JP5361950B2 - 保険金・給付金の請求勧奨案件生成システム - Google Patents

Description

本願発明は、生命保険の保険金・給付金の支払い分野に関連する。特に、被保険者あるいは受取人から請求されていないが支払蓋然性が一定程度認められる保険契約や特約を、請求案内案件及び注意喚起案件（これらをまとめて「請求勧奨案件」という）として、生命保険会社が自動的に生成するシステムに関する。

生命保険は、人の生命や傷病に関わる損失を補償することを目的とする保険である。生命保険の基本的なモデルには、死亡保険、生存保険、生死混合保険の３つのモデルがある。死亡保険は、死亡や高度障害状態になったときに保険金が支払われるモデルで、定期保険や終身保険がこれに該当する。生存保険は、契約してから満期まで生存していた場合に保険金が支払われるモデルで、年金保険がこれに該当する。生死混合保険は、死亡や高度障害状態になったときは死亡保険金が、満期まで生存していたときは生存保険金が支払われるモデルで、養老保険がこれに該当する。

近年では、上記の３つの基本的なモデルに加えて、病気やけがで入院手術したときに給付金が支払われる医療保険や、特定の病気にかかったり、要介護状態になったりしたときには、まとまった一時金が支払われる「生前給付保険」なども登場している。

また、これらの保険契約を主契約として、さらに保障内容を充実させるために、それぞれの保険商品の定める範囲内で、各種の特約を付加することが出来る。

なお、ここで、保険金とは、被保険者が死亡・高度障害状態のとき、または満期まで生存したときに生命保険会社から受取人に支払われるお金で、通常、保険金が支払われると保険契約は消滅する。また、給付金とは、被保険者が入院したとき、手術をしたときなどに生命保険会社から受取人に支払われるお金である。

保険契約者が死亡したり、病気やけがで入院や手術をした場合など、保険金又は給付金を受け取れる事由（これを、以下「請求事由」という）が発生した場合、保険契約者または保険金・給付金の受取人（これを、以下「受取人」という）は生命保険会社に通知して、保険金・給付金の支払を請求する支払請求書（これを、以下「請求書」という）のフォームや診断書のフォーム等を生命保険会社から受け取る。そして、請求書に必要事項を記入し、医療機関により発行された死亡診断書、死亡証明書、入院・手術等の診断書あるいは証明書（これらを以下まとめて「診断書」という）などの必要書類や保険証券と共に、生命保険会社に提出する。これを受け取った生命保険会社は、提出書類を審査し、保険金の支払の可否を決定することになる。

この保険金の請求について、被保険者又は受取人は、保険金や給付金が受け取れるかどうかを、契約している主契約の種類や特約の種類を確認し、契約で定められている請求事由に該当するかなどを詳細に確認する必要がある。しかしながら、様々な保険金や給付金の種類があり、それらの保険金や給付金に対して、それぞれの支払いに該当する事由が複数存在し、適用する条件も複雑である場合もあるので、請求事由のすべてについて被保険者又は受取人がチェックしきれない場合がある。従って、例えば、被保険者又は受取人からの請求書が主契約についてのみ請求がなされており、特約に基づく請求がカバーされていないなど、本来受け取ることのできる保険金・給付金の請求が漏れている場合が生じる。

生命保険会社は、本来請求書に記載されている請求事由のみに対して保険金・給付金を支払うことになっている。一方、請求書が提出される際に、請求されていないものの支払蓋然性が一定程度認められる契約や特約があるかどうかを生命保険会社の方でも検証し、請求を行う被保険者や受取人をサポートすることは、被保険者や受取人にとって非常に望ましいことである。最近では、生命保険会社はこのような請求漏れに関する検証について力を入れている。このような検証は、主として、診断書の記載事項と保険契約の内容を照らし合わせることにより行われるが、生命保険会社による従来の検証は、基本的にマニュアルで行われており、業務遂行上の負担が大きいばかりでなく、人による判断に頼るため見過ごす可能性もあり、それを客観的に確認する方法もなかった。

このような生命保険会社による請求漏れの検証に関するシステムについては、例えば、以下の特許文献１や特許文献２に記載されている。

特許文献１は、診断書をテキスト化した診断書データを、保険金・給付金の種別や保険の支払事由によるグループ分けと対応づけて記憶されている医学用語データベースの医学用語でバッチ検索し支払事由に関連する診断書を抽出し、当該診断書と対応する保険証券情報を参照して、既払い分を削除して、支払事由について検証を要する保険証券を表示させ、検証作業のために診断書や保険証券等の内容を閲覧可能に表示させるシステムである。

特許文献１によるシステムは、保険会社がすでに行った保険金支払いケースについて、過去に遡って一括して請求漏れの可能性を検証するためのシステムである。そして、診断書データと保険証券情報とから、検証作業のための案件を候補として表示させるまで自動的に行う。しかし、その後実際に請求漏れに該当する案件を判断してピックアップするのは人による作業であり、見過ごしや見誤りによる作業ミスがないとはいえない。また、請求漏れが発見された場合には被保険者や受取人に保険金や給付金を支払った後に再度連絡を取らなければならないため、労力やコストを要するほか、顧客対応上も望ましくない。

