JP4065195B2 - 包括的な凝固性および止血能を判定するための試薬およびキット - Google Patents

Description

【０００１】
［発明の分野］
本発明は、Ｆｉｓｈｃｈｅｒらへ付与された米国特許第５，６４６，０４６号およびＧｉｖｅｎｓらへ付与された米国特許第６，１０１，４４９号に関連する。これらはそれぞれ、各々の主題が参照することにより本明細書に組み込まれる。本発明は、患者から採取したサンプルを対象とする単一検査でその患者が凝固性亢進、凝固性低下または正常であるかどうかを判定するための試薬およびキットに関する。本発明は、単一アッセイで患者の凝固性亢進および凝固性低下の両方を包括的に評価することを可能にする。
【０００２】
［発明の背景］
止血とは、血液を無傷血管内では流動状態に維持し、止血栓の形成によって流動を阻止することにより過度の失血を防止する完全生理的プロセスである。正常な止血は血管壁、血小板および血漿タンパク質の間の緊密に調節された相互作用によって維持されている。標準状態では、止血系の個別コンポーネント間で精巧なバランスが保たれている。この止血バランスに何らかの障害が発生すると、図１に示すように止血能は出血または血栓を発生させることがある。「止血能（ｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ ｐｏｔｅｎｔｉａｌ）」とは、凝固がトリガーもしくは活性化剤によって開始されたときに、フィブリン重合によって測定されるような凝固促進状態と抗凝固状態とのバランスを維持する能力を意味している。
【０００３】
血栓性傾向（栓友病）は過度のトロンビン活性並びにフィブリン重合および血餅形成の増加（凝固性亢進）から発生するが、出血傾向（血友病）は不十分なトロンビン生成並びにフィブリン重合および血餅形成の減少（凝固性低下）から発生する。現在までのところ、あらゆる形態の凝固性亢進では増加してあらゆる形態の凝固性低下では低下する単一検査パラメーターは存在しない。この原因は、一部には止血において血漿以外の他の要素が機能することにある。上記のように、これらの他の要素には血管壁および血小板が含まれる。しかし、止血障害の大部分は凝固系を構成する血中タンパク質における欠陥もしくは欠乏に関連する。これらのタンパク質は、フィブリン形成により血小板血栓が安定化する原因である。このため、凝固への血漿の寄与に対する包括的尺度があれば止血状態が変化した患者の検査および管理が容易になるであろう。
【０００４】
栓友病および血友病は、先天性もしくは後天性のいずれもあり得る。先天性形態は遺伝的素地を有しているため容易には矯正されない。後天性形態は、しばしば薬物作用のような一般に環境的変化の結果として生じるので、このため操作に対して感受性である。例えば健常者にワーファリンを投与すると後天性血友病が発生するが、ワーファリンの投与を中止するとこの状態は取り除かれる。健常者に高用量のエストロゲンを投与すると後天性栓友病が発生するが、このエストロゲンの投与を中止するとこの状態は取り除かれる。先天性（遺伝的）および後天性（環境的）の栓友病および血友病両方の基本原理は、凝固経路の１種以上の重要なコンポーネントの量または活性いずれかにおける変化である。例えば最も一般的に認識されている栓友病の遺伝的形態は第Ｖ因子遺伝子における突然変異であるが、これは極めて重要な調節性コンポーネントであるプロテインＣによる酵素的分解に抵抗性である構造が変化した第Ｖ因子タンパク質（第Ｖ因子ライデン）の産生を生じさせる。古典的Ａ型血友病の原因は第ＶＩＩＩ因子遺伝子における突然変異であり、第ＶＩＩＩ因子の産生低下または正しく機能しない構造が変化した第ＶＩＩＩ因子タンパク質の産生のいずれかを生じさせる。先天性栓友病および血友病とは対照的に、後天性形態は構造の変化からではなく、典型的には同時に２種以上の重要なコンポーネントの量の変化の結果として生じる。例えば、エストロゲンの血栓親和性作用の原因は、第ＸＩ、ＩＸ、ＶＩＩＩ、ＩＩ因子およびフィブリノーゲンにおける上昇および抗凝固プロテインＳにおける減少の複合作用である。ワーファリンの血友病性作用は、第ＩＩ、ＶＩＩ、ＩＸおよびＸ因子における減少が原因である。図２は凝固性の様々な状態を例示しており、アンバランスの程度またはその存在の有無を評価するために使用するアッセイの例が列挙されている。現在は、凝固性亢進と凝固性低下の両方を同時に評価するために使用できるアッセイはない。これは、一部には凝固プロセスの複雑性、様々なコンポーネントの相互依存性および全凝固系の止血能を監視するための手段の同定に原因がある。図３は、凝固プロセスの全体像を示している。このプロセスは次の４つの従属相に分けることができる。（１）初期相、（２）伝播相、（３）増幅相、および（４）重合相。これらの全相は抗凝固経路とも呼ばれる調節プロセスおよびフィードバックプロセスによって影響を受ける。
【０００５】
凝固の開始もしくは始動は、血管損傷、プラーク破裂もしくは炎症の結果としての単核白血球発現を原因とする組織因子の露出によって発生する。極微量のＦＶＩＩａおよび組織因子が外因系Ｘａｓｅ複合体を形成している。この複合体は活性酵素ＸａおよびＩＸａの形成を生じさせる第ＸおよびＩＸ因子に向かってＶＩＩａの触媒活性を増強する。外因系Ｘａｓｅ複合体により生成する第Ｘａ因子は小量のトロンビン（ＩＩａ）を形成する。生成したトロンビンは小量の補因子ＶＩＩＩおよびＶを活性化することができる。インビボでは、外因系Ｘａｓｅ複合体はＴＦ（組織因子）、ＶＩＩａおよびＸａから構成される四次複合体の形成を通して組織因子経路凝固阻害剤（Ｔｉｓｓｕｅ Ｐａｔｈｗａｙ Ｆａｃｔｏｒ Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ）（ＴＦＰＩ）によって急速に不活化される。生理的条件下では外因系Ｘａｓｅはピコモル量のトロンビンしか生成しない。
