JP5805906B1 - 診療報酬請求書類作成システム、プログラム及び記録媒体 - Google Patents

Abstract

【課題】労災保険診療報酬請求書類データを作成することができ、自賠責基準に適合した自賠責保険レセプト等を簡単かつ正確に作成することができる診療報酬請求書類作成システム、プログラム及び記録媒体を提供する。【解決手段】診療報酬請求書類作成システムにおいて、第１のデータベースを記録した記録手段と、健康保険レセプトデータから処理対象の健康保険レセプトデータを抽出する情報抽出手段と、コード情報の順に診療報酬点数又は金額と第１のデータベースとを比較し、相違と判断した場合に、診療報酬点数又は金額を労災基準の診療報酬点数又は金額に書き換え、労災保険レセプトデータに変換するデータ変換手段と、労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを作成する労災保険診療報酬請求書類データ作成手段とを備えている。【選択図】 図１

Description

本発明は、医療機関の健康保険（社会保険、国民健康保険）レセプトデータ（以下、「健康保険レセプトデータ」という。）を活用して、労災診療費算定基準（以下、「労災基準」という。）に基づいて、労災基準レセプトデータを作成し、労災保険診療報酬請求用レセプトを作成することができ、また、労災基準レセプトデータに基づいて、自賠責保険診療報酬算定基準（以下、「自賠責基準」という。）に準拠した請求用の書類として自賠責保険診療報酬請求用レセプトを作成することができる診療報酬請求書類作成システム、プログラム及び記録媒体に関するものである。

従来、医療機関では、レセプトと呼ばれる診療報酬明細書を用いてレセプト審査機関や保険組合、保険会社等（以下、「保険者等」という。）に診療報酬を請求している。近年、レセプトを電子化した電子レセプトの普及が進んでおり、平成２３年度からは原則として、医療保険事務全体の効率化を図ることを目的として、医科および調剤における全てのレセプトが電子化されている。

健康保険を使った請求の際、医療機関では特別な場合を除き、作成後のレセプトを提出し、保険者等はレセプトについて医療内容や点数算定について点検する。保険者等の点検を通過すると、保険者等から診療報酬を受け取れる仕組みになっている。保険者等がレセプト点検で査定(請求診療報酬の増減)が行われ、不備等があるときには医療機関にその旨を知らせ、支払いが行われない仕組みになっている。

レセプトの作成には、高度な専門知識と複雑な計算が必要であり、医療機関にとっては重い負担となっていた。近年、レセプトコンピュータ（以下、「レセコン」という。）を利用して診療報酬点数を計算し、レセプトが作成できるようになった。また、医療機関では保険者等へ提出前に電子レセプトを利用してレセプト点検を行うことも可能となった。さらに、保険者等でもレセプト点検に、コンピュータ等を用いることが可能となった。

例えば、医療機関の負担を軽減するために、健康保険のレセプトを正確にかつ容易に作成できるレセプト作成支援システムが提案されている（例えば、特許文献１）。

特許文献１に記載されたレセプト作成支援システムは、医療機関が作成したレセプトをコンピュータ処理で電子化し、この電子レセプトの正当性をコンピュータ処理で自動審査し、さらには目視審査処理した電子レセプトを自動送致して保険者等から支払いが得られるようにしたものである。

特開２００５−５０２４５号公報

しかしながら、特許文献１に記載のものを含む従来のレセプト作成支援システムは、診療基準の知識を有する事務担当者がレセコンにデータを入力し、作成したレセプトの自動審査を行う仕組みで、健康保険に比べて請求方法が複雑な労災基準や自賠責基準では、レセコンへのデータ入力自体が行いにくいという問題が生じている。

医療機関が従来のレセプト作成支援システムで、労災基準に準拠した自賠責保険レセプトを作成するためには、事務担当者が健康保険で請求が認められていないが、労災基準では請求が認められている、受傷した傷病名の部位や治療した行為ごとに独自の算定ルールがあることを理解した上で、さらに労災基準に加えて自賠責基準で認められている独自の算定可能な項目を理解して入力する必要がある。

また、保険会社へ請求する際は、自賠責基準の独自の集計方法や計算方法を理解する必要がある。具体的には、自賠責基準では、医師の治療技術に配慮した請求を行うことができるため、手術など医師等が行った治療行為（請求明細項目）を「技術」として仕訳し、薬剤や材料などの技術以外の治療内容である「モノ」とは区別し、技術には「技術」（料）として、加算計算を行う必要があった。

そのため、労災基準の算定ルールや自賠責基準の独自請求方法を熟知せずとも、労災基準や自賠責基準に準拠したレセプトを作成するためのシステム及びソフトウェアが要望されていた。

労災事故や自動車事故による患者数は、健康保険で受診する患者数に比べて、かなり少ないため、労災保険請求や自賠責保険請求に関する医療機関での経験や知識が不足している。そのため、実際には治療を行っていながら、労災基準や自賠責基準で請求可能な項目についての請求漏れが発生している。また、健康保険では点数として計算される項目について、労災基準では金額建として計算される項目の仕分け計算や、健康保険の所定の点数について加算ができる処置等の項目についての計算が漏れている場合があり、過小請求や点数の誤りが発生しやすく、正確な請求を行いにくいという問題があった。

多くの医院やクリニックで受診する、自動車事故患者数は健康保険で受診する患者の一割にも満たないために、自賠責基準請求のために専任の事務担当者を採用することは経済的に難しい。また、健康保険を請求する担当者を教育し、自賠責基準請求が行える担当者を養成出来た場合でも、その担当者が退職すると自賠責基準請求ができなくなるという問題点があった。

さらにまた、自賠責保険レセプトを受け取る保険会社においても、算定誤りのあるレセプトを受領することが多いため、レセプトの点検作業量が増え、点検コストが増大するという問題点があった。

そこで、本発明は従来技術の上述した問題点を解消するものであり、本発明の目的は、医療機関で作成する健康保険レセプトデータに基づいて、労災基準レセプトデータを作成し、労災保険診療報酬請求書類データを簡単かつ正確に作成することができる診療報酬請求書類作成システム、プログラム及び記録媒体を提供することにある。

本発明の他の目的は、医療機関で作成する健康保険レセプトデータに基づいて、労災基準レセプトデータを作成し、労災基準レセプトデータに基づいて、労災基準に準拠した自賠責保険レセプトを簡単かつ正確に作成することができる診療報酬請求書類作成システム、プログラム及び記録媒体を提供することにある。

本発明によれば、診療報酬請求書類作成システムは、医療機関で作成された健康保険レセプトデータに基づいて、診療報酬を請求するためのレセプトを含む書類を作成する診療報酬請求書類作成システムであって、健康保険レセプトデータを労災基準に準拠した労災保険レセプトデータに読み替えるために、健康保険レセプト内の傷病名データに対応して請求することが可能な労災保険請求上の治療行為を管理し、健康保険レセプト内の治療行為データについては、健康保険の診療報酬請求基準に紐づき、労災保険診療報酬請求基準に基づいて予めコード情報が付与された少なくとも該項目毎に想定される傷病名と診療報酬点数又は金額とを互いに対応させて記憶している第１のデータベースを備えた記録手段と、医療機関より取得し、記録手段に記憶されている健康保険レセプトデータから、対象とする患者のＩＤ情報に基づいて労災保険又は自賠責保険に関連する処理対象の健康保険レセプトデータを抽出する情報抽出手段と、情報抽出手段により抽出した健康保険レセプトデータの少なくとも傷病名、治療行為の項目に前記第１のデータベースに記憶しているコード情報と同一のコード情報を付与し、記録手段に記録する情報付与手段と、治療行為の項目については、コード情報が付与された健康保険レセプトデータの治療行為と診療報酬点数又は金額を前記記録手段から読み出し、該読み出した治療行為及び診療報酬点数又は金額を前記第１のデータベースの対応する項目ごとに想定される傷病名、診療報酬点数又は金額とそれぞれ比較し、健康保険レセプトの傷病名が相違する場合や複数の傷病名が想定される場合及び診療報酬点数又は金額が相違すると判断した場合にのみ、健康保険レセプトの請求項目や診療報酬点数又は金額を労災保険診療報酬請求基準の項目の追加や診療報酬点数又は金額に書き換えることにより、健康保険レセプトデータを労災保険レセプトデータに変換し、記録手段に記録するデータ変換手段と、労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを作成する労災保険診療報酬請求書類データ作成手段とを備えている。