特許文献２は、保険金・給付金請求に対する案内漏れ検証システムにおいて、支払査定や医療情報コード化の際の項目の見落としや見間違いによる誤査定・誤入力を防止するために、診断書テキスト化の際に、保険金・給付金の支払い査定処理を実行する査定システムが、医学データ用語データベースを用いて診断書テキストデータを検索し、保険証券情報に基づく支払事由に該当するキーワードを特定し、診断書のイメージデータとテキストデータ・入力項目に関連するキーワード及びコードの候補を表示して１回目の入力を容易にし、査定者端末での２回目の項目入力の際も１回目と同様の表示を行わせて入力を容易にさせることによって、支払査定における誤査定・誤入力を減少させるようにしている。このように、特許文献２によるシステムは、支払査定を行う基礎となる、診断書に記載された医療情報を正しくコード化することを主たる目的としたものであって、顧客から請求を受けていない保険金や給付金の支払について判断するためのものでない。

このように従来の技術には、顧客から請求を受けていない保険金・給付金の支払可否について判断を行うためのシステムはなかったため、そのようなシステムの構築が望まれていた。

特開２００９−２３７７２１号公報 特開２０１０−１７６６２７号公報

本発明は、被保険者又は受取人から生命保険会社が保険金・給付金の請求を受けた場合に、診断書データ及び保険契約の情報から単にキーワードを用いて査定すべき案件を抽出するのみならずシステム上の検証を行い、支払蓋然性が一定程度認められる契約あるいは特約毎の請求勧奨案件を自動的に生成することにより、人為的なミスと業務負担を減少し、被保険者又は受取人に適切な案内を迅速に行えるようなシステムを提供することを目的とする。

上記の課題を解決するために、本発明による保険金・給付金の請求勧奨案件生成システムは、保険会社に提出された保険金・給付金の請求書毎にレコードが生成され、固有のデータ化管理ＩＤと、請求に係る生命保険の契約番号と、固有の請求書番号と、傷病者名と、請求人名と、を含む請求書情報を記憶した請求書情報記憶手段と、保険会社に請求書と共に提出された診断書毎にレコードが生成され、請求書情報と共通のデータ化管理ＩＤと、傷病者名と、傷病病名やその発生年月日・既往症等・悪性新生物・治療期間・入院・手術・先進医療の施術・放射線の照射・通院・障害状態・重度疾病・要介護状態・余命・死亡・診断書を発行した病院に関する事項を含むデータ項目に診断書の該当記載とを記憶した診断書情報を記憶した診断書情報記憶手段と、被保険者毎にレコードが生成され、被保険者名と、生命保険の契約番号と、契約商品（特約）の内容と、を含む保有契約の一覧情報を記憶した保有一覧情報記憶手段と、診断書情報記憶手段に記憶されている診断書情報から、キーワードにより、請求勧奨可能な事由が共通である契約商品（特約）群の分類である契約商品グループを決定するために、契約商品グループ毎に該当するキーワードを定義する、契約商品グループ抽出用キーワードテーブルと、それぞれの契約商品グループに属する請求勧奨可能な契約商品（特約）を、請求案内事由・注意喚起事由別に定義する、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブルと、請求書情報記憶手段に記憶されたデータ化管理ＩＤで特定される請求書情報のレコードの契約番号と傷病者名とから、保有一覧情報記憶手段で記憶された当該傷病者名と一致する被保険者の一覧情報に含まれるすべての契約番号に対して、契約番号ごとに契約商品（特約）と請求の有無及び請求事由を記憶した請求判断結果データを生成する請求判断結果生成手段と、診断書情報記憶手段に記憶された前記データ化管理ＩＤで特定される診断書情報のレコードの全記載データを対象として、契約商品グループ抽出用キーワードテーブルで定義されている契約商品グループ抽出用キーワードが存在するか検索し、抽出用キーワードが検索されれば、該当する契約商品グループを、レコードの契約商品グループの項目のデータとして記憶する事由判断結果データを生成する事由判断結果生成手段と、事由判断結果生成手段により抽出された契約商品グループについて、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブルで定義されている請求案内事由及び注意喚起事由を、当該事由判断結果データのレコードの請求案内事由及び注意喚起事由の項目に書き込んで、事由判断結果データのレコードを更新する、事由判断結果更新手段１と、診断書情報記憶手段に記憶された前記データ化管理ＩＤで特定される診断書情報のレコードの全記載データを所定のキーワードと所定の検索条件の組み合わせを用いてさらに検索することにより該当する請求勧奨事由を抽出したならば、当該事由判断結果データのレコードの請求案内事由及び注意喚起事由の項目にデータを書き込んで、事由判断結果データのレコードを更新する事由判断結果更新手段２と、事由判断結果更新手段１及び事由判断結果更新手段２により更新された当該事由判断結果データのレコードの請求案内事由及び注意喚起事由の項目の重複するデータを削除して事由判断結果サマリーデータとして生成する、事由判断結果サマリー生成手段と、事由判断結果サマリー生成手段によって生成された事由判断結果サマリーデータのレコードと、共通のデータ化管理ＩＤによって関連する請求書判断結果データのレコードとから、被保険者の契約毎の請求事由と請求事由毎に本請求案件であるか請求案内案件であるか注意喚起案件であるかを示すデータを含むレコードを査定案件データとして生成する、査定案件データ生成手段とを備えている。

