JP5153879B2 - 治療効果のための間欠的興奮性心刺激の閉ループ制御 - Google Patents

Description

本明細書は、２００７年９月２５日に出願された米国特許出願第１１／８６０，９５７号に対する優先権の利益を主張するものであり、該出願は引用により本明細書に組み入れられる。

本発明は、心疾患治療のための装置及び方法に関し、心臓ペースメーカのような心臓に電気刺激を与える装置に関する。

心不全（ＨＦ）は、心機能の異常により、心拍出量が抹消組織の代謝要求を満たすのに適したレベルよりも下がる恐れのある標準未満となる臨床症候群に関する衰弱性疾患である。心不全は、最も一般的な虚血性心疾患を伴う様々な病因に起因する可能性がある。通常、心不全は、心機能を強化し及び／又は鬱血症状を緩和することを意図した投薬計画で治療される。

心不全の治療では、心室の電気刺激もまた有用となり得る。心不全患者によっては、心室収縮と電気刺激との同期化を改善することにより患者の心拍出量を増加させることができるほど（脚ブロックなどの）心室内及び／又は心室間伝導障害を患う患者も存在することが示されている。これらの問題に対処するために、心臓再同期療法（ＣＲＴ）と呼ばれる心房及び／又は心室収縮の協調を改善する目的で、１又はそれ以上の心腔に適時電気刺激を与える埋め込み型心臓装置が開発されてきた。心室再同期は、直接的な強心性はないものの、心室収縮が、改善されたポンプ効率及び増加した心拍出量とより協調するようになるので、心不全の治療には有用である。最近では、ＣＲＴの最も一般的な形として、同時に又は特定の両心室間の補正間隔により分割して、及び内因性心房収縮の検出又は心房ペースの送達に関する特定の房室遅延間隔後に両心室に刺激パルスを加える。

不応期中に心臓に送達される電気刺激パルスが心筋収縮性を高めることができることも立証されている。従って、収縮性を高める刺激を心室に与えることは心不全の治療に役立つことができる。内因性収縮後の不応期中、従って非興奮性の期間中に、心収縮性調整（ＣＣＭ）と呼ばれることもあるこのような刺激を送達することができる。推定では、細胞内カルシウム濃度を増加させ及び／又は神経伝達物質の放出を引き起こすことにより、このような刺激が心筋収縮性を高める。

例示的なペーシング装置の物理的構成を示す図である。 例示的な装置の構成要素を示す図である。 例示的な装置の電子回路のブロック図である。 ＨＯＰモードを示す図である。 ＨＯＰモードを示す図である。 ＨＯＰ刺激を最適化するための例示的な手順を示す図である。 ＨＯＰモードへの入出を制御するための例示的なアルゴリズムを示す図である。

上述したように、内因性収縮後の不応期中にＣＣＭ刺激を非興奮的方法で送達することができる。このような非興奮性のＣＣＭ刺激は、収縮性が心拍ごとに高められるとともに、刺激パルスの継続時間及び刺激のタイミングなどの刺激パラメータの変動に対して相対的に鈍感となるように、ほぼ安定した方法で収縮性を高めることが判明している。この一方、本明細書では高出力ペーシング（ＨＯＰ）と呼ぶ興奮的方法で収縮性を高める刺激を与えることもできる。ＨＯＰの１つの形では、高刺激エネルギーによる刺激パルスを使用する徐脈ペーシングモードを用いた従来のペーシングと同じ方法で刺激が送達される。例えば、高出力のための刺激パルスは、＋又は−５〜８ボルトのピーク間電圧振幅及び５０〜７０ミリ秒のパルス継続時間を有する二相性（又は多相性）波形であってもよい。ＨＯＰの別の形では、従来の心室ペーシングパルス後の不応期中に同様の刺激パルスが送達される。非興奮性ＣＣＭの場合とは異なり、ＨＯＰは、刺激部位、刺激パルスの継続時間、及び刺激のタイミングなどの刺激パラメータに敏感であることが判明している。これらのパラメータが最適化されないと、ＨＯＰによる収縮性の強化は１心拍ごとに不安定となる。本開示は、測定した血液動態反応に従って刺激パラメータを最適化するＨＯＰの送達方法及び装置について説明するものである。

