JP6085816B2 - 可視マーカーを使用して心臓弁を位置付けるためのシステムおよび方法 - Google Patents

Description

本出願は、２０１０年１２月１５日に出願された米国特許仮出願第６１／４２３，３８６号の利益を主張し、その全体の開示は、それを参照することによりその全体が本明細書に組み込まれる。

本発明は、概してプロテーゼ心臓弁に関し、特に埋め込み手順の間に、そのような弁を正確に位置付けるための技法に関する。

深刻な弁疾患のある患者において、大動脈弁置換は一般的な手術手順である。この置換は、心臓が通常停止され、患者が心臓バイパス機上に置かれる開心術により慣例的に行われる。近年では、経心尖または経皮アプローチなどの最小侵襲性手順を使用して埋め込まれるプロテーゼ心臓弁が開発されている。これらの方法は、プロテーゼを半径方向に圧縮してその直径を低減することと、プロテーゼをカテーテルなどの送達ツールの中に挿入することと、送達ツールを心臓内の適切な解剖学的位置に前進させることと、を伴う。適切に位置付けられると、プロテーゼは生来の弁輪内の放射状拡張により展開される。

これらの技法は開心術よりも侵襲性は実質的に低いが、医師が埋め込み手順の間にプロテーゼの実際の配向を見ることができないため、プロテーゼおよび生来の弁の見通し線の可視化の欠如が課題を呈している。プロテーゼの適切な位置付けは、Ｘ線撮像を使用して達成され、目に見える領域の二次元画像を生成する。医師は、プロテーゼを所望の位置に適切に配置するために、画像を正確に読み取らなければならない。プロテーゼの適切な位置付けに失敗することは、装置の移動または不適切な機能をもたらし得る。Ｘ線撮像を使用する適切な装置配置は、したがって埋め込みの成功に重要である。

参照することにより本明細書に組み込まれる、ＳｃｈｗａｍｍｅｎｔｈａｌらのＰＣＴ公開第ＷＯ０５／００２４６６号は、大動脈狭窄を治療するためのプロテーゼ装置を説明する。

参照することにより本明細書に組み込まれる、ＳｃｈｗａｍｍｅｎｔｈａｌらのＰＣＴ公開第ＷＯ０６／０７０３７２号は、そこを通る単一の流れ場を有し、対象に埋め込むために適合され、流体入口およびその流体入口の遠位にある分岐部分を画定するように成形される、プロテーゼ装置について説明する。

参照することにより本明細書に組み込まれる、Ｓｃｈｗａｍｍｅｎｔｈａｌらの米国特許出願公開第２００６／０１４９３６０号は、血管内の弁に取り付け可能な弁オリフィス取り付け部材を含み、流体入口およびその流体入口から延在する分岐部材を含むプロテーゼ装置について説明し、この分岐部材は、流体入口付近の近位端と、近位端から離れた遠位端と、を含む。分岐部材の遠位部分は、そこを通る流体の流れに対して、その近位部分よりも大きい断面積を有する。

Ｓｔａｃｃｈｉｎｏらの米国特許出願公開第２００５／０１９７６９５号は、経皮埋め込みのために適合された心臓弁プロテーゼについて説明する。プロテーゼは、放射状に拡張した埋め込み位置で展開するために適合された電機子を含み、この電機子は、支持部分および係留部分を含み、これらは実質的に互いに対して軸方向に同一の広がりを持つ。一式の弁尖が支持部分に結合される。弁尖は、電機子とともに埋め込み位置に展開され得る。弁尖は、埋め込み位置において、選択的に閉塞可能なフローダクトを画定する。係留部分は展開されて、埋め込み部位での心臓弁プロテーゼの係留を可能にすることができる。

参照することにより本明細書に組み込まれる、Ｔｕｖａｌらの米国特許出願公開第２０１０／０１２１４３６号（「′４３６公開」）は、したがって３つの交連ポストおよび送達システムを有する心臓弁について説明する。埋め込みの間、交連ポストを含む弁プロテーゼは、最初に送達管内で折り畳まれている。弁プロテーゼを拡張する前に、医師は、Ｘ線蛍光透視などのＸ線撮像を使用して、医師が交連ポストを生来の半月弁のそれぞれの生来の交連と回転整合させるのを助ける視覚フィードバックを提供する。識別器は、Ｘ線不透過材料を備える残りの交連ポストおよび弁プロテーゼと強く対照をなす。そのような識別器なしでは、Ｘ線撮像が三次元弁プロテーゼの二次元表示を生成するため、交連ポストを相互に、また残りの弁プロテーゼから三次元的に視覚的に区別することは一般に困難である。弁プロテーゼが折り畳まれた状態にあるとき、その要素は二次元画像において重複し、一般に区別することができない。

′４３６公開は、医師がＸ線像識別器を有する交連ポストの１つを選択し、選択されたポストを生来の交連、例えば、左冠状静脈洞と右冠状静脈洞との間の交連と回転整合しようとする手順について説明する。Ｘ線画像は二次元であるため、ポストのすべてはそれらが同一平面内にあるかのように見える。したがって医師は、ポストの２つの可能な回転位置、（１）選択したポストが所望の生来の交連に面する所望の回転位置と、（２）選択したポストが、所望の生来の交連の反対側にある生来の弁の側面に面する、所望の回転位置から１８０度の回転位置とを区別することができない。例えば、所望の生来の交連が左冠状静脈洞と右冠状静脈洞との間の交連である場合、位置（２）では、この望ましくない回転がＸ線画像において明白でないが、非冠状静脈洞と回転整合される。ポストが回転位置（１）または（２）にあるか否かを確認するために、医師は弁プロテーゼをわずかに回転させる。選択したポスト上のＸ線像識別器が、回転と同一方向でＸ線画像内を移動するように見える場合、選択したポストは、所望の位置（１）で適切に回転整合される。一方、Ｘ線像識別器が回転方向の反対方向に移動するように見える場合、選択したポストは、位置（２）で不適切に回転整合される。整合を訂正するために、医師は、弁プロテーゼをいずれかの方向に約６０度回転させてよく、それにより２つの他のポストの一方がここで位置（１）に回転整合されることを保証する。