また、上記の保険金・給付金の請求勧奨案件生成システムにおいて、事由判断結果更新手段２を、請求勧奨事由を抽出するための所定のキーワードと所定の検索条件の組み合わせを定義するテーブルに基づいて、診断情報の全記載データを検索するものとして構成することもできる。

さらに、上記の保険金・給付金の請求勧奨案件生成システムにおいて、査定案件データ生成手段は、前記請求判断結果データに記憶された請求の有無に従って、請求事由毎に、請求有の場合はすべて本請求案件であると判断し、請求無の場合は、前記事由判断結果サマリーデータに従って、請求案内案件であるか、注意喚起案件であるか、生成案件なしであるか、を判断して査定案件データを生成するものとして構成することができる。

本システムによれば、人手により処理しなければならない生命保険の支払査定の前段階において、請求はされていないが支払蓋然性の高い請求案内案件のデータと、請求はされていないが支払蓋然性が一定程度認められる注意喚起案件のデータとを自動的に生成して、支払蓋然性の高い案件については請求を促す案内を、支払蓋然性がある程度認められる案件については支払後に注意を促す案内を、スムーズに漏れなく行うことが可能になり、生命保険会社における人為的なミスと業務負担を減少させると共に、保険契約者等に対する適切なサービスを提供することが可能になる。

保険金・給付金の請求勧奨案件生成システムの概略構成を示すブロック図である。 記憶部４の各領域に保存されていえるファイルやテーブルの内容を示すブロック図である。 請求書情報ファイル４２１のレコードに含まれるデータ項目の概要を示した図である。 診断書情報ファイル４２２のレコードに含まれるデータ項目の概要を示した図である。 診断書情報ファイル４２２のレコードに含まれるデータ項目の概要の続きを示した図である。 契約商品グループ抽出用キーワードテーブルの内容の一例を示した図である。 契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブルの内容の一例を示した図である。 請求勧奨事由抽出用キーワード・検索条件定義テーブルの内容の一例を示した図である。 顧客ファイル１０及び契約ファイル１１に含まれるデータの概要を示した図である。 本システムの処理の流れの概要を示した図である。 本システムの処理の流れの概要を示した図である。 図１０に示した処理の内容を、具体的なデータのサンプルを用いて示す図である。 図１１に示したＳ１の処理の内容を、具体的なデータのサンプルを用いて示す図である。 図１１に示したＳ２の処理の内容を、具体的なデータのサンプルを用いて示す図である。 図１１に示したＳ３〜Ｓ４の処理の内容を、具体的なデータのサンプルを用いて示す図である。 図１１に示したＳ５の処理の内容を、具体的なデータのサンプルを用いて示す図である。 図１１に示したＳ５の処理において行う判断の内容を表形式で示す図である。

以下、図面を参照しながら、本発明による保険金・給付金の請求勧奨案件生成システム（以下、「本システム」という）の実施の形態について説明するが、説明に先立ち、本システムに関連して用いる語句について説明する。

本システムは、被保険者あるいは受取人から請求されていないが支払蓋然性が一定程度認められる保険契約や特約の請求事由を抽出するが、この抽出される案件を請求勧奨案件という。この請求勧奨案件には、診断書記載内容から支払となる可能性が高いと判断できる請求案内案件と、診断書記載内容から請求事由に該当する可能性がある一方該当しない可能性も一定程度ある注意喚起案件とが含まれる。

本システムにより、請求勧奨案件のデータが生成されると、その後は生命保険会社により支払の査定が行われる。請求案内案件については査定を行い、請求人に対して支払の可否を確認することによって、請求漏れを防ぐよう請求人をサポートする。また、注意喚起案件については、保険金・給付金の支払明細書を請求人に送付する場合に、注意喚起ビラや注意喚起パンフレットを同封出来るように、システム上管理する。すなわち、本システムは、人手により処理しなければならない支払査定の前段階で、請求案内案件及び注意喚起案件のデータを自動的に生成して、支払蓋然性の高い案件については請求を促す案内を、支払蓋然性がある程度認められる案件については支払後に注意を促す案内を、スムーズに漏れなく行うことを目的とするものである。