そのため、医療機関で作成する健康保険の電子レセプトデータに基づいて、労災保険レセプトを簡単かつ正確に作成することができるため、保険者等でのレセプト点検が効率化することで、医療機関への早期の支払いを実現することができる。

労災保険レセプトデータを自賠責保険レセプトデータに読み替えるために、労災基準に紐づき、自賠責保険の請求様式に仕上げるための、自賠責基準に基づいた算定ルールを項目毎に記憶している第２のデータベースと、労災保険レセプトデータをコード情報に基づいて記録手段から読み出し、該読み出した労災保険レセプトデータのコード情報に対応する自賠責基準の算定ルールを、第２のデータベースから読み出し、該読み出した算定ルールで自賠責基準の診療報酬点数又は金額を算定し、コード情報に対応する労災保険レセプトの診療報酬点数又は金額を、該新たに算出した自賠責基準の診療報酬点数又は金額に書き換えて自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険診療報酬請求書類データを作成し、記録手段に記録する自賠責保険診療報酬請求書類データ作成手段とをさらに備えていることが好ましい。これにより、医療機関で作成する健康保険の電子レセプトデータに基づいて、労災基準に準拠した自賠責保険レセプトを簡単かつ正確に作成することができるため、自賠責診療報酬の基準に準拠した請求が可能となり、保険会社でのレセプト点検が効率化することで、医療機関への早期の支払いを実現することができる。

また、健康保険レセプトデータから自動的に自賠責保険レセプトを形成することで、医療機関では保険会社からのレセプトの計算根拠等の問い合わせや、請求金額についての折衝などの交渉業務や自賠責保険レセプト作成に伴う請求事務処理負担を軽減することができる。

また、文字又は画像から構成されたメッセージを表示する表示手段と、データ変換手段により処理する際に、項目名や請求金額又は点数が異なっていた場合は、データ変換手段の処理を停止させ、警告メッセージを前記表示手段に表示させる警告手段と、訂正情報を入力する入力手段とをさらに備え、警告メッセージが表示された状態において、入力手段を介して自賠責基準に従った訂正情報が入力されると判断した場合に、データ変換手段の処理を再開することが好ましい。これにより、自賠責保険診療報酬請求用レセプト等を簡単かつ正確に作成することができる。

また、作成した労災保険診療報酬請求書類データ又は自賠責保険診療報酬請求書類データを保険者等に送信する送信手段をさらに備えていることが好ましい。これにより、通信ネットワークを介してオンライン請求が可能である。

さらに、通信ネットワークを介して医療機関から健康保険レセプトデータを受信する受信手段をさらに備えていることが好ましい。これにより、医療機関側のパソコンに診療報酬請求書類作成システムを組み込む必要がなくなり、クラウド環境で診療報酬請求書類作成システムを利用することができる。このことにより、医療機関側のパソコン側のレセプト作成システムなどと、診療報酬請求書類作成システムとの責任分界点が明確になる。

労災保険レセプトデータを自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示が入力されたか否かを判断する判断手段をさらに備え、判断手段により自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示がないと判断された場合、労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを出力するように構成されていることが好ましい。これにより、自賠責保険診療報酬請求書類が必要でない場合、労災保険診療報酬請求書類のみを出力することができる。

本発明によれば、診療報酬請求書類作成プログラムは、コンピュータを、労災保険診療報酬請求基準に基づいて予めコード情報が付与された少なくとも傷病名、治療行為、傷病の部位及び症状の各項目と該各項目毎の診療報酬点数又は金額とを互いに対応させて記憶している第１のデータベースを備えた記録手段と、医療機関より取得し、記録手段に記憶されている健康保険レセプトデータから、対象とする患者のＩＤ情報に基づいて労災保険又は自賠責保険に関連する処理対象の健康保険レセプトデータを抽出する情報抽出手段と、情報抽出手段により抽出した健康保険レセプトデータの少なくとも傷病名、治療行為の項目に第１のデータベースに記憶しているコード情報と同一のコード情報を付与し、記録手段に記録する情報付与手段と、治療行為の項目については、コード情報が付与された健康保険レセプトデータの治療行為と診療報酬点数又は金額を前記記録手段から読み出し、該読み出した項目及び診療報酬点数又は金額を第１のデータベースの対応する項目ごとに想定される傷病名、診療報酬点数又は金額とそれぞれ比較し、健康保険レセプトの傷病名が相違する場合や複数の傷病名が想定される場合及び診療報酬点数又は金額が相違すると判断した場合にのみ、健康保険レセプトの請求項目や診療報酬点数又は金額を労災保険診療報酬請求基準の項目の追加や診療報酬点数又は金額に書き換えることにより、健康保険レセプトデータを労災保険レセプトデータに変換し、記録手段に記録するデータ変換手段と、労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを作成する労災保険診療報酬請求書類データ作成手段として機能させることを特徴とする。

また、コンピュータを、自賠責基準に基づいた算定ルールを項目毎に記憶している第２のデータベースを備えた記録手段と、労災保険レセプトデータをコード情報に基づいて記録手段から読み出し、該読み出した労災保険レセプトデータのコード情報に対応する自賠責基準の算定ルールを、第２のデータベースから読み出し、該読み出した算定ルールで自賠責基準の診療報酬点数又は金額を算定し、コード情報に対応する前記労災保険レセプトの診療報酬点数又は金額を、該新たに算出した自賠責基準の診療報酬点数又は金額に書き換えて自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険診療報酬請求書類データを作成し、記録手段に記録する自賠責保険診療報酬請求書類データ作成手段として機能させることが好ましい。

また、コンピュータを、文字又は画像から構成されたメッセージを表示する表示手段と、データ変換手段により処理する際に、項目名や請求金額又は点数が異なっていた場合は、データ変換手段の処理を停止させ、警告メッセージを表示手段に表示させる警告手段と、訂正情報を入力する入力手段としても機能させ、警告メッセージが表示された状態において、入力手段を介して自賠責基準に従った訂正情報が入力されると判断した場合、データ変換手段の処理を再開するように機能させることが好ましい。

さらに、コンピュータを、作成した労災保険診療報酬請求書類データ又は自賠責保険診療報酬請求書類データを保険者等に送信する送信手段と、通信ネットワークを介して医療機関から健康保険レセプトデータを受信する受信手段としても機能させることが好ましい。

さらに、コンピュータを、労災保険レセプトデータを自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示が入力されたか否かを判断する判断手段としても機能させ、判断手段により自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示がないと判断された場合、労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを出力することが好ましい。

本発明によれば、記録媒体は、労災保険診療報酬請求書類又は自賠責保険診療報酬請求書類作成プログラムを記録したことを特徴とするコンピュータ読み取り可能な記録媒体である。