【０００６】
凝固の伝播相中には、外因系Ｘａｓｅの役割は最小限に抑えられ、第Ｘａ因子はあるいはまた酵素ＩＸａとその補因子ＶＩＩＩａとの複合体によって生成される。この酵素複合体は内因系Ｘａｓｅと呼ばれている。内因系Ｘａｓｅ複合体によるＸａの形成効率は外因系Ｘａｓｅの約５０倍以上高い。第Ｘａ因子およびその活性化補因子ＦＶａは、活性化血小板の表面上で複合体を形成する。これはプロトロンビンからトロンビンへの転換にとって有効な触媒であり、プロトロンビナーゼ複合体と呼ばれている。内因系Ｘａｓｅ複合体を通して形成されたトロンビンは正のフィードバック（活性化）によって自己産生を増幅させることができる。トロンビンは第ＶＩＩＩ因子および第Ｖ因子を活性化し、第ＸＩ因子活性化は内因系Ｘａｓｅの酵素成分（第ＩＸａ因子）の一層の産生をもたらす。正常なトロンビン産生は高度に調節かつ局所化されている。ＴＦＰＩはトロンビン生成に対するトリガーを中和する。播種性血栓症を回避するためには、活性プロテアーゼ類（ＩＩａ、Ｘａ、ＩＸａ）がプロテアーゼ阻害剤によって不活化されなければならない。これらの阻害剤の中で最も重要なものはアンチトロンビンＩＩＩ（ＡＴＩＩＩ）である。膜表面から遊離したトロンビンおよびＸａの両方、およびこれより少ない程度のＩＸａはＡＴＩＩＩによって急速に抑制される。トロンビンはさらにまた受容体分子であるトロンボモデュジリン（ＴＭ）を通して非損傷性内皮下層へ結合することができる。ＩＩａ／ＴＭ複合体の形成は、凝固促進剤から抗凝固剤へトロンビンの基質特異性を変化させる。ＴＭに結合したトロンビンはプロテインＣの強力な活性化剤であり、プロテインＣを活性酵素活性化プロテインＣ（ＡＰＣ）へ転換させる。ＡＰＣはその補因子であるプロテインＳと一緒に活性化補因子ＦＶＩＩＩａおよびＦＶａを分解させ、それらの不活性形であるＦＶＩＩＩｉおよびＦＶｉを生じさせる。トロンボモデュジリンもまたＡＴＩＩＩによるトロンビンの不活化を加速させる。
【０００７】
トロンビンの形成は、最終的にはフィブリノーゲンの分解を引き起こしてフィブリンを形成する。重合相中には、可溶性フィブリンストランドの架橋結合は、トロンビン活性化によって生成する酵素である第ＸＩＩＩａ因子によって媒介される。トロンビン−ＴＭ複合体はプロカルボキシペプチダーゼ・トロンビン活性化線溶阻害剤（ＴＡＦＩ）を活性化する。従ってトロンビンはこの相中にフィブリン血餅の構造および安定化の両方に影響を及ぼすことによってある役割を果たしている。トロンビンは、凝固プロセスの重要な酵素でありエフェクターである。トロンビンは、強力な凝固促進剤および抗凝固剤のどちらでもある。しかし、フィブリノーゲンを分解し、さらにうっ血を維持するために決定的に重要であるフィブリン重合事象へのフィブリノーゲンの寄与を壊すのはトロンビンの能力である。
【０００８】
しばしば凝固時間と呼ばれる凝固開始は、開始相とトロンビンの約５％しか形成されていない時点である伝播相との交点で発生する。形成されるトロンビンの大半はフィブリン重合の開始後に生成するので、従ってフィブリン重合の速度は凝固動力学のより敏感な指標である。伝播相、増幅相および抗凝固経路における変化は、トロンビン生成速度およびフィブリン重合の速度へトロンビン利用率が及ぼす影響を変化させる。Ｃａｗｔｈｅｒｎら（１９９８）による近年の試験は、血友病の病理生理を評価する際に、凝固時間よりトロンビンの測定の方が多くの情報を提供すると提案している。しかしこの研究者らは、フィブリン重合の動態を測定することによってではなく、トロンビン−アンチトロンビン複合体（トロンビン生成の指標）の形成の動態およびフィブリノペプチドＡ（フィブリン分解の指標）の形成を観察することによってトロンビンを測定した。フィブリノーゲンもしくはフィブリンストランドの濃度もしくは質における変化は、実際の重合プロセスの関数としてしか測定できない。凝固プロセスにおける変化を評価するために現在使用されているアッセイは、１相もしくは２相における変動しか評価できない。これらのアッセイは事象を独立して測定するので、このため他の相における変動または種々の相間の相互作用を検出する能力を否定または排除する。
【０００９】
出血リスクの評価に関連するアッセイには、プロトロンビン時間（ＰＴ）、活性化部分トロンボプラスチン時間（ａＰＴＴ）、トロンビン時間（ＴＴ）およびフィブリノーゲン（Ｆｉｂ）のアッセイが含まれる（図２）。これらのアッセイは、凝固プロセスの強力な活性化剤を添加することに基づいており、従って大きな欠陥が存在する場合にしか異常にはならない。これらのアッセイは、複数の小さな変化の複合作用を検出するようには設計されていない。例えばトロンボプラスチンと呼ばれる極めて高濃度の組織抽出液を利用するＰＴ検査では、クエン酸血漿にカルシウムが添加される。血液サンプルの採取時点に、全血がクエン酸塩と混合される。クエン酸塩はカルシウムに結合して血液を「抗凝固化」させるが、これはテナーゼ（ｔｅｎａｓｅ）とプロトロンビナーゼ複合体の組立てのためにはカルシウムイオンが必要なためである。その後、血液サンプルは遠心されて血漿が分離される。カルシウムが戻されると、テナーゼ（もしくはＸａｓｅ）およびプロトロンビナーゼ複合体が形成され、トロンビンを生成することができる。組織因子源はトロンボプラスチンである。しかし組織因子の濃度が極めて高いので（超生理的）、必要なのはトロンビン生成の開始相だけである。伝播相および増幅相は迂回される。このためプロトロンビン時間は凝固経路における多数の変化に反応せず、凝固性亢進を検出することができない。抗リン脂質症候群（ＡＰＳ）患者の診断に有用であるように希釈トロンボプラスチンに基づくアッセイが考案されてきた。これらの方法では、抗リン脂質抗体の存在へのＰＴの感受性を増強させるためにトロンボプラスチンがリン脂質と一緒に希釈される。希釈ＰＴ凝固時間は、ＡＰＳ患者ではリン脂質表面を利用できないために遅延するので、このためこのアッセイはＴＦ依存性である代わりにリン脂質依存性である。