本システムでは、保険金・給付金の支払蓋然性について判断するので、具体的には保険契約あるいは特約が定める請求事由に該当する蓋然性が高いか否かを判断することになる。従って、保険金あるいは給付金が請求された件の傷病者が、どのような保険契約あるいは特約を保有しているか（このような対象としている保険契約や特約をまとめて以下「契約商品（特約）」という）を確認するのが前提となる。どのような請求事由があるかについては、各生命保険会社によって様々な種類の契約商品（特約）が販売され、それぞれの請求事由も異なるが、本実施例では、契約商品（特約）の請求事由として、例えば、がん・急性心筋梗塞・脳卒中で所定の状態の場合に保険金を受け取れる「３大疾病」、３大疾病を含む特定の重度疾病で所定の状態の場合に保険金を受け取れる「重度疾病」、寝たきりや認知症により介護が必要な状態になり、その状態が一定期間継続した場合に保険金を受け取れる「介護」、病気で入院した場合に入院給付金を受け取れる「入院」、病気やけがで所定の手術をした場合に手術給付金が受け取れる「手術」、など、比較的よく行われている例を、代表的なものとして記載している。そして、請求勧奨案件の抽出については事由毎にデータを管理する。一方、請求案内案件の生成では、保険金については事由毎に請求案内案件を生成し、給付金については事由毎ではなく給付金として請求案内案件を生成し、注意喚起案件については事由毎に生成している（この点については、後段においてより具体的に説明する）。

次に、図面を参照して、本システムの実施の形態について説明する。

図１は、この保険金・給付金の請求勧奨案件生成システムの概略構成を示すブロック図である。サーバ１は、保険金・給付金の請求勧奨案件生成システムを実行するための中心的なコンピュータであり、データの入出力・記録・読み出しやプログラムの実行をはじめとするコンピュータ全体の動作を制御するＣＰＵ２、ＣＰＵ２が直接アクセス可能な主記憶装置であって処理に必要なデータやプログラムを格納するメモリ３、本システムにおける処理を実行するためのプログラムやデータ等を格納するハードディスク等の記憶部４、基幹システムに含まれる顧客ファイル１０や契約ファイル１１など、他のサーバと通信しあるいは外部からデータを受信するための通信インターフェイス５を備えている。記憶部４は、本システムの処理の実行に必要なプログラムを格納するプログラム格納領域４１、処理に必要なデータを蓄積したファイルを格納するデータ格納領域４２、プログラムによる処理を実行する際に参照するテーブルを格納するテーブル格納領域４３、本システムの処理の過程あるいは最終段階で生成されるファイルを格納する生成ファイル格納領域４４を有している。なお、ここでいう領域は必ずしも物理的な領域を指すのではなく、格納されるデータ等の機能の面から領域を区分しているものである。また、記憶部４は、図１では一つのブロックで表現しているが、ネットワークで接続された複数のハードウェアに分散されて記憶されていてもよい。

図２は、記憶部４の各領域に保存されているファイルやテーブルの内容を示すブロック図である。データ格納領域４２は、保険金・給付金の請求書をデータ化して蓄積する請求書情報ファイル４２１、請求書と共に提出される診断書の内容をデータ化して蓄積する診断書情報ファイル４２２、被保険者が保有する保険契約を被保険者毎にまとめて一覧可能なように、被保険者毎に保険契約を蓄積する保有一覧ファイル４２３を有している。

テーブル格納領域４３は、契約商品グループ抽出用キーワードテーブル４３１、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２、請求勧奨事由抽出用キーワード・検索条件定義テーブル４３３を有し、プログラムによる処理の実行においてこれらのテーブルが参照される。

生成ファイル領域４４は、本システムの処理実行の過程で生成される請求判断結果ファイル４４１、事由判断結果ファイル４４２及び事由判断結果サマリーファイル４４３と、処理の最終段階で生成される査定案件ファイル４４４を有している。

以下、図３〜図７を用いて、データ格納領域４２及びテーブル格納領域４３に含まれる各ファイルやテーブルについてより詳細に説明する。なお、生成ファイル格納領域に含まれるファイルについては、処理の流れを説明する後段において詳細に説明する。

図３は、請求書情報ファイル４２１のレコードに含まれるデータ項目の概要を示した図である。請求書情報ファイル４２１は、保険会社に提出された請求書毎にレコードが生成される。入力されるデータ項目として、データの管理や請求書と共に提出される診断書とリンクさせるために付されたデータ化管理ＩＤ、契約番号１（個別の保険契約毎に付される番号であり、具体的には保険証書に記載されている証券番号、請求の根拠となる保険契約が複数あれば、契約番号２以下も入力される）、固有の請求書の番号である請求書番号及び傷病者名が、必須の入力データ項目である。その他に、請求人名、請求人の住所、保険金・給付金支払のための金融機関名等が入力される。

