MD1718Z - Metodă de tratament al trombozei venei porte la pacienţii cu ciroză hepatică - Google Patents

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgia vasculară şi hepatologie şi poate fi utilizată pentru tratamentul endovascular al trombozei venei porte la pacienţii cu ciroză hepatică.Esenţa invenţiei constă în aceea că se efectuează un abord în regiunea subombilicală cu introducerea unui dispozitiv optic şi un abord sub rebordul costal stâng, în proiecţia splinei, cu introducerea unui trocar cu diametrul de 5 mm, prin care sub vizualizare cu dispozitivul optic se introduce un ac cu capătul bont, cu lungimea de 15…20 cm şi cu diametrul de 2…3 mm, care se introduce în parenchimul splinei. Apoi prin ac se introduce o substanţă de contrast şi sub controlul roentghenologic se introduce acul într-o ramură venoasă intrasplenică. Prin acul menţionat se introduce un cateter pe ghid, care trece prin ramura venoasă menţionată, apoi prin vena splenică şi vena portă, până în zona localizării trombului. După care se înlătură ghidul şi se aspiră masele trombotice, iar prin cateter se introduc preparate trombolitice şi anticoagulante. Apoi cateterul se tracţionează până la nivelul hilului splinei, iar concomitent cu extragerea lui prin canalul format se introduc două componente ale unui adeziv fibrinic, şi anume primul component include soluţie de fibrinogen 15...45 mg, iar al doilea component include un amestec de soluţie de trombină 25...100 UI, soluţie de 10% de albumină 10...20 ml, soluţie de aprotinină 250...1000 KIU şi soluţie de clorură de Ca2+ 15...30 µmol, cu plombarea canalului din parenchimul splenic. După care se înlătură cateterul şi plăgile se suturează.

Description

Invenţia se referă la medicină, în special la chirurgia vasculară şi hepatologie şi poate fi utilizată pentru tratamentul endovascular al trombozei venei porte la pacienţii cu ciroză hepatică.

Conform concepţiilor fiziopatologice moderne, rolul decisiv în asigurarea funcţiei ficatului i se atribuie perfuziei hepatice adecvate, ce depinde de velocitatea şi volumul hemocirculator portal, caracterul hidrodinamic al fluxului (laminar sau turbulent), de vectorul sangvin portal, de componentul arterial de perfuzie şi de rezistenţa vasculară intrahepatică. Printre factorii suplimentari ce asigură eficacitatea microcirculaţiei portohepatice sunt evidenţiate fluiditatea (viscozitatea) şi oxigenarea sângelui venos portal, precum şi integritatea endoteliului vaselor bazinului portal (Condat B., Valla D. Nonmalignant portal vein thrombosis in adults. In: Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol., 2006, vol. 3, p. 505-515; Di Cataldo A., Lanterri R., Dell Arte M. Portal vein thrombosis. A multifactorial clinical entity. In: Chir. Ital., 2003, vol. 55, p. 435-437).

Perturbările considerabile ale fluxului venos portal în condiţiile hipertensiunii portale cirogene contribuie esenţial la încordarea, dereglarea şi decompensarea ulterioară a funcţiei hepatice. Hemocirculaţia în bazinul portal la bolnavul cirotic se caracterizează prin flux hiperdinamic, cu o velocitate redusă, iar creşterea rezistenţei vasculare, consecutivă modificărilor morfologice, contribuie la progresarea congestiei venoase cronice regionale. Caracterul hidrodinamic al fluxului sangvin portal, la rândul său, se schimbă din laminar în turbulent, periodic apare inversia spontană a vectorului circulator pe ramurile intrahepatice şi vena portă magistrală (Kinjo N., Kawanaka H., Akahoshi T. et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension. In: Br. J. Surg., 2010, vol. 97, no. 6, p. 910-916; Rossi S., Rosa L., Ravetta V. et al. Contrast-enhanced versus conventional and color Doppler sonography for the detection of thrombosis of the portal and hepatic venous systems. In: Am. J. Roentgenol., 2006, vol. 186 (3), p. 763-773).

