JP2022545692A - オリゴヌクレオチドに基づく潰瘍性大腸炎療法 - Google Patents

Abstract

本発明は、結腸への局所投与を介したヒト被験者における炎症性腸疾患の治療における使用のための、配列 ５’－ＧＧＡＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴＧＧＣ－３’（配列番号２）を含むオリゴヌクレオチドであって、被験者が投与の前に結腸洗浄を施されていない、オリゴヌクレオチドを提供する。【選択図】図１

Description

本発明は、炎症性腸疾患、例えば、活動性潰瘍性大腸炎（ＵＣ）を、オリゴヌクレオチド、特にコビトリモドで治療するための新規な治療法に関する。

潰瘍性大腸炎（ＵＣ）は、直腸及び結腸粘膜の慢性炎症を特徴とする疾患であり、第１段階では最内層に影響を及ぼす。本疾患は再発性であり、病理学、症状及び治療が異なる活動性段階と非活動性段階の両方を有する。ＵＣの根本的な原因は不明で、また、その非活動性型及び活動性型の間で疾患を再発させる誘因も不明である（非特許文献１）。活動性ＵＣの症状は、血液を含む進行性軟便と、排便頻度の増加を含む。活動性粘膜炎症は内視鏡検査により診断される。

便は、膿、粘膜、及び血液を含み、多くの場合、緊急な便意を伴う腹部の痙攣（テネスムス）と関連することが多い。下痢は、徐々に発症する場合があり、あるいは、より稀には、全く突然に発症する場合がある。重篤な場合には、症状は、発熱及び全身倦怠感を含むことがある。重度の段階では、腸壁の深部の炎症が、腹部の圧痛、頻脈、発熱及び腸の穿孔の危険を伴って発生することがある。さらに、ＵＣ患者は、関節痛及び関節炎、結節性紅斑、壊疽性膿皮症、両眼の炎症等の腸管外症状を発症することがある。寛解又は非活動性ＵＣの場合には、通常、患者は腸の症状がない。

ＵＣ患者の間で炎症及び損傷を起こした粘膜の程度が異なる。直腸のみに影響を及ぼすＵＣは潰瘍性直腸炎と呼ばれる。この疾病は、炎症の変化が脾湾曲部までの結腸の左側に存在する場合には、遠位又は左側の大腸炎と呼ばれる。また、広範なＵＣでは、横行結腸も患部となり、全結腸炎が結腸全体に及ぶ疾患を指す。

活動性の粘膜炎症は、内視鏡検査により診断され、血管のパターニング、浮腫、点状出血、特発性出血及び線維性滲出液の損失によって特徴づけられる。内視鏡画像は、直腸で始まり、さまざまな程度まで結腸内まで近位方向に延びる連続的な炎症のものである。内視鏡検査で得られ、組織学的検査に供された生検は、本疾患の診断に役立つ。クロストリジウム・ディフィシル（Ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍ ｄｉｆｆｉｃｉｌｅ）、カンピロバクター（ｃａｍｐｈｙｌｏｂａｃｔｅｒ）、サルモネラ（Ｓａｌｍｏｎｅｌｌａ）及び赤痢菌（Ｓｈｉｇｅｌｌａ）を含む感染の原因は、ＵＣを模倣する場合があり、便培養によって排除することができる。

ＵＣの医療管理は、活動性疾患の治療と、寛解の維持とに分けられる。

活動性ＵＣ患者の治療は、炎症の低減と、結腸治癒及び粘膜回復の促進とを目的とする。比較的軽症の場合には、疾患は、スルファサラジン、５－アミノサリチル酸（５－ＡＳＡ）（非特許文献２）及びグルココルチコステロイド（ＧＣＳ）（非特許文献３）を含む既存の薬剤で制御され得る。

ＧＣＳは、一般に、疾患の再燃の治療に使用され、長期使用による副作用が大きく、ステロイド依存性疾患発症の可能性があるので、寛解の維持には推奨されない。グルココルチコイド系薬剤は非選択的に作用するので、長期的には多くの健康な同化過程を損なう可能性がある。その結果、全身ＧＣＳによる維持療法は推奨されない（非特許文献４）。

ＧＣＳに抵抗性を示し、重症または中等症のＵＣ発作に苦しむ患者には、シクロスポリン、６－メルカプトプリン及びアザチオプリンのような免疫調整剤を追加して使用することができる。しかし、免疫調整剤は遅効性であり、これらの患者における寛解の導入はしばしば一時的である（非特許文献５）。

ＵＣのさらなる治療選択肢は、生物学的薬剤（非特許文献６）を含む。中等度から重度のＵＣの治療薬として現在承認されている３種類のＴＮＦ－α阻害剤は、インフリキシマブ、アダリムマブ、ゴリムマブである。３種類全てがその使用に関して潜在的なリスクがあり、例えば、制御されていない感染、進行性心不全、神経疾患の罹患者のような一部の患者と、腫瘍の成長を加速する潜在的なリスクのために悪性腫瘍の病歴がある患者とでは、避けるべきである。ＴＮＦ－α阻害剤療法のその他の潜在的な副作用は、好中球減少、肝毒性、血清病、白血球脆弱性血管炎、乾癬様発疹を含む発疹、自己免疫の誘発、並びに、アナフィラキシー、痙攣及び低血圧を含む注射又は注入部位反応を含む。

ＴＮＦ－α阻害剤３剤及び関連するバイオシミラー／誘導体はすべて、ＵＣ患者の臨床的な反応および寛解を誘発・維持するために使用することができる。また、アザチオプリンとの併用療法も寛解導入のために使用される。しかし、ＴＮＦ－α阻害剤投与患者の５０％以上が導入投与量に応答しない、あるいは時間の経過とともにＴＮＦ－α阻害剤に対する反応を失う（非特許文献６）。

ＵＣの治療薬として、α４β７インテグリン阻害薬であるベドリズマブ、ＪＡＫ阻害薬であるトファシチニブ、抗ＩＬ１２／ＩＬ２３モノクローナル抗体であるウステキヌマブが承認されている。ＧＥＭＩＮＩ １治験において、ベドリズマブはプラセボと比較して、臨床効果、臨床寛解、粘膜治癒の誘発と維持に有効であることが確認された（非特許文献７）。

潰瘍性大腸炎は、慢性的に活動性が高く、既知の治療法に抵抗性を示す患者にとって、深刻な医学的課題であり、しばしば残された唯一の治療は大腸切除術である。大腸全摘術は重症の潰瘍性大腸炎では治癒の可能性があるが、回腸嚢不全、回腸嚢炎、骨盤内敗血症、女性の不妊、夜間の糞便汚濁などの合併症が起こりやすく、人生を変える手術となる。そのため、手術は通常、重症難治性疾患、外科的手術その他の緊急事態、結腸の異形成又は癌の患者にのみ行われる。

ＵＣの新規３次治療薬として、１９塩基長の修飾一本鎖デオキシリボ核酸（ＤＮＡ）ベースの合成オリゴヌクレオチドであるコビトリモド（カッパプロクト（Ｋａｐｐａｐｒｏｃｔ）／ＤＩＭＳ０１５０）がある。コビトリモドは、
配列 ５’－Ｇ^＊Ｇ^＊Ａ^＊ＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴ^＊Ｇ^＊Ｇ^＊Ｃ－３’（配列番号１）
を有し、ここでＣＧジヌクレオチドはメチル化されていない。

コビトリモドは、免疫細胞に存在するＴｏｌｌ様受容体９（ＴＬＲ９）を標的とした免疫調節薬として機能する。これらの免疫細胞（すなわち、Ｂ細胞及び形質細胞様樹状細胞（ｐＤＣ））は、結腸粘膜や鼻粘膜などの粘膜表面に多く存在している。免疫系は、ＵＣの変化の重要なメディエーターである。ＵＣ患者の結腸・直腸粘膜は慢性的に炎症を起こしており、活発な免疫細胞を含んでいる。コビトリモドは炎症部位に局所投与することができ、これにより薬剤は意図した標的細胞に多く接触し、ＴＬＲ９を発現する細胞が多く存在する部位に薬剤が到達することが確実となる。コビトリモドによるこれらの細胞の活性化は、古典的な抗炎症サイトカインであるＩ型インターフェロンやインターロイキン１０（ＩＬ－１０）などの様々なサイトカインを誘導し、コビトリモドの臨床効果にとって重要な要因であると考えられている。

コビトリモドの臨床効果は、コビトリモド３０ｍｇを４週間間隔で患者に投与する“ＣＯＬＬＥＣＴ”臨床治験で証明されている。その臨床治験の詳細は、Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｒｏｈｎｓ ａｎｄ Ｃｏｌｉｔｉｓ（非特許文献８）に掲載されており、参考例１に要約されている。全体として、コビトリモドに関するデータは、慢性活動性ＵＣ患者に対する肯定的なベネフィット－リスク評価を支持している。コビトリモドは安全で忍容性が高く、慢性活動性ＵＣの患者における臨床的奏効及び寛解、並びに治療抵抗性の中等度から重度の慢性活動性ＵＣの患者における症状及び内視鏡的寛解を誘発する効果があることが示された。

ＣＯＬＬＥＣＴ試験では、内視鏡検査中にスプレーカテーテル装置によりコビトリモドを局所投与した。これは、医療従事者が必ず行う侵襲的な医療行為である。さらに、患者にコビトリモドを局所投与する前に、各患者の結腸を洗浄して糞便を除去した。これは、コビトリモドが結腸内の腸管上皮細胞に到達し、内視鏡医が結腸粘膜を観察できるようにするために行われたものである。このように、コビトリモドのようなオリゴヌクレオチドが糞便のような有機物と結合することは、当業者によく知られている。したがって、コビトリモドが結腸内の標的腸管上皮細胞に到達できるように、結腸から糞便のコーティングなどを除去することが必要であると考えられていた。

Irvine, E. J. (2008) Inflamm Bowel Dis 14(4): 554-565. Sutherland, L., F. Martin, S. Greer, M. Robinson, N. Greenberger, F. Saibil, T. Martin, J. Sparr, E. Prokipchuk and L. Borgn (1987) Gastroenterology 92: 1894-1898. Domenech, E., M. Manosa and E. Cabre (2014). Dig Dis 32(4): 320-327. Prantera, C. and S. Marconi (2013) Therap Adv Gastroenterol 6(2): 137-156. Khan, K. J., M. C. Dubinsky, A. C. Ford, T. A. Ullman, N. J. Talley and P. Moayyedi (2011) Am J Gastroenterol 106(4): 630-642. Fausel, R. and A. Afzali (2015) Ther Clin Risk Manag 11: 63-73. Feagan,B.P. Rutgeerts, B. E. Sands, S. Hanauer, J. F. Colombel, W. J. Sandborn, G. Van Assche, J. Axler, H. J. Kim, S. Danese, I. Fox, C. Milch, S. Sankoh, T. Wyant, J. Xu, A. Parikh and G. S. Group (2013)."Vedolizumab as induction and maintenance therapy for ulcerative colitis." N Engl J Med 369(8): 699-710. Atreya et al. J Crohns Colitis, 2016 May 20.

前述のように、慢性的に活動性で既知の治療法に抵抗性を示す潰瘍性大腸炎患者は、深刻な医学的課題を抱えており、しばしば残された唯一の治療法は大腸切除術である。このため、患者は、糞便を除去するための結腸洗浄とスプレーカテーテルによる局所投与の両方を必要とする医療介入を、そのような侵襲的な治療に伴う不便さや不快感にもかかわらず、容認している。しかし、潰瘍性大腸炎患者に対して、糞便除去のための結腸洗浄を必要とせず、できれば患者が自己投与できる外用剤を提供することは、治療上望ましいことである。

コビトリモドは糞便と結合する性質があることが知られているが、この度、驚くべきことに、結腸洗浄を行っていない患者に投与した場合、ＵＣなどの炎症性腸疾患に対して有効であることが判明した。さらに、驚くべきことに、自己投与に適した浣腸器を用いてコビトリモドを投与することが可能であることが判明した。したがって、内視鏡検査時に噴霧カテーテル装置を用いて有効成分を投与する必要がない。

したがって、本発明は、
結腸への局所投与を介したヒト被験者における炎症性腸疾患の治療における使用のための、
配列 ５’－ＧＧＡＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴＧＧＣ－３’（配列番号２）。
を含むオリゴヌクレオチドであって、ここで被験者は投与の前に結腸洗浄を施されなかった、オリゴヌクレオチドを提供する。

好ましくは、局所投与は、患者による自己投与に適する浣腸を介して行われる。典型的には、浣腸は、直腸への挿入を可能にするように構成された細長い先端部（ｔｉｐ）を有する。典型的には、先端部は、４～１５ｃｍの長さ、典型的には４～１０ｃｍの長さ、好ましくは５～６ｃｍの長さである。したがって、典型的には、コビトリモドは、長さが４～１５ｃｍ、好ましくは４～１０ｃｍである細長い浣腸の先端部を直腸に挿入することのみを伴う方法を介して投与される。

好ましくは、炎症性腸疾患の治療は、少なくとも２回の別々の機会に、オリゴヌクレオチドの１５０ｍｇから３５０ｍｇまでの個々の用量を被験者に投与することを含み、別々の機会は３週間離れている。２５０ｍｇでの薬効の増加は、はるかに低い用量で実施された以前の臨床治験から予想されるよりも多い。

本発明はまた、本明細書に定義されるヒト被験者における本明細書に定義される炎症性腸疾患の治療に使用するための、１つ又は複数の薬学的に許容される担体とともに本明細書に定義されるオリゴヌクレオチドを含む、医薬組成物を提供し、ここで被験者は投与の前に結腸洗浄を施されていない。典型的には、組成物の個々の投与は、少なくとも２回の別々の機会に被験者に投与され、別々の機会は３週間離れており、組成物の各投与は、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチドの量を送達する。

本発明はまた、本明細書に定義されるヒト被験者において、本明細書に定義される炎症性腸疾患を治療する方法であって、被験者に、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチド又は本明細書に定義される組成物を投与することを含み、被験者が投与の前に結腸洗浄を受けていない、方法を提供する。典型的には、オリゴヌクレオチド又は組成物の個々の投与は、少なくとも２回の別々の機会に患者に投与され、別々の機会は３週間離れており、オリゴヌクレオチド又は組成物の各投与は、本明細書に定義するような量のオリゴヌクレオチドを送達する。

好ましい実施形態では、オリゴヌクレオチドは、
配列 ５’－Ｇ^＊Ｇ^＊Ａ^＊ＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴ^＊Ｇ^＊Ｇ^＊Ｃ－３’（配列番号１）
を有し、ここでＣＧジヌクレオチドはメチル化されていない。したがって、好ましい実施形態では、オリゴヌクレオチドは、コビトリモドである。

