MD1847Z - Metodă endoscopică de tratament al sindromului ascitic în carcinomatoza peritoneală - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru tratamentul endoscopic al sindromului ascitic în carcinomatoza peritoneală.Esenţa invenţiei constă în aceea că sub anestezie generală se pregătesc abordurile pentru o intervenţie laparoscopică, apoi se prelevă biopsie din formaţiunea tumorală, se aspiră lent exudatul peritoneal şi se efectuează inspecţia organelor abdominale cu înlăturarea aderenţelor fibrinice. Apoi se introduce un dren în cavitatea abdominală, după care în regiunea subdiafragmală dreaptă se efectuează hidroprepararea peritoneului parietal cu ajutorul unei soluţii care conţine 100 ml de soluţie NaCl de 0,9% şi 250 UN de trombină şi se detaşează peritoneul parietal de formaţiunile canceromatoase, apoi de la stratul muscular al diafragmei şi se înlătură, iar concomitent se efectuează hemostaza definitivă. După care prin drenul instalat se efectuează un lavaj cu 1...2 L de soluţie fiziologică şi se aspiră complet conţinutul, apoi se introduce un amestec care conţine: hialuronidază 640...1080 UI dizolvată în 200...400 ml de soluţie fiziologică, soluţie de ceftriaxonă 2...4 g şi soluţie de doxorubicină 75...150 mg, care se repetă de 3 ori, zilnic, apoi drenul se înlătură. Concomitent se administrează intravenos soluţie de ciprofloxacină 200 mg, de 2 ori pe zi şi soluţie de ceftriaxonă 2 g, de 2 ori pe zi, seria de tratament parenteral constituie 5...7 zile.

Description

[0001] Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgie şi poate fi utilizată pentru tratamentul endoscopic al sindromului ascitic în carcinomatoza peritoneală.

[0002] Carcinomatoza peritoneală este o afecţiune malignă ce afectează peritoneul parietal sau visceral, care căptuşesc organele din cavitatea abdominală. Termenul de carcinomatoză, în general, nu defineşte o entitate clinică de sine stătătoare, ci indică existenţa unui cancer care s-a răspândit în ţesuturi aflate la distanţă de zona în care a apărut. Răspândirea poate avea loc prin diseminarea hematogenă sau limfatică a celulelor maligne. Un carcinom diseminat în peritoneu apare adesea prin continuitate de la alte cancere din sfera ginecologică sau digestivă. Uneori, apariţia carcinomatozei peritoneale este primul indiciu că o persoană suferă de cancer localizat undeva în cavitatea abdominală. Însă, cel mai frecvent, aceasta apare ca stadiu final al unui cancer depăşit terapeutic. Cele mai frecvente cancere care conduc la carcinomatoză peritoneală sunt cancerul ovarian, cancerul de colon şi rect, cancerul de pancreas şi cancerul gastric.

[0003] Managementul pacienţilor cu ascite în afecţiunile maligne gastro-intestinale este controversat. Există diferite abordări ale tratamentului ascitei maligne, variind de la ameliorarea simptomatică cu proceduri simple de drenaj până la chimioterapie şi intervenţii chirurgicale de micşorare a volumului care vizează tratarea cancerului de bază. Calitatea vieţii şi, eventual, supravieţuirea pacienţilor cu ascita malignă pot fi monoclonal îmbunătăţite odată cu creşterea disponibilităţii şi utilizării chimioterapiei combinate adecvate şi puternice (Buckman R., De Angelis C., Shaw P., Covens A., Osborne R., Kerr I., Reed R., Michaels H., Woo M., Reilly R., et al. Intraperitoneal therapy of malignant ascites associated with carcinoma of ovary and breast using radioiodinated antibody 2G3. Gynecol Oncol. 1992 Oct, vol. 47(1), p. 102-109). Cu toate acestea, nu există linii directe în general acceptate bazate pe dovezi pentru evaluarea şi tratamentul acestei afecţiuni. De asemenea, nu există predictori clinici care să identifice pacienţii cu cancer care vor dezvolta această entitate tulburătoare; prin urmare, nu există măsuri preventive pentru dezvoltarea ei. Ascita malignă prezintă o multitudine de simptome, inclusiv distensie abdominală, jenă respiratorie şi saţietate precoce, umflare a membrelor, mobilitate afectată, deficienţe nutriţionale şi efectele sale, a căror gestionare necesită ameliorarea rapidă, dar eficientă a simptomelor, cu scopul de a reduce recurenţa. Motivul în gestionarea ascitei maligne implică luarea în considerare a problemelor de supravieţuire şi de calitate a vieţii. Tehnicile paliative joacă un rol important în reducerea simptomelor, care poartă o corelaţie directă cu satisfacţia pacientului şi alegerile terapeutice (Mosdell K.W., Visconti J.A. Emerging indications for octreotide therapy, Part 1. Am. J. Hosp. Pharm. 1994, vol. 51, p. 1184-1192).

