JP2024070261A - 髄内ネイルと共に使用されるプレートにおける矢状方向調整スロット - Google Patents

Abstract

【課題】骨折固定システムを提供すること。【解決手段】骨折固定システムは、骨の管に挿入されるように構成された骨ネイルと、骨の表面に当接するように構成された骨プレートと、を含み、骨ネイルは、第１、第２、および第３のネイル穴を含み、第２のネイル穴は、第１のネイル穴と第３のネイル穴との間に位置し、骨プレートは、第１および第３のプレート穴と、第１のプレート穴と第３のプレート穴との間に位置するスロットと、を含む。一実施形態では、骨プレートのスロットは、第１のプレート穴の中心点から一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有する。【選択図】図１

Description

〔関連出願への相互参照〕
本出願は、２０２３年６月７日に出願された米国出願第６３／４７１，６５４号および２０２２年１１月１０日に出願された米国出願第６３／４２４，２９６号の優先権を主張するものであり、それらの開示内容は参照により本明細書に組み込まれる。

複雑で多くの場合骨幹端で起こる骨折の治療には、髄内ネイルと外側または内側のロックプレートとを組み合わせて利用することが、実行可能な臨床的オプションとして確立されている。このような複合的な骨接合術の結果として生じる固定強度および剛性は、最終的に早期または即時の体重負荷プロトコルを可能にし、よって、骨折治癒、一般的な患者の転帰（生活の質）、または死亡率などの術後指標に良い影響を与える。

ネイルとプレートの両方を組み合わせることにより生体力学的性能を最大化する試みは、プレートおよび髄内ネイルの両方に同時に通されたねじおよび／またはペグを使用することにより、連結した構築物をその場で生成することで強化されることが多い。このような構築物の有効性に関する最終的な臨床的および力学的証拠は不足しているが、現在の臨床文献では、さらなる安定性および適応した構築物の剛性を提供することで、体重負荷能力と骨折治癒に良い影響があると想定されている。

とはいえ、インプラントを連結することの臨床的有効性が不明確であることに加え、潜在的な遠位連結オプションの数についても、依然として議論の的になっている。１つ（多くの場合、最遠位ネイルロック穴）で十分とする文献もあるが、所与のネイル－プレートコンビネーション（ＮＰＣ）構築物の中にさらなる遠位連結オプションを設けて、術中の柔軟性と安定化の可能性を高めることの潜在的な臨床的利点があり得る。

したがって、インターロック式髄内ネイルおよびロックプレートを備えたシステムのさらなる改善が望まれている。

本発明の第１の態様は、骨折固定システムを使用する方法であり、この方法は、骨ネイルを骨の管に挿入することと、骨プレートを骨の表面に接して挿入し、骨プレートの第１の端部を骨ネイルの第１の端部に隣接して位置させることと、第１のプレート穴を通して、かつ第１のネイル穴を通して整列器具を挿入することと、骨プレートの第３のプレート穴を骨ネイルの第３のネイル穴と整列させることと、第１のプレート穴を通して、かつ第１のネイル穴を通して骨に第１のボアを穿孔することと、第１のプレート穴および第１のネイル穴に第１のファスナを挿入して、骨ネイルと骨プレートとを結合することと、骨プレートのスロットおよび第２のネイル穴を通して骨に第２のボアを穿孔することであって、スロットは第１のプレート穴と第３のプレート穴との間に位置し、第２のネイル穴は第１のネイル穴と第３のネイル穴との間に位置する、ことと、スロットおよび第２のネイル穴に第２のファスナを挿入することと、を含む。

第１の態様の他の実施形態によれば、本方法は、第３のプレート穴および第３のネイル穴を通して整列器具を挿入することをさらに含み得る。整列器具はそれぞれ、ｋワイヤとすることができる。骨ネイルを挿入するステップは、大腿骨の遠位端部における進入場所に逆行性大腿骨ネイルを挿入することを含み得る。本方法は、第３のプレート穴および第３のネイル穴を通して第３のボアを穿孔することと、第３のプレート穴および第３のネイル穴に第３のファスナを挿入することと、をさらに含み得る。第１のファスナを挿入するステップ、第２のファスナを挿入するステップ、および／または、第３のファスナを挿入するステップは、ねじを挿入し、ねじの頭部を第１のプレート穴、第３のプレート穴、および／またはスロットにそれぞれねじ込むことを含み得る。第１のファスナを挿入するステップおよび第３のファスナを挿入するステップは、ねじを挿入し、ねじの頭部を第１のプレート穴および第３のプレート穴にそれぞれねじ込むことを含み得、第２のファスナを挿入するステップは、第２のファスナのねじ山付きでない頭部をスロットに挿入することを含み得る。穿孔するステップのいずれも、骨ネイルに取り付けられた標的化アームを使用することを含み得る。穿孔するステップのいずれも、ドリルスリーブを使用することを含み得る。穿孔するステップのいずれも、第１の円錐面および第２の平面によって画定されるガイド穴を有するドリルガイドを使用することを含み得る。穿孔するステップのいずれも、第１の円錐面および第２の平面によってのみ画定されるガイド穴を有するドリルガイドを使用することを含み得る。

本方法は、骨プレートの第４のプレート穴を通して、骨ネイル内の穴との整列を避けるように、骨に第４のボアを穿孔することと、第４のプレート穴に第４のファスナを挿入し、第４のファスナと骨ネイルとの接触を避けることと、をさらに含み得る。本方法は、骨プレートの第５のプレート穴を通して、骨ネイル内の穴との整列を避けるように、骨に第５のボアを穿孔することと、第５のプレート穴に第５のファスナを挿入し、第５のファスナと骨ネイルとの接触を避けることと、をさらに含み得る。第４のボアを穿孔するステップは、第４のボアを骨ネイルの第１の側に穿孔することを含み得、第５のボアを穿孔するステップは、第５のボアを第１の側とは反対側の骨ネイルの第２の側に穿孔することを含み得る。骨ネイルを挿入するステップは、骨ネイルを脛骨に挿入することを含み得る。骨ネイルを挿入するステップは、骨ネイルを上腕骨に挿入することを含み得る。骨ネイルを挿入するステップは、骨ネイルを大腿骨に挿入することを含み得る。