図１は、本発明のオリゴヌクレオチド、又はプラセボ（標準治療（Ｓ．ｏ．Ｃ）に添加）の投与後、週ごとに便中血液＝０（７日間の患者報告評価項目最大）を報告する治療群及びプラセボ群の割合についてのプラセボ対照臨床治験の結果である。 図２は、本発明のオリゴヌクレオチド、又はプラセボ（標準治療（Ｓ．ｏ．Ｃ）に添加）の投与後、週ごとに週排便回数＜１８（７日間の患者報告結果の要約）を報告する治療群及びプラセボ群の割合についてのプラセボ対照臨床治験の結果である。 図３は、本発明のオリゴヌクレオチド、又はプラセボ（標準治療（Ｓ．ｏ．Ｃ）に添加）の投与後、週ごとに週排便回数＜３５（７日間の患者報告結果の要約）を報告する治療群及びプラセボ群の割合のプラセボ対照臨床治験の結果である。 図４は、本発明のオリゴヌクレオチド、又はプラセボ（標準治療（Ｓ．ｏ．Ｃ）に添加）の投与後、週ごとに毎日の排便回数＜３（７日間の患者報告結果の平均）を報告する治療群及びプラセボ群の割合のプラセボ対照臨床治験の結果である。 図５は、本発明のオリゴヌクレオチド、又はプラセボ（標準治療（Ｓ．ｏ．Ｃ）に添加）の投与後の週ごとに、毎日の排便回数＜４（７日間の患者報告結果の平均）を報告する治療群及びプラセボ群の割合のプラセボ対照臨床治験による結果を示す図である。 図６は、本発明のオリゴヌクレオチド、又はプラセボ（標準治療（Ｓ．ｏ．Ｃ）に添加）の投与後の週ごとに、毎日の排便回数＜５（７日間の毎日の患者報告結果の平均）を報告する治療群及びプラセボ群の割合のプラセボ対照臨床治験による結果を示す図である。 図７は、デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）誘発大腸炎マウスモデルにおいて、１０日間にわたるマウスの体重減少の結果を示す。 図８は、ＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルにおける疾患活動性指数（ＤＡＩ）の１０日間の結果である。 図９は、ＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルにおける１０日間の内視鏡的大腸炎グレード評価の結果を示す。 図１０は、ＤＳＳ誘発大腸炎マウスモデルの結腸検体から分離した粘膜固有層単核球（ＬＰＭＣ）のＣＤ４^＋Ｔ細胞サブセットにおけるＩＬ１７^＋、ＲＯＲγ Ｔ^＋、及びＩＬ１７^＋ＲＯＲγ Ｔ^＋細胞の１０日目の割合を示す、フローサイトメトリー解析結果である。 図１１は、ＤＳＳ誘発大腸炎モデルマウスの結腸検体から分離した骨髄由来抑制細胞（ＭＤＳＣ ＣＤ１１^＋ Ｇｒ１^＋）集団の１０日目のフローサイトメトリー解析結果である。 図１２は、０週と３週にコビトリモド３１ｍｇ、１２５ｍｇ、２５０ｍｇ、０週、１週、２週、３週にコビトリモド１２５ｍｇ、又はプラセボの直腸注腸を受けた患者の６週目の臨床的寛解を示す。臨床的寛解は、Ｍａｙｏサブスコアの直腸出血０、便回数≦１（ベースラインから１ポイント以上減少）、内視鏡検査≦１（摩損性を除く）と定義された。^＊片側ｐ値＜０．１０は、統計的に有意な結果を示す。 図１３は、プラセボを比較対照とした６週目の主要評価項目の調整オッズ比（８０％信頼区間）を示す。臨床的寛解＝Ｍａｙｏサブスコアの直腸出血０、便回数≦１（ベースラインから１ポイント以上減少）、内視鏡検査≦１（脆弱性を除くように修正）。ＮＲＩ＝ノンレスポンダー補完法。ＯＤ＝観察されたデータ。ＯＲ＝オッズ比。ＰＧＡ＝医師による全般評価。ＰＭＩ＝プラセボ多重補完法。ＰＰＳ＝治験実施計画に適合した対象集団。

発明の詳細な説明
本書で引用したすべての特許、特許出願、及びこれらの中で引用された刊行物は、参照することによりその全体が本書に組み込まれる。

本明細書において、「被験者」という用語は、ヒトの被験者／患者を指す。本明細書では、「被験者」と「患者」という用語は互換的に使用される。

本明細書において、炎症性腸疾患（ＩＢＤ）という用語は、結腸及び胃腸管の炎症性疾患の一群を指す。ＩＢＤの主な種類は、潰瘍性大腸炎（ＵＣ）及びクローン病である。ＵＣとクローン病の主な違いは、炎症性変化の場所と性質である。クローン病は口から肛門までの消化管のどの部位にも発症するが、ＵＣは結腸と直腸に限定される。また、症候の特異性から、クローン病とＵＣのどちらかであると確定診断できない場合もある。このような場合、分類不能大腸炎と診断されることがある。その他のＩＢＤには、膠原病性大腸炎、リンパ球性大腸炎、虚血性大腸炎、便流変更性大腸炎、ベーチェット病、分類不能大腸炎などがあるが、これらに限られない。

典型的には、炎症性腸疾患は潰瘍性大腸炎（ＵＣ）である。

潰瘍性大腸炎（ＵＣ）という疾患は、当業者にはよく知られている。本発明に従って治療される潰瘍性大腸炎は、潰瘍性直腸炎、遠位又は左側大腸炎、広範囲大腸炎、全結腸炎及び回腸嚢炎の治療を含むことがある。

ＵＣの患者は、寛解から重度の活動性まで様々な重症度を示すのが典型的である。臨床的な評価により、Ｄ’Ｈａｅｎｓ， Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ ２００７； １３２： ７６３－７８６に定義される以下の４つの疾患活動性サブグループ（その全体が参照により本明細書に組み込まれる）にＵＣ患者を分類することができる：（１）寛解（≦２又は３便／日、便中の血液及び／又は膿の存在なし、全身症状なし）；（２）軽度の活動性疾患（３又は４便／日、及び／又は毎日１回未満の便中の血液及び／又は膿の存在、発熱又は体重減少の全身症状なし）；（３）中等度の活動性疾患（血便が４回以上／日、及び／又は血液及び／又は膿が毎日）で全身症状がほとんどなし；及び（４）重篤な活動性疾患（血便が６回以上／日、発熱、頻脈、貧血、赤血球沈降速度（ＥＳＲ）で示される毒性の証拠あり）。

典型的には、患者は中等度から重度のＵＣに罹患している。好ましくは、患者は、上記で定義された中等度から重度のＵＣに罹患している。

本明細書で使用される用語「治療」及び「治療する」は、疾患又は疾病の原因の治療と同様に、疾患又は疾病の症状の治療及び／又は改善及び／又は予防又は悪化／悪化の軽減を包含すると理解され、被験者の疾病を改善又は安定化する方法で疾病の症状、臨床兆候及び基礎病理を逆転、軽減又は停止することが含まれ得る。

特に潰瘍性大腸炎の文脈では、「治療する」とは、典型的には、活動性の潰瘍性大腸炎を有する患者において、反応又は寛解を誘導することを意味する。したがって、典型的には、オリゴヌクレオチドは、患者における活動性潰瘍性大腸炎の反応又は寛解を誘導するためのものである。反応を誘導することは、例えば、活動性疾患の症状及び臨床徴候を減少及び／又は停止させることにより、患者の疾病を改善することを意味する。寛解の誘導とは、患者が疾患の活動期にあると考えられる状態から寛解期にあると考えられる状態へ移行させることを意味する。

ＵＣ患者における奏効又は寛解の誘発は、典型的には、内視鏡検査、組織学、患者の記録した結果及びＱＯＬの結果のうちの１つ以上によって評価される。したがって、奏効又は寛解の誘導への言及は、内視鏡的寛解、内視鏡的応答、組織学的寛解、組織学的応答、医師によって又は患者の記録された結果によって決定される奏効又は寛解、及びＱＯＬによって決定される奏効又は寛解の１つ又は複数を誘導することを含む。これは、典型的には、１つ以上の標準的な指標を参照することにより評価することができる。

潰瘍性大腸炎は、典型的には慢性活動性潰瘍性大腸炎である。

本明細書で使用する用語「慢性活動性潰瘍性大腸炎」は、活動性と慢性性の両方を有する潰瘍性大腸炎患者を指す。活動性潰瘍性大腸炎は、典型的には、本明細書で定義されるとおりであり、すなわち、患者は寛解していない。慢性潰瘍性大腸炎は、直腸及び結腸粘膜の慢性炎症によって特徴付けられる疾患を指す。

好ましくは、本明細書における「治療する」ことへの言及は、慢性活動性潰瘍性大腸炎を有する患者における奏効又は寛解を誘導することを指す。したがって、典型的には、オリゴヌクレオチドは、患者における慢性活動性潰瘍性大腸炎の奏効又は寛解を誘導するためのものである。

ＵＣ患者における奏効又は寛解の誘発は、１つ以上の標準的な疾患指標に従って決定され得る。典型的な疾患指標は、以下（ｉ）臨床的及び生化学的疾患活動性によって決定される疾患活動性、（ｉｉ）内視鏡的疾患活動性によって決定される疾患活動性、（ｉｉｉ）複合臨床及び内視鏡疾患活動指数によって決定される疾患活動性、（ｉｖ）ＱＯＬ、（ｖ）組織学的疾患活動性に挙げるものを含むが、これらに限定されない。これらの指標については、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（前出）に記載されている。

臨床的及び生化学的な疾患活動性によって決定される疾患活動性に基づく指標は、Ｔｒｕｅｌｏｖｅ及びＷｉｔｔｓ重症度指数、Ｐｏｗｅｌｌ－Ｔｕｃｋ（Ｓｔ． Ｍａｒｋ）指数、臨床活動（Ｒａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ）指数、活動（Ｓｅｏ）指数、医師の全般評価、Ｌｉｃｈｔｉｇｅｒ（修正Ｔｒｕｅｌｏｖｅ及びＷｉｔｔｓ重症度）指数、治験責任医師全般評価、単純臨床大腸炎活動指数、個別症状スコアによる改善、潰瘍性大腸炎臨床得点、患者定義寛解を含む。これらの指標については、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（前出）に記載されている。

内視鏡的疾患活動性に基づく指標は、Ｔｒｕｅｌｏｖｅ及びＷｉｔｔｓ Ｓ状結腸鏡診断；Ｂａｒｏｎ ｓｃｏｒｅ； Ｐｏｗｅｌｌ－Ｔｕｃｋ Ｓ状結腸鏡診断；内視鏡（Ｒａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ内視鏡）指標；Ｓ状結腸鏡指標；Ｓ状結腸鏡炎症グレードスコア； Ｍａｙｏスコア軟性結腸Ｓ状結腸鏡診断；Ｓｕｔｈｅｒｌａｎｄ粘膜外観評価； 及び修正バロンスコアを含む。これらの指標については、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（前出）に記載されている。

複合的な臨床的及び内視鏡的な疾患活動性指標により決定される疾患活動性に基づく指標は、Ｍａｙｏスコア（Ｍａｙｏクリニックスコア／疾患活動性指標）；修正Ｍａｙｏスコア、及びＳｕｔｈｅｒｌａｎｄ指標（疾患活動性指標／ＵＣ疾患活動性指標）を含む。Ｍａｙｏスコア及びＳｕｔｈｅｒｌａｎｄ指標については、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（前出）に記載されている。

ＱＯＬに基づく指標は、ＩＢＤ患者関心事評価表、炎症性腸疾患質問票（ＩＢＤＱ）などを含む。これらの指標については、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（前出）に記載されている。

組織学的な疾患活動性に基づく指標は、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（前出）で取り上げられているＧｅｂｏｅｓ指標やＲｉｌｅｙ指標、さらにＮａｎｃｙ指標やＲｏｂａｒｔｓ指標などの指標を含む。

ＵＣ患者を評価する望ましい指標は、臨床活動（Ｒａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ）指数、Ｍａｙｏスコア、修正Ｍａｙｏスコアを含む。

臨床活動性（Ｒａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ）指標とは、排便回数、便潜血、治験責任医師による全身状態の評価、腹痛や痙攣、大腸炎による発熱、腸管外症状、検査所見の７つの変数を考慮した指標である。これは、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（同上）及びＲａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ Ｄ．， ＢＭＪ １９８９； ２９８： ８２－８６でさらに議論され、その全体が参照により本明細書に組み込まれる。臨床活性（Ｒａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ）指数の決定は、０～２９点の範囲の患者に対するスコアを生成する（より高いスコアは、より重篤な疾患を意味する）。

臨床的寛解は、臨床活動（Ｒａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ）指数スコアが４点以下とみなすことができる。臨床活動（Ｒａｃｈｍｉｌｅｗｉｔｚ）指数による奏効とは、治療前に比べて治療後にスコアが低くなることを意味する。

Ｍａｙｏスコアは、排便回数、直腸出血、下部消化管内視鏡検査の所見、ＰＧＡ（Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｇｌｏｂａｌ Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ、医師の全般評価）の４項目を加味した指標であり、Ｍａｙｏスコアは、排便回数、直腸出血、下部消化管内視鏡検査の所見、ＰＧＡの４項目を加味した指標である。これについては、Ｄ’Ｈａｅｎｓ（同上）及びＳｃｈｒｏｅｄｅｒ ＫＷら、Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ １９８７； ３１７： １６２５－１６２９にさらに詳しく述べられており、その全体が参照により本明細書に組み込まれている。Ｍａｙｏスコアの決定は、０点から１２点の範囲のスコアを生成する（より高いスコアは、より重篤な疾患を意味する）。４つの特定項目に加え、患者の機能評価も測定されるが、これは１２点指数の計算には含まれないが、ＰＧＡスコアを決定する際に一般的な幸福（ｗｅｌｌ－ｂｅｉｎｇ）の尺度として使用されるべきである。

４項目それぞれのＭａｙｏスコアは、下表のように決定される。

Ｍａｙｏスコアによる寛解とは、（１）排便回数（正常な排便回数）、（２）直腸出血（直腸出血なし）、（３）患者の機能評価スコア（概ね良好）、（４）内視鏡所見（正常）が完全に消失し、ＰＧＡスコア０になった場合を指すことがある。Ｍａｙｏスコアによる奏効判定では、通常、ＰＧＡスコアの改善（ベースラインからの最低１ポイントの低下）と、他の臨床評価（排便回数、直腸出血、患者の機能評価、内視鏡所見）の少なくとも１つの改善、他の臨床評価での悪化がないことが要求される。

あるいは、臨床的寛解はＭａｙｏスコアが０であることと定義し、臨床的改善（反応）はＭａｙｏスコアがベースラインから３ポイント以上減少することと定義することもできる。

あるいは、臨床的寛解は、Ｍａｙｏスコア０と臨床的寛解と定義し、臨床的改善（反応）は、ベースラインからのＭａｙｏスコアの減少が３ポイント以上（ベースラインのＭａｙｏスコアが３ポイント以下の場合は２ポイント以上）と定義することもできる。

あるいは、Ｍａｙｏスコアによって決定される寛解は、Ｓ状結腸鏡検査及び直腸出血の両方のサブスコアが０で、排便回数及びＰＧＡのスコアが０又は１であることを必要とすると定義することもできる。奏効は、Ｍａｙｏスコアが３点以上ベースラインから減少したことと定義され、臨床効果は、Ｍａｙｏスコア（部分的Ｍａｙｏスコアとも呼ばれる内視鏡サブスコアを除く）がベースラインから２点以上減少したことと定義され、内視鏡的効果は内視鏡的サブスコアがベースラインから１点以上減少したものと定義することができる。

あるいは、臨床的寛解は、Ｍａｙｏスコアの合計が２点未満で、１点以上の個々のサブスコアがないと定義することができ、臨床効果はＭａｙｏスコアの合計がベースラインから３点以上かつ３０％以上減少するか、直腸出血の絶対値サブスコアが０又は１かと定義することができ、粘膜治癒は内視鏡検査の絶対値サブスコアが０又は１と定義することができる。

