JP6697193B2 - 圧排具 - Google Patents

Description

本発明は、胸部食道を手術する際に、術野を確保するため右肺臓をまとめて固定しておく圧排具に関するものである。

胸部食道の手術は、左側臥位の体位で右側胸部に皮膚切開を加え、第４または第５肋間にて開胸した後、右肺臓を脱気・虚脱させて前胸壁に圧排・排除し、胸部中央の縦隔内にある食道を露出させて術野を確保した状態で行う。

図７に肺臓の構成を示す。肺臓は、複数に分かれており、左肺臓１１０と右肺臓１００は分割の仕方が異なる。左肺臓１１０が左肺上葉１１４と左肺下葉１１８の２つに分かれているのに対して、右肺臓１００は、右肺右肺門１０２という血管系と気管を含む共通幹から右肺上葉１０４、右肺中葉１０６、右肺下葉１０８の３つの独立した肺葉が分枝した構造をとる。なお、肺臓内に出入りする気管支、肺動脈、気管支動脈、気管支静脈、リンパ管、神経および肺臓内にあるリンパ節は結合組織に包まれて一束となり右肺根１００ｒという。

そのため虚脱状態では各々が容易に変形・回転・移動し、ヘラなどでこれらの肺葉全てを前胸壁に圧排・排除するのは困難で、上・中・下縦隔と手術操作を行う部位に限った部分的な術野確保で対応していた。

そのため手術操作が変わる度に肺臓の圧排を変えて術野を確保する必要があり、肺臓の分葉が良い症例では２つの肺葉を圧排・排除してそれを維持するのも困難で、術中何度となくずれた肺葉が重力で食道のある縦隔側に倒れて術野を遮るため肺臓の圧排をやり直さなければならなかった。

したがって、この肺臓の圧排による術野確保にかなり多くの時間を費やさなければならず、手術時間は大きく延長する上、常に手術操作の中断を余儀なくされるために術者の手術への集中が妨げられ、大きなストレスを感じつつ手術を行わなければならない。また、この術野確保のための肺臓の圧排には熟練が必要で、その熟練度は手術の質を大きく左右するだけでなく、圧排する右肺臓そのものへの侵襲度にも影響し、術後の肺合併症の発症とも相関してくると考えられる。

しかし一方で、近年の外科医減少の影響から常に熟練した助手を確保できるとは限らず、医療の質および医療安全面でも大きな問題と考えられた。この打開策のひとつとして現在胸腔鏡手術では左側臥位ではなく、肺臓が重力で自然に前胸壁側に倒れて術野が確保できる腹臥位による手術が普及しつつある。

しかし、この体位では術中トラブルで開胸が必要になった場合や麻酔トラブルの場合での緊急対応が困難であること等も指摘されている。腹臥位による手術は、術野確保とそのために熟練した助手が不要というのが主な理由が採用されているので、左側臥位における肺臓の圧排による術野確保の問題さえ解決できれば開胸手術においては左側臥位による手術が最も安全かつ合理的で推奨されるもので、その解決が急務の課題であった。

手術時に用いられる圧排具についての発明は、いくつか報告されている。特許文献１は、腹腔鏡下手術において、肝臓を確実に持上げ圧排することを容易にする肝臓吊り上げ圧排具について開示されている。

図８（ａ）には圧排具を示し、肝臓を吊り上げている状態を図８（ｂ）に示す。保持体２０１はシート状にして横帯部２０２を設け、横帯部２０２は左右の端に糸２０３、２０４を連結し、横帯部２０２中央部上側に縦片部２０６を設け、縦片部２０６は上端を二股部２０７にし、二股部２０７は左右の端に糸２０８、２０９を連結し、縦片部２０６左側突出部２１１に糸２１２を連結し、糸付き保持体２０１はトロカールを経て腹腔に持ち込み可能にした。

圧排具は肝臓左葉Ｌを背側から腹側に潜らせ、横帯部２０２の左側部分と横帯部２０２左端の糸２０３は肝臓左葉Ｌの外側区域ｓの背側に配置し、横帯部２０２の右側部分と横帯部２０２右端の糸２０４、縦片部２０６と二股部２０７左右の糸２０８、２０９、縦片部２０６左側の糸２１２は肝臓左葉Ｌの腹側に配置し、二股部２０７に鎌状間膜ｋを嵌め、二股部２０７左右の糸２０８、２０９は鎌状間膜ｋの左右に配置し、縦片部２０６左側の糸２１２は外側区域ｓに配置し、横帯部２０２の右側部分と横帯部２０２右端の糸２０４は内側区域ｕに配置し、糸は引っ張って固定し、肝臓左葉Ｌを持ち上げて吊り上げ状態に保持する。