第１のプレート穴はスロットであってよい。第１のファスナを挿入するステップおよび第２のファスナを挿入するステップは、骨に対するプレートのさらなる移動が許容されるように、第１のファスナおよび第２のファスナをプレートに対して締め付けることなく、第１のファスナおよび第２のファスナをそれぞれ第１のプレート穴およびスロットに挿入することを含み得る。第１のファスナを挿入するステップおよび第２のファスナを挿入するステップの後、本方法は、プレートの長手方向軸に実質的に垂直な方向においてプレートを骨に対して移動させることをさらに含み得る。本方法は、プレートに対して第１のファスナおよび第２のファスナを締め付けることをさらに含み得る。

本発明の第２の態様は、骨折固定システムであり、これは、骨の管に挿入されるように構成された骨ネイルと、骨の表面に当接するように構成された骨プレートと、を含み、骨ネイルは、第１、第２、および第３のネイル穴を含み、第２のネイル穴は、第１のネイル穴と第３のネイル穴との間に位置し、骨プレートは、第１および第３のプレート穴と、第１のプレート穴と第３のプレート穴との間に位置するスロットと、を含む。

第１の態様の他の実施形態によれば、第１のプレート穴の中心点とスロットの中心線との間の距離は、第１のネイル穴の中心点と第２のネイル穴の中心点との間の距離に実質的に等しくてよい。骨プレートのスロットは、第１のプレート穴の中心点から一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有し得る。中心線の弧に沿ったスロットの長さは、３～２５ｍｍであってよい。

スロットは、骨プレートの端部間に延びる骨プレートの正中線に対して実質的に垂直に延びることができる。骨プレートのスロットは、一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有し得、第１のプレート穴は、一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有するスロットとすることができる。弧の中心点は同じであっても異なっていてもよい。スロットは、骨プレートの端部間に延びる骨プレートの正中線に対して実質的に垂直に延び得る。骨プレートのスロットは、骨プレートの端部間に延びる骨プレートの正中線に実質的に垂直な軸に沿って延びる中心線を有し得る。

第１のプレート穴の中心点と第３のプレート穴の中心点との間の距離は、第１のネイル穴の中心点と第３のネイル穴の中心点との間の距離に実質的に等しくてよい。スロットの周辺部は、ねじの頭部に係合し、後退（backout）を防止するために、スカラップ形であってよい。

骨折固定システムは、第１のプレート穴および第１のネイル穴内に配置された第１のファスナと、第３のプレート穴および第３のネイル穴内に配置された第２のファスナと、スロットおよび第２のネイル穴内に配置された第３のファスナと、をさらに含み得る。第１、第２および第３のファスナの少なくとも１つは、ねじであってよい。第１、第２および第３のファスナの少なくとも１つは、ねじ山付きでないペグであってよい。第１のプレート穴、第３のプレート穴、第１のネイル穴、第２のネイル穴、および第３のネイル穴の各々は、円形の周辺部を有してよく、スロットは非円形の周辺部を有し得る。第３のプレート穴、第１のネイル穴、第２のネイル穴、および第３のネイル穴の各々は、円形の周辺部を有してよく、スロットは、非円形の周辺部を有してよく、第１のプレート穴は、非円形の周辺部を有するスロットとすることができる。骨プレートは、骨プレートの第１の側縁と骨プレートの端部間に延びる骨プレートの正中線との間に位置する第４のプレート穴をさらに画定し得る。第１のプレート穴は、ファスナを単一の軸に沿った挿入に制限する周辺部を画定することができ、第４のプレート穴は、ファスナを単一の軸に平行な軸に沿った挿入に制限する周辺部を画定し得る。骨プレートは、骨プレートの正中線と、第１の側縁の反対側にある骨プレートの第２の側縁との間に位置する第５のプレート穴をさらに画定し得る。第４のプレート穴および第５のプレート穴は、いずれも、骨プレートの正中線に垂直な単一の軸と交差し得る。

本明細書に記載された図面は、選択された実施形態の例示のみを目的とするものであり、全ての可能な実施態様ではなく、したがって、本開示の範囲を限定することを意図するものではない。

本発明の一実施形態による骨折固定システムを示す。 図１に示す骨折固定システムの骨プレートを示す。 図１に示す骨折固定システムの骨プレートを示す。 図１に示す骨折固定システムの骨プレートの遠位端部を示す。 図１に示す骨折固定システムの骨プレートの遠位端部を示す。 図１に示す骨折固定システムの骨プレートの穴の周辺部を示す。 図１に示す骨折固定システムの骨プレートのスロットの周辺部を示す。 図１に示す骨折固定システムの骨プレートの遠位端部を示す。 骨に取り付けられた、図１に示す骨折固定システムを示す。 図１に示す骨折固定システムに関連した標的ガイドの使用を示す。 図１に示す骨折固定システムに関連した標的ガイドの使用を示す。 図１に示す骨折固定システムに関連した標的ガイドの使用を示す。 図１に示す骨折固定システムに関連した標的ガイドの使用を示す。 図１に示す骨折固定システムに関連した標的ガイドの使用を示す。 図１に示す骨折固定システムに関連した標的ガイドの使用を示す。 図１に示す骨折固定システムに関連した標的ガイドの使用を示す。 図１に示す骨折固定システムを使用する方法のステップを示す。 図１に示す骨折固定システムを使用する方法のステップを示す。 図１に示す骨折固定システムを使用する方法のステップを示す。 本発明の別の実施形態による骨プレートの遠位端部を示す。 図２０に示す骨プレートの遠位端部を示す。 図２１Ａに示す骨プレートにおけるスロットの配置を示す。 本発明の別の実施形態による骨プレートの遠位端部を示す。 図２２Ａに示す骨プレートにおけるスロットの配置を示す。 本発明の他の実施形態による骨プレートにおけるスロットのさらなる配置を示す。 本発明の他の実施形態による骨プレートにおけるスロットのさらなる配置を示す。 本発明の他の実施形態による骨プレートにおけるスロットのさらなる配置を示す。 本発明の他の実施形態による骨プレートにおけるスロットのさらなる配置を示す。