一実施形態では、活動性の潰瘍性大腸炎を有する患者は、Ｍａｙｏスコアが２を超える。潰瘍性大腸炎の寛解期にある患者は、典型的にはＭａｙｏスコアが２以下である。

修正Ｍａｙｏスコアは、上記で定義したＭａｙｏスコアに関連する。修正ＭａｙｏスコアはＭａｙｏスコアと異なり、結腸／Ｓ状結腸内視鏡検査のスコアリングでは脆弱性があまり考慮されていないのが特徴である。従って、修正Ｍａｙｏスコアの採点表は以下のとおりである。

修正Ｍａｙｏスコアの寛解及び奏功の値は、上記のＭａｙｏスコアに規定されているとおりである。修正Ｍａｙｏスコア は、典型的には、ＦＤＡのガイダンス文書「潰瘍性大腸炎」のドラフトに準拠して評価される。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｆｄａ．ｇｏｖ／ｄｏｗｎｌｏａｄｓ／Ｄｒｕｇｓ／ＧｕｉｄａｎｃｅＣｏｍｐｌｉａｎｃｅＲｅｇｕｌａｔｏｒｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ／Ｇｕｉｄａｎｃｅｓ／ＵＣＭ５１５１４３．ｐｄｆ に掲載されている「Ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ Ｃｏｌｉｔｉｓ： Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌ Ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ Ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ Ｉｎｄｕｓｔｒｙ（潰瘍性大腸炎：臨床治験評価項目のガイダンス）」に従って評価される。あるいは、修正Ｍａｙｏスコアは、結腸／Ｓ状結腸内視鏡検査のスコアリングが脆弱性をあまり考慮しない点、また、医師の総合評価が決定的でない点でＭａｙｏスコアと異なることがある。従って、修正Ｍａｙｏスコアの採点表は以下のとおりである。

この代替的な修正Ｍａｙｏスコアの寛解と反応の値は、典型的には、Ｍａｙｏスコアについて上記で述べたとおりである。あるいは、寛解は、この代替的な修正Ｍａｙｏスコアに従って、ｉ）直腸出血０、ｉｉ）排便回数０又は１（ベースライン、０週目から少なくとも１点減少）、及びｉｉｉ）内視鏡スコア０又は１（脆弱性を除く）のサブスコアによって定義され得る。

ＵＣの寛解の誘発は、Ｓ． Ｐ． Ｌ． Ｔｒａｖｉｓ， Ａｌｉｍｅｎｔ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ Ｔｈｅｒ ２０１１； ３４： １１３－１２４（その全体が参照により本明細書に組み込まれる）に示される基準、すなわち直腸出血、切迫及び便頻度増加の完全停止に従ってよく、好ましくは内視鏡粘膜治癒により確認される。

あるいは、奏効又は寛解の誘導は、Ｅ．Ｆ． Ｓｔａｎｇｅ， Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｒｏｈｎ’ｓ ａｎｄ Ｃｏｌｉｔｉｓ （２００８） ２， １－２３； Ｓ．Ｐ．Ｌ． Ｔｒａｖｉｓ， Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｒｏｈｎ’ｓ ａｎｄ Ｃｏｌｉｔｉｓ （２００８） ２， ２４－６２； Ｋ Ｇｅｂｏｅｓ， Ｇｕｔ ２０００； ４７： ４０４－４０９；（その全体が参照により本明細書に組み込まれる）に記載の基準に従ってよい。

クローン病患者における奏効又は寛解の誘発は、１つ以上の標準的な疾患指標に従って決定してもよい。典型的な指標には、クローン病活動性指標（ＣＤＡＩ）が含まれる。ＣＤＡＩは、Ｌｏｖｅ， “Ｐｈａｒｍａｃｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ Ｍｏｄｅｒａｔｅ ｔｏ Ｓｅｖｅｒｅ Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ Ｂｏｗｅｌ Ｄｉｓｅａｓｅ：Ｅｖｏｌｖｉｎｇ Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ” Ａｍ Ｊ Ｍａｎａｇ Ｃａｒｅ．２０１６；２２：Ｓ３９－Ｓ５０；Ｐｅｙｒｉｎ－Ｂｉｒｏｕｌｅｔら、“Ｄｅｆｉｎｉｎｇ ｄｉｓｅａｓｅ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｉｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅｓ： ｃｕｒｒｅｎｔ ａｎｄ ｆｕｔｕｒｅ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎｓ” Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ Ｈｅｐａｔｏｌ．２０１５； ｐｉｉ：Ｓ１５４２－３５６５（１５）００７８７－００７８９． ｄｏｉ： １０．１０１６／ｊ．ｃｇｈ．２０１５．０６．００１；及びＵｎｇａｒら、“Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｗ ｂｉｏｌｏｇｉｃｓ ｉｎ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ” ， Ａｎｎａｌｓ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ （２０１６） ２９， ２４３－２４８．で議論されている。クローン病患者を評価する代替指標は、Ｈａｒｖｅｙ－Ｂｒａｄｓｈａｗ指数や炎症性腸疾患質問票などを含む。

ＣＤＡＩは、液状便や軟便の排便回数；腹痛；全身状態；合併症（関節の痛み（関節痛）又は明白な関節炎；虹彩炎又はぶどう膜炎；結節性紅斑、壊疽性膿皮症、アフタ性潰瘍の有無；裂肛、瘻孔、膿瘍；その他の瘻孔；前週までの発熱）の有無；下痢に対するロモチールやアヘン剤の使用；腹部腫塊の有無；ヘマトクリット値；標準体重からの偏差率を含む、クローン病に関連する多くの症状を考慮した複合スコアである。ＣＤＡＩによる臨床的寛解は、典型的には１５０点未満で示される。

本発明に従って治療される被験者は、典型的には、抗炎症療法に対して抵抗性があるか、又は応答不十分若しくは不寛容であり、及び／又は少なくとも１つの免疫調整剤、ＴＮＦ－阻害剤又は抗インテグリンに対して不十分な応答、応答喪失又は不寛容を示す又は以前に示していた。したがって、典型的には、被験者は、以前に抗炎症療法、好ましくはＵＣのための抗炎症療法、及び／又は免疫調整剤、ＴＮＦ－阻害剤若しくは抗インテグリン療法、好ましくはＵＣのためのそのような療法を受けており、又は現在も受けている。ＵＣのための抗炎症療法は、本明細書で議論され、典型的には、ＧＣＳ、スルファサラジン及び５－ＡＳＡが含まれる。

免疫調整剤、ＴＮＦ－阻害剤及び抗インテグリンについては本明細書で議論し、典型的にはアザチオプリンと、６－メルカプトプリンと、ＴＮＦ－阻害剤のインフリキシマブとそのバイオシミラー及び誘導体、ゴリムマブとそのバイオシミラー及び誘導体などの生物学的製剤とを含む。非ＴＮＦ系生物製剤は、ウステキヌマブ及びそのバイオシミラーと誘導体、トファシチニブ及びそのバイオシミラーと誘導体、抗インテグリンのベドリズマブ及びそのバイオシミラーと誘導体を含む。

難治性疾患又は治療に十分に応答しない疾患は、典型的には、少なくとも１コースの治療、本発明の文脈における抗炎症治療の履歴にもかかわらず、活動性疾患の徴候及び症状が持続する疾患である。典型的には、ＵＣの治療の文脈では、活動性疾患の徴候及び症状が、２つ以上のコースの抗炎症療法の履歴にもかかわらず持続している。ＵＣのための抗炎症療法による典型的な治療コースは、当業者にはよく理解されるであろうし、典型的な患者において寛解を誘導するために十分な投与量で十分な回数の投与が典型的に含まれるであろう。

治療、本発明の文脈における抗炎症治療に対する不寛容とは、治療が、例えば、典型的には治療の中止をもたらすような、耐えられない副作用を被験者に引き起こしたことを意味する。

典型的には、被験者者は、アミノサリチル酸（５－ＡＳＡ）、好ましくはＵＣのための５－ＡＳＡ療法を以前に受けたことがあるか、現在受けている。

典型的には、被験者は、経口グルココルチコステロイド（ＧＣＳ）、好ましくはＵＣのための経口ＧＣＳ療法を以前に受けたことがあるか、現在受けている。

典型的には、抗炎症療法に抵抗性があるか、又は反応不十分若しくは不寛容の被験者は、直腸、経口、及び／又は非経口ＧＣＳ治療に対して不十分な応答、又は反応の喪失（すなわち抵抗性）又は不寛容を示すか、又は以前に示した（以前の副作用によるＧＣＳ治療なしを含む）。

典型的には、抗炎症療法に抵抗性があるか、又は応答不十分若しくは不寛容である被験者は、ＧＣＳ治療に対する不十分な応答（例えばステロイド抵抗性）、又はステロイド依存、又は応答の喪失、又は不寛容の既往又は現況を有する。ステロイド／ＧＣＳは、典型的には、潰瘍性大腸炎を治療する過程で被験者が受けたものであろう。

ステロイド抵抗性とは、例えば、経口投与の場合は３０日間、静脈内投与の場合は７～１０日間にわたり、プレドニゾン４０～６０ｍｇに相当する用量を含む導入治療計画などのステロイド治療を少なくとも１コース行ったにもかかわらず、意味のある臨床反応を欠き、すなわち持続的に活動する潰瘍性大腸炎の兆候及び症状を示す被験者を指すのが典型的である。

ステロイド依存症とは、活動性潰瘍性大腸炎の再発がない、又はステロイド中止後３ヶ月以内に再発するが、ステロイド開始後３ヶ月以内にステロイドをプレドニゾロン１０ｍｇ／日相当以下に減らすことができない患者を指すのが典型的である。

ＧＣＳ治療の不寛容とは、クッシング症候群、骨減少症／骨粗鬆症、高血糖、不眠症、又は感染症を含むが、これらに限定されない、ＧＣＳ治療後に被験者が耐容できない副作用を経験したことを意味するのが典型的である。

免疫調整剤に対する不十分な応答、又は反応喪失とは、典型的には、少なくとも１種類の免疫調整剤、例えば、アザチオプリン（１．５ｍｇ／ｋｇ以上）又は６－メルカプトプリン（０．７５ｍｇ／ｋｇ以上）の８週間経口投与による治療を以前に受けたにもかかわらず、活動性潰瘍性大腸炎の兆候及び症状が持続することを意味する。

免疫調整剤に対する不寛容とは、典型的には、免疫調整剤の投与後に、悪心・嘔吐、腹痛、膵炎、肝機能検査異常、リンパ球減少、チオプリンメチルトランスフェラーゼ（ＴＰＭＴ）遺伝子変異、感染症、その他の副作用を経験した被験者を指す。

ＴＮＦ－α阻害剤に対する不十分な応答、又は反応の喪失とは、少なくとも１つのＴＮＦ－α阻害剤、例えば、インフリキシマブ（５ｍｇ／ｋｇ（静注）、少なくとも２週間間隔で２回投与）又はそのバイオシミラー若しくは誘導体、ゴリムマブ（２００／１００ｍｇ（皮下）、少なくとも２週間間隔で２回投与）若しくはそのバイオシミラー又は誘導体、又はアダリムマブ（１６０／８０ｍｇ（皮下）、少なくとも２週間間隔で２回投与）若しくはそのバイオシミラー又は誘導体を用いる４週間の導入治療計画（又は現行のラベルに準じて推奨される用量）による前治療にもかかわらず、活動性潰瘍性大腸炎の徴候及び症状が持続すること、又は過去の臨床効果後の維持投与中に症状が再発したことを意味する。

ＴＮＦ－α阻害剤に対する不寛容とは、ＴＮＦ－α阻害剤投与後の輸液関連反応、脱髄、うっ血性心不全、感染症、その他の副作用を指す。

抗インテグリン薬に対する効果不十分又は効果消失とは、抗インテグリン薬による前治療、例えばベドリズマブ ３００ｍｇ（静注）若しくはそのバイオシミラー又は誘導体の少なくとも１０週間の治療計画、又は現在のラベルで推奨されている治療にもかかわらず、活動性潰瘍性大腸炎の徴候及び症状が持続すること、又は以前の臨床効果後の維持投与中に症状が再発することを意味する。

生物学的製剤である免疫調節薬に対する反応が不十分であったり、反応がなくなったりすることは、ＪＡＫ阻害剤であるトファシチニブや抗ＩＬ１２／ＩＬ２３モノクローナル抗体であるウステキヌマブなどによる治療にもかかわらず活動性潰瘍性大腸炎の兆候や症状が持続することも意味する。

典型的には、被験者は、左側潰瘍性大腸炎、すなわち、直腸Ｓ状結腸炎を含む遠位結腸炎と診断されている。

典型的には、被験者は、大腸切除術を選択できる。

本明細書で使用される用語「大腸切除」は、大腸（結腸）の任意の範囲の外科的切除を意味する。ここで、大腸切除は、右半結腸切除、左半結腸切除、拡張半結腸切除、横行結腸切除、Ｓ状結腸切除、直腸Ｓ状結腸切除、Ｈａｒｔｍａｎｎ手術、「ダブルバレル」又はＭｉｋｕｌｉｃｚ結腸切除、大腸全摘（Ｌａｎｅ手術としても知られている）、直腸全摘及び直腸亜全摘を含むが、これらに限定されない。本明細書で使用される文言「大腸切除を選択できる」とは、内科医及び外科医の評価に基づき、非緊急大腸切除の治療を受けることを選択し得る被験者を指す。大腸切除を選択できる被験者は、（潰瘍性大腸炎について）利用可能な療法に抵抗性の被験者又は（潰瘍性大腸炎について）利用可能な療法に不寛容の被験者であってもよいが、これらに限定されない。これは、急性の病気や怪我をした被験者のための急性介入であり、即時の治療を必要とする緊急大腸切除術とは異なる。また、この文言には大腸切除術を選択した被験者を含む。

本明細書において、「オリゴヌクレオチド」という用語は、複数の連結した個々のヌクレオシド単位から形成されるポリヌクレオシドを意味する。このようなオリゴヌクレオチドは、ゲノムＤＮＡ又はｃＤＮＡ、プラスミド、ベクター、又は細菌ＤＮＡを含む既存の核酸源から得ることができるが、好ましくは、合成法によって製造される。ヌクレオシド残基は、多数の既知のヌクレオシド間結合のいずれかによって互いに結合させることができる。そのようなヌクレオシド間結合は、天然のヌクレオシド間ホスホジエステル結合又は、例えば、ホスホロチオエート、ホスホロジチオエート、アルキルホスホン酸塩、アルキルホスホンオエート、ホスホトリエステル、ホスホラミデート、シロキサン、カーボネート、カルボアルコキシ、アセトアミデート、カルバメート、モルフォリノ、ボラノ、チオエーテル、ブリッジドホスホラミデート、ブリッジドメチレンホスホネート、ブリッジドホストロチオアート、スルフォンヌクレオシド間連結体を含むが、これらに限定されない、修飾ヌクレオシド間結合によって互いに結合できる。用語「オリゴヌクレオチド」はまた、１つ以上の立体特異的なヌクレオシド間結合（例えば、（Ｒｐ）－又は（Ｓｐ）－ホスホロチオエート、アルキルホスホネート、又はホスホトリエステル結合）を有するポリヌクレオシドを含む。本明細書で使用される用語「オリゴヌクレオチド」及び「ジヌクレオチド」は、結合がリン酸基を含むかどうかにかかわらず、任意のそのようなヌクレオシド間結合を有するポリヌクレオシド及びジヌクレオシドを含むことが明示的に意図される。特定の好ましい実施形態において、これらのヌクレオシド間結合は、ホスホジエステル、ホスホロチオエート、又はホスホロジチオエート結合、又はそれらの組み合わせであってもよい。