[0004] Este cunoscută metoda de tratament al ascitei maligne provocată de carcinomatoza peritoneală, care constă în aceea că se efectuează paracenteza endoscopică ghidată cu ultrasunete (EUS-P) cu înlăturarea lichidului ascetic de până la 5 L de lichid fără clampare şi administrarea de lichide intravenoase. Totodată, se administrează preparate diuretice spironolactone cu doze variind de la 150 la 450 mg [1].

[0005] Dezavantajele metodei menţionate constau în aceea că nu este eficientă deoarece arată o ameliorare temporară a simptomelor legate de acumularea de lichid la aproximativ 90% dintre pacienţii trataţi prin paracenteză. Complicaţiile posibile includ peritonita secundară, embolia pulmonară şi hipotensiunea arterială severă (Fischer DS. Abdominal paracentesis for malignant ascites. Arch. Intern. Med. 1979, vol. 139, p. 235).

[0006] Este cunoscută o metodă chirurgicală de tratament al ascitei maligne provocată de carcinomatoza peritoneală, care constă în aplicarea cateterului Tenckhoff pentru efectuarea dializei peritoneale, unde este plasat chirurgical prin peretele abdomenului pentru a oferi un punct pentru ca soluţia de dializă să intre şi să părăsească cavitatea peritoneală în timpul dializei peritoneale. Există diferite metode de plasare, cum ar fi inserţia oarbă, implantarea chirurgicală deschisă şi plasarea ghidată peritoneoscopică. Ghidarea cu ultrasunete este utilizată pentru introducerea cateterului în siguranţă [2].

[0007] Dezavantajele metodei menţionate constau în riscul de infectare a cavităţii abdominale şi anume de provocare a peritonitei şi sepsisului.

[0008] Este cunoscută o metodă chirurgicală de tratament al ascitei maligne provocată de carcinomatoza peritoneală, care constă în aplicarea şuntului peritoneovenos (PVS) Denver, care constă în utilizarea unui kit PVS (Denver-PAK; Denver Biomaterials, Inc., Golden, CO, SUA). Procedurile au fost efectuate sub anestezie locală cu ajutorul ultrasonografiei şi fluoroscopiei cu raze X pentru ghidarea inserţiei cateterelor. Cateterul abdominal a fost introdus în cavitatea Douglas, apoi exteriorizat prin regiunea infraombilicală. Apoi cateterul venos a fost introdus transcutanat prin zona subclaviculară dreaptă sau stângă în vena subclaviculară dreaptă sau stângă şi a fost plasat în porţiunea inferioară a venei cave superioare [3].

[0009] Dezavantajele metodei descrise constau în aceea că din cauza menţinerii pe un termen îndelungat a şunturilor duc la apariţia complicaţiilor septice cum este peritonita, flebitele şi sepsisul cauzat de complicaţiile septice menţionate.

[0010] Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode complexe miniinvazive laparoscopice cu decompresia şi înlăturarea aderenţelor fibrinice pentru o asanare eficientă a cavităţii abdominale, stimularea proceselor de reabsorbţie a lichidului format fără efectuarea intervenţiilor chirurgicale majore şi traumatice cu scop de a preîntâmpina diseminarea procesului canceromatos şi apariţia complicaţiilor cum este senzaţia de greutate, dificultăţile de respiraţie şi profilaxia complicaţiilor septice.

