MD1777Z - Metodă de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic în ciroza hepatică decompensată - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la medicină, şi anume la chirurgia vasculară şi hepatologie şi poate fi utilizată pentru restabilirea limfocirculaţiei prin ductul toracic cu scop de diminuare a hipertensiunii portale pentru profilaxia hemoragiilor variceale sau ascitei refractare la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.Esenţa invenţiei constă în aceea că se efectuează anestezia locală în regiunea supraclaviculară stângă şi se efectuează o incizie orizontală de 4...5 cm, se secţionează fasciile cervicale I...IV, se mobilizează vena jugulară internă şi unghiul venos stâng, se separă ductul limfatic toracic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează cu eliberarea de aderente a ductului limfatic toracic în regiunea joncţiunii venelor subclaviculară stângă şi jugulară internă, apoi se efectuează puncţia ductului toracic limfatic drept în regiunea joncţiunii menţionate şi se introduce o substanţă de contrast pentru stabilirea zonelor stenozante a ductului, după care sub vizualizare roentgenologică se introduce un ghid în ductul menţionat, pe care se introduce un cateter vascular cu balonaş şi în timpul extragerii concomitente a ghidului şi cateterului se umflă balonaşul în zonele stenozante cu dilatarea lor, iar prin accesul format în ductul toracic se introduce un dren pentru o perioadă de 5...7 zile, apoi plaga se suturează pe straturi.

Description

Invenţia se referă la medicină, şi anume la chirurgia vasculară şi hepatologie şi poate fi utilizată pentru restabilirea limfocirculaţiei prin ductul toracic cu scop de diminuare a hipertensiunii portale pentru profilaxia hemoragiilor variceale sau ascitei refractare la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.

Pentru pacienţii cu ciroză hepatică decompensată, cu hipertensiune portală, cu sindrom ascitic avansat este caracteristică blocarea limfocirculaţiei prin segmentul cervical al ductului limfatic toracic, ceea ce duce la avansarea sindromului ascitic cu trecerea în faza refractară şi cu dezvoltarea sindromului hepato-renal. Este cunoscut că principala cauză a evoluţiei ascitei la bolnavul cirotic este hiperlimfogeneza hepatică, care este o consecinţă a hipertensiunii portale şi a blocajului circulaţiei limfatice prin ductul limfatic toracic (DLT). În urma măririi presiunii intraductale are loc transudarea transparientală a limfei cu sedimentarea proteinelor plasmatice în ţesuturile adiacente cu procese inflamatorii periductale şi cu formarea bridelor, care deformează şi comprimă DLT. Insuficienţa aparatului valvular al DLT agravează blocajul limfocirculator, ceea ce duce la progresarea ascitei în stadiul refractar, iar administrarea preparatelor diuretice devine neeficientă.

Este cunoscută metoda de decompresie a ductului toracic limfatic, care include efectuarea operaţiei de drenaj exterior al DLT, care se aplică pentru corecţia chirurgicală a sindromului ascitic în ciroza hepatică cu complicaţii de insuficientă hepatică, în calitate de metodă extracorporală de dezintoxicare. Operaţia constă în introducerea în lumenul ductului a unui cateter de drenaj prin incizia peretelui vasului şi aplicarea unor suturi parietale de fixare. În acest caz se mobilizează doar un sector limitat al porţiunii cervicale a DLT suficient pentru aplicarea drenajului. Limfa evacuată se supune filtrării cu ajutorul unor absorbanţi (limfosorbţie) si reinfuziei intravenoase [1].

Dezavantajul metodei constă în efectul temporar asupra sindromului ascitic, deoarece procedura se desfăşoară într-o perioadă limitată de timp. Mai mult decât atât, ca rezultat al deformării DLT, dereglările circulaţiei limfatice aferente se pot chiar agrava după înlăturarea cateterului de drenaj, iar ascita se acumulează repetat şi în cantităţi mai mari.

Este cunoscută de asemenea metoda de decompresie a ductului toracic limfatic, care constă în aceea că se efectuează anastomoza limfo-venoase, ce constă în exteriorizarea şi mobilizarea venei jugulare interne, separarea ductului toracic limfatic în regiunea unghiului venos stâng, mobilizarea porţiunii cervicale a DLT suficientă pentru aplicarea anastomozei (în regiunea proximală sau distală a porţiunii cervicale a DLT) şi formarea unei anastomoze între porţiunea cervicală a DLT şi vena jugulară internă, ceea ce duce la înlăturarea hipertensiunii limfatice în duct şi la ameliorarea limfocirculaţiei aferente [2].