ＨＯＰ刺激を送達するための例示的な装置は、徐脈ペーシング、ＣＲＴ、電気的除細動／除細動ショック、及び／又は神経性刺激も送達できる装置とすることができる。装置は、単極又は多極リード線により心室及び／又は心房内の異なる部位に配置できる複数の刺激電極を備える。刺激電極は、選択した刺激部位に刺激パルスを送達するためのパルス発生回路に切替可能に接続される。１又は複数の刺激電極から同時に又は電極間でタイミング補正してＨＯＰ刺激パルスを送達することができる。刺激パラメータを最適化するために、装置は、単一の又は複数の部位からＨＯＰが送達される間に血液動態反応を測定するとともに、最も良くなる方法で刺激パラメータを調整するように構成される。血液動態反応を測定するために、装置は、心筋収縮性を反映する１又はそれ以上の生理的変数を測定する能力を備える。このような変数の例として、（収縮期の僧帽弁閉鎖音の振幅などの）心音振幅、収縮期圧、又は（経胸壁インピーダンスセンサにより測定されるような）心臓の拍出量が挙げられる。その後、収縮性を最大に高めるために、刺激部位、刺激の振幅、極性（陽極のみ、陰極のみ、二相性、不平衡波形）、刺激パルスの継続時間、パルス数、及び刺激パルスのタイミングを調整することができる。刺激パラメータ最適化手順は、特定の刺激パラメータでＨＯＰを送達するステップと、刺激パラメータがいくつかの所定の態様で変更されたときに血液動態反応を測定するステップとを含む。刺激パラメータ最適化手順は、定期的に、テレメトリを介して命令を受信した際に、或いは患者の臨床状態が変化した可能性があることを示す１又はそれ以上の測定パラメータに応じて実行することができる。後者の例として、刺激パラメータ最適化手順で使用する血液動態反応パラメータ、又は心拍数、心拍変動などのその他のパラメータ、或いはその他の自律神経系の緊張を示す測定値を挙げることができる。ＨＯＰを継続的に又は間欠的に送達するように装置を構成することができる。後者の場合、装置が特定の突入及び終了条件に基づいてＨＯＰモードに入り、この場合特定の突入及び終了条件は、経過した時間間隔、感知されたパラメータ値、又はこれらの組合せであってもよい。

１．例示的な心臓装置
図１は、ＨＯＰを含むペーシング治療を行うための埋め込み型心臓ペーシング装置１００を示す図である。埋め込み型ペーシング装置は、通常、心腔の感知及び／又はペーシングに使用する、心腔内に配置された電極に装置を接続するために静脈を介してリード線を心臓に通した状態で患者の胸部の皮下又は筋肉下に配置される。電極も、様々な手段により心外膜上に位置決めすることができる。プログラマブル電子制御装置が、経過した時間間隔及び／又は感知した電気的活動（すなわちペーシングパルスの結果ではない内因性心拍）に応じてペーシングパルスを出力させる。装置は、各々が１又はそれ以上の電極を組み込んだ１又はそれ以上の感知経路を通じて内因性の心臓の電気的活動を感知する。内因性心拍がないときに心筋組織を刺激するために、各々が１又はそれ以上の電極を組み込んだ１又はそれ以上のペーシング経路を通じて、特定のしきい値を上回るエネルギーのペーシングパルスが１又はそれ以上のペーシング部位へ送達される。図１は、２本のリード線２００及び３００を有する例示的な装置を示しており、これらのリード線の各々は、電極２０１〜２０３及び３０１〜３０３をそれぞれ有する多極（すなわち多電極）リード線である。電極２０１〜２０３が、右心室又は中隔野を刺激又は感知するために右心室に配置される一方で、電極３０１〜３０３は、左心室の領域を刺激又は感知するために冠状静脈洞に配置される。他の実施形態では、異なる心筋部位を感知又は刺激するために単極及び／又は多極リード線の形であらゆる数の電極を使用することができる。装置及びリード線が埋め込まれると、特定の（単複の）心筋部位を選択的に刺激又は感知するために、装置のペーシング及び／又は感知経路を複数の電極のうちの選択した電極で構成することができる。以下で説明するように、ペーシング経路を使用して、従来の徐脈ペーシング、ＣＲＴ、又はＨＯＰ治療を行うことができる。

