JPH06500709A - 経皮心臓ペーシングの方法及び装置 - Google Patents

Abstract

(57)【要約】本公報は電子出願前の出願データであるため要約のデータは記録されません。

Description

【発明の詳細な説明】 発明の名称 経皮心臓ベーシングの方法及び装置 ［発明の背景〕 本発明は、心臓の電気的経皮ベーシングに関する。

患者の心臓を経皮的に、即ち外部から、電気的経皮ベーシング（歩調取り）する 間、電気的刺激＆よ、ベーシング装置の電極から患者の皮膚及び骨格の胸郭筋を 経て心臓を刺激する。骨格筋は、刺激の大きさと、特別の患者の骨格筋の特性と に依存して、骨格筋を通る電気的刺激に応答して収縮する。同様に、電気的ベー シングの刺激が患者の皮膚を通過すると、皮膚の神経と、皮膚の近傍の筋肉とが 刺激されることカミある。この神経の刺激と骨格筋の収縮とは、患者にとって不 快なことが多く、また時には、長時間の経皮心臓ベーシングに耐えられなくなる 程患者にとって苦痛に感じられることがある。

電気的なベーシング刺激の持続時間を５ミリ秒より長くすることによって、従来 の経皮心臓刺激に付随する骨Ｗ！筋の収縮及び皮膚神経の刺激が低減されうろこ とは、（米国特許第４３４９０３０号によって）示されている。

［発明の概ｇｌｌ］ 一般に、本発明は、ベーシングの間の不快を低減させるためにベーシング刺激の 間の期間に背景刺激を与えることを特徴とする。好ましい実施例によれば、背景 刺激は、ベーシング刺激の間の期間のみにおいて生ずる。背景刺激は、パルスか ら成り、背景パルスの平均振幅は、ベーシング刺激の平均振幅よりも小さい。

背景パルスの平均振幅は、２ｏｍＡ（より好ましくは、１０ｍＡ）よりも小さく 、背景パルスのデユーティサイクルは、８０％（より好ましくは、５０％）より も低い。

本発明の他の特徴は、好ましい実施例についての以下の説明及びクレームによっ て明らかとされよう。

〔好適な実施例の１！明〕 図１は、本発明の一実施例によるベーシング刺激信号発生器のブロック線図であ る。

図２は、図１の信号発生器によって発生する電気的刺激の代表例を示す。

Ｈ３Ａ、３Ｂは、＠１の信号発生器によって発生した電気的ベーシング刺激の代 表例を示す。

図４は、刺激パルスの強度をパルスの持続時間に関連させる特性曲線を示し、一 方の曲線は心筋についての特性を、他の曲線は、骨格筋及び皮膚神経についての 特性を示す。

図５は、図２の電気的刺激を患者に適用するための電極の構成を示す。

図１には、患者の心臓に経皮的に適用されるべき電気的ベーシング刺激６５を発 生させるための信号発生１１１０が図示されている。信号発生器のタイミング− 制御回路２０は、患者からの心臓フィードバック信号１２を受信し電気的ベーシ ング刺激を開始させたり、またこのようなフィードバックなしに作動することが できる（非同期ベーシング）、タイミング−制御回路は、後述するように、ベー シング刺激のタイミング特性ＪＩｔ設定する。タイミング−制御回路２０は、刺 激発生回路３０に信号を送ることによって、ベーシング刺激を開始することがで きる。この回路３０は、発信−駆動回路４０と、分離回路５０と、波形整形回路 ６０とを備えている０発振−駆動回路４０は、分離回路５０によって処理される 一連のパルスを発生させる１分離回路５０は、信号発生器の内部電圧を患者から 分離することによって、患者がベーシング刺激６５にさらされている間患者に電 気的な危険に対する保護を提供する。

