KR102284244B1 - Ｉｌ-4ｒ 길항제 투여로 아토피성 피부염을 치료하는 방법 - Google Patents

Ｉｌ-4ｒ 길항제 투여로 아토피성 피부염을 치료하는 방법 Download PDF

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제니퍼 디. 해밀턴
스테판 씨. 키르케셀리
수딥 쿤두
제프리 밍
앨런 라딘
로즈 이. 록클린
스티븐 피. 웨인스테인
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리제너론 파아마슈티컬스, 인크.
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Abstract

본 발명은 아토피성 피부염(AD)을 치료하는 방법들을 제공한다. 또한 치료를 필요로 하는 피험자에서 하나 이상의 AD-연관 파라미터를 개선하는 방법들과, 적어도 하나의 AD-연관 생체지표의 수준을 감소시키는 방법들도 제공한다. 본 발명의 방법들은 치료가 필요한 피험자에게 항-IL-4R 항체와 같은 인터류킨-4 수용체(IL-4R)로 구성된 약학적 조성물을 투여하는 것을 포함한다.

Description

ＩＬ-4Ｒ 길항제 투여로 아토피성 피부염을 치료하는 방법{METHODS FOR TREATING ATOPIC DERMATITIS BY ADMINISTERING AN IL-4R ANTAGONIST}
본 발명은 아토피성 피부염 및 관련 증상의 치료 및/또는 예방에 관한 것이다. 보다 구체적으로, 본 발명은 아토피성 피부염의 치료가 필요한 환자에게 질환의 치료 또는 예방을 위한 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항제의 투여에 관한 것이다.
아토피성 피부염(AD)은 만성/재발성 염증성 피부 질환으로 극심한 소양증(예를 들면 심한 가려움) 및 각질과 마른 습진성 병변이 특징이다. AD는 알레르기성 비염 및 천식과 같은 기타 아토피성 질환과 관련되는 경우가 많다. 중증 질환은 큰 심리적 문제, 심각한 불면증, 그리고 삶의 질의 저하로 인해 매우 큰 장애를 초래할 수 있어, 높은 사회 경제적 손실로 이어질 수 있다.
AD의 병태생리학은 면역글로불린 E (IgE)-매개 감작, 면역계, 그리고 환경적 요인간의 복잡한 상호작용에 의해 영향을 받는다. 원발성 피부 결손은 IgE-매개 감작의 원인이 되는 면역이상일 수 있으며 유전적 변이 및 국부 염증의 결과인 상피장벽 기능이상이 동반된다. AD는 5세 이전의 유아기에 시작되는 경우가 많으며 성인이 될 때까지 지속될 수도 있다.
AD의 일반적 치료에는 국소 로션 및 보습제, 국소 코르티코스테로이드 연고, 크림 또는 주사가 포함된다. 그러나 대부분의 치료 옵션은 일시적인, 불완전한 증상 완화만을 제공한다. 더욱이, 많은 중등도 내지 중증 AD 환자들은 국소 코르티코스테로이드제 또는 칼시뉴린 억제제(calcineurin inhibitor)에 의한 치료에 내성을 갖게 된다. 따라서, 당업계에는 AD의 치료 및/또는 예방을 위한 새로운 표적 치료가 필요하다.
본 발명의 일부 양상에 따라, 중등도 내지 중증 아토피성 피부염(AD)을 포함한 AD 증상의 중증도를 치료, 예방 및/또는 완화하는 방법들이 제공된다. 본 발명의 특정 실시예들은 국소 코르티코스테로이드 또는 칼시뉴린 억제제에 의한 치료에 내성이 생긴 환자의 중등도 내지 중증 AD를 치료, 개선 또는 예방하는 방법에 관련된다. 몇몇 실시예로, 본 발명은 국소 코르티코스테로이드제 또는 칼시뉴린 억제제를 통한 치료에도 불구하고 제어되지 않는 중등도 내지 중증 AD 환자의 치료 방법들을 소개한다. 본 발명의 방법들은 피험자 또는 필요로 하는 환자에게 치료적으로 유효한 용량의 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항제를 포함하는 약학적 조성물을 투여하는 것을 포함한다. 본 발명의 특정 실시예에 따르면, IL-4R 길항제는 IL-4R에 특이적으로 결합하는 항체 또는 이의 항원-결합 분절이다. 본 발명의 방법들의 맥락에서 사용될 수 있는 예시적인 항-IL-4R 항체들은 예시 1을 포함하여 본 명세서의 여러 곳에서 설명된다. 특정 실시예로, 상기의 IL-4R 길항제는 본 명세서에서 "mAb1"로 불리는 기준 항체(예를 들면, mAb1의 상보성 결정 영역으로 구성된 항체 또는 이의 항원 결합 분절)의 결합 특징을 갖는 항-IL-4R 항체이다. 한 실시예로, IL-4R을 결합하는 항체 또는 이의 항원 결합 분절은 중쇄 가변 영역(HCVR)/경쇄 가변 영역(LCVR) 서열 쌍 SEQ ID NO: 162/164의 상보성 결정 영역(CDR)으로 구성된다.
본 발명의 몇몇 실시예는 환자의 가려움증을 치료, 감소, 개선 또는 예방하는 방법에 관한 것으로, 치료적으로 유효한 용량의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 투약을 포함한다. 한 실시예에서, 환자는 중등도 내지 중증 AD 환자이다. 몇몇 실시예들에서, AD 환자는 국소 코르티코스테로이드 또는 칼시뉴린 억제제에 의한 치료에 내성을 갖고 있다.
특정 실시예들로, 본 발명은 환자의 중등도 내지 중증 AD를 치료하는 방법들을 포함하며, 상기 방법들은 치료적으로 유효한 양의 IL-4R에 결합하는 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 포함하는 약학적 조성물을 투여하는 것과 AD-연관 파라미터(매개변수)에서의 개선을 판정하는 것을 포함한다. 상기의 개선은 당업계에 잘 알려진 방법들에 의해 결정 또는 분석 또는 정량화 될 수 있다. AD-연관 파라미터 및 이의 개선은 본 명세서의 다른 부분, 예를 들면 예시 7에서 고찰된다.
특정 실시예에 따르면, 본 발명은 치료가 필요한 환자에게 하나 이상의 AD-연관 파라미터를 개선하는 방법들을 제공한다. AD-연관 파라미터의 개선으로는, 예를 들면, 연구 의사의 종합 평가(IGA) 점수에서의 감소; 아토피성 피부염의 체표면(BSA) 침범 점수의 감소; 습진 면적 및 중증도 지수(EASI) 점수의 감소; SCORAD 점수의 감소; 5-D 소양증 척도(Pruritus Scale)에서의 감소; 그리고/또는 소양감 수치 등급 척도(NRS) 점수에서의 감소 등이 있다. 예시적인 실시예들로, AD-연관 파라미터의 개선은 다음 중 하나이다: (i) IGA 점수가 기준선에서 적어도 25% 감소; (ii) BSA 점수가 기준선에서 적어도 35% 감소; (iii) EASI 점수가 기준선에서 적어도 45% 감소; (iv) SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 30% 감소; (v) 5-D 소양증 척도가 기준선에서 적어도 15% 감소; (vi) 소양감 NRS 점수가 기준선에서 적어도 25% 감소; 그리고 (vii) EASI 개선이 50% 이상인 퍼센트 응답자 (EASI50).
몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 IL-4R을 결합하는 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 포함하는 약학적 조성물의 투여 후 제22일에서 적어도 제85일 사이에 IGA가 기준선에서 적어도 25% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 상기 약학적 조성물의 투약 후 제29일에서 적어도 제85일 사이에 BSA 점수가 기준선에서 적어도 40% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 상기 약학적 조성물의 투약 후 제29일에서 적어도 제85일 사이에 EASI 점수가 기준선에서 적어도 50% 감소하는 것을 포함한다. 특정 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 상기 약학적 조성물을 투여한 피험자의 최소 70%에서 제29일에 EASI 점수가 기준선에서 적어도 50% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 상기 약학적 조성물의 투약 후 제29일에서 적어도 제85일 사이에 SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 30% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 상기 약학적 조성물의 투약 후 제15일에서 적어도 제85일 사이에 5-D 소양증 척도(pruritus Scale)가 기준선에서 적어도 15% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 상기 약학적 조성물의 투약 후 제2주 말에서 적어도 제10주 말 사이에 NRS 점수가 기준선에서 적어도 25% 감소하는 것을 포함한다.
몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 투약 후 제85일에서 적어도 제197일 사이에 IGA가 기준선에서 적어도 45% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 투약 후 제85일에서 적어도 제197일 사이에 BSA 점수가 기준선에서 적어도 50% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 투약 후 제85일에서 적어도 제197일 사이에 EASI 점수가 기준선에서 적어도 60% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 투약 후 제85일에서 적어도 제197일 사이에 SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 45% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 투약 후 제85일에서 적어도 제197일 사이에 5-D 소양증 척도가 기준선에서 적어도 30% 감소하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, AD-연관 파라미터의 개선은 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 투약 후 제85일에서 적어도 제197일 사이에 NRS 점수가 기준선에서 적어도 50% 감소하는 것을 포함한다.
기타 예시적 실시예에 따르면, 본 발명은 피험자에게 AD 치료 방법을 제공하며, 상기 치료 방법들은 다음을 포함한다: (a) 적어도 하나의 AD-연관 생체지표 수치의 상승을 보이는 피험자를 선택하는 것; 그리고 (b) 상기 피험자에게 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 투여하는 것. 특정 실시예에 따르면, 상기 IL-4R 길항제는 IL-4R을 결합하는 항체 또는 이의 항원-결합 분절이다. 본 발명의 맥락에서 평가 및/또는 측정될 수 있는 예시적 AD-연관 생체지표는 흉선 및 활성화-조절 케모카인(TARC; CCL17로도 알려짐), 면역 글로불린 E (IgE), 이오탁신-3, 젖산탈수소효소(LDH), 호산구, 항원-특이 IgE (예를 들면, PhadiatopTM 검사), 그리고 페리오스틴(periostin)을 포함하지만 이에 국한되지는 않는다. 몇몇 실시예로, 본 발명의 방법들은 치료가 필요한 환자의 AD-연관 생체지표 수준의 결정, AD-연관 생체지표 수준이 상승한 환자의 선택, 그리고 IL-4R에 특이적으로 결합하는 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 치료적으로 유효한 양으로 투여하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, 환자의 AD-연관 생체지표 수준에 관한 정보를 획득하여 환자가 선택된다. 몇몇 실시예로, AD-연관 생체지표의 수준은 당업계에 알려지거나 본 명세서의 여러 곳에서 소개된 분석법이나 검사에 의해 결정된다. 한 실시예로, 상기 환자는 치료 개시 전 또는 시점에 IgE 수준이 약 1500 kU/L 이상인 기준에 따라 선택된다. 한 실시예로, 상기 환자는 치료 개시 전 또는 시점에 TARC 수준이 약 1000 pg/mL 이상인 기준에 따라 선택된다. 본 발명에 관련된 일 양상에 따르면, 피험자에게 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물을 투여하는 것을 포함하는 AD 치료 방법들이 제공되며, 피험자에게 상기의 약학적 조성물을 투여하면 투약 후 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 36 또는 그 후에 적어도 하나의 AD-연관 생체지표가 감소하는 경우이다. 특정 실시예로, 상기 환자는 투약 후 제36일 또는 그 후에 IgE 수치가 기준선에서 5% 내지 20%의 감소를 보인다. 특정 실시예로, 상기 환자는 투약 후 제4일 또는 그 후에 TARC 수치가 기준선에서 25% 내지 70%의 감소를 보인다.
본 발명은 또한 피험자의 하나 또는 그 이상의 AD-연관 생체지표(들)의 수치를 감소시키거나, 하나 또는 그 이상의 AD-연관 파라미터를 개선시키는 방법을 제공하며, 상기 방법들은 치료가 필요한 피험자에게 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물을 최초 용량으로 단회 투여한 후, 순차적으로 상기 IL-4R 길항제를 포함하는 약학적 조성물의 2차 용량을 한 번 이상 투여하는 것을 포함하는 경우이다.
특정 실시예들에 따르면, 본 발명은 피험자에게서 하나 또는 그 이상의 AD-연관 생체지표(들)의 수치를 감소시키거나, 또는 피험자에게서 하나 또는 그 이상의 AD-연관 파라미터(들)를 개선시키는 방법들을 제공하며, 이 경우 상기 방법들은 IL-4R을 특이적으로 결합하는 항체 또는 이의 결합 분절을 포함하는 약학적 조성물의 약 50 mg 내지 약 600 mg을 피험자에게 투여하는 것을 포함한다. 특정 실시예로, 최초 용량 및 1회 또는 그 이상의 2차 용량은 각각 상기 항체 또는 이의 결합 분절의 약 75 mg 내지 약 300 mg을 포함한다. 본 발명의 이러한 양상에 따르면, 상기의 약학적 조성물은 투약 빈도를, 예를 들면, 주당 1회로 하여 피험자에게 투여될 수 있다. 몇몇 실시예로, 각각의 2차 용량은 직전 용량 투여 1 내지 8주 후에 투여된다. 특정 실시예로, 상기 항체 또는 이의 항원 결합 분절은 적어도 4회 용량이 투여된다. 한 실시예로, 각각의 2차 용량은 직전 용량 투여 1주 후에 투여된다. 특정 실시예로, 최초 용량은 상기 항체 또는 이의 결합 분절의 첫 번째 용량을 포함하며, 1회 또는 그 이상의 2차 용량은 상기 항체 또는 이의 항원 결합 분절의 두 번째 용량을 포함한다. 몇몇 실시예로, 항체 또는 이의 분절의 첫 번째 용량은 상기 항체 또는 이의 항원 결합 분절의 두 번째 용량의 1.5x, 2x, 2.5x, 3x, 3.5x, 4x, 또는 5x배이다. 몇몇 실시예로, 상기의 약학적 조성물은 피하 경로 또는 정맥내 경로로 투여된다.
몇몇 실시예로, 본 발명은 IL-4R 길항제 및 국소 코르티코스테로이드(TCS)의 병용 투여를 포함한 중등도 내지 중증 AD의 치료 방법을 제공한다. 몇몇 실시예로, 상기 방법들은 AD-연관 파라미터의 개선에 대한 분석까지도 포함한다. 특정 실시예로, 본 발명은 하나 이상의 AD-연관 파라미터들을 개선하는 방법들을 제공하며, 상기 방법들은 IL-4R 길항제 및 TCS를 병용 투여하는 것을 포함하며, 이 경우 AD-연관 파라미터의 개선은 다음 그룹에서 선택된다: (i) IGA 점수가 기준선에서 적어도 45% 감소; (ii) BSA 점수가 기준선에서 적어도 40% 감소; (iii) EASI 점수가 기준선에서 적어도 65% 감소; (iv) SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 50% 감소; (v) 5-D 소양증 척도가 기준선에서 적어도 25% 감소; 그리고 (vi) 소양감 NRS 점수가 기준선에서 적어도 60% 감소. 몇몇 실시예로, 상기의 AD-연관 파라미터의 개선은 IL-4R을 결합하는 항체 또는 이의 항원 결합 분절의 투여 후 제29일에 IGA가 기준선에서 적어도 50% 감소하는 것이다. 몇몇 실시예로, 상기의 AD-연관 파라미터의 개선은 투약 후 제29일에 NRS가 기준선에서 적어도 65% 감소하는 것이다. 몇몇 실시예로, 상기의 AD-연관 파라미터의 개선은 투약 후 제29일에 EASI 가 기준선에서 적어도 70% 감소하는 것이다. 몇몇 실시예로, 상기의 AD-연관 파라미터의 개선은 투약 후 제29일에 SCORAD가 기준선에서 적어도 60% 감소하는 것이다.
어떤 실시예로, TCS는 TCS 그룹 I, TCS 그룹 II, 그리고 TCS그룹 III로 구성된 군에서 선택된다. 몇몇 실시예로, TCS는 아세폰산 메틸프레드니솔론(methylprednisolone aceponate), 모메타손 푸로에이트(mometasone furoate), 플루티카손 프로피오네이트(fluticasone propionate), 길초산 베타메타손(betamethasone valerate) 및 낙산 히드로코리티손(hydrocortisone butyrate)으로 구성된 군에서 선택된다.
관련된 실시예로, 본 발명은 중등도 내지 중증 AD 환자에서 TCS 의존도를 낮추는 방법으로, IL-4R 길항제 및 TCS의 병용 투여를 포함하는 방법들을 제공하며, 이 경우 상기 TCS의 용량은 IL-4R 길항제를 투여하지 않는 피험자에 비해 50% 감소한다. 한 실시예로, 본 발명은 중등도 내지 중증 AD의 치료에서 TCS의 용량을 줄이는 방법으로, IL-4R 길항제와 용량을 낮춘 TCS를 병용 투여하는 것을 포함하는 방법을 제공한다, 상기 TCS의 용량은 예를 들면, 10%, 20%, 30%, 40%, 또는 50% 이상 낮출 수 있다. 한 실시예로, 상기 TCS의 용량은 IL-4R 길항제를 통한 치료 전 피험자에 의해 사용된 용량에 비해 예를 들면, 10%, 20%, 30%, 40%, 또는 50% 이상 줄일 수 있다.
또한 본 발명은 AD의 치료 또는 예방, AD-연관 파라미터의 개선, 적어도 하나의 AD-연관 생체지표의 수치 감소, 그리고/또는 본 명세서에서 소개된 기타 모든 적응증이나 증상의 치료를 위한 용도로 본 명세서에 소개된 IL-4R 길항제를 포함한다.
특정 실시예로 상기 방법의 IL-4R 길항제는 IL-4R을 특이적으로 결합하며, SEQ ID NO: 2/10, 18/20, 22/24, 26/34, 42/44, 46/48, 50/58, 66/68, 70/72, 74/82, 90/92, 94/96, 98/106, 114/116, 118/120, 122/130, 138/140, 142/144, 146/154, 162/164, 166/168, 170/178, 186/188, 190/192, 194/202, 210/212, 214/216, 218/226, 234/236, 238/240, 242/250, 258/260 및 262/264로 이루어진 군에서 선택된 HCVR/LCVR 서열 쌍의 경쇄 및 중쇄 CDR 서열으로 구성된 항체 또는 이의 항원 결합 분절이다. 한 실시예로, IL-4R을 특이적으로 결합하는 상기의 항체 또는 항원 분절은 SEQ ID NO: 162/164의 HCVR/LCVR 서열 쌍의 중쇄 및 경쇄 CDR 서열로 구성된다. 한 실시예로, IL-4R에 특이적으로 결합하는 상기 항체 또는 항원 결합 분절은 각각 SEQ ID NO: 148, 150, 152로 구성된 3개의 중쇄 상보성 결정 영역(HCDR) 서열, 그리고 각각 SEQ ID NO: 156, 158 및 160을 포함하는 3개의 경쇄 상보성 결정(LCDR) 서열로 구성된다
몇몇 실시예로, 상기의 약학적 조성물은 환자에게 피하 경로 또는 정맥내 경로로 투여된다. 몇몇 실시예로, 상기의 약학적 조성물은 IL-4R을 결합하는 항체 또는 이의 항원 결합 분절의 약 50 mg 내지 약 600 mg을 함유한다. 또 다른 실시예로, 상기의 약학적 조성물은 IL-4R을 결합하는 상기 항체 또는 이의 분절의 약 75 mg, 약 100 mg, 약 150 mg, 약 200 mg, 약 250 mg 또는 약 300 mg을 포함한다.
특정 실시예로, 상기 약학적 조성물은 두 번째 치료제 전에, 후에, 또는 동시에 환자에게 투여된다. 몇몇 실시예로, 상기의 두 번째 치료제는 국소 코르티코스테로이드제(TCS) 또는 칼시뉴린 억제제이다.
또 다른 양상으로, 본 발명은 IL-4R 길항제를 사용하는 피험자의 중등도 내지 중증 AD의 치료 효능 모니터링을 제공하며, 상기 방법은 다음을 포함한다: (a) IL-4R 길항제로 치료하기 전 상기 피험자로부터 획득한 검체에서 TARC 또는 혈청 IgE와 같은 AD-연관 생체지표의 발현 수준의 결정; (b) IL-4R 길항제로 치료한 후 상기 피험자로부터 획득한 검체에서 TARC 또는 혈청 IgE 중 하나 또는 둘 모두의 발현 수준의 결정; (c) 단계 (a)에서 결정된 수준과 단계 (b)에서 판정된 수준의 비교; 그리고 (d) 단계 (b)에서 결정된 수준이 단계 (a)에서 결정된 수준보다 낮을 경우 상기 치료가 효과가 있다고 결론 짓거나, 또는 단계 (b)에서 결정한 수준이 단계 (a)에서 결정한 수준과 같거나 더 높은 경우 상기 치료가 효과가 없다고 결론 짓는 것. 한 실시예로, 단계 (b)에서의 수준은 단계 (a)에서의 수준 판정 후 제1주, 2주, 3주, 4주, 또는 5주 시점에 판정된다. 한 실시예로, 상기의 생체지표는 TARC이며, TARC 수준이 IL-4R 길항제 투약 후 감소하는 경우에는, IL-4R 길항제를 통한 치료가 효과가 있는 것으로 판정한다. 한 실시예로, 상기의 IL-4R 길항제는 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절이며 SEQ ID NO: 2/10, 18/20, 22/24, 26/34, 42/44, 46/48, 50/58, 66/68, 70/72, 74/82, 90/92, 94/96, 98/106, 114/116, 118/120, 122/130, 138/140, 142/144, 146/154, 162/164, 166/168, 170/178, 186/188, 190/192, 194/202, 210/212, 214/216, 218/226, 234/236, 238/240, 242/250, 258/260 및 262/264로 이루어진 군에서 선택된 HCVR/LCVR 서열 쌍의 중쇄 및 경쇄 CDR 서열로 구성된다.
상기 생체지표의 발현 수준은, 예를 들면, IL-4R 길항제의 투여 후 제1주, 제2주, 제3주, 제4주, 제5주, 또는 더 오래 후에 결정될 수 있으며 상기 길항제의 투여 전의 발현 수준과 비교할 수 있다. 상기 IL-4R 길항제(예를 들면, 항-IL4R 항체)의 용량 또는 투여 요법은 상기의 판정 후에 조정될 수 있다. 예를 들면, 상기의 생체지표의 발현이 상기 길항제의 투여 후 제1주, 제2주, 제3주, 제4주, 제5주, 또는 더 오랜 기간 후에 감소하지 않는 경우, 상기 길항제를 통한 치료를 중단하거나, 또는 상기 길항제의 용량을 증가시킬 수 있다. 상기 길항제의 투여 후 생체지표의 발현이 감소하는 경우, 상기 길항제의 용량을 유지하거나 또는 줄여 최소 유효 용량을 확인할 수 있다. 몇몇 실시예로, 치료는 최소 유효 용량으로 유지된다.
또 다른 양상으로, 본 발명은 IL-4R 길항제를 통한 치료에 대한 피험자의 반응을 모니터링 하는 방법을 제공하며, 이 경우 상기 피험자는 중등도 내지 중증 AD 질환이 있으며, 상기 방법은 다음을 포함하는 경우이다: (a) 피험자에게 IL-4R 길항제를 투여한 후 피험자의 몸에서 얻은 검체 중 TARC 및 IgE 중 하나 또는 둘 모두의 발현 수준에 관한 정보를 획득하는 것; (b) TARC 또는 IgE의 발현 수준이 IL-4R 길항제로 치료 받기 전의 수준에 비해 감소한 경우에는 본 치료를 계속해야 한다는 적응증을 제공하는 것. 한 실시예로, 상기 생체지표는 TARC이며, TARC 수준이 상기 길항제의 투여 후 감소하는 것으로 판정되면, 상기 IL-4R 길항제를 통한 치료를 계속하는 적응증이 제공된다.
또한 본 발명은 아토피성 피부염(AD) (예를 들면, 중등도 내지 중증 호산구성 AD, 외인성 AD, 내인성 AD 등)의 치료 및/또는 예방, 또는 여기에 소개된 기타 모든 적응증 또는 증상의 치료를 위한 약제의 제조에 사용하기 위해 본 명세서에 소개된 IL-4R 길항제를 포함한다.
본 발명은 또한 AD(예를 들면, 중등도 내지 중증 호산구성 AD 등)의 치료 및/또는 예방에 사용하기 위해, 또는 여기에 소개된 기타 모든 적응증 또는 증상의 치료 및/또는 예방을 위해 본 명세서에 소개된 IL-4R 길항제를 포함한다.
한 실시예로, 상기 IL-4R 길항제는 IL-4R 항체 또는 이의 항원-결합 분절이다.
본 발명은 AD 및 관련 증상의 치료 및/또는 예방에 사용할 항-IL4R 항체 길항제 또는 이의 항원 결합 분절을 포함하는 약학적 조성물을 포함한다.
본 발명은 또한 치료가 필요한 피험자에게 하나 또는 그 이상의 AD-연관 파라미터를 개선하는데 사용되는 항-IL4R 항체 길항제 또는 이의 항원 결합 분절로 구성된 약학적 조성물을 포함한다.
또한 본 발명은 치료가 필요한 피험자에게 하나 또는 그 이상의 AD-연관 생체지표의 수준을 낮추는데 사용되는 항-IL4R 항체 길항제 또는 이의 항원 결합 분절로 구성된 약학적 조성물을 포함한다.
본 발명은 흉선 및 활성화-조절 케모카인(TARC), IgE, 이오탁신-3, 젖산탈수소효소(LDH), 그리고 페리오스틴으로 구성된 그룹에서 선택한 생체지표의 수준이 상승된 환자의 AD를 치료하는데 사용되는 항-IL-4R 항체 길항제 또는 이의 항원 결합 분절로 구성된 약학적 조성물을 포함한다.
계속해서 본 발명은 피험자의 AD 치료에 사용되는 항-IL-4R 항체 길항제 또는 이의 항원 결합 분절로 구성된 약학적 조성물도 포함하며, 상기 치료 후 제4, 8, 15, 22, 25, 29 또는 36일 경의 상기 피험자의 AD-연관 생체지표가 치료 전에 비해 감소하는 경우이다. 특정 실시예로, 상기 AD-연관 생체지표는 TARC 및 IgE 중 하나 또는 둘 모두이다.
계속해서 본 발명은 치료가 필요한 환자의 AD-연관 파라미터를 개선하거나, 또는 AD-연관 생체지표 수준을 감소시키는데 사용하는 항-IL-4R 항체 길항제 또는 이의 항원 결합 분절로 구성된 약학적 조성물을 포함하며, 이 경우 상기 약학적 조성물은 피험자에게 최초 용량이 단회 투여된 후 순차적으로 1회 또는 그 이상의 2차 용량이 투여된다.
한 실시예로, 1회 또는 그 이상의 2차 용량은 주 단위로 투여된다.
몇몇 실시예로, 상기의 약학적 조성물은 75mg 내지 600mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 포함한다. 한 실시예로, 상기의 약학적 조성물은 300mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 분절을 포함한다.
또 다른 일 양상으로, 본 발명은 사람 피험자에게 투여된 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항제의 치료적 용량이 안전한지를 모니터링하는 방법을 제공하며, 상기 방법은 다음을 포함한다: 상기 길항제를 사람에게 투여한 후 이의 안전성에 관한 정보를 획득하는 것으로, 이 경우 상기 정보는 아나필락시스 반응 또는 긴급 치료를 요하는 급성 알레르기 반응, 24시간 이상 지속되는 심각한 주사 부위 반응, 중증 감염, 모든 기생충 감염, 알라닌 아미노전이효소(ALT)의 정상 범위 상한선(ULN) 2 이상 증가, QTc >=500 ms, 임신, 과용량, 그리고 제2형 단순포진바이러스 감염 중에서 선택된 하나 또는 그 이상의 반응의 발생을 포함한다; 하나 또는 그 이상의 상기 반응이 발생했음을 판정하는 것, 상기 치료 용량이 안전하지 않음을 판정하는 것, 그리고 선택적으로 상기 치료 용량을 중단하거나 줄이는 것을 조언하는 것.
관련된 일 양상으로 본 발명은 사람 피험자에게 투여된 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항제의 치료적 용량이 안전한지를 모니터링하는 방법을 제공하며 상기 방법은 다음을 포함한다: 상기 길항제를 사람에게 투여한 후 이의 안전성에 관한 정보를 획득하는 것으로, 이 경우 상기 정보는 아나필락시스 반응 또는 긴급 치료를 요하는 급성 알레르기 반응, 24시간 이상 지속되는 심각한 주사 부위 반응, 중증 감염, 모든 기생충 감염, 알라닌 아미노전이효소(ALT)의 정상 범위 상한선(ULN) 2 이상 증가, QTc >=500 ms, 임신, 과용량, 그리고 제2형 단순포진바이러스 감염 중에서 선택된 하나 또는 그 이상의 반응의 발생을 포함한다; 하나 또는 그 이상의 상기 반응이 발생했음을 판정하는 것; 그리고 상기 치료 용량이 안전하지 않음을 판정하는 것.
한 실시예로, 상기의 감염은 상기도 감염, 인두염, 또는 부비동염이다. 한 실시예로, 상기의 주사 부위 반응은 홍반, 통증, 결절, 혈종 또는 가려움증이다. 한 실시예로, 상기 통증은 2 mm VAS 이상으로, 예를 들면 3 mm 내지 30 mm VAS이다. 한 실시예로, 상기 홍반의 직경은 9mM 이상이다.
한 실시예로, 안전한 치료 용량은 500 mg 이하이다. 한 실시예로, 안전한 치료 용량은 75 mg, 150 mg 그리고 300 mg 중 하나에서 선택된다.
또 다른 양상으로, 본 발명은 약물 투여 후 사람 피험자의 혈액 혈청 내의 항-약물 항체의 양을 정량화 또는 모니터링 하는 방법을 제공하며, 이 경우 상기 약물은 인터류킨-4 수용체 (IL-4R) 길항제이며, 상기 방법은 다음을 포함한다: (a) 상기 IL-4R 길항제를 투여 받은 사람 피험자로부터 상기 혈액 혈청 검체를 획득하는 것; 그리고 (b) 상기 혈청 검체에서 항-약물 항체의 양을 결정하는 것.
또 다른 양상으로, 본 발명은 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항제를 동등한 두 번째 프로세스 제시안 에 의해 제조된 것과 비교하는 방법들을 제공하며, 상기 방법은 다음을 말한다: 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제를 첫 번째 사람에게 투여하고 두 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제를 두 번째 사람에게 투여한 후 본 길항제의 안전성에 관한 정보를 획득하는 것으로, 이 경우 상기 정보는 다음을 포함한다: 아나필락시스 반응 또는 긴급 치료를 요하는 급성 알레르기 반응, 24시간 이상 지속되는 심각한 주사 부위 반응, 중증 감염, 모든 기생충 감염, 알라닌 아미노전이효소(ALT)의 정상 범위 상한선(ULN) 2 이상 증가, QTc >=500 ms, 임신, 과용량, 그리고 제2형 단순포진바이러스 감염 중에서 선택된 하나 또는 그 이상의 반응; 그리고 이 경우 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제 및 두 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제의 정보에 유의한 차이가 없는 경우, 상기의 두 프로세스는 동등한 길항제를 제조하는데 합당하다고 판정한다; 그리나 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제 및 두 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제의 정보에 유의한 차이가 있는 경우, 상기의 두 프로세스는 동등한 길항제를 제조하는데 합당하지 않다고 판정한다.
관련된 일 양상으로, 본 발명은 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항제와 동등한 두 번째 프로세스 제시안에 의해 제조된 것을 비교하는 방법들을 제공하며, 상기 방법은 다음을 말한다: 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제의 용량을 첫 번째 사람에게 투여하고 두 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제의 용량을 두 번째 사람에게 투여한 후 본 길항제의 치료 용량의 안전성에 관한 정보를 획득하는 것으로, 상기 정보는 다음 중 하나 이상을 포함한다: (a) 사다리꼴 계산법(trapezoidal method)을 사용하여 약 4 mg·h/ml부터 약 20 mg·h/ml까지 제로 시간(time zero)부터 실시간까지(AUClast) 계산된 혈장 농도 대 시간 곡선 하의 면적; (b) 약 15 ug/ml부터 약 42 ug/ml까지 관찰된 최대 혈장 농도(Cmax); (c) 약 40시간부터 약 280시간까지 최대 혈장 농도에 도달하는 첫 시간(tmax); (d) 약 5,000,000ng/h*mL부터 약 25,000,000 ng/h*mL까지에서 혈장 농도 대 무한대까지의 시간 곡선 하의 면적 (AUC), 그리고 (e) 약 50시간부터 약 200시간까지 종말 반감기에 도달하는 시간 (t1 /2 z), 이 경우 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제 및 두 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제의 정보에 유의한 차이가 없으면, 상기의 두 프로세스는 동등한 길항제를 제조하는데 합당하다고 판정한다; 그리나 첫 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제 및 두 번째 프로세스에 의해 제조된 길항제의 정보에 유의한 차이가 있는 경우, 상기의 두 프로세스는 동등한 길항제를 제조하는데 합당하지 않다고 판정한다.
또 다른 양상으로, 본 발명은 인터류킨-4 수용체 (IL-4R) 길항제로 구성된 약학적 조성물의 치료적 제형을 제공하며, 상기 제형을 사람에게 투여함으로써 다음 중 하나 이상이 제공되는 경우이다: (a) 사다리꼴 계산법을 사용하여 약 4 mg·h/ml에서 약 20 mg·h/ml까지 제로 시간(time zero)부터 실시간까지 계산된 혈장 농도 대 시간 곡선 하의 면적 (AUClast); (b) 약 15 ug/ml에서 약 42 ug/ml까지 관찰된 최대 혈장 농도 (Cmax); (c) 약 40시간부터 약 280시간까지 최대 혈장 농도에 도달하는 시간 (tmax); (d) 약 5,000,000ng/h*mL부터 약 25,000,000 ng/h*mL까지에서 혈장 농도 대 무한대까지의 시간 곡선 하의 면적 (AUC), 그리고 (e) 약 50시간부터 약 200시간까지 종말 반감기에 도달하는 시간 (t1 /2 z).
한 실시예로, 안전한 치료 용량은 500 mg와 같거나 적다. 한 실시예로, 안전한 치료 용량은 75 mg, 150 mg 그리고 300 mg 중 하나에서 선택된다.
본 발명의 특정 양상은 백신 사용에 유용한 방법 및 조성물과 관련된다. 본 발명은 피험자에게 항원에 대한 면역 반응을 높이거나 증강시키는 방법들을 제공한다. 몇몇 실시예로, 피험자에게 항원에 대한 면역 반응을 높이거나 증강시키는 방법은 상기 항원 및 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예는 (a) 피험자에게 항원을 포함하는 백신 조성물을 투여하는 것과; (b) 피험자에게 백신 조성물의 투여 전, 투여와 동시 및/또는 투여 후 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함하는 방법들과 관련된다. 본 발명은 또한 피험자에게 항원에 대한 면역 반응을 높이거나 증강시키기 위한 약학적 조성물을 제공하며, 상기 조성물은 다음을 포함한다: (a) 항원; 그리고 (b) IL-4R 길항제. 예시적인 한 실시예로, 상기 IL-4R 길항제는 IL-4R 항체(본 명세서의 예시 1에 제시된)이다. 특정 실시예로, 상기의 IL-4R 길항제는 본 명세서에서 "mAb1"로 불리는 기준 항체(예를 들면, mAb1의 상보성 결정 영역을 포함하는 항체 또는 이의 항원 결합 분절)의 결합 특징을 갖는 항-IL-4R 항체이다.
본 발명의 기타 실시예들은 다음의 상세 설명을 통해 명확해질 것이다.
본 발명은, 특정 환자군, 즉 국소 치료에 의해 적절하게 통제가 되지 않거나 이러한 치료가 권장될 수 없는 질환을 가진 환자에게서 중등도 내지 중증 아토피성 피부염(AD)을 치료하는데 효과가 있다.
도 1은 단일 피하 용량 투여 후 평균 (SD) 혈청 기능적 mAb1 농도-시간 프로파일의 직교 그림(Cartesian plot)이다.
도 2는 예시 5에 기술된 주사 절차 및 통증 평가를 그림으로 나타낸 것이다.
도 3은 예시 6의 연구에 대한 것으로 대체된 마지막 관측치 (LOCF)까지의 IGA 점수 반응자율(0 또는 1의 점수)을 나타낸다.
도 4는 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 IGA 점수의 변화를 보여준다.
도 5는 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 IGA 점수의 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 6은 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 EASI 점수의 변화를 나타낸다.
도 7은 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 EASI 점수의 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 8은 예시 6의 연구에 대한 것으로 LOCF까지의 EASI50 응답자율을 나타낸다.
도 9는 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 BSA 변화를 나타낸다.
도 10은 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 BSA 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 11은 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 5-D 변화를 나타낸다.
도 12는 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 5-D 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 13은 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 NRS 변화를 나타낸다.
도 14는 예시 6의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 NRS 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 15는 예시 8의 연구에 대한 것으로 항-IL-4R 항체를 75 mg, 150 mg 또는 300 mg 투여 받은 환자 대 위약 투여 환자에 있어서 기준선으로부터 BSA 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 16은 예시 8의 연구에 대한 것으로 항-IL-4R 항체를 75 mg, 150 mg 또는 300 mg 투여 받은 환자 대 위약 투여 환자에 있어서 기준선으로부터 IGA 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 17은 예시 8의 연구에 대한 것으로 항-IL-4R 항체를 75 mg, 150 mg 또는 300 mg 투여 받은 환자 대 위약 투여 환자에 있어서 기준선으로부터 EASI 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 18은 예시 8의 연구에 대한 것으로 항-IL-4R 항체를 75 mg, 150 mg 또는 300 mg 투여 받은 환자 대 위약 투여 환자에 있어서 기준선으로부터 소양감(Pruritus) NRS 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 19는 예시 8의 연구에 대한 것으로 중등도 내지 중증 AD 환자에서 300 mg의 항-IL-4R 항체에 대한 EASI 반응 시간 경과를 나타낸다.
도 20은 예시 8의 연구에 대한 것으로 항-IL-4R 항체의 75 mg, 150 mg 또는 300 mg 투여 대 위약 투여한 경우 EASI 점수의 퍼센트 반응자를 나타낸다.
도 21은 예시 8의 연구에 대한 것으로 항-IL-4R 항체의 75 mg, 150 mg 또는 300 mg 용량 투여 대 위약 투여에 대한 제4주(제29일) 시점의 EASI 반응을 나타낸다.
도 22는 예시8의 연구에 대한 것으로 IGA ≤ 1을 달성한 환자의 비율을 나타낸다.
도 23은 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 대체된 마지막 관측치 (LOCF)까지의 EASI 점수의 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 24은 예시 10의 연구에 대한 것으로 LOCF까지의 IGA 점수 반응자율(0 또는 1의 점수)을 나타낸다.
도 25는 예시 10의 연구에 대한 것으로 LOCF까지의 IGA 점수 반응자율(2 이상의 점수로 감소)을 나타낸다.
도 26은 예시 10의 연구에 대한 것으로 LOCF까지의 IGA 점수 반응자율(기준선으로부터 점수 감소50%)을 나타낸다.
도 27은 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 EASI 점수 변화를 나타낸다.
도 28은 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 IGA 점수 변화를 나타낸다.
도 29는 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 IGA 점수 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 30은 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 BSA 점수 변화를 나타낸다.
도 31은 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 SCORAD 점수 변화를 나타낸다.
도 32는 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 NRS 점수 변화를 나타낸다.
도 33은 예시 10의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LOCF까지의 평균 5-D 소양감(Pruritus) 점수 변화를 나타낸다.
도 34는 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 EASI 점수 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 35는 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 EASI 점수 변화를 나타낸다.
도 36은 예시 11의 연구에 대한 것으로 걸러진 LOCF까지의 EASI50 응답자율을 나타낸다.
도 37은 예시 11의 연구에 대한 것으로 첫 EASI50에서 걸러진 LOCF에 도달하기까지의 시간을 Kaplan-Meier 그래프로 나타낸다.
도 38은 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 IGA 점수 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 39는 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 IGA 점수 변화를 나타낸다.
도 40은 예시 11의 연구에 대한 것으로 걸러진 LOCF까지의 IGA 점수 반응자율(0 또는 1의 점수)을 나타낸다.
도 41은 예시 11의 연구에 대한 것으로 첫 IGA ≤ 1에서 걸러진 LOCF에 도달하기까지의 시간을 Kaplan-Meier 그래프로 나타낸다.
도 42는 예시 11의 연구에 대한 것으로 걸러진 LOCF까지의 매회 내원 시 IGA ≤ 1이고 무재발 상태를 유지한 환자의 비율을 나타낸다.
도 43은 예시 11의 연구에 대한 것으로 매회 내원 시에서 걸러진 LOCF까지 IGA ≥ 2의 기준선으로부터 감소를 보인 환자의 비율을 나타낸다.
도 44는 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 SCORAD 점수 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 45는 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 SCORAD 점수 변화를 나타낸다
도 46은 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 소양증 NRS 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 47은 예시 11의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 걸러진 LOCF까지의 평균 가려움증 NRS 변화를 나타낸다.
도 48은 예시 12의 연구에 대한 것으로 기준선 혈청 IgE 수준(A) 및 다양한 용량의 mAb1 또는 위약에 대한 반응의 중앙값 퍼센트 변화(B)를 나타낸다.
도 49는 예시 12의 연구에 대한 것으로 기준선 혈청 TARC 수준(A) 및 다양한 용량의 mAb1 또는 위약에 대한 반응의 평균 퍼센트 변화(B)를 나타낸다.
도 50는 예시 12의 연구에 대한 것으로 위약과 비교한 통합 mAb1 투여군의 TARC 수준의 변화를 나타낸다.
도 51은 예시 12의 섹션 B의 연구에서 환자의 (A) TARC, (B) 총 혈청 IgE, 그리고 (C) 젖산 탈수소효소(LDH)의 기준선 수준 분포도를 나타낸다.
도 52는 예시 12의 섹션 B의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 IgE의 중앙값 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 53은 예시 12의 섹션 B의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 LDH의 중앙값 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 54는 예시 12의 섹션 B의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 TARC의 중앙값 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 55는 예시 12의 섹션 C의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 IgE의 중앙값 퍼센트 변화를 나타낸다.
도 56은 예시 12의 섹션 C의 연구에 대한 것으로 기준선으로부터 TARC의 중앙값 퍼센트 변화를 나타낸다.