心臓弁プロテーゼ、ならびに心臓弁プロテーゼを送達するシステムおよび方法が提供される。本明細書の送達システムおよび方法は、プロテーゼを埋め込むために必要な時間量および工程数を低減することにより、心臓弁プロテーゼの埋め込みを簡素化することを模索する。心臓弁プロテーゼは、プロテーゼ弁に結合される３つの交連ポストを含み得る。交連ポストは、埋め込み手順の間に、そこを通してＸ線像識別器として機能するそれぞれの開口部を画定するように成形され得る。この手順の間、交連ポストを含む弁プロテーゼは、最初に送達管内で折り畳まれている。弁プロテーゼを拡張する前に、医師は、Ｘ線蛍光透視法などのＸ線撮像を使用して、医師が交連ポストを生来の半月弁のそれぞれの生来の交連と回転整合させるのを助ける視覚フィードバックを提供する。識別器は、Ｘ線不透過材料を備える残りの交連ポストおよび弁プロテーゼと強く対照をなす。そのような識別器なしでは、Ｘ線撮像が三次元弁プロテーゼの二次元表示を生成するため、交連ポストを相互に、また残りの弁プロテーゼから三次元的に視覚的に区別することは一般に困難である。弁プロテーゼが折り畳まれた状態にあるとき、その要素は二次元画像において重複し、一般に区別することができない。

弁受けは、細長い送達部材と接続され、弁受けは、体内の標的部位に送達する間に、プロテーゼを細長い送達部位に解放可能に固定するように構成される。弁受けは、弁受けが体内の標的部位の近位に位置付けられるとき、ユーザが弁受けの回転方向、およびそれによりプロテーゼの交連ポストの回転方向を識別するのを可能にするように構成される回転識別器を含む。

医師は、Ｘ線像識別器を有する交連ポストの１つを選択し、選択したポストを、左冠状静脈洞と右冠状静脈洞との間の交連などの生来の交連の１つと回転整合させるよう試行する。Ｘ線画像は二次元であるため、ポストのすべてはそれらが同一平面内にあるかのように見える。したがって医師は、ポストの２つの可能な回転位置、（１）選択したポストが所望の生来の交連に面する所望の回転位置と、（２）選択したポストが、所望の生来の交連の反対側にある生来の弁の側面に面する、所望の回転位置から１８０度の回転位置とを区別することができない。例えば、所望の生来の交連が左冠状静脈洞と右冠状静脈洞との間の交連である場合、位置（２）では、この望ましくない回転がＸ線画像において明白でないが、非冠状静脈洞と回転整合される。

適切な回転整合を保証するために、心臓弁プロテーゼの蛍光透視画像、弁受け、および生来の弁交連が生成される。次に心臓弁プロテーゼは、交連ポストが生来の弁交連と整合され、回転識別器が弁受けの既定側で視認できるまで、細長い送達部材および弁受けを回転させることにより回転整合され、回転識別器に対する交連ポストの回転位置が知られているようにする。

本発明は、図面と併せて、その実施形態に関する以下の詳細な説明からより完全に理解されるであろう。

本発明の実施形態による、完全に組み立てられた弁プロテーゼの概略図である。 本発明の実施形態による、図１の弁プロテーゼに一緒に組み立てる前の、それぞれ折り畳み式外側支持構造および折り畳み式内側支持構造の概略図である。 本発明の実施形態による、図１の弁プロテーゼに一緒に組み立てる前の、それぞれ折り畳み式外側支持構造および折り畳み式内側支持構造の概略図である。 本発明の実施形態による、経心尖または経皮弁配置手順を受ける対象の概略図である。 左前斜位投影法の投影角を示す大動脈基部の例示的な横断面ＭＲＩを示す。 右前斜位投影法の投影角を示す大動脈基部の例示的な横断面ＭＲＩを示す。 前後投影法の投影角を示す大動脈基部の例示的な横断面ＭＲＩを示す。 送達の第１段階での本発明の実施形態による心臓弁プロテーゼおよび送達システムの二次元図を示す。 送達の第２段階での本発明の実施形態による心臓弁プロテーゼおよび送達システムの二次元図を示す。 送達の第３段階での本発明の実施形態による心臓弁プロテーゼおよび送達システムの二次元図を示す。 本発明の実施形態による弁受けの外観図である。 図１０の弁受けの斜視図である。 第１の回転方向で図１０および１１に示される弁受けに接続された圧着構成で弁プロテーゼを示す。 第２の回転方向で図１０および１１に示される弁受けに接続された圧着構成で弁プロテーゼを示す。 送達の第１段階での本発明の実施形態による心臓弁プロテーゼおよび送達システムの二次元図を示す。

