MX2013003204A

MX2013003204A - Métodos y composiciones para la evaluación de lesión renal utilizando ácido hialurónico.

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Publication number: MX2013003204A
Application number: MX2013003204A
Authority: MX
Inventors: Joseph Anderberg; Jeff Gray; Paul Mcpherson; Kevin Nakamura; James Patrick Kampf; Kai Singbarti; John A Kellum Jr
Original assignee: Astute Medical Inc
Priority date: 2010-09-24
Filing date: 2011-09-23
Publication date: 2013-06-05
Also published as: WO2012040592A1; CN106248921A8; AU2011305197A1; NZ609126A; JP2013541005A; KR20140051099A; CN106248921A; BR112013006631A2; EP2619231A1; AU2011305197B2; EP2619231A4; CN103189394B; EP2619231B1; ES2619617T3; US20130252264A1; CN103189394A; CA2813011A1; MX348303B; EA201390294A1

Abstract

La presente invención se relaciona con métodos y composiciones para hacer un monitoreo, diagnóstico, pronóstico y determinación de regímenes de tratamiento en sujetos que sufren o se sospecha que tienen una lesión renal. En particular, la invención se relaciona con el uso de pruebas que detectan uno o más del ácido hialurónico (AH) como pruebas de biomarcadores de diagnóstico y pronóstico en lesiones renales.

Description

MÉTODOS Y COMPOSICIONES PARA LA EVALUACIÓN DE LESIÓN RENAL UTILIZANDO ÁCIDO HIALURÓNICO La. presente solicitud reclama prioridad a la Solicitud de Patente Provisional de E.U. No. 61/386,421 presentada 24 de septiembre de 2010, que se incorpora en su totalidad. que incluye todas las tablas, figuras y reivindicaciones .

Declaración del Apoyo Gubernamental Esta invención se realizó con el apoyo gubernamental bajo el Otorgamiento/Contrato No. 5R01DK070910-035R01DK070910-03 otorgado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales. El gobierno tiene ciertos derechos en la invención.

Antecedentes de la invención La siguiente discusión de los antecedentes de la invención se proporciona meramente para ayudar al lector en la comprensión de la invención y no se admite para describir o constituir la técnica anterior a la presente invención .

El riñon es responsable del agua y la excreción de solutos del cuerpo. Sus funciones incluyen el mantenimiento del equilibrio ácido-base, la regulación de las concentraciones de electrolitos, el control de volumen de la sangre, y la regulación de la presión arterial. De esta manera, la pérdida de la función renal a través de los resultados de lesiones y/o enfermedades en la morbilidad y mortalidad considerable. Una discusión detallada de las lesiones renales se proporciona en Principios de Harrison de Medicina Interna, 17a. Ed., McGraw Hill, Nueva York, páginas 1741-1830, que se incorporan en el presente como referencia en su totalidad. La enfermedad y/o lesión renal puede ser aguda o crónica. La enfermedad renal aguda y la crónica se describen como sigue (desde el Diagnóstico y Tratamiento Médico Actual 2008, 47a Ed., McGraw Hill, Nueva York, páginas 785-815, que se incorporan en el presente por referencia en su totalidad) : "La insuficiencia renal aguda se empeoramiento de la función renal durante horas a días, lo que resulta en la retención de desechos nitrogenados (tales como nitrógeno de urea) y creatinina en la sangre. La retención de estas sustancias se denomina azotemia. La insuficiencia renal crónica (enfermedad renal crónica) se debe a una pérdida anormal de la función renal durante meses a años" .

La insuficiencia renal aguda (IRA, también conocida como lesión renal aguda, o LRA) es una reducción abrupta (detectan normalmente en alrededor de 48 horas a 1 semana) de la filtración glomerular. Esta pérdida de capacidad de filtración en la retención de nitrógeno (urea y creatinina) y productos residuales no nitrogenados que normalmente se eliminan por el riñon, una reducción en la producción de orina, o ambos. Se ha informado de que la IRA complica aproximadamente 5% de las hospitalizaciones, 4-15% de las cirugías de bypass cardiopulmonar, y hasta 30% de las admisiones de cuidados intensivos. IRA puede ser categorizada como post-renal, renal intrínseca o post-renal en la causalidad. La enfermedad renal intrínseca puede ser dividida en alteraciones glomerulares, tubulares, intersticiales y vasculares. Las principales causas de IRA se describen en la tabla siguiente, que es una adaptación del Manual de Merck, 17a ed., Capítulo 222, y que se incorpora en el presente por referencia en su totalidad.

En el caso de IRA isquémica, el curso de la enfermedad puede ser dividido en cuatro fases. Durante una fase de iniciación, que dura horas o días, la perfusión reducida del riñon se está convirtiendo en una lesión. La ultrafiltración glomerular se reduce, el flujo de filtrado se reduce debido a los desechos dentro de los túbulos, y de nuevo se produce fuga de liquido filtrado a través de epitelio lesionado. La insuficiencia renal puede ser mediada durante esta fase por reperfusión del riñon. La iniciación es seguida por una fase de extensión, que se caracteriza por la lesión isquémica y la inflamación continua y puede implicar daño endotelial y congestión vascular. Durante la fase de mantenimiento, que dura de 1 a 2 semanas, la lesión de células renales se produce, y la filtración glomerular y la producción de orina alcanza un mínimo. Una fase de recuperación puede seguir en la que el epitelio renal y la GFR se repara recupera gradualmente. A pesar de esto, la tasa de supervivencia, de los sujetos con IRA puede ser tan baja como aproximadamente 60%.

La lesión renal aguda causada por agentes de radiocontraste (también llamados medios de contraste) y otras nefrotoxinas tales como ciclosporina, antibióticos incluyen aminoglucósidos y medicamentos contra el cáncer como manifiestos de cisplatino más de un período de días a una semana. La nefropatía inducida por contraste (NIC, que es LRA causada por agentes de radiocontraste) se cree que es causada por la vasoconstricción intrarrenal (que conduce a la lesión isquémica) y de la generación de especies de oxígeno reactivo que son directamente tóxicos para las células epiteliales tubulares renales. NIC clásicamente se presenta como una elevación aguda (aparición dentro de 24-48h) , pero reversible (máximo 3-5 días, la resolución dentro de 1 semana) en nitrógeno de urea en sangre y creatinina sérica.

Un criterio comúnmente reportado para definir y detectar LRA es una elevación abrupta (por lo general dentro de aproximadamente 2-7 días o dentro de un período de hospitalización) de la creatinina sérica. Aunque el uso de la elevación de la creatinina sérica para definir y detectar LRA está bien establecido, la magnitud de la elevación de la creatinina sérica y el tiempo durante el cual se mide para definir LRA varia considerablemente entre las publicaciones. Tradicionalmente, los aumentos relativamente grandes en la creatinina sérica como 100%, 200%, un incremento de al menos el 100% a un valor superior a 2 mg/dl y otras definiciones se utilizaron para definir la IRA. Sin embargo, la tendencia reciente ha sido hacia la utilización de menores de creatinina sérica aumenta para definir LRA. La relación entre el aumento de la creatinina sérica, LRA y los riesgos para la salud asociados se revisan en Praught y Shlipak, Hipertensiones Opin Curr Nefrol 14:265-270, 2005 y Chertow et al., J Am Soc Nefrol 16: 3365-3370, 2005, que, con las referencias enumeradas en el mismo, se incorporan en el presente por referencia en su totalidad. Como se describe en estas publicaciones, el empeoramiento agudo de la función renal (LRA) y un mayor riesgo de muerte y otros resultados perjudiciales son ahora conocidos por estar asociados con aumentos muy pequeños en la creatinina sérica. Estos aumentos pueden ser determinados como una relativa (por ciento) de valor o un valor nominal. Los aumentos relativos en la creatinina sérica tan pequeña como 20% del valor antes de la lesión se han reportado para indicar el empeoramiento de la función renal aguda (IRA) y aumento de riesgo para la salud, pero el valor más comúnmente reportado para definir LRA y mayor riesgo para la salud es un aumento relativo de al menos 25%. Los aumentos nominales tan pequeños como de 0.3 mg/dl, 0.2 mg/dL o incluso 0.1 mg/dl se han reportado que indican empeoramiento de la función renal y mayor riesgo de muerte. Varios periodos de tiempo para la creatinina sérica a la altura de estos valores umbral han sido utilizados para definir LRA, por ejemplo, que van desde 2 días, 3 días, 7 días, o un período variable definido como el tiempo que el paciente está en el hospital o unidad de cuidado intensivo. Estos estudios indican que no hay un aumento de la creatinina sérica umbral particular (o período de tiempo para el ascenso) por empeoramiento de la función renal o LRA, sino más bien un aumento continuo en el riesgo con la magnitud creciente de aumento de la creatinina sérica.

Un estudio (Lassnigg et al., J Am Soc Nefrol 15:1597-1605, 2004, incorporado en el presente por referencia en su totalidad) investigaron tanto los aumentos y disminuciones en la creatinina sérica. Los pacientes con una caída leve de la creatinina sérica de -0.1 a -0.3 mg/dl operación del corazón tenía la menor tasa de mortalidad. Los pacientes con una mayor caída de la creatinina sérica (más de o igual a -0.4 mg/dl) o el aumento en la creatinina sérica tuvo una tasa de mortalidad mayor. Estos hallazgos causados a los autores concluyen que incluso los cambios muy sutiles en la función renal (según lo detectado por pequeños cambios de creatinina en 48 horas de la cirugía) afectan gravemente los resultados de los pacientes. En un esfuerzo por llegar a un consenso sobre un sistema de monitoreo unificado para el uso de la creatinina sérica definen LRA en ensayos clínicos y en la práctica clínica, Bellomo et al., Cuidado Crítico. 8 (4): R204-12, 2004, que se incorpora en el presente por referencia en su totalidad, propone las siguientes clasificaciones para la estratificación de pacientes LRA: "Riesgo" :' la creatinina sérica aumentó 1.5 veces, desde la producción de orina OR de línea base de <0.5 peso corporal ml/kg/h durante 6 horas; "Lesión": la creatinina sérica aumentó 2.0 veces, desde la producción de orina OR de línea base <0.5 ml/kg/h durante 12 h; "La insuficiencia": la creatinina sérica aumentó 3.0 veces de la creatinina OR de línea base >355 mol/l (con un aumento de >44) o en la salida de orina por debajo de 0.3 ml/kg/h durante 24 horas o anuria durante al menos 12 horas; e incluyeron dos resultados clínicos: "Pérdida" : persistente necesidad de terapia de reemplazo renal durante más de cuatro semanas.

"ERFT": enfermedad renal de fase terminal, necesidad de diálisis durante más de 3 meses.

Estos criterios se denominan los criterios RIFLE (por su siglas en inglés, "Risk, Injury, Failure, Loss, ESRD") , que proporcionan uria herramienta clínica útil para clasificar el estado renal. Como se discutió en Kellum, Crit. Care Med. 36: S141-45 de 2008 y Ricci y otros, Kidney Int. 73, 538-546, 2008, cada uno se incorpora en el presente por referencia en su totalidad, los criterios RIFLE ofrecen una definición uniforme de la IRA que ha sido validada en numerosos estudios. Para objetos de la presente invención, "etapa 0 RIFLE" se refiere a un paciente que no ha caído dentro de los criterios RIFLE R, I o F y por consiguiente está en "pre-riesgo" .

Más recientemente, Mehta et al., Crit. Care 11: R31 (doi: 10.1186. cc5713 ) , 2007, que se incorpora por referencia en su totalidad, propone las siguientes clasificaciones similares para la estratificación de pacientes LRA, que han sido modificados desde RIFLE: "Fase I": aumento de la creatinina sérica de más o igual a 0.3 mg/dl (= 26.4 rnol/L) o aumentar a más de o igual al 150% (1.5 veces) de línea de base o la diuresis inferior a 0.5 ml/kg por hora durante más de 6 horas; "Fase II": aumento de la creatinina sérica de más de 200% (> 2 veces) desde la salida de orina OR línea base inferior a 0.5 ml/kg por hora durante más de 12 horas; "Fase III": aumento de la creatinina sérica de más de 300% (> 3-veces) desde la creatinina sérica OR linea base = 354 µp???/L acompañado por un aumento agudo de por lo menos 44 µ????/L salida de orina OR menos de 0.3 ml/kg por hora durante 24 horas o anuria durante 12 horas.

El Panel de Trabajo de Consenso NIC (McCollough et al., Rev. Cardiovasc Med 2006; 7(4) ; 177-197, que se incorpora por referencia en su totalidad) utiliza un aumento de la creatinina sérica de 25% para definir la nefropatia inducida por contraste (que es un tipo de lesión renal aguda) . Aunque varios grupos proponen criterios ligeramente diferentes para utilizar la creatinina sérica para detectar LRA, el consenso es que los pequeños cambios en la creatinina sérica, como 0.3 mg/dl o 25%, son suficientes para detectar LRA (empeoramiento de función renal) y que la magnitud del cambio de creatinina en suero es un indicador de la gravedad de la lesión renal aguda y el riesgo de mortalidad.

Aunque la determinación seriada de creatinina sérica durante un periodo de días es un método aceptado de detección y diagnóstico de LRA y se considera una de las herramientas más importantes para evaluar pacientes con LRA, creatinina en suero se considera generalmente que tienen varias limitaciones en el diagnóstico, evaluación y monitoreo de pacientes con LRA. El periodo de tiempo para la creatinina sérica aumente a valores (por ejemplo, un aumento de 0.3 mg/dl o 25%) considera diagnóstico para LRA puede ser de 48 horas o más, dependiendo de la definición utilizada. Dado que la lesión celular en LRA puede ocurrir en un periodo de horas, las elevaciones de creatinina sérica detectados a las 48 horas o más, puede ser un indicador tardío de la lesión, y confiando en la creatinina sérica por lo tanto puede retrasar el diagnóstico de IRA. Por otra parte, la creatinina sérica no es un buen indicador del estado de los ríñones y el tratamiento exacto necesidades durante las fases más agudas de LRA cuando la función renal está cambiando rápidamente. Algunos pacientes con lesión renal aguda se recuperan completamente, algunos necesitarán diálisis (ya sea a corto o largo plazo) y algunos tendrán otras consecuencias perjudiciales, incluida la muerte, eventos cardíacos adversos mayores y la enfermedad renal crónica. Debido a que la creatinina sérica es un marcador de la tasa de filtración, que no distingue entre las causas de la lesión renal aguda (pre-renal, renal intrínseca, post-renal obstrucción, ateroembólica, etc.) o de categoría o la localización de la lesión en la enfermedad renal intrínseca (por ejemplo, glomerular tubular, o intersticial en el origen) . La producción de orina es igualmente limitada, sabiendo estas cosas pueden ser de vital importancia en el manejo y tratamiento de los pacientes con IRA.