図２は、埋め込み型装置１００の構成要素をより詳細に示す図である。埋め込み型装置１００は密封されたハウジング１３０を含み、これが患者の胸部の皮下又は筋肉下に配置される。ハウジング１３０は、チタンなどの導電性金属で形成することができ、単極構成で電気刺激を送達し、又は感知を行うための電極として機能することができる。絶縁材料で形成できるヘッダ１４０がハウジング１３０上に取り付けられてリード線２００及び３００を受け入れ、これらのリード線をさらにパルス発生回路及び／又は感知回路に電気的に接続することができる。ハウジング１３０内には、電源、感知回路、パルス発生回路、装置の動作を制御するためのプログラマブル電子制御装置、及び外部プログラマ又は遠隔監視装置と通信できるテレメトリ送受信機を含むことができる本明細書で説明するような装置に機能を提供するための電子回路１３２が含まれる。

図３は、電子回路１３２の系統図を示している。電池２２が回路に電力を供給する。制御装置１０は、プログラムされた命令及び／又は回路構成に従って装置の動作全体を制御する。制御装置は、マイクロプロセッサベースの制御装置の形で実現してマイクロプロセッサとデータ及びプログラム記憶用のメモリとを含むようにしてもよく、（有限状態機械のような）ＡＳＩＣなどの専用ハードウェア構成要素とともに実現してもよく、或いはこれらの組合せの形で実現してもよい。制御装置はまた、経過間隔の測定及び事象の設定に使用されるタイマを実現するための外部クロックなどのタイミング回路も含む。本明細書で使用する場合、制御装置のプログラミングという用語は、マイクロプロセッサにより実行されるコード、又は特定の機能を実行するためのハードウェア構成要素の特定の構成のいずれかを意味する。制御装置には、感知回路３０及びパルス発生回路２０がインターフェイス接続され、これらの回路により、制御装置は、感知信号を解析するとともにペーシングモードに従ってペース及び／又はＨＯＰ刺激パルスの送達を制御する。制御装置は、感知された事象及び時間間隔の満了に応じてどのようなパルスを出力するかを定めるいくつかのプログラムされたペーシングモードで装置を動作させることができる。制御装置はまた、常に時間の経過を追い、ＨＯＰモードへの計画的な突入などのリアルタイム動作を実行するために、外部クロック信号に由来するタイマも実装する。

感知回路３０は、感知電極から心房及び／又は心室のエレクトログラム信号を受信し、感知増幅器と、感知増幅器からの感知信号入力をデジタル化するためのアナログデジタル変換器と、感知増幅器の増幅率としきい値とを調整するために書き込みができるレジスタとを含む。特定の経路により生成されたエレクトログラム信号（すなわち心臓の電気的活動を表す、電極により感知された電圧）が特定の検出しきい値を超えた場合、ペースメーカの感知回路は、心房感知又は心室感知のいずれかの心腔感知を検出する。特定のペーシングモードで使用するペーシングアルゴリズムは、このような感知を使用してペーシングを始動又は抑制し、心房感知間及び心室感知間の時間間隔をそれぞれ測定することにより内因性の心房及び／又は心室拍数を検出することができる。パルス発生回路２０は、心臓に配置されるペーシング電極に従来のペーシング及び／又はＨＯＰパルスを送達し、容量放電又は電流源パルス発生器と、パルス発生器を制御するためのレジスタと、（パルス振幅及びパルス幅などの）パルスエネルギーのようなパラメータを調整するためのレジスタとを含む。パルス発生回路はまた、頻脈性不整脈の検出時に衝撃電極を介して除細動／電気的除細動ショックを送達するための衝撃パルス発生器を含むこともできる。