本発明によれば、医療機関で作成する健康保険レセプトデータに基づいて、労災保険レセプトを簡単かつ正確に作成することができるため、保険者等でのレセプト点検が効率化することで、医療機関への早期の支払いを実現することができる。また、労災基準に基づいて算定を行う自賠責保険レセプト等を簡単かつ正確に作成することができる。そのため、自賠責基準に基づく自賠責診療報酬請求が可能となり、レセプトを受領した保険者等ではレセプトの不備や請求金額誤差等による問い合わせ等の業務が軽減され、レセプトの点検がスムーズになり、医療機関への早期の支払いを実現することができる。

また、医療機関で作成する健康保険レセプトデータから自動的に労災保険レセプト又は自賠責保険レセプトを形成することで、医療機関では自賠責基準に伴う事務処理負担を軽減することができる。

また、通信ネットワークを介して労災保険診療報酬又は自賠責保険診療報酬のオンライン請求が可能となる。

さらに、健康保険レセプトに記載された内容が過小請求や点数に誤りがあった場合、警告することができ、自動的に訂正又は外部から入力された情報に基づいて訂正することができる。また、読み替えが行われたレセプトに対して読み替えを証するためのＱＲコード（登録商標）等を印刷することができる。

読み替えが行われたレセプトに対して読み替えを証するためのＱＲコード（登録商標）等が印刷されたレセプトを受領した保険者等では、レセプトの点検作業が効率化され、支払業務が効率化することで、点検コストが軽減され、調査業務の効率化を図ることができる。

本発明の一実施形態における診療報酬請求書類作成システムの構成を概略的に示す図である。 図１に示した診療報酬請求書類作成システムの応用例を概略的に示す図である。 図１に示した診療報酬請求書類作成システムの処理を示すフローチャートである。 健康保険レセプトデータの読替の流れを示すフローチャートである。 治療行為（請求明細項目）の項目にコード情報を付与する例を示す図である。 傷病名、治療行為（請求明細項目）、傷病の部位及び症状等の関係の例を示す図である。 労災保険レセプトデータ作成処理準備の流れを示すフローチャートである。 労災保険レセプトデータ推論処理の流れを示すフローチャートである。 健康保険と労災基準の診療報酬を算定する基準の違いを示す例である。 自賠責保険レセプト作成処理の流れを示すフローチャートである。 労災基準と自賠責基準における診療報酬計算基準の違いを示す例である。 労災保険レセプトとレセプト結果出力の流れを示すフローチャートである。 自賠責保険レセプトの例（一部）を示す図である。

以下、本発明に係る診療報酬請求書類作成システム、プログラム及び記録媒体の実施形態を、図を参照して説明する。

図１は本発明の診療報酬請求書類作成システム１００の構成を示しており、図２は診療報酬請求書類作成システム１００の応用例を概略的に示している。

図１に示すように、診療報酬請求書類作成システム１００は、受信手段１０と、入力手段２０と、記録手段３０と、データ処理手段４０と、制御手段５０と、表示手段６０と、送信手段７０と、出力手段８０とを備えるコンピュータから構成され、医療機関からの健康保険レセプトデータに基づいて、労災保険レセプトを作成し、さらに自賠責基準に適合した自賠責保険レセプトを作成するものである。データ処理手段４０は、情報抽出手段４１と、情報付与手段４２と、データ変換手段４３と、請求書類データ作成手段４４と、判断手段４５と、警告手段４６とを備えている。

受信手段１０は、病院等の医療機関の基本情報、医療機関により作成した診療報酬明細書（健康保険レセプト）及び法改訂時における厚生省等が発行した診療報酬算定時に必要な情報を、インターネット等の通信ネットワークを介して受信するように構成されている。この受信手段１０により取得した情報は、記録手段３０に記憶される。

入力手段２０は、キーボード又はタッチパネル等からなり、処理動作開始指令、必要な訂正情報等を入力するためのものである。なお、ＦＤ（フロッピー（登録商標）ディスク）、ＣＤＲＯＭ（コンパクトディスク）、ＭＯ（光磁気ディスク）、ＤＶＤ（デジタルビデオディスク）などの媒体の読み取り装置を入力手段として格納した情報を読み取り、入力するように利用してもよい。

記録手段３０は、ハードデスク（ＨＤＤ）、並びにＲＡＭ及びＲＯＭのメモリから主として構成される。記録手段３０には、制御用プログラム以外に、自賠責保険診療報酬請求書類作成を行うためのプログラム３１、健康保険関連マスタ３２、第１のデータベースとしての労災保険関連マスタ３３、及び第２のデータベースとしての自賠責基準関連マスタ３４等の情報が格納されている。また、受信した健康保険レセプト３５、作成した労災保険レセプト３６、及び作成した自賠責保険レセプト３７等の情報を記憶することができる。

プログラム３１は、コンピュータを、記録手段３０と、データ処理手段４０として機能させるものである。記録手段３０の労災保険関連マスタ３３は、予め健康保険レセプト内の傷病名データ（受傷した部位や該当する症状）に対応して実施される可能性のある労災保険請求上の治療行為（請求明細項目）と、健康保険レセプト内の治療行為データ（請求明細項目）については、項目毎に治療が行われたと想定される傷病名（部位や症状）や、健康保険の診療報酬請求基準に紐づき、労災保険診療報酬請求基準に基づいて予めコード情報が付与された少なくとも診療報酬点数又は金額とを関連させて構成した第１のデータベースであり、記録手段３０の自賠責基準関連マスタ３４は、自賠責基準に基づいた算定ルールを項目毎に記憶している第２のデータベースである。

健康保険関連マスタ３２は、健康保険に関する傷病名、治療内容及びそれらに対応する診療点数、及び診療料等の基準情報を有するデータベースである。

労災保険関連マスタ３３は、第１のデータベースとして、傷病名（受傷した部位や該当する症状）に対応して実施される可能性のある労災保険請求上の治療行為（請求明細項目）と、治療行為（請求明細項目）については、項目毎に治療が行われたと想定される傷病名（部位や症状）や、健康保険の診療報酬請求基準に紐づき、労災保険診療報酬請求基準に基づいて予めコード情報が付与された少なくとも診療報酬点数又は金額とを互いに対応させ、各項目に対応する算定ルールを記憶させたものである。即ち、労災基準に関する病名、処置内容及びそれらに対応する診療点数、及び診療料等の算定ルールの基準情報である。労災保険関連マスタ３３には、労災特掲項目中の「外来管理加算」、「特掲手術」、「ＣＴ（Computed Tomography：コンピュータ断層撮影）検査」、及び「ＡＤＬ（Activitiesof Daily Living：日常生活動作）」等の項目に対して労災保険関連マスタ３３を参照してそれぞれの加算ルール等に関する情報が含まれている。さらに、労災保険関連マスタ３３には、傷病名別労災推論マスタが含まれている。傷病名別労災推論マスタは、健康保険レセプトデータに記録されている傷病名が、どの部位に該当するか、その部位がどのような怪我（症状）となっているのか、その部位や怪我（症状）の状態によって、どのようなバリエーションの治療が行われる可能性があるのか、また行われる可能性のある治療行為（請求明細項目）に対して、労災基準としてどのような請求が行われ、その請求に対して加算を行うことができるのかをデータベース化して管理するものである。

