JP5850953B2 - うっ血性心不全を処置するための治療方法 - Google Patents

Description

本発明は、対象において、うっ血性心不全（ＣＨＦ）を処置する方法に関する。特定の態様では、本発明は、急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）として公知の特定の適応を処置する方法を提供する。

参照による援用
本特許出願は、以下から優先権を主張する：
−２０１０年８月１２日出願の「治療法（Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ）」というタイトルの豪州仮特許出願第２０１０９０３６１３号；
−２０１１年２月２３日出願の「治療法（Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ）２」というタイトルの米国特許仮出願第６１／４４５，８１４号；および
−２０１１年２月２３日出願の「治療法（Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ）３」というタイトルの米国特許仮出願第６１／４４５，８２６号。
これらの出願の全内容は、参照によって本明細書に援用される。
さらに、以下の特許は、本明細書に対して参照される：
−「プロＡＮＦペプチド類を用いる処置の方法（Ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｕｓｉｎｇ ｐｒｏＡＮＦ ｐｅｐｔｉｄｅｓ）というタイトルの米国特許第５，６９１，３１０号。
この特許の内容全体が参照によって援用される。

発明の背景
ＣＨＦは、重大な罹患率および死亡率を生じる世界中で２３００万人を超える人に罹患している主要な健康問題である^１。ＣＨＦは、心臓が身体の残り部分に対して酸素化された血液を十分にポンピングできない時に生じ、これによって体液の保持（浮腫）、息切れ（呼吸困難）および嗜眠（倦怠感）が生じる。しばしば、ＣＨＦはまた、過剰な体液の増大を排泄しようとして糸球体濾過を維持するための腎臓の負荷として腎不全をともなう^２。ＣＨＦは、以下を含む要因のうちの１つまたは組み合わせによって生じ得る：心筋の弱体化、心臓の弁の損傷、心筋へ供給される血流（すなわち、心臓の動脈）の遮断、心筋の肥厚（すなわち、左室肥大）につながる高血圧、先天性心疾患、長期の不整脈、感染およびライフスタイルの要因、例えば、喫煙、肥満およびアルコールまたは薬物（例えば、コカイン）消費（これは、例えば、心筋および血管を損傷し得る、長期の未制御の高い血圧（高血圧）の原因であり得る）。ＣＨＦが顕在化するかおよび／または患者のライフスタイルを変更するようになったとき、ＣＨＦを処理する段階をとらなければ、ＣＨＦは、長期（すなわち、慢性）の状態になり得る。慢性のＣＨＦを有する患者の重篤な症状は、ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）ＣＨＦ機能分類のクラスＩＩＩとして、「活動の顕著な制約［および患者が］愁訴が無いのは休息したときだけ」であるレベルまで進行し得る。結果として、ＮＹＨＡのクラスＩＩＩに進行した慢性ＣＨＦの患者は、頻繁な入院および／または苦痛緩和治療を必要とし得る。さらに、このような慢性ＣＨＦは一般には安定であるが、急性の非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）として公知のしばしば危機的な状態まで容易に非代償性であり得る。これは、不整脈、虚血、肺炎のような疾病、ならびに食餌および投薬に対するコンプライアンスが低いことを含めて種々の理由のために生じ得る^１９。

米国だけで、１１００万を超える人が、ＡＤＣＨＦで毎年病院に入院し^１、その１０％が、治療中に死亡し、その４０％が年内に死亡する。さらに、米国での１年の入院のうちＡＤＣＨＦのせいであるのは６５０万日を超えるということが報告された^３。これらのコストは、米国で心不全治療に対して毎年費やされる３４０億米ドルのうちほとんど５０％を占める。不幸にも、ＡＤＣＨＦは、臨床要件が満たされていないままであり、現行の単独療法および多重療法は効果的であり、かつ有効であり、症状の緩和にのみ限定されている。

血管拡張剤（ＶＳＤＬ）は、１２６個のアミノ酸（ａａ）である、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモンのアミノ酸３１〜６７からなる、天然に存在する３７個のアミノ酸（ａａ）の心臓ペプチドである^{４、６および７}。他のナトリウム利尿ペプチドと同様に、ＶＳＤＬの主要な生物学的活性は、血圧を調節し、血漿容積を健常な個体で、ナトリウム利尿、利尿、および血行動態の効果を媒介することによって維持することである^４。ＣＨＦにおけるＶＳＤＬの効果に対する予備的な研究は、前臨床試験およびヒトでの臨床試験の両方を通じて行われた^８、９。ＣＨＦ動物モデルにおいて全身のＶＳＤＬの使用を探査する最初の研究の１つは、正常および代償性の大動脈−大静脈（ＡＶ）瘻孔のイヌにおけるものであって、ここでは、結果として、動脈血圧、心房圧の同様の有意な低下、および尿中ナトリウム排泄の上昇が生じた^５。ヒトの研究は、慢性だが、安定なニューヨーク心臓協会（Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ Ｈｅａｒｔ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ）（ＮＹＨＡ）クラスＩＩＩのＣＨＦの患者に関与しており^１０、これでは、ＶＳＤＬが、なんら症状の副作用なしに、ナトリウム利尿、利尿および血行動態のパラメーターを有意に改善し得ることが示された。具体的には、ＶＳＤＬは、尿の流量を２倍〜１３倍に増大し得、尿流量は、ＶＳＤＬ注入が停止された３時間後、依然として増大したままであった（Ｐ＜０．００１）ことが示された^１０。さらに、ＶＳＤＬは、ＣＨＦ患者においてナトリウム排出を３倍〜４倍に上昇し（Ｐ＜０．０１）、かつ注入３時間後、やはり有意に（Ｐ＜０．０１）上昇したことが見出された。さらに、ＶＳＤＬでは、全身の血管抵抗（ＳＶＲ）を低下し（２４％）；肺の血管抵抗（ＰＶＲ）を低下し（２５％）；肺毛細血管楔入圧（ＰＣＷＰ）を低下し（３３％）；中心静脈圧（ＣＶＰ）を低下し（２７％）；心拍出量（ＣＯ）を増大し（３４％）；心係数（ＣＩ）を増大し（３５％）；一回拍出量係数（ＳＶＩ）を増大し（２４％）；ＣＨＦ患者における心拍にもまたは肺動脈圧にも有意な影響はない：ことが見出された。さらに、ＶＳＤＬは、腎保護因子、プロスタグランジンＥ_２（ＰＧＥ_２）の合成を促進し、循環中のＰＧＥ_２を基礎レベルに比較して８倍に増大し得ることも公知である^１１。ＰＧＥ_２はまた、一回拍出量係数および心拍出量を増大しながら、平均動脈圧および全末梢血管抵抗を低下することによってＣＨＦ患者に有益である。