Estas limitaciones ponen de relieve la necesidad de mejorar los métodos para detectar y evaluar LRA, sobre todo en las primeras etapas y subclinica, pero también en las etapas posteriores cuando la recuperación y la reparación del riñon pueden ocurrir. Además, hay una necesidad de identificar mejor a los pacientes que están en riesgo de tener un LRA.

Breve descripción de la invención Es un objeto de la invención proporcionar métodos y composiciones para evaluar la función renal en un sujeto. Como se describe en el presente, la medición de los marcadores de lesiones renales descritos en el presente pueden utilizarse para realizar diagnóstico, pronóstico, estratificación de riesgo, representación, monitoreo, categorización y determinación de diagnóstico adicional y regímenes de tratamiento en sujetos que sufren o están en riesgo de sufrir una lesión a la función renal, función renal reducida y/o insuficiencia renal aguda (también denominada lesión renal aguda) .

Estos marcadores de lesión renal pueden utilizarse individualmente o en paneles que comprenden una pluralidad de marcadores de lesión renal, para estratificación de riesgo (es decir, identificar individuos en riesgo de una lesión en el futuro a la función renal, para la progresión futura a reducción de la función renal, para la progresión futura a IRA, para futuras mejoras en la función renal, etc.); para el diagnóstico de la enfermedad existente (es decir, para identificar a los sujetos que han sufrido una lesión en la función renal, que han progresado a reducción de la función renal , que han progresado a IRA, etc.); para el monitoreo de la lesión o la mejora de la función renal, y para predecir un resultado médico en el futuro, tales como la función renal mejora o empeora, un riesgo de mortalidad reducido o aumentado, un riesgo reducido o aumentado que un sujeto requiere iniciación o continuación de terapia de reemplazo renal (es decir, hemodiálisis , diálisis peritoneal, la hemofiltración , y/o trasplante renal, una disminución o aumento del riesgo de que un sujeto se recupere de una lesión en la función renal, una disminución o aumento del riesgo de que un sujeto se recuperará de IRA, un riesgo reducido o aumentado de que un sujeto progrese a la enfermedad renal terminal, una disminución o aumento del riesgo de que un sujeto progrese a la insuficiencia renal crónica, una disminución o aumento del riesgo de que un sujeto sufrirá rechazo de un riñon trasplantado, etc.

En un primer aspecto, la presente invención se refiere a métodos para evaluar el estado renal en un sujeto. Estos métodos comprenden la realización de un método de ensayo que está configurado para detectar el ácido hialurónico (AH) en una muestra de fluido corporal obtenida del sujeto. El resultado del ensayo (s) , por ejemplo una concentración medida de AH, se correlaciona con el estado renal del sujeto. Esta correlación con el estado renal puede incluir correlacionar el resultado del ensayo (s) a uno o más de estratificación de riesgo, diagnóstico, pronóstico, estadificación, monitoreo y el monitoreo del sujeto como se describe, en el presente. Por lo tanto, la presente invención utiliza uno o más marcadores de insuficiencia renal de la presente invención para la evaluación de la lesión renal. Los sujetos preferidos son estos con función renal relativamente normal, incluyendo los que no reciben terapia de reemplazo renal. Esto incluye sujetos en la etapa 0 o R RIFLE en el momento en que la muestra se está probando se obtiene del sujeto.

En ciertas modalidades, los métodos para evaluar la función renal descritos en el presente son los métodos para la estratificación del riesgo del sujeto, es decir, la asignación de una probabilidad de uno o más futuros cambios en el estado renal del sujeto. En estas modalidades, el resultado del ensayo (s) está/están correlacionadas con uno o más cambios futuros tales. Las siguientes son modalidades preferidas de estratificación del riesgo.

En modalidades preferidas de estratificación de riesgo, estos métodos comprenden la determinación del riesgo de un sujeto para un daño futuro a la función renal, y es el resultado (s) del ensayo se correlaciona (n) con un riesgo de tal daño futuro a la función renal. Por ejemplo, la concentración ( s ) medida puede (n) estar cada uno en comparación con un valor de umbral. Por un marcador de lesión renal "que va positivo", una mayor probabilidad de sufrir una lesión en el futuro a la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es superior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es inferior al umbral. Por un marcador de lesión renal "que va negativo ", una mayor probabilidad de sufrir una lesión en el futuro a la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es superior al umbral.

En otras modalidades preferidas de estratificación de riesgo, estos métodos comprenden la determinación del riesgo de un sujeto para el futuro de reducción de la función renal, y es el resultado (s) del ensayo está (n) correlacionadas con una probabilidad de que dicha función renal reducida. Por ejemplo, las concentraciones medidas pueden estar cada uno en comparación con un valor de umbral. Por un marcador de lesión renal "que va positivo ", una mayor probabilidad de sufrir una reducción de la función renal futuro se asigna al sujeto cuando la concentración medida es superior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es inferior al umbral. Por un marcador de lesión renal "que va negativo", una mayor probabilidad de futuro reducción de la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es superior al umbral.

En aún otras modalidades preferidas de estratificación de riesgo, estos métodos comprenden la determinación de la probabilidad de un sujeto para una futura mejora de la función renal, y es el resultado (s) del ensayo se correlaciona (n) con un riesgo de una futura mejora de la función renal. Por ejemplo, la concentración ( s ) medida puede (n) estar cada uno en comparación con un valor de umbral. Por un marcador de lesión renal "que va positivo", una mayor probabilidad de una futura mejora de la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es superior al umbral. Por un marcador de lesión renal "que va negativo", una mayor probabilidad de una futura mejora de la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es superior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es inferior al umbral.

En aún otras modalidades preferidas de estratificación de riesgo, estos métodos comprenden la determinación del riesgo de un sujeto para la función renal reducida futura y los resultado (s) de ensayo se correlaciona (n) con una probabilidad de dicha función renal reducida. Por ejemplo, la concentración ( s ) medida puede (n) estar cada una en comparación con un valor de umbral. Por marcador de lesión renal "que va positivo ", una mayo probabilidad de progresión a IRA se asigna al sujeto cuando la concentración medida es superior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es inferior al umbral. Por un marcador de lesión renal "que va negativo ", una mayor probabilidad de progresión a IRA se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es superior al umbral.

Asimismo, en otras modalidades preferidas de estratificación de riesgo, estos métodos comprenden la determinación del riesgo de un sujeto resultado, y el (los) resultado (s) del ensayo se correlacionan con un riesgo de la presencia de un resultado clínico relacionado con una lesión renal sufrido por el sujeto. Por ejemplo, la concentración (s) medida puede (?·) estar cada uno en comparación con un valor de umbral. Por un marcador de lesión renal "que va positivo", una probabilidad aumentada de uno o más de: la. lesión renal aguda, la progresión a una etapa de empeoramiento de LRA, mortalidad, un requisito para la terapia de reemplazo renal, un requisito para la retirada de las toxinas renales, etapa final enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, apoplejía, infarto de miocardio, la progresión de la enfermedad renal crónica, etc., se asigna al sujeto cuando la concentración medida es superior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es inferior al umbral. Para un marcador de lesión renal "que va negativo", una mayor probabilidad de uno o más de: insuficiencia renal aguda, la progresión a una fase de empeoramiento de la lesión renal aguda, la mortalidad, el requisito de la terapia de reemplazo renal, un requisito para el retiro de las toxinas renales en etapa terminal enfermedad renal, insuficiencia cardiaca, apoplejía, infarto de miocardio, la progresión de la enfermedad renal crónica, etc., se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral, en relación con un riesgo asignado cuando la concentración medida es superior al umbral.

En tales modalidades de estratificación del riesgo, preferiblemente la probabilidad o el riesgo asignado es que un evento de interés es más o menos probable que ocurra dentro de los 180 días a partir de la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal del sujeto. En modalidades particularmente preferidas, la probabilidad o el riesgo asignado se refiere a un evento de interés que tiene lugar dentro de un período de tiempo más corto como 18 meses, 120 días, 90 días, 60 días, 45 días, 30 días, 21 días, 14 días, 7 días , 5 días, 96 horas, 72 horas, 48 horas, 36 horas, 24 horas, 12 horas, o menos. Un riesgo a las 0 horas de la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal del sujeto es equivalente al diagnóstico de un estado actual.

En modalidades preferidas de estratificación del riesgo, el sujeto se ha seleccionado para la estratificación del riesgo basado en la pre-existencia en el objeto de uno o más factores de riesgo conocidos para la post-renal, renal intrínseca o IRA post-renal . Por ejemplo, un sujeto sometido o que hayan sufrido cirugía mayor vascular, cirugía de revascularización coronaria, cirugía cardiaca o de otro tipo; un sujeto que tiene pre-existente insuficiencia cardíaca congestiva, preeclampsia, eclampsia, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, proteinuria, insuficiencia renal, filtración glomerular por debajo del rango normal, la cirrosis, la creatinina sérica por encima del rango normal, o sepsis, o un sujeto expuesto a los NSAID, ciclosporinas , tacrolimus, aminoglucósidos , foscarnet, glicol de etileno, la hemoglobina, mioglobina, ifosfamida, metales pesados, metotrexato, agentes de contraste radiopaco, o estreptozotocina son todos los sujetos preferidos para el control de los riesgos de acuerdo con los métodos descritos en el presente. Esta lista no pretende ser limitante. Por "pre-existencia" en este contexto se entiende que el factor de riesgo existe en el momento en que se obtuvo la muestra de fluido corporal del sujeto. En modalidades particularmente preferidas, se elige un sujeto para la estratificación del riesgo en base a un diagnóstico existente de lesión de la función renal, disminución de la función renal, o IRA.

En otras modalidades, los métodos para evaluar el estado renal descritos en el presente son métodos para el diagnóstico de una lesión renal en el sujeto, es decir, la evaluación de si si o no un sujeto ha sufrido una lesión en la función renal, función renal reducida, o IRA. En estas modalidades, el resultado del ensayo (s), por ejemplo una concentración medida de AH, se correlaciona con la presencia o no presencia de un cambio en el estado renal. Los siguientes son modalidades de diagnóstico preferidas.

En modalidades preferidas de diagnóstico, estos métodos comprenden el diagnóstico de la presencia o falta de presencia de una lesión en la función renal, y es el resultado (s) del ensayo se correlaciona (n) con la presencia o falta de presencia de tal lesión. Por ejemplo, cada uno de la concentración (s ) medida puede ser comparado con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, una mayor probabilidad de que se produzca una lesión de la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida está por encima del umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) ; alternativamente, cuando la concentración medida es inferior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión en la función renal puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) . Para un marcador que va negativo, una mayor probabilidad de que se produzca una lesión de la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) ; alternativamente, cuando la concentración medida es superior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión en la función renal puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) .

En otras modalidades preferidas de diagnóstico, estos métodos comprenden el diagnóstico de la presencia o falta de presencia de la función renal reducida, y es el resultado (s) del ensayo se correlaciona (n) con la presencia o falta de presencia de una lesión causante de la función renal reducida. Por ejemplo, cada uno de la concentración ( s ) medida puede ser comparado con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión que causa disminución de la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida está por encima del umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) , o, alternativamente cuando la concentración medida es inferior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión que causa disminución de la función renal puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) . Para un marcador que va negativo, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión que causa disminución de la función renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) , o, alternativamente cuando la concentración medida es superior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión que causa disminución de la función renal puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) .

En aún otras modalidades preferidas de diagnóstico, estos métodos comprenden el diagnóstico de la presencia o falta de presencia de IRA, y es el resultado (s) del ensayo se correlaciona (n) con la presencia o falta de presencia de una lesión causante de IRA. Por ejemplo, cada uno concentración (s) medida puede (n) ser comparado (s) con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, un aumento de la probabilidad de la aparición de IRA se asigna al sujeto cuando la concentración medida está por encima del umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) , como alternativa, cuando la concentración medida es por debajo del umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de IRA puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) . Para un marcador que va negativo, un aumento de la probabilidad de la aparición de IRA se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) , como alternativa, cuando la concentración medida es por encima del umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de IRA puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) .

En aún otras modalidades preferidas de diagnóstico, estos métodos comprenden el diagnóstico de un sujeto que está en necesidad de tratamiento renal sustitutivo, y es el resultado del ensayo está correlacionado a una necesidad de terapia de reemplazo renal. Por ejemplo, cada uno de la concentración medida puede ser comparado con un valor de umbral . Para un marcador que va positivo, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de terapia de reemplazo renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida está por encima del umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) o, alternativamente, cuando la concentración medida es inferior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de terapia de reemplazo renal puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) . Para un marcador que va negativo, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de terapia de reemplazo renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) o, alternativamente, cuando la concentración medida es superior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de terapia de reemplazo renal puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) .

En aún otras modalidades preferidas de diagnóstico, estos métodos comprenden el diagnóstico de un sujeto que está en necesidad de un trasplante renal y el resultado (s) del ensayo está correlacionado a una necesidad de trasplante renal. Por ejemplo, cada uno de la concentración (s) medida puede ser comparado con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de trasplante renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida está por encima del umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida es inferior al umbral) , como alternativa, cuando la concentración medida es inferior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de trasplante renal puede ser asignado al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por encima del umbral) . Para un marcador que va negativo, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de trasplante renal se asigna al sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral (en relación con la probabilidad asignada cuando el concentración medida está por encima del umbral) , como alternativa, cuando la. concentración medida es superior al umbral, un aumento de la probabilidad de la presencia de una lesión creando una necesidad de trasplante renal puede ser asignada al sujeto (en relación con la probabilidad asignada cuando la concentración medida está por debajo del umbral) .

En otras modalidades, los métodos para evaluar el estado renal documento se describen métodos para el monitoreo de una lesión renal en el sujeto, es decir, la evaluación de si si o no la función renal mejora o empeora en un sujeto que ha sufrido una lesión la función renal, función renal reducida, o IRA. En estas modalidades, el resultado del ensayo (s) , por ejemplo una concentración medida AH está correlacionada con la presencia o falta de presencia de un cambio en el estado renal. Las siguientes son modalidades de monitoreo preferidas.