心臓弁プロテーゼ、ならびに心臓弁プロテーゼを送達するシステムおよび方法に関する以下の詳細な説明は、例示的な実施形態を示す添付の図面を参照する。他の実施形態も可能である。本発明の趣旨および範囲を逸脱することなく、本明細書に記載される実施形態に修正を行うことができる。したがって、以下の詳細な説明は、限定するものではない。さらに、以下に記載されるシステムおよび方法は、ハードウェアの多くの異なる実施形態において実装され得る。説明される任意の実際のハードウェアは限定するものではない。提示されるシステムおよび方法の操作および動作は、提示される詳細度を前提として、実施形態の修正および変型例が可能であるという理解とともに説明される。例えば、提供される説明は、心臓弁プロテーゼならびに心臓弁プロテーゼを送達するシステムおよび方法を対象とするが、本明細書に記載されるシステムおよび方法は、心臓弁プロテーゼの送達に限定されてはならない。当業者は、本明細書に記載される特徴および構造を他の種類のプロテーゼの送達システムおよび方法に組み込む方法を容易に理解するであろう。例えば、本明細書に記載されるシステムおよび方法は、他の種類の手順、例えば、体内の多様な領域へのステント、弁、または他のプロテーゼの送達に使用され得る。

図１は、本発明の実施形態による完全に組み立てられた弁プロテーゼ１０の概略図である。典型的に、弁プロテーゼ１０は、弁プロテーゼ１０の中心縦軸１３の周囲に配列された、正確に３つの交連ポスト１１を備える。弁プロテーゼ１０には、例えば、生来の僧帽弁輪内に配置するための２つの交連ポストも提供され得るか、または３つ以上の交連ポストが提供され得る。弁プロテーゼ１０は、交連ポスト１１に結合されたプロテーゼ弁１０４をさらに備える。弁１０４は、典型的に、柔軟な材料１０５を備える。柔軟な材料１０５は、例えば、動物心膜組織または人工組織を含み得る。弁１０４の柔軟な材料１０５は、血液の逆流を抑制するために、拡張期に内側に（すなわち、中心縦軸１３に向かって）折り畳まれ、かつ収縮期に外側に開くように構成され、プロテーゼを通る血流を可能にする。いくつかの適用の場合、弁プロテーゼ１０は、近位固定部材として機能する折り畳み式内側支持構造１２と、遠位固定部材として機能する折り畳み式外側支持構造１４と、を備える。

交連ポスト１１は、以下に記載されるように、埋め込み手順の間にＸ線像識別器として機能するそれぞれの開口部１６を通して画定するように成形される。図１は、３つの交連ポストのそれぞれにある開口部１６を示すが、開口部１６は交連ポストの１つまたは２つにのみ提供されてよいことが理解される。開口部は、図１および２Ａ〜Ｂに示される、任意の便宜的な形状をとってよく、例えば、スリットであってよい。いくつかの実施形態では、開口部は、ポストがそれらの折り畳まれた位置をとるとき、プロテーゼ１０の中心縦軸１３と概して平行なそれぞれのポストに沿って反射非対称となるように成形される。いくつかの適用の場合、Ｘ線像識別器として機能することに加えて、開口部１６は、弁１０４を支持構造１２および１４に結合するために使用される。弁１０４の柔軟な材料１０５は、少なくとも部分的に開口部１６を充填するが、この柔軟な材料は、交連ポスト１１よりも実質的によりＸ線透過性であり、したがってＸ線像識別器のＸ線像可視性を低減しない。ポスト１１の１つ以上は、開口部１６なしで形成され得、代わりに１つ以上のポストは、金またはタンタラムなどのポスト１１のＸ線透過性とは異なる（大なり小なり）を有する材料を備える、Ｘ線像識別器を備えることができる。

弁プロテーゼ１０は、鼓動する心臓の経心尖手順、または逆行性経大動脈手順などの最小侵襲性アプローチを使用して、生来の狭窄性大動脈弁または肺動脈弁などの対象の生来の罹患弁内に配置されるように構成される。請求項を含む本出願において使用される、「生来の弁」は、（ａ）生来の弁尖を含む生来の弁と、（ｂ）その生来の弁尖の１つ以上が外科的に切除された、別の方法で非存在である、または損傷もしくは狭窄した生来の弁と、を含むものとして理解される。

本発明の実施形態による、内側支持構造１２との組立前の折り畳み式外側支持構造１４の概略図である、図２Ａを参照する。この実施形態では、外側支持構造１４は、複数の遠位分岐支柱支持体２０を画定するように成形され、そこから複数の近位係合アーム２２は、近位方向に外側に放射状に延在する。係合アーム２２は、典型的に、対象の大動脈洞内に少なくとも部分的に配置されるように構成され、またいくつかの適用の場合、大動脈洞の床部に対して係合する、および／または寄り掛かるように、ならびに対象の左心室に向かって配向される軸力を印加するように構成される。外側支持構造１４は、これらに限定されないが、ニチノールまたはステンレス鋼合金（例えば、ＡＩＳＩ３１６）などの弁プロテーゼ１０の圧着および拡張と関連付けられる機械的変形を可能にする適切な材料を備える。

本発明の実施形態による、外側支持構造１４との組立前に、折り畳み式内側支持構造１２の概略図である、図２Ｂを参照する。いくつかの適用の場合、内側支持構造１２は、複数の遠位分岐内側支柱３０と、その支柱から延在する膨隆近位スカート３２を画定するように成形される。近位スカート３２の近位部分３４は、左心室の上部において、対象組織および／または輪周辺組織の左心室流出路（ＬＶＯＴ）に係合するように構成される。近位スカート３２の比較的狭い喉部分３６は、対象の弁輪に位置付けられ、かつ生来の弁尖に係合するように構成される。内側支持構造１２は、例えば、ニチノール、ステンレス鋼合金、別の金属、または別の生体適合性材料を備える。内側支持構造１２は、内側支持構造１２の近位端から延在する１つ以上の固定フック３８も含む。好ましくは、内側支持構造１２は、３つの固定フック３８を含む。しかしながら、３つより少ない、または３つより多い固定フック３８には、内側支持構造１２が提供され得ることが理解される。固定フック３８は、内側支持構造１２の近位端から延在し、それらの近位端に小穴を含む。任意である固定フック３８は、図示されるもの以外の様々な構成で形成され得る。例えば、固定フック３８は、Ｊ形状のフックまたは小穴３８であり得、本明細書に記載される送達方法およびシステムと適合可能でありながら、任意の数の寸法または形状を取り得る。