Dezavantajul metodei constă în aceea că efectul de drenaj este limitat local, metoda fiind eficientă doar în cazurile blocajului segmentar al circulaţiei limfatice aferente, pe când blocajul circulaţiei limfatice aferente are un caracter difuz, înglobând toate porţiunile DLT. În plus, operaţia poate cauza o deformare mai pronunţată a ductului toracic ca rezultat al anastomozei aplicate, deseori are loc tromboza regiunii unde s-a aplicat anastomoza, fapt ce explică rezultatele frecvente nereuşite, din cauza cărora aplicarea anastomozelor menţionate se utilează destul de rar chiar şi în clinicile hepatologice specializate.

Este cunoscută metoda de decompresie a ductului limfatic, care include exteriorizarea şi mobilizarea venei jugulare interne, separarea DLT în regiunea unghiului venos stâng, mobilizarea porţiunii cervicale a DLT, iar mobilizarea lui pe parcursul întregii porţiuni menţionate se efectuează prin secţionarea tuturor ramurilor limfatice aferente din această porţiune [3].

Dezavantajele metodei cunoscute constau în aceea că ea poate fi utilizată doar în cazul blocajului limfodinamic al DLT, şi nu în cazul blocajului mecanic limfocirculator al porţiunii cervicale a DLT. Lipsa pasajului limfatic cauzat de infiltraţia extraductală limfatică aferentă duce la colabarea completă a ductului în porţiunea cervicală ceea ce nu permite restabilirea circulaţiei limfatice prin ductul toracic.

Este cunoscută metoda de decompresie a ductului limfatic, care constă în aceea că sub anestezie locală se efectuează o incizie orizontală de 4...5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, se secţionează fasciile cervicale I...IV, se mobilizează vena jugulară internă şi unghiul venos stâng, se separă ductul limfatic toracic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează ductul limfatic toracic pe tot segmentul cervical cu eliberarea de aderente, se mobilizează ramurile limfatice aferente, se prepară una din ramuri, care are diametrul mai mare, prin care se introduce o sondă butonată cu diametrul de 1...3 mm în lumenul ductului limfatic toracic, apoi temporar se strânge cu ajutorul unei clame porţiunea terminală a ductului limfatic toracic, iar cu ajutorul unei seringi se introduce retrograd sub presiune o soluţie anestezică cu umplerea lumenului porţiunii cervicale a ductului, celelalte ramuri limfatice aferente se secţionează şi se ligaturează. După restabilirea limfocirculaţiei se eliberează porţiunea terminală a ductului limfatic toracic. Plaga se suturează pe straturi. În calitate de soluţie anestezică se utilizează soluţie de lidocaină de 2 sau 10%, în cantitate de 5...10 ml [4].

Dezavantajele metodei cunoscute constau în aceea că metoda nu este eficientă, deoarece nu poate fi vizualizat tot traiectul ductului în procesul de debridare, în urma căruia rămân zone stenozate, care nu duce la rezolvarea problemei de deblocare a ductului toracic şi înlăturarea procesului ascitic, totodată la introducerea sondei fără vizualizarea câmpului poate provoca perforaţia ductului limfatic toracic, ceea ce necesită efectuarea unor intervenţii chirurgicale suplimentare.

Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode miniinvasive eficiente de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic limfatic cu scop de tratament al ascitei refractare, de diminuare a hipertensiunii portale cu scop de profilaxie a hemoragiilor variceale la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.

Esenţa invenţiei constă în aceea că se efectuează anestezia locală în regiunea supraclaviculară stângă şi se efectuează o incizie orizontală de 4...5 cm, se secţionează fasciile cervicale I...IV, se mobilizează vena jugulară internă şi unghiul venos stâng, se separă ductul limfatic toracic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează cu eliberarea de aderente a ductului limfatic toracic în regiunea joncţiunii venelor subclaviculară stângă şi jugulară internă, apoi se efectuează puncţia ductului toracic limfatic drept în regiunea joncţiunii menţionate şi se introduce o substanţă de contrast pentru stabilirea zonelor stenozante a ductului, după care sub vizualizare roentgenologică se introduce un ghid în ductul menţionat, pe care se introduce un cateter vascular cu balonaş şi în timpul extragerii concomitente a ghidului şi cateterului se umflă balonaşul în zonele stenozante cu dilatarea lor, iar prin accesul format în ductul toracic se introduce un dren pentru o perioadă de 5...7 zile, apoi plaga se suturează pe straturi.