図１～図９に示すように、本発明の第１の実施形態による骨折固定システム１００は、以下に説明するように、骨ネイル７０と、骨プレート１０と、１つ以上のファスナと、を含む。ネイル７０は、大腿骨、上腕骨、脛骨、腓骨などの長骨の管に挿入するための髄内ネイルである。一実施形態では、ネイル７０は逆行性大腿骨ネイルである。ネイル７０の形状および相対寸法は、システム１００の使用が意図される任意の特定の長骨に使用するために設計することができる。

ネイル７０は形状が一般に長手方向であり、遠位端部７１から近位端部７２まで延びている。図１および図５に示すように、遠位端部７１に隣接して、第１の遠位ネイル穴７３および第２の遠位ネイル穴７４がネイル７０内に画定される。本明細書におけるネイル７０の構成および使用を参照するために、第１の遠位ネイル穴７３は、遠位端部７１の比較的近くに設けられ、第２の遠位ネイル穴７４は、ネイル７０の近位端部７２に比較的近接している。ネイル７０の近位端部７２において、近位ネイル穴７５がネイル７０内に画定され、第１の遠位ネイル穴７３および第２の遠位ネイル穴７４の両方に対して近位に位置付けられる。さらなる固定の目的に適するように、ネイル７０のどの部分にもさらなる穴を設けることができる。

プレート１０も概して本質的に長手方向であり、外面１１と、骨の外面に当接するように構成された内面と、を有する。プレート１０は、遠位端部１２から近位端部１３まで延びており、プレート１０の遠位端部１２は、システム１００が組み立てられたときに、ネイル７０の遠位端部７１との接続のためにネイル７０の遠位端部７１に隣接するように構成されている。

プレート１０の遠位端部１２に隣接して、遠位スロット１５と、本明細書では第１の遠位プレート穴１４、第４のプレート穴１９、および第５のプレート穴２０と呼ばれるプレート穴とが、プレート１０内に画定される。同様に、第１の遠位プレート穴１４および遠位スロット１５の近位に位置して、近位プレート穴１６がプレート１０の近位端部１３に隣接して画定される。プレート穴１９および２０はそれぞれ、プレート１０の対向する側縁のうちのそれぞれの一方とプレート１０の正中線との間に位置し、正中線はプレート１０の遠位端部１２と近位端部１３との間に延びる線である。このようにして、プレート穴１９および２０は、プレート１０の正中線からオフセットされる。さらに、プレート穴１９および２０は、正中線に対して互いに正反対にあってよく、プレート穴１９および２０はそれぞれ、正中線に垂直な単一の軸と交差する。

システム１００の一実施形態では、第１の遠位プレート穴１４および第４のプレート穴１９はそれぞれ、それらのそれぞれの周辺部が、そこに挿入されるファスナを、それぞれの幾何学的周辺部によって規定される単一の軸に沿ってのみ配置されるように制限するよう、具体的に構成される。第１の遠位プレート穴１４および第４のプレート穴１９によって画定される挿入軸は、実質的に平行にすることができ、穴１４、１９のそれぞれに挿入されるファスナが、挿入時に互いに実質的に平行になるように制限される。第５のプレート穴２０は、第１の遠位プレート穴１４に関して同様に構成することができる。ファスナの平行挿入を確実にするための別のオプションは、後述する標的ガイド２００を使用することによるものである。他の実施形態では、穴１４、１９、２０は、３０°のロックコーン（locking cone）を可能にする可変角度ロック穴とすることができ、そこに挿入されるねじは、前頭面に平行に位置付けられ得る。

遠位スロットを除く、本明細書に記載の各プレート穴の周辺部は円形である。他の実施形態では、プレート穴の１つ以上は、（以下に記載されるように）スロットであってよく、または楕円形、三角形、スロット形状などの異なる周辺部を有することができる。

図６および図７に示すように、遠位スロット１５の周辺部は、ファスナの頭部との係合を容易にするために、離間された複数のスカラップ形領域によって画定されている。この可変角度ロックの概念は、プレートとねじとの間の多点フォームフィット／摩擦適合固定（multi-point form-/friction-fit fixation）に依存している。これにより、プレートとねじとの間の十分な締まりばめが可能となり、生体内での意図しないねじの後退を防ぐことができる。スカラップ形構成に関するさらなる開示は、米国特許第１１，０３９，８６５号で見られ、その開示は参照により本明細書に組み込まれる。本明細書に記載される骨穴およびプレート穴のいずれかまたは全ては、図８に示されるように、このようなスカラップ形構成を含むこともできる。

上記で示したように、プレートと髄内ネイルとの間で２つ以上の遠位連結を利用しようとすると、プレートの位置決めついて制約された状況が生じ、大腿骨骨幹部に向かう近位プレートエリアの整列不良（矢状面ずれ）につながる可能性がある。図２および図３に示すように、例えばネイルの進入入口のばらつきによって引き起こされる、ネイル７０の遠位側面とプレート１０との間の軽微な整列不良は、骨とプレート１０との間の著しい近位ずれをもたらす可能性がある。このような前方または後方の両方向における配置不良は、手技全体の有効性を危険にさらす可能性があり、どの外科医にも受け入れられにくい。

プレート１０の植え込み時に、このような整列不良のリスクを大幅に低減するために、スロット付きロック穴、すなわち遠位スロット１５が導入され、インプラント相互連結の第２の点として機能する。遠位スロット１５は、固定中にプレート１０の配置を微調整する能力を外科医に提供する。例えば遠位プレート穴１４に、最遠位ロックねじを最初に挿入し相互連結した後でも、この矢状方向整列スロット（ＳＡＳ）１５は、依然としてプレート－骨幹の適切な整列を可能にしつつ、第２の相互連結オプションを依然として確保することができる。最小限のスロット長さであっても、近位プレートエリアの可能な十分な位置を許容する。

