MD1154Z

MD1154Z - Metodă miniinvazivă de corecţie a limfocirculaţiei centrale în tratamentul ascitei cirogene

Info

Publication number: MD1154Z
Application number: MDS20160145A
Authority: MD
Inventors: Георге АНГЕЛИЧ
Original assignee: Государственный Медицинский И Фармацевтический Университет "Nicolae Testemitanu" Республики Молдова
Priority date: 2016-12-08
Filing date: 2016-12-08
Publication date: 2018-01-31
Also published as: MD1154Y

Abstract

Invenţia se referă la medicină, în special la hepatologia chirurgicală, şi poate fi aplicată în corecţia limfocirculaţiei centrale în tratamentul sindromului asciticla pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.Esenţa invenţiei constă în aceea că se exteriorizează şi se mobilizează vena jugulară internă, se separă ductul toracic limfatic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează ductul pe întreaga porţiune cervicală cu secţionarea tuturor ramurilor limfatice aferente de la locul de ieşire din mediastinul posterior până la unghiul venos stâng, se înlătură ganglionii limfatici prescalenici cu formarea unei cavităţi intermusculare, în care se introduce soluţie de 5…10% de lidocaină, în cantitate de 10…15 ml, după 5…10 min se aspiră soluţia şi se introduce soluţie de poliglucină, în cantitate de 15...30 ml, apoi se suturează fascia cervicală superficială şi tegumentele.

Description

Invenţia se referă la medicină, în special la hepatologia chirurgicală, şi poate fi aplicată în corecţia limfocirculaţiei centrale în tratamentul sindromului ascitic la pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.

Este cunoscut faptul că principala cauză a evoluţiei ascitei la bolnavii cu ciroză hepatică este hiperlimfogeneza hepatică, ca urmare a hipertensiunii portale şi blocajul circulaţiei limfatice centrale aferente prin ductul toracic limfatic (DTL). În urma măririi presiunii intraductale are loc transsudarea transparietală a limfei, sedimentarea proteinelor plasmatice în ţesuturile cervicale moi adiacente cu inflamare productivă, formarea bridelor şi hipertrofia pachetului limfatic prescalenic, care deformează şi comprimă DTL, blocând limfocirculaţia centrală. Insuficienţa aparatului valvular al DTL, care apare, agravează blocajul circulaţiei limfatice centrale, ceea ce duce la progresarea ascitei cu evoluţia ei în stadiul refractar, când administrarea preparatelor diuretice devine neeficientă.

Este cunoscută metoda de decompresie a ductului toracic limfatic, ce include efectuarea operaţiei de drenaj exterior al DTL, care se aplică pentru corecţia chirurgicală a sindromului ascitic în ciroza hepatică, fiind considerată ca metodă extracorporală de dezintoxicare în ciroza hepatică cu complicaţii de insuficienţă hepatică. Intervenţia constă în introducerea în lumenul ductului a unui cateter de drenaj prin incizia peretelui vasului şi aplicarea suturii parietale de fixare. În acest caz se mobilizează doar un sector limitat al porţiunii cervicale a DTL suficient pentru aplicarea drenajului. Limfa evacuată se supune filtrării cu ajutorul absorbanţilor (limfosorbţie) şi reinfuziei ei intravenoase [1].

Dezavantajul metodei constă în efectul temporar asupra sindromului ascitic, deoarece procedura acţionează o perioadă limitată de timp. Mai mult decât atât, ca rezultat al deformării DTL, dereglările circulaţiei limfatice aferente se pot ulterior agrava şi după înlăturarea cateterului de drenaj ascita se acumulează repetat.

Este cunoscută, de asemenea, metoda de decompresie internă a ductului toracic limfatic prin efectuarea anastomozei limfo-venoase, ce constă în exteriorizarea şi mobilizarea venei jugulare interne, separarea ductului toracic limfatic în regiunea unghiului venos stâng, mobilizarea porţiunii cervicale a DTL suficientă pentru aplicarea anastomozei (în regiunea proximală sau distală a porţiunii cervicale a DTL) şi formarea unei anastomoze între porţiunea cervicală a DTL şi vena jugulară internă pentru micşorarea hipertensiunii limfatice centrale în duct şi ameliorarea circulaţiei limfatice aferente [2].