Rezultatul invenţiei constă în restabilirea limfocirculaţiei prin ductul toracic limfatic cu resorbţia treptată a ascitei refractare, diminuarea hipertensiunii portale, ceea ce duce la profilaxia hemoragiilor variceale şi evitarea complicaţiilor severe, cum este encefalopatia hepatică la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată, reducerea perioadei de spitalizare şi a cheltuielilor pentru tratament.

Avantajele invenţiei constau în:

- metodă chirurgicală miniinvasivă;

- minimizarea hipertensiunii portale;

- evitarea complicaţiilor cirozei hepatice severe, ca hemoragiile variceale sau ascita refractară;

- micşorarea perioadei de spitalizare.

Metoda se efectuează în modul următor.

Pacientul după internare este pregătit pentru intervenţie chirurgicală. Se efectuează anestezia locală în regiunea supraclaviculară stângă şi se efectuează o incizie orizontală de 4...5 cm. Se secţionează fasciile cervicale I...IV şi se mobilizează vena jugulară internă şi unghiul venos stâng. Se separă ductul limfatic toracic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează cu eliberarea de aderente a ductului limfatic toracic în regiunea joncţiunii venelor subclaviculară stângă şi jugulară internă. Apoi se efectuează puncţia ductului toracic limfatic drept în regiunea joncţiunii menţionate şi se introduce o substanţă de contrast pentru stabilirea zonelor stenozante a ductului. După care sub vizualizare roentgenologică se introduce un ghid în ductul menţionat, pe care se introduce un cateter vascular cu balonaş şi în timpul extragerii concomitente a ghidului şi cateterului se umflă balonaşul în zonele stenozante cu dilatarea lor. Prin accesul format în ductul toracic se introduce un dren pentru o perioadă de 5...7 zile, apoi plaga se suturează pe straturi.

Metoda revendicată a fost implementată pe un lot de 12 pacienţi cu rezultate satisfăcătoare.

Exemplul 1

Pacienta T., 56 de ani, spitalizată în secţia chirurgie cu diagnosticul: Ciroză hepatică decompensată Child C (10), de etiologie virală HVC. La fibroesofagogastroscopie s-au determinat prezenţa de varice esofagiene de gr. III-IV în 1/3 inferioară al esofagului. Varicele peretelui antero-medial. S-a luat decizia de a utiliza metoda revendicată. Antecedent pe parcursul a 7 luni au fost efectuate multiple laparocenteze cu evacuarea a câte 7...10 L de lichid ascitic la 2...3 săptămâni. Preoperator s-a efectuat o laparocenteză dozată cu evacuarea a 9 L de lichid ascitic cu scopul decompresiei abdominale. S-a indicat tratamentul de bază cu preparate hepatoprotectoare, reologice, diuretice. S-a efectuat examinarea clinică bacteriologică a lichidului ascitic. Sub anestezie locală cu 60 ml de soluţie de lidocaină de 1% s-a efectuat o incizie orizontală de 5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, s-au secţionat fasciile cervicale I...IV, s-au mobilizat vena jugulară internă şi unghiul venos stâng, s-a separat ductul limfatic toracic în regiunea unghiului venos stâng, s-a mobilizat ductul limfatic toracic în regiunea joncţiunii venelor subclaviculară stângă şi jugulară internă cu eliberarea de aderenţe, apoi s-a efectuat puncţia ductului toracic limfatic drept în regiunea joncţiunii, prin care s-a introdus o substanţă de contrast cu stabilirea zonelor stenozante a ductului, apoi sub vizualizare roentgenologică s-a introdus un ghid în ductul toracic, iar pe ghid s-a introdus un cateter vascular cu balonaş, după care în timpul extragerii concomitente a ghidului şi cateterului în zonele stenozante s-a umflat balonaşul cu dilatarea lor, iar prin accesul format în ductul toracic s-a introdus un dren pentru o perioadă de 5 zile, iar plaga s-a suturat pe straturi.