발명의 상세한 설명
본 발명을 설명하기 전에, 본 발명의 방법 및 실험 조건은 다양할 수 있기 때문에 본 발명은 본 명세서에 기술된 특정 방법 및 실험 조건에 국한되지 않는다는 것을 이해할 필요가 있다. 또한 본 발명의 범위는 부록의 청구범위에 의해서만 한정될 것이기 때문에 본 명세서에서 사용된 용어는 특정 실시예를 설명하기 위한 목적이며 제한적인 용도가 아님을 이해해야 한다.
달리 정의되지 않는 한, 본 명세서에서 사용된 모든 기술적 및 과학적 용어는 본 발명이 속하는 당 업계의 일반적인 기술자에 의해 통상적으로 이해되는 것과 동일한 의미를 갖는다. 본 명세서에서 사용된 용어 "약(about)"은 인용된 특정 수치와 관련하여 사용될 때, 그 수치가 인용된 수치의 1% 이상을 벗어나지 않음을 뜻한다. 예를 들면, 본 명세서에서 사용될 때, "약 100"이라는 표현은 99 및 101과 그 사이의 모든 수치(예: 99.1, 99.2, 99.3, 99.4, 등)를 포함한다. 본 명세서에서 사용된 용어 "치료", "치료하기" 등은 일시적 또는 영구적으로 증상을 완화, 증상의 원인을 제거하거나, 또는 상기 질병이나 질환의 증상의 발현을 방지하거나 늦추는 것을 의미한다.
본 발명은 치료가 필요한 피험자에게 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하는 방법들을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 표현 "치료가 필요한 피험자"란 하나 이상의 아토피성 피부염의 증상이나 징후를 보이며/보이거나 아토피성 피부염으로 진단 받은 사람 또는 사람이 아닌 동물을 의미한다. 어떤 실시예로, 본 발명의 방법들은 하나 이상의 AD-연관 생체지표(본 명세서의 다른 곳에서 설명됨)의 수치 상승을 보이는 환자를 치료하는데 사용될 수 있다. 예를 들면, 본 발명의 방법들은 IL-4R 길항제를 IgE, TARC 또는 페리오스틴(periostin)의 수준이 상승된 환자에게 투여하는 것을 포함한다. 몇몇 실시예로, 본 명세서의 방법들은 1세 이하의 어린이들의 AD를 치료하는데 사용될 수 있다. 예를 들면, 상기 방법들은 1개월 미만, 1개월, 2개월, 3개월, 4개월, 5개월, 6개월, 7개월, 8개월, 9개월, 10개월, 11개월 된, 즉 12개월 미만의 유아를 치료하는데 사용될 수 있다. 다른 실시예로, 상기 방법들은 어린이 및/또는 18세 미만의 청소년을 치료하는데 사용될 수 있다. 예를 들면, 상기 방법들은 17세, 16세, 15세, 14세, 13세, 12세, 11세, 10세, 9세, 8세, 7세, 6세, 5세, 4세, 3세, 또는 2세 미만의 어린이들이나 청소년들을 치료하는데 사용될 수 있다.
본 발명의 문맥에서, "치료가 필요한 피험자"란, 예를 들면, 치료 시작 전에 상승된 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 5D-소양증(Pruritus) 등과 같은 하나 이상의 AD-연관 파라미터들, 그리고/또는 NRS 점수, 그리고/또는 예를 들면 IgE 및/또는 TARC 등과 같은 하나 이상의 상승된 수준의 AD-연관 생체표지(본 명세서의 여러 곳에서 설명됨)를 보이는(또는 이미 보인) 피험자를 포함할 수 있다. 특정 실시예로, "치료가 필요한 피험자"란 AD에 보다 취약하거나 AD-연관 생체지표의 수치 상승을 보일 수도 있는 하위군 집단을 포함할 수도 있다. 예를 들면, "치료가 필요한 피험자"란 상기 집단에 존재하는 인종이나 민족에 의해 정의된 하위군 집단을 포함할 수 있다.
본 명세서에서 사용된 "아토피성 피부염" (AD)이란 강렬한 소양감(예를 들면, 심한 가려움) 및 각질 및 마른 습진성 병변을 특징으로 하는 염증성 피부 질환을 뜻한다. 상기 용어 "아토피성 피부염"은 피부 장벽 이상, 알레르기(예를 들면, 특정 음식, 꽃가루, 곰팡이, 먼지 진드기, 동물 등에 대한 알레르기), 방사선 노출, 그리고/또는 천식에 기인하거나 연관된 AD를 포함하나 이에 국한되지는 않는다. 본 발명은 경증, 증등도 또는 중증 AD를 치료하는 방법들을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 "중등도 내지 중증 AD"란 지속적인 세균, 바이러스 또는 진균 감염이 흔한 특징인 심한 소양증의 광범위한 피부 병변을 특징으로 한다. 또한 중등도 내지 중증 AD란 환자의 만성 AD를 포함한다. 많은 경우에, 상기의 만성 병변은 두꺼워진 피부 플라크(plaque), 태선화 및 섬유성 구진을 포함한다. 또한 중등도 내지 중증 AD 환자들은 일반적으로 신체 피부 면적의 20% 이상이 감염되거나, 눈, 손 및 신체의 접히는 곳의 침범에 더하여 피부 면적의 10% 이상이 감염된다. 중등도 이상 AD는 또한 국소 코르티코스테로이드제로 자주 치료를 받아야 하는 환자에게 존재하는 것으로 간주된다. 환자가 국소 코르티코스테로이드제 또는 칼시뉴린 억제제 또는 당업계에 알려진 기타 일반적으로 사용되는 치료적 제제에 내성이 있거나 불응성인 경우도 이 환자는 중등도 내지 중등 AD가 있는 것으로 말할 수 있다.
본 발명은 외인성 및 내인성 형태 모두의 AD를 치료하는 방법을 포함한다. IgE-매개 감작 및 Th2 사이토카인의 수준 증가와 연관된 외인성 형태의 AD는 AD 환자의 70% 내지 80%를 차지한다. IgE-매개 감작이 없는 내인성 형태는 AD 환자의 20% 내지 30%를 차지하며, 이러한 환자들은 외인성 환자들보다 IL-4 및 IL-13의 수준이 더 낮다.
본 발명은 국소 코르티코스테로이드(TCS) 또는 칼시뉴린 억제제를 사용하는 치료에 내성이 있거나 무반응 또는 반응이 부족한 환자들의 AD를 치료하는 방법들을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 용어 "TCS 또는 칼시뉴린 억제제에 내성이 있거나 무반응 또는 반응이 부족한" 환자란 TCS 또는 칼시뉴린 억제제로 치료를 받았지만 TCS/칼시뉴린 억제제가 치료 효과를 보이지 않는 AD 피험자나 환자를 지칭한다. 몇몇 실시예에서, 상기 용어는 AD의 증상을 감소, 완화 또는 줄이기 위해 투여한 TCS/칼시뉴린 억제제에 대한 환자의 줄어든 반응 및/또는 독성 및 부작용 및/또는 무효력을 뜻한다. 몇몇 실시예로, 상기 용어는 TCS/칼시뉴린 억제제에 의한 치료에 불응성인 증등도 내지 중증 AD 환자를 지칭한다. 몇몇 실시예로, 상기 용어는 TCS 및/또는 칼시뉴린 억제제를 사용한 치료에도 불구하고 제어되지 않는 AD 환자를 의미한다. 몇몇 실시예로, "TCS 또는 칼시뉴린 억제제에 내성이 있거나 무반응 또는 반응이 부족한" 환자는 하나 이상의 AD-연관 파라미터에서 개선을 보이지 않을 수 있다. AD-연관 파라미터의 예들은 본 명세서의 여러 곳에서 설명된다. 예를 들어, TCS/칼시뉴린 억제제를 사용해 치료하여도 소양감 또는 EASI 점수 또는 BSA 점수가 낮아지지 않을 수 있다. 몇몇 실시예로, 본 발명은 이전에 TCS/칼시뉴린 억제제로 1개월 이상 치료를 받았지만 하나 이상의 AD-연관 파라미터들의 감소를 보이지 않은 중등도 내지 중증 AD 환자를 치료하는 방법들을 포함한다. 예를 들면, 상기의 방법들은 TCS/칼시뉴린 억제제를 안정적으로 투약 받았지만 BSA 점수가 10% 이상이거나 IGA 점수가 3 이상인 만성 AD 환자를 치료하는데 사용될 수 있다.
대안적인 실시예로, 상기의 용어 "치료가 필요한 피험자"란 하나 이상의 TCS를 6개월 이상, 1년 이상, 2년 이상, 약 5년 이상, 약 7년 이상, 또는 약 10년 이상 투여 받은 중등도 내지 중증 AD 환자를 포함한다. 상기 환자들은 TCS의 부작용을 최소화하거나 피하기를 원할 수도 있다. 본 발명은 중등도 내지 중증 AD 환자를 대상으로 장기적으로 더 안전하고 더욱 효과적인 관리 방법을 포함하며, 상기 방법들은 TCS와 동시에 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함하며 이 경우 투여법은 TCS의 유해한 부작용을 최소화 하거나 방지하도록 조정된다. 특정 실시예로, 본 발명은 중등도 내지 중증 AD 환자에게 TCS에 대한 의존도를 낮추는 방법들을 제공하며, 상기의 방법들은 강력한 TCS와 병용하여 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함하며, 이 경우 환자가 사용하는 TCS의 양은 IL-4R 길항제를 투여 받지 않는 환자에 비해 약 50% 줄어든다. 특정 실시예로, 본 발명은 중등도 내지 중증 AD 환자에게 TCS에 대한 의존도를 낮추는 방법들을 제공하며, 상기의 방법들은 강력한 TCS와 병용하여 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함하며, 이 경우 환자가 사용하는 TCS의 양은 IL-4R 길항제로 치료하기 전에 환자가 사용하는 양에 비해 약 50% 줄어든다. 특정 실시예로, IL-4R 길항제 및 TCS를 투여하면 단독 요법에 비해 AD 치료에서 부가적 혹은 시너지 효과를 얻게 된다.
본 명세서에서 사용된 용어 "TCS"는 그룹 I, 그룹 II, 그룹 III 및 그룹 IV 국소 코르티코스테로이드제를 포함한다. 세계 보건 기구의 의약품 분류 체계(Anatomical Therapeutic Classification System)에 따르면, 상기의 코르티코스테로이드제는 하이드로코르티손과 비교한 활성도에 근거하여 약함 (그룹 I), 중간 (그룹 II), 강력 (그룹 III) 그리고 매우 강력 (그룹 IV)으로 분류된다. 그룹 IV TCS (매우 강력)는 하이드로코르티손의 최대 600배까지 강력하며 프로피온산 클로베타솔과 할시노나이드를 포함한다. 그룹 III TCS (강력)는 하이드로코르티손 보다 50 내지 100배 강력하며, 길초산 베타메타손(betamethasone valerate), 디프로피온산 베타메타손(betamethasone dipropionate), 길초산 디플루코르톨론(diflucortolone valerate), 17-낙산 하이드로코르티손(hydrocortisone-17-butyrate), 모메타손 푸로에이트(mometasone furoate), 그리고 아세폰산 메칠프레드니솔론(methylprednisolone aceponate)을 포함하지만 이에 국한되지는 않는다. 그룹 II TCS (중간 강력)는 하이드로코르티손 보다 2 내지 25배 강력하며, 낙산 클로베타손(clobetasone butyrate)과 트리암시놀론 아세토니드(triamcinolone acetonide)를 포함하지만 이에 국한되지는 않는다. 그룹 I TCS (미약)는 하이드로코르티손을 포함한다.
본 명세서에서 기술된 것과 유사하거나 동일한 모든 방법 및 물질들이 본 발명의 실시에서 사용될 수 있지만, 선호되는 방법 및 물질들이 아래에 기술된다. 본 명세서에서 언급된 모든 출판물은 그 전체가 참조에 의해 본 명세서에 포함된다.
아토피성 피부염(AD)-연관 파라미터들을 개선시키는 방법
본 발명은 치료를 필요로 하는 피험자에서 하나 이상의 아토피성 피부염(AD)-연관 파라미터들을 개선시키는 방법들을 제공하며, 이 경우 상기 방법들은 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항체를 포함하는 약학적 조성물을 피험자에게 투여하는 것을 포함한다.
"AD-연관 파라미터"의 예에는 다음이 포함된다: (a) 연구의사의 종합 평가(Investigators Global Assessment, IGA); (b) 아토피성 피부염의 체표면 침범(BSA); (c) 습진 면적 및 중증도 지수(Eczema Area and Severity Index, EASI); (d) SCORAD; (e) 5-D 소양증 척도(Pruritus Scale); 그리고 (f) 소양감 수치 등급 척도(Pruritus Numeric Rating Scale, NRS). "AD-연관 파라미터 개선"이란 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 5-D 소양증 척도, 또는 NRS 중 하나 이상이 기준선으로부터 감소하는 것을 의미한다. 본 명세서에서 사용된 용어 "기준선(baseline)"이란 AD-연관 파라미터와 관련하여 본 발명의 약학적 조성물의 투여 직전 시점에 피험자의 AD-연관 파라미터의 수치를 의미한다.
AD-연관 파라미터가 "개선되었는지"를 판정하기 위해 상기 파라미터(매개변수)는 기준선 시점과 본 발명의 약학적 조성물의 투여 후 1회 이상의 시점에 계량화 된다. 예를 들면, AD-연관 파라미터는, 본 발명의 약학적 조성물로 치료를 개시한 후 제1일, 제2일, 제3일, 제4일, 제5일, 제6일, 제7일, 제8일, 제9일, 제10일, 제11일, 제12일, 제14일, 제15일, 제22일, 제25일, 제29일, 제36일, 제43일, 제50일, 제57일, 제64일, 제71일, 제85일에; 또는 제1주, 제2주, 제3주, 제4주, 제5주, 제6주, 제7주, 제8주, 제9주, 제10주, 제11주, 제12주, 제13주, 제14주, 제15주, 제16주, 제17주, 제18주, 제19주, 제20주, 제21주, 제22주, 제23주, 제24주의 말에, 또는 더 오랜 기간 후에 측정될 수 있다. 치료 개시 후 특정 시점의 파라미터 값과 기준선 시점의 파라미터 값의 차이가 AD 연관 파라미터에서 "개선" (예를 들면, 감소)이 있는지를 확인하기 위해 사용된다.
연구의사의 종합 평가(Investigator's Global Assessment, IGA ). IGA는 0 (없음)에서 5 (매우 심함)까지 범위의 6점 척도를 바탕으로 AD의 중증도 및 치료에 대한 임상 반응을 판정하기 위해 임상 환경에서 사용되는 평가 척도이다 본 발명의 특정 실시예에 따르면, 환자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 IGA 점수가 감소한다. 예를 들면, 본 발명은 IL-4R 길항제의 투여 후(예를 들면, 약 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 피하 경로로 투여 후) 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85일이나 그 이후에 IGA 점수가 기준선에서 적어도 약 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 또는 그 이상 감소하게 되는 치료 방법들을 포함한다. 본 발명의 예시적인 특정 실시예에 따르면, 피험자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 IGA가 기준선에서 적어도 25% 감소한다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제15일경 IGA가 기준선에서 적어도 25% 감소하게 된다. 본 발명의 특정 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제22일경 IGA가 기준선에서 적어도 35% 감소하게 된다. 기타 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 IGA가 기준선에서 적어도 40% 감소 또는 치료 후 제85일경에 적어도 45% 감소하게 된다.
아토피성 피부염의 체표면 침범(Body Surface Area Involvement of Atopic Dermatitis, BSA). BSA는 신체의 주요 부위(머리, 몸통, 팔 및 다리) 각각에 대해 평가되며 모든 주요 신체 부위를 합한 면적의 백분율로 보고된다. 본 발명의 특정 실시예에 따르면, 환자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 BSA 점수가 감소한다. 예를 들면, 본 발명은 IL-4R 길항제의 투여 후(예를 들면, 약 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 피하 경로로 투여 후) 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85일이나 그 이후에 BSA 점수가 기준선에서 적어도 약 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 또는 그 이상 감소하게 되는 치료 방법들을 포함한다. 본 발명의 예시적인 특정 실시예에 따르면, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 BSA 점수가 기준선에서 적어도 35% 감소하게 된다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제29일경 BSA 점수가 기준선에서 적어도 35% 감소하게 된다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제29일경 BSA 점수가 기준선에서 적어도 40% 감소하게 된다. 몇몇 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 BSA 점수가 기준선에서 적어도 40% 감소 또는 치료 후 제85일경에 적어도 50% 감소하게 된다.
습진 면적 및 중증도 지수(Eczema Area and Severity Index, EASI ). EASI는 AD의 중증도 및 범위를 평가하기 위해 임상 환경에서 사용되는 검증된 척도이다. (Hanifin et al. 2001, Exp . Dermatol . 10:11-18). 네 가지 AD 질환 특징이 의사나 기타 유자격 의료 전문가에 의해 0 (없음)에서 3 (심함)까지의 척도에 근거하여 평가된다. 또한, AD 침범 면적은 머리, 몸통, 팔 및 다리의 신체 면적별 백분율로 평가되어 0에서 6의 점수로 평가된다. 본 발명의 특정 실시예에 따르면, IL-4R 길항제를 환자에게 투여하면 EASI 점수가 낮아지게 된다. 예를 들면, 본 발명은 IL-4R 길항제의 투여 후(예를 들면, 약 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 피하 경로로 투여 후) 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85일이나 그 이후에 EASI 점수가 기준선에서 적어도 약 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 또는 그 이상 감소하게 되는 치료 방법들을 포함한다. 본 발명의 예시적인 특정 실시예로, 피험자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 EASI 점수가 기준선에서 적어도 45% 감소한다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제15일경 EASI 점수가 기준선에서 적어도 45% 감소하게 된다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제29일경 EASI 점수가 기준선에서 적어도 50% 감소하게 된다. 몇몇 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 EASI 점수가 기준선에서 적어도 55% 감소 또는 치료 후 제85일경에 적어도 60% 감소하게 된다.
SCORAD. 아토피성 피부염 점수 평가(SCORing Atopic Dermatitis, SCORAD)는 유럽 아토피성 피부염 특별 위원회(European Task Force on Atopic Dermatitis)에 의해 개발된 아토피성 피부염의 중증도(예를 들면, 범위 또는 강도)에 대한 임상 평가이다 (Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993, Dermatology ( Basel ) 186(1):23-31). AD의 범위는 정의된 신체 각 영역의 백분율로 평가되며, 최대 점수 100%로 하여 모든 영역의 합계로 보고된다 (전체 SCORAD 계산에서는 "A"로 지정됨). AD의 6가지 특정 증상의 심각도는 다음의 척도를 사용하여 평가된다: 없음(0), 경미(1), 중간(2), 또는 중증(3) (최대 18점, 전체 SCORAD 계산에서 "B"로 지정됨). 가려움증 및 불면증의 주관적 평가는 환자나 친척에 의해 각 증상에 대해 시각 통증 척도(VAS)로 기록하되, 이 경우 0은 무가려움증(또는 무불면증)을, 10은 상상할 수 있는 최악의 가려움증(또는 불면증)이며, 최대 가능한 점수는 20이다. 이 파라미터는 전체 SCORAD 계산에서 "C"로 지정된다. SCORAD는 다음과 같이 계산된다: A/5 + 7B/2 + C. 본 발명의 특정 실시예에 따르면, 환자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 SCORAD 점수가 감소한다. 예를 들면, 본 발명은 IL-4R 길항제의 투여 후(예를 들면, 약 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 피하 경로로 투여 후) 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85일이나 그 이후에 SCORAD가 기준선에서 적어도 약 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 또는 그 이상 감소하게 되는 치료 방법들을 포함한다. 본 발명의 예시적인 특정 실시예로, 피험자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 30% 감소한다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제29일경 SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 30% 감소하게 된다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제29일경 SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 35% 감소하게 된다. 몇몇 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 40% 감소 또는 치료 후 제85일경에 적어도 45% 감소하게 된다.
5-D 소양증 척도(Pruritus Scale). 5-D 소양증 척도는 다음과 같은 5차원의 가려움증을 평가하기 위해 임상 환경에서 사용되는 1페이지의, 5개 문항으로 이루어진 도구이다: 정도, 기간, 방향, 장애 및 분산. (Elman and Hynan, 2010, Brit. J. Dermatol. 162:587-593). 각각의 질문은 5개 차원의 가려움 중 1개 차원에 해당한다; 환자는 자신의 증상을 "존재함" 또는 5를 가장 많이 영향받은 것으로 하여 1 내지 5의 척도에 근거하여 평가한다. 본 발명의 특정 실시예에 따르면, 환자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 5-D 소양증 척도(Pruritus Scale)가 감소한다. 예를 들면, 본 발명은 IL-4R 길항제의 투여 후(예를 들면, 약 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 피하 경로로 투여 후) 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85일이나 그 이후에 5-D 소양증 척도(Pruritus Scale)가 기준선에서 적어도 약 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 또는 그 이상 감소하게 되는 치료 방법들을 포함한다. 본 발명의 예시적인 특정 실시예로, 피험자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 5-D 소양증 척도(Pruritus Scale)가 기준선에서 적어도 15% 감소한다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제15일경 5-D 소양증 척도 점수가 기준선에서 적어도 15% 감소하게 된다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 제15일경 5-D 소양증 척도 점수가 기준선에서 적어도 20% 감소하게 된다. 몇몇 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 5-D 소양증 척도 점수가 기준선에서 적어도 25% 감소 또는 치료 후 제85일경에 적어도 30% 감소하게 된다.
소양감 수치 등급 척도(Pruritus Numeric Rating Scale, NRS). 소양감 NRS는 이전 12시간 동안 AD로 인한 피험자의 가려움증을 1 내지 10의 척도를 바탕으로 평가하기 위해 사용하는 단일 질문 평가 도구이다. 본 발명의 특정 실시예에 따르면, 환자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 NRS 점수가 감소한다. 예를 들면, 본 발명은 IL-4R 길항제의 투여 후(예를 들면, 약 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg의 항-IL-4R 항체 또는 이의 항원 결합 분절을 피하 경로로 투여 후) 제1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12일이나 그 이후에 NRS 점수가 기준선에서 적어도 약 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 또는 그 이상 감소하게 되는 치료 방법들을 포함한다. 본 발명의 예시적인 특정 실시예로, 피험자에게 IL-4R 길항제를 투여하면 NRS 점수가 기준선에서 적어도 25% 감소한다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 2주 말경 NRS 점수가 기준선에서 적어도 25% 감소하게 된다. 본 발명의 한 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 투여 후 2주 말경 NRS 점수가 기준선에서 적어도 30% 감소하게 된다. 몇몇 실시예로, IL-4R 길항제를 피험자에게 투여하면 NRS 점수가 기준선에서 적어도 45% 감소 또는 치료 후 제85일경에 적어도 50% 감소하게 된다.
종합 개별 징후 점수(Global Individual Signs Score, GISS ). AD 병변의 개별적인 구성항목들(홍반, 침범/모집단, 찰상 및 태선화)은 EASI 중증도 등급 기준을 사용하여 4점 척도(0=없음으로부터 3=심함까지)를 바탕으로 종합적으로(즉, 각 항목이 해부학적 부위에 의해서가 아니라 전체 신체에 대해 평가됨) 등급화 된다.
소양감 범주형 척도 (Pruritus Categorical Scale). 소양감 범주형 척도(Pruritus categorical scale)는 4점 척도로, AD의 임상 연구에서 사용되어 왔으며 "middling" 효과가 더 적다 (Kaufmann 2006). 상기 척도는 다음과 같이 등급화 된다: 0: 소양감 없음; 1: 경미, 소양감 (이따금 경미한 가려움/긁음); 2: 중등도 소양감 (수면을 해치지 않는 지속적이거나 간헐적인 가려움/긁기) 그리고 3: 심한 소양감 (수면을 해치는 괴로운 가려움/긁기).
환자 중심 습진 척도(Patient Oriented Eczema Measure: POEM). POEM은 어린이 및 성인의 질환 증상을 평가하기 위해 임상 실무 및 임상 시험에서 사용되는 7개 항목의 검증된 설문지이다 (Charman 2004). 0 내지 28의 점수 체계를 갖는 7개 항목(건조, 가려움, 박편, 균열, 불면증, 출혈 및 삼출 현상)에 대한 응답 형식이다; 점수가 높으면 낮은 QOL을 나타낸다.
피부질환자의 삶의 질 지수(Dermatology Life Quality Index, DLQI ). DLQI는 AD 질환 증상 및 치료가 QOL에 미치는 영향을 평가하기 위해 임상 실무 및 임상 시험에서 사용되는 10개 항목의 검증된 설문지이다 (Badia 1999). 전체 0 내지 30의 점수 체계로 전 주의 QOL을 평가하는 10개 항목에 대한 간단한 응답 형식이다; 점수가 높으면 낮은 QOL을 나타낸다.
Itchy QOL . Itchy QOL은 소양증의 증상, 감정적 및 기능적 영향을 다루는 검정된 소양증-특이 도구이다. 전체 점수뿐만 아니라 3가지 유형의 영향을 다루기 위한 세부 척도 점수도 있다. 신뢰할 수 있는 유효한 응답식 설문지이다 (Desai 2008).
EQ-5D. EQ-5D는 간단하고 일반적인 건강 측정을 임상적 및 경제적으로 평가하기 위해 EuroQOl Group가 개발한 건강 상태의 표준화된 척도이다. 건강 관련 QOL 척도로서의 EQ-5D는 다음과 같은 5개 차원에서 건강을 정의한다: 이동성(mobility), 자가 돌봄(self-care), 일반 활동(usual activities), 통증/불쾌감(pain/discomfort), 그리고 불안/우울증(anxiety/depression). 각 차원은 다음과 같은 3가지 중증도 순위 수준이 있다: "문제 없음" (1), "약간의 문제" (2), "심각한 문제" (3). 전체 건강 상태는 5자리 숫자로 정의된다. 5차원 분류에 의해 정의된 건강 상태는 건강 상태를 계량화 하는 해당 지수 점수로 변환될 수 있으며, 이때 0은 "사망"을, 1은 "완벽한 건강"을 나타낸다.
HADS . HADS는 불안 및 우울증 상태를 탐지하기 위해 사용되는 일반적인 Likert 척도이다 (Bjelland 2002). 설문지의 14개 항목은 불안에 관련된 7개 항목과 우울증에 관련된 7개 항목을 포함한다. 설문지의 각 항목은 점수로 환산된다; 피검자는 불안이나 우울증에 대해 0과 21 사이의 점수를 받을수 있다.
질병 상태 및 치료 효과에 대한 환자의 종합 평가. 환자는 5점 Likert 척도에 근거하여 나쁨부터 훌륭까지 자신의 전반적인 웰빙(wellbeing)을 평가한다. 환자는 다음에 대해 질문 받게 된다: "귀하의 습진이 귀하에게 미치는 모든 방법들을 고려하면서, 귀하가 얼마나 잘 지내고 있는지를 나타내십시오". 대답 선택 항목은 다음과 같다: "나쁨", "괜찮음", "좋음", "매우 좋음", "훌륭함".
치료 효과에 대해, 환자는 5점 Likert 척도에 근거하여 나쁨에서 훌륭까지 연구 치료를 통한 자신의 만족도를 평가한다. 환자는 다음에 대해 질문 받게 된다: "귀하는 귀하의 습진이 연구 약물에 반응한 방식을 어떻게 평가하십니까?" 대답 선택 항목은 다음과 같다: "나쁨", "괜찮음", "좋음", "매우 좋음", "훌륭함".
아토피성 피부염의 장기 관리 방법
본 발명은 환자의 중등도 내지 중증 AD의 장기 관리에 대한 방법들을 포함한다. 특정 실시예로, 상기 방법들은 국소 코르티코스테로이드 (TCS)와 같은 고식적 치료제와 병용하여 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함한다. 더 자세한 실시예로, 상기의 IL-4R 길항제는 본 명세서에서 기술된 항-IL-4R 항체일 수 있다.
본 명세서에서 사용된 "고식적 치료제"란 용어는 환자의 AD를 치료하는데 일반적으로 또는 통상적으로 사용되는 치료제 및 약물을 의미한다. 고식적 치료제는 국소 치료제와 전신 치료제를 포함한다. 예를 들면, 가장 일반적으로 자주 처방되는 약은 코르티코스테로이드(TCS)이다. 이러한 제제의 기타 예로는 국소 칼시뉴린 억제제, 항히스타민, 경구용 면역억제제, 당질코르티코이드, 그리고 메토트렉세이트, 사이클로스포린, 그리고 아자치오프린과 같은 전신 면역억제제를 포함하지만 이에 국한되지는 않는다. 고식적 치료제들은 AD의 증상들을 완화하는데 사용된다; 그러나 당뇨, 고혈압, 골다공증, 골수억제, 신독성, 간독성, 백혈구 감소, 미생물 감염 위험 증가 등의 적지 않은 수의 상당한 유해 부작용이 있다. 코르티코스테로이드 및 칼시뉴린 억제제와 같은 국소 제제는 회복 불능의 피부 위축, 색소침착이상, 여드름모양의 발진 및 피부암 및 림프종을 포함한 전신 흡수와 관련된 위험때문에 장기 사용에는 권장되지 않는다. 또한 어떤 국소 요법이든 장기간에 걸쳐 반복해서 사용하면 환자의 적응성을 감소시킬 수 있다.
본 명세서에서 사용된 "AD의 장기 관리"라는 용어는 장기간, 일반적으로 약 2년 이상, 약 5년 이상, 약 10년 이상, 또는 약 20년 이상 AD의 하나 이상의 증상이나 질환 상태의 치료나 근절을 의미한다. AD의 장기 관리는 치료 방법 또는 6개월 이상, 1년 이상, 2년 이상, 또는 약 5년 이상의 기간 동안 하나 이상의 AD-연관 파라미터를 개선시키는 방법을 포함하며, 상기 방법들은 TCS 와 같은 고식적 치료제와 병용하여 항-IL-4R 항체를 투여하는 것을 포함한다. 상기 IL-4R 항체 및 TCS의 투여 방법 및 용량은 하나 이상의 AD-연관 파라미터가 유의하게 개선될 뿐만 아니라 고식적 제제로 인한 독성이 예방 또는 최소화 되도록 조정되거나 변경된다. 몇몇 실시예로, 상기 IL-4R 항체는 AD-연관 파라미터의 유의한 개선을 위해 더 높은 부하 용량으로 투여한 다음 상기 개선을 지속 또는 유지시키기 위해 더 낮은 일반 용량으로 투여할 수 있다. 병용 투여되는 TCS는 용량을 낮추어, IL-4R 항체로 치료 받지 않은 환자에 비해 일반적으로 약 20%, 약 30%, 약 40%, 약 50% 또는 약 60% 낮추어 투여될 수 있다. 투여 방법 및 투여 용량은 본 명세서의 다른 곳에서 설명된다. 몇몇 실시예로, 본 발명은 중등도 내지 중증 AD 환자에서 TCS에 대한 의존도를 낮추기 위한 방법들을 포함한다.
특정 실시예로, 본 발명은 AD 환자를 1년 이상, 약 5년 이상, 약 10년 이상, 또는 약 15년 이상 동안 치료하는 방법들을 포함하며, 상기 방법들은 TCS와 같은 고식적 치료제와 병용하여 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함한다.
또 다른 양상으로, 본 발명은 환자들의 중등도 내지 중증 AD의 장기 관리에 있어서 더 안전하며/안전하거나 더욱 효과적인 치료에 대한 방법들을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 "더 안전하고/하거나 더욱 효과적인 치료"라는 용어는, 하나 이상의 AD-연관 파라미터가 유의하게 개선될 뿐만 아니라 고식적 제제로 인한 독성이 예방 또는 최소화 되도록 TCS와 같은 고식적 치료제와 병용하여 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함하는 치료 방법들을 지칭한다. 특정 실시예로, AD-연관 파라미터들에서의 개선은 다음 그룹에서 선택된다: (a) 연구자의 전반 평가(IGA) 점수가 기준선에서 적어도 50% 감소; (b) 소양감 수치 등급 척도(NRS) 점수가 기준선에서 적어도 65% 감소; (c) 습진 면적 및 중증도 지수(EASI) 점수가 기준선에서 적어도 70% 감소; 그리고 (d) SCORAD 점수가 기준선에서 적어도 60% 감소. 몇몇 실시예로, 고식적 제제의 용량은 유해 부작용을 최소화 하기 위하여 감소 또는 낮추어진다. 몇몇 실시예로, 본 명세서에 기술된 치료의 방법들은 스테로이드제 감소 또는 중단 후의 반동의 위험을 낮추거나 제거할 수 있다.
본 발명은 고식적 치료제에 더 취약하거나 민감할 수 있는 어린이나 청소년 등의 환자를 대상으로 한 장기적인 AD의 관리에서 더 효과적이고 더 안전한 치료 방법들을 포함한다.
본 발명의 또 다른 양상으로, 중등도 내지 중증 AD의 치료가 이루어지는 동안 TCS와 같은 고식적 치료제에 대한 AD 환자들의 의존성을 낮추거나 없애는 방법들이 제공된다. 본 발명의 실시예로, 상기 방법들은 다음을 포함한다: 기본 요법(background therapy)으로 제어되지 않거나 일부만 제어되는 중등도 내지 중증 AD 환자를 선택하는 것; 환자의 기본 요법을 초기 치료 기간 동안 유지하면서 초기 치료 기간 동안 환자에게 IL-4R 길항제, 바람직하게는 항-IL-4R 항체의 정해진 투여량을 투여하는 것; 그리고 IL-4R 길항제를 계속 투여하면서 후속 치료 기간에 걸쳐 기본 요법의 하나 이상의 구성 항목의 용량을 점차 줄이는 것. 본 명세서에서 사용된 용어 "기본 요법"이란 AD를 치료하는데 사용되는, 당업계에 알려진 표준 또는 고식적 치료제를 뜻한다 (본 명세서의 다른 곳에서 설명됨). 특정 실시예로, 상기 기본 요법은 TCS, 또는 국소 칼시뉴린 억제제를 포함한다. 한 실시예로, 상기 기본 요법은 모메타손 푸로에이트 또는 아세폰산 메틸프레드니솔론과 같은 강력한 그룹 III TCS이다. 몇몇 실시예로, TCS와 같은 고식적 치료제의 투여량은 초기 치료 기간 동안에 제거되거나 완전히 중단된다. 예를 들면, TCS는 초기 치료 기간에 투여되고 후속 치료 기간에 완전히 중단되거나 철회된다. 특정 실시예로, 상기 TCS는 초기 치료 기간 동안의 용량에 비해 약 10%, 약 20%, 약 30%, 약 40%, 약 50%, 또는 그 이상 줄어든다.
초기 치료 기간 동안("안정 국면"이라고도 함) 중등도 내지 중증 AD 환자에게 IL-4R 길항제를 투여하는 중등도 내지 중증 AD 환자에 대한 일례의 치료 방법으로, TCS와 같은 고식적 치료제가 기본 요법으로 환자에게 투여된다. 후속 치료 기간("철회 단계"라고도 함) 동안, TCS의 투여는 초기 치료 기간에 비해 점차적으로 약 5 - 60% 줄어든다. 한 실시예로, 상기 TCS는 중단된다; 즉, 상기 TCS는 철회되거나 제거될 때까지 후속 치료 기간에 걸쳐 서서히 감소된다.
본 발명에 관련된 일 양상으로, 전신성 기본 요법 중단과 함께 기본 요법에 부가 치료를 포함하는 AD 치료 방법들이 제공된다. 본 발명의 특정 실시예로, IL-4R 길항제를 특정 기간 동안 (예를 들면, 1주, 2주, 3주, 1개월, 2개월, 5개월, 12개월, 18개월, 24개월, 또는 그 이상의 기간 동안) ("안정 단계"라고도 함) 기본 요법 중인 AD 환자에게 부가 치료로 투여한다. 몇몇 실시예로, 상기 기본 요법은 TCS를 포함한다. 상기 안정 단계에 이어 기본 요법 철회 단계가 뒤따르며, 이때 상기 부가 치료가 계속되면서 상기 기본 요법의 하나 이상의 구성 항목이 철회되거나, 감소 또는 제거된다. 몇몇 실시예로, 상기 기본 요법은 상기 철회 단계 동안 약 5%, 약 10%, 약 20%, 약 30%, 약 40%, 약 50% 또는 그 이상으로 축소될 수 있다. 상기 철회 단계는 1주, 2주, 3주, 4주, 5주, 6주, 7주, 8주, 9주, 10주, 11주, 12주, 또는 그 이상 지속될 수 있다.
아토피성 피부염 연관 생체지표
본 발명은 또한 AD-연관 생체지표의 사용, 정량화 및 분석 방법들을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 용어 "AD-연관 생체지표"란 비-AD 환자에게서 존재하거나 검출될 수 있는 지표의 수준이나 양과 다른(예를 들면, 보다 크거나 작은) 수준이나 양으로 AD 환자에서 존재하거나 검출될 수 있는 모든 생물학적 반응, 세포 유형, 파라미터, 단백질, 폴리펩티드, 효소, 효소 활성도, 대사물, 핵산, 탄수화물, 또는 기타 생체분자를 뜻한다. 몇몇 실시예로, 상기 용어 "AD-연관 생체지표"는 제2형 조력 T-세포(Th2)-기전 염증을 포함한다. 예시적인 AD-연관 생체지표로는 예를 들면, 흉선 및 활성화-조절 케모카인 (TARC; CCL17로도 알려짐), 면역글로불린 E (IgE), 이오탁신-3 (CCL26로도 알려짐), 젖산 탈수소효소(LDH), 호산구, 항원-특이 IgE (예를 들면 PhadiatopTM 검사), 그리고 페리오스틴을 포함하지만 이에 국한되지는 않는다. 상기 용어 "AD-연관 생체지표"는 또한 AD가 없는 피험자에 비해 AD가 있는 환자에서 차등 발현되는, 당업계에 알려진 유전자 또는 유전자 프로브(gene probe)를 포함한다. 예를 들면, AD 피험자에게서 유의하게 상향 조절되는 유전자들은, CCL13, CCL17, CCL18 및 CCL26 등과 같은 T-조력 2 (Th2)-연관 케모카인, K16, Ki67 및 T-세포와 같은 표피 증식의 표지자, 그리고 수지상 세포 항원 CD2, CD1b 및 CD1c를 포함하지만 이에 국한되지는 않는다 (Tintle et al 2011; J. Allergy Clin. Immunol. 128: 583-593). 대안적으로, "AD-연관 생체지표"는 또한 최종 분화(terminal differentiation) 단백질 등과 같이 AD로 인해 하향 조절되는 유전자를 포함한다 (예를 들면, loricrin, filaggrin 및 involucrin) (Tintle et al 2011; J. Allergy Clin. Immunol. 128: 583-593). 본 발명의 특정 실시예는 IL-4R 길항제의 투여로 인한 질병반전(disease reversal)의 모니터링을 위한 이들 생체지표의 사용에 관련된다. 이러한 AD-연관 생체지표들을 탐지 및/또는 정량화하는 방법들은 당업계에 알려져 있다; 이러한 AD-연관 생체지표들을 측정하는 키트들은 다양한 상용 공급원에서 구할 수 있다; 그리고 다양한 민간 진단 검사실은 이러한 생체지표들의 측정 서비스도 제공한다.
본 발명의 특정 양상에 따르면, 다음과 같이 AD를 치료하는 방법들이 제공된다: (a) 치료 전, 또는 치료 시점에 적어도 하나의 AD-연관 생체지표 수치가 질병의 징후를 보이는 피험자를 선택하는 것; 그리고 (b) 상기 피험자에게 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 투여하는 것. 특정 실시예로, 상기 환자는 AD-연관 생체지표의 수준이 상승되었는지를 판정하여 선택된다. AD-연관 생체지표의 수준은 당업계에 알려진 생체지표 분석법을 위해 환자로부터 검체를 수집함으로써 결정 또는 정량화된다. 기타 특정 실시예로, 환자의 AD-연관 생체지표의 수준 상승과 관련되는 정보를 수집함으로써 환자를 선택한다. 본 발명의 이러한 양상의 특정 실시예로, 상기 피험자는 IgE 또는 TARC 또는 페리오스틴의 수준 상승에 근거하여 선택된다.
본 발명의 목적을 위해, 건강한 피험자의 정상 IgE 수준은 약 114 kU/L보다 낮다 (예를 들면, ImmunoCAP® 분석법을 사용하여 측정할 때 [Phadia, Inc. Portage, MI]). 따라서 본 발명은 혈청 IgE 수준이 약 114 kU/L 이상, 약 150 kU/L 이상, 약 500 kU/L 이상, 약 1000 kU/L 이상, 약 1500 kU/L 이상, 약 2000 kU/L 이상, 약 2500 kU/L 이상, 약 3000 kU/L 이상, 약 3500 kU/L 이상, 약 4000 kU/L 이상, 약 4500 kU/L 이상, 또는 약 5000 kU/L 이상인 피험자를 선택하는 것과, 상기 피험자에게 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하는 방법들을 포함한다.
건강한 피험자의 TARC 수준은 약 239 ng/L의 평균치를 갖는 106 ng/L 내지 431 ng/L의 범위이다. (TARC 수준을 측정하는 예시적 분석 시스템은 TARC 정량 ELISA 키트로 공급원은 다음과 같다: Cat. No. DDN00 by R&D Systems, Minneapolis, MN.) 따라서 본 발명은 혈청 TARC 수준이 약 431 ng/L 이상, 약 500 ng/L 이상, 약 1000 ng/L 이상, 약 1500 ng/L 이상, 약 2000 ng/L 이상, 약 2500 ng/L 이상, 약 3000 ng/L 이상, 약 3500 ng/L 이상, 약 4000 ng/L 이상, 약 4500 ng/L 이상, 또는 약 5000 ng/L 이상인 피험자를 선택하는 것과, 그리고 상기 피험자에게 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하는 방법들을 포함한다.
또 다른 AD-연관 생체지표는 항원-특이 IgE이다. PhadiatopTM은 알레르기성 감작의 선별검사를 위해 도입된 혈청 특이 또는 항원-특이 IgE 분석법의 상용 변형 검사법이다 (Merrett et al 1987, Allergy 17: 409-416). 상기 검사법은 흡입성 알레르기를 일으키는 관련 알레르기항원들의 혼합물에 혈청 특이 IgE를 동시 검사하는 것을 제공한다. 상기 검사는 획득된 형광 반응에 따라 양성 또는 음성의 정성적 결과를 제공한다. 환자 검체가 기준치 이상의 형광 반응을 보이면, 검사 결과가 양성으로 표시된다. 환자 검체가 낮은 형광 반응을 보이면 검사 결과가 음성으로 표시된다. 본 발명은 양성 검사 결과를 보이는 피험자를 선택하는 것과 이러한 피험자에게 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제를 투여하는 방법들을 포함한다.