テレメトリ送受信機８０は制御装置にインターフェイス接続され、これにより制御装置が外部プログラマ及び／又は遠隔監視ユニットなどの外部装置と通信できるようになる。外部プログラマは、付随するディスプレイ及び入力手段を含むコンピュータ化された装置であり、この装置は、ペースメーカに問い合わせを行って記憶されたデータを受信できるほかに、ペースメーカの動作パラメータを直接調整することもできる。外部装置は、埋め込み型装置がネットワークを介して臨床職員へデータ及び警告メッセージを送信できるようにするだけでなく、埋め込み型装置を遠隔プログラムできるようにもする患者管理ネットワークにインターフェイス接続できる遠隔監視ユニットであってもよい。例えばインターネット接続により、電話回線を介して、又はセルラー無線リンクを介して外部装置と患者管理ネットワークとの間のネットワーク接続を実現することができる。この実施形態では、制御装置にインターフェイス接続されて、患者が埋め込み型装置へ特定の状態又は事象を信号送信できるようにするスイッチ２４も示している。異なる実施形態では、スイッチ２４は、磁気により、接触により、又はハンドヘルド型発信機を使用するようなテレメトリを介して作動することができる。ＨＯＰモードに入るための突入及び／又は終了条件としてスイッチ２４の作動を用いるように制御装置をプログラムすることができる。

ペーシング経路は、電極に接続されたパルス発生器で構成されるが、感知経路は、電極に接続された感知増幅器で構成される。図示しているのは電極４０₁〜４０_Nであり、Ｎは何らかの整数である。電極は、同じリード線上に存在しても、或いは異なるリード線上に存在してもよく、これらはＭＯＳスイッチマトリクス７０に電気接続される。スイッチマトリクス７０は制御装置によって制御され、感知又はペーシング経路をそれぞれ構成するために、スイッチマトリクス７０を使用して、選択した電極を感知増幅器の入力又はパルス発生器の出力に切り替える。装置は、あらゆる数のパルス発生器、増幅器、及び電極を備えることができ、これらを任意に組み合わせて感知又はペーシング経路を形成することができる。従って、装置は単一部位又は複数部位の心室ペーシング及び／又はＨＯＰ刺激を送達することができる。スイッチマトリクス７０はまた、利用可能な埋め込み型電極のうちの選択した電極が単極又は双極のいずれかの構成で感知及び／又はペーシング経路に組み込まれることも可能にする。双極の感知又はペーシング構成は、２つの狭い間隙で並んだ電極間のペーシングパルスの電位又は出力の感知を意味し、この場合２つの電極は、（双極リード線のリングチップ電極又は多極リード線の２つの選択された電極のように）通常同じリード線上に存在する。単極の感知又はペーシング構成は、電極により感知された電位又は出力されたペーシングパルスが、導電性装置ハウジング又は別の遠隔電極に関連付けられる場所である。

装置はまた、ペーシング速度、ＨＯＰ刺激パラメータの最適化、及び／又はＨＯＰモードの開始／停止の制御で使用するための１又はそれ以上の生理的感知モダリティ２５を含むことができる。このような感知モダリティの１つは、制御装置が患者の身体活動の変化を検出し、患者の姿勢を検出し（すなわち多軸加速度計を使用して）、及び／又は心音を検出できるようにする加速度計である。様々な種類のものであってもよい専用音響センサを使用して心音を検出することもできる。心拍感応型ペーシングで使用する換気量を測定するための及び／又は心臓の拍出量すなわち心拍出量を測定するための電極とともにインピーダンスセンサを構成することができる。装置はまた、例えば肺動脈又はその他の場所の血圧の測定に使用できる血圧センサを含むこともできる。