【００１０】
凝固性亢進状態の評価に関連するアッセイ（図２）には、トロンビン・アンチトロンビン複合体（ＴＡＴ）、プロトロンビン分画Ｆ１．２、ＰＡｌ１、ＡＰＣｒおよびＤ−ダイマー（Ｄ−Ｄｉｍｅｒ）が含まれる。これらのアッセイは、凝固プロセスの特異的マーカーもしくは生成物を測定するために設計されている。例えば、Ｄ−ダイマーの濃度上昇の測定は、凝固プロセスが活性化されていることを示す。しかし、Ｄ−ダイマーが正常な治癒プロセスの生成物として産生中であるのかどうか、または基礎に凝固性亢進リスクが存在するのかどうかを判定する方法はない。凝固性亢進状態は単一アッセイによって包括的に評価することができず、現在は一連の検査を必要とする。止血能を評価するための包括的アッセイは、単一欠陥もしくは欠陥の組み合わせに感受性である単一アッセイ原理を利用してアンバランスを同定することができるであろう。このアッセイは、止血バランスを回復させるための介入の作用に対しても感受性であろう。
【００１１】
凝固性低下を評価するために利用できるスクリーニングアッセイには限界があり、凝固性亢進を評価するためには一連のアッセイが必要であることを認識して、他の研究者らは包括的検査の開発に努めてきた。これらの検査は生物学的コンポーネントの量およびそれらの相互作用に対して感受性であるように、並びに調節を含むトロンビン生成の動力学を測定するために設計された。トロンビン生成曲線は、血漿のトロンビン生成能の尺度として３０年以上前に報告された。トロンビン生成曲線の変形は、外因性に添加された色素産生基質を用いて行うトロンビンの定量を含めて記述されている。これは内因性トロンビン能（ＥＴＰ）と呼ばれてきた。このアッセイは、内因性で添加された人工的基質を通して測定された内因性トロンビン能と止血アンバランスの評価との間に直接的相関が存在することを前提にしている。トロンビンの天然基質フィブリノーゲンの代わりに人工基質を使用すると、フィブリノーゲン濃度およびフィブリノーゲン構造における変化の作用が無視される。トロンビンは、セリンプロテアーゼであるプロトロンビンのタンパク質溶分解からの分解産物である。その後トロンビンは、その天然基質であるフィブリノーゲンを分解し、架橋結合重合化血餅を形成するためにＦＸＩＩＩａを介して架橋結合される可溶性フィブリンモノマーを生じさせる。トロンビンは、凝固促進性および抗血栓性挙動の両方を有している高度に調節された分子である。さらに、トロンビンがフィブリノーゲンを分解できる前にトロンビンを不活化する多数の基質が存在する。血餅を形成する能力を直接判定できないことに加えて、ＥＴＰアッセイには他に幾つかの重要な限界がある。この検査の限界には下記が含まれる。
【００１２】
１．血漿サンプルは、典型的にはヘビ毒を用いてフィブリン（繊維素）除去しなければならない。フィブリン除去ヘビ毒はＦＸを活性化し、さらにトロンビンを定量するために使用される色素産生基質を分解する。これはトロンビン能の変動性の過大評価を引き起こす可能性がある。
２．血漿サンプルは、トロンビン生成の動態を延長させるために相当高度に希釈される。これは、トロンビン急増の非生理的調節を生じさせる。
３．この技術は、例えば正確に規定時点でのサブサンプル中のトロンビン活性を終了させるために設計されたコンピューター連結ピペット採取装置を使用する、規定時点での複数回のサブサンプリングを含んでいる。このアッセイを手作業で実施することは可能であるが、これは多くの技術者の能力を超えており、相当に熟練した技術を必要とする。この検査を標準臨床検査用凝固計で自動化することはできない。
４．トロンビン−α２マクログロブリン複合体の形成はトロンビン能の過大評価をもたらす。このため真のトロンビン能に近似させるために結果の複雑な数学的操作が必要とされる。
５．フィブリノーゲンを分解させるトロンビンの速度もしくは能力が考慮に入れられていない。
【００１３】
Ｄｕｃｈｅｍｉｎらは、外因性トロンボモデュジリンを添加することによってプロテインＣ経路が評価されるＥＴＰのまた別の変形について報告している。この方法はさらにまた、アンチトロンビンＩＩＩを含む抗凝固活性を調節するタンパク質を考慮に入れるために修正された。ＥＴＰと同様に、この修正されたアッセイはトロンビン生成を測定するためだけに設計されており、トロンビンの作用、即ち動力学的血餅形成を測定するためには設計されていない。
【００１４】
他の研究者らは凝固プロセスの生物学的コンポーネントの合成物およびそれらの相互作用に対して感受性であるアッセイを設計することを試みてきた。そのような例の１つはＫｒａｕｓ（カナダ特許出願第２，２５２，９８３号）によって記載されている。しかしこの方法は、凝固検査においてトロンボモデュジリンおよびトロンボプラスチンを添加することによってサンプルの抗凝固能を判定することに限定されている。上記の方法では、凝固装置の測定時間中にプロテインＣの十分な活性化を可能にするために十分に緩徐な速度でトロンビンが産生するようにトロンボプラスチンの希釈率に重点が置かれている。この方法の欠点は、トロンボプラスチンの量が凝固時間に依存するのでより限定的であり、トロンボモデュジリンが添加された時点の凝固時間の増加を補正するためにより高濃度が必要とされることにある。上記の方法は包括的止血能ではなく抗凝固能を評価することを目的としているので、このアッセイは伝播相および増幅相における欠陥、血餅重合の動態またはトロンビン生成の原因となる因子間の相互関係に対しては感受性ではない。
【００１５】
