JP2023504515A - 骨髄異形成症候群の処置のための併用療法 - Google Patents

Abstract

本発明は、アザシチジンまたはデシタビンなどの低メチル化剤（ＨＭＡ）、または前述のいずれかのプロドラッグ、または前述のいずれかの薬学的に許容され得る塩と、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することによる、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の処置のための方法に関する。一態様では、本開示は、患者に治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）（例えば、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；またはデシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩）と、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含む、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の処置を、それを必要とする患者において行う方法を提供する。

Description

関連出願
本願は、２０２０年６月１０日に出願された米国特許出願第６３／０３７，５５３号、および２０１９年１２月５日に出願された米国特許出願第６２／９４４，３３９号の利益を主張する。上記出願の教示全体は、参照により本明細書に組み込まれる。

発明の分野
本発明は、低メチル化剤（ＨＭＡ）およびアルボシジブを投与することによる、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の処置のための方法に関する。

発明の背景
骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）は、健康な数の血液細胞を生成することができないことを特徴とする、多様な骨髄障害の群である。多くの場合（症例の約３０％で）、ＭＤＳは急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）に進行する。ＡＭＬは生存率が比較的低く、主に不治の状態のままである。ＭＤＳの処置選択肢の１つは、低メチル化剤（ＨＭＡ）であるアザシチジンとデオキシアザシチジン（デシタビン）であり、これらは次の２つの主要な機構によって作用する：１）ＤＮＡメチルトランスフェラーゼを阻害することにより、主要な腫瘍抑制遺伝子を活性化すること；および２）複製中のＤＮＡ鎖に組み込まれた後にＤＮＡを直接損傷すること。これらの機構の２つ目は、プログラム細胞死経路（アポトーシス）を活性化するものであり、この経路は、アポトーシス調節タンパク質のＢＨ３ファミリーの抗アポトーシスメンバーであるＭＣＬ－１を含む主要なアポトーシス調節タンパク質の発現レベルに幾分依存していることが示されている。

サイクリン依存性キナーゼ（ＣＤＫ）は、細胞周期のタイミングおよび協調を制御する重要な調節因子である。ＣＤＫは、偏性サイクリンパートナーと可逆的な複合体を形成して、細胞周期の主要な分岐点を通過する移行を制御する。細胞周期の進行を調節することに加えて、一部のＣＤＫファミリーメンバー、例えば、ＣＤＫ７およびＣＤＫ９は、転写においても能動的な役割を果たす。特に、ＣＤＫ９はＲＮＡポリメラーゼＩＩを直接リン酸化し、生産的な転写に寄与する。ＣＤＫ９を阻害する薬剤は、ＤＮＡメチルトランスフェラーゼ阻害剤によって活性化されるアポトーシス経路の重要なタンパク質であるＭＣＬ－１の発現を阻害することが示されている。そのようなＣＤＫ阻害剤の１つは、アルボシジブである。これは、ＣＤＫ（例えば、ＣＤＫ－９）の強力で選択的な阻害剤であり、様々な腫瘍細胞株に対する抗腫瘍活性を有する。アルボシジブは、ＭＣＬ－１の発現レベルを急速に低下させることも知られている。

ＤＮＡメチルトランスフェラーゼ阻害剤とサイクリン依存性キナーゼ阻害剤の組合せによりがんの処置は進歩したが、ＭＤＳの処置のための改善された併用療法および改善された方法が当技術分野で依然として必要とされている。本発明は、この必要性を満たし、関連する利点を提供する。

本発明の様々な限定されない態様および実施形態を以下に説明する。

一態様では、本開示は、患者に治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）（例えば、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；またはデシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩）と、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含む、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の処置を、それを必要とする患者において行う方法を提供し、この際、患者は、これまでにＭＤＳの処置を受けていない；６サイクル未満の低メチル化剤による処置を受けた；デノボＭＤＳを有するおよび／または続発性ＭＤＳを有する。

別の態様では、本開示は、ＭＤＳの処置を、それを必要とする患者において行う方法を提供し、方法は、患者に治療有効量のアザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；および、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含む。アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの１、２、３、４、５、６および７日目、または１、２、３、４、５、８および９日目に投与される。アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの１０日目に投与される。

なお別の態様では、本開示は、ＭＤＳの処置を、それを必要とする患者において行う方法を提供し、方法は、患者に治療有効量のデシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；および、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含む。デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの１、２、３、４および５日目に投与される。アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの８日目に投与される。

別の態様では、本開示は、治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）と治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、これまでに処置を受けていないＭＤＳを有する患者において骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）を処置する方法を提供する。

別の態様では、本開示は、治療有効量のＨＭＡと治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、６サイクル未満の低メチル化剤（ＨＭＡ）による処置を受けた患者においてＭＤＳを処置する方法を提供する。

別の態様では、本開示は、患者に治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）と治療有効量のアルボシジブを投与することを含む、これまでにＭＤＳ処置を受けていないデノボＭＤＳを有する患者においてＭＤＳを処置する方法を提供する。

一実施形態では、患者は、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない。

一実施形態では、患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたは複数において、１またはそれを超える変異を有する。

別の態様では、本開示は、患者に治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）と治療有効量のアルボシジブを投与することを含む、これまでにＭＤＳ処置を受けていない続発性ＭＤＳを有する患者においてＭＤＳを処置する方法を提供する。

一実施形態では、患者が、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない。

一実施形態では、患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたは複数において、１またはそれを超える変異を有する。

別の実施形態では、ＭＤＳが、不応性貧血（ＲＡ）、環状鉄芽球を伴う不応性貧血（ＲＡＲＳ）、芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ）、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ－Ｔ）、および慢性骨髄単球性白血病（ＣＭＭＬ）からなる群より選択される。

別の実施形態では、ＭＤＳが、中間－１改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）群、中間－２ ＩＰＳＳ－Ｒ群、および高ＩＰＳＳ－Ｒ群から選択される。

別の実施形態では、ＨＭＡとアルボシジブが同時に投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡとアルボシジブが逐次的に投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡが最初に投与され、続いてアルボシジブが投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡ投与後のＮＯＸＡ発現が増加している期間中にアルボシジブが投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがプロドラッグとして投与される。

別の実施形態では、アルボシジブがプロドラッグとして投与される。

別の実施形態では、アルボシジブプロドラッグが、アルボシジブホスフェートプロドラッグである。

別の実施形態では、アルボシジブホスフェートプロドラッグが、以下の構造

を有する化合物、またはその薬学的に許容され得る塩である。

別の実施形態では、ＨＭＡがシチジンデアミナーゼ阻害剤と組み合わせて投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡが静脈内投与されるかまたは皮下注射により投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがアザシチジンおよびデシタビンから選択される。

別の実施形態では、ＨＭＡがアザシチジンである。

別の実施形態では、アザシチジンがアザシチジンホスフェートプロドラッグとして投与される。

別の実施形態では、アザシチジンホスフェートプロドラッグが、式

（式中、ＲおよびＲ^１は、独立にＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である）
を有する。

別の実施形態では、式中、Ｒが各出現においてＨであり、Ｒ^１がＨおよびＣＯ_２（Ｃ_５アルキル）から選択される。

別の実施形態では、アザシチジンが、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジンである。

別の実施形態では、アザシチジンが経口投与される。

別の実施形態では、アザシチジンがＣＣ－４８６組成物として投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが静脈内注入として投与される。

別の実施形態では、静脈内注入が約５分から約１００分にわたる。

別の実施形態では、静脈内注入が約１０分から約４０分にわたる。

別の実施形態では、アザシチジンが皮下投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが７日間連続して投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが１日１回５日間投与され、続いて２日間アザシチジンは投与されず、その後、アザシチジンが１日１回２日間投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが約９０ｍｇ／ｍ^２より低い投薬量で投与され、その後、約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量まで漸増させる。

別の実施形態では、アザシチジンが約７５ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、アザシチジンの投与開始から１０日目に投与される。

別の実施形態では、アザシチジン投与後のＮＯＸＡ発現が増加している期間中にアルボシジブが投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが静脈内注入として投与される。

別の実施形態では、静脈内注入が約２０分から約１２０分にわたる。

別の実施形態では、静脈内注入が約１時間にわたる。

別の実施形態では、アルボシジブが約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがデシタビンである。

別の実施形態では、デシタビンがセダズリジンと組み合わせて投与される。

別の実施形態では、デシタビンが静脈内注入として投与される。

別の実施形態では、静脈内注入が約２０分から約１２０分にわたる。

別の実施形態では、静脈内注入が約１時間にわたる。

別の実施形態では、デシタビンが５日間毎日投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、デシタビンの投与開始から８日目に投与される。

別の実施形態では、デシタビン投与後のＮＯＸＡ発現が増加している期間中にアルボシジブが投与される。

別の実施形態では、アルボシジブがボーラスとして投与され、続いて静脈内注入される。

別の実施形態では、ボーラスが約１０分から約４０分にわたる。

別の実施形態では、ボーラスが約３０分にわたる。

別の実施形態では、静脈内注入が約３０分から約６時間にわたる。

別の実施形態では、静脈内注入が約４時間にわたる。

別の実施形態では、アルボシジブが、約２０ｍｇ／ｍ^２の投薬量でボーラスとして投与され、続いて約１０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で静脈内注入される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約２０ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２の全体的な投薬量で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが静脈内注入として投与される。

別の実施形態では、静脈内注入が約１時間にわたる。

別の実施形態では、アルボシジブが約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

別の実施形態では、デシタビンが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２の１日投薬量で投与される。

別の実施形態では、デシタビンが、約２０ｍｇ／ｍ^２の１日投薬量で投与される。

別の実施形態では、患者が、腫瘍崩壊症候群の予防をさらに投与される。

別の実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防が、０．４５％水性ＮａＣｌによる静脈内水分補給を含む。

別の実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防が、アロプリノール、経口ホスフェート結合剤（ｏｒａｌ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｂｉｎｄｅｒ）、体液喪失の補充、および止痢薬のうちの１またはそれより多くを投与することを含む。

別の実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防が、最初のＨＭＡ用量の前に投与される。

別の実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防が、最初のアルボシジブ用量の前に投与される。

別の実施形態では、患者が１８歳またはそれより年長である。

別の実施形態では、前記患者の米国東海岸がん臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）のパフォーマンスステータス（ＰＳ）スコアが２以下である。

別の実施形態では、患者の平均余命が３か月以上である。

別の実施形態では、患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたは複数において、１またはそれを超える変異を有する。

別の実施形態では、患者が、検査データに基づいて以下の判定基準を満たす：

ａ）患者の血清クレアチニンが、正常値上限（ＵＬＮ）範囲の１．８倍以下であり；

ｂ）患者の総ビリルビンが、ＵＬＮ範囲の２倍以下であり、かつ

ｃ）患者のアスパラギン酸トランスアミナーゼ（ＡＳＴ）およびアラニントランスアミナーゼ（ＡＬＴ）が、ＵＬＮ範囲の３倍以下である。

別の実施形態では、患者が重度の心血管疾患を併発していない。

別の実施形態では、患者が、ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）の心機能分類ＩＩＩまたはＩＶの心疾患、米国国立がん研究所（ＮＣＩ）の有害事象の共通用語基準（ＣＴＣＡＥ）ｖ５．０のグレード３またはそれを超える不整脈、狭心症、異常な心電図所見、間質性肺炎、および肺線維症から選択される状態を有していない。

別の実施形態では、患者が処置前の６か月以内に心筋梗塞を起こしていない。

別の実施形態では、患者が化学療法を必要とする悪性疾患を併発しておらず、また患者が処置前６か月以内に化学療法を受けた悪性疾患を併発していない（ただし、悪性疾患は皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌から選択されない）。

別の実施形態では、患者が、制御されないかまたは制御できない感染、あるいはＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレードが３以上の感染を有していない。

別の実施形態では、患者が骨髄穿刺でドライタップを有さない。

別の実施形態では、患者が、自己免疫疾患を併発しておらず、または慢性もしくは再発性の自己免疫疾患の既往歴もない。

別の実施形態では、患者が、毎日２０ｍｇのプレドニゾンに相当する量よりも多い長期の全身ステロイド治療を必要としない。

別の実施形態では、患者が、過去１年以内に別の記録された悪性疾患を有さない。

別の実施形態では、患者が、ＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレードが２以上の出血を有していない。

別の実施形態では、患者が妊娠していないかまたは授乳していない。

別の実施形態では、患者がこれまでにアルボシジブまたは別のサイクリン依存性キナーゼ９（ＣＤＫ９）阻害剤を投与されていない。

別の実施形態では、方法は、患者の腫瘍細胞標本のＢＨ３プロファイルを決定することをさらに含む。

別の実施形態では、方法は、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーの測定をさらに含む。

別の実施形態では、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーが、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される。

別の実施形態では、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーがＭＣＬ－１である。

別の実施形態では、方法は、患者のＢＨ３プロファイルに基づいて、ＭＤＳ処置への応答の可能性について患者を分類することをさらに含む。

別の実施形態では、ＢＨ３プロファイルがフローサイトメトリーによって決定される。

別の態様では、本開示は、これまでに処置を受けていないＭＤＳ患者に低メチル化剤およびアルボシジブを投与することを含む、ＭＤＳ処置に対する応答を決定するための方法であって、患者の腫瘍細胞標本のＢＨ３プロファイルを決定すること、およびＭＤＳ処置に対する応答の可能性について患者を分類することを含む、方法を提供する。

一実施形態では、患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたは複数において、１またはそれを超える変異を有する。。

別の実施形態では、方法は、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーの測定をさらに含む。

別の実施形態では、追加のバイオマーカーが、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される。

別の実施形態では、追加のバイオマーカーがＭＣＬ－１である。

別の実施形態では、ＢＨ３プロファイルがフローサイトメトリーによって決定される。

なお別の態様では、本開示は、アザシチジンおよびデシタビンから選択される治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）を患者に投与し、続いて治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の患者を処置する方法を提供する。

別の実施形態では、ＨＭＡが静脈内投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２の用量で、約１～約３時間、１日１～３回投与されるデシタビンである。

別の実施形態では、デシタビンが１日１回、３～７日間投与される。

別の実施形態では、デシタビンが１日１回、５日間投与される。

別の実施形態では、デシタビンが、約２０ｍｇ／ｍ^２の用量で１時間の注入で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約１２０ｍｇ／ｍ^２の速度で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、デシタビン投与の停止から２日後に投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、デシタビン投与の停止から２日後に投与される。

別の実施形態では、アルボシジブの一部が、約１０分～約６０分の期間にわたって約１０ｍｇ／ｍ^２～約５０ｍｇ／ｍ^２のボーラス用量として投与される。

別の実施形態では、ボーラス用量が約３０分の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、ボーラス用量が約２０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２である。

別の実施形態では、約１０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブが、約２時間～約６時間の期間にわたって静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約４時間の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、アルボシジブの用量が、約２０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２である。

別の実施形態では、アルボシジブが、約９０ｍｇ／ｍ^２の用量で約２０分～約１２０分の期間にわたって静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約１時間の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、静脈内注入によるアルボシジブの投与が、ボーラス用量の完了から約３０分以内に開始される。

別の実施形態では、ＨＭＡが、約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２の用量のアザシチジンである。

別の実施形態では、用量が１日あたり約７５ｍｇ／ｍ^２である。

別の実施形態では、アザシチジンが、約１０～約４０分にわたる静脈内ボーラス注射または皮下注射として７日間投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、アザシチジン投与の停止から２日後に静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、アザシチジン投与の開始後１０日目に投与され、８日目および９日目にアザシチジン投与を行わない。

別の実施形態では、９０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブが、約２０分～約１２０分の期間にわたって静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約１時間の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが、約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２／日の用量で５日間連続して投与され、続いて６日目および７日目にアザシチジンを投与せず、さらに８日目および９日目に約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２の用量でアザシチジンが静脈内投与され、さらに、１０日目にアルボシジブが静脈内投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが、１～５日目および８日目および９日目に約７５ｍｇ／ｍ^２／日の用量で静脈内ボーラス注射により投与され、アルボシジブが、１０日目に約９０ｍｇ／ｍ^２の用量で約１時間の期間にわたって静脈内注入により投与される。

別の実施形態では、処置が少なくとも１回繰り返される。

別の実施形態では、処置が少なくとも１回繰り返される。

別の実施形態では、処置サイクルが２８日を含む。

別の実施形態では、処置サイクルが少なくとも１回繰り返される。

別の実施形態では、処置が少なくとも４サイクル繰り返される。

別の実施形態では、処置サイクルが４～６週間を含む。

別の実施形態では、処置が少なくとも４サイクル繰り返される。

別の実施形態では、ＨＭＡが経口投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがプロドラッグとして投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがシチジンデアミナーゼ阻害剤と組み合わせて投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがデシタビンである。

別の実施形態では、シチジンデアミナーゼ阻害剤がセダズリジンである。

別の実施形態では、ＨＭＡがアザシチジンホスフェートプロドラッグである。

別の実施形態では、アザシチジンプロドラッグが、式

（式中、ＲおよびＲ^１は、独立にＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である）
を有する。

別の実施形態では、ＨＭＡが組成物ＣＣ－４８６である。

別の実施形態では、ＨＭＡが、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジンとして投与されるアザシチジンである。

本発明のこれらおよびその他の態様は、添付される特許請求の範囲を含む以下の発明の詳細な説明を読めば当業者に明らかになるであろう。

特許または特許出願のファイルには、カラーで描かれた図面が少なくとも１つ含まれている。カラー図面を含むこの特許または特許出願公開の写しは、請求および必要な料金の納付によって、米国特許商標庁より提供される。

図１は、細胞におけるＣＤＫ機能の概要を提供する図である。

図２は、２４時間のアルボシジブ曝露後にアポトーシスを受けた細胞のパーセンテージ（ｙ軸）をアルボシジブのｎＭ（ｘ軸）でプロットしたものである。

図３Ａおよび３Ｂは、アルボシジブのＩＣ５０値を示す棒グラフである。図３Ａは、無細胞生化学アッセイにおいてアルボシジブにより標的化された異なるＣＤＫファミリーメンバーのＩＣ５０値（Ｍ）の棒グラフである。図３Ｂは、２μＭ未満の細胞濃度でアルボシジブにより阻害されたキナーゼのＩＣ５０値（ｎＭ）の棒グラフである。 図３Ａおよび３Ｂは、アルボシジブのＩＣ５０値を示す棒グラフである。図３Ａは、無細胞生化学アッセイにおいてアルボシジブにより標的化された異なるＣＤＫファミリーメンバーのＩＣ５０値（Ｍ）の棒グラフである。図３Ｂは、２μＭ未満の細胞濃度でアルボシジブにより阻害されたキナーゼのＩＣ５０値（ｎＭ）の棒グラフである。

図４は、ＣＤＫ９キナーゼ活性とＭＣＬ－１安定性のアップレギュレーションが、白血病におけるサイクリン依存性キナーゼ阻害剤に対する獲得耐性に寄与することを示している。図４の左側パネルの棒グラフは、細胞がインビトロでフラボピリドール誘導性細胞死に対する耐性を獲得したことを示す。図４の右上のパネルは、ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩのＣＴＤのＳｅｒ２のリン酸化が、フラボピリドールの薬効に対してより耐性が高いことを示している。図４の右中央のパネルは、ＣＤＫ９キナーゼ活性がアップレギュレートされてＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩ活性を促進し、フラボピリドールの薬物機構に対抗することを示している。図４の右下のパネルは、ＭＣＬ－１タンパク質レベルがより安定しており、Ｆｌａｖｏ－Ｒのフラボピリドール媒介性枯渇に拮抗することを示している。

図５は、ＣＤＫ９によるＭＣＬ－１転写調節と、ＣＤＫ９阻害を介するアルボシジブのスーパーエンハンサー活性の破壊を説明する図である。

図６は、ＣＤＫ９が、ＲＮＡポリメラーゼＩＩを調節するスーパーエンハンサー複合体の一部であり、アポトーシスを阻害するＢＣＬ－２ファミリーのメンバーであるＭＣＬ－１の発現を駆動する方法を示す図である。

図７Ａおよび７Ｂは、ＭＣＬ－１が、ＡＭＬ細胞においてスーパーエンハンサーによって調節されることをともに実証する。図７Ａは、スーパーエンハンサーのエンハンサー関連因子の協同的相互作用が、より高い転写出力と、因子濃度に対する感受性の増加の両方をどのようにもたらすかを示す概略図である。図７Ｂは、ＭＣＬ１遺伝子と重なっていて、その下流にあるＭＥＤ１（上）およびＢＲＤ４（下）の遺伝子トラックのＣｈＩＰ－ｓｅｑ占有率を示す。

図８は、アルボシジブがＭＣＬ－１の発現を阻害することを示す。図８の左側のパネルは、アルボシジブに応答したＭＣＬ－１の用量依存的な減少を実証するウエスタンブロットである。図８の右側のパネルは、８０ｎＭアルボシジブで処置したＭＶ４－１１細胞におけるＭＣＬ－１の経時的な段階的減少を示すウエスタンブロットである。図８の右側のパネルは、ＭＣＬ－１のノックダウンが９６時間を超えることを実証する。

図９は、アルボシジブがＣＤＫ９を阻害することによってＭＣＬ－１の発現を阻害する機構を提案する説明図である。

図１０は、示された濃度のアルボシジブの正規化されたＭＣＬ－１の遺伝子発現（ｍＲＮＡとして測定）の棒グラフである。

図１１は、ＮＯＸＡプライミング（ＭＣＬ－１依存）が、アルボシジブの応答に関連していることを示す。図１１は、示された濃度のアルボシジブで処置した細胞のＢＨ３プロファイル（ミトコンドリアプロファイリング）の結果を示す。有意性の値（ｐ値）が提供されている。

図１２Ａおよび１２Ｂは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験の設計を要約した図である。図１２Ａは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験のステージ１およびステージ２の概要を提供する。図１２Ｂは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験の用量および処置スケジュールの概要を提供する。 図１２Ａおよび１２Ｂは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験の設計を要約した図である。図１２Ａは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験のステージ１およびステージ２の概要を提供する。図１２Ｂは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験の用量および処置スケジュールの概要を提供する。

図１３は、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験の患者の特徴を記載する。

図１４は、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験のステージ１の応答の特徴を記載する。

図１５は、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験から得たレスポンダー（ＣＲ／ＣＲｉ）の結果を要約したグラフである。

図１６Ａおよび１６Ｂは、ＮＯＸＡプライミングはアルボシジブへの応答を予測するが、ＮＯＸＡプライミングは７＋３化学療法への応答を予測しないことを示す。図１６Ａは、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）患者において、高いＮＯＸＡプライミング（ＭＣＬ－１依存）がアルボシジブ感受性を予測することを示す箱ひげ図である。図１６Ｂは、ＮＯＸＡプライミングされた（ＭＣＬ－１依存性）患者の応答と７＋３化学療法による処置とが相関しないことを示す箱ひげ図である。（ＣＲ＝完全寛解；ＮＲ＝無応答）。

図１７は、ＭＣＬ－１依存がＡＭＬ患者のアルボシジブ感受性を予測することを実証する棒グラフである。

図１８Ａおよび１８Ｂは、ＡＭＬ（続発性ＡＭＬ）を発症している骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）患者が非ＭＤＳ ＡＭＬ患者よりもアルボシジブ処置に対して応答する可能性が高いことを実証する。図１８Ａは、ＭＤＳ患者が一般的なＡＭＬ患者集団よりも高度にＮＯＸＡプライミングされる（ＭＣＬ－１依存性である）ことを示すプロットである。網掛けされた領域は、９５％信頼区間を表す。図１８Ｂは、４０％以上のＮＯＸＡプライミング（ＭＣＬ－１依存）を有する患者が、４０％未満のＮＯＸＡプライミングを有する患者よりも長い生存を実証したことを示すプロットである。４０％を超えるＮＯＸＡプライミングは、高度にＮＯＸＡプライミングされた（あるいは、ＭＣＬ－１依存性である）とみなされる。

図１９は、ＭＣＬ－１依存性がヘム悪性疾患で一般的であることを示している。図１９は、ＢＨ３プロファイリングによって決定された、ＭＣＬ－１依存性であると推定される集団のパーセンテージをグラフにしたものである。

図２０は、アルボシジブとＨＭＡとの間に仮定される相乗作用の機構を表す。

図２１Ａおよび２１Ｂは、アルボシジブが続発性ＡＭＬにおいて臨床活性を示すことを示す。図２１Ａは、続発性ＡＭＬを有する処置群のＣＲ／ＣＲｉ率の棒グラフである。図２１Ｂは、処置前の骨髄試料（ｎ＝２４）で実施され、応答と相関させたミトコンドリアプロファイリングの結果を示す。

図２２Ａおよび２２Ｃは、アルボシジブがインビトロでＲＮＡｐｏｌ ＩＩリン酸化とＭＣＬ－１発現を減少させることを示す。図２２Ａおよび２２Ｂは、２４時間処置後のフローサイトメトリーによって測定されるように、アルボシジブがＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞においてＲＮＡｐｏｌ ＩＩのリン酸化を用量依存的に阻害することを示す。図２２Ｃは、図２２Ａおよび２２Ｂに示されるデータのグラフである。 図２２Ａおよび２２Ｃは、アルボシジブがインビトロでＲＮＡｐｏｌ ＩＩリン酸化とＭＣＬ－１発現を減少させることを示す。図２２Ａおよび２２Ｂは、２４時間処置後のフローサイトメトリーによって測定されるように、アルボシジブがＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞においてＲＮＡｐｏｌ ＩＩのリン酸化を用量依存的に阻害することを示す。図２２Ｃは、図２２Ａおよび２２Ｂに示されるデータのグラフである。 図２２Ａおよび２２Ｃは、アルボシジブがインビトロでＲＮＡｐｏｌ ＩＩリン酸化とＭＣＬ－１発現を減少させることを示す。図２２Ａおよび２２Ｂは、２４時間処置後のフローサイトメトリーによって測定されるように、アルボシジブがＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞においてＲＮＡｐｏｌ ＩＩのリン酸化を用量依存的に阻害することを示す。図２２Ｃは、図２２Ａおよび２２Ｂに示されるデータのグラフである。

図２３は、ＭＤＳ患者細胞において、ホスホＲＮＡポリメラーゼ（ｐＲｐｂ１）およびＭＣＬ－１（ＭＣＬ１）レベルが、アルボシジブ処置の後に低下することを示す棒グラフである。

図２４Ａ～２４Ｃは、ＨＭＡがインビトロでＮＯＸＡ発現を増加させることを示す。図２４Ａおよび２４Ｃはウエスタンブロットであり、図２４Ｂは、ｍＲＮＡ濃度の棒グラフである。総合して、図２４Ａ～２４Ｃは、デシタビンなどのＨＭＡがＮＯＸＡの再発現を誘導することを実証する。 図２４Ａ～２４Ｃは、ＨＭＡがインビトロでＮＯＸＡ発現を増加させることを示す。図２４Ａおよび２４Ｃはウエスタンブロットであり、図２４Ｂは、ｍＲＮＡ濃度の棒グラフである。総合して、図２４Ａ～２４Ｃは、デシタビンなどのＨＭＡがＮＯＸＡの再発現を誘導することを実証する。

図２５は、アザシチジンがインビトロでＮＯＸＡ発現を誘導することを示すウエスタンブロットである。ＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞を示された濃度のアザシチジンで２４時間処置し、タンパク質をＮＯＸＡ発現についてウエスタンブロットで評価した。ＮＯＸＡ発現の用量依存的増加が観察された。

図２６Ａおよび２６Ｂは、示された濃度のアザシチジンまたはアルボシジブでの４８時間処置後の細胞生存率を示す散布図である。図２６Ａは、示された濃度のアザシチジンに対する４８時間処置後の細胞生存率のプロットである。アザシチジン処置のＩＣ_５０は１０３１ｎＭであった。図２６Ｂは、示された濃度のアルボシジブに対する４８時間処置後の細胞生存率のプロットである。アザシチジン処置のＩＣ_５０は９５．６３ｎＭであった。

図２７Ａおよび２７Ｂは、アルボシジブとＨＭＡとの間の相乗効果によるアポトーシス誘導を実証する。図２７Ａは、ＤＭＳＯ（対照）と示された濃度のアザシチジン、または８０ｎＭのアルボシジブ（ａｌｖｏｃｉｂｉｂ）と示された濃度のアザシチジンで処置した細胞における細胞生存率のプロットである。図２７Ａの下側のパネルは、細胞生存率のプロットから求めたＥＣ５０値が記載されている。細胞生存率はＭＶ４－１１細胞で評価した（Ｃｅｌｌｔｉｔｅｒ－ｇｌｏ）。図２７Ｂは、ＤＭＳＯ（対照）、デシタビン、アルボシジブ、またはデシタビンとアルボシジブで処置した細胞におけるカスパーゼ活性の棒グラフである。

図２８Ａおよび２８Ｂは、アルボシジブが、ＭＶ－４－１１細胞におけるＮＯＸＡ誘導に影響を及ぼすことなく、アザシチジンによるＭＣＬ－１のアップレギュレーションを阻害することを示す。図２８Ａは、ＭＣＬ－１およびＮＯＸＡ発現に関してアルボシジブとアザシチジンとの相互作用を評価するために使用した実験の概要である。図２８Ｂは、示された薬物濃度で図２８Ａに要約された実験に従って処置した細胞中のＮＯＸＡおよびＭＣＬ－１レベルを示すウエスタンブロットである。

図２９Ａおよび２９Ｂは、ＨＭＡ処置によりＭＣＬ－１依存性が高まることを示す。図２９Ａは、ＭＣＬ－１依存アッセイの概要を提供する。図２９Ｂは、フローサイトメトリーデータを示す。図２９Ｂの下側のパネルは、各処置条件下のプライミング％を示す。 図２９Ａおよび２９Ｂは、ＨＭＡ処置によりＭＣＬ－１依存性が高まることを示す。図２９Ａは、ＭＣＬ－１依存アッセイの概要を提供する。図２９Ｂは、フローサイトメトリーデータを示す。図２９Ｂの下側のパネルは、各処置条件下のプライミング％を示す。

図３０は、ＨＭＡ処置がＭＣＬ－１抑制に対する感受性を増加させることを実証する棒グラフである。

図３１Ａおよび３１Ｂは、ＭＤＳ／ｓＡＭＬ用のＭＯＬＭ１３モデルにおけるアルボシジブおよびＨＭＡの逐次的投与の結果を示す。ＨＭＡの投与は、ＡＭＬ細胞を逐次的投与に感作させ、インビボでの生存を改善した。アルボシジブ、アザシチジン、およびデシタビンの活性は、ＭＯＬＭ１３異種移植モデルで評価した。図３１Ａは、腫瘍体積の経時的なプロットであり、図３１Ｂは、生存パーセントの経時的なプロットである。マウスにアルボシジブ、ｑｄｘ２、および／またはＨＭＡ、ｑｄｘ３を毎週投与した。用量はｍｇ／ｋｇ（ｍｐｋ）で示される。

図３２Ａおよび３２Ｂは、ＭＯＬＭ１３モデルにおけるアルボシジブおよびデシタビンの積極的な毎日の投与の結果を示す。腫瘍を有するマウスを処置した。用量およびスケジュールが示されている。図３２Ａは、処置後の腫瘍体積をプロットし、図３２Ｂは、処置後の体重をプロットしている。単剤として、アルボシジブは７５．８の腫瘍増殖阻害（％ＴＧＩ）を達成した。デシタビンは、単剤として５８．６の％ＴＧＩを達成した。組み合わせると、デシタビンとアルボシジブは９５．８の％ＴＧＩを達成した。

図３３は、アザシチジンアームを含むＡＬＶ－１０２臨床試験の研究スキームを説明する図である。臨床試験は、アザシチジン＋／－アルボシジブを、新たに診断された中および高リスクの骨髄異形成症候群で評価することになる。アルボシジブは、１時間の注入として投与されることになる。