En modalidades de monitoreo preferidas, estos métodos comprenden el monitoreo del estado renal en un sujeto que padece una lesión en la función renal, y es el resultado (s) del ensayo se correlaciona (n) con la presencia o falta de presencia de un cambio en el estado renal en el sujeto. Por ejemplo, la concentración (s) medida puede ser comparada con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, cuando la concentración medida es superior al umbral, un empeoramiento de la función renal puede ser asignado al sujeto o, alternativamente, cuando la concentración medida es inferior al umbral, una mejora de la función renal puede ser asignada al sujeto. Para un marcador que va negativo, cuando la concentración medida es inferior al umbral, un empeoramiento de la función renal puede ser asignado al sujeto o, alternativamente, cuando la concentración medida es superior al umbral, una mejora de la función renal puede ser asignada al sujeto. En otras modalidades de monitoreo preferidas, estos métodos comprenden el estado renal de monitoreo del en un sujeto que padece de función renal reducida, y el resultado (s) del ensayo está/están correlacionado ( s ) con la presencia o falta de presencia de un cambio en el estado renal en el sujeto. Por ejemplo, la concentración (s) medida puede ser comparada con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, cuando la concentración medida es superior al umbral, un empeoramiento de la función renal puede ser asignado al sujeto o, alternativamente, cuando la concentración medida es inferior al umbral, una mejora de la función renal puede ser asignada al sujeto.

En incluso otras modalidades preferidas de monitoreo, estos métodos comprenden el monitoreo del estado renal en un sujeto que sufre de insuficiencia renal aguda, y el resultado (s) del ensayo está/están correlacionados con la presencia o falta de presencia de un cambio en el estado renal en el sujeto. Por ejemplo, la concentración medida (s) puede ser comparado con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, cuando la concentración medida está por encima del umbral, un empeoramiento de la función renal puede ser asignado al sujeto o, alternativamente, cuando la concentración medida es inferior al umbral, una mejora de la función renal puede ser asignada al sujeto. Para un marcador que va negativo, cuando la concentración medida es inferior al umbral, un empeoramiento de la función renal puede ser asignado al sujeto o, alternativamente, cuando la concentración medida es superior al umbral, una mejora de la función renal puede ser asignada al sujeto.

En otras modalidades preferidas adicionales de monitoreo, estos métodos comprenden el monitoreo del estado renal en un paciente en riesgo de una lesión de la función renal debido a la pre-existencia de uno o más factores de riesgo conocidos para pre-renal, renal intrínseca o IRA post-renal, y el resultado (s) del ensayo está correlacionado con la aparición o falta de presencia de un cambio en el estado renal en el sujeto. Por ejemplo, la. concentració (s) medida puede ser comparada con un valor de umbral. Para un marcador que va positivo, cuando la. concentración medida es superior al umbral, un empeoramiento de la función renal puede ser asignado al sujeto o, alternativamente, cuando la concentración medida es inferior al umbral, una mejora de la función renal puede ser asignada al sujeto. Para un marcador que va negativo, cuando la concentración medida es inferior al umbral, un empeoramiento de la función renal puede ser asignado al sujeto o, alternativamente, cuando la concentración medida es superior al umbral, una mejora de la función renal puede ser asignada al sujeto.

En otras modalidades, los métodos para evaluar la función renal descrita en el presente son métodos para clasificar una lesión renal en el sujeto, es decir, determinar si una lesión renal en un sujeto es post-renal, renal intrínseca, o post-renal, y/o además subdividir estas clases en subclases, tales como lesión tubular aguda, glomerulonefritis aguda, nefritis tubulointersticial aguda, nefropatía vascular aguda o enfermedad infiltrativa, y/o la asignación de una probabilidad de que un sujeto progresará a una etapa RIFLE particular. En estas modalidades, el (los) resultado (s) del ensayo, por ejemplo una concentración medida de AH se correlaciona con una particular clase y/o subclase. Las siguientes son modalidades preferidas de clasificación.

En modalidades preferidas de clasificación, estos métodos comprenden la determinación de si una lesión renal en un sujeto es pre-renal, renal intrínseca, o post-renal, y/o subdividir aún más estas clases en subclases tales como lesión tubular aguda, aguda glomerulonefritis nefritis tubulointersticial aguda, nefropatía vascular aguda o enfermedad infiltrativa, y/o la asignación de una probabilidad de que un sujeto progrese a una etapa RIFLE particular, y el resultado (s) del ensayo está/están correlacionadas con la clasificación de la lesión para el sujeto. Por ejemplo, la concentración medida puede ser comparada con un valor de umbral, y cuando la concentración medida es superior al umbral, una clasificación en particular está asignada, como alternativa, cuando la concentración medida es inferior al umbral, una clasificación diferente, puede ser asignado a la materia Una variedad de métodos pueden ser utilizados por el técnico en la materia para llegar a un valor de umbral deseado para su uso en estos métodos. Por ejemplo, el valor umbral puede determinarse a partir de una población de sujetos normales mediante la selección de una concentración que representa el porcentil 75, 85, 90, 95, o 99 del marcador de lesión renal medido en tales sujetos normales. Alternativamente, el valor umbral puede determinarse a partir de una población de sujetos "enfermos", por ejemplo, los que sufren de una lesión o que tiene una predisposición para una lesión (por ejemplo, la progresión a IRA o alguna otra medida de resultado clínico, tales como muerte, diálisis, trasplante renal, etc.) , mediante la selección de una concentración que representa el percentil 75, 85, 90, 95, o 99 de un marcador de lesión renal medido en estos sujetos. En otra alternativa, el valor umbral puede determinarse a partir de una medición previa de un marcador de lesión renal en el mismo sujeto, es decir, un cambio temporal en el nivel de un marcador de lesión renal en la materia se puede utilizar para asignar el riesgo al sujeto.

La descripción anterior no pretende dar a entender, sin embargo, que los marcadores de lesión renal de la presente invención deben ser comparados con sus correspondientes umbrales individuales. Los métodos para combinar los resultados del ensayo pueden comprender el uso de regresión logística multivariable, modelado log-lineal, análisis de redes neuronales, análisis de n-de-m, análisis de árbol de decisión, relaciones de cálculo de marcadores, etc. Esta lista no pretende ser limitante. En estos métodos, un resultado compuesto que se determina mediante la combinación de marcadores individuales se puede tratar como si él mismo es un marcador, es decir, un umbral puede ser determinado para el resultado compuesto como se describe en el presente para los marcadores individuales, y el resultado compuesto por una paciente individual en comparación con este umbral.

La capacidad de una prueba particular, para distinguir dos poblaciones se pueden establecer utilizando análisis CFR. Por ejemplo, las curvas CFR establecido a partir de una "primera" subpoblacion que está predispuesto a uno o más futuros cambios en la función renal, y una "segunda" subpoblacion que no es tan predispuestos se puede utilizar para calcular una curva CFR, y el área bajo la curva proporciona una medida de la calidad de la prueba. Preferiblemente, las pruebas descritas en este documento proporcionan un área de la curva CFR mayor que 0.5, preferiblemente al menos 0.6, más preferiblemente de 0.7, aún más preferiblemente al menos 0.8, incluso más preferiblemente al menos 0.9, y más preferiblemente al menos 0.95.

En ciertos aspectos, la concentración medida de uno o más marcadores de lesión renal, o una combinación de tales marcadores, se puede tratar como variables continuas. Por ejemplo, cualquier concentración particular se puede convertir en una correspondiente probabilidad de una futura reducción de la función renal para el sujeto, la presencia de una lesión, una clasificación, etc. En incluso otra alternativa, un umbral que puede proporcionar un nivel aceptable de especificidad y la sensibilidad en la separación de una población de sujetos en "depósitos", como una "primera" subpoblación (por ejemplo, el que está predispuesto a uno o más cambios futuros en la función renal, la. aparición de una lesión, clasificación, etc.) y "un segundo "subpoblación que no es tan predispuestos. Un valor limite se selecciona para separar esta población primero y segundo por una o más de las siguientes medidas de precisión de la prueba: una relación probable mayor que 1, preferiblemente al menos aproximadamente 2 o más, o aproximadamente 0.5 o menos, más preferiblemente al menos aproximadamente 3 o más o aproximadamente 0.33 o menos, aún más preferiblemente al menos aproximadamente 4 o más, o aproximadamente 0.25 o menos, incluso más preferiblemente al menos aproximadamente 5 o más, o aproximadamente 0.2 o menos, y lo más preferiblemente al menos aproximadamente 10 o más o aproximadamente 0.1 o menos; una especificidad mayor que 0.5, preferiblemente al menos aproximadamente 0.6, más preferiblemente al menos aproximadamente 0.7, aún más preferiblemente al menos aproximadamente 0.8, incluso más preferiblemente al menos aproximadamente 0.9 y lo más preferiblemente al menos aproximadamente 0.95, con una sensibilidad correspondiente mayor que 0.2, preferiblemente mayor que aproximadamente 0.3, más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.4, aún más preferiblemente al menos aproximadamente 0.5, incluso más preferiblemente aproximadamente 0.6, aún más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.7, aún más preferiblemente mayor 'que aproximadamente 0.8, más preferiblemente mayor de aproximadamente 0.9, y más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.95; una sensibilidad superior a 0.5, preferiblemente al menos aproximadamente 0.6, más preferiblemente al menos aproximadamente 0.7, aún más preferiblemente al menos aproximadamente 0.8, incluso más preferiblemente al menos aproximadamente 0.9 y lo más preferiblemente al menos aproximadamente 0.95, con una especificidad correspondiente mayor que 0.2 , preferiblemente mayor que aproximadamente 0.3, más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.4, aún más preferiblemente al menos aproximadamente 0.5, incluso más preferiblemente aproximadamente 0.6, aún más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.7, aún más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.8, más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.9 , y lo más preferiblemente mayor que aproximadamente 0.95; al menos aproximadamente 75% de sensibilidad, combinada con al menos aproximadamente 75% de especificidad; una relación de probabilidad positiva (calculado como la sensibilidad/ (1-especificidad) ) de mayor que 1, al menos aproximadamente 2, más preferiblemente al menos aproximadamente 3, aún más preferiblemente al menos aproximadamente 5, y lo más preferiblemente al menos aproximadamente 10, o una relación de probabilidad negativa (calculado como (1-sensibilidad) /especificidad) de menos de 1, menos de o igual a aproximadamente 0.5, más preferiblemente menor que o igual a aproximadamente 0.3, y más preferiblemente menor que o igual a aproximadamente 0.1.

El término "aproximadamente" en el contexto de cualquiera de las mediciones anteriores se refiere a +/- 5% de una medición dada.

Los múltiples limites también pueden utilizarse para evaluar la función renal en un sujeto. Por ejemplo, una "primera" subpoblación que está predispuesta a uno o más futuros cambios en la función renal, la aparición de una lesión, clasificación, etc., y una "segunda" subpoblación que no es tan predispuesta se puede combinar en un solo grupo. Este grupo se subdivide en tres o más partes iguales (conocido como terciles, cuartiles, quintiles, etc., en función del número de subdivisiones) .

La razón de posibilidades se asigna a los sujetos sobre la base de que la subdivisión pertenece. Si se considera un tercil, el tercil de menor a mayor o se puede utilizar como una referencia para la comparación de las otras subdivisiones. Esta subdivisión de referencia se asigna una relación de probabilidad de 1. El segundo tercil se le asigna una relación de probabilidad que es relativa a ese primer tercil. Es decir, alguien en el segundo tercil podría ser 3 veces más probable de sufrir uno o más futuros cambios en la función renal en comparación con alguien en el primer tercil. El tercil tercero también se le asigna una relación de probabilidad que es relativa a ese primer tercil .

En ciertas modalidades, el método de ensayo es un inmuno-ensayo. Los anticuerpos para uso en tales ensayos enlazarán específicamente un marcador de lesión renal de larga duración de interés, y también se pueden unir uno o más polipéptidos que son "relacionados" al mismo, como se define ese término en lo sucesivo. Los numerosos formatos de inmuno-ensayo son conocidos por los técnicos en la materia. Las muestras de fluido corporal preferidas se seleccionan del grupo que consiste en orina, sangre, saliva suero, lágrimas, y plasma.

Las etapas del método anterior no deben interpretarse en el sentido de que los resultados del ensayo del marcador de lesión renal son utilizados en el aislamiento en los métodos descritos en el presente. Más bien, las variables adicionales u otros signos clínicos pueden ser incluidos en los métodos descritos en el presente. Por ejemplo, una estratificación de riesgo, diagnóstico, clasificación, monitoreo, etc. método puede combinar el resultado del ensayo (s) con una o más variables medidas para el sujeto seleccionado del grupo que consiste en información demográfica (por ejemplo, peso, sexo, edad, raza), historia médica (por ejemplo, la historia familiar, tipo de cirugía, enfermedades- pire-existentes, tales como aneurisma, insuficiencia cardíaca congestiva, preeclampsia, eclampsia, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, proteinuria, insuficiencia renal, o sepsis, el tipo de toxina exposición, como los NSAID, ciclosporinas, tacrolimus, aminoglucósidos, foscarnet, glicol de etileno, la hemoglobina, mioglobina, ifosfamida, metales pesados, metotrexato, agentes de contraste radiopaco, o estreptozotocina) , variables clínicas (por ejemplo, presión sangúínea, temperatura, tasa de respiración) , puntuaciones de riesgo (puntuación APACHE, puntuación PREDICT, Puntuación de Riesgo TIMI para UA/NSTEMI, Puntuación de Riesgo de Framingham, una tasa de filtración glomerular, una tasa de filtración glomerular estimada, una tasa de producción de orina, una concentración de creatinina en suero o plasma, una concentración de creatinina orina, la excreción fraccional de sodio, una concentración de sodio en la orina, la creatinina en orina para una relación de creatinina de suero o plasma, una gravedad especifica de la orina, una osmolalidad de la orina, un nitrógeno de urea en la orina a la relación de nitrógeno de urea en plasma, BUN de plasma a la relación de creatinina, un índice de insuficiencia renal calculado como sodio orina/ (creatinina en orina/creatinina en plasma), una concentración de gelatinasa neutrófilos en suero o plasma (NGAL) , una concentración de NGAL de orina, una concentración de cistatina C en suero o plasma, una concentración de troponina cardíaca de suero o plasma, una concentración de BNP de suero o plasma, una concentración NTproBNP en suero o plasma, y una concentración proBNP en suero o plasma. Otras medidas de la función renal que pueden ser combinado con uno o más resultados del ensayo del marcador de lesión renal se describen en lo sucesivo y en Principios de Medicina Interna Harrison, 17a ed., McGraw Hill, Nueva York, páginas 1741 -1830, y Diagnóstico y Tratamiento de Medicina Actual 2008, 47a Ed., McGraw Hill, Nueva York, páginas 785-815, cada uno de los cuales se incorporan en el presente por referencia en su totalidad.