페리오스틴(Periostin)은 Th2-매개 염증 프로세스에 관여하는 세포외 기질 단백질이다. 페리오스틴 수준은 AD 환자에서 상향 조절되는 것으로 나타난다 (Masuoka et al 2012 J Clin Invest. 122(7):2590-600. doi:10.1172/JCI58978). 본 발명은 페리오스틴 수준이 상승된 환자를 치료하기 위해 IL-4R 길항제를 투여하는 방법들을 포함한다.
젖산 탈수소효소(LDH)는 조직 손상의 지표로 사용되며 AD 환자에서 상승되는 것으로 나타난다 (Kou et al 2012; Arch. Dermatol. Res. 304: 305-312). 본 발명은 LDH 수준이 상승된 환자를 치료하기 위해 IL-4R 길항제를 투여하는 방법들을 포함한다.
본 발명의 기타 양상에 따르면, AD를 치료하는 방법들로써 피험자에게 치료적으로 유효한 양의 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하는 것을 포함하는 방법들이 제공되며, 이 경우 상기 약학적 조성물을 피험자에게 투여하면 투여 전 상기 피험자의 생체지표 수준에 비해 상기 약학적 조성물의 투여 후에 적어도 하나의 AD-연관 생체지표(예를 들면, IgE, TARC, 호중구, 이오탁신-3, 항원-특이 IgE, LDH 등) 수치가 감소한다.
당업계의 보통의 기술자라면 알다시피, AD-연관 생체지표의 증가나 감소는 (i) IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여한 후 특정 시점에 피험자에서 측정한 생체지표의 수준을 (ii) IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하기 전 환자에게서 측정한 생체지표의 수준(즉, "기준선 측정값")과 비교함으로써 판정할 수 있다. 생체지표가 측정되는 상기의 정해진 시점은, 예를 들면 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하기 약 4시간, 8시간, 12시간, 1일, 2일, 3일, 4일, 5일, 6일, 7일, 8일, 9일, 10일, 15일, 20일, 35일, 40일, 50일, 55일, 60일, 65일, 70일, 75일, 80일, 85일, 또는 더 오래 전일 수 있다.
본 발명의 어떤 특정 실시예에 따르면, 피험자는 IL-4R 길항제(예를 들면, 항-IL-4R 항체)로 구성된 약학적 조성물의 투여 후 하나 이상의 TARC 및/또는 IgE의 수준에서 감소를 보일 수 있다. 예를 들면, 약 75, 150 또는 300 mg의 항-hIL-4R 항체(예: mAb1)로 구성된 약학적 조성물의 첫 번째, 두 번째, 세 번째 또는 네 번째 투여량을 투여한 후 약 제4일, 제8일, 제15일, 제22일, 제25일, 제29일, 제36일, 제43일, 제50일, 제57일, 제64일, 제71일 또는 제85일 시점에, 상기 피험자는 본 발명에 따라 TARC가 기준선에서 약 1%, 2%, 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95% 또는 그 이상의 감소를 보일 수 있다 (여기에서 "기준선"은 첫 번째 투여 직전 피험자의 TARC 수준으로 정의된다). 이와 유사하게, 약 75, 150 또는 300 mg의 항-hIL-4R 항체(예: mAb1)로 구성된 약학적 조성물의 첫 번째, 두 번째, 세 번째 또는 네 번째 투여량을 투여한 후 약 제4일, 제8일, 제15일, 제22일, 제25일, 제29일, 제36일, 제43일, 제50일, 제57일, 제64일, 제71일 또는 제85일 시점에, 상기 피험자는 본 발명에 따라 IgE가 기준선에서 약 1%, 2%, 5%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%, 55%, 60%, 65%, 70%, 75%, 80%, 85%, 90%, 95% 또는 그 이상의 감소를 보일 수 있다 (여기에서 "기준선"은 첫 번째 투여 직전 피험자의 IgE 수준으로 정의된다).
본 발명은 또한 피험자가 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물의 투여가 유익이 될 수 있는 적절한 피험자인지를 판정하는 방법들도 포함한다. 예를 들면, 한 피험자가 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여 받기 전에 질병 징후를 보여주는 수준의 AD-연관 생체지표를 보이는 경우, 상기 피험자는 본 발명의 약학적 조성물(항-IL-4R 항체로 구성된 조성물)의 투여가 유익이 될 수 있는 적합한 환자로 확인된다. 연관된 실시예로, 본 발명은 적합한 환자를 치료하는 방법들을 포함하며 상기의 적합한 피험자란, 예를 들면 인종이나 민족성으로 인해 AD에 더 취약할 수도 있는 경우이다. 예를 들면, 본 발명은 AD에 더 취약할 수 있는 아프리카계 미국인 피험자에게 IL-4R 길항제를 투여하는 방법들을 포함한다. 이러한 피험자 집단은 AD-연관 생체지표의 수준이 상승할 수도 있다.
특정 예시적 실시예에 따르면, 한 개인은 다음과 같은 상태를 하나 이상 보일 경우 항-IL-4R 치료에 적합한 대상자로 확인될 수 있다: (i) IgE 수준이 약 114 kU/L 이상, 약 150 kU/L 이상, 약 500 kU/L 이상, 약 1000 kU/L 이상, 약 1500 kU/L 이상, 약 2000 kU/L 이상, 약 2500 kU/L 이상, 약 3000 kU/L 이상, 약 3500 kU/L 이상, 약 4000 kU/L 이상, 약 4500 kU/L 이상, 또는 약 5000 kU/L 이상; 또는 (ii) TARC 수준이 약 431 ng/L 이상, 약 500 ng/L 이상, 약 1000 ng/L 이상, 약 1500 ng/L 이상, 약 2000 ng/L 이상, 약 2500 ng/L 이상, 약 3000 ng/L 이상, 약 3500 ng/L 이상, 약 4000 ng/L 이상, 약 4500 ng/L 이상, 또는 약 5000 ng/L 이상; 또는 (iii) PhadiatopTM 검사 양성. AD의 기타 임상 지표(예를 들면, 상승된 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 5-D 소양증, 그리고/또는 AD를 나타내는 NRS 점수)와 같은 추가 기준이 피험자가 본 명세서의 다른 곳에서 기술된 항-IL-4R 치료에 적합한 대상자인지 파악하기 위해 상기의 AD-연관 생체지표 중 어느 것이나 병용하여 사용될 수 있다.
인터류킨-4 수용체 길항제
위에서 자세히 밝힌 바와 같이, 본 발명은 치료가 필요한 피험자에게 인터류킨-4 수용체(IL-4R) 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하는 방법들을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 "IL-4R 길항제"란 IL-4R에 결합하거나 상호 작용하여, IL-4R이 체외 또는 체내에서 세포 상에서 발현되는 경우 정상적인 생물학적 신호 기능을 억제한다. IL-4R 억제제의 비제한적인 범주의 예로는 소 분자 IL-4R 길항제, 항-IL-4R 압타머(aptamer), 펩티드-기반 IL-4R 길항제(예, "펩티바디" 분자), 그리고 사람 IL-4R을 특이적으로 결합하는 항체 또는 항체의 항원 결합 분절을 포함한다.
본 명세서에서 사용된 용어 "IL-4R," "hIL-4R" 등등은 인터류킨-4 (IL-4), IL-4Rα (SEQ ID NO:274)를 특이적으로 결합하는 사람 사이토카인 수용체의 알파 사슬을 지칭하기 위한 것이다. 사람 이외의 종이라고 특별히 지정되지 않는 한, 본 명세서에서 사용된 용어 "IL-4R"은 사람 인터류킨-4 수용체 알파 사슬을 뜻하는 것으로 이해되어야 한다.
본 명세서에 사용된 용어 "항체"란 이황화물 결합에 의해 상호 연결된 네 개의 폴리펩티드 사슬 및 두 개의 무거운(H) 사슬과 두 개의 가벼운(L) 사슬, 뿐만 아니라 이의 다량체(예, IgM)로 구성된 면역글로불린 분자를 지칭하기 위한 것이다. 각각의 중쇄는 중쇄 가변 영역(본 명세서에서는 HCVR 또는 VH로 약칭됨)과 중쇄 불변 영역으로 구성된다. 상기의 중쇄 불변부는 세 개의 도메인 CH1, CH2 및 CH3으로 구성된다. 각각의 경쇄는 경쇄 가변 영역(이하 LCVR 또는 VL로 약칭)와 경쇄 불변 영역으로 구성된다. 상기의 경쇄 불변부는 하나의 도메인(CL1)으로 구성된다. 상기의 VH 및 VL 영역은 상보성 결정 영역(CDR)으로 불리는 과변이 부위로 다시 나누어지며 골격 부위(FR)로 불리는 좀더 보존적인 부위와 교차 배치될 수 있다. 각각의 VH 및 VL은 다음과 같은 순서로 아미노 말단에서 카르복시 말단으로 배열된 세 개의 CDR과 네 개의 FR로 구성된다: FR1, CDR1, FR2, CDR2, FR3, CDR3, FR4. 본 발명의 다른 실시예로, 상기의 항- IL-4R 항체(또는 이의 항원-결합 부위)의 FR은 사람 생식선 서열과 동일하거나, 또는 자연적으로 또는 인공적으로 변경될 수 있다. 아미노산의 공통 서열은 둘 또는 그 이상의 CDR의 병렬 분석(side-by-side analysis)에 근거하여 정의될 수 있다.
또한 본 명세서에서 사용된 용어 "항체"는 전체 항체 분자의 항원 결합 분절도 포함한다. 본 명세서에서 사용된 용어 항체의 "항원-결합 부위", 항체의 "항원-결합 단편" 등은 항원을 특이적으로 결합하여 복합체를 형성하는, 모든 자연적으로 발생하는, 효소를 통해 획득 가능한, 합성 또는 유전자 조작 폴리펩티드 또는 당단백질을 포함한다. 항체의 항원-결합 단편은, 예를 들면 DNA 부호화 항체 가변 및 선택적으로 불변 도메인의 조작과 발현을 포함하는 단백질 가수분해 소화 또는 재조합 유전자 조작 기법과 같은 모든 적절한 표준 기법을 사용하여 전체 항체 분자에서 얻을 수 있다. 이러한 DNA는 알려져 있으며 그리고/또는 예를 들면, 상용 공급원, DNA 라이브러리(예를 들면, 파지-항체 라이브러리)로부터 쉽게 구할 수 있거나, 또는 합성할 수도 있다. DNA는, 예를 들면 하나 이상의 가변 및/또는 불변 도메인을 적절한 모양으로 배열하거나, 또는 코돈을 도입하거나, 시스테인 잔기를 생성하거나, 아미노산을 변형, 추가 또는 제거하는 등등의 화학적 방법 또는 분자 생물학 기법을 사용하여 서열을 파악하고 조작할 수 있다.
항원-결합 분절의 비제한적인 예로는: (i) Fab 분절; (ii) F(ab')2 분절; (iii) Fd 분절; (iv) Fv 분절; (v) 단쇄 Fv (scFv) 분자; (vi) dAb 분절; 그리고 (vii) 항체의 극가변부위(hypervariable region)를 모방하는 아미노산 잔기로 이루어지는 최소 인식 단위(예를 들면, CDR3 펩티드와 같은 분리된 상보성 결정 영역(CDR)), 또는 억제된 FR3-CDR3-FR4 펩티드가 있다. 도메인 특이 항체, 단일 도메인 항체, 도메인 결실 항체, 키메라 항체, CDR-이식 항체, 디아바디(diabody), 트리아바디(triabody), 테트라바디(tetrabody), 미니바디(minibody), 나노바디(nanobody) (예: 1가 나노바디, 2가 나노바디, 등), 소형 규격 면역 약제(small modular immunopharmaceutical, SMIP), 그리고 상어 가변 IgNAR 도메인 등의 기타 유전자 조작 분자 역시 본 명세서에서 사용된 용어 "항원-결합 단편"에 포함된다.
항체의 항원-결합 분절은 일반적으로 적어도 하나의 가변 도메인을 포함하게 된다. 가변 도메인은 어떠한 크기 또는 아미노산 구성물일 수 있으며, 일반적으로 하나 이상의 골격 서열에 인접하거나 골격을 이루는 적어도 하나의 CDR로 구성된다. VL 도메인과 연합한 VH 도메인을 갖는 항원-결합 분절에서 VH 및 VL 도메인은 모든 적절한 배열로 서로 상대적으로 위치할 수 있다. 예를 들면, 상기의 가변 영역은 이합체로 VH-VH, VH-VL 또는 VL-VL의 2분자체를 포함할 수 있다. 아니면, 항체의 항원-결합 분절은 단량체인 VH 또는 VL 도메인을 포함할 수 있다.
특정 실시예로, 항체의 항원-결합 분절은 적어도 하나의 불변 도메인에 공유 결합된 적어도 하나의 가변 도메인을 포함할 수 있다. 본 발명의 항체의 항원-결합 분절 내에서 발견될 수 있는 가변 및 불변 도메인의 비제한적인 예시적 구성 예로는 다음을 포함할 수 있다: (i) VH-CH1; (ii) VH-CH2; (iii) VH-CH3; (iv) VH-CH1-CH2; (v) VH-CH1-CH2-CH3; (vi) VH-CH2-CH3; (vii) VH-CL; (viii) VL-CH1; (ix) VL-CH2; (x) VL-CH3; (xi) VL-CH1-CH2; (xii) VL-CH1-CH2-CH3; (xiii) VL-CH2-CH3; 그리고 (xiv) VL-CL. 상기에 열거된 모든 예시적 구성을 포함하여 가변 및 불변 도메인의 모든 구성에서, 가변 및 불변 도메인은 서로에게 직접 연결될 수도 있고 전체 또는 부분 경첩(hinge) 또는 연결(linker) 영역에 연결될 수도 있다. 경첩 영역(hinge region)은 단일 폴리펩티드 분자로 인접 가변 및/또는 불변 도메인 간에 유연(flexible) 또는 반유연(semi-flexible) 연결을 이루는 적어도 2개(예를 들면 5, 10, 15, 20, 40, 60 또는 그 이상)의 아미노산으로 구성될 수 있다. 더욱이, 본 발명의 항체의 항원-연결 분절은 서로 공유 연합 및/또는 하나 이상의 단량체 VH 또는 VL 도메인과의 공유 연합(예를 들면, 이황화 결합(들))으로 위에 나열된 모든 가변 및 불변 도메인 구성의 동종-2량체 또는 이종-2량체(또는 기타 다량체)를 포함한다.
완전한 항체 분자들의 경우처럼, 항체 결합 단편은 단일 특이적이거나 다중 특이적일 수 있다(예: 이중 특이적). 항체의 다중 특이적 항원-결합 분절은 일반적으로 각 가변 도메인이 별도의 항원이나 동일한 항원의 다른 에피토프에 특이적으로 결합할 수 있는 적어도 두 개의 가변 도메인으로 구성된다. 모든 다중 특이적 항체 포맷은 당 업계에서 알려진 일상적인 기술을 사용하여 본 발명의 항체의 항원-결합 분절 맥락에서의 사용을 위해 변형될 수 있다.
항체의 불변 영역은 보체를 고정시키고 세포 의존 세포독성을 매개하는 항체의 능력에 있어서 중요하다. 따라서, 항체의 동형(isotype)은 항체가 세포독성을 매개하는 것이 바람직한지에 근거하여 선택될 수 있다.
본 명세서에서 사용된 용어 "사람 항체"란 사람 생식선(germline) 면역글로불린 서열에서 유래한 가변 부위 및 불변 부위를 갖는 항체를 포함하기 위한 것이다. 그럼에도 불구하고 본 발명의 사람 항체는, 예를 들면 CDR 및 특정 CDR3에서의 사람 생식선(germline) 면역글로불린 서열(예를 들면, 무작위 또는 체외에서 부위-특이 돌연변이에 의하거나 체내에서 체세포 돌연변이에 의해 유도된 돌연변이)에 의해 부호화 되지 않은 아미노산 잔기를 포함할 수 있다. 그러나 본 명세서에서 사용된 용어 "사람 항체"는 마우스와 같은 또 다른 포유 동물의 생식선(germline)에서 유래한 CDR 서열이 사람 골격 서열에 이식된 항체를 포함하기 위한 것은 아니다.
본 명세서에서 사용된 용어 "재조합 사람 항체"는 숙주 세포로 감염시킨 재조합 발현 매개체(아래에서 자세히 설명됨), 재조합, 조합적인 사람 항체 라이브러리(아래에서 자세히 설명됨), 사람 면역글로불린 유전자용으로 형질전환 되는 동물(예를 들면 쥐)에서 분리된 항체 등의 재조합 수단에 의해 제조, 발현, 생성 또는 분리된 모든 사람 항체 (참고자료 예: Taylor et al. (1992) Nucl. Acids Res. 20:6287-6295) 또는 다른 DNA 서열에 사람 면역글로불린 유전자 서열을 스플라이싱(splicing) 하는 것을 포함하는 기타 수단에 의해 준비, 발현, 생성 또는 분리된 항체를 포함하기 위한 것이다. 이러한 재조합 사람 항체는 사람 생식선 면역글로불린 서열에서 유래한 가변 및 불변 영역을 갖는다. 그러나 특정 실시예로, 이러한 재조합 사람 항체는 체외 돌연변이(또는 사람 Ig 서열용으로 형질전환된 동물이 사용되는 경우에는, 체내 체세포 돌연변이)의 영향을 받기 쉽고, 따라서 상기 재조합 항체의 VH 및 VL 영역의 아미노산 서열은, 사람 생식선 VH 및 VL 서열에서 유래하고 이에 관련되는 반면 체내 사람 항체 생식선 레퍼토리(repertoire) 내에 자연적으로 존재하지 않을 수도 있는 서열들이다.
사람 항체는 경첩 비균질성(hinge heterogeneity)과 관련된 두 가지 형태로 존재할 수 있다. 한 형태의 예로, 면역글로불린 분자는 이량체가 사슬 간 중쇄 이황화 결합에 의해 맞붙어 있는, 약 150-160 kDa의 안정적인 네 개의 사슬 구조를 포함한다. 두 번째 형태의 예로, 상기의 2량체는 사슬 간 이황화 결합을 통해 결합되는 것이 아니라 약 75-80 kDa의 분자가 공유 결합된 경쇄 및 중쇄(반-항체, half-antibody)로 구성되어 형성된다. 이러한 형태들은 심지어 친화 정제(affinity purification) 후에도 분리하기가 매우 어려웠다.
두 번째 형태가 다양한 무손상 IgG 동형으로 나타나는 빈도는 항체의 경첩 영역 동형과 관련된 구조적 차이에 기인한 것이지만 이에 국한되지는 않는다. 사람 IgG4 경첩의 경첩 영역에서의 단일 아미노산 치환은 두 번째 형태의 발현을 사람 IgG1 경첩을 사용했을 때 일반적으로 관찰되는 수준까지 크게 줄일 수 있다(Angal et al. (1993) Molecular Immunology 30:105). 본 청구 발명은 경첩인, CH2 또는 CH3 영역에 하나 또는 그 이상의 돌연변이를 갖는 항체를 포함하여, 예를 들면 생산 시 원하는 항체 형태의 생산량 향상을 위해 바람직할 수 있다.
본 명세서에서 사용된 "분리된 항체"는 이의 자연적인 환경 하의 적어도 하나의 성분에서 동정 및 분리되고/또는 복구된 항체를 뜻한다. 예를 들면 항체가 자연적으로 존재하거나 자연적으로 만들어져 있는 유기체, 또는 조직이나 세포의 적어도 하나의 성분으로부터 분리되거나 제거된 항체는 본 발명의 목적상 "분리된 항체"이다. 또한 분리된 항체는 재조합 세포 내 제자리(in situ) 항체도 포함한다. 분리된 항체는 적어도 하나의 정제 또는 분리 단계를 거친 항체이다. 특정 실시예에 따르면, 분리된 항체는 기타 세포 물질 및/또는 화학물질이 실질적으로 없을 수 있다.
용어 "특이적으로 결합한다" 또는 이와 유사한 표현은 항체 또는 이의 항원-결합 단편이 생리적 상태가 비교적 안정적인 항원 복합체를 형성한다는 의미이다. 항체가 항원에 특이적으로 결합하는지를 판정하는 방법은 당 업계에 잘 알려져 있으며, 예를 들면 평형 투석, 표면 플라즈몬 공명 등을 포함한다. 예를 들면, 본 발명의 맥락에서 사용된 IL-4R을 "특이적으로 결합하는" 항체는 표면 플라즈몬 공명 분석법으로 측정하였을 때 KD가 약 1000 nM 미만, 약 500 nM 미만, 약 300 nM 미만, 약 200 nM 미만, 약 100 nM 미만, 약 90 nM 미만, 약 80 nM 미만, 약 70 nM 미만, 약 60 nM 미만, 약 50 nM 미만, 약 40 nM 미만, 약 30 nM 미만, 약 20 nM 미만, 약 10 nM 미만, 약 5 nM 미만, 약 4 nM 미만, 약 3 nM 미만, 약 2 nM 미만, 약 1 nM 미만 또는 약 0.5 nM 미만인 IL-4R, 또는 이의 일부를 결합하는 항체를 포함한다. 그러나 사람 IL-4R을 특이적으로 결합하는 분리된 항체는 다른(사람이 아닌) 종의 IL-4R 분자와 같은 기타 항원에 교차 반응성을 보인다.
본 발명의 방법에 유용한 항-IL-4R 항체는 항체가 유래한 해당 생식선(germline) 서열에 비해 골격부 및/또는 중쇄 및 경쇄 가변 도메인의 CDR 부위에서 하나 또는 그 이상의 아미노산 치환, 삽입 및/또는 제거를 포함할 수 있다. 이러한 돌연변이는 본 명세서에서 소개된 아미노산을, 예를 들면 공개 항체 서열 데이터베이스에서 얻을 수 있는 생식선(germline) 서열에 비교함으로써 쉽게 확인될 수 있다. 본 발명은 본 명세서에서 소개된 모든 아미노산 서열에서 유래한 항체 및 이의 항원-결합 단편의 사용과 관련한 방법을 포함하며, 이 때 하나 또는 그 이상의 골격부 및/또는 CDR 부위 내의 하나 또는 그 이상의 아미노산이 항체가 유래한 생식선(germline) 서열의 해당 잔기(들)로, 또는 또 다른 사람 생식선 서열의 해당 잔기(들)로, 또는 해당 생식선 잔기(들)의 보존적 아미노산 치환으로 돌연변이 된다(이러한 서열 변경은 본 명세서에서 통합적으로 "생식선 돌연변이"로 지칭한다). 당 업계의 통상의 기술자는 본 명세서에 소개된 중쇄 및 경쇄 가변부 서열에서 출발하여, 하나 이상의 개별 생식선 돌연변이 또는 이들의 조합을 포함하는 다양한 항체 및 항원-결합 단편을 쉽게 생산할 수 있다. 특정 실시예로, VH 및/또는 VL 도메인 내의 모든 골격 및/또는 CDR 잔기는 항체가 유래한 원래의 생식선 서열에서 발견된 잔기로 복귀 돌연변이 된다. 기타 실시예로, 특정 잔기들만, 예를 들면, FR1의 첫 번째 8개의 아미노산이나 FR4의 마지막 8개 아미노산 내에서 발견된 돌연변이 잔기들만, 또는 CDR1, CDR2 또는 CDR3 내에서 발견된 돌연변이 잔기들만 원래의 생식선 서열로 복귀 돌연변이 된다. 기타 실시예로, 하나 이상의 골격 및/또는 CDR 잔기(들)은 다른 생식선 서열(즉, 항체가 원래 유래한 생식선 서열과는 다른 생식선 서열)의 해당 잔기(들)로 돌연변이 된다. 더욱이, 본 발명의 항체는 골격부 및/또는 CDR 부위 내에 둘 이상의 생식선 돌연변이의 모든 조합을 포함할 수 있는데, 예를 들면 이때 원래의 생식선 서열과는 다른 특정 기타 잔기들은 유지되거나 다른 생식선 서열의 해당 잔기로 돌연변이 되는 동안 특정 개별 잔기들은 특정 생식선 서열의 해당 잔기로 돌연변이 된다. 획득이 되면, 하나 이상의 생식선 돌연변이를 포함하는 항체 및 항원-결합 단편은 개선된 결합 특이도, 증가된 결합 친화도, 개선되거나 증강된 길항적 또는 작용적 생물학적 특성(경우에 따라), 감소된 면역원성 등 하나 이상의 원하는 특성에 대해 쉽게 검사될 수 있다. 이러한 일반적인 방법으로 획득된 항원 및 항원-결합 단편의 사용은 본 발명 내에 포함되어 있다.
또한 본 발명은 본 명세서에서 소개된 하나 이상의 보존적 치환물을 갖는 HCVR, LCVR 및/또는 CDR 아미노산 서열의 변이물을 포함하는 항-IL-4R 항체의 사용과 관련한 방법을 포함한다. 일 예로, 본 발명은 예를 들면, 본 명세서에 소개된 모든 HCVR, LCVR 및/또는 CDR 아미노산 서열에 비해 보존적 아미노산 치환이 10개 이하, 8개 이하, 6개 이하, 4개 이하 등인 HCVR, LCVR 및/또는 CDR 아미노산 서열을 갖는 항-IL-4R 항체의 사용을 포함한다.
본 명세서에서 사용된 용어 "표면 플라즈몬 공명법"이란, 예를 들면 BIAcore™ 시스템(Biacore Life Sciences division of GE Healthcare, Piscataway, NJ)을 사용하여 바이오센서 기질 내의 단백질 농도의 변화를 탐지함으로써 실시간 상호작용의 분석을 가능하게 하는 광학적 현상을 지칭한다.
본 명세서에서 사용된 기호 "KD"는 특정 항체-항원 상호작용의 평형 해리 상수를 의미하기 위한 것이다.
용어 "에피토프"는 파라토프(paratope)로 알려진 항체 분자의 가변 영역의 특정 항원 결합 부위와 작용하는 항원 결정기를 지칭한다. 단일 항원은 하나 이상의 에피토프를 가질 수 있다. 따라서 다른 항체들은 항원의 다른 부위에 결합할 수 있고 다른 생물학적 효과를 가질 수 있다. 에피토프는 입체형 또는 선형일 수 있다. 입체형 에피토프는 선형 폴리펩티드 사슬의 다른 세그멘트로부터 공간적으로 병치된 아미노산에 의해 생산된다. 선형 에피토프는 폴리펩티드 사슬의 인접 아미노산 잔기에 의해 생산된 것이다. 특정 상황에서, 에피토프는 항원 상에 당류, 포스포릴기, 또는 설포닐기의 반족(moieties)을 포함할 수 있다.
사람 항체의 조제
형질전환 마우스에서 사람 항체를 만드는 방법은 당 업계에 알려져 있다. 이러한 알려진 모든 방법은 사람 IL-4R에 특이적으로 결합하는 사람 항체를 만들기 위해 본 발명의 맥락에서 사용될 수 있다.
VELOCIMMUNE™ 기술(참고자료 예: US 6,596,541, Regeneron Pharmaceuticals) 또는 단클론 항체를 생산하는 모든 다른 알려진 방법을 사용하여, IL-4R에 대한 고친화도 키메라 항체가 먼저 사람 가변 영역 및 마우스 불변 영역을 이용하여 분리된다. VELOCIMMUNE® 기술은 마우스가 항원 자극에 반응하여 사람 가변 영역 및 마우스 불변 영역을 포함하는 항체를 생산하도록 내생 마우스 불변 영역 자리에 작동 가능하게 연결된(operably linked) 사람 중쇄 및 경쇄 가변부를 포함하는 게놈을 갖는 형질전환 마우스의 생산을 포함한다. 항체의 중쇄 및 경쇄 가변 영역을 부호화 하는 DNA는 분리되어 사람 중쇄 및 경쇄 불변 영역을 부호화 하는 DNA에 작동 가능하게 연결된다. 그 다음 DNA는 완전한 사람 항체를 발현할 수 있는 세포에서 발현된다.
일반적으로 VELOCIMMUNE® 마우스에게 관심 항원을 접종하면, 항체를 발현하는 마우스로부터 림프 세포(B-세포 등과 같은)가 회수된다. 상기의 림프 세포는 골수종 세포주와 융합되어 영구 하이브리도마(immortal hybridoma) 세포주를 만들며, 이러한 하이브리도마 세포주는 관심 항원에 특이적인 항체를 생산하는 하이브리도마 세포주를 동정하기 위해 선별 및 선택된다. 중쇄 및 경쇄의 가변 영역을 부호화 하는 DNA는 분리되어 중쇄 및 경쇄의 바람직한 동형 불변 영역에 연결된다. 이러한 항체 단백질은 CHO 세포와 같은 세포에서 생산될 수 있다. 대안적으로, 항원-특이 키메라 항체 또는 경쇄 및 중쇄 가변 도메인을 부호화 하는 DNA는 항원-특이 림프구로부터 직접 분리될 수도 있다.
당초에 사람 가변 영역 및 마우스 불변 영역을 갖는 고 친화성 키메라 항체가 분리된다. 상기 항체는 당 업계의 기술자에게 알려진 표준 절차를 사용하여 친화도, 선택성, 에피토프 등을 포함한 바람직한 특성을 특징으로 하며 선택된다. 상기 마우스 불변 영역은 본 발명의 완전한 사람 항체, 예를 들면 야생형(wild-type) 또는 변형된 IgG1이나 IgG4를 생성하기 위해 원하는 사람 불변 영역으로 대체된다. 상기의 선택된 불변 영역은 특정 용도에 따라 다를 수 있는 반면, 고친화도 항원-결합 및 표적 특이도 특징은 가변 영역에 있다.
일반적으로, 본 발명의 방법에서 사용될 수 있는 항체는, 고체상으로 고정되거나 액체상의 항원에 대한 결합능으로 측정될 때 위에서 기술된 바와 같이 고 친화도를 갖는다. 상기의 마우스 불변 영역은 본 발명의 완전한 사람 항체를 생성하기 위해 원하는 사람 불변 영역으로 대체된다. 상기의 선택된 불변 영역은 특정 용도에 따라 다를 수 있는 반면, 고친화도 항원-결합 및 표적 특이도 특징은 가변 영역에 있다.
본 발명의 방법의 맥락에서 사용될 수 있는 IL-4R을 특이적으로 결합하는 사람 항체 또는 항체의 항원-결합 분절의 구체적인 예로는 SEQ ID NO: 2, 18, 22, 26, 42, 46, 50, 66, 70, 74, 90, 94, 98, 114, 118, 122, 138, 142, 146, 162, 166, 170, 186, 190, 194, 210, 214, 218, 234, 238, 242, 258 및 262로 이루어진 군에서 선택된 아미노산 서열을 갖는 중쇄 가변 영역(HCVR) 내에 포함된 세 개의 중쇄 CDR(HCDR1, HCDR2 및 HCDR3)로 구성된 항체 또는 항원-결합 분절을 포함한다. 상기의 항체 또는 항원-결합 분절은 SEQ ID NO: 10, 20, 24, 34, 44, 48, 58, 68, 72, 82, 92, 96, 106, 116, 120, 130, 140, 144, 154, 164, 168, 178, 188, 192, 202, 212, 216, 226, 236, 240, 250, 260 및 264으로 이루어진 군에서 선택된 아미노산 서열을 갖는 경쇄 가변 영역(LCVR) 내에 포함된 세 개의 경쇄 CDR(LCVR1, LCVR2, LCVR3)로 구성될 수 있다. HCVR 및 LCVR 아미노산 서열 내의 CDR을 동정하는 방법 및 기술은 당 업계에 잘 알려져 있으며 본 명세서에 소개된 특정 HCVR 및/또는 LCVR 아미노산 서열 내의 CDR을 동정하는데 사용할 수 있다. CDR의 경계를 식별하는데 사용할 수 있는 예시적인 규약의 예로는 Kabat 정의, Chothia 정의 및 AbM 정의가 있다. 일반적인 용어로 표현하자면, Kabat 정의는 서열 가변성에 근거하며, Chothia 정의는 구조 루프 영역의 위치에 근거하며, AbM 정의는 Kabat 접근법과 Chothia 접근법을 혼용한 것이다. 참고 문헌 예: Kabat, "Sequences of Proteins of Immunological Interest," National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991); Al-Lazikani et al., J. Mol . Biol . 273:927-948 (1997); 그리고 Martin et al., Proc . Natl . Acad . Sci . USA 86:9268-9272 (1989). 항체 내의 CDR 서열 동정용 공개 데이터베이스도 나와있다.
본 발명의 특정 실시예로, 상기 항체 또는 이의 항원 결합 분절은 SEQ ID NO: 2/10, 18/20, 22/24, 26/34, 42/44, 46/48, 50/58, 66/68, 70/72, 74/82, 90/92, 94/96, 98/106, 114/116, 118/120, 122/130, 138/140, 142/144, 146/154, 162/164, 166/168, 170/178, 186/188, 190/192, 194/202, 210/212, 214/216, 218/226, 234/236, 238/240, 242/250, 258/260 및 262/264로 이루어진 군에서 선택된 중쇄 및 경쇄 가변 영역 아미노산 서열 쌍(HCVR/LCVR)으로부터 여섯 개의 CDR(HCDR1, HCDR2, HCDR3, LCDR1, LCDR2 및 LCDR3)로 구성된다.
본 발명의 특정 실시예로, 상기 항체 또는 이의 항원 결합 분절은 SEQ ID NO: 4/6/8/12/14/16; 28/30/32/36/38/40; 52/54/56/60/62/64; 76/78/80/84/86/88; 100/102/104/108/110/112; 124/126/128/132/134/136; 148/150/152/156/158/160; 172/174/176/180/182/184; 196/198/200/204/206/208; 220/222/224/228/230/232; 그리고 244/246/248/252/254/256으로 이루어진 군에서 선택된 아미노산 서열을 갖는 여섯 개의 CDR (HCDR1/HCDR2/HCDR3/LCDR1/LCDR2/LCDR3)로 구성된다.
본 발명의 특정 실시예로, 상기 항체 또는 이의 항원 결합 분절은 SEQ ID NO: 2/10, 18/20, 22/24, 26/34, 42/44, 46/48, 50/58, 66/68, 70/72, 74/82, 90/92, 94/96, 98/106, 114/116, 118/120, 122/130, 138/140, 142/144, 146/154, 162/164, 166/168, 170/178, 186/188, 190/192, 194/202, 210/212, 214/216, 218/226, 234/236, 238/240, 242/250, 258/260 및 262/264으로 이루어진 군에서 선택된 HCVR/LCVR 아미노산 서열 쌍으로 구성된다.
약학적 조성물
본 발명은 IL-4R 길항제를 환자에게 투여하는 방법을 포함하며, 이때 상기 IL-4R 길항제는 약학적 조성물 내에 함유된다. 본 발명의 약학적 조성물은 적절한 운반, 전달, 포용 등을 제공하는 적절한 운반체, 부원료, 및 기타 제제로 제조된다. 모든 제약 화학자에게 알려진 다음의 처방집에서 많은 적절한 제형을 찾아볼 수 있다: Remington's Pharmaceutical Sciences, Mack Publishing Company, Easton, PA. 이러한 제형에는, 예를 들면, 분말, 페이스트, 연고, 젤리, 왁스, 유제, 지질, 지질(양이온 또는 음이온) 함유 소구체(예: LIPOFECTIN™, DNA 접합체, 무수 흡수 페이스트, 수중 유형(oil-in-water) 및 유중 수형(water-in-oil) 유제, 유제 카보왁스(다양한 분자량의 폴리에틸렌 글리콜), 반고형 젤, 그리고 카보왁스를 함유하는 반고형 혼합물이 포함된다. 다음 내용도 참고: Powell et al. "Compendium of excipients for parenteral formulations (비경구용 제재를 위한 첨가제의 개요서)" PDA (1998) J Pharm Sci Technol 52:238-311.
본 발명의 방법에 따라 환자에 투여되는 항체의 투여량은 환자의 나이 및 체격, 증상, 상태 및 투여 경로 등에 따라 다양할 수 있다. 투여량은 일반적으로 몸무게나 몸 표면 크기에 따라 계산된다. 증상의 중증도에 따라서, 치료 횟수 및 기간이 조정될 수 있다. 항-IL-4R 항체로 구성된 약학적 조성물을 투여하는데 있어서 효과적인 용량과 투약일정은 경험적으로 결정될 수 있다; 예들 들면, 환자의 호전상태가 정기적인 평가에 의해 모니터링 될 수 있으며 그에 따라 용량이 조정될 수 있다. 뿐만 아니라 용량의 종간(interspecies) 스케일링을 이 분야에서 잘 알려진 방법들을 사용해서 수행할 수 있다(예: Mordenti et al., 1991, Pharmaceut . Res. 8:1351). 항-IL4R 항체의 특정 예시적인 투여량과, 본 발명의 맥락에서 사용될 수 있는 상기 약물을 투여하는 방법들은 본 명세서의 다른 곳에 소개된다.
다양한 전달 시스템, 예를 들면 리포좀 캡슐화, 극미립자, 마이크로캡슐, 변종 바이러스를 발현할 수 있는 재조합 세포, 수용체 매개 세포내 섭취 등이 알려져 있으며 본 발명의 약학적 조성물을 투여하는데 사용될 수 있다 (참고자료 예: Wu et al., 1987, J. Biol. Chem. 262:4429-4432). 투여 방법은 피내, 근내, 복강내, 정맥, 피하, 비강내, 경막외 및 경구 경로를 포함하지만 이에 국한되는 것은 아니다. 상기의 조성물은 모든 편리한 경로 - 예를 들면 점적 주사 및 일시 주사, 상피 또는 점막 벽(예를 들면, 구강 점막, 직장 및 장 점막 등)을 통한 흡수 - 를 통해 투여될 수 있고 다른 생물학적 활성 제제와 병용하여 투여될 수 있다.
본 발명의 약학적 조성물은 표준 주사기를 사용하여 피하 또는 정맥 경로로 전달될 수 있다. 또한, 피하 경로의 전달과 관련하여, 펜 전달 창치를 사용하면 본 발명의 약학적 조성물을 더 쉽게 전달할 수 있다. 이러한 펜 전달 장치는 재사용하거나 일회용일 수 있다. 재사용 펜 전달 장치는 일반적으로 약학적 조성물이 담긴 교체 가능한 카트리지를 이용한다. 카트리지 내의 약학적 조성물이 모두 투여되고 카트리지가 비게 되면, 빈 카트리지는 쉽게 폐기하고 본 약학적 조성물이 담긴 새로운 카트리지로 교체할 수 있다. 그런 다음 펜 전달 장치를 재사용할 수 있다. 일회용 펜 전달 장치에는 교환용 카트리지가 없다. 대신 일회용 펜 전달 장치는 장치 내 저장통에 본 약학적 조성물이 충진되어 공급된다. 저장통에서 본 약학적 조성물이 비워지게 되면 전체 장치가 폐기된다.
수많은 재사용 펜 및 자동 주입 전달 장치가 본 발명의 약학적 조성물의 피하 전달에 적용된다. 몇 가지만 예를 든다면 AUTOPEN™(Owen Mumford, Inc., Woodstock, UK), DISETRONIC™ 펜(Disetronic Medical Systems, Bergdorf, Switzerland), HUMALOG MIX 75/25™ 펜, HUMALOG™ 펜, HUMALIN 70/30™ 펜(Eli Lilly and Co., Indianapolis, IN), NOVOPEN™ I, II 및 III (Novo Nordisk, Copenhagen, Denmark), NOVOPEN JUNIOR™ (Novo Nordisk, Copenhagen, Denmark), BD™ 펜(Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ), OPTIPEN™, OPTIPEN PRO™, OPTIPEN STARLET™, 그리고 OPTICLIK™ (sanofi-aventis, Frankfurt, Germany)이 포함되지만 이에 국한되지는 않는다. 본 발명의 약학적 조성물의 피하 경로 전달에 사용되는 일회용 펜 전달 장치의 예를 몇 가지만 든다면 SOLOSTAR™ 펜(sanofi-aventis), FLEXPEN™ (Novo Nordisk), KWIKPEN™ (Eli Lilly), SURECLICK™ Autoinjector(Amgen, Thousand Oaks, CA), PENLET™ (Haselmeier, Stuttgart, 독일), EPIPEN (Dey, L.P.), 그리고 HUMIRA™ Pen (Abbott Labs, Abbott Park IL)이 포함되지만 이에 국한되지는 않는다.
특정 상황에서, 상기의 약학적 조성물은 조절(controlled) 방출 시스템으로 전달될 수 있다. 한 실시예로, 펌프가 사용될 수도 있다 (참고자료: Langer, supra; Sefton, 1987, CRC Crit. Ref. Biomed. Eng. 14:201). 또 다른 실시예로, 고분자 물질이 사용될 수 있다; 참고자료: Medical Applications of Controlled Release, Langer and Wise (eds.), 1974, CRC Pres., Boca Raton, Florida. 또 다른 실시예로, 조절 방출 시스템을 조성물의 표적 근방에 둠으로써 전신 용량의 일부분만 사용할 수 있다(참고 자료 예: Goodson, 1984, in Medical Applications of Controlled Release, supra, vol. 2, pp. 115-138). 기타 조절 방출 시스템은 다음의 검토자에 의해 논의 된다: Langer, 1990, Science 249:1527-1533.
주사용 제제는 정맥, 피하, 피내 및 근내 주사, 점적 주사 등의 제형을 포함할 수 있다. 이러한 주사용 제제는 알려진 방법에 의해 만들어질 수 있다. 예를 들면, 주사용 제제는, 예를 들면 위에서 설명한 본 항체 또는 이의 염을 통상적인 주사용 무균 수성 용매 또는 유성 용매에 용해, 현탁 또는 유화시킴으로써 조제될 수 있다. 주사용 수성 용매의 예로는 생리식염수, 글루코스 및 알코올(예: 에탄올), 다가 알코올(예: 프로필렌 글리콜, 폴리에틸렌 글리콜), 비이온 계면활성제[예: 폴리소르베이트 80, HCO-50(수소 첨가 피마자유 폴리옥시에틸렌(50 mol) 부가 생성물)] 등과 같이 적절한 용해제와 조합하여 사용할 수 있는 기타 보조제 등이 들어있는 등장용액이 있다. 유성 용매로는, 예를 들면 벤질 벤조산, 벤질 알코올 등과 같은 용해제와 조합하여 사용할 수 있는 참깨 오일, 대두 오일 등이 사용된다. 이렇게 조제된 주사용제는 적절한 앰풀에 충진할 수 있다.
안성맞춤으로, 위에 기술된 경구 또는 비경구용 약학적 조성물은 유효 성분 용량에 맞춘 단위 용량으로 조제된다. 단위 용량의 이러한 제형에는, 예를 들면 정제, 환제, 캡슐제, 주사제(앰풀), 좌제 등이 포함된다.