図３４は、アルボシジブがＡＣＭレジメンの一部として以前のＭＤＳを有するＡＭＬ患者において臨床活性を示したことを実証する。

図３５は、デシタビンに媒介されるＮＯＸＡの再発現が、アルボシジブによるＭＣＬ－１抑制を補完することを示す図である。

図３６は、デシタビンがＮＯＸＡ発現の増加をもたらすことを実証するウエスタンブロットの画像である。

図３７は、デシタビンの投与とそれに続くアルボシジブの投与が、ＡＭＬ細胞株において正規化されたカスパーゼ３／７活性の相乗的増加をもたらすことを実証する。図３７の下側のパネルは、デシタビンとアルボシジブとの間の任意の相乗作用を評価するために使用される投薬レジメンを示す図である。細胞をデシタビン（ＤＡＣ）に２４時間曝露させた後、ＡＬＶまたはＰａｌｂｏに２４時間曝露させた。図３７の左上のパネルと図３７の右上のパネルは、図３７の下のパネルに示されるプロトコールに従って示された濃度で投与されたＤＡＣとＡＭＬとの間の相乗作用を実証する棒グラフである。

図３８は、処置の経過にわたる患者のＮＯＸＡ ｍＲＮＡ発現を示す。

図３９Ａは、実施例１６に記載の実験から得たウエスタンブロットであり、患者０２１９のＣＤ３４^＋ＭＤＳ骨髄単核細胞（ＢＭＭＮＣ）においてＤＭＳＯ処置試料と比較して、アザシチジン（単独）はＮＯＸＡ発現を誘導し、アルボシジブ（単独）はＭＣＬ－１発現を抑制したが、アザシチジンとアルボシジブの逐次的処置は、ＮＯＸＡ誘導とＭＣＬ－１抑制の両方を示したことを示す。

図３９Ｂは、実施例１６に記載の実験による処置と比較したアポトーシスのグラフであり、ＤＭＳＯ処置試料と比較して、アザシチジン（単独）が、それぞれ０．３および０．６μＭの濃度でアポトーシス活性の５２および６２％の増加を示し、一方、アザシチジン（０．３または０．６μＭ）とアルボシジブの逐次的処置は、それぞれ、アポトーシス活性の１０４および１１０％の増加を示す。

図４０Ａは、患者試料のＣＤ３４^＋ＭＤＳ ＢＭＭＮＣにおけるアルボシジブ、アザシチジンまたはアルボシジブ＋アザシチジンのアポトーシスに対する効果を示す。

図４０Ｂは、別の患者試料のＣＤ３４^＋ＢＭＭＮＣにおけるアルボシジブ、アザシチジンまたはアルボシジブ＋アザシチジンのアポトーシスに対する効果を示す。

図４１Ａは、実施例１８に記載のＭＣＬ－１依存アッセイで使用されるゲーティング戦略を示す。

図４１Ｂは、実施例１８に記載のＭＣＬ－１依存アッセイの概略図である。

図４１Ｃは、アザシチジン処置の関数としての、患者に対する較正されたＭＣＬ－１プライミングパーセントのグラフであり、ＭＤＳ患者の複数の骨髄試料にわたる０．３、１および２．５μＭのアザシチジン処置で観察されたプライミングの用量依存的増加を示す。

図４２は、実施例９～１５に記載の臨床試験からの中間応答評価の要約であり、腫瘍型ごとの応答および処置期間を示す。

図４３Ａは、Ｃ１Ｄ８の実施例９～１５に記載の臨床試験のコホート４（３０ｍｇ／ｍ^２ボーラス＋６０ｍｇ／ｍ^２注入）の患者からのアルボシジブの薬物動態曲線を示す。

図４３Ｂは、Ｃ１Ｄ１０の実施例９～１５に記載の臨床試験のコホート５（７５ｍｇ／ｍ^２ＩＶＩ）の患者からのアルボシジブの薬物動態曲線を示す。

図４３Ｃは、実施例９～１５に記載の臨床試験のコホートの関数としての、アルボシジブの平均Ｃ_ｍａｘのプロットである。

図４３Ｄは、実施例９～１５に記載の臨床試験のコホートの関数としての、アルボシジブの平均ＡＵＣのプロットである。

図４３Ｅは、実施例９～１５に記載の臨床試験による処置のサイクル１中のコホート１～４のさまざまな処置傾向を示す。

図４３Ｆは、実施例９～１５に記載の臨床試験による処置のサイクル２中のコホート１～４のさまざまな処置傾向を示す。

図４３Ｇは、実施例９～１５に記載の臨床試験による処置のサイクル４中のコホート１～４のさまざまな処置傾向を示す。

図４３Ｈは、実施例９～１５に記載の臨床試験のコホートの関数としての、Ｃ１Ｄ８の相対的なＮＯＸＡ発現を示す。

図４３Ｉは、実施例９～１５に記載の臨床試験のコホートの関数としての、Ｃ１Ｄ１５の相対的なＮＯＸＡ発現を示す。

図４４Ａは、多形形態ＢのＸＲＰＤ分析から得られたＸ線回折図である。

図４４Ｂは、多形形態Ｂの温度の関数としてプロットされた熱流の示差走査熱量測定出力を示す。

詳細な説明
本発明の詳細な実施形態が本明細書に開示されている。しかし、この開示された実施形態が、様々な形態で具体化することのできる本発明の単なる例示に過ぎないことは当然理解されよう。その上、本発明の様々な実施形態に関連して記載される各実施例は、例示的なものであり、制限的なものでないことが意図される。したがって、本明細書に開示された具体的な構造的および機能的詳細は、限定的であると解釈されるものではなく、単に本発明を様々に用いることを当業者に教えるための代表的な根拠として解釈されるものである。

別に定義されない限り、本明細書において使用される全ての技術用語および科学用語は、本発明が属する当業者が一般に理解する意味と同じ意味を有する。

本明細書および添付される特許請求の範囲で使用される、単数形の「ａ」、「ａｎ」および「ｔｈｅ」は、文脈上明らかに示されている場合を除き、複数形の参照を含む。したがって、例えば、「方法」への言及は、１またはそれを超える方法、および／または本明細書に記載される種類のステップ、および／または本開示を読むと当業者に明らかになるであろうものを含む。

状況、障害または状態について「処置する」または「処置」という用語には、以下が含まれる：（１）状況、障害または状態に罹患しているかまたはその素因がある可能性があるが、まだ状況、障害または状態の臨床症状もしくは不顕性症状を経験または提示していない対象において発症している状況、障害または状態の少なくとも１つの臨床症状もしくは不顕性症状の発生率および／または出現の可能性を予防、遅延または低減すること；あるいは（２）状況、障害または状態を阻害すること、例えば、疾患の発症またはその再発またはその少なくとも１つの臨床症状もしくは不顕性症状を停止、低減または遅延させること；あるいは（３）疾患を軽減すること、例えば、状況、障害または状態またはその臨床症状もしくは不顕性症状の少なくとも１つの退行を引き起こすこと。処置される対象にとっての利益は、統計学的に有意であるか、あるいは患者または医師が少なくとも知覚できるものである。

「対象」または「患者」または「個体」または「動物」は、本明細書において、ヒト、獣医学的動物（例えば、ネコ、イヌ、ウシ、ウマ、ヒツジ、ブタなど）および疾患の実験動物モデル（例えば、マウス、ラット）を指す。好ましい実施形態では、対象はヒトである。

本明細書において、用量または量に適用される「有効」という用語は、化合物または医薬組成物を必要とする対象に投与すると、望ましい活性をもたらすのに十分な化合物または医薬組成物の量を指す。有効成分の組み合わせを投与する場合、有効量の組合せには、個々に投与された場合に有効であったと思われる各成分量が含まれていてもいなくてもよいことに留意されたい。正確な必要量は、対象の種、年齢、および全体的な状態、処置される状態の重症度、用いる特定の１つまたは複数の薬物、投与様式などに応じて、対象ごとに異なる。

本発明の組成物に関連して使用される「薬学的に許容され得る」という句は、生理学的に許容され得、哺乳動物（例えば、ヒト）に投与された場合に、通常、有害反応を生じない組成物の分子実体および他の成分を指す。好ましくは、本明細書において、「薬学的に許容され得る」という用語は、連邦または州政府の規制当局によって承認されているか、あるいは、哺乳動物、より詳細にはヒトでの使用のために米国薬局方または他の一般に認められた薬局方に記載されていることを意味する。

本明細書で使用される場合、「薬学的に許容され得る塩」は、健全な医学的判断の範囲内で、過度の毒性、刺激、アレルギー反応などなしにヒトおよび下等動物の組織と接触して使用するのに適しており、合理的な利益／リスク比に見合った、適切な無機および有機の酸および塩基から誘導される塩を指す。

薬学的に許容され得る酸付加塩は、無機酸および有機酸を用いて形成することができる。塩を誘導することができる無機酸には、例えば、塩酸、臭化水素酸、硫酸、硝酸、リン酸などが含まれる。塩を誘導することができる有機酸には、例えば、酢酸、プロピオン酸、グリコール酸、シュウ酸、マレイン酸、マロン酸、コハク酸、フマル酸、酒石酸、クエン酸、安息香酸、マンデル酸、メタンスルホン酸、エタンスルホン酸、トルエンスルホン酸、スルホサリチル酸などが含まれる。薬学的に許容され得る酸付加塩には、それだけに限らないが、酢酸塩、アスコルビン酸塩、アジピン酸塩、アスパラギン酸塩、安息香酸塩、ベシル酸塩、臭化物塩／臭化水素酸塩、重炭酸塩／炭酸塩、重硫酸塩／硫酸塩、カンファースルホン酸塩、カプリン酸塩、塩化物塩／塩酸塩、クロルテオフィロネート（ｃｈｌｏｒｔｈｅｏｐｈｙｌｌｏｎａｔｅ）、クエン酸塩、エタンジスルホン酸塩、フマル酸塩、グルセプト酸塩、グルコン酸塩、グルクロン酸塩、グルタミン酸塩、グルタル酸塩、グリコール酸塩、馬尿酸塩、ヨウ化水素酸塩／ヨウ化物塩、イセチオン酸塩、乳酸塩、ラクトビオン酸塩、ラウリル硫酸塩、リンゴ酸塩、マレイン酸塩、マロン酸塩／ヒドロキシマロン酸塩、マンデル酸塩、メシル酸塩、メチル硫酸塩、ムチン酸塩、ナフトエ酸塩、ナプシル酸塩、ニコチン酸塩、硝酸塩、オクタデカン酸塩、オレイン酸塩、シュウ酸塩、パルミチン酸塩、パモ酸塩、フェニル酢酸塩、リン酸塩／リン酸水素塩／リン酸二水素塩、ポリガラクツロン酸塩、プロピオン酸塩、サリチル酸塩、ステアリン酸塩、コハク酸塩、スルファミン酸塩、スルホサリチル酸塩、酒石酸塩、トシル酸塩、トリフルオロ酢酸塩およびキシナホ酸塩が含まれる。

薬学的に許容され得る塩基付加塩は、無機塩基および有機塩基を用いて形成することができる。塩を誘導することができる無機塩基には、例えば、アンモニウム塩および周期表のＩ～ＸＩＩ族の金属が含まれる。一定の実施形態では、塩が、ナトリウム、カリウム、アンモニウム、カルシウム、マグネシウム、鉄、銀、亜鉛または銅から誘導される；特に適切な塩には、アンモニウム、カリウム、ナトリウム、カルシウムおよびマグネシウム塩が含まれる。塩を誘導することができる有機塩基には、例えば、第一級、第二級および第三級アミン、天然に存在する置換アミンを含む置換アミン、環状アミン、塩基性イオン交換樹脂などが含まれる。有機アミンの例には、イソプロピルアミン、ベンザチン、コリネート（ｃｈｏｌｉｎａｔｅ）、ジエタノールアミン、ジエチルアミン、リジン、メグルミン、ピペラジンおよびトロメタミンが含まれるが、これらに限定されない。

薬学的に許容され得る塩は、従来の化学的方法によって、塩基性部分または酸性部分を含む親化合物から合成することができる。一般に、このような塩は、これらの化合物の遊離酸形態または遊離塩基形態を、化学量論量の適切な塩基または酸と、水または有機溶媒中、またはこれら２つの混合物中で反応させることによって調製することができる；一般に、エーテル、酢酸エチル、エタノール、イソプロパノールまたはアセトニトリルなどの非水性媒体が好ましい。適切な塩のリストは、その関連する開示の全体が参照により本明細書に組み込まれる、Ａｌｌｅｎ，Ｌ．Ｖ．，Ｊｒ．編、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ：Ｔｈｅ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ、第２２版、Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｐｒｅｓｓ、ロンドン、英国（２０１２）に見られる。

「溶媒和物」という用語は、化合物と、有機または無機にかかわらず１またはそれを超える溶媒分子との物理的会合を意味する。この物理的会合には、水素結合が含まれる。一定の例では、溶媒和物を、例えば１またはそれを超える溶媒分子が結晶性固体の結晶格子に組み込まれている場合に、単離することができる。溶媒和物中の溶媒分子は、規則的な配置および／または非規則的な配置で存在し得る。溶媒和物は、化学量論量または非化学量論量の溶媒分子を含み得る。「溶媒和物」は、溶液相と単離可能な溶媒和物の両方を包含する。溶媒和物の例としては、それだけに限らないが、水和物、エタノレート、メタノレートおよびイソプロパノレートが挙げられる。溶媒和の方法は、当技術分野で一般的に公知である。本明細書において言及される化合物（例えば、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩）は、ある種の実施形態では、溶媒和形態で、溶媒和物（例えば、水和物）として存在することができる。

範囲は、本明細書において、「約」または「およそ」ある特定の値から、かつ／または「約」または「およそ」別の特定の値までとして表すことができる。そのような範囲が表される場合、別の実施形態には、ある特定の値から、かつ／または他の特定の値までが含まれる。

「含む（ｃｏｍｐｒｉｓｉｎｇ）」または「含有する（ｃｏｎｔａｉｎｉｎｇ）」または「含む（ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ）」とは、少なくとも命名された化合物、要素、粒子、または方法ステップが、組成物または物品または方法に存在するが、たとえ他のそのような化合物、材料、粒子、または方法ステップが、命名されたものと同じ機能を有している場合であっても、その他の化合物、材料、粒子、または方法ステップの存在を除外しないことを意味する。

多くの治療は、処置サイクル、またはサイクルで投与される。本明細書において、「処置サイクル」および「サイクル」は、定期的または実質的に定期的なスケジュールで繰り返される治療（例えば、処置期間を含む治療のスケジュールまたは過程）を指すために同義的に使用される。処置サイクルの長さは、投与される処置によって決定されるが、１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、１２、１３、１４、１５、１６、１７、１８、１９、２０、２１、２２、２３、２４、２５、２６、２７または２８日、または４、５、６、７、８、９、１０、１１または１２週であり得る。いくつかの実施形態では、処置サイクルは２１日である。いくつかの実施形態では、処置サイクルは２８日である。

多くの処置サイクルは、処置期間と無処置期間を含む。本明細書において、「休薬期間」とは、対象が、治療を構成する１つまたは複数の薬剤（例えば、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩、および／または低メチル化剤）を投与されない期間を指す。いくつかの実施形態では、対象は、休薬期間中にいかなる治療薬も投与されない場合がある。他の実施形態では、対象は、休薬期間中に予防薬または緩和ケアを投与される場合がある。

治療および／または特定の治療薬（例えば、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩、特に、構造式Ｉの化合物）も、連続的に投与することができる。

「ＭＣＬ－１依存性」とは、骨髄系細胞白血病１（ＭＣＬ－１）が、アポトーシスを抑制する主要な駆動因子であるがんのサブセットを指す。通常、ＭＣＬ－１依存性は、芽球の生存を促進し、処置抵抗性および再発に関連している。ＭＣＬ－１依存は、例えば、国際公開第２０１６／１７２２１４号および国際公開第２０１８／１１９０００号に記載されているように、対象のがん細胞をプロファイリングペプチドと接触させることによって評価することができ、その関連内容は参照によりその全体が本明細書に組み込まれる。本明細書中の実施例５および１８は、ＭＤＳ患者試料からの芽球を含む血液がん細胞の様々な集団でのＭＣＬ－１依存の評価を記載している。

本発明の化合物は、本明細書に一般に記載されるものを含み、本明細書に開示されたクラス、サブクラス、および種によってさらに示されている。本明細書において、特に明記しない限り、以下の定義が適用されるものとする。本発明の目的において、化学元素は、元素周期表、ＣＡＳ版、Ｈａｎｄｂｏｏｋ ｏｆ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ ａｎｄ Ｐｈｙｓｉｃｓ、第７５版に従って特定される。さらに、有機化学の一般原理は、「Ｏｒｇａｎｉｃ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ」、Ｔｈｏｍａｓ Ｓｏｒｒｅｌｌ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｂｏｏｋｓ，Ｓａｕｓａｌｉｔｏ：１９９９、および「Ｍａｒｃｈ’ｓ Ａｄｖａｎｃｅｄ Ｏｒｇａｎｉｃ Ｃｈｅｍｉｓｔｒｙ」、第５版：Ｓｍｉｔｈ、Ｍ．Ｂ．ａｎｄ Ｍａｒｃｈ，Ｊ．，Ｊｏｈｎ Ｗｉｌｅｙ＆Ｓｏｎｓ，Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：２００１に記載されており、その内容全体が参照により本明細書に組み込まれる。

また、１またはそれを超える方法ステップへの言及は、追加の方法ステップ、または明示的に特定されたステップの間に介在する方法ステップの存在を排除するものでないことも理解される。同様に、装置またはシステムの１またはそれを超える構成要素に言及することが、追加の構成要素または明示的に特定された構成要素の間に介在する構成要素の存在を排除するものでないことも理解される。

「ＤＮＡメチルトランスフェラーゼ阻害剤」は、ＤＮＡメチルトランスフェラーゼの阻害剤（すなわち、低メチル化剤（「ＨＭＡ」））としての活性と、ＤＮＡ損傷剤としての活性の二重の活性を有する薬剤である。例示的なＤＮＡメチルトランスフェラーゼ阻害剤は、ＤＮＡ（例えば、がん細胞のＤＮＡ）に組み込まれ、それによってＤＮＡメチルトランスフェラーゼを阻害し、ＤＮＡ損傷およびアポトーシスをもたらす。例示的なＤＮＡメチルトランスフェラーゼ阻害剤には、ヌクレオシド類似体、例えばアザヌクレオシドが含まれる。

「アザヌクレオシド」は、少なくとも１つの炭素原子が窒素原子で置き換えられている、天然に存在するヌクレオシドの類似体である。アザヌクレオシドの限定されない例には、アザシチジン（例えば、ＯＮＵＲＥＧ（登録商標））、またはそのプロドラッグ（例えば、ホスフェートプロドラッグまたは２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジン）、およびデシタビン（例えば、ＩＮＱＯＶＩ（登録商標））、またはそのプロドラッグが挙げられる。本発明の方法における使用に適したアザシチジンのホスフェートプロドラッグは、その全体が参照により本明細書に組み込まれる国際公開第２０１１／１５３３７４号に開示されている。例えば、アザシチジンのあるホスフェートプロドラッグは式：

［式中、ＲおよびＲ^１は、独立に、ＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である（例えば、各ＲはＨであり、Ｒ^１はＣＯ_２（Ｃ_５－アルキル）である）］
を有するか、またはその薬学的に許容され得る塩もしくは溶媒和物である。ホスフェートプロドラッグおよび２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジンを含む、アザシチジンのプロドラッグは、経口投与することができる。例示的なアザヌクレオシドには、それぞれ以下の構造：

を有する、低メチル化剤（ＨＭＡ）アザシチジンおよびデシタビンが含まれる。

「サイクリン依存性キナーゼ阻害剤」は、ＣＤＫ１、ＣＤＫ２、ＣＤＫ３、ＣＤＫ４、ＣＤＫ５、ＣＤＫ６、ＣＤＫ７、ＣＤＫ８、ＣＤＫ９およびＣＤＫ１１を含むサイクリン依存性キナーゼ（ＣＤＫ）の活性を阻害する薬剤である。例示的なＣＤＫ阻害剤は、ＭＣＬ－１の発現を阻害する。例示的なＣＤＫ阻害剤としては、限定されるものではないが、アルボシジブ、ディナシクリブ、オロモウシン、ロスコビチン、プルバラノール（ｐｕｒｖａｌａｎｏｌ）、パウロン（ｐａｕｌｌｏｎｅ）、パルボシクリブ、チオ／オキソフラボピリドール、オキシインドール、アミノチアゾール、ベンゾカルバゾール、ピリミジンおよびセリシクリブ（ｓｅｌｉｃｉｃｌｉｂ）が挙げられる。

「アルボシジブ」（「フラボピリドール」としても公知）は、以下の構造を有する合成フラボンである。

細胞におけるＣＤＫ機能の概要を提供する概略図を図１に示す。Ｍａｌｕｍｂｒｅｓ Ｍ．Ｇｅｎｏｍｅ Ｂｉｏｌ．２０１４；１５（６）：１２２。各ＣＤＫ（オレンジ色のボックス内）は、その主なパートナー（緑色）との複合体で示されている。明確にするために、少数の基質のみが表されている。大部分のＣＤＫは、核（オレンジ色の背景）で機能するが、少数のファミリーメンバーは細胞膜に付着しているか、または細胞質活性を提示する（青色の背景）。従来の細胞周期ＣＤＫ－Ｃｄｋ４、Ｃｄｋ６、Ｃｄｋ２およびＣｄｋ１－は、細胞分裂周期の異なる期での移行を調節する。これらの活性は、少なくとも部分的に、複数の転写因子（ＴＦ）または網膜芽細胞腫タンパク質（Ｒｂ）などの調節エレメントの制御によって媒介される。Ｃｄｋ１０およびＣｄｋ１１も、ＴＦ、ホルモン受容体および関連する調節因子（ＨＲ）、またはスプライシング因子（ＳＰＦ）をリン酸化することによって転写を制御する。Ｃｄｋ７、Ｃｄｋ９、およびＣｄｋ１２は、ＲＮＡポリメラーゼＩＩ（ＲＮＡＰＩＩ）のＣ末端ドメイン（ＣＴＤ）を直接リン酸化し、したがって転写産物の生成のさまざまな段階を調節している。メディエーター複合体は、Ｃｄｋ８または関連性の高いＣｄｋ１９によって特異的に調節されている。Ｃｄｋ７は、上記のいくつかのＣＤＫを直接リン酸化することによって、ＣＤＫ活性化キナーゼ（ＣＡＫ）として機能する。Ｃｄｋ５は細胞内で多くの機能を示すが、タウなどの神経特異的タンパク質の制御におけるその機能でよく知られている。Ｃｄｋ１４サブファミリーのメンバー、例えばＣｄｋ１４自体またはＣｄｋ１６などは、サイクリンＹによって膜で活性化され、Ｗｎｔ依存性シグナル伝達または一次繊毛におけるシグナル伝達などの多くの異なる経路にも関与している。明確にするために、ＣＤＫと他のパートナー、基質または細胞プロセスとの間の多くの相互作用は示されていない。例として、Ｃｄｋ１は、他のサイクリンに結合することができ、ここに示されていない有糸分裂開始中に１００を超える基質をリン酸化することもできる。ＣＡＫ、ＣＤＫ活性化キナーゼ；ＣＤＫ、サイクリン依存性キナーゼ；ＣＴＤ、Ｃ末端ドメイン；Ｒｂ、網膜芽細胞腫タンパク質；ＲＮＡＰＩＩ、ＲＮＡポリメラーゼＩＩ；ＳＰＦ、スプライシング因子；ＴＦ、転写因子。

アルボシジブは、細胞周期とは無関係に急速な細胞死を引き起こす。インビトロ研究で示されるように、アルボシジブに誘発される細胞アポトーシスは急速であり、細胞周期の停止とは関係がない。Ｍａｙｅｒ Ｆ．Ｉｎｖｅｓｔ Ｎｅｗ Ｄｒｕｇｓ．２００５；２３：２０５－２１１。図２は、２４時間のアルボシジブ曝露後にアポトーシスを受けた細胞のパーセンテージ（ｙ軸）をアルボシジブのｎＭ（ｘ軸）でプロットしたものである。臨床では、アルボシジブを３日投与すると、循環芽球が平均７５％を超えて減少した。図３Ａおよび３Ｂは、アルボシジブのＩＣ５０値を示す棒グラフである。図３Ａは、無細胞生化学アッセイにおいてアルボシジブにより標的化された異なるＣＤＫファミリーメンバーのＩＣ５０値（Ｍ）の棒グラフである。図３Ｂは、２μＭ未満の細胞濃度でアルボシジブにより阻害されたキナーゼのＩＣ５０値（ｎＭ）の棒グラフである。Ｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｙ：Ｋｉｎｏｂｅａｄｓ（ｐｒｏｔｅｏｍｉｃｓ）；Ｃｅｌｌ Ｌｙｓａｔｅ ｍｉｘｔｕｒｅ：Ｋ－５６２，ＣＯＬＯ ２０５，ＭＶ－４－１１，ＳＫ－Ｎ－ＢＥ；Ｋｌａｅｇｅｒ Ｓ，ら、Ｓｃｉｅｎｃｅ．２０１７；３５８（６３６７）：ｐｉｉ：ｅａａｎ４３６８。インビボ研究は、アルボシジブの３日間の投与により、循環芽球が平均７５％を超えて減少することをさらに実証する。Ｂｌｕｍ Ｗ．Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ．２０１０；１０９８－１１０５

図４に示されるように、ＣＤＫ９キナーゼ活性とＭＣＬ－１安定性のアップレギュレーションが、白血病におけるサイクリン依存性キナーゼ阻害剤に対する獲得耐性に寄与する。Ｙｅｙ ＹＹ，ら、Ｏｎｃｏｔａｒｇｅｔ．２０１４：６（５）：２６６７－２６７９。図４の左側パネルの棒グラフは、白血病細胞がインビトロでフラボピリドール誘導性細胞死に対する耐性を獲得したことを示す。６９７親細胞およびフラボピリドール耐性（Ｆｌａｖｏ－Ｒ）細胞を、連続的なフラボピリドール（０．２μＭまたは０．３μＭ）で、または１μＭディナシクリブによる２時間の曝露とウォッシュアウト（ｗ／ｏ）で処置した。細胞生存率は、２４時間後にアネキシンＶ－ＦＩＴＣおよびＰＩ－ＰＥ染色と、それに続くフローサイトメトリーによって測定された。Ｆｌａｖｏ－Ｒはディナシクリブに対する交差耐性も発現し、ディナシクリブ処置の２４時間後に親細胞よりも大幅に生存上優位であった。連続的な０．２μＭまたは０．３μＭフラボピリドール処置の効果が類似しているため、ｐ値は両方の用量の平均の効果を表す。図４の右上のパネルは、ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩのＣＴＤのＳｅｒ２のリン酸化が、フラボピリドールの薬効に対して耐性がより高いことを示している。６９７親細胞およびＦｌａｖｏ－Ｒ細胞を、２μＭフラボピリドールによる４時間の曝露とウォッシュアウト（ｗ／ｏ）、または１μＭディナシクリブによる２時間の曝露とウォッシュアウト（ｗ／ｏ）で処置し、右上のパネルに示されているように様々な時点で収集した。タンパク質溶解物を調製し、ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩのＳｅｒ２のリン酸化、全ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩおよびアクチンについて免疫ブロット法に供した。一貫して、Ｆｌａｖｏ－Ｒは、フラボピリドールおよびディナシクリブでより強固なＳｅｒ２リン酸化を明らかにし、ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩの活性が高いことを示唆している。右上のパネルは、左のパネルを参照して記載される細胞毒性の観察に呼応して、Ｆｌａｖｏ－Ｒがインビトロでディナシクリブに対する耐性を機構的に確立したことも示唆している。デンシトメトリーを適用して、免疫反応性バンドの強度を定量化した。任意の数値が右上のパネルの下部に表示される。図４の右中央のパネルは、ＣＤＫ９キナーゼ活性がアップレギュレートされ、ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩ活性を促進し、フラボピリドールの薬物機構に対抗することを示している。６９７親細胞および耐性細胞を２μＭフラボピリドールの４時間曝露で処置し、前（０時間）、２、４、および６時間でタンパク質溶解物を回収した。溶解物を、ＣＤＫ９キナーゼ活性の代理としてＣＤＫ９活性化ループのホスホ－Ｔｈｒ１８６の免疫ブロット法に供した。デンシトメトリーを適用して、両方のＣＤＫ９アイソフォームのホスホ－Ｔｈｒ１８６の免疫反応性バンドの強度を定量化し、これを総ＣＤＫ９に対して正規化した。任意の数値を図の下部に示す。両方のアイソフォームのＣＤＫ９キナーゼ活性は、Ｆｌａｖｏ－Ｒのフラボピリドールでさらに増加した。図４の右下のパネルは、ＭＣＬ－１タンパク質レベルがより安定しており、Ｆｌａｖｏ－Ｒのフラボピリドール媒介性枯渇に拮抗することを示している。免疫ブロット法を適用して、２μＭフラボピリドールで４時間処置し、ウォッシュアウト（ｗ／ｏ）した細胞から回収したタンパク質溶解物中のＭＣＬ－１タンパク質レベルを検出した。

ＣＤＫ９の強力な阻害剤として、アルボシジブはＣＤＫ９阻害を介してスーパーエンハンサー活性を破壊する。図５の概略図に示されるように、アルボシジブ（Ａｌｖｃｏｄｉｂ）は、ｃ－ＭｙｃおよびＭＣＬ－１などのスーパーエンハンサー調節遺伝子のＣＤＫ９駆動型の転写をダウンレギュレートする。図６は、ＣＤＫ９がどのようにしてＲＮＡポリメラーゼＩＩを調節するスーパーエンハンサー複合体の一部であり、アポトーシスを阻害するＢＣＬ－２ファミリーのメンバーであるＭＣＬ－１の発現を駆動するかを示す図である。

図４は、ＡＭＬ細胞においてＭＣＬ－１がスーパーエンハンサーによって調節されていることをともに実証する。図７Ａに示されるように、スーパーエンハンサーのエンハンサー関連因子の協同的相互作用は、より高い転写出力と、因子濃度に対する感受性の増加の両方をもたらす。図７Ａの左側のパネル（左）は、典型的なエンハンサーによって制御されている代表的な遺伝子（上）とスーパーエンハンサーによって制御されている遺伝子（下）の転写開始部位（ＴＳＳ）の上流の、典型的なエンハンサー（黒色）とスーパーエンハンサー（赤色）の遺伝子トラックのＣｈＩＰ－ｓｅｑ占有率を示している。記号「＋」の例は、相対的な転写活性を表す。図７Ａの右側のパネルは、典型的なエンハンサーとスーパーエンハンサーについて、活性化因子濃度の変化に転写活性がどのように応答するかを示す。図７Ｂは、ＭＣＬ１遺伝子と重なっていて、その下流にあるＭＥＤ１（上）およびＢＲＤ４（下）の遺伝子トラックのＣｈＩＰ－ｓｅｑ占有率を示す。ＭＣＬ１の下流にあるスーパーエンハンサーを含む領域は、灰色のボックスで表される。ｙ軸は、ＣｈＩＰ－ｓｅｑ占有率のシグナルを、１ｂｐあたりマップされたリード数１００万あたりのリード数（ｒｐｍ／ｂｐ）の単位で示す。

アルボシジブは、図８に示されるように、ＭＣＬ－１のタンパク質発現を阻害する。図８の左側のパネルは、アルボシジブに応答したＭＣＬ－１の用量依存的な減少を実証するウエスタンブロットである。図８の右側のパネルは、８０ｎＭアルボシジブで処置したＭＶ４－１１細胞におけるＭＣＬ－１の経時的な段階的減少を示すウエスタンブロットである。図８の右側のパネルは、ＭＣＬ－１のノックダウンが９６時間を超えることを実証する。図９は、アルボシジブがＣＤＫ９を阻害することによってＭＣＬ－１の発現を阻害する機構を提案する説明図である。