しかし本発明は、血液サンプルの抗凝固能および凝固促進能の両方を評価する。さらにその上、本発明の感受性は以前に使用されていたより希釈率の高い希釈凝固活性化剤を使用することによって増強できるが、それはエンドポイント法が凝固時間へ限定されておらず、光学的データプロファイルの動態パラメーターを評価することによって測定される全動力学的凝固プロセスについて分析を実施できるからである。単に単純なだけではない凝固時間の分析は、極めて弱く不安定な血餅が形成される場合でさえ実施できる。
【００１６】
増幅相および／または伝播相における変動は、トロンビンの生成速度を低下もしくは変化させ、従ってフィブリノーゲン分解速度および最終的にはフィブリン重合速度に大きな影響を及ぼすであろう。本発明は動力学的凝固プロセス全体に渡ってフィブリン重合速度を測定できるので、凝固時間後に生成される臨床的に重要なトロンビンを測定する。
【００１７】
他の先行技術（Ｍａｎｎら）は、一連の独立測定および間接測定を行うことによって凝固問題を評価する。トロンビン生成は、ＴＡＴ複合体形成または色素産生基質の使用およびＦＰＡの遊離によって測定されるフィブリンの形成の関数として測定される。現在までのシステムおよびモデルのすべては個別プロセスまたは凝固プロセスの相互作用を理解するために設計されたものであり、総合的止血能の評価を提供することはできない。これとは対照的に、本発明の方法は合成細胞表面と一緒の凝固タンパク質との相互作用を評価するためだけに設計されているのではなく、これを臨床転帰と相関する動力学的測定においてこれを捕捉することを目的としている。本発明に記載した技術および方法はさらにまた線溶系のコンポーネント並びに細胞および流動条件を導入するように修正することもできる。
【００１８】
Ｇｉｖｅｎｓらは、血餅形成のプロセスを特徴付けて凝固時間に加えてパラメーターを利用するモデルが凝固タンパク質における欠陥に感受性であることを証明した。表１はＧｉｖｅｎｓらによって定義されたパラメーターを示しており、図４および５はそれらのパラメーターが測定される方法およびそれらがＰＴおよびａＰＴＴアッセイのためのフィブリン重合にどのように関連しているかを図解している。しかし、この研究はＰＴおよびＡＰＴＴアッセイからのデータを利用して実施されたが、これは上記で考案したように、凝固性低下状態と関連している事象にしか感受性でない。さらに、上記の研究は強力な血餅形成の存在下で実施されたが、それは超生理的濃度の組織因子が添加されたためである。フィブリン重合は、包括的止血評価のために設計された希釈系では重大に変化し、弱く不安定な血餅形成を生じさせる。そこで包括的止血評価およびフィブリン重合を監視および定量するための新規方法が必要とされる。
【００１９】
［発明の要約］
先行技術における上記のような欠点を克服するために、凝固の包括的検査を行うための正確で容易に使用できる試薬およびキットが開発されてきた。本発明を用いると、単一検査を使用して凝固性亢進および凝固性低下の両方を定量することができる。この構想は、伝播、増幅および重合経路における障害の検出を可能にするように、フィブリン重合を開始させるには十分だが完全なフィブリン重合を生じさせるには不十分な最小濃度の凝固活性化剤を添加することを基礎にしている。希釈系では、サンプルの凝固性（亢進／低下）がトロンビン急増の大きさ並びにフィブリン重合の速度への直接的および間接的影響を決定する。この構想は、例えば過量のＴＦ（またはトロンボプラスチン）を使用するＰＴのようなアッセイシステムとは対照的である。このため本発明の方法では伝播および増幅ループにおける障害に接近できるが、他方伝統的ＰＴ検査では凝固経路のこれらの部分は初期相によって産生する過剰な量の第ＩＩａ因子によって不鮮明になる。
【００２０】
本発明の１つの実施形態では、標準化凝固活性化剤希釈率によって産生するフィブリン重合の速度を使用して血漿サンプルが正常、凝固性亢進、または凝固性低下であるかどうかが示される。さらに、この技術を使用すると、凝固性を正常へ回復させるためにどの程度の血漿を修正する必要があるのかを測定することができる。例えば、凝固性低下の場合には、これは凝固因子置換によって、または凝固性亢進の場合には天然抗凝固剤の添加または抗凝固薬の使用によって達成できる可能性がある。
【００２１】
本発明では、所定の凝固活性化剤希釈率で、血友病血漿のフィブリン重合の速度は正常血漿の場合の重合速度より遅く、栓友病血漿のフィブリン重合の速度は正常サンプルの場合の重合速度より速い。フィブリン重合の速度は、凝固時間における差を検出できない場合でさえ止血コンポーネントにおけるわずかな変化に対して感受性である。図６は、正常、凝固性亢進および凝固性低下標本からの波形を示している。重合の速度は、たとえ凝固開始時間が本質的に変更されなくても影響を受ける。
【００２２】
本発明のまた別の実施形態では、血漿サンプルの凝固性亢進または凝固性低下の程度を判定するために使用できる試薬およびキットが提供される。さらにその上、これは凝固性への細胞コンポーネントの寄与の尺度として血小板もしくはその他の細胞を含有するサンプルに対して使用することができる。一部の実施形態では、本検査は検出エンドポイントとしてフィブリン形成速度を用いて過度のリン脂質の存在下で組織因子の標準化希釈率の使用に基づいている。本検査は簡単で、標準検査用凝固形で自動化されうる。本発明における本検査は、例えば色素産生性基質のような外因性基質の添加の不在下で被験サンプル上で実行することができる。本検査は、フィブリンの濃度および／または構造に感受性である。
【００２３】