Cuando más de un marcador se mide, los marcadores individuales se pueden medir en muestras obtenidas al mismo tiempo, o se puede determinar a partir de muestras obtenidas en diferentes veces (por ejemplo, anterior o posterior) . Los marcadores individuales también se pueden medir en muestras de fluidos corporales de los mismos o diferentes. Por ejemplo, un marcador de lesión renal puede ser medido en una muestra de suero o plasma y otro marcador de lesión renal pueden ser medidos en una muestra de orina. Además, la asignación de una probabilidad puede combinar un resultado de ensayo del marcador de lesión renal individual con los cambios temporales en una o más variables adicionales .

En varios aspectos relacionados, la presente invención también se refiere a dispositivos y equipos para realizar los métodos descritos en el presente. Los equipos adecuados comprenden reactivos suficientes para realizar un ensayo para al menos uno de los marcadores de insuficiencia renal descritos, junto con las instrucciones para realizar las comparaciones de umbral descritos .

En ciertas modalidades, los reactivos para la modalidad de dichos ensayos se proporcionan en un dispositivo de ensayo, y tales dispositivos de ensayo pueden ser incluidos en un equipo. Los reactivos preferidos pueden comprender uno o más anticuerpos en fase sólida, el anticuerpo de fase sólida que comprende el anticuerpo que detecta el objetivo biomarcador previsto unido a un soporte sólido. En el caso de inmuno-ensayos de tipo sándwich, tales reactivos pueden incluir también uno o más anticuerpos marcados de forma detectable, el anticuerpo comprende el anticuerpo marcado de forma detectable que detecta el objetivo de biomarcador previsto (s) unido a un marcador detectable. Otros elementos opcionales que pueden ser proporcionados como parte de un dispositivo de ensayo se describen más adelante.

Los marcadores detectables pueden incluir moléculas que son ellos mismos detectables (por ejemplo, restos fluorescentes, marcadores electroquímicos, anguila (luminiscencia electroquímica) etiquetas, quelatos metálicos, partículas coloidales de metal, etc.), así como moléculas que se pueden detectar indirectamente por la producción de un producto de reacción detectable (por ejemplo, enzimas tales como peroxidasa de rábano picante, fosfatasa alcalina, etc.) o mediante el uso de una molécula de unión específica que en sí mismo puede ser detectable (por ejemplo, un anticuerpo marcado que se une al segundo anticuerpo, biotina, digoxigenina, maltosa, oligohistidina, 2 , 4-dintrobenceno, fenilarsenato, ssADN, dsADN, etc.) La generación de una señal del elemento de desarrollo de señal puede realizarse utilizando diversos métodos ópticos, acústicos, y electroquímicos bien conocidos en la técnica. Ejemplos de modos de detección incluyen la detección de fluorescencia, radioquímica, reflectancia, absorbancia, amperornetría, conductancia, impedancia, interferometría, elipsometría, etc. En algunos de estos métodos, el anticuerpo de fase sólida está acoplado a un transductor (por ejemplo, una rejilla de difracción, de un sensor electroquímico, etc.) para la generación de una señal, mientras que en otros, una señal es generada por un transductor que se espacialmente separado del anticuerpo de fase sólida (por ejemplo, un fluorometro que emplea una fuente de luz de excitación y un detector óptico). Esta lista no pretende ser limitante. Basados en los anticuerpos biosensores también se pueden emplear para determinar la presencia o cantidad de analitos que opcionalmente eliminar la necesidad de una molécula marcada .

Breve descripción de las figuras La Fig. 1 describe el cambio en la concentración urinaria normalizada de ácido hialurónico en respuesta a una lesión renal aguda químicamente inducida.

Descripción detallada de la invención La presente invención se refiere a métodos composiciones para el diagnóstico, diagnóstico diferencial, la estratificación del riesgo, el monitoreo, la clasificación y la determinación de los regímenes de tratamiento en sujetos que padecen o están en riesgo de sufrir lesión de la función renal, disminución de la función renal y/o insuficiencia renal aguda a través de la medición de uno o más marcadores de lesión renal de la presente invención.

Lo siguiente es una breve descripción del marcador de lesión renal de la presente invención.

El ácido hialurónico (AH) es un glicosaminoglican de tejido conjuntivo ubicuo que in vivo está presente como un componente de masa molecular alta de matrices más extracelulares . Aunque AH no es un constituyente principal del corticointerstitium renal normal, 3 es expresado en células epiteliales tubulares próximas renales alrededor (PCT, por sus siglas en inglés) después de la lesión renal aguda y crónica que se causa por numerosas enfermedades. 4, 5 Además, el depósito incrementado de AH interstitial se correlaciona con la función proteinuria y renal en la enfermedad renal progresiva. 6 El enlace de AH a su receptor de principio, CD44, promueve la inflamación a través de la interacción entre AH y CD44, expresado en las células inflamatorias. 7 El enlace AH/CD44 activa el camino de la quinasa de proteína activada de mitógeno (MAPK, por sus siglas en inglés) y mejora la migración PTC, un proceso que está implicado en transdiferenciación de célula de fibroblasto epitelial y fibrosis renal progresiva. 8 En los ríñones isquémicos de sujetos diabéticos, el contenido de AH renal iniciado para incrementar ya después de 24 horas y considerablemente entonces 1-8 semanas después de la isquemia/reperfusión (I/R).9 Para objetos de este documento, se aplican las siguientes definiciones: Como se usa en el presente, un "lesión de la función renal" es un abrupto (dentro de 14 días, preferiblemente dentro de 7 días, más preferiblemente dentro de las 72 horas, y aún más preferiblemente dentro de 48 horas) reducción medible en una medida de la función renal. Dicha lesión puede ser identificada, por ejemplo, por una disminución en la tasa de filtración glomerular o GFR estimada, una reducción en la producción de orina, un aumento de la creatinina en suero, un aumento de la cistatina C en suero, un requisito para la terapia de reemplazo renal, etc. " La mejoría de la función renal "es una abrupta (dentro de 14 días, preferiblemente dentro de 7 días, más preferiblemente dentro de las 72 horas, y aún más preferiblemente dentro de 48 horas) aumento medible en una medida de la función renal. Los métodos preferidos para la medición y/o estimación del FG se describen en lo sucesivo.

Como se usa en el presente, " función renal reducida" es una abrupta (dentro de 14 días, preferiblemente dentro de 7 días, más preferiblemente dentro de las 72 horas, y aún más preferiblemente dentro de 48 horas) la reducción en la función renal identificado por un incremento absoluto en el suero de creatinina mayor que o igual a 0.1 mg/dl (>8.8 µp???/?) , un incremento de porcentaje en la creatinina sérica de más de o igual al 20% (1.2 veces de la línea base), o una reducción en la producción de orina (oliguria documentado de menos de 0.5 ml/kg por hora) .

Como se usa en este documento, "insuficiencia renal aguda" o "IRA" es un abrupto (dentro de 14 días, preferiblemente dentro de 7 días, más preferiblemente dentro de las 72 horas, y aún más preferiblemente dentro de 48 horas) la reducción en la función renal identificado por una aumento absoluto de la creatinina sérica de más de o igual a 0.3 mg/dl (>26.4 µ?t???/L) , un incremento de porcentaje en la creatinina sérica de más de o igual al 50% (1.5 veces de línea base), o una reducción en la producción de orina (oliguria documentado de menos de 0.5 ml/kg por hora durante al menos 6 horas) . Este término es sinónimo de "lesión renal aguda" o "LRA" .

En este sentido, el técnico en la materia podrá entender que las señales obtenidas a partir de un inmunoensayo son un resultado directo de los complejos formados entre uno o más anticuerpos y la biomolécula objeto (es decir, el analito) y polipéptidos que contienen el epitopo(s) necesario a la que los anticuerpos se unen. Mientras que tales ensayos pueden detectar el biomarcador de amplia longitud y el resultado del ensayo se expresa como una concentración de un biomarcador de interés, la señal del ensayo es en realidad un resultado de todos estos polipéptidos " inmunorreactivos " presentes en la muestra. La expresión de biomarcadores también se puede determinar por medios distintos de inmunoensayos , incluyendo mediciones de proteina (tales como dot blots, Western blots, métodos cromatográficos, espectrometría de masas, etc.) y las mediciones de ácidos nucleicos (cuantificación mARN) . Esta lista no pretende ser limitante.

Como se utiliza en el presente, el término "en relación con una señal a la presencia o cantidad" de un analito refleja esta comprensión. Las señales de ensayo están típicamente relacionadas con la presencia o cantidad de un analito mediante el uso de una curva estándar calculada usando concentraciones conocidas del analito de interés. El técnico en la materia entenderá que las señales obtenidas a partir de un ensayo a menudo son el resultado directo de los complejos formados entre uno o más anticuerpos y la biomolécula objeto (es decir, el analito) y polipéptidos que contienen el epitopo(s) necesario para que los anticuerpos se unen. Mientras que tales ensayos pueden detectar el biomarcador de total longitud y el resultado del ensayo se expresa como una concentración de un biomarcador de interés, la señal del ensayo es en realidad un resultado de todos estos polipéptidos " inmunorreactivos" presentes en la muestra. La expresión de biomarcadores también se puede determinar por medios distintos de inmunoensayos , incluyendo mediciones de proteina (tales como dot. blots, Western blots, métodos cromatográficos, espectrometría de masas, etc.) y las mediciones de ácidos nucleicos (cuantificación mARN) . Esta lista no pretende ser limitante.

Como el término se usa en el presente, un ensayo está "configurado para detectar" un analito si un ensayo puede generar una señal detectable indicativa de la presencia o cantidad de una concentración fisiológicamente relevante del analito. Debido a que un epítopo de anticuerpo es del orden de 8 aminoácidos, un inmuno-ensayo configurado para detectar un marcador de interés también detectar polipéptidos relacionados con la secuencia del marcador, siempre y cuando esos polipéptidos contienen el epítopo (s) necesario para unirse al anticuerpo o anticuerpos utilizados en el ensayo. El término "marcador relacionado" tal como se utiliza en el presente con respecto a un biomarcador como uno de los marcadores de lesiones renales descritos en el presente se refiere a uno o más fragmentos, variantes, etc., de un marcador particular o de su matriz biosintética que puede ser detectado como un sustituto para el propio marcador o marcadores biológicos como independientes. El término también se refiere a uno o más polipéptidos presentes en una muestra biológica que se derivan del precursor biomarcador complejo a otras especies, tales como proteínas de unión, receptores, heparina, lípidos, azúcares, etc.

En este sentido, el experto en la materia podrá entender que las señales obtenidas a partir de un inmuno-ensayo son un resultado directo de los complejos formados entre uno o más anticuerpos y la biomolécula objeto (es decir, el analito) y polipéptidos que contienen el epítopo(s) necesario a la que los anticuerpos se unen. Mientras que tales ensayos pueden detectar el biomarcador de longitud completa y el resultado del ensayo se expresa como una concentración de un biomarcador de interés, la señal del ensayo es en realidad un resultado de todos estos "inmunorreactivas" polipéptidos presentes en la muestra. La expresión de biomarcadores también se puede determinar por medios distintos de inmuno-ensayos, incluyendo mediciones de proteína (tales como transferencias en mancha, Western blots, métodos cromatográficos, espectrometría de masas, etc.) y mediciones de acido nucleico (cuantíficación ARNm) . Esta lista no pretende ser limitante.

El término "que va positivo" marcador tal como el término se utiliza en el presente, se refiere a un marcador que se determina a ser elevados en sujetos que sufren de una enfermedad o condición, respecto a los sujetos que no padecen dicha enfermedad o condición. El término "que va negativo" marcador tal como el término se utiliza en el presente, se refiere a un marcador que se determine que se redujo en sujetos que sufren de una enfermedad o condición, respecto a los sujetos que no padecen dicha enfermedad o condición .

El término "sujeto" como se usa en el presente, se refiere a un organismo humano o no humano. Por lo tanto, los métodos y composiciones descritos en este documento son aplicables a la enfermedad humana y veterinaria. Además, mientras que un sujeto es preferiblemente un organismo vivo, la invención descrita en el presente documento pueden ser utilizados en análisis post-mortem también. Los sujetos preferidos son los seres humanos, y lo más preferiblemente "pacientes", que como se utiliza en el presente se refiere a seres humanos vivos que están recibiendo tratamiento médico para una enfermedad o condición. Esto incluye a las personas sin enfermedad definida que están siendo investigados en busca de signos de la patología.

Preferiblemente, un analito se mide en una muestra. Dicha muestra puede ser obtenida de un sujeto, o se pueden obtener a partir de materiales biológicos destinados a ser proporcionado al sujeto. Por ejemplo, una muestra puede obtenerse a partir de un riñon siendo evaluado para posible trasplante en un sujeto, y una medición de analito usado para evaluar el riñon de daños preexistente. Las muestras preferidas son muestras de fluidos corporales.

El término "muestra de fluido corporal", como se usa en el presente, se refiere a una muestra de fluido corporal obtenida con el propósito de diagnóstico, pronóstico, monitoreo o de evaluación de un sujeto de interés, tal como un paciente o donante de trasplante. En ciertas modalidades, tal muestra se puede obtener con el propósito de determinar el resultado de una condición continua o el efecto de un régimen de tratamiento de una condición. Las muestras de fluidos corporales preferidas incluyen sangre, suero, plasma, fluido cerebroespinal, orina, saliva, esputo, y derrames pleurales. Además, un técnico en la materia se daría cuenta de que las muestras de fluidos corporales determinados serían más fácilmente analizadas siguiendo un procedimiento de fraccionamiento o purificación, por ejemplo, la separación de sangre entera en componentes de suero o plasma.