アルボシジブは、ＭＣＬ－１タンパク質とｍＲＮＡの発現を抑制する。図１０は、アルボシジブによるＭＣＬ－１抑制を示す、示された濃度のアルボシジブの正規化されたＭＣＬ－１の遺伝子発現（ｍＲＮＡとして測定）の棒グラフである。さらに、ＮＯＸＡプライミング（ＭＣＬ－１依存）は、示された濃度のアルボシジブで処置した細胞のＢＨ３プロファイル（ミトコンドリアプロファイリング）の結果を示す図１１に示されるように、アルボシジブ応答に関連している。有意性の値（ｐ値）が提供されている。

「プロドラッグ」は、生理学的条件下で、または加溶媒分解によって生物活性化合物に変換され得る化合物を示すことを意味する。従って、「プロドラッグ」という用語は、薬学的に許容され得る生物活性化合物の前駆体を指す。いくつかの態様では、プロドラッグは、対象に投与されたときには不活性であるが、インビボでは、例えば加水分解によって活性化合物に変換される。プロドラッグ化合物は、しばしば、哺乳動物における溶解度、組織適合性または遅延放出の利点を提供する（例えば、Ｂｕｎｄｇａｒｄ，Ｈ．，Ｄｅｓｉｇｎ ｏｆ Ｐｒｏｄｒｕｇｓ（１９８５）、ｐｐ．７－９、２１－２４（Ｅｌｓｅｖｉｅｒ、Ａｍｓｔｅｒｄａｍ）を参照）。プロドラッグの考察は、Ｈｉｇｕｃｈｉ，Ｔ．ら、「Ｐｒｏ－ｄｒｕｇｓ ａｓ Ｎｏｖｅｌ Ｄｅｌｉｖｅｒｙ Ｓｙｓｔｅｍｓ」、Ａ．Ｃ．Ｓ．Ｓｙｍｐｏｓｉｕｍ Ｓｅｒｉｅｓ、Ｖｏｌ．１４、およびＢｉｏｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ Ｃａｒｒｉｅｒｓ ｉｎ Ｄｒｕｇ Ｄｅｓｉｇｎ、ｅｄ．Ｅｄｗａｒｄ Ｂ．Ｒｏｃｈｅ、Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｐｅｒｇａｍｏｎ Ｐｒｅｓｓ、１９８７に記載されており、これらは両方とも、プロドラッグに関するその教示に関して参照により本明細書に完全に組み込まれる。また、「プロドラッグ」という用語は、任意の共有結合した担体を含むことも意味し、そのようなプロドラッグが対象に投与されると、この担体はインビボで活性化合物を放出する。本明細書に記載されるような活性化合物のプロドラッグは、通常、その修飾が日常的な操作またはインビボで切断されて親活性化合物となるように、活性化合物に存在する官能基を修飾することによって調製される。プロドラッグには、ヒドロキシ、アミノまたはメルカプト基が任意の基に結合している化合物が含まれ、これは、活性化合物のプロドラッグが哺乳動物対象に投与されると、それぞれ開裂して遊離ヒドロキシ、遊離アミノ、または遊離メルカプト基を形成する。プロドラッグの例としては、限定されるものではないが、活性化合物中のヒドロキシ官能基のホスフェート、アセテート、ホルメートおよびベンゾエート誘導体、あるいはアミン官能基のアセトアミド、ホルムアミドおよびベンズアミド誘導体などが挙げられる。

アルボシジブのプロドラッグの例は、国際公開第２０１６／１８７３１６号および国際公開第２０１８／０９４２７５号に記載されている。これらはプロドラッグに関するその教示に関して、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる。いくつかの実施形態では、アルボシジブのプロドラッグは、アルボシジブのホスフェートプロドラッグである。いくつかの例では、アルボシジブのプロドラッグは、以下の構造：

（Ｉ）の化合物またはその薬学的に許容され得る塩であり得、この際、Ｒ^１、Ｒ^２およびＲ^３のうちの１つは－Ｐ（＝Ｏ）（ＯＨ）_２であり、Ｒ^１、Ｒ^２およびＲ^３のうちの他の２つは各々－Ｈである。いくつかの例では、アルボシジブのプロドラッグは、以下の構造：

（Ｉａ）の化合物またはその薬学的に許容され得る塩であり得る。構造式ＩおよびＩａの化合物は、経口で生物学的に利用可能である。従って、構造式ＩおよびＩａの化合物、または前述の薬学的に許容され得る塩は、経口投与することができ、構造式ＩおよびＩａの化合物またはその薬学的に許容され得る塩を含む組成物は、経口投与用に製剤化することができる。

構造式Ｉａの化合物などのアルボシジブのプロドラッグは、以下の構造：

（Ｉｂ）で表される双性イオン形態などの双性イオン形態で存在することができることは理解されよう。本明細書のプロドラッグの実施形態のいずれにおいても、プロドラッグ（例えば、構造式Ｉａの化合物）は、その遊離形態または双性イオン形態、または薬学的に許容され得る塩形態で存在することができる。従って、いくつかの実施形態では、プロドラッグは、構造式Ｉａの化合物、またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩、例えば、構造式Ｉｂの化合物である。

構造式Ｉａの化合物、またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩、例えば、構造式Ｉｂの化合物の結晶形態は、その内容全体が参照により本明細書に組み込まれる国際公開第２０２０／１１７９８８号に開示されている。

本明細書において「結晶」とは、原子、イオンまたは分子が成分部分間に一定の距離をもって三次元のパターンを繰り返すことによって形成された均質な固体を指す。単位格子は、このパターンで最も単純な繰り返し単位である。理想的な結晶は均質性であるにもかかわらず、完全な結晶が存在することはめったにない。本明細書において「結晶」は、結晶の欠陥、例えば、本明細書に記載される結晶形態を操作（例えば、調製、精製）することによって一般に生じる結晶の欠陥を含む結晶形態を包含する。当業者であれば、そのような欠陥の存在にかかわらず、化合物の試料が結晶性であるかどうかを決定できる。

本明細書において「多形」とは、結晶格子内にその分子が明確に配置されていることを特徴とする化合物の結晶形態を指す。多形は、Ｘ線粉末回折（ＸＲＰＤ）、示差走査熱量測定（ＤＳＣ）および熱重量分析などの分析方法によって特徴付けることができる。

本明細書に記載される結晶形態および／または多形は、実質的に純粋であり得る。本明細書において、さらなる必要条件なしに使用される「実質的に純粋な」とは、示された化合物が、化合物の重量に基づいて９０重量パーセントよりも大きい純度、例えば、９０、９１、９２、９３、９４、９５、９６、９７、９８、または９９重量パーセントよりも大きい純度を有し、約１００重量パーセントに等しい純度も含むことを意味する。残りの材料は、化合物の１つまたは複数の他の形態、および／または反応不純物および／またはその調製から生じる加工不純物（例えば、アルボシジブ）を含む。純度は、当技術分野で公知の技術を使用して、例えば、本明細書に記載されるＨＰＬＣアッセイを使用して評価することができる。「実質的に純粋な」はまた、「実質的に純粋な、構造式Ｉの化合物の他の物理的形態、またはその互変異性体もしくは双性イオン形態」または「実質的に純粋なアルボシジブ」のようにも認定され得る。このように認定する場合、「実質的に純粋な」とは、示された化合物が、１０％未満、好ましくは５％未満、より好ましくは３％未満、最も好ましくは、１重量％未満の示された不純物（例えば、示された化合物の結晶形態の任意の他の物理的形態；アルボシジブ）を含有することを意味する。

ＸＲＰＤパターンまたは回折図またはＤＳＣサーモグラムをそれぞれ示す、本明細書中の１またはそれを超える図面と「実質的に一致する」ＸＲＰＤパターンまたはＤＳＣサーモグラムは、本明細書中に提供される１またはそれを超える図面のパターンまたは回折図またはサーモグラムをもたらした化合物の試料と同じ、構造式Ｉの化合物、またはその互変異性体もしくは双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩の単結晶形態を表すと当業者に見なされるものである。従って、実質的に一致するＸＲＰＤパターンまたはＤＳＣサーモグラムは、図面の１つのそれと同一であってよく、さらに可能性が高いのは、１またはそれを超える図面と多少異なっていてもよい。例えば、図面のうちの１またはそれより多くと多少異なるＸＲＰＤパターンは、本明細書に提示された回折パターンの線の各々を必ずしも示さないことがあり、かつ／あるいは線の外観もしくは強度のわずかな変化または線の位置のシフトを示すことがある。これらの違いは、通常、データを得る際の条件の違い、またはデータを得るために使用した試料の純度の違いに起因する。当業者は、結晶性化合物の試料のＸＲＰＤパターンまたはＤＳＣサーモグラムと本明細書に開示された対応するＸＲＰＤパターンまたはＤＳＣサーモグラムを比較することにより、この試料が本明細書に開示された形態と同じ形態であるか、または異なる形態であるかを決定することが可能である。

本明細書において提供される結晶形態は、示差走査熱量測定（ＤＳＣ）および／または熱重量分析（ＴＧＡ）に基づいても特定することができる。ＤＳＣは、試料の温度を上昇させるために必要な熱量の差を温度の関数として測定する熱分析技法である。ＤＳＣは、試料の相転移などの物理的変換を検出するために使用することができる。例えば、ＤＳＣを用いて、試料が結晶化、融解またはガラス転移を受ける１または複数の温度を検出することができる。本明細書に明記されたＤＳＣに関連するあらゆる温度は、図面または実施例のＤＳＣ温度を除いて、明記された値±５℃またはそれ未満を意味することが理解される。例えば、実施形態または特許請求の範囲に２６４℃の吸熱ピークが明記されている場合、これは平均２６４℃±５℃またはそれ未満、すなわち２５９℃から２６９℃までの温度を意味すると理解される。好ましい実施形態では、ＤＳＣは、明記された値±３℃またはそれ未満、より好ましい実施形態では、±２℃またはそれ未満である。

いくつかの実施形態では、構造式Ｉａの化合物、またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩、例えば、構造式Ｉｂの化合物は、形態Ｂを含むか、形態Ｂから本質的になるか、または形態Ｂからなる。いくつかの実施形態では、結晶形態（例えば、形態Ｂ）は、実質的に純粋である（例えば、構造式Ｉの化合物の他の物理的形態、またはその互変異性体もしくは双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩；不純物；アルボシジブ）。形態Ｂは、構造式Ｉｂの構造を有し、いくつかの実施形態では、４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１３．７±０．２°、１４．９±０．２°、２０．０±０．２°および２４．６±０．２°からなる群より選択される２θ角に少なくとも３つのピーク（例えば、３つのピーク、少なくとも４つのピーク、４つのピーク、少なくとも５つのピーク、５つのピーク、６つのピーク）を含むＸ線粉末回折（ＸＲＰＤ）パターンを特徴とする。いくつかの実施形態では、形態Ｂは、以下の２θ角：１０．８±０．２°、１４．９±０．２°および２０．０±０．２°にピークを含むＸＲＰＤパターンを特徴とする。いくつかの実施形態では、形態Ｂは、以下の２θ角：４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１４．９±０．２°および２０．０±０．２°にピークを含むＸＲＰＤパターンを特徴とする。いくつかの実施形態では、形態Ｂは、以下の２θ角：４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１３．７±０．２°、１４．９±０．２°および２０．０±０．２°にピークを含むＸＲＰＤパターンを特徴とする。いくつかの実施形態では、形態ＢのＸＲＰＤパターンは、図４４Ａに表されたものと実質的に一致する。いくつかの実施形態では、形態Ｂは、約２６４℃の吸熱ピークを含むＤＳＣサーモグラムを特徴とする。いくつかの実施形態では、形態Ｂは、図４４Ｂに表されたものと実質的に一致するＤＳＣサーモグラムを特徴とする。

一実施形態では、構造式Ｉａの化合物、またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩、例えば、構造式Ｉｂの化合物の多形のＸ線粉末回折パターンは、「Ｄ」間隔（’’Ｄ’’ｓｐａｃｉｎｇ）で表され、以下を含む。
Ｄ間隔（Å）：
１８．３±０．０９
８．１±０．０６
６．４±０．０８
５．９±０．０６
４．４±０．０５
関連実施形態では、多形のＸ線粉末回折パターンは、「Ｄ」間隔で表され、以下を含む。
Ｄ間隔（Å）：
１８．３８±０．００３
８．１５±０．００８
６．４７±０．００２
５．９５±０．００７
４．４４±０．００６
さらに別の関連実施形態では、多形のＸ線粉末回折パターンは、「Ｄ」間隔で表され、以下を含む。
Ｄ間隔（Å）：
１８．３８２
８．１５７
６．４７２
５．９５６
４．４４５

一実施形態では、構造式Ｉａの化合物、またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩、例えば、構造式Ｉｂの化合物の多形は、格子定数：ａ＝６．４６（１）Å、ｂ＝９．０７（２）Å、ｃ＝１８．２５（４）Å、およびβ＝９５．４５７（２）°；体積１０６６．１１（４）Å^３の単斜晶空間群Ｐ２１を有する結晶形態である。別の実施形態では、構造式Ｉａの化合物、またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩、例えば、構造式Ｉｂの化合物の多形は、格子定数：ａ＝６．４６９５（１）Å、ｂ＝９．０６９２（２）Å、ｃ＝１８．２５３０（４）Å、およびβ＝９５．４５７（２）°；体積１０６６．１１（４）Å^３の単斜晶空間群Ｐ２１を有する結晶形態である。

理論に縛られることを望むものではないが、多形の含水量は、多形の純度および貯蔵安定性に重要な影響を及ぼし得ると考えられる。すなわち、多形は、ホスフェート部分をヒドロキシル基に変換する加水分解反応を受け得る。したがって、不純物は、加水分解された構造式Ｉａ（すなわち、アルボシジブ）の形態で存在することがある。しかし、多形およびその後に形成されるあらゆる組成物の含水量を低く保つことにより、はるかに強固な安定性をもつ活性物質（例えば、形態Ｂ）が得られることが予想外にも発見された。

したがって、いくつかの実施形態では、構造式Ｉａの化合物、またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩、例えば、構造式Ｉｂの化合物の多形は、初期純度が少なくとも９９．５％であり、相対湿度６０％、約２５℃±２℃よりも高い温度で、約１２時間から約７日間まで保存された後の、その後の純度が少なくとも９９．５％である。いくつかの実施形態では、相対湿度６０％、約２５℃±２℃で約７日を超えて保存された後の、その後の純度は少なくとも９９．５％である。その他の実施形態では、相対湿度６０％、約２５℃±２℃で約３０日を超えて保存された後の、その後の純度は少なくとも９９．５％である。前述の実施形態のいくつかでは、初期純度とその後の純度はＨＰＬＣによって測定される通りである。

前述の実施形態のいくつかでは、カール・フィッシャー滴定によって決定される多形の含水量は、０．５０％未満である。例えば、いくつかの実施形態では、カール・フィッシャー滴定によって決定される多形の含水量は、０．４５％未満、０．４０％未満、０．３５％未満、０．３０％未満、０．２５％未満、０．２０％未満、０．１５％未満、または０．１０％未満である。

低メチル化剤（ＨＭＡ）であるアザシチジンとデシタビンは、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の患者の承認された治療である。両方のＨＭＡは、ＤＮＡ損傷とＤＮＡメチルトランスフェラーゼ（ＤＮＭＴ）の阻害を介して生物活性を発揮する。ＤＮＭＴ阻害は、ＮＯＸＡなどの主要なアポトーシス促進タンパク質の再発現を誘導すると仮定されている。ＮＯＸＡは、抗アポトーシスタンパク質ＭＣＬ－１を隔離し、ミトコンドリアの膜孔形成タンパク質ＢＡＸ／ＢＡＫとの会合を防ぐ。上記のように、アルボシジブは、強力なサイクリン依存性キナーゼ９（ＣＤＫ９）阻害剤であり、ＲＮＡポリメラーゼＩＩ（ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩ）によって調節されるＣＤＫ９依存性ＭＣＬ－１発現を遮断することができる。

例えば、デシタビンは、すべてのフランス－アメリカ－イギリス（ＦＡＢ）サブタイプ（不応性貧血、環状鉄芽球を伴う不応性貧血、芽球増加を伴う不応性貧血、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血、および慢性骨髄単球性白血病）と、国際予後判定システム（Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ Ｓｃｏｒｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ）で中間－１、中間－２、および高リスクの、これまでに処置を受けたおよび処置を受けていない、デノボおよび続発性ＭＤＳを含む、ＭＤＳに適応される。推奨されるデシタビン用量は、３時間にわたる持続静脈内注入による１５ｍｇ／ｍ^２であり、６週間のサイクルで８時間ごとに３日間繰り返される。また、デシタビンは、１時間にわたる持続静脈内注入により２０ｍｇ／ｍ^２の用量で投与することもでき、４週間のサイクルで５日間毎日繰り返される。

ＩＮＱＯＶＩ（登録商標）（ＡＳＴＸ７２７とも呼ばれる）は、デシタビンとセダズリジンの組合せであり、以下のフランス－アメリカ－イギリスサブタイプ（不応性貧血、環状鉄芽球を伴う不応性貧血、芽球増加を伴う不応性貧血、および慢性骨髄単球性白血病［ＣＭＭＬ］）と、中間－１、中間－２、および高リスクの国際予後判定システム群の、これまでに処置を受けたおよび処置を受けていない、デノボおよび続発性ＭＤＳを含む、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の成人患者の処置に適応される。ＩＮＱＯＶＩ（登録商標）の推奨される用量は、１錠（３５ｍｇデシタビンと１００ｍｇセダズリジンを含有）で、それぞれの２８日間のサイクルの１日目から５日目までに１日１回経口投与される。

アザシチジンは、以下のＦＡＢ骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）サブタイプの患者に適応される：不応性貧血（ＲＡ）または環状鉄芽球を伴う不応性貧血（ＲＡＲＳ）（好中球減少症または血小板減少症を伴うかまたは輸血を必要とする場合）、芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ）、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ－Ｔ）、および慢性骨髄単球性白血病（ＣＭＭｏＬ）。ベースラインの血液学値にかかわらず、すべての患者に対する最初の処置サイクルで推奨されるアザシチジンの開始用量は、７日間毎日７５ｍｇ／ｍ^２であり、皮下注射または静脈内注入により、４週間のサイクルで最低４～６サイクル投与される。２サイクルの後、アザシチジンの用量は、１００ｍｇ／ｍ^２に増加することができる。

アザシチジンの経口製剤である、ＯＮＵＲＥＧ（登録商標）（ＣＣ－４８６とも呼ばれる）は、集中的な導入化学療法後に最初の完全寛解または血球数の回復が不完全な完全寛解を達成し、集中的な治癒的治療を完了できない成人のＡＭＬ患者の継続的処置に適応される。ＯＮＵＲＥＧ（登録商標）は、２００ｍｇまたは３００ｍｇアザシチジンを含有する経口用フィルムコーティング錠として供給される。ＯＮＵＲＥＧ（登録商標）の推奨される用量は、３００ｍｇであり、それぞれの２８日間のサイクルの１日目から１４日目に１日１回経口投与される。

アルボシジブは、活発に臨床調査が行われており、シタラビンとミトキサントロンを併用投与した場合に、新規診断および再発難治性ＡＭＬ患者において高い完全奏効率が実証されている（Ｚｅｌｌａ２０１試験）。アルボシジブとＨＭＡを併用する二重のＮＯＸＡ／ＭＣＬ－１標的化能力を考えると、この併用は、ＮＯＸＡの転写誘導とＭＣＬ－１発現の抑制によって、ＡＭＬとＭＤＳの非臨床モデルの処置において治療上の相乗効果を発揮する可能性がある。アルボシジブ＋ＨＭＡを用いる前臨床実験により、ＡＭＬ細胞株およびＭＤＳ患者由来骨髄細胞（ＢＭＭＣ）において、ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩリン酸化、ＮＯＸＡ遺伝子メチル化、ＮＯＸＡおよびＭＣＬ－１ ｍＲＮＡおよびタンパク質発現の低下と、アポトーシス、細胞生存率、腫瘍増殖抑制および生存の増加が実証されている。さらに、遺伝子操作マウスモデル、ＭＤＳ細胞株および初代ＭＤＳ細胞をインビトロおよびインビボで評価して、アルボシジブ＋ＨＭＡの治療応答をいずれかの薬剤単独と比較して決定する実験が計画されている。読み出し情報には、様々なモデルのＭＤＳ負荷、生存、骨髄および末梢血の回復が含まれる。

図１２Ａおよび１２Ｂは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験（ＣＴ．ｇｏｖ識別子：ＮＴＣ０２５２００１１）の設計を要約した図である。臨床試験は、ＭＣＬ－１依存性、再発、もしくは難治性ＡＭＬ患者において、シタラビン（ｃｙｔａｂｉｎｅ）およびミトキサントロン（ＡＣＭ）と併用して投与したアルボシジブと、シタラビンおよびミトキサントロン単独とを比較する、バイオマーカー駆動の第２相臨床試験である。図１２Ａは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験のステージ１およびステージ２の概要を提供する。図１２Ｂは、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験の用量および処置スケジュールの概要を提供する。

図１３は、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験の患者の特徴を記載する。難治性：持続性疾患またはＣＲ持続期間＜９０日。早期再発：ＣＲ持続期間、９０日～１年。遅発性再発：ＣＲ持続期間、１年～２年。２名の患者はリストから除外されている：自殺を試みて死亡（ｎ＝１）；処置の完了の失敗（ｎ＝１）。Ｎ＝ステージ１の評価可能な患者２３名。「^＊」は、好ましくない細胞遺伝学が、サウスウエスト・オンコロジー・グループ（ＳＷＯＧ）細胞遺伝学的リスク群に対応することを示す。

図１４は、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験のステージ１の応答特性を記載する。ＣＲ＝１０；ＣＲｉ＝３；ＯＲＲ＝６１％（１名の患者はＰＲを受容した）。４名が応答評価の前に早期死亡した。４３％の患者が同種異系幹細胞移植に進んだ（合計１０名）。メジアンＯＳ＝１１．２ｍｏｓ（９５％ ＣＩ［３．０、１６．８］）。ステージ１は、ＣＲ率の基準を満たし、ステージ２に進んだ。ＯＳの傾向は、メジアンＯＳが１１．１か月の過去の対照と比べて遜色ない。

図１５は、Ｚｅｌｌａ２０１臨床試験から得たレスポンダー（ＣＲ／ＣＲｉ）の結果を要約したグラフである。応答のメジアン持続期間は、８．５ｍｏｓ（９５％ ＣＩ［２．２、１５．９］）であった。全体的なＣＲ率は５７％であった。

さらに、高いＮＯＸＡプライミング（ＭＣＬ－１依存）から、ＡＭＬ患者におけるアルボシジブ感受性が予測される。図１６Ａおよび１６Ｂは、ＮＯＸＡプライミングはアルボシジブへの応答を予測するが、ＮＯＸＡプライミングは７＋３化学療法への応答を予測しないことを示す。図１６Ａは、急性骨髄性白血病（ＡＭＬ）患者において、高いＮＯＸＡプライミング（ＭＣＬ－１依存）がアルボシジブ感受性を予測することを示す箱ひげ図である。この箱ひげ図は、アルボシジブによる処置の前に患者から採取した完全寛解および無応答の患者骨髄試料でのＮＯＸＡプライミングをプロットしている。処置前の骨髄試料でＮＯＸＡプライミングが４０％またはそれ以上であった患者は、１００％の完全回復率を示した。図１６Ｂは、ＮＯＸＡプライミングされた（ＭＣＬ－１依存性）患者の応答と７＋３化学療法による処置とが相関しないことを示す箱ひげ図である。（ＣＲ＝完全寛解；ＮＲ＝無応答）。この箱ひげ図は、７＋３化学療法による処置の前に患者から採取した完全寛解および無応答の患者骨髄試料でのＮＯＸＡプライミングをプロットしている。

図１７は、ＭＣＬ－１依存がＡＣＭ応答のバイオマーカーであり、ＭＣＬ－１依存がＡＭＬ患者のアルボシジブ感受性を予測することを実証する棒グラフである。この棒グラフは、ＭＣＬ－１非依存性（ＮＯＸＡ＜４０％）およびＭＣＬ－１依存性（ＮＯＸＡプライミング≧４０％）の患者のＣＲ率（％）をプロットしている。ＭＣＬ－１依存は、７＋３化学療法の応答を予測しなかった。ＭＣＬ－１依存は、ＡＣＭレジメンで処置したＡＭＬ患者のＣＲおよびＮＲの処置前骨髄試料を使用して決定された。ＡＣＭ＝アルボシジブ、シタラビン、ミトキサントロン；ＮＲ＝無応答；ＣＲ＝完全寛解。

ＭＤＳ患者は、より高度にＮＯＸＡプライミングされる（ＭＣＬ－１依存性）。４０％を超えるＮＯＸＡプライミングが、高度にＮＯＸＡプライミングされたとみなされる。図１８Ａおよび１８Ｂは、ＡＭＬ（続発性ＡＭＬ）を発症している骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）患者が非ＭＤＳ ＡＭＬ患者よりもアルボシジブ処置に対して応答する可能性が高いことを実証する。図１８Ａは、ＡＭＬおよびＭＤＳ患者試料のＮＯＸＡプライミング結果のヒストグラムおよびガウス曲線フィッティング（９５％ＣＩは網掛け部分）である。図１８Ｂは、ＭＤＳ患者が一般的なＡＭＬ患者集団よりも高度にＮＯＸＡプライミングされる（ＭＣＬ－１依存性である）ことを示す。網掛けされた領域は、９５％信頼区間を表す。図１８Ｂは、４０％以上のＮＯＸＡプライミング（ＭＣＬ－１依存）を有する患者が、４０％未満のＮＯＸＡプライミングを有する患者よりも長い生存を実証したことを示すプロットである。

図１９は、ＭＣＬ－１依存がＡＭＬ、ＭＤＳ、および続発性ＡＭＬ（以前のＭＤＳ）患者において蔓延していることを裏付ける棒グラフである。図１９は、ＢＨ３プロファイリングによって決定された、ＭＣＬ－１依存性であると推定される集団のパーセンテージをグラフにしたものである。ＭＣＬ－１依存は、ＭＣＬ－アンタゴニスト（ＮＯＸＡミメティック（ｍｅｍｅｔｉｃ））に曝露された場合の、標的細胞集団における４０％またはそれを超えるアポトーシス誘導と定義される。

理論に縛られることを望むものではないが、アルボシジブと低メチル化剤（ＨＭＡ）、例えば、アザシチジンとデシタビンとの間には相乗作用の機構が存在すると仮定される。図２０に示されるように、ＨＭＡ（例えば、アザシチジンおよびデシタビン）は、ＮＯＸＡをはじめとする主要なタンパク質の再発現を誘導する。下に記載されるように、ＣＤＫ９阻害剤であるアルボシジブは、ＲＮＡ Ｐｏｌ ＩＩを介してＭＣＬ－１発現を抑制する。ＮＯＸＡの発現が増加すると、ＭＣＬ－１喪失に対する感受性が高まる可能性がある。従って、アルボシジブとＨＭＡを併用することにより、例えば、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）においてがん細胞に相乗効果をもたらす可能性がある。

本開示の方法
一態様では、本開示は、患者に治療有効量のＨＭＡ（例えば、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；またはデシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩）と、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含む、ＭＤＳの処置を、それを必要とする患者において行う方法を提供し、この際、患者は、これまでにＭＤＳの処置を受けていない；６サイクル未満の低メチル化剤による処置を受けた；デノボＭＤＳを有するおよび／または続発性ＭＤＳを有する。例えば、いくつかの実施形態では、患者は、これまでに処置を受けていない、デノボＭＤＳを有する。いくつかの実施形態では、患者はデノボＭＤＳを有しており、６サイクル未満のＨＭＡによる処置を受けている。いくつかの実施形態では、患者は、これまでに処置を受けていない続発性ＭＤＳを有している。いくつかの実施形態では、患者は続発性ＭＤＳを有しており、６サイクル未満のＨＭＡによる処置を受けている。いくつかの実施形態では、患者は、これまでに処置を受けていないデノボＭＤＳを有しているか、または患者はデノボＭＤＳを有しており、６サイクル未満のＨＭＡによる処置を受けている。いくつかの実施形態では、患者は、これまでに処置を受けていない続発性ＭＤＳを有しているか、または患者は続発性ＭＤＳを有しており、６サイクル未満のＨＭＡによる処置を受けている。

別の態様では、本開示は、ＭＤＳの処置を、それを必要とする患者において行う方法を提供し、方法は、患者に治療有効量のアザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；および、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含む。アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの１、２、３、４、５、６および７日目、または１、２、３、４、５、８および９日目に投与される。アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの１０日目に投与される。

なお別の態様では、本開示は、ＭＤＳの処置を、それを必要とする患者において行う方法を提供し、方法は、患者に治療有効量のデシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；および、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含む。デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの１、２、３、４および５日目に投与される。アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの８日目に投与される。

別の態様では、本開示は、治療有効量のＨＭＡと治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、これまでに処置を受けていないＭＤＳを有する患者においてＭＤＳを処置する方法を提供する。

別の態様では、本開示は、治療有効量のＨＭＡと治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、６サイクル未満のＨＭＡによる処置を受けた患者においてＭＤＳを処置する方法を提供する。

別の態様では、本開示は、患者に治療有効量のＨＭＡと治療有効量のアルボシジブを投与することを含む、これまでにＭＤＳ処置を受けていないデノボＭＤＳを有する患者においてＭＤＳを処置する方法を提供する。

一実施形態では、患者は、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない。

ＮＣＣＮ、ＥＬＮおよびＥＳＭＯは、ＭＤＳにおける移植の適格性についてのガイドラインを発行している。ＮＣＣＮのガイドラインでは、移植適格性の原則には、適合するパフォーマンスステータス、年齢を有し、ドナーを有する患者が含まれると述べられている。ＨＣＴ－ＣＩは、患者の生存転帰に対する併存疾患の重要性を評価するために使用することができる。ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｎｃｃｎ．ｏｒｇ／ｐｒｏｆｅｓｓｉｏｎａｌｓ／ｐｈｙｓｉｃｉａｎ＿ｇｌｓ／ｐｄｆ／ｍｄｓ．ｐｄｆを参照されたい。ＥＬＮのガイドラインは、個々のリスクを評価することにより、先行集中処置、主に同種異系幹細胞移植の候補者である予後不良の適合患者の特定が可能になると述べている。併存疾患は、移植後の転帰を予測する。ＨＣＴ－ＣＩは、移植前の併存疾患を把握する手段であり、移植後の転帰を予測し、ＭＤＳの患者を層別化するのに使用することができる。ｈｔｔｐｓ：／／ａｓｈｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ｏｒｇ／ｂｌｏｏｄ／ａｒｔｉｃｌｅ－ｌｏｏｋｕｐ／ｄｏｉ／１０．１１８２／ｂｌｏｏｄ－２０１３－０３－４９２８８４を参照されたい。ａｌｌｏＳＣＴの主な障害は、大部分のＭＤＳ患者が７０歳を超えていることであるとＥＳＭＯのガイドラインは述べている。併存疾患、年齢、ＩＰＳＳおよびＩＰＳＳ－Ｒスコア、細胞遺伝学、コンディショニングレジメンおよびドナーの選択は、移植後の転帰の予測因子であり、決定プロセスにおいて慎重に考慮されるべきである。高リスクＭＤＳと診断された６５～７０歳未満のすべての患者（ただし、特に「適合する」７０歳を超える患者が考慮される場合もある）は、ａｌｌｏＳＣＴの適格性について評価されるべきである。ＨＬＡが同一の（または単一の抗原がミスマッチの）同胞、あるいは一致する非血縁の個体を適したドナーとみなされるはずである。ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ａｎｎａｌｓｏｆｏｎｃｏｌｏｇｙ．ｏｒｇ／ａｒｔｉｃｌｅ／Ｓ０９２３－７５３４（１９）３４０８０－３／ｐｄｆを参照されたい。