図４及び図５は、診断書情報ファイル４２２のレコードに含まれるデータ項目の概要を示した図である。診断書情報ファイル４２２は、保険会社に請求書と共に提出された診断書毎にレコードが生成される。データ化管理ＩＤ、傷病者名が基本的な必須の入力データ項目で、さらに傷病者の姓別、生年月日が入力される。また、診断書に記載されている、傷病に関する医学的な記載や実施される治療や身体的な状況や医療機関等に関する情報を網羅的に入力するための様々なデータ項目が準備されている。例えば、傷病内容として、傷病名やその発生年月日等を複数入力できる。同様に、既往症等、悪性新生物、治療期間、入院、手術、先進医療の施術、放射線の照射、通院、障害状態、重度疾病、要介護状態、余命、死亡、診断書を発行した病院に関する事項等、該当する事項を入力するために、詳細な入力項目が準備されている。保険会社に診断書が提出されると、請求書とリンクするためのデータ化管理ＩＤと共に、診断書に記載された内容の詳細が、準備されたデータ項目に従って、該当事項のすべてについて入力される。なお、一つの請求書に複数の診断書が添付されている場合には、診断書毎にレコードが生成されるが、同一のデータ化管理ＩＤが付与される。

次に、図６〜図８を用いて、プログラムによる処理の実行において参照される、契約商品グループ抽出用キーワードテーブル４３１、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２、契約勧奨事由抽出用キーワード・検索条件定義テーブル４３３の内容の説明を行う。なお、図６〜図８は、表形式でテーブルの内容を図示しているが、実際の各テーブルはこの表形式で示される構成に限定されているわけではなく、各テーブルがこれらの表形式で表現されている定義あるいは条件によりキーワード等の抽出が出来ることを示しているものである。また、図６〜図８に示されている内容は、ごく一部を例示しているだけであり、また、どのようにこれらのテーブルを定義するかは、生命保険会社の商品の内容や契約等によるので、本システムが、図６〜図８に示されている例に限定されるわけではない。

契約商品グループ抽出用キーワードテーブル４３１は、診断書情報ファイル４２２においてテキスト化された診断書記載事項の中に、抽出用キーワードが検索された場合に、その抽出用キーワードに該当する契約商品グループを、事由判断結果ファイル４４２に書き込むために、抽出用キーワードと対応する契約商品グループとを定義しているテーブルである。ここで、契約商品グループとは、請求勧奨可能な事由が共通である契約商品（特約）をまとめてグループ毎に異なるグループ名を付して分類したものであり、これにより請求勧奨可能な商品をまとめて処理可能にしている。図６に示すように、例えば、診断書情報のテキスト中に、「癌、脳腫瘍、急性心筋梗塞、脳卒中」などの一定のキーワードがある場合に、該当する「（請）３大疾病グループ」を、事由判断結果ファイル４４２の契約商品グループの項目に書き込むようになっている。

契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２は、それぞれの契約商品グループに属する請求勧奨可能な契約商品（特約）を、請求案内事由や注意喚起事由毎に定義している。図７に示すように、「（請）３大疾病グループ」であれば、請求案内事由として、「入院」、「手術」、「３大疾病」、「重度疾病」、を定義し、「（注）介護グループ」であれば、注意喚起事由として、「介護」を定義している。

契約勧奨事由抽出用キーワード・検索条件定義テーブル４３３は、契約商品グループ抽出用キーワードテーブル４３１及び契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２で定義されている事項とは別の観点から、診断書情報を検索して請求勧奨事由を抽出するためのキーワードや検索条件を定義している。図８に示すように、例えば、診断書情報のテキスト中に、「病理組織診断有無」を検索した場合は、保険金の請求案内事由として、「３大疾病」、「重度疾病」、「払免（保険料払込免除特約）」、給付金の請求案内事由として、「がん」が、該当する請求案内事由であることを定義している。また、例えば、診断書情報のテキスト中に、「入院日」の記載を検索した場合には、給付金の請求案内事由として、「入院」を、該当する請求案内事由として定義している。

図９は、図１中の顧客ファイル１０及び契約ファイル１１の概要を示す図であり、（ａ）は顧客ファイル１０に含まれるデータの概要を示し、（ｂ）は契約ファイル１１に含まれるデータの概要を示している。顧客ファイル１０は、当該生命保険会社の顧客毎にレコードが形成され、顧客番号をキーとして、名前や生年月日や住所のデータと、保有契約情報として当該顧客が当該生命保険会社で保有するすべての契約の契約番号のデータが蓄積されている。また、契約ファイル１１は、契約番号をキーとして、契約年月日、契約商品や特約の種類、保険金額、保険料等のデータが蓄積されている。

次に、図１０〜図１７を用いて、本システムの処理の手順について説明する。図１０及び図１１は、本システムの処理の流れの概要を示した図であり、図１２〜図１６は、具体的なデータのサンプルを参照して、ファイル生成の過程をより詳細に示した図である。本システムでは、同一のイメージ化管理ＩＤを保持する請求書情報ファイルと診断書情報ファイルとが一組ずつ一連の処理を行って、最終的に査定案件ファイル４４４を生成するようになっている。従って、別のイメージ化管理ＩＤを保持する請求書情報ファイルと診断書情報ファイルとが同時並行的に処理されることはない。なお、図１２〜図１６に示したデータのサンプルは、関連するファイルのデータ項目をすべて示しているのではなく、説明に必要なデータ項目に絞ってファイルの内容を示しているものである。