波形整形回路６０は、分離回路５０のパルスストリーム出力を受け、該パルスス トリームの信号特性、例えばパルス波形、極性及び振幅を変更し、ユーザー特異 の信号パラメーターを有するベーシング刺激６５を発生させる。ベーシング刺激 ６５は、信号発生器の出力部において、葎部を極７０及び何方電極７２に供給さ れる。電極７０．７２は、共同して、患者の心臓の経皮的ベーシングを与えるよ うに、患者仁電気的刺激を外部的に提供する。

図２を参照して、信号発生器の電気的ベーシング刺激出力６５はベーシング刺激 ８０と、背景パルス列９０とから成っている。−例として、ベーシングパルス列 を含むベーシング刺激８０は、患者の心臓を刺激するために患者に供給される。

背景パルス列９０は、心臓に刺激が与えられない時に、ベーシングパルス列の間 の期間に患者に供給される。これらのパルス列刺激は、共同して、患者には多く の苦痛を与えることなく、心臓の有効な経皮刺激を提供する。

図３Ａを参照して、ベーシングパルス列８０は、各々一連のパルスから成り、各 々のパルスは、該一連のパルス中の他のパルスの持続時間とは異ならせ得る持続 時間即ち幅ＷＰを有している。

図４も参照して、心筋と骨ｗｒ筋とを刺激するための、パルスの現在の！！！幡 又は強度ｉとパルスの持続時間ｔとの関係を示すパルス刺激の特性曲線が図示さ れている。各々のベーシングパルス列８０の持続時間Ｔｔ（因３）は、これらの Ｍ度−ＦＩＩ続時開時間曲線慮することによって選定される。各々の曲線は、成 る電流振幅ｉを有する電気的パルス刺激がＨＦＩＩを刺激するのに必要な最小の 持続時間ｔを描く。換言すると、Ｅ肉は、成る与えられたパルス振幅１について 、パルス持続時間ｔが対応する曲線の上又はその右側にない限りは、刺激されな い、筋肉に対する強度−持続時間曲線上にある２つの異った刺激点、例えば、心 ｍ筋肉曲線上の点Ａ、Ｂも、その筋肉を同様に有効に刺激する。

過小パルス振幅即ち基電流（心筋の場合Ｒｉ　ｏ、骨格筋の場合Ｒｉｇ）は、筋 肉を刺激する最小のパルス振幅を規定する。基電流よりも小さい電流振幅を有す る刺激は、利用時間と呼ばれる基電流の持続時間（心肺の場合Ｒｔｃ、骨格筋の 場合Ｒｔ、）よりもパルス持続時間を長くしても、筋肉を刺激しない０図４の強 度−持続時間曲線を比較してみると、約４０ミリ秒よりも長い心筋の利用時間Ｒ ｔｏは、４０ミリ秒よりも相当に小さな骨格筋の利用時間Ｒｔｓよりも長い。

これらの与えられた心筋及び骨格筋の利用時間において、ベーシングパルス列の 持続時間Ｔｊの好ましい範囲は、次のような考慮によって選定される。心筋の強 度−持続時間曲線上のどの刺激点も有効な心ｌ！刺激を生ずるが、より低い電流 振幅を有する刺激点は、より高い電流振幅を有する刺激点よりも、成る与えられ た刺激持続時間について、より低い骨格筋刺激を生ずる傾向をもっている。その ため、（心臓利用時間ＲｔＣに近い）点Ａの特性を有するパルス刺激は、点Ｂの 特性を有するパルス刺激よりも少なく骨格筋を刺激するが、同様に有効に心臓を 刺激する。従って、心臓利用時間と同じ持続時間の近傍にパルス列の持続時間を 選定することによって、そのパルス列によって、持続時間がより短くパルス電流 振幅が対応して高い別のパルス列によって生ずるよりも少ない骨格筋刺激を生じ ながらも、心臓を適切は刺激することができる。