本発明のさらにまた別の実施形態では、新規医薬品の開発および／または監視を容易にするために試薬のコンポーネントもしくは濃度またはエンドポイント選択への変更が注文仕立てされる。このような適用の例は、ＴＦ経路の開始阻害剤（ＴＦＰＩ、ＦＶＩＩａ阻害剤）、例えばＦＸａ（合成五糖）の阻害剤のようなトロンビン生成の阻害剤およびトロンビン活性の阻害剤（直接的トロンビン阻害剤）である。伝播および増幅経路を標的とした薬物開発に向けてアッセイを注文仕立てするために脂質の組成、サイズもしくは濃度もまた変更できる。例えば、脂質組成はＸａ生成を最大化する小胞を産生させるために変更できる、あるいはまたプロトロンビナーゼ活性を最大化するように設計できる。従ってＸａの阻害剤およびプロトロンビナーゼ複合体へ向けられた阻害剤の有効性を評価できる。本発明はさらにまたプロテインＣの活性化剤であるトロンボモジュリンを含めることによって血漿の抗凝固性に焦点を当てるように変更することができる。ＡＰＣの活性を最大化する脂質小胞は試薬に添加されうる。このアッセイはさらにまた軽度に異常な亜分画を際立たせるように変更できる。このアプローチの結果として、重度に血栓性または出血性サンプルは信号対雑音比を越えて測定されないが、疾患の開始時のわずかな差または有効な介入の早期指標は獲得される。エンドポイント選択および既知のサンプルとの比較から引き出された比率を活用すれば、試薬変形の感受性および特異性はより一層向上するであろう。このためこれらのアプローチは、止血能の包括的評価のためにデザインされたアッセイが必要な新薬発見および新薬開発プロセスにおいて利用されるであろう。
【００２４】
図中の省略は、以下のとおりである。
第ＩＸ活性化因子（ＦＩＸａ）
第Ｖ活性化因子（ＦＶｖａ）
第ＶＩＩ活性化因子（ＦＶＩＩａ）
第ＶＩＩＩ活性化因子（ＦＶＩＩＩａ）
第Ｘ活性化因子（ＦＸａ）
第ＸＩ活性化因子（ＦＸＩａ）
第ＸＩＩＩ活性化因子（ＦＸＩＩＩａ）
活性化プロテインＣ（ＡＰＣ）
第ＩＩ因子（ＦＩＩ）
第ＩＸ因子（ＦＩＸまたはＦ９）
第Ｖ因子（ＦＶ）
第Ｖ因子ライデン（ＦＶＬ）
第ＶＩＩ因子（ＦＶＩＩ）
第ＶＩＩＩ因子（ＦＶＩＩＩまたはＦ８）
第ＶＩＩＩ因子欠乏性（ＦＶＩＩＩ−ｄｅｆ）
第Ｘ因子（ＦＸ）
第ＸＩ因子（ＦＸＩ）
第ＸＩＩＩ因子（ＦＸＩＩＩ）
ジョージ・キング（ＧＫ）
血友病研究財団（ＨＲＦ）
オルガノン・テクニカ製正常プール血漿（ＯＴ ＮＰＰ）
プロテインＣ（ＰＣ）
プロテインＣ欠乏性（ＰＣ Ｄｅｆ）
プロテインＳ（ＰＳ）
プロテインＳ欠乏性（ＰＳ−Ｄｅｆ）
プロトロンビン突然変異２０２１０（ＰＴ２０２１０）
組み換え型組織因子（ｒＴＦ）
トロンビンもしくは活性化因子ＩＩ（ＦＩＩａ）
トロンボモジュリン（ＴＭ）
組織因子（ＴＦ）
フォンビレブランド因子（ｖＷＦ）
【００２５】
［発明の詳細な説明］
本発明は、患者もしくは前記患者からの標本が単一検査において凝固性亢進、凝固性低下もしくは正常のいずれであるかを判定するための試薬およびキットに向けられており、インビトロでの活性化剤の存在下で患者のサンプル中において凝固を開始させるステップを含む。前記活性化剤は、固有のテナーゼ依存性フィブリン重合（伝播および増幅ループを含む）を生じさせる量でサンプルに添加される。好ましくは、血漿サンプルは希釈されないので、内因性プロテアーゼ類および阻害剤全部の十分な濃度を許容する。フィブリン重合の形成は、グラフによって時間依存性重合プロファイルを引き出せるように経時的に記録される。このプロファイルは、サンプルのプロファイルを既知のサンプルからのプロファイルと比較することによってその患者が凝固性亢進、正常もしくは凝固性低下のいずれであるかを示すであろう。
【００２６】
好ましくは、活性化剤はトロンボプラスチン、より好ましくは組織因子（ＴＦ）である。最も好ましい形態では、ＴＦはリポソーム小胞を形成するリン脂質を用いて複製されている組換え型ＴＦ（ｒＴＦ）である。好ましくは、リン脂質は内因性Ｘａｓｅおよびプロトロンビナーゼ複合体を組立てるための表面を提供する。リン脂質は、凝固プロセスにとって速度限定性ではなく一定で希釈率とは無関係のままの濃度で存在する。これらのリン脂質小胞もしくはリポソームは血小板および単核白血球の表面によく似ている。
【００２７】
光学データプロファイルは、例えばオルガノン・テクニカ・コーポレーション（Ｏｒｇａｎｏｎ Ｔｅｋｎｉｋａ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ）によって提供されるＭＤＡ（商標）１８０のような自動凝固分析装置上で生成される。好ましくは、凝固開始時間および重合速度のようなエンドポイントはデータプロファイルから計算される。より好ましくは、データプロファイルから一次および二次導関数が計算され、数値および関連時間指数に関してそれらの導関数の最小値および最大値が計算される。最も好ましくは、エンドポイントが計算され、上記のエンドポイントを使用して１つ以上の下記の比率が計算される。
【００２８】
オプション１−エンドポイント（１つ以上）
オプション２−種々の希釈率での比率（比率１）
希釈率（ｘ）に対するエンドポイント（ｚ）
希釈率（ｙ）に対するエンドポイント（ｚ）
オプション３−正常と比較した希釈率の比率（比率２）
患者サンプルに対する比率１
正常血漿に対する比率１
オプション４−種々の試薬調製物に対する比率
調製物（ａ）を用いた比率２
調製物（ｂ）を用いた比率２
オプション５−種々のエンドポイントの比率
エンドポイント（ｚ）を用いた比率２
エンドポイント（ｚ’）を用いた比率２
オプション６−所定の希釈率での正常に対する標本の比率
標本に対する希釈率（ｘ）でのエンドポイント（ｚ）
正常血漿に対する希釈率（ｘ）でのエンドポイント（ｚ）
【００２９】
さらに、アッセイを標準化するための他の比率、差もしくはモデルを計算することができる。正常血漿はあらゆる既知の血漿と置換することができる。既知の血漿とは、標本の状態に関して特徴付けられている血漿と定義されている。
【００３０】
図１は、このいわゆる止血バランスもしくは止血能におけるあらゆる障害の結果を示している。傷害部位での止血が過度に少ないと（血小板機能低下、凝固性低下、線溶亢進）持続性出血をもたらし、止血が過度に多いと（血小板機能上昇、凝固性亢進、線溶低下）血管閉塞および虚血を伴う過度の血栓の形成につながる。