特開２０１２−２２８２８２号公報

特許文献１に開示された圧排具は、腹腔鏡下での肝臓の持上げには効果が認められるものであったとしても、脱気・虚脱させ、くずれやすくなった３つの肺葉を保持するには、好適であるとはいえない。

本発明は、右肺臓全体をガーゼのような布で包み込むことで３つに分葉した右肺臓を一塊とし、布を牽引し引っ張り上げることにより右肺臓全体を前胸壁側に常に排除した状態に維持し、上縦隔から下縦隔まで常に縦隔全体が直視できる良好な術野を確保することで、助手の熟練度にかかわらない手術の質と安全の向上ならびに手術侵襲の軽減も期待される圧排具である。

より具体的に本発明に係る圧排具は、
第１の辺１０ｃと、前記第１の辺１０ｃに対向する第２の辺１０ｄと、前記第１の辺１０ｃおよび前記第２の辺１０ｄより短く対向する第３および第４の辺１０ａ、１０ｂからなる四辺形の保持体１０と、
前記第１の辺１０ｃに沿って配置され、前記第１の辺１０ｃより長いつり紐１２と、
前記第２の辺１０ｄに一端が固定されている複数の引き上げ紐１４と、
前記第１の辺１０ｃに配置された可撓性を有する右肺根の幅の長さのパイプ状の支持体１６を有し、
前記つり紐１２は、前記支持体１６中を貫通していることを特徴とする。

本発明に係る圧排具は、上記のような構成としたので、術中、右肺臓は術野から圧排・排除された状態が常に維持され、術者および助手のストレスは大きく軽減され、手術に集中できることから手術の質と安全性が担保され、手術時間は大幅に短縮することができる。

また、右肺臓に対しては一時的に必要があれば軽い圧排補助操作が加わる程度で、その侵襲度は極めて低く、術後の肺臓の浮腫や気道分泌物増加による酸素化の悪化や気道閉塞、肺炎などの肺合併症軽減にも寄与すると考えられる。それと術野確保のための熟練した助手が不要になることから、熟練した外科医を別の手術に配置、あるいは他の臨床業務に携わせることができ、この点でも安全性や効率性の向上に有用である。

また、この圧排具は通常の開胸手術は勿論、小開胸の胸腔鏡手術にも大いに活躍できるもので、術野確保の手間の煩雑さと人員確保の難しさから安全性にやや難のある腹臥位手術へ移行しつつある胸部食道癌手術を、本来の安全で根治性の高い左側臥位手術へと戻す可能性をもっている。

本発明に係る圧排具を示す図である。 右開胸食道切除術の際の患者と、術者と、助手の配置を上方から見た図である。 圧排具を開胸部から挿入する様子を示す図である。 圧排具で肺臓を包み込む状態を示す図である。 圧排具のつり紐を絞り、３つの肺葉をまとめる様子を示す図である。 引き上げ紐をひっぱり、肺葉を固定する様子を示す図である。 肺臓の構成を示す図である。 先行文献の肝臓の圧排具の構成を示す図である。

以下に本発明に係る圧排具について図面および実施例を示し説明を行う。なお、以下の説明は、本発明の一実施形態および一実施例を例示するものであり、本発明が以下の説明に限定されるものではない。以下の説明は本発明の主旨を逸脱しない範囲で改変することができる。

図１に本発明に係る圧排具を示す。本発明に係る圧排具１は、保持体１０と、第１および第２のつり紐１２ａ、１２ｂと、引き上げ紐１４ａ、１４ｂ、１４ｃ、１４ｄと可撓性を有する支持体１６ｃを含む。

保持体１０は、右肺臓を包みまとめるので、適度な大きさが必要である。また直接体内組織に触れるので、組織を傷つけることなく、さらに殺菌処理されている必要がある。また、体液で湿った右肺臓をまとめるので、ある程度の吸湿性があるのが望ましい。保持体１０が疎水性の表面を有していると、虚脱した右肺臓がすべり、うまく確保できない場合もあるからである。たとえば、手術用のガーゼは好適に利用することができる。柔らかく、清潔で、肺臓への吸着具合も適度にあり、肺臓の組織が滑りにくいからである。