Pacienta a fost externată peste 7 zile cu prelungirea tratamentului ambulator. După efectuarea metodei date starea s-a ameliorat, acumulările de lichid ascitic treptat s-au micşorat. După o lună de la intervenţia chirurgicală efectuată ascita s-a micşorat considerabil şi s-a stabilizat la nivel minimal sub controlul dozelor moderate de diuretice (furosemid 40 mg, peste o zi).

Exemplul 2

Pacientul M., 62 de ani, spitalizat în secţia chirurgie cu diagnosticul: Ciroză hepatică decompensată Child C (10), de etiologie virală HVC şi HVB. Hemoragie variceală profuză. Şoc hemoragic de gr. III. La fibroesofagogastroscopie s-au determinat prezenţa de varice esofagiene de gr. II-III în 1/3 inferioară al esofagului. Varicele peretelui antero-medial cu o ruptură de 0,2 cm cu hemoragie în jet, Forrest Ia. S-a efectuat hemostaza endoscopică prin injectarea în lumenul varicelui concomitent a două componente ale adezivului fibrinic, care include soluţie de fibrinogen, iar al doilea component include amestecul de soluţii de trombină, soluţie de 10% de albumină, aprotinină şi clorură de Ca+2. S-a luat decizia de a utiliza metoda revendicată. Sub anestezie locală cu 60 ml de soluţie de lidocaină de 1% s-a efectuat o incizie orizontală de 5 cm în regiunea supraclaviculară stângă, s-a secţionat fasciile cervicale I...IV, s-a mobilizat vena jugulară internă şi unghiul venos stâng, s-a separat ductul limfatic toracic în regiunea unghiului venos stâng, s-a mobilizat ductul limfatic toracic în regiunea joncţiunii venelor subclaviculară stângă şi jugulară internă cu eliberarea de aderenţe, apoi s-a efectuat puncţia ductului toracic limfatic drept în regiunea joncţiunii, prin care s-a introdus o substanţă de contrast cu stabilirea zonelor stenozante a ductului, apoi sub vizualizare roentgenologică s-a introdus un ghid în ductul toracic, iar pe ghid s-a introdus un cateter vascular cu balonaş, după care în timpul extragerii concomitente a ghidului şi cateterului în zonele stenozante s-a umflat balonaşul cu dilatarea lor, iar prin accesul format în duct s-a introdus un dren pentru o perioadă de 7 zile, iar plaga s-a suturat pe straturi. Pacientul a fost externat peste 10 zile cu prelungirea tratamentului ambulator. După efectuarea metodei date starea s-a ameliorat, acumulările de lichid ascitic treptat s-au micşorat. După o lună de la intervenţia chirurgicală efectuată ascita s-a micşorat considerabil şi s-a stabilizat la nivel minimal sub controlul dozelor moderate de diuretice (furosemid 40 mg, peste o zi), iar la examenul fibroesofagogastroscopic repetat după 30 de zile nu s-a determinat apariţia noilor varice esofago-gastrice.

1. Пациора М.Д., Хирургия портальной гипертензии, Медицина, Ташкент, 1984, р. 182-184

2. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Лебезев В.М., Лимфовенозный анастомоз при асците у больных с портальной гипертензией, Хирургия, Москва, 1985, №8, р. 80-83

3. MD 1093 G2 1999.05.31

4. MD 116 Y 2009.12.31

Claims (1)

1. Metodă de restabilire a limfocirculaţiei prin ductul toracic în ciroza hepatică decompensată, care constă în aceea că se efectuează anestezia locală în regiunea supraclaviculară stângă şi se efectuează o incizie orizontală de 4...5 cm, se secţionează fasciile cervicale I...IV, se mobilizează vena jugulară internă şi unghiul venos stâng, se separă ductul limfatic toracic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează cu eliberarea de aderente a ductului limfatic toracic în regiunea joncţiunii venelor subclaviculară stângă şi jugulară internă, apoi se efectuează puncţia ductului toracic limfatic drept în regiunea joncţiunii menţionate şi se introduce o substanţă de contrast pentru stabilirea zonelor stenozante a ductului, după care sub vizualizare roentgenologică se introduce un ghid în ductul menţionat, pe care se introduce un cateter vascular cu balonaş şi în timpul extragerii concomitente a ghidului şi cateterului se umflă balonaşul în zonele stenozante cu dilatarea lor, iar prin accesul format în ductul toracic se introduce un dren pentru o perioadă de 5...7 zile, apoi plaga se suturează pe straturi.