従って、各々のベーシングパルス列の全持続時間Ｔｔは、好ましくは、少なくて も５ミリ秒、より好ましくは２０ミリ秒であるが、心臓を刺激するに足るもので あれば、どんな持続時間でも良い、好ましい最大のベーシングパルス列持続時間 は、心臓の細動を誘起するための安全上の配慮のため、約１５０ミリ秒に制限さ れる。

また、ベーシングパルス列の各々のパルスのパルス輻Ｗｐ及びパルスＭＩＩＪＴ ｐは、心筋及び骨ｔＩｉ筋の強度−持続時間の関係の比較に基づいて選定される （図４）０図４に示すように、クロナキシーと呼ばれる最小のパルス持続時間（ 心筋の場合ｅｔｃ、骨格筋の場合Ｃｔｓ）は、筋肉の基電流の２倍に等しい刺激 パルス振幅に対応するパルス持続時間である。パルス刺激がクロナキシーよりも 短い持続時間をもつ場合、対応の筋肉を刺激することは一層困難となる。

図４の強度−持続時間曲線を考えた場合、心筋のりロナキシー〇ｔ０は約２ミリ 秒、骨格筋のクロナキシ−Ｃｔｓは約０．５ミリ秒である。従って、例えば点Ｃ ＆：おいてのパルスの持続時間を有する、骨格筋クロナキシーＣｔ５よりも短い 持続時間のパルス刺激は、心筋も骨格筋も刺激する傾向をもたないであろう、し かし、適切は調箇された振幅と、心筋のクロナキシー〇ｔｏよりも長いパルス持 続時間Ｔｔ１例えば点Ａの刺激持続時間と、を有する、これらのパルスのパルス 列は、恰もパルス列が例えば骨格筋によって濾波されたかのように、心臓を刺激 し、連続したベーシングパルスを発生させる。

再び図３を参照して、この考察に基づいて、各々のベーシングパルスのパルス幅 Ｗｐは、骨格筋のクロナキシ−（０，５ミリ秒）よりも短い値に、好ましくは、 これよりも相当に短い値に選定する。このパルス幅のパルスによれば、骨ｍｓは 、ベーシングパルスが１つの連続パルスであったとした場合に比べて少い刺激を 受ける傾向を示すが、心臓は、１つの連続パルスと同様に有効に刺激される。こ の条件を満たすためのベーシングパルス幅Ｗｐは、好ましくは、１００マイクロ 秒よりも短く、より好ましくは、１５マイクロ秒よりも短い、約７マイクロ秒よ りも短いパルス幅は、組織の損傷を来たすに足る高ベーシングパルスＩａＩ７Ｉ Ｉｌ数を生じうるので、さけることが時に必要とされる。ある選定されたパルス 幅Ｗ　・において、ベーシングパルス周期Ｔｐは、心臓の適切なベーシング刺激 又は引込みを保証するように選定する。好ましいベーシングパルスのデユーティ サイクルは、６６％であるが、心臓の引込み仁遭切であれば、これよりも低いデ ユーティサイクル例えば２０％又は可変デユーティサイクルを使用しても良い、 一般に、デユーティサイクルが高いほど、心筋に影響する連続パルスの実効濾波 振幅がそれだけ高くなる。

ベーシング刺激の形状の変形は、１ｉ１３Ｂに示される。

各々のベーシングパルス列中の第１パルスの１１１は、サブスレッシヲルド振幅 を有する。ｍち、振幅は、与えられたパルス列のパルス振幅がパルス列の持続時 間の間一定になっていれば、刺激に必要な最小パルス振幅よりも低い、最初のパ ルスに続く各々のパルスは、先行するパルスの振幅よりも大きな振幅を有し、あ る数の後続パルスは全て最大電流振幅１Ｍを有する。この過大電流振幅ＩＭの値 は、他のパルス列特性、例えばパルス列の持続時間と共に、心臓の引込みを確実 にするように選定される。−例として、過大電流振幅ＩＭを有するある数のパル スをもったパルス列は、ｉＭよりも大きな過大電流振幅を有する、より少ないパ ルス数のパルス列よりも、心臓を引込むためにより短い持続時間を必要とするか も知れない。