În rezultat, denaturarea hemocirculaţiei în teritoriul vascular splenoportal creează condiţii favorabile trombogenezei regionale, care se manifestă prin apariţia elementelor flotante în vena portă şi în ramurile sale, constituirea unor mase trombotice parietale adiacente, ce provoacă obstrucţia parţială a lumenului vascular, cu progresarea hipertensiunii portale (Janssen H. L., Wijnhoud A., Haagsma E. B. et al. Extrahepatic portal vein thrombosis: etiology and determinants of survival. In: Gut, 2001,vol. 49, p. 720-724; Kinjo N., Kawanaka H., Akahoshi T. et al. Risk factors for portal venous thrombosis after splenectomy in patients with cirrhosis and portal hypertension. In: Br. J. Surg., 2010, vol. 97, no. 6, p. 910-916; Romano F., Caprotti R., Matteo Conti M. et al. Thrombosis of the splenoportal axis after splenectomy. In: Langenbecks Arch. Surg., 2006, vol. 32, p. 169-171).

Pe parcursul ultimilor ani, în literatura de specialitate apar tot mai multe publicaţii ce vizează asocierea trombozei pe axa splenoportală diferitor complicaţii ale hipertensiunii portale. În particular, este bine cunoscută tromboza v. lienalis, cu evoluţia „left portal hypertension”, care este considerată drept cauza principală a splenomegaliei congestive şi a hemoragiilor din varicele gastrice fundale. Mai mulţi autori indică asupra importanţei trombozei portale (TP) în recidivarea hemoragiilor variceale, agravarea sindromului ascitic şi a insuficienţei hepatice (Merkel C., Bolognesi M., Bellon S. et al. Long-term follow-up study of adult patients with non-cirrhotic obstruction of the portal system: comparison with cirrhotic patients. In: J. Hepatol., 1992, vol. 15, p. 299-303; Thompson R. J., Taylor M. A., McKie L. D., Diamond T. Sinistral portal hypertension. In: Ulster Med. J., 2006, vol. 75, no. 3, p. 175-177).

Concomitent, datele literaturii de specialitate indică asupra unei rate considerabile a trombozei portale postoperatorii la bolnavii cu ciroză hepatică şi hipertensiune portală supuşi splenectomiei cu deconectare azygoportală, ce cuprinde limite de 13,3...29,2% cazuri. Acest fapt impune necesitatea specificării factorilor predispozanţi evoluţiei trombozei portale postsplenectomice, cu elaborarea unor metode de profilaxie şi tratament al acestei complicaţii.

Este cunoscută metoda de tratament a trombozei venei porte (PVT) la pacienţii cu ciroză hepatică cu utilizarea anticuagulantelor şi anume a heparinei cu greutate moleculară mică (HBPM). Tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică este tratamentul iniţial de elecţie. Un studiu a investigat 2 doze separate de HBPM (1,5 mg/kg pe zi şi 1 mg/kg de două ori pe zi) arătând o rată similară de recanalizare cu mai puţine complicaţii hemoragice în grupul de dozare de două ori pe zi [1].

Dezavantajele metodei cunoscute constau în aceea că la pacienţii cu un număr de trombocite sub 50000/ul nu duce la reducerea complicaţiilor hemoragice (K.I. Rodriguez-Castro, A. Vitale, M. Fadin, S. Shalaby, P. Zerbinati, M.T. Sartori, et al. A prediction model for successful anticoagulation in cirrhotic portal vein thrombosis. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 2019, vol. 31, p. 34-42), însă la pacienţii cu ciroză hepatica se determină dereglări de coagubilitate cu trombocitopenii.

În calitate de cea mai apropiată soluţie poate fi metoda de tratament a trombozei venei porte la pacienţii cu ciroză hepatică cu utilizarea şuntului portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) şi efectuarea trombolizei mecanice pentru realizarea recanalizării venei porte. Terapia intervenţională pe bază de cateter oferă o opţiune sigură şi eficientă pentru tratamentul trombozei venoase portomezenterice simptomatice refractare la terapia medicală [2].