본 발명의 맥락에서 사용될 수 있는 항-IL-4R 항체로 구성된 예시적 약학적 조성물은, 예를 들면 US Patent Application Publication No. 2012/0097565에 게재되어 있다.
투여량
본 발명의 방법에 따라 피험자에게 투여되는 IL-4R 길항제(예: 항- IL-4R 항체)의 용량은 일반적으로 치료적으로 유효한 용량이다. 본 명세서에서 사용된 구 "치료적으로 유효한 양"은 사용 결과 다음 중 하나 이상의 효과를 내는 IL-4R 길항제의 양을 의미한다: (a) 하나 이상의 AD-연관 파라미터(본 명세서의 다른 곳에서 설명됨)의 개선; 및/또는 (b) 아토피성 피부염의 증상이나 징후에서 관찰 가능한 개선. 또한 "치료적으로 유효한 양"은 피험자에게서 AD의 진행을 억제, 예방, 완화 또는 지연시키는 IL-4R 길항제의 양을 포함한다.
항- IL-4R 항체의 경우에, 치료적으로 유효한 용량은 항- IL-4R 항체의 약 0.05 mg 내지 약 600 mg, 예를 들면 약 0.05 mg, 약 0.1 mg, 약 1.0 mg, 약 1.5 mg, 약 2.0 mg, 약 10 mg, 약 20 mg, 약 30 mg, 약 40 mg, 약 50 mg, 약 60 mg, 약 70 mg, 약 80 mg, 약 90 mg, 약 100 mg, 약 110 mg, 약 120 mg, 약 130 mg, 약 140 mg, 약 150 mg, 약 160 mg, 약 170 mg, 약 180 mg, 약 190 mg, 약 200 mg, 약 210 mg, 약 220 mg, 약 230 mg, 약 240 mg, 약 250 mg, 약 260 mg, 약 270 mg, 약 280 mg, 약 290 mg, 약 300 mg, 약 310 mg, 약 320 mg, 약 330 mg, 약 340 mg, 약 350 mg, 약 360 mg, 약 370 mg, 약 380 mg, 약 390 mg, 약 400 mg, 약 410 mg, 약 420 mg, 약 430 mg, 약 440 mg, 약 450 mg, 약 460 mg, 약 470 mg, 약 480 mg, 약 490 mg, 약 500 mg, 약 510 mg, 약 520 mg, 약 530 mg, 약 540 mg, 약 550 mg, 약 560 mg, 약 570 mg, 약 580 mg, 약 590 mg, 또는 약 600 mg일 수 있다. 특정 실시예로, 항-IL-4R 항체의 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg이 피험자에게 투여된다.
개별 투여량에 포함된 IL-4R 길항제의 용량은 환자 체중 당 항체의 밀리그램 단위(즉, mg/kg)로 표시될 수 있다. 예를 들면, IL-4R 길항제는 환자의 체중의 약 0.0001 - 약 10 mg/kg의 용량으로 환자에게 투여될 수 있다.
병용 요법
특정 실시예에 따른 본 발명의 방법들은 피험자에게 IL-4R 길항제와 병용하여 하나 이상의 추가 치료제를 투여하는 것을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 "와 병용하여"라는 표현은 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물 투여 전, 후 또는 동시에 추가 치료제가 투여된다는 것을 뜻한다. 또한 "와 병용하여"라는 용어는 IL-4R 길항제 및 2차 치료제의 순차적 또는 동시적 투여도 포함한다.
예를 들면, IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물 "전에" 투여되는 경우, 추가 치료제는 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물의 투여 약 72시간, 약 60시간, 약 48시간, 약 36시간, 약 24시간, 약 12시간, 약 10시간, 약 8시간, 약 6시간, 약 4시간, 약 2시간, 약 1시간, 약 30분, 약 15분 또는 약 10분 전에 투여될 수 있다. IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물 "후에" 투여되는 경우, 추가 치료제는 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물의 투여 약 10분, 약 15분, 약 30분, 약 1 hour, 약 2시간, 약 4시간, 약 6시간, 약 8시간, 약 10시간, 약 12시간, 약 24시간, 약 36시간, 약 48시간, 약 60시간 또는 약 72시간 후에 투여될 수 있다. IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물과 "동시" 또는 함께 투여는 추가 치료제가 별도의 제형으로 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물의 투여 (전, 후, 또는 동시에) 5분 안에 피험자에게 투여되거나, 또는 추가 치료제와 IL-4R 길항제를 모두 포함하는 단일 통합 제형으로 피험자에게 투여되는 것을 의미한다.
상기 추가 치료제는, 예를 들면 또 다른 IL-4R 길항제, IL-1 길항제 (예를 들면, US 6,927,044에 소개된 IL-1 길항제 포함), IL-6 길항제, IL-6R 길항제 (예를 들면, US 7,582,298에 소개된 항-IL-6R 항체를 포함), IL-13 길항제, TNF 길항제, IL-8 길항제, IL-9 길항제, IL-17 길항제, IL-5 길항제, IgE 길항제, CD48 길항제, IL-31 길항제 (예를 들면, US7,531,637에 소개), 흉선 기질 림포포이에틴(thymic stromal lymphopoietin, TSLP) 길항제 (예를 들면, US 2011/027468에 소개), 인터페론-감마 (IFNγ 항생제, 국소 코르티코스테로이드, 타크롤리무스, 피메크로리무스, 사이클로스포린, 아자치오프린, 메토트렉세이트, 크로몰린 나트륨, 단백분해효소 억제제, 또는 이들의 조합일 수 있다. 특정 실시예로, 항-IL4R 길항제로 구성된 상기 약학적 조성물은 자외선(UV) 요법과 같은 비약물학적 치료법과 더불어 피험자에게 투여된다.
본 발명의 방법은 AD 치료를 위한 부가적 혹은 시너지 효과를 위한 2차 치료제와 병용하여 IL-4R 길항제를 투여하는 것을 포함한다. 한 실시예로, 본 발명은 중등도 내지 중증 AD를 치료하는 방법들을 포함한다. 본 발명의 특정 실시예에는 TCS에 수반하여 IL-4R 길항제를 투여함으로써 중등도 내지 중증 AD를 치료하는 방법들이 포함된다. 상기 TCS는 그룹 III TCS와 같은 강력한 TCS일 수 있다. 그룹 II TCS의 예로는 아세폰산 메칠프레드니솔론, 모메타손 푸로에이트, 플루티카손 프로피오네이트 및 길초산 베타메타손이 있다. 몇몇 실시예로, 상기 TCS는 그룹 II TCS와 같은 보통 세기의 TCS이거나 그룹 I TCS와 같은 약한 TCS일 수 있다.
투여 방법
본 발명은 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 주당 약 4회, 주당 2회, 주당 1회, 2주에 1회, 3주에 1회, 4주에 1회, 5주에 1회, 6주에 1회, 8주에 1회, 12주에 1회의 투여 빈도로, 또는 치료 반응이 달성되는 한 보다 덜 빈번하게 피험자에게 투여하는 방법들을 포함한다. 항-IL-4R 항체로 구성된 약학적 조성물의 투여와 관련된 특정 실시예로, 약 75 mg, 150 mg, 또는 300 mg의 용량을 1주일에 한 번 투여할 수 있다.
본 발명의 특정 실시예에 따르면, IL-4R 길항제의 다중 투여량은 정해진 기간에 걸쳐 피험자에게 투여될 수 있다. 본 발명의 이러한 양상에 따른 방법은 IL-4R 길항제의 다중 투여량을 피험자에게 순차적으로 투여하는 것을 포함한다. 본 명세서에서 사용된 "순차적 투여"는 IL-4R 길항제의 각 투여량이 다른 시점, 예를 들면 미리 정해진 시간 간격(예를 들면, 시간, 일, 주 또는 월)에 의해 분리된 다른 일자에 피험자에게 투여된다는 것을 의미한다. 본 발명은 IL-4R 길항제의 단일 최초 투여량을 환자에게 투여한 다음 IL-4R 길항제의 1회 또는 그 이상의 2차 투여량을 투여하고, 선택적으로 IL-4R 길항제의 1회 또는 그 이상의 3차 투여량을 순차적으로 투여하는 방법을 포함한다.
용어 "최초 용량", "2차 용량" 및 "3차 용량"은 IL-4R 길항제 투여의 임시 순서를 지칭한다. 따라서, "최초 용량"은 치료 요법의 시작 시점에 투여되는 용량("기준선 용량"이라고도 함)이고; "2차 용량"은 최초 용량 후에 투여되는 용량이며; 그리고 "3차 용량"은 2차 용량 후에 투여되는 용량이다. 상기의 최초, 2차, 그리고 3차 용량은 모두 동일한 양의 IL-4R 길항제를 포함할 수 있지만 일반적으로 투여 빈도에 따라 서로 달라질 수도 있다. 그러나, 특정 실시예로 최초, 2차 및/또는 3차 용량에 포함된 IL-4R 길항제의 양은 치료 과정 중에 서로 다르다(예를 들면, 필요에 따라 증량 또는 감량 된다). 특정 실시예로, 하나 이상(예를 들면, 1, 2, 3, 4, 또는 5)의 투여량이 치료 요법 초기에 "부하 용량"으로 투여된 후 빈도를 줄여 후속 용량(예를 들면, "유지 용량")이 투여된다. 예를 들면, IL-4R 길항제가 AD 환자에게 약 300mg 또는 약 600mg의 부하 용량으로 투여된 다음 1회 이상의 약 75mg 내지 약 300mg의 유지 용량이 뒤따를 수 있다. 한 실시예로, 최초 용량 및 1회 이상의 2차 용량은 각각 50mg 내지 600mg의 IL-4R 길항제, 예를 들면 100mg 내지 400mg의 IL-4R 길항제, 예를 들면 100mg, 150mg, 200mg, 250mg, 300mg, 400mg 또는 500mg의 IL-4R 길항제를 포함한다. 몇몇 실시예로, 최초 용량 및 1회 이상의 2차 용량은 각각 동일한 양의 IL-4R 길항제를 함유한다. 기타 실시예로, 최초 용량은 첫 번째 양의 IL-4R 길항제를 포함하며, 그리고 1회 이상의 2차 용량은 각각 두 번째 양의 IL-4R 길항제를 포함한다. 예를 들면, IL-4R 길항제의 첫 번째 양은 IL-4R 길항제의 두 번째 양의 1.5x, 2x, 2.5x, 3x, 3.5x, 4x 또는 5x 또는 그 이상의 배수가 될 수 있다.
본 발명의 예시적 실시예로, 각각의 2차 및/또는 3차 용량은 바로 전 용량 투여 후 1 내지 14(예를 들면, 1, 1½, 2, 2½, 3, 3½, 4, 4½, 5, 5½, 6, 6½, 7, 7½, 8, 8½, 9, 9½, 10, 10½, 11, 11½, 12, 12½, 13, 13½, 14, 14½, 또는 그 이상)주 시점에 투여된다. 본 명세서에서 사용된 구 "바로 전 투여량"은 다중 투여 순서에서, 순서의 중간에 끼어 드는 투여량 없이 바로 다음 용량 투여 전에 환자에게 투여되는 IL-4R 길항제의 투여량을 뜻한다.
본 발명의 이러한 양상에 따른 방법은 IL-4R 길항제의 2차 및/또는 3차 용량을 어떠한 횟수로도 환자에게 투여하는 것을 포함할 수도 있다. 예를 들면, 특정 실시예의 경우 단일 2차 용량만 환자에게 투여된다. 다른 실시예의 경우, 둘 또는 그 이상(예를 들면, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 또는 그 이상)의 2차 용량이 환자에게 투여된다. 이와 유사하게, 특정 실시예의 경우, 3차 용량이 한 번만 환자에게 투여된다. 다른 구현의 경우, 둘 또는 그 이상(예를 들면, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 또는 그 이상)의 3차 용량이 환자에게 투여된다.
다중 2차 용량과 관련된 실시예의 경우, 각각의 2차 용량은 다른 2차 용량과 같은 빈도로 투여될 수 있다. 예를 들면, 각각의 2차 용량은 이전 용량 직후 1 내지 2주 시점에 환자에게 투여될 수 있다. 이와 유사하게, 다중 3차 용량과 관련된 실시예의 경우, 각각의 3차 용량은 다른 3차 용량과 같은 빈도로 투여될 수 있다. 예를 들면, 각각의 3차 용량은 이전 용량 직후 2 내지 4주 시점에 환자에게 투여될 수 있다. 아니면 2차 및/또는 3차 용량이 환자에게 투여되는 빈도는 치료 요법의 과정에 걸쳐서 다를 수 있다. 또한 투여 빈도는 투여 과정 동안 임상 검사에 따른 개별 환자의 필요에 따라 의사에 의해 조정될 수 있다.
본 발명은 AD를 치료하기 위해 IL-4R 길항제 및 2차 치료제를 환자에게 순차적으로 투여하는 방법들을 포함한다. 몇몇 실시예로, 상기 방법들은 IL-4R 길항제의 하나 이상의 투여량을 투여하고 이어서 2차 치료제의 하나 이상의 투여량을 투여하는 것을 포함한다. 예를 들면, 하나 이상의 AD 증상을 치료, 완화, 감소 또는 개선하기 위해 약 75mg 내지 약 300mg의 IL-4R 길항제의 하나 이상의 투여량이 투여되고, 그후 2차 치료제(예를 들면, 본 명세서의 다른 곳에서 기술된 국소 코르티코스테로이드 또는 칼시뉴린 억제제 또는 기타 치료제)의 하나 이상의 투여량이 투여될 수 있다. 몇몇 실시예로, 상기 IL-4R 길항제를 하나 이상의 투여량으로 투여하여 하나 이상의 AD-연관 파라미터가 개선되면 이어서 적어도 하나의 AD 증상의 재발을 방지하기 위해 2차 치료제를 투여한다. 본 발명의 대체 실시예는 IL-4R 길항제 및 2차 치료제의 부수 투여에 관련된다. 예를 들면, IL-4R 길항제의 하나 이상의 투여량이 투여되고 2차 치료제는 상기 IL-4R 길항제에 비해 유사하거나 다른 빈도로 별도 용량으로 투여된다. 몇몇 실시예로, 2차 치료제는 IL-4R 길항제 투여 전, 후 또는 동시에 투여된다.
백신 보조제로서의 IL-4R 길항제
본 발명은 또한 백신 용도에 유용한 조성물 및 방법들을 포함한다. 예를 들면, IL-4R 길항제 (예: 본 명세서에 소개된 항-IL-4R 항체)는 백신에 의해 유도된 면역 반응(체액성 및 세포성 면역 반응을 포함)을 개선 또는 강화 하기 위해, 즉, 백신 보조제로서 백신과 더불어 피험자에게 투여될 수 있다. 특정 실시예로, IL-4R 길항제는 백신 조성물의 투여 직전, 동시, 그리고/또는 후에 피험자에게 투여된다. 예를 들면, 본 발명은 먼저 피험자에게 IL-4R 길항제로 구성된 약학적 조성물을 투여하고, 이어서 상기 피험자에게 항원을 포함하는 백신 조성물(항원 단독 또는 IL-4R 길항제와 병용하여)을 투여하고, 선택적으로 백신 항원을 투여한 다음 일정 기간 동안 상기 피험자에게 IL-4R 길항제의 추가 용량을 투여함으로써 항원에 대한 면역 반응을 유도 또는 증강시키는 방법들을 포함한다.
본 발명의 IL-4R 길항제는, 예를 들면 생백신, 생/독약화 백신, 사백신, 아단위 백신, DNA 백신, 그리고 암 면역치료 백신을 포함한 어떤 유형의 백신과도 보조제로서 투여 될 수 있다. 본 발명의 IL-4R 길항제와 연관하여 사용될 수 있는 백신은 세균성 병원체, 바이러스, 기생충, 그리고 기타 감염체를 포함한다. 본 발명의 백신 조성물 및 방법들이 표적으로 삼을 수 있는 감염체 및 질환의 예로는, HIV, HCV, RSV, 수막구균, 연쇄구균, 결핵, 말라리아, 천연두, 디프테리아, 백일해, 파상풍, 폴리오, 홍역, 풍진, 볼거리, 인플루엔자, 탄저병, SARS, 에볼라 바이러스, 한타 바이러스, 뎅기 바이러스 등이 포함되지만 이에 국한되지는 않는다.
본 발명은 또한 IL-4R 길항제 및 하나 이상의 백신 항원으로 구성되는 약학적 조성물을 포함한다. 본 발명의 이러한 양상에 따른 약학적 조성물에는 MPL, MDP, CpG 올리고뉴클레오타이드, 지질펩타이드, 사포닌, dsRNA, 소분자 면역 강화제 등이 포함될 수 있다.
IL-4R 길항제 외에도, IL-4/IL-13 신호전달 통로의 기타 억제제(예를 들면, 항-IL-4 항체, 항-IL-13 항체, 이중 특이 항-IL-4/항-IL-13 항체 등)도 본 명세서에 소개된 백신 방법 및 조성물의 맥락에서 사용될 수 있다.
예시
다음의 예시는 당 업계의 일반적인 기술자에게 본 발명의 방법과 조성물의 제조법 및 사용 방법에 대한 완전한 소개와 설명을 제공하기 위해 제안된 것으로, 본 발명자가 자신의 발명의 범위를 제한하는 용도가 아니다. 사용된 수치(예를 들면, 양, 온도 등)와 관련하여 정확성을 기하려고 하였지만 약간의 실험적 오류와 편차를 고려해야 한다. 달리 표시되지 않는 한 부분(part)은 무게당 부분이며, 분자량은 평균 분자량이며, 온도는 섭씨, 그리고 압력은 대기압 또는 대기압 근방이다.
예시 1. 사람 IL-4R에 대한 사람 항체의 생성
사람 항-hIL-4R 항체는 US Patent No. 7,608,693에 기술된 대로 생성되었다. 표 1은 선택된 항-IL-4R 항체 및 이들의 해당 항체 이름의 중쇄 및 경쇄 가변 영역 아미노산 서열 쌍과, CDR 아미노산 서열을 게재한다.
Figure 112020058594311-pat00001
Figure 112020058594311-pat00002
다음의 예시들에서 사용된 예시적 IL-4R 길항제는 표 1에서 H1H098-b (본 명세서에서 "mAb1"로도 지칭됨)로 명명된 사람 항-IL-4R 항체이다.
예시 2: 건강한 피험자에게 정맥내 경로 및 피하 경로로 투여된 항-IL-4R 항체 (mAb1)의 단일 용량 상승 임상 시험
A. 시험 설계
본 연구는 건강한 피험자를 대상으로 정맥내(IV) 및 피하(SC) 경로로 투여된 mAb1의 무작위, 이중 눈가림, 위약 대조, 축차(sequential), 단일 용량 상승(single ascending-dose) 연구였다. 본 연구의 주 목적은 건강한 피험자를 대상으로 정맥내 및 피하 경로로 투여된 mAb1의 안전성 및 내약성을 평가하는 것이었다.
선별검사는 제 -21일부터 제 -3일까지 있었다. 제1일(기준선)에는, 피험자들을 무작위 선정하여 IV 또는 SC 경로의 연구약(mAb1 또는 위약)을 2시간에 걸쳐 투여 하였다. 피험자들은 안전성 평가 및 임상 실험실 검사용 채혈을 위해 제4, 8, 11, 15, 22, 29, 43, 57 및 85일(연구 종료 시점)에 다시 내원하였다.
총 48명의 피험자가 본 연구에 참여하였다. 네 개의 축차 용량 상승 코호트(1.0, 3.0, 8.0, 그리고 12.0 mg/kg)가 IV 투여용으로 계획되었고 두 개의 축차 용량 상승 코호트 (150 및 300 mg)가 SC 투여용으로 계획되었다. 각 용량 코호트는 다음과 같이 8명의 피험자로 구성되었다 (코호트 확장이 없었던 경우): 6명은 mAb1을 투여 받고 2명은 위약을 투여받도록 각각 무작위 배정되었다. 안전성을 최적화 하기 위해, IV 코호트 1 (1.0 mg/kg)의 첫 3명의 피험자는 적어도 24시간의 간격을 두고 투약 받았고 나머지 5명의 피험자는 5 내지 7일 후에 투약 받았다. 후속 IV 코호트에서, 8명의 피험자 중 3명은 제1일에 투약 받았고 나머지 5명의 피험자는 5 내지 7일 후에 투약 받았다. SC 투약 코호트 1 (150 mg)의 피험자 8명은 모두 같은 날짜에 투약 받았고, 후속 SC 코호트 (300 mg)의 피험자 8명도 모두 같은 날짜에 투약 받았다. SC 코호트들은 IV 코호트들이 투약 완료된 후 투약 받았다.
본 연구의 포함 기준은 다음과 같았다: (1) 18세 내지 65세의 남성 또는 여성; (2) 체중 > 50 kg 및 < 120 kg; (3) 가임기 여성의 경우, 선별 검사 방문(제1 내원) 시 혈청 임신 검사 음성 및 제 -1일 요 임신 검사 음성; (4) 본 연구 참여 기간 동안 24시간 내에 표준 알코올 음료를 두 잔 이상 마시지 않을 의지. 표준 알코올 음주란 12온스의 맥주, 5온스의 와인, 또는 1.5온스의 도수 높은 술(hard liquor)에 상당하는 것으로 간주되었다; (5) 매번 내원에 앞서 24시간 동안 알코올 금주 의지; (6) 가임기 남성 및 여성의 경우, 본 연구의 전체 기간 동안 적절한 피임을 실시하여 임신을 하지 않을 (또는 상대[들]가 임신을 하지 않도록 할)의지. 적절한 피임법은 자궁내 장치(IUD); 양측 난관 결찰술; 정관 절제술; 콘돔이나 질격막과 더불어 피임 스펀지, 거품 또는 젤리; 그리고 (7) 내원 시점에 빠지지 않고 내원하여 모든 연구 관련 절차를 완료할 의지, 헌신 및 능력.
본 연구의 제외 기준은 다음과 같았다: (1) 선별검사 (1차 내원) 전 4주 이내에 새로운 운동 프로그램(routine)의 시작 또는 이전 운동 프로그램의 큰 변화. 피험자들은 본 연구 기간 동안 유사한 수준의 운동을 유지할 의사가 있고 본 시험 기간 동안 평소와 다른 격렬한 운동은 삼가할 결심을 해야 했다; (2) 임신 또는 모유 수유 중인 여성; (3) 피험자가 본 연구에 참여하는데 유해한 영향을 미칠 심각한 동시 질병이나 정신과, 심장, 신장, 신경, 내분비, 대사 또는 림프 질환과 같은 심각한 질병의 병력, 또는 기타 모든 질병이나 상태; (4) 선별검사 방문 동안 관찰된 임상적으로 유의한 모든 이상 상태; (5) 선별검사(첫 번째 내원) 60일 이내에 이유를 막론한 입원; (6) 인간 면연결핍 바이러스 (HIV), B형 간염 또는 C형 간염의 알려진 병력, 그리고/또는 선별 검사 내원 시 B형 간염 표면 항원 양성, C형 간염 항체 양성 또는 HIV 혈청검사 양성; (7) 선별 검사 내원에 앞서 1년 이내에 약물이나 알코올 남용 이력이 있거나 이에 대한 약물 선별검사 양성; (8) 독시사이클린이나 유사한 화합물에 대한 과민반응 이력; (9) 선별 검사 내원에 앞서 30일 이내 또는 본 임상시험 약의 적어도 5반감기 이내(둘 중 더 긴 기간) 또 다른 시험 약이나 치료를 평가하는 모든 종류의 임상 시험 연구에의 참여; (10) 모든 종류의 치료제 또는 임상 생물학적 작용제에의 노출 이력; (11) 임상시험자가 판단하기에 피험자를 위험에 빠뜨릴 수 있는; 본 연구 참여를 방해하거나 연구 결과의 해석을 방해할 수 있는 모든 종류의 의학적 또는 심리적 상태; (12) QuantiFERON 결핵(TB) 검사 양성 피험자; (13) 기생충 감염 이력이 있거나 기생충 유행 지역에 최근 (직전 6개월 이내) 여행 이력; (14) 직전 5년 이내에 알코올 또는 약물 남용 이력; (15) 선별검사(제1 내원) 또는 기준선(제2 내원) 시점에 요 약물 선별검사 결과 양성; 그리고/또는 (16) 선별검사 12주 이내 또는 본 연구 기간 동안 생/독약화 백신 접종.
B. 임상시험용 치료
mAb1 완제 의약품이 IV 또는 SC 투여용의 20 ml 유리 바이알에 담긴 동결 건조된 분말로 공급되었다. IV로 약물 전달 시, mAb1 완제 의약품을 7.8 ml의 주사용 멸균용수가 들어있는 1회용 바이알에 재구성하여 50 mg/mL의 mAb1 용액으로 만들었다. 약사 또는 피지명자가 필요한 양의 재구성된 mAb1 (피험자의 투여량 및 체중에 따라 결정) 또는 위약을 뽑아서 IV 전달용 0.9% 생리식염수가 담긴 주입 백에 주입하였다. 주입은 2시간에 걸쳐 이루어졌다.
SC로 약물 전달 시, mAb1 완제 의약품을 2.3 ml의 주사용 멸균수에 재구성하여 150 mg/mL의 mAb1 용액으로 만들었다. 약사 또는 피지명자가 상기 주사제를 복부에 투여하였다; 팔과 다리 부위의 투여는 흡수율 및 생체 이용율이 다를 수 있기 때문에 허용되지 않았다. 같은 날 여러 번의 주사제 투여가 필요한 경우에는, 각 주사제가 다른 주사 부위에 전달되었다.
검사된 mAb1의 용량 수준은 다음과 같다: IV 투여의 경우 1.0, 3.0, 8.0, 12.0 mg/kg, 그리고 SC 투여의 경우 150 및 300 mg.
mAb1 대응 위약은 mAb1와 동일한 제형으로 준비하였으나, 항체를 첨가하지 않았다.
C. 결과 및 결론
mAb1는 일반적으로 내약성이 좋았으며 양호한 안전성 프로파일을 보였다. 전반적인 이상 반응(AE) 프로파일은 건강한 모집단의 특성을 보였다. mAb1로 치료 받은 피험자의 55% (19/36) 미만이 하나 이상의 치료 관련 이상 반응(TEAE)을 경험한 반면 위약으로 치료 받은 피험자는 59% (7/12) 미만이 그러하였다. 가장 많이 보고된 TEAE는 다음과 같았다: 혈중 크레아틴 인산활성효소(CPK) 증가, 혈압 상승, 코인두염 및 치통. 대부분의 피험자가 경험한 TEAE 강도는 경미하거나 보통 정도였다; 3명의 피험자에게서만 중증으로 여겨지는 TEAE가 보고되었다. 임상시험자는 한 건의 중증 TEAE(혈중 CPK 증가)만 치료와 관련된 것으로 판단했다. 한 건의 중대한 이상 반응(SAE)이 본 연구 동안 보고되었지만 임상시험자에 의해 본 연구 약과 무관한 것으로 간주되었다. AE로 인해 연구에서 중도 탈락한 피험자는 없었으며 사망 예도 보고된 것이 없었다. 본 연구 기간 동안 기타 임상적으로 유의한 검사실 검사 결과(혈액 화학, 혈액검사, 또는 요검사)는 보고되지 않았다. 모든 검사실 파라미터(매개변수)에서 평균/중앙 기준선에 대한 경향성은 보이지 않았다. 본 연구의 전 기간에 걸쳐 체온이나 맥박의 평균 또는 중앙 변화 값이 기준선에서 유의하게 벗어나는 경향은 없었다. 신체검사 결과, ECG 또는 활력 징후에서 임상적으로 유의한 이상은 보이지 않았다.
본 연구는 피험자 모집단이 흑인/아프리카계 미국인 피험자들의 비율이 높았다는 점이 유의했다 (표 2).
Figure 112020058594311-pat00003
피험자들은 건강한 자원자들이었지만, 아프리카계 미국인들은 전체를 놓고 볼 때 아토피성 질환에 더 취약할 수 있다 (Caggana et al 1999; Genet. Med. 1: 267-271), 그러므로 본 모집단은 탐색적 생체지표 분석에 근거한 기전 증명(proof of mechanism, POM)의 평가를 위해 적절한 것으로 간주될 수 있다.
약물동태학적(PK) 분석에 관하여는, 비선형 동태(nonlinear kinetics)가 관찰되었다. 표적-매개 제거 경로는 기능적 mAb1의 농도가 약 30 mg/L 이상이었을 때 8 및 12 mg/kg의 IV 용량에서 포화 상태로 나타났다. 낮은 항-약물 항체(ADA) 역가는 9명의 피험자에게서 관찰되었다. 기능적 mAB1 농도의 갑작스럽고 지속적인 강하는 관찰되지 않아 ADA가 PK에 큰 영향을 미치지는 않았음을 나타냈다.
예시 3: 건강한 환자를 대상으로 항-IL-4R 항체( mAb1 )의 피하 투여 후 2개의 다른 항-IL-4R 항체(mAb1)의 완제 의약품의 임상 시험
A. 연구 설계
본 연구는 다른 세포주와 제조 프로세스로부터 생산된 2가지의 다른 항-IL-4R mAb (mAb1) 완제 의약품의 피하 투여 안전성 및 약물동태적 프로파일을 평가하기 위한 단일 기관, 단일 용량, 이중 눈가림, 무작위, 무위약 대조 연구였다. 상기 완제 의약품은 150 mg/mL 2 mL 용량으로 제공되었고, 300 mg (2mL)이 2개 평행군의 30명(군당 15명의 피험자)의 건강한 성인에게 피하 투여되었다. 30명의 피험자들은 22명의 남성(73.3%)과 8명의 여성(26.7%)으로 구성었고 연령은 19세 내지 45세, 체중은 54.8 내지 94.3 kg의 범위였다.
mAb1의 혈청 농도를 사용하여 다음의 PK 파라미터를 결정하였다: 최대 혈청 농도 (Cmax), 제0시부터 정량 하한 이상의 마지막 농도에 해당하는 실시간(tlast (AUClast)까지의 [혈청 농도 대 시간] 곡선 하의 영역, 그리고 제0시부터 무한대까지의 혈청 농도 대 시간 곡선 하의 영역 (AUC). 또한 최대 농도(tmax) 및 최종 반감기(t1 /2z)에 도달하는 시간으로도 측정됨.
B. 평가 기준 및 방법
안전성은 투약 후 2개월까지의 치료 관련 이상 반응(TEAE)을 포함한 이상 반응들, 임상 실험실 평가점수(생화학, 혈액검사, 요검사), 활력 징후, 자동 판독되는 심전도(ECG), 항-mAb1 항체(음성 또는 적정량), 그리고 국소 내약성 평가점수(주사 부위 통증을 포함해서 시각 통증 척도 [VAS; 100 mm의 눈금이 없는 줄], 홍반 [주사 부위의 직경을 mm로 측정], 그리고 부종 [주사 부위의 직경을 mm로 측정]을 사용)을 측정하여 평가하였다.
특별 관심 대상 이상 반응(AESI)은 시험 계획서에 기술된 바대로 특정 모니터링, 문서화 및 관리가 필요한, 과학적 및 의학적으로 우려가 되는 AE(중대 또는 비중대)들이었다. 다음의 AE들이 AESI로 정의되었다: 과민성/아나필락시스: 즉시 치료가 필요한 아나필락시스 반응 또는 급성 알레르기 반응, 24시간 이상 지속되는 심한 주사 부위 반응, 심한 감염, 모든 종류의 기생충 감염, 알라닌 아미노전이효소(ALT) 증가 ≥2 ULN, QTc ≥500 ms, 임신, 또는 과량 투여.
혈액 검사 및 생화학 평가를 위한 혈액 검체는 제 -1일 및 제2일(즉, 투약 후 24시간) 및 제57일에 채혈되었고 생화학 검사는 제8, 15, 22, 29, 36, 43, 50일의 간 기능으로 제한되었다.
혈청 내 항-mAb1 항체의 판정을 위한 혈액 검체는 제1일 및 제15, 29, 57일에 채혈되었다.
국소 내약성 평가는 제1일 투약 전과 투약 후 2분, 2시간, 6시간, 그리고 12시간 시점에, 그리고 mAb1 투여 후 2일(즉, 투약 후 24시간), 3, 4 그리고 8일 시점에 수행되었다.
약물동태 및 약물유전학적 채혈의 경우, 혈액 검체는 제1일 투약 전과 투약 후 12시간 시점에, 그리고 mAb1 투여 후 제2, 3, 4, 8, 11, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57일에 수집되었다. 기능적 mAb1의 혈청 농도는 78　ng/mL의 정량 하한(LLOQ)을 가지고 검증된 효소 결합 면역흡착 분석법(ELISA)을 사용하여 결정되었다.
검체는 선택적 약물유전학적 분석을 위해 기준선 시점(제1일 투약 전)에 수집되었다.
혈청 기능적 mAb1의 약물동태적 파라미터(매개변수)는 기술 통계량(descriptive statistics)(평균, 기하 평균, 중앙, 표준 편차(SD), 변동 계수 [CV], 최저 및 최대)을 사용하여 치료군별로 요약되었다. 로그 변환 Cmax, AUClast 및 AUC의 경우, 시험/기준 치료비율(ratio)은 성별 및 치료를 고정 효과(fixed effect)로, 체중을 공변량으로 하는 선형 고정 효과 모형(linear fixed effects model)을 사용하여 평가되었다. Cmax, AUClast 및 AUC에 대한 치료비율의 추정치 및 90% 신뢰 구간(CI)이 제공되었다.
안전성 평가는 개별 값 및 기술 통계량의 검토에 근거하였다. 모든 AE는 규제 활동을 위한 의학 사전(Medical Dictionary for Regulatory Activities, MedDRA) 버전 15.0을 사용하여 부호화 되었으며, 치료 관련 이상 반응(TEAE)의 빈도는 주요 기관계 분류(primary system organ class), 선호되는 용어 및 치료군별로 분류화 및 도표화 되었다(숫자 및 백분율). 임상 실험실 데이터, 활력 징후 및 ECG 수치의 잠재적, 임상적으로 유의한 비정상 상태(potentially clinically significant abnormalities) (PCSA; 2009년 9월 14일자의 버전 2.0에 따른 정의) 및 정상 범위를 벗어난 임상 실험실 데이터는 치료군별로 표시되고 요약되었다.
항-mAb1 항체 결과는 음성 또는 치료군, 피험자 및 내원 별로 실시한 확인 검사(confirmation assay)에서 양성이면 역가 수치와 함께 목록화 하였다. 데이터는 치료군별로 항-약물 항체(ADA) 반응 음성 또는 양성인 피험자의 수로 요약되었다 (숫자 및 백분율).
통증 VAS, 홍반 직경 및 부종 직경에 대한 기술 통계량(평균, SD, 최소, 중앙 및 최대)은 각각의 계획된 시간점에 대해 치료군별로 제공되었다. 이러한 측정값들은 각각 치료군별로 시간 평균(연구약 투약 시점부터 제8일까지의 평가 포함) 및 최고치 값(투약 후 평가치를 사용)으로 자세하게 요약되었다.
C. 약물동태적 결과
Figure 112020058594311-pat00004
Figure 112020058594311-pat00005
추정치는 성별, 체중 및 치료를 고정 조건(fixed terms)으로 갖는 선형 고정 효과 모형에 근거하였다.
D. 안전성 결과
완제 의약품 A (시험용 완제 의약품)의 피험자 15명 중 12명(80.0%)이 TEAE를 일으켰던 반면 완제 의약품 B (기준 완제 의약품)의 경우에는 피험자 15명 중 8명(53.3%)이 그러하였다. 상기의 명백한 치료 불균형은 몇몇 주요 기관계 분류에서만 나타났고 또 다른 원인으로 확인된 경우가 많았기 때문에 IMP와는 무관한 것으로 나타났다. 본 연구 동안 네 건의 SAE가 두 명의 피험자에게서 보고되었다.
완제 의약품 1 치료군의 한 23세 남성 피험자는 투약 후 4일부터 시력 불선명, 발한, 열 및 두통과, 이후 혀 부음(swollen tongue)(투약 후 6일) 및 기침, 가슴 울혈, 그리고 양 종아리의 근육 경련(투약 후 7일)을 동반한 "제2형 단순포진바이러스 감염"을 경험했다. 상기 이상 반응을 겪는 동안, 피험자는 여러 차례 응급실로 갔으며 Solumedrol® (3회 IV 투여), 프레드니손 (9일간), Rocephin® (1회 IV 투여), Zithromax® (5일간)를 포함한 다중 치료를 받았다. 주목할 만한 점으로는 상기 피험자가 투약 전 3개월 시점에 혀 바벨 피어싱(tongue barbell piercing)을 하였다. 모든 증상은 투약 후 19일이 지나 호전되었다. 투약 후 10일에 수행된 최초 단순포진 바이러스(HSV) II Ig G 역가는 음성이었고, 이는 투약 후 7주 시점에 재평가 시 양성으로 바뀌었다. 상기 SAE는 본 IMP와 관련이 있는 것으로 임상시험자와 제약사는 판단하였다. 투약 후 4주가 더 지나, 상기 피험자는 좌측에 "안면 신경마비" 진단을 받았으며, 이는 HSV II 감염 후유증인 것으로 임상시험자는 간주하였다. 상기 이상 반응은 프레드니손(6일간)과 아시클로비어(10일간)로 치료되었다. 상기 SAE는 HSV II 감염의 급성 상태에서의 다중 및 반복 스테로이드 투여로 인해 IMP와 무관한 것으로 임상시험자는 생각하였으며, 이는 대안적 설명으로 간주되었다. 제약사는 IMP와의 인과 관계를 배제할 수 없는 것으로 판단하였다. 두 이상 반응은 연구 종료 시점에 회복 중이었다. 상기 피험자는 본 연구 동안 어떠한 시점에도 ADA가 발생하지 않았다.
완제 의약품 A 치료군의 한 22세 남성 피험자는 "횡문근융해증"(크레아틴 인산활성효소가 392 ULN까지 상승)과 더불어 "ALT 상승"(ALT가 11.4 ULN까지 상승)을 경험했으며, 두 가지 모두 투약 후 7주경의 일상적인 검사실 검사에 의해 발견되었다. 이들 이상 반응은 체력 운동(수영, 팔굽혀 펴기, 턱걸이, 윗몸 일으키기 및 기타 지구력 운동 등; 피험자는 인명구조 요원임) 및 삼두박근 부상(NSAE) 후 발생했다. 피험자는 수분 공급을 위해 입원하였다. 간 기능 증대에 대한 간 원인 검사는 배제되었으며, ALT 증가(아울러 아스파라진산 아미노전이효소[AST] 상승, 최대 50.5 ULN)는 횡문근융해증과 관련이 있는 것으로 판단되었다. 크레아티닌 및 사구체 기능은 상기 이상 반응 과정 동안 정상 범위를 벗어나지 않았다. 두 이상 반응은 3주 내에 호전되었다. 상기의 2건의 SAE는 IMP와 무관한 것으로 임상시험자는 간주하였다. 상기 피험자는 또한 제29일 검사에서는 역가가 양성이고(역가 = 120), 제58일에는 EOSV(역가 = 30)인 ADA가 발생했다.
ALT 증가 외에, 다른 AESI는 본 연구 동안 관찰되지 않았다.
네 명의 피험자가 본 연구 동안 감염을 경험했다. 상기의 단순포진 감염 외에, 경미한 상기도 감염, 인두염 및 부비동염(각각 1 사례)이 각각 투약 후 54일, 7일 및 1일에 관찰되었다. 상기 3건의 이상 반응은 C1P2로 치료 받은 피험자들에서 관찰되었다.
12명의 피험자에게서는 다음과 같은 15 사례의 주사 부위 반응이 발생했다: 홍반(8명의 피험자에게서 8 사례, 각 치료군에서 4명), 통증(3 사례, C2P1에서 2 사례 및 C1P2에서 1 사례), 결절(2 사례, 각 치료군에서 1 사례), 혈종(C1P2에서 1 사례), 그리고 소양증(C2P1에서 1 사례). 모든 이상 반응은 경미했으며 주사 후 24시간 이내에 호전되었다.
각 치료군에서 1명 이상의 피험자에서 발견된 기타 TEAE는 없었으며, 예외 사항으로 C2P1로 치료 받은 2명의 피험자에서 2 사례의 소양증(주사 부위가 아님)과 3 사례의 두통(C2P1로 치료 받은 1명의 피험자와 C1P2로 치료 받은 2명의 피험자)이 있었다.
기술한 상기 실험실 검사결과 이상 외에, PCSA의 사전 정의된 역치를 넘는 기타 실험실 검사 수치 이상은 없었다.
항-mAb1 항체는 본 연구를 완료한 27명 중 6명(22.22%)의 피험자에서 양성이었다 (본 연구에서 중도 탈락한 피험자 중에서 ADA가 발견된 사람은 없었다). ADA 역가가 양성인 6명의 피험자 가운데 4명은 C2P1로 치료를 받았고 2명은 C1P2로 치료를 받았다. ADA 발생과 TEAE와의 연관성은 관찰되지 않았다.
E. 특이 국소 내약성 평가
통증 VAS에서, 평균 피크 값은 C2P1 및 C1P2 치료군에서 각각 4.4 및 4.2 mm (100 mm 척도)였고, 양 치료군에서 중앙값은 2.0 mm였다. 각 치료군의 15명의 피험자 중 다섯은 "통증이 없었다" (피크 값 0 mm). 측정값 최고치는 C2P1 및 C1P2 치료군에서 각각 17 및 18 mm이었으며, 일반적으로 투약 후 2분에 관찰되었다(투약 후 범위는 2분에서 12시간 사이였다).
측정된 홍반 직경의 평균 피크 값은 C2P1 및 C1P2 치료군에서 각각 12.5 및 10.9 mm였다. 각 치료군의 15명의 피험자 중 아홉이 전체 기간 중 홍반이 발생하지 않았다. 관찰된 최대 값은 양 치료군에서 40 mm였고 모두 투약 후 2분에 관찰되었다; 예외 사항으로 한 명의 피험자는 투약 후 48시간에 최대치(3 mm)가 관찰되었다.
측정된 부종 직경의 평균 피크 값은 C2P1 및 C1P2 치료군에서 각각 1.1 및 0 mm였다. C2P1 및 C1P2 치료군에서 각각 15명의 피험자 중 13명, 15명의 피험자 중 15명은 전체 기간 중 부종이 없었다. 최대 값은 C2P1 치료군의 2명의 피험자에서 15 및 1 mm였으며, 투약 후 2시간에 관찰되었다.