図８にさらに明確に示されているように、遠位スロット１５の構成は、遠位プレート穴１４の構成および場所と関連して設計されている。遠位スロット１５は、湾曲した中心線１８を有し、この説明の目的のために、わずかに誇張された曲線で示されている。中心線１８は、第１の遠位プレート穴１４の中心点１７を中心とする円の弧の一部である。別の言い方をすれば、遠位スロット１５は、本質的に、最遠位の穴１４を中心とする弧を描く。このようにして、遠位スロット１５は、中心点１７から一定の半径の中心線１８の弧に沿って延びる。中心線の弧に沿ったスロットの長さは、３～２５ｍｍ、または５～２０ｍｍ、または８～１５ｍｍとすることができ、あるいは１０ｍｍまたは１２ｍｍとすることもできる。換言すれば、第１の遠位プレート穴１４の中心点１７と中心線１８との間の距離Ｒは、中心線１８の全長に沿って固定される。この固定距離Ｒは、２０～４０ｍｍ、または２０～３０ｍｍ、または２５～３０ｍｍの値を有することができ、あるいは２６ｍｍとすることができる。プレート１０内の遠位スロット１５の構成および場所に基づくと、ファスナが遠位スロット１５内のどこに配置されても、遠位スロット１５内のそのファスナの頭部は、第１の遠位プレート穴１４内のファスナの頭部から同じ距離になる。

この固定距離Ｒは、第１の遠位ネイル穴７３の中心点と第２の遠位ネイル穴７４の中心点との間の固定距離にも実質的に等しい。よって、ファスナが第１の遠位プレート穴１４を通って第１の遠位ネイル穴７３に配置されると、遠位スロット１５を通って配置された第２のファスナは、第２のねじが遠位スロット１５内のどこに配置されるかにかかわらず、第２の遠位ネイル穴７４と整列する。

さらに、第１の遠位プレート穴１４の中心点１７と近位プレート穴１６の中心点との間の距離は、第１の遠位ネイル穴７３の中心点と近位ネイル穴７５の中心点との間の距離と実質的に等しく、これによりプレート１０およびネイル７０のそれぞれの近位端部および遠位端部を一緒に固定することができる。これにより、プレート１０を近位端部でネイル７０に固定することができるが、他の実施形態では、プレート１０およびネイル７０の全長が同一である必要はなく、それらは同じでも異なっていてもよい。

骨折固定システム１００で使用するための骨プレート１１０および１１１０のさらなる実施形態を、図２０、図２１Ａ、図２１Ｂ、図２２Ａ、および図２２Ｂに示す。プレート１１０および１１１０は、プレート１０と事実上同様であり、同様の要素には同様の番号が付されている。これらのプレートにおける第２の遠位スロットは、前後方向の自由度に関して、より多くの位置決めオプションを追加する。これは、連結オプションを保持しながら、それぞれのプレートを骨上により容易に位置決めするために特に有用である。複数のスロットが存在することで、前後方向において（両方のインプラントの相互連結を依然として可能にしながら、ネイルに対する）プレートの配置の柔軟性が高まる。プレートでは、スロットは非円形の周辺部を有し、プレートを横切るように、すなわち骨プレートの端部間に延びる正中線に対して実質的に垂直に延びるように配向される。

図２０および図２１Ａに示されるプレート１１０は、遠位スロット１１５およびプレート１０と同じ構成のプレート穴を含むが、第１の遠位プレート穴１４を第２のスロット１１４で置き換えている。すなわち、スロット１１４および１１５を除けば、その他のプレート穴は円形の周辺部を有する。遠位スロット１１４は、インプラント相互連結のもう１つの点として作用する。スロットでないプレート穴の周辺部の他の構成も可能である。

遠位スロット１１５の構成は、スロット１５に関連して上述したのと同じであり、湾曲した中心線１１８を有する。スロット１１４もまた、円の弧の一部である湾曲した中心線１２１を有する。スロットの中心線１１８と中心線１２１の両方は、プレート１１０上のどの点または特徴とも必ずしも一致しない中心点１１７を中心としている。実際、中心点１１７はプレート１１０の外側に位置している。したがって、遠位スロット１１４と１１５の両方は、中心点１１７からそれぞれの一定の半径の中心線の弧に沿って延びている。スロット１１４および１１５と中心点１１７の配置は、図２１Ｂに示されている。

中心線１１８および１２１に沿った２つのそれぞれの点の間の距離は、この距離が第１の遠位ネイル穴７３の中心点と第２の遠位ネイル穴７４の中心点との間の固定距離と実質的に等しくなる、いくつかの組み合わせを含む。したがって、一旦ファスナが遠位スロット１１４を通って第１の遠位ネイル穴７３に配置されると、遠位スロット１１５を通って配置された第２のファスナは、第２の遠位ネイル穴７４と整列すると共に、プレート１１０の正確な角度付けのためのいくらかの柔軟性を許容するので、プレート１１０はネイル７０に対して骨に沿って適切に整列することができる。遠位スロット１１４および１１５の場所も、上述したように、近位プレート穴へのファスナの挿入を容易にする。プレート１１０のような２つの湾曲したスロットを備えたプレートを用いると、ネイル７０に対するプレート１１０の並進運動および回転の両方が本質的に可能になる。

プレート１１１０は、図２２Ａに示されており、プレート１１０と事実上同様であるが、第１のスロット１１１４および第２のスロット１１１５の両方が、それぞれ平行な直線状の中心線１１２１、１１１８に沿って延びている。スロット１１１４とスロット１１１５の配置も図２２Ｂに概略的に示されている。これにより、スロット１１１４、１１１５内のねじが締め付けられる前にプレート１１１０を操作することができ、プレート１１１０を骨上で概ね前方または後方に、また概ね中心線１１２１および１１１８の軸に平行な方向に移動させることができる。図２３Ａに示すプレートの別のバージョンでは、スロット１１１４ａ、１１１５ａも平行な中心線と平行であるが、両方ともプレートの中心線に対して角度をなしている。これは、中心線１１２１、１１１８が共にプレートの中心線に対して実質的に垂直であるプレート１１１０とは異なる。

遠位スロットの他のバージョンでは、スロットの曲率は、両方のスロットの片側のほぼ同じ中心点（図２３Ｂ）、スロットが中心点に関して対称であるように両方のスロットの間にあるほぼ同じ中心点（図２３Ｃ）、または他方のスロットよりも一方のスロットに近い、両方のスロットの間にあるほぼ同じ中心点（図２３Ｄ）とすることができる。中心線の曲率は、（図２３Ｂのように）スロットとプレートの近位端部との間の点の周りでプレートの近位端部に向かっていてよい。他のバージョンでは、プレートは、（図２３Ｃおよび図２３Ｄのような）それぞれの中心線がスロット間の同じ点を中心とするように互いに向かって凹むように湾曲している２つの遠位スロットを有し得る。