「オリゴヌクレオチド」という用語は、タンパク質基、親油性基、インターカレーション剤、ジアミン、葉酸、コレステロール及びアダマンタンを含むがこれらに限定されない、追加の置換基を有するポリヌクレオシドも包含する。用語「オリゴヌクレオチド」はまた、ペプチド核酸（ＰＮＡ）、リン酸基を有するペプチド核酸（ＰＨＯＮＡ）、ロック核酸（ＬＮＡ）、モルフォリノ骨格オリゴヌクレオチド、及びアルキルリンカー又はアミノリンカーによる骨格部を有するオリゴヌクレオチドを含むが、これらに限定されない、他の任意の核酸塩基含有ポリマーを包含する。アルキルリンカーは、分枝状又は非分枝状、置換又は非置換、及びキラル的に純粋又はラセミ混合物であってもよい。

本発明のオリゴヌクレオチドは、天然由来のヌクレオシド、修飾ヌクレオシド、又はそれらの混合物を含むことができる。本明細書で使用する用語「修飾ヌクレオシド」は、修飾複素環式塩基、修飾糖部分、又はそれらの組み合わせを含むヌクレオシドである。いくつかの実施形態では、修飾ヌクレオシドは、本明細書に記載されるとおり、非天然のピリミジン又はプリンヌクレオシドである。いくつかの実施形態では、修飾ヌクレオシドは、２’－置換リボヌクレオシド、アラビノヌクレオシド又は２’－デオキシ－２’－置換－アラビノシドである。

本明細書において、「ハイブリッドオリゴヌクレオチド」という用語は、１種類以上のヌクレオシドを有するオリゴヌクレオチドを意味する。

ここで、「オリゴヌクレオチド」という用語は、ハイブリッドオリゴヌクレオチド及びキメラオリゴヌクレオチドを含む。「キメラオリゴヌクレオチド」は、その配列構造内に２種類以上のヌクレオシド間結合を有するオリゴヌクレオチドである。このようなキメラオリゴヌクレオチドの好ましい一例は、ホスホロチオエート、ホスホジエステル又はホスホロジチオエート領域とアルキルホスホネート又はアルキルホスホノチオエート結合のような非イオン性結合とを含むキメラオリゴヌクレオチド（ＵＳ５６３５３７７及びＵＳ５３６６８７８）である。

ここで、「オリゴヌクレオチド」という用語は、環状異性体（ｃｉｒｃｕｌａｒｉｚｅｄ ｖａｒｉａｎｔｓ）や環状オリゴヌクレオチドも含む。

好ましくは、オリゴヌクレオチドは、少なくとも１つの天然に存在するホスホジエステル間連結、又は１つの修飾ホスホロチオエート間連結、又はホスホロジチオエートヌクレオシド間連結を含み、しかし好ましい連結又は、実際には、メチルホスホネート、メチルホスホノチオエート、ホスホトリエステル、ホスホチオトリエータを含む。ホスホロチオエート、ホスホロジチオエート、トリエステルのプロドラッグ、スルホン、スルホンアミド、スルファメート、ホルマセタール、Ｎ－メチルヒドロキシルアミン、２’ ＯＭｅ（２’位のオキシメチル基）、カーボネート、カルバメート、モルフォリノ、ボランホスホネート、ホスホラミデート、特に１次アミノホスホラミデート、Ｎ３ホスホラミデート及びＮ５ホスホラミデート、立体特異性連結（ｅ．ｇ．，（Ｒｐ）－又は（Ｓｐ）－ホスホロチオエート、アルキルホスホネート、又はホスホトリエステル結合）を含むがこれらに限定されない、骨格修飾もまた想定される。

ヌクレオシドの糖部分は、天然に存在しない糖部分であってもよい。ここで、「天然に存在する糖部分」とは、核酸の一部として天然に存在する糖部分、例えばリボース及び２’－デオキシリボースであり、「天然に存在しない糖部分」とは、核酸の一部として天然に存在しないがオリゴヌクレオチドの骨格で使用できる任意の糖、例えばヘキソースのことであるが、これに限られない。アラビノース及びアラビノース誘導体は、好ましい糖部分の例である。

修飾又は置換されたオリゴヌクレオチドは、例えば、細胞への取り込みの促進、核酸標的への親和性の向上、ヌクレアーゼの存在下での安定性の向上などの望ましい特性のため、しばしばネイティブ型よりも好ましい。オリゴヌクレオチドは、通常、１０個以上１００個以下のデオキシリボヌクレオチド又はリボヌクレオチドで構成されるが、好ましくは約８個から約４０個、最も好ましくは約８個から約２０個の間である。正確なサイズは多くの要因に依存し、その結果、オリゴヌクレオチドの最終的な機能又は用途に依存することになる。オリゴヌクレオチドは、化学合成、ＤＮＡ複製、逆転写、又はそれらの組み合わせを含む、任意の方法で生成することができる。

本発明で使用するためのオリゴヌクレオチドは、
配列 ５’－ＧＧＡＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴＧＧＣ－３’（配列番号２）
を含む。典型的には、少なくとも１つのＣＧジヌクレオチドがメチル化されていない。

典型的には、オリゴヌクレオチド中の少なくとも１つのヌクレオチドは、骨格修飾を有する。典型的には、オリゴヌクレオチド中の少なくとも１つのヌクレオチドは、リン酸塩骨格修飾を有する。骨格修飾は、典型的には、ホスホロチオエート修飾又はホスホロジチオエート修飾である。

ホスホロチオエート結合は、例えば、
配列 ５’－Ｇ^＊Ｇ^＊Ａ^＊ＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴ^＊Ｇ^＊Ｇ^＊Ｃ－３’ （配列番号１）
の配列中にアスタリスク（^＊）で表示することができる。配列において、ＣＧジヌクレオチドはメチル化されていない。

好ましくは、オリゴヌクレオチドは、以下の
配列 ５’－Ｇ^＊Ｇ^＊Ａ^＊ＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴ^＊Ｇ^＊Ｇ^＊Ｃ－３’ （配列番号１）
を有するが、配列において、ＣＧジヌクレオチドはメチル化されていない。したがって、好ましくは、オリゴヌクレオチドは、コビトリモド（コビトリモド）である。

したがって、本発明は、好ましくは、本明細書に定義されるヒト被験体における本明細書に定義される活動性潰瘍性大腸炎の治療に使用するためのコビトリモドであって、被験体が、投与の前に結腸洗浄を施されていない、コビトリモドを提供する。典型的には、コビトリモドの本明細書で定義されるような量の個々の用量は、少なくとも２回の別々の機会に被験者に投与され、別々の機会は３週間離れている。

本明細書で使用される、「結腸洗浄に供されていない」被験者への言及は、オリゴヌクレオチドで処理された結腸内の糞便の量を減少させるために、オリゴヌクレオチドの投与前の期間に結腸洗浄に供されていない被験者を定義することが意図される。したがって、典型的には、被験者は、オリゴヌクレオチドによる処理の１時間前、典型的にはオリゴヌクレオチドによる処理の４時間前、好ましくはオリゴヌクレオチドによる処理の８時間前、より好ましくはオリゴヌクレオチドによる処理の１２時間前、より好ましくはオリゴヌクレオチドによる処理の２４時間前、最も好ましくはオリゴヌクレオチドによる処理の４８時間前から結腸の洗浄にさらされていなかったことを意味する。

典型的には、結腸洗浄は、当該技術分野において既知の任意の方法、例えば、下剤の投与によって行うことができる。

典型的には、被験者は、管腔内糞便物質を有する。典型的には、被験者は、オリゴヌクレオチドで処理された結腸上皮細胞を被覆する、又はその近位にある糞便物質を有する。被験者は、オリゴヌクレオチドで処理された結腸上皮細胞と直接接触していない管腔内の糞便物質を有していてもよい。被験者は、オリゴヌクレオチドで処理された結腸上皮細胞を被覆しているか又はその近傍にある管腔内の糞便物質と、オリゴヌクレオチドで処理された結腸上皮細胞に直接接触していない管腔内の糞便物質とを有していてもよい。より好ましくは、糞便物質の量は、結腸洗浄を受けたことのない患者において予想される通常の量である。

本発明の治療法においては、オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドの１５０ｍｇから３５０ｍｇの個別投与が典型的である。典型的には、各個別用量／投与において、同じ用量のオリゴヌクレオチドが投与されるが、異なる用量を使用することも可能である。

通常、オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドの１００ｍｇを超える３５０ｍｇまでの個々の用量が投与される。

典型的には、１７５ｍｇ～３２５ｍｇのオリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドが各投与量／投与において投与され、好ましくは２００ｍｇ～３００ｍｇ、より好ましくは２１０～２９０、さらに好ましくは２２０～２８０、さらに好ましくは２３０～２７０、さらに好ましくは２４０～２６０、さらに好ましくは２４５～２５５、さらに好ましくは２４９～２５１ｍｇが投与される。

好ましくは、約２５０ｍｇのオリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドが投与される。したがって、約２５０ｍｇのオリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドが、少なくとも２回の機会の各々で投与される。

活性剤の投与量の文脈では、本明細書で使用される「約」は、±１０％、典型的には±５％、好ましくは±１％を意味する。

より好ましくは、オリゴヌクレオチド、好ましくはコビトリモドを２５０ｍｇ投与する。

本発明の治療法において、オリゴヌクレオチドの個々の（本明細書で規定される量の）用量は、好ましくは、少なくとも２回の別々の機会に患者に投与され、別々の機会は３週間離れている。これは、患者が、３週間離れた指定された用量／投与の間に、いかなる追加のオリゴヌクレオチドも投与されないことを意味する。指定された用量／投与３週間間隔の間の３週間のウィンドウにおいて、患者は、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチドを投与されないが、潰瘍性大腸炎の治療のための１つ以上の追加の治療剤を投与されることができる。

オリゴヌクレオチドの用量が２回以上患者に投与される場合、典型的には、各回の投与は前の回の３週間後に行われる。典型的には、オリゴヌクレオチドの用量（本明細書に規定される量の）は、例えば、２、３、４、５、６、７、８、９、又は１０の別々の機会に患者に投与され、各場面は、前の場面の３週間後にある。典型的には、オリゴヌクレオチドの用量は、その患者が上記で定義されたように寛解状態になるまで、患者に投与される。いくつかの実施形態では、個々の用量は、２回のみの別々の機会に被験者に投与され、別々の機会は、３週間離れている。

少なくとも２回の別々の機会での投与（別々の機会は３週間離れている）への言及は、寛解を誘導するための単一の治療計画を指すと理解されるべきである。したがって、本発明による治療のコースに続いて、オリゴヌクレオチドによるさらなる治療は、将来、例えば寛解後の活性疾患状態への再発に続いて、否定されるものではない。

２回しか投与されない患者の場合、１回目の投与は０日目に行われ、２回目の投与はその３週間後に行われる。３回の投与を投与される患者の場合、１回目の投与は０日目に、２回目の投与はその３週間後に、３回目の投与はそのさらに３週間後、すなわち０日目から６週間後に行われる。

本明細書で使用される用語「３週間間隔」は、特定の実施形態において、正確に２１日間隔で投与すること、すなわち、最初の投与が第０日に投与され、さらなる投与が第２１日に投与されることを意味する。しかしながら、これからの些細な変形は、依然として本発明の範囲内であることが理解されよう。そのような些細な変動は、例えば患者の病気又は薬剤の入手不可能性のために避けられないかもしれない。したがって、本明細書で使用される「３週間間隔」は、１４～２８日間隔、典型的には１８～２４日間隔、代替的には１９～２３日間隔、又は２０～２２日間隔で投与することを意味する。

したがって、特定の実施形態では、本発明は、本明細書で定義されるようなヒト被験者における、本明細書で定義される潰瘍性大腸炎の治療における使用のための、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドであって、少なくとも２回の、例えば２回の、別々の機会で患者に個別投与し、別々の機会は１８～２４日間隔、１９～２３日間隔又は２０～２２日間隔で行われる、本明細書に規定されたような用量のオリゴヌクレオチドを提供する。

本発明で用いる薬剤は、以下に詳述するように、適応症に対する単剤治療として投与してもよいし、適応症に対する補助療法として他の薬剤と一緒に投与してもよい。補助（又は「アドオン」）療法の場合、本発明における使用のための薬剤は、他の薬剤（複数可）と同時に、別々に又は順次、例えば固定用量組み合わせで又は別々の用量で投与され得る。

本明細書において、用語「アドオン」は、現在の治療又は薬物療法を中断することなく、現在の治療又は薬物療法に加えてオリゴヌクレオチドを投与することを意味する。

したがって、オリゴヌクレオチドは、潰瘍性大腸炎の治療のための単剤療法として、又は１つ以上の追加の治療剤と組み合わせて投与することができる。典型的には、オリゴヌクレオチドは、単剤療法として、又は免疫調節薬、抗ＴＮＦ療法薬又は潰瘍性大腸炎を治療するための他の適切な薬剤から選ばれる潰瘍性大腸炎の治療のための１又は複数の追加の治療剤と組み合わせて投与されてもよい。

オリゴヌクレオチドと組み合わせて使用するのに適したそのような薬物の例は、ＧＣＳ又は誘導体；プレドニゾロン、デコルチン、抗ＴＮＦ又は誘導体；インフリキシマブ及びそのバイオシミラー及び誘導体、アダリムマブ及びそのバイオシミラー及び誘導体、ゴリムマブ及びそのバイオシミラー及び誘導体、抗インテグリン又は誘導体；ベドリズマブ及びそのバイオシミラー並びに誘導体、天然ＩＦＮ－β、チオプリン又は誘導体、アザチオプリン、６－メルカプトプリン、５－ＡＳＡ、スルファサラジン、メトトレキサート、シルクロスポリン及びその等価体などを含むが、これらに限られない。

典型的には、オリゴヌクレオチドを投与される被験者は、ＧＣＳ、デコルチン、５－ＡＳＡ、アザチオプリン、６－メルカプトプリン、スルファサラジン、メトトレキサート、プレドニゾロン及びその等価物又は誘導体から選ばれる１以上の他の薬物をも投与される。

好ましくは、オリゴヌクレオチドを投与される被験者は、ＧＣＳ、５－ＡＳＡ、アザチオプリン、６－メルカプトプリン、スルファサラジン及びメトトレキサートから選ばれる１以上の他の薬剤も投与される。

より好ましくは、オリゴヌクレオチドを投与される被験者は、経口ＧＣＳ、経口５－ＡＳＡ、アザチオプリン、６－メルカプトプリン、及び経口メトトレキサートから選ばれる１以上の他の薬剤も投与される。

いくつかの実施形態では、オリゴヌクレオチドを投与される被験者は、１つ以上のステロイド薬、例えばコルチコステロイド及びグルココルチコステロイドも投与される。

本発明の目的のために、用語「と組み合わせて」及び「アドオン」は、同じ患者の同じ疾患を治療する過程で、オリゴヌクレオチド及び１つ以上の追加の治療剤を、同時投与を含む任意の順序で投与すること、並びに最大数ヶ月離れた時間的に間隔をあけた順序で投与することを含む。