傷病名別労災推論マスタは、傷病名毎に労災保険算定を行うために必要な情報を管理する。傷病名別労災推論マスタの管理項目の概要は、以下のようになる。
・傷病名コード：ナショナルマスタの傷病名コード
・部位コード：傷病名の部位情報を管理するコード
・群（症状）コード：傷病名の症状情報を管理するコード
・創傷処置算定可能：創傷処置を算定することが可能な傷病名
・熱傷処置算定可能：熱傷処置を算定することが可能な傷病名
・重度褥瘡処置算定可能：重度褥瘡処置を算定することが可能な傷病名
・皮膚科軟膏処置算定可能：皮膚科軟膏処置を算定することが可能な傷病名
・介達牽引算定可能：介達牽引を算定することが可能な傷病名
・矯正固定算定可能：矯正固定を算定することが可能な傷病名
・変形機械矯正術算定可能：変形機械矯正術が可能な傷病名
「消炎鎮痛等処置」
・マッサージ等の手技による療法算定可能：マッサージ等の手技による療法を算定することが可能な傷病名
・器具等による療法算定可能：器具等による療法を算定することが可能な傷病名
・湿布処置算定可能：消炎鎮痛等処置の湿布処置を算定することが可能な傷病名
・腰部又は胸部固定帯固定算定可能：腰部又は胸部固定帯固定算を算定することが可能な傷病名
・低出力レーザー照射算定可能：低出力レーザー照射算定を算定することが可能な傷病名・肛門処置算定可能：肛門処置算定を算定することが可能な傷病名
「疾患別リハビリテーション」
・心大血管疾患リハビリテーション：心大血管疾患リハビリテーションを算定することが可能な傷病名
・脳血管疾患等リハビリテーション：脳血管疾患等リハビリテーションを算定することが可能な傷病名
・運動器リハビリテーション：運動器リハビリテーションを算定することが可能な傷病名・呼吸器リハビリテーション：呼吸器リハビリテーションを算定することが可能な傷病名「労災特掲項目」
・初診時ブラッシング料：初診時ブラッシング料を算定することが可能な傷病名
・手指の機能回復指導加算：手指の機能回復指導加算を算定することが出来る手術を行なう傷病名
・固定用伸縮包帯：固定用伸縮包帯を算定することが可能な傷病名
・Ｘ―Ｐ画像の部位情報：Ｘ―Ｐを撮影する部位情報

自賠責基準関連マスタ３４は、第２のデータベースとして、自賠責基準に基づいた算定ルールを項目毎に記憶させたものである。具体的には、治療を行った治療行為（請求明細項目）ごとに、薬剤や材料などの「モノ」と処置や手術行為などの「技術」に仕訳し、自賠責基準では、健康保険に比べてケガの治療割合が多いため、「技術」（料）を加算している。また、健康保険では認められていないが、初診で入院する際に、入院初日の一日に限り、「初回入院時諸費用」が算定できる等の独自請求項目がある。

データ処理手段４０は、情報抽出手段４１と、情報付与手段４２と、データ変換手段４３と、請求書類データ作成手段４４と、判断手段４５と、警告手段４６とを備えている。情報抽出手段４１は、医療機関より取得した健康保険レセプトデータから患者ＩＤ情報に基づいて自賠責保険に関連する処理対象の健康保険レセプトデータを抽出するように構成されている。情報付与手段４２は、情報抽出手段４１により抽出した健康保険レセプトデータの少なくとも傷病名、治療行為（請求明細項目）にコード情報を付与するように構成されている。データ変換手段４３は、情報抽出手段４１により抽出した健康保険レセプトデータに対して、第１のデータベースを参照してコード情報の順に診療報酬点数又は金額を比較し、相違と判断された場合、健康保険レセプトの健康保険診療報酬点数を労災基準の診療報酬点数に書き換え、労災保険レセプトデータに変換するように構成されている。また、データ変換手段４３は、処置項目に対して１日当たりの請求可能な労災基準算定ルールや、診療報酬点数を推論する推論手段をさらに備える。請求書類データ作成手段４４は、労災保険診療報酬請求書類データ作成手段として、データ変換手段４３により得られた労災保険レセプトデータに基づいて、保険診療報酬請求書類データを作成することができ、また、自賠責保険診療報酬請求書類データ作成手段として、データ変換手段４３により得られた労災保険レセプトデータを、第２のデータベースを参照して診療報酬点数又は金額を計算し、自賠責基準に適合した自賠責保険レセプトデータに変換し、さらに自賠責保険診療報酬請求書類データを作成するように構成されている。判断手段４５は、労災保険レセプトデータを自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示が入力されたか否かを判断する。判断手段４５により自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示がないと判断された場合、請求書類データ作成手段４４は、労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを出力するように構成されている。

また、警告手段４６は、データ変換手段４３により処理する際に、項目名や請求金額又は点数の誤りがあった場合は、データ変換手段４３の処理を停止させ、警告メッセージを表示手段６０に表示させるように構成されている。これにより、警告メッセージが表示された状態において、入力手段２０を介して自賠責基準に従った訂正情報が入力されると判断された場合、データ変換手段４３の処理が再開する。

また、プログラム３１は、コンピュータを、表示手段６０と、前述した入力手段２０と、出力手段８０としても機能させる。表示手段６０は、ＣＲＴ（Ｃａｔｈｏｄｅ−Ｒａｙ Ｔｕｂｅ）、ＬＣＤ（Ｌｉｑｕｉｄ Ｃｒｙｓｔａｌ Ｄｉｓｐｌａｙ）、ＥＬディスプレイ（Ｅｌｅｃｔｒｏｌｕｍｉｎｅｓｃｅｎｃｅ Ｄｉｓｐｌａｙ）等からなり、文字又は画像から構成されたメッセージ（即ち、アラーム情報）、各種のレセプトデータ、自賠責保険診療報酬請求書類作成案内情報等を表示するように構成されている。出力手段８０は、作成した労災保険レセプト及び請求書類データ又は自賠責保険レセプト及び請求書類データを表示手段６０、記録手段３０、若しくは送信手段７０、又はプリンタ５００に出力し、紙等に印刷するように構成されている。

さらに、プログラム３１は、コンピュータを、送信手段７０と、前述した受信手段１０としても機能させる。この送信手段７０は、作成した自賠責保険レセプト及び請求書類データを通信ネットワーク４００に介して保険者等３００へ送信するように構成されている。

制御手段５０は、ＣＰＵ（Ｃｅｎｔｒａｌ Ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ Ｕｎｉｔ）を備え、診療報酬請求書類作成システム１００の全体動作を制御するためのものである。

図２に示すように、診療報酬請求書類作成システム１００は、通信ネットワーク４００を介して医療機関２００及び保険者等３００に接続されている。また、診療報酬請求書類作成システム１００は、プリンタ５００に有線又は無線の通信手段により接続されている。

ここで、通信ネットワーク４００は、インターネット、又はＬＡＮ（ローカル・エリア・ネットワーク）等、種々のネットワークによって実現可能である。また、通信回線はＳＳＬやＶＰＮ等技術により暗号化されるので、漏洩・傍受の可能性が極めて低い。

医療機関２００において、健康保険レセプト発行システムを使い、健康保険レセプトの入力作業を行う。作成した健康保険レセプトのデータを通信ネットワーク４００に介して診療報酬請求書類作成システム１００へ送信する。

診療報酬請求書類作成システム１００において、医療機関２００から送られてきた健康保険レセプトのデータを記録手段３０に記録する。自賠責保険レセプトを作成する際に、例えば、表示手段に表示された処理開始ボタン、「自賠責保険レセプト作成」等のようなボタンをクリックすることで、健康保険レセプトのデータを記録手段３０から読み出し、処理対象レセプト情報を抽出する処理作業を開始させる。