El término "diagnóstico" tal como en el presente se utiliza se refiere a métodos por los que el técnico en la materia puede estimar y/o determinar la probabilidad ("probabilidad") de si si o no un paciente sufre de una enfermedad o condición. En el caso de la presente invención, "diagnóstico" incluye el uso de los resultados de un ensayo, más preferiblemente un inmuno-ensayo, para un marcador de lesión renal de la presente invención, opcionalmente junto con otras características clínicas, para llegar a un diagnóstico (es decir, la presencia o no) de una lesión renal aguda o IRA para el sujeto del que se obtuvo una muestra y se analiza. Que tal diagnóstico se "determinó" no pretende dar a entender que el diagnóstico es fiable al 100%. Muchos marcadores biológicos son indicativos de condiciones múltiples. El médico experto no utiliza los resultados de biomarcadores en un vacío de información, sino más bien resultados de la prueba se utilizan junto con otros indicios clínicos para llegar a un diagnóstico. Por lo tanto, un nivel de biomarcador medido en un lado de un umbral predeterminado de diagnóstico indica una mayor probabilidad de la presencia de la enfermedad en el sujeto con respecto a un nivel medido en el otro lado del umbral predeterminado de diagnóstico.

Del mismo modo, un riesgo de pronóstico indica una probabilidad ("probabilidad") que un curso o resultado se produzca. Un nivel o un cambio en el nivel de un indicador de pronóstico, que a su vez se asocia con una probabilidad mayor de morbilidad (por ejemplo, lesión de la función renal, IRA futuro, o muerte) se conoce como "indicativa de una mayor probabilidad" de un resultado adverso en un paciente.

Ensayos de marcador En general, los inmuno-ensayos implican poner en contacto una muestra que contiene o se sospecha que contiene un biomarcador de interés con al menos un anticuerpo que se une específicamente al biomarcador. A continuación, se genera la señal indicativa de la presencia o cantidad de complejos formados por la unión de polipéptidos en la muestra con el anticuerpo. La señal se relaciona entonces con la presencia o la cantidad del biomarcador en la muestra. Numerosos métodos y dispositivos son bien conocidos por el técnico en la materia para la detección y el análisis de biomarcadores. Véase, por ejemplo, las patentes de E.U. 6,143,576, 6,113,855, 6,019,944, 5,985,579, 5,947,124, 5,939,272, 5,922,615, 5, 885, 527, 5,851, 776, 5,-824,799, 5,679, 526, 5, 525,524, y 5,480,792, y el Manual de Inmuno-ensayo, David Wild, ed. Stockton Press, Nueva York, 1994, cada uno de los cuales se incorpora en el presente por referencia en su totalidad, incluyendo todas las tablas, figuras y reivindicaciones.

Los dispositivos de ensayo y métodos conocidos en la técnica pueden utilizar moléculas marcadas en diversos sándwich, competitivos, o no competitivos formatos de ensayo, para generar una señal que está relacionada con la presencia o la cantidad del biomarcador de interés. Formatos de ensayo adecuados también incluyen espectrográfico cromatográfica , la masa, y la proteina "borrar" métodos. Además, algunos métodos y dispositivos, tales como biosensores e inmuno-ensayos ópticos, se pueden emplear para determinar la presencia o cantidad de analitos sin la necesidad de una molécula marcada. Véase, por ejemplo, las Patentes de E.U. 5,631,171 y 5,955,377, cada una de las cuales se incorpora en el presente por referencia en su totalidad, incluyendo todas las tablas, figuras y reivindicaciones. Técnicos en la materia también se reconoce que la instrumentación robótica incluyendo pero no limitado a los sistemas de Beckman ACCESS®, Abbott AXSYM®, Roche ELECSYS®, Dade Behring STRATUS® se encuentran entre los analizadores de inmuno-ensayo que son capaces de realizar inmuno-ensayos. Sin embargo, cualquier inmuno-ensayo adecuado puede ser utilizado, por ejemplo, inmuno-ensayos ligados a enzimas (ELISA) , radioinmuno-ensayos (RIE), ensayos de unión competitiva, y similares.

Los anticuerpos u otros polipéptidos puede ser inmovilizada sobre una variedad de soportes sólidos para uso en ensayos. Las fases sólidas que se pueden utilizar para inmovilizar miembros de unión especifica incluyen incluyen aquellos desarrollados y/o se utilizan como fases sólidas en ensayos en fase de unión sólidos. Entre los ejemplos de fases sólidas incluyen filtros de membrana, papeles a base de celulosa, perlas de polímero (incluyendo, látex y partículas paramagnéticas ) , vidrio, obleas de silicio, micropartículas , nanopartículas, TentaGels, AgroGels, geles PEGA, geles SPOCC, y placas de múltiples pocilios. Una tira de ensayo se puede preparar mediante el recubrimiento del anticuerpo o una pluralidad de anticuerpos en una matriz sobre un soporte sólido. Esta banda podría entonces ser sumergido en la muestra de prueba y luego se procesa rápidamente a través de lavados y los pasos de detección para generar una señal mensurable, tal como una mancha de color. Los anticuerpos u otros polipéptidos pueden estar unidos a zonas específicas de los dispositivos de ensayo ya sea directamente mediante la conjugación a una superficie de dispositivo de ensayo, o por unión indirecta. En un ejemplo de este último caso, los anticuerpos u otros polipéptidos puede ser inmovilizado sobre partículas u otros soportes sólidos, y que soporte sólido inmovilizado en la superficie del dispositivo.

Los ensayos biológicos requieren métodos para la detección, y uno de los métodos más comunes para la cuantificación de los resultados es conjugar un marcador detectable a un ácido nucleico o proteína que tiene afinidad por uno de los componentes en el sistema biológico en estudio. Los marcadores detectables pueden incluir moléculas que son ellos mismos detectables (por ejemplo, restos fluorescentes, marcadores electroquímicos, quelatos metálicos, etc.), así como moléculas que pueden ser detectados indirectamente por la producción de un producto de reacción detectable (por ejemplo, enzimas tales como peroxidasa de rábano picante, alcalinas fosfatasa, etc.) o por una molécula de unión específica que en sí mismo puede ser detectable (por ejemplo, biotina, digoxigenina, maltosa, oligohistidina, 2 , -dintrobenceno, fenilarsenato, ssADN, dsADN, etc.) La preparación de las fases sólidas y los conjugados detectables de etiqueta a menudo comprenden el uso de reticuladores químicos . Los reactivos reticuladores contienen al menos dos grupos reactivos, y se dividen generalmente en reticulantes homofuncionales (que contienen grupos reactivos idénticos) y reticulantes heterofuncionales (que contienen grupos de reactivos no idénticos) . Los reticulantes homobifuncionales que se acoplan a través de aminas, sulfhidrilos o reaccionan de forma no específica están disponibles de muchas fuentes comerciales. Las maleimidas, haluros de alquilo y arilo, alfa-haloacilos y disulfuros de piridilo son grupos reactivos tiol . Las maleimidas, haluros de alquilo y arilo, y alfa-haloacilos reaccionan con sulfhidrilos para formar enlaces tiol éter, mientras los disulfuros de piridilo reaccionan con sulfhidrilos para producir disulfuros mixtos. El producto disulfuro de piridilo es escindible. Las imidoésteres son también muy útiles para la proteína-proteína enlaces cruzados. Una variedad de reticuladores heterobifuncionales , cada combinación de atributos diferentes para la conjugación exitosa, están disponibles comercialmente .

En ciertos aspectos, la presente invención proporciona equipos para el análisis de los marcadores de daño descritos renales. El equipo comprende reactivos para el análisis de la muestra de ensayo al menos una que comprende al menos un anticuerpo que un marcador de lesión renal. El equipo también puede incluir dispositivos e instrucciones para realizar una o más de las correlaciones de diagnóstico y/o pronóstico descritos en el presente. Equipos preferidos comprenderán un par de anticuerpos para realizar un ensayo sándwich, o una especie etiquetados para realizar un ensayo competitivo, para el analito. Preferiblemente, un par anticuerpo comprende un anticuerpo conjugado a una primera fase sólida y un segundo anticuerpo conjugado con un marcador detectable, caracterizado porque cada uno de los primer y segundo anticuerpos que se unen a un marcador de lesión renal. Los más preferibles de los anticuerpos son anticuerpos monoclonales. Las instrucciones de uso del equipo y la modalidad de las correlaciones pueden ser en forma de etiquetas, que se refiere a cualquier material escrito o registrado que esté unido a, o de otra manera acompaña a un equipo en cualquier momento durante su fabricación, transporte, venta o uso. Por ejemplo, el etiquetado término abarca folletos publicitarios y folletos, materiales de embalaje, instrucciones, casetes de audio o de video, discos de computadora, asi como la escritura impresos directamente en equipos .

Anticuerpos El término "anticuerpo" tal como se utiliza en el presente, se refiere a un péptido o polipéptido derivado de, modelado después de o sustancialmente codificado por un gen de inmunoglobulina o genes de inmunoglobulinas, o fragmentos de la misma, capaz de unirse específicamente a un antígeno o epítopo. Véase, por ejemplo Inmunología Fundamental, 3S edición, W.E. Paul, ed., Raven Press, NY (1993); Wilson (1994, J. Immunol Métodos 175:267-273; Yarmush (1992) J. Métodos Biofisicos de Bioquímica 25:85-97 El término anticuerpo incluye antígeno. porciones de unión, es decir, "sitios de unión a antígeno" (por ejemplo, fragmentos, subsecuencias , regiones determinantes de complementariedad (CDR) ) que retienen la capacidad de unirse al antígeno, incluyendo (i) un fragmento Fab, un fragmento monovalente que consiste en los dominios VL, VH , CL y dominios CHL, (ii) un fragmento F(ab')2, un fragmento bivalente que comprende dos fragmentos Fab unidos por un puente disulfuro en la región bisagra, (iii) un fragmento Fd que consiste en los dominios VH y CHL; (iv) un fragmento Fv que consiste en los dominios VL y VH de un solo brazo de un anticuerpo, (v) un fragmento dAb (Ward et al, (1989.) Naturaleza 341:544-546), que consiste en un dominio VH; y (vi) una región determinante de complementariedad aislada (CDR) . Los anticuerpos de cadena sencilla también están incluidos por referencia en el término "anticuerpo" .

Los anticuerpos utilizados en los inmuno-ensayos descritos en la presente invención preferiblemente se unen específicamente a un marcador de lesión renal de la presente invención. El término "une específicamente" no está destinado a indicar que un anticuerpo se une exclusivamente a su objetivo previsto, ya que, como se señaló anteriormente, un anticuerpo se une a cualquier polipéptido que muestra el epítopo(s) a la que se une el anticuerpo. Más bien, un anticuerpo "se une específicamente" si su afinidad por su objetivo pretendido es alrededor de 5-veces mayor cuando se compara con su afinidad por una molécula no objetivo que no muestra el epitopo(s) apropiado. Preferiblemente, la afinidad del anticuerpo será al menos aproximadamente 5 veces, preferiblemente 10 veces, más preferiblemente 25 veces, incluso más preferiblemente de 50 veces, y lo más preferiblemente 100 veces o más, mayor para una molécula objeto que su afinidad por una no objetivo molécula. En modalidades preferidas, los anticuerpos preferidos se unen con afinidades de al menos aproximadamente 107 M"1, y preferiblemente entre aproximadamen e 108 M"1 a aproximadamente 109 M_1, aproximadamente 109 M"1 a aproximadamente 101C M-1, o alrededor de 10x0 M"1 a aproximadamente 1012 M"1.

La afinidad se calcula como Kd = koff/kon (k0 f es la tasa constante de disociación, Kon es la tasa constante de asociación y Kd es la constante de equilibrio) . La afinidad se puede determinar en el equilibrio mediante la medición de la fracción unida (r) de ligando marcado a diversas concentraciones (c) . Los datos se representan gráficamente mediante la ecuación de Scatchard: r/c=K(nr): donde r = moles de ligando unido/mol de receptor en el equilibrio; c = concentración de ligando libre en el equilibrio; K = constante de equilibrio de asociación, y n = número de ligando sitios de unión por molécula de receptor. Por análisis gráfico, r / c se traza en el eje Y en función de r en el eje X, produciendo así una representación de Scatchard. La medición del anticuerpo de afinidad por análisis de Scatchard es bien conocida en la técnica. Véase, por ejemplo, van Erp et al, J. Immuno-ensayo 12:. 425-43, 1991; Nelson y Griswold, Comput. Métodos programas Biomed. 27: 65-8, 1988.

El término "epítopo" se refiere a un determinante antigéníco capaz de unirse específicamente a un anticuerpo. Los epítopos consisten habitualmente en agrupaciones superficiales químicamente activas de moléculas tales como aminoácidos o cadenas laterales de azúcar y normalmente tienen específicas características estructurales tridimensionales, así como características de carga específicas. Los epítopos conformacionales y no conformacionales se distinguen en que la unión a los primeros pero no el último se pierde en presencia de disolventes desnaturalizantes.

Las numerosas publicaciones describen el uso de tecnología de presentación en fagos para producir bibliotecas de pantalla y de polipéptidos de unión a un analito seleccionado. Véase, por ejemplo, Cwirla et al., Proc. Nati. Acad. Sci. E.Ü. 87, 6378-82, 1990; Devlin et al, Science 249, 404-6, 1990, Scott y Smith, Science 249, 386-88, 1990; Y Ladner et al, patente de E.U. No. 5,571,698. Un concepto básico de los métodos de presentación de fagos es el establecimiento de una asociación física entre el ADN que codifica un polipéptido que se proyectarán y el polipéptido. Esta asociación física es proporcionada por la partícula de fago, que muestra un polipéptido como parte de una cápside que encierra el genoma del fago que codifica el polipéptido. El establecimiento de una asociación física entre polipéptidos y su material genético permite la detección simultánea de masa de un gran número de fagos que llevan polipéptidos diferentes. Los fagos que presentan un polipéptido con una afinidad para un objetivo se unen al objetivo y estos fagos se enriquecen mediante selección por afinidad al objetivo. La identidad de los polipéptidos mostrados de estos fagos puede determinarse a partir de sus respectivos genomas. El uso de estos métodos de un polipéptido identificado por tener una afinidad de unión para un objeto deseado entonces se puede sintetizar en grandes cantidades por medios convencionales. Véase, por ejemplo, la patente de E.U. No. 6,057,098, que se incorpora en el presente en su totalidad, incluyendo todas las tablas, figuras y reivindicaciones.