再度図１を参照する。内側支持構造１２および外側支持構造１４は、外側支持構造１４を内側支持構造１２の上に配置することにより一緒に組み立てられ、外側支柱支持体２０がそれぞれの内側支柱３０と整合、および典型的に支持し、係合アーム２２が近位スカート３２の一部分上に配置されるようにする。内側支柱３０および外側支柱支持体２０は一緒に、交連ポスト１１を画定する。

正確に３つの交連ポスト１１が図面に示されるが、いくつかの適用の場合、弁プロテーゼ１０は、それよりも多い、または少ないポスト１１、例えば、２つのポスト１１または４つ以上のポスト１１を備える。

典型的に、弁プロテーゼ１０は、例えば、スカート内（図１に示される構成）またはスカート周囲（図示されない構成）の被覆を縫製することにより、近位スカート３２に結合されるグラフト被覆１０６をさらに備える。したがって、内側支持構造１２は、大動脈弁輪／大動脈弁の直下にあるＬＶＯＴ内に位置するように構成される、張り出し入口（近位スカート３２）内で近位に集結する流路の中心構造体を画定する。いくつかの適用の場合、グラフト被覆１０６は、１つ以上の部位において柔軟な材料１０５に結合される。

本発明の実施形態では、交連ポスト１１以外の弁プロテーゼ１０の部分、例えば、近位スカート３２は、Ｘ線像識別器として機能する開口部１６を画定するように成形される。代替または付加的に、交連ポストまたはプロテーゼの選択された他の部分は、プロテーゼの他の部分のＸ線透過性とは異なる（多いまたは少ない）Ｘ線透過性を有する材料を備える、Ｘ線像識別器を備える。いくつかの適用の場合、Ｘ線像識別器は、交連ポスト１１と放射状に整合する。

本発明と併用するのに適した弁プロテーゼの付加的特徴は、米国特許公開第２００８／００７１３６１号、第２００８／００７１３６６号、第２００８／００７１３６８号、第２００８／００７１３６９号、第２０１０／０１３１０５４号、第２０１０／０１３７９７９号、および第２０１０／０２６２２３１号に記載され、それぞれ参照することによりその全体が本明細書に組み込まれる。

図３は、本発明の実施形態による経心尖または経皮弁置換手順を受ける対象２００の概略図である。蛍光透視システム２１０は、蛍光透視源２１３、蛍光透視検出器２１２、およびモニター２１４を備える。蛍光透視源２１３は、左前斜位（ＬＡＯ）投影法を取得するように、対象２００の上に位置付けられる。好ましくは、ＬＡＯ投影法は、３０〜４５度の間、例えば、３０〜４０度の間の角度であり、３０度の頭蓋傾斜を伴う（弁輪の正射影の場合）。典型的に、撮像は、超音波プローブ２１６を使用して強化される。代替蛍光透視システムは、本明細書に記載される送達システムおよび方法と併用され得ることが理解される。

図４〜６は、大動脈基部の例示的な横断面ＭＲＩを示す。右冠静脈洞Ｒは、概して弁輪の前側に位置付けられる。左冠静脈洞Ｌおよび非冠静脈洞Ｎも示される。図４〜６は、右冠静脈洞Ｒと左冠静脈洞Ｌとの間の交連Ｒ／Ｌ、非冠静脈洞Ｎと右冠静脈洞Ｒとの間の交連Ｎ／Ｒ、および非冠静脈洞Ｎと左冠静脈洞Ｌとの間の交連Ｎ／Ｌをさらに示す。交連Ｒ／Ｌは、図４に示されるように、ＬＡＯ投影法で最善に示される。交連Ｎ／Ｒは、図５に示されるように、右前斜位（ＲＡＯ）投影法で最善に示される。交連Ｎ／Ｌは、図６に示されるように、前後（ＡＰ）投影法で最善に示される。交連Ｒ／Ｌ、Ｎ／Ｒ、およびＮ／Ｌは、置換手順の間に明確な解剖学的ランドマークとして機能し、医師が大動脈基部の配置を容易に確認するのを可能にする。

図７は、経心尖的に挿入され、生来の弁輪を通して延在するカテーテル３００における折り畳まれた位置の弁プロテーゼ１０の概略図である。挿入システムを心臓の尖頭領域を通して心臓に導入するための装置および方法は、米国特許出願公開第２０１０／０１２１４３６号により説明され、参照することによりその全体が本明細書に組み込まれる。この実施形態では、交連ポスト１１内の開口部１６は、スリットとして成形される。上記のように、開口部１６は、蛍光透視法により明確に視認できる。弁プロテーゼ１０は、その遠位端でスリーブ３１４内に収容される。弁プロテーゼ１０は、弁受け３０８によりその近位端で保持され、内部送達部材３０６に接続される。好ましくは、弁プロテーゼ１０上の固定フック３８は、弁受け３０８と係合される。補助カテーテル３１０は、大動脈基部の中に導入される。補助カテーテル３１０は、好ましくは、大動脈基部領域の撮像を容易にするように、大動脈基部領域の中に染料を導入するためのピグテールカテーテルである。弁プロテーゼ１０が図７に示される位置に挿入されたとき、係合アーム２２の遠位端は、生来の弁尖３１２の先端３２０の下方に位置付けられる。図７は二次元図であるため、２つの生来の弁尖３１２のみが示される。本明細書に記載される埋め込み装置および方法を使用して、３つの弁尖を有しない生来の弁輪にプロテーゼを埋め込むことができることも理解される。例えば、本明細書に記載される装置および方法を使用して、僧帽弁または肺動脈弁輪内にプロテーゼを埋め込むことができる。加えて、本明細書に記載される埋め込み装置および方法を使用して、そこから１つ以上の生来の弁尖が既に除去されている、または生来の弁尖の１つ以上が損傷している、生来の弁輪内にプロテーゼを埋め込むことができる。