先行するパルスの振幅よりも大きな振幅を各々有する一連のパルスが後続する、 最初のサブスレツシツルドパルスの使用は、ベーシングパルス列刺激への骨格筋 の順応を誘起させるように意図されている。筋肉の順応は、刺激振幅に筋肉を急 激にでなく徐々に露呈することによって誘起させうる生理学的な現象である。

これによって筋肉の刺激スレツショルドを印加刺激の大きさ以上に増大させる。

順応された筋肉又は神経は、有効に刺激されるためには、通常よりも高い刺激値 を必要としており、時には、いかなる量の刺激の増大に対しても刺激を拒絶する ことさえありうる。

ベーシングパルス列中のパルスの振幅は、心筋と骨格筋との間の成る与えられた 差違に対して、骨格筋の順応は生じさせるが心筋の順応は生じさせないように選 定する。これらの条件を同時に達成することによって、ベーシングパルス列は、 有効に心臓を刺激するが、経皮的な心筋刺激に通常結び付いている骨格筋の刺激 を減少させる傾向をもっている。

再び図２を参照して、背景パルス列９０は、ベーシング刺激の間の期間中に提供 される。各々の背景パルス列は、一連のパルス列を含み、パルスの振幅は、正の １１１１１Ｂと負の振幅−１Ｂとの間を２相状に交番する９図２は、同一の振幅 値を有する各々の背景パルスを示しているが、各ｑのパルスは、異なった振幅を 有し得る。交番振幅の大きさ’ｒｉＢ：は、パルス幅Ｗ５を有するパルスが骨格 筋を刺激するのに必要とするべき最小電流振幅よりも好ましくは小さくする。

各々の背景パルスの間の期間において、背景パルス列は、骨格筋を刺激するのに 必要な電流振幅よりも小さい振幅、例えば−零振輻を有する。ある特別の選定さ れたパルス間の振幅が与えられたとして、背景パルスのパルス幅ＷＢ及びパルス 期間ＴＢは、２つの基準を満たすように選定される。これらの基準とは、（ｉ） 背景パルスのデユーティサイクル（１００Ｘ　２Ｗ　Ｂ　／　Ｔ　Ｂ　）を、平 均電流を低くするように、好ましくは８０％より小さく　、より好ましくは５０ ％より小さくすることと、（１１）ある与えられたｉＢ。

ＴＢ及びＷＢの組合せについて、骨格筋が最小は刺激されることとである。平均 電流（ｉＢ　Ｘ　デユーティサイクル）は、好ましくは、２０ｍＡよりも低く、 より好ましくは、１０ｍＡよりも低くする。

背景パルス列９０からのサブスレッシ璽ルド刺激は、おそらくは、骨格筋の順応 を通じて、ベーシングパルス列によるこれらの筋肉の刺激を減少させる傾向をも っている。即ち、背景パルス列を加えることによって、心臓ベーシングの間の骨 格筋の刺激による不快感は、背景パルスがない場合（ベーシング刺激がスレッシ 覆ルドにある場合）よりも低くなる。

従って、心筋と骨格筋との間の生理的な差違が与えられた場合において、背景パ ルス特性は、心筋パルスの順応を妨げながら骨格筋の順応を高めるように選定さ れる。好ましくは、背景パルス特性は、最大のベーシングパルス列刺激振幅より も高い値に心ｆｉ刺激スレッシールドを増大させる骨格筋の順応のレベルを誘起 するように選定する。これによって、背景パルス列９０は、ベーシングパルス列 ８０と共に、骨格筋の刺激の減少を生起させると共に、心臓の有効な刺激を実現 する傾向を示す。