Los anticuerpos que son generados por estos métodos a continuación se pueden seleccionar por primera proyección para afinidad y especificidad con el polipéptido purificado de interés y, si es necesario, comparando los resultados con la afinidad y especificidad de los anticuerpos con los polipéptidos que se desea ser excluidos de unión. El procedimiento de cribado puede implicar la. inmovilización de los polipéptidos purificados en pocilios separados de placas de microtitulación . La solución que contiene un anticuerpo de potencial o grupos de anticuerpos se coloca a continuación en los pocilios de microtitulación respectivos y se incubaron durante aproximadamente 30 min a 2 h. Los pocilios de microtitulación se lavan a continuación y un anticuerpo secundario marcado (por ejemplo, un anticuerpo anti-ratón conjugado a fosfatasa alcalina si los anticuerpos creados son anticuerpos de ratón) se añade a los pocilios y se incuba durante aproximadamente 30 min y luego se lavan. Se añade el sustrato a los pocilios y una reacción de color desde donde anticuerpo al polipéptido inmovilizado (s) están presentes.

Los anticuerpos identificados de esta manera pueden entonces ser analizado por afinidad y especificidad en el ensayo de diseño seleccionado. En el desarrollo de inmuno-ensayos para una proteina objetivo, la proteina objetivo purificada actúa como un estándar con el que juzgar la sensibilidad y especificidad del inmuno-ensayo utilizando los anticuerpos que han sido seleccionados. Debido a que la afinidad de unión de anticuerpos diferentes puede diferir; ciertos pares de anticuerpos (por ejemplo, en ensayos en sándwich) pueden interferir unos con otros esféricamente, etc., el rendimiento del ensayo de un anticuerpo puede ser una medida más importante que la afinidad y la especificidad absoluta de un anticuerpo.

Correlaciones ensayo El término "correlación", como se usa en el presente en referencia a la utilización de biomarcadores se refiere a la comparación de la presencia o la cantidad del biomarcador (s) en un paciente con su presencia o cantidad en personas que se sabe que sufren de, o se sabe que en riesgo de, una afección dada, o en personas que se sabe libre de una condición dada. A menudo, esto toma la forma de la comparación de un resultado de ensayo en forma de una concentración de biomarcador a un umbral predeterminado seleccionado para ser indicativa de la presencia o falta de presencia de una enfermedad o la probabilidad de que algún resultado futuro.

La selección de un umbral diagnóstico implica, entre otras cosas, el examen de la probabilidad de la enfermedad, la distribución de los diagnósticos verdaderos y falsos en los umbrales de análisis diferentes, y las estimaciones de las consecuencias del tratamiento (o la falta de tratamiento) con base en el diagnóstico. Por ejemplo, cuando se considera la administración de una terapia específica que es altamente eficaz y tiene un bajo nivel de riesgo, algunas pruebas son necesarias porque los médicos pueden aceptar la incertidumbre de diagnóstico sustancial. Por otra parte, en situaciones en las opciones de tratamiento son menos eficaces y más arriesgada, los médicos a menudo necesitan un mayor grado de certeza del diagnóstico. Así, el costo/beneficio es implicado en la selección de un umbral de diagnóstico.

Los límites adecuados pueden determinarse de diversas maneras. Por ejemplo, un umbral recomendado de diagnóstico para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio mediante la troponina cardíaca es el percentil 97.5 de la concentración observada en una población normal. Otro método puede ser observar en muestras seriadas de la misma paciente, donde se utiliza _ un resultado previo de "línea base" para monitorear los cambios temporales en un nivel de biomarcador.

Los estudios de población también se pueden utilizar para seleccionar un umbral de decisión. Las Características de Funcionamiento Receptoras ("CFR") surgieron del campo de demostraciones de teoría de la señal de detección desarrollada durante la Segunda Guerra Mundial para el análisis de imágenes de radar, y el análisis CFR se utiliza a menudo para seleccionar un umbral para poder distinguir mejor una subpoblación "enferma" de una subpoblación "no enferma". Un falso positivo en este caso se produce cuando la persona da positivo, pero en realidad no tiene la enfermedad. Un falso negativo, por el contrario, se produce cuando la persona pone a prueba negativa, lo que sugiere que están sanos, cuando en realidad tienen la enfermedad. Para dibujar una curva CFR, la tasa de verdaderos positivos (TVP) y la tasa de falsos positivos (TFP) se determina como el umbral de decisión es variado continuamente. Desde que TVP es equivalente con sensibilidad y TFP es igual a 1 - especificidad, el gráfico CFR se denomina a veces la sensibilidad frente a parcela (1 - especificidad) . Un ensayo perfecto tendrá un área bajo la curva CFR de 1.0; una prueba aleatoria tendrá un área de 0.5. Un umbral se selecciona para proporcionar un nivel aceptable de especificidad y sensibilidad.

En este contexto, "enfermo" se entiende que se refiere a una población que tiene una característica (la presencia de una enfermedad o condición o la presencia de algún resultado) y "no enfermos" significa que se refiere a una población que carece de la característica. Mientras que un umbral de decisión solo es la aplicación más sencilla de tal método, múltiples umbrales de decisión pueden ser utilizados. Por ejemplo, por debajo de un primer umbral, la ausencia de la enfermedad puede ser asignada con confianza relativamente alta, y por encima de un segundo umbral de la presencia de la enfermedad también puede ser asignado con confianza relativamente alta. Entre los dos umbrales se puede considerar indeterminado. Esto está destinado a ser ejemplares en la naturaleza sólo.

Además de las comparaciones de umbral, otros métodos para correlacionar los resultados del ensayo a un monitoreo de pacientes (presencia o falta de presencia de la enfermedad, la probabilidad de un resultado, etc.) incluyen árboles de decisión, conjuntos de normas, métodos bayesianos, y los métodos de redes neuronales. Estos métodos pueden producir valores de probabilidad que representan el grado en que un sujeto pertenece a una monitoreo de una pluralidad de clasificaciones.

Las medidas de precisión de la prueba se pueden obtener como se describe en Fischer et al., Medicina de cuidado Intensivo 29: 1043-51, 2003, y utilizado para determinar la eficacia de un biomarcador dado. Estas medidas incluyen la sensibilidad y la especificidad, los valores predictivos, razones de probabilidad, relación de probabilidad diagnóstica, y las zonas curvas CFR. El área bajo la curva ("ABC") de un gráfico CFR es igual a la probabilidad de que un clasificador se ubicará un ejemplo elegido aleatoriamente positivo mayor que una elegida al azar negativo. El área bajo la curva CFR se puede considerar como equivalente a la prueba de Mann-Whitney U, que las pruebas de la mediana de la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en los dos grupos considerados si los grupos son de los datos continuos, o para la prueba de Wilcoxon de rangos.

Como se discutió anteriormente, los ensayos adecuados puede presentar uno o más de los siguientes resultados de estas diversas medidas: una especificidad mayor que 0.5, preferiblemente al menos 0.6, más preferiblemente al menos 0.7, aún más preferiblemente al menos 0.8, incluso más preferiblemente al menos 0.9 y lo más preferiblemente al menos 0.95, con una sensibilidad correspondiente mayor que 0.2, preferiblemente mayor que 0.3, más preferiblemente mayor que 0.4, todavía má.s preferiblemente al menos 0.5, incluso más preferentemente 0.6, aún más preferiblemente mayor que 0.7, todavía más preferiblemente mayor que 0.8, más preferiblemente mayor que 0.9, y más preferiblemente mayor que 0.95; una sensibilidad superior a 0,5, preferiblemente al menos 0.6, más preferiblemente al menos 0.7, aún más preferiblemente al menos 0.8, incluso más preferiblemente al menos 0.9 y lo más preferiblemente al menos 0.95, con una especificidad correspondiente mayor que 0.2, preferiblemente mayor que 0.3, más preferiblemente mayor que 0.4, todavía más preferiblemente al menos 0.5, incluso más preferentemente 0.6, aún más preferiblemente mayor que 0.7, todavía más preferiblemente mayor que 0.8, más preferiblemente mayor que 0.9, y más preferiblemente mayor de 0.95, por lo menos 75% de sensibilidad, especificidad combinada con al menos 75%, un área de la curva CFR de mayor que 0.5, preferiblemente al menos 0.6, más preferiblemente de 0.7, aún más preferiblemente al menos 0.8, incluso más preferiblemente al menos 0.9, y más preferiblemente al menos 0.95; un relación de probabilidad diferente de 1, 0.33 preferiblemente al menos aproximadamente 2 o más, o aproximadamente 0.5 o menos, más preferiblemente al menos aproximadamente 3 o más, o sobre o menos, aún más preferiblemente al menos aproximadamente 4 o más, o aproximadamente 0.25 o menos, incluso más preferiblemente al menos aproximadamente 5 o más, o aproximadamente 0.2 o menos, y lo más preferiblemente al menos aproximadamente 10 o más o aproximadamente 0.1 o menos; una probabilidad positiva proporción (calculada como la sensibilidad/ (1-especificidad) ) de mayor que 1, al menos 2, más preferiblemente al menos 3, aún más preferiblemente al menos 5, y más preferiblemente al menos 10, y o un relación de probabilidad negativo (calculada como (1-sensibilidad) /especificidad) de menos de 1, menos de o igual a 0.5, más preferiblemente menor que o igual a 0.3, y más preferiblemente menor que o igual a 0.1.

Los indicios adicionales clínicos se pueden combinar con el resultado de un ensayo del marcador de lesión renal de la presente invención. Estos incluyen otros biomarcadores relacionados con el estado renal. Algunos ejemplos son los siguientes, que recitan el nombre de biomarcadores común, seguido por el número de entrada de Swiss-Prot para ese biomarcador o su principal: Actina (P68133) , proteína de unión de Adenosina deaminasa (DPP-4, P27487), glicoproteína 1 de ácido alfa-1 (P02763) , microglobulina alfa-1- (P02760) , Albúmina (P02768) ; Angiotensinogenasa (renina, P00797) ; Anexina A2 (P07355) , Beta-glucuronidasa (P08236) , ?-2-microglobulina (P61679) , Beta-galactosidasa (P16278); B P-7 (P18075) ; péptido natriurético cerebral (proBNP, BNP-32, NTproBNP; P16860) ; Beta de Proteína de Calcio de Unión (S100-beta, P04271) ; Anhidrasa carbónica (Q16790) ; Caseína Quinasa 2 (P68400) ; Caderina-3 (P07858); Ceruloplasmina (P00450); Clusterina (P10909); Complemento C3 (P01024); Proteína rica en cisterna <Cyr61, 000622); Citocromo C (P99999) , factor de crecimiento epidérmico (EGF, P01133) ; Endotelina-1 (P05305) ; Fetuina-A exosomal (P02765) , proteína de unión a ácido graso, corazón (FABP3, P05413) ; ácido graso-proteína de unión, hígado (P07148); Ferritina (cadena ligera, P02793; cadena pesada P02794) ; Fructosa-l , 6-difosfatasa (P09467); GRO-alfa (CXCL1, (P09341); Hormona de Crecimiento (P01241), factor de crecimiento de hepatocitos (P14210) ; factor de crecimiento I similar a la insulina (P01343) ; Inmunoglobulina G; cadenas ligeras de inmunoglobulina (Kappa y Lambda) ; Interferón gamma (P01308) ; Lisozima (P61626) ; Interleuquina-1 alfa (P01583) ; Interleucina-2 (P60568); Interleucina-4 (P60568) ; Interleucina-9 (P15248); Interleucina-12p40 (P29460) ; interleucina-13 (P35225) , Interleucina-16 (Q14005) , molécula de adhesión celular Ll (P32004), Lactato deshidrogenasa (P00338) , leucina aminopeptidasa (P28838) ; Meprin A-subunidad alfa (Q16819) ; eprin A-beta subunidad (Q16820); Midkine (P21741); MIP2-alfa (CXCL2, P19875) ; MMP-2 (P08253) ; MMP-9 (P14780) ; Netrin-1 (095631) ; Endopeptidasa neutra (P08473) ; osteopontina (P10451) ; Antigeno papilar renal 1 (RPA1) , antígeno renal papilar 2 (RPA2), Proteína transportadora de retinol (P09455) , Ribonucleasa, S100 de unión a calcio A6 proteína (P06703) ; componente P amiloide del suero (P02743) , intercambiador de isoforma de sodio/hidrógeno (NHE3, P48764), Nl-acetiltransferasa espermidina/espermina (P21673), TGF-betal (P01137), Transferrina (P02787) , factor trébol 3 (TFF3, Q07654), Proteína 4 similar a Toll (000206), proteínas totales, antígeno nefritis tubulointersticial (Q9UJ 2) ; Uromodulina (Tamm -Horsfall, P07911) .

Para efectos de la estratificación del riesgo, la adiponectina (Q15848) , fosfatasa alcalina (P05186) ; aminopeptidasa N (P15144); CalbindinD28k (P05937) , la cistatina C (P01034), 8 subunidad de F1F0 ATPasa (P03928) , Gamma-glutamil transferasa ( P19440); GStA (alfa-glutatión-S-transferasa, P08263) ; GSTpi (glutación-S-transferasa P; GST-pi clase; P09211) ; IGFBP-1 (P08833) ; IGFBP-2 (P18065) ; IGFBP-6 (P24592) , proteina integral de membrana 1 (Itml, P46977); interleucina-6 (P05231) ; interleuquina-8 (P10145) ; interleucina-18 (Q14116) ; IP-10 (10 kDa interferón-gamma de la proteina inducida, P02778) ; IRPR (IFRD1, 000458); isovaleril-CoA deshidrogenasa (IVD, P26440); I-TAC/CXCL11 (014625); queratina 19 (P08727), Kim-1 (virus de hepatitis A receptor móvil 1, 043656), L-arginina: amidinotransferasa glicina (P50440) ; leptina (P41159) ; Lipocalina 2 (NGAL, P80188); CP-1 (P13500) ; MIG (interferón gamma inducida monoquina Q07325) ; MIP-la (P10147) ; MIP 3a-(P78556) ; MIP-lbeta (P13236) ; MIP-ld (Q16663) ; NAG (N-acetil-beta-D-glucosaminidasa, P54802) ; transportador de iones orgánicos (0CT2, 015244); osteoprotegerina (014788); proteina P8 (060356) ; inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1, P05121); proANP (1-98) (P01160); proteina fosfatasa 1-beta (PPI-beta, P62140) ; Rab GDI-beta (P50395) ; calicreína renal (Q86U61) ; RT1 . B-l (alfa) cadena de la proteína de membrana integral (Q5Y7A8); miembro 1A de superfamilia receptor de factor necrosis de tumor Soluble (sTNFR-I, P19438); miembro IB de superfamilia receptor de factor de necrosis de tumor soluble (sTNFR-II, P20333) ; tejido inhibidor de metaloproteinasas de.3 (TIMP-3, P35625) ; uPAR (Q03405) puede combinarse con el resultado de una lesión renal ensayo de marcador (s) de la presente invención.