骨折固定システム１００を使用する方法を、概してプレート１０に関して以下に説明する。プレート１０が参照されていても、説明の多くがプレート１１０および１１１０にも当てはまることが理解され、適切な場合には追加の説明が提供される。本方法は、まず、図１７に示すように、脛骨、上腕骨、または大腿骨などの骨の管にネイル７０を挿入することと、ネイル７０に取り付けた標的化デバイスを用いて内側および／または外側のねじをネイル７０に挿入し、遠位ロックを確立することと、を含む。ネイルの遠位ロックに続いて、ネイル７０の近位ロックが、図１８に示すように、前後方向に１つまたは２つのロックねじを用いることによって、行われる。ネイルのロックが完了すると、プレート１０、１１０、または１１１０のような適切なサイズのプレートが選択される。図示のように、プレート１０は、インサーター／標的化ハンドルに装着され、骨の表面に接して皮下挿入または配置され、そのため、プレート１０の遠位端部１２は、ネイル７０の遠位端部７１に隣接する、すなわち長骨の、ネイル７０の遠位端部７１と同じ端部に位置する。ネイル７０とプレート１０との間の正しい相対位置は、図１９に示すように、ネイル７０と接続された遠位標的化アームと、最遠位ロック穴内の対応するスリーブシステムとを用いて、プレートインサーターアセンブリを大腿骨の外側皮質に向かって押す（予備的に固定する）ことによって得ることができる。一実施形態では、ネイル７０は、大腿骨の遠位端部における進入場所に挿入される逆行性大腿骨ネイルである。

次に、プレート１０およびネイル７０は、一時的に整列および固定される。これは、図１９に示すように、第１の遠位プレート穴１４を第１の遠位ネイル穴７３と整列させ、次いで整列器具を、第１の遠位プレート穴１４を通して骨内に、そして、植え込まれたネイル７０の第１の遠位ネイル穴７３を通して挿入することによって、行われる。整列器具は、ｋワイヤまたは任意の同様の一時的固定デバイスとすることができる。骨の全長に沿ってプレート１０をネイル７０と適切に整列させるために、プレート１０およびネイル７０の他の２つの穴が次に整列される。これは、近位プレート穴１６を近位ネイル穴７５と整列させるか、または同じ整列を容易にする別の対の穴を整列させることを含むことができる。

次に、第１の遠位ボアが、例えば後述の標的ガイド２００を使用することにより、第１の遠位プレート穴１４を通して、かつ第１の遠位ネイル穴７３を通して、骨に穿孔される。これは、上述したロックねじをネイル７０に挿入する方法と同様の方法で、ネイル７０に取り付けられた標的化デバイスを用いて行うことができる。これは、カニューレ状のドリルを用いてｋワイヤの上から行われ得、または代わりに、ｋワイヤは、穿孔を行うために取り外されてもよい。第１の遠位ボアが穿孔された状態で、第１のファスナ５２が第１の遠位プレート穴１４を通って第１の遠位ボアおよび第１の遠位ネイル穴７３に挿入されて、ネイル７０とプレート１０をそれらのそれぞれの遠位端部において結合する。プレート１１０またはプレート１１１０が利用される場合、このステップは、それぞれのスロット１１４、１１１４内の第１のファスナ５２の位置が変化し得るので、第１のファスナ５２を締め付けずに、それぞれスロット１１４またはスロット１１１４を通して第１のファスナ５２を挿入することを含む。同じことが、図２３Ａ～図２３Ｄに示されるスロット配置についても当てはまる。プレート１０とネイル７０との間の全体的な整列を維持して、次に、第２の遠位ボアが、遠位スロット１５および第２の遠位ネイル穴７４を通して骨に穿孔される。次いで、第２のファスナ５６が、遠位スロット１５を通して、この第２の遠位ボアに、そして、第２の遠位ネイル穴７４に挿入される。説明したプレートのいずれに関しても、特にプレート１１０またはプレート１１１０については、第２のファスナ５６はこの時点ではまだ締め付けられていない。

プレート１０を使用する場合、本方法の一時的な固定は、第１の遠位プレート穴１４を使用して行われ、それは、これが遠位スロット１５の構成および形状を画定する穴であるためである。このようにして、骨上でのプレート１０の適切な配置、すなわち、前方過ぎず後方過ぎない配置は、遠位スロット１５の形状によって容易になる、第２の遠位リンクの実現が可能なままであることを確実にしながら、行うことができる。すなわち、骨に対するプレート１０の最初の配置、およびプレート１０の最遠位端部を単一のファスナでネイル７０に最初に固定するステップが、最も最適な解剖学的場所でなくても、プレート１０の近位端部のさらなる整列は、遠位スロット１５を通した二次的な遠位固定の能力を維持および確保しながら達成され得る。湾曲した中心線１８に沿った遠位スロットの構成により、これは可能になるが、それは、骨に対するプレート１０の近位場所のわずかな変化により、第１の遠位プレート穴１４に対してそれぞれ同じ固定距離Ｒである遠位スロット１５に沿った複数の場所のうちの１つにおいてではあるが、遠位スロット１５にファスナが挿入され、その後、第２の遠位ボアおよび第２の遠位ネイル穴７４に挿入されることが可能になるためである。

同様の機能性は、プレート１１０およびプレート１１１０と、図２３Ａ～図２３Ｄに示されるスロット配置とによって提供され、そのための適切な配置は、第１のファスナ５２および第２のファスナ５６それぞれがそれらの対応するスロット内で移動され得る最適な場所に、それぞれのプレートを操作することによって、可能になる。プレート１１０は、点１１７を中心に容易に枢動され得るので、適切な整列が達成され得る。プレート１１１０は、プレートが骨に沿って後方および前方に移動するように操作され得る。図２３Ａのスロット配置は、スロット中心線に平行な方向に沿ったプレートの並進運動を可能にし、図２３Ｂ～図２３Ｄのスロット配置は、湾曲したスロット中心線の中心点を中心としたプレートの回転を可能にする。この点に関して、本方法の、締め付けずに第１のファスナ５２および第２のファスナ５６を挿入するステップの間、プレートは、骨に対して前後方向に、すなわちプレートの長手方向軸に対して概ね垂直な方向に、または骨に対して回転されることによって、移動され得る。この移動は、プレートの近位端部に配置されたファスナを中心とした枢動とすることができる。