２．ＨＯＰ刺激パラメータの最適化
上述したように、心筋収縮性を高めるためのＨＯＰ治療は、安定した結果を得るために刺激パラメータの最適化を必要とする。埋め込み型ペーシング装置の制御装置を、ＨＯＰ送達のための最適な刺激パラメータを選択するための最適化手順を実行するようにプログラムすることができる。このような手順では、制御装置は、ＨＯＰを送達する間に選択した異なる刺激パラメータセットを繰り返し、１又はそれ以上の装置の感知モダリティを使用して個々の刺激パラメータセットに対する血液動態反応を測定する。パラメータセットに含めることができる１つの刺激パラメータは、ＨＯＰ刺激を送達する先の（単複の）刺激部位である。複数の異なる心内膜又は心外膜部位に刺激電極を配置できるようにする複数のリード線及び／又は多極リード線とともに装置を埋め込むことができる。しばしば敏感であることが判明している１つの部位は、弁の位置における前後房室溝である。制御装置は、最適化手順中にスイッチマトリクスを利用してＨＯＰを異なる部位へ送達するための異なる刺激電極を選択する。パラメータセットに含めることができる他の刺激パラメータは、刺激パルスの波形及びパルスを送達するためのタイミングに関するものである。上述したように、本明細書ではモード２と呼ぶ徐脈ペーシングモードに従って、ＨＯＰを高エネルギー興奮性パルスの形で送達することができる。ＨＯＰ刺激パルスは、従来のペーシングパルスよりも継続時間の長いパルスであり、パルスの継続時間ＰＤは収縮反応に影響を及ぼすパラメータである。本明細書ではモード１と呼ぶ心室ペース後の不応期中にＨＯＰを送達することもできる。モード１の刺激パルス波形は、モード２に使用するものと同様のものであってもよく、最大収縮反応を得るためにパルス継続時間ＰＤを同様に調整することができる。モード１の別の刺激パラメータは、心室ペーシングパルスと不応期中に送達されるＨＯＰ刺激パルスとの間の遅延ＤＬＹである。図４及び図５は、心房追跡モードで送達されたモード１及びモード２の刺激パルスのタイミングをそれぞれＥＣＧに関して示している。図４は、心室ペーシングパルスＶ_pの後に遅延ＤＬＹだけ遅れて続く継続時間ＰＤのＨＯＰ刺激パルスを示している。図５は、継続時間ＰＤの興奮性ＨＯＰ刺激パルスを示している。両モードでは、心房ペースＡ_p（又は心房感知）後の、心室ペーシングパルス又は興奮性ＨＯＰパルスを送達するためのＡＶ遅延は、最適化することができる別の刺激パラメータである。両モードで最適に調整できる別のパラメータには、ＨＯＰ刺激波形の（相の数、振幅などの）種類がある。

図６は、装置の制御装置が実行できる例示的な最適化手順を示す図である。このような最適化手順を、定期的に、命令時に、感知されたパラメータ又は事象に応じて、或いはＨＯＰを間欠的に送達する場合にはＨＯＰモードに入るときにいつでも実行することができる。ステップＳ１において、テストされるパラメータセットのリストから特定のパラメータセットが選択され、この場合パラメータセットは、（モード１又はモード２などの）ＨＯＰモード、単複の刺激部位、刺激パルスの継続時間ＰＤ、モード１を選択した場合には遅延ＤＬＹ、及び／又は心房追跡ペーシングモードで心室ペース又はＨＯＰ刺激パルスを送達するためのＡＶ遅延を指定することができる。ステップＳ２において、選択したパラメータセットを使用してＨＯＰが特定の心拍数で送達される一方で、同時にステップＳ３において血液動態反応がモニタされる。前述したように、血液動態反応を測定するために、装置は心筋収縮性を反映する１又はそれ以上の生理的変数を測定する能力を備える。このような変数の例として、（収縮期の僧帽弁閉鎖音の振幅などの）心音振幅、収縮期圧、又は（経胸壁インピーダンスセンサで測定したような）心臓の拍出量が挙げられる。ステップＳ４において、（生理的変数を特定の心拍数を超える特定のしきい値と比較することなどにより）血液動態反応が評価され、血液動態反応が妥当と見なされた場合、選択したパラメータセット及び血液動態反応が保存される。血液動態反応の妥当性は、特定の心拍数を超える血液動態反応の大きさ及び一貫性の両方に依存することができる。ステップＳ５において、テストされるリストにパラメータセットがまだ存在する場合、手順はステップＳ１にループして戻る。存在しなければ、ステップＳ６において、リスト内のパラメータセットのいずれかが妥当な血液動態反応を引き起こしたかどうかを判定する。引き起こしていなければ、ステップＳ７において制御装置がＨＯＰを中止する（又は開始しない）。引き起こしていれば、ステップＳ８において、制御装置が最良の血液動態反応を引き起こした保存されたパラメータセットを使用してＨＯＰを送達する。