Otras indicaciones clínicas que pueden ser combinados con el resultado de una lesión renal ensayo de marcador (s) de la presente invención incluye información demográfica (por ejemplo, peso, sexo,' edad, raza) , historia médica (por ejemplo, la historia familiar, tipo de cirugía, enfermedades pre-existentes, tales como aneurisma, insuficiencia cardíaca congestiva, preeclampsia, eclampsia, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, proteinuria, insuficiencia renal, o sepsis, el tipo de exposición a toxinas tales como NSAID, ciclosporinas, tacrolimus, aminoglucósidos, foscarnet, glicol de etileno, la hemoglobina, la mioglobina, ifosfamida, metales pesados, metotrexato, agentes de contraste radiopaco, o estreptozotocina) , variables clínicas (por ejemplo, presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria) , la puntuación de riesgo (puntuación APACHE, puntuación PREDICT, puntuación de Riesgo TIMI para UA/IMSEST, Puntuación de Riesgo Framinghara) , una medida de proteína urinaria total, una tasa de filtración glomerular, con una tasa de filtración glomerular estimada, una tasa de producción de orina, una concentración de creatinina en suero o plasma, un antígeno renal papilar 1 (RPA1) la medición, una papilar renal antigeno 2 (RPA2) de medición; una concentración de creatinina en orina, la excreción fraccional de sodio, una concentración de sodio en la orina, la creatinina en orina para un suero o plasma creatinina, una gravedad específica de la orina, una osmolalidad de la orina, un nitrógeno de urea en la orina a plasma de nitrógeno ureico relación, una relación BUN plasma a creatinina, y/o un índice de insuficiencia renal calculado como sodio orina/ (creatinina en orina / creatinina en plasma) . Otras medidas de la función renal, que pueden ser combinados con el resultado de una lesión renal ensayo (s) de marcador se describen en lo sucesivo y en Harrison Principios de Medicina Interna, 17a ed., McGraw Hill, Nueva York, páginas 1741 a 1830, y el diagnóstico actual y Médico Tratamiento 2008, 47a Ed. , McGraw Hill, Nueva York, páginas 785-815, cada uno de los cuales se incorporan en el presente por referencia en su totalidad.

La combinación de los resultados del ensayo/indicios clínicos de esta manera puede comprender el uso de regresión logística multivariable, modelado log-lineal, análisis de redes neuronales, análisis de n-de-m, análisis de árbol de decisión, etc. Esta lista no pretende ser limitante.

Diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda Como se señaló anteriormente, los términos "renal aguda (o riñon) daño" y "renal aguda (o riñon)" como se utiliza en el presente se definen, en parte, en términos de cambios en la creatinina sérica de un valor basal. La mayoría de las definiciones de IRA tienen elementos comunes, como el uso de la creatinina sérica y, a menudo, la producción de orina. Los pacientes pueden presentar disfunción renal sin una medida de referencia disponible de la función renal para su uso en esta comparación. En tal caso, se puede estimar un valor basal de creatinina en suero por asumiendo que el paciente tenía inicialmente un GFR normal. El rango de filtración glomerular (GFR) es el volumen de fluido filtrado desde el glomerular renal capilares (de los ríñones) en la cápsula de Bowman por unidad de tiempo. El rango de filtración glomerular (GFR) se puede calcular mediante la medición de cualquier producto químico que tiene un nivel constante en la sangre, y se filtra libremente pero ni reabsorbida ni secretada por los ríñones. GFR se expresa típicamente en unidades de ml/min : QFft _ Concentración de Orina x Flujo de Orina Concentración de Plasma Por la normalización de la GFR al área de superficie corporal, una GFR de aproximadamente 75-100 ml/min por 1.73 mz se puede suponer. Por consiguiente, la tasa medida es la cantidad de la sustancia en la orina que se originó a partir de un volumen de sangre calculable.

Hay varias técnicas diferentes que se utilizan para calcular o estimar la tasa de filtración glomerular (GFR o eGFR) . En la práctica clínica, sin embargo, el aclaramiento de creatinina se usa para medir la GFR. La creatinina se produce naturalmente por el cuerpo (creatinina es un metabolito de la creatina, que se encuentra en el músculo) . Se filtra libremente por el glomérulo, sino también activamente secretada por los túbulos renales en muy pequeñas cantidades tales que el aclaramiento de creatinina sobreestima el GFR real en un 10-20%. Este margen de error es aceptable teniendo en cuenta la facilidad con la que se mide el aclaramiento de creatinina .

El aclaramiento de creatinina (CCr) se puede calcular si los valores para la concentración de creatinina en orina (UCR) , tasa de flujo de orina (V) , y la concentración del plasma de creatinina (Per) son conocidos. Dado que el producto de la concentración de la orina y la tasa de flujo de orina se obtiene de la excreción de creatinina, el aclaramiento de creatinina también se dice que es la tasa de excreción (UCR X V) dividida por su concentración en plasma. Esto es comúnmente representado matemáticamente como: Comúnmente una colección de orina de 24 horas se lleva a cabo, desde la vejiga vacia, una mañana al contenido de la vejiga a la mañana siguiente, con un análisis de sangre comparativo tomado después: _ Ucr x 24- volumen hora Cr ~ PGr x 24 x GOmins Para permitir la comparación de resultados entre personas de distinto tamaño, el CCr se corrige a menudo para el área de superficie corporal (BSA) y se expresó en comparación con el hombre de tamaño medio como ml/min/1.73 m2. Aunque la mayoría de los adultos tienen un BSA que se aproxima a 1.7 (1.6 a 1.9), los pacientes extremadamente obesos o delgados deben tener su CCr corregido por su BSA CCr 1.73 OCr coregido^ BSA La exactitud de una medición del aclaramiento de creatinina (incluso cuando colección está completa) es limitado porque como tasa de filtración glomerular (GFR) cae la secreción de creatinina se incrementa, y por lo tanto el aumento en la creatinina sérica es menor. Por lo tanto, la excreción de creatinina es mucho mayor que la carga filtrada, lo que resulta en una sobreestimación potencialmente grande de la GFR (tanto como una diferencia del doble) . Sin embargo, para fines clínicos es importante determinar si la función renal es estable o está empeorando o mejorando. Esto es a menudo determinado mediante el control de la creatinina sérica sola. Al igual que el aclaramiento de creatinina, la creatinina sérica no será un fiel reflejo de la GFR en la condición de no-estado estable de la IRA. Sin embargo, el grado en que los cambios de creatinina en suero de línea base reflejará el cambio en la GFR. La creatinina sérica se mide fácilmente y es específica para la función renal.

Para los fines de la determinación de la producción de orina en una producción de orina sobre una base ml/kg/hr, es adecuada la colección y medica de la orina por horas. En el caso en que, por ejemplo, sólo una salida acumulativa 24-h estuviera disponible y no se proporcionan pesos de pacientes, modificaciones menores de los criterios de salida de orina RIFLE se han descrito. Por ejemplo, Bagshaw et al., Trasplante Nephrol. Dial. 23: 1203-1210, 2008, asume un peso del paciente promedio de 70 kg, y los pacientes se les asigna una clasificación RIFLE basada en lo siguiente: <35 mL/h (Riesgo), <21 mi mL/h (lesión) o 4 mL</h (insuficiencia) .

Selección de un régimen de tratamiento Una vez que se obtiene un diagnóstico, el médico puede seleccionar fácilmente un régimen de tratamiento que sea compatible con el diagnóstico, tales como la iniciación de la terapia de reemplazo renal, retirar el suministro de compuestos que se sabe que son perjudiciales para el riñon, trasplante de riñon, o retrasar evitando procedimientos que son conocidos por ser perjudiciales para el riñon, la modificación de la administración de diuréticos, iniciar la terapia dirigida a la meta, etc. El experto es consciente de los tratamientos apropiados para numerosas enfermedades discutidas en relación con los métodos de diagnóstico descritos en el presente. Véase, por ejemplo, el Manual Merck de Diagnóstico y Terapia, 17a ed. Merck Research Laboratories, Whitehouse Station, NJ, 1999. Además, dado que los métodos y composiciones descritos en el presente proporcionan información pronostica, los marcadores de la presente invención se pueden utilizar para controlar un curso de tratamiento. Por ejemplo, mejorado o empeorado el estado de pronóstico puede indicar que un tratamiento en particular es o no eficaz.

Los técnicos en la materia fácilmente aprecian que la presente invención está bien adaptada para llevar a cabo los objetos y obtener los fines y ventajas mencionados, asi como aquellos inherentes a la misma. Los ejemplos proporcionados en este documento son representativos de modalidades preferidas, son ejemplares, y no están destinados como limitaciones en el alcance de la invención .

Ejemplo 1 : AH como marcador de diagnóstico de LRfl.

AH urinaria y la creatinina en plasma se midieron en ratones después de la administración de ácido fólico, nefrotoxina conocida. Las inyecciones intraperitoneales de ácido fólico (AF, 300mg/kg disueltas en NaHC03) fue seleccionada como una dosis adecuada para inducir LRA (tiempo = Oh) en base a estudios piloto que indican que esta dosis fue eficaz para causar el aumento de los niveles plasmáticos de creatinina indicativos de LRA pero sin AF que conduce a una enfermedad grave o la muerte. Los animales de control recibieron un volumen equivalente de vehículo (NaHCO;j) i.p. La creatinina en plasma y nitrógeno de urea en sangre ( US) se midió para evaluar la función renal mediante ensayos disponibles comercialmente (juego de creatinina Diazyme (San Diego, CA) , juego de BUN de Sigma (St. Louis, MO) ) . Los niveles urinarios de AH se normalizaron mediante la expresión de la concentración de AH por mg de creatinina urinaria.

Los resultados de este análisis se representan en la figura 1. Como se puede ver, los niveles normalizados de AH son el reflejo de los niveles de creatinina indicativos de LRA en este sistema de modelo LRA inducido.

Ejemplo 2: Uso de AH como un marcador de pronóstico y diagnóstico Los pacientes de la unidad de cuidados intensivos (UCI) se inscribieron en el siguiente estudio. Cada paciente fue clasificado por estado de los ríñones como la no lesión (0), riesgo de lesión (R) , lesiones (I), y insuficiencia (F) de acuerdo a la etapa de máxima alcanzada dentro de los 7 días de la inscripción según lo determinado por Los criterios RIFLE. Las muestras sanguíneas anti-coaguladas EDTA (10 mi) y una muestras de orina (25-30 mi) se obtuvieron de cada paciente al ingreso, 4 (±0,5) y 8(±1) horas después de la administración de contraste (en su caso) en 12 (±1), 24 (±2), y 48 (+2) horas después de la inscripción, y después diariamente hasta el día 7 hasta el día 14, mientras que el sujeto está hospitalizado. AH se midió mediante métodos de inmunoensayo estándar utilizando reactivos de ensayo disponibles comercialmente en las muestras de orina y el componente de plasma de las muestras de sangre recolectadas.

Dos cohortes fueron definidos como se describió en la introducción a cada una de las tablas siguientes. En las siguientes tablas, el tiempo "etapa máxima previa" representa el tiempo caracterizado porque se recolecta una muestra, en relación con el tiempo que un paciente en particular alcanza la etapa de la enfermedad tal como se define más bajo para esa cohorte, agrupada en tres grupos que son +/- 12 horas. Por ejemplo, "24 horas antes", que utiliza 0 vs R, I, F como las dos cohortes significaría 24 horas (+/- 12 horas) antes de alcanzar la fase de I (o I, si ninguna de las muestras en R, F o si no hay muestra en R o I) .

Una curva característica de funcionamiento receptor (CFR) curva se generó para AH y el área bajo cada curva CFR (ABC) se determinó. Los pacientes en la Cohorte 2 se separaron también de acuerdo con la razón para la adjudicación para el Cohorte 2 estando basado en medidas de creatinina sérica (sCr) , basándose en la producción de orina (UO) , o bien se basan en mediciones de creatinina sérica o la producción de orina. Usando el mismo ejemplo descrito anteriormente (0 vs R, I, F) , para aquellos pacientes adjudicadas a la R, I, F o sobre la base de las mediciones de creatinina en suero solamente, la etapa 0 cohorte pueden incluir pacientes adjudicadas a la R, I, o F sobre la base de la producción de orina; para aquellos pacientes adjudicadas a la R, I, F o sobre la base de la producción de orina sola, la etapa 0 cohorte puede haber incluido pacientes adjudicadas a la R, I, F o sobre la base de mediciones de creatinina en suero, y para aquellos pacientes adjudicadas a la etapa R, I, F o sobre la base de mediciones de creatinina sérica o la producción de orina, el etapa 0 cohorte sólo incluye pacientes en etapa 0, tanto para las mediciones de creatinina sérica y la salida de la orina. Además, en los datos de los pacientes adjudicados sobre la base de las mediciones de creatinina sérica o la producción de orina, el método de adjudicación que produjo la etapa RIFLE más severa se utilizó. - La capacidad de distinguir el cohorte 1 del cohorte 2 se determinó mediante análisis CFR. SE es el error estándar de la ABC, n es el número de muestra o de los pacientes individuales ("puntos", tal como se indica) . Los errores estándar se calcularon como se describe en Hanley, J.A., y McNeil, B.J. El significado y uso de área bajo una curva característica de funcionamiento receptor (CFR) . Radiología (1982) 143: 29-36, los valores de p se calcularon con una prueba Z de dos colas. Una ABC <0.5 es indicativo de un marcador que va negativo para la comparación, y una ABO0.5 es indicativo de un marcador que va positivo para la comparación.

Diversas concentraciones límite AH (o "corte") se seleccionaron y la sensibilidad y especificidad asociada para distinguir el cohorte 1 del cohorte 2 se de erminaron. OR es la relación de probabilidad calculada para la concentración de corte en particular, y del 95% CI es el intervalo de confianza para la relación de probabilidad.