いくつかの実施形態では、ＭＤＳを有する対象は、ＮＣＣＮガイドラインによれば、移植不適格または移植適格（例えば、移植不適格）である。いくつかの実施形態では、ＭＤＳを有する対象は、ＥＬＮガイドラインによれば、移植適格または移植不適格（例えば、移植不適格）である。いくつかの実施形態では、ＭＤＳを有する対象は、ＥＳＭＯガイドラインによれば、移植不適格または移植適格（例えば、移植不適格）である。

Ｌｉｎｄｓｌｅｙ，Ｒ．Ｃ．，ら、Ｂｌｏｏｄ ２６ Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１５，Ｖｏｌｕｍｅ １２５，Ｎｏ．９，１３６７－７６は、続発性ＡＭＬに特異的なゲノム／遺伝子シグネチャを特定した。Ｌｉｎｄｓｌｅｙらは、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の任意の１つまたはそれより多くにおける変異の存在が、続発性ＡＭＬに９５％を超えて特異的であることを示した。この続発性ＡＭＬのいわゆる遺伝子シグネチャは、治療関連ＡＭＬ集団と高齢のデノボＡＭＬ集団に共有され、ＣＲ率の低下、再誘導の頻度の増加、および無イベント生存の短縮を含む、臨床転帰の悪化したＡＭＬ患者のサブセットに関連している。Ｌｉｎｄｓｌｅｙら。

また、ＲＵＮＸ１の変異もＡＭＬ患者で観察されている。例えば、ＲＵＮＸ１および／またはＡＳＸＬ１の変異は、特に好ましいリスク遺伝学を伴わない場合に（例えば、ｔ（８；２１）（ｑ２２；ｑ２２．１）；ＲＵＮＸ１－ＲＵＮＸ１Ｔ１ ｉｎｖ（１６）（ｐ１３．１ｑ２２）またはｔ（１６；１６）（ｐ１３．１；ｑ２２）；ＣＢＦＢ－ＭＹＨ１１；ＦＬＴ３－ＩＴＤのないまたはＦＬＴ３－ＩＴＤ^ｌｏｗのある変異ＮＰＭ１；両アレル変異ＣＥＢＰＡ）、変異と有害リスクの独立した関連性の認識において、ＥＬＮリスク層別化ガイドラインにしたがって有害リスクＡＭＬに関連している。例えば、ＲＵＮＸ１変異は、予後不良に関連しており、ＡＳＸＬ１変異は、劣った生存に関連している。Ｄｏｈｎｅｒ，Ｈ．，ら、Ｂｌｏｏｄ ２６ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１７；Ｖｏｌ．１２９；Ｎｏ．４；４２４－４４７。

理論に縛られることを望むものではないが、ＭＤＳの症例の約３０％がＡＭＬに進行することを考慮すると、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の任意の１つまたはそれより多くにおける変異の存在は、ＭＤＳ、特にＭＤＳの臨床転帰に関連する遺伝子シグネチャでもあり得ると仮定される。

したがって、いくつかの実施形態では、患者（例えば、本明細書に記載されるＭＤＳを有する患者）は、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多く（例えば、１つ、少なくとも２つ、２つ、少なくとも３つ、３つ、少なくとも４つ、４つ、少なくとも５つ、５つ、少なくとも６つ、６つ、少なくとも７つ、７つ、少なくとも８つ、８つ、９つ）において変異（例えば、１またはそれを超える変異）を有する。いくつかの実施形態では、患者はＮＰＭ１に変異（例えば、１またはそれを超える変異）を有する。いくつかの実施形態では、患者は、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲ、ＳＴＡＧ２およびＮＰＭ１の１つまたはそれより多く（例えば、１つ、少なくとも２つ、２つ、少なくとも３つ、３つ、少なくとも４つ、４つ、少なくとも５つ、５つ、少なくとも６つ、６つ、少なくとも７つ、７つ、少なくとも８つ、８つ、少なくとも９つ、９つ、１０）において変異（例えば、１またはそれを超える変異）を有する。変異パターンの限定されない例としては、ＲＵＮＸ１；ＳＲＳＦ２；ＳＦ３Ｂ１；Ｕ２ＡＦ１；ＺＲＳＲ２；ＡＳＸＬ１；ＥＺＨ２；ＢＣＯＲ；ＳＴＡＧ２；ＮＰＭ１；ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＩＤＨ２、ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＮＰＭ１；ＮＰＭ１、ＩＤＨ１およびＮＲＡＳ；ＦＬＴ３；ＣＥＢＰＡ；ＡＳＸＬ１およびＴＥＴ２；ＲＵＮＸ１、ＩＤＨ１、ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＲＵＮＸ１、ＩＤＨ２およびＳＲＳＦ２；ＲＵＮＸ１およびＳＲＳＦ２；ＴＰ５３；Ｕ２ＡＦ１およびＢＣＯＲ；ＤＮＭＴ３Ａ、ＩＤＨ１およびＮＰＭ１；ＮＰＭ１およびＤＮＭＴ３Ａ；ＮＰＭ１およびＴＥＴ２；ＮＰＭ１、ＤＮＭＴ３ＡおよびＮＲＡＳ；ＮＰＭ１、ＦＬＴ３、ＣＥＢＰＡ、ＤＮＭＴ３Ａ；ＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１、ＥＺＨ２、ＩＤＨ２およびＮＲＡＳ；ＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１およびＥＺＨ２；ＦＬＴ３、ＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１およびＢＣＯＲ；ならびにＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１およびＢＣＯＲにおける１つまたは複数の変異が挙げられる。

本明細書に記載される方法のいずれかのいくつかの実施形態では、本方法は、対象が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多くにおいて１またはそれを超える変異を有するかどうかを決定すること；および、対象が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多くにおいて１またはそれを超える変異を有すると判定された場合に、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を対象に投与することをさらに含む。

別の態様では、本開示は、患者に治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）と治療有効量のアルボシジブを投与することを含む、これまでにＭＤＳ処置を受けていない続発性ＭＤＳを有する患者においてＭＤＳを処置する方法を提供する。

一実施形態では、患者が、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない。

一実施形態では、患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたは複数において、１またはそれを超える変異を有する。

別の実施形態では、ＭＤＳが、不応性貧血（ＲＡ）、環状鉄芽球を伴う不応性貧血（ＲＡＲＳ）、芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ）、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ－Ｔ）、および慢性骨髄単球性白血病（ＣＭＭＬ）からなる群より選択される。

ＩＰＳＳ－Ｒは、未処置のＭＤＳを有する成人患者における予後を予測するための標準を提供する。ＩＰＳＳ－Ｒのいくつかの特徴が、表Ａ、ＢおよびＣにおいて強調されている。ＩＰＳＳ－Ｒは、Ｇｒｅｅｎｂｅｒｇ， Ｔｕｅｃｈｌｅｒ， Ｓｃｈａｎｚ ｅｔ ａｌ．， Ｒｅｖｉｓｅｄ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ Ｓｃｏｒｉｎｇ Ｓｙｓｔｅｍ （ＩＰＳＳ－Ｒ） ｆｏｒ Ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃ Ｓｙｎｄｒｏｍｅ， Ｂｌｏｏｄ １２０： ２４５４， ２０１２（その内容の全体が参考として本明細書に援用される）に記載されている。

いくつかの実施形態では、ＭＤＳは、例えば、ＩＰＳＳ－Ｒの予後リスク分類／スコアによれば、中間リスク、高リスクまたは非常に高リスクである。いくつかの実施形態では、ＭＤＳは、例えば、ＩＰＳＳ－Ｒの予後リスク分類／スコアによれば、中間リスクである。いくつかの実施形態では、ＭＤＳは、例えば、ＩＰＳＳ－Ｒの予後リスク分類／スコアによれば、高リスクまたは非常に高リスクである。

別の実施形態では、ＭＤＳが、中間－１改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）群、中間－２ ＩＰＳＳ－Ｒ群、および高ＩＰＳＳ－Ｒ群から選択される。

別の実施形態では、ＨＭＡとアルボシジブが同時に投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡとアルボシジブが逐次的に投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡが最初に投与され、続いてアルボシジブが投与される。

一実施形態では、ＨＭＡおよび／またはアルボシジブは、プロドラッグとして、例えば、代謝されてＨＭＡおよび／またはアルボシジブ薬を生成することのできる、生物学的に不活性な化合物または活性の低い化合物として投与されてよい。

一実施形態では、ＨＭＡがプロドラッグとして投与される。

別の実施形態では、アルボシジブがプロドラッグとして投与される。

別の実施形態では、アルボシジブプロドラッグが、アルボシジブホスフェートプロドラッグである。

別の実施形態では、アルボシジブホスフェートプロドラッグが、以下の構造

を有する化合物、またはその薬学的に許容され得る塩である。

上記の方法のいずれかの一実施形態では、本方法は、ＨＭＡおよびアルボシジブを別の活性薬剤と組み合わせて投与することをさらに含む。

別の実施形態では、ＨＭＡがシチジンデアミナーゼ阻害剤と組み合わせて投与される。

一実施形態では、ＨＭＡは、全身に投与されてよい。本明細書において「全身」という用語には、非経口、局所、経皮、経口、吸入による／肺、直腸、鼻、頬側、および舌下投与が含まれる。本明細書において「非経口」という用語には、皮下、皮内、静脈内、筋肉内、頭蓋内、および腹腔内投与が含まれる。

別の実施形態では、ＨＭＡが静脈内投与されるかまたは皮下注射により投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがアザシチジンおよびデシタビンから選択される。
アザシチジン投与

もう一つの実施形態では、ＨＭＡは、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩である。例えば、いくつかの実施形態では、ＨＭＡは、アザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）である。他の実施形態では、ＨＭＡは、アザシチジンのプロドラッグ（例えば、アザシチジンのホスフェートプロドラッグ）、またはその薬学的に許容され得る塩である。

もう一つの実施形態では、アザシチジンは、アザシチジンホスフェートプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジンホスフェートプロドラッグ）として投与される。非限定的な例として、本発明の方法における使用に適した１つのアザシチジンプロドラッグは、その全体が参照により本明細書に組み込まれる国際公開第２０１１／１５３３７４号に開示されている。

別の実施形態では、アザシチジンホスフェートプロドラッグが、式

（式中、ＲおよびＲ^１は、独立にＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である）
を有する。

別の実施形態では、式中、Ｒが各出現においてＨであり、Ｒ^１がＨおよびＣＯ_２（Ｃ_５アルキル）から選択される。

別の実施形態では、アザシチジンが、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジン）である。

もう一つの実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）は、経口投与される。

もう一つの実施形態では、アザシチジンは、ＣＣ－４８６組成物として投与される。ＣＣ－４８６組成物は、経口投与用に製剤化されたアザシチジン組成物である。

もう一つの実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）は、静脈内注入として投与される。静脈内注入は、瞬時にまたは時間をわたり投与されてよい。一実施形態では、静脈内注入は、約１分～約６時間、または約２分～約４時間、または約５分～約２時間、または約５分～約１００分、または約１０分～約４０分、または約１０分、または約１５分、または約２０分、または約２５分、または約３０分、または約３５分、または約４０分の期間にわたって投与されてよい。

別の実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）の静脈内注入が約５分から約１００分にわたる。

別の実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）の静脈内注入が約１０分から約４０分にわたる。

別の実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）が皮下投与される。

一実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）は、毎日連続して投与される。一実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）は、少なくとも２日間、または３日間、または４日間、または５日間、または６日間、または７日間連続して投与される。

もう一つの実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）は、７日間連続して（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの１、２、３、４、５、６および７日目に）投与される。

一実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）の投与は、休薬期間によって中断されてよい。一例として、アザシチジンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）を３～５日間投与し、その後１～３日間アザシチジンを投与せず、その後、アザシチジンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）を２～４日間投与することができる。

もう一つの実施形態では、アザシチジンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）は、１日１回５日間（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの１、２、３、４および５日目に）投与し、続いてアザシチジンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）を１日１回２日間（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの８日目および９日目に）投与する。もう一つの実施形態では、アザシチジンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）は、１日１回５日間（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの１、２、３、４および５日目に）投与し、続いて２日間（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの６日目および７日目に）アザシチジンを投与せず、その後、アザシチジンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）を１日１回２日間（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの８日目および９日目に）投与する。

別の実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）が、約１０ｍｇ／ｍ^２～約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

別の実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）が約９０ｍｇ／ｍ^２より低い投薬量で投与され、その後、約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量まで漸増させる。

別の実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）が約７５ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）が、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン）の投与開始から１０日目に投与される。

別の実施形態では、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）が静脈内注入として投与される。

静脈内注入は、瞬時にまたは時間をわたり投与されてよい。一実施形態では、静脈内注入は、約１分～約６時間、または約５分～約４時間、または約１０分～約２時間、または約３０分～約９０分、または約４５分～約７５分、または約３０分、または約４５分、または約６０分、または約７５分、または約９０分の期間にわたって投与されてよい。

別の実施形態では、静脈内注入が約２０分から約１２０分にわたる。

別の実施形態では、静脈内注入が約１時間にわたる。

別の実施形態では、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）が約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

従って、いくつかの実施形態では、約５０ｍｇ／ｍ^２～約１２５ｍｇ／ｍ^２、好ましくは、約７５ｍｇ／ｍ^２のアザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩）が、対象に１日１回、約１０分～約４０分の持続時間の静脈内注入または皮下注射により５～１０日間、好ましくは５日間または７日間投与され得る。

いくつかの実施形態では、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩）は、７日間連続して毎日（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの１日目～７日目に）投与される。７日間の処置スケジュールを用いる場合、８日目および９日目は、通常、アザシチジンを投与しない日であり、いくつかの実施形態では、休薬日である。

あるいは、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩）は、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩を１日１回連続５日間（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの１日目～５日目に）投与し、１日１回２日間（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの８日目および９日目に）投与する、５－２－２レジメンに従って投与することができる。５－２－２の処置スケジュールを用いる場合、６日目および７日目は、通常、アザシチジンを投与しない日であり、いくつかの実施形態では、休薬日である。

いくつかの実施形態では、約１５０ｍｇ～約３５０ｍｇ、好ましくは、約２００ｍｇまたは３００ｍｇのアザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩（例えば、ＣＣ－４８６）は、１日１回、例えば、７日間、１４日間、または２１日間（例えば、それぞれ、２１日間または２８日間のサイクルの１～７日目、１～１４日目または１～２１日目に）対象に経口投与される。いくつかの実施形態では、有効量または治療有効量のＣＣ－４８６は、１日１回、例えば、７日間、１４日間、または２１日間（例えば、それぞれ、２１日間または２８日間のサイクルの１～７日目、１～１４日目または１～２１日目に）対象に経口投与される。

アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩をアザシチジンと併用する場合、アルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩は、アルボシジブまたは本明細書に記載されるその薬学的に許容され得る塩の任意の投薬量および投与スケジュールを用いて（例えば、約９０ｍｇ／ｍ^２の用量のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩の約１時間の持続時間の静脈内注入により）、処置サイクル中に１回（例えば、処置サイクルの１０日目に）投与することができる。

デシタビンの投与
もう一つの実施形態では、ＨＭＡは、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩である。いくつかの実施形態では、ＨＭＡは、デシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）である。他の実施形態では、ＨＭＡは、デシタビンのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩である。

もう一つの実施形態では、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）は、ＡＳＴＸ７２７のように、セダズリジン、例えば、約１００ｍｇのセダズリジンと組み合わせて投与される。

もう一つの実施形態では、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）は、ＡＳＴＸ７２７として投与される。

もう一つの実施形態では、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）は、静脈内注入として投与される。

静脈内注入は、瞬時にまたは時間をわたり投与されてよい。一実施形態では、静脈内注入は、約１分～約６時間、または約５分～約４時間、または約１０分～約２時間、または約３０分～約９０分、または約４５分～約７５分、または約３０分、または約４５分、または約６０分、または約７５分、または約９０分の期間にわたって投与されてよい。

もう一つの実施形態では、静脈内注入は、約２０から約１２０分にわたる。

もう一つの実施形態では、静脈内注入は約１時間にわたる。

一実施形態では、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）は、毎日連続して投与される。一実施形態では、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）は、少なくとも２日間、または３日間、または４日間、または５日間、または６日間、または７日間連続して投与される。

もう一つの実施形態では、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）は、５日間毎日（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの１日目～５日目に）投与される。

もう一つの実施形態では、アルボシジブは、デシタビンの投与の開始から８日目に投与される。

従って、いくつかの実施形態では、約１５ｍｇ／ｍ^２～約５０ｍｇ／ｍ^２、好ましくは、約２０ｍｇ／ｍ^２のデシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩を、１日１回、３日～１０日間（例えば、連続して）約１時間の持続時間の静脈内注入により、対象に投与することができる。いくつかの実施形態では、約１５ｍｇ～約５０ｍｇ、好ましくは、約３５ｍｇのデシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩は、１日１回、３日～１０日間（例えば、連続して）（例えば、５日連続などの５日間）、対象に経口投与することができる。いくつかの実施形態では、約３５ｍｇのデシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩と、約１００ｍｇのセダズリジン、またはその薬学的に許容され得る塩（例えば、ＡＳＴＸ７２７）を、１日１回、３日～１０日間（例えば、連続して）（例えば、５日連続などの５日間）、対象に経口投与することができる。いくつかの実施形態では、デシタビンは、５日間毎日（例えば、２８日間の処置サイクルなどの処置サイクルの１日目～５日目に）投与される。デシタビンまたはその薬学的に許容され得る塩が処置サイクルの１日目～５日目に投与される場合、６日目および７日目は、通常、デシタビンを投与しない日であり、いくつかの実施形態では、休薬日である。

アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩を、デシタビン、またはそのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩と併用する場合、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、アルボシジブまたは本明細書に記載される薬学的に許容され得る塩の任意の投薬量および投与スケジュールを用いて（例えば、約３０ｍｇ／ｍ^２の用量のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩の約３０分の持続時間の静脈内ボーラス、続いて約６０ｍｇ／ｍ^２の用量のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩の約４時間の持続時間の静脈内注入により；約９０ｍｇ／ｍ^２の用量のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩の約１時間の持続時間の静脈内注入により）、処置サイクル中に１回（例えば、処置サイクルの８日目に）投与することができる。

アルボシジブの投与
一実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が投与される。通常、アルボシジブ、または薬学的に許容され得る塩は、静脈内投与される。いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、約１０分～約６０分、約１５分～約４５分または約３０分の持続時間で静脈内ボーラスにより投与される。アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩を静脈内ボーラスにより投与する場合、通常、約５ｍｇ／ｍ^２～約５０ｍｇ／ｍ^２、約２０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２、約２５ｍｇ／ｍ^２～約３５ｍｇ／ｍ^２または約２５ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２（例えば、約２５ｍｇ／ｍ^２、約３０ｍｇ／ｍ^２、約５０ｍｇ／ｍ^２）がボーラスで投与される。いくつかの実施形態では、約３０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば、１日１回、３日間連続して、例えば２８日間のサイクルで静脈内ボーラスにより投与される。いくつかの実施形態では、約２０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２（例えば、約２０ｍｇ／ｍ^２、約３０ｍｇ／ｍ^２）のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、例えば、処置サイクルに１回、例えば、処置サイクルの８日目または１０日目に静脈内ボーラスにより投与される。いくつかの実施形態では、約５０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、例えば、週１回（例えば、２８日間のサイクルで、３週間連続にわたり週１回など）静脈内ボーラスにより投与される。いくつかの実施形態では、約２５ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば、２８日間の処置サイクルの１日目に、静脈内ボーラスにより１回投与され、５０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば、２８日間の処置サイクルの１５日目に、静脈内ボーラスにより１回投与される。いくつかの実施形態では、約２５ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば、２８日間の処置サイクルの１日目に、静脈内ボーラスにより１回投与され、５０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば、２８日間の処置サイクルの８日目と１５日目に、静脈内ボーラスにより２回投与される。

いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、約３時間～約５時間、約３．５時間～約４．５時間または約４時間（例えば、±３０分）の持続時間の静脈内注入により投与される。いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、約３０分～約１時間の持続時間の注入により投与される。いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、約１時間の持続時間（例えば、１時間±１５分）の注入により投与される。アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩を静脈内注入により投与する場合、通常、約１０ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２、約２５ｍｇ／ｍ^２～約９０ｍｇ／ｍ^２、約１０ｍｇ／ｍ^２～約６５ｍｇ／ｍ^２、約３０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２、約７５ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２（例えば、約７５ｍｇ／ｍ^２、約９０ｍｇ／ｍ^２）または約５０ｍｇ／ｍ^２～約７５ｍｇ／ｍ^２（例えば、約２５ｍｇ／ｍ^２、約３０ｍｇ／ｍ^２、約４０ｍｇ／ｍ^２、約５０ｍｇ／ｍ^２、約６０ｍｇ／ｍ^２）が注入で投与される。いくつかの実施形態では、約６０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば２８日間のサイクルで、例えば、１日１回、３日間連続して、静脈内注入により投与される。いくつかの実施形態では、約３０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２（例えば、約３０ｍｇ／ｍ^２、約４０ｍｇ／ｍ^２、約５０ｍｇ／ｍ^２、約６０ｍｇ／ｍ^２）のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば、処置サイクルに１回、静脈内注入により投与される。いくつかの実施形態では、約８０ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２（例えば、約９０ｍｇ／ｍ^２）のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、例えば、処置サイクルに１回、静脈内注入により投与される。いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、アザシチジンまたはデシタビンなどの低メチル化剤または前述の薬学的に許容され得る塩の投与の後に投与される場合、約２５ｍｇ／ｍ^２～約９０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、例えば、毎週または８日目に静脈内注入により投与される。

いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩は、例えば本明細書に記載されるような静脈内ボーラス、および、例えば本明細書に記載されるような静脈内注入により投与される。アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、静脈内ボーラスおよび静脈内注入により投与される場合、ボーラスは、通常、静脈内注入よりも先に行われる。いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩の静脈内注入は、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩のボーラスの完了から約１時間以内（例えば、約４５分以内、約３０分以内）に開始される。いくつかの実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩の静脈内注入は、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩のボーラスの完了から約３０分後に開始される。いくつかの実施形態では、約３０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、静脈内ボーラスにより投与された後、約６０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が、静脈内注入により投与される。アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩のいわゆるハイブリッド用量（静脈内ボーラスおよび静脈内注入によって投与される用量）の投与は、本明細書に記載される処置サイクルおよび／または投与スケジュールのいずれか１つに従って行うことができる。

いくつかの実施形態では、１日あたり約１０ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２、約２５ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２、約７５ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２、約５０ｍｇ／ｍ^２、約７５ｍｇ／ｍ^２または約９０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩が患者に投与される。

他の実施形態では、アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が投与される。本開示の方法での使用に適したアルボシジブのプロドラッグの例には、上記に記載のものが含まれ、上記に記載のアルボシジブのプロドラッグの結晶形態が含まれる。

アルボシジブのプロドラッグ（例えば、構造式Ｉ、ＩａまたはＩｂの化合物）、またはその薬学的に許容され得る塩は、１日１回または１日１回より多く、例えば１日２回投与することができる。

いくつかの実施形態では、アルボシジブのプロドラッグ（例えば、構造式Ｉ、ＩａまたはＩｂの化合物、例えば構造式Ｉｂの化合物の形態Ｂなど）、またはその薬学的に許容され得る塩は、２１日間の処置サイクルの最初の１４日間に投与される。この処置スケジュールを用いる場合、アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩は、通常、アルボシジブを投与しない日であり、いくつかの実施形態では休薬日である、２１日間の処置サイクルの１５日～２１日目に投与されない。その他の実施形態では、アルボシジブのプロドラッグ（例えば、構造式Ｉ、ＩａまたはＩｂの化合物、例えば構造式Ｉｂの化合物の形態Ｂなど）、またはその薬学的に許容され得る塩は、２８日間の処置サイクルの最初の２１日間に投与される。この処置スケジュールを用いる場合、アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩は、通常、アルボシジブを投与しない日であり、いくつかの実施形態では休薬日である、２８日間の処置サイクルの２２日～２８日目に投与されない。

アルボシジブのプロドラッグ（例えば、構造式Ｉ、ＩａまたはＩｂの化合物、例えば構造式Ｉｂの化合物の形態Ｂなど）、またはその薬学的に許容され得る塩は、広い投薬量範囲にわたって有効である。例えば、成人の処置において、１日あたり約０．０１ｍｇ～約１０００ｍｇ、約０．５ｍｇ～約１００ｍｇ、約０．５ｍｇ～約１００ｍｇ、約１ｍｇ～約５０ｍｇ、および１日あたり約５ｍｇ～約４０ｍｇの投薬量は、いくつかの実施形態で使用される投薬量の例である。特定の実施形態では、投薬量範囲は、１日あたり約１ｍｇ～約６０ｍｇ（例えば、約５ｍｇ～約６０ｍｇ、約１０ｍｇ～約６０ｍｇ、約５ｍｇ～約５０ｍｇ、約１０ｍｇ～約３０ｍｇ、約１０ｍｇ～約５０ｍｇ、約２０～約５０ｍｇ、約２５ｍｇ～約４５ｍｇ）である。他の実施形態では、投薬量は、１日あたり約１ｍｇ～約３０ｍｇ、例えば、１日あたり約１ｍｇ、約２ｍｇ、約４ｍｇ、約８ｍｇ、約１２ｍｇ、約１６ｍｇ、約２０ｍｇ、約２２ｍｇ、約２４ｍｇ、約２６ｍｇ、約２８ｍｇ、約３０ｍｇまたは約３２ｍｇである（例えば、ＱＤ投与、ＢＩＤ投与）。他の実施形態では、投薬量は、約１ｍｇ～約３０ｍｇ、例えば、約１ｍｇ、約２ｍｇ、約４ｍｇ、約６ｍｇ、約８ｍｇ、約１１ｍｇ、約１２ｍｇ、約１６ｍｇ、約２０ｍｇ、約２２ｍｇ、約２４ｍｇ、約２６ｍｇ、約２８ｍｇまたは約３０ｍｇであり、ＢＩＤ投与される。正確な投薬量は、例えば、投与経路、プロドラッグの投与形態、処置される対象、処置される対象の体重、ならびに主治医の優先傾向および経験に依存することになる。

一実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）は、静脈内注入によって投与される。

一実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）は、ボーラスとして投与され、その後、静脈内注入によって投与される。

一実施形態では、ボーラスは、約１～約６０分、または約５～約５０分、または約１０～約４０分、または約１０分、または約２０分、または約３０分、または約４０分、または約５０分にわたる。

一実施形態では、ボーラスは、約１０～約４０分にわたる。

もう一つの実施形態では、ボーラスは約３０分にわたる。

一実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）は、ボーラスなしで静脈内注入によって投与される。

一実施形態では、静脈内注入は、約１分～約１２時間、または約５分～約１０時間、または約１０分～約８時間、または約３０分～約６時間、または約１時間～約５時間、または約１時間、または約２時間、または約３時間、または約４時間、または約５時間、または約６時間の期間にわたって投与されてよい。

もう一つの実施形態では、静脈内注入は、約３０分～約６時間にわたる。

もう一つの実施形態では、静脈内注入は、約４時間にわたる。

別の実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）が、約２０ｍｇ／ｍ^２の投薬量でボーラスとして投与され、続いて約１０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で静脈内注入される。

別の実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）が、約２０ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２の全体的な投薬量で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）が静脈内注入として投与される。

別の実施形態では、静脈内注入が約１時間にわたる。

別の実施形態では、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、アルボシジブ）が約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される。

別の実施形態では、デシタビンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）が、約１０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２の１日投薬量で投与される。

別の実施形態では、デシタビンまたはその薬学的に許容され得る塩（例えば、デシタビン）が、約２０ｍｇ／ｍ^２の１日投薬量で投与される。

組成物、組合せおよびキット
本明細書に記載される治療薬（例えば、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩など）は、純粋な形態で、あるいは、１またはそれを超える治療薬（例えば、薬学的組合せ）、および１またはそれを超える薬学的に許容され得る担体を含む適切な医薬組成物の形で投与することができる。

本開示の化合物は、典型的には医薬組成物（例えば、本開示の化合物またはその薬学的に許容され得る塩と、１またはそれを超える薬学的に許容され得る担体とを含む医薬組成物）で使用される。「薬学的に許容され得る担体」は、当業者に知られているように、一般に安全と認められる（ＧＲＡＳ）溶媒、分散媒、コーティング、界面活性剤、抗酸化剤、保存剤（例えば、抗菌剤、抗真菌剤）、等張剤、吸収遅延剤、塩、保存剤、薬物安定剤、結合剤、緩衝化剤（例えば、マレイン酸、酒石酸、乳酸、クエン酸、酢酸、重炭酸ナトリウム、リン酸ナトリウムなど）、崩壊剤、滑沢剤、甘味剤、香味剤、色素などおよびこれらの組み合わせを含む、動物、特に哺乳動物に生物学的に活性な薬剤を送達するための当技術分野で一般的に受け入れられている媒体を指す（例えば、Ａｌｌｅｎ，Ｌ．Ｖ．，Ｊｒ．ら、Ｒｅｍｉｎｇｔｏｎ：Ｔｈｅ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｐｒａｃｔｉｃｅ ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ（２巻）、第２２版、Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｐｒｅｓｓ（２０１２）参照）。

典型的には、薬学的に許容され得る担体は無菌である。医薬組成物は、経口投与、非経口投与（例えば、静脈内投与）および直腸投与などの特定の投与経路用に製剤化することができる。さらに、医薬組成物は、固体形態（カプセル剤、錠剤、丸剤、顆粒剤、散剤または坐剤を含むが、これらに限定されない）または液体形態（液剤、懸濁剤またはエマルジョンを含むが、これらに限定されない）で構成することができる。医薬組成物は、滅菌などの従来の薬学操作に供することができる、ならびに／あるいは従来の不活性希釈剤、滑沢剤または緩衝化剤、ならびに保存剤、安定剤、湿潤剤、乳化剤および緩衝剤などの佐剤を含有することができる。典型的には、医薬組成物は、以下のもののうちの１またはそれを超える数と共に有効成分を含む錠剤またはゼラチンカプセルである：
ａ）希釈剤、例えばラクトース、デキストロース、スクロース、マンニトール、ソルビトール、セルロースおよび／またはグリシン；
ｂ）滑沢剤、例えばシリカ、タルク、ステアリン酸、そのマグネシウム塩もしくはカルシウム塩および／またはポリエチレングリコール；
ｃ）結合剤、例えばケイ酸アルミニウムマグネシウム、デンプンペースト、ゼラチン、トラガカント、メチルセルロース、カルボキシメチルセルロースナトリウムおよび／またはポリビニルピロリドン；
ｄ）崩壊剤、例えばデンプン、寒天、アルギン酸もしくはそのナトリウム塩、または発泡性混合物；ならびに
ｅ）吸収剤、着色剤、香味剤および甘味剤。
錠剤は、当技術分野で公知の方法に従って、フィルムコーティングまたは腸溶コーティングされ得る。

経口投与に適した組成物には、錠剤、ロゼンジ、水性もしくは油性懸濁物、分散性粉末もしくは顆粒、エマルジョン、ハードもしくはソフトカプセル、またはシロップもしくはエリキシルの形態の本明細書に記載される治療薬（例えば、構造式Ｉ、ＩａもしくはＩｂの化合物、または前記のものの薬学的に許容され得る塩）が含まれる。経口使用を意図した組成物は、医薬組成物を製造するための当技術分野で公知の任意の方法に従って調製され、このような組成物は、薬学的に洗練された口当たりのよい調製物を提供するために、甘味剤、香味剤、着色剤および保存剤からなる群より選択される１またはそれを超える薬剤を含有することができる。錠剤は、錠剤の製造に適した非毒性の薬学的に許容され得る賦形剤と混和して有効成分を含有し得る。これらの賦形剤は、例えば、炭酸カルシウム、炭酸ナトリウム、ラクトース、リン酸カルシウムまたはリン酸ナトリウムなどの不活性希釈剤；造粒剤および崩壊剤、例えばコーンスターチまたはアルギン酸；結合剤、例えばデンプン、ゼラチンまたはアカシア；ならびに滑沢剤、例えばステアリン酸マグネシウム、ステアリン酸またはタルクである。錠剤は、コーティングされていないか、または既知の技術によってコーティングされて、消化管における崩壊および吸収を遅延させ、それによってより長期間にわたって持続的な作用を提供する。例えば、モノステアリン酸グリセリルまたはジステアリン酸グリセリルなどの時間遅延材料を使用することができる。経口使用のための製剤は、有効成分が不活性固体希釈剤、例えば炭酸カルシウム、リン酸カルシウムもしくはカオリンと混合される硬ゼラチンカプセルとして、または有効成分が水もしくは油性媒体、例えば落花生油、流動パラフィンもしくはオリーブ油と混合されるソフトゼラチンカプセルとして提供することができる。