ここでは、保持体１０は、四辺形（長方形）のガーゼとして説明を続ける。しかし、ガーゼの形状は長方形に限定されるものではなく、台形、ひし形、正方形も含まれる。また、これらの形状において、各辺は正確な直線でなくてもよく、また各隅は正確な直角でなくてもよい。保持体１０全体として右肺臓を包みこめればよいからである。したがって、保持体１０は、楕円形に近くてもよい。

また、保持体１０は１枚だけで構成されなくてもよい。例えば、２枚の四角いガーゼを重ねて縫い合わせてもよいし、長方形のガーゼを２つ折りにして周囲を篝縫いしてもよい。

保持体１０は、対向する長い辺が一対１０ｃ、１０ｄと、対向する短い辺が一対１０ａ、１０ｂ有する。ここで各辺に以下のように名前を付ける。１つの長い辺を基準としてこの辺を第１の辺１０ｃとする。前記第１の辺１０ｃに対向するもう一つの長い辺を第２の辺１０ｄとする。短い一対の辺をそれぞれ第３の辺１０ａおよび第４の辺１０ｂとする。したがって、保持体１０は、第１の辺１０ｃと、前記第１の辺１０ｃに対向する第２の辺１０ｄと、前記第１および第２の辺１０ｃ、１０ｄより短く、互いに対向する第３および第４の辺１０ａ、１０ｂからなる四辺形である。

第１の辺１０ｃには辺に沿って、つり紐１２が配置される。つり紐１２は第１の辺１０ｃより十分長く設定される。ここで「第１の辺１０ｃに沿ってつり紐１２が配置される」とは、第１の辺１０ｃに沿って配置されたつり紐１２は、保持体１０の範囲においては、第２の辺１０ｄの方向には自由に移動できない状態をいう。

したがって、第１の辺１０ｃの縁を筒状に成形し、その筒内につり紐１２を通す形態は本発明の圧排具１といえる。図１では、保持体１０の第１の辺１０ｃに可撓性のパイプ（支持体１６ｃ）を固定し、その中につり紐１２を貫通させている。

支持体１６ｃは、ネラトンと呼ばれるドレーンパイプであってもよい。元々手術室内に持ち込めるように作製されており、弾力性、加工性など好適な特性を有しているからである。

支持体１６ｃの長さは限定されないが、右肺根１００ｒ（図７参照。）の幅程度の長さであるのが好適である。長すぎると第１の辺１０ｃを右肺根１００ｒに沿って巻き付けるのに邪魔になる。一方、短すぎると、第１の辺１０ｃの支えとならないからである。

保持体１０の第３の辺１０ａおよび第４の辺１０ｂから出ているつり紐は符号１２ａおよび１２ｂで表した。なお、支持体１６ｃは保持体１０の表面には露出していないのが好ましい。体内組織を傷つけないためである。

第１の辺１０ｃの縁を筒状に成形した場合も、可撓性のパイプ（支持体１６ｃ）を配置した場合も、つり紐１２は、第１の辺１０ｃに沿って移動可能となる。つまり、つり紐１２は、第１の辺１０ｃに沿って移動可能に係着されている。

しかし、つり紐１２は、第１の辺１０ｃに沿って移動可能に係着されていない状態であってもよい。つまり、つり紐１２は、第１の辺１０ｃに沿って固定されていてもよい。例えば、可撓性のパイプの代わりに、可撓性の棒材を支持体１６ｃとし、つり紐１２と共に第１の辺１０ｃに沿って縫い付けるといった構成でもよい。

第１の辺１０ｃは術者側から見て、右肺臓１００（図７参照）の奥に挿入され、右肺根１００ｒに沿って巻き付けられる。そして、つり紐１２が３つの右肺臓を下から支える。そのため、つり紐１２は、柔らかく太目の紐を用いるのが望ましい。もちろん、滅菌されているのは言うまでもない。

第１の辺１０ｃに対向する第２の辺１０ｄには、隅と縁に引き上げ紐１４が固定される。引き上げ紐１４は、複数本備えられるのが望ましい。固定箇所は、特に限定されるものではないが、第２の辺１０ｄの両端と、第２の辺１０ｄの両端から１／３ずつの場所に固定するのがよい。

なお、引き上げ紐１４のうち、少なくとも第２の辺１０ｄの両端より中ほどに一対の引き上げ紐１４ｃ、１４ｄが固定されることが必要である。第２の辺１０ｄの両端に固定された引き上げ紐１４ａと１４ｂは、備えられていれば好適であり、なくてもよい。引き上げ紐１４の種類は特に限定されるものではない。しかし、保持体１０に縫い付けるのが作製上容易である場合は、縫合糸を用いてもよい。