プレート１０の遠位端部１２をその下の骨に固定するために、追加のねじを使用することができる。第４のボアが、プレート穴１９を通して穿孔され、第５のボアが、プレート穴２０を通して穿孔される。重要なことに、穴１９および穴２０を通して穿孔された両方のボアは、ネイル７０の穴との整列を避けるように、より具体的にはネイル７０との接触を完全に避けるように、実行される。図５に示すように、ファスナ５８が第４のプレート穴１９に挿入され、ファスナ５９が第５のプレート穴２０に挿入される。上に示したように、第４のプレート穴１９および第５のプレート穴２０によって画定される挿入軸は、実質的に平行にすることができ、このことは、そこに挿入されるファスナ５８および５９が、挿入時に互いに実質的に平行になるように制限されることを規定する。したがって、ファスナ５８および５９はいずれも、ネイル７０との接触を避けるように挿入され、外科医は、第４のプレート穴１９および第５のプレート穴２０の厳密な構成により、これが間違いないと強い自信を持つことができる。本方法の様々な実施形態では、ファスナ５８および５９のいずれかまたは両方は、骨へのプレート１０の追加固定のために、必要に応じて利用することができる。遠位固定に続いて、プレートは、最適化された構築強度および安定性のために、大腿骨骨幹軸に沿ってロックされ得る。プレートが骨に対して適切に位置した状態で、本方法のこの時点で、全てのファスナは、それらの最終的な植え込み場所へと締め付けられ得る。この締め付けのステップは、必要に応じて、処置中、早期に行うこともできる。

第４のプレート穴１９および第５のプレート穴２０の構成の主な理由は、大腿骨の遠位端部の断面を示す図９によって示されている。罹患した骨内にねじを適切に配置するためのスペースの制限と、ねじ軌道の高い柔軟性を可能にする可変角度ロックシステムの利用可能性とを考慮すると、外科医は、ねじと髄内ネイルとの間の意図しない衝突のリスクの増大に直面している。これにより、影響を受けるインプラントの疲労寿命が大幅に短くなってしまう可能性がある。ねじとネイルの衝突を回避するための解決策は、ロック穴の０°軌道のみに対応することでロックのばらつきを排除する、特殊な固定角度ドリルスリーブまたは標的化ブロックによって得られるかもしれない。この技術には、それぞれのロックねじを、外科的嗜好（例えば、骨質が最も良い部位を標的化するか、または、他のインプラントもしくは繊細な解剖学的構造との衝突を避ける）に従って配置できないという欠点がある。

図９では、平均的な大きさの骨の外側周辺部２５０が、その表面に配置された骨プレート２１０および髄内腔内に配置された骨ネイル２７０とともに示されている。ここでは、対応する第１のファスナ２８１が、ネイル２７０の穴と整列するように構成されたプレート２１０の穴に通されていることがわかる。第２のファスナ２８２は、周囲の骨との固定のためだけに構成されており、ネイル２７０との相互作用のためには構成されていない、プレート２１０の別の穴に通されている。ファスナ２８２はネイル２７０の近くに突出しているが、ネイル２７０と接触したり干渉したりすることはまったくないことが示されている。しかしながら、図９には、特大の骨の外側周辺部２５０ａも重ねて示されている。骨プレート２１０と同一の骨プレート２１０ａがその表面上に配置されている。対応する第１のファスナ２８１ａが、ネイル２７０の穴と整列するように構成されたプレート２１０ａの同じ穴に通される。第２のファスナ２８２ａが、周囲の骨との固定のためだけに構成されており、ネイル２７０との相互作用のためには構成されていない、プレート２１０ａの同じ別の穴に通されている。これは、ファスナ２８２ａが、プレート２８１ａの植え込み中に意図または所望されない、ネイル２７０に直接接触することを目的としている点で、大きさの異なる骨に同様の骨プレートを使用する際の重大な問題を浮き彫りにしている。よって、種々の骨のサイズおよび構成の違いを考慮すると、単一の骨プレートの使用は必ずしも可能であるとは限らない。

この問題は、第４のプレート穴１９および第１の遠位プレート穴１４によって画定される挿入軸が、いくつかの実施形態では第５のプレート穴２０によって画定される軸とともに、実質的に平行にされる、本発明のプレート１０（および、本明細書に開示される、その他のプレート）によって対処される。したがって、植え込まれたネイル７０から骨の外側周辺部までの距離に関係なく、外科医は、ネイル７０と、プレート１０と骨との間の固定にのみ使用されることを意図されたファスナ、すなわちファスナ５２、５８、５９との間の意図しない接触を、穴の構成が防止することを確信して進行することができる。言い換えれば、これらのねじは、ネイルの損傷を防ぐために、標準的な平行ねじ軌道を使用者に提供するように整列される。特大の骨寸法の場合、角度のついた軌道ではネイル本体に触れる危険があるが、平行なアプローチではこれが防止される。

他の実施形態では、プレート１０（および、本明細書に開示される、その他のプレート）の様々なプレート穴は、特定の軸に沿ってファスナの挿入を制限するように構成されなくてもよく、代わりに、それらの穴へのファスナの可変角度挿入を提供し得る。その場合、ファスナとネイル７０との接触を回避する上での付加的な支援が、図１０～図１６に示す標的ガイド２００によって提供され、これは、円錐状の挿入（cone of insertion）の特定の領域を除外しながら、プレート穴の角度付きロック軌道内の可変性を維持するための解決策を提供する。

図１０は、遠位大腿骨のネイルとプレートを組み合わせた構築物内におけるインプラントの衝突のリスクを示している。ロック機構の３０°のロックコーンを利用することにより、ネイル７０との干渉／衝突は、慎重なかつｘ線で支援されたねじ挿入プロセスのみによって回避することができる。すなわち、コーン３００は、ファスナを挿入できる特定のプレート穴内の角度（この場合、プレート穴の法線から最大３０°）を画定する。コーン３００の下方部分は、「インプラント衝突の可能性」と示された場所でネイル７０と交差しており、挿入されたファスナとネイル７０との接触がこのような場合に起こることが示されているのが分かる。