典型的には、オリゴヌクレオチドは、粘膜局所投与のように、局所投与される。

典型的には、オリゴヌクレオチドは、結腸内投与される。結腸内投与は、典型的には、直腸に作用する。結腸内投与は、典型的には、浣腸器又はカテーテルを使用して行われる。結腸内投与は、直腸浣腸による投与を含んでもよい。結腸内投与は局所的であってもよく、例えば、噴霧カテーテル又は他の適切な医療機器の助けを借りて、結腸内視鏡の生検チャネルに挿入して結腸内視鏡検査中に実施される。

オリゴヌクレオチドは、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチドを１つ以上の薬学的に許容される担体と一緒に含む医薬組成物の形態で投与することができる。本明細書で使用される用語「担体」は、医薬製剤における使用のために当該技術分野でよく知られている任意の賦形剤、希釈剤、充填剤、塩、緩衝剤、水、安定剤、可溶化剤、脂質、又は他の材料を包含する。担体の特性は、特定の用途のための投与経路に依存することが理解されよう。

本明細書で使用する用語「薬学的に許容される」は、免疫調節オリゴヌクレオチドの効果を妨げず、細胞、細胞培養、組織、器官、又は生物などの生体系に適合する物質を指す。好ましくは、生体系は、脊椎動物などの生体である。

典型的には、組成物は、液体担体中のオリゴヌクレオチドの溶液である。

典型的には、担体は水であり、好ましくは滅菌水である。したがって、典型的には、組成物は、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチドと水とからなる。

好ましくは、担体は水である。

オリゴヌクレオチドは、有利なことには、水中で安定であることが見出されており、したがって、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチド及び水から本質的になる組成物としてオリゴヌクレオチドを投与することは可能である。組成物は、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチド及び水から構成されてもよい。

成分から本質的になる組成物とは、他の成分が組成物の本質的な特性に重大な影響を与えないことを条件として、本質的に構成される成分と他の成分からなる組成物を意味する。典型的には、特定の成分から本質的になる組成物は、それらの成分の９５ｗｔ％以上（組成物の全重量に対して）又は９９ｗｔ％以上（組成物の全重量に対して）を構成することになる。

したがって、本明細書で定義されるオリゴヌクレオチド及び水から本質的になる組成物は、９５ｗｔ％以上のオリゴヌクレオチド及び水（組成物の総重量に対して）又は９９ｗｔ％以上のオリゴヌクレオチド及び水（組成物の総重量に対して）から構成されている。

医薬組成物中のオリゴヌクレオチドの濃度は、投与されるオリゴヌクレオチドの投与量など、いくつかの要因によって変化する。溶液である組成物中のオリゴヌクレオチドの典型的な濃度は、１ｍｇ／ｍｌ～２０ｍｇ／ｍｌ、好ましくは４～１０ｍｇ／ｍｌ、ある場合には１０～２０ｍｇ／ｍｌ、好ましくは４．８ｍｇ／ｍｌ～５．２ｍｇ／ｍｌ、より好ましくは約５．０ｍｇ／ｍｌである。

好ましくは、本発明は、本明細書で定義されるヒト被験者における、潰瘍性大腸炎の治療における使用のためのコビトリモドを、結腸への局所投与によって提供し、被験者は投与の前に結腸洗浄を受けておらず、好ましくは、約２５０ｍｇのコビトリモドの個々の用量が、２つの別々の機会のみに患者に投与され、別々の機会は３週間隔たっている。

あるいは、本発明は、本明細書で定義されるヒト被験者における、潰瘍性大腸炎の治療における使用のためのコビトリモドを、結腸への局所投与によって提供し、被験者は投与の前に結腸洗浄を受けておらず、好ましくは、約２５０ｍｇのコビトリモドの個々の用量は、被験者が寛解になるまで３週間離れた２回以上の別々の機会で患者に投与し、典型的には本明細書に定義する指標によって決定するように寛解にさせる。

より好ましくは、本発明は、結腸への局所投与により、本明細書で定義されるヒト被験者における、活動性潰瘍性大腸炎の治療における使用のためのコビトリモドであって、被験者が投与の前に結腸洗浄を受けておらず、コビトリモドの約２５０ｍｇの個々の用量が、２回のみの別々の機会に患者に投与されており、別々の機会が３週間離れており、コビトリモドはコビトリモド及び水を含む医薬組成物の形状で投与されている、コビトリウムを提供する。

より好ましくは、本発明は、結腸への局所投与により、本明細書で定義されるヒト被験者における、活動性潰瘍性大腸炎の治療における使用のためのコビトリモドであって、被験者が投与の前に結腸洗浄を受けておらず、コビトリモドの約２５０ｍｇの個々の用量が２回の別々の機会のみ患者に投与され、別々の機会が３週間離れており、コビトリモドが結腸内又は直腸内に投与されていることを特徴とするコビトリモドを提供する。

より好ましくは、本発明は、本明細書で定義されるようなヒトの被験者における、活動性潰瘍性大腸炎の治療における使用のためのコビトリモドを、結腸への局所投与によって提供し、被験者は投与の前に結腸洗浄を受けておらず、コビトリモドの約２５０ｍｇの個々の用量が、２回だけの別々の機会に患者に投与され、別々の機会は３週間離れており、コビトリモドはコビトリモドと水を含む医薬組成物の形状で結腸内又は直腸に投与される。

さらに好ましくは、本発明は、結腸への局所投与により、本明細書で定義されるようなヒト被験者における、慢性活動性潰瘍性大腸炎の治療に使用するためのコビトリモドであって、被験者が、投与の前に結腸洗浄を施されていない、コビトリモドを提供し、ここで、約２５０ｍｇのコビトリモドの個々の用量が、２回のみの別々の機会に患者に投与され、別々の機会は３週間離れており、コビトリモドは、コビトリモドと水を含む医薬組成物の形態で結腸内又は直腸に投与される。

本発明はまた、結腸への局所投与により、本明細書に定義されるヒト被験者における本明細書に定義される炎症性腸疾患の治療に使用するための医薬組成物であって、１つ又は複数の薬学的に許容される担体と一緒に本明細書に定義されるオリゴヌクレオチドを含む、医薬組成物を提供し、ここで、被験者は、投与の前に結腸洗浄を受けておらず、組成物の個々の投与は、少なくとも２回の別々の機会に被験者に投与され、別々の機会は３週間離れており、組成物の各投与は、本明細書に定義するような量のオリゴヌクレオチドを送達する。

上記で定義されたような使用のためのオリゴヌクレオチドの好ましい特徴は、使用のための組成物の好ましい特徴でもある。

本発明はまた、結腸への局所投与により、本明細書に定義されるヒト被験者において、本明細書に定義される炎症性腸疾患の治療に使用するための医薬の製造における、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチド、又は本明細書に定義される医薬組成物の使用を提供し、ここで被験者は投与の前に結腸洗浄を施されておらず、好ましくは、オリゴヌクレオチド又は組成物の個々の投与が、少なくとも２回の別々の機会に患者に投与され、別々の機会は３週間離れており、オリゴヌクレオチド又は組成物の各投与は、本明細書に定義する量のオリゴヌクレオチドを送達する。

上記で定義されたような使用のためのオリゴヌクレオチドの好ましい特徴は、オリゴヌクレオチド又は組成物の使用の好ましい特徴でもある。

本発明はまた、本明細書に定義されるヒト被験者において、結腸への局所投与によって、本明細書に定義される炎症性腸疾患を治療する方法であって、被験者に、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチド又は本明細書に定義される組成物を投与することを含む、方法を提供し、ここで、被験者は投与の前に結腸洗浄を受けておらず、好ましくは、オリゴヌクレオチド又は組成物の個々の投与が、少なくとも２回の別々の機会に患者に投与され、別々の機会は３週間離れており、オリゴヌクレオチド又は組成物の各投与は、本明細書に定義する量のオリゴヌクレオチドを送達する。

本発明はまた、本明細書で定義されるヒト被験者において、結腸への局所投与により、本明細書で定義される炎症性腸疾患を治療する方法であって、ここで被験者は、投与の前に結腸洗浄を受けていない、方法を提供し、この方法は、以下：
（ａ）本明細書で定義される患者を選択する工程；及び。
（ｂ）患者に、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチド又は本明細書に定義される組成物を投与する工程であって、オリゴヌクレオチド又は組成物の個々の投与が少なくとも２回の別々の機会に患者に投与され、別々の機会が３週間離れており、オリゴヌクレオチド又は組成物の各投与が、本明細書に定義されるオリゴヌクレオチドの量を送達する工程を含む。

上記で定義されたように使用するためのオリゴヌクレオチドの好ましい特徴は、本発明の方法の好ましい特徴でもある。

以下の非限定的な実施例は、本発明を説明するものである。

実施例１：臨床治験研究
確立された方法に従う無作為化二重盲検プラセボ対照試験が、中等症から重症の活動性潰瘍性大腸炎患者における局所投与コビトリモドの有効性及び安全性を評価する。

方法 以下のような当該分野の標準的な組み入れ基準に従って、男女を治験のために選択する：
１． １８歳以上の男性又は女性。
２． ＵＣの確定診断からの期間が最短３ヶ月以上
３． 修正Ｍａｙｏスコア（内視鏡サブスコアのグレード１の脆弱性を除く）が６～１２で、スクリーニング検査１ｂ（スクリーニング検査７～１０日目）に行われた内視鏡検査の中央読影で評価した内視鏡サブスコア２以上、その他の個々のサブスコア＜１でないことにより決定する中～重症の（患部が肛門縁より１５ｃｍ以上、脾弯曲を超えていない）左側ＵＣ
４． 現在、５－ＡＳＡ／ＳＰを経口投与中、又は、５－ＡＳＡ／ＳＰの経口投与歴
５． 以前の副作用のためにＧＣＳ治療を受けていないこと（ＧＣＳ基準のうち１つだけを満たす必要がある、欧州クローン病・大腸炎組織（ＥＣＣＯ）のガイドラインの定義を参照）を含む、現在ＧＣＳを使用中、又はＧＣＳ依存症、難治性、不寛容の既往歴
６． 以下の薬剤の少なくとも１つに対する、不十分な応答、応答喪失、又は不寛容の実証：
・ 免疫調整剤（例：シクロスポリン、メトトレキサート、ＡＺＡ／６－ＭＰ、タクロリムス）
○ 例えば、ＡＺＡ（１．５ｍｇ／ｋｇ以上）又は６－ＭＰ（０．７５ｍｇ／ｋｇ以上）経口投与の少なくとも１回の８週間の治療計画、又は、不寛容又はチオプリンメチルトランスフェラーゼ（ＴＰＭＴ）欠損による低用量の治療歴にもかかわらず持続的活動性疾患の兆候及び症状
又は
○ 例えば、少なくとも１つの免疫調整剤に対する以前の不寛容（悪心・嘔吐、腹痛、膵炎、肝機能検査（ＬＦＴ）異常、リンパ球減少、ＴＰＭＴ遺伝子変異、感染症を含むが、これらに限定されない）の病歴
・ ＴＮＦ－α阻害剤及び／又は抗インテグリン剤。
○ 例えば、
■ インフリキシマブ ５ｍｇ／ｋｇ（点滴静注）又は、
■ ゴリムマブ ２００／１００ｍｇ（皮下投与）又は、
■ アダリムマブ １６０／８０ｍｇ（皮下）又は、
■ ベドリズマブ ３００ｍｇ（点滴静注）
の少なくとも２週間間隔で２回投与（又は現在のラベルに従って推奨される投与量）の少なくとも１回の導入治療計画による前治療にもかかわらず、持続的に活動する疾患の徴候及び症状
○ （輸液関連反応、脱髄、うっ血性心不全、感染症を含むがこれに限定されない）不寛容の既往歴。
臨床的有用性が得られた後の上記いずれかの薬剤の維持投与中に症状が再発した場合（二次障害）［臨床的有用性が得られたにもかかわらず中止した場合は被験者不適格］
７． 試験期間中、以下のＵＣ薬剤：
ａ） 来院１ａ（－１４日目）の２週間前から投与量が安定していることを条件として、経口ＧＣＳ治療（プレドニゾン２０ｍｇ以下又は同等品／日）
ｂ） 来院１ａの少なくとも８週間前に開始したＭＭＸブデソニドの経口投与（９ｍｇ／日）
ｃ） 来院１ａの２週間前から投与量が安定し、来院１ａの少なくとも８週間前に投与を開始していることを条件として、５－ＡＳＡ／ＳＰ系化合物の経口投与
ｄ） 来院１ｂの８週間前から投与量が安定しており、来院時１ａの少なくとも３ヶ月前に投与が開始されていることを条件として、ＡＺＡ／６－ＭＰ
の治療量投与が可能であること
８． 治療法を理解する能力、すべての治験要件を遵守する意思、インフォームド・コンセントを提供する能力

患者は、以下を含む当該分野の既知の除外基準に従って、試験から除外される場合がある：
１． クローン腸炎、虚血性大腸炎、放射線性大腸炎、分類不能大腸炎、感染性大腸炎、憩室病、関連大腸炎、顕微鏡的大腸炎、巨大な偽ポリポーシス、非通過性狭窄などの鑑別診断の疑い
２． 急性劇症型ＵＣ及び／又は全身毒性徴候
３． 直腸に限局したＵＣ（肛門縁から１５ｃｍ未満に及ぶ疾患）
４． 以下を除く悪性腫瘍の病歴：
■ 治療済み（治癒済み）の基底細胞癌又は扁平細胞上皮内癌。
■ 治療済み（治癒済み）で、スクリーニング来院１ａの前５年以内に再発の証拠がない、子宮頸部上皮内新生物又は子宮頸部非浸潤癌
５． 治験責任医師が、患者の治験実施計画書及び治験実施計画書の遵守に影響を与える、あるいは治験結果を混乱させる、又は患者の安全を損なうと判断した、いずれかの臨床的に重要な障害の既往歴又は存在
６． シクロスポリン、メトトレキサート、タクロリムス、ＴＮＦ－α阻害剤、抗インテグリン又は同様の免疫抑制剤、免疫調整剤による治療の登録時併用。これらの薬剤による前治療はいずれも、来院１ａの少なくとも８週間前に中止されているか、血清濃度レベルが測定不能であること
７． 直腸ＧＣＳ、５－ＡＳＡ／ＳＰ又はタクロリムスによる来院１ｂの前２週間以内の治療
８． 抗生物質又は非ステロイド性抗炎症薬（ＮＳＡＩＤＳ）による来院１ａ前２週間以内の長期治療（抗生物質の単回短期治療計画１回及びＮＳＡＩＤＳの時たまの使用は許可）
９． 重篤な活動性感染症
１０． クロストリジウム・ディフィシル便検査陽性を含む消化器感染症
１１． 栄養補給又は輸血処置中
１２． 授乳中の女性、又はスクリーニング期間中に血清妊娠検査が陽性の女性
１３． 治験期間中、信頼できる避妊方法（信頼できる方法とは、バリア保護、ホルモン避妊、子宮内避妊具、禁欲）を使用していない、妊娠可能な女性
１４． 試験的治療による別の臨床研究への同時参加、又は登録前の治験薬による最後の治療から５半減期以内かつ少なくとも３０日以内の試験的治療の既往歴
１５． コビトリモドへの曝露歴

治験に選ばれた患者は、以下に示す治験群に従って、コビトリモド又はプラセボからなる治療シーケンスに無作為に振り分けられる。コビトリモド又はプラセボは、自己投与に適した直腸浣腸により結腸に局所的に投与された。ＣＯＬＬＥＣＴ試験とは異なり、浣腸前に結腸が清浄であることを確認するための特別な措置はとられていない。