Dezavantajul metodei constă în aceea că efectul de drenaj este limitat şi local, metoda fiind eficientă doar în cazurile blocajului segmentar al circulaţiei limfatice, pe când blocajul circulaţiei limfatice centrale are un caracter difuz, înglobând toată porţiunea cervicală a DTL. În plus, operaţia poate cauza o deformare şi mai mare a ductului toracic, iar ca rezultat al scăderii gradientului de presiune între DTL şi vena jugulară internă, anastomozele deseori se trombează, fapt ce explică nereuşitele frecvente.

Problema pe care o rezolvă invenţia constă în înlăturarea blocajului limfodinamic al circulaţiei limfatice centrale aferente pe tot traiectul segmentului cervical al ductului toracic limfatic, acesta constituind una din principale mecanisme evolutive ale sindromului ascitic în ciroza hepatică.

Esenţa invenţiei constă în aceea că se exteriorizează şi se mobilizează vena jugulară internă, se separă ductul toracic limfatic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează ductul pe întreaga porţiune cervicală cu secţionarea tuturor ramurilor limfatice aferente de la locul de ieşire din mediastinul posterior până la unghiul venos stâng, se înlătură ganglionii limfatici prescalenici cu formarea unei cavităţi intermusculare, în care se introduce soluţie de 5...10% de lidocaină, în cantitate de 10...15 ml, după 5...10 min se aspiră soluţia şi se introduce soluţie de poliglucină, în cantitate de 15...30 ml, apoi se suturează fascia cervicală superficială şi tegumentele.

Rezultatul invenţiei constă în reactivarea limfocirculaţiei centrale şi restabilirea funcţiei de drenare limfatică a DTL prin mobilizarea şi debridarea largă a ductului toracic limfatic pe tot segmentul cervical, de la locul de ieşire din mediastinul posterior până la confluenţa cu unghiul venos stâng, apoi se înlătură pachetul limfatic prescalenic pentru crearea unei cavităţi intermusculare cu eliberarea colectorului principal al DTL. Deci, rezultatul tehnic al invenţiei constă în restabilirea optimală a lumenului segmentului cervical al ductului toracic limfatic şi a funcţiei de drenare limfatică centrală.

Metoda se realizează în modul următor.

Sub anestezie locală, prin abord chirurgical de-a lungul claviculei stângi cu lungimea de 5...7 cm se incizează pielea, ţesutul adipos subcutanat, muşchiul plat, fasciile cervicale. Se exteriorizează vena jugulară internă, care se mobilizează extins de-a lungul a 5...7 cm până la confluenţa ei cu vena subclaviculară stângă. În regiunea unghiului venos stâng se separă ductul toracic limfatic, care se ia pe fire de tracţiune. Se efectuează o mobilizare extinsă a ductului pe toată porţiunea cervicală, de la ostiumul confluenţei lui cu unghiul venos stâng până la locul de ieşire a ductului din mediastinul posterior. Toate ramurile limfatice secundare aferente, inclusiv tr. jugularis, subclavius, mammaris sinistra se ligaturează şi se secţionează. Se înlătură toate deformaţiile, bridele şi ţesuturile adiacente din zona cervicală, inclusiv pachetul limfatic prescalenic, care compresează ductul. Pacientului i se propune să efectueze mişcări respiratorii forţate (tuse, inspire profunde cu expiraţii forţate), ceea ce conduce la reactivarea limfocirculaţiei şi restabilirea funcţiei de drenare. Apoi în cavitatea formată se introduce soluţie de lidocaină de 5...10%, în cantitate de 10...15 ml, după 5...10 min se aspiră soluţia introdusă, iar cavitatea menţionată se umple cu soluţie macromoleculară de poliglucină în cantitate de 15...30 ml. În spaţiul liber format ductul de sine stătător reia forma optimă pentru condiţiile de flux limfatic central şi drenare limfatică adecvată. Se efectuează hemo- şi limfostaza necesară. Se suturează numai straturile superioare ale plăgii postoperatorii, superficial de muşchiul sterno-cleido-mastoidian. Se aplică pansament aseptic.