F. 결론
건강한 피험자에게 단일 피하 용량 300 mg의 mAb1 투여 후, 혈청 기능적 mAb1 노출은 두 시험용 완제 의약품에서 유사했다. 90% CI를 갖는 기하 평균 치료비(DP1/DP2)는 Cmax의 경우 1.10 (0.89 내지 1.35), AUClast의 경우 0.90 (0.71 내지 1.16), 그리고 AUC의 경우 1.05 (0.86 내지 1.29)였다.
mAb1은 일반적으로 내약성이 좋았다. DP1을 투여 받은 한 피험자는 "안면 신경마비" 후유증이 뒤따르는 심각한 "제2형 단순포진 바이러스 감염" 이상 반응을 경험했다.
임상적으로 중요한 국소 내약성 문제는 없었고 치료군 간에 국소 내약성 파라미터(즉, 통증, 홍반 및 부종)의 명백한 차이도 없었다.
가장 흔한 TEAE는 주사 부위의 홍반이었고 (30명의 피험자 중 8명), 양 치료군에서 동일한 발생율로 관찰되었다 (각 치료군의 15명의 피험자 중 4명 [26.7%]).
결론적으로, 건강한 피험자에게 mAb1을 단일 300 mg 용량으로 SC 투여한 후, 두 가지 다른 완제 의약품의 PK 프로파일, 안전성 및 국소 내약성에서 임상적으로 중요한 차이는 발견되지 않았다.
예시 4: 건강한 일본 성인 남성 피험자를 대상으로 단일 피하 용량을 상승시키는 항-IL-4R 항체에 대한 안전성, 내약성 및 약물동태학 임상 시험
A. 연구 설계
본 연구는 건강한 일본 성인 남성 피험자들을 대상으로 단일 피하 용량을 상승시키는 항-IL-4R 항체(mAb1)에 대한 무작위, 이중 눈가림, 위약 대조 연구였다. 1차 목표는 건강한 일본 남성 피험자를 대상으로 단일 피하 용량을 상승시킨 후 mAb1의 안전성 및 내약성을 평가하는 것이었다. 2차 목표는 건강한 일본 남성 피험자들을 대상으로 단일 피하 용량을 상승시키는 mAb1의 약력학, 면역원성 및 탐색적 약력학을 평가하는 것이었다.
mAb1는 세포주 2에서 유래되었으며 바이알에 75 mg/mL 또는 150 mg/mL 농도의 액상 제형으로 공급되었다. 단일 용량이 75, 150, 300, 그리고 600 mg으로 증가되는 mAb1이 제1일 피하 경로로 투여되었다 (75 mg 및 150 mg의 경우 1회 주사; 300 mg의 경우 2회 주사; 그리고 600 mg의 경우 4회 주사). 관찰 기간은 각 피험자에 대해 대략 11주(투약 전 2 내지 21일의 선별 검사 기간 포함, 병원에서의 5일 [치료일 1일을 포함한 제 -1에서 제4일], 그리고 투약 후 최장 57일까지의 외래 방문 기간) 동안이었다.
B. 평가 기준
안전성: 이상 반응(AE), 신체 검사, 임상 실험실 평가(생화학, 혈액검사, 요검사), 활력 징후(앙와위 및 기립 혈압과 심박수, 체온), 12-유도 심전도(ECGs), 그리고 항-mAb1 항체
약물동태학: 다음의 mAb1 혈청 기능적 약물동태학 파라미터들은 모델 비의존형 분석법(non-compartmental analysis) - 최대 관찰 혈청 농도 (Cmax), 최대 혈청 농도에 이르는 시간 (tmax), 용량 보정(dose normalized) Cmax (Cmax/Dose), 제0시부터 정량 하한 이상의 마지막 농도에 해당하는 실시간(tlast (AUClast)까지의 혈청 농도 대 시간 곡선 하의 영역, 용량 보정 AUClast (AUClast/Dose), 제0시부터 무한대까지의 혈청 농도 대 시간 곡선 하의 영역 (AUC), 항정 상태의 겉보기 분포 용적(Vss/F), 겉보기 전시 청소율(CL/F), 평균 체류 시간 (MRT), 그리고 최종 반감기 (t½z)을 사용하여 계산되었다.
약력학 (PD): mAb1이 총 IgE 및 TARC에 미치는 약력학 효과
PK 평가를 위한 혈액 검체는 투약 전(제1일)과 mAb1 투여 후 제1, 2, 4, 8, 11, 15, 18, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 그리고 57일(제15일에서 제25일의 경우에는 ±1일; 제29에서 제57일의 경우에는 ±2일)에 수집되었다. mAb1의 혈청 농도는 78 ng/mL (0.078 mg/mL)의 정량 하한(LLOQ)을 가지고 검증된 ELISA를 사용하여 결정되었다. PD 평가를 위한 혈액 검체는 투약 전인 제 -1일과 제1일에, 그 다음 mAb1 투여 후 제8, 15, 22, 29, 43, 그리고 57일(제15에서 제25일의 경우 ±1일; 제29에서 제57일의 경우 ±2일)에 수집되었다. 총 IgE 및 TARC에 대한 혈청 선별검사 측정은 검증된 방법을 사용하여 결정되었다.
C. 통계 방법
안전성 평가는 개별 값 및 기술 통계량의 검토에 근거하였다. 모든 이상 반응은 MedDRA 버전 15.1을 사용하여 부호화 되었으며, 치료 관련 이상 반응(TEAE)의 빈도는 주요 기관계 분류, 선호되는 용어 및 치료군별로 분류화 및 도표화되었다(숫자 및 백분율). 임상 실험실 데이터, 활력 징후 및 ECG 데이터의 잠재적, 임상적으로 유의한 비정상 상태 및 정상 범위를 벗어난 임상 실험실 데이터는 치료군별로 표시되고 요약되었다. 또한, 활력 징후, ECG로부터의 원시 데이터와 변화, 그리고 한정된 실험실 파라미터(매개변수)들은 기술 통계량(descriptive statistics)으로 요약되었다.
혈청 기능적 mAb1의 약물동태적 파라미터는 기술 통계량(평균, 기하평균, 평균의 표준오차[SEM], 중앙, 표준 편차[SD] 및 변동 계수[CV], 최소 및 최대)을 사용하여 각 투약군에 대해 요약되었다. 용량 비례성은 Cmax, AUClast 및 AUC에 대한 멱함수 모형(power model)을 사용하여 평가되었다. t½z에 미치는 용량 효과는 선형 고정 효과 모형(linear fixed effect model)을 사용하여 평가되었다. tmax 값의 분포도는 히스토그램 도표로 나타냈다. mAb1 PD 생체지표(총 IgE 및 TARC: CCL17)는 기술 통계량을 사용하여 각 투약군에 대해 요약되었다.
D. 안정성 결과
단일 용량으로 피하 투여한 mAb1은 최대 600 mg까지 체중 중앙치가 65.1 kg인 건강한 일본 남성 피험자에서 내약성이 좋았다. 심각한 TEAE나 중도 탈락은 본 연구 과정에서 보고되지 않았다. 투약 후 57일간의 관찰 기간 동안, 32명의 연구 피험자 가운데 총 3 사례의 TEAE가 다음과 같이 보고되었다: 위약군의 8명의 피험자에서 1 사례(인플루엔자), 150 mg 투약군의 6명의 피험자에서 1 사례(인플루엔자), 그리고 600 mg 투약군의 6명의 피험자에서 1 사례(기립성 저혈압).
최대 2.0 mL x 4부위(600 mg)의 주사 결과, 주사 부위의 국소적 피부 반응이나 불쾌감은 없었다.
항-mAb1 항체(ADA)는 역가 수준이 낮은 32명의 피험자 중 5명(75 mg 투약군의 1명, 150 mg 투약군의 2명, 300 mg 투약군의 1명, 그리고 600 mg 투약군의 1명)이 양성이었다. ADA는 기준 시점에, 그리고 모든 피험자의 위약군에서 검출되지 않았다. ADA 양성 피험자 중에 TEAE를 경험한 사람은 없었다.
혈액 검사 및 생화학 검사 수치에서의 PCSA는 mAb1 치료군에서 거의 발견되지 않았으며 용량-발생률 연관성은 없었다. 특히 간 효소에서 변화는 관찰된 것이 없었다. 활력 징후 또는 ECG에서의 PCSA는 거의 없었으며 용량 연관성이 없었다. 피험자 가운데 지속적인 QTcB (> 450 ms)를 경험한 사람은 없었으며 기준선에서 60 ms 이상의 변화는 본 연구 과정에서 관찰되지 않았다.
E. 약물동태적 결과
단회 피하 용량 투여 후 평균(SD) 혈청 기능적 mAb1 농도-시간 프로파일은 도 1과 같다. 혈청 기능적 mAb1의 약물동태 파라미터가 mAb1로 치료 받은 모든 피험자에 대해 표 5에 요약되어 있다.
Figure 112020058594311-pat00006
mAb1의 중앙 tmax는 모든 용량에서 7일이었다. 평균 최종 제거 반감기(t½z)는 용량 의존적이었으며(p<0.01), 75 mg의 경우 2.77일에서 600 mg의 경우 8.77일의 범위였다. 용량이 75 mg에서 600 mg으로 8배 증가하면 기하 평균 Cmax, AUClast 및 AUC는 각각 13.1, 30.4 및 24.2배 증가하였다.
F. 약력학 결과
혈청 IgE 및 TARC 수치는 치료군들 내에서 변동성이 컸다. 혈청 IgE와 관련하여(기준선에서의 퍼센트 변화), 피하 용량 75 mg 및 150 mg을 단회 투여했을 때 약물 관련 효과는 관찰되지 않았다. 300 mg 및 600 mg에서는 투여 후 혈청 IgE가 감소하는 경향이 있었다. 치료 효과는 TARC에서 관찰되었다. 75 mg 및 600 mg 사이의 피하 용량 단회 투여는 위약에 비해 혈청 TARC 수준이 감소된 것과 관련이 있었다. 용량 증가와 감소가 더 지속되는 것은 관련이 있었다.
G. 결론
단회 피하 투여한 mAb1은 최대 600 mg까지 건강한 일본 남성 피험자에서 내약성이 좋았다. 본 연구 과정에서 심각한 TEAE나 중도 탈락은 보고되지 않았다. 32명의 연구 피험자 가운데 총 3 사례의 TEAE가 보고되었다. 최대 2.0 mL x 4부위(600 mg)의 주사 결과, 주사 부위의 국소적 피부 반응이나 불쾌감은 없었다. 전반적으로, 상기의 보고된 TEAE 및 실험실, 활력 징후 및 ECG 평가는 용량 관련 영향이 없는 것으로 보였다.
건강한 일본 성인 남성에게 단일 용량 투여 후, mAb1은 중앙 tmax가 7일로 흡수되었으며 용량 의존 평균 최종 제거 반감기(t½z)는 75 mg의 경우 2.77일, 600 mg의 경우 8.77일 사이에 제거되었다. 평균 혈청 기능적 mAb1 노출은 용량 비례성보다 크게 증가하여, 용량이 75 mg에서 600 mg으로 8배 증가할 때 기하 평균 Cmax, AUClast 및 AUC는 각각 13.1, 30.4 및 24.2배 증가하였다.
약력학적 효과는 관찰되지 않았다. TARC의 혈청 수준은 mAb1로 치료 후 감소하지 않았다. 용량 증가와 감소가 더 지속되는 것은 관련이 있었다. 32명의 피험자 중 5명에서 ADA 역가가 낮게 발견되었다. ADA는 기준 시점에, 그리고 모든 피험자의 위약군에서 검출되지 않았다. ADA 양성 피험자 중에 TEAE를 경험한 사람은 없었다.
예시 5: 주사 속도가 건강한 자원자에게 피하 투여된 mAb1 의 안전성 및 내약성에 미치는 영향을 평가하기 위한 임상 시험
A. 개관 및 연구 설계
본 연구는 mAb1 투여용 대용량 주사 장치의 개발을 지원하기 위해 수행되었다. 본 연구는 다음과 같은 2가지 다른 피하(SC) 전달 장치의 해당 속성과 유사한 2가지 다른 주사 속도를 비교 평가하였다: 자동 주사기의 빠른 주사 및 미세 주입기(microinfuser)의 느린 주사. 본 연구의 1차 목표는 정상의 건강한 자원자들에게 2가지 다른 속도로 SC 투여된 단일 300 mg/2 mL 용량의 mAb1에 대한 비교 안전성 및 내약성을 평가하는 것이었다. 본 연구의 2차 목표는 다음과 같았다: 두 그룹의 별도 NHV 코호트를 대상으로 2가지 다른 속도로 SC 투여된 단일 300 mg/2 mL 용량의 mAb1에 대한 약물동태(PK) 프로파일을 비교하는 것; 그리고 NHV를 대상으로 2가지 다른 속도로 SC 투여된 단일 300 mg/2 mL 용량의 mAb1에 대한 비교 면역원성을 평가하는 것.
이것은 2가지 다른 주사 속도로 SC 투여된 mAb1의 안전성, 내약성, PK 및 면역원성에 대한 공개, 무작위, 평행군, 단일 용량 연구였다. 본 연구는 피험자들을 연구 치료에 배정함에 있어서 편의(bias)를 피하기 위해, 그리고 결과에 영향을 미칠 수 있는 기준선 변수와 관련하여 치료군간의 체계적 차이를 최소화 하기 위해 무작위 배정 방법을 사용하였다. 주사 방법 및 기간을 효과적으로 감출 수 없었고, 따라서 본 연구는 공개 시험이었다. 서른 여섯 명의 피험자(치료군당 18명의 피험자)가 모집되어 미국 내 1개 장소에서 무작위 배정되었다. 본 연구의 표본 크기는 경험적으로 선택되었다. 1차 종료시점에 근거한 공식적인 표본 크기나 검정력 계산은 사용되지 않았다. 그러나 공통 표준 편차가 0.05 유의 수준의 양측 검정(2-sided test)을 갖는 통증 VAS에서 20.8이라고 가정할 때 치료군당 18명의 피험자를 등록하면 두 치료군 간의 통증 VAS의 20의 차이를 발견하는 80% 검정력을 제공할 것이라고 추정되었다.
피험자들은 제 -14일과 제 -2일 사이에 선별검사를 거쳤다. 제 -1일, 피험자들은 주사 절차 관련 교육 및 숙지를 위해 병원에 입원하였고, 치료군 1(빠른 주사) 또는 치료군 2(느린 주사) 중 하나에 무작위 배정되었다:
● 치료군 1 (빠른 주사): 피험자들은 30초에 걸쳐 투여되는 수동 SC 주사를 통해 연구약을 투여 받았다.
● 치료군 2 (느린 주사): 피험자들은 10분에 2 mL를 전달하도록 프로그래밍된 주사 펌프에 연결된 SC 주입기를 통해 연구약을 투여 받았다.
제 -1일에, 모든 환자들은 상기의 SC 주입기를 잠깐 피부에 부착하는 모의 주사를 받았다. 상기의 과정에는 약 10-15초간 제 위치에 놓였다가 제거된 27G 6-mm 바늘의 삽입도 포함되었다. 피험자들은 상기의 모의 주사 절차의 각각의 단계에 관련된 자신의 통증/불쾌감을 다음과 같이 등급화 하였다:
≫ 바늘의 삽입과 제거 즉시 (10초 이내), 피험자들은 상기 절차의 각각의 단계에 관련된 자신의 통증/불쾌감을 등급화 하였다.
≫ 종합 평가 (GA): 바늘 제거 후 1분쯤 피험자들은 상기의 전체 절차 동안 경험했던 통증/불쾌감을 회상하여 등급화 함으로써 GA를 제공하도록 요청 받았다.
≫ 비교 평가 (CA): 바늘 제거 후 약 1분쯤 (GA 후 즉시), 시각 통증 척도(VAS)에 덧붙여 피험자들은 자신의 전반적인 통증/불쾌감을 벌침 쏘임이나 독감 주사와 같은 유사한 경험과 연관 시킴으로써 CA를 제공했다.
제1일에, 모든 피험자들은 300　mg의 mAb1을 2 mL 용량으로 투여 받고 도 2의 도표에 따라 VAS 평가를 완성하였다.
홍반, 부종, 경화, 동통 및 가려움과 같은 주사 부위 반응들(ISRs)의 발생율, 정도 및 중증도에 관한 정보가 모든 피험자(치료군 1 및 2의)에 대해 모니터링 되었다. 홍반, 부종 및 압통의 정도(최대 직경 mm) 뿐만 아니라 홍반 및 부종의 중증도가 주사 완료 후 1, 2, 4, 8시간 시점 및 본 연구가 종료될 때까지의 추적 관찰 내원 시, 또는 평가된 모든 파라미터(매개변수)에 근거하여 2회 연속 평가에서 주사 부위가 정상으로 나타날 때까지 평가되었다. 또한 피험자들은 VAS를 사용하여 존재하는 모든 소양증(가려움) 및 압통(촉진 시 통증)을 등급화 하도록 요청 받았다.
피험자들은 제2일에 병원에서 퇴원하였다. 피험자들은 제4, 8, 11, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 그리고 64일(연구 종료일)에 외래 추적 관찰을 위해 다시 내원하였다. 제8, 11 및 15일 내원은 +/-　1일 범위 내에서 조정될 수 있다. 제22일부터 제64일 사이의 내원은 +/-　2일 범위 내에서 조정될 수 있다. 각 피험자에 대한 총 관찰 기간은 제1일 투약 후 9주간이었다.
B. 분석 변수 및 통계 방법
다음과 같이 인구통계적 및 기준선 특정 변수들이 요약되었다: 선별 검사 시 연령(년), 성별, 민족, 인종, 기준선 체중(kg), 신장(m), BMI (kg/m2), 통증/불쾌감 VAS. 주요 변수로는 안전성 및 내약성에 대한 다음의 측정값들이 포함된다: (i) 제64일(연구 종료일)에 이르기까지 치료 관련 이상 반응들(TEAEs)의 발생율 및 중증도; 제64일에 이르기까지 ISR의 발생율, 정도, 중증도 및 기간; (ii) 주사 절차와 연관된 전반적인 통증/불쾌감 (GA); (iii) 바늘 삽입 시, 연구약 주사 동안, 그리고 바늘 제거 시 개별 통증/불쾌감 구성요소; 그리고 (iv) 이후 다음과 같은 시점의 잔존 통증/불쾌감: 연구약 투여 후 5분, 10분, 15분, 30분, 그리고 1, 2, 4, 8시간 시점과 후속 임상시험 내원 시 존재하는 통증/불쾌감.
홍반, 부종, 경화, 동통 및 가려움과 같은 ISRs의 발생율, 정도 및 중증도에 관한 정보가 모든 피험자(치료군 1 및 2의)에 대해 모니터링 되었다. 홍반의 정도(최대 직경 mm), 부종 및 경화가 평가되었다. 또한, 홍반 및 부종의 중증도가 주사 완료 후 1, 2, 4 및 8시간 시점 및 본 연구가 종료될 때까지의 추적 관찰 내원 시, 또는 평가된 모든 파라미터에 근거하여 2회 연속 평가에서 주사 부위가 정상으로 나타날 때까지 표준 0-4 피부 내약성 척도(dermal tolerability scales) (Draize)를 사용하여 정성적으로 평가되었다.
다음의 척도가 홍반 및 부종의 중증도를 등급화 하는데 사용되었다:
홍반:
0 = 홍반 없음
1 = 아주 약간의 홍반 (거의 눈에 띄지 않음)
2 = 홍반으로 말할 수 있을 정도
3 = 중등도 내지 중증 홍반
4 = 중증 홍반(적(赤)근대 발적) 내지 약간의 괴사딱지 형성(깊은 손상)
부종:
0 = 부종 없음
1 = 아주 경미한 부종 (거의 눈에 띄지 않음)
2 = 경미한 부종 (경계선이 잘 관찰됨)
3 = 중등도 부종 (융기 >1 mm)
4 = 중증 부종 (융기 >1 mm 및 노출 부위 너머로까지)
VAS는 환자가 연구약 주사와 관련된 자신의 통증/불쾌감을 등급화 하기 위해 사용하는 연속 등급 척도(0-100mm)이다. VAS는 좌측에 "통증/불쾌감 없음"으로부터 시작하여 우측에 "가능한 최악의 통증/불쾌감"으로 표시되었다. 동일한 척도가 주사 부위 가려움증 및 압통을 정량화 하기 위해 사용되었으며, 이는 ISR의 일부로 평가되었다.
mAb1의 안전성 및 내약성이 신체 검사, 활력 징후, 심전도(ECG) 임상 실험실 평가치에 의해 평가되었다. 환자들은 고지에 의한 동의서 서명 시점부터 제64일 연구 종료 시까지 경험한 모든 이상 반응(AE)을 모니터링 및 보고하도록 요청 받았다. 이상 반응, 중대한 이상 반응 및 치료 관련 이상 반응은 본 명세서의 다른 곳에서 정의 되었다.
혈액 검체는 기준선 시점부터 시작하여 매회 임상시험을 위한 내원시(제1일, 투약 전 및 투약 후 [주사 종료 시 및 투약 후 1, 2, 4, 8, 12시간]) PK 분석을 위해 수집되었다. 혈액 검체는 제1일(투약 전), 그리고 제29일과 제64일(연구 종료일)에 항-mAb1 항체 수준의 분석을 위해 수집되었다.
연속 변수들의 경우, 기술 통계량은 다음을 포함하였다: 계산에 반영된 환자들의 수 (n), 평균, 중앙, 표준 편차, 최소 및 최대. 범주별 또는 순서형 자료의 경우, 빈도 및 백분율이 각 범주에 대해 표시되었다.
C. 결과
주사 시 통증 및 잔여 통증: 두 주사 방식 모두 - 빠른 주사 및 느린 주사 - 내약성이 좋았고 주사시 통증이 비교적 작았다. 두 방법 모두, 통증은 주사 시작 후 약 15-30초에 최고조에 달했다. 평균 피크 통증 수준은 0-100 mm VAS의 15 mm 아래에 있었다. 종합 평가(주사 후 1분 시점에 기억한 전체 통증)를 포함한 평균 통증 점수뿐만 아니라 이후의 잔여 통증은 빠른 주사와 느린 주사간 유사했다; 관찰된 차이는 임상적으로 유의하지 않았다 (즉, 0-100 VAS 척도에서 Δ<10). 느린 주사군에서는 빠른 주사 투여군에 비해 더 많은 피험자가 미미한 통증 내지 무통증(VAS<5 mm)을 보고했다. 전반적으로, 주사 통증 프로파일은 느린 주사군에서 약간 더 양호한 듯 보였지만 두 주사 방법간에 뚜렷한 차이는 없었다.
주사 부위 반응: 전반적인 ISR 발생율은 두 시험군간에 유사했다(빠른 주사군의 89% 대 느린 주사군의 94%). 그러나, 객관적인 ISR 소견(홍반 및/또는 경화)은 느린 주사군(83%)이 빠른 주사군(44%)에 비해 더 높았으며, 특히 주사 부위 홍반의 경우 그러하였다 (각각 61% 대 11%). 주관적 ISR로는 주사 부위의 압통과 홍반이 있었으며 이들의 발생율은 빠른 주사의 경우(72%)가 느린 주사의 경우(56%)에 비해 다소 더 높았으며, 특히 주사 부위 압통의 경우 그러하였다 (각각 72% 대 39%). ISR 발현은 주사 후 1시간부터 여러 날까지 나타났다. ISR 호전은 또한 발현 후 1시간부터 여러 날에 걸쳐 보고되었다. 전반적으로, 상기의 ISR 프로파일은 빠른 주사군에 다소 더 양호한 것으로 나타났으나, 두 주사 방법간에 뚜렷한 차이는 없었다.
이상 반응: 치료 관련 이상 반응의 숫자와 발생율은 느린 주사군(15명의 피험자에서 보고된 35 사례의 TEAE)이 빠른 주사군(11명의 피험자에서 보고된 19 사례의 TEAE)에 비해 더 높았다. 대부분의 TEAE는 ISR였으며 임상시험자의 임상적 관련성 평가에 근거하여 이상 반응으로 보고된 것들이었다. 중도 탈락으로 이어진 TEAE는 없었다. 본 연구약이나 주사 방법과는 무관한 3 사례의 심각한 TEAE 중에서 1 사례(중도 탈락)가 있었다. 전반적으로, 상기의 이상 반응 프로파일은 빠른 주사군에 약간 더 양호한 것으로 나타났으며, 대부분은 이상 반응으로 보고된 ISR 항목이었다.
D. 결론
본 연구는 시험계획서에서 밝힌 1차 및 2차 목표를 달성했다. mAb1는 빠른 주사나 느린 주사에 의해 투여되었을 때 모두 안전하고 내약성이 좋았다. 본 연구 결과 두 주사 방법간에 뚜렷한 차이는 없었다.
예시 6: 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 환자에게 피하 투여된 항-IL-4R 항체(mAb1)의 축차 상승 반복 투여 임상 시험
A. 연구 설계
본 연구는 중등도 내지 중증 외인성 아토피 피부염(AD) 환자에게 피하 투여된 mAb1에 대한 1b단계, 무작위, 이중 눈가림, 위약 대조, 축차 상승, 반복 투여 연구였다. 서른 명의 환자가 본 연구에서 무작위 배정되었다 (위약군 6명, 75 mg, 150 mg 및 300 mg 투여군에 각각 8명). 스물 여덟 명의 환자가 모든 치료를 받았다. 치료 기간은 4주였다; 환자들은 치료 기간 종료 후 8주동안 추적관찰 되었다. 환자들은 4:1의 비율로 무작위 배정되어 3가지 용량 상승 코호트 (75, 150, 또는 300 mg의 mAb1)에서 mAb1 또는 위약을 투여 받았다. 본 시험의 1차 목표는 안전성 및 내약성을 평가하는 것이었고 2차 목표는 PK였다. 탐색적 목표에는 효능 및 생체지표 종료시점이 포함되었다. 탐색적 효능 변수들은 다음을 포함하였다: (i) 제4주 전 기간 및 임상시험을 위해 매회 내원 시 0 또는 1의 IGA 점수를 달성한 환자들의 비율; (ii) 기준선에서 매회 내원 사이의 BSA, EASI 및 5-D 소양증 척도의 변화 및 퍼센트 변화; 그리고 (iii) NRS 척도에서 기준선으로부터의 주간 변화.
B. 유효성 변수
유효성 변수 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 5-D 소양증 척도, 그리고 소양증 NRS 등급 등은 본 명세서의 다른 곳에서 설명되었다 (참고 예: 예시 7).
IGA, BSA, EASI 및 SCORAD 점수는 매회 내원 시 평가하였다. 환자들은 다음의 내원 시점에 5-D 소양증(pruritus) 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제15, 29, 43, 57, 71 및 85일(연구 종료일) 또는 조기 종료일. 환자들은 IVRS를 사용하여 소양감 NRS 점수를 임상 연구를 위한 마지막 내원 시까지 하루에 2회 기록하였다.
유효성 변수의 기준선은 무작위 배정일 전의 마지막 무결측치(non-missing value)로 정의된다. 무작위 배정일 전에 수치가 없는 환자의 경우, 첫 번째 용량 주사 일자 전의 마지막 무결측치(non-missing)가 기준선으로 사용된다.
C. 통계 방법
안전성 및 탐색적 유효성 변수의 요약은 투약군별로, 그리고 전반적으로 이루어졌다. 안전성 및 내약성 요약은 안전성 분석 대상군(SAF)에 근거하여 수행되었다. 안전성 분석은 보고된 이상 반응(AE), 임상 실험실 평가, 활력 징후, 그리고 12-유도 ECG에 근거하였다.
모든 카테고리 변수는 보고된 명목 p-값과 신뢰 구간을 갖는 피셔의 정확 검정(Fisher's Exact test)을 사용하여 분석하였다.
모든 연속 변수는 공분산 분석(ANCOVA)에 의해 분석되었다. 달리 명시되지 않는 한, 기준선에서 벗어난 변화의 평가 및 연속 측정값의 신뢰 구간 구축은 치료를 주 요인으로, 기준선 값을 공변량으로 포함하는 ANCOVA 모델에 근거하였다. 두 치료군 간의 기준선으로부터의 조정 평균 변화의 차이에 대한 점 추정(point estimate) 및 95% CI가 제공되었다. 본 연구의 표본 크기가 작았기 때문에, 탐색적 유효성 변수의 검정으로부터 p-값은 기술 목적상 제공되었다. 결측치는 마지막 관측치 대체법(Last Observation Carried Forward, LOCF)에 의해 계산되었다.
D. 환자 특징 (Patient Disposition)
위약군의 환자가 가장 어렸으며, 위약군 환자의 33%는 히스패닉 또는 라틴계였던 반면 치료군의 모든 환자는 비-히스패닉계였다. 표 6에는 환자 모집단의 인구통계적 특징이 요약되어 있다.
Figure 112020058594311-pat00007
표 7에는 환자 모집단의 기준선 질병 특징이 요약되어 있다.
Figure 112020058594311-pat00008
본 연구 참여자의 평균 기준선 IGA, EASI, BSA 및 NRS는 각각 대략 3.8, 28.2, 48.5 및 6.4였다.
E. 결과
중등도 내지 중증 AD 환자에 대한 mAb1의 피하 투여는 본 연구에서 안전하고 내약성이 좋았다. 단 1 사례의 중대한 이상 반응이 150 mg 치료군의 한 환자에서 기록되었으나, 이 환자는 운동 관련 CPK 증가로 진단되었다. 사망 건수는 보고되지 않았다. 치료 받은 환자 중 25명, 즉 83%가 적어도 하나의 치료 관련 이상 반응(TEAE)을 보고했다. 치료군에서 보고된 가장 흔한 TEAE는 mAb1을 투여 받은 환자의 감염(infections and infestations) (n=7 [29%] 대 1 [17%]: 위약군)과 두통(n=3 [13%] 대 1 [17%]: 위약군)이었다.
본 연구에서 얻은 기준선 및 탐색적 유효성 결과는 도 3 - 14에 요약되어 있다. mAb1 투여는 AD의 어떠한 탐색적 종료시점에서도 통계적으로 유의한 개선을 유도하지는 않았다. 이것은 표본 크기가 작기 때문일 수 있고 위약군 환자들이 적극적 치료군 환자들보다 중증도가 덜하고 더 어렸기 때문일 수도 있다.
예시 7: 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 환자를 대상으로 한 피하 투여된 항-IL-4R 항체(mAb1)의 임상 시험
A. 연구 설계
본 연구는 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 환자를 대상으로 한, 본 명세서에서 "mAb1"로 지칭된 항-IL-4R mAb의 피하 투여에 대한 안전성 및 약물동태 프로파일을 평가하기 위한 12주, 이중 눈가림, 무작위, 위약 대조, 축차 상승, 반복 투여 연구였다. 중등도 내지 중증 AD 환자는 습진 부위 및 중증도 지수(EASI)가 12였고 최소 10%의 체표면 침범이 있었다. 치료 기간은 4주였으며, 환자들은 치료 기간 종료 후 8주 동안 추적 관찰을 받았다. 환자들은 기준선 시점 전 최소 1주 동안 국소 제제(예: 피메크로리무스, 타크롤리무스 및 코르티코스테로이드)를 잠시 중단하였다. 경구용 코르티코스테로이드제 및 면역억제제(예: 사이클로스포린, 마이코페놀레이트-모페틸(MMF), IFNγ) 역시 기준선 시점에 앞서 4주 이상 동안 금지되었다.
환자들은 3:1의 비율로 무작위 배정되어 두 군의 용량 상승 코호트(150 mg 또는 300 mg)에서 mAb1 또는 위약을 투여 받았다. 본 연구는 선별 검사 기간(제 -14에서 제 -3일까지), 치료 기간(제1일부터 제29일까지) (국소 스테로이드제가 허용되지 않았음), 그리고 추적 관찰 기간(제29일에서 제85일까지) (국소 스테로이드제가 허용되었음)으로 이루어졌다. 치료 기간 동안, 환자들은 제1, 4, 8, 15, 22, 25 및 29일(제4주)에 안전성, 비임상 및 임상 효과 평가를 위해 1주일에 적어도 1회 내원하였다. 환자들은 1 투여량의 연구약을 제1, 8, 15 및 22일에 투여 받았다. 매회 연구약 투여 후 환자들은 연구 장소(병원)에서 2시간 동안 모니터링을 받았다. 치료 기간 종료 임상시험 내원은 제29일(제4주)에 있었다. 추적 관찰 기간 동안 환자들은 추적 관찰 평가를 위해 제36, 43, 50, 57, 64, 71 및 85일(임상시험 내원 종료일)에 내원하였다.
B. 유효성 변수
본 연구에서 측정된 탐색적 유효성 변수는 다음을 포함하였다: (1) 제4주까지 매회 내원 시 임상시험자의 전반적 평가(IGA) 점수 0 또는 1을 달성한 환자의 비율; (2) 기준선에서 매회 내원 사이의 아토피성 피부염의 체표면 침범(BSA), 습진 부위 및 중증도 지수(EASI), SCORAD, 그리고 5-D 소양증 척도의 변화 및 퍼센트 변화; (3) 소양감 수치 등급 척도(NRS)에서 기준선으로부터의 주간 변화; (4) 기준선으로부터 제4주까지 혈중 호산구, TARC, 이오탁신-3 및 총 IgE의 변화; (5) 기준선으로부터 제12주까지 혈중 호산구, TARC, 이오탁신-3 및 총 IgE의 변화; 그리고 (6) 기준선으로부터 제4주까지 호산구, TARC, 이오탁신-3, PhadiatopTM 결과값 및 반응과 연관된 총 IgE의 변화.
유효성 변수의 기준선은 무작위 배정일 전의 마지막 무결측치(non-missing value)로 정의된다. 무작위 배정일 전에 수치가 없는 환자의 경우, 첫 번째 용량 주사 일자 전의 마지막 무결측치(non-missing)가 기준선으로 사용된다.
연구의사의 종합 평가 ( IGA ): IGA는 0 (없음)에서 5 (매우 심함)까지 범위의 6점 척도를 바탕으로 AD의 중증도 및 치료에 대한 임상 반응을 판정하기 위해 임상 연구에서 사용되는 평가 척도이다. IGA 점수는 매회 내원 시 평가되었다.
아토피성 피부염의 체표면 침범 (BSA): AD에 의해 영향을 받은 BSA가 신체 주요 영역(머리, 몸통, 상지(팔) 및 하지(다리))에 대해 평가되었고 각 신체 영역의 백분율 총계로 보고되었다. 환자들은 아래의 내원 시점에 BSA 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제15, 29, 36, 43, 57, 71 및 85일(연구 종료일) 또는 조기 종료일.
습진 면적 및 중증도 지수 ( EASI ): EASI는 AD의 중증도와 범위를 측정하기 위해 임상 실무 및 임상 시험에서 사용하는 검증된 척도이다 (Hanifin et al 2001, Exp. Dermetol. 10: 11-18). EASI 점수 계산은 개별 징후[홍반(E), 경화/구진형성(I), 찰상(X), 그리고 태선화(L)]에 대한 의사의 평가(Physician's Assessment of Individual Signs)를 근거로 하며, 이런 경우 각 징후는 0 = 없음, 1 = 경미, 2 = 중간, 또는 3 = 중증의 점수 체계를 가지며, 또한 면적 점수(Area Score) [영향 받은 % (BSA)에 근거]를 기반으로 하는 경우 0 = 0% BSA, 1 = 1-9% BSA, 2 = 10-29% BSA, 3 = 30-49% BSA, 4 = 50-69% BSA, 5 = 70-89% BSA, 6 = 90-100% BSA의 점수 체계를 갖는다.
각 신체 주요 영역(머리, 상지, 몸통 및 하지)에 대해, EASI 점수 = (E+I+X+L) x 면적 점수이다. 총 EASI 점수는 10% = 머리, 20% = 상지, 30% = 몸통, 40% = 하지의 무게 비율 사용하여 영역 EASI에 가중치를 더한 총 점수이다. 가능한 최저 EASI 점수는 0이고 가능한 최대 EASI 점수는 72이며 점수가 높을수록 아토피성 피부염의 중증도가 증가함을 나타낸다. EASI 50 (EASI 점수에서 50% 이상의 호전)을 달성하는 것은 피부과 임상 연구의가 종료시점으로 사용할 수 있는, 임상적으로 유의한 수준의 호전으로 간주된다.
환자들은 다음의 내원 시점에 EASI 점수 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제15, 29, 36, 43, 57, 71 및 85일(연구 종료일) 또는 조기 종료일.
SCORAD: SCORAD는 AD의 범위 및 중증도의 평가를 표준화 하기 위해 개발된 임상 연구 및 임상 실무에서 사용되는 검증된 도구이다 (Dermatology 1993, 186: 23-31). AD의 범위는 정의된 신체 각 영역의 백분율로 평가되며, 최대 점수를 100%로 하여 모든 영역의 합계로 보고된다 (전체 SCORAD 계산에서는 "A"로 지정됨). AD의 6가지 특이 증상(홍반, 부종/구진형성, 찰상, 태선화, 진물/딱지 및 건조증)은 다음의 척도를 사용하여 평가된다: 없음(0), 경미(1), 중간(2), 또는 중증(3) (최대 18점, 전체 SCORAD 계산에서 "B"로 지정됨). 가려움증 및 불면증의 주관적 평가는 환자나 친척에 의해 각 증상에 대한 시각 통증 척도(VAS)로 기록되며, 이 경우 0은 무가려움증(또는 무불면증)을, 10은 상상할 수 있는 최악의 가려움증(또는 불면증)이며, 최대 가능한 점수는 20이다. 이 파라미터(매개변수)는 전체 SCORAD 계산에서 "C"로 지정된다. SCORAD 점수는 A/5 + 7B/2 + C로 계산된다. 최대 SCORAD 점수는 103이다.
환자들은 다음의 내원 시점에 SCORAD 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제15, 29, 36, 43, 57, 71 및 85일(연구 종료일) 또는 조기 종료일.
5-D 소양증 척도: 5-D 소양증 척도는 다음과 같은 5차원의 배경 가려움을 평가하기 위해 임상 시험에서 사용하는 5개 문항 도구이다: 정도, 기간, 방향, 장애 및 분산 (Elman et. al.2010, Brit. J. Dermatol. 162: 587-593). 환자들은 직전 2주 기간에 걸친 자신의 증상을 "있음" 또는 1 내지 5 척도에서 평가하며, 이때 5는 정도, 기간, 방향 및 장애의 각 질문에 대해 가장 영향을 많이 받은 것으로 한다. 단일 항목 영역(domain) 점수(기간, 정도 및 방향)는 응답 선택 아래 표시된 수치(범위 1-5)와 동일하다.
장애 영역(disability domain)은 가려움증이 일상 활동에 미치는 영향을 평가하는 다음의 4개 항목을 포함한다: 수면, 여가/사교 활동, 가사/볼일 및 업무/학업. 장애 영역의 점수는 4개 항목에서 가장 높은 점수를 취함으로써 얻어진다.
분산 영역의 경우, 영향을 받은 신체 부위의 수가 합해지며 (잠재 합: 0-16), 이 합계는 5개의 점수 그룹(scoring bin)으로 분류된다: 0-2의 합 = 점수 1, 3-5의 합 = 점수 2, 6-10의 합 = 점수 3, 11-13의 합 = 점수 4, 그리고 14-16의 합 = 점수 5.
5개 영역의 각각의 점수는 별도로 얻어진 다음 총 5-D 점수를 얻기 위해 합해진다. 5-D 점수는 5(소양증 없음)와 25(가장 심한 소양증) 범위 사이일 수 있다.
환자들은 다음 시점의 내원 시 5-D 소양증(pruritus) 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제15, 29, 43, 57, 71 및 85일(연구 종료일) 또는 조기 종료일.
소양감 수치 등급 척도(Numeric Rating Scale, NRS): 소양증(Pruritus) NRS는 직전 12시간동안 AD로 인한 환자의 최악의 가려움을 평가하기 위해 사용되는 단일 질문 평가 도구이다. 환자는 선별검사 내원일의 저녁부터 하루 2회 IVRS(자동 음성 응답 시스템)에 접속하여 다음과 같은 질문을 받는다: "0 - 10의 점수척도에서, 0은 '가려움증 없음', 10은 '상상할 수 있는 최악의 가려움증'이라고 할 때 귀하는 직전 12시간동안 경험한 가려움증 중 최악의 등급을 어떻게 평가하시겠습니까?" 환자들은 자신의 소양감(Pruritus) NRS 점수를 기록하기 위한 IVRS 사용법을 선별 검사 내원 시 교육 받고, 다음 번 임상시험 내원 시마다 규정 준수에 대한 질문을 받는다. 환자는 마지막 임상시험 내원 때까지 매일 2회의 평가 척도를 완료한다.
기준선 NRS는 선별검사 내원 직후와 기준선 내원 직전 기간 동안 보고된 NRS의 평균으로 정의된다. 기준선 후 NRS의 경우, 주간 평균 NRS는 해당 주 내에 보고된 일간 NRS의 평균으로 계산된다 (비례 평균).
C. 안전성 평가
안전성은 연구 기간 전체에 걸쳐 이상 반응(Adverse Event) 및 중대한 이상 반응(Serious Adverse Event)을 모니터링 함으로써 평가하였다.
이상 반응(AE)이란 의약품을 투여 받은 피험자, 즉 임상 시험 피험자에게서 발생하는 예상치 못한 증상이다. 그러므로 AE는 의약품의 사용과 일시적으로 관련된 바람직하지 않고 의도되지 않은 증후(sign, 예: 실험실적 검사치의 이상), 증상(symptom), 또는 질병을 말하며, 해당 완제 (임상 시험) 의약품과 반드시 인과 관계가 있어야 하는 것은 아니다. AE에는 다음도 포함된다: 기왕증이 연구 약물의 사용과 연관되어 일시적으로 나타나는 모든 악화 현상 (예: 기왕증의 빈도 및/또는 강도에 있어서 임상적으로 유의한 모든 변화); 임상시험자에 의해 임상적으로 유의한 것으로 간주되는 모든 실험실적 검사치의 이상; 그리고 모든 예상치 못한 증상(medical occurrence).
중대한 이상 반응(SAE)이란 임의의 용량에서 발생한 이상 반응 중에서 사망을 초래하거나, 생명을 위협하거나, 입원 또는 입원 기간의 연장이 필요한 경우, 또는 지속적 또는 의미 있는 불구/기능저하를 초래하는 경우, 또는 선천적 기형/출산 결함을 초래하는 경우, 또는 중대한 증상을 초래하는 경우를 말한다.
또한, 검사실 안전 변수, 활력 징후 변수, 12 유도(12-lead) 심전도(ECG) 변수, 그리고 신체 검사 변수가 연구 기간 전체에 걸쳐 측정되었다.