以下、図１０及び図１２を用いて、請求書の情報から当該被保険者の契約及び請求の状況を示す請求判断結果ファイル４４１を生成する処理について説明する。

図１０は、請求書をデータ化した請求書情報ファイル４２１と、顧客ファイル１０及び契約ファイル１１のデータから、請求判断結果ファイル４４１を生成するまでの流れを示している。まず、請求書情報ファイル４２１の１つの請求書に対応するレコードに含まれる傷病者名をキーとして、顧客ファイル１０から傷病者が被保険者（契約者）となっている契約番号をすべて抽出し、抽出された契約番号の契約商品（特約）を、契約ファイル１１から抽出し、被保険者毎に保有する契約商品（特約）を一覧できる保有一覧ファイル４２３を生成する（Ｆ１）。そして、保有一覧ファイル４２３で抽出されているすべての契約商品（特約）に対して、請求書情報ファイル４２１に記録されている契約番号と請求の内容から、保有一覧ファイル４２３のデータに契約番号ごとに請求の有無及び請求事由を書き込んだ請求判断結果ファイル４４１を生成する。

図１２は、図１０に示した処理を、具体的なデータのサンプルを用いて説明する図である。図１２では、各ファイルにおいて、説明に必要なデータ項目に絞って図示している。請求書情報ファイル４２１では、契約番号１１１−１に基づいて、傷病者名が日生太郎の給付金の請求書が提出されたことを示している。そこで、この契約番号１１１−１と日生太郎（厳密には顧客番号）から、顧客ファイル１０と契約ファイル１１にアクセスすることにより、契約番号１１１−１の契約商品（特約）が「入院、手術、通院」であり、被保険者が日生太郎であること、日生太郎はさらに契約番号２２２−２の契約商品（特約）「入院、介護」の保有者であることを示す、保有一覧ファイル４２３のレコードが生成されたとする（すなわち、日生太郎は、契約番号１１１−１についてのみ給付金の請求を行ったが、その他に契約商品（特約）が「入院、介護」である別の契約２２２−２も保有していることになる）。なお、この保有一覧ファイル４２３は、請求書情報ファイル４２１のデータに基づいて本システムの処理が開始された後に、顧客ファイル１０と契約ファイル１１にアクセスして生成されて（Ｆ１）、その後Ｆ２の処理に移行してもよいし、請求書情報ファイル４２１の契約番号１１１−１のレコードが生成された時点で、同時に保有一覧ファイル４２３のレコードを生成し、処理の開始前にすでに記憶部４に蓄積されていて、本システムの処理がＦ２から開始してもよい。いずれにしても、請求書情報ファイル４２１と保有一覧ファイル４２３から、Ｆ２の処理により、被保険者が日生太郎である２件の契約商品（特約）の請求判断結果、すなわち、契約番号１１１−１の契約商品（特約）の内容が「入院、手術、通院」であって給付金の請求があったこと、契約番号２２２−２の契約商品（特約）の内容が「入院、介護」であり、これについての請求はされていないこと、を示す、請求判断結果４４１のレコードが生成される。

次に、図１１及び図１３〜図１６を用いて、診断書の情報から該当する可能性のある請求勧奨事由をリストし、請求書の情報から生成されたデータと組み合わせることにより、査定を行うための査定案件のデータを生成する処理について説明する。

図１１は、診断書をデータ化した診断書情報ファイル４２２から、契約商品グループ抽出用キーワードテーブル４３１と、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２と、請求勧奨事由抽出用キーワード・検索条件定義テーブル４３３とを参照しながら事由判断結果サマリーファイル４４３を生成するまでの手順と（Ｓ１〜Ｓ４）、図１０及び図１２を用いて説明した請求判断結果ファイル４４１と、事由判断結果サマリーファイル４４３とから、査定案件ファイル４４４を生成する手順（Ｓ５）の概要を示している。

まず、図１１のＳ１の処理について説明する。診断書情報ファイル４２２の１つの診断書に対応するレコードの全記載データを対象として、契約商品グループ抽出用キーワードテーブル４３１で定義されている契約商品グループ抽出用キーワードが存在するか検索し、抽出用キーワードが検索されれば、該当する契約商品グループを事由判断結果ファイル４４２のレコードの契約商品グループの項目のデータとして書き込む（Ｓ１）。この処理を具体的なデータのサンプルで示したのが図１３であり、診断書の記載中に、病名として「脳卒中」、入院日として１２月１日、意思能力として「意思能力無」の記載があった場合、図６に示すように、「脳卒中」は、「（請）３大疾病グループ」、「（請）入院グループ」及び「（請）手術グループの抽出用キーワードとして定義されており、「意思能力無」は「（注）介護グループ」抽出用キーワードとして定義されているので、これらのグループを、事由判断結果ファイル４４２の当該レコードの契約商品グループの項目に書き込むことになる。