本方法で使用するための医薬組成物は、液体、例えば、エリキシル、シロップ、溶液、エマルジョンまたは懸濁物の形態であってよい。液体は、アルボシジブ、アザシチジンおよび／またはデシタビンのプロドラッグ、または前述のいずれかの薬学的に許容され得る塩を含む組成物などの経口投与用であってもよいし、例えばアルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩を含む組成物などの注射による送達用であってもよい。経口投与を意図する場合、医薬組成物は、例えば、１つまたは複数の治療用化合物に加えて、１またはそれを超える甘味剤、保存料、色素／着色剤および風味増強剤を含む。注射による投与を意図する組成物には、界面活性剤、保存料、湿潤剤、分散剤、懸濁化剤、緩衝液、安定剤および等張剤のうちの１つまたはそれより多くが含まれてよい。

液体医薬組成物は、それらが溶液、懸濁物またはその他の同様の形態であるかどうかに関わらず、以下の佐剤のうちの１つまたはそれより多くが含まれてよい：注射用水、食塩溶液、好ましくは生理食塩水、リンゲル液、等張性塩化ナトリウムなどの滅菌希釈剤、溶媒または懸濁媒体として機能し得る合成モノグリセリドおよびジグリセリドなどの固定油、ポリエチレングリコール、グリセリン、プロピレングリコールおよびその他の溶媒；ベンジルアルコールおよびメチルパラベンなどの抗菌剤；アスコルビン酸および亜硫酸水素ナトリウムなどの抗酸化剤；エチレンジアミン四酢酸などのキレート剤；酢酸、クエン酸およびリン酸などの緩衝液ならびに塩化ナトリウムおよびデキストロースなどの張度を調整するための作用物質。非経口調製物は、ガラスまたはプラスチック製のアンプル、使い捨てシリンジまたは複数回用量バイアルに封入され得る。生理食塩水は好ましい佐剤である。注射可能な医薬組成物は無菌であることが好ましい。実施形態では、医薬組成物は注射用に製剤化される。いくつかの実施形態では、医薬組成物はボーラス注射用に製剤化される。実施形態では、医薬組成物は注入用に製剤化される。

特定の注射可能な組成物は、本明細書に記載される治療薬（例えば、アルボシジブまたはその薬学的に許容され得る塩；アザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩；デシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩）を等張水溶液または懸濁物の形態で含み、本明細書に記載される治療薬を含む特定の坐剤は、脂肪性のエマルジョンまたは懸濁物から有利に調製される。前記組成物は、滅菌されてもよい、ならびに／あるいは佐剤、例えば保存剤、安定化剤、湿潤剤または乳化剤、溶解促進剤、浸透圧を調節するための塩および／または緩衝剤を含有してもよい。さらに、これらはまた、他の治療的に価値のある物質を含有してもよい。前記組成物は、それぞれ従来の混合、造粒またはコーティング方法に従って調製され、約０．１～７５％または約１～５０％の有効成分を含有する。

経皮施用のための適切な組成物は、適切な担体と共に本明細書に記載される治療薬を含む。経皮送達に適した担体には、宿主の皮膚を通過するのを助けるための吸収性の薬理学的に許容され得る溶媒が含まれる。例えば、経皮デバイスは、裏打ち部材、必要に応じて担体と共に化合物を含有するリザーバ、必要に応じて長期間にわたって制御された所定の速度で宿主の皮膚への化合物を送達するための速度制御バリア、およびデバイスを皮膚に固定する手段を含む包帯の形態である。

例えば皮膚および眼への局所施用に適した本明細書に記載される治療薬を含む組成物には、水溶液、懸濁物、軟膏、クリーム、ゲル、または例えばエアロゾルなどによる送達のための噴霧可能な製剤が含まれる。このような局所送達システムは、特に、皮膚施用、例えば皮膚がんの処置、例えば日焼け止めクリーム、ローション、スプレーなどにおける予防的使用に適している。したがって、これらは、当技術分野で周知の化粧品を含む局所製剤での使用に特に適している。このようなものは、可溶化剤、安定剤、張度増強剤、緩衝剤および保存剤を含有し得る。

本明細書で使用される場合、局所施用は、吸入または鼻腔内施用にも関連し得る。吸入または鼻腔内投与に適した組成物は、適切な噴射剤の使用の有無にかかわらず、乾燥粉末吸入器からの乾燥粉末（単独、混合物として、例えばラクトースとのドライブレンド、または例えばリン脂質との混合成分粒子のいずれか）の形態で、または加圧容器、ポンプ、スプレー、アトマイザもしくはネブライザからのエアロゾルスプレーでの提供で都合よく送達され得る。

水は一定の化合物の分解を促進し得るので、本明細書に記載される治療薬はまた、無水医薬組成物および剤形において提供され得る。無水医薬組成物および剤形は、無水または低水分含有成分および低水分または低湿度条件を使用して調製することができる。無水医薬組成物は、その無水性が維持されるように調製および保存され得る。したがって、無水組成物は、適切な処方キットに含めることができるように、水への曝露を防ぐことが知られている材料を使用して包装される。適切な包装の例としては、それだけに限らないが、密封ホイル、プラスチック、単位用量容器（例えば、バイアル）、ブリスターパック、およびストリップパックが挙げられる。

医薬組成物および剤形は、治療薬が分解する速度を低下させる１またはそれを超える薬剤も含み得る。本明細書で「安定剤」と呼ばれるこのような薬剤には、それだけに限らないが、アスコルビン酸などの抗酸化剤、ｐＨ緩衝剤、または塩緩衝剤が含まれる。

本開示の特定の実施形態で使用される医薬組成物は、薬学分野で周知の方法論によって調製されてよい。例えば、注射による投与を意図する医薬組成物は、１またはそれを超える治療薬を滅菌蒸留水と組み合わせて溶液を形成することによって調製することができる。いくつかの実施形態では、本開示の方法に従って投与するための１または複数の医薬組成物は、治療薬が溶液中、懸濁物中、またはその両方に存在する液体の形態をとる。いくつかの実施形態では、治療薬が溶液または懸濁物として投与される場合、薬剤の第１の部分は溶液中に存在し、薬剤の第２の部分は微粒子の形態で、液体マトリックスの懸濁物中に存在する。いくつかの実施形態では、液体組成物にはゲル製剤が含まれる。他の実施形態では、液体組成物は水性である。

特定の実施形態では、有用な水性懸濁物は、懸濁化剤として１またはそれを超えるポリマーを含む。有用なポリマーとしては、セルロース系ポリマー、例えばヒドロキシプロピルメチルセルロースなどの水溶性ポリマー、および架橋カルボキシル含有ポリマーなどの水不溶性ポリマーが挙げられる。本明細書に記載の特定の医薬組成物は、例えばカルボキシメチルセルロース、カルボマー（アクリル酸ポリマー）、ポリ（メチルメタクリレート）、ポリアクリルアミド、ポリカルボフィル、アクリル酸／アクリル酸ブチル共重合体、アルギン酸ナトリウムおよびデキストランから選択される粘膜付着性ポリマーを含む。

また、医薬組成物には、必要に応じて、治療薬の溶解性を助けるための可溶化剤が含まれる。「可溶化剤」という用語には、一般に、薬剤のミセル溶液または真の溶液の形成をもたらす作用物質が含まれる。特定の許容され得る非イオン性界面活性剤、例えばポリソルベート８０は、眼科的に許容され得るグリコール、ポリグリコール、例えば、ポリエチレングリコール４００、およびグリコールエーテルと同様に、可溶化剤として有用である。

さらに、医薬組成物には、必要に応じて１またはそれを超えるｐＨ調節剤または緩衝化剤が含まれ、それには、酢酸、ホウ酸、クエン酸、乳酸、リン酸および塩酸などの酸；水酸化ナトリウム、リン酸ナトリウム、ホウ酸ナトリウム、クエン酸ナトリウム、酢酸ナトリウム、乳酸ナトリウムおよびトリスヒドロキシメチルアミノメタンなどの塩基；ならびにクエン酸／デキストロース、重炭酸ナトリウムおよび塩化アンモニウムなどの緩衝液が含まれる。そのような酸、塩基および緩衝液は、組成物のｐＨを許容され得る範囲に維持するために必要な量で含まれている。

さらに、医薬組成物には、必要に応じて、組成物の質量オスモル濃度を許容され得る範囲にするのに必要な量の１またはそれを超える塩も含まれる。そのような塩としては、ナトリウムカチオン、カリウムカチオンまたはアンモニウムカチオンと、塩化物アニオン、クエン酸アニオン、アスコルビン酸アニオン、ホウ酸アニオン、リン酸アニオン、重炭酸アニオン、硫酸アニオン、チオ硫酸アニオンまたは亜硫酸水素アニオンを有する塩が挙げられ；適した塩としては、塩化ナトリウム、塩化カリウム、チオ硫酸ナトリウム、亜硫酸水素ナトリウムおよび硫酸アンモニウムが挙げられる。

その他の医薬組成物は、必要に応じて、微生物活性を阻害するための１またはそれを超える保存料を含む。適した保存料としては、メルフェンおよびチオメルサールなどの水銀含有物質；安定化された二酸化塩素；および、塩化ベンザルコニウム、臭化セチルトリメチルアンモニウム、塩化セチルピリジニウムなどの第四級アンモニウム化合物が挙げられる。

均一な溶液または懸濁物の形成を促進するために界面活性剤を添加してもよい。界面活性剤は、溶解または均質な懸濁を促進するために、治療薬と非共有結合的に相互作用する化合物である。実施形態では、医薬組成物には、物理的安定性を向上させるために、１またはそれを超える界面活性剤が含まれる。適した非イオン性界面活性剤としては、ポリオキシエチレン脂肪酸グリセリドおよび植物油、例えば、ポリオキシエチレン（６０）硬化ヒマシ油；およびポリオキシエチレンアルキルエーテルおよびアルキルフェニルエーテル、例えば、オクトキシノール１０、オクトキシノール４０が挙げられる。

さらに他の医薬組成物には、必要な場合に化学的安定性を高めるために１またはそれを超える抗酸化剤が含まれる。適した抗酸化剤としては、例として、アスコルビン酸およびメタ重亜硫酸ナトリウムが挙げられる。

特定の実施形態では、水性懸濁物組成物は、単回用量の再封入不能な容器に包装される。あるいは、複数回用量の再封入可能な容器が使用され、その場合は組成物に保存料を含めるのが一般的である。

本開示の実施形態で使用するための医薬組成物には、固体または液体の投薬単位の物理的形態を改変する様々な材料が含まれてよい。例えば、組成物には、１またはそれを超える治療薬の周囲にコーティングシェルを形成する材料が含まれてよい。コーティングシェルを形成する材料は一般に不活性であり、例えば、糖、セラック、およびその他の腸溶コーティング剤から選択され得る。あるいは、有効成分はゼラチンカプセルに包まれていてよい。

特定の実施形態で使用される医薬組成物は、エアロゾルとして投与され得る投薬単位から成っていてもよい。エアロゾルという用語は、コロイド性の系から加圧パッケージからなる系に至る多様な系を表すために使用される。送達は、液化もしくは圧縮ガスによるか、または有効成分を分注する適したポンプ系によるものであってよい。治療薬のエアロゾルは、１または複数の有効成分を送達するために、単相、二相、または三相の系で送達され得る。エアロゾルの送達には、必要な容器、アクチベーター（ａｃｔｉｖａｔｏｒ）、バルブ、副容器などが含まれ、これらを一緒にしてキットを形成することができる。当業者は、過度の実験を行うことなく、好ましいエアロゾルを決定することができる。

本明細書に記載される治療薬は、典型的には、薬物の容易に制御可能な投薬量を提供し、患者に洗練された容易に操作できる製品を与えるために医薬剤形に製剤化される。投与レジメンは、当然、特定の薬剤の薬力学的特性ならびにその投与様式および投与経路；レシピエントの種、年齢、性別、健康、医学的症状および体重；症候の性質および程度；併用処置の種類；処置の頻度；投与経路、患者の腎機能および肝機能、ならびに所望の効果などの既知の要因に応じて変化する。本明細書に記載される治療薬は、１日１回の用量で投与され得るか、または総１日量が、例えば、１日に２回、３回もしくは４回の分割用量で投与され得る。

併用療法で使用するための組成物は、医薬組み合わせ物として一緒に製剤化されるか、または別個の投与のために提供される（例えば、キットに関連する）。したがって、さらなる実施形態は、本明細書に記載の２またはそれを超える治療薬を含む医薬組み合わせ物である。医薬組み合わせ物は、１またはそれを超える薬学的に許容され得る担体、例えば１またはそれを超える本明細書に記載される薬学的に許容され得る担体をさらに含むことができる。

医薬組成物は、約５０～約７０ｋｇの対象について約１～約１０００ｍｇの有効成分（単数または複数）、または約５０～約７０ｋｇの対象について約１～約５００ｍｇ、約１～約２５０ｍｇ、約１～約１５０ｍｇ、約０．５～約１００ｍｇ、もしくは約１～約５０ｍｇの有効成分（単数または複数）を含有する単位投薬量であり得る。治療薬／医薬組成物の有効および／または治療上有効投薬量は、対象の種、対象の体重、年齢および個体症状、ならびに処置される障害もしくは疾患またはその重症度に依存する。通常の知識を有する医師、臨床医または獣医は、障害または疾患の進行を予防または処置するのに必要な有効成分の各々の有効および／または治療上有効量を容易に決定することができる。

いくつかの実施形態では、医薬組成物で提供される１またはそれを超える治療薬の濃度が、１００％、９０％、８０％、７０％、６０％、５０％、４０％、３０％、２０％、１９％、１８％、１７％、１６％、１５％、１４％、１３％、１２％、１１％、１０％、９％、８％、７％、６％、５％、４％、３％、２％、１％、０．５％、０．４％、０．３％、０．２％、０．１％、０．０９％、０．０８％、０．０７％、０．０６％、０．０５％、０．０４％、０．０３％、０．０２％、０．０１％、０．００９％、０．００８％、０．００７％、０．００６％、０．００５％、０．００４％、０．００３％、０．００２％、０．００１％、０．０００９％、０．０００８％、０．０００７％、０．０００６％、０．０００５％、０．０００４％、０．０００３％、０．０００２％または０．０００１％ ｗ／ｗ、ｗ／ｖまたはｖ／ｖ未満である。

いくつかの実施形態では、医薬組成物で提供される１またはそれを超える治療薬の濃度が、９０％、８０％、７０％、６０％、５０％、４０％、３０％、２０％、１９．７５％、１９．５０％、１９．２５％、１９％、１８．７５％、１８．５０％、１８．２５％、１８％、１７．７５％、１７．５０％、１７．２５％、１７％、１６．７５％、１６．５０％、１６．２５％、１６％、１５．７５％、１５．５０％、１５．２５％、１５％、１４．７５％、１４．５０％、１４．２５％、１４％、１３．７５％、１３．５０％、１３．２５％、１３％、１２．７５％、１２．５０％、１２．２５％、１２％、１１．７５％、１１．５０％、１１．２５％、１１％、１０．７５％、１０．５０％、１０．２５％、１０％、９．７５％、９．５０％、９．２５％、９％、８．７５％、８．５０％、８．２５％、８％、７．７５％、７．５０％、７．２５％、７％、６．７５％、６．５０％、６．２５％、６％、５．７５％、５．５０％、５．２５％、５％、４．７５％、４．５０％、４．２５％、４％、３．７５％、３．５０％、３．２５％、３％、２．７５％、２．５０％、２．２５％、２％、１．７５％、１．５０％、１２５％、１％、０．５％、０．４％、０．３％、０．２％、０．１％、０．０９％、０．０８％、０．０７％、０．０６％、０．０５％、０．０４％、０．０３％、０．０２％、０．０１％、０．００９％、０．００８％、０．００７％、０．００６％、０．００５％、０．００４％、０．００３％、０．００２％、０．００１％、０．０００９％、０．０００８％、０．０００７％、０．０００６％、０．０００５％、０．０００４％、０．０００３％、０．０００２％または０．０００１％ ｗ／ｗ、ｗ／ｖまたはｖ／ｖ超である。

いくつかの実施形態では、医薬組成物で提供される１またはそれを超える治療薬の濃度が、約０．０００１％～約５０％、約０．００１％～約４０％、約０．０１％～約３０％、約０．０２％～約２９％、約０．０３％～約２８％、約０．０４％～約２７％、約０．０５％～約２６％、約０．０６％～約２５％、約０．０７％～約２４％、約０．０８％～約２３％、約０．０９％～約２２％、約０．１％～約２１％、約０．２％～約２０％、約０．３％～約１９％、約０．４％～約１８％、約０．５％～約１７％、約０．６％～約１６％、約０．７％～約１５％、約０．８％～約１４％、約０．９％～約１２％、約１％～約１０％ ｗ／ｗ、ｗ／ｖまたはｖ／ｖの範囲にある。

いくつかの実施形態では、医薬組成物で提供される１またはそれを超える治療薬の濃度が、約０．００１％～約１０％、約０．０１％～約５％、約０．０２％～約４．５％、約０．０３％～約４％、約０．０４％～約３．５％、約０．０５％～約３％、約０．０６％～約２．５％、約０．０７％～約２％、約０．０８％～約１．５％、約０．０９％～約１％、約０．１％～約０．９％ ｗ／ｗ、ｗ／ｖまたはｖ／ｖの範囲にある。

もう一つの態様は、２またはそれを超える別々の治療薬（例えば、２またはそれを超える別々の医薬組成物）を含むキットである。一実施形態では、キットは、治療有効量の各治療薬（例えば、各医薬組成物）を含む。例えば、いくつかの実施形態では、キットは、アルボシジブ、またはそのプロドラッグ（例えば、構造式ＩａまたはＩｂの化合物）、または前述の薬学的に許容され得る塩、およびＨＭＡ（例えば、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩）を含む。

本開示のキットは、異なる剤形を例えば経口および非経口投与するために、別々の組成物を異なる投与間隔で投与するために、あるいは別々の組成物を互いに対して滴定するために使用されてもよい。

コンプライアンスを助けるために、キットには通常、投与に関する指図が含まれている。書面での指示には、投薬量、投与方法、投与の順序およびタイミングなどに関する指示が含まれていてよい。書面での指示は、印刷された指示の形でキット内に提供することもでき、キットを収容する容器の一部に印刷することもできる。書面での指示は、シート、パンフレット、冊子、ＣＤ－ＲＯＭ、またはコンピュータで読み取り可能なデバイスの形態であってもよく、ウェブサイトなどの遠隔地にある指示の位置を特定するための指図を提供することもできる。書面での指示は、英語および／または国または地域の言語で書かれていてよい。

キットは、１またはそれを超えるシリンジ、アンプル、バイアル、チューブ、管状材料、フェイスマスク、無針流体移送デバイス、注入キャップ、スポンジ、滅菌接着ストリップ、Ｃｈｌｏｒａｐｒｅｐ、手袋などをさらに含むことができる。本明細書に記載されるキットのいずれも、内容物の変更を行うことができる。様々な実施形態において、キットの内容物は、コンパクトな容器で提供される。

いくつかの実施形態では、本開示の医薬組成物は、１または複数の有効成分を含有する１またはそれを超える単位剤形を含むパックまたはディスペンサーデバイスで提示される。パックは、例えば、ブリスターパックなどの金属箔またはプラスチック箔を含むことがある。

実施形態では、キット（例えば、パックまたはディスペンサー）には、医薬品の製造、使用または販売を規制する政府機関が規定した形態の通知が容器に関連づけられて添付されていることがあり、この通知は、投与についての指示に加えて、組成物の形態またはヒトまたは獣医学的投与の該機関による承認を反映している。このような通知は、例えば、処方薬について米国食品医薬品局により承認されたラベル、または承認された製品挿入物である場合がある。

腫瘍崩壊症候群の予防
もう一つの実施形態では、患者は、腫瘍崩壊症候群の予防をさらに投与される。

もう一つの実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防は、例えば、水性塩を用いる静脈内水分補給を含む。一実施形態では、水性塩は、水性ＮａＣｌである。一実施形態では、水性ＮａＣｌの濃度は、約０．０５％～約５％、または約０．１％～約２．５％、または約０．２５％～約１％、または約０．４％～約０．６％、または約０．４％、または約０．４５％、または約０．５％の水性ＮａＣｌである。

もう一つの実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防は、０．４５％水性ＮａＣｌによる静脈内水分補給を含む。

別の実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防が、アロプリノール、経口ホスフェート結合剤（ｏｒａｌ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｂｉｎｄｅｒ）、体液喪失の補充、および止痢薬のうちの１またはそれより多くを投与することを含む。

別の実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防が、最初のＨＭＡ用量の前に投与される。

別の実施形態では、腫瘍崩壊症候群の予防が、最初のアルボシジブ用量の前に投与される。

患者集団
一実施形態では、患者は成人である、すなわち、患者は１８歳またはそれより年長である。

もう一つの実施形態では、患者は１８歳未満の小児である。

もう一つの実施形態では、患者は、米国東海岸がん臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）のパフォーマンスステータス（ＰＳ）スコアが下の表１に従って２以下である。

Ｏｋｅｎ ＭＭ，Ｃｒｅｅｃｈ ＲＨ，Ｔｏｒｍｅｙ ＤＣら、Ｔｏｘｉｃｉｔｙ Ａｎｄ Ｒｅｓｐｏｎｓｅ Ｃｒｉｔｅｒｉａ Ｏｆ Ｔｈｅ Ｅａｓｔｅｒｎ Ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ Ｇｒｏｕｐ．Ａｍ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ １９８２；５：６４９－６５５。
入手先：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｅｃｏｇ．ｏｒｇ／ｇｅｎｅｒａｌ／ｐｅｒｆ＿ｓｔａｔ．ｈｔｍｌ

もう一つの実施形態では、患者の平均余命は、１か月、または２か月、または３か月、または４か月、または６か月、または９か月、または１２か月以上である。

もう一つの実施形態では、患者の平均余命は、３か月以上である。

別の実施形態では、患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたは複数において、１またはそれを超える変異を有する。

別の実施形態では、患者が、検査データに基づいて以下の判定基準を満たす：

ａ）患者の血清クレアチニンが、正常値上限（ＵＬＮ）範囲の１．８倍以下であり；

ｂ）患者の総ビリルビンが、ＵＬＮ範囲の２倍以下であり、かつ

ｃ）患者のアスパラギン酸トランスアミナーゼ（ＡＳＴ）およびアラニントランスアミナーゼ（ＡＬＴ）が、ＵＬＮ範囲の３倍以下である。

別の実施形態では、患者が重度の心血管疾患を併発していない。

別の実施形態では、患者が、ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）の心機能分類ＩＩＩまたはＩＶの心疾患（表２を参照のこと）、米国国立がん研究所（ＮＣＩ）の有害事象の共通用語基準（ＣＴＣＡＥ）ｖ５．０のグレード３またはそれを超える不整脈、狭心症、異常な心電図所見、間質性肺炎、および肺線維症から選択される状態を有していない。

Ｍｅｔｓ＝代謝当量
参照：ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｍｅｒｃｋ．ｃｏｍ／ｍｍｐｅ／ｓｅｃ０７／ｃｈ０７４／ｃｈ０７４ａ．ｈｔｍｌ＃ＣＥＧＤＥＩＦＧ

米国国立がん研究所の有害事象の共通用語基準ｖ５．０（ＮＣＩ ＣＴＣＡＥ）基準は、以下のウェブサイトで電子的に閲覧することができる：ｈｔｔｐｓ：／／ｃｔｅｐ．ｃａｎｃｅｒ．ｇｏｖ／ｐｒｏｔｏｃｏｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ／ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ＿ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ／ｄｏｃｓ／ＣＴＣＡＥ＿ｖ５＿Ｑｕｉｃｋ＿Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ＿８．５ｘ１１．ｐｄｆ。

別の実施形態では、患者が処置前の６か月以内に心筋梗塞を起こしていない。

一実施形態では、患者は、悪性疾患を併発していない。

別の実施形態では、患者が化学療法を必要とする悪性疾患を併発しておらず、また患者が処置前６か月以内に化学療法を受けた悪性疾患を併発していない（ただし、悪性疾患は皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌から選択されない）。

別の実施形態では、患者が、制御されないかまたは制御できない感染、あるいはＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレードが３以上の感染を有していない。

別の実施形態では、患者が骨髄穿刺でドライタップを有さない。

別の実施形態では、患者が、自己免疫疾患を併発しておらず、または慢性もしくは再発性の自己免疫疾患の既往歴もない。

別の実施形態では、患者が、毎日２０ｍｇのプレドニゾンに相当する量よりも多い長期の全身ステロイド治療を必要としない。

別の実施形態では、患者が、過去１年以内に別の記録された悪性疾患を有さない。

別の実施形態では、患者が、ＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレードが２以上の出血を有していない。

別の実施形態では、患者が妊娠していないかまたは授乳していない。

別の実施形態では、患者がこれまでにアルボシジブまたは別のサイクリン依存性キナーゼ９（ＣＤＫ９）阻害剤を投与されていない。

別の実施形態では、方法は、患者の腫瘍細胞標本のＢＨ３プロファイルを決定することをさらに含む。

バイオマーカープロファイル
本明細書に記載の方法のいずれかのいくつかの実施形態では、本方法は、ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーを評価することをさらに含む。評価には、１またはそれを超えるバイオマーカーのレベル（例えば、バイオマーカーの存在または不在、適切な対照と比較したバイオマーカーのアップレギュレーションまたはダウンレギュレーション）の測定または決定と、および１またはそれを超えるバイオマーカーの変異状態および／またはエピジェネティックな変異状態の決定が含まれ、評価はＤＮＡ、ＲＮＡ（例えば、ｍＲＮＡ）またはタンパク質のレベルで行うことができる。例えば、ＭＣＬ－１依存またはＭＣＬ－１ ｍＲＮＡ発現を評価することができる。ＮＯＸＡメチル化またはＮＯＸＡ ｍＲＮＡ発現も、またはその代わりに評価することができる。ＬＩＮＥ－１メチル化も、またはその代わりに評価することができる。

いくつかの実施形態では、ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーは、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される。例えば、いくつかの実施形態では、ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーには、ＭＣＬ－１またはＭＣＬ－１ ｍＲＮＡが含まれる。いくつかの実施形態では、ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーには、ＮＯＸＡまたはＮＯＸＡ ｍＲＮＡが含まれる。いくつかの実施形態では、ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーには、長鎖散在反復配列（ｌｏｎｇ ｉｎｔｅｒｓｐｅｒｓｅｄ ｅｌｅｍｅｎｔ）－１（ＬＩＮＥ－１）が含まれる。

いくつかの実施形態では、ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーには、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多く（例えば、１つ、少なくとも２つ、２つ、少なくとも３つ、３つ、少なくとも４つ、４つ、少なくとも５つ、５つ、少なくとも６つ、６つ、少なくとも７つ、７つ、少なくとも８つ、８つ、９つ）が含まれる。従って、本明細書に記載の方法のいずれかのいくつかの実施形態では、本方法は、対象が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多く（例えば、１つ、少なくとも２つ、２つ、少なくとも３つ、３つ、少なくとも４つ、４つ、少なくとも５つ、５つ、少なくとも６つ、６つ、少なくとも７つ、７つ、少なくとも８つ、８つ、９つ）において１またはそれを超える変異を有しているかどうかを決定すること；および、対象が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多くにおいて１またはそれを超える変異を有していると決定された場合に、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を対象に投与することをさらに含む。いくつかの実施形態では、ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーには、ＮＰＭ１が含まれるか、またはさらに含まれる。ＭＤＳに関連するバイオマーカーの限定されない例としては、ＲＵＮＸ１；ＳＲＳＦ２；ＳＦ３Ｂ１；Ｕ２ＡＦ１；ＺＲＳＲ２；ＡＳＸＬ１；ＥＺＨ２；ＢＣＯＲ；ＳＴＡＧ２；ＮＰＭ１；ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＩＤＨ２、ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＮＰＭ１；ＮＰＭ１、ＩＤＨ１およびＮＲＡＳ；ＦＬＴ３；ＣＥＢＰＡ；ＡＳＸＬ１およびＴＥＴ２；ＲＵＮＸ１、ＩＤＨ１、ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２およびＢＣＯＲ；ＲＵＮＸ１、ＩＤＨ２およびＳＲＳＦ２；ＲＵＮＸ１およびＳＲＳＦ２；ＴＰ５３；Ｕ２ＡＦ１およびＢＣＯＲ；ＤＮＭＴ３Ａ、ＩＤＨ１およびＮＰＭ１；ＮＰＭ１およびＤＮＭＴ３Ａ；ＮＰＭ１およびＴＥＴ２；ＮＰＭ１、ＤＮＭＴ３ＡおよびＮＲＡＳ；ＮＰＭ１、ＦＬＴ３、ＣＥＢＰＡ、ＤＮＭＴ３Ａ；ＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１、ＥＺＨ２、ＩＤＨ２およびＮＲＡＳ；ＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１およびＥＺＨ２；ＦＬＴ３、ＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１およびＢＣＯＲ；ならびにＡＳＸＬ１、ＲＵＮＸ１およびＢＣＯＲが挙げられる。

例えば対象が１またはそれを超える変異を有するかどうかを決定するために、変異解析を実施する方法は当技術分野で公知であり、それには次世代シーケンシングが含まれる。例えば、市販の製品および試薬を使用して、独自の分子病理学分析プロセスを確立している機関がある。例えば、ある機関の複合がんパネルは、Ｃｕｓｔｏｍ Ａｇｉｌｅｎｔ ＳｕｒｅＳｅｌｅｃｔ ｃａｐｔｕｒｅおよびＩｌｌｕｍｉｎａ ＨｉＳｅｑ２５００シーケンシングを用いて腫瘍から精製したＤＮＡから（正常なＤＮＡの有無にかかわらず）得たエキソン配列とイントロン配列を標的にしている。試料の平均カバレッジは少なくとも５００倍であり、関心対象の領域のコード配列の９８％超のカバレッジは少なくとも３０倍である。これらの配列は、一塩基変異、および小さな挿入と欠失について評価される。作用しうる変異は、オルソロガスな方法によって確認される。さらに、Ｈｅｍａｔｏｌｏｇｉｃｓ、Ｉｎｃ．およびＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅをはじめとする数社が、商業的な変異解析サービスを提供している。また、ＦｏｕｎｄａｔｉｏｎＯｎｅ（登録商標）Ｈｅｍｅ（マサチューセッツ州ケンブリッジのＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅより入手可能）をはじめとする、包括的なゲノムプロファイリングを実施するための市販製品も多数ある。

もう一つの実施形態では、上記の方法のいずれかは、患者のＢＨ３プロファイルに基づいて、ＭＤＳ処置に対する応答の可能性に関して患者を分類することをさらに含む。

もう一つの実施形態では、上記の方法のいずれかは、末梢血および／または脊髄吸引液におけるＢＨ３および／または他のバイオマーカーの評価をさらに含む。

実施形態では、未処置のＭＤＳ患者におけるＭＣＬ－１依存の予備有病率は、ＢＨ３プロファイリングを介して評価され得る。もう一つの実施形態では、末梢血におけるＢＨ３プロファイリング結果の調節に対する、ＨＭＡ処置の効果を決定することができる。もう一つの実施形態では、末梢血におけるＢＨ３プロファイリング結果の調節に対する、ＨＭＡ処置後のアルボシジブの順次投与の効果を決定することができる。