自賠責基準は、労災保険診療報酬請求基準をベースとし、労災特例に従って上乗せするしくみとなる。従って、本実施形態においては、健康保険レセプト情報から一旦労災保険診療報酬基準に基づいて労災保険レセプトに変更し、そして、労災特例に従った上乗せ診療点数に変換することで自賠責保険レセプトを作成する。

以下、診療報酬請求書類作成システム１００を用いて労災保険診療報酬請求書類及び自賠責保険診療報酬請求書類を作成する際の処理手順について、図３〜図１３を参照して説明する。図３は診療報酬請求書類作成システム１００の処理過程の一例を示すフローチャートである。

図３に示すように、診療報酬請求書類作成システム１００の処理は、まず、医療機関から取得して記録手段３０に記憶されている健康保険レセプトデータをこの記録手段３０から読み出し、その読み出した健康保険レセプトデータから患者のＩＤ情報に基づいて自賠責保険に関連する処理対象の健康保険レセプトデータを抽出する（Ｓ１０）。

次いで、抽出した健康保険レセプトデータをチェックする（Ｓ２０）。図４は、このステップＳ２０における健康保険レセプトデータチェック処理の内容を詳細に示している。図４に示すように、まず、処理対象の健康保険レセプトデータの傷病名に傷病名の部位、及び症状、傷病名から想定される労災特掲の対象となる可能性がある治療行為（請求明細項目）情報を付与する（図６参照）。例えば、傷病名が外傷性右上腕部打撲、右前腕部擦過傷と頸椎捻挫、右拇指捻挫の場合に実施される労災特掲の対象となる可能性がある治療行為を図示する。次に、治療行為（請求明細項目）に労災保険関連マスタ３３と同一のコード情報として、傷病名情報を付与する。例えば、健康保険の治療行為に消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）と創傷処置（１００ｃｍ２）があった場合、消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）は外傷性右上腕部打撲、頸椎捻挫、右拇指捻挫に対して実施されている可能性があることになる。また、創傷処置は、右前腕部擦過傷に実施された可能性があることになる（図６参照）。病名コード、部位コード、群コード及びサブ番号等を付与し関連付けて、記録手段３０に記録する（Ｓ２１）。次に、コード情報に基づいて（例えば、レセプトの治療行為順に）、健康保険レセプトデータの治療行為（請求明細項目）及び診療報酬点数又は金額を記録手段３０から読み出す（Ｓ２２）。次に、コード情報に基づいて所定の治療行為（請求明細項目）に対応する治療行為が労災特掲項目であるか否かを判断する（Ｓ２３）。ここで、労災特掲項目である場合は、ステップＳ３０（図３）に進む。労災特掲項目ではない場合は、健康保険関連マスタ３２の対応する項目ごとに想定される傷病名（部位や症状）、診療報酬点数又は金額と比較して、健康保険診療報酬の診療点数（又は金額）が適正か否かを判断する（Ｓ２４）。ここで、診療点数（又は金額）が適正であると判断した場合には、ステップ２２に戻り、次の治療行為（請求明細項目）を読み取り、上記の処理（Ｓ２２〜Ｓ２４）を繰り返し行う。また、診療点数（又は金額）が適正ではないと判断した場合には、アラーム情報を表示手段６０に表示する（Ｓ２５）。アラーム情報として、例えば「診療点数が前年度のもので入力されています。確認が必要です。自動訂正？手動訂正？」が表示される。ここで、自動訂正を選択する場合（または、予め自動訂正モードに設定する場合）は、健康保険関連マスタ３２に参照して自動的に訂正値が入力され訂正される。一方、手動訂正を選択した場合は、オペレータが入力手段２０から訂正値を入力する。次に、訂正入力情報があるか否かを判断する（Ｓ２６）。ここで、訂正入力情報があると判断した場合には、診療点数（又は金額）を修正する（Ｓ２７）。次に、全ての治療行為（請求明細項目）データの読み取りが完了したか否かを判断する（Ｓ２８）。ここで、全ての治療行為（請求明細項目）データの読み取りが完了していない場合は、ステップ２２に戻り、次の治療行為（請求明細項目）データを読み取り、上記の処理（Ｓ２２〜Ｓ２８）を繰り返し行う。また、全ての治療行為（請求明細項目）データの読み取りが完了したと判断した場合には、ステップＳ３０（図３）へ進む。

次いで、労災保険レセプトデータ作成処理準備を行う（Ｓ３０）。図７は、このステップＳ３０における労災保険レセプトデータ作成処理準備の内容を詳細に示している。図７に示すように、まず、健康保険レセプトデータの傷病名データや治療行為データ、治療行為の診療報酬点数又は金額を記録手段３０から読み出し、健康保険レセプト内の治療行為データ（請求明細項目）毎に、治療対象となる可能性がある傷病名（部位や症状）と、健康保険レセプト内の傷病名データ（受傷した部位や該当する症状）に対応して実施される可能性のある労災保険請求上の治療行為データとを比較して、診療点数が適正か否かを判断する（Ｓ３１）。ここで、診療点数が適正であると判断した場合には、ステップ３５に進む。また、診療点数又は金額が適正ではないと判断した場合には、アラーム情報を表示手段６０に表示する（Ｓ３２）。アラーム情報として、例えば「訂正が必要です。自動訂正？手動訂正？」が表示される。ここで、自動訂正を選択する場合（または、予め自動訂正モードに設定する場合）は、労災保険関連マスタ３３に参照して自動的に訂正値が入力され訂正される。一方、手動訂正を選択した場合は、オペレータが入力手段２０から訂正値を入力する。次に、訂正入力情報があるか否かを判断する（Ｓ３３）。ここで、訂正入力情報があると判断した場合には、訂正入力情報に基づいて診療点数（又は金額）を修正する（Ｓ３４）。次に、全ての治療行為コードの読み取りが完了したか否かを判断する（Ｓ３５）。ここで、全ての治療行為コードの読み取りが完了していない場合は、ステップ３１に戻り、次の治療行為コードを読み取り、上記の処理（Ｓ３１〜Ｓ３５）を繰り返し行う。また、全ての治療行為コードの読み取りが完了したと判断した場合には、ステップＳ４０（図８）へ進む。

ステップＳ３０において、労災特掲項目中の「外来管理加算」、「特掲手術」、「ＣＴ（Computed Tomography：コンピュータ断層撮影）検査」、及び「ＡＤＬ（Activitiesof Daily Living：日常生活動作）」等の項目に対して労災保険関連マスタ３３を参照してそれぞれの加算ルールで診療点数又は金額の加算を行う。そして、労災基準に基づいて健康保険レセプトデータに未記載の労災特掲項目を自動的に追加する。