ＶＳＤＬは、健常なヒトにおいて、ＡＮＰおよびＢ型のナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）を含めて他の心房性ナトリウム利尿ペプチド類よりも有意に高い基礎レベルで循環し、ＶＳＤＬのこの循環濃度は、それぞれＡＮＰおよびＢＮＰよりも１７倍および４８倍高いことが報告されている。今まで、本明細書に記載される研究では、これは、部分的には、約１２０分という有意に長い循環性のｔ_１／２および６時間を超えるという生物学的ｔ_１／２を保有するＶＳＤＬのおかげであると考えられた。それに引き換え、ＢＮＰは、約３．１分という循環ｔ_１／２および約１／２時間未満という生物学的ｔ_１／２を有することが報告された^{４、６−９、１２および１３}。ＣＨＦの患者を含めて、循環血液量増加の患者では、循環中のナトリウム利尿ペプチドを評価する。これは、恒常性を復帰させるように機能する代償性機構の指標であると考えられる。しかし、重度のうっ血では、身体は、バランスを修復するために有意な量を生成することはできないと思われる。

本出願人は、ＣＨＦの処置におけるＶＤＳＬの前臨床および臨床の使用で示された利点が、ＡＤＣＨＦの現行のナトリウム利尿処置で見られた利点よりも優れている^１４ということをここで認識し、それによって、慢性のＣＨＦまたはＡＤＣＨＦの患者に対するＶＳＤＬ投与を、臨床的に許容される範囲内で血漿量および血圧（ＢＰ）を調節しながら、かつ重篤な有害な副作用はなく、追加の有益なナトリウム利尿、利尿および腎臓の効果を伴う有益な血行動態効果を媒介するための安全かつ有効な処置として提案する。このようなＶＳＤＬ処置は、慢性のＣＨＦおよびＡＤＣＨＦ患者の入院時間および再入院の率を低下し得るということも予想される。さらに、本出願人は、ＶＳＤＬでの慢性のＣＨＦおよびＡＤＣＨＦ患者の有効な処置が、予想よりも有意に低い用量で達成され得るということを見出した。

発明の要旨
本発明の広義の態様では、本発明は、対象において、慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置する方法であって、この対象に対して心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の有効量を投与することを包含する方法を提供する。

好ましくは、この方法は、ＮＹＨＡクラスＩＩＩの症状重症度レベルを有する慢性ＣＨＦ、またはさらに好ましくは、ＮＹＨＡクラスＩＩＩもしくはＩＶの症状重症度レベルを有するＡＤＣＨＦ（すなわち、この対象は、「重度の制約［および］安静時でさえ症状の愁訴」を呈する）を処置するために用いられる。

この方法は、非ヒト霊長類および他の哺乳動物、例えば、家畜（競走馬を含む）、外来動物（例えば、トラおよびゾウ）、および愛玩動物（例えば、イヌおよびネコ）の処置のために適切であり得るが、典型的にはこの対象は、ヒトであり、その場合、この方法は、以下によって特徴づけられるＡＤＣＨＦを処置するために用いられることが最も好ましい：
１．安静期の呼吸困難または最小限の活動での呼吸困難（すなわち、座って休息して呼吸が困難、または平らに横たわるかもしくは枕に横に寝て呼吸が困難、または会話、食事のような最小限の活動で呼吸が困難）；および
２．以下の兆候のうち少なくとも１つ：
−１分あたり２０回を超える呼吸頻度の頻呼吸症、または
−肺底部の上少なくとも３分の１のラ音または湿性ラ音／捻髪音を伴う肺のうっ血／浮腫；および
３．以下の客観的指標のうちの少なくとも１つ：
−胸部Ｘ線で示されるような肺水腫／うっ血、または
−循環中のＢ型ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）濃度が４００ｐｇ／ｍｌ以上、もしくは循環中のＮＴ−プロＢＮＰ濃度が１０００ｐｇ／ｍｌ以上、または
−ＰＣＷＰ＞２０ｍｍＨｇまたは
−経胸壁心エコー図（ＴＴＥ）、核試験（ｎｕｃｌｅａｒ ｔｅｓｔｉｎｇ）、心臓の磁気共鳴画像化（ＭＲＩ）または心室血管造影によって決定される少なくとも１２か月内の収縮機能障害（ＥＦ＜５０％）。

「有効量」という用語は、本明細書において用いる場合、対象における所望の生物学的または治療的な応答（例えば、臨床的に許容される範囲内で血漿量および血圧（ＢＰ）を調節しながら好ましくは、追加の有益なナトリウム利尿、利尿および腎臓の効果を伴う有益な血行動態効果）を誘発するペプチドまたは模倣物の量を指す。しかし、有効量は典型的には、０．１〜７５μｇ／ｋｇ／日の範囲である。ペプチドまたは模倣物の有効量は、１日あたり単回用量として注入（好ましくは、静脈内（ｉｖ）または皮下（ｓｃ）注入）によって、そうでなければ、１日に複数回にわたって（例えば、１日に２〜４回）、投与される。ペプチドまたは模倣物の有効量は、例えば、＜１００ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、そして好ましくは、約≦７５ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、さらに好ましくは約≦５０ｎｇ／ｋｇ／分または≦３０ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、なおより好ましくは約≦２５ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、なおそれよりさらに好ましくは≦２０ｎｇ／ｋｇ／分で、そしてさらにそれより好ましくは、約≦１５ｎｇ／ｋｇ／分の速度で注入によって投与され得る。

さらなる態様では、本発明は、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の使用であって、対象における慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置するための、このペプチドまたは模倣物の注入のための医薬の製造における使用を提供する。

なおさらなる態様では、本発明は、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物を含むか、またはそれを含む医薬を提供された注入デバイスであって、対象において慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置するための、そのペプチドまたは模倣物の注入のために適した、注入デバイスを提供する。

図１は、示したように、注入の開始（０分）から注入後５日まで記録した６０分間の１２．５ｎｇ／ｋｇ／分で静脈内（ｉｖ）注入された３例のＡＤＣＨＦ患者の表にした応答のデータを示す。 図２は、図１の結果のグラフ表示を示す：（Ａ）平均動脈圧（ＭＡＰ）、（Ｂ）肺毛細血管楔入圧（ＰＣＷＰ）、（Ｃ）心係数（ＣＩ）、（Ｄ）全身血管抵抗（ＳＶＲ）、およびＮＴ−プロＢＮＰ循環レベル（ｎｇ／Ｌ）。 図３は、０．０２４ｎｇ／ｍｌのベースライン（すなわち内因性の）ＶＳＤＬ濃度について補正した、種々の時点でとった血液サンプル中の測定したＶＳＤＬ濃度のグラフ表示を示す。

発明の詳細な説明
本発明は、対象における慢性のＣＨＦまたはＡＤＣＨＦの処置のための方法における、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン（例えば、ＶＳＤＬ）由来のペプチドまたはその模倣物の使用であって、このペプチドまたは模倣物の有効量（代表的には、０．１〜７５μｇ／ｋｇ／日の範囲）を対象に投与することを包含する、使用に関する。