Dezavantajele metodei cunoscute constau în aceea că la utilizarea TIPS în tratamentul trombozei venei porte, trebuie luate în considerare caracteristicile trombului (D. Tripathi, A. J. Stanley, P. C. Hayes, S. Travis, M. J. Armstrong, E.A. Tsochatzis, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in the management of portal hypertension. Gut., 2020, vol. 69, p. 1173-1192). TIPS este indicată la un pacient cu PVT parţială sau chiar ocluzivă (A. Luca, R. Miraglia, S. Caruso, M. Milazzo, C. Sapere, L. Maruzzelli, et al. Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal vein thrombosis in patients with cirrhosis. Gut, 2011, vol. 60, p. 846-852), cu condiţia ca vena portă să poată fi încă identificată. Prezenţa cavernomului portal sau incapacitatea de a identifica trunchiul portal intrahepatic sau ramurile venei porte intrahepatice creşte semnificativ dificultăţile tehnice ale creării TIPS.

Problema pe care o rezolvă invenţia constă în elaborarea unei metode endovasculare eficiente şi miniinvazive de înlăturare a trombului format în sistemul venei porte cu restabilirea circulaţiei portale pentru minimizarea hipertensiunii portale şi evitarea complicaţiilor severe posttrombotice.

Esenţa invenţiei constă în aceea că se efectuează un abord în regiunea subombilicală cu introducerea unui dispozitiv optic şi un abord sub rebordul costal stâng, în proiecţia splinei, cu introducerea unui trocar cu diametrul de 5 mm, prin care sub vizualizare cu dispozitivul optic se introduce un ac cu capătul bont, cu lungimea de 15…20 cm şi cu diametrul de 2…3 mm, care se introduce în parenchimul splinei. Apoi prin ac se introduce o substanţă de contrast şi sub controlul rentghenologic se introduce acul într-o ramură venoasă intrasplenică. Prin acul menţionat se introduce un cateter pe ghid, care trece prin ramura venoasă menţionată, apoi prin vena splenică şi vena portă, până în zona localizării trombului. După care se înlătură ghidul şi se aspiră masele trombotice, iar prin cateter se introduc preparate trombolitice şi anticoagulante. Apoi cateterul se tracţionează până la nivelul hilului splinei, iar concomitent cu extragerea lui prin canalul format se introduc două componente ale unui adeziv fibrinic, şi anume primul component include soluţie de fibrinogen 15...45 mg, iar al doilea component include un amestec de soluţie de trombină 25...100 UI, soluţie de 10% de albumină 10...20 ml, soluţie de aprotinină 250...1000 KIU şi soluţie de clorură de Ca2+ 15...30 µmol, cu plombarea canalului din parenchimul splenic. După care se înlătură cateterul şi plăgile se suturează.

Rezultatul invenţiei constă în înlăturarea trombului format în sistemul venei porte cu restabilirea circulaţiei portale cu minimizarea hipertensiunii portale şi evitarea complicaţiilor severe posttrombotice.

Avantajele metodei constau:

- metodă endovasculară miniinvazivă;

- înlăturarea completă a trombului cu restabilirea circulaţiei portale;

- minimizarea hipertensiunii portale;

- evitarea complicaţiilor severe posttrombotice;

- evitarea hemoragiilor din splină la pacienţii cu ciroză hepatică prin aplicarea adezivului fibrinic.

Metoda se efectuează în modul următor.

Pacientul după internare este pregătit pentru intervenţie chirurgicală. Se efectuează un abord în regiunea subombilicală cu introducerea unui dispozitiv optic şi un abord sub rebordul costal stâng, în proiecţia splinei, cu introducerea unui trocar cu diametrul de 5 mm, prin care sub vizualizare cu dispozitivul optic se introduce un ac cu capătul bont, cu lungimea de 15…20 cm şi cu diametrul de 2…3 mm, care se introduce în parenchimul splinei. Apoi prin ac se introduce o substanţă de contrast şi sub controlul rentghenologic se introduce acul într-o ramură venoasă intrasplenică. Prin acul menţionat se introduce un cateter pe ghid, care trece prin ramura venoasă menţionată, apoi prin vena splenică şi vena portă, până în zona localizării trombului. După care se înlătură ghidul şi se aspiră masele trombotice, iar prin cateter se introduc preparate trombolitice şi anticoagulante. Apoi cateterul se tracţionează până la nivelul hilului splinei, iar concomitent cu extragerea lui prin canalul format se introduc două componente ale unui adeziv fibrinic, şi anume primul component include soluţie de fibrinogen 15...45 mg, iar al doilea component include un amestec de soluţie de trombină 25...100 UI, soluţie de 10% de albumină 10...20 ml, soluţie de aprotinină 250...1000 KIU şi soluţie de clorură de Ca2+ 15...30 µmol, cu plombarea canalului din parenchimul splenic. După care se înlătură cateterul şi plăgile se suturează.