弁プロテーゼ１０が生来の弁輪を通して挿入された後、弁プロテーゼは、生来の弁の生来の交連および洞と回転整合される。好ましくは、ＲＡＯ投影法が回転整合手順に使用される。ＲＡＯ投影法が確立されると、参照することによりその全体が本明細書に組み込まれる、米国特許出願公開第２０１０／０１２１４３６号に記載される方法で、初期整合は概して進行する。具体的に、医師はＸ線像識別器を有する交連ポスト１１の１つを選択し、選択したポストを、左冠静脈洞と右冠静脈洞との間の交連などの生来の交連の１つと回転整合させようとする。Ｘ線画像は二次元であるため、ポストのすべては、それらが同一平面内にあるかのように画像に現れる。したがって、医師はポストの２つの可能な回転位置、（１）選択したポストが所望の生来の交連に面する所望の回転位置と、（２）選択したポストが、所望の生来の交連の反対側にある生来の弁の側面に面する、所望の回転位置から１８０度の回転位置とを区別することができない。例えば、所望の生来の交連が左冠静脈洞と右冠静脈洞との間の交連である場合、位置（２）では、ポストは非冠静脈洞と回転整合するが、この望ましくない回転はＸ線画像では現れない。ポストが回転位置（１）または（２）にあるか否かを確認するために、医師は弁プロテーゼをわずかに回転させる。選択したポスト上のＸ線像識別器が、回転と同一方向でＸ線画像内を移動するように見える場合、選択したポストは、所望の位置（１）で適切に回転整合される。一方、Ｘ線像識別器が回転方向の反対方向に移動するように見える場合、選択したポストは、位置（２）で不適切に回転整合される。整合を訂正するために、医師は、弁プロテーゼをいずれかの方向に約６０度回転させてよく、それにより２つの他のポストの一方がここで位置（１）に回転整合されることを保証する。

回転整合が達成された後、医師は、弁受け３０８の遠位端３１６が、依然としてほぼピグテールカテーテル３１０のカールのレベルであること、および係合アーム２２の近位端３１８が依然として生来の弁尖３１２の先端３２０の下方に位置付けられることを検証する。この位置が確認されると、スリーブ３１４は遠位方向に、すなわち弁受け３０８から離れて移動し、係合アーム２２を解放する。係合アーム２２は、図８に示されるように、スリーブ３１４から解放されると、放射状に拡張するように構成される。内部送達部材３０６、およびそれにより弁受け３０８は、図９に示されるように、それらそれぞれの洞内に係合アーム２２を位置付けるために、近位方向で（すなわち、概して心臓の尖部に向かって）引き込まれる。係合アーム２２は、図９および１０において洞の基部まで完全に延在しないように示されるが、アームは多様な形状および長さで形成され得ること、生来の弁輪内に埋め込まれるとき、洞の基部に接触し、および／または生来の弁尖３１２と接触し得ることが理解される。米国特許公開第２００８／００７１３６１号、第２００８／００７１３６６号、第２００８／００７１３６８号、第２００８／００７１３６９号、第２０１０／０１３１０５４号、第２０１０／０１３７９７９号、および第２０１０／０２６２２３１号は、それぞれが参照することによりその全体が本明細書に組み込まれ、本発明とともに使用するのに適した係合アームを有する心臓弁プロテーゼを開示する。

この段階で、交連ポスト１１は、弁受け３０８に対して遠位方向にスリーブ３１４をさらに移動させることにより、スリーブ３１４から解放されてよい。次に送達カテーテル３００は、弁受け３０８に対して近位に移動し、それにより弁プロテーゼ１０の近位スカート３２を解放する。一旦解放されると、近位スカート３２は、洞の下の上心室と接触する。近位スカートは、上心室と接触することに加えて、またはその代わりに、生来の弁尖３１２の下側と接触し得る。次にスリーブ３１４、弁受け３０８、および内部送達部材３０６は、心臓から引き抜かれ得る。

図１０は、本発明の別の実施形態による弁受け４０８の外観図である。図７〜９に示されるように、実質的に放射対称である弁受け３０８とは異なり、弁受け４０８は、その片側に回転識別器とともに形成される。図１０〜１１に示されるように、回転識別器は、弁受け４０８の片側に形成された切欠き４２２などの物理的識別器であり得る。図１０〜１１に示されるように、切欠き４２２は、好ましくは、弁受け４０８の近位端４２４から遠位端４１６に向かって延在し、弁受け４０８の外面の周囲に約１８０度延在する。しかしながら、切欠き４２２は、本発明と一致する多様な形状および位置で形成され得ることが理解される。例えば、切欠き４２２は、弁受け４０８の片側上の狭い切欠き、すなわち、弁受け４０８の長さのほんのわずかだけ延在する切欠きであり得る。切欠き４２２は、弁受けの近位端４２４まで延在し得る、または弁受け４０８の中間領域内でのみ形成され得る。他の物理的マーキングが、本発明と一致して使用され得ることも理解される。切欠きという用語は、本明細書において、多様な切欠き、スリット、溝、または蛍光透視手順の間に視認でき、弁受けの回転整合に関する情報を提供する他の物理的改変のいずれかを指すように使用される。例えば、弁受けに形成される穴は、物理的改変として機能し得る。