フリーハンドドリルスリーブ２３０を標的ガイド２００と組み合わせて使用することにより、ロックコーン３００を選択的に拘束してねじとネイルの衝突を回避すると共に、他の全ての方向についてファスナ挿入のための一般的な柔軟性を維持することができる。安全性の側面だけでなく、このようなガイド技術は、それぞれの処置において、速度を向上させ、ｘ線被曝を減少させることができる。

標的ガイド２００は、例えばスナップ嵌めによってまたは止めねじとの接続によって、プレート１０の遠位端部１２に取り外し可能に接続されている。この説明はプレート１０に関するものであるが、本明細書に開示される、その他のプレートにも等しく当てはまる。ガイド穴２１４は、第１の遠位プレート穴１４（または、プレート１１０もしくは１１１０またはその他のスロット構成のいずれかが使用される場合には、この場所にあるスロット）と整列し、ガイドスロット２１５は、遠位スロット１５と整列する。プレート穴１９および２０のために、ガイド２００は平坦なガイド穴２１９および２２０をそれぞれ含む。平坦なガイド穴２２０は、例えば、片側で平面２２２と交差する円錐面２２１を有する。ドリルスリーブ２３０の外径は平坦なガイド穴２２０の内径より小さいので、ドリルスリーブ２３０は、ドリルスリーブ２３０の遠位端部がプレート穴２０と係合されるかまたはこれに固定されるまで、平坦なガイド穴２２０に挿入され得る。一旦これが行われると、ドリルスリーブ２３０は、外科医の好みに応じてプレート穴２０内で枢動され、ドリルおよび最終的なファスナを骨内の外科医が選択する場所に向けることができる。しかしながら、平面２２２は、ドリルスリーブ２３０が上方に枢動するのを妨げる（図１２を参照すると、ドリルおよび最終的なファスナはネイル７０に向けられることを制限され、それによってファスナとネイル７０との間の接触を防止する）。ガイド穴２１４およびガイドスロット２１５は、ファスナをネイル７０の対応する穴にガイドすることを意図しているので、平面壁を含まないが、平坦なガイド穴２１９および２２０のような、ガイド２００の任意の他のガイド穴は、ガイド穴の平坦な表面がファスナとネイルの接触を避けるために限定されたロックコーンを形成するようにガイド２００が使用されるために設計されたプレート１０の寸法に基づいて特別に設計され得る。これにより、ファスナとネイル７０との間の意図しない接触を避けるフェイルセーフを提供しながら、外科医の自主性を保つことができる。

手術方法の追加ステップとして、プレート１０の近位固定を行うことができるが、必須ではない。整列器具が、プレート１０の近位端部１３を整列させて固定するために、近位プレート穴１６を通して、骨内に、そして、近位ネイル穴７５を通して挿入される。次に、近位ボアが、ｋワイヤの上で、またはｋワイヤの取り外し後に、骨に穿孔され、このボアは、近位プレート穴１６および近位ネイル穴７５を通って延びる。次に、第３のファスナが、近位プレート穴１６を通して、近位ボアおよび近位ネイル穴７５内に挿入される。

上述の穿孔ステップは、業界標準および技術に従って実施することができ、ドリルのガイドおよび照準のために、ネイル７０に取り付けられた標的化アームおよび／またはドリルスリーブを使用することを含むことができる。整列および穿孔ステップは、骨内でシステムの構成要素を適切に配置し整列させるために、術中のＸ線透視検査を利用することができる。

本明細書に記載される各ファスナは、ねじ山付き頭部もしくはねじ山付きでない頭部を有するねじ、またはねじ山付きでないペグとすることができる。一実施形態では、ねじ山付き頭部を有するねじが、方法中にプレート１０の各穴および遠位スロットに挿入される。別の実施形態では、ねじ山付き頭部を有するねじが、プレート１０の穴のそれぞれに挿入され、ねじ山付きでないペグが、遠位スロット１５に挿入される。必要性および／または外科医の好みに基づいて、同じタイプまたは異なるタイプのファスナの任意の組み合わせを特定の処置で採用することができる。

本明細書では、特定の実施形態を参照して本発明を説明したが、これらの実施形態は、本発明の原理および用途を単に例示するものであることを理解されたい。したがって、例示的な実施形態に多数の変更を加えることができ、添付の特許請求の範囲によって定義されるような本発明の趣旨および範囲から逸脱することなく、他の配置を考案することができることを理解されたい。

〔実施の態様〕
（１） 骨折固定システムであって、
骨の管に挿入されるように構成された骨ネイルと、
前記骨の表面に当接するように構成された骨プレートと、
を含み、
前記骨ネイルは、第１のネイル穴、第２のネイル穴、および第３のネイル穴を含み、前記第２のネイル穴は、前記第１のネイル穴と前記第３のネイル穴との間に位置し、
前記骨プレートは、第１のプレート穴および第３のプレート穴と、前記第１のプレート穴と前記第３のプレート穴との間に位置するスロットと、を含む、骨折固定システム。
（２） 前記第１のプレート穴の中心点と前記スロットの中心線との間の距離が、前記第１のネイル穴の中心点と前記第２のネイル穴の中心点との間の距離と実質的に等しい、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（３） 前記骨プレートの前記スロットは、前記第１のプレート穴の中心点から一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有する、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（４） 前記中心線に沿った前記スロットの長さは、３～２５ｍｍである、実施態様３に記載の骨折固定システム。
（５） 前記スロットは、前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線に対して実質的に垂直に延びる、実施態様１に記載の骨折固定システム。

（６） 前記骨プレートの前記スロットは、一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有し、
前記第１のプレート穴は、一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有するスロットである、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（７） 前記弧の中心点が同じである、実施態様６に記載の骨折固定システム。
（８） 前記弧の中心点が異なる、実施態様６に記載の骨折固定システム。
（９） 前記スロットは、前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線に対して実質的に垂直に延びる、実施態様６に記載の骨折固定システム。
（１０） 前記骨プレートの前記スロットは、前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線に対して実質的に垂直な軸に沿って延びる中心線を有する、実施態様１に記載の骨折固定システム。