別の実施形態では、方法は、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーの測定をさらに含む。

別の実施形態では、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーが、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される。

分析には、限定されるものではないが、ＭＣＬ－１依存に重点を置いたフローサイトメトリーによるＢＨ３プロファイリングの評価、遺伝子変異の評価、およびＭＤＳに関連する他のバイオマーカーが含まれ得る。別の実施形態では、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーがＭＣＬ－１である。

別の実施形態では、ＢＨ３プロファイルがフローサイトメトリーによって決定される。

別の態様では、本開示は、これまでに処置を受けていないＭＤＳ患者に低メチル化剤およびアルボシジブを投与することを含む、ＭＤＳ処置に対する応答を決定するための方法であって、患者の腫瘍細胞標本のＢＨ３プロファイルを決定すること、およびＭＤＳ処置に対する応答の可能性について患者を分類することを含む、方法を提供する。

別の実施形態では、方法は、ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーの測定をさらに含む。

別の実施形態では、追加のバイオマーカーが、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される。

別の実施形態では、追加のバイオマーカーがＭＣＬ－１である。

別の実施形態では、ＢＨ３プロファイルがフローサイトメトリーによって決定される。

なお別の態様では、本開示は、アザシチジンおよびデシタビンから選択される治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）を患者に投与し、続いて治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の患者を処置する方法を提供する。

別の実施形態では、ＨＭＡが静脈内投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２の用量で、約１～約３時間、１日１～３回投与されるデシタビンである。

別の実施形態では、デシタビンが１日１回、３～７日間投与される。

別の実施形態では、デシタビンが１日１回、５日間投与される。

別の実施形態では、デシタビンが、約２０ｍｇ／ｍ^２の用量で１時間の注入で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約１２０ｍｇ／ｍ^２の速度で投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、デシタビン投与の停止から２日後に投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、デシタビン投与の停止から２日後に投与される。

別の実施形態では、アルボシジブの一部が、約１０分～約６０分の期間にわたって約１０ｍｇ／ｍ^２～約５０ｍｇ／ｍ^２のボーラス用量として投与される。

別の実施形態では、ボーラス用量が約３０分の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、ボーラス用量が約２０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２である。

別の実施形態では、約１０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブが、約２時間～約６時間の期間にわたって静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約４時間の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、アルボシジブの用量が、約２０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２である。

別の実施形態では、アルボシジブが、約９０ｍｇ／ｍ^２の用量で約２０分～約１２０分の期間にわたって静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約１時間の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、静脈内注入によるアルボシジブの投与が、ボーラス用量の完了から約３０分以内に開始される。

別の実施形態では、ＨＭＡが、約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２の用量のアザシチジンである。

別の実施形態では、用量が１日あたり約７５ｍｇ／ｍ^２である。

別の実施形態では、アザシチジンが、約１０～約４０分にわたる静脈内ボーラス注射または皮下注射として７日間投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、アザシチジン投与の停止から２日後に静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、アザシチジン投与の開始後１０日目に投与され、８日目および９日目にアザシチジン投与を行わない。

別の実施形態では、９０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブが、約２０分～約１２０分の期間にわたって静脈内投与される。

別の実施形態では、アルボシジブが、約１時間の期間にわたって投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが、約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２／日の用量で５日間連続して投与され、続いて６日目および７日目にアザシチジンを投与せず、さらに８日目および９日目に約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２の用量でアザシチジンが静脈内投与され、さらに、１０日目にアルボシジブが静脈内投与される。

別の実施形態では、アザシチジンが、１～５日目および８日目および９日目に約７５ｍｇ／ｍ^２／日の用量で静脈内ボーラス注射により投与され、アルボシジブが、１０日目に約９０ｍｇ／ｍ^２の用量で約１時間の期間にわたって静脈内注入により投与される。

別の実施形態では、処置が少なくとも１回繰り返される。

別の実施形態では、処置サイクルが２８日を含む。

別の実施形態では、処置サイクルが少なくとも１回繰り返される。

別の実施形態では、処置が少なくとも４サイクル繰り返される。

別の実施形態では、処置サイクルが４～６週間を含む。

別の実施形態では、処置が少なくとも４サイクル繰り返される。

別の実施形態では、ＨＭＡが経口投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがプロドラッグとして投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがシチジンデアミナーゼ阻害剤と組み合わせて投与される。

別の実施形態では、ＨＭＡがデシタビンである。

別の実施形態では、シチジンデアミナーゼ阻害剤がセダズリジンである。

別の実施形態では、ＨＭＡがアザシチジンホスフェートプロドラッグである。

別の実施形態では、アザシチジンプロドラッグが、式

（式中、ＲおよびＲ^１は、独立にＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である）
を有する。

別の実施形態では、ＨＭＡが組成物ＣＣ－４８６である。

別の実施形態では、ＨＭＡが、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジンとして投与されるアザシチジンである。
実施形態
１．治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）と治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、これまでに処置を受けていないＭＤＳを有する患者において骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）を処置する方法。
２．治療有効量のＨＭＡと治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、６サイクル未満の低メチル化剤（ＨＭＡ）による処置を受けた患者においてＭＤＳを処置する方法。
３．患者に治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）と治療有効量のアルボシジブを投与することを含む、これまでにＭＤＳ処置を受けていないデノボＭＤＳを有する患者においてＭＤＳを処置する方法。
４．患者が、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない、実施形態３に記載の方法。
５．患者に治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）と治療有効量のアルボシジブを投与することを含む、これまでにＭＤＳ処置を受けていない続発性ＭＤＳを有する患者においてＭＤＳを処置する方法。
６．患者が、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない、実施形態５に記載の方法。
７．ＭＤＳが、不応性貧血（ＲＡ）、環状鉄芽球を伴う不応性貧血（ＲＡＲＳ）、芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ）、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ－Ｔ）、および慢性骨髄単球性白血病（ＣＭＭＬ）からなる群より選択される、実施形態１～６のいずれか一つに記載の方法。
８．ＭＤＳが、中間－１改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）群、中間－２ ＩＰＳＳ－Ｒ群、および高ＩＰＳＳ－Ｒ群から選択される、実施形態１～７のいずれか１つに記載の方法。
９．ＨＭＡとアルボシジブが同時に投与される、実施形態１～６のいずれか１つに記載の方法。
１０．ＨＭＡとアルボシジブが逐次的に投与される、実施形態１～６のいずれか１つに記載の方法。
１１．ＨＭＡが最初に投与され、続いてアルボシジブが投与される、実施形態１０に記載の方法。
１２．ＨＭＡ投与後のＮＯＸＡ発現が増加している期間中にアルボシジブが投与される、実施形態１０または１１に記載の方法。
１３．ＨＭＡがプロドラッグとして投与される、実施形態１～１１のいずれか１つに記載の方法。
１４．アルボシジブがプロドラッグとして投与される、実施形態１～１３のいずれか１つに記載の方法。
１５．アルボシジブプロドラッグが、アルボシジブホスフェートプロドラッグである、実施形態１４に記載の方法。
１６．アルボシジブホスフェートプロドラッグが、以下の構造

を有する化合物、またはその薬学的に許容され得る塩である、実施形態１５に記載の方法。
１７．ＨＭＡがシチジンデアミナーゼ阻害剤と組み合わせて投与される、実施形態１～１６のいずれか１つに記載の方法。
１８．ＨＭＡが静脈内投与されるかまたは皮下注射により投与される、実施形態１～１７のいずれか１つに記載の方法。
１９．ＨＭＡがアザシチジンおよびデシタビンから選択される、実施形態１～１８のいずれか１つに記載の方法。
２０．ＨＭＡがアザシチジンである、実施形態１～１９のいずれか１つに記載の方法。
２１．アザシチジンがアザシチジンホスフェートプロドラッグとして投与される、実施形態２０に記載の方法。
２２．アザシチジンホスフェートプロドラッグが、式

（式中、ＲおよびＲ^１は、独立にＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である）
を有する、実施形態２１に記載の方法。
２３．式中、Ｒが各出現においてＨであり、Ｒ^１がＨおよびＣＯ_２（Ｃ_５アルキル）から選択される、実施形態２２に記載の方法。
２４．アザシチジンが、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジンである、実施形態２１に記載の方法。
２５．アザシチジンが経口投与される、実施形態２０に記載の方法。
２６．アザシチジンがＣＣ－４８６組成物として投与される、実施形態２５に記載の方法。
２７．アザシチジンが静脈内注入として投与される、実施形態２０に記載の方法。
２８．静脈内注入が約５分から約１００分にわたる、実施形態２３に記載の方法。
２９．静脈内注入が約１０分から約４０分にわたる、実施形態２８に記載の方法。
３０．アザシチジンが皮下投与される、実施形態２０に記載の方法。
３１．アザシチジンが７日間連続して投与される、実施形態２０～３０のいずれか１つに記載の方法。
３２．アザシチジンが１日１回５日間投与され、続いて２日間アザシチジンは投与されず、その後、アザシチジンが１日１回２日間投与される、実施形態２０～３０のいずれか１つに記載の方法。
３３．アザシチジンが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される、実施形態２０～３２のいずれか１つに記載の方法。
３４．アザシチジンが約９０ｍｇ／ｍ^２より低い投薬量で投与され、その後、約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量まで漸増させる、実施形態３３に記載の方法。
３５．アザシチジンが約７５ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される、実施形態３３に記載の方法。
３６．アルボシジブが、アザシチジンの投与開始から１０日目に投与される、実施形態２０～３２のいずれか１つに記載の方法。
３７．アザシチジン投与後のＮＯＸＡ発現が増加している期間中にアルボシジブが投与される、実施形態２０～３２に記載の方法。
３８．アルボシジブが静脈内注入として投与される、実施形態３６に記載の方法。
３９．静脈内注入が約２０分から約１２０分にわたる、実施形態３７に記載の方法。
４０．静脈内注入が約１時間にわたる、実施形態３９に記載の方法。
４１．アルボシジブが約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される、実施形態３６～４０のいずれか１つに記載の方法。
４２．ＨＭＡがデシタビンである、実施形態１～１９のいずれか１つに記載の方法。
４３．デシタビンがセダズリジンと組み合わせて投与される、実施形態４２に記載の方法。
４４．デシタビンが静脈内注入として投与される、実施形態４２に記載の方法。
４５．静脈内注入が約２０分から約１２０分にわたる、実施形態４４に記載の方法。
４６．静脈内注入が約１時間にわたる、実施形態４５に記載の方法。
４７．デシタビンが５日間毎日投与される、実施形態４２～４６のいずれか１つに記載の方法。
４８．アルボシジブが、デシタビンの投与開始から８日目に投与される、実施形態４７に記載の方法。
４９．デシタビン投与後のＮＯＸＡ発現が増加している期間中にアルボシジブが投与される、実施形態４２～４８に記載の方法。
５０．アルボシジブがボーラスとして投与され、続いて静脈内注入される、実施形態４８に記載の方法。
５１．ボーラスが約１０分から約４０分にわたる、実施形態４９に記載の方法。
５２．ボーラスが約３０分にわたる、実施形態５１に記載の方法。
５３．静脈内注入が約３０分から約６時間にわたる、実施形態４９に記載の方法。
５４．静脈内注入が約４時間にわたる、実施形態５１に記載の方法。
５５．アルボシジブが、約２０ｍｇ／ｍ^２の投薬量でボーラスとして投与され、続いて約１０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で静脈内注入される、実施形態４８～５４のいずれか１つに記載の方法。
５６．アルボシジブが、約２０ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２の全体的な投薬量で投与される、実施形態５６に記載の方法。
５７．アルボシジブが静脈内注入として投与される、実施形態４８に記載の方法。
５８．静脈内注入が約１時間にわたる、実施形態５７に記載の方法。
５９．アルボシジブが約９０ｍｇ／ｍ^２の投薬量で投与される、請求項５８に記載の方法。
６０．デシタビンが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２の１日投薬量で投与される、実施形態４２～５９のいずれか１つに記載の方法。
６１．デシタビンが、約２０ｍｇ／ｍ^２の１日投薬量で投与される、実施形態６０に記載の方法。
６２．患者が、腫瘍崩壊症候群の予防をさらに投与される、実施形態１～６１のいずれか１つに記載の方法。
６３．腫瘍崩壊症候群の予防が、０．４５％水性ＮａＣｌによる静脈内水分補給を含む、実施形態６２に記載の方法。
６４．腫瘍崩壊症候群の予防が、アロプリノール、経口ホスフェート結合剤（ｏｒａｌ ｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｂｉｎｄｅｒ）、体液喪失の補充、および止痢薬のうちの１またはそれより多くを投与することを含む、実施形態６２に記載の方法。
６５．腫瘍崩壊症候群の予防が、最初のＨＭＡ用量の前に投与される、実施形態６２に記載の方法。
６６．腫瘍崩壊症候群の予防が、最初のアルボシジブ用量の前に投与される、実施形態６２に記載の方法。
６７．患者が１８歳またはそれより年長である、実施形態１～６１のいずれか１つに記載の方法。
６８．前記患者の米国東海岸がん臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）のパフォーマンスステータス（ＰＳ）スコアが２以下である、実施形態１～６７のいずれか１つに記載の方法。
６９．患者の平均余命が３か月以上である、実施形態１～６８のいずれか１つに記載の方法。
７０．患者が、検査データに基づいて以下の判定基準を満たす：
ａ）患者の血清クレアチニンが、正常値上限（ＵＬＮ）範囲の１．８倍以下であり；
ｂ）患者の総ビリルビンが、ＵＬＮ範囲の２倍以下であり、かつ
ｃ）患者のアスパラギン酸トランスアミナーゼ（ＡＳＴ）およびアラニントランスアミナーゼ（ＡＬＴ）が、ＵＬＮ範囲の３倍以下である、
実施形態１～６９のいずれか１つに記載の方法。
７１．患者が重度の心血管疾患を併発していない、実施形態１～７０のいずれか１つに記載の方法。
７２．患者が、ニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）の心機能分類ＩＩＩまたはＩＶの心疾患、米国国立がん研究所（ＮＣＩ）の有害事象の共通用語基準（ＣＴＣＡＥ）ｖ５．０のグレード３またはそれを超える不整脈、狭心症、異常な心電図所見、間質性肺炎、および肺線維症から選択される状態を有していない、実施形態１～７１のいずれか１つに記載の方法。
７３．患者が処置前の６か月以内に心筋梗塞を起こしていない、実施形態１～７２のいずれか１つに記載の方法。
７４．患者が化学療法を必要とする悪性疾患を併発しておらず、また患者が処置前６か月以内に化学療法を受けた悪性疾患を併発していない（ただし、悪性疾患は皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌から選択されない）、実施形態１～７３のいずれか１つに記載の方法。
７５．患者が、制御されないかまたは制御できない感染、あるいはＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレードが３以上の感染を有していない、実施形態１～７４のいずれか１つに記載の方法。
７６．患者が骨髄穿刺でドライタップを有さない、実施形態１～７５のいずれか１つに記載の方法。
７７．患者が、自己免疫疾患を併発しておらず、または慢性もしくは再発性の自己免疫疾患の既往歴もない、実施形態１～７６のいずれか１つに記載の方法。
７８．患者が、毎日２０ｍｇのプレドニゾンに相当する量よりも多い長期の全身ステロイド治療を必要としない、実施形態１～７７のいずれか１つに記載の方法。
７９．患者が、過去１年以内に別の記録された悪性疾患を有さない、実施形態１～７８のいずれか１つに記載の方法。
８０．患者が、ＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレードが２以上の出血を有していない、実施形態１～７９のいずれか１つに記載の方法。
８１．患者が妊娠していないかまたは授乳していない、実施形態１～８０のいずれか１つに記載の方法。
８２．患者がこれまでにアルボシジブまたは別のサイクリン依存性キナーゼ９（ＣＤＫ９）阻害剤を投与されていない、実施形態１～８１のいずれか１つに記載の方法。
８３．患者の腫瘍細胞標本のＢＨ３プロファイルを決定することをさらに含む、実施形態１～８２のいずれか１つに記載の方法。
８４．患者のＢＨ３プロファイルに基づいて、ＭＤＳ処置への応答の可能性について患者を分類することをさらに含む、実施形態８３に記載の方法。
８５．ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーの測定をさらに含む、実施形態８３または８４のいずれか１つに記載の方法。
８６．ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーが、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される、実施形態８５に記載の方法。
８７．ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーがＭＣＬ－１である、実施形態８５に記載の方法。
８８．ＢＨ３プロファイルがフローサイトメトリーによって決定される、実施形態８３～８７のいずれか１つに記載の方法。
８９．これまでに処置を受けていないＭＤＳ患者に低メチル化剤およびアルボシジブを投与することを含む、ＭＤＳ処置に対する応答を決定するための方法であって、患者の腫瘍細胞標本のＢＨ３プロファイルを決定すること、およびＭＤＳ処置に対する応答の可能性について患者を分類することを含む、方法。
９０．ＭＤＳに関連する追加のバイオマーカーの測定をさらに含む、実施形態８９に記載の方法。
９１．追加のバイオマーカーが、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される、実施形態９０に記載の方法。
９２．追加のバイオマーカーがＭＣＬ－１である、実施形態９０に記載の方法。
９３．ＢＨ３プロファイルがフローサイトメトリーによって決定される、実施形態８９～９２のいずれか１つに記載の方法。
９４．アザシチジンおよびデシタビンから選択される治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）を患者に投与し、続いて治療有効量のアルボシジブを患者に投与することを含む、骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の患者を処置する方法。
９５．ＨＭＡが静脈内投与される、実施形態９４に記載の方法。
９６．ＨＭＡが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２の用量で、約１～約３時間、１日１～３回投与されるデシタビンである、実施形態９５に記載の方法。
９７．デシタビンが１日１回、３～７日間投与される、実施形態９６に記載の方法。
９８．デシタビンが１日１回、５日間投与される、実施形態９７に記載の方法。
９９．デシタビンが、約２０ｍｇ／ｍ^２の用量で１時間の注入で投与される、実施形態９８に記載の方法。
１００．アルボシジブが、約１０ｍｇ／ｍ^２～約１２０ｍｇ／ｍ^２の速度で投与される、実施形態９６に記載の方法。
１０１．アルボシジブが、デシタビン投与の停止から２日後に投与される、実施形態９７に記載の方法。
１０２．アルボシジブが、デシタビン投与の停止から２日後に投与される、実施形態９８に記載の方法。
１０３．アルボシジブの一部が、約１０分～約６０分の期間にわたって約１０ｍｇ／ｍ^２～約５０ｍｇ／ｍ^２のボーラス用量として投与される、実施形態１０２に記載の方法。
１０４．ボーラス用量が約３０分の期間にわたって投与される、実施形態１０３に記載の方法。
１０５．ボーラス用量が約２０ｍｇ／ｍ^２～約３０ｍｇ／ｍ^２である、実施形態１０３に記載の方法。
１０６．約１０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブが、約２時間～約６時間の期間にわたって静脈内投与される、実施形態１０５に記載の方法。
１０７．アルボシジブが、約４時間の期間にわたって投与される、実施形態１０６に記載の方法。
１０８．アルボシジブの用量が、約２０ｍｇ／ｍ^２～約６０ｍｇ／ｍ^２である、実施形態１０６に記載の方法。
１０９．アルボシジブが、約９０ｍｇ／ｍ^２の用量で約２０分～約１２０分の期間にわたって静脈内投与される、実施形態１００に記載の方法。
１１０．アルボシジブが、約１時間の期間にわたって投与される、実施形態１０９に記載の方法。
１１１．静脈内注入によるアルボシジブの投与が、ボーラス用量の完了から約３０分以内に開始される、実施形態１０６に記載の方法。
１１２．ＨＭＡが、約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２の用量のアザシチジンである、実施形態９５に記載の方法。
１１３．用量が１日あたり約７５ｍｇ／ｍ^２である、実施形態１１２に記載の方法。
１１４．アザシチジンが、約１０～約４０分にわたる静脈内ボーラス注射または皮下注射として７日間投与される、実施形態１１３に記載の方法。
１１５．アルボシジブが、アザシチジン投与の停止から２日後に静脈内投与される、実施形態１１２に記載の方法。
１１６．アルボシジブが、アザシチジン投与の開始後１０日目に投与され、８日目および９日目にアザシチジン投与を行わない、実施形態１１４に記載の方法。
１１７．９０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブが、約２０分～約１２０分の期間にわたって静脈内投与される、実施形態１１６に記載の方法。
１１８．アルボシジブが、約１時間の期間にわたって投与される、実施形態１１７に記載の方法。
１１９．アザシチジンが、約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２／日の用量で５日間連続して投与され、続いて６日目および７日目にアザシチジンを投与せず、さらに８日目および９日目に約３０～約９０ｍｇ／ｍ^２の用量でアザシチジンが静脈内投与され、さらに、１０日目にアルボシジブが静脈内投与される、実施形態１１２に記載の方法。
１２０．アザシチジンが、１～５日目および８日目および９日目に約７５ｍｇ／ｍ^２／日の用量で静脈内ボーラス注射により投与され、アルボシジブが、１０日目に約９０ｍｇ／ｍ^２の用量で約１時間の期間にわたって静脈内注入により投与される、実施形態１１２に記載の方法。
１２１．処置が少なくとも１回繰り返される、実施形態１２０に記載の方法。
１２２．処置が少なくとも１回繰り返される、実施形態１１１に記載の方法。
１２３．処置サイクルが２８日を含む、実施形態１２０に記載の方法。
１２４．処置サイクルが少なくとも１回繰り返される、実施形態１２３に記載の方法。
１２５．処置が少なくとも４サイクル繰り返される、実施形態１２４に記載の方法。
１２６．処置サイクルが４～６週間を含む、実施形態１２１に記載の方法。
１２７．処置が少なくとも４サイクル繰り返される、実施形態１２６に記載の方法。
１２８．ＨＭＡが経口投与される、実施形態９４に記載の方法。
１２９．ＨＭＡがプロドラッグとして投与される、実施形態１２８に記載の方法。
１３０．ＨＭＡがシチジンデアミナーゼ阻害剤と組み合わせて投与される、実施形態１２８に記載の方法。
１３１．ＨＭＡがデシタビンである、実施形態１３０に記載の方法。
１３２．シチジンデアミナーゼ阻害剤がセダズリジンである、実施形態１３１に記載の方法。
１３３．ＨＭＡがアザシチジンホスフェートプロドラッグである、実施形態１２９に記載の方法。
１３４．アザシチジンプロドラッグが、式

（式中、ＲおよびＲ^１は、独立にＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である）
を有する、実施形態１３３に記載の方法。
１３５．ＨＭＡが組成物ｃｃ－４８６である、実施形態１２８に記載の方法。
１３６．ＨＭＡが、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジンとして投与されるアザシチジンである、実施形態１２８に記載の方法。
１３７．患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多くにおいて１またはそれを超える変異を有する、先行する実施形態のいずれか１つに記載の方法。
１３８．患者がＲＵＮＸ１に１またはそれを超える変異を有する、実施形態１３７に記載の方法。
１３９．患者がＡＳＸＬ１に１またはそれを超える変異を有する、実施形態１３７または１３８に記載の方法。
１４０．前記患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つ、２つ、３つ、４つまたは５つにおいて、１またはそれを超える変異を有する、実施形態１３７～１３９のいずれか１つに記載の方法。
１４１．ＭＤＳがＭＣＬ－１依存性である、先行する実施形態のいずれか１つに記載の方法。

以下の例は本説明の具体的な態様を示している。実施例は、単に実施形態およびその様々な態様の具体的な理解および実践を提供しているにすぎないため、実施例は、限定的であると解釈されるべきではない。

略語
ＡＥ 有害事象
ＡＣＭ シタラビンおよびミトキサントロン
ＡＬＬ 急性リンパ性白血病
ＡＬＰ アルカリホスファターゼ
ＡＬＴ アラニンアミノトランスフェラーゼ
ＡＭＬ 急性骨髄性白血病
ａＰＴＴ 活性化部分トロンボプラスチン時間
ＡＳＴ アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ
ＡＵＣ 濃度時間曲線下面積
ＡＵＣ_０－２４ ０時間から２４時間までのＡＵＣ
ＡＵＣ_{０－ｉｎｆ} 時間０から無限大までのＡＵＣ
ＡＵＣ_ｔ 時間０から時間ｔまでのＡＵＣ
ＡＺＡ アザシチジン
Ｂ－ＣＬＬ Ｂ細胞慢性リンパ性白血病
β－ＨＣＧ βヒト絨毛性性腺刺激ホルモン
ＡＵＣ 曲線下面積
ＢＭ 骨髄
ＢＳＡ 体表面積
ＢＵＮ 血中尿素窒素
ＣＢＣ 全血球数
ＣＤＫ９ サイクリン依存性キナーゼ９
ＣＦＲ 米国連邦規則集
ＣＩ 信頼区間
ＣＩＶ 持続静脈内
ＣＬ ノンコンパートメント法を使用したクリアランス
Ｃ_ｍａｘ 最大濃度
ＣＲ 完全奏効
ＣＲＡ 臨床研究アソシエイト
ＣＲＦ 症例報告書
ＣＲｉ 血球数の回復が不完全な完全奏効
ＣＲＯ 医薬品開発業務受託機関
ＣＲＲ 完全奏効率（ＣＲ／ＣＲｉ／ＣＲｍａｒｒｏｗ／ＰＲ／ＨＩ）
ＣＳＲ 治験総括報告書
ＣＴＣＡＥ 有害事象の共通用語基準
ＤＣＦ データ明確化フォーム（Ｄａｔａ ｃｌａｒｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒｍ）
ＤＥＣ デシタビン
ＤＬＴ 用量制限毒性
ＤＳＭＢ データ安全性モニタリング委員会
ＥＣＯＧ 米国東海岸がん臨床試験グループ
ＥＣＧ 心電図
ＥＣＨＯ 心エコー図
ｅＣＲＦ 電子症例報告書
ＥＳＡ エリスロポエチン刺激剤
ＦＡＢ フランス－アメリカ－イギリス（分類システム）
ＦＤＡ 米国食品医薬品局
ＧＣＰ 優良臨床試験基準
ｈＥＲＧ ヒトｅｔｈｅｒ－ａ－ｇｏ－ｇｏ関連遺伝子
Ｈｇｂ ヘモグロビン
ＨＩ 血液学的改善
ＨＭＡ 低メチル化剤
ＩＣ_５０ 試験対象の５０％阻害濃度
ＩＥＣ 独立倫理委員会
ＩＨＣ 免疫組織化学
ＩＮＤ 治験薬（適用）
ＩＰＳＳ－Ｒ 改訂国際予後判定システム
ＩＲＢ 施設内審査委員会
ＩＴＴ 治療企図
ＩＶ 静脈内（に）
ＩＶＩ 静脈内注入
ＩＷＧ 国際作業部会
ＬＤＨ 乳酸デヒドロゲナーゼ
ＬＶＥＦ 左室駆出率
ＭＣＬ－１ 骨髄細胞白血病１
ＭＤＳ 骨髄異形成症候群
ＭｅｄＤＲＡ 医薬品規制用語集
ＭＴＤ 最大許容用量
ＭＵＧＡ マルチゲート収集法（スキャン）
ＮＣＩ 米国国立がん研究所
ＮＹＨＡ ニューヨーク心臓協会
ＯＳ 全生存
ＰＤ 進行性疾患
ＰＤ 薬力学的な
ＰＫ 薬物動態
ＰＲ 部分奏効
ＰＲＮ 必要に応じて
ＰＳ パフォーマンスステータス
ＰＴ プロトロンビン時間
ＱＴｃ ＱＴ間隔（補正済）
ＲＢＣ 赤血球
ＲＰ２Ｄ 第２相の推奨用量
ＲＴ－ａＰＣＲ 定量的逆転写－ポリメラーゼ連鎖反応
ＳＡＥ 重篤有害事象
ＳＡＳ 統計解析システム（ソフトウェア）
ＳＤ 安定病態
ＳＧＯＴ（ＡＳＴ） 血清グルタミン酸オキサロ酢酸トランスアミナーゼ
ＳＧＰＴ（ＡＬＴ） 血清グルタミン酸ピルビン酸トランスアミナーゼ
ＳＩＶ 試験開始時訪問
ＳＯＰ 標準業務手順
ＳＰＲＴ 逐次確率比検定
Ｔ_１／２ 半減期
ＴＥＡＥ 処置下で発現した有害事象
ＴＬＳ 腫瘍崩壊症候群
Ｔ_ｍａｘ 最高濃度到達時間
ＵＬＮ 正常値上限
ＷＨＯ 世界保健機関
ＸＩＡＰ Ｘ連鎖アポトーシス阻害剤

実施例１：アルボシジブは続発性ＡＭＬにおいて臨床活性を示す
アルボシジブは、続発性ＡＭＬにおいて臨床活性を示す（図２１）。ＡＣＭ（アルボシジブ＋シタラビン＋ミトキサントロン）レジメンは、続発性ＡＭＬ患者の臨床研究においてＣＲ率の有意な改善を実証した。ＡＣＭレジメンは、７＋３化学療法よりも優れていた。続発性ＡＭＬを有する処置群のＣＲ／ＣＲｉ率を評価した（図１４Ａ）。ＡＭＬ患者は、７＋３化学療法患者よりもＣＲ率の有意な改善を実証した。ミトコンドリアプロファイリングを処置前の骨髄試料（ｎ＝２４）で実施し、応答と相関させた。マン・ホイットニー検定を各模倣ペプチドに用いた。ＡＣＭ処置に対する患者の応答は、ＡＭＬ患者におけるＮＯＸＡプライミングと相関させた（図１４Ｂ）。

実施例２：アルボシジブは、インビトロでＲＮＡ ｐｏｌ ＩＩのリン酸化とＭＣＬ－１の発現を減少させる
アルボシジブは、インビトロでＲＮＡ ｐｏｌ ＩＩのリン酸化とＭＣＬ－１の発現を減少させることが示されている。図２２Ａおよび２２Ｂは、２４時間処置後のフローサイトメトリーによって測定されるように、ＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞において、アルボシジブが、ＲＮＡ ｐｏｌ ＩＩリン酸化（主要なＣＤＫ９基質）およびＭＣＬ－１発現（ＣＤＫ９によるＲＮＡｐｏｌ ＩＩのリン酸化によって調節される遺伝子によってコードされるＰＤマーカー）を用量依存的に阻害することを示す。図２２Ｃは、図２２Ａおよび２２Ｂに示されるフローサイトメトリーデータのグラフである。ＭＤＳ患者細胞において、ホスホＲＮＡポリメラーゼ（ｐＲｐｂ１）およびＭＣＬ－１（ＭＣＬ１）レベルは、アルボシジブ処置の後に低下する（図２３）。レベルは、ＤＭＳＯ処置試料で測定したレベルに対するパーセントとして示されている。括弧内の数字は、各アルボシジブ（Ａｌｖｏ）処置の濃度をｎＭの単位で表す。

実施例３：ＨＭＡはインビトロでＮＯＸＡ発現を増加させる
ＭＤＳの処置に承認された低メチル化剤（ＨＭＡ）であるデシタビンおよびアザシチジンが、ＮＯＸＡのようなアポトーシス促進タンパク質の発現を通じて、ＭＣＬ－１依存に影響を及ぼすことができるかどうかを評価する実験を実施した。