임상 검사실 데이터는 혈액 검사, 혈액 화학 검사 및 요검사로 이루어진다. 혈액 검사를 위한 혈액 검체는 매회 임상시험 내원 시 수집되었다; 혈청 화학 검사를 위한 혈액 검체 및 요검사를 위한 뇨 검체가 환자의 전반적인 건강을 측정하기 위해 선별검사 시, 제1일/기준선(투약 전), 제8일, 제15일, 제29일, 제36일, 제57일, 제85일(연구 종료일) 또는 피험자가 임상연구에서 중도 탈락하는 경우에는 조기 종료 시점에 수집되었다.
활력 징후 매개변수는 호흡수(bpm), 맥박수(bpm), 수축기 및 확장기 혈압 (mmHg), 그리고 체온(℃)을 포함한다. 활력 징후들은 선별검사 시(투약 전, 투약 일에), 제1일/기준선, 그리고 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 36 및 85일(연구 종료일)에 또는 조기 종료 시점에 수집되었다. 활력 징후는 제1, 8, 15 및 22일에 본 연구약 용량을 투여한 후 1시간 및 2시간 후에 측정되었다.
12 유도 ECG 매개변수는 다음을 포함한다: 심실 HR, PR 간격, QRS 간격, 보정 QT 간격 (QTcF=QT/[RR0 .33] 및 QTcB=QT/[RR0 .5]) ECG 상태: 정상, 임상적으로 유의하지 않은 비정상 혹은 임상적으로 유의한 비정상. 표준 12 유도 ECG는 선별 검사 시점, 제29일, 그리고 제85일(연구 종료일) 또는 조기 종료 시점에 수행되었다.
정밀 종합 신체 검사는 선별 검사 시점, 제29일, 그리고 제85일(연구 종료일) 또는 조기 종료 시점에 수행되었다.
D. 데이터 분석
1. 탐색적 유효성 변수의 분석
모든 카테고리 변수는 보고된 명목 p-값과 신뢰 구간을 갖는 피셔의 정확 검정(Fisher's Exact test)을 사용하여 분석하였다. 모든 연속 변수는 공분산 분석(ANCOVA)에 의해 분석되었다. 달리 명시되지 않는 한, 기준선에서 벗어난 변화의 평가 및 연속 측정값의 신뢰 구간 구축은 치료를 주 요인으로, 기준선 값을 공변량으로 포함하는 ANCOVA 모델에 근거하였다. 두 치료군 간의 기준선으로부터의 조정 평균 변화에는 점 추정(point estimate) 및 95% CI가 제공된다. 결측치는 마지막 관측치 대체(Last Observation Carried Forward, LOCF) 접근법에 의해 계산되었다. 모형 가정(model assumptions)이 보증되지 않은 경우, 공변량의 순위 기반 분석(Rank-based analysis)이 사용되었다. 상관관계 분석은 Spearman의 상관 계수를 사용하여 수행되었다.
2. 안전성 데이터의 분석
안전성 분석은 보고된 AE들, 임상 검사실 평가, 활력 징후, 그리고 12-유도 ECG을 기반으로 한다. 검사실 변수, 활력 징후 및 ECG에서 임상적으로 유의한 잠재 수치 (Potentially Clinically Significant Values, PCSV)의 임계값은 SAP에서 정의된다. 이상 반응이나 이상 상태를 탐지하기 위한 시간 구간은 연구 약물의 주입과 연구의 종료 사이이다. 이 구간을 벗어나 수집된 데이터는 기술 통계량의 계산 및 실험실 평가, 활력 징후 및 ECG의 비정상 수치 확인에서 배제되었다.
E. 결과
상기한 바와 같이, 환자들은 4주 동안 1주일에 1회 간격으로 150 mg 또는 300 mg의 피하 투여 mAb1, 또는 위약으로 치료 받았다. 300mg 치료군에서 진단 연령이 높은 점을 제외하면, 치료군 가운데 인구통계적 및 임상적 특징은 일반적으로 유사했다 (표 8). 본 연구 모집단은 주로 남성(62.2%), 백인(94.6%)으로 평균 연령은 43.6 (15.4)세였다. 37명의 환자 가운데, 31명(83.8%)이 치료를 완료한 가운데 25명(67.6%)이 전체 연구를 완료했다. 중도 탈락의 가장 흔한 이유는 효능 부재였다(4명의 위약 환자와 각 치료군에서 1명). mAb1 투여의 이상 반응으로 인한 중도 탈락은 없었다.
기준선 및 본 연구에서 얻은 탐색적 효능 결과는 표 9 - 14에 요약되어 있다.
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F. 결론
중등도 내지 중증 아토피성 피부염 성인 환자에 대한 항-IL-4R 항체(mAb1)의 피하 투여는 일반적으로 안전하며 4주간의 150 또는 300 mg 투여 후에 내약성이 좋았고, 이상 반응(AE)율은 위약과 유사했으며 용량 제한 독성이나 심각한 AE가 없었다. mAb1의 가장 흔한 AE는 코인두염과 두통이었다. mAb1은 급속히(제8일경) 소양증을 감소시켰으며 용량 의존적으로 피부 질환을 호전시켰다. mAb1을 150 및 300 mg으로 투여한 결과 기준선에 비해 평균과 절대 및 퍼센트 변화 모두에서 빠르게는 제8일부터 제85일 사이에 IGA, EASI, BSA, SCORAD 및 NRS 소양증에서 유의한 호전이 있었다 (참고: 표 9 - 14). 300mg 투약군에서, 제29일에 EASI50 반응을 달성한 환자는 71.4%였고 이에 비해 위약군은 18.8%였으며 (p=0.0025), NRS 소양증 점수는 45.4% 감소한 반면 위약군에서는 18.6%였다 (p=0.0016). 상기 효과는 EASI50의 경우 제85일까지 유지되었으며, NRS 소양증의 경우 제75일까지 유지되었다. 300mg 치료군의 경우, 위약군과의 차이는 치료 기간 종료 후 추가 6주 동안 유의하였다. mAb은 제29일에 기타 임상 결과들, 즉 평균 % 변화 IGA (p=0.0002), EASI (p<0.0001), BSA (p=0.0037), 그리고 5D 소양증(p<0.0001)을 유의하게 호전시켰다. 이러한 호전 상태들은 일반적으로 제8일경 관찰되었으며 치료 종료 후에도 지속되었다. 치료 종료 후 반동 현상(재발)은 관찰되지 않았다.
본 예시에서 나타난 결과들은 그러므로 mAb1이 안전하며 아토피성 피부염 치료에 효과적이라는 것을 증명한다.
예시 8: 항-IL-4R 항체를 통한 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 환자의 치료: 통합 1b단계 연구들의 분석
AD 유효성 파라미터(매개변수)들은 중등도 내지 중증 AD 환자를 대상으로 한 2건의 별도 임상 시험으로부터 분석을 위해 측정되고 통합되었다. "연구 A"는 아토피성 피부염 환자를 대상으로 항-IL-4R 항체(mAb1) 투여에 대한 안전성 및 내약성을 평가하기 위한 12주, 이중 눈가림, 무작위, 위약 대조, 축차 용량 상승 연구였다. 치료 기간은 4주였으며, 환자들은 치료 기간 종료 후 8주 동안 추적 관찰을 받았다. 환자들은 4:1의 비율로 무작위 배정되어 3개 군의 용량 상승 코호트(75 mg, 150 mg 또는 300 mg)에서 mAb1 또는 위약을 투여 받았다. 본 연구는 선별 검사 기간(제 -14에서 제 -3일까지), 치료 기간(제1일부터 제29일까지), 그리고 추적 관찰 기간(제29일에서 제85일까지)으로 이루어졌다. 치료 기간 동안, 환자들은 제1, 4, 8, 15, 22, 25 및 29일(제4주)에 안전성, 비임상 및 임상 효과의 평가를 위해 1주일에 적어도 1회 내원하였다. 환자들은 제1, 8, 15 및 22일에 mAb1 용량 또는 위약을 투여 받았다. 임상시험 치료기간 종료는 제29일(제4주)이었다. 환자들은 제1일 주사(mAb1 또는 위약) 후에는 6시간 동안 연구 장소(병원)에서 모니터링 되었으며, 제8, 15 및 22일 주사 후에는 3시간 동안 모니터링 되었다. 추적 관찰 기간 동안 환자들은 추적 관찰 평가를 위해 제36, 43, 50, 57, 64, 71 및 85일(임상시험 내원 종료일)에 내원하였다.
"연구 B"는 중등도 내지 중증 AD 환자를 대상으로 한 12주, 이중 눈가림, 무작위, 위약 대조, 축차 상승, 반복 투여 연구였다. AD 피험자들은 본 연구의 제1, 8, 15 및 22일(4회의 주간 단위 투약)에 150mg 또는 300 mg의 mAb1, 또는 위약을 투여 받았다 (본 명세서의 예시 3 참고). 양 연구의 모든 투약은 피하 경로로 이루어졌다.
이들 연구의 환자 포함 기준은 다음과 같았다: (1) 18세 이상의 남성 또는 여성일 것; (2) 3년 동안 만성 아토피성 피부염을 앓고 있을 것; (3) EASI ≥ 12; (4) IGA ≥ 3; (5) AD 침범 BSA가 15% 이상일 것 (미국) 또는 AD 침범 BSA가 10% 이상일 것 (미국 외); 그리고 (6) 국소 코르티코스테로이드제(TCS)나 칼시뉴린 억제제의 안정적 요법에 대한 반응 부족 이력.
본 연구의 환자 배제 기준은 다음과 같았다: (1) WBC < 3.5 x 103/㎕; (2) 혈소판 < 125 x 103/㎕; (3) 호중구 < 1.75 x 103/㎕; (4) AST/ALT > 1.5x ULN; (5) B형 간염 또는 C형 간염 양성; 그리고 (6) 기준선 시점 1주일 이내에 TCS 또는 칼시뉴린 억제제를 통한 치료.
본 연구의 1차 종료점은 기준선 시점부터 제12주까지 치료 관련 이상 반응(TEAE)의 발생율을 모니터링 하는 것이었다. 유효성 변수의 탐색적 종료점은 다음과 같았다: (i) 제4주까지 0 또는 1의 IGA 달성 %; (ii) 기준선에서 BSA 및 EASI의 % 호전; 그리고 (iii) NRS 척도의 기준선으로부터 변화.
유효성 변수 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 5-D 소양증(Pruritus) 척도, 그리고 소양감(Pruritus) NRS 등급 등은 본 명세서의 다른 곳에서 설명되었다 (참고 예: 예시 4).
IGA, BSA, EASI 및 SCORAD 점수는 매회 내원 시 평가하였다. 환자들은 다음 시점의 내원 시 5-D 소양증(pruritus) 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제15, 29, 43, 57, 71 및 85일(연구 종료일) 또는 조기 종료일. 환자들은 IVRS를 사용하여 소양감(Pruritus) NRS 점수를 임상 연구를 위한 마지막 내원 시까지 하루에 2회 기록하였다.
유효성 변수의 기준선은 무작위 배정일 전의 마지막 무결측치(non-missing value)로 정의된다. 무작위 배정일 전에 수치가 없는 환자의 경우, 첫 번째 용량 주사 일자 전의 마지막 무결측치가 기준선으로 사용된다.
환자 모집단의 기준선 인구통계는 아래의 표 15와 같다.
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평균 기준선 질병 특징은 표 16에 나와 있다.
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통합된 연구들로부터 얻은 탐색적 유효성 결과는 표 17 - 25 및 도 15 - 22에 요약되어 있다.
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mAb1은 중등도 내지 중증 AD 성인 환자에서 내약성이 좋았고 효능이 있었다. mAb1 투여는 AD 질환 활동도 및 중증도를 유의하게 개선시켰다. 4주 시점에, 150mg 및 300mg의 mAb1 투여군은 위약군에 비해 %BSA (p<0.05) (도 15), IGA (p<0.001) (도 16), EASI (p<0.001) (도 17), 그리고 소양증 NRS (p<0.01, 300 mg) (도 18)에 있어서 기준선으로부터 유의한 개선을 달성했다. 150mg(54.5%) 및 300mg(71.4%)의 mAb1 투여군이 위약군(18.8%)에 비해 EASI 점수에서 50% 이상의 감소를 보인 환자들이 더 많았다(양쪽 모두 p<0.05) (도 19 및 20). 제4주 시점에 mAb1 치료군이 위약군에 비해 더 많은 환자들이 EASI-25, EASI-50 및 EASI-75를 달성했다 (도 21).
300 mg mAb1의 경우, 2주 내에 %BSA (p<0.02), IGA (p<0.05) 및 EASI (p<0.0001)에서 유의한 호전을 보였다. BSA, IGA 및 EASI에 대한 개선(p<0.05; 위약 대비)은 8주 동안 유지되었다. 제4주 시점에 IGA 0 또는 1인 환자의 비율은 위약에 비해 더 높았지만, 통계적으로 유의하지 않았다 (도 22).
mAb1 투여와 관련한 가장 흔한 치료 관련 이상 반응(AE)은 코인두염(위약 대비 19.6% 대 12.5%) 및 두통(위약 대비 11.8% 대 6.3%)이었다.
예시 9: 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 성인 환자에게 피하 투여된 항-IL-4R 항체(mAb1)의 평행군, 용량 범위 설정 임상 시험
A. 연구 설계
본 연구는 중등도 내지 중증 AD 성인 환자를 대상으로 주간 단위 mAb1 투여의 용량 반응 프로파일을 평가하기 위한 32주, 무작위, 이중 눈가림, 위약 대조, 평행군 연구였다. 본 연구의 1차 목표는 중등도 내지 중증 AD 성인 환자에서 위약과 비교한 다중 mAb1 투여 요법의 효능을 평가하는 것이었다. 2차 목표는 다음과 같았다: (1) 중등도 내지 중증 AD 성인 환자에서 위약과 비교한 다중 mAb1 용량 요법의 안전성을 평가하는 것; (2) 중등도 내지 중증 AD 성인 환자에서 다중 mAb1 용량 요법 약물동태(PK)를 평가하는 것; 그리고 (3) 중등도 내지 중증 AD 성인 환자에서 여러 다중 mAb1 용량 요법에 걸쳐 잠재적 면역 반응을 평가하고 위약과 비교하는 것.
대상 모집단은 국소 약물로는 적절하게 통제가 될 수 없거나, 이와 달리 국소 치료를 권장할 수 없는(예를 들면, 부작용 또는 안전성 위험) 중등도 내지 중증 AD 성인 환자들을 포함한다. 대략 240 내지 288명의 환자가 등록되었다. 적격 환자들은 1:1:1:1:1:1의 비율로 6가지 주 단위 치료 방법(5군의 유효 약물, 1군의 위약) 중 하나에 무작위 배정되었다. 무작위 배정은 질병 중증도(중등도 대 중증 AD) 및 지역(일본 대 기타 지역) 별로 층화되었다. 준수된 투약 일정이 표 26에 나와 있다.
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모든 환자들은 제1일에 2회의 주사(부하 용량)를 투여 받은 다음, 주간 단위의 주사를 투여 받았다. 2주 단위(q2w) 및 4주 단위(q4w) 용량 요법의 경우, 다음 번 연구약 용량은 각각 제2주 및 제4주에 투여되었다. q2w 및 q4w 용량 요법에 배정된 환자들은 mAb1이 투여되지 않을 때 매주 동일 용량의 대응 위약을 투여 받았다. 고지에 의한 동의 후, 환자들은 선별검사 내원 시 임상시험 적격성에 대한 평가를 받았다. 적격성 기준에 맞는 환자들은 제1일/기준선 평가, 무작위 배정을 거친 다음, 제1일부터 제15주에 걸쳐 연구약을 주 단위로 주사 받았다. 이 기간 동안, 환자들은 주간(weekly) 임상시험 내원을 위해 병원을 방문하였고, 어떤 주에는 전화 상담만 받았다. 환자들(및/또는 보호자들)은 제2, 3, 4, 5 및 6내원 시 연구약 주사에 관한 교육을 받고 나중에 내원 없이 전화 상담만 할 때에는 연구약을 자가 주사하였다. 환자들은 첫 5회의 주간 주사 후에는 매번 주사 후 최소 1시간 동안 병원에서 면밀히 모니터링 되었다. 안전성, 검사실(비임상) 및 임상 효과 평가가 정해진 임상시험 내원 시 수행되었다. 치료 기간이 종료되는 마지막 내원은 마지막 연구약 투여 후 1주일이 지난 제16주에 있었고, 이때 1차 종료점이 평가되었다. 추적 관찰을 위한 내원은 제18주부터 제32주까지 2주마다 있었다. 임상 연구가 종료되는 마지막 내원은 제32주에 있었다. AD의 구제 처치(rescue treatment)(약물 및/또는 광선요법)가 필요한 경우 임상시험자의 판단에 따라 연구 참여 환자에게 제공되었다. 구제 처치가 필요한 환자는 즉시 연구약 투여를 중단하였지만 연구 평가 일정은 준수하도록 요청 받았다. 유효성 측정(연구자의 종합 평가[IGA], 습진 면적 및 중증도 지수[EASI] 등)은 구제 처치를 시행하기 직전 수행되었다. 하나의 DNA 분석용 검체와 다수의 RNA 분석용 검체는 선택항목인 유전체 세부 연구에 참여하기로 동의한 환자들로부터 수집되었다.
임상연구 치료: mAb1의 피하 경로 투여: 제1일부터 제15주까지 300 mg 1주 간격(qw), 300 mg q2w, 300 mg q4w, 200 mg q2w, 또는 100 mg q4w, 혹은 제1일부터 제15주까지 위약을 1주에 한 번 피하 투여. 기본적인 무작극성 국소 피부 연화제가 제 -7일부터 제8일까지 하루 2회 사용되었다.
연구 종료시점: 본 연구의 1차 종료점은 기준선 시점에서 제16주까지 EASI 점수의 퍼센트 변화였다. 2차 종료점은 다음을 포함하였다: (1) 제16주에 IGA 0 (제거) 또는 1 (거의 제거)을 달성한 환자의 비율; (2) 제16주에 IGA 점수가 2 이상 감소한 환자의 비율; (3) 기준선 시점부터 제16주까지 EASI 점수의 절대 변화; (4) 제16주에 EASI-50, EASI-75 및 EASI-90 (EASI 점수가 기준선으로부터 50, 75 및 90% 감소)을 달성한 환자의 비율; (6) 제16주에 SCORAD-50, SCORAD-75 및 SCORAD-90 (SCORAD 점수가 기준선으로부터 50, 75 및 90% 감소)을 달성한 환자의 비율; (7) 기준선으로부터 소양증 점수(NRS 및 4점 범주별 척도)의 절대 및 퍼센트 변화; (8) 기준선으로부터 POEM 점수의 절대 및 퍼센트 변화; (9) 기준선으로부터 GISS 구성요소(홍반, 침범/모집단, 찰상 및 태선화)의 절대 및 퍼센트 변화; (10) 기준선으로부터 GISS 누적 점수의 절대 및 퍼센트 변화; (11) 기준선으로부터 제32주까지 동안 치료 관련 이상 반응(TEAE) 발생율; 그리고 (12) 다중 mAb1 용량 요법의 약물동태 프로파일.
기타 탐색적 종료시점은 다음과 같았다: (1) 질병 중증도 점수(예를 들면 IGA, EASI, SCORAD)의 분포도 및 기준선으로부터 제16주 사이의 다양한 시점까지의 변화; (2) 기준선으로부터 제16주 사이의 다양한 시점까지 소양감(Pruritus) NRS, 소양증(Pruritus) 범주별 척도, SCORAD (소양증 VAS 및 수면 방해 VAS), 질병 상태에 대한 환자의 종합 평가, 치료 효과에 대한 환자의 종합 평가, DLQI, POEM, EQ-5D, Itchy QOL, 그리고 HADS의 변화; (3) 기준선으로부터 제16주 사이의 다양한 시점까지 % BSA, SCORAD 점수, EASI 및 소양감(Pruritus) NRS의 절대 및 퍼센트 변화; (4) 기준선으로부터 제16주 사이의 다양한 시점까지 2 이상의 IGA 점수 감소를 달성하는 환자의 비율; (5) 기준선으로부터 제16주 사이의 다양한 시점까지 3 이상의 IGA 점수 감소를 달성하는 환자의 비율; (6) 제16주부터 제32주까지 유효성 파라미터의 변화; (7) mAb1 ADA의 발생율 및 프로파일(시간에 따른 역가); (8) mAb1 혈장 농도가 ADA 형성 및 지속에 미치는 영향; (9) ADA가 mAb1 혈장 농도에 미치는 영향; (14) ADA가 임상 결과(안전성 및 효능)에 미치는 영향; (10) PK 파라미터(Cmax 및 AUC)가 임상 결과에 미치는 영향; 그리고 (11) 체중이 약물 노출 및 임상 결과에 미치는 영향.
연구 설계의 근거: 본 연구의 목적은 확증적 3단계 연구에서 자세히 연구될 최적의 용량 요법을 발견하는 것이었다. 이번 2b단계 연구의 설계는 중등도 내지 중증 AD 환자를 대상으로 연속 12주 동안 1주 간격(qw)으로 투여한 300 mg 용량 mAb1의 안전성과 효능을 연구한, 이전 mAb1 연구 결과를 토대로 작성되었다. 또한 2b단계 용량 요법의 선택은 이전 임상 시험들로부터 나온 약물동태(PK) 및 약력학(PD) 파라미터들(PK/PD 모형들) 간에 관찰되고 모의된 상관관계에 의해 뒷받침 되었다. 300 mg qw (즉, 2a단계에서 연구된 용량 요법)을 용량 범위의 높은 고정점(high anchor)으로 사용하면서, 본 목적은 최대 또는 근접-최대 효능을 갖는 최저 용량 요법을 확인하는 것과/확인하거나, mAb1의 새로운 안전성 프로파일에 따라, 최상의 유익/위험비를 갖는 용량 요법을 발견하는 것이었다. 따라서, 5 mAb1 용량 요법은 잠재적 과량(supra-therapeutic) 용량 요법(즉, 기준을 높게 설정)과 효능 달성에 미흡(즉, low anchor)한 용량 요법 간의 스펙트럼을 합리적으로 포함하도록 선택되었다. 본 시험방법은 또한 각각의 활성 용량 요법을 대조약과 비교할 수 있도록 위약군을 포함하였다.
부하 용량의 사용: 대부분의 환자들은 제1일에 후속 내원 시 투여된 공칭 용량(nominal dose)의 두 배로 구성된 부하 용량을 투여 받았다. 이렇게 하면 mAb1의 전신 농도가 꾸준한 상태에 도달하고 목표 전신 농도에 더 빠르게 도달하며, 임상적 유익에 도달하는 시간도 줄일 가능성이 있다. 연구 치료는 기능적 mAb1의 전신 농도가 시험된 모든 용량 요법에 대해 안정화될 수 있도록 16주동안 시행되었다. 약물동태적 모형에 따르면 '4주 간격'(q4w) 용량 요법은 최초 부하 용량 후 농도가 떨어질 수 있는 것으로 생각되었다. 따라서, 이러한 요법들의 면역원적 가능성은 짧은 치료 과정 내에서 충분히 발현되지 못할 수 있다. 연구약의 최종 용량의 투여 후 모든 환자들은 추가로 16주 동안 추적 관찰을 받아, 임상시험 내원 종료 전에 mAb1이 실질적으로 완전히 제거되었음(혈장 농도가 정량 하한치 이하)을 확인 받았다.
용량 선택의 사유: 본 연구에서 시행된 최고 mAb1 용량 요법은 300 mg qw였다. 단기(4주) 치료 과정으로 투여된 경우, 이 용량 요법은 안전하였으며, 저용량 요법(150 mg qw 및 75 mg qw)과 함께 연구된 이전의 1b단계 임상 시험들에서 가장 효능이 큰 것으로 나타났다. 약물동태 모형실험에 따르면 300 mg qw는 장기적으로 과량(supra-therapeutic)일 수 있는 것으로 생각되었다: mAb1 혈장 농도는 제4주에도 항정 상태에 도달하지 않았고, 목표, 즉, IL-4 수용체의 막 경계 알파 서브유닛을 포화시키는데 필요한 양을 크게 상회하는 수준에서 항정 상태가 될 것으로 추정된다. 그러나, 이를 위해서는 혈장 농도가 연구된 모든 용량 요법에 대해 항정 상태에 도달할 수 있도록 300 mg qw를 장기 연구 치료(12주 이상) 맥락에서 저용량 요법과의 비교가 필요했다. 초기 연구(예를 들면, 2a단계의 효능 증명(proof-of-concept))에서는 300 mg qw가 12주 동안 투여되었지만, 이러한 용량 요법은 2b단계에서 반복되어 2a단계 결과를 확증하였고 동일한 연구 내에서 저용량 요법과의 직접 비교가 가능했다. 그러므로 300 mg qw는 본 연구에서 용량 범위의 높은 고정점(high anchor)이었다.
본 용량 요법 범위의 낮은 고정점(low anchor)은 100 mg q4w 투여였다. PK/PD 모형 실험에 근거하여, 항정 상태의 결과적인 mAb1 혈장 농도는 꾸준하게 목표 매개 제거율 이하로 기대되어(즉, mAb1 제거가 주로 IL-4 수용체와의 결합을 통해 달성될 정도로 충분히 낮은 수준), 본 용량 요법과 연관된 임상 반응이 불완전했음을 시사한다. 세 가지 다른 용량 요법들은 높은 고정점 및 낮은 고정점 사이에서 선택되었다. 이들 용량 요법의 요약 및 이들의 선택에 대한 근거가 아래에 나와 있다:
● 300 mg qw: 높은 고정점. 2a단계에서 연구된 동일한 용량 요법.
● 300 mg 2주마다 (q2w): PK/PD 데이터 및 모형에 근거한 높은 성공 확률. 다중 투약 간격에 걸쳐 치료적 약물 수준을 유지할 정도로 충분할 수 있음.
● 300 mg q4w: PK 모형실험은 mAb1 혈장 수준이 부하 용량 투여 후 >60 mg/L까지 급격히 상승함을 나타냈으며, 이것은 빠른 조치의 시작과 연관되었고, q4w 용량 요법은 장기간에 걸쳐 치료적 효과를 유지하기에 충분할 수 있다. 300 mg 용량은 가용할 수 있는 최고 용량이기 때문에, 이 요법은 q4w 투여의 효능을 증명할 최상의 기회였다.
● 200 mg q2w: 최대 치료 효과에 도달하지 않고 몇몇 효능이 기대됨. 용량 반응 평가 및 더 구체적인 PK/PD 모형실험에 유용. q2w 요법의 전체 스펙트럼을 평가하는데 도움이 되었음.
● 100 mg q4w: 낮은 고정점. 비 최적 효능 용량 가능성.
● 위약: 확실한 약효에 대한 신뢰할만한 기준 제공.
포함 및 제외 기준: 환자는 본 연구에 포함되기 위해 다음의 기준을 충족시켜야 했다: (1) 남성 또는 여성, 18세 이상; (2) 선별 검사 내원 전 적어도 3년 동안 지속된 만성 AD, (AAD 합의 기준에 따름, [Eichenfeld 2004]); (3) EASI 점수 ≥16, 선별검사 및 기준선 내원 시점; (4) IGA 점수 ≥3 (0-4 IGA 척도), 선별검사 및 기준선 내원 시점; (5) ≥10% AD 침범 체표면 (BSA), 선별검사 및 기준선 내원 시점; (6) 국소 약물을 사용한 외래 치료에 불충분한 반응을 보였거나, 그렇지 않은 경우 국소적 치료를 권할 수 없는(예를 들면, 중요한 부작용이나 안전성 위험으로 인해)* 최근의 병력을 입증할 수 있는 환자(선별검사 내원 전 3개월 동안); (7) 환자들은 기준선 내원 전 적어도 7일동안 매일 2회 부가제가 없는, 기본 무자극성 피부 연화제의 항정 용량(stable dose)을 사용했어야 함; (8) 모든 병원 방문 및 연구 관련 절차에 따를 의사와 능력; (9) 연구 관련 설문지를 이해하고 완성할 수 있는 능력; 그리고 (10) 고지에 의한 동의서에 서명 제출. *참고: 본 연구계획서의 목적상, 불충분한 반응이란 적어도 매일 28일동안, 또는 약품 처방 정보의 권장 최대 기간(예를 들면, 초고 역가의 국소 코르티코스테로이드제의 경우 14일) 동안(둘 중 짧은 기간을 적용) 중/고 역가의 국소 코르티코스테로이드제(해당 되는 경우 ± 국소 칼시뉴린 억제제)를 사용하는 치료에도 불구하고 완화나 낮은 질병 활동도 상태(예를 들면, IGA 0=없음에서 2=경미 사이)를 유지하지 못함을 의미한다. 중요한 부작용 또는 안전성 위험이란 연구자나 환자의 치료 의사가 평가했을 때 잠재적인 치료 유익보다 큰 부작용이나 위험(예를 들면, 과민성 반응, 심한 피부 위축, 전신성 효과, 또는 이러한 증상들의 절박한 조짐)이다.
다음과 같은 조건을 하나라도 충족시킨 환자는 본 연구 참여 자격이 없었다: (1) mAb1을 통한 치료 이력; (2) 기준선 내원 전에 8주 또는 5반감기(알려진 경우) 중 더 긴 기간 내에 연구약을 통한 치료; (3) 기준선 내원 전 4주 이내에 다음과 같은 치료, 또는 연구 치료의 첫 4주동안 이러한 치료(들)이 필요할 것 같은 모든 상태: 전신성 코르티코스테로이드, 면역억제/면역조절 약물(예를 들면, 사이클로스포린, 마이코페놀레이트-모페틸, IFN-γ 아자치오프린 또는 메토트렉세이트), 또는 AD용 광선요법; (4) 기준선 내원 전 1주 이내에 국소 코르티코스테로이드, 타크롤리무스, 및/또는 피메크로리무스를 통한 치료; (5) 다음과 같은 생물학적 제제를 통한 치료: 모든 세포-고갈 제제로 리툭시맙을 포함하나 이에 국한되지는 않음: 기준선 내원 전 6개월 이내, 또는 림프구 및 CD 19+ 림프구 수가 정상으로 돌아갈 때까지 중 더 긴 기간 적용, 인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙, 세톨리주맙 페골, 아바타셉트, 이타너셉트, 아나킨라: 모든 적응증에 대해서는 기준선 내원 전 16주 이내, 또는 피부과 적응증에 대해서는 5년 이내, 또는 기타 생물학적 제제: 5반감기(알려진 경우) 또는 16주 이내 중 더 긴 기간 적용; (6) 기준선 내원 전 1주 이내에 의료 기기로 분류된 처방 보습제를 통한 AD의 치료 (예를 들면, Atopiclair®, MimyX®, Epicerum®, Cerave® 등); (7) 기준선 내원 전 4주 이내에 태닝 부스/팔러(tanning booth/parlor)의 정기적 사용(매주 2회 이상 방문); (8) 연구 치료 동안 금지된 약물 및 절차(국소 타크롤리무스 및 피메크로리무스; 코르티코스테로이드; Atopiclair®, MimyX®, Epicerum®, Cerave® 등과 같은 의료 기기로 분류된 처방 보습제; 알레르겐 면역요법; 면역억제/면역조절 물질을 통한 AD의 전신 치료; 생(독약화) 백신 또는 임상시험용 약(mAb1 이외의)을 통한 치료; 큰 선택적(elective) 수술)의 사용 계획이나 예상; (9) 기준선 내원 전 12주 이내에 생(독약화) 백신을 통한 치료; (10) 선별검사 내원 전 4주 이내에 항생제, 항바이러스제, 구충제, 항원충제, 또는 항진균제를 통한 치료가 필요한 만성 또는 급성 감염, 또는 선별검사 내원 전 1주 이내에 피부 표피 감염; (11) 감염 호전에도 불구하고 침습적 기회 감염(예: 히스토플라스마증, 리스테리아증, 콕시디오이데스진균증, 폐포자충증, 아스페르길루스증)의 병력의 포함하여, 그렇지 않은 경우 비정상적인 빈도의 재발성 감염, 또는 연구의사가 판단하기에 면역기능 저하 상태를 암시하는 지속성 감염을 포함하여 알려지거나 의심되는 면역억제; (12) 선별검사 내원 시 인간 면역결핍 바이러스(HIV) 감염 이력이나 HIV 혈청 양성; (13) 선별검사 내원 시 B형 간염 표면 항원(HBsAg), B형 간염 핵항체 (HBcAb), 또는 C형 간염 항체 검사 결과 양성이거나 미정; (14) 선별검사 내원 시 아미노기 전이효소(ALT 및/또는 AST)가 정상 상한선보다 3배 이상 상승 (>3 xULN); (15) 기준선 내원 전 12개월 이내 질 편모충증 외의 임상적 내부 기생충증의 이력; (16) 연구 평가를 방해할 수 있는 피부 동반이환의 존재; (17) 기준선 내원 전 5년 이내에 악성종양 이력, 그러나 완치된 경부의 상피내 암종, 완전히 절제된 피부의 비전이성 편평세포 또는 기저세포 암종은 제외; (18) 비-악성 림프구증식성 질환의 병력; (19) 내부 기생충증이 만연한 지역에서의 거주나 최근 여행(기준선 내원 전 12개월 이내)과 같은 기생충 감염의 고 위험, 예를 들면 기생충에 노출되기 쉬운 환경(예: 오랜 체류, 변두리 또는 슬럼 지역, 상수도가 없는 곳, 익히지 않거나, 덜 익히거나, 또는 기타 오염 가능성이 있는 음식의 섭취, 기생충 감염자 및 매개물의 접촉 등)에 머물다 귀환 후 의료 평가(예: 변 검사, 혈액 검사 등)에서 기생충 감염/침습의 가능성이 배제되지 않은 경우; (20) 선별검사 내원 전 2년 이내에 알코올 또는 약물 남용의 이력; (21) 연구의사의 판단 결과 본 연구의 참여가 유해한 영향을 미칠 수 있는 환자의 중증 동시 질환. 이의 예로는 기대 여명이 짧은 환자, 당뇨가 조절되지 않는 환자 (HbA1c ≥9%), 심혈관 질환 환자(예: 뉴욕 심장학회 분류에 따르면 III기 또는 IV기 심부전, 중증 신장 질환(예: 투석 중인 환자), 간-담 질환(예: Child-Puig 등급 B 또는 C), 신경증 질환(예: 탈수초성 질환), 활성 주요 자가 면역 질환(예: 루프스, 염증성 장 질환, 류마티스 관절염 등), 기타 중증 내분비, 위창자, 대사, 폐, 또는 림프성 질환을 포함하지만 이에 국한되지는 않는다. 이러한 기준에서 제외된 환자의 특이 사유는 연구 문서에 참고되어 있다 (차트 주석, 사례 보고 양식[CRF] 등); (22) 선별검사 내원 시 관련 실험실 검사결과 이상을 포함한 기타 모든 의학적 또는 심리학적 상태로, 연구의사의 소견 상 신규 및/또는 충분히 이해되지 않은 질환으로 생각되거나, 본 임상 시험 참여로 인해 참여 환자에게 과도한 위험을 초래할 수 있거나, 환자의 참여가 연구 평가를 방해할 수 있는 경우이다. 이러한 기준에서 제외된 환자의 특이 사유는 연구 문서에 참고되어 있다 (차트 주석, CRF 등); (23) 환자가 본 연구에 참여하는 동안 계획된 주요 수술 절차; (24) 환자가 본 연구 팀의 구성원이거나 구성원의 가족인 경우; (25) 임신 중이거나 모유 수유 중인 여성; 그리고 (26) 임신 가능성이 있고 성적 활동이 활발함에도 적절한 피임 방법을 사용할 의사가 없는 경우. 적절한 피임 방법은 본 연구 전 기간에 걸쳐, 그리고 연구 약의 마지막 용량을 투여한 후 16주 동안 효과적이고 수용된 피임법을 꾸준히 지키기로 합의하는 것으로 정의된다.
B. 안전성
안전성은 연구 기간 전체에 걸쳐 이상 반응(Adverse Event) 및 중대한 이상 반응(Serious Adverse Event)을 모니터링 함으로써 평가하였다.
이상 반응(AE)이란 의약품을 투여 받은 피험자, 즉 임상 시험 피험자에게서 발생하는 예상치 못한 증상이다. 그러므로 AE는 의약품의 사용과 일시적으로 관련된 바람직하지 않고 의도되지 않은 증후(sign, 예: 실험실적 검사치의 이상), 증상(symptom), 또는 질병을 말하며, 해당 완제 (임상 시험) 의약품과 반드시 인과 관계가 있어야 하는 것은 아니다. AE에는 다음도 포함된다: 기왕증이 연구 약물의 사용과 연관되어 일시적으로 나타나는 모든 악화 현상 (예: 기왕증의 빈도 및/또는 강도에 있어서 임상적으로 유의한 모든 변화); 임상시험자에 의해 임상적으로 유의한 것으로 간주되는 모든 실험실적 검사치의 이상; 그리고 모든 예상치 못한 증상(medical occurrence).
중대한 이상 반응(SAE)이란 임의의 용량에서 발생한 이상 반응 중에서 사망을 초래하거나, 생명을 위협하거나, 입원 또는 입원 기간의 연장이 필요한 경우, 또는 지속적 또는 의미 있는 불구/기능저하를 초래하는 경우, 또는 선천적 기형/출산 결함을 초래하는 경우, 또는 중대한 증상을 초래하는 경우를 말한다.
또한, 검사실 안전 변수, 활력 징후 변수, 12 유도(12-lead) 심전도(ECG) 변수, 그리고 신체 검사 변수가 연구 기간 전체에 걸쳐 측정되었다.
임상 검사실 데이터는 혈액 검사, 혈액 화학 검사 및 요검사로 이루어진다. 혈액 검사를 위한 혈액 검체는 매회 임상시험 내원 시 수집되었다; 혈청 화학 검사를 위한 혈액 검체 및 요검사를 위한 뇨 검체가 환자의 전반적인 건강을 측정하기 위해 선별검사 시, 제1일/기준선(투약 전), 제15일, 제29일, 제43일, 제57일, 제71일, 제85일, 제99일, 제113일, 제141일, 제169일, 제197일(연구 종료일) 또는 피험자가 임상연구에서 중도 탈락하는 경우에는 조기 종료 시점에 수집되었다.
활력 징후 매개변수에는 호흡수(bpm), 맥박수(bpm), 수축기 및 확장기 혈압(mmHg), 그리고 체온(℃)이 포함된다. 활력 징후들은 선별검사 시(투약 전, 투약 일에), 제1일/기준선, 그리고 제4, 8, 15, 22, 25, 29, 43, 64, 71, 85, 99, 113, 127, 141, 155, 169, 183, 197 및 211 일(연구 종료일)에 또는 조기 종료 시점에 수집되었다. 활력 징후는 제1, 8, 15 및 22일에 본 연구약 용량을 투여한 후 1시간 및 2시간 후에 측정되었다.
12 유도 ECG 매개변수는 다음을 포함한다: 심실 HR, PR 간격, QRS 간격, 보정 QT 간격 (QTcF=QT/[RR0 .33] 및 QTcB=QT/[RR0 .5]) ECG 상태: 정상, 임상적으로 유의하지 않은 비정상 혹은 임상적으로 유의한 비정상. 표준 12 유도 ECG는 선별 검사 시점, 제29일, 그리고 제113일(치료 종료 시점) 또는 조기 종료 시점에 수행되었다.
정밀 종합 신체 검사는 선별 검사 시점, 제29일, 그리고 제113일(치료 종료 시점) 또는 조기 종료 시점에 수행되었다.
C. 유효성 변수
유효성 변수 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 5-D 소양증(Pruritus) 척도, 그리고 소양감(Pruritus) NRS 등급 등은 본 명세서의 다른 곳에서 설명되었다 (참고 예: 예시 7).
IGA, BSA, EASI 및 SCORAD 점수는 매회 내원 시 평가하였다. 환자들은 다음 시점의 내원 시 5-D 소양증(pruritus) 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(투약 전), 제113일(치료 종료), 그리고 제211일(연구 종료일) 또는 조기 종료 시점. 환자들은 IVRS를 사용하여 소양증(Pruritus) NRS 점수를 임상 연구를 위한 마지막 내원 시까지 하루에 2회 기록하였다.
그 밖에 개별 징후 종합 점수(GISS), 소양증 범주별 척도(Pruritus Categorical Scale), 환자 중심 습진 척도(POEM), 피부질환자의 삶의 질 지수(DLQI), Itchy QOL, EQ-50, HADS, 그리고 질병 상태 및 치료 효과에 대한 환자의 전반적인 평가와 같은 기타 변수들도 평가되었다.
유효성 변수의 기준선은 무작위 배정일 전의 마지막 무결측치(non-missing value)로 정의되었다. 무작위 배정일 전에 수치가 없는 환자의 경우, 첫 번째 용량 주사 일자 전의 마지막 무결측치가 기준선으로 사용되었다.
예시 10: 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 성인 환자에게 피하 투여된 항-IL-4R 항체(mAb1)의 반복 투여 임상 시험
A. 시험 설계
본 연구는 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 환자에게 피하 투여된, 본 명세서에서 "mAb1"로 지칭된 항-IL-4R mAb에 대한 28주의 무작위, 이중 눈가림, 위약 대조 연구였다. 치료 기간은 12주였으며 환자들은 치료 기간 종료 후 16주동안 추적관찰 되었다.
109명의 환자들이 본 연구에 포함되어 1:1의 비율로 무작위 배정되었다 (위약에 54명, 300mg 항체에 55명). 43명의 환자(위약군의 30명과 300 mg 치료군의 13명)가 본 연구에서 중도 탈락하였다. 무작위 배정은 외인성 또는 내인성 AD 환자에서 mAb1의 효능을 검정하기 위해 IgE 수준(선별검사 내원 시 IgE < 150 kU/L 대 ≥ 150 kU/L)에 따라 층화되었다. 적격성 기준에 맞는 환자는 제1일/기준선 평가, 무작위 배정을 거친 다음 300 mg의 mAb1 또는 위약을 SC 투여 받았다. 각 주 단위의 연구약 용량은 한 번의 2-mL 주사로 투여되거나, 또는 두 번의 1-mL 주사로 나누어 투여되었다. 환자들은 1주일 간격으로 내원하였으며 제8, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 78일에 주사를 맞았다. 환자들은 매번 연구약을 주사 맞은 후 최소 2시간동안 병원에서 면밀히 모니터링 되었다. 치료 기간은 제85일에 종료되었다. 추적 관찰 내원은 제92, 99, 106, 113, 120, 127, 134, 141, 148, 155, 162, 169, 176, 183, 190일, 그리고 연구 종료 내원은 제197일에 있었다.