【００３１】
図２は、止血から外れていることに関連する状態を示し、さらにアンバランスの存在の有無もしくはその程度を評価するために使用されるアッセイの例を列挙している。
【００３２】
図３は、凝固プロセスの４種の従属層、止血の（１）初期相、（２）増幅層、（３）伝播相および（４）重合相を示している。これらの相は全部が抗凝固経路と呼ばれる調節およびフィードバックプロセスによって影響を受ける。
【００３３】
図４は、凝固アッセイからの光学的データおよびそのデータから計算された一次および二次導関数を示している。表１は、図４に示されたデータおよび導関数から計算された１組のパラメーターを示している。
【００３４】
【表１】

【００３５】
図５は、ｍｉｎ２（凝固時間）の時間指数であるｍｉｎ＿２、ｍｉｎ＿１、ｍａｘ＿２およびデルタ（フィブリノーゲン濃度に比例する）が光学データプロファイルのどこに位置するのかを示している。
【００３６】
図６は、希釈組織因子での包括的スクリーニングアッセイのための波形の例を示している。ＡＰＣ抵抗性の凝固性亢進標本は、正常と比較して本質的に同一時間の凝固開始を有する波形を生成する。しかし、凝固性亢進標本に対するフィブリン重合の速度は正常のフィブリン重合の速度より統計的有意に速い。ＦＶＩＩＩおよびＦＩＸ欠乏性凝固性低下標本の凝固開始時間は、ほんのわずかしか遅延しないが、他方正常もしくは凝固性亢進標本と比較して重合の速度は統計的有意に低下する。
【００３７】
図７は、ＦＶＩＩＩ欠乏標本およびプロテインＳ欠乏標本に対する希釈関数としての比率における変化を示している。トロンボプラスチンの１：５０，０００希釈率での比率値は正常血漿の反応からは逸脱する。このエンドポイント（凝固時間）／比率の組み合わせに対して凝固性低下標本は１より大きい比率を産生し、凝固性亢進標本は１未満の比率を有している。さらに、異常標本は、種々の希釈率および反対方向で正常から逸脱している。
【００３８】
図８は、正常血漿の同一希釈の比率のｍｉｎ＿１値と比較したｒＴＦの３種の希釈率での凝固性低下標本に対するｍｉｎ−１値の比率（フィブリン重合の最高速度）を示している。全３種の希釈率に対する凝固性低下血漿の比率はすべてが正常反応より小さい（＜１の値）。希釈率が上昇するにつれて、即ち提供される組織因子が少なくにつれて、比率における差が増加する。
【００３９】
図９は、正常血漿の同一条件に対する比率のｍｉｎ＿１値と比較したｒＴＦの３種の希釈率および１０ｎＭでの凝固性亢進標本についてのｍｉｎ−１値の比率を示している。全３種の希釈率に対する凝固性亢進血漿の比率はすべてが正常反応より大きい（＞１の値）。希釈率が上昇するにつれて、即ち提供される組織因子が少なくにつれて、比率における差が増加する。
【００４０】
図１０は、凝固性亢進、凝固性低下および正常血漿に対する結果に種々の組織因子およびトロンボモジュリン濃度のｍｉｎ＿１値が及ぼす作用を示している。これらのデータは、正常、凝固性亢進および凝固性低下血漿間の区別を容易にするための最適濃度を定義できることを示している。さらに、他の濃度の組織因子およびトロンボモデュジリンは、他のタイプの状態の感受性および特異性を犠牲にして特定状態に対する感受性および特異性における向上を容易にする。
【００４１】
表２および３には、一連の定義された患者血漿とともに動態パラメーターであるｍｉｎ １およびｍｉｎ ２を測定する結果がまとめられている。ＴＦの濃度は１０ｐＭへ、ＴＭの濃度は１０ｎＭへ調整した。リン脂質濃度は１５０マイクロモルで一定に維持した。データは、試薬がＴＭの存在下で単一試薬調製物を用いて凝固性亢進血漿と凝固性低下血漿を区別できることを証明している。さらに、データは凝固性低下血漿と正常標準血漿プールとを識別するためにはＴＭが不可欠ではないことを示している。データはトロンボモデュジリンを含む、および含まない正常プールに対する比率として計算される。ｍｉｎ ２パラメーターの比率は凝固性亢進血漿に対する対応するｍｉｎ １値より高かった。
【００４２】
表２および３は、動態エンドポイントｍｉｎ＿１およびｍｉｎ＿２によって測定されるトロンボモデュジリンの存在下および不在下で定義された血漿の挙動を示している。
【００４３】
【表２】

【００４４】
【表３】

【００４５】
［実施例１］
アッセイは、５０μＬの活性化剤に５０μＬの血漿を添加し、その後さらに５０μＬの開始試薬を添加することによって実施した。種々の希釈率の活性化剤を使用して正常サンプル、凝固性低下サンプル（第ＶＩＩＩ因子欠乏性血漿）および凝固性亢進血漿（プロテインＳ欠乏性血漿）を評価した。活性化剤は、最初の濃度の１：１００および１：５００００の率で緩衝液を用いて希釈した市販で入手できるトロンボプラスチン（トロンボレルＲ、ベーリング・ダイアグノスティクス（Ｂｅｈｒｉｎｇ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ）社製）であった。開始試薬は０．２５Ｍ塩化カルシウムから構成した。このアッセイは３７℃で実施し、５８０ｎｍで３００秒間に渡りこの反応を監視した。エンドポイントは凝固形成の時間および速度指数について計算した。下記の通りにエンドポイントの比率を他の希釈率および他のサンプルと比較した。
比率＝標本に対する試薬希釈率（ｘ）のエンドポイント／標本に対する試薬希釈率（ｖ）のエンドポイント
ｎｐｐに対する試薬希釈率（ｘ）のエンドポイント／ｎｐｐに対する試薬希釈率（ｙ）のエンドポイント
式中、ｘは１：１００の希釈率であり、ｙは一連の希釈率である。
【００４６】
試薬の希釈率が高くなる（ｙが大きくなる）につれて、検査した２種の異常な血漿（上記の凝固性亢進血漿および凝固性低下血漿）は正常血漿の計算エンドポイントもしくは比率から逸脱し始めた。結果は、所定の希釈率での逸脱の大きさ、または理想値（正常値もしくは正常範囲）から逸脱するために必要な希釈率として表わすことができる。図７は、凝固性亢進および凝固性低下の結果が反対方向へ逸脱することを示し、２種の条件下で区別できる能力を示している。