また、背景パルス列とベーシングパルス列とは、経皮的な心臓ベーシングに関係 した皮膚の神経の刺激を減少させる。骨格筋と皮膚神経とは、１１１１４１１の クロナキシー（図４）をもつため、皮膚の神経は、骨ＷＩＢと同様に、ベーシン グパルスが単一の連続したパルスであったときよりも、ベーシングパルス列中の パルスによって少く刺激される傾向を示す、更に、骨格筋の順応を生ずるまう仁 選定された背景パルス列の特性は、皮膚の神経の順応をそれに従って生じさせる 。

再び図１８参照すると、信号発生器の波形整形回路６０は、発Ｎ口路４０によっ て発生したパルス列を変更し、ベーシングルミ激６５中にベーシングパルス列と 背景パルス列を発生させてこれらを識別する。この変更には、後述するように、 信号発生器と共に使用される特別の電極について振幅又は極性のＩＩＭが必要と なりうる。タイミング−制御回路２０は、更に、ベーシングパルス列特性例えば パルス形状の微ＩＩＩＷＩも提供する。波形整形回路６０とタイミング−制御Ｉ ［ｉ］路２ｏとは、前述した電気信号特性のいずれかを含む又は省くようにプロ グラミングすることができる。

ベーシング刺激及び背景刺激によって達成される骨Ｗｉ石及び皮膚神経の刺激の 減少に留意して、刺激の減少への電極の形状の寄与はよ’７１！要でなくなるこ とがありうる。従って、米国特許第４３４９０３０号に開示され、又は、Ｒ−２ 社（Ｍｏｒｔｏｎ　Ｇｒｏｖｅ、　ＩＬｌｉｎａｉｓ）　。

Ｐｈｙｓｉｏ−Ｃｏｎｔｒｏｌ　社　（Ｒｅｄｍａｎｄ、Ｗａｓｈｉｎｇｔｏｎ 　）又は　ＺＭＩ社（Ｖａｂｕｒｎ、　Ｍａｓｓａｃｈｕｓｅｔｔｓ）の各社に よって市販されている従来の非金属の皮膚接触部材を備えた非侵入性のベーシン グ電極は、ベーシングパルス列を供与する上に適切である。Ｈの方法として、金 属製の皮膚接触性部材は、ベーシング刺激を供与するようにできる。

別の適切な電極形態は、図５に示されている。前方電極７２と擾部電１ｉ７０と は、信号発生器１ｏからベーシング刺激６５を患者に供与するようになっている 。

このｌ１ｒｉを達成するために、１！ｌｑのＩＥ極構造を適切に使渭することが できる。これらのｔＮは、好ましくは、ベーシングパルス列が心ｍｌこ皮膚及び 骨格筋を経て供給され、背景パルス列は、もし存在すれば、皮膚及び骨陪筋に供 給され、心臓には供給されない、この１４ｆｌ形息は、背景パルス列によっては 心臓細動が誘起されないようにすることを彊実にする。

図５に示すように、この形態においては、電極７０゜７２は、分離された中央部 の領域７０　ａ　＋　７２　ａと、その周囲の環状の領域７０ｂ、７２ｂとに区 画される。

各々の中央部の領域は、対応する環状の領域から、これら２つの領域の間の電気 的な分離を与えるのに適切な距離例えば少くとも１／４インチによって分離され ている。この分離距離内の側部域は、内部電極域と外部電Ｉｉ域との間の絶縁材 料として作用する接着剤によって満たすことができる。

ベーシングパルス列を供給する間、即ち「ベーシング周期」の間に、刺激は、患 者の胸郭を経て、後部電極の中央部の領域７０ａから前方１に極の中央部の領域 ７２ａに導かれる。背景パルス列の供給の間、即ち「背景周期」の間に、ベーシ ング刺激は、患者を通過せず、図５に示すように、各々の電極の中央部の領域と 環状の領域との間を通過する。背景刺激が電極を経て患者に適用される方向又は 極性は、患者の心臓のベーシングのためのベーシング刺激の有効性を減少させる ことなく、適宜変更できる。背景パルス列が存在しなければ、全刺激は、患者の 胸郭を経て、一方の中央部の領域（陽Ｎ）から他方の中央部の領域（陰！ｉｉ） に導かれることができる。