[0011] Esenţa invenţiei constă în aceea că sub anestezie generală se pregătesc abordurile pentru o intervenţie laparoscopică, apoi se prelevă biopsie din formaţiunea tumorală, se aspiră lent exudatul peritoneal şi se efectuează inspecţia organelor abdominale cu înlăturarea aderenţelor fibrinice. Apoi se introduce un dren în cavitatea abdominală, după care în regiunea subdiafragmală dreaptă se efectuează hidroprepararea peritoneului parietal cu ajutorul unei soluţii care conţine 100 ml de soluţie NaCl de 0,9% şi 250 UN de trombină şi se detaşează peritoneul parietal de formaţiunile canceromatoase, apoi de la stratul muscular al diafragmei şi se înlătură, iar concomitent se efectuează hemostaza definitivă. După care prin drenul instalat se efectuează un lavaj cu 1...2 L de soluţie fiziologică şi se aspiră complet conţinutul, apoi se introduce un amestec care conţine: hialuronidază 640...1080 UI dizolvată în 200...400 ml de soluţie fiziologică, soluţie de ceftriaxonă 2...4 g şi soluţie de doxorubicină 75...150 mg, care se repetă de 3 ori, zilnic, apoi drenul se înlătură. Concomitent se administrează intravenos soluţie de ciprofloxacină 200 mg, de 2 ori pe zi şi soluţie de ceftriaxonă 2 g, de 2 ori pe zi, seria de tratament parenteral constituie 5...7 zile.

[0012] Rezultatul invenţiei constă în rezolvarea ascitei în carcinomatoza peritoneală cu ameliorarea şi stimularea proceselor de resorbţie peritoneală cu reducerea ulterioară a acumulării lichidului ascitic, micşorarea presiunii asupra organelor abdominale cu ameliorarea funcţiei lor şi preîntâmpinarea apariţiei complicaţiilor, cum sunt senzaţia de greutate, dificultăţile de respiraţie şi profilaxia complicaţiilor septice, prelungirea vieţii pacientului.

[0013] Avantajele metodei revendicate sunt:

[0014] - posedă o traumatizare redusă,

[0015] - stimularea majoră de reabsorbţie, datorită stimulării zonei, unde are loc procese de reabsorbţie intense a lichidului intraabdominal,

[0016] - micşorează presiunea asupra organelor abdominale cu ameliorarea funcţiei lor,

[0017] - preîntâmpinarea apariţiei complicaţiilor, cum sunt senzaţia de greutate, dificultăţile de respiraţie,

[0018] - profilaxia complicaţiilor septice,

[0019] - nu necesită aparataj costisitor,

[0020] - prelungirea vieţii pacientului,

[0021] - micşorarea perioadei de spitalizare şi reabilitare a acestor pacienţi.

[0022] Metoda se efectuează în modul următor. După internarea pacientului şi efectuarea investigaţiilor clinice şi paraclinice, şi anume a ultrasonografiei, tomografiei computerizate sau rezonanţei magnetice pentru confirmarea diagnosticului şi stabilirea tumorii primare, corecţia homeostazei şi stabilizarea hemodinamică, se recurge la metoda revendicată. Sub anestezie generală se pregătesc abordurile pentru o intervenţie laparoscopică, apoi se prelevă biopsie din formaţiunea tumorală, se aspiră lent exudatul peritoneal şi se efectuează inspecţia organelor abdominale cu înlăturarea aderenţelor fibrinice. Apoi se introduce un dren în cavitatea abdominală, după care în regiunea subdiafragmală dreaptă se efectuează hidroprepararea peritoneului parietal cu ajutorul unei soluţii care conţine 100 ml de soluţie NaCl de 0,9% şi 250 UN de trombină şi se detaşează peritoneul parietal de formaţiunile canceromatoase, apoi de la stratul muscular al diafragmei şi se înlătură, iar concomitent se efectuează hemostaza definitivă. După care prin drenul instalat se efectuează un lavaj cu 1...2 L de soluţie fiziologică şi se aspiră complet conţinutul, apoi se introduce un amestec care conţine: hialuronidază 640...1080 UI dizolvată în 200...400 ml de soluţie fiziologică, soluţie de ceftriaxonă 2...4 g şi soluţie de doxorubicină 75...150 mg, care se repetă de 3 ori, zilnic, apoi drenul se înlătură. Concomitent se administrează intravenos soluţie de ciprofloxacină 200 mg, de 2 ori pe zi şi soluţie de ceftriaxonă 2 g, de 2 ori pe zi, seria de tratament parenteral constituie 5...7 zile.