研究用アーム：
－ コビトリモド３１ｍｇを０週及び３週に２回投与（１週及び２週はプラセボ）；
－ コビトリモド１２５ｍｇを０週及び３週に２回投与（１週及び２週はプラセボ）；
－ コビトリモド２５０ｍｇを０週及び３週に２回投与（１週及び２週はプラセボ）；
－ コビトリモド１２５ｍｇを０、１、２、３週目に４回投与。

主要評価項目は以下のように設定された：
－ 以下の３つの基準：ｉ） 直腸出血０、ｉｉ） 排便回数０又は１（ベースラインから少なくとも１ポイント減少）、ｉｉｉ） 内視鏡検査スコア０又は１（脆弱性を除く）の全てを満足する修正Ｍａｙｏサブスコアにより定義される、６週目に臨床的寛解を示す患者の割合。

副次的な評価項目は以下のとおりである：
－ ４週目又は６週目に、Ｍａｙｏサブスコア、ｉ） 直腸出血０、ｉｉ） 排便回数０又は１（ベースラインから少なくとも１ポイント減少）で定義される症状の寛解が誘発された患者の割合
－ ４週目又は６週目にＭａｙｏサブスコア、直腸出血０で定義される直腸出血がなかった患者の割合
－ ４週目又は６週目にＭａｙｏサブスコア便通０又は１（ベースラインから少なくとも１点減少）で定義される便通が正常又は改善した患者の割合
－ ６週目に修正Ｍａｙｏ内視鏡サブスコア０又は１で定義されるの内視鏡的寛解
－ ６週目に臨床的寛解又はベースラインからの３点及び３０％以上の減少として定義される臨床的奏効を示す患者の割合
－ ６週目にＮａｎｃｙ組織学的指標で定義された組織学的寛解を示す患者の割合
－ ６週目にＮａｎｃｙ組織学的指標スコアで定義された組織学的奏効を示した患者の割合
－ 排便緊急度スコアが低下した患者の割合
－ １、２、３及び６週目の便中カルプロテクチンの０週目との比較による変化量の平均値
－ ６週目の炎症性腸疾患に関する質問票（ＩＢＤＱ）の各サブドメインの０週目との平均変化量

結果

結論
中等症から重症の潰瘍性大腸炎患者に対して、コビトリモド２５０ｍｇを３週間間隔で２回投与すると、プラセボと比較して６週目に臨床的寛解に至る割合が高くなることが示された。また、コビトリモド２５０ｍｇを２回投与された患者の第６週時点の寛解率は、他の投与法（２×３１ｍｇ、２×１２５ｍｇ、４×１２５ｍｇ）の寛解率よりも高い値を示した。特に、２５０ｍｇのコビトリモドを２回投与された患者の寛解率は、１２５ｍｇのコビトリモドを４回投与された患者の寛解率より高いものであった。これは、同じ有効成分の総量を、より少ない高用量で投与することにより、臨床結果が改善されることを示す、驚くべき結果である。

また、驚くべきことに、結腸及び／又は結腸上皮細胞から糞便を除去することなく臨床効果を得ることができることも実証された。さらに、自己投与に適した浣腸器からの投与により、臨床的な有効性を達成することができる。

参考例１：最適な投与頻度を示す臨床治験結果
無作為化二重盲検プラセボ対照試験において、中等度から重度の活動性潰瘍性大腸炎患者１３１名を、ベースライン及び４週目に下部消化管内視鏡検査時にコビトリモド／カッパプロクト（３０ｍｇ）又はプラセボを局所投与する２回の単回投与に無作為に割り付けた。

治療群及びプラセボ群の患者は、週ごとの便中の最大血液量（全くない、少しある、多い）、週ごとの排便回数（１８回未満、１８～３５回、３６～６０回、６１回以上）、及び、毎日の排便回数（１回未満、１回～１回９９、２～２回９９、３～３回９９、４～４回９９、５～５回９９、６～６回９９、７～７回９９、８回以上）を、電子日誌（ｅ－ｄｉａｒｙ）を用いて１２週間モニターした。

結果を集計し、プラセボ群に対する治療群の治療差分（ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｄｅｌｔａ）を算出した。この結果から、初回投与から３週間後に特に高い治療差分があることがわかる。

治療群及びプラセボ群の結果を以下の図に示す。

図１は、便潜血量＝０（７日間の患者報告結果の最大値）を報告した治療群及びプラセボ群の週別の割合を示す。

図２は、治療群及びプラセボ群のうち、１週間の排便回数が１８回未満（７日間の患者報告結果の要約）と報告された人の割合を週ごとに示す。

図３は、治療群及びプラセボ群のうち、１週間の排便回数が３５回未満（７日間の患者報告結果の要約）と報告した人の割合を週ごとに示す。

図４は、毎日の排便回数が３回未満（７日間の患者報告結果の平均値）を報告した治療群及びプラセボ群の割合を週ごとに示す。

図５は、１日の排便回数が４回未満（７日間の患者報告結果の平均値）と報告した治療群及びプラセボ群の割合を週ごとに示す。

図６は、１日の排便回数が５回未満（７日間の患者報告結果の平均値）と報告した治療群及びプラセボ群の割合を週ごとに示す。

本試験で評価された様々な臨床結果に対する治療差分は、以下の表に示されている。
表１ 電子日誌で毎週報告される便潜血の最大値（便潜血のない患者については、治療に有利な差分を表示）

表２ 週間排便頻度（治療に有利な差分）

表３ １日の平均便通回数（治療に有利な差分）

表４ 症候学的寛解：便潜血＝０、週排便回数＜３５

実施例２－デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）誘発大腸炎モデルマウス
材料と方法。
マウス：Ｂａｌｂ／ｃ マウスは、Ｃｈａｒｌｅｓ Ｒｉｖｅｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ， Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｍｏｄｅｌｓ ａｎｄ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ （Ｓｕｌｚｆｅｌｄ， Ｇｅｒｍａｎｙ）から入手した。実験には８週齢の雌のＢａｌｂ／ｃマウスを使用し、動物福祉法に準拠した個別換気式ケージで飼育した。水及びエサは自由に摂取できるようにした。

ＤＳＳによる大腸炎：３％（ｗ／ｖ）デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）（ＭＰ Ｂｉｏｍｅｄｉｃａｌｓ， Ｉｌｌｋｉｒｃｈ， Ｆｒａｎｃｅ）を８週齢の雌Ｂａｌｂ／ｃマウスの飲料水に１０日間投与した。さらに、３匹のマウスを完全に無処置とした対照群も実験セットの一部とした。０、２、４、６、７、８及び１０日目に食物摂取量と体重をモニターした。

コビトリモドの経直腸的投与：マウス１匹当たり４０μｇ、８４μｇ、１０００μｇ又は１５６０μｇのコビトリモドを２回（４日目と８日目）経直腸的投与した。それぞれの濃度のコビトリモドを滅菌水で希釈し、マウス１匹あたり１００μｌを経直腸的投与に使用した。マウスにおける１０００μｇの投与量は、ヒトにおける２５０ｍｇの投与量にほぼ相当する（“Ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ Ｉｎｄｕｓｔｒｙ － Ｅｓｔｉｍａｔｉｎｇ ｔｈｅ Ｍａｘｉｍｕｍ Ｓａｆｅ Ｓｔａｒｔｉｎｇ Ｄｏｓｅ ｉｎ Ｉｎｉｔｉａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌｓ ｆｏｒ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ ｉｎ Ａｄｕｌｔ Ｈｅａｌｔｈ Ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ” ＵＳ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ Ｆｏｏｄ ａｎｄ Ｄｒｕｇ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｄｒｕｇ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２００５年７月を参照せよ）。このマウスモデルで観察された結果は、ヒトに１５０ｍｇ～３５０ｍｇの用量のコビトリモドを３週間間隔で２回に分けて投与した場合に観察される効果を予測するものと考える得る。マウスにおける８４μｇの用量は、ヒトにおける３０ｍｇの用量とだいたい同等である。

対照群７匹には、コビトリモドを含まない滅菌水を経直腸的投与した（プラセボ）。実験開始前に、異なる治療群のマウスをケージごとに無作為に混合し、同等の実験条件を確保した。

ＤＳＳによる大腸炎の評価：０、２、４、６、７、８及び１０日目に体重減少をモニターした。Ｄｉｓｅａｓｅ Ａｃｔｉｖｉｔｙ指標（ＤＡＩ）は、初期体重と比較した体重減少、便の硬さ、便中の可視血液の合計スコアである。ＤＡＩは、０、２、４、６、７、８及び１０日目に評価された。さらに、結腸の炎症は、マウス結腸の調節された膨張を達成するために小型内視鏡（スコープ外径１．９ｍｍ）、キセノン光源、トリプルチップカメラ及び空気ポンプ（すべてＫａｒｌ Ｓｔｏｒｚ， Ｔｕｔｚｉｎｇｅｎ， Ｇｅｒｍａｎｙ製）からなるコロビュー（Ｃｏｌｏｖｉｅｗ）内視鏡システムを用いて生体内で調べられた。内視鏡検査では、マウスは１００％酸素中４％のイソフルランで０．２－０．５Ｌ／ｍｉｎの速度で麻酔され、維持には２％のイソフルランが使用された。内視鏡的大腸炎のグレードは、結腸の肥厚、正常血管パターンの変化、フィブリンの存在、粘膜の粒状性、便の粘性の５つのパラメータから構成されている。内視鏡的グレード評価は各パラメーター（スコア０－３）について行われ、累積スコアは０－１５の間で決定された。内視鏡的グレード評価は０、２、４、６、７、８及び１０日目に分析された。

結果
図７は、実験期間中の各処理群におけるマウスの体重の変化を示す。ＤＳＳ処置の開始から４日後、すべてのＤＳＳ処置群は、同等の方法で体重が減少し始めた。４日目にコビトリモドを経直腸的投与すると、８４μｇコビトリモド（^＊Ｐ＝０．０４７２）及び１０００μｇコビトリモド（^＊Ｐ＝０．０１２２）投与マウスは、プラセボ投与マウスと比較して６日目の体重減少が著しく小さくなっていた。７日目には、８４μｇのコビトリモドを投与したマウス（^＊Ｐ＝０．０１２２）に比べ、１０００μｇのコビトリモドを投与したマウス（^＊Ｐ＝０．００１２）の方は体重減少が有意に少なく、その後も１０日目（実験終了）まで両群の体重減少がプラセボ投与群に比べ有意に少なくなっていた。４０μｇのコビトリモドを投与したマウス群も７日目から体重減少がわずかに認められたが、この減少は有意ではなかった。１５６０μｇのコビトリモドを投与したマウス群では、プラセボ投与マウスと比較して体重減少が増加した。実験終了の１０日目には、１５６０μｇのコビトリモドを投与した群以外のすべてのコビトリモド投与群は、プラセボ投与群と比較して体重減少の減少を示したが、プラセボ投与群と同様の体重減少を示した。完全に無処置（ＤＳＳなし、コビトリモド／プラセボなし）のマウスの体重は、実験期間中変化しなかった（図７）。

図８は、実験期間中の各投与群のマウスの疾患活動指数（ＤＡＩ）の変化を示す。ＤＡＩデータは、コビトリモドの直腸適用がＤＳＳ誘導大腸炎を改善することを示す。４０μｇのコビトリモド処理マウスを除いて、全てのコビトリモド処理マウスは、ＤＡＩにおいて同様の変化を示す。４０μｇのコビトリモドを投与したマウス群は、プラセボ対照と比較してＤＡＩに有意な減少を示さなかった。８４μｇ及び１０００μｇのコビトリモドを投与したマウスは、６日目以降、プラセボ群と比較してＤＡＩを減少させた。最も早い時点（６日目）でＤＡＩに有意な減少（^＊Ｐ＝０．０２１６）を示した用量は、１０００μｇのコビトリモド投与群であった。８４μｇと１０００μｇのコビトリモドを投与したマウスは、８日目と１０日目にＤＡＩに有意な減少を示した（^＊＊＊Ｐ＝０．０００６）。１５６０μｇのコビトリモドを投与した群は、７日目にＤＡＩが減少し、８日目と１０日目には有意に減少した（それぞれ ^＊＊Ｐ＝ ０．００２３ 及び ^＊＊＊Ｐ＝０．０００６）。完全に無処置（ＤＳＳなし、直腸塗布なし）のマウスのＤＡＩは、実験を通して変化しなかった（図８）。

図９は、実験期間中の各処理群のマウスの内視鏡的大腸炎グレード評価の変化を示す。内視鏡的大腸炎のグレード評価は、体重減少及びＤＡＩについての結果と一致する。コビトリモドを投与した全てのマウスは、プラセボ投与群に比べ、ＤＳＳ誘発大腸炎の徴候が少なかった。プラセボ群と比較した内視鏡的大腸炎グレード評価は、すべてのコビトリモド処置群について、コビトリモドの最初の適用後、実験終了まで減少した。４０μｇコビトリモド投与群を除く全てのコビトリモド投与群において、７日目から有意に減少した（^＊＊Ｐ≦０．０１）。最も早い時点（６日目）で内視鏡的大腸炎グレードの有意な低下（^＊Ｐ＝０．０４０８）を示した用量は、１０００μｇコビトリモド投与群であった（図９）。

結論
これらの結果から、コビトリモド投与により、ＤＳＳ誘発大腸炎が改善され、コビトリモド投与マウスの体重減少、疾患活動指数、内視鏡的大腸炎グレードが有意に低下することが示された。４日目と８日目に１０００μｇのコビトリモドを投与したマウスでは、体重減少、ＤＡＩ及び的大腸炎のグレードについて有意な改善がみられた。特に、ＤＡＩ及び鏡的大腸炎グレードの改善は、１０００μｇ投与で他のコビトリモド投与量よりも早い時期に観察された。

実施例３－デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）誘発大腸炎モデルマウスのフローサイトメトリー結果
材料と方法
マウス：Ｂａｌｂ／ｃ マウスは、Ｃｈａｒｌｅｓ Ｒｉｖｅｒ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ， Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｍｏｄｅｌｓ ａｎｄ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ （Ｓｕｌｚｆｅｌｄ， Ｇｅｒｍａｎｙ）から入手した。実験には８週齢の雌のＢａｌｂ／ｃマウスを使用し、動物福祉法に準拠した個別換気式ケージで飼育した。水及びエサは自由に摂取できるようにした。

ＤＳＳによる大腸炎：３％（ｗ／ｖ）デキストラン硫酸ナトリウム（ＤＳＳ）（ＭＰ Ｂｉｏｍｅｄｉｃａｌｓ， Ｉｌｌｋｉｒｃｈ， Ｆｒａｎｃｅ）を８週齢の雌Ｂａｌｂ／ｃマウスの飲料水に１０日間投与した。３匹のマウスを完全に無処置にした対照群も、実験セットの一部とした。