本発明の他の実施例は、請求の範囲に示される。−例として、背景パルスは、通 常の連続したベーシングパルスと共に使用でき、連続的に（ベーシング刺激の間 にも）適用される。背景パルスは単相としても良い。

個別の背景パルスは、矩形以外の形状、例えば、三角形、指数状又は丸味吠の形 状としても良い、背景パルスの振幅、持続時間及びデユーティサイクルは、時間 と共に変化させ得る。背景パルス列中にはギャップを存在させても良い。実施例 の他の変形は、同日に出願された私の係属中の特許願「経皮的な心臓の電気的ベ ーシングの方法及び装置」　（引例によって本明細書に合体される）に開示され ている。

ベーシングｊｌｌＪａＩ： 背景周期： 前方電極、？２　後部電極、″７Ｃ 補正書の写しくＩＩ訳文）提出書（特許法第１８４条の７第１項）平成４年１２ 月１０日

Claims (32)

【特許請求の範囲】
1. １．ペーシングレートで心筋を経皮的にペーシングするペーシング装置であって 、 電極的刺激を発生させるための刺激発生回路と、該電気的刺激を患者に供給する ために談刺激発生回路の出力に接続された電極と、を有し、発生され患者に供給 される前記刺激は、一般にペーシングレートにおいて発生して心筋の収縮を生じ うる形状及び振幅をもつペーシング刺激と、該ペーシング刺激以外の時に発生し て心筋の収縮を生じえない形状及び振幅をもつ背景刺激を含むペーシング装置。
2. ２．前記背景刺激が前記ペーシングが刺激以外の時にのみ生ずる請求の範囲第１ 項記載のペーシング装置。
3. ３．各々の該背景刺激が−連の背景パルスを含む請求の範囲第１項記載のペーシ ング装置。
4. ４．各々の該ペーシング刺激が−連のベーシングパルスを含む請求の範囲第３項 記載のペーシング装置。
5. ５．前記背景パルスの平均振幅を前記ペーシング刺激の平均振幅より小とする請 求の範囲第４項記載のペーシング装置。
6. ６．前記背景パルスのデューティサイクルを８０％より小とする請求の範囲第５ 項記載のペーシング装置。
7. ７．前記デューティサイクルを５０％より小とする請求の範囲第６項記載のペー シング装置。
8. ８．前記一連の背景パルスの平均電流振幅を２０ｍＡより小とする請求の範囲第 ５項記載のペーシング装置。
9. ９．前記一連の背景パルスの平均電流振幅を１０ｍＡより小とする請求の範囲第 ５項記載のペーシング装置。
10. １０．各々の一連のパルスが１群としては心筋の収縮を生じえるが各々の個別の パルス単独では心筋の収縮を生じえないようにした請求の範囲第６項記載のペー シング装置。
11. １１．個別のペーシングパルスの平均持続時間を０．５ミリ秒より小とする請求 の範囲第１０項記載のペーシング装置。
12. １２．個別のパルスのデューティサイクルを少くとも２０％とする請求の範囲第 １１項記載のペーシング装置。
13. １３．前記一連のペーシングパルスの振幅が第１の振幅から第２の振幅に上昇す る請求の範囲第１１項記載のペーシング装置。
14. １４．外部の電流源に接続するための第１の電気的端子と、 外部の電流源に接続するための第２の電気的端子と、電極の前記第１の端子に電 気的に接続するための第１の皮膚接触域と、 該第１の皮膚接触域から電気的に絶縁され、該第１の皮膚接触域から側面方同に 隔だてられ、電極の前記第２の端子に電気的に接続された、第２の皮膚接触域と 、 を有する経皮的ペーシング用の電極。