Tabla 1: Comparación de los niveles de los marcadores en las muestras de orina de Cohorte 1 (pacientes que no progresan más allá de la etapa 0 RIFLE) y en muestras de orina recogidas de individuos a las 0,24 horas, y 48 horas antes de alcanzar la etapa R, I o F en Cohorte Tabla 2: Comparación de los niveles de los marcadores en las muestras de orina de Cohorte 1 (pacientes que no progresan más allá de la etapa 0 o R RIFLE) y en muestras de orina recogidas de individuos a las 0,24 horas, y 48 horas antes de alcanzar la etapa I o F en Cohorte 2.

Tabla 3: Comparación de los niveles marcadores en muestras de orina colectadas dentro de 12 horas de la etapa R de alcance de Cohorte 1 (pacientes que alcanzaron, pero no progresaron más allá, etapa R RIFLE) , y Cohorte 2 (pacientes que alcanzaron la etapa I o F RIFLE) .

Tabla : Comparación de los niveles de los marcadores en las muestras de orina de Cohorte 1 (pacientes que no progresan más allá de la etapa 0 RIFLE) y en muestras de orina recogidas de individuos a las 0,24 horas, y 48 horas antes de alcanzar la etapa F en Cohorte 2.

Tabla 5: Comparación de los niveles marcadores en muestras EDTA colectadas del Cohorte 1 (pacientes que no progresan más allá de la etapa 0 RIFLE) y en muestras EDTA colectadas de los sujetos en 0,24 horas, y 48 horas previo a las etapas de alcanza R, I o F en Cohorte 2.

Tabla 6: Comparación de los niveles marcadores en las muestras EDTA recolectadas de Cohorte 1 (los pacientes no progresaron más allá de la etapa 0 o R RIFLE) y en muestras EDTA colectaron sujetos a las 0,24 horas, y 48 horas antes de alcanzar la etapa I o F en Cohorte 2.

Tabla 7 : Comparación de niveles marcadores en muestras EDTA colectadas dentro de 12 horas de la etapa R de alcance de Cohorte 1 (pacientes que alcanzaron pero no progresaron más allá, la etapa R RIFLE) y de Cohorte 2 (pacientes que alcanzaron la etapa I o F RIFLE) .

Tabla 8: Comparación de niveles marcadores en muestras EDTA colectadas Cohorte 1 (pacientes que no progresaron más allá de la etapa 0 RIGLE) y valores máximos en muestras EDTA colectadas de los sujetos entre el enrollamiento y 0,24 horas y 48 horas previas a la etapa F de alcance en Cohorte 2.

Tabla 9: Comparación de los niveles marcadores en las muestras de orina colectadas de Cohorte 1 (pacientes que no progresaron más allá de la etapa RIFLE 0, R, o I) en muestras de orina colectadas de Cohorte 2 (sujetos que progresan a la etapa F RIFLE) en 0,24 horas, y 48 horas previo a la etapa I RIFLE de alcance del sujeto.

Tabla 10: Comparación de los niveles marcadores en muestras EDTA colectadas de Cohorte 1 (pacientes que no progresaron más allá de ,1a etapa 0, R o I RIFLE) y en muestras EDTA colectadas de Cohorte 2 (sujetos que progresaron a la etapa F RIFLE) en 0,24 horas, y 48 horas previo a la etapa I RI FLE del sujeto.

Tabla 11: Comparación de los niveles marcadores en las muestras de orina de enrollamiento colectadas de Cohorte 1 (pacientes que no progresaron más allá de la etapa 0 o R RIFLE dentro de 48 horas) y en muestras de orina de enrollamiento colectadas de Cohorte 2 (sujetos que alcanzan la etapa I o F RIGLE dentro de 48 hrs.) Las muestras de enrollamiento de los pacientes ya se incluyeron en la etapa I o F RIGLE en Cohorte 2.

Tabla 12: Comparación de niveles marcadores en muestras EDTA de enrollamiento colectadas de Cohorte 1 (pacientes que no progresan a través de la etapa 0 y R dentro 48 horas) Publicaciones : 1. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, Schetz M, Tan I, Bouman C, Macedo E, Gibney N, Tolwani A, Ronco C: insuficiencia renal aguda en pacientes en estado crítico: un estudio multinacional, multicéntrico, Jama 2005, 294:813-818. 2. Manns B, Doig CJ, Lee H, Dean S, Tonelli M, Johnson D, Donaldson C: Costo de la insuficiencia renal aguda que requiere diálisis en la unidad de cuidado intensivo: implicaciones clínicas y de recursos de recuperación renal, Crit Care Med, 2003, 31:449 -455. 3. Hansell P, Goransson V, Odlind C, Gerdin B, Hallgren R: Ácido ialurónico contenido en el riñon en diferentes estados de hidratación corporal, Kidney Int. 2000, 58:2061-2068. 4. 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Aunque la invención se ha descrito y ejemplificado con detalle suficiente para que los técnicos en la materia realicen y utilicen, diversas alternativas, modificaciones, y mejoras deberían ser evidentes sin apartarse del espíritu y alcance de la invención. Los ejemplos proporcionados en este documento son representativos de modalidades preferidas, son ejemplares, y no están destinados como limitaciones en el alcance de la invención. Las modificaciones en ellos y otros usos se les ocurrirán a los técnicos en la materia. Estas modificaciones se incluyen dentro del espíritu de la invención y están definidos por el alcance de las reivindicaciones .

Será fácilmente evidente para un técnico en la materia que las sustituciones de variables y modificaciones se pueden hacer a la invención descrita en el presente sin apartarse del alcance y espíritu de la invención.

Todas las patentes y publicaciones mencionadas en la especificación son indicativas de los niveles de los expertos normales en la técnica a la que pertenece la invención. Todas las patentes y publicaciones se incorporan en el presente por referencia a la misma extensión como si cada publicación individual se indicara específica e individualmente para ser incorporada por referencia.

La invención ilustrativamente descrita en el presente puede ser practicada adecuadamente en ausencia de cualquier elemento o elementos, limitación o limitaciones que no se describen específicamente en el presente. Así, por ejemplo, en cada caso en el presente cualquiera de los términos "que comprende", "que consiste esencialmente en" y "que consiste en" puede sustituirse con cualquiera de los otros dos términos. Los términos y expresiones que se han empleado se usan como términos de descripción y no de limitación, y no hay intención que en el uso de tales términos y expresiones de excluir cualesquiera equivalentes de las características mostradas y descritas o partes del mismo, pero se reconoce que son posibles diversas modificaciones dentro del alcance de la invención reivindicada. Por lo tanto, se debe entender que, aunque la presente invención se ha descrito específicamente mediante las modalidades preferidas y características opcionales, la modificación y variación de los conceptos descritos en el presente se puede recurrir por los técnicos en la materia, y que tales modificaciones y variaciones se consideran dentro del alcance de esta invención como se define por las reivindicaciones, adjuntas.

Otras modalidades se establecen dentro de las siguientes reivindicaciones.

Claims

Reivindicaciones

1. Un método para evaluar el estado renal en un sujeto que no recibe terapia de reemplazo renal, que comprende : realizar uno o más ensayos configurados para detectar uno o más de AH en una muestra de fluido corporal obtenida del sujeto para proporcionar uno o más resultados del ensayo, y correlacionar el resultado del ensayo (s) a uno o más de estratificación de riesgo, pronóstico, clasificación y el seguimiento de la función renal del sujeto.

2. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto no está en la insuficiencia renal aguda.

3. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto no ha experimentado un aumento de 1.5 veces o mayor en la creatinina sérica durante un determinado valor de linea base antes de la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal.

4. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto tiene una producción de orina de al menos 0.5 ml/kg/hr durante las 12 horas anteriores a la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal.

5. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto no ha experimentado un incremento de 0.3 mg/dL o mayor en la creatinina sérica durante un determinado valor de linea base antes de la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal .

6. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto (i) no ha experimentado un aumento de 1.5 veces o mayor en la creatinina sérica durante un valor de linea base determinado antes de la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal, (ii) tiene una salida de orina de al menos 0.5 ml/kg/hr durante las 12 horas anteriores a la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal, y (iii) no ha experimentado un aumento de 0.3 mg/dL o mayor en la creatinina sérica en un valor de linea de base determinada antes de la hora a la que se obtiene la muestra de fluido corporal.

7. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto está en la etapa RIFLE 0 o R.

8. Un método de conformidad con la reivindicación 7, caracterizado porque el sujeto está en la etapa RIFLE O, y dicho paso de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE R, I o F dentro de las 72 horas.

9. Un método de conformidad con la reivindicación 7, caracterizado porque el sujeto está en la etapa RIFLE 0 o R, y dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE I o F dentro de las 72 horas.

10. Un método de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado porque el sujeto está, en la etapa RIFLE 0, y dicho paso de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE F dentro de las 72 horas.

11. Un método de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado porque el sujeto está en etapa RIFLE R, y dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE I o F dentro de las 72 horas.

12. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto está en la etapa RIFLE 0, R o I, y dicha- etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE F dentro de las 72 horas.

13. Un método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque el sujeto está en la etapa RIFLE I, y dicha etapa de correlacionar comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE F dentro de las 72 horas.

14. Un método de conformidad con la reivindicación 8, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE R, I o F dentro de 48 horas .

15. Un método de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE I o F dentro de 48 horas .

16. Un método de conformidad con la reivindicación 10, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE I o F dentro de 48 horas .

17. Un método de conformidad con la reivindicación 11, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE F dentro de las 48 horas .

18. Un método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará etapa RIFLE F dentro de las 48 horas .

19. Un método de conformidad con la reivindicación 13, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE F dentro de las 48 horas .

20. Un método de conformidad con la reivindicación 14, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE R, I o F dentro de 24 horas .

21. Un método de conformidad con la reivindicación 15, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE I o F dentro de 24 horas .

22. Un método de conformidad con la reivindicación 16, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará la etapa RIFLE I o F dentro de 24 horas. '

23. Un método de conformidad con la reivindicación 17, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará etapa RIFLE F dentro de 24 horas.

2 . Un método de conformidad con la reivindicación 18, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará etapa RIFLE F dentro de 24 horas.

25. Un método de conformidad con la reivindicación 19, caracterizado porque dicha etapa de correlación comprende la asignación de una probabilidad de que el sujeto alcanzará etapa RIFLE F dentro de 24 horas.

26. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprende una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración de medición a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progresar a una etapa RIFLE empeoramiento al sujeto, en relación con la etapa RIFLE actual del sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o la asignación de una probabilidad disminuida del progreso a una etapa RIFLE de empeoramiento al sujeto, en relación con la etapa RIFLE actual del sujeto, cuando la concentración medida es inferior al umbral.

27. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprenden una concentración de orina medido de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración de medición a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progresar a una necesidad de terapia de reemplazo renal para el sujeto cuando la concentración medida es superior al umbral, o asignar una probabilidad disminuida del progreso de a una necesidad de terapia de reemplazo renal cuando la concentración medida es inferior al umbral.

28. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprende una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progreso de a una etapa RIFLE de empeoramiento al sujeto, en relación con la etapa RIFLE actual del sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o la asignación de. una probabilidad disminuida del progreso a una etapa RIFLE de empeoramiento al sujeto, en relación con etapa RIFLE actual del sujeto, cuando la concentración medida es inferior al umbral .

29. Un método de conformidad con la reivindicación 2, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprende una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progreso a insuficiencia renal aguda cuando la concentración medida es superior al umbral, o la asignación de una probabilidad disminuida de progresión a la insuficiencia renal aguda para el sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral.

30. Un método de conformidad con la reivindicación 8, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprende una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progresar a etapa RIFLE R, I o F para el sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o la asignación de una probabilidad disminuida del progreso a etapa RIFLE R, I o F para el sujeto cuando la concentración medida es por debajo del umbral.

31. Un método de conformidad con la reivindicación 9, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprenden una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progresar a etapa RIFLE I o F para el sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o la asignación de una probabilidad disminuida del progreso a la etapa RIFLE I o F para el sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral.

32. Un método de conformidad con la reivindicación 10, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprende una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progreso a una etapa F RIFLE para el sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o asignar una probabilidad disminuida de progreso a la etapa RIFLE F para el sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral.

33. Un método de conformidad con la reivindicación 11, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprende una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progresar a etapa RIFLE F para el sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o la asignación de una probabilidad disminuida del progreso a la etapa RIFLE I o F para el sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral.

34. Un método de conformidad con la reivindicación 12, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprende una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progresar a etapa RIFLE F para el sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o asignar de una probabilidad disminuida del progreso a la etapa RIFLE F para el sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral.

35. Un método de conformidad con la reivindicación 13, caracterizado porque dicho resultado (s) del ensayo comprenden una concentración de orina medida de AH y dicho paso de correlación comprende comparar dicha concentración medida a una concentración umbral, y asignar una mayor probabilidad de progreso a la etapa RIFLE F para el sujeto, cuando la concentración medida es superior al umbral, o asignar de una probabilidad disminuida del progreso a la etapa RIFLE F para el sujeto cuando la concentración medida es inferior al umbral.

36. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto se selecciona para la evaluación de la función renal basada en la existencia previa en el sujeto de uno o más factores de riesgo conocidos para IRA prerrenal, renal intrínseca, o postrenal .

37. Un método de conformidad con la reivindicación 1, caracterizado porque el sujeto se selecciona para la evaluación de estado renal basado en un diagnóstico existente de uno o más daño de corazón congestivo, preeclampsia, eclampsia, diabetes mellitus, hipertensión, enfermedad de arteria coronaria, proteinuria, insuficiencia renal, filtración glomerular abajo del rango normal, cirrosis, creatinina de suero arriba del rango normal, sepsis, herida a la función renal, función renal reducida, o IRA o basada en que padece o que tiene cirugía vascular principal padecida, bypass de arteria coronaria u otra cirugía cardiaca, o basada en la exposición de NSAID, ciclosporinos, tacrolimus, aminoglucósidos, foscarnet, glicol de etileno, hemoglobina, mioglobina, ifosfamido, metales pesados, metotrexato, agentes de contraste radiopaco o estreptozotocina.

38. La medición de orina de AH para la estratificación de riesgo, pronóstico, clasificación y monitoreo de la función renal de un sujeto que no recibe terapia de reemplazo renal.

39. La medición de orina de AH para la estratificación de riesgo, pronóstico, clasificación y monitoreo de la función renal de un sujeto que no tiene insuficiencia renal aguda.

40. La medición de orina de AH para asignar una mayor probabilidad del progreso a una etapa RIFLE de empeoramiento a un sujeto, con respecto a la etapa RIFLE actual del sujeto.