ＨＭＡ（例えば、デシタビンおよびアザシチジン）は、インビトロでＮＯＸＡ発現を増加させる（図２４Ａ～２４Ｃおよび図３５～３６（デシタビン）および図２５（アザシチジン））。デシタビンの実験（図２４および３６）では、続発性ＡＭＬ（以前のＭＤＳ）のＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞株およびＭＯＬＭ１３細胞株モデルが使用された。ＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞（または示される通りのＭＯＬＭ１３細胞）を、示された濃度のデシタビンで示された時間処置し、タンパク質をウエスタンブロットでＮＯＸＡ発現について評価した。ＮＯＸＡ発現の時間依存的増加が観察された。図２４Ａおよび２４Ｃはウエスタンブロットであり、図２４Ｂは、ｍＲＮＡ濃度の棒グラフである。総合して、図２４Ａ～２４Ｃは、デシタビンなどのＨＭＡがＮＯＸＡの再発現を誘導することを実証する。図３６は、デシタビンがＮＯＸＡ発現の増加をもたらすことをさらに実証するウエスタンブロットである。ウエスタンブロットは、１ｍｇ／ｋｇ ＩＰのデシタビンで２４時間処置したＭＯＬＭ１３異種移植片から調製した。図３５は、デシタビンに媒介されるＮＯＸＡの再発現が、アルボシジブによるＭＣＬ－１抑制を補完することを示す。

アザシチジン実験（図２５）では、ＭＶ－４－１１ ＡＭＬ細胞を、示された濃度のアザシチジンで２４時間処置し、タンパク質をＮＯＸＡ発現についてウエスタンブロットで評価した。ＮＯＸＡ発現の用量依存的増加が観察された。

さらに、ＡＭＬおよびＭＤＳ患者の骨髄単核細胞（ＢＭＭＣ）において、アルボシジブによる治療の前にＭＣＬ－１依存を調べるためのアッセイを試験した。ＡＭＬ患者のＢＭＭＣの約２５％およびＭＤＳ患者のＢＭＭＣの６０％が、ＭＣＬ－１依存性である。アザシチジンおよびデシタビンは、ＡＭＬ細胞株モデルでＮＯＸＡ発現を増加させた。さらに、アザシチジン処置は、ＭＶ４－１１細胞をＭＣＬ－１依存性アポトーシスに感作させた。アルボシジブ処置は、原発性ＭＤＳのＢＭＭＣにおいてｐＲｐｂ１およびＭＣＬ１の用量依存的な減少をもたらした。アルボシジブおよびアザシチジンによる処置により、ＭＤＳ ＢＭＭＣにおいて、それぞれ約１００ｎＭと約１０００ｎＭのＩＣ５０値が得られた。現在、アルボシジブによるＣＤＫ９阻害を介するＭＣＬ－１の薬理学的ダウンレギュレーションと、ＨＭＡ曝露後のＭＣＬ－１アンタゴニストＮＯＸＡのアップレギュレーションを通じて抗がん活性の増強が観察されるかどうかを決定するための併用試験が調査中である。
実施例４：アルボシジブと併用したＨＭＡの相乗効果

図２６Ａおよび２６Ｂは、示された濃度のアザシチジン（単独）またはアルボシジブ（単独）での４８時間処置後の細胞生存率を示す散布図である。図２６Ａは、示された濃度のアザシチジンに対する４８時間処置後の細胞生存率のプロットである。アザシチジン処置のＩＣ_５０は１０３１ｎＭであった。図２６Ｂは、示された濃度のアルボシジブに対する４８時間処置後の細胞生存率のプロットである。アザシチジン処置のＩＣ_５０は９５．６３ｎＭであった。

アルボシジブとＨＭＡとの間の相乗効果によるアポトーシス誘導が図２７において実証される。図２７Ａは、ＤＭＳＯ（対照）と示された濃度のアザシチジン、または８０ｎＭのアルボシジブ（ａｌｖｏｃｉｂｉｂ）と示された濃度のアザシチジンで処置した細胞における細胞生存率のプロットである。図２７Ａの下側のパネルは、細胞生存率のプロットから求めたＥＣ５０値が記載されている。細胞生存率はＭＶ４－１１細胞で評価した（Ｃｅｌｌｔｉｔｅｒ－ｇｌｏ）。細胞は、８０ｎＭのアルボシジブを用いて様々な濃度のアザシチジンで２４時間処置した。相加的な抗増殖活性が併用処置で観察された。図２７Ｂは、ＤＭＳＯ（対照）、デシタビン、アルボシジブ、またはデシタビンとアルボシジブで処置した細胞におけるカスパーゼ活性の棒グラフである。細胞を２４時間処置した。カスパーゼ活性は、Ｃａｓｐａｓｅ－ｇｌｏを使用して測定した。デシタビンおよびアルボシジブの併用は、相乗的なアポトーシス活性を実証した。

アルボシジブは、ＭＶ－４－１１細胞におけるＮＯＸＡ誘導に影響を及ぼすことなく、アザシチジンによるＭＣＬ－１のアップレギュレーションを阻害する（図２８）。図２８Ａは、ＭＣＬ－１およびＮＯＸＡ発現に関してアルボシジブとアザシチジンとの相互作用を評価するために使用した実験の概要である。図２８Ｂは、示された薬物濃度で図２８Ａに要約された実験に従って処置した細胞中のＮＯＸＡおよびＭＣＬ－１レベルを示すウエスタンブロットである。

図３７は、デシタビンの投与とそれに続くアルボシジブの投与が、ＡＭＬ細胞株において正規化されたカスパーゼ３／７活性の相乗的増加をもたらすことを実証する。図３７の下側のパネルは、デシタビンとアルボシジブとの間の任意の相乗作用を評価するために使用される投薬レジメンを示す図である。細胞をデシタビン（ＤＡＣ）に２４時間曝露させた後、ＡＬＶまたはＰａｌｂｏに２４時間曝露させた。図３７の左上のパネルと図３７の右上のパネルは、図３７の下のパネルに示されるプロトコールに従って示された濃度で投与されたＤＡＣとＡＭＬとの間の相乗作用を実証する棒グラフである。すべての実験において、Ｐａｌｂｏは３００ｎＭで評価され、ＡＬＶは３００ｎＭで評価された。理論に縛られることを望むものではないが、デシタビンとそれに続くアルボシジブの相乗効果は、ＣＤＫ９－依存性の機構を通じてもたらされていると仮定される。

実施例５：ＨＭＡはＭＣＬ－１依存を高める
図３７は、ＨＭＡ処置がＭＣＬ－１依存を高めることを実証するＭＣＬ－１依存アッセイの結果を示す。ＢＭＭＣをフィコール勾配で分離し、細胞表面マーカーで染色し、水またはＴ－ＭＳ１（ＭＣＬ－１特異的ペプチド）とともにインキュベートし、Ｄｉｏｃ６で染色して、ミトコンドリア膜電位を測定する。蛍光の喪失は、ＭＣＬ－１依存の増加を示している。図２９Ｂは、アザシチジンで２４時間処置したＭＶ－４－１１細胞が、ＤＭＳＯ対照と比較してＭＣＬ－１依存の増加を示したことを実証しているフローサイトメトリーデータを示す。図２９Ｂの下側のパネルは、各処置条件下のプライミング％を示す。

図２９Ｂは、ＨＭＡ処置がＭＣＬ－１抑制に対する感受性を増加させることを実証する棒グラフである。アザシチジンで処置したＭＶ－４－１１細胞は、ＭＣＬ－１抑制に対する感受性の増加を実証した。対照（ＤＭＳＯ）は、１６．１％のＭＣＬ－１依存を示し、アザシチジンは２．５μＭで２９．６％のＭＣＬ－１依存を示した。
実施例６：インビトロでのアルボシジブとＨＭＡの逐次的投与

図３１Ａおよび３１Ｂは、ＭＤＳ／ｓＡＭＬ用のＭＯＬＭ１３モデルにおけるアルボシジブおよびＨＭＡの逐次的投与の結果を示す。ＨＭＡの投与は、ＡＭＬ細胞を逐次的投与に感作させ、インビボでの生存を改善した。アルボシジブ、アザシチジン、およびデシタビンの活性は、ＭＯＬＭ１３異種移植モデルで評価した。図３１Ａは、腫瘍体積の経時的なプロットであり、図３１Ｂは、生存パーセントの経時的なプロットである。マウスにアルボシジブ、ｑｄｘ２、および／またはＨＭＡ、ｑｄｘ３を毎週投与した。用量はｍｇ／ｋｇ（ｍｐｋ）で示される。

図２９Ｂは、ＭＯＬＭ１３モデルにおけるアルボシジブおよびデシタビンの積極的な毎日の投与の結果を示す。腫瘍を有するマウスを処置した。用量およびスケジュールが示されている。図３２Ａは、処置後の腫瘍体積をプロットし、図３２Ｂは、処置後の体重をプロットしている。単剤として、アルボシジブは７５．８の腫瘍増殖阻害（％ＴＧＩ）を達成した。デシタビンは、単剤として５８．６の％ＴＧＩを達成した。組み合わせると、デシタビンとアルボシジブは９５．８の％ＴＧＩを達成した。

実施例７：ＡＭＬ異種移植モデルにおけるアルボシジブの単独またはＨＭＡと併用での有効性
アルボシジブの単独またはＨＭＡと併用での有効性は、高リスクＭＤＳ患者の研究を支援するためにいくつかのＡＭＬ異種移植モデルで調査されている。アルボシジブ単独による処置は、ルシフェラーゼ発現ＭＶ４－１１モデルにおいて総フラックス計数の完全な抑止をもたらし、ＴＨＰ－１ ＡＭＬモデルにおいて３０．８％のＴＧＩをもたらした。アザシチジンまたはデシタビンとアルボシジブの併用は、ＯＣＩ ＡＭＬ３異種移植モデルにおいて活性であり、それぞれ、最大６２．６または７８．２％の腫瘍増殖抑制（％ＴＧＩ）をもたらした。一方、単剤としてのアルボシジブは、５５．０％のＴＧＩを示した。生存データも、アルボシジブとＨＭＡの併用を支持している。

これらのインビトロ研究および前臨床データは、アルボシジブ／ＨＭＡの併用が、ＮＯＸＡ／ＭＣＬ－１の過剰標的化（ｈｙｐｅｒｔａｒｇｅｔｉｎｇ）に注目した理論的根拠をもつ実行可能な治療レジメンを構成し得ることを示唆している。総合すると、インビトロおよびインビボの研究は、アルボシジブとＨＭＡ試薬の併用が、ＡＭＬ／ＭＤＳ細胞をＭＣＬ－１依存性アポトーシスに向けて駆動し得ることを示す。

実施例８：併用処置レジメンの効果
併用処置レジメンでの、ＮＯＸＡの発現に対する低メチル化剤（ＨＭＡ）処置の効果を評価するために、図３８に示されるように、示された時間に患者から採取されたＰＢＭＣにおいて、標準的な定量的リアルタイムＰＣＲ（ｑＰＣＲ）技術を用いて、ＮＯＸＡ ｍＲＮＡの発現を測定した。参照用に、処置のタイミングおよび持続時間も示されている（着色されたバー）。

図３８は、ＭＤＳの患者においてデシタビンの後に順次投与（「順次」処置）した場合のアルボシジブの予備安全性を決定するための、ＴＰＩ－ＡＬＶ－１０２第１ｂ／２相、非盲検臨床研究（ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖ 識別子ＮＣＴ０３５９３９１５）のコホート１の患者のＮＯＸＡ ｍＲＮＡレベルの平均傾向を示す散布図を表す。図３８の左および右のパネルは、ＮＯＸＡ発現がＨＭＡ投与の終了後数日（左パネルでは約２週間、右（ｌｅｆｔ）パネルでは約２日）でピークに達することを実証する。散布図中の着色されたバーは、薬物投与のタイミングおよび持続時間を示す。

ＨＭＡ処置後のＮＯＸＡ発現の増加は、処置のサイクル１（図３８、左パネル）と、その後のサイクル（サイクル３、図３８、右パネル）の両方で観察された。サイクル１の処置では、ＮＯＸＡ発現のピークは２２日に観察された。これらの観察結果にしたがって、プロトコールおよび実験室マニュアルに追加の収集を加えて、処置中の解像度を向上させた。ＮＯＸＡのサイクル３の処置の測定値は、図３８の右パネルに示される。処置開始直後にＮＯＸＡの減少が見られるが、これは芽細胞死の結果である可能性があり、最終的には６５日目まで観察される増加を導く。アルボシジブは、ここではＮＯＸＡ発現の局所的なピークに投与された。

これらの結果は、ＨＭＡ（デシタビンによって例示される）とアルボシジブの併用の最適な相乗効果が、デシタビン投与後に達成されるＮＯＸＡ発現が最大または増加した期間中にアルボシジブを投与することによって達成され得ることを示す。
実施例９：患者集団、組み入れおよび除外基準

図３３は、アザシチジンアームを含む臨床試験の研究スキームを説明する図である。臨床試験は、ＨＭＡ＋／－アルボシジブを、新たに診断された中および高リスクの骨髄異形成症候群で評価することになる。アルボシジブは、１時間の注入として投与されることになる。

中～高リスクのＭＤＳ患者においてＨＭＡ（例えば、アザシチジンまたはデシタビン）の後にアルボシジブを順次投与する第１ｂ／２相臨床研究が行われている（Ｚｅｌｌａ１０２）。登録には、これまでに処置を受けていないＭＤＳを有するＭＤＳ患者（第１ｂ相）および６サイクル未満のＨＭＡをこれまでに投与された患者、ならびに（第２相）デノボ（原因不明）または続発性ＭＤＳ（処置関連）を有する未処置の患者が含まれる。これには、すべてのフランス－アメリカ－イギリス（ＦＡＢ）サブタイプ（不応性貧血、環状鉄芽球を伴う不応性貧血、芽球増加を伴う不応性貧血、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血、および慢性骨髄単球性白血病）と、改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）による中間以上の群が含まれる。主目的は、デシタビンまたはアザシチジンと順次投与される場合のアルボシジブの最大許容用量および推奨される第２相用量を決定することである。主要な第２相評価項目には、完全奏効率および輸血依存の低下が含まれる。

患者集団：

これまでに処置を受けていないＭＤＳ患者

６サイクル未満の低メチル化剤（ＨＭＡ）による処置を受けたＭＤＳ患者

集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格ではないデノボ（原因不明）または続発性ＭＤＳ（処置関連）患者

すべてのフランス－アメリカ－イギリス（ＦＡＢ）サブタイプ（不応性貧血、環状鉄芽球を伴う不応性貧血、芽球増加を伴う不応性貧血、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血、および慢性骨髄単球性白血病）

改訂国際予後判定システム（ＩＰＳＳ－Ｒ）による中間以上の群

組み入れ基準：

本研究への参加に適格であるためには、患者は以下の組み入れ基準をすべて満たす必要がある：

１．１８歳以上

２．第１ｂ相：これまでに処置を受けていないＭＤＳ患者および６サイクル未満のＨＭＡをこれまでに投与されたＭＤＳ患者

第２相：未処置のデノボまたは続発性ＭＤＳ患者

３．米国東海岸がん臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）のパフォーマンスステータス（ＰＳ）スコアが登録時に２以下である患者

４．研究に関連するあらゆる手順の前に書面によるインフォームドコンセントを提供する。（患者が研究参加のために再スクリーニングされた場合、またはプロトコールの修正により進行中の患者のケアが変更された場合には、新しいインフォームドコンセントに署名する必要がある）。

５．平均余命が３か月（９０日）以上の患者

６．登録前４週間（２８日）以内の検査データ（複数のデータが利用可能な場合は、その期間中の最近のデータ）に基づいて、以下の判定基準を満たす適切な主要臓器機能をもつ患者：

ａ．血清クレアチニン：≦１．８×正常値上限（ＵＬＮ）の範囲

ｂ．総ビリルビン：≦２×ＵＬＮ

ｃ．アスパラギン酸トランスアミナーゼ（ＡＳＴ）およびアラニントランスアミナーゼ（ＡＬＴ）：≦３×ＵＬＮ

７．研究全体の要件に従うことができる。

除外基準：

これらの除外基準のいずれか１つを満たす患者は、本研究への参加が禁止される。

１．重度の心血管疾患の併発があること：

ａ．登録前６か月（１８０日）以内に心筋梗塞を起こした患者

ｂ．登録時に、研究処置に影響を及ぼし得る重大な疾患、例えばニューヨーク心臓協会（ＮＹＨＡ）機能分類クラスＩＩＩまたはＩＶの心疾患、米国国立がん研究所（ＮＣＩ）有害事象の共通用語基準（ＣＴＣＡＥ）ｖ５．０グレード３以上の不整脈、狭心症、異常な心電図所見、間質性肺炎または肺線維症などを有する患者

２．化学療法を必要とする悪性疾患の併発、または患者が登録前６か月以内に化学療法を受けた任意の悪性疾患（皮膚の基底細胞癌および扁平上皮癌を除く）があること。注：したがって、悪性疾患の既往または併発の診断は除外基準ではない。

３．制御されないかまたは制御できない１または複数の感染；またはＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレード３以上の感染があること

４．治験責任医師の意見では、研究プロトコールおよびフォローアップスケジュールの遵守を妨げる可能性があり得る任意の心理的、家族的、社会的または地理的条件があること。

５．登録前の骨髄穿刺でドライタップを有する患者

６．自己免疫疾患を併発しているかまたは慢性もしくは再発性の自己免疫疾患の既往歴のある患者、あるいは、毎日２０ｍｇのプレドニゾンに相当する量を上回る長期の全身ステロイド治療を必要とする患者（「必要に応じて」［ＰＲＮ］ベースで行われる治療を除く）

７．過去１年以内に、無病期間が５年以下の同時性または異時性の複数のがんを除く、他の悪性疾患が記録されている患者（上皮内癌、粘膜癌、または局所治療で治癒的に処置された他のそのような癌腫を除く）

８．ＮＣＩ ＣＴＣＡＥ ｖ５．０によるグレード２以上の出血のある患者

９．これまでにアルボシジブまたは別のサイクリン依存性キナーゼ９（ＣＤＫ９）阻害剤を投与されたことのある患者

１０．妊娠中または授乳中の患者

１１．性的に活発であり、試験薬の最後の用量中および用量後少なくとも６か月間、失敗率が低いことに関連する医学的に許容され得る避妊方法を使用することを望まない、妊娠する可能性のある女性患者（子宮摘出術、または両側卵管結紮術／卵管摘除術による不妊手術を行うかまたは閉経後少なくとも２年経っていなければ、患者は妊娠する可能性があるとみなされる）。

１２．試験中および研究処置の最後の投与後少なくとも６か月間、コンドームを２番目に効果的な避妊方法を組み合わせて使用することを望まない、妊娠する可能性のあるパートナーを持つ男性患者

１３．治験責任医師または１または複数の治験分担医師の意見で、他の理由で研究への参加が不適切な患者

１４．ＤＥＣ、ＡＺＡまたはマンニトールに対して知られた過敏症のある患者

実施例１０：処置プロトコール（ＤＥＣ＋アルボシジブ）
患者は、ＤＥＣまたはＡＺＡの後にアルボシジブを順次投与される。

デシタビン（ＤＥＣ）は、以下のスケジュールに従って、１時間の静脈内（ＩＶ）注入（ＩＶＩ）として２０ｍｇ／ｍ^２の用量で５日間毎日投与され、その後８日目にアルボシジブが負荷用量として３０分にわたり投与され、その後４時間のＩＶＩで投与される。

ａ 追加および／または中間の用量レベルを本研究の過程で添加することが可能である。
ｂ アルボシジブは最初に３０分（±１０分）のＩＶボーラスとして投与され、その後、３０分後までに４時間（±１５分）のＩＶＩとして投与される。
ｃ コホート４が、ハイブリッド投与スケジュール（すなわち、３０分のＩＶボーラス＋４時間のＩＶＩ）を用いて完了すると、少なくとも３名の患者のコホートがＤＥＣを投与され、続いて９０ｍｇ／ｍ^２のＡＬＶが１時間のＩＶＩで投与される。

ハイブリッド投与（例えば、３０分ボーラスとそれに続く４時間のＩＶＩ）によって投与されたアルボシジブのＭＴＤが決定されると、２コホートの患者（最低６名の患者；コホートあたり３名）にＡＺＡを投与し、続いてアルボシジブを１時間のＩＶＩとして投与する。最初のＡＺＡのコホートでのアルボシジブの用量は、７５ｍｇ／ｍ^２となるであろう。重大な毒性が一切ない場合は、アルボシジブの用量を漸増させる。

１～５日目：デシタビンは２０ｍｇ／ｍ^２の開始用量で１時間のＩＶＩ注入として投与される（すなわち、コホート１の開始用量；処置コホートごとに割り当てられたデシタビン用量については表４（上記）参照）。

６日目および７日目：薬物を投与しない日

８日目：アルボシジブは、２０ｍｇ／ｍ^２の開始用量で３０分（±１０分）のＩＶボーラスとして投与され、続いて３０分後までに３０ｍｇ／ｍ^２が４時間（±１５分）のＩＶＩとして投与される（コホート１の開始用量；処置コホートごとに割り当てられたアルボシジブ用量については表（上記）参照）。

実施例１１：処置プロトコール（ＡＺＡ＋アルボシジブ）
アザシチジンは、７日間のスケジュール（例えば、連続７日間）または５－２－２のスケジュール（例えば、１日１回５日間の投与後、２日間は薬物を投与せず、さらに２日間処置を行う）で投与されてよい。アザシチジンは、ＩＶＩとして１０～４０分にわたって投与されてもよいし、皮下（ＳＣ）注射として投与されてもよい。どのＡＺＡの投与スケジュールまたは投与経路が使用されているかにかかわらず、アルボシジブは１０日目に１時間のＩＶＩとして投与される。ＡＺＡの投与スケジュールおよび投与経路の選択は、治験責任医師の裁量に委ねられる。

ａ 追加および／または中間の用量レベルを本研究の過程で添加することが可能である。
ｂ ＡＺＡは、７日間または５－２－２のスケジュールのいずれかで投与することができる。
ｃ ＡＺＡは、１０～４０分にわたるＩＶＩとして、またはＳＣ注射として投与されてよい。

ＡＺＡ７日間スケジュール：

１～７日目：ＡＺＡは７５ｍｇ／ｍ^２のＩＶボーラスとして１０～４０分にわたって投与、またはＳＣ注射として７日間連続で毎日投与

８～９日目：薬物を投与しない日

１０日目：アルボシジブ、７５または９０ｍｇ／ｍ^２を１時間のＩＶＩとして投与

ＡＺＡ５－２－２スケジュール：

１～５日目：ＡＺＡは７５ｍｇ／ｍ^２のＩＶボーラスとして１０～４０分にわたって投与、またはＳＣ注射として５日間連続で毎日投与

６～７日目：薬物を投与しない日

８～９日目：ＡＺＡは７５ｍｇ／ｍ^２のＩＶＩとして１０～４０分にわたって投与、またはＳＣ注射として２日間連続で毎日投与

１０日目：アルボシジブ、７５または９０ｍｇ／ｍ^２を１時間のＩＶＩとして投与

一実施形態では、デシタビンの併用で使用されているよりも低い用量から開始し、９０ｍｇ／ｍ^２まで漸増することを目標とする、アザシチジンの短期間での用量漸増が行われる。

アルボシジブ用量は、１時間の単回注入として、またはボーラス／注入のハイブリッド投与スケジュールとして投与されてよい。

第２相には１０名の患者が登録され、評価可能な患者の総数は２５名までとなる。第２相研究は、第１ｂ相研究の１時間ＩＶＩで投与されたアルボシジブのＲＰ２Ｄを使用し、サイモンの２段階ミニマックス設計に従う。患者は、最低４サイクルの処置を受けるのに適格である。

実施例１２：支持療法およびＴＬＳ予防
すべての患者を対象とした支持療法の手段には、以下が含まれる：

施設の基準に従う感染予防（抗生物質、抗真菌剤、抗ウイルス剤）

日常的な増殖因子のサポートは許可されていない。増殖因子のサポートは、進行中の好中球減少症による生命を脅かす感染症がある場合、治験責任医師の裁量で、医療モニターの承認を得て投与することができる。

研究中はいつでもドナーリンパ球の注入は許可されていない。

腫瘍溶解は、最初の細胞減少療法の一部として起こる可能性がある。腫瘍崩壊症候群（ＴＬＳ）として知られる最も極端な形は、高カリウム血症、高尿酸血症、高リン血症、乳酸デヒドロゲナーゼ（ＬＤＨ）の増加、凝固障害、および潜在的なサイトカイン放出症候群を特徴とする。ＴＬＳを発症する可能性を減らすための予防策には、アルボシジブの投与の前に患者の十分な水分補給を確保すること、ならびに注入前後の検査パラメータを注意深く監視することが含まれる。治験責任医師は、ＴＬＳの症状のある患者に対する最良の処置を決定する際には施設独自のプロトコールに従うべきである。

ＴＬＳ予防（ＤＥＣ＋ＡＬＶ）

ＤＥＣを投与されるすべての患者は、各施設の標準治療に従ってＴＬＳ予防を受ける。

ＴＬＳ予防（ＡＺＡ＋ＡＬＶ）

ＡＺＡの後にアルボシジブを順次投与されるすべての患者は、各施設の標準治療に従ってＡＺＡの初回用量の前にＴＬＳ予防を受ける

アルボシジブの初回用量の前に、以下に詳述されるようなＴＬＳ予防が開始される：

実施例１３：腫瘍溶解の予防および処置
サイクル１（その後のサイクルでは必要に応じて）中に、ＩＶ水分補給を０．４５％ＮａＣｌ（または施設基準による同様の水分補給液）滅菌溶液５００ｃｃを用いてアルボシジブの１～２時間前に行い、その後、アルボシジブの１～２時間後にさらに５００ｃｃを用いて行うことが義務付けられている。

下痢によるものを含む過剰な体液喪失の補充は、臨床的に特に示されていない限り、ＡＺＡおよびアルボシジブの投与中に行うべきである。

アルボシジブは、処置期間中に軽度の下痢を誘発することがある。この状況では、早期に開始された場合、ＯＴＣ薬による対策が一般に有効である。患者は、アルボシジブＩＶＩの前に２錠のロペラミド、各２ｍｇ（または同等物）を服用し、その後、緩い便が出るたびに１錠（２ｍｇ）を２４時間の期間内に最大８錠（１６ｍｇ）まで服用することが強く推奨されている。最適な外来患者管理にもかかわらず下痢が続く場合は、医療相談を受けるきっかけになるであろう。この患者集団ではＣｌｏｓｔｒｉｄｉｏｉｄｅｓ ｄｉｆｆｉｃｉｌｅ（Ｃ．ｄｉｆｆ）感染の可能性を早期に検討し、可能な限り迅速に特定／処置することを最優先にするべきである。

経口アロプリノールを、サイクル１の１０日目の少なくとも７２時間前に開始し、最初のサイクルが終了するまで（すなわち、２８日間）継続することが義務付けられている。尿酸レベルが正常な限界内であり、腫瘍崩壊症候群の証拠がない場合、これは、その後の処置サイクルで中止されることがある。

サイクル１の１０日目にＩＶ水分補給を開始すると同時に経口ホスフェート結合剤を開始し、２週間（すなわち、１４日間）継続することが義務付けられている。

アルボシジブによる最初の処置後に血清リンレベルが３未満であり、ＴＬＳの証拠がない場合、ホスフェート結合剤を中断してもよい。その後の処置サイクルで概説されているように、患者は、ＴＬＳについて監視を継続する必要がある。依然として高い芽球数を有する患者は、その後の処置でＴＬＳのリスクが残るため、注意が必要である。

サイクル１中のＴＬＳの実験室指標の評価：

腫瘍溶解の実験室評価（腫瘍溶解ｌａｂｓ）には、電解質（ナトリウム、カリウム、塩化物、および二酸化炭素）ならびにクレアチニン、カルシウム、乳酸デヒドロゲナーゼ（ＬＤＨ）、尿酸、およびリンレベルが含まれる。

サイクル１の間、最初のＡＺＡの前と最初のＡＺＡ用量の終了後２時間（±３０分）に腫瘍溶解ｌａｂｓが監視される。アルボシジブ注入の前と、アルボシジブの後のＩＶ水分補給の完了後２時間（±３０分）に腫瘍溶解ｌａｂｓが監視される。しかし、すべての腫瘍溶解ｌａｂｓを取り出すべきであるが、水分補給の２時間後に得られたカリウムレベルを直ちに見直して、追加の処置が必要とされるかどうかを決定する必要がある。また、Ｌａｂｓは、アルボシジブ後の最初の２日間（すなわち、１１～１２日目）は毎日、サイクル１の残りの期間は少なくとも毎週取り出される。

サイクル２の間、腫瘍溶解ｌａｂｓは、Ｃ２Ｄ１の最初のＡＺＡ用量の前とＣ２Ｄ１ ＡＺＡ用量の２時間後、およびＣ２Ｄ１０アルボシジブＩＶＩの前と、アルボシジブＩＶＩの完了後２時間（±３０分）に評価される。

サイクル３＋の間、腫瘍溶解ｌａｂｓは、治験責任医師の裁量で、芽球数に基づいて評価される。

これらの支持療法の推奨用量は、プロトコールで提供されている；しかし、患者の臨床状態または各施設の標準治療に基づいて投薬量を調整することが許可されている。

実施例１４：ＰＫ評価項目
ＨＭＡおよび／またはアルボシジブの血漿濃度は、平均、ｎ、標準偏差、変動係数、最小値、最大値、およびメジアンを含む記述統計によって要約される。研究試料の分析の前に、アッセイの感度、特異性、線形性、および再現性が記録される。

アルボシジブおよび既知の代謝物（存在する場合）の血漿ＰＫ分析、および用量比例性は、表５または表６に従って、本研究に登録したすべての患者のサイクル１の８日目および９日目（ＤＥＣに続いてアルボシジブを投与される患者用）または１０日目および１１日目（ＡＺＡに続いてアルボシジブを投与される患者用）に決定される：

ａ この待機時間は、ＤＥＣとそれに続くアルボシジブハイブリッド投与（すなわち、３０分ＩＶボーラス；最大３０分の待機；その後４時間のＩＶＩ）を受ける患者にのみ必要である。

実施例１５：ＰＤ評価項目
ＣＲ／ＣＲｉ／ＣＲｍａｒｒｏｗ／ＰＲ／ＨＩの率とＢＨ３プロファイリングとの間の可能性のある任意の相関関係は、ＭＣＬ－１依存に重点を置いたフローサイトメトリーによって決定される。

分析するバイオマーカーの種類には、限定されるものではないが、核酸、タンパク質、脂質または代謝物が含まれる。バイオマーカー評価を用いて、予後、予測、または代理のバイオマーカーシグネチャを評価し、生成することができる。これらの評価は、ＭＤＳまたは関連状態または類似のクラスの薬物との関連で調査され得る。これらの分析の結果は本質的に探索的であり、臨床試験報告書（ＣＳＲ）に含まれない場合がある。試料は、表７または表８に記載のスケジュールに従って分析されてよい。

データの解釈に有用な場合、および／または、スポンサーが今後の研究の計画を立てる際に役立つ場合には、追加の探索的解析を行うことができる。

実施例１６：ＣＤ３４^＋ＭＤＳ骨髄単核細胞（ＢＭＭＮＣ）でのインビトロ薬力学的マーカー研究
薬力学的マーカー研究を、Ｃｕｒｅｌｉｎｅ社のＭＤＳ患者由来ＢＭＭＮＣを使用してアザシチジン（ａｚａｄｉｔｉｄｉｎｅ）およびアルボシジブについて行った。ＣＤ３４^＋細胞をＣＤ３４ＭｉｃｒｏＢｅａｄ Ｋｉｔ（Ｍｉｌｔｅｎｙｉ Ｂｉｏｔｅｃ）で分離し、ＳｔｅｍＳｐａｎ（商標）ＣＤ３４^＋Ｅｘｐａｎｓｉｏｎ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔを含むＳｔｅｍＳｐａｎ（商標）ＳＦＥＭ ＩＩ（ＳＴＥＭＣＥＬＬ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）で培養した。細胞を６ウェルプレートに播種し、ＤＭＳＯまたはアザシチジン（０．３または０．６μＭ）で２４時間処置した。その後、ＤＭＳＯまたはアルボシジブ（０．１μＭ）を逐次的に加え、細胞をさらに６時間インキュベートした。プロテアーゼとホスファターゼの阻害剤カクテルを含むＲＩＰＡ緩衝液を用いてタンパク質を抽出した。タンパク質発現は、ＮＯＸＡ（ＣＳＴ、カタログ番号１４７６６Ｓ）、ＭＣＬ－１（ＣＳＴ、カタログ番号３９２２４Ｓ）およびβ－アクチン（ＣＳＴ、カタログ番号４９６７Ｌ）抗体を用いるウエスタンブロットにより評価した。アポトーシス活性は、カスパーゼ－Ｇｌｏ（登録商標）３／７アッセイ（Ｐｒｏｍｅｇａ）により評価した。