次いで、労災保険レセプトデータ推論処理を行う（Ｓ４０）。図８は、このステップＳ４０における労災保険レセプトデータ推論処理の内容を詳細に示している。図８に示すように、まず、労災保険関連マスタ３３を参照して治療行為として、どの傷病名に対して行ったかについて推論を行う（Ｓ４１）。例えば、健康保険のデータに消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）があった場合に、（１日当たりの）処置を実施した傷病名はどれかについて推論を行う。健保請求では、別々な部位であったとしても、回数や部位数に関わらず消炎鎮痛等処置は、一日につき１回しか算定できないが、労災基準では、実際に患者に対して行った処置数に対して請求することができる。具体的には、外傷性右上腕部打撲、頸椎捻挫、右拇指捻挫は、症状として打撲や捻挫が発現しているため、消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）を行う対象となる傷病名となる。実際に消炎鎮痛等処置を行った場合には、３部位として算定することが可能となる。複数の傷病名が対象となる場合で、消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）を実施する可能性があり、治療内容に消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）があった場合には、「消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）は、どの傷病名に実施しましたか。」と確認を促すアラーム情報を表示する。対象となる傷病名が一つしかない場合には、自動的に消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）と傷病名情報を紐づけ管理する。また、対象となる傷病名が一つもない場合は、「消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）は、どの傷病名に、どのように実施しましたか。」と確認を促すアラーム情報を表示する。次に、傷病名の部位情報に応じて、実施した処置内容の特掲料金の対象になるか否かについて推論値を算出する（Ｓ４２）。労災基準では考え方として、手指足指、四肢、その他に部位を分けて、算定の基準を整理している。例えば、湿布をするときなどの医的経営資源（処置の手間）が、処置のし辛い手指、次いで関節があり処置がしにくい四肢、その他として肩などの関節が無い部分に分け、加算率を変えている。例えば、消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）を行った場合に、行った傷病名の部位ごとに加算率が異なるため、推論値を算出する。具体的には、上記外傷性右上腕部打撲、頸椎捻挫、右拇指捻挫に対する消炎鎮痛等処置（マッサージ等の手技による療法）は、外傷性右上腕部打撲と右拇指捻挫にたいしては、右上腕部の部位は腕、右拇指の部位は指であるため四肢に該当し、健保点数の１．５倍を乗ずることができることになる。ただし、頸椎捻挫は部位が頸部で四肢でないため健保点数のみとなる。また、創傷処置は、右前腕部擦過傷に実施した場合、右前腕部は腕となり、腕は四肢となり、特例として加算することができるため、右前腕部擦過傷にたいしては健保点数の１．５倍を乗ずることができる。次に、労災保険関連マスタ３３を参照して傷病名と創傷処置面積が妥当か否かを判断する（Ｓ４３）。ここで、治療行為コード情報に基づいて創傷処置等の項目が含まれていないと判断した場合には、ステップＳ４８に進む。また、治療行為コード情報に創傷処置等の項目がある場合には、傷病名情報をもとに、傷病部位の大きさと症状から、面積を推論し、健康保険の治療行為データの創傷処置の面積とを比較し、治療行為（請求する面積）が適正か否かを判断する（Ｓ４３）。ここで、治療行為（請求する面積）に関する診療点数が適正か否かを判断する（Ｓ４４）。ここで、治療行為（請求する面積）に関する診療点数が適正であると判断した場合には、ステップＳ４８に進む。また、治療行為（請求する面積）に関する診療点数が適正ではないと判断した場合には、アラーム情報を表示手段６０に表示する（Ｓ４５）。アラーム情報として、例えば「どの傷病名に実施しましたか。傷病名を確認してください。」が表示される。次に、訂正入力情報があるか否かを判断する（Ｓ４６）。ここで、訂正入力情報があると判断した場合には、診療点数を修正する（Ｓ４７）。ここで、自動訂正の入力情報がある場合（または、予め自動訂正モードに設定する場合）は、労災保険関連マスタ３３を参照して自動的に、傷病名から想定される面積に応じた訂正値が入力され訂正される。一方、手動訂正を選択した場合は、オペレータが入力手段２０から訂正値及び訂正理由や傷病名に応じて実際に処置を行った治療行為項目の追加入力を行う。次に、全ての治療行為コードの読み取りが完了したか否かを判断する（Ｓ４８）。ここで、全ての治療行為コードの読み取りが完了していない場合は、ステップ４３に戻り、次の治療行為コードを読み取り、上記の処理（Ｓ４３〜Ｓ４８）を繰り返し行う。また、全ての治療行為コードの読み取りが完了したと判断した場合には、ステップＳ５０へ進む。

病名は、例えば、外傷性右上腕部打撲などのように、受傷した部位と受傷したことにより生じた態様（症状）から構成されている。さらに、病名をより具体的に表現するために、外傷性や右、左などの修飾語付加されている。例えば、傷病名として、外傷性右上腕部打撲がある場合は、外傷により右の上腕部が、打撲したことが分かる。

医師は、治療を行う際に受傷機転や症状、所見を確認し、必要に応じて検査を実施し、診断を行う。また、診断を行った際に、診断結果として病名（診断名）を立てることになる。病名（診断名）をもとに、治療方針が立てられ治療が行われることになる。

仮にオートバイなどで転倒して、手や背中、足などに怪我を負った場合には、健康保険では、怪我をした部位に係らず、怪我をした面積に応じて計算する基準となっている。しかしながら、労災保険や自賠責保険の場合は、怪我に対する保険であるため、実際に行った処置数に応じた基準となっている。

具体的には、健康保険では、部位に係らず１部位として面積で算定するが、労災基準や自賠責基準の場合は部位、怪我をした部位に対して、最大３部位まで認めて、計算して良いことになっている。

そのため、読み取りが完了した病名から、怪我に対する治療を行う可能性のある「打撲」「捻挫」「挫傷（創）」「擦過傷（創）」「裂傷（創）」を選び出しどの部位傷病名に対して、怪我の処置を行う可能性があるのかについて、推論を行う。また、同一の傷病名ながら、医的に意味することが同じである同義語があるため、さまざまな表現の病名を厚生労働省の定めている標準病名に推論することになる（例えば、鞭打ち症、頸椎捻挫、頸部挫傷、外傷性頚部症候群は、外傷性頚部症候群として、標準名に置き換えることになる）。

次いで、労災保険レセプトデータ推論結果を表示する（Ｓ５０）。このステップＳ５０において、例えば、表示手段６０に推論結果を表示する。

次いで、処置を行う可能性のある部位について、労災保険であれば、治療した部位ごとに健康保険の点数に対して１．５倍や２倍を乗ずることができるため、労災基準で定めるどの部位に当たるのかについて、推論を行う。例えば、外傷性右上腕部打撲の場合上腕部に対して消炎鎮痛等処置等を行うことになり、健康保険の所定点数の１．５倍を算定することができることになるため、１．５倍を乗じた点数となるように労災保険レセプトデータ作成処理を行う（Ｓ６０）。このステップＳ６０においては、健康保険関連マスタ３２及び労災保険関連マスタ３３を参照して、健康保険レセプトのフォーマットを労災保険レセプトのフォーマットに変更して労災保険レセプトデータを作成し、記録手段３０に記録する。

図９は健康保険と労災基準の違いを示す例である。図９に示すように、健康保険の場合、創傷処理は、面積に応じた基準となっているが労災基準では、受傷した部位数に応じた基準となっており、診療報酬点数の算定方法が異なる。また、労災基準では、創傷処理をした部位により加算が行われる。

次いで、自賠責保険レセプトデータの作成を実行する指示の有無を判断する（Ｓ７０）。ここで、自賠責保険レセプトデータの作成を実行する指示がないと判断した場合（即ち、労災保険診療報酬請求書類データのみが必要であり、自賠責保険レセプトデータの作成が不要な場合）には、ステップＳ９０に進み、労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを出力する。例えば、作成したデータをプリンタ５００に出力し印刷する。また、自賠責保険レセプトデータの作成を実行する指示があると判断した場合は、ステップＳ８０へ進む。

次いで、自賠責保険レセプトデータ作成処理を行う（Ｓ８０）。図１０は、このステップＳ８０における自賠責保険レセプト作成処理の内容を詳細に示している。図１０に示すように、まず、労災保険レセプトデータをコード情報に基づいて記録手段３０から読み出し、該読み出した労災保険レセプトデータのコード情報に対応する自賠責基準の算定ルールを、自賠責基準関連マスタ３４から読み出し、該読み出した算定ルールで自賠責基準の診療報酬点数又は金額を算定し、コード情報に対応する労災保険レセプトの診療報酬点数又は金額を、該新たに算出した自賠責基準の診療報酬点数又は金額に書き換えて自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険レセプトを形成する（Ｓ８１）。次に、自賠責保険請求情報（例えば、請求先、レセプト送り状等）を作成する（Ｓ８２）。診療報酬点数は、２年に１度４月に大幅な改定が行われるが、該読み出したデータの請求年月をもとに年度ごとの関連マスタから読み出し診療報酬点数又は金額を算定する。