본 연구의 포함 기준은 다음과 같았다: (1) 18세 이상의 남성이나 여성; (2) Eichenfield 개정 기준(Eichenfield revised criteria of Hannifin and Rajka)에 따라 선별검사 내원 전 적어도 3년 동안 지속된 만성 AD; (3) 선별검사 및 기준선 내원 시 EASI 점수 ≥ 16; (4) 선별검사 및 기준선 내원 시 IGA 점수 ≥ 3; (5) 선별검사 및 기준선 내원 시 AD 침범 BSA 10% 이상; (6) 선별검사 내원 전 마지막 3개월 내에 AD에 대한 치료로 국소 코르티코스테로이드제나 칼시뉴린 억제제의 항정(≥ 1개월) 요법에 대한 불충분한 반응 이력; (7) 환자들은 기준선 내원 전 적어도 7일동안 매일 2회 부가제가 없는, 기본 무자극성 피부 연화제의 항정 용량을 사용했어야 함; 그리고 (8) 정해진 내원 약속에 빠지지 않고 내원하여 모든 연구 관련 절차를 완료할 의지, 헌신 및 능력이 있으며 고지에 입각한 동의서(ICF)에 서명할 의사와 능력이 있을 것.
본 연구의 제외 기준은 다음과 같았다: (1) mAb1을 사용한 치료 이력; (2) 선별검사 내원 시 다음과 같은 실험실 검사결과 이상이 있는 경우: 백혈구 수 < 3.5 x 103/μL; 혈소판 수 <125 x 103/μL; 호중구 수 <1.75 x 103/μL; 아스파라진산 아미노전이효소(AST)/알라닌 아미노전이효소 (ALT) >1.5x ULN; 그리고 CPK > 2x ULN; (3) 선별검사 내원 시 B형 간염 표면 항원, B형 간염 핵항체 또는 C형 간염 항체 검사 결과 양성이거나 미정; (4) 선별검사(1차 내원) 전 4주 이내에 새로운 운동 프로그램(routine)의 시작이나 이전 운동 프로그램의 큰 변화. 피험자들은 본 연구 기간 동안 유사한 수준의 운동을 유지할 의사가 있고 본 시험 기간 동안 평소와 다른 격렬한 운동은 삼가할 결심을 해야 했다; (5) 기준선 내원 전 8주 또는 5반감기(알려진 경우) 중 더 긴 기간 내에 연구약을 통한 치료; (6) 기준선 내원 전 12주 이내에 생(독약화) 백신을 통한 치료; (7) 기준선 내원 전 6개월 이내에 알레르겐 면역요법을 통한 치료; (8) 기준선 내원 전 4주 이내에 류코트리엔 억제제를 통한 치료; (9) 기준선 내원 전 4주 이내에 전신 코르티코스테로이드제를 통한 치료; (10) 기준선 내원 전 1주 이내에 국소 코르티코스테로이드, 타크롤리무스 및/또는 피메크로리무스를 통한 치료; (11) 기준선 내원 전 4주 이내에 면역억제/면역조절 약물, 예를 들면 사이클로스포린, 마이코페놀레이트-모페, IFN-γ 광선요법(협대역 uvB, uvB, uvA1, 소랄렌 + uvA), 아자치오프린, 메토트렉세이트, 또는 생물학적 제제를 통한 AD의 전신 치료; (12) 기준선 내원 전 4주 이내의 어떤 시점에 3회 이상의 표백 세척(bleach bath)을 한 경우; (13) 기준선 내원 전 1주 이내에 의료 기기(예: Atopiclair®, MimyX®, Epicerum®, Cerave® 등)를 사용한 AD의 치료; (14) 선별검사 내원 전 4주 이내에 경구 또는 IV 항생제, 항바이러스제, 구충제, 항원충제, 또는 항진균제 치료가 필요한 만성 또는 급성 감염, 또는 선별검사 내원 전 1주 이내에 피부 표피 감염; (15) HIV 감염의 알려진 이력; (16) 독시사일클린이나 관련 화합물에 대한 과민증 반응 이력; (17) 질 편모충증 외의 임상적 기생충 감염 이력; (18) 기준선 내원 전 5년 이내에 악성종양 이력; 경부의 상피내 암종, 비전이성 편평세포 또는 기저세포 암종이 완치된 이력의 환자는 예외로 함; (19) 환자가 본 연구에 참여하는 기간 동안 계획된 수술이 있는 경우; (20) 선별검사 내원 전 4주 이내에 태닝 부스/팔러(tanning booth/parlor)의 사용; (21) 피험자가 본 연구에 참여하는데 유해한 영향을 미칠 심각한 동시 질병이나 정신과, 심장, 신장, 신경, 내분비, 대사 또는 림프 질환과 같은 심각한 질병의 병력, 또는 기타 모든 질병이나 상태; (22) 임신 중이거나 모유 수유 중; 그리고/또는 (23) 적절한 피임법을 사용하기를 꺼리는 경우. 적절한 피임법은 본 연구 전 기간에 걸쳐, 그리고 연구 약의 마지막 용량을 투여한 후 16주 동안 효과적이고 수용된 피임법을 꾸준히 지키기로 합의하는 것으로 정의된다. 여성의 경우, 적절한 피임법은 다음과 같이 정의된다: 호르몬 피임제, 자궁 내 장치(IUD), 또는 이중 차폐 피임(즉, 콘돔 + 피임막, 콘돔이나 피임막 + 살정 겔 또는 폼). 남성의 경우, 적절한 피임법은 다음과 같이 정의된다: 이중 차폐 피임(즉, 콘돔 + 피임막, 콘돔이나 피임막 + 살정 겔 또는 폼). 여성의 경우, 폐경은 생리가 24개월 이상 없는 것으로 정의된다; 의문스러운 경우, 난포 자극 호르몬이 25 U/mL 미만임을 입증해야 한다. 자궁절제, 양측 난소절제, 또는 양측 난관 결찰술은 필요한 경우 서류로 입증되어야 한다.
B. 유효성 변수
1차 종료시점은 기준선에서 제12주까지의 EASI 점수 퍼센트 변화였다. 본 연구에서 측정된 2차 종료시점은 다음과 같았다: (1) 제12주에 연구 의사 종합 평가(IGA) 점수 0 또는 1을 달성한 환자의 비율; (2) 기준선에서 제12주까지 50% 이상의 EASI 점수 종합 개선(EASI 50이라고도 함)을 달성한 환자의 비율; (3) 기준선에서 제12주까지 EASI 점수의 변화; (4) 기준선에서 제12주까지 IGA 점수, 아토피성 피부염의 체표면 침범(BSA), 습진 부위 및 중증도 지수(EASI), SCORAD, 소양감 NRS 및 5-D 소양증 척도의 변화 및 퍼센트 변화; (5) 기준선에서 제28주까지 TEAE의 발생율; (6) 기준선으로부터 호중구, TARC, PhadiatopTM 결과 및 반응 관련 총 IgE의 변화; (7) 기준선에서 제12주까지 QoLIAD의 변화; (8) 기준선에서 제12주까지 IGA 점수가 2 이상 감소한 환자의 비율; (9) 기준선에서 제12주까지 IGA 점수가 3 이상 감소한 환자의 비율; 그리고 (10) 혈중 호중구, TARC 및 총 IgE의 PD 반응.
유효성 변수의 기준선은 무작위 배정일 전의 마지막 무결측치(non-missing value)로 정의된다. 무작위 배정일 전에 수치가 없는 환자의 경우, 첫 번째 용량 주사 일자 전의 마지막 무결측치가 기준선으로 사용된다.
연구 방법
유효성 변수 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 5-D 소양증 척도, 그리고 소양감 NRS 등급 등은 본 명세서의 다른 곳에서 설명되었다 (참고 예: 예시 7).
IGA, BSA, EASI 및 SCORAD 점수는 매회 내원 시 평가하였다. 환자들은 다음 시점의 내원 시 5-D 소양증 평가를 받았다: 선별검사, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제15, 29, 43, 57, 71, 85, 99, 113, 127, 141, 155, 169, 183 및 197일(연구 종료일) 또는 조기 종료일. 환자들은 IVRS를 사용하여 소양증(Pruritus) NRS 점수를 임상 연구를 위한 마지막 내원 시까지 하루에 2회 기록하하였다.
아토피성 피부염의 삶의 질 지수( QoLIAD ): QoLIAD는 AD 질환 증상 및 치료가 QoL에 미치는 영향을 평가하기 위해 임상 실무 및 임상 시험에서 사용하는 25개 항목의 검증된 설문지이다. 형식은 25개 항목에 단순히 예/아니오로 답하는 형식으로 0에서 25의 점수 체계를 가진다; 점수가 높을수록 QoL이 불량함을 나타낸다. 본 설문조사는 선별검사 시, 제1일/기준선(약물 투여 전), 그리고 제29, 57, 85, 99, 113, 127, 141, 155, 169, 183 및 197일(연구 종료일) 또는 조기 종료일에 수행되었다.
C. 임상시험용 치료
mAb1 완제 의약품은 SC 투여용의 5 ml 유리 바이알에 담긴 동결 건조된 분말로 공급되었다. SC로 약물 전달 시, mAb1 완제 의약품을 2.5 ml의 주사용 멸균용수에 재구성하여 150 mg/mL의 mAb1 용액으로 만들었다. 시험된 mAb1의 용량 수준은 300 mg의 SC 투여였다. mAb1 또는 위약은 병원에서 1 (2 mL) 또는 2 (1 mL)회의 SC 주사로 제1일/기준선 및 8, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71 및 78일에 투여되었다. 연구약의 1주 단위의 각각의 용량은 한 번의 2-mL 주사로 투여하는 것이 더 바람직했지만, 각 1주 단위 용량은 두 번의 1-mL 주사로 나눌 수 있었다. 피하 주사 부위는 다음과 같은 부위에서 번갈아 선택했다: 후상완부, 복부 (배꼽 및 허리 부위 제외), 그리고 대퇴상부. 상하지(팔과 다리)에 대한 투여는 흡수율 및 생체이용율이 다를 수 있기 때문에 허용되지 않았다. 같은 날 여러 번의 주사 투여가 필요한 경우에 각 주사는 다른 주사 부위에 투여 되었다 (예를 들면, 하나의 주사는 복부의 우하상한에, 나머지 하나는 복부의 좌하상한에 주사됨). 피하 주사 부위는 같은 부위에 2주 계속해서 주사를 놓지 않도록 번갈아 선택했다.
대응 mAb1 위약은 mAb1와 동일한 제형으로 준비하였으나, 항체를 첨가하지 않았다.
환자들은 연구약을 매회 주사 받은 후 최소 2시간 동안 병원에서 모니터링 되었다.
이 밖에도, 환자들은 기준선 내원 전 적어도 7일간, 그리고 연구 참여 기간 전체에 걸쳐 하루에 2회 부가제가 없는, 기본 무자극성 피부 연화제의 항정 용량을 사용해야 했다. 환자들은 IVRS 또는 IWRS를 사용하여 연구 기간 동안 배경 치료 준수를 보고했다. 이 시스템은 환자가 피부 연화제 사용에 대한 다음의 질문에 답하도록 했다: "환자께서는 연구 의사가 승인한 보습제를 자신 피부의 해당 부위에 사용했습니까?"
D. 안전성 평가
안전성은 연구 기간 전체에 걸쳐 이상 반응(Adverse Event) 및 중대한 이상 반응(Serious Adverse Event)을 모니터링 함으로써 평가하였다.
이상 반응(AE)이란 의약품을 투여 받은 피험자, 즉 임상 시험 피험자에게서 발생하는 예상치 못한 증상이다. 그러므로 AE는 의약품의 사용과 일시적으로 관련된 바람직하지 않고 의도되지 않은 증후(sign, 예: 실험실적 검사치의 이상), 증상(symptom), 또는 질병을 말하며, 해당 완제 (임상 시험) 의약품과 반드시 인과 관계가 있어야 하는 것은 아니다. AE에는 다음도 포함된다: 기왕증이 연구 약물의 사용과 연관되어 일시적으로 나타나는 모든 악화 현상 (예: 기왕증의 빈도 및/또는 강도에 있어서 임상적으로 유의한 모든 변화); 임상시험자에 의해 임상적으로 유의한 것으로 간주되는 모든 실험실적 검사치의 이상; 그리고 모든 예상치 못한 증상(medical occurrence).
중대한 이상 반응(SAE)이란 임의의 용량에서 발생한 이상 반응 중에서 사망을 초래하거나, 생명을 위협하거나, 입원 또는 입원 기간의 연장이 필요한 경우, 또는 지속적 또는 의미 있는 불구/기능저하를 초래하는 경우, 또는 선천적 기형/출산 결함을 초래하는 경우, 또는 중대한 증상을 초래하는 경우를 말한다.
또한, 검사실 안전 변수, 활력 징후 변수, 12 유도(12-lead) 심전도(ECG) 변수, 그리고 신체 검사 변수가 연구 기간 전체에 걸쳐 측정되었다.
임상 검사실 데이터는 혈액 검사, 혈액 화학 검사 및 요검사로 이루어진다. 혈액 검사를 위한 혈액 검체는 매회 임상시험 내원 시 수집되었다; 혈청 화학 검사를 위한 혈액 검체 및 요검사를 위한 뇨 검체가 환자의 전반적인 건강을 측정하기 위해 선별검사 시, 제1일/기준선(투약 전), 제15일, 제29일, 제43일, 제57일, 제71일, 제85일, 제99일, 제113일, 제141일, 제169일, 제197일(연구 종료일) 또는 피험자가 임상연구에서 중도 탈락하는 경우에는 조기 종료 시점에 수집되었다.
활력 징후 매개변수에는 호흡수(bpm), 맥박수(bpm), 수축기 및 확장기 혈압 (mmHg), 그리고 체온(℃)이 포함된다. 활력 징후들은 선별검사 시(투약 전, 투약 일에), 제1일/기준선, 그리고 제8, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 78, 85, 99, 113, 141, 169 및 197 일(연구 종료일)에 또는 조기 종료 시점에 수집되었다. 활력 징후는 제1, 8, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71 및 78일에 본 연구약 용량을 투여한 후 1시간 및 2시간 후에 측정되었다.
12 유도 ECG 매개변수는 다음을 포함한다: 심실 HR, PR 간격, QRS 간격, 보정 QT 간격 (QTcF=QT/[RR0 .33] 및 QTcB=QT/[RR0 .5]) ECG 상태: 정상, 임상적으로 유의하지 않은 비정상 혹은 임상적으로 유의한 비정상. 표준 12 유도 ECG는 선별 검사 시점, 제141일, 그리고 제197일(연구 종료 시점) 또는 조기 종료 시점에 수행되었다.
연구용 검체(혈청/RNA/혈장)는 선별검사 시점과 제1일/기준선(투약 전), 제8, 15, 22, 29, 57, 85 및 197일(연구 종료일) 또는 조기 종료 시점, 그리고 비정기 내원 시 수집되었다.
정밀 종합 신체 검사는 선별 검사 시점, 제85일, 그리고 제197일(연구 종료일) 또는 조기 종료 시점에 수행되었다.
E. 데이터 분석
1. 탐색적 유효성 변수의 분석
모든 카테고리 변수는 보고된 명목 p-값과 신뢰 구간을 사용하는 피셔의 정확 검정(Fisher's Exact test)을 사용하여 분석하였다. 모든 연속 변수는 공변량 분석법(ANalysis of COVAriance, ANCOVA)에 의해 기준선 IgE 스펙트럼(선별검사 시점의 <150 kU/L 대 ≥150 kU/L)을 사용하여 분석되었다. 달리 명시되지 않는 한, 기준선에서 벗어난 변화의 평가 및 연속 측정값의 신뢰 구간 구축은 치료를 주 요인으로, 기준선 값을 공변량으로 포함하는 ANCOVA 모델에 근거하였다. 두 치료군 간의 기준선으로부터의 조정 평균 변화에는 점 추정(point estimate) 및 95% CI가 제공된다. 결측치는 마지막 관측치 대체(LOCF) 접근법에 의해 계산된다. 모형 가정(model assumption)이 보증되지 않는 경우, 공변량의 순위 기반 분석(Rank-based analysis)이 사용된다.
2. 안전성 데이터의 분석
안전성 분석은 보고된 AE들, 임상 검사실 평가, 활력 징후, 그리고 12-유도 ECG를 기반으로 한다. 검사실 변수, 활력 징후 및 ECG에서 임상적으로 유의한 잠재 수치(Potentially Clinically Significant Values, PCSV)의 임계값은 SAP에서 정의된다. 이상 반응이나 이상 상태를 탐지하기 위한 시간 구간은 연구 약물의 주입과 연구의 종료 사이이다. 이 구간을 벗어나 수집된 데이터는 기술 통계량의 계산 및 실험실 평가, 활력 징후 및 ECG의 비정상 수치 확인에서 배제된다.
F. 안전성: 결과
mAb1는 일반적으로 내약성이 좋았으며 양호한 안전성 프로파일을 보였다. 전체 이상 반응(AE) 프로파일은 건강한 모집단의 특징이었다. 사망 건수는 보고되지 않았다. 8명의 환자에게 SAE가 있었고, 이 중 1명은 mAb1 치료군(얼굴뼈 골절), 그리고 7명은 위약군에 속했다(협심증, 연조직염, 포진성 습진, 피부 세균성 감염, 신부전, 천식발작, 폐질환 및 아토피성 피부염). 8명의 환자가 TEAE로 인해 연구약 사용을 중단했으며, 1명은 mAb1 치료군, 7명은 위약군이었다. 87명의 환자가 적어도 하나의 TEAE를 경험했다 (mAb1 치료군 43명 [78.2%] 대 위약군 44명 [81.5%]). 가장 흔한 TEAE는 mAb1을 투여 받은 환자들에서 나타난 코인두염 감염이었다 (n=22 [40%], 반면에 위약군은 n=10 [18.5%]). 치료군에서 발생한 기타 TEAE로는 눈 감염, 신경계통 질환, 그리고 일반적인 질환 및 투여 부위 증상들이었다. 본 연구 기간 동안 기타 임상적으로 유의한 검사실 검사 결과(혈액 화학, 혈액검사, 또는 요검사)는 보고되지 않았다. 모든 검사실 파라미터(매개변수)에서 평균/중앙 기준선에서 경향성은 보이지 않았다. 본 연구의 전 기간에 걸쳐 체온이나 맥박의 평균 또는 중앙 변화 값이 기준선에서 유의하게 벗어나는 경향은 없었다. 신체검사 결과, ECG 또는 활력 징후에서 임상적으로 유의한 이상은 보이지 않았다.
중등도 내지 중증 성인 AD 환자에 대한 mAb1의 피하 투여는 안전하고 내약성이 좋았다.
G. 효능: 결과
본 연구에서 얻은 기준선 및 탐색적 효능 결과는 도 23 - 33 및 표 27 - 35에 요약되어 있다. 상기한 바와 같이, 환자들은 12주 동안 1주일에 1회 간격으로 300 mg의 피하 투여 mAb1, 또는 위약으로 치료를 받았다.
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H. 결론
중등도 내지 중증 아토피성 피부염 성인 환자에 대한 항-IL-4R 항체(mAb1)의 12회의 주 단위 300 mg 용량 피하 투여는 일반적으로 안전하고 내약성이 좋았다. mAb1을 300 mg 용량으로 투여한 결과 제85일까지 IGA, EASI, BSA, SCORAD 및 NRS 소양증이 기준선에 비해 평균, 절대 변화 및 퍼센트 변화에서 유의하게 호전되었다 (표 27 - 33 참고). 300mg 투약군에서 제85일에 IGA 점수 0 또는 1을 달성한 환자의 비율은 40.0%였던 반면, 위약군에서는 7.4%였다 (표 34). 제85일에 EASI 점수 감소율 50% ("EASI-50")를 달성한 환자의 비율은 300 mg 투약군의 경우 85.5%였던 반면에 위약 치료 환자의 EASI-50은 35.2%였다 (표 35). 기준선에서 mAb1 투여 제12주까지 EASI 점수의 변화는 위약군에 비해 통계적으로 유의했다 (-74.0% 대 -23.0%, p-value<0.0001). 치료군은 2차 유효성 종료시점의 모든 면에서 위약군과 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 다음은 p-값 대상 항목들이다: 각각 IGA 응답자(0 또는 1) (<0.0001), EASI 응답자(<0.0001), EASI의 기준선으로부터의 절대 변화(<0.0001), IGA의 기준선으로부터의 절대 변화(<0.0001), IGA의 기준선으로부터의 퍼센트 변화(<0.0001), BSA의 절대 변화(<0.0001), SCORAD의 절대 변화(<0.0001), 소양감(Pruritus) NRS의 절대 변화(<0.0001), 그리고 기준선에서 제12주까지 5-D 소양증 척도의 절대 변화(<0.0001).
예시 11: 중등도 내지 중증 AD 환자에 대해 국소 코르티코스테로이드제와 동시 투여한 mAb1 의 안전성을 평가하기 위한 임상 시험
A. 연구 설계
본 연구는 중등도 내지 중증 AD 환자의 AD를 치료하기 위해 국소 코르티코스테로이드(TCS)와 동시 투여된 mAb1의 반복 피하 용량의 안전성을 평가하고 효능을 탐색하기 위한 무작위, 이중 눈가림, 평행군, 위약 대조 연구였다. 환자들은 2:1의 비율로 무작위 선정되어 피하 주사로 300 mg의 mAb1 또는 위약을 주간 단위로(제1, 8, 15 및 22일에) 4주 연속해서 투여 받았다. 모든 환자들은 아세폰산 메칠프레드니솔론 0.1%, 모메타손 푸로에이트 0.1%, 또는 길초산 베타메타손 0.1% 등과 같은 강력한 TCS 제품(하이드로코르티손 보다 50-100 배 강력)을 통해 제28일까지 매일 동시, 공개 치료를 받았다. 역가가 낮은 TCS 또는 국소 칼시뉴린 억제제(TCI)와 같은 기타 국소 약물은 얼굴, 접히는 부분 및 생식기 부위에 위치한 AD 병변을 치료하는데 사용되었다.
선별검사 내원과 더불어, 환자들은 기준선 내원 최소 7일 전부터 하루에 2회 부가제 무함유 기본 무자극성 피부 연화제를 바르기 시작해서 본 연구 끝까지 계속해서 사용했다 (TCS 사용 부위에는 치료 일자에 일일 1회). 알레르기 항원 회피 및 표백 세척(bleach bath)과 같은 환경 제어법 및 비약학적 치료법은 연구의사의 판단에 따라 허용되었다.
선별검사는 제 -21일과 제 -1일 사이에 있었다. 환자들은 제1일에 첫 번째 약물 주사(300 mg의 mAb1 또는 위약)를 받았고 제8, 15 및 22일(+/- 1일)에 다시 추가 주사를 위해 내원하여 총 4회의 주간 용량을 투여 받았다. 제1일부터 환자들은 상기의 국소 약물(들)을 하루 1회 저녁에 바르기 시작하여 28일 동안 증상이 제어될 때까지 모든 AD-영향 부위(예: 활성 AD 병변이 있는 부위)에 계속 사용하였다. 제어가 이뤄진 후에는, 활성 병변이 없는 AD-취약 부위(즉, 병변이 깨끗해진 부위)에 대한 TCS 사용은 본 연구의 제28일까지 주당 2일로 제한하였다. 제28일 후에는 모든 잔존 AD 병변에 대한 국소 치료를 필요에 따라 계속하였다. 연구 종료 때까지, 환자들은 하루 2회 부가제 무함유 기본 무자극성 피부 연화제를 계속 사용했다 (국소 약물로 치료된 부위에는 국소 치료 일자에 일일 1회). 환자들은 29, 36, 50, 64 및 78일(연구 종료일)에 다시 내원하였다.
본 연구의 환자 포함 기준은 다음과 같았다: (1) 18세 이상의 남성/여성 환자; (2) Eichenfield 개정 기준(Eichenfield revised criteria of Hannifin and Rajka)에 따라 선별검사 내원 전 적어도 2년 동안 지속된 만성 AD; (3) 선별검사 및 기준선 내원 시 IGA 점수 ≥ 3 및 SCORAD > 20으로 평가된 AD 활동도로, 강력한 TCS를 통한 치료가 필요한 하나 이상의 활성 AD 병변을 동반한 상태; (4) 선별검사 및 기준선 내원 시 AD에 의해 영향을 받은 BSA가 최소 10%; (5) 환자들은 기준선 내원 전 최소 7일 동안 하루 2회 부가제 무함유 무자극성 기초 피부 연화제를 사용하는 중이어야 함; (6) 모든 병원 방문 및 연구 관련 절차에 따를 의사와 능력; 그리고 (7) 동의서를 읽고 이해할 수 있는 능력과 서명할 의사.
본 연구의 배제 기준은 다음과 같았다: (1) mAb1을 사용한 치료 이력; (2) 코르티코스테로이드제 또는 본 연구 동안 사용된 TCS 제품에 함유된 기타 성분에 대한 과민증; (3) 얼굴, 접힘부 및 생식기 부위에 만연한(총 병변 부위의 50% 이상) AD 병변; (4) 연구 평가에 간섭을 일으킬 수 있는 피부 동반질환의 존재; (5) 기준선 내원 전 4주 이내에 다음과 같은 치료 또는 본 연구 동안 이러한 치료(들)가 필요할 수 있는 모든 증상: 전신 코르티코스테로이드제, 면역억제 또는 예를 들면, 사이클로스포린, 마이코페놀레이트-모페틸, IFN-감마, 아자치오프린 또는 메토트렉세이트 등의 면역조절 약물; (6) 다음과 같은 생물학적 제제를 통한 치료: (a) 리툭시맙을 포함하지만 이에 국한되지 않는 모든 세포 고갈 제제; 기준선 내원 전 6개월 이내, 또는 림프구 및 CD19+ 림프구 수가 정상으로 돌아올 때까지 중 더 긴 기간 적용, (b) 인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙, 세톨리주맙 페골, 아바타셉트, 이타너셉트, 아나킨라: 기준선 내원 전 8주 이내, 그리고 (c) 기타 생물학적 제제: 5반감기(알려진 경우) 또는 8주 이내 중 더 긴 기간 적용; (7) 기준선 전 피부 질환에 대한 모든 광선 요법(협대역 UVB, UVB, UVA1, 솔라렌(psolaren)+UVA 등); (8) 기준선 내원 전 4주 이내에 태닝 부스/팔러(tanning booth/parlor)의 정기적 사용(매주 2회 이상 방문); (9) 기준선 내원 전 12주 이내에 생 독약화 백신을 통한 치료; (10) 기준선 내원 전 8주 또는 5반감기 중 더 긴 기간 내에 연구약을 통한 치료; (11) 선별검사 내원 전 1주 이내에 경구용 또는 IV 항생제, 항바이러스제, 구충제, 항원충제, 또는 항진균제를 통한 치료가 필요한 만성 또는 급성 감염, 또는 선별검사 내원 전 1주 이내에 피부 표피 감염; (12) 감염 호전에도 불구하고 히스토플라스마증, 리스테리아증, 콕시디오이데스진균증, 칸디다증, 사람 폐포자충, 아스페르길루스증 등과 같은 침습적 기회 감염의 병력, 또는 그렇지 않은 경우 비정상적인 빈도의 재발성 감염, 또는 JC 바이러스(진행성 다발성 백색질뇌증); (13) HIV 감염의 알려진 병력; (14) 선별검사 내원시 B형 간염 표면 항원, B형 간염 핵항체, 또는 C형 간염 항체 검사 결과 양성이거나 미정; (15) 선별검사 내원 시 다음과 같은 실험실 검사결과 이상이 있는 경우: 크레아틴 인산활성효소 > 2x 정상 상한선(ULN); 아스파라진산 아미노전이효소(AST) 및/또는 알라닌 아미노전이효소 (ALT) > 2x ULN; 호중구 수치 < 1.75 x 103/ul; 혈소판 수치 < 100 x 103/ul; (16) 무작위 배정 전 2주 이내에 새로운 운동 프로그램(routine)의 시작 또는 이전 운동 프로그램의 큰 변화, 또는 본 연구의 참여 전체 기간에 걸쳐 현 수준의 육체적 활동을 유지(증가 없이)할 의사가 없는 경우; (17) 독시사일클린이나 기타 테트라사이클린에 대한 과민증 반응 이력; (18) 기준선 내원 전 12개월 이내에 치료된 질 편모충증 외의 임상적 체내 기생충 감염 이력; (19) 기준선 내원 전 5년 이내에 악성종양 이력, 완치된 경부의 상피내 암종, 완전히 절제된 피부의 비전이성 편평세포 또는 기저세포 암종은 제외; (20) 비-악성 림프구증식성 질환의 병력; (21) 임신 또는 모유 수유 중인 여성; (22) 피임법을 실행할 의사가 없는 남성이나 가임기의 여성; (23) 선별검사 내원 전 2년 이내에 알코올 또는 약물 남용의 이력; (24) 아프리카의 개발도상국이나 아시아의 열대/아열대 지역과 같은 기생충 감염이 유행 중인 지역에 최근 여행한 경우 (무작위 배정 전 12개월 이내); (25) 환자가 본 연구에 참여하는데 유해한 영향을 미칠 심각한 동시 질병(들), 예를 들면 III 또는 IV기 심부전, 중증 신장, 신경, 내분비, GI, 간-담, 대사, 호흡기 또는 림프성 질환의 이전 및 현재 병력; 그리고 (26) 임상연구 환자에게 과도한 위험을 초래할 수 있거나, 또는 환자의 참여를 불확실하게 할 수 있거나 연구 평가에 간섭을 일으킬 수 있는 기타 모든 상태.
본 연구의 1차 종료점은 이상 반응의 발생율과 중증도였다. 2차 종료점은 성격상 탐색적인 항목으로 다음과 같은 것들이었다: (1) EASI50 지수 - 기준선에서 제29일까지 그리고 기타 기준선 이후 관찰 시점에서 EASI가 50% 이상 감소했는지 아닌지에 대한 2항 대답 변수; (2) 제29일에, 그리고 기타 기준선 이후 관찰 시점에서 IGA 점수 ≤ 1(제거되었거나 거의 제거됨)의 달성; (3) IGA≤1 상태 및 EASI50에 도달하는 시간; (4) 기준선에서 제29일까지, 그리고 기타 기준선 이후 관찰 시점에서 IGA, EASI 및 SCORAD 점수의 변화; 그리고 (5) 제4주 시점에서 관찰 기간이 끝날 때까지 무재발 상태를 유지하는 IGA ≤ 1인 환자의 비율.
B. 유효성 변수
유효성 변수 IGA, BSA, EASI, SCORAD, 그리고 소양감(Pruritus) NRS 등급 등은 본 명세서의 다른 곳에서 설명되었다 (참고 예: 예시 7). IGA, BSA, EASI, 소양증 NRS 및 SCORAD 점수는 매회 내원 시 평가하였다.
C. 절차 및 평가
안전성은 제1일부터 제78일까지의 이상 반응(본 명세서의 다른 곳에서 기술된)(AE) 발생율 평가, 그리고 상세한 병력, 정밀 신체 검사, 활력 징후, 심전도(ECG) 및 임상 실험실 검사에 의해 평가되었다. 눈가림 안전성 데이터는 그때 그때마다 검토되었다. 병용 약물 및 절차는 선별검사일에서 제78일(연구 종료일), 또는 해당되는 경우 조기 종료 시까지 수집되었다. 안전성, 검사실(비임상) 및 유효성 평가는 매번 내원 시 수행되었다. 혈중 검체는 기준선(제1일) 시점부터 모든 연구 내원 시 치료를 시작하기 전에 기능적 mAb1의 신체 혈중 최저 농도 결정을 위해 수집되었다. 혈액 검체는 사전에 결정된 여러 시점에 항-mAb1 항체 수준의 분석을 위해 수집되었다. 연구 검체 및 탐색적 생체지표(exploratory biomarker) 분석용 검체도 수집되었다. mAb1의 효능은 EASI, IGA, SCORAD, 소양감 수치 등급 척도(NRS), 그리고 AD 침범 % 체표면(BSA)에 의해 평가되었다. 혈액 검체는 사전에 결정된 여러 시점에 약물동태(PK) 분석 및 항-mAb1 항체 수준의 분석을 위해 수집되었다. 연구 검체 및 탐색적 생체지표(exploratory biomarker) 분석용 검체도 수집되었다.
D. 통계 방법
이 섹션에서 기술된 모든 통계 분석은 성격상 탐색적인 것들로 제1종 오류에 대한 다중성 조정은 없었다. 각각의 검정은 5% 유의 수준에서 있었다. 모든 범주별 변수들(EASI-50 및 기준선 이후 내원에서의 IGA 응답자, 추후 재발이 일어나지 않은 제 29일의 IGA 응답자)은 mAb1와 위약군 간의 비교로부터 계산된 p-값을 통한 피셔의 정확 검정(Fisher's Exact test)을 사용하여 분석되었다. 모비율에 대한 점 추정값 및 신뢰 구간이 제시되었다. 시간에 따른 모비율의 그래프가 제공되었다. 모든 연속 변수들(기준선부터 각 기준선 이후 내원 시점까지의 IGA, EASI 및 SCORAD, NRS의 변화 및 퍼센트 변화)은 공변량 분석법(ANalysis of COVAriance, ANCOVA)에 의해 분석되었다. 달리 명시되지 않는 한, 기준선에서 벗어난 변화의 평가 및 연속 측정값의 신뢰 구간 구축은 치료를 주 요인으로, 기준선 값을 공변량으로 포함하는 ANCOVA 모델에 근거하였다. 두 치료군 간의 기준선으로부터의 조정 평균 변화의 차이에 대한 점 추정(point estimate) 및 95% CI가 제공되었다. mAb1 및 위약군 간의 비교에서 나온 명목 p-값이 제공되었다. 모형 가정(model assumptions)이 보증되지 않은 경우, 공변량의 순위 기반 분석(Rank-based analysis)이 사용되었다. 시간에 따른 기준선으로부터의 평균 변화 그래프가 제공되었다. 시간 대 이상반응 변수들(시간 대 EASI50 및 시간 대 IGA 반응)은 mAb1을 위약군과 비교하기 위해 로그 순위 검정법(log-rank test)으로 분석되었다. 두 치료군에 걸친 카플란 마이어(Kaplan-Meier) 생존 곡선이 제공되었다. 다음의 분석 접근법들이 본 연구에 실시되었다: (a) 걸러진(Censored) LOCF: 유효성 데이터는 금지 약물이 사용된 후 또는 환자가 본 연구에서 중도 탈락된 후 결측치로 설정되었다. 그런 다음 모든 결측치가 단순 LOCF에 의해 계산되었다. (b) 단순 관찰 증례(Observed Case, OC) 접근법: 관찰된 증례만 분석되었다.
E. 안전성
전체적으로 본 연구에서 mAb1은 안전하고 내약성이 좋았다. 사망 사례는 보고되지 않았다. 단 한 건의 중대한 이상 반응(SAE)이 위약군 환자에게서 기록되었으며, 이 환자는 의식 소실을 경험했고 따라서 본 연구에서 중도 탈락했다. 그외 치료 중단에 이르는 이상 반응을 경험한 환자는 없었다. 본 연구에 등록한 31명의 환자 중 위약군의 7명(70%)과 mAb1 치료군의 12명(57%) 등 총 19명이 적어도 한 건의 치료 관련 이상 반응(TEAE)을 보고했다. 기관계 분류(SOC) 별로는, mAb1 치료군에서 보고된 가장 흔한 TEAE는 감염(infections and infestations)으로 12명의 환자(57%)가 경험하였고 반면 위약군에서는 3명의 환자(30%)가 경험하였다. 가장 흔한 감염은 코인두염으로 mAb1 치료군에서 5명의 환자(24%), 그리고 위약군에서 2명의 환자(20%)에게 발생했다. 중증 또는 기회 감염은 없었다. 단일 환자 이상에서 보고된 기타 TEAE로는 두통 - mAb1군의 3명의 환자(14%) 대 위약군의 1명의 환자(10%), 기면(somnolence) - mAb1군의 2명의 환자(9.5%) 대 위약군의 0%, 구인두 통증 - mAb1군의 3명의 환자(14%) 대 위약군의 1명의 환자(10%), 그리고 기침 - mAb1군의 2명의 환자(9.5%) 대 위약군의 0%과 같은 비특이적 증상이 있었다. 대부분의 AE는 경미한 정도에서 중등도였으며 일반적으로 2주 이내에 호전되었다. 단 하나의 중증 AE가 mAb1 군에서 보고되었다: 세균성 기관지염으로, 제63일(연구약 마지막 용량은 제22일)에 시작되었으며, 본 연구 치료와는 무관한 것으로 간주되었다. 피부 수준에서 예상치 못한 약물-약물(mAb1 - TCS) 반응을 의심케 하는 이상 반응은 mAb1 군에서 없었다. 안전성 검사실(비임상) 검사항목들, 활력 징후 및 ECC 에 대한 치료 중 임상적으로 유의한 잠재 수치(PCSV)들의 분석에 따르면 PCSV들의 비율이 두 연구군 간에 일반적으로 균형이 맞은 것으로 나타났으며, 체계적 분산도나 뚜렷한 경향이 없어 PCSV 발생은 우발적인 것이었으며 본 연구 치료와는 무관함을 나타냈다.
F. 결과
본 연구에서는 mAb1이 중등도 내지 중증 AD 환자에게 TCS와 병용 투여되었다. AD의 표준 치료법에 어긋나지 않게 제어된 TCS 요법이 본 명세서의 다른 곳에서 기술된 바와 같이 첫 4주 동안(즉, 본 연구 치료와 병용하여) 요구되었다. 표 36은 본 연구에 참여하는 환자가 사용하는 TCS 약물의 목록이다. 환자들은 TCS를 모든 활성 병변에, 병변이 없어질 때까지 매일 하루에 한 번 발랐으며, 이후에 계속해서 병변에 취약한 부위(병변이 없어졌던 부위)에 주 2일, 하루에 한 번 사용했다. 강력한 TCS(III 등급)가 적어도 병변의 50%에 사용되었다. 얼굴, 피부 접힘부, 또는 생식기 부위에 위치한 병변(이곳에는 보통 강력한 TCS가 필요하지 않음)에는 낮은 역가의 TCS(I 또는 II 등급)가 허용되었다. 매 주 사용된 TCS의 양은 TCS 용기가 환자에게 분배된 시점과 다음 번 임상연구 내원 시 용기를 병원에 돌려 주었을 때의 무게를 재 봄으로써 측정되었다. 표 37 및 38은 제1일에서 제29일까지의 TCS 사용에 대한 요약이다.
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인구통계적 및 질병 특징은 두 치료군 간에 대부분 동질성을 보였다(표 39 및 40). 평균 기준선 AD 질병 중증도 점수(IGA, EASI, SCORAD, BSA 및 소양증 NRS) 역시 균형이 잘 맞았다.
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본 연구에서 얻은 탐색적 효능 결과가 도 34 - 47 및 표 41 - 44에 요약되어 있다. 비교적 작은 표본 크기와 한정된 치료 기간에도 불구하고, 연구 분석에 따르면 위약에 비해 mAb1이 EASI, SCORAD, IGA 및 소양증 NRS의 기준선으로부터의 변화 및 퍼센트 변화 뿐만 아니라 EASI-50 반응자 비율을 포함한 핵심 탐색적 유효성 종료시점에 있어서 통계적으로 유의하고 임상적으로 의미가 있는 효과가 있으며, 일부 호전 항목은 연구 치료가 중단된 후 몇 주 동안 지속된 것으로 나타났다. EASI-50의 경우, TCS 병용 mAb1 치료군의 환자는 제29일에 100% 모두 반응자 기준을 충족한 반면 TCS 병용 위약군에서는 50%였다 (P-값 0.0015). IGA 0-1 반응자 비율과 같은 기타 종료시점은 위약에 비해 수치적으로 우수함을 보였으나 통계적 유의성에 도달하지는 못했다(47.6% 대 위약군 30.0%). 주목할 만한 점은, mAb1으로 치료 받은 환자들은 평균 약 50% 적은 TCS를 사용하여, 위약 비교군(TCS만 사용)에 비해 mAb1 치료 효과가 과소 평가되었을 수 있다.
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TCS로 병용 치료하는 중등도 내지 중증 성인 AD 환자에 대한 mAb1의 피하 투여는 안전하고 내약성이 좋았다. TCS와 병용 투여된 mAb1을 통한 치료는 TCS 단독 치료에 비해 유의하게 우수한 결과와 관련이 있었다. EASI-50 점수를 달성한 환자의 비율은 mAb1이 단독요법(지금까지 최상의 EASI-50는 75%였음)으로 사용된 최근의 연구보다 수치적으로 훨씬 컸으므로 mAb1과 TCS가 더해지면 시너지 작용이 있음을 시사했다. 그러나, 이것도 부분적으로는 표본 크기가 작고 연구 간 환자 모집단의 차이가 크지 않았기 때문일 수 있다.
본 연구는 TCS 치료를 받는 중등도 내지 중증 AD 환자로부터 mAb1이 제공한 추가 효능을 증명하였다. 이들 결과에서 병용 요법이 단독 요법을 사용한 두 치료에 비해 중등도 내지 중증 AD 환자에게 추가적인 임상 유익을 제공할 수 있었음을 알 수 있었다. 또한 상기 결과에서 mAb1의 TCS 축소 사용 효과를 엿볼 수 있었으며 이 약물로 AD 환자를 장기적으로 보다 안전하게 관리할 수 있는 가능성이 있음을 알 수 있었다,.
예시 12: 생체지표 분석
생체지표 분석이 mAb1의 임상 시험에 참여한 피험자들로부터 채취한 검체에 대해 수행되었다. 특히 IgE 및 흉선 및 활성화 케모카인(TARC) 수준이 기준선 시점과 연구 치료 개시 후 다양한 시점에서 환자의 검체로부터 측정되었다. PhadiatopTM 검사가 항원-특이 IgE를 검출하기 위해 수행되었다. 이 외에, mAb1의 임상 시험에 참여한 환자들의 피부 병변에 대해 분자적 프로파일링이 수행되었다.
A. 건강한 피험자에 대한 mAb1 의 투여
첫 번째 임상 시험에서는, 환자들이 단일 (150 및 300 mg) 용량의 mAb 또는 위약을 정맥내(IV) (1.0, 3.0, 8.0 및 12.0 mg/kg) 또는 피하(SC) 주사 받았다 (본 명세서의 예시 2 참고). 생체지표 분석용 검체가 제1일(기준선), 8, 29 및 85일(또는 조기 종료 시점)에 상기 항체 및 위약 치료 피험자에게서 수집되었다. IgE 및 TARC의 수준이 각 검체에서 측정되었다. 작은 표본 크기를 고려하여 p-값 <0.10이 통계적으로 유의한 것으로 간주되었다. 혼합 효과 반복 측정 모형이 평균 분석 및 중앙 분석을 위한 비-모수적 검정에 사용되었다. 환자 검체의 IgE 및 TARC 수준의 중앙값 퍼센트 변화가 표 45 및 46에 각각 요약되어 있다.