【００４７】
［実施例２］
アッセイは、５０μＬの活性化剤に５０μＬの血漿を添加し、その後さらに５０μＬの開始試薬を添加することによって実施した。種々の希釈率の活性化剤を使用して、１組の正常サンプル、一連の凝固性低下サンプルおよび一連の凝固性亢進血漿を評価した。活性化剤は、２０〜３．３ｐＭ（１：２０，０００〜１：１２０，０００の希釈率）へリン脂質を用いて再構成したＴＦの調製物であり、リン脂質はＴＭを含めて、および含めずに押し出しによって調製した。開始試薬は０．０２５Ｍ塩化カルシウムから構成した。このアッセイは３７℃で実施し、５８０ｎｍで３００秒間に渡りこの反応を監視した。全サンプルについて、一次導関数の最小値および二次導関数の最小値を計算した。下記の通りにエンドポイントの比率を他の希釈率および他のサンプルと比較した。
オプション１−エンドポイント
オプション２−種々の希釈率での比率（比率１）
希釈率（ｘ）に対するエンドポイント（ｚ）
希釈率（ｙ）に対するエンドポイント（ｚ）
オプション３−正常値と比較した希釈率の比率（比率２）
患者サンプルに対する比率１
正常血漿に対する比率１
オプション４−種々の試薬調製物に対する比率
調製物（ａ）を用いた比率２
調製物（ｂ）を用いた比率２
オプション５−所定の希釈率での正常に対する標本の比率
標本に対する希釈率ｘでのエンドポイント（ｚ）
正常血漿に対する希釈率ｘでのエンドポイント（ｚ）
【００４８】
図８および９は、正常に比較したときの凝固性亢進および凝固性低下標本に対する区別を示している。表２および３には、動態エンドポイントｍｉｎ＿１およびｍｉｎ＿２によって測定されるトロンボモデュジリンの存在下および不在下の定義された血漿の挙動が示されている。図１０は、凝固性亢進、凝固性低下および正常血漿からの結果に種々の組織因子およびトロンボモジュリンが及ぼす作用を示している。これらのデータは、濃度の変動が別のタイプの状態の感受性および特異性を犠牲にして１つの状態での感受性および特異性における向上を容易にすることを示している。
【００４９】
ある好ましい実施形態では、ＴＦは約１０ピコモル以下の濃度で、およびリン脂質濃度は約１０〜３００μＭの濃度でサンプルへ添加される。ＴＦは３〜１０ピコモルの濃度でサンプルへ添加でき、リン脂質小胞は１００〜１５０マイクロモルで添加できる。好ましくは、トロンボモデュジリンは０〜３０ナノモルで、最も好ましくは５〜１５ナノモルの濃度で添加される。塩化カルシウムは、最も好ましくは約２５ｍＭの濃度で添加される。本明細書に記載したすべての試薬コンポーネント濃度は、キュベット内の血漿／緩衝液マトリックス中ではさらに１：３に希釈される。
【００５０】
被験サンプル中のフィブリン重合を監視することによって入手される時間依存性測定プロファイルの１つ以上の部分もしくはエンドポイントは、相違する凝固活性化剤濃度で被験サンプル内のフィブリン重合を監視することによって入手される時間依存性測定プロファイルの同一部分もしくはエンドポイントと、および／または既知（例えば、正常）被験サンプルに対する同一部分もしくはエンドポイントと比較することができる。プロフィールの部分は血餅形成の開始、プロフィールにおける総合的変化、血餅形成の開始後のプロファイルの勾配、および血餅形成開始時間での加速のうちの１つ以上であってよい。同様に、少なくとも２つの時間依存性フィブリン重合プロファイルが入手される場合は、記憶装置から、または活性化剤を少なくとも１種の濃度で既知のサンプルへ添加して経時的にフィブリン重合の形成を監視することによって既知のサンプルを入手できる。種々の活性化剤濃度を有する各時間依存性フィブリン重合プロファイルからのパラメーターを測定でき、検査されている前記サンプルの少なくとも１種のパラメーターが正常から逸脱する濃度を測定することができる。逸脱点は、凝固性亢進および凝固性低下状態の指標である。プロファイルの部分は、好ましくは一次導関数の最小値の時間指数、一次導関数の最小値、二次導関数の最小値の時間指数、二次導関数の最小値、二次導関数の最大値の時間指数、二次導関数の最大値、または変化の全体的大きさである。より好ましくは、この部分はフィブリン重合の速度もしくは加速であるが、このとき速度もしくは加速が既知のサンプルについての同一活性化剤濃度での速度もしくは加速と比較される。
【００５１】
エンドポイントは上記の通りに直接比較することができるが、その代わりに前記被験サンプルおよび前記正常サンプルについての前記パラメーターの差もしくは比率を測定することもできる。パラメーターが凝固時間である場合は、種々の活性化剤濃度での凝固時間の比率を測定できる。トロンビン伝播相および／または増幅相における欠陥を判定するために、血餅形成の速度、血餅形成の最大加速、規定時間での濁度、および濁度における総合的変化のような他のパラメーターの比率もまた測定できる。さらに、前記被験サンプルについての少なくとも１つのパラメーターの正常サンプルについての同一パラメーターに対する比率もまた取り出すことができる。さらに、凝固性亢進および凝固性低下をより明確に特徴付けるために活性化剤の複数濃度についての比率を測定することもできる。例えば、前記比率（被験サンプル／既知のサンプル）が１（もしくはほぼ１の範囲）から逸脱する濃度は異常な凝固性を示す可能性がある。
【００５２】