第３の辺１０ａおよび第４の辺１０ｂには、さらに補助引き上げ紐１８（１８ａ、１８ｂ）が固定されていてもよい。補助引き上げ紐１８（１８ａ、１８ｂ）は、第３の辺１０ａおよび第４の辺１０ｂを辺の途中から右肺臓１００を支え、虚脱した右肺臓１００の固定に寄与する。補助引き上げ紐１８（１８ａ、１８ｂ）が第３の辺１０ａおよび第４の辺１０ｂに固定されている点（固定点１８ｆａ、固定点１８ｆｂと呼ぶ。）は、第１の辺１０ｃから第２の辺１０ｄに向かって、２／３程度の部分に配置するのがよい。保持体１０で維持する虚脱した右肺臓１００が保持体１０からこぼれるのを保持しやすいからである。

また、第３の辺１０ａに固定されている補助引き上げ紐１８ａと第４の辺１０ｂに固定されている補助引き上げ紐１８ｂは、１本の連続した紐材で構成されていてもよい。つまり、第３の辺１０ａから第４の辺１０ｂまで、保持体１０の部分には補助引き上げ紐１８（１８ａ、１８ｂ）が配置されていてもよい。なお、このような場合は、補助引き上げ紐１８（１８ａ、１８ｂ）は、保持体１０の表面に露出していないのが望ましい。補助引き上げ紐１８（１８ａ、１８ｂ）で、肺臓が傷つくおそれがあるからである。

次に本発明に係る圧排具１の利用法について説明する。図２は、右開胸食道切除術の際の患者３０と、術者３２と、助手３４の配置を上方から見た図である。右開胸食道切除術は、右側の胸から切開してゆき、患者３０の食道に到達し、食道や周囲の組織の癌細胞などを、郭清する手術である。

患者３０は、右側部を上にして左側臥位の状態にいる。右腕３０ｒは、側頭部にそって延ばされており、右側腹３０ｆが上面に露出される。術者３２は、患者３０の背面側から手術を行う。以後の図面を含め患者３０の正面側を白矢印３０ａで表し、背面側を黒矢印３０ｂで示す。

まず、右側胸部に約１０ｃｍの皮膚切開をおき（３０ｅｆ）、第４肋間の第５肋骨上縁で開胸する。そして、開胸器２５をかけて肋間を開大する（図２（ｂ））。開胸部を符号３０ｅｘで示す。その後、まず、右肺下葉を縦隔に固定している下肺靱帯を切離して右肺下葉を授動する。

図３（ａ）には、この様子を模式図として示す。開胸器２５によって開かれた開胸部３０ｅｘに右肺臓１００が見えている。なお、図３以降開胸器２５は省略する。右肺臓１００は、右肺上葉１０４、右肺中葉１０６、右肺下葉１０８で構成されている。目標である食道は、符号３０ｓで表した。図３（ａ）の時点では、食道３０ｓは右肺臓１００の下に隠れて見えない。また、右肺根１００ｒが食道３０ｓより手前側にある。右肺根１００ｒも右肺臓１００の下に隠れて見えない。圧排具１は、術者３２から見て第１の辺１０ｃを開胸部３０ｅｘに向けて用意される。

次に第１の辺１０ｃに内蔵させた支持体１６ｃを右肺臓の右肺根１００ｒに向けて押し込むように体内に挿入する。この時、第２の辺１０ｄの引き上げ紐１４ａおよび１４ｂを軽く牽引して圧排具１の保持体１０全体に張りをもたせておくことが肝要である。

図３（ｂ）には、図３（ａ）の患者３０の足元下方（図３（ａ）の矢印Ａ方向）から見た断面の模式図を示す。右肺臓１００を露出させるように開胸部３０ｅｘが設けられている。圧排具１は、術者３２の手前から右肺根１００ｒに向けて挿入される。

次に図４（ａ）を参照して、右肺下葉１０８を圧排して第４の辺１０ｂを右肺門下部から右肺根１００ｒに巻き付け、さらに右肺上葉１０４を圧排して第３の辺１０ａを右肺肺門部から右肺根１００ｒに巻き付けることで圧排具１の保持体１０全体で右肺臓１００を包み込むようにする。この時も第２の辺１０ｄの引き上げ紐１４（１４ａ、１４ｂ）の牽引には気を配り、保持体１０の張りに注意した操作が必要である。ここで、第１の辺１０ｃ（図１参照）の両端に配置させたつり紐１２ａ、１２ｂを術者３２から遠い側（患者３０の正面側３０ａ）にまとめる（図４（ｂ））。