３．間欠的高出力ペーシング刺激の送達
上述したように、心臓のＨＯＰ刺激を使用して心筋収縮性を増大させることによりＨＦ患者の収縮機能を改善することができる。しかしながら、心臓の慢性的なＨＯＰ刺激は、特定のＨＦ患者の心臓に過度にストレスを与えるおそれがあり、有害となり得る。従って、このような患者には、ＨＯＰ刺激を間欠的に送達すべきである。ペーシング装置の制御装置を、通常動作モードからＨＯＰ刺激モードに切り替えることにより間欠的ＨＯＰ刺激を送達するように構成することができる。通常動作モードでは、装置は全く治療を行うことができず、或いは徐脈ペーシング、心臓再同期ペーシング、及び／又は頻脈性不整脈の検出に応じて衝撃又は抗頻脈型ペーシングなどの治療を行うように装置を構成することができる。

ＨＯＰモードへの突入及び／又は終了の制御において、１又はそれ以上の突入及び／又は終了条件を使用するように装置を構成することができる。突入又は終了条件は、例えば（一日のうちの特定の（単複の）時間などの）経過した時間間隔、患者による（装置制御装置にインターフェイス接続される磁気又は接触により作動するスイッチなどの）スイッチの作動、テレメトリを介して受信された命令、直立姿勢などの状態の検出又は非検出、或いは測定される特定範囲内又は範囲外の変数であってもよい。このような測定される変数の例として、心拍数、活動レベル、換気量、心拍出量、心音、及び血圧が挙げられる。突入及び／又は終了条件はまた、複数の突入及び／又は終了条件の論理和又は論理積を同時にとって複合突入又は突入条件が満たされるかどうかを判定する複合条件であってもよい。図７は、ＨＯＰモードへの突入及び終了を制御するための、装置の制御装置が実行可能な例示的なアルゴリズムを示している。図示のように、装置の制御装置は、Ａ１〜Ａ４で示すいくつかの異なる状態を通じて遷移するようにプログラムされる。状態Ａ１では、装置は通常動作モードで動作する。状態Ａ２では、状態Ａ１で動作し続けている間に、装置は、１又はそれ以上の特定の突入条件をテストすることによりＨＯＰモードに切り替えるべきかを判定する。突入条件が満たされると、装置は、ステップＡ３においてＨＯＰモードに切り替わる。ＨＯＰモードへの切替前に満たす必要がある突入条件の例として、測定された特定の突入範囲内にある労作レベル（この場合、心拍数、活動レベル、又は換気量などにより労作レベルを測定することができる）、心不整脈の非検出、心虚血の非検出、テレメトリ命令の受信、及びＨＯＰモードへの切り替えを可能にする装置に組み込まれた磁気又は接触により作動するスイッチの患者による作動が挙げられる。ＨＯＰモードでの実行中、装置は、装置を通常動作モードに戻させる１又はそれ以上の終了条件をモニタする。このような終了条件は、ＨＯＰモードに入る前に満たす必要がある突入条件と同じであってもよく、或いは異なっていてもよい。終了条件の例として、測定された特定の許容範囲外にある労作レベル、測定された特定の許容範囲外にある心拍数、心不整脈の存在、心虚血の存在、テレメトリ命令の受信、及びＨＯＰ刺激の送達を停止するための装置に組み込まれた磁気又は接触により作動するスイッチの患者による作動が挙げられる。終了条件が発生すると、装置は状態Ａ１において通常動作モードに戻る。

上述の特定の実施形態と併せて本発明について説明した。これら実施形態は、有利と考えられるあらゆる方法で組み合わせることができると理解されたい。また、当業者には多くの代替、変更、及び修正が明らかであろう。このような他の代替、変更、及び修正は、以下に添付する特許請求の範囲に含まれることが意図される。