Metoda revendicată a fost utilizată la 3 pacienţi cu tromboza venei porte pe fon de ciroză hepatică şi hipertensiune portală.

Exemplul 1

Pacientul A., 34 de ani, spitalizat în secţia chirurgie cu diagnosticul: Ciroză hepatică decompensată Child C (10) de etiologie virală HVC. Hemoragie variceală profuză. Soc hemoragic gr. II. La fibroesofagogastroscopie s-au determinat prezenţa de varice esofagiene de gr. III-IV în 1/3 inferioară al esofagului. Varicele peretelui antero-medial cu o ruptură de 0,2 cm cu hemoragie în jet, Forrest Ia. S-a efectuat hemostaza endoscopică prin injectarea în lumenul varicelui concomitent a două componente ale adezivului fibrinic, primul component include soluţie de fibrinogen, iar al doilea component include amestecul de soluţie de trombină, soluţie de 10% de albumină, soluţie de aprotinină şi soluţie de clorură de Ca2+. La examenul ultrasonografic s-a depistat splenomegalie şi mărirea dimensiunilor venei porte. S-a efectuat tomografia computerizată cu injectare de contrast, unde s-a diagnosticat tromboza venei porte. Apoi s-a utilizat metoda revendicată endovasculară de tratament, unde s-a efectuat un abord în regiunea subombilicală cu introducerea unui dispozitiv optic şi un abord sub rebordul costal stâng, în proiecţia splinei, cu introducerea unui trocar cu diametrul de 5 mm, prin care sub vizualizare cu dispozitivul optic s-a introdus un ac cu capătul bont, cu lungimea de 20 cm şi cu diametrul de 3 mm, care s-a introdus în parenchimul splinei. Apoi prin ac s-a introdus o substanţă de contrast şi sub controlul rentghenologic s-a introdus acul într-o ramură venoasă intrasplenică. Prin acul menţionat s-a introdus un cateter pe ghid, care a trecut prin ramura venoasă menţionată, apoi prin vena splenică şi vena portă, până în zona localizării trombului. După care s-a înlăturat ghidul şi s-a aspirat masele trombotice, iar prin cateter s-a introdus preparate trombolitice şi anticoagulante. Apoi cateterul s-a tracţionat până la nivelul hilului splinei, iar concomitent cu extragerea lui prin canalul format s-a introdus două componente ale unui adeziv fibrinic, şi anume primul component include soluţie de fibrinogen 15...45 mg, iar al doilea component include un amestec de soluţie de trombină 25...100 UI, soluţie de 10% de albumină 10...20 ml, soluţie de aprotinină 250...1000 KIU şi soluţie de clorură de Ca2+ 15...30 µmol, cu plombarea canalului din parenchimul splenic. Apoi s-a înlăturat cateterul şi plăgile s-au suturat. Postoperator s-a prelungit tratamentul cu preparate anticuagulante şi terapia simptomatică pentru tratamentul cirozei hepatice. Pacientul a fost externat peste 10 zile cu prelungirea tratamentului ambulator.