第一の実施形態では、本発明は、対象において慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置する方法であって、この方法は、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の有効量を、１分あたり対象の体重１ｋｇあたり１〜４００ｎｇ（ｎｇ／ｋｇ／分）の速度で注入することによって対象に投与することを包含する方法を提供する。

本実施形態では、このペプチドまたは模倣物の有効量は好ましくは０．１〜７５μｇ／ｋｇ／日の範囲、ただしさらに好ましくは、約０．１〜２５μｇ／ｋｇ／日の範囲、なおさらに好ましくは約０．１〜２０μｇ／ｋｇ／日または約０．１〜５μｇ／ｋｇ／日の範囲で、そしてなおそれより好ましくは、約０．１〜３．５μｇ／ｋｇ／日または０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲である。最も好ましくは、対象に投与される有効量は、約０．７５μｇ／ｋｇ／日である。

このペプチドまたは模倣物の有効量は、例えば、＜１００ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、好ましくは、約≦７５ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、さらに好ましくは約≦５０ｎｇ／ｋｇ／分または≦３０ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、それよりさらに好ましくは約≦２５ｎｇ／ｋｇ／分の速度で、なおさらにそれより好ましくは≦２０ｎｇ／ｋｇ／分、そしてなおそれよりさらに好ましくは、約≦１５ｎｇ／ｋｇ／分の速度での注入によって投与され得る。最も好ましくは、この有効量は、１〜１５ｎｇ／ｋｇ／分の範囲の速度で、および第一の実施形態のこの方法の１つの特に好ましい形態では、このペプチドまたは模倣物の有効量は、約１２．５ｎｇ／ｋｇ／分の速度での注入によって対象に投与される。

このペプチドまたは模倣物の有効量は、１日に単回用量として、そうでなければ、１日あたり複数回にまたがって（例えば、０時間、６時間および１２時間で３つの等しい別々の用量として）注入（好ましくは、静脈内（ｉｖ）または皮下（ｓｃ）注入）されてもよい。

典型的には、単一用量（または複数用量の投与計画の各々の用量）は、約６０分という期間にまたがって注入される。

この注入の速度が、≦７５ｎｇ／ｋｇ／分という好ましい速度である場合、約６０分の期間にまたがる単回用量が、有効な１日用量（すなわち、≦４．５μｇ／ｋｇ／日）をもたらすと考えられる。さらに、２５ｎｇ／ｋｇ／分および１２．５ｎｇ／ｋｇ／分というより低い注入速度が使用される場合、６０分という期間にまたがる単回用量は、それぞれ、≦１．５μｇ／ｋｇ／日および≦０．７５μｇ／ｋｇ／日という有効な１日用量をもたらすと考えられる。

従って、第二の実施形態では、本発明は、対象において、慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置する方法であって、この対象に対して有効量の心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたは模倣物を投与することを包含し、この有効量は≦４．５μｇ／ｋｇ／日である方法を提供する。

この実施形態では、このペプチドまたは模倣物の有効量は好ましくは、０．１〜３．５μｇ／ｋｇ／日の範囲、ただしさらに好ましくは約０．１〜１．５μｇ ｋｇ／日の範囲である。最も好ましくは、対象に投与される有効量は、約０．７５μｇ／ｋｇ／日である。

好ましくは、本発明の方法は、ＮＹＨＡクラスＩＩＩの症状重症度レベルを有する慢性ＣＨＦ、またはさらに好ましくは、ＮＹＨＡクラスＩＩＩもしくはＩＶの症状重症度レベルを有するＡＤＣＨＦを処置するために用いられる。最も好ましくは、この方法は、以下によって特徴づけられるＡＤＣＨＦをヒトで処置するために用いられる：
１．安静期の呼吸困難または最小限の活動での呼吸困難（すなわち、座って休息して呼吸が困難、または平らに横たわるかもしくは枕に横に寝て呼吸が困難、または会話、食事のような最小限の活動で呼吸が困難）；および
２．以下の兆候のうち少なくとも１つ：
−１分あたり２０回を超える呼吸頻度の頻呼吸症、または
−肺底部の上少なくとも３分の１のラ音または湿性ラ音／捻髪音を伴う肺のうっ血／浮腫；および
３．以下の客観的指標のうちの少なくとも１つ：
−胸部Ｘ線で示されるような肺水腫／うっ血、または
−循環中のＢ型ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）濃度が４００ｐｇ／ｍｌ以上、もしくは循環中のＮＴ−プロＢＮＰ濃度が１０００ｐｇ／ｍｌ以上、または
−ＰＣＷＰ＞２０ｍｍＨｇまたは
−経胸壁心エコー図（ＴＴＥ）、核試験、心臓の磁気共鳴画像化（ＭＲＩ）または心室血管造影によって決定される少なくとも１２か月内の収縮機能障害（ＥＦ＜５０％）。

この方法は、ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物を利用する。

ＡＮＰプロホルモン由来の適切なペプチドとしては、米国特許第５，６９１，３１０号に記載のヒトＡＮＰプロホルモンのプロＡＮＰ（ｐｒｏＡＮＰ）１〜３０、プロＡＮＰ３１〜６７およびプロＡＮＰ７９〜９８のペプチド、ならびに上記ペプチドの誘導体、例えば、生物学的活性のなんら実質的な低下も変動も生じないアミノ酸配列のわずかな変動を有する誘導体が挙げられる。これらの変動としては以下のような保存的アミノ酸置換が挙げられ得る：Ｇｌｙ、Ａｌａ、Ｖａｌ、Ｉｌｅ、Ｌｅｕ、Ｍｅｔ；Ａｓｐ、Ｇｌｕ、Ａｓｎ、Ｇｌｎ；Ｓｅｒ、Ｔｈｒ；Ｌｙｓ、Ａｒｇ、Ｈｉｓ；Ｐｈｅ、Ｔｙｒ、Ｔｒｐ、Ｈｉｓ；およびＰｒｏ、Ｎα−アルキルアミノ酸；ならびに非保存的アミノ酸置換。ＡＮＰプロホルモン配列内の適切なアミノ酸置換のいくつかの特異的な例としては以下が挙げられる：Ｓｅｒ→Ａｒｇ（特に３９位置での）、Ｐｒｏ→Ｇｌｎ（特に、４１位置での）、Ｔｈｒ→Ａｌａ（特に、５９位置での）、Ｇｌｕ→Ａｓｐ（特に、６１位置での）、およびＳｅｒ→Ａｓｎ（特に、６３位置での）。

ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドの適切な模倣物は、二次構造および三次構造の情報なしでアミノ酸配列に基づいてペプチドの模倣物を設計するための当業者に周知の任意の方法を用いて設計され得る^１５。例えば、ペプチド模倣化合物は、そのペプチドの規定の領域の疎水性を増大するためにアミノ酸側鎖を改変すること（例えば、そのペプチドの芳香族残基上で水素をメチル基で置換すること）、アミノ酸側鎖を非アミノ酸鎖で置換すること（例えば、そのペプチドの芳香族残基を他のアリール基で置換すること）、ならびにアミノ末端および／またはカルボキシ末端を種々の置換基で置換すること（例えば、疎水性を増大するために脂肪族基を置換すること）によって生成され得る。あるいは、ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドの模倣物化合物は、いわゆるペプトイド（すなわち、非ペプチド）であってもよく、これは、ペプチド骨格の修飾（すなわち、例えば、その骨格中の窒素原子を炭素原子で置き換えることによってアミド結合代用物を導入すること）を含むか、あるいはＮ−置換のグリシン残基、１つ以上のＤ−アミノ酸（Ｌ−アミノ酸（単数または複数）の代わり）および／または１つ以上のα−アミノ酸（β−アミノ酸またはγ−アミノ酸の代わり）を含む。さらに、ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドの適切な模倣物化合物としては、「レトロ−インベルソペプチド」（ここではこのペプチド結合は、逆にされ、Ｄアミノ酸は、この模倣物が基づくペプチド配列中のＬアミノ酸の順序と逆の順序でアセンブルされる）、ならびに、他の非ペプチドフレームワーク、例えば、ステロイド類、糖類、ベンザゼピン１，３，４−三置換ピロリジノン、ピリドン類およびピリドピラジン類が挙げられる。

好ましくは、本発明の方法は、血管拡張剤（ＶＳＤＬ）として公知のプロＡＮＰ３１〜６７（すなわち、ＡＮＰプロホルモンのアミノ酸３１〜６７からなるペプチド）、またはそれらの誘導体の投与を包含する。好ましいヒトＶＳＤＬのアミノ酸配列は以下のとおりである：
Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｇｌｎ−Ｖａｌ−Ｌｅｕ−Ｓｅｒ−Ｇｌｕ−Ｐｒｏ−Ａｓｎ−Ｇｌｕ−Ｇｌｕ−Ａｌａ−Ｇｌｙ−Ａｌａ−Ａｌａ−Ｌｅｕ−
Ｓｅｒ−Ｐｒｏ−Ｌｅｕ−Ｐｒｏ−Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｔｒｐ−Ｔｈｒ−Ｇｌｙ−Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｓｅｒ−Ｐｒｏ−Ａｌａ−Ｇｌｎ−Ａｒｇ（配列番号１）。

他の適切なＶＳＤＬペプチドとしては以下が挙げられる：
Ｐｏｎｇｏ ｐｙｇｍａｅｕｓ（オランウータン共通）
Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｇｌｎ−Ｖａｌ−Ｌｅｕ−Ｓｅｒ−Ｇｌｕ−Ｇｌｎ−Ａｓｎ−Ｇｌｕ−Ｇｌｕ−Ａｌａ−Ｇｌｙ−Ａｌａ−Ａｌａ−Ｌｅｕ−
Ｓｅｒ−Ｐｒｏ−Ｌｅｕ−Ｐｒｏ−Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｔｒｐ−Ｔｈｒ−Ｇｌｙ−Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｓｅｒ−Ｐｒｏ−Ａｌａ−Ｇｌｎ−Ａｒｇ（配列番号２）；
Ｍａｃａｃａ ｍｕｌａｔｔｏ（アカゲザル）
Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｇｌｎ−Ｖａｌ−Ｌｅｕ−Ａｒｇ−Ｇｌｕ−Ｇｌｎ−Ａｓｎ−Ｇｌｕ−Ｇｌｕ−Ａｌａ−Ｇｌｙ−Ａｌａ−Ａｌａ−Ｌｅｕ−
Ｓｅｒ−Ｐｒｏ−Ｌｅｕ−Ｐｒｏ−Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｔｒｐ−Ｔｈｒ−Ｇｌｙ−Ａｓｐ−Ｖａｌ−Ｓｅｒ−Ｐｒｏ−Ａｌａ−Ｇｌｎ−Ａｒｇ（配列番号３）；および
Ｆｅｌｉｓ ｃａｔｕｓ
Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｇｌｎ−Ｖａｌ−Ｌｅｕ−Ｓｅｒ−Ｇｌｕ−Ｇｌｎ−Ａｓｎ−Ｇｌｕ−Ｇｌｕ−Ａｌａ−Ｇｌｙ−Ａｌａ−Ａｌａ−Ｌｅｕ−
Ｓｅｒ−Ｐｒｏ−Ｌｅｕ−Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ｐｒｏ−Ｐｒｏ−Ｔｒｐ−Ａｌａ−Ｇｌｙ−Ｇｌｕ−Ｖａｌ−Ａｓｎ−Ｐｒｏ−Ａｌａ−Ｇｌｎ−Ａｒｇ（配列番号４）。

ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドは、当業者に周知の任意の標準的なタンパク質合成法によって、またはさらに好ましくは、例えば、特定のペプチドをコードするポリペプチド分子の適切な宿主細胞（例えば、Ｅ．ｃｏｌｉ、ＳｔｒｅｐｔｏｍｙｃｅｓおよびＳ．ｔｙｐｈｉｍｕｒｉｕｍのような細菌細胞；酵母細胞のような真菌細胞；Ｄｒｏｓｏｐｈｉｌａ Ｓ２およびＳｐｏｄｏｐｔｅｒａ Ｓｆ９細胞のような昆虫細胞；チャイニーズハムスター卵巣（Ｃｈｉｎｅｓｅ ｈａｍｓｔｅｒ ｏｖａｒｙ）（ＣＨＯ）、サル腎臓（ＣＯＳ）細胞およびヒト胚腎臓２９３（ＨＥＫ２９３）細胞のような動物細胞；ならびに植物細胞）への導入、特定のペプチドの発現に適切な条件下での細胞の培養を含む組み換え技術によって、産生され得る。

好ましくは、ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物は、薬学的に許容される担体中のペプチドまたは模倣物の単純な溶液または懸濁物からなる組成物として投与される。しかし、ペプチドまたは模倣物が、このペプチドまたは模倣物の生物学的活性および／または血清半減期を調節するために、担体分子（例えば、担体タンパク質または融合パートナー、例えば、ヒト血清アルブミン（ＨＳＡ）または多糖類（例えば、デキストラン）またはポリエーテル（例えば、ポリエチレングリコール））に結合されるかまたはそれらと会合され得ることは当業者に容易に理解される。

「薬学的に許容される担体」という用語は、本明細書において用いる場合、ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物を対象に送達するための、任意の薬学的にまたは獣医学的に許容される溶媒、懸濁剤またはビヒクルを指す。この担体は、例えば、ｉｖ投与に適切な種類の１つ以上の薬学的な添加物（例えば、賦形剤、防腐剤、安定化剤など）を含んでもよい。

ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物は、併用療法で対象に投与されてもよい。しかし、このようなペプチド（例えば、ＶＳＤＬ）またはそれらの模倣物の投与は、臨床的に有意な低血圧を生じてはならないと考えられるが、それらは、血管拡張性であり得、従って、なんらかの併用療法で相乗的な血圧低下を生じ得る他の血管拡張性因子を回避することが好ましい。そういう理由で、本発明の方法は、血管拡張性因子を既に用いている対象には適切ではない場合がある。

ＡＮＰプロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の注入による投与は、好ましくは、静脈内（ｉｖ）（病院の状況では特に適切である）または皮下（ｓｃ）（入院患者および院外の投与の両方に適切である）で達成される。例えば、注入は、標準的なカテーテルを介してもよいし、または埋め込み型薬物ポート（例えば、Ｐｏｒｔ−ａ−Ｃａｔｈ（登録商標）；Ｓｍｉｔｈｓ Ｍｅｄｉｃａｌ ＭＤ，Ｉｎｃ．，Ｓｔ．Ｐａｕｌ ＭＮ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ）を介してもよいし、そうでなければ、薬物注入ポンプ（例えば、埋め込み型薬物注入ポンプ、例えば、Ａｌｚｅｔ（登録商標）浸透圧ポンプ（Ｄｕｒｅｃｔ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，米国、カリフォルニア州、クパチーノ（Ｃｕｐｅｒｔｉｎｏ ＣＡ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ））およびＤｕｒｏｓ（登録商標）デバイス（Ｉｎｔａｒｃｉａ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ，Ｉｎｃ．，米国、カリフォルニア州、ヘイワード（Ｈａｙｗａｒｄ ＣＡ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ））、または皮下（ｓｃ）投与のための薬物注入ポンプ、例えば、Ｐａｒａｄｉｇｍ（商標）デバイス（Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ Ａｕｓｔｒａｌａｓｉａ Ｐｔｙ Ｌｔｄ，Ｇｌａｄｅｓｖｉｌｌｅ ＮＳＷ，Ａｕｓｔｒａｌｉａ）全てが、ペプチドまたは模倣物の制御された放出を提供し得る）を用いて達成されてもよく、これは、好ましくは、一定速度でペプチドまたは模倣物を注入する。

埋め込み型薬物ポートまたは薬物注入ポンプの使用は、本発明による長期処置方法に特によく適している。典型的には、このペプチドまたは模倣物は、一定速度で注入されるが、ある場合には、フィードバックコントロール機構（例えば、浮腫（肺の）または他の代用のマーカーの測定に関連するフィードバック）を使用する薬物注入ポンプを使用して、このペプチドまたは模倣物の放出を制御することが所望される場合もある。

１つの特に好ましい実施形態では、本発明は、対象中でＡＤＣＨＦを処置する方法であって、この対象に対して有効量のＶＳＤＬを投与することを包含し、ここで上記有効量は、約０．１〜２０μｇ／ｋｇ／日の範囲であり、注入、好ましくは静脈内（ｉｖ）または皮下（ｓｃ）注入によって、≦５０ｎｇ／ｋｇ／分の速度で投与される、方法を提供する。

別の特に好ましい実施形態では、本発明は、対象においてＡＤＣＨＦを処置する方法であって、この対象に対して有効量のＶＳＤＬを投与することを包含し、ここで上記有効量は、約０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲であり、注入、好ましくは静脈内（ｉｖ）または皮下（ｓｃ）注入によって投与される、方法を提供する。

多数のバリエーションおよび／または慣用的な改変が、広義に記載される本発明の主旨または範囲から逸脱することなく、本発明の方法に対してなされ得ることが当業者に理解される。例えば、任意の特定の対象に対するこのペプチドまたは模倣物の投与の有効量および頻度は、変化されてもよく、これは、利用される特定のペプチドまたは模倣物の活性、この特定のペプチドまたは模倣物の代謝安定性および作用期間、この特定の対象の年齢、体重、全体的な健康度、性別および食餌、ならびに投与の時間、排出速度、併用薬および処置されている慢性のＣＨＦまたはＡＤＣＨＦの重症度を含む種々の要因に依存する。

本発明はさらに、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の使用であって、対象において慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置するために、１分あたり対象の体重１ｋｇあたり約１〜４００ｎｇ（ｎｇ／ｋｇ／分）の速度での注入のための医薬の製造における使用を提供する。このような用途では、好ましくは、この医薬は、このペプチドまたは模倣物の有効量を、約０．１〜７５μｇ／ｋｇ／日の範囲で、ただしさらに好ましくは約０．１〜２５μｇ／ｋｇ／日、それよりさらに好ましくは約０．１〜２０μｇ／ｋｇ／日または約０．１〜５μｇ／ｋｇ／日の範囲で、そしてなおそれより好ましくは、約０．１〜３．５μｇ／ｋｇ／日または０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で提供し得る。

あるいは、本発明は、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の使用であって、対象において慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置するための医薬の製造における使用を提供し、ここで上記医薬は、上記対象に、≦４．５μｇ／ｋｇ／日の有効量の上記ペプチドまたは模倣物を提供するのに適合している。上記使用では、好ましくは、この医薬は、有効量の心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたは模倣物を、０．１〜３．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で、ただしさらに好ましくは約０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で提供し得る。

最も好ましくは、本発明の使用において、この医薬は、約０．７５μｇ／ｋｇ／日というこのペプチドまたは模倣物の有効量を提供し得る。

この医薬は、例えば、＜１００ｎｇ／ｋｇ／分の速度、および好ましくは約＜７５ｎｇ／ｋｇ／分の速度、さらに好ましくは約≦５０ｎｇ／ｋｇ／分または＜３０ｎｇ／ｋｇ／分の速度、それよりさらに好ましくは約＜２５ｎｇ／ｋｇ／分の速度、なおそれよりさらに好ましくは≦２０ｎｇ／ｋｇ／分、およびなおそれよりさらに好ましくは約≦１５ｎｇ／ｋｇ／分の速度での注入に適合され得る。最も好ましくは、この医薬は、約１２．５ｎｇ／ｋｇ／分の速度での注入に適合する。

この医薬は、１日あたり１回の用量で用いられてもよいし、または１日に複数回にまたがって（例えば、１日あたり２〜４回）投与されてもよい。典型的には、単一用量（または複数用量の投与計画の各々の用量）は、約６０分という期間にまたがって投与される。

好ましくは、この医薬は、ＮＹＨＡクラスＩＩＩもしくはＩＶの症状重症度レベルを有するＡＤＣＨＦの特定の適用を処置することを意図する。

好ましくは、本発明の使用は、ＶＳＤＬまたはその誘導体の使用である。

この医薬は、標準的なカテーテル、埋め込み型薬物ポートまたは薬物注入ポンプを介して静脈内に（ｉｖ）注入されても、または薬物注入ポンプを介して皮下に（ｓｃ）注入されてもよい。

１つの特に好ましい実施形態では、本発明は、対象においてＡＤＣＨＦを処置するために、≦５０ｎｇ／ｋｇ／分の速度での注入のための医薬の製造におけるＶＳＤＬの使用を提供する。

別の特に好ましい実施形態では、本発明は、対象においてＡＤＣＨＦを処置するための医薬の製造におけるＶＳＤＬの使用であって、ここでこの医薬は、この対象に有効量の上記ペプチドまたは模倣物を約０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で提供するのに適合されている使用を提供する。