図１１は健康保険、労災保険及び自賠責保険における診療報酬計算基準の違いを示している。図１１に示すように、健康保険と労災基準の診療報酬点数及び金額の算定方法が異なる。例えば、労災の場合は、診療単価が１２円（非課税医療機関は１１．５円）なので、健康保険の診療単価１０円に対して１．２倍を乗じたものを診療費として算定する（健康保険請求の「金額」欄及び労災保険請求の「金額」欄参照）。また、自賠責保険金請求において、「金額（技術）」は、「技術：点数×回数」×１．２倍から算定される。

次いで、自賠責保険レセプトデータを出力する（Ｓ９０）。図１２は、このステップＳ９０における自賠責保険レセプトとレセプト結果出力処理の内容を詳細に示している。ステップＳ９０において、図１２に示すように、まず、作成した自賠責保険レセプトデータを保存する指示の有無を判断する（Ｓ９１）。ここで、自賠責保険レセプトデータを保存する指示がないと判断した場合には、ステップ８３に進む。また、保存指示があると判断した場合には、作成したデータを記録手段３０に保存する（Ｓ９２）。次に、作成した自賠責保険レセプトデータを印刷する指示の有無を判断する（Ｓ９３）。ここで、自賠責保険レセプトデータを印刷する指示がないと判断した場合には、ステップＳ９５に進む。また、印刷指示があると判断した場合には、作成したデータをプリンタ５００に出力し印刷する（Ｓ９４）。次に、作成した自賠責保険レセプトデータを送信する指示の有無を判断する（Ｓ９５）。ここで、自賠責保険レセプトデータを送信する指示がないと判断した場合には、処理を終了する。また、送信指示があると判断した場合には、作成した自賠責保険レセプトデータを保険者等３００に送信する（Ｓ９６）。

図１３は、自賠責保険レセプトの一部の例を示す図である。ただし、図１３においては、具体的な診療点数を表示せず、「健保点数」で表示している。「健保点数」は、健康保険基準に基づく診療点数である。図１３に示すように、自賠責保険レセプトにおいて、診療点数は、自賠責基準に基づいて算定されたものである。例えば、「処置料」欄の「創傷処置」の診療項目において、「手・手指」部分の診療点数は、健康保険点数の２．０倍となる。一方、「注射料」欄の「注射手技料」の診療項目の診療点数は、健康保険点数と同様である。

このように、本実施形態における診療報酬請求書類作成システム１００は、受信手段１０と、入力手段２０と、記録手段３０と、データ処理手段４０と、制御手段５０と、表示手段６０と、送信手段７０と、出力手段８０とを備えるコンピュータから構成されている。データ処理手段４０は、情報抽出手段４１と、情報付与手段４２と、データ変換手段４３と、請求書類データ作成手段４４と、判断手段４５と、警告手段４６とを備えている。

これにより、医療機関で作成する健康保険レセプトデータに基づいて、労災保険診療報酬請求書類データ及び／又は自賠責基準に適合した自賠責保険レセプトを簡単かつ正確に作成することができる。そのため、保険者で点検をする際にレセプトの不備等により差し戻されることを軽減でき、レセプトの点検がスムーズになり、医療機関への早期の支払いを実現することができる。

また、医療機関で作成する健康保険レセプトデータから自動的に労災保険レセプト及び自賠責保険レセプトを形成することで、労災保険レセプト又は自賠責基準に伴う事務処理負担を軽減することができる。

また、通信ネットワークを介してオンライン請求が可能となる。

さらに、健康保険レセプトに記載された内容が過小請求や点数に誤りがあった場合、警告することができる。自動的に訂正又は外部から入力された情報に基づいて訂正することができる。

また、保険者等にとって、一定の基準を満たしたロジックを備えたシステムにより、読替が行われたレセプトを受領することで、レセプトの点検作業が効率化され、点検コストが軽減されることで、医療費の支払調査業務の効率化を図ることができる。

本発明の他の実施形態としての診療報酬請求書類作成システム１００用のプログラムは、コンピュータを上述した処理機能を実現させるものである。また、本発明の他の実施形態としての記録媒体は、上記プログラムを記録したコンピュータが読み取ることができる記録媒体である。

即ち、本発明の記録媒体は、上記プログラムを記録したハードデスク（ＨＤＤ）、フラッシュメモリ、ＦＤ（フロッピー（登録商標）ディスク）、ＣＤＲＯＭ（コンパクトディスク）、ＭＯ（光磁気ディスク）、又はＤＶＤ（デジタルビデオディスク）などの媒体である。

なお、上述した実施形態において、診療報酬請求書類作成システム１００においては、医療機関２００及び保険者等３００と独立して設けられた構成としたが、本発明はこれに限定されるものではない。診療報酬請求書類作成システム１００を医療機関２００のレセプトコンピュータ、又は保険者等３００のレセプト点検用コンピュータと一体に構成するようにしてもよい。

なお、診療報酬請求書類作成システム１００は、通信ネットワーク４００により医療機関２００と接続されていない場合もある。この場合、医療機関からの健康保険レセプトデータをＦＤ（フロッピー（登録商標）ディスク）、ＣＤＲＯＭ（コンパクトディスク）、ＭＯ（光磁気ディスク）、又はＤＶＤ（デジタルビデオディスク）等の媒体を介して取得する。

本発明は、労災保険診療報酬又は労災基準に準拠した自賠責基準に基づく診療報酬の請求を行う目的に利用できる。

１０ 受信手段
２０ 入力手段
３０ 記録手段
３１ プログラム
３２ 健康保険関連マスタ
３３ 労災保険関連マスタ（第１のデータベース）
３４ 自賠責保険関連マスタ（第２のデータベース）
３５ 健康保険レセプト
３６ 労災保険レセプト
３７ 自賠責保険レセプト
４０ データ処理手段
４１ 情報抽出手段
４２ 情報付与手段
４３ データ変換手段
４４ 請求書類データ作成手段
４５ 判断手段
４６ 警告手段
５０ 制御手段
６０ 表示手段
７０ 送信手段
８０ 出力手段
１００ 診療報酬請求書類作成システム

Claims (12)