Prin aceasta se creează condiţii pentru circulaţia limfatică eficientă prin DTL, respectiv pentru deblocajul circulaţiei limfatice centrale aferente. Astfel, prin decompresia DTL se înlătură limfostaza hepatică şi intraabdominală ca una din principalele cauze de formare a ascitei în ciroza hepatică, ceea ce duce la regresul treptat al sindromului ascitic.

Metoda a fost utilizată pentru tratamentul a 23 de pacienţi cu ciroză hepatică decompensată.

Exemplu

Pacienta M., 51 ani, a fost internată cu diagnosticul clinic: ciroză hepatică decompensată. Hipertensiune portală. Ascită masivă refractară. Antecedent, şi anume cu 7 ani în urmă pacientei i s-a efectuat splenectomie cu deconectare azigo-portală. În ultimul an, după o infecţie virală suportată tratată cu preparate medicamentoase antiinflamatorii nesteroidiene, a apărut ascita, care nu s-a supus terapiei conservative cu preparate diuretice, cu progresarea ei în dinamică. În scopul corecţiei sindromului ascitic refractar s-a efectuat intervenţia revendicată sub anestezie locală pentru decompresia porţiunii cervicale a DTL. S-a stabilit intraoperatoriu îngustarea şi deformarea segmentului cervical al ductului toracic. După o mobilizare şi debridare extinsă pe tot parcursul porţiunii cervicale a DTL cu înlăturarea pachetului limfatic prescalenic s-a obţinut reactivarea limfocirculaţiei centrale şi restabilirea funcţiei de drenare limfatică. Diametrul ductului deformat şi compresat anterior s-a mărit de la 0,3 până la 0,9 mm, segmental cervical al DTL s-a reexpansionat. S-a introdus soluţie de lidocaină de 10%, în cantitate de 10 ml, după 10 min s-a aspirat soluţia introdusă, apoi cavitatea menţionată s-a umplut cu soluţie macromoleculară de poliglucină în cantitate de 20 ml. În cavitatea formată arcul cervical al ductului limfatic funcţionează normal în funcţie de actul respirator. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii. Diureza liberă s-a mărit până la 1500 ml. Administrarea dozelor moderate de preparate diuretice (furosemid 40 mg+ spironolactonă 150 mg) a condiţionat un efect diuretic adecvat - până la 2500 ml. Masa corporală peste 14 zile după operaţie s-a redus cu 10 kg datorită diminuării considerabile a ascitei. S-a externat în stare satisfăcătoare. La examenul de control peste 3 luni după operaţie ascita s-a redus la nivel minimal, probele hepatice erau în limitele normei.

1. Пациора М. Д. Хирургия портальной гипертензии. Медицина, Ташкент, 1984, p. 182-184

2. Пациора М. Д., Цацаниди К.Н., Лебезев В.М. Лимфовенозный анастомоз при асците у больных с портальной гипертензией. Хирургия, Москва, 1985, № 8, p. 80-83

Claims

Metodă miniinvazivă de corecţie a limfocirculaţiei centrale în tratamentul ascitei cirogene, care constă în aceea că se exteriorizează şi se mobilizează vena jugulară internă, se separă ductul toracic limfatic în regiunea unghiului venos stâng, se mobilizează ductul pe întreaga porţiune cervicală cu secţionarea tuturor ramurilor limfatice aferente de la locul de ieşire din mediastinul posterior până la unghiul venos stâng, se înlătură ganglionii limfatici prescalenici cu formarea unei cavităţi intermusculare, în care se introduce soluţie de 5…10% de lidocaină, în cantitate de 10…15 ml, după 5…10 min se aspiră soluţia şi se introduce soluţie de poliglucină, în cantitate de 15...30 ml, apoi se suturează fascia cervicală superficială şi tegumentele.