次に、図１１のＳ２の処理について説明する。Ｓ１の処理により抽出された契約商品グループについて、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２にアクセスして、当該契約商品グループについて定義されている請求案内事由及び注意喚起事由を、事由判断結果ファイル４４２の請求案内事由及び注意喚起事由の項目に書き込んで、事由判断結果ファイル４４２の当該レコードを更新する（Ｓ２）。この処理を具体的なデータのサンプルで示したのが図１４であり、図７で示すように、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２において、「（請）３大疾病グループ」の請求案内事由として「入院」、「手術」、「３大疾病」、「重度疾病」が定義されており、「（請）入院グループ」の請求案内事由として「入院」、「通院」が定義され、「（請）手術グループ」の請求案内事由として「手術」、「通院」が定義され、「（注）介護グループ」の注意喚起事由として「介護」が定義されているので、これらの定義に従って、事由判断結果ファイル４４２の請求案内事由及び注意喚起事由の項目にデータが書き込まれる。

次に、図１１のＳ３の処理について説明する。Ｓ１及びＳ２の処理では、主として診断書に記載されている医学的な用語をキーワードとして用いながら、請求勧奨事由を抽出している。これに対し、Ｓ３の処理では、契約商品グループ抽出用キーワードテーブル４３１及び契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル４３２で定義されている事項とは別の観点から診断書情報を検索して、客観的に請求勧奨事由が認められる所定の検索条件を用いて請求勧奨事由を抽出し、事由判断結果ファイル４４２の請求案内事由及び注意喚起事由の項目にデータを書き込むようにしている。本実施の形態では、この検索条件について、請求勧奨事由抽出用キーワード・検索条件定義テーブル４３３を参照しながら、抽出を行うようにしているが、例えば図８で示した検索条件に従った診断書情報の検索を、テーブルを参照せずに、すべてプログラム上の処理として行ってもよい。この処理を具体的なデータのサンプルを用いて示したのが図１５であり、診断書情報ファイル４２２の当該レコードに「入院日」かつ「１２月１日」の記載があるので、図８で示したロジックに従って、請求案内事由として「入院」を抽出し、事由判断結果ファイル４４２の請求案内事由の項目にデータを書き込む。

Ｓ４の処理では、Ｓ３の処理の結果、更新された事由判断結果ファイル４４２のレコード中、請求案内事由及び注意喚起事由のデータ項目において重複して書き込まれている事由については削除し、傷病者について抽出された請求案内事由及び注意喚起事由が一覧できる形式に事由判断結果ファイル４４２を更新して、事由判断結果サマリーファイル４４３を生成する。

最後に、図１１のＳ５の処理について説明する。Ｆ２の処理によって生成された、契約番号ごとに契約商品（特約）と被保険者と請求の有無及び請求事由を書き込んだ請求判断結果ファイル４４１と、Ｓ４の処理によって生成された、傷病者と請求案内事由と注意喚起事由とを書き込んだ事由判断結果サマリーファイル４４３とから、契約毎に請求事由と本請求案件・請求案内案件・注意喚起案件の各案件のデータを査定案件ファイル４４４として生成する。本請求案件、請求案内案件、注意喚起案件を生成するための判断ロジックは図１７に示した通りであり、請求の有無と、診断書キーワードの有無（すなわち、診断書の記載事項から請求案内事由を抽出したか否か）と、契約商品（特約）との比較（すなわち、診断書の記載事項から抽出した請求案内事由と、契約商品（特約）が一致するか否か）とにより、生成する。具体的には、例え該当する請求案内事由や契約商品（特約）が存在しなくても、請求書が提出された件については、すべて本請求案件データとして、査定の処理に用いられる。請求書が提出されていないが、診断書から該当する請求案内事由が抽出され、該当する契約商品（特約）が存在する場合は、請求案内案件データとして、査定の処理に用いられる。また、請求書が提出されていないが、診断書から該当する注意喚起事由が抽出され、該当する契約商品（特約）が存在する場合は、注意喚起案件データとして、請求に対する支払明細書の送付時に注意喚起ビラやパンフレットを同封するための処理に用いられる。

なお、以上に説明した本システムによる処理は、データ管理ＩＤで関連づけられた請求書情報ファイル４２１及び診断書情報ファイル４２２のレコードが生成される毎に実行されてもよいし、データ管理ＩＤで関連づけられた請求書情報ファイル４２１及び診断書情報ファイル４２２のレコードが一定件数蓄積された段階あるいは定めた単位時間等のタイミングにより、バッチ処理で行ってもよい。