1. 医療機関で作成された健康保険レセプトデータに基づいて、診療報酬を請求するためのレセプトを含む書類を作成する診療報酬請求書類作成システムであって、
   前記健康保険レセプトデータを労災基準に準拠した労災保険レセプトデータに読み替えるために、健康保険レセプト内の傷病名データに対応して請求することが可能な労災保険請求上の治療行為を管理し、健康保険レセプト内の治療行為データについては、健康保険の診療報酬請求基準に紐づき、労災保険診療報酬請求基準に基づいて予めコード情報が付与された少なくとも該項目毎に想定される傷病名と診療報酬点数又は金額とを互いに対応させて記憶している第１のデータベースを備えた記録手段と、
   前記医療機関より取得し、前記記録手段に記憶されている健康保険レセプトデータから、対象とする患者のＩＤ情報に基づいて労災保険又は自賠責保険に関連する処理対象の健康保険レセプトデータを抽出する情報抽出手段と、
   前記情報抽出手段により抽出した健康保険レセプトデータの少なくとも傷病名、治療行為の項目に前記第１のデータベースに記憶しているコード情報と同一のコード情報を付与し、前記記録手段に記録する情報付与手段と、
   前記治療行為の項目については、前記コード情報が付与された健康保険レセプトデータの治療行為と診療報酬点数又は金額を前記記録手段から読み出し、該読み出した治療行為及び診療報酬点数又は金額を前記第１のデータベースの対応する項目ごとに想定される傷病名、診療報酬点数又は金額とそれぞれ比較し、健康保険レセプトの傷病名が相違する場合や複数の傷病名が想定される場合及び診療報酬点数又は金額が相違すると判断した場合にのみ、健康保険レセプトの請求項目や診療報酬点数又は金額を労災保険診療報酬請求基準の項目の追加や診療報酬点数又は金額に書き換えることにより、前記健康保険レセプトデータを労災保険レセプトデータに変換し、前記記録手段に記録するデータ変換手段と、
   前記労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを作成する労災保険診療報酬請求書類データ作成手段とを備えていることを特徴とする診療報酬請求書類作成システム。
2. 前記労災保険レセプトデータを自賠責保険レセプトデータに読み替えるために、労災基準に紐づき、自賠責保険の請求様式に仕上げるための、自賠責基準に基づいた算定ルールを項目毎に記憶している第２のデータベースと、
   前記労災保険レセプトデータをコード情報に基づいて前記記録手段から読み出し、該読み出した労災保険レセプトデータのコード情報に対応する自賠責基準の算定ルールを、前記第２のデータベースから読み出し、該読み出した算定ルールで自賠責基準の診療報酬点数又は金額を算定し、前記コード情報に対応する前記労災保険レセプトの診療報酬点数又は金額を、該新たに算出した自賠責基準の診療報酬点数又は金額に書き換えて自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険診療報酬請求書類データを作成し、前記記録手段に記録する自賠責保険診療報酬請求書類データ作成手段とをさらに備えていることを特徴とする請求項１に記載の診療報酬請求書類作成システム。
3. 文字又は画像から構成されたメッセージを表示する表示手段と、
   前記データ変換手段により処理する際に、項目名や請求金額又は点数が異なっていた場合は、前記データ変換手段の処理を停止させ、警告メッセージを前記表示手段に表示させる警告手段と、
   訂正情報を入力する入力手段とをさらに備え、
   前記警告メッセージが表示された状態において、前記入力手段を介して自賠責基準に従った訂正情報が入力されると判断した場合に、前記データ変換手段の処理を再開することを特徴とする請求項２に記載の診療報酬請求書類作成システム。
4. 作成した前記労災保険診療報酬請求書類データ又は前記自賠責保険診療報酬請求書類データを保険者等に送信する送信手段をさらに備えていることを特徴とする請求項２又は３に記載の診療報酬請求書類作成システム。
5. 前記労災保険レセプトデータを前記自賠責保険レセプトデータに変換して前記自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示が入力されたか否かを判断する判断手段をさらに備え、
   前記判断手段により前記自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示がないと判断された場合、前記労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを出力するように構成されていることを特徴とする請求項２から４のいずれか１項に記載の診療報酬請求書類作成システム。
6. 通信ネットワークを介して医療機関から健康保険レセプトデータを受信する受信手段をさらに備えていることを特徴とする請求項１から５のいずれか１項に記載の診療報酬請求書類作成システム。
7. 医療機関で作成された健康保険レセプトデータに基づいて、診療報酬を請求するためのレセプトを含む書類を作成するための診療報酬請求書類作成プログラムであって、
   コンピュータを、
   労災保険診療報酬請求基準に基づいて予めコード情報が付与された少なくとも傷病名、治療行為、傷病の部位及び症状の各項目と該各項目毎の診療報酬点数又は金額とを互いに対応させて記憶している第１のデータベースを備えた記録手段と、
   前記医療機関より取得し、前記記録手段に記憶されている健康保険レセプトデータから、対象とする患者のＩＤ情報に基づいて労災保険又は自賠責保険に関連する処理対象の健康保険レセプトデータを抽出する情報抽出手段と、
   前記情報抽出手段により抽出した健康保険レセプトデータの少なくとも傷病名、治療行為の項目に前記第１のデータベースに記憶しているコード情報と同一のコード情報を付与し、前記記録手段に記録する情報付与手段と、
   前記治療行為の項目については、コード情報が付与された健康保険レセプトデータの治療行為と診療報酬点数又は金額を前記記録手段から読み出し、該読み出した項目及び診療報酬点数又は金額を前記第１のデータベースの対応する項目ごとに想定される傷病名、診療報酬点数又は金額とそれぞれ比較し、健康保険レセプトの傷病名が相違する場合や複数の傷病名が想定される場合及び診療報酬点数又は金額が相違すると判断した場合にのみ、健康保険レセプトの請求項目や診療報酬点数又は金額を労災保険診療報酬請求基準の項目の追加や診療報酬点数又は金額に書き換えることにより、前記健康保険レセプトデータを労災保険レセプトデータに変換し、前記記録手段に記録するデータ変換手段と、
   前記労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを作成する労災保険診療報酬請求書類データ作成手段として機能させることを特徴とする診療報酬請求書類作成プログラム。
8. 前記コンピュータを、自賠責基準に基づいた算定ルールを項目毎に記憶している第２のデータベースを備えた記録手段と、
   前記労災保険レセプトデータをコード情報に基づいて前記記録手段から読み出し、該読み出した労災保険レセプトデータのコード情報に対応する自賠責基準の算定ルールを、前記第２のデータベースから読み出し、該読み出した算定ルールで自賠責基準の診療報酬点数又は金額を算定し、前記コード情報に対応する前記労災保険レセプトの診療報酬点数又は金額を、該新たに算出した自賠責基準の診療報酬点数又は金額に書き換えて自賠責保険レセプトデータに変換して自賠責保険診療報酬請求書類データを作成し、前記記録手段に記録する自賠責保険診療報酬請求書類データ作成手段として機能させることを特徴とする請求項７に記載の診療報酬請求書類作成プログラム。
9. 前記コンピュータを、文字又は画像から構成されたメッセージを表示する表示手段と、
   前記データ変換手段により処理する際に、項目名や請求金額又は点数が異なっていた場合は、前記データ変換手段の処理を停止させ、警告メッセージを前記表示手段に表示させる警告手段と、
   訂正情報を入力する入力手段としても機能させ、
   前記警告メッセージが表示された状態において、前記入力手段を介して自賠責基準に従った訂正情報が入力されると判断した場合、前記データ変換手段の処理を再開することを特徴とする請求項８に記載の診療報酬請求書類作成プログラム。
10. 前記コンピュータを、作成した前記労災保険診療報酬請求書類データ又は前記自賠責保険診療報酬請求書類データを保険者等に送信する送信手段と、通信ネットワークを介して医療機関から健康保険レセプトデータを受信する受信手段として機能させることを特徴とする請求項８又は９に記載の診療報酬請求書類作成プログラム。
11. 前記コンピュータを、前記労災保険レセプトデータを前記自賠責保険レセプトデータに変換して前記自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示が入力されたか否かを判断する判断手段としても機能させ、
    前記判断手段により前記自賠責保険診療報酬請求書類データの作成を実行する指示がないと判断された場合、前記労災保険レセプトデータに基づいて労災保険診療報酬請求書類データを出力することを特徴とする請求項８から１０のいずれか１項に記載の診療報酬請求書類作成プログラム。
12. 請求項７から１１のいずれか１項に記載のプログラムを記録したことを特徴とするコンピュータ読み取り可能な記録媒体。

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