本発明はなおさらに、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物を含む医薬を含むか、またはそれを提供される注入デバイスであって、１分あたり対象の体重１ｋｇあたり約１〜４００ｎｇ（ｎｇ／ｋｇ／分）の速度での注入するために適合した、対象における慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置するためのデバイスを提供する。

あるいは、本発明は、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物を含む医薬を含むか、またはそれを提供される注入デバイスであって、対象における慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置するためであって、ここで上記医薬が≦４．５μｇ／ｋｇ／日という上記ペプチドまたは模倣物の有効量を上記対象に提供するために適合されている、デバイスを提供する。

この注入デバイスは、静脈内（ｉｖ）注入（例えば、標準的なカテーテル、埋め込み型薬物ポートまたはｉｖ薬物注入ポンプ）または皮下（ｓｃ）注入（例えば、ｓｃ薬物注入ポンプ）のためのデバイスから選択され得る。

上記され得る医薬は、デバイス内に提供されるリザーバー内に含まれてもよいし、またはそうでなければ、それに対して作動可能に接続されてもよい。接続可能なリザーバーの配置は、上記デバイスでのみ合理的に用いられ得るような配置であってもよい。

１つの特に好ましい実施形態では、本発明は、対象においてＡＤＣＨＦを処置するための、≦５０ｎｇ／ｋｇ／分の速度での注入に適合したＶＳＤＬを含む医薬を含むか、またはそれを提供される注入デバイスを提供する。

別の特に好ましい実施形態では、本発明は、対象においてＡＤＣＨＦを処置するための、約０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で有効量の前記ペプチドまたは模倣物を上記対象に提供するのに適合したＶＳＤＬを含む医薬を含むか、またはそれを提供される注入デバイスを提供する。

さらなる態様では、本発明は、対象における慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）の処置における、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の使用であって、そのペプチドが、１分あたり対象の体重１ｋｇあたり約１〜４００ｎｇの速度（ｎｇ／ｋｇ／分）で対象に注入されるという点で特徴付けられる、使用を提供する。

なおさらなる態様では、本発明は、対象における慢性うっ血性心不全（ＣＨＦ）または急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）の処置における、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモン由来のペプチドまたはその模倣物の使用であって、そのペプチドが、≦４．５μｇ／ｋｇ／日という有効量で対象に投与されるという点で特徴付けられる、使用を提供する。

本発明は、本明細書において以降で、以下の非限定的な実施例（単数または複数）によってさらに記載される。

実施例（単数または複数）
実施例１
血管拡張剤のｉｖ投与によるＡＤＣＨＦの処置
本実施例は、ＡＤＣＨＦ患者に対するＶＳＤＬ投与が、血漿容積およびＢＰを、臨床的に許容できる範囲内であって、かつ重度に有害な副作用なく調節しながら、安全であり、かつ血行動態パラメーター、ならびに腎臓、ナトリウム利用および利尿のパラメーターの改善を誘導するか否かを検討するための研究を記載する。

方法および材料
処方物
超低温の冷凍庫（−８０℃）に保管した、白色の凍結乾燥粉末の形態のＶＳＤＬ（Ａｕｓｐｅｐ Ｐｔｙ Ｌｔｄ，Ｐａｒｋｖｉｌｌｅ，ＶＩＣ，Ａｕｓｔｒａｌｉａの標準的なタンパク質合成方法を用いて合成した）を、１０ｍｌの０．９％生理食塩水（防腐剤なし）を含むバイアル中で再構成して、使用前に２０ｍｌのシリンジ（患者のカニューレに接続）に吸引して移した。

投薬量
最初、１２．５ｎｇ／ｋｇ／分というｉｖ用量を、シリンジドライバー（Ａｌａｎｓ Ａｓｅｎａ ＧＳシリンジドライバー；ＣａｒｅＦｕｓｉｏｎ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ｓａｎ Ｄｉｅｇｏ，ＣＡ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ）を用いて６０分間、試験の対象に注入した。この「安全用量」は、なんらかの有害効果について対象を試験するために単に選択した。引き続き、２５ｎｇ／ｋｇ／分（６０分間の注入として）の用量を試験した。さらに、５０ｎｇ／ｋｇ／分（６０分間）の用量で試験を行った。

研究集団
慢性のＣＨＦまたはＡＤＣＨＦのいずれかの急性の増悪を示している（すなわち、以前に心不全を示さなかった個体で）試験の成人対象（男女両方）を、この研究のために募集した。以下の包括および除外の基準を適用した：

包括基準
適格であるには、対象は、以下のように定義される慢性のＣＨＦまたはＡＤＣＨＦ（ＮＹＨＡクラスＩＩＩ〜ＮＹＨＡクラスＩＶ）でなければならない：
１．安静期の呼吸困難または最小限の活動での呼吸困難（すなわち、座って休息して呼吸が困難、または平らに横たわるかもしくは枕に横に寝て呼吸が困難、または会話、食事のような最小限の活動で呼吸が困難）；および
２．以下の兆候のうち少なくとも１つを示す：
−１分あたり２０回を超える呼吸頻度の頻呼吸症、または
−肺底部の上少なくとも３分の１のラ音または湿性ラ音／捻髪音を伴う肺のうっ血／浮腫；および
３．以下の客観的指標のうちの少なくとも１つ：
−胸部Ｘ線で、肺水腫／うっ血を示すか、または
−循環中のＢ型ナトリウム利尿ペプチド（ＢＮＰ）濃度が４００ｐｇ／ｍｌ以上、もしくは循環中のＮＴ−プロＢＮＰ濃度が診断時に１０００ｐｇ／ｍｌ以上、または
−ＰＣＷＰ＞２０ｍｍＨｇまたは
−ＴＴＥ、核試験、心ＭＲＩまたは心室血管造影によって決定される少なくとも１２か月内の収縮機能障害（ＥＦ＜５０％）を示す；
ならびに以下でなければならない：
４．男性および／または女性、１８歳以上；および
５．妊娠可能な女性の場合、β−ｈＣＧ試験が陰性。