１ サーバ
２ ＣＰＵ
３ メモリ
４ 記憶部
５ 通信インターフェイス
４２１ 請求書情報ファイル
４２２ 診断書情報ファイル
４２３ 保有一覧ファイル
４３１ 契約商品グループ抽出用キーワードテーブル
４３２ 契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブル
４３３ 請求勧奨事由抽出用キーワード・検索条件定義テーブル
４４１ 請求判断結果ファイル
４４２ 事由判断結果ファイル
４４３ 事由判断結果サマリーファイル
４４４ 査定案件ファイル

Claims (3)

1. 保険会社に提出された保険金・給付金の請求書毎にレコードが生成され、固有のデータ化管理ＩＤと、請求に係る生命保険の契約番号と、固有の請求書番号と、傷病者名と、請求人名と、を含む請求書情報を記憶した請求書情報記憶手段と、
   保険会社に請求書と共に提出された診断書毎にレコードが生成され、請求書情報と共通のデータ化管理ＩＤと、傷病者名と、傷病病名やその発生年月日・既往症等・悪性新生物・治療期間・入院・手術・先進医療の施術・放射線の照射・通院・障害状態・重度疾病・要介護状態・余命・死亡・診断書を発行した病院に関する事項を含むデータ項目に診断書の該当記載とを記憶した診断書情報を記憶した診断書情報記憶手段と、
   被保険者毎にレコードが生成され、被保険者名と、生命保険の契約番号と、契約商品（特約）の内容と、を含む保有契約の一覧情報を記憶した保有一覧情報記憶手段と、
   診断書情報記憶手段に記憶されている診断書情報から、キーワードにより、請求勧奨可能な事由が共通である契約商品（特約）群の分類である契約商品グループを決定するために、契約商品グループ毎に該当するキーワードを定義する、契約商品グループ抽出用キーワードテーブルと、
   それぞれの契約商品グループに属する請求勧奨可能な契約商品（特約）を、請求案内事由・注意喚起事由別に定義する、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブルと、
   請求書情報記憶手段に記憶されたデータ化管理ＩＤで特定される請求書情報のレコードの契約番号と傷病者名とから、保有一覧情報記憶手段で記憶された当該傷病者名と一致する被保険者の一覧情報に含まれるすべての契約番号に対して、契約番号ごとに契約商品（特約）と請求の有無及び請求事由を記憶した請求判断結果データを生成する請求判断結果生成手段と、
   診断書情報記憶手段に記憶された前記データ化管理ＩＤで特定される診断書情報のレコードの全記載データを対象として、契約商品グループ抽出用キーワードテーブルで定義されている契約商品グループ抽出用キーワードが存在するか検索し、抽出用キーワードが検索されれば、該当する契約商品グループを、レコードの契約商品グループの項目のデータとして記憶する事由判断結果データを生成する事由判断結果生成手段と、
   事由判断結果生成手段により抽出された契約商品グループについて、契約商品グループ請求勧奨事由定義テーブルで定義されている請求案内事由及び注意喚起事由を、当該事由判断結果データのレコードの請求案内事由及び注意喚起事由の項目に書き込んで、事由判断結果データのレコードを更新する、事由判断結果更新手段１と、
   診断書情報記憶手段に記憶された前記データ化管理ＩＤで特定される診断書情報のレコードの全記載データを所定のキーワードと所定の検索条件の組み合わせを用いてさらに検索することにより該当する請求勧奨事由を抽出したならば、当該事由判断結果データのレコードの請求案内事由及び注意喚起事由の項目にデータを書き込んで、事由判断結果データのレコードを更新する事由判断結果更新手段２と、
   事由判断結果更新手段１及び事由判断結果更新手段２により更新された当該事由判断結果データのレコードの請求案内事由及び注意喚起事由の項目の重複するデータを削除して事由判断結果サマリーデータとして生成する、事由判断結果サマリー生成手段と、
   事由判断結果サマリー生成手段によって生成された事由判断結果サマリーデータのレコードと、共通のデータ化管理ＩＤによって関連する請求書判断結果データのレコードとから、被保険者の契約毎の請求事由と請求事由毎に本請求案件であるか請求案内案件であるか注意喚起案件であるかを示すデータを含むレコードを査定案件データとして生成する、査定案件データ生成手段と
   を有する、保険金・給付金の請求勧奨案件生成システム。
2. 前記事由判断結果更新手段２は、請求勧奨事由を抽出するための所定のキーワードと所定の検索条件の組み合わせを定義するテーブルに基づいて、診断情報の全記載データを検索する、請求項１に記載の保険金・給付金の請求勧奨案件生成システム。
3. 前記査定案件データ生成手段は、前記請求判断結果データに記憶された請求の有無に従って、請求事由毎に、請求有の場合はすべて本請求案件であると判断し、請求無の場合は、前記事由判断結果サマリーデータに従って、請求案内案件であるか、注意喚起案件であるか、生成案件なしであるか、を判断して査定案件データを生成する、請求項１に記載の保険金・給付金の請求勧奨案件生成システム。

Images