コビトリモドの経直腸的投与：マウス１匹当たり４０μｇ、８４μｇ、５００μｇ又は１５６０μｇのコビトリモドを２回（４日目と８日目）経直腸的投与した。それぞれの濃度のコビトリモドを滅菌水で希釈し、マウス１匹あたり１００μｌを経直腸的投与に使用した。マウスにおける５００μｇの投与量は、約１２５ｍｇのヒト等価用量である（ＨＥＤ－“Ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ Ｉｎｄｕｓｔｒｙ － Ｅｓｔｉｍａｔｉｎｇ ｔｈｅ Ｍａｘｉｍｕｍ Ｓａｆｅ Ｓｔａｒｔｉｎｇ Ｄｏｓｅ ｉｎ Ｉｎｉｔｉａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｔｒｉａｌｓ ｆｏｒ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ ｉｎ Ａｄｕｌｔ Ｈｅａｌｔｈ Ｖｏｌｕｎｔｅｅｒｓ”，ＵＳ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ Ｈｕｍａｎ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ Ｆｏｏｄ ａｎｄ Ｄｒｕｇ Ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｃｅｎｔｅｒ ｆｏｒ Ｄｒｕｇ Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，２００５年７月を参照せよ）。マウスにおける８４μｇの投与量は、ヒトにおける３０ｍｇの投与量とだいたい同等である。

対照群７匹には、コビトリモドを含まない無菌水を経直腸的投与した（プラセボ）。実験開始前に、異なる治療群のマウスをケージごとに無作為に混合し、同等の実験条件を確保した。

フローサイトメトリー：マウスは１０日目に頸部脱臼で殺処分し、フローサイトメトリー解析のために結腸の標本を採取した。腸管検体から、粘膜固有層キット（Ｍｉｌｔｅｎｙｉ Ｂｉｏｔｅｃ， Ｂｅｒｇｉｓｃｈ Ｇｌａｄｂａｃｈ， Ｇｅｒｍａｎｙ）を用いて、粘膜固有層単核球（ＬＰＭＣｓ）を単離した。細胞内染色に先立ち、細胞をＰＭＡ、Ｇｏｌｇｉ－Ｓｔｏｐ及びＩｏｎｏｍｙｃｉｎ（ｅＢｉｏｓｃｉｅｎｃｅ， Ｆｒａｎｋｆｕｒｔ， Ｇｅｒｍａｎｙ）を含む刺激カクテルで３７℃、４時間処理した。細胞を固定し、転写因子バッファーセット（ＢＤ Ｂｉｏｓｃｉｅｎｃｅｓ， Ｈｅｉｄｅｌｂｅｒｇ， Ｇｅｒｍａｎｙ）を用いて透過処理した。ＣＤ４（ＢＤ Ｐｈａｒｍｉｎｇｅｎ， Ｆｒａｎｋｌｉｎ， ＵＳＡ）、ＩＬ１７Ａ（Ｂｉｏｌｅｇｅｎｄ， Ｓａｎ Ｄｉｅｇｏ， ＵＳＡ）、ＲｏｒｙＴ（ＢＤ Ｐｈａｒｍｉｎｇｅｎ， Ｆｒａｎｋｌｉｎ， ＵＳＡ）及びそれぞれのアイソタイプ対照について細胞を染色した。骨髄由来抑制細胞（ＭＤＳＣ）については、分離したＬＭＣｓをＣＤ１１ｂ（Ｍｉｌｔｅｎｙｉ Ｂｉｏｔｅｃ， Ｂｅｒｇｉｓｃｈ Ｇｌａｄｂａｃｈ， Ｇｅｒｍａｎｙ）及びＧｒ－１（ＢＤ Ｐｈａｒｍｉｎｇｅｎ， Ｆｒａｎｋｌｉｎ， ＵＳＡ）の細胞外染色をした。フローサイトメトリー解析は、ＦＡＣＳ Ｃａｌｉｂｕｒ（ＢＤ Ｂｉｏｓｃｉｅｎｃｅｓ， Ｈｅｉｄｅｌｂｅｒｇ， Ｇｅｒｍａｎｙ）を用いて行った。細胞はＦｌｏｗＪｏ ｓｉｎｇｌｅ ｃｅｌｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｓｏｆｔｗａｒｅ （Ｖｅｒｓｉｏｎ １０．１ｒ５， ＴｒｅｅＳｔａｒ Ａｓｈｌａｎｄ， ＵＳＡ）を用いて解析した。

統計解析
統計解析は、Ｇｒａｐｈ Ｐａｄ Ｐｒｉｓｍ（Ｇｒａｐｈ Ｐａｄ Ｓｏｆｔｗａｒｅ Ｖｅｒｓｉｏｎ ６．０５， Ｌａ Ｊｏｌｌａ， ＣＡ）を用いて実施した。Ｓｈａｐｉｒｏ Ｗｉｌｋ正規性検定で正規分布の検定を行った後、標本間の有意差は、対応のないスチューデントのｔ検定又はＭａｎｎ－ＷｈｉｔｎｅｙのＵ順位検定を用いて算出した（^＊Ｐ≦０．０５； ^＊＊Ｐ≦０．０１； ^＊＊＊Ｐ≦０．００１）。

結果
図１０は、１０日目にマウスから採取した結腸サンプルのＬＰＭＣｓの細胞内を染色した結果である。古典的には、ＩＢＤは主にＣＤのＴｈ１細胞やＵＣのＴｈ２細胞によって媒介されると考えられていたが、現在では、Ｔｈ１７細胞とその関連サイトカインが両疾患における重要なメディエーターであることが知られている。Ｔｈ１７細胞はＩＢＤ患者の炎症腸管に大量に浸潤し、そこでＩＬ１７Ａやその他のサイトカインを産生し、炎症プロセスを誘発・増幅させる（Ｇaｌｖｅｚ Ｊ．， Ｒｏｌｅ ｏｆ Ｔｈ１７ Ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｔｈｅ Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ Ｈｕｍａｎ ＩＢＤ．「ヒトＩＢＤ発病機序におけるＴｈ１７細胞の役割」ＩＳＲＮ Ｉｎｆｌａｍｍ．２０１４ Ｍａｒ ２５；２０１４：９２８４６１）。ＵＣ患者の血清／結腸では、健常対照者と比較してＩＬ１７／Ｔｈ１７のレベルが有意に高いことが示されている（Ｇｏｎｇ， Ｙ．ら、 Ｔｈｅ Ｔｈ１７／Ｔｒｅｇ ｉｍｍｕｎｅ ｂａｌａｎｃｅ ｉｎ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｗｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｃｈｉｎｅｓｅ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ： ｄａｍｐｎｅｓｓ－ｈｅａｔ ｉｎ ｌａｒｇｅ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ ａｎｄ ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ ｋｉｄｎｅｙ ｙａｎｇ ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅ． Ｅｖｉｄ Ｂａｓｅｄ Ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔ Ａｌｔｅｒｎａｔ Ｍｅｄ．２０１５： ｐ． ２６４３１７）．したがって、Ｔｈ１７及びＩＬ１７の低減は、ＩＢＤ患者の臨床評価項目を改善するための重要なステップである。

結腸ＬＰＭＣを染色し、Ｔｈ１７細胞の存在と、転写因子であるレチノイン酸受容体関連オーファン受容体γｔ（ＲＯＲγｔ、Ｔｈ１７分化を制御する転写因子）の存在とを確認した。予想どおり、大腸炎に罹患したマウス（ＤＳＳ処理）では、Ｔｈ１７（ＲＯＲγｔ^＋、ＩＬ１７^＋）、ＲＯＲγｔ^＋、ＩＬ１７^＋細胞集団が健常動物（対照、ＤＳＳ未処理）と比較して増加していた。この増加は、水処理と比較して、コビトリモド処理後に著しく減衰した。１０日目の実験終了時に採取したマウス結腸検体から分離したＬＰＭＣｓのフローサイトメトリー解析により、コビトリモド投与マウスではプラセボ投与マウスと比較してＲｏｒｙＴ^＋ＩＬ１７^＋、ＲｏｒｙＴ^＋、ＩＬ１７^＋Ｔ細胞のレベルが有意に減少していることが判明した。ＣＤ４^＋ＩＬ１７^＋細胞の減少は、５００μｇのコビトリモド投与群で他の群より顕著であった（図１０）。

図１１は、１０日目にマウスの結腸から分離した粘膜固有層単核球（ＬＰＭＣｓ）に存在する骨髄由来抑制細胞（ＣＤ１１^＋ Ｇｒ１^＋）の割合を示すフローサイトメトリー解析の結果である。

骨髄系細胞は、白血球の中で最も豊富で不均一な集団である。骨髄系細胞は、血液中から炎症部位に速やかに動員され、多くの重要な生物学的機能を担っている。慢性的な炎症は、骨髄由来抑制細胞（ＭＤＳＣ）の生成に寄与している。これらの病的に活性化された細胞は、癌及びＩＢＤにおいて重要な役割を担っていると認識されつつある。ＩＢＤにおける骨髄由来抑制細胞の役割はまだ議論の余地があるが、腸の炎症状態によって誘導された骨髄由来抑制細胞がＴｈ１７の生成及びＩＬ１７の産生に関与し、炎症性環境を確立することでＩＢＤの病態に関与する可能性が示されている（Ｙｅｏｎ－Ｊｅｏｎｇ Ｋｉｍ．ら、 Ｍｙｅｌｏｉｄ－Ｄｅｒｉｖｅｄ Ｓｕｐｐｒｅｓｓｏｒ Ｃｅｌｌｓ ｉｎ Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ Ｂｏｗｅｌ Ｄｉｓｅａｓｅ．（炎症性大腸炎における骨髄由来抑制細胞）Ｉｎｔｅｓｔ．Ｒｅｓ． ２０１５：１３（２）： １０５－１１１に総説あり）したがって、骨髄由来抑制細胞の低減は、ＩＢＤ患者の腸の炎症の治療に貢献することができる。

さらに分析したところ、プラセボ投与マウスでは、コビトリモド投与マウスと比較して、Ｇｒ１^＋ ＣＤ１１ｂ^＋ 骨髄由来抑制細胞のレベルが高いことが判明した。５００μｇのコビトリモドを投与したマウスは、Ｇｒ１^＋ ＣＤ１１ｂ^＋ 骨髄由来抑制細胞のレベルを有意に（^＊Ｐ≦．０５）減少させた（図１１）。Ｇｒ１^＋ ＣＤ１１ｂ^＋ 骨髄由来抑制細胞集団の減少は、５００μｇのコビトリモドを投与したマウスで最も顕著であった。

結論
これらの結果から、コビトリモド投与により、ＤＳＳ誘発大腸炎モデルマウスの結腸において、炎症性ＩＬ１７^＋粘膜Ｔ細胞及びＧｒ１^＋ ＣＤ１１ｂ^＋ 骨髄由来抑制細胞集団が有意に減少することが示された。５００μｇのコビトリモドを投与したマウスは、結腸から採取したサンプルで最も有望な結果を示した（ＩＬ１７^＋ＣＤ４^＋ 細胞とＧｒ１^＋ ＣＤ１１ｂ^＋ 骨髄由来抑制細胞集団の減少）。驚くべきことに、５００μｇ投与のＩＬ１７^＋ ＣＤ４^＋細胞の減少は、８４μｇ及び１５６０μｇ投与のそれより大きく、これらの値の間の投与量がＩＢＤの免疫反応を調節するのに最も効果的であることを示唆している。また、この知見は、ヒトにおいて、１５０ｍｇから３５０ｍｇまでのコビトリモドを、３週間間隔で少なくとも２回に分けて投与することが、他の高用量や低用量よりも免疫反応を調節することができ、したがってＩＢＤの治療により有効であることを示唆する。

実施例４－無作為化二重盲検５群プラセボ対照並行群用量増減第２ｂ相治験
研究デザイン
本治験は、１２カ国（チェコ、フランス、ドイツ、ハンガリー、イタリア、ポーランド、ルーマニア、ロシア連邦、セルビア、スペイン、スウェーデン、ウクライナ）の９１施設で実施した無作為化、二重盲検、５群、プラセボ対照、並行群間、用量設定の第２ｂ相治験である。各国のガイドラインに基づき、施設審査委員会又は倫理委員会がプロトコルを承認した。すべての患者は登録前に文書によるインフォームド・コンセントを提供し、治験はＧＣＰガイドラインとヘルシンキ宣言の原則に従って実施された。症例報告書のデータは、ＤａｔａＬａｂｓ（登録商標）データベースシステムに電子的に取り込まれた。データの品質チェックは、電子的な検証方法を用いて行われた。監査証跡により、すべてのデータベースの変更が追跡された。

患者
被験者は１８歳以上で，肛門縁上１５ｃｍ以上，脾弯曲部を超えないＵＣ（診断３カ月以上）で，内視鏡サブスコア（グレード１から脆弱性を除外して修正）が２以上，かつサブスコア１未満がないＭａｙｏフルスコア６～１２とした。 視鏡サブスコア及び疾患範囲を１人の読影者が中央読影した。

５－アミノサリチル酸（５－ＡＳＡ）／スルファサラジン（ＳＰ）を経口投与歴又は経口投与中の患者、現在グルココルチコステロイド（ＧＣＳ）を使用中の患者、ＧＣＳ依存、抵抗性又は不寛容の既往がある患者、免疫調整剤、ＴＮＦ阻害剤又は抗インタグリン療法に対して不十分な応答、応答喪失又は不寛容の既往がある患者。登録前８週間以内にシクロスポリン、メトトレキサート、タクロリムス、ＴＮＦ阻害剤、又はベドリズマブによる治療を受けた患者（ＴＮＦ阻害剤又はベドリズマブの血清レベルが測定不能な患者は許可）、登録前２週間以内に直腸ＧＣＳ、５－ＡＳＡ／ＳＰ、タクロリムス療法を受けた患者、登録前２週間以内に長期療法として抗生物質又は非ステロイド性抗炎症薬の投与を受けた患者を除外した。経口ＧＣＳ（スクリーニング前２週間、１日量≦２０ｍｇのプレドニゾン又は同等の安定投与）、経口ブデソニド・マルチマトリックス（スクリーニング前８週間以上、１日量９ｍｇ）、経口５－ＡＳＡ／ＳＰ（スクリーニング８週間以上前に開始、２週間用量安定）、アザチオプリン／６－ＭＰ（スクリーニング３ヶ月以上前に開始、８週間用量安定）の併用投与は許可されており、治験中は用量が変更されることはなかった。

無作為化及びマスキング
患者は、コンピュータで作成された無作為化スケジュールと中央手続きに従って、５つの治療群（１：１：１：１：１）に無作為に割り付けられた：コビトリモド２×３１ｍｇ、２×１２５ｍｇ、２×２５０ｍｇ、４×１２５ｍｇ、又はプラセボ。患者が参加可能であると判断されると、治験責任医師は双方向音声応答システムにより固有の患者識別番号を取得した。患者、治験責任医師及びスポンサー（治療の実施、結果の評価及びデータの分析の人員を含む）は、治療の割り付けについて盲検化された。無作為化は、ＧＣＳの併用及びＴＮＦ阻害剤の投与歴について層別化し、ブロックサイズは１０とした。

ベースライン時（０週目）及び３週目（コビトリモド２×３１ｍｇ、２×１２５ｍｇ、２×２５０ｍｇ群）、又は０、１、２及び３週目（４×１２５ｍｇ群）に治験薬を投与した。盲検化のため、コビトリモド ２×３１ｍｇ群、２×１２５ｍｇ群、２×２５０ｍｇ群では１週目及び２週目に、プラセボ群では０週目、１週目、２週目及び３週目にプラセボが投与された。治療薬及びプラセボは、外観、粘性、におい、包装／表示とも同一であった。

手続きについて
治験治療は、各センターの治験スタッフが、患者を左側に寝かせた状態で直腸浣腸（治験薬５０ｍＬの滅菌水溶液、又はプラセボとして５０ｍＬの滅菌水）により行い、その後３０分間患者は横臥位を保ったままであった。０週目、１週目、２週目及び３週目にコビトリモド３１ｍｇ（０～６２ｍｇ／ｍＬ）、１２５ｍｇ（２～５ｍｇ／ｍＬ）、２５０ｍｇ（５ｍｇ／ｍＬ）又はプラセボを投与した。浣腸投与前の結腸洗浄は行わなかった。