除外基準：
１．クレアチニンキナーゼ（ＣＫ）／クレアチニンキナーゼ筋−脳アイソザイム（ＣＫ−ＭＢ）で決定した場合、トロポニンＴの正常の上限の２倍以上またはベースラインでの上昇（＞０．１）、または経胸壁心エコー図（ＴＴＥ）によって決定した場合、過去６週内に心筋梗塞（ＭＩ）のＥＤまたは高リスク急性冠不全症候群の証拠；
２．高血圧（ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ）、心原性ショック、体液量減少；
３．持続的な未制御の高血圧（ＳＢＰ＞１８０ｍｍＨｇ）；
４．なんらかのＣＭＲ禁忌のある対象（例としては、ＰＰＭ、脳動脈瘤クリップまたはＭＲＩ非承認の金属インプラント）は、ＭＲＩ研究の構成のみ除外；
５．先天性の心臓欠陥（例としては、心室中隔欠損症、心房中隔欠損症、動脈管開存、ファロー四徴症および三尖弁閉鎖症）；
６．過去４週間内の心臓手術；
７．拡張期心不全（左室機能の保存−既往歴によって決定、すなわち、Ｅ：Ｅプライム比＞１５）；
８．重度の弁の心疾患：大動脈弁狭窄症＜１．０ｃｍ^２、なんらかの特発性肥大性大動脈弁下狭窄または閉塞性肥大型心筋症、急性大動脈弁逆流（閉鎖不全症）グレード３または４および僧帽弁逆流症グレード３または４；
９．ＭＲＩまたはコンピュータートモグラフィー（ＣＴ）スキャンで決定される脳血管障害の既往（過去４週内）
１０．適切な培養の結果で実証される肺炎および尿路の感染を含む、急性または慢性の活動性感染症；
１１．＜２０ｍｌ／分というクレアチニンクリアランスで決定されるような極めて重大な腎機能障害；ならびに
１２．当日を含めて過去３０日内に任意の他の臨床試験に以前に参加。

３例の対象に、０．７５μｇ／ｋｇという一日用量のために、６０分間、１２．５ｎｇ／ｋｇ／分というＶＳＤＬの単回用量を与えた（すなわち、単回投与計画）。引き続き、さらなる対象を（１．５μｇ／ｋｇの毎日投与を達成するために）６０分間２５ｎｇ／ｋｇ／分という単回用量のＶＳＤＬで試験した。さらに２例の対象を、トライアルに採用して、６０分間２５ｎｇ／ｋｇ／分というＶＳＤＬの単回用量を与え、同時に、別の対象には（予備試験で）（３μｇ／ｋｇの投薬量を達成するために）６０分間５０ｎｇ／ｋｇ／分という単回注入のＶＳＤＬを投与した。その結果をコントロール群として採用した対象（ＡＤＣＨＦの処置のために標準的な方法を受ける）と比較する。

有効性のアセスメント
処置された対象は、無関係の審査者が評価した。

有効性のマーカーは、ベースライン（ＶＳＤＬ注入の前）、１時間（ＶＳＤＬ注入後）および２４時間で測定した。このマーカーとしては、ＣＩ、ＰＣＷＰ、肺動脈楔入圧（ＰＡＷＰ）、ＢＰ、ＳＶＲおよびＰＶＲが挙げられ、当業者に周知の標準的な方法を用いて測定した。トロポニンＴ、プロＢＮＰ、ＣＫおよびＣＫ−ＭＢ濃度もまた、標準的な方法によって測定した。

測定された二次的な有効性の変数としては以下が挙げられた：呼吸困難の救済、および尿流量の増大および出力容積（ｖｏｌｕｍｅ ｏｕｔｐｕｔ）。

結果
対象は、６０分間にわたって１分あたり体重１ｋｇあたり１２．５ｎｇのＶＳＤＬを投与された
６０分間１２．５ｎｇ／ｋｇ／分というＶＳＤＬの単回用量で処置された対象で示された結果を、図１および図２に示し、表１にまとめる。審査者は、安全性のリスクを認めなかったことを確認した。

対象は、６０分間にわたって１分あたり体重１ｋｇあたり２５ｎｇのＶＳＤＬを投与された
６０分間２５ｎｇ／ｋｇ／分というＶＳＤＬの単回用量で処置された対象で示された結果を、表２に示す。顕著な有益な効果があった；特に、呼吸困難の低減（すなわち、３＋から１＋へ）、ＣＩの増大、全身血管抵抗（ＳＶＲ）および末梢血管抵抗（ＰＶＲ）の低下、ならびにＰＡＷＰの低下。注入はよく耐容され、副作用は観察されなかった。審査者は、安全性のリスクを認めなかったことを確認した。

考察
重大なＣＨＦに罹患している対象は、うっ血を代償するのに十分な量の内因性のナトリウム利尿ペプチドを生成できないと考えられるので、本出願人は、恒常性を回復するように末期のＮＹＨＡクラスＩＩＩ−ＮＹＨＡクラスＩＶ患者が必要とする適切な量の内因性のＶＳＤＬを確認するために、５０ｎｇ／ｋｇ／分、１００ｎｇ／ｋｇ／分および２００ｎｇ／ｋｇ／分という内因性のＶＳＤＬ注入の用量を選択した。このような用量は、それぞれ、循環中の総ＶＳＤＬの約２倍、４倍および８倍の増大を生じると予想された。さらに、本出願人は特に、安全性でかつ有効な投薬量として慢性のＣＨＦまたはＡＤＣＨＦの処置のため、＜１００ｎｇ／ｋｇ／分（６０分間）でのＶＳＤＬの内因性の用量を提唱した。なぜなら、生理学的な刺激によるＶＳＤＬの心臓からの放出率は、１分あたり体重１ｋｇあたり約１３８ｎｇであり^１６、そして同様の投薬量が健康なヒトで顕著なナトリウム利尿および利尿を生じることが以前に観察され^{１７、１８}、そしてまた安定なＮＹＨＡクラスＩＩＩの慢性ＣＨＦの人では血行動態および腎臓のパラメーターが改善された^１０ことが確認されたからである。体重１ｋｇあたり１００ｎｇというモル当量の用量（６０分間）は、体重１ｋｇあたり２６ｐｍｏｌ（６０分間）であった。しかし、上記の予備的なトライアルでは、慢性のＣＨＦの処置のために有益な効果は、６０分間１００ｎｇ／ｋｇ／分よりもかなり少ない用量で達成され得ることが驚くべきことに見出された。具体的には、１２．５ｎｇ／ｋｇ／分（６０分間）および２５ｎｇ／ｋｇ／分（６０分間）。１人の審査者は、１２．５ｎｇ／ｋｇ／分（６０分間）を投与された対象番号３について、注入の２４時間内にプロＢＮＰ（ＣＨＦのマーカー）の濃度で観察された７５％の低下は、「誠に見事」であったとコメントした。

実施例２
ＶＳＤＬ注入後のベースラインおよびＣ_ｍａｘの評価
慢性ＣＨＦの処置のために有益な効果は、提唱された用量よりもかなり少ない用量で達成され得るという驚くべき知見に従って、研究を行って、注入後のＶＳＤＬのベースラインのレベルおよびＣ_ｍａｘ（すなわち、達成されるピークのＶＳＤＬ濃度）を評価した。

方法および材料
Ｃ_ｍａｘは、質量分析計を含む独自の方法（ＣＰＲ Ｐｈａｒｍａ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ Ｐｔｙ Ｌｔｄ，Ｔｈｅｂａｒｔｏｎ，ＳＡ，Ａｕｓｔｒａｌｉａ）を用いて、注入後３０分、１時間、１．５時間、２時間、３時間、４時間、５時間、６時間および１２時間で採取したＣＨＦ患者（ＮＹＨＡクラスＩＩＩ）の血液サンプルから評価した。ベースラインのＶＳＤＬ濃度（すなわち、内因性のレベル）は、注入前（すなわち「プレ用量（ｐｒｅｄｏｓｅ）」）に採取した同一のサンプルから評価した。