[0023] Metoda revendicată a fost aplicată la 27 de pacienţi cu canceromatoză complicată cu ascită, după care s-a determinat rezolvarea procesului septic intraperitoneal fără necesitatea efectuării unor intervenţii chirurgicale traumatice (laparotomie) de sanare a cavităţii abdominale, cu rezultate satisfăcătoare în perioada postoperatorie tardivă cu prelungirea vieţii de 1...5 ani.

[0024] Exemple de realizare a invenţiei.

[0025] Exemplul 1

[0026] Pacienta M., 61 ani, a fost internată în secţia chirurgie cu diagnosticul de canceromatoză a cavităţii abdominale complicată cu ascită. Pe parcursul a 4 luni antecedent s-au efectuat laparacenteze de volum repetate la fiecare 2...3 săptămâni cu evacuarea în medie a 5...6 L de lichid ascitic, iniţial transparent, apoi tulbure cu sediment şi fire de fibrină. Starea generală s-a agravat acuzând dureri abdominale difuze, frisoane cu febră intermitentă, progresarea intoxicaţiei endogene, oligurie, decompensarea funcţiei hepatice. Examenul ultrasonografic la internare denotă o formaţiune de volum la nivelul ovarului stâng de dimensiuni 10x8x10 cm, după care s-a efectuat tomografia computerizată cu contrast, unde s-a confirmat prezenţa tumorii şi canceromatozei cu prezenţa ascitei. În cavitatea abdominală s-a determinat o cantitate considerabilă de lichid ascitic. Pe fondal de tratament conservativ cu diuretice, antibiotice etc. s-a obţinut o ameliorare neînsemnată şi s-a recurs la metoda revendicată. S-a efectuat intervenţia laparoscopică sub anestezie generală cu prelevarea biopsiei din formaţiunea tumorală, s-a aspirat lent exudatul peritoneal, după care s-a efectuat inspecţia organelor abdominale cu înlăturarea aderenţelor fibrinice, s-a introdus un dren în cavitatea abdominală, apoi în regiunea subdiafragmală dreaptă s-a efectuat hidroprepararea peritoneului parietal cu ajutorul unei soluţii care conţine 100 ml de soluţie NaCl de 0,9% şi 250 UN de trombină şi s-a detaşat peritoneul parietal de formaţiunile canceromatoase, după care s-a detaşat de la stratul muscular al diafragmei şi s-au înlăturat, s-a efectuat concomitent hemostaza definitivă. După care s-a efectuat lavajul cu 2 L de soluţie fiziologică şi ulterior ea s-a aspirat complet, după care s-a introdus un amestec care conţine: hialuronidază 640 UI dizolvată în 200 ml de soluţie fiziologică, soluţie de ceftriaxonă 4 g şi soluţie de doxorubicină 150 mg, care s-a repetat de 3 ori, zilnic, apoi drenul s-a înlăturat. Concomitent s-a administrat intravenos soluţie de ciprofloxacină 200 mg, de 2 ori pe zi şi soluţie de ceftriaxonă 2 g, de 2 ori pe zi, seria de tratament parenteral a constituit 7 zile.

[0027] Controlul dinamic clinic, paraclinic şi ultrasonografic a relevat ameliorarea stării generale a pacientei cu îmbunătăţirea stării generale, micşorarea acumulării lichidului ascitic, ce a permis externarea ei la a 10-a zi de spitalizare în stare relativ satisfăcătoare.