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IgE의 기준선 수준은 치료군별 평균 및 중앙 기준선 IgE의 비교에서 보이는 바와 같이 매우 변동성이 있다 (도 48A). 활용된 IgE 분석법의 검사실 참고 범위는 0-114 kU/L였으며 40명의 환자 중 15명이 기준선에서 총 IgE 수준 >114 kU/L이었다. 표 43과 도 48B에 보이는 바와 같이 IgE 수준은 일반적으로 mAb1 용량 및 노출 시간에 대한 비율로 감소하였다. 투약 후 제85일의 경우, mAb1을 SC-투여 받은 환자들은 IgE 수준의 중앙 감소 16.5% (150 mg) 및 17.2% (300 mg)을 보였다. 또한 유의한 IgE 감소는 mAb1을 IV-투여 받는 환자들에서도 관찰되었으며, IgE 감소 내용을 보면 8 mg/kg 및 12 mg/kg 치료군에서 각각 10.7% 및 25.6%였다. 반면에 IgE 수준은 위약 치료 피험자들에서는 시간에 따라 증가했다.
기준선 시점의 중앙 혈청 TARC 수준은 일반적으로 치료군 간에 유사했으며(도 49A), 문헌에 보고된 것들보다 더 높았다. 평균 기준선 TARC는 616 pg/mL로 범위는 134-1327 pg/mL였다. 건강한 피험자의 TARC 수준은 106-431 ng/L의 범위로 보고되었다 (Hijnen et al 2004, J. Allergy Clin. Immunol. 113: 334-340). 위약에 비해 mAb1-치료 피험자들에서 TARC의 유의한 감소가 관찰되었으며 두 치료군 모두 피하로 투여 받았다 (150 mg의 경우 p=0.044, 그리고 300mg의 경우 p=0.047) (도 49B 및 표 44). 예를 들면, 단일 SC 용량의 mAb1 300 mg은 제8일에 TARC 수준 중앙값을 거의 35% 감소시킨(p=0.052) 반면에 위약 치료 환자들의 TARC 수준은 7.7% 증가하였다. TARC 수준의 유의한 감소가 mAb1-치료 환자들(SC- 및 IV-투여 환자군 모두)에서 제29일에서 연구 종료(제85일) 시까지 유지되었다. mAb1로 치료 받은 모든 피험자들의 데이터를 통합한 결과, 기준선으로부터 TARC의 퍼센트 변화에 대한 mAb1과 위약 간의 전반적인 차이는 유의하였다 (p=0.004) (도 50). 제8일(p=0.012) 및 제29일(p=0.022)에도 유의한 차이가 관찰되었다.
B. 아토피성 피부염 환자에 대한 mAb1 의 투여
생체지표 수준 역시 아토피성 피부염(AD) 피험자를 포함하는2건의 별도 임상 시험에서 나온 검체들에서 측정되었다. "연구 A"에서 AD 피험자들은 본 연구의 제1, 8, 15 및 22일(즉, 4회의 주간 용량)에 mAb1 (75, 150 또는 300 mg) 또는 위약을 투여 받았다. "연구 B"에서 AD 피험자들은 본 연구의 제1, 8, 15 및 22일(즉, 4회의 주간 용량)에 150 mg 또는 300 mg의 mAb1, 또는 위약을 투여 받았다 (본 명세서의 예시 7 참고). 양 연구의 모든 투약은 피하(SC) 경로로 이루어졌다. 생체지표 분석용 검체는 두 연구군의 항체 및 위약 치료 피험자들에게서 제1일(기준선), 4, 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71 및 85일(또는 조기 종료 시점)에 수집되었다. 각 검체에서 IgE, TARC, 젖산탈수소효소(LDH) 및 항원-특이 IgE(Phadiatop)의 수준이 측정되었다.
혈청 TARC은 검정된 분석법을 사용하여 측정되었다 (Human CCL17/TARC Quantikine ELISA kit, R&D Systems; 검증 및 분석(validation and assay)은 Quest Diagnostics가 실시함). 총 혈청 IgE 수준은 ImmunoCAP® Total IgE 검사법을 사용하여 결정되었다 (Thermo Scientific FDA cleared test; Quest Diagnostics가 실시함). 젖산 탈수소효소(LDH)는 Roche Modular 검사법에 의해 측정되었다(FDA 승인; Covance Central Laboratories가 실시함). Phadiatop® (Thermo Scientific FDA cleared test) 분석법은 Viracor-IBT가 실시하였다. 2개 검체 중앙값 검사법(two-sample median test)이 mAb1 대 위약의 기준선으로부터의 생체지표 변화를 비교하는데 사용되었다.
연구 'B'에 등록한 모든 AD 환자에 대한 혈청 TARC, 총 IgE 및 LDH의 평균 기준선 수준은 보고된 정상 상한값(ULN)보다 더 높았다 (표 47 및 도 51).
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평균 기준선 호중구 수준은 기준 범위의 상한 부근이었다 (표 47). 가용 데이터가 있는 2명을 제외한 모든 환자는 Phadiatop 검사에 대해 양성이었다. 이들 두 환자 역시 총 혈청 IgE 수준이 정상이었다. Phadiatop 결과는 한 환자에게서 얻을 수 없었다.
TARC 및 IgE의 광범위한 스펙트럼이 등록된 중등도 내지 중증도 AD 모집단에서 관찰되었다. 36명 중 27명의 환자는 혈청 TARC 수준 >1000pg/mL(~건강한 자원자에 대해 보고된 평균 수준의 2배)이었다 (도 51A). 32/36명의 환자는 IgE 수준 ≥150 kU/L (외인성 및 내인성 AD를 구분하기 위해 자주 언급되는 기준치)이었다 (도 51B). 17/37명은 LDH 수준이 234 U/L 이상이었다 (도 51C). LDH의 수준이 100 U/L 이하인 환자는 없었다.
국소 선형 회귀를 사용하여, 양 용량 군에서 위약과 비교했을 때 총 혈청 IgE에 미치는 전반적인 mAb1 치료 효과(기준선으로부터 퍼센트 변화)가 관찰되었다 (p<0.0001) (도 52). 총 혈청 IgE 수준은 mAb1 치료를 통해 감소한 반면, 본 연구 종료 시점에 위약 치료군에서는 전반적인 증가가 관찰되었다.
연구 A 및 B에 참여한 각 환자군에 대한 기준선으로부터의 IgE 수준의 중앙값 퍼센트 변화(통합 데이터)가 표 48에 요약되어 있다.
Figure 112020058594311-pat00054
표 48 및 도 52에 보이는 바와 같이, IgE의 통계적으로 유의한 감소가 위약에 비해 mAb1-치료 피험자군에서 관찰되었다. 제85일에 IgE 중앙값 퍼센트 변화는 300 mg의 mAb1로 치료 받은 환자군에서 -23.9% 감소였던 반면, 위약 치료군에서는 41.7% 증가하였다 (p<0.0001). 위약과 비교한 150mg 치료군에서 기준선으로부터의 중앙값 퍼센트 변화는 제29-85일 기간에 모든 시점에서 유의했다 (p<0.03). 위약과 비교한 300mg 치료군에서 기준선으로부터의 중앙값 퍼센트 변화는 제15-85일 기간에 모든 시점에서 유의했다 (p<0.04).
국소 선형 회귀법을 사용했을 때, LDH에 대해 전반적인 치료 효과가 관찰되었다. 300 mg 치료군에서 LDH가 통계적으로 유의하게 감소하였다 (p=0.0051) (도 53). 어떤 단일 시점에서도 중앙값 퍼센트 변화는 통계적으로 유의하지 않았지만, 일시적인 경향성은 관찰되었다 (p=0.008).
mAb1 치료는 AD 환자의 혈청 TARC 수준을 급속히 억제하였다 (도 54). 양 연구에 참여한 각 환자군에서 기준선으로부터의 TARC 수준의 중앙값 퍼센트 변화(통합 데이터)가 표 49에 요약되어 있다.
Figure 112020058594311-pat00055
위약군 대비 통계적으로 유의한 혈청 TARC 감소가 300 mg의 mAb1으로 치료받은 환자군에서 관찰되었다 (p<0.0001; 국소 선회 회귀 분석법). 300 mg의 mAb1으로 치료 받은 환자들에서 통계적으로 유의한 억제가 마지막 용량(연구 제21일에 투여) 투여 후 약 한 달간인 제50일까지 유지되었다. 150mg 치료군은 유사한 정도의 억제를 달성했지만, 여러 수준들은 300mg 치료군에서보다 더 빨리 증가하는 것으로 관찰되었다. 통계적으로 유의한 억제(위약 대비 기준선으로부터 TARC의 중앙값 변화)가150mg 치료군에서 제36 및 43일에 관찰되었고(p<0.03), 300mg 치료군에서는 제22, 25, 29, 36 및 50일에 관찰되었다 (p<0.04).
환자 내 TARC 수준의 변동성이 위약 치료 환자군에서 연구 과정 전체에 걸쳐 관찰되었다. 높은 중도 탈락율로 인해 연구 종료 시점에 위약 치료 환자군에서는 단지 4명의 자료만 얻을 수 있었다.
결론적으로, AD 환자에서 TARC, IgE 및 LDH, Th2 염증 및/또는 AD 질병 활동도와 연관된 생체지표는 모두 mAb1 치료에 의해 억제되었다. mAb1은 위약에 비해 AD 환자의 TARC 수준을 급속히 감소시켰다. 억제 기간은 용량과 관련된 것으로 나타났으며, 자료에 따르면 상기 효과는 약물 중단 후에도 지속될 수 있는 것으로 보였다. 총 혈청 IgE 수준은 mAb1 치료 환자들에서 유의하게 하락하였다. 300mg 치료군에서 IgE는 치료 단계 후에도 계속 하락하여(중앙값 퍼센트 변화), 최대 IgE 억제 수준이 아직 달성되지 않은 것으로 보였다. mAb1으로 치료한 환자군에서 기준선으로부터 LDH 수준의 꾸준한 감소가 관찰되었다. LDH 및 IL-4 및 IL-13 간의 직접적인 연결점은 알려져 있지 않지만, 질병 중증도와의 연관성을 보았을 때 LDH가 AD 환자의 피부 손상 정도에 대한 척도가 될 수도 있음을 시사하였다. TARC 및 IgE의 억제를 통해 mAb1이 Th2 염증의 강력한 억제제임이 증명되었다.
생체지표 및 AD-연관 파라미터 간의 상관관계
연구 "B"에서(예시 7 참고), 중증 AD 환자들은 4주 동안 매주 150 또는 300 mg의 mAb1 또는 위약(PBO)을 투여 받았다. 주간 평균 NRS 점수 및 격주간 5-D 소양증 척도(Pruritus Scale) 평가를 구하기 위해 소양감 수치 등급 척도(NRS; 0-10의 등급)를 사용하여 하루 2회 소양증을 측정하였다. 5-D 척도는 가려움의 다중 차원을 평가하기 위해 사용하는 5개 질문 도구이다: 정도, 기간, 방향, 장애 및 분산. 평균 기준선 NRS 및 5-D 점수는 각각 5.5 및 19였다. 주간 평균 NRS 점수는 300 mg 치료군에서 제2주에 31.9% (기준선으로부터 평균 % 변화) (p<0.02), 제7주에 55.2% (p=0.01) 급격히 감소한 반면에 PBO 투여군에서는 각각 +1.3% 및 -17.3%였다. 5-D 점수의 급격한 감소는 300 mg의 mAb1로 치료 받은 환자군에서도 관찰되었다 (제5일의 평균 % 변화 -28.2%, p=0.0009; 제29일은 -37.1%, p=0.0007; 제43일은 -42.5%, p=0.012; PBO 투여군에서는 각각 +3.6%, +8.1% 및 -9.4%). IL4/IL13 활동도의 지표인 CCL17의 혈청 수준 역시 치료 진행에 따라 급속히 하강하였다. CCL17 및 소양증은 모두 치료 종료 후 수 주 동안 억제되었다. 표 50은 피부염(EASI) 및 CCL17 결과와 소양증의 상관관계(5D 및 NRS)를 보여준다.
Figure 112020058594311-pat00056
전반적으로, 본 연구에서 모든 치료군의 경우 5D 점수는 CCL17 (기준선 r=0.46, p=0.004; 제29일 r=0.55, p=0.002) 및 EASI 점수와 유의하게 상관관계가 있었다 (기준선 r=0.41, p=0.011; 제29일 0.62, p<0.0001). 5D의 퍼센트 변화는 전체 치료군에서 제15 및 29일에 기준선으로부터 EASI(제15일 r=0.65, p<0.0001; 그리고 제29일 r=0.61, p<0.0001) 및 CCL17(제15일 r=0.46, p=0.0089; 그리고 제29일 r=0.48, p=0.0105)의 퍼센트 변화와 유의하게 상관관계가 있었다. 치료군들은 EASI 및 CCL17와 5D 소양증의 상관관계에 대해 개별적으로도 평가되었다. 150mg 치료군만이 제15일에 EASI의 퍼센트 변화와 5D의 퍼센트 변화 간에 강력하고 유의한 상관관계를 보였다(r=0.81, p=0.0005). 제29일에도 이와 유사하게, 상기의 상관관계가 유일하게 150mg 치료군에 대해 있었다 (r=0.57, p=0.0036). 제15일과 제29일에 CCL17의 퍼센트 변화와 5D 점수의 퍼센트 변화 간에 전반적으로 유의한 상관관계가 있었지만, 개별 치료군은 둘 중 어느 날에도 이러한 상관관계를 보여주지 못했다.
NRS를 사용하여 평가된 소양증 중증도는 EASI와 중간 내지 강한 상관관계를 보였으며 이는 유의하였다. 그러나, NRS 값은 기준선에서만 CCL17 값과 상관관계가 있었고, 기준선으로부터의 퍼센트 변화에 대해서는 유의한 상관관계가 없었다. mAb1로 치료 받은 성인 AD 환자에서 관찰된 소양증의 신속하고 지속적인 개선은 IL-4/IL-13 신호작용이 AD 소양증의 핵심 기전임을 암시한다. 소양증과 CCL17 수준간의 상관관계는 중증 AD에서 IL-4/IL-13 매개 염증, AD 질병 활동도 및 소양증 간의 연관성을 잘 보여준다.
C. 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 환자에 대한 mAb1 의 반복 투여
중등도 내지 중증 아토피성 피부염(AD) 피험자를 대상으로 한 임상 시험에서 얻은 검체에서 IgE 및 TARC 수준이 측정되었다. AD 피험자들은 300 mg의 mAb1 또는 위약을 본 연구의 제1, 8, 15, 22, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71 및 78일(즉, 12회의 주간 용량)에 투여 받았다 (본 명세서의 예시 10 참고). 양 연구의 모든 투약은 피하(SC) 경로로 이루어졌다. 생체지표 분석용 혈청 검체가 두 연구군의 항체 및 위약 치료 피험자들에게서 제1일(기준선), 8, 15, 22, 25, 29, 36, 43, 50, 57, 64, 71, 85, 99, 113, 127, 141, 155, 169, 183 및 197일(연구 종료일) 또는 조기 종료 시점에 수집되었다. 각 검체에서 IgE, TARC 및 항원-특이 IgE(PhadiatopTM 검사)의 수준이 측정되었다.
TARC는 IL-4/IL-13에 의해 유도된 케모카인으로, AD의 질병 중증도와 강하게 연관된 것으로 보이며, 본 질환의 발병기전에 관련이 있을 수 있다. 기준선 TARC 수준이 치료 반응의 잠재 예측 값에 대해 평가되었다. 치료 후 검체를 평가하여 TARC에 미치는 mAb1의 약력학적 영향을 알아보았다.
AD 환자의 IgE는 일반적으로 상승되어 있다. 총 IgE 수준은 AD 중증도와 상관관계가 있는 것으로 나타났으며 본 질환의 발병기전에 관여할 수도 있다. 기준선 IgE 수준이 치료 반응의 잠재 예측 값에 대해 평가되었다. 치료 후 검체를 평가하여 총 IgE에 미치는 mAb1의 약력학적 영향을 알아보았다.
PhadiatopTM 검사는 일반 흡입물의 항원-특이 IgE를 검출하는데 사용되는 체외(invitro) 진단 선별검사 도구이다. PhadiatopTM 검사의 기준선 결과가 치료 반응의 잠재 예측 값에 대해 평가되었다. 치료 후 검체를 평가하여 PhadiatopTM 항원 패널에 미치는 mAb1의 약력학적 영향을 알아보았다.
초기 임상 시험(상기의 섹션 A 및 B 참고)에서 얻은 결과와 유사하게, TARC 및 IgE 수준은 기준선 아래로 감소하여 16주간의 치료 후 추적관찰 기간까지 억제된 상태로 유지되었다 (도 55 - 56).
16주의 추적관찰 기간 동안 4주간의 mAb1 치료에 비해 더 큰 정도의 IgE 억제가 12주의 300mg mAb1 치료 후에 관찰되었다 (평균 -57%). TARC 억제 정도는 12주(median -83%) 및 4주 (median -76%)의 mAb1 치료 후 치료 종료 시점에는 유사했다.
D. 중등도 내지 중증 아토피성 피부염 환자의 국소 코르티코스테로이드제와 mAb1 의 병용 투여
중등도 내지 중증 AD 환자에서 국소 코르티코스테로이드제(TCS)와 병용하는 mAb1의 안전성 및 효능을 평가하는 임상시험에서 TARC 및 IgE 조절이 연구되었다. 두 치료군이 비교되었다 (4주 동안 주간 단위의 투약): (300 mg mAb1 + TCS) 대 (위약 + TCS). TCS는 제1일부터 제28일까지 투여되었다 (환자들은 병변이 깨끗해지면 TCS 치료를 중단했다) (본 명세서의 예시 11 참고). 환자들은 선별검사 시, 기준선(제1일) 시점에, 제5주까지는 주 1회, 그 다음 제11주까지는 격주로 평가되었다. TARC 수준은 양 치료군에서 감소하였으나 위약(PBO) + TCS 치료군에 비해 mAb1 + TCS 치료군에서 더 큰 억제 경향을 보였다. 제 22, 29 및 50일에 차이는 통계적으로 유의했다. IgE 수준도 양 치료군에서 감소하였다. IgE 억제에서 치료군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
Figure 112020058594311-pat00057
TARC는 R&D 시스템스의 사람 TARC 퀀터킨 ELISA 키트(R&D Systems human TARC Quantikine ELISA kit)를 사용하여 측정하였다. 표 51은 치료군별로 기준선 TARC 수준에 대한 요약이다. 양 치료군의 평균 및 중앙값 기준선 TARC 수준은 상기의 섹션 A에서 관찰된 기준선 수준처럼 정상 범위 106-431 pg/mL 이상이었다 (Weihrauch et al 2005; Cancer Res. 65: 13).
Figure 112020058594311-pat00058
TARC 수준은 양 치료군에서 기준선으로부터 감소하였다. 따라서 TCS만으로도 AD 환자의 혈청 TARC 수준을 낮출 수 있을 것이다. 기준선으로부터 TARC의 중앙값 % 변화 크기가 위약+TCS에 비해 mAb1+TCS 치료군에서 꾸준히 더 컸지만, 이 차이는 제22, 29 및 50일에만 통계적으로 유의했다 (공변량 분석에서 추정된 최소 자승 평균 차이) (표 52).
평균 및 중앙값 기준선 IgE 수준은 표 53에 요약되어 있다.
Figure 112020058594311-pat00059
IgE 수준은 양 치료군에서 하락하였다. 제29일 후, mAb1+TCS 치료군에서 IgE의 중앙값 퍼센트 변화가 더 큰 경향이 있었지만, 본 연구의 어떤 시점에도 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (공변량 분석에서 추정된 LS 평균 차이; 표 54).
Figure 112020058594311-pat00060
위약+TCS 치료군에서 약 50%의 환자가 제29일경 최소 EASI50을 달성하였고 본 치료군에서 TARC 및 IgE의 억제는 관찰된 임상적 호전과 일치하였다. mAb1+TCS 치료군의 모든 환자가 제29일경 적어도 EASI50을 달성하였다 (예시 11 참고). 위약+TCS 치료군에 비해 mAb1+TCS 치료군에서 더 큰 경향의 TARC 및 IgE의 억제가 관찰되었다. 그러나, 통계적으로 유의한 차이는 제22, 29 및 50일의 TARC 억제에서만 관찰되었다.
본 발명은 본 명세서에 기술된 특정 실시예에 의하여 범위가 한정되지 않는다. 실로, 본 명세서에 기술된 예시들 외에 본 발명의 다양한 예시들은 상기의 설명 및 부수 도면으로부터 당 업계의 기술자에게 명백해질 것이다. 이러한 예시는 부속 청구항의 범위 내에 속하게 된다.
SEQUENCE LISTING <110> REGENERON PHARMACEUTICALS, INC.; SANOFI <120> METHODS FOR TREATING ATOPIC DERMATITIS BY ADMINISTERING AN IL-4R ANTAGONIST <130> 9150A-WO <150> US 61/697,972 <151> 2012-09-07 <150> US 61/738,715 <151> 2012-12-18 <150> US 61/748,588 <151> 2013-01-03 <150> US 61/764,624 <151> 2013-02-14 <150> US 61/768,229 <151> 2013-02-22 <150> US 61/770,091 <151> 2013-02-27 <150> US 61/782,420 <151> 2013-03-14 <150> US 61/816,191 <151> 2013-04-26 <150> FR 1356759 <151> 2013-07-10 <160> 275 <170> KopatentIn 1.71 <210> 1 <211> 351 <212> DNA <213> Artificial Sequence <220> <223> Synthetic <400> 1 caggtgcagc tggtggagtc tgggggaggc gtggtccagc ctgggaggtc cctgagactc 60 tcctgtgcag cctctggatt caccttccgc tcttatggca tgcactgggt ccgccaggct 120 ccaggcaagg ggctggagtg ggtggcggtc atatcatatg atggaagtaa taaatattat 180 atagactccg tgaagggccg attcaccatc tccagagaca attccaagaa cacgctgaat 240 ctgcaaatga acagcctgag acttgaggac acggctgtat attactgtgc gaaagagggg 300 agggggggat ttgactactg gggccaggga atcccggtca 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catctatagt gcctccaccc gggccactgg tatcccagtc 180 aggttcagtg gcagtgggtc tgggacagag ttcactctca ccatcagcag cctgcagtct 240 gaagattttg cggtttatta ctgtcagcag tataatcatt ggcctccgta cacttttggc 300 caggggacca agctggagat caaa 324 <210> 140 <211> 108 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Synthetic <400> 140 Glu Ile Val Met Thr Gln Ser Pro Ala Thr Leu Ser Val Ser Pro Gly 1 5 10 15 Glu Arg Ala Thr Leu Ser Cys Arg Ala Ser Leu Ser Val Ser Ser Lys 20 25 30 Leu Ala Trp Tyr Gln Gln Thr Pro Gly Gln Ala Pro Arg Leu Leu Ile 35 40 45 Tyr Ser Ala Ser Thr Arg Ala Thr Gly Ile Pro Val Arg Phe Ser Gly 50 55 60 Ser Gly Ser Gly Thr Glu Phe Thr Leu Thr Ile Ser Ser Leu Gln Ser 65 70 75 80 Glu Asp Phe Ala Val Tyr Tyr Cys Gln Gln Tyr Asn His Trp Pro Pro 85 90 95 Tyr Thr Phe Gly Gln Gly Thr Lys Leu Glu Ile Lys 100 105 <210> 141 <211> 357 <212> DNA <213> Artificial Sequence <220> <223> Synthetic <400> 141 gaggtgcagc tggtggagtc tgggggaggc ttggtacagc ctggggggtc cctgagactc 60 tcctgtgcag cctctggatt cacccttaac 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gcagtgggtc tgggacagac ttcactctca ccatcagcag cctagagcct 240 gaagattttg cagtttatta ctgtcaacag cgtagcaact ggccgctcac tttcggcgga 300 gggaccaagg tggagatcaa acgg 324 <210> 264 <211> 108 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Synthetic <400> 264 Glu Ile Val Leu Thr Gln Ser Pro Ala Thr Leu Ser Leu Ser Pro Gly 1 5 10 15 Glu Arg Ala Thr Leu Ser Cys Arg Ala Ser Gln Ser Val Ser Arg Tyr 20 25 30 Leu Ala Trp Tyr Gln Gln Lys Pro Gly Gln Ala Pro Arg Leu Leu Ile 35 40 45 Tyr Asp Ala Ser Asn Arg Ala Thr Gly Ile Pro Ala Arg Phe Ser Gly 50 55 60 Ser Gly Ser Gly Thr Asp Phe Thr Leu Thr Ile Ser Ser Leu Glu Pro 65 70 75 80 Glu Asp Phe Ala Val Tyr Tyr Cys Gln Gln Arg Ser Asn Trp Pro Leu 85 90 95 Thr Phe Gly Gly Gly Thr Lys Val Glu Ile Lys Arg 100 105 <210> 265 <211> 8 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Synthetic <220> <221> VARIANT <222> (1)...(8) <223> Xaa = Any amino acid <400> 265 Xaa Xaa Xaa Xaa Xaa Xaa Xaa Xaa 1 5 <210> 266 <211> 8 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> 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Ser Thr Lys Gly Pro Ser Val Phe Pro Leu Ala Pro Ser Ser Lys 1 5 10 15 Ser Thr Ser Gly Gly Thr Ala Ala Leu Gly Cys Leu Val Lys Asp Tyr 20 25 30 Phe Pro Glu Pro Val Thr Val Ser Trp Asn Ser Gly Ala Leu Thr Ser 35 40 45 Gly Val His Thr Phe Pro Ala Val Leu Gln Ser Ser Gly Leu Tyr Ser 50 55 60 Leu Ser Ser Val Val Thr Val Pro Ser Ser Ser Leu Gly Thr Gln Thr 65 70 75 80 Tyr Ile Cys Asn Val Asn His Lys Pro Ser Asn Thr Lys Val Asp Lys 85 90 95 Lys Val Glu Pro Lys Ser Cys Asp Lys Thr His Thr Cys Pro Pro Cys 100 105 110 Pro Ala Pro Glu Leu Leu Gly Gly Pro Ser Val Phe Leu Phe Pro Pro 115 120 125 Lys Pro Lys Asp Thr Leu Met Ile Ser Arg Thr Pro Glu Val Thr Cys 130 135 140 Val Val Val Asp Val Ser His Glu Asp Pro Glu Val Lys Phe Asn Trp 145 150 155 160 Tyr Val Asp Gly Val Glu Val His Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu 165 170 175 Glu Gln Tyr Asn Ser Thr Tyr Arg Val Val Ser Val Leu Thr Val Leu 180 185 190 His Gln Asp Trp Leu Asn Gly Lys Glu Tyr Lys Cys Lys Val Ser Asn 195 200 205 Lys Ala Leu Pro Ala Pro Ile Glu Lys Thr Ile Ser Lys Ala Lys Gly 210 215 220 Gln Pro Arg Glu Pro Gln Val Tyr Thr Leu Pro Pro Ser Arg Asp Glu 225 230 235 240 Leu Thr Lys Asn Gln Val Ser Leu Thr Cys Leu Val Lys Gly Phe Tyr 245 250 255 Pro Ser Asp Ile Ala Val Glu Trp Glu Ser Asn Gly Gln Pro Glu Asn 260 265 270 Asn Tyr Lys Thr Thr Pro Pro Val Leu Asp Ser Asp Gly Ser Phe Phe 275 280 285 Leu Tyr Ser Lys Leu Thr Val Asp Lys Ser Arg Trp Gln Gln Gly Asn 290 295 300 Val Phe Ser Cys Ser Val Met His Glu Ala Leu His Asn His Tyr Thr 305 310 315 320 Gln Lys Ser Leu Ser Leu Ser Pro Gly Lys 325 330 <210> 272 <211> 327 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Synthetic <400> 272 Ala Ser Thr Lys Gly Pro Ser Val Phe Pro Leu Ala Pro Cys Ser Arg 1 5 10 15 Ser Thr Ser Glu Ser Thr Ala Ala Leu Gly Cys Leu Val Lys Asp Tyr 20 25 30 Phe Pro Glu Pro Val Thr Val Ser Trp Asn Ser Gly Ala Leu Thr Ser 35 40 45 Gly Val His Thr Phe Pro Ala Val Leu Gln Ser Ser Gly Leu Tyr Ser 50 55 60 Leu Ser Ser Val Val Thr Val Pro Ser Ser Ser Leu Gly Thr Lys Thr 65 70 75 80 Tyr Thr Cys Asn Val Asp His Lys Pro Ser Asn Thr Lys Val Asp Lys 85 90 95 Arg Val Glu Ser Lys Tyr Gly Pro Pro Cys Pro Ser Cys Pro Ala Pro 100 105 110 Glu Phe Leu Gly Gly Pro Ser Val Phe Leu Phe Pro Pro Lys Pro Lys 115 120 125 Asp Thr Leu Met Ile Ser Arg Thr Pro Glu Val Thr Cys Val Val Val 130 135 140 Asp Val Ser Gln Glu Asp Pro Glu Val Gln Phe Asn Trp Tyr Val Asp 145 150 155 160 Gly Val Glu Val His Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu Glu Gln Phe 165 170 175 Asn Ser Thr Tyr Arg Val Val Ser Val Leu Thr Val Leu His Gln Asp 180 185 190 Trp Leu Asn Gly Lys Glu Tyr Lys Cys Lys Val Ser Asn Lys Gly Leu 195 200 205 Pro Ser Ser Ile Glu Lys Thr Ile Ser Lys Ala Lys Gly Gln Pro Arg 210 215 220 Glu Pro Gln Val Tyr Thr Leu Pro Pro Ser Gln Glu Glu Met Thr Lys 225 230 235 240 Asn Gln Val Ser Leu Thr Cys Leu Val Lys Gly Phe Tyr Pro Ser Asp 245 250 255 Ile Ala Val Glu Trp Glu Ser Asn Gly Gln Pro Glu Asn Asn Tyr Lys 260 265 270 Thr Thr Pro Pro Val Leu Asp Ser Asp Gly Ser Phe Phe Leu Tyr Ser 275 280 285 Arg Leu Thr Val Asp Lys Ser Arg Trp Gln Glu Gly Asn Val Phe Ser 290 295 300 Cys Ser Val Met His Glu Ala Leu His Asn His Tyr Thr Gln Lys Ser 305 310 315 320 Leu Ser Leu Ser Leu Gly Lys 325 <210> 273 <211> 327 <212> PRT <213> Artificial Sequence <220> <223> Synthetic <400> 273 Ala Ser Thr Lys Gly Pro Ser Val Phe Pro Leu Ala Pro Cys Ser Arg 1 5 10 15 Ser Thr Ser Glu Ser Thr Ala Ala Leu Gly Cys Leu Val Lys Asp Tyr 20 25 30 Phe Pro Glu Pro Val Thr Val Ser Trp Asn Ser Gly Ala Leu Thr Ser 35 40 45 Gly Val His Thr Phe Pro Ala Val Leu Gln Ser Ser Gly Leu Tyr Ser 50 55 60 Leu Ser Ser Val Val Thr Val Pro Ser Ser Ser Leu Gly Thr Lys Thr 65 70 75 80 Tyr Thr Cys Asn Val Asp His Lys Pro Ser Asn Thr Lys Val Asp Lys 85 90 95 Arg Val Glu Ser Lys Tyr Gly Pro Pro Cys Pro Pro Cys Pro Ala Pro 100 105 110 Glu Phe Leu Gly Gly Pro Ser Val Phe Leu Phe Pro Pro Lys Pro Lys 115 120 125 Asp Thr Leu Met Ile Ser Arg Thr Pro Glu Val Thr Cys Val Val Val 130 135 140 Asp Val Ser Gln Glu Asp Pro Glu Val Gln Phe Asn Trp Tyr Val Asp 145 150 155 160 Gly Val Glu Val His Asn Ala Lys Thr Lys Pro Arg Glu Glu Gln Phe 165 170 175 Asn Ser Thr Tyr Arg Val Val Ser Val Leu Thr Val Leu His Gln Asp 180 185 190 Trp Leu Asn Gly Lys Glu Tyr Lys Cys Lys Val Ser Asn Lys Gly Leu 195 200 205 Pro Ser Ser Ile Glu Lys Thr Ile Ser Lys Ala Lys Gly Gln Pro Arg 210 215 220 Glu Pro Gln Val Tyr Thr Leu Pro Pro Ser Gln Glu Glu Met Thr Lys 225 230 235 240 Asn Gln Val Ser Leu Thr Cys Leu Val Lys Gly Phe Tyr Pro Ser Asp 245 250 255 Ile Ala Val Glu Trp Glu Ser Asn Gly Gln Pro Glu Asn Asn Tyr Lys 260 265 270 Thr Thr Pro Pro Val Leu Asp Ser Asp Gly Ser Phe Phe Leu Tyr Ser 275 280 285 Arg Leu Thr Val Asp Lys Ser Arg Trp Gln Glu Gly Asn Val Phe Ser 290 295 300 Cys Ser Val Met His Glu Ala Leu His Asn His Tyr Thr Gln Lys Ser 305 310 315 320 Leu Ser Leu Ser Leu Gly Lys 325 <210> 274 <211> 207 <212> PRT <213> Homo sapiens <400> 274 Met Lys Val Leu Gln Glu Pro Thr Cys Val Ser Asp Tyr Met Ser Ile 1 5 10 15 Ser Thr Cys Glu Trp Lys Met Asn Gly Pro Thr Asn Cys Ser Thr Glu 20 25 30 Leu Arg Leu Leu Tyr Gln Leu Val Phe Leu Leu Ser Glu Ala His Thr 35 40 45 Cys Ile Pro Glu Asn Asn Gly Gly Ala Gly Cys Val Cys His Leu Leu 50 55 60 Met Asp Asp Val Val Ser Ala Asp Asn Tyr Thr Leu Asp Leu Trp Ala 65 70 75 80 Gly Gln Gln Leu Leu Trp Lys Gly Ser Phe Lys Pro Ser Glu His Val 85 90 95 Lys Pro Arg Ala Pro Gly Asn Leu Thr Val His Thr Asn Val Ser Asp 100 105 110 Thr Leu Leu Leu Thr Trp Ser Asn Pro Tyr Pro Pro Asp Asn Tyr Leu 115 120 125 Tyr Asn His Leu Thr Tyr Ala Val Asn Ile Trp Ser Glu Asn Asp Pro 130 135 140 Ala Asp Phe Arg Ile Tyr Asn Val Thr Tyr Leu Glu Pro Ser Leu Arg 145 150 155 160 Ile Ala Ala Ser Thr Leu Lys Ser Gly Ile Ser Tyr Arg Ala Arg Val 165 170 175 Arg Ala Trp Ala Gln Cys Tyr Asn Thr Thr Trp Ser Glu Trp Ser Pro 180 185 190 Ser Thr Lys Trp His Asn Ser Tyr Arg Glu Pro Phe Glu Gln His 195 200 205 <210> 275 <211> 231 <212> PRT <213> Macaca fasicularis <400> 275 Met Gly Trp Leu Cys Ser Gly Leu Leu Phe Pro Val Ser Cys Leu Val 1 5 10 15 Leu Leu Gln Val Ala Ser Ser Gly Ser Met Lys Val Leu Gln Glu Pro 20 25 30 Thr Cys Val Ser Asp Tyr Met Ser Ile Ser Thr Cys Glu Trp Lys Met 35 40 45 Gly Gly Pro Thr Asn Cys Ser Ala Glu Leu Arg Leu Leu Tyr Gln Leu 50 55 60 Val Phe Gln Ser Ser Glu Thr His Thr Cys Val Pro Glu Asn Asn Gly 65 70 75 80 Gly Val Gly Cys Val Cys His Leu Leu Met Asp Asp Val Val Ser Met 85 90 95 Asp Asn Tyr Thr Leu Asp Leu Trp Ala Gly Gln Gln Leu Leu Trp Lys 100 105 110 Gly Ser Phe Lys Pro Ser Glu His Val Lys Pro Arg Ala Pro Gly Asn 115 120 125 Leu Thr Val His Thr Asn Val Ser Asp Thr Val Leu Leu Thr Trp Ser 130 135 140 Asn Pro Tyr Pro Pro Asp Asn Tyr Leu Tyr Asn Asp Leu Thr Tyr Ala 145 150 155 160 Val Asn Ile Trp Ser Glu Asn Asp Pro Ala Tyr Ser Arg Ile His Asn 165 170 175 Val Thr Tyr Leu Lys Pro Thr Leu Arg Ile Pro Ala Ser Thr Leu Lys 180 185 190 Ser Gly Ile Ser Tyr Arg Ala Arg Val Arg Ala Trp Ala Gln His Tyr 195 200 205 Asn Thr Thr Trp Ser Glu Trp Ser Pro Ser Thr Lys Trp Tyr Asn Ser 210 215 220 Tyr Arg Glu Pro Phe Glu Gln 225 230

Claims (152)

  1. 치료학적으로 유효한 양의 항-사람 인터류킨-4-수용체(IL-4R) 항체 또는 이의 항원-결합 단편을 포함하는 약학적 조성물로서,
    상기 약학적 조성물은 중등도 내지 중증 아토피성 피부염(AD)을 갖는 환자에게서 소양증을 치료, 감소, 개선 또는 예방하는 방법에 사용하기 위한 것이고, 이때 상기 환자는 기준선 소양감 수치 등급 점수 ≥ 5, 기준선 5-D 소양증 점수 ≥18, 또는 이 둘 모두를 만족하는 기준으로 하여 선택되며,
    상기 항체 또는 이의 항원 결합 단편이 SEQ ID NO: 148, 150, 및 152를 각각 포함하는 3개의 중쇄 CDR (HCDR) 및 SEQ ID NO: 156, 158 및 160을 각각 포함하는 3개의 경쇄 CDR (LCDR)을 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  2. 제1항에 있어서, 상기 항체 또는 이의 항원 결합 단편이 SEQ ID NO: 162의 아미노산 서열을 갖는 중쇄 가변 영역 (HCVR) 및 SEQ ID NO: 164의 아미노산 서열을 갖는 경쇄 가변 영역 (LCVR)을 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  3. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 환자가 국소 코르티코스테로이드 또는 칼시뉴린 억제제에 의한 치료에 대해 내성이 있거나, 무반응이거나, 적절히 반응하지 않는 중등도 내지 중증 AD를 갖는 환자인, 약학적 조성물.
  4. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 환자가 국소 코르티코스테로이드 또는 국소 칼시뉴린 억제제와 관련된 부작용 또는 안전성 위험의 이력이 있는 환자인, 약학적 조성물.
  5. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 약학적 조성물을 상기 환자에게 투여한 결과가
    (a) 5-D 소양증 척도 (Pruritus Scale)가 기준선에서 적어도 25% 감소; 또는
    (b) 소양감 수치 등급 척도(NRS) 점수가 기준선에서 적어도 45% 감소인, 약학적 조성물.
  6. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 방법이 상기 약학적 조성물의 최초 용량을 상기 환자에게 투여한 후 상기 약학적 조성물의 1회 이상의 후속 용량을 상기 환자에게 투여함을 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  7. 제6항에 있어서, 상기 방법에서 투여된 상기 약학적 조성물의 각 용량은 50 내지 600mg의 항-사람 IL-4R 항체 또는 이의 항원-결합 단편을 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  8. 제7항에 있어서, 상기 방법에서 투여된 상기 약학적 조성물의 각 용량은 300mg의 항-사람 IL-4R 항체 또는 이의 항원-결합 단편을 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  9. 제6항에 있어서, 상기 최초 용량은 상기 후속 용량의 2배가 되는 양인, 약학적 조성물.
  10. 제7항에 있어서, 상기 방법에서 투여된 상기 약학적 조성물의 상기 최초 용량은 600mg의 항-사람 IL-4R 항체 또는 이의 항원-결합 단편을 포함하고, 각각의 후속 용량은 300mg의 항-사람 IL-4R 항체 또는 이의 항원-결합 단편을 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  11. 제10항에 있어서, 각각의 후속 용량은 바로 전 용량 투여 후 1주 내지 2주 시점에 투여되는 것인, 약학적 조성물.
  12. 제11항에 있어서, 각각의 후속 용량은 바로 전 용량 투여 후 2주 시점에 투여되는 것인, 약학적 조성물.
  13. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 방법이 국소 코르티코스테로이드를 동시에 투여함을 추가로 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  14. 제13항에 있어서, 상기 방법은 상기 항-사람 IL-4R 항체 또는 이의 항원-결합 단편 및 국소 코르티코스테로이드가 투여되는 최초 기간, 및 국소 코르티코스테로이드의 투여가 중지되거나 투여량이 감소되는 동안 상기 항-사람 IL-4R 항체 또는 이의 항원-결합 단편의 투여는 계속되는 후속 기간을 포함하는 것인, 약학적 조성물.
  15. 제14항에 있어서, 상기 후속 기간 중에 투여되는 상기 국소 코르티코스테로이드의 양이 상기 최초 치료 기간 중에 투여되는 양에 비해 10%, 20%, 30%, 40%, 50% 또는 그 이상 감소되는 것인, 약학적 조성물.
  16. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 약학적 조성물이 피하 주사로 투여되는 것인, 약학적 조성물.
  17. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 약학적 조성물이 주사기(syringe) 중에 함유되는 것인, 약학적 조성물.
  18. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 약학적 조성물이 사전-충진된 전달 장치 중에 함유되는 것인, 약학적 조성물.
  19. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 약학적 조성물이 자동주사기 (autoinjector) 중에 함유되는 것인, 약학적 조성물.
  20. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 약학적 조성물이 유리 바이알 (glass vial) 중에 함유되는 것인, 약학적 조성물.
  21. 제1항 또는 제2항에 있어서, 상기 약학적 조성물이 미세주입기 (microinfuser) 중에 함유되는 것인, 약학적 조성물.
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Citations (1)

* Cited by examiner, † Cited by third party
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Patent Citations (1)

* Cited by examiner, † Cited by third party
Publication number Priority date Publication date Assignee Title
US20090074793A1 (en) * 2006-10-02 2009-03-19 Regeneron Pharmaceuticals, Inc. High Affinity Human Antibodies to Human IL-4 Receptor

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* Cited by examiner, † Cited by third party
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