図１１に示されるように、弁受け４０８は、その遠位端４１６において３つのスロット４２６も含む。スロット４２６は、弁プロテーゼ１０の固定フック３８を受容するように構成される。固定フック３８がスロット４２６内に配置され、弁受け４０８が送達カテーテル３００などのカテーテル内に配置されるとき、固定フック３８は、弁プロテーゼ１０を弁受け４０８に固定するために役立つ。図１１に示されるように、スロット４２６は、弁受け４０８の遠位端４１６の周囲に沿って均等に位置付けられる。３つの均等に間置されたスロット４２６が図１１に示されるが、３つより少ない、または多いスロットが弁受け４０８とともに提供され得ること、およびそのスロットが不均等に間置され得ることが理解される。

図１２および１３は、弁受け４０８に接続されたその圧着構成の弁プロテーゼ１０を示す。図１２では、切欠き４２２は右側に位置付けられる。弁プロテーゼ１０の固定フック３８に対する弁プロテーゼ１０の交連ポスト１１の円周位置は、弁プロテーゼ１０の形状に起因して知られていることに留意されたい。具体的に、交連ポスト１１および固定フック３８は、固定フック３８が弁受け４０８のスロット４２６の中に挿入されるとき、それぞれの交連ポスト１１の円周位置は、弁プロテーゼ１０および弁受け４０８の形状に基づいて知られている様に、弁プロテーゼ１０上に形成される。

したがって、弁プロテーゼ１０が弁受け４０８の中に搭載され、二次元外観図において見られるとき、例えば、血管造影術の間、および切欠き４２２が、図１２に示されるように、外観図の弁受け４０８の右側に視認できるとき、ユーザは、中心交連ポスト４２８が弁プロテーゼ１０の前側に回転して位置付けられることを識別できる。これは、固定フック３８に対する中心交連ポスト４２８の位置が知られているためであり、かつ固定フック３８がスロット４２６内で固定されることによりスロット４２６に対する中心交連ポスト４２８の位置が知られてためである。上記のように、Ｘ線画像は二次元である。このため、切欠き４２２と中心交連ポスト４２８との間の位置関係により提供される追加情報なしに、ユーザは、ポストの２つの可能な回転位置、（１）選択した中心交連ポスト４２８が所望の生来の交連に面する所望の回転位置と、（２）選択した中心交連ポスト４２８が、所望の生来の交連の反対側にある生来の弁の側面に面する、所望の回転位置から１８０度の回転位置とを区別することができない。

特定の交連ポスト１１は、図１２を説明する目的で中心交連ポスト４２８として識別されたが、３つの交連ポスト１１のいずれかは、埋め込み手順の間に中心交連ポストとして機能し得ることが理解される。任意の特定の埋め込み手順において、中心交連ポストとして機能する交連ポスト１１は、交連ポスト１１の１つの開口部１６を生来の弁尖３１２の接合４４０（図１４を参照）の中心の先端と整合することにより決定される。生来の弁が閉合位置にあるとき、接合４４０の中心は、生来の弁尖３１２の先端が遭遇する点を指すことが理解される。交連ポスト１１の１つの開口部１６が、例えば、ＲＡＯ投影法を使用して、選択したＸ線像図において接合の中心と整合すると、特定の交連ポスト１１は、その手順の中心交連ポスト４２８として機能する。３つより多いまたは少ない交連ポスト、固定フック３８、およびスロット４２６は、本発明の利点を維持しながら、本明細書に記載される送達装置内で利用され得ることも理解される。弁受け４０８、ならびに記載される弁受け４０８を利用する、本明細書に記載される送達装置および方法を使用して、本明細書に記載される弁プロテーゼとは構造的に異なる弁プロテーゼを埋め込むことができる。例えば、本明細書に記載される送達装置および方法を利用して、係合アームのない弁プロテーゼを送達することができる。

開口部１６には交連ポストの１つまたは２つ上にのみが提供されてよいことが理解される。開口部は、図１２〜１４に示されるように、任意の便宜的な形状をとってよく、例えば、スリットであってよい。いくつかの実施形態では、開口部は、ポストがそれらの折り畳まれた位置をとるとき、プロテーゼ１０の中心縦軸１３と概して平行なそれぞれのポスト軸に沿って反射非対称であるように成形される。いくつかの適用の場合、Ｘ線像識別器として機能することに加えて、開口部１６は、弁１０４を支持構造１２および１４に結合するために使用される。弁の柔軟な材料は、少なくとも部分的に開口部１６を充填するが、この材料は、実質的に交連ポスト１１よりもＸ線透過性であるため、Ｘ線像識別器のＸ線像視認性を低減しない。上で詳述されるように、ポスト１１の１つ以上は、開口部１６なしで形成することができ、その１つ以上のポストは、代わりに金またはタンタラムなどのポスト１１のＸ線不透過性とは異なる（より多いまたは少ない）Ｘ線不透過性を有する材料を備える、Ｘ線像識別器を備え得る。

図１３に示される装填された弁プロテーゼ１０の外観図において、弁受け４０８の切欠き４２２は、左側に視認でき、すなわち、図１２に示される位置から約１８０度回転される。弁プロテーゼ１０が弁受け４０８の中に搭載され、二次元外観図において見られるとき、例えば、Ｘ線造影術の間、および切欠き４２２が、図１３に示されるように、外観図の弁受け４０８の左側に視認できるとき、ユーザは、中心交連ポスト４２８が弁プロテーゼ１０の後側に回転して位置付けられることを識別できる。これは、固定フック３８に対する中心交連ポスト４２８の位置が知られているからで、かつ固定フック３８がスロット４２６内で固定されることによりスロット４２６に対する中心交連ポスト４２８の位置が知られているためである。