図３９Ａは、患者０２１９のＣＤ３４^＋ＭＤＳ ＢＭＭＮＣにおいてＤＭＳＯ処置試料と比較して、アザシチジン（単独）はＮＯＸＡ発現を誘導し、アルボシジブ（単独）はＭＣＬ－１発現を抑制したが、アザシチジンとアルボシジブの逐次的処置は、ＮＯＸＡ誘導とＭＣＬ－１抑制の両方を示したことを示す。図３９Ｂは、ＤＭＳＯ処置試料と比較して、アザシチジン（単独）が、それぞれ０．３および０．６μＭの濃度でアポトーシス活性の５２および６２％の増加を示し、一方、アザシチジン（０．３または０．６μＭ）とアルボシジブの逐次的処置は、それぞれ、アポトーシス活性の１０４および１１０％の増加を示し、単独処置試料のいずれと比較しても統計的に有意であった。アザシチジンとアルボシジブの逐次的処置は、ＣＤ３４^＋ＭＤＳ患者由来ＢＭＭＮＣにおいて、アポトーシスタンパク質誘導と抗アポトーシスタンパク質の減少によってアポトーシス経路を調節する。

実施例１７：ＣＤ３４^＋ＭＤＳ骨髄単核細胞（ＢＭＭＮＣ）でのインビトロ有効性研究
Ｃｕｒｅｌｉｎｅ社のＭＤＳ患者由来ＢＭＭＮＣを使用してアザシチジンおよびアルボシジブについて有効性研究を行った。ＣＤ３４^＋細胞をＣＤ３４ＭｉｃｒｏＢｅａｄ Ｋｉｔ（Ｍｉｌｔｅｎｙｉ Ｂｉｏｔｅｃ）で単離し、ＳｔｅｍＳｐａｎ（商標）ＣＤ３４^＋Ｅｘｐａｎｓｉｏｎ Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔを含むＳｔｅｍＳｐａｎ（商標）ＳＦＥＭ ＩＩ（ＳＴＥＭＣＥＬＬ Ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ）で培養した。細胞を９６ウェルプレートに播種し、ＤＭＳＯまたはアザシチジン（１００ｎＭ）で２４時間処置した。その後、ＤＭＳＯまたはアルボシジブ（１００ｎＭ）を加え、細胞をさらに２４時間インキュベートした。アポトーシス活性は、カスパーゼ－Ｇｌｏ（登録商標）３／７アッセイ（Ｐｒｏｍｅｇａ）により評価した。

図４０Ａは、アザシチジン（単独）およびアルボシジブ（単独）が、それぞれ、アポトーシス活性の３５％および２４０％の増加を示したのに対して、アザシチジンとアルボシジブの逐次的処置は、患者１１１５由来のＣＤ３４^＋ＭＤＳ ＢＭＭＮＣにおけるＤＭＳＯ処置試料と比較してアポトーシス活性の５３８％の増加を示したことを示す。これは単一の処置試料のいずれと比較しても統計学的に有意であった。患者１１１５は高リスクＭＤＳを有していた。

図４０Ｂは、アザシチジン（単独）およびアルボシジブ（単独）が、それぞれ、アポトーシス活性の２０％および３１％の増加を示したのに対して、アザシチジンとアルボシジブの逐次的処置は、患者０２１９由来のＣＤ３４^＋ＭＤＳ ＢＭＭＮＣにおけるＤＭＳＯ処置試料と比較してアポトーシス活性の４９％の増加を示したことを示す。これは単一の処置試料のいずれと比較しても統計学的に有意ではなかった。

アザシチジンに続くアルボシジブの逐次的処置は、ＣＤ３４^＋ＭＤＳ患者由来ＢＭＭＮＣにおいて相乗的なアポトーシス誘導を示す。

実施例１８：Ｔ－ＭＳ１ベースのＭＣＬ－１依存アッセイ
生存のためのＭＣＬ－１抗アポトーシスタンパク質への患者の細胞の依存を決定するために、ＭＣＬ－１結合タンパク質、ＭＳ１を、細胞浸透を高めるためにＮ末端を修飾して利用した。この修飾ペプチドをＴ－ＭＳ１と呼ぶ。細胞に加えると、Ｔ－ＭＳ１は細胞膜を通過し、ＭＣＬ－１に拮抗し、ミトコンドリア外膜孔（ＭＯＭＰ）を形成し、その後、ミトコンドリアの脱分極を引き起こす。ミトコンドリア電位は、負に帯電した健康なミトコンドリアに蓄積されるカチオン染料、ＤｉＯＣ_２（３）を使用して評価した。新鮮な、または以前に凍結したＭＤＳ骨髄細胞を、ＲＰＭＩ＋１０％ＦＢＳ＋ｐｅｎ／ｓｔｒｅｐを含有する培地において、アザシチジンまたはＤＭＳＯ対照で４８時間処置した後、Ｔ－ＭＳ１で調べた。ブロッキングし、抗体カクテルで染色してＭＤＳ芽球についてゲーティングした後、Ｔ－ＭＳ１を添加し、細胞を３７℃で３０分間インキュベートした。Ｔ－ＭＳ１処置の後、細胞を洗浄し、カチオン染料Ｄｉｏｃ６で９０分間染色して、フローサイトメトリー解析によりミトコンドリアの脱分極を評価した。プライミング％は、次式を使用して計算した：
プライミング％＝（対照－処置）／対照^＊１００。
以前のプライミング値と一致させるため、さらなる較正係数１．６を患者のプライミング値に適用した。図４１Ａは、このアッセイに用いられたゲーティング戦略を示し、図４１Ｂは、アッセイ設計を示す。

アザシチジンによる処置後の患者の細胞のＭＣＬ－１依存を決定するため、ＭＤＳ患者由来ＢＭＭＣをＤＭＳＯ、０．３μＭアザシチジン、１μＭアザシチジンまたは２．５μＭアザシチジンで４８～７２時間処置した後、ＭＣＬ－１依存アッセイによって評価した。図４１Ｃは、アザシチジンでの処置による数名の患者の芽球のＭＣＬ－１感作を示す。患者０２１６の芽球は、ＤＭＳＯ対照に対して１１３．４％、１μＭのアザシチジン処置に対して１１５．３％、そして２．５μＭのアザシチジン処置に対して１３２．１％のプライミングパーセントを示した。患者０５１５の芽球は、ＤＭＳＯ対照に対して７４．１％、１μＭのアザシチジン処置に対して８２．１％、そして２．５μＭのアザシチジン処置に対して８１．６％のプライミングパーセントを示した。患者１０６０の芽球は、ＤＭＳＯ対照に対して３２．７％、７２時間の０．３μＭアザシチジン処置に対して４５．８％、そして７２時間の１μＭアザシチジン処置に対して６０．９％のプライミングパーセントを示した。

ＭＤＳ患者由来の複数の骨髄試料において、０．３、１および２．５μＭのアザシチジン処置によってプライミングの用量依存的な増加が観察された。プライミングは、ほぼすべての患者試料、特に１および２．５μＭのアザシチジンで増加し、ある患者試料では最大で３５％増加した。

実施例１９：治験の中間報告書の結果
臨床試験は、実施例９～１５に記載のガイドラインに従って実施した。臨床試験の中間結果を図４２に表す。

図４３Ａおよび４３Ｂは、Ｃ１Ｄ８のコホート４（３０ｍｇ／ｍ^２ボーラス＋６０ｍｇ／ｍ^２注入）、およびＣ１Ｄ１０のコホート５（７５ｍｇ／ｍ^２ＩＶＩ）のアルボシジブの薬物動態曲線を示す。図４３Ａおよび４３Ｂの曲線から計算された薬物動態データの要約を、それぞれ表９および１０に示す。

Ｃ_ｍａｘは、コホート４からコホート５に進んで１５．４％低下し、ＡＵＣは、コホート４からコホート５に進んで４７．６％低下した。コホート５で観察されるＡＵＣは、コホート５で使用された処置投与の持続時間が短いことを反映している。コホート５では、観察されたＴ_１／２は８時間であった。

図４３Ｃおよび４３Ｄは、それぞれ、コホートごとのアルボシジブの平均Ｃ_ｍａｘおよびＡＵＣを示す。コホート４と比較して、コホート５ではＣ_ｍａｘおよびＡＵＣの増加は観察されなかった。図４３Ｅ、４３Ｆおよび４３Ｇは、コホート１～４の様々な処置傾向を処置サイクルの関数として示す。図４３Ｈおよび４３Ｉは、それぞれ、Ｃ１Ｄ８およびＣ１Ｄ１５での相対的なＮＯＸＡ発現をコホートの関数として示す。

実施例２０：ＢＨ３プロファイリングアッセイ
ＢＨ３プロファイリングアッセイは、Ｔ－ＭＳ１ベースのＭＣＬ－１依存アッセイプロトコールに従って、わずかな変更を加えて行われる。手短に言えば、培養で増殖した細胞（例えば、ＢＭＭＣ）または凍結保存試料を、ＲＰＭＩ＋１０％ＦＢＳ＋ｐｅｎ／ｓｔｒｅｐを含有する培地中、３７℃で６０分間回復させた後、抗体カクテルで染色する。条件ごとに２５０，０００個の細胞を３７℃で４５分間、Ｔ－ＰＵＭＡ、Ｔ－ＢＡＤ、Ｔ－ＭＳ１、およびＴ－ＨＲＫで二重に処置するか、または陰性対照としてビヒクルのみで処置する。Ｔ－ＢＡＤペプチド依存性膜脱分極の正確な機構を解明するために、阻害剤とともにアッセイを行う。阻害剤およびＢＨ３ペプチドを添加し、３７℃で３０分間インキュベートする。特異的なＢＣＬ－Ｗ阻害剤は存在しない－そのため、可能性のあるＢＣＬ－Ｗ依存は、細胞のＴ－ＢＡＤに対する依存によって決定される。阻害剤／ペプチド処置の後、細胞を洗浄し、カチオン染料Ｄｉｏｃ６で９０分間染色して、フローサイトメトリー解析によりミトコンドリアの脱分極を評価する。プライミング％は、次式を使用して計算する：
プライミング％＝（対照－処置）／対照^＊１００。
Ｔ－ＭＳ１ベースのＭＣＬ－１依存アッセイから得たプライミングパーセンテージと一致させるために、１．６の較正係数をＴ－ＭＳ１プライミング結果に適用する。Ｔ－ＭＳ１はＨ_２Ｏで再構成される。Ｔ－ＰＵＭＡ、Ｔ－ＢＡＤ、およびＴ－ＨＲＫは、特異的結合および活性のためにペプチドの正しいαヘリックスコンフォメーションを維持するために、３０％ＴＦＥ（トリフルオロエタノール）で再構成される。阻害剤はＤＭＳＯで再構成される。

実施例２１：形態Ｂ
データは、以下に列挙されるパラメータに従って取得した：

Ｘ線粉末回折（ＸＲＰＤ）：Ｓｔｏｅ Ｓｔａｄｉ Ｐ．銅ＫαＩ放射線、４０ｋＶ／４０ｍＡ；Ｍｙｔｈｅｎ １Ｋ検出器伝送モード、湾曲モノクロメーター、ステップサイズ０．０２°２θ、ステップ時間１２秒、ステップスキャンモードの検出器ステップ１°２θを含むスキャン範囲１．５～５０．５°２θ。各試料（２５～４０ｍｇの粉末）を、金属ワッシャ（０．４ｍｍ厚、内径１２ｍｍ；「サンドイッチ素子」）で離間した２枚の酢酸セルロース箔の間に配置した。このサンドイッチ素子を、アセテート箔で密封された試料ホルダー（ＳＣｅｌｌ）に移した。試料は周囲空気雰囲気中で取得し、測定中に回転させた。

ＴＧ－ＦＴＩＲ：Ｂｒｕｋｅｒ ＦＴ－ＩＲ スペクトロメーターＩＦＳ２８またはベクター２２を備えたＮｅｔｚｓｃｈ Ｔｈｅｒｍｏ－Ｍｉｃｒｏｂａｌａｎｃｅ ＴＧ ２０９；マイクロホールを有するＡｌるつぼ、Ｎ_２雰囲気、加熱速度１０Ｋ／分、２５℃～３００℃（または３５０℃レンジ）。

ＨＰＬＣ：構造（Ｉ）の化合物および関連物質（アルボシジブなど）の検出およびその純度の決定に使用した方法は、勾配プログラムおよびＤＡＤ検出技術を用いた逆相ＨＰＬＣ法であった。逆相Ｃ_１８ Ｗａｔｅｒｓ Ｘ－ｂｒｉｄｇｅ １５０ｍｍ×４．６ｍｍ、３．５μｍ粒子カラム；流量＝１．０ｍＬ／分；検出波長＝２６５ｎｍ；ランタイム：３５．０分；試料はメタノールで希釈；移動相Ａは８０：２０（ｖ／ｖ）ｐＨ６．５緩衝化アセトニトリル水溶液；移動相Ｂは３５：６５（ｖ／ｖ）ｐＨ６．５緩衝化アセトニトリル水溶液；１．０ｍＬ／分；カラム温度＝３５℃。勾配プログラムを次の表に示す：

総不純物（％）は、アルボシジブを含む各々個々の不純物のパーセンテージを合計することによって計算した。その他の不純物（％）は、アルボシジブを除く各々個々の不純物のパーセンテージを合計することによって計算した。構造（Ｉ）の化合物の純度（％）は、１００％と総不純物（％）の差を求めることによって計算した。０．０５％以上のすべての個々の不純物を総不純物の計算に使用した。

^１Ｈ ＮＭＲ：Ｂｒｕｋｅｒ ＤＰＸ ３００、３００．１３ＭＨｚの周波数、３０°励起パルスおよび１秒のリサイクル遅延（ｒｅｃｙｃｌｅ ｄｅｌａｙ）を使用。スペクトルごとに１６～１０２４スキャンを累積した；重水素化ＤＭＳＯまたはＤ_２Ｏを溶媒として使用した。２次元ＣＯＳＹスペクトルは、間接次元の５１２データポイント、間接時間増分４４１．６０μｓ、スライスあたり１６スキャン、および０．３６秒のリサイクル遅延で取得した。

示差走査熱量測定（ＤＳＣ）：ＤＳＣは、ＴＡ ＩｎｓｔｒｕｍｅｎｔｓのＴＡ Ｑ２００／Ｑ２０００ＤＳＣを使用し、ランプ法および圧着されたアルミニウム試料パンを使用して２５℃で実施した。加熱速度は１０℃／分、パージガスは窒素であった。

多形合成：

スキーム１．

ステップ１．Ａ－１をクロロベンゼン中の三臭化ホウ素で処置した。蒸留により副生成物を除去し、クロロベンゼン－メタノール－水から晶析することにより、Ａ－２を遊離塩基として得た。

ステップ２：Ａ－２（遊離塩基形態）をＮ－メチルピロリドン中のジエチルクロロホスフェートおよびジイソプロピルエチルアミンで処置した。水を加えて反応を停止し、生成物を沈殿させた。得られたスラリーを濾過し、水で洗浄し、真空下で乾燥させて化合物 Ａ－３を生成した。

ステップ３：Ａ－３をトリメチルシリルブロミドで処置してＡ－３を脱保護し、Ａ－４を臭化水素酸塩として得、これを重炭酸アンモニウム溶液で処置した。沈殿したＡ－４（すなわち、アモルファス結晶構造（すなわち、「形態Ａ」）を有する構造（Ｉ）の化合物）を濾過し、乾燥させた。

ステップ４：Ａ－４をＴＨＦと水（１９：１）の混合物に懸濁させ、マレイン酸を添加した。室温で撹拌した後、固体を濾過し、およびフィルタ乾燥機で乾燥させてＡ－５を得た。得られた濾過された固体化合物Ａ－５をエタノールに懸濁し、再スラリー化した後、さらに濾過を行った。濾過された生成物（すなわち、多形形態ＢとしてのＡ－５）をエタノールで洗浄し、乾燥させて、所望の生成物を得た。

スキーム１による多形形態Ｂの合成を、５．７２ｋｇのＡ－１、４．１７ｋｇのＡ－２および２．７０ｋｇのＡ－３を用いて行った。この規模で、ステップ１の収率は７９．９％であった。再結晶後、ステップ２からのＡ－３の収率は４８％であり、このように得た化合物Ａ－３の純度は、ＨＰＬＣで８６％であった。ステップ３および４の合計収率は、３７．５％であった。スキーム１のプロセスの全収率は１５％であり、プロセスは０．９０ｋｇのＡ－５を生成した。

スキーム２．

Ａ－１０は、国際公開第２０２０／１１７９８８号に記載のプロトコールに従って得られた。Ａ－１０（１００ｍｇ）を５０℃でメタノール（１ｍｌ）に実質的に溶解した。メタノール（１．５ｍｌ）中のマレイン酸（１２．２ｍｇ、０．５当量）の溶液を、メタノール中のＡ－１０の混合物に滴下添加し、続いてアセトン（２．５ｍｌ）を添加した。得られた反応混合物を室温で１時間撹拌した後、濾過して、９４％の結晶化度を有するＡ－５（７７．４ｍｇ）を得た。残留マレイン酸は^１Ｈ ＮＭＲ（０．０１プロトン）で確認した。

多形形態Ｂは、上記のパラメータを使用してＸＲＰＤおよびＤＳＣを使用して分析した。得られたスペクトルを、それぞれ図４４Ａおよび４４Ｂに示す。形態Ｂについて生成された表形式のＸＲＰＤデータを表１１に示す。

＊ ＊ ＊

上記の主題には、本発明の範囲および精神から逸脱することなく、様々な変更を加えることができるため、上記の説明に含まれるかまたは添付される特許請求の範囲に定義される主題はすべて、本発明の説明および例示として解釈されることが意図される。上記の教示に照らして、本発明の多くの変更および変形が可能である。したがって、本明細書は、添付される特許請求の範囲内にあるそのようなすべての代替手段、変更および相違を包含することを意図する。

本明細書で引用されたすべての特許、出願、刊行物、試験方法、文献、および他の資料は、本明細書に物理的に存在するかのように、参照によりその全体が本明細書に組み込まれる。

Claims (85)

1. 骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の処置を、それを必要とする患者において行う方法であって、前記患者に、治療有効量の低メチル化剤（ＨＭＡ）および治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含み、前記患者が、
   これまでにＭＤＳの処置を受けていないか；
   ６サイクル未満の低メチル化剤による処置を受けたことがあるか；
   デノボＭＤＳを有しているか；または
   続発性ＭＤＳを有している、方法。
2. 前記患者が、これまでにＭＤＳの処置を受けていない、請求項１に記載の方法。
3. 前記患者が、６サイクル未満の低メチル化剤による処置を受けたことがある、請求項１に記載の方法。
4. 前記患者が、デノボＭＤＳを有している、請求項１から３のいずれか一項に記載の方法。
5. 前記患者が、続発性ＭＤＳを有している、請求項１から３のいずれか一項に記載の方法。
6. 前記患者が、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない、請求項１から５のいずれか一項に記載の方法。
7. 前記ＭＤＳが、不応性貧血（ＲＡ）、環状鉄芽球を伴う不応性貧血（ＲＡＲＳ）、芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ）、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ－Ｔ）、および慢性骨髄単球性白血病（ＣＭＭＬ）からなる群より選択される、請求項１から６のいずれか一項に記載の方法。
8. 前記ＭＤＳが、中間リスク、高リスク、または非常に高リスクのＭＤＳである、請求項１から７のいずれか一項に記載の方法。
9. 前記患者の米国東海岸がん臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）のパフォーマンスステータス（ＰＳ）スコアが２以下である、請求項１から８のいずれか一項に記載の方法。
10. 前記ＭＤＳがＭＣＬ－１依存性である、請求項１から９のいずれか一項に記載の方法。
11. 前記ＨＭＡが、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩、あるいは、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩である、請求項１から１０のいずれか一項に記載の方法。
12. 前記ＨＭＡが、アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩である、請求項１１に記載の方法。
13. 前記アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が最初に投与され、続いてアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が投与される、請求項１２に記載の方法。
14. 骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の処置を、それを必要とする患者において行う方法であって、前記患者に治療有効量のアザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；および、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含み、
    前記アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が、２８日間の処置サイクルの１、２、３、４、５、６および７日目、または１、２、３、４、５、８および９日目に投与され；かつ
    前記アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が、前記２８日間の処置サイクルの１０日目に投与される、方法。
15. アザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１１から１３のいずれか一項に記載の方法。
16. １日あたり約５０ｍｇ／ｍ^２～約１２５ｍｇ／ｍ^２のアザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１５に記載の方法。
17. １日あたり約７５ｍｇ／ｍ^２のアザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１６に記載の方法。
18. 前記アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が、静脈内注入または皮下注射によって投与される、請求項１１から１７のいずれか一項に記載の方法。
19. １日あたり約１５０ｍｇ～約３５０ｍｇのアザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１５に記載の方法。
20. １日あたり約３００ｍｇのアザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１９に記載の方法。
21. 前記アザシチジン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が経口投与される、請求項１１から１７、１９および２０のいずれか一項に記載の方法。
22. アザシチジンのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１１から１３、１８および２１のいずれか一項に記載の方法。
23. 前記アザシチジンのプロドラッグが、アザシチジンホスフェートプロドラッグである、請求項２２に記載の方法。
24. 前記アザシチジンのプロドラッグが、
    

    

    またはその薬学的に許容され得る塩であり、式中、ＲおよびＲ^１は、独立に、ＨまたはＣＯ_２（Ｃ_１～Ｃ_６アルキル）である、請求項２３に記載の方法。
25. 前記アザシチジンのプロドラッグが、２’，３’，５’－トリアセチル－５－アザシチジン、またはその薬学的に許容され得る塩である、請求項２２に記載の方法。
26. 前記ＨＭＡが、デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩である、請求項１１に記載の方法。
27. 前記デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が最初に投与され、続いてアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が投与される、請求項２６に記載の方法。
28. 骨髄異形成症候群（ＭＤＳ）の処置を、それを必要とする患者において行う方法であって、前記患者に治療有効量のデシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩；および、治療有効量のアルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩を投与することを含み、
    前記デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が、２８日間の処置サイクルの１、２、３、４および５日目に投与され；かつ
    前記アルボシジブ、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が、前記２８日間の処置サイクルの８日目に投与される、方法。
29. デシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１１および２６から２８のいずれか一項に記載の方法。
30. １日あたり約１５ｍｇ／ｍ^２～約５０ｍｇ／ｍ^２のデシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項２９に記載の方法。
31. １日あたり約２０ｍｇ／ｍ^２のデシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項３０に記載の方法。
32. 前記デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が、静脈内注入によって投与される、請求項２６から３１のいずれか一項に記載の方法。
33. １日あたり約１５ｍｇ～約５０ｍｇのデシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項３０に記載の方法。
34. １日あたり約３５ｍｇのデシタビン、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項３３に記載の方法。
35. 前記デシタビン、またはそのプロドラッグ、または前述の薬学的に許容され得る塩が、経口投与される、請求項１１から３１、３３および３４のいずれか一項に記載の方法。
36. アルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１から３５のいずれか一項に記載の方法。
37. １日あたり約１０ｍｇ／ｍ^２～約１００ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、対象に投与される、請求項３６に記載の方法。
38. １日あたり約７５ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記対象に投与される、請求項３７に記載の方法。
39. １日あたり約９０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記対象に投与される、請求項３７に記載の方法。
40. 約３０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、約３０分の持続時間の静脈内ボーラスにより前記対象に投与され、約６０ｍｇ／ｍ^２のアルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、約４時間の持続時間の静脈内注入により前記対象に投与される、請求項３７に記載の方法。
41. アルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記対象に静脈内投与される、請求項３６から３９のいずれか一項に記載の方法。
42. アルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、約６０分の持続時間の静脈内注入により前記対象に投与される、請求項３６から３９および４１のいずれか一項に記載の方法。
43. アルボシジブ、またはその薬学的に許容され得る塩が、約３０分の持続時間の静脈内ボーラスと、それに続く約４時間の持続時間の静脈内注入により前記対象に投与される、請求項３６から３９および４１のいずれか一項に記載の方法。
44. アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記患者に投与される、請求項１から３５のいずれか一項に記載の方法。
45. 前記アルボシジブのプロドラッグが、以下の構造式：
    

    

    またはその双性イオン形態もしくは薬学的に許容され得る塩を有する、請求項４４に記載の方法。
46. 前記アルボシジブのプロドラッグが、以下の構造式：
    

    

    を有する、請求項４４または４５に記載の方法。
47. 前記アルボシジブのプロドラッグが結晶形態である、請求項４６に記載の方法。
48. 前記結晶形態が形態Ｂを含む、請求項４７に記載の方法。
49. 前記結晶形態が形態Ｂからなる、請求項４７に記載の方法。
50. 前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、実質的に純粋である、請求項４５から４９のいずれか一項に記載の方法。
51. 前記アルボシジブのプロドラッグが、４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１３．７±０．２°、１４．９±０．２°、２０．０±０．２°および２４．６±０．２°からなる群より選択される２θ角に少なくとも３つのピークを含むＸ線粉末回折パターンを特徴とする、請求項４６から５０のいずれか一項に記載の方法。
52. 前記アルボシジブのプロドラッグが、４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１３．７±０．２°、１４．９±０．２°、２０．０±０．２°および２４．６±０．２°からなる群より選択される２θ角に少なくとも４つのピークを含むＸ線粉末回折パターンを特徴とする、請求項５１に記載の方法。
53. 前記アルボシジブのプロドラッグが、４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１３．７±０．２°、１４．９±０．２°、２０．０±０．２°および２４．６±０．２°からなる群より選択される２θ角に少なくとも５つのピークを含むＸ線粉末回折パターンを特徴とする、請求項５２に記載の方法。
54. 前記アルボシジブのプロドラッグが、次の２θ角：１０．８±０．２°、１４．９±０．２°および２０．０±０．２°にピークを含むＸ線粉末回折パターンを特徴とする、請求項４６から５０のいずれか一項に記載の方法。
55. 前記アルボシジブのプロドラッグが、次の２θ角：４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１４．９±０．２°および２０．０±０．２°にピークを含むＸ線粉末回折パターンを特徴とする、請求項５４に記載の方法。
56. 前記アルボシジブのプロドラッグが、次の２θ角：４．８±０．２°、１０．８±０．２°、１３．７±０．２°、１４．９±０．２°および２０．０±０．２°にピークを含むＸ線粉末回折パターンを特徴とする、請求項５５に記載の方法。
57. 前記アルボシジブのプロドラッグのＸ線粉末回折パターンが、図４４Ａに示されるものと実質的に一致する、請求項４６から５６のいずれか一項に記載の方法。
58. 前記アルボシジブのプロドラッグが、約２６４℃の吸熱ピークを含む示差走査熱量測定サーモグラムを特徴とする、請求項４６から５７のいずれか一項に記載の方法。
59. 前記アルボシジブのプロドラッグが、図４４Ｂに示されるものと実質的に一致する示差走査熱量測定サーモグラムを特徴とする、請求項４６から５８のいずれか一項に記載の方法。
60. 前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、対象に経口投与される、請求項４４から５９のいずれか一項に記載の方法。
61. １日あたり約１０ｍｇ～約５０ｍｇの前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩を投与することを含む、請求項４４から６０のいずれか一項に記載の方法。
62. 約８ｍｇの前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、１日２回、前記対象に投与される、請求項６１に記載の方法。
63. 約１６ｍｇの前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、１日１回、前記対象に投与される、請求項６１に記載の方法。
64. 約１１ｍｇの前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、前記対象に１日２回投与される、請求項６１に記載の方法。
65. 約２２ｍｇの前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩、またはその薬学的に許容され得る塩が、１日１回、前記対象に投与される、請求項６１に記載の方法。
66. 前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、２１日間の処置サイクルの最初の１４日間に投与され、前記２１日間の処置サイクルの１５日目から２１日目に投与されない、請求項１から１３、１５から２７、２９から３５および４４から６５のいずれか一項に記載の方法。
67. 前記アルボシジブのプロドラッグ、またはその薬学的に許容され得る塩が、２８日間の処置サイクルの最初の２１日間に投与され、前記２８日間の処置サイクルの２２日目から２８日目に投与されない、請求項１から１３、１５から２７、２９から３５および４４から６５のいずれか一項に記載の方法。
68. ＭＤＳに関連する１またはそれを超えるバイオマーカーを評価することをさらに含む、請求項１から６７のいずれか一項に記載の方法。
69. ＭＤＳに関連する前記１またはそれを超えるバイオマーカーが、核酸、タンパク質、脂質、および代謝物からなる群より選択される、請求項６８に記載の方法。
70. ＭＤＳに関連する前記１またはそれを超えるバイオマーカーに、ＭＣＬ－１またはＭＣＬ－１ ｍＲＮＡが含まれる、請求項６９に記載の方法。
71. ＭＤＳに関連する前記１またはそれを超えるバイオマーカーに、ＮＯＸＡまたはＮＯＸＡ ｍＲＮＡが含まれる、請求項６８から７０のいずれか一項に記載の方法。
72. 前記１またはそれを超えるバイオマーカーに、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多くが含まれる、請求項６９から７１のいずれか一項に記載の方法。
73. 前記患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つまたはそれより多くにおいて１またはそれを超える変異を有する、請求項１から７２のいずれか一項に記載の方法。
74. 前記患者が、ＲＵＮＸ１に１またはそれを超える変異を有する、請求項７３に記載の方法。
75. 前記患者が、ＡＳＸＬ１に１またはそれを超える変異を有する、請求項７３または７４に記載の方法。
76. 前記患者が、ＲＵＮＸ１、ＳＲＳＦ２、ＳＦ３Ｂ１、Ｕ２ＡＦ１、ＺＲＳＲ２、ＡＳＸＬ１、ＥＺＨ２、ＢＣＯＲおよびＳＴＡＧ２の１つ、２つ、３つ、４つまたは５つにおいて、１またはそれを超える変異を有する、請求項７３から７５のいずれか一項に記載の方法。
77. 前記患者が、これまでにＭＤＳの処置を受けていない、請求項１１から７６のいずれか一項に記載の方法。
78. 前記患者が、６サイクル未満の低メチル化剤による処置を受けたことがある、請求項１１から７６のいずれか一項に記載の方法。
79. 前記患者が、デノボＭＤＳを有している、請求項１１から７８のいずれか一項に記載の方法。
80. 前記患者が、続発性ＭＤＳを有している、請求項１１から７８のいずれか一項に記載の方法。
81. 前記患者が、集中的な導入化学療法にも幹細胞移植にも適格でない、請求項１１から８０のいずれか一項に記載の方法。
82. 前記ＭＤＳが、不応性貧血（ＲＡ）、環状鉄芽球を伴う不応性貧血（ＲＡＲＳ）、芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ）、移行期の芽球増加を伴う不応性貧血（ＲＡＥＢ－Ｔ）、および慢性骨髄単球性白血病（ＣＭＭＬ）からなる群より選択される、請求項１１から８１のいずれか一項に記載の方法。
83. 前記ＭＤＳが、中間リスク、高リスク、または非常に高リスクのＭＤＳである、請求項１１から８２のいずれか一項に記載の方法。
84. 前記患者の米国東海岸がん臨床試験グループ（ＥＣＯＧ）のパフォーマンスステータス（ＰＳ）スコアが２以下である、請求項１１から８３のいずれか一項に記載の方法。
85. 前記ＭＤＳがＭＣＬ－１依存性である、請求項１１から８４のいずれか一項に記載の方法。
    

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