その他の比率は止血能（例、凝固性低下、うっ血、もしくは凝固性亢進；または患者の出血傾向もしくは血栓性傾向）の判定に役立つ。例えば、第１比率は活性化剤の２種の濃度で少なくとも１種のパラメーターについて計算できる。第２比率は既知のサンプルについて２種の活性化剤濃度で計算された第１比率に比較して２種の異なる活性化剤濃度で前記第１比率から計算できる。第３比率は、第１試薬調製物での第２比率および第２試薬調製物での第２比率から計算できる。第２試薬は第１試薬とは数多くの点で相違する可能性があるが、ある実施形態では第１試薬調製物は凝固活性化剤を含むことができ、第２試薬調製物は凝固活性化剤および抗凝固経路の活性化剤を含むことができる。第４比率は、種々のエンドポイントについて計算された第２比率と比較して１つのエンドポイントについて計算された第２比率から計算できよう。有意性に関する情報は、試薬調製物を変更して同一エンドポイントを比較することによって、または試薬調製物を維持して（おそらく相違する濃度であるが）相違するエンドポイントを比較することによって入手できる（エンドポイントおよび試薬調製物および／または濃度のいずれも変更することができる）。
【００５３】
１つ以上の抗凝固経路の活性化剤は抗凝固活性化剤と一緒に添加することができる。このような追加の活性化剤は、例えばプロテインＣ経路のような抗凝固経路のあらゆる活性化剤であってよい。トロンボモデュジリンは１つの例であり、これは精製ヒトトロンボモデュジリン、精製非ヒト哺乳動物トロンボモデュジリン、可溶性もしくは膜結合トロンボモデュジリン、天然トロンボモデュジリンまたは添加されたヘパリン様分子を含むリン脂質を用いて再構成した部分的もしくは完全にグリコシル化したトロンボモデュジリンもしくは完全に脱グリコシル化したトロンボモデュジリンの形態で添加できる。凝固活性化剤は、組み換え型もしくは精製組織因子、短縮形組織因子、または表面上で組織因子を発現する細胞を含むあらゆる適切な活性化剤であってよい。小胞もしくはリポソームが添加される場合は、それらは血小板、細胞破片、リン脂質もしくは血小板微粒子の形状であってよい。金属塩が添加される場合は、マグネシウム、カルシウムもしくはマンガンのハロゲン化物またはその他の二価金属塩であってよい。所望の場合は緩衝剤および安定剤もまた添加できよう。
【００５４】
止血能を評価するための試薬もしくはキットは凝固活性化剤を有していなければならない。試薬もしくはキットの追加のコンポーネントには、上記の小胞類、金属塩もしくはイオン類、および所望の場合は抗凝固経路活性化剤を含めることができよう。キット内では、コンポーネントをすべて個別容器で提供することも、または１つ以上の容器でのあらゆる組み合わせで一緒に混合することができよう。リン脂質小胞が添加される場合は、それらはあらゆる適切なリン脂質またはホスファチジルコリン、ホスファチジルエタンダミンおよびホスファチジルセリンのうちの１種以上を含むリン脂質類の組み合わせであってよく、それらは約５〜３０モル％のホスファチジルエタンダミン、１〜１０％のホスファチジルセリンおよび残りがホスファチジルコリンという比率で提供できる。これらの小胞類は様々なサイズのリポソームを産生するために種々の方法で調製できる。リン脂質は、例えば１０〜３００マイクロモルの濃度、および好ましくは５０〜２００マイクロモルの範囲内の速度限定性ではない濃度で提供できる。組織因子は１０ピコモル以下、８ピコモル以下、または好ましくは６ピコモル以下の濃度で提供できる。この濃度は３ピコモル以下であってよいが、組織因子がどのような濃度であっても、上記に記載したような止血能評価を許容しなければならない。トロンボモデュジリンを添加することが所望の場合は、トロンボモデュジリンは３０ナノモル以下、好ましくは５〜２０ナノモルの範囲内の濃度で提供できる。金属塩を添加しなければならない場合は、金属塩は試薬もしくはキット内で５〜５０ｍＭ、好ましくは１５〜３５ｍＭの濃度で提供できる。
【００５５】
上記の方法、キットおよび試薬に対して変更は可能であり、本明細書に開示した実施形態は例示であって限定することを意図したものではないと考えなければならない。
【図面の簡単な説明】
【図１】 いわゆる止血バランスもしくは止血能におけるあらゆる障害の結果を示した図である。
【図２】 止血から外れていることに関連する状態を示し、さらにアンバランスの存在の有無もしくはその程度を評価するために使用されるアッセイの例を列挙している図である。
【図３】 凝固プロセスの４つの従属相を示した図である。
【図４】 凝固アッセイからの光学的データおよびそのデータから計算された一次および二次導関数を示した図である。
【図５】 ｍｉｎ２（凝固時間）の時間指数であるｍｉｎ＿２、ｍｉｎ＿１、ｍａｘ＿２およびデルタ（フィブリノーゲン濃度に比例する）が光学データプロファイルのどこに位置するのかを示した図である。
【図６】 希釈組織因子での包括的スクリーニングアッセイについての波形の例を示した図である。
【図７】 ＦＶＩＩＩ欠乏標本およびプロテインＳ欠乏標本に対する希釈率の関数としての比率における変化を示した図である。
【図８】 正常血漿の同一希釈率の比率のｍｉｎ＿１値と比較したｒＴＦの３種の希釈率での凝固性低下標本に対するｍｉｎ−１値の比率（フィブリン重合の最高速度）を示した図である。
【図９】 正常血漿の同一条件に対する比率のｍｉｎ＿１値と比較したｒＴＦの３種の希釈率および１０ｎＭでの凝固性亢進標本についてのｍｉｎ−１値の比率を示した図である。
【図１０】 凝固性亢進血漿、凝固性低下血漿および正常血漿に対する結果に種々の組織因子およびトロンボモジュリン濃度のｍｉｎ＿１値が及ぼす作用を示した図である。

Claims (1)

1. 血液又は血漿サンプルの止血能を決定するためのアッセイ用試薬であって、
   前記血液又は血漿サンプルのトロンビン形成を誘発するが、完全なフィブリン重合を起こさない濃度レベルで存在する凝固活性化剤を含み、
   単一アッセイで凝固性低下状態、正常状態、凝固性亢進状態のいずれであるかを評価するために使用される試薬。

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