結果
ベースラインのＶＳＤＬ濃度は、０．０２４ｎｇ／ｍｌと評価された。種々の時点で採取したサンプル中の測定されたＶＳＤＬ濃度を表３および図３に示す。ベースライン濃度を説明する補正された濃度も示す；しかし、ベースライン濃度が低レベルのおかげで、補正された濃度は、正確な測定された濃度とはほとんど変わらない。

従って、Ｃ_ｍａｘは、４．３７６ｎｇ／ｍｌ（約４．４ｎｇ／ｍｌ）で、注入後３０分間で達成される（すなわち、０．５時間というＴ_ｍａｘ）。この値はまた、１時間後に評価された。測定されたＶＳＤＬ濃度プロフィール（図３）に対してわずかな湾曲があり、これによって、血流からのＶＳＤＬの排除が一次速度則に明らかに従わないことが示される。終末排出速度を評価するために表３に示される値を用いて、０．２ｎｇ／ｍｌというＬＯＱでは、２０分という半減期（ｔ_１／２）の評価が得られるが、ＬＯＱのすぐ下のポイントを用いれば、それぞれ、Ｃ_ｍａｘ値を除外および包含する、２５〜３０分間というわずかに長い半減期が見積もられる。

考察
血中のベースラインのＶＳＤＬ濃度は、０．０２４ｎｇ／ｍｌと推定された。これは、種々の程度のＣＨＦの患者で内因性の基礎のレベルの循環中のＶＳＤＬの驚くべき低い所定の事前の公表された報告であった；例えば、３４１２±５４６（ＳＥＭ）ｆｍｏｌ／ｍｌという基礎的なＶＳＤＬ濃度がＣＨＦ ＮＹＨＡクラスＩＩＩ患者について報告され、ＣＨＦ ＮＹＨＡクラスＩＶ患者については７６９１±１３４４（ＳＥＭ）ｆｍｏｌ／ｍｌと報告された^６。これらの値は、約１３．２３ｎｇ／ｍｌおよび２９．８２ｎｇ／ｍｌに相当する。注入されたＶＳＤＬのＣ_ｍａｘは、０．５時間というＴ_ｍａｘで達成された。さらに、本研究から推定された２５〜３０分というｔ_１／２は、以前に報告されたｔ_１／２（すなわち、１２０分）よりもかなり短い。理論に束縛されることは望まないが、この以前に報告された１２０分というｔ_１／２は、不注意にも過最大の用量を提供した結果であったのかもしれないと考えられる。

ＶＳＤＬを有する慢性のＣＨＦまたはＡＤＣＨＦ患者の有効な処置が、予想されるよりも実質的に低い用量で達成され得るという驚くべき知見は、例えば、重度の有害な副作用の回避、ならびに重大な腎機能障害を有する（例えば、２０〜６０ｍｌ／分というクレアチニンクリアランスを有する）患者（そうでなければ、処置可能とみなされることはないであろう）の処置を可能にすることを含めて、慢性のＣＨＦおよびＡＤＣＨＦの処置において重要な意味を有する可能性が高い。

本明細書全体にわたって、「含む、包含する、備える（ｃｏｍｐｒｉｓｅ）」または「含む、包含する、備える（ｃｏｍｐｒｉｓｅｓ）」という用語、または「含んでいる、包含している、備えている（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」のような変化型は、言及された要素、整数もしくは工程、または要素、整数もしくは工程の群の包含を意味するが、任意の他の要素、整数もしくは工程、または要素、整数もしくは工程の群を排除することは意味しないということが理解される。

本明細書で言及される全ての刊行物は、参照によって本明細書に援用される。本明細書に含まれた文書、行為、材料、デバイス、記事などの任意の考察は、本発明の文脈を提供する目的にすぎない。これらの事項のいずれかまたは全てが先行技術の基礎の一部を形成するか、オーストラリアか、または本出願の各々の請求の優先日前にどこかで存在するような、本発明に関連する分野の共通の一般的な知識であったという承認と解釈されるべきではない。

多数のバリエーションおよび／または改変が、広義に記載される本発明の主旨または範囲から逸脱することなく、特定の実施形態に示されるように、本発明に対してなされ得ることが当業者に理解される。従って、本発明の実施形態は、あらゆる点で、例示であって、限定ではないと解釈されるべきである。

参照文献
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１９．Ｆｏｎａｒｏｗ ＧＣら，Ａｒｃｈ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ １６８（８）：８４７−８５４（２００８）．

Claims (15)

1. 対象における急性非代償性うっ血性心不全（ＡＤＣＨＦ）を処置するための医薬の製造における血管拡張剤（ＶＳＤＬ）の使用であって、前記ＶＳＤＬが、１２６個のアミノ酸（ａａ）である、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ＡＮＰ）プロホルモンのアミノ酸３１〜６７からなる、天然に存在する３７個のアミノ酸（ａａ）の心臓ペプチドである、前記使用。
2. 前記医薬が、対象に対して０．１〜５μｇ／ｋｇ／日の範囲で投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
3. 前記医薬が、０．１〜３．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
4. 前記医薬が、０．７５μｇ／ｋｇ／日で投与されるよう処方される、請求項３に記載の使用。
5. 前記医薬が、７５ｎｇ／ｋｇ／分以下の速度での注入によって投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
6. 前記医薬が、５０ｎｇ／ｋｇ／分以下の速度での注入によって投与されるよう処方される、請求項５に記載の使用。
7. 前記医薬が、１〜１５ｎｇ／ｋｇ／分の範囲の速度での注入によって投与されるよう処方される、請求項６に記載の使用。
8. 前記医薬が、０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
9. 前記医薬が、２５ｎｇ／ｋｇ／分の速度での注入によって投与されるよう処方される、請求項８に記載の使用。
10. 前記医薬が、６０分にわたって注入によって１日１回の投与として投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
11. 前記医薬が、１分あたり対象の体重１ｋｇあたり１〜４００ｎｇ（ｎｇ／ｋｇ／分）の速度での注入によって投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
12. 前記医薬が、０．１〜７５μｇ／ｋｇ／日の速度での注入によって投与されるよう処方される、請求項１１に記載の使用。
13. 前記医薬が、５０ｎｇ／ｋｇ／分以下の速度での注入によって投与され、０．１〜２０／μｇ／ｋｇ／日の範囲で投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
14. 前記医薬が、注入によって投与され、０．１〜１．５μｇ／ｋｇ／日の範囲で投与されるよう処方される、請求項１に記載の使用。
15. 前記ＶＳＤＬが、配列番号１として示されるアミノ酸配列からなる、請求項１〜１４のいずれか一項に記載の使用。