15. １５．前記第１の皮膚接触域が前記第２の皮膚接触域を囲む請求の範囲第１４項 記載の電極。
16. １６．前記第２の皮膚接触域が一般に円形であり、前記第１の皮膚接触域は一般 に環状である請求の範囲第１５項記載の電極。
17. １７．ペーシングレートで心筋を経皮的にペーシングする方法において、 電気的刺激を発生する工程と、 患者の胸部に適用された電極を経て患者に刺激を供給ずる工程とを含み、 発生されて患者に供給される刺激が、 一般にペーシングレートで発生し、心筋の収縮を生じうる形状及び振幅を有する ペーシング刺激と、該ペーシング刺激以外の時に発生し、心筋の収縮を生じえな い形状及び振幅を有する背景刺激とを合むペーシング方法。
18. １８．前記背景刺激がペーシング刺激以外の時に発生する請求の範囲第１７項記 載のペーシング方法。
19. １９．前記背景刺激が一連の背景パルスを含む請求の範囲第１７項記載のペーシ ング方法。
20. ２０．各々の前記ペーシング刺激が一連のペーシングパルスを含む請求の範囲第 １９項記載のペーシング方法。
21. ２１．前記背景パルスの平均振幅を前記ペーシング刺激の平均振幅より小とする 請求の範囲第２０項記載のペーシング方法。
22. ２２．前記背景パルスのデューティサイクルを８０％よりも小とする請求の範囲 第２１項記載のペーシング方法。
23. ２３．該デューティサイクルを５０％よりも小とする請求の範囲第２１項記載の ペーシング方法。
24. ２４．前記一連の背景パルスの平均電流振幅を２０ｍＡよりも小とする請求の範 囲第２１項記載のペーシング方法。
25. ２５．前記一連の背景パルスの平均電流振幅を１０ｍＡよりも小とする請求の範 囲第２４項記載のペーシンケ方法。
26. ２６．各々の一連のパルスが群としては心筋の収縮を生じうるが各々の個別のパ ルス単独では心筋の収縮を生じえないようにする請求の範囲第２２項記載のペー シング方法。
27. ２７．個別のペーシングパルスの平均持続時間を０．５ミリ秒より小とする請求 の範囲第２６項記載のペーシング方法。
28. ２８．各々の個別のパルスのデューティサイクルを少くとも２０％とする請求の 範囲第２７項記載のペーシング方法。
29. ２９．個別のペーシングパルスの各々の連鎖の振幅が第１振幅から第２振幅に上 昇する請求の範囲第２７項記載のペーシング方法。
30. ３０．ペーシング刺激期間と背景刺激期間とについて、形態の異なる電極経しペ ーシング刺激及び背景刺激を供給することによって、背景刺激の多くは胸部を経 ては供給されず、ペーシング刺激は胸部を経て供給されるようにする請求の範囲 第１７項記載のペーシング方法。
31. ３１．胸部の両側に１つすつの電極が適用され、各々の該電極は、 外部の電流源に接続するための第１の電気的端子と、外部の電流源に接続するた めの第２の電気的端子と、電極の該第１の端子に電気的に接続され第１の皮膚接 触域と、 該第１の皮膚接触域から、電重気的に絶縁されると共に、側面方向に隔てられ、 電極の該第２の端子に電気的に接続されている、第２の皮膚接触域と、を和し、 前記背景刺激は、同一の電極の第１及び第２の皮膚接触域の間に導かれ、ペーシ ング刺激は一方の電極から他の電極に導かれるようにする請求の範囲第３０項記 載のペーシング方法。
32. ３２．前記第１の皮膚接触域が第２の皮膚接触域の側面を囲む請求の範囲第３１ 項記載の電極。