切欠き４２２に対する識別された中心交連ポスト４２８の回転方向が反転され得ること、つまり、切欠き４２２が血管造影投射の右側に視認できるとき、中心交連ポスト４２８が前方ではなく後方にあるように、弁受け４０８内で形成され得ることが理解される。この構成では、切欠き４２２が血管造影投射の左側に視認できるとき、中心交連ポスト４２８が後方ではなく前方にある。

図１４は、経心尖的に挿入され、生来の弁輪を通して延在するカテーテル３００内で、折り畳まれた位置にある弁プロテーゼ１０の概略図である。送達システムを心臓の尖部領域を通して心臓の中に導入するための装置および方法は、参照することによりその全体が本明細書に組み込まれる、米国特許出願公開第２０１０／０１２１４３６号により説明される。この実施形態では、交連ポスト１１内の開口部１６は、スリットとして成形される。上記のように、開口部１６は蛍光透視法により明確に視認できる。弁プロテーゼ１０は、その遠位端でスリーブ３１４内に収容される。弁プロテーゼ１０は、内部送達部材３０６に接続される弁受け４０８によりその近位端で保持される。弁受け４０８には、弁受け４０８の右側で視認できる、切欠き４２２が提供される。好ましくは、弁プロテーゼ１０上の固定フック３８は、弁受け３０８と係合される。補助カテーテル３１０は、大動脈基部の中に導入される。補助カテーテル３１０は、好ましくは、大動脈基部領域の撮像を容易にするように、大動脈基部領域の中に染料を導入するためのピグテールカテーテルである。弁プロテーゼ１０が図１４に示される位置に挿入されると、係合アーム２２の遠位端は、生来の弁尖３１２の先端３２０の下方、およびしたがって接合４４０の中心の下方に位置付けられる。図１４が二次元図であるため、２つのみの生来の弁尖３１２が示される。本明細書に記載される埋め込み装置および方法を使用して、３つの弁尖を有しない生来の弁輪内にプロテーゼを埋め込むことができると理解される。例えば、本明細書に記載される装置および方法を使用して、僧帽弁または肺動脈弁輪内にプロテーゼを埋め込むことができる。加えて、本明細書に記載される埋め込み装置および方法を使用して、そこから１つ以上の生来の弁尖が既に除去されている、または生来の弁尖の１つ以上が損傷している、生来の弁輪内にプロテーゼを埋め込むことができると理解される。

弁プロテーゼ１０が生来の弁輪を通して挿入された後、弁プロテーゼは、生来の弁の生来の交連および洞と回転整合される。好ましくは、ＲＡＯ投射法は回転整合手順に使用される。この回転整合は、ＲＡＯ投射法を使用して、交連ポスト１１の１つの開口部１６を生来の弁尖３１２の接合４４０の中心と整列させることにより達成され、大動脈基部領域を可視化する（説明の目的で、このポストは、図１４において中心交連ポスト４２８としてマークされる）。交連Ｎ／Ｒは、図５に示されるように、ＲＡＯ投射において視認できる生来の交連であり、心臓の前側に位置付けられる。したがって、ユーザは、最初に交連ポスト１１の１つの開口部１６（以下、中心交連ポスト４２８と指定される）を生来の交連Ｎ／Ｒと整合し、弁受け４０８の切欠き４２２が血管造影投射の右側で視認できることを検証することにより、弁プロテーゼ１０の交連ポスト１１を適切に整合させることができる。図１２を参照して説明されるように、ユーザは、切欠き４２２が弁受け４０８の外観図の右側に視認できるとき、弁プロテーゼ１０の前側に回転して位置付けられることを識別できる。生来の交連Ｎ／ＲがＲＡＯ投射の前方にあるため、中心交連ポスト４２８を前方位置に回転整合させることは、交連４２８が生来の交連Ｎ／Ｒと整合されることを保証する。残りの交連ポスト１１は、生来の交連の正常な空隙が心臓とほぼ一致するように、弁プロテーゼ１０の周囲に沿って均等に分布し、１つの交連ポスト１１を適切に回転整合することは、残りの２つの交連ポスト１１も残りの２つの生来の交連Ｒ／ＬまたはＮ／Ｌそれぞれと適切に整合されるのを確信するのに十分である。

あるいは、ＬＡＯまたはＲＡＯ投射は、本明細書に開示される埋め込み装置および方法と併用され得る。生来の交連Ｒ／Ｌは、ＬＡＯ投射が利用されるとき、図４に示されるように視認できる。したがって、ＬＡＯ投射が使用されるとき、中心交連４２８は、生来の交連Ｒ／Ｌとの整合により識別される。生来の交連Ｒ／Ｌは、ＬＡＯ投射の前方にあるため、中心交連４２８は、弁受け４０８の切欠き４２２が弁受け４０８の右側に視認できるとき、適切に回転して位置付けられる。

生来の交連Ｎ／Ｌは、ＡＰ投射が利用されるとき、図６に示されるように視認できる。したがって、ＡＰ投射が使用されるとき、中心交連４２８は、生来の交連Ｎ／Ｌとの整合により識別される。生来の交連Ｎ／ＬはＡＰ投射において後方にあるため、中心交連４２８は、弁受け４０８の切欠き４２２が弁受け４０８の左側で視認できるとき、適切に回転して位置付けられる。