Ｓ１ 次のパラメータセットを取得
Ｓ２ 選択したパラメータセットを使用して特定の心拍数でＨＯＰを送達
Ｓ３ 血液動態反応をモニタ
Ｓ４ 血液動態反応が妥当な場合、パラメータセットを保存
Ｓ５ 全てのパラメータセットをテストしたか？
Ｓ６ いずれかのパラメータセットが妥当な血液動態反応を伴ったか？
Ｓ７ ＨＯＰを送達せず
Ｓ８ 最良の血液動態反応を生み出すパラメータセットでＨＯＰを送達

Claims (9)

1. 心筋部位にペーシング経路を通じて電気刺激を送達するためのパルス発生回路と、
   感知チャネルを介して心臓活動を感知する感知回路と、
   心筋収縮性に関する生理的変数を測定するための１又はそれ以上のセンサと、
   前記刺激経路を介して高出力ペーシング（ＨＯＰ）刺激を送達するようにプログラムされた制御装置と、
   を備え、前記ＨＯＰ刺激は、心筋収縮性を高めるのに十分なエネルギーも有する興奮性刺激であり、
   前記制御装置は、１又はそれ以上の特定の刺激パラメータセットを使用して前記ＨＯＰ刺激を送達するようにさらにプログラムされ、
   前記パラメータセットは、ペーシングモードに従って送達された心室ペースの後の不応期中に前記刺激パルスを送達するＨＯＰモード、及びペーシングモードに従って興奮性刺激パルスを送達するＨＯＰモード、から選択された１又はそれ以上の刺激パラメータを含み、
   前記制御装置は、異なるパラメータセットを使用して前記ＨＯＰを送達することにより前記ＨＯＰ刺激を最適化し、前記１又はそれ以上の測定された生理的変数を反映した形で前記ＨＯＰに対する前記血液動態反応を評価し、及びＨＯＰを送達するために血液動態反応が最も良くなる前記パラメータセットを選択するようにさらにプログラムされた、
   ことを特徴とする心調律管理装置。
2. 前記制御装置が、前記１又はそれ以上の測定された生理的変数を特定のしきい値と比較することにより前記血液動態反応を評価するようにプログラムされた、
   ことを特徴とする請求項１に記載の装置。
3. 前記制御装置が、前記血液動態反応の、特定数の心拍中の一貫性をさらに評価するようにプログラムされた、
   ことを特徴とする請求項２に記載の装置。
4. 前記制御装置が、前記血液動態反応がいかなる前記パラメータセットにも適さない場合、ＨＯＰの送達を中止するか或いは開始しないかのいずれかにプログラムされた、
   ことを特徴とする請求項１から請求項３のいずれか１項に記載の装置。
5. 前記ＨＯＰは、ペーシングモードに従って興奮性刺激パルスとして送達される、
   ことを特徴とする請求項１から請求項４のいずれか１項に記載の装置。
6. 前記パラメータセットは、１つまたは複数の刺激部位、前記刺激パルスの振幅、前記刺激パルスの継続時間ＰＤ、心室ペースの後の前記不応期中に刺激パルスを送達するＨＯＰモードの遅延ＤＬＹ、ＨＯＰ波形におけるパルス数、及び心室ペース又はＨＯＰ刺激パルスを心房追跡ペーシングモードで送達するためのＡＶ遅延、から選択された１又はそれ以上の刺激パラメータを含む、
   ことを特徴とする請求項１から請求項５のいずれか１項に記載の装置。
7. 前記１又はそれ以上の測定された生理的変数が、心音振幅、収縮期圧、又は心臓の拍出量を含む群から選択される、
   ことを特徴とする請求項１から請求項６のいずれか１項に記載の装置。
8. 前記制御装置が、ＨＯＰを継続的に送達するようにプログラムされた、
   ことを特徴とする請求項１から請求項７のいずれか１項に記載の装置。
9. 前記制御装置が、通常モード又はＨＯＰモードのいずれかで動作し、特定の突入及び終了条件に従ってＨＯＰモードに出入りすることによりＨＯＰを間欠的に送達するようにプログラムされた、
   ことを特徴とする請求項１から請求項８のいずれか１項に記載の装置。

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