（１１） 前記第１のプレート穴の中心点と前記第３のプレート穴の中心点との間の距離が、前記第１のネイル穴の中心点と前記第３のネイル穴の中心点との間の距離に実質的に等しい、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（１２） 前記スロットの周辺部が、ねじの頭部に係合し、かつ後退を防止するためにスカラップ形である、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（１３） 前記第１のプレート穴および前記第１のネイル穴内に配置された第１のファスナと、
前記第３のプレート穴および前記第３のネイル穴内に配置された第２のファスナと、
前記スロットおよび前記第２のネイル穴内に配置された第３のファスナと、
をさらに含む、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（１４） 前記第１のファスナ、前記第２のファスナ、および前記第３のファスナのうちの少なくとも１つが、ねじ、またはねじ山付きでないペグである、実施態様１３に記載の骨折固定システム。
（１５） 前記第１のプレート穴、前記第３のプレート穴、前記第１のネイル穴、前記第２のネイル穴、および前記第３のネイル穴のそれぞれが、円形の周辺部を有し、前記スロットは、非円形の周辺部を有する、実施態様１に記載の骨折固定システム。

（１６） 前記第３のプレート穴、前記第１のネイル穴、前記第２のネイル穴、および前記第３のネイル穴のそれぞれが、円形の周辺部を有し、前記スロットは、非円形の周辺部を有し、
前記第１のプレート穴は、非円形の周辺部を有するスロットである、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（１７） 前記骨プレートは、前記骨プレートの第１の側縁と前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線との間に位置する第４のプレート穴をさらに画定する、実施態様１に記載の骨折固定システム。
（１８） 前記第１のプレート穴は、ファスナを単一の軸に沿った挿入に制限する周辺部を画定し、前記第４のプレート穴は、ファスナを前記単一の軸に平行な軸に沿った挿入に制限する周辺部を画定する、実施態様１７に記載の骨折固定システム。
（１９） 前記骨プレートは、前記骨プレートの前記正中線と、前記第１の側縁の反対側にある前記骨プレートの第２の側縁との間に位置する第５のプレート穴をさらに画定する、実施態様１７に記載の骨折固定システム。
（２０） 前記第４のプレート穴および前記第５のプレート穴は、いずれも、前記骨プレートの前記正中線に対して垂直な単一の軸と交差する、実施態様１９に記載の骨折固定システム。

Claims (20)

1. 骨折固定システムであって、
   骨の管に挿入されるように構成された骨ネイルと、
   前記骨の表面に当接するように構成された骨プレートと、
   を含み、
   前記骨ネイルは、第１のネイル穴、第２のネイル穴、および第３のネイル穴を含み、前記第２のネイル穴は、前記第１のネイル穴と前記第３のネイル穴との間に位置し、
   前記骨プレートは、第１のプレート穴および第３のプレート穴と、前記第１のプレート穴と前記第３のプレート穴との間に位置するスロットと、を含む、骨折固定システム。
2. 前記第１のプレート穴の中心点と前記スロットの中心線との間の距離が、前記第１のネイル穴の中心点と前記第２のネイル穴の中心点との間の距離と実質的に等しい、請求項１に記載の骨折固定システム。
3. 前記骨プレートの前記スロットは、前記第１のプレート穴の中心点から一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有する、請求項１に記載の骨折固定システム。
4. 前記中心線に沿った前記スロットの長さは、３～２５ｍｍである、請求項３に記載の骨折固定システム。
5. 前記スロットは、前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線に対して実質的に垂直に延びる、請求項１に記載の骨折固定システム。
6. 前記骨プレートの前記スロットは、一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有し、
   前記第１のプレート穴は、一定の半径の弧に沿って延びる中心線を有するスロットである、請求項１に記載の骨折固定システム。
7. 前記弧の中心点が同じである、請求項６に記載の骨折固定システム。
8. 前記弧の中心点が異なる、請求項６に記載の骨折固定システム。
9. 前記スロットは、前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線に対して実質的に垂直に延びる、請求項６に記載の骨折固定システム。
10. 前記骨プレートの前記スロットは、前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線に対して実質的に垂直な軸に沿って延びる中心線を有する、請求項１に記載の骨折固定システム。
11. 前記第１のプレート穴の中心点と前記第３のプレート穴の中心点との間の距離が、前記第１のネイル穴の中心点と前記第３のネイル穴の中心点との間の距離に実質的に等しい、請求項１に記載の骨折固定システム。
12. 前記スロットの周辺部が、ねじの頭部に係合し、かつ後退を防止するためにスカラップ形である、請求項１に記載の骨折固定システム。
13. 前記第１のプレート穴および前記第１のネイル穴内に配置された第１のファスナと、
    前記第３のプレート穴および前記第３のネイル穴内に配置された第２のファスナと、
    前記スロットおよび前記第２のネイル穴内に配置された第３のファスナと、
    をさらに含む、請求項１に記載の骨折固定システム。
14. 前記第１のファスナ、前記第２のファスナ、および前記第３のファスナのうちの少なくとも１つが、ねじ、またはねじ山付きでないペグである、請求項１３に記載の骨折固定システム。
15. 前記第１のプレート穴、前記第３のプレート穴、前記第１のネイル穴、前記第２のネイル穴、および前記第３のネイル穴のそれぞれが、円形の周辺部を有し、前記スロットは、非円形の周辺部を有する、請求項１に記載の骨折固定システム。
16. 前記第３のプレート穴、前記第１のネイル穴、前記第２のネイル穴、および前記第３のネイル穴のそれぞれが、円形の周辺部を有し、前記スロットは、非円形の周辺部を有し、
    前記第１のプレート穴は、非円形の周辺部を有するスロットである、請求項１に記載の骨折固定システム。
17. 前記骨プレートは、前記骨プレートの第１の側縁と前記骨プレートの端部間に延びる前記骨プレートの正中線との間に位置する第４のプレート穴をさらに画定する、請求項１に記載の骨折固定システム。
18. 前記第１のプレート穴は、ファスナを単一の軸に沿った挿入に制限する周辺部を画定し、前記第４のプレート穴は、ファスナを前記単一の軸に平行な軸に沿った挿入に制限する周辺部を画定する、請求項１７に記載の骨折固定システム。
19. 前記骨プレートは、前記骨プレートの前記正中線と、前記第１の側縁の反対側にある前記骨プレートの第２の側縁との間に位置する第５のプレート穴をさらに画定する、請求項１７に記載の骨折固定システム。
20. 前記第４のプレート穴および前記第５のプレート穴は、いずれも、前記骨プレートの前記正中線に対して垂直な単一の軸と交差する、請求項１９に記載の骨折固定システム。

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