[0028] Exemplul 2

[0029] Pacienta A., 78 ani, a fost internată în secţia chirurgie cu diagnosticul de Cr ovarian, Canceromatoză a cavităţii abdominale complicată cu ascită. A fost internată pentru prima dată în chirurgie din motivul apariţiei complicaţiilor de distensie abdominală cu dereglări respiratorii din cauza volumului excesiv al lichidului ascitic. A fost examinată clinic şi paraclinic. Examenul ultrasonografic la internare denotă o formaţiune de volum la nivelul ovarului drept de dimensiuni 6x8x8 cm, după care s-a efectuat tomografia computerizată cu contrast, unde s-a confirmat prezenţa tumorii şi canceromatozei cu prezenţa ascitei. În cavitatea abdominală s-a determinat o cantitate considerabilă de lichid ascitic. S-a efectuat o cură de tratament cu diuretice şi antibiotice, unde s-a obţinut o ameliorare neînsemnată şi s-a recurs la metoda revendicată. S-a efectuat intervenţia laparoscopică sub anestezie generală cu prelevarea biopsiei din formaţiunea tumorală, s-a aspirat lent exudatul peritoneal, după care s-a efectuat inspecţia organelor abdominale cu înlăturarea aderenţelor fibrinice, s-a introdus un dren în cavitatea abdominală, apoi în regiunea subdiafragmală dreaptă s-a efectuat hidroprepararea peritoneului parietal cu ajutorul unei soluţii care conţine 100 ml de soluţie NaCl de 0,9% şi 250 UN de trombină şi s-a detaşat peritoneul parietal de formaţiunile canceromatoase, după care s-a detaşat de la stratul muscular al diafragmei şi s-au înlăturat, s-a efectuat concomitent hemostaza definitivă. După care s-a efectuat lavajul cu 2 L de soluţie fiziologică şi ulterior ea s-a aspirat complet, după care s-a introdus un amestec care conţine: hialuronidază 1080 UI dizolvată în 400 ml de soluţie fiziologică, soluţie de ceftriaxonă de 4 g şi soluţie de doxorubicină 150 mg, care s-a repetat de 3 ori, zilnic, apoi drenul s-a înlăturat. Concomitent s-a administrat intravenos soluţie de ciprofloxacină 200 mg, de 2 ori pe zi şi soluţie de ceftriaxonă 2 g, de 2 ori pe zi, seria de tratament parenteral a constituit 7 zile.

[0030] Controlul dinamic clinic, paraclinic şi ultrasonografic a relevat ameliorarea stării generale a pacientei cu îmbunătăţirea stării generale, micşorarea acumulării lichidului ascitic, ce a permis externarea ei la a 10-a zi de spitalizare în stare relativ satisfăcătoare.

[0031] 1. Muhammad W. Saif, Imran A. P. Siddiqui, Muhammad A., Sohail, Managment of ascites duet o gastrointestinal malignasy. Ann. Saudi. Med., Vol 29(5), 2009, p. 369-377

[0032] 2. Murphy M., Rossi M., Mananging ascities via Tenckhoff cateter, Medsurg Nurs, vol. 4(6), 1995, p. 468-471,

[0033] 3. Hiroyuki Tokue, Yoshito Takeuchi, Yasuaki Arai, Keitaro Sofue, Noriaki Sakamoto, Yoshito Tsushima & Keigo Endo, Feasibility of externalized peritoneovenous shunt (EPVS) for malignant ascites, World Journal of Surgical Oncology, vol. 9, 2011, p. 82,

Claims (2)

1. Metodă endoscopică de tratament al sindromului ascitic în carcinomatoza peritoneală, care constă în aceea că sub anestezie generală se pregătesc abordurile pentru o intervenţie laparoscopică, apoi se prelevă biopsie din formaţiunea tumorală, se aspiră lent exudatul peritoneal şi se efectuează inspecţia organelor abdominale cu înlăturarea aderenţelor fibrinice, apoi se introduce un dren în cavitatea abdominală, după care în regiunea subdiafragmală dreaptă se efectuează hidroprepararea peritoneului parietal cu ajutorul unei soluţii care conţine 100 ml de soluţie NaCl de 0,9% şi 250 UN de trombină şi se detaşează peritoneul parietal de formaţiunile canceromatoase, apoi de la stratul muscular al diafragmei şi se înlătură, iar concomitent se efectuează hemostaza definitivă, după care prin drenul instalat se efectuează un lavaj cu 1...

2 L de soluţie fiziologică şi se aspiră complet conţinutul, apoi se introduce un amestec care conţine: hialuronidază 640...1080 UI dizolvată în 200...400 ml de soluţie fiziologică, soluţie de ceftriaxonă 2...4 g şi soluţie de doxorubicină 75...150 mg, care se repetă de 3 ori, zilnic, apoi drenul se înlătură, concomitent se administrează intravenos soluţie de ciprofloxacină 200 mg, de 2 ori pe zi şi soluţie de ceftriaxonă 2 g, de 2 ori pe zi, seria de tratament parenteral constituie 5...7 zile.