次に、図５（ａ）を参照して、つり紐１２ａ、１２ｂを可撓性パイプ２０ａに通して引き絞り、固定する。可撓性パイプ２０ａは、支持体１６ｃと同様のネラトンが好適に利用できる。また、引き上げ紐１４ｃ、１４ｄを引き上げ、固定する。固定は、図示していない開胸器２５に固定するのが簡単である。

つり紐１２ａ、１２ｂを可撓性パイプ２０ａに通して引き絞ることで、第１の辺１０ｃ（図１参照）は、右肺の肺根１００ｒに沿って巻き付く。そして、圧排具１の保持体１０をメガホンの様な形状にして３つの肺葉で構成された右肺臓１００を束ねて包み込んでいく。

またつり紐１２ａ、１２ｂを可撓性パイプ２０ａと共に固定した後、引き上げ紐１４ｃ、１４ｄを引き上げることで、右肺臓１００を保持体１０で包み込み、前胸壁に押し当て圧排する。このようにすることで、縦隔全長に亘って食道３０ｓが術野に現れ、良好な視野が確保される。

図５（ｂ）には、術者３２側から見た（図５（ａ）の矢印Ｂ方向）側面の断面模式図を示す。患者３０は、紙面表側から裏側にむかって寝かされている。第１の辺１０ｃは、右肺右肺門（右肺根１００ｒ）に沿って巻きつけられ、また、第１の辺１０ｃのつり紐１２が絞られているので、右肺臓１００はメガホン状になった保持体１０に包まれている。なお、符号３０ｓは食道であり、符号３０ｂｂは患者３０の背骨である。

図６を参照して、補助引き上げ紐１８ａ、１８ｂを、つり紐１２ａ、１２ｂ同様に可撓性パイプ２０ｂに通し、可撓性パイプ２０ｂごと引っ張り、固定する。第２の辺１０ｄの両端に設けられた引き上げ紐１４ａ、１４ｂをさらに引き上げることで、圧排具１に補捉された右肺臓１００は一塊となり、前胸壁に牽引・固定されて、保持体１０の両脇から右肺臓１００が飛び出し術野の視野を妨げることはない。

本発明に係る圧排具は、右胸から食道にアプローチする際の肺臓の圧排に好適に利用することができる。

１ 圧排具
１０ 保持体
１０ｃ 第１の辺
１０ｄ 第２の辺
１０ａ 第３の辺
１０ｂ 第４の辺
１２ つり紐
１２ａ 第１のつり紐
１２ｂ 第２のつり紐
１４ａ、１４ｂ、１４ｃ、１４ｄ 引き上げ紐
１６ｃ 可撓性を有する支持体
１８（１８ａ、１８ｂ） 補助引き上げ紐
２０ａ、２０ｂ 可撓性パイプ
２５ 開胸器
３０ 患者
３０ｅｘ 開胸部
３０ｒ 右腕
３０ｆ 右側腹
３０ｓ 食道
３０ｂｂ 背骨
３２ 術者
３４ 助手
１００ 右肺臓
１００ｒ 右肺根
１０２ 右肺右肺門
１０４ 右肺上葉
１０６ 右肺中葉
１０８ 右肺下葉

Claims (3)

1. 第１の辺と、前記第１の辺に対向する第２の辺と、前記第１の辺および前記第２の辺より短く対向する第３および第４の辺からなる四辺形の保持体と、
   前記第１の辺に沿って配置され、前記第１の辺より長いつり紐と、
   前記第２の辺に一端が固定されている複数の引き上げ紐と、
   前記第１の辺に配置された可撓性を有する右肺根の幅の長さのパイプ状の支持体を有し、
   前記つり紐は、前記支持体中を貫通していることを特徴とする圧排具。
2. 前記第１および前記第２の辺よりも長い補助引き上げ紐が前記第３の辺および前記第４の辺の半分より前記第２の辺側に、前記第３の辺から前記第４の辺に渡って配置されていることを特徴とする請求項１に記載された圧排具。
3. 前記第３の辺に固定された第１の補助引き上げ紐と、
   前記第４の辺に固定された第２の補助引き上げ紐とを有することを特徴とする請求項１または２のいずれかの請求項に記載された圧排具。