Exemplul 2

Pacienta C., 58 de ani, spitalizată în secţia chirurgie cu diagnosticul: Ciroză hepatică decompensată Child C (10) de etiologie virală HVB şi HVD. Hemoragie variceală profuză. Soc hemoragic gr. III. La fibroesofagogastroscopie s-au determinat prezenţa de varice esofagiene de gr. III-IV în 1/3 inferioară al esofagului şi regiunea cardială a stomacului. Varicele peretelui antero-medial cu o ruptură de 0,2 cm cu hemoragie în jet, Forrest Ia. S-a efectuat hemostaza endoscopică prin injectarea în lumenul varicelui concomitent a două componente ale adezivului fibrinic, primul component include soluţie de fibrinogen, iar al doilea component include amestecul de soluţie de trombină, soluţie de 10% de albumină, soluţie de aprotinină şi soluţie de clorură de Ca2+. La examenul ultrasonografic s-a depistat splenomegalie şi mărirea dimensiunilor venei porte. S-a efectuat tomografia computerizată cu injectare de contrast, unde s-a diagnosticat tromboza venei porte. Apoi s-a utilizat metoda revendicată endovasculară de tratament, unde s-a efectuat un abord în regiunea subombilicală cu introducerea unui dispozitiv optic şi un abord sub rebordul costal stâng, în proiecţia splinei, cu introducerea unui trocar cu diametrul de 5 mm, prin care sub vizualizare cu dispozitivul optic s-a introdus un ac cu capătul bont, cu lungimea de 20 cm şi cu diametrul de 3 mm, care s-a introdus în parenchimul splinei. Apoi prin ac s-a introdus o substanţă de contrast şi sub controlul rentghenologic s-a introdus acul într-o ramură venoasă intrasplenică. Prin acul menţionat s-a introdus un cateter pe ghid, care a trecut prin ramura venoasă menţionată, apoi prin vena splenică şi vena portă, până în zona localizării trombului. După care s-a înlăturat ghidul şi s-a aspirat masele trombotice, iar prin cateter s-a introdus preparate trombolitice şi anticoagulante. Apoi cateterul s-a tracţionat până la nivelul hilului splinei, iar concomitent cu extragerea lui prin canalul format s-a introdus două componente ale unui adeziv fibrinic, şi anume primul component include soluţie de fibrinogen 15...45 mg, iar al doilea component include un amestec de soluţie de trombină 25...100 UI, soluţie de 10% de albumină 10...20 ml, soluţie de aprotinină 250...1000 KIU şi soluţie de clorură de Ca2+ 15...30 µmol, cu plombarea canalului din parenchimul splenic. Apoi s-a înlăturat cateterul şi plăgile s-au suturat. Postoperator s-a prelungit tratamentul cu preparate anticuagulante şi terapia simptomatică pentru tratamentul cirozei hepatice. Pacientul a fost externat peste 10 zile cu prelungirea tratamentului ambulator.

1. Marco Senzolo, Guadalupe Garcia-Tsao, Juan Carlos García-Pagán. Current knowledge and management of portal vein thrombosis in cirrhosis. J. of Hepatology, august 2021, vol. 75 (2), p. 442-453

2. M.R. Chamarthy, M.E. Anderson, A.K. Pillai, S.P. Kalva. Thrombolysis and transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation for acute and subacute portal vein thrombosis. Tech. Vasc. Interv. Radiol, 2016, vol. 19, p. 42-51

Claims (1)

1. Metodă de tratament al trombozei venei porte la pacienţii cu ciroză hepatică, care constă în aceea că se efectuează un abord în regiunea subombilicală cu introducerea unui dispozitiv optic şi un abord sub rebordul costal stâng, în proiecţia splinei, cu introducerea unui trocar cu diametrul de 5 mm, prin care sub vizualizare cu dispozitivul optic se introduce un ac cu capătul bont, cu lungimea de 15…20 cm şi cu diametrul de 2…3 mm, care se introduce în parenchimul splinei, apoi prin el se introduce o substanţă de contrast şi sub controlul rentghenologic se introduce acul într-o ramură venoasă intrasplenică, apoi prin acul menţionat se introduce un cateter pe ghid, care trece prin ramura venoasă menţionată, apoi prin vena splenică şi vena portă, până în zona localizării trombului, după care se înlătură ghidul şi se aspiră masele trombotice, iar prin cateter se introduc preparate trombolitice şi anticoagulante, apoi cateterul se tracţionează până la nivelul hilului splinei, iar concomitent cu extragerea lui prin canalul format se introduc două componente ale unui adeziv fibrinic, şi anume primul component include soluţie de fibrinogen 15...45 mg, iar al doilea component include un amestec de soluţie de trombină 25...100 UI, soluţie de 10% de albumină 10...20 ml, soluţie de aprotinină 250...1000 KIU şi soluţie de clorură de Ca2+ 15...30 µmol, cu plombarea canalului din parenchimul splenic, după care se înlătură cateterul şi plăgile se suturează.