他の実施形態では、弁受け４０８の回転識別器は、弁受け４０８の外面上に適用される、または弁受け４０８と一体形成される１つ以上のＸ線不透過識別器を含むことができる。Ｘ線不透過識別器が外面に適用されるとき、弁受け４０８は、切欠きまたは他の物理的回転識別器とともに形成されてもされなくてもよい。例えば、弁受け４０８を物理的に切欠きする代わりに、Ｘ線不透過識別器は弁受け４０８の片側に適用され得る。Ｘ線不透過識別器は、例えば、Ｘ線像撮像の間に、弁受け４０８の残りに対照的である垂直線または点であり得る。Ｘ線不透過識別器は、弁受け４０８の外面の周囲に約１８０度延在し得る。Ｘ線不透過識別器は、弁プロテーゼが埋め込み手順のために弁受け４０８に固定されるとき、弁プロテーゼの交連ポストに対して既知の場所にある弁受け４０８上に位置付けられ得る。交連ポストが生来の交連と整合されるとき、Ｘ線不透過識別器が視認できる場合、ユーザは、交連ポストが弁プロテーゼの前側にあることが知られている。交連ポストが生来の交連と整合されるとき、Ｘ線不透過識別器が視認できない場合、ユーザは、中心交連ポストが弁プロテーゼの後側にあることが知られている。上述される切欠き４２２の位置付けに関して、Ｘ線不透過識別器と交連ポストの前／後位置との間の関係が反転され得る。つまり、Ｘ線不透過識別器は、交連ポストが生来の交連と整合されるとき、Ｘ線不透過識別器が視認できない場合、ユーザが、中心交連ポストが弁プロテーゼの前側にあることが知られているように、Ｘ線不透過識別器は、弁受け４０８上に位置付けられ得る。

本発明に関する前記記載は、図示および説明の目的で提示された。包括的であること、または本発明を開示される正確な形態に限定することを意図しない。他の修正および変型例は、上記教示を考慮して可能であってよい。実施形態および実施例は、本発明の原則およびその実際の適用を最善に説明するため、およびそれにより他の当業者が、意図される特定用途に適しているように、様々な実施形態および様々な修正において本発明を最善に利用するのを可能にするために選択および説明された。添付の請求項は、発明の他の代替実施形態を含むと解釈されることが意図される。

Claims (12)

1. 埋め込み型プロテーゼを体内の標的部位に送達するためのアセンブリであって、
   細長い送達部材と、
   前記細長い送達部材に接続された弁受けであって、外面を有し、かつ体内の標的部位に送達する間に、プロテーゼを前記細長い送達部材に解放可能に固定するように構成される、弁受けと、を備え、
   前記弁受けは、前記弁受けが前記体内の前記標的部位の近位に位置付けられるとき、前記弁受けの回転方向を識別する回転識別器を含み、
   前記回転識別器が、前記弁受けの近位部分の片側に形成され該弁受けの近位端から遠位端に向かって延在する切欠きを含む、
   ことを特徴とするアセンブリ。
2. 前記切欠きが、前記弁受けの前記外面の周囲に１８０度延在する、
   請求項１に記載のアセンブリ。
3. 前記回転識別器が、Ｘ線不透過材料を含む、
   請求項１に記載のアセンブリ。
4. 前記Ｘ線不透過材料が、前記弁受けの前記外面の周囲に１８０度延在する、
   請求項３に記載のアセンブリ。
5. 前記弁受けが、上面および下面を含み、前記上面が、プロテーゼ保持スロットを含む、 請求項１に記載のアセンブリ。
6. 前記弁受けにより解放可能に固定されるように構成された心臓弁プロテーゼをさらに備え、前記心臓弁プロテーゼが、支持部材および弁部材を含み、前記支持部材が、交連ポストを含む、
   請求項５に記載のアセンブリ。
7. 前記心臓弁プロテーゼが、接続部材を含み、前記弁受けのプロテーゼ保持スロットが、前記心臓弁プロテーゼの前記接続部材を受容および固定するように構成される、
   請求項６に記載のアセンブリ。
8. 前記接続部材が前記プロテーゼ保持スロット内に固定され、前記回転識別器が視認できるとき、前記交連ポストが前記回転識別器に対して既定の回転位置を有するように、前記交連ポストが、前記支持部材上に位置付けられる、
   請求項７に記載のアセンブリ。
9. 前記心臓弁プロテーゼが、３つの交連ポストおよび３つの係合アームを含み、前記係合アームのそれぞれが、生来の大動脈洞に係合するように構成される、
   請求項８に記載のアセンブリ。
10. プロテーゼ心臓弁と、
    第１のＸ線不透過性を有する第１の材料を含む、支持構造と
    前記第１のＸ線不透過性とは異なる第２のＸ線不透過性を有する第２の材料を含む、１つ以上のＸ線像識別器と、を備える弁プロテーゼと、
    細長い送達部材と、
    前記細長い送達部材に接続された弁受けであって、外面を有し、かつ体内の標的部位に送達する間に、前記弁プロテーゼを前記細長い送達部材に解放可能に固定するように構成される、弁受けと、を備え、
    前記弁受けは、前記弁受けが前記体内の前記標的部位の近位に位置付けられるとき、前記弁受けの回転配向を識別する回転識別器を含み、
    前記回転識別器が、前記弁受けの近位部分の片側に形成され該弁受けの近位端から遠位端に向かって延在する切欠きを含む、
    ことを特徴とする装置。
11. 前記回転識別器が、Ｘ線不透過材料を含む、
    請求項１０に記載の装置。
12. 前記心臓弁プロテーゼが、３つの交連ポストおよび３つの係合アームを含み、前記係合アームのそれぞれが、生来の大動脈洞に係合するように構成される、
    請求項１０に記載の装置。

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