患者は、２回のスクリーニング検査（２回目は１週間以内に実施、全結腸内視鏡検査を含む）、無作為化（０週目、内視鏡検査後１０日以内）、１、２、３、６及び１０週目の追跡検査（試験薬投与、有効性・安全性評価）に参加した。スクリーニングのための結腸内視鏡検査では、各腸管セグメント（上行結腸、横行結腸、下行結腸、Ｓ状結腸及び直腸）の最も炎症のある部分から２個の生検が行われた。患者は、最初のスクリーニング検査から１０週目まで、排便回数及び便潜血量をＭａｙｏサブスコアに従って毎日の電子日誌に記録した。スクリーニング期間中の電子日誌のデータを用いて、被験者者のＭａｙｏスコアの算出を行った。主要評価項目である直腸出血及び便頻度サブスコアには、６週目のＳ状結腸鏡検査の２日前の評価を除き、０週目及び６週目の診察日前の１週間以内の直近３日間の連続したデータを使用した。便頻度サブスコアは１日の平均便回数、直腸出血はこの日数内の最悪の結果で計算された。

患者は排便緊急性評価（Ｓｉｍｐｌｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｃｏｌｉｔｉｓ Ａｃｔｉｖｉｔｙ Ｉｎｄｅｘ ［ＳＣＣＡＩ］ の構成要素－Ｄ’Ｈａｅｎｓ Ｇ， Ｓａｎｄｂｏｒｎ Ｗ， Ｆｅａｇａｎ Ｂ，ら、Ａ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎｄｉｃｅｓ ａｎｄ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｅｎｄ ｐｏｉｎｔｓ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ｗｉｔｈ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ， Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ ２００７； １３２： ７６３－８６、及び、Ｗａｌｍｓｌｅｙ ＲＳ， Ａｙｒｅｓ ＲＣ， Ｐｏｕｎｄｅｒ ＲＥ， Ａｌｌａｎ ＲＮ， Ａ ｓｉｍｐｌｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃｏｌｉｔｉｓ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎｄｅｘ， Ｇｕｔ １９９８； ４３： ２９－３２を参照）を０週目と各追跡診察時とに、Ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ Ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ（ＩＢＤＱ）を０週目、３週目及び６週目に実施した。医師の全般評価（ＰＧＡ）はスクリーニングと６週目及び１０週目に評価された。便中カルプロテクチン分析用の便は、スクリーニング、第０週、及び各フォローアップ時に採取した。６週目にファイバースコープS状結腸鏡検査を実施し、下行結腸、Ｓ状結腸及び直腸から生検標本を採取した。内視鏡検査のビデオ（スクリーニング及び第６週）は、部位及び治療に対して盲検化された１人の読影者によって中央評価された。組織検査は、部位、治療及び臨床データについて盲検化された１名の病理医が中央読影した。

結果
主要評価項目は６週目の臨床的寛解であり、直腸出血０、排便回数≦１（ベースラインから１ポイント以上減少）、内視鏡検査≦１（脆弱性を除くように修正）のＭａｙｏサブスコアで定義された。

安全性については、有害事象の解析、身体検査、バイタルサインのモニタリング、心電図及び臨床検査評価により評価した。有害事象の情報は、追跡調査終了時（１０週目）までの各来院時に収集された。

統計解析
一連の統計解析は、プラセボと比較して最も有効な用量群を検出するように設計された。サンプルサイズの計算は、各有効治療群とプラセボとの間に主要評価項目の差がないという帰無仮説の片側検定を用い、タイプＩエラーレベルを０．１として、ある治療群対プラセボの差を検出することを前提に行われた。プラセボの寛解率を１０％と仮定し、６週目に臨床的寛解を示す患者の割合について、いずれかの積極的治療群とプラセボの間で２５％ポイント（差分）の目標差を検出するために、１治療群あたり３５人の患者サイズが９０％の検出力を有すると推定された。各群４３名の患者を含めると、２０％の脱落率を許容することになる。目標値よりも小さな差、１０％の差分であれば、臨床的に意味があると考えられる。

このような探索的な用量設定試験では、有効性を確認することではなく、さらなる開発のために最も有効な用量（プラセボと比較して）を見つけることに焦点が置かれる。そのため、許容できるサンプルサイズを維持しながら、目標とする効果量を検出するための高い統計的検出力を得るには、０．１型エラー率（すなわちｐ＜０．１０で統計的に有意とみなす）の片側検定の使用が適切である。探索的試験（確認試験とは対照的）については、多重性の調整も必要ない。この方法は、規制要件及び第２相用量設定試験の一般的な実施方法に準じたものである。

主要評価項目の解析は、ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ－ｔｏ－ｔｒｅａｔの原則に基づき、最大の解析対象集団（ＦＡＳ）において、積極的治療群及びプラセボ群の４対比較で行われた。ＦＡＳは、少なくとも１回の試験薬の投与を受けたすべての無作為化患者と定義された。欠測値は、主要評価項目における患者の転帰が臨床的に寛解していないことを表すノンレスポンダー補完（ＮＲＩ）法を用いて補完された。ＦＡＳについては、欠損値のある患者に対してプラセボ多重補完（ＰＭＩ）法を用い、観察されたデータ法を用いて、２つの追加解析が行われた。主要評価項目の感度分析にＰＭＩ法を使用することは、欠損データのインピュテーションに偏りが少ないと考えられる（２１ ＥＭＡ． Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｏｎ ｍｉｓｓｉｎｇ ｄａｔａ ｉｎ ｃｏｎｆｉｒｍａｔｏｒｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌｓ． ２０１０． ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｅｍａ．ｅｕｒｏｐａ．ｅｕ／ｅｎ／ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ／ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ－ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ／ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ－ｍｉｓｓｉｎｇ－ｄａｔａ－ｃｏｎｆｉｒｍａｔｏｒｙ－ｃｌｉｎｉｃａｌ－ｔｒｉａｌｓ＿ｅｎ．ｐｄｆ （２０２０年５月５日アクセス済み）参照）。試験プロトコルと比較して、ＬＯＣＦ（Ｌａｓｔ Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ Ｃａｒｒｉｅｒ Ｆｏｒｗａｒｄ）を用いた主要評価項目の解析は、ＮＲＩ法を用いた場合と同じになるため除外した（すべての被験者がベースラインで「寛解なし」のステータスを持つことになる）。また、主要評価項目の解析は、プロトコルに重大な逸脱や主要評価項目に影響を及ぼす可能性のある逸脱がない全ＦＡＳ患者と定義されたプロトコールセット（ＰＰＳ）に対して行われ、この解析では観察データのみが使用された。

Ｃｏｃｈｒａｎ－Ｍａｎｔｅｌ－Ｈａｅｎｓｚｅｌ（ＣＭＨ）検定を用い、主要評価項目及びその他のカテゴリー別有効性評価項目のオッズ比（ＯＲ）を、無作為化時に用いた層別化因子（ＧＣＳの使用有無、ＴＮＦ阻害剤の使用有無）で調整し、各群間の差を分析した。検証した帰無仮説はＯＲ＝１、すなわち、積極的治療群とプラセボ群との間に差がないことであった。結果は、被験者の人数と割合、ＯＲとともに記述的に示された。

主要評価項目は、ＯＲとそれに対応する両側８０％信頼区間（ＣＩ）、及び片側ｐ値で示された。片側ｐ値が０．１未満であれば、治療比較のための主要又は副次的な有効性目標を達成したものとみなされた。多重性の調整は行わなかった。１．０未満のＯＲは、プラセボに対する有効性を示す。主要評価項目については、片側検定でｐ値が０．１未満となった場合、両側検定も行い、両側ｐ値とそれに対応する９５％ＣＩを求めた。

安全性解析は、安全性解析セット（少なくとも１回、試験薬又はプラセボを投与された全患者）に基づき行われた。安全性データ（治療群に対する盲検化）は、独立したデータ安全性モニタリング委員会により試験中６回レビューされた。解析はＳＡＳ（登録商標） Ｖｅｒｓｉｏｎ ９・３以降を使用した。

結果
スクリーニングされた３８３名の患者のうち、２１３名が登録され、コビトリモド２×３１ｍｇ（ｎ＝４１）、２×１２５ｍｇ（ｎ＝４３）、４×１２５ｍｇ（ｎ＝４３）、２×２５０ｍｇ（ｎ＝４２）又は４×プラセボ（ｎ＝４４）を無作為に選択された。無作為化された２１１名（９９．１％）が少なくとも１回の投与を受け、１９３名（９０．６％）が第６週を終了し、１９０名（８９．２％）が第１０週を終了している。２１１名の患者を解析被験者として、主要評価項目を評価した。ＰＰＳの要件を満たさない患者は３７名であった。

ベースライン時の治療群は、年齢、民族、肥満度指数、疾患の特徴に関しても同様であった。試験期間中、７９名（３７．４％）の患者がステロイドを併用し（無作為化時の平均用量：プレドニゾロン又は同等の１４．６ｍｇ／日、ブデソニド・マルチマトリックス８．２ｍｇ／日）、４１名（１９．４％）がチオプリンを使用した。ＴＮＦ阻害剤の使用歴は４８例（２２．７％）、ベドリズマブの使用歴は１５例（７．１％）であった。

６週目の臨床的寛解率はコビトリモド２×２５０ｍｇ群が最も高く、プラセボとの差はＮＲＩ法で統計的に有意（ｐ＜０．１）であった（２１．４％対６．８％；ＯＲ ３．８［８０％ＣＩ １．５３、９．４７］、片側ｐ＝０．０２４７［両側ｐ＝０．０４９５］））。（表１；図１２及び１３）。ＦＡＳの欠損データに対する代替アプローチを用いた主要評価項目の感度解析は、主要解析と一致した（図１３）。これらは、ＰＭＩ法（ＯＲ ３．６ ［８０％ ＣＩ １．４４， ８．９５］， 片側ｐ＝０３６８）及び観察データ（ＯＲ ４．２［８０％ ＣＩ １．６５， １０．５１］，ｐ＝０．０１９７）により、コビトリモド２×２５０ｍｇ群のプラセボに対する統計的有意差は、確認された。ＰＰＳの観察データでは、コビトリモド２×２５０ｍｇ群の臨床的寛解率は、プラセボ群に対して統計的に有意であった（２３．５％対８．６％、ＯＲ ３．４［８０％ＣＩ １．３４、８．７３］、ｐ＝０．０４００）。

表１：コビトリモド投与群の６週目における臨床的寛解（主要評価項目）とプラセボとの比較（フル解析セット）。

データは、特記されている場合を除き、観察されたデータを用いて表示されている。ＯＲはＣｏｃｈｒａｎ－Ｍａｎｔｅｌ－Ｈａｅｎｓｚｅｌ検定で算出し、層別化因子で調整した。ＣＩ＝信頼区間。ＮＲＩ＝ノンレスポンダー補完法。ＯＤ＝観察されたデータ。ＯＲ＝オッズ比。ＰＭＩ＝プラセボ多重補完。
^＊片側ｐ値＜０．１０は統計的に有意であることを示す。欠損データにはＮＲＩを使用し、パーセンテージとＯＲを算出した。
†主要評価項目の治療効果の差は、両側検定でも統計的に有意であった（ｐ＝０．０４９５）。

全体として、３９．８％の患者が１つ以上の有害事象を経験した。コビトリモドの有害事象の発生率は、プラセボと同様であり、コビトリモドの用量群間でも同様であった。

考察
これらの治療抵抗性、中等度から重度の活動性を有する左側大腸炎患者において、６週目の臨床的寛解率は、コビトリモド２５０ｍｇを２回局所投与した患者の方がプラセボよりも高く、その治療差は約１５％で統計的に有意（片側ｐ＜０．１０に基づく）であった。この所見は、全解析及びプロトコールごとの集団、さらに欠損データの取り扱いについて異なるアプローチを用いた２つの感度分析において一貫していた。これらのデータは、コビトリモド ２×２５０ｍｇ治療計画が有効な治療法であることを示す。観察された差はサンプルサイズ目標の差分値２５％を下回っているが、ＵＣの臨床的寛解に意味があるとされる１０％の差を上回っている。観察されたＯＲ（３．８）と８０％ＣＩ（１．５－９．５）に基づき、８０％の信頼度で差がないこと（ＯＲ＝１）を除外できるが、２５％の差分の可能性も含め、観察されたものより大きな真の差を除外することはできない。

したがって、中等度から重度の活動性左側大腸炎で、左側結腸の疾患が活発であり、全結腸内視鏡検査の中央読影により確認された患者という非常に特殊な集団において、２５０ｍｇを２回投与することにより、６週目の臨床的寛解という主要評価項目を達成することができた。我々の知る限り、これは左側大腸炎に特化し、中央読影内視鏡を用いて行われた最初の研究である（適格性と転帰について）。臨床的寛解は、Ｍａｙｏサブスコアに従い、グレード１の内視鏡サブスコアから脆弱性を除外するように修正し、現行の規制ガイダンスに従い、ＰＧＡコンポーネントを削除して定義した（ＦＤＡ． Ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ： ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｉａｌ ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｆｏｒ ｉｎｄｕｓｔｒｙ． ２０１６． ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｆｄａ．ｇｏｖ／ｒｅｇｕｌａｔｏｒｙ－ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ／ｓｅａｒｃｈ－ｆｄａ－ｇｕｉｄａｎｃｅ－ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ／ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ－ｃｏｌｉｔｉｓ－ｃｌｉｎｉｃａｌ－ｔｒｉａｌ－ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ－ｇｕｉｄａｎｃｅ－ｉｎｄｕｓｔｒｙ （２０２０年５月５日アクセス済み）、及び、ＥＭＡ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｏｎ ｔｈｅ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ ｏｆ ｎｅｗ ｍｅｄｉｃｉｎａｌ ｐｒｏｄｕｃｔｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ． ２０１８． ｈｔｔｐｓ：／／ｗｗｗ．ｅｍａ．ｅｕｒｏｐａ．ｅｕ／ｅｎ／ｄｏｃｕｍｅｎｔｓ／ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ－ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ／ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ－ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ－ｎｅｗ－ｍｅｄｉｃｉｎａｌ－ｐｒｏｄｕｃｔｓ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔ－ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ－ｃｏｌｉｔｉｓ－ｒｅｖｉｓｉｏｎ－１＿ｅｎ．ｐｄｆ （２０２０年５月５日アクセス済み）参照）。寛解の評価には８～１２週という遅い時点を用いている他のほとんどのＵＣ試験とは対照的に、寛解は６週目に評価された（Ｓａｎｄｓ ＢＥ， Ｓａｎｄｂｏｒｎ ＷＪ， Ｐａｎａｃｃｉｏｎｅ Ｒら、 Ｕｓｔｅｋｉｎｕｍａｂ ａｓ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ．を参照）Ｎｅｗ Ｅｎｇ Ｊ Ｍｅｄ ２０１９； ３８１： １２０１－１４； Ｓａｎｄｂｏｒｎ ＷＪ， Ｓｕ Ｃ， Ｓａｎｄｓ ＢＥら、 Ｔｏｆａｃｉｔｉｎｉｂ ａｓ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ．．Ｎｅｗ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２０１７； ３７６： １７２３－３６； Ｒｅｉｎｉｓｃｈ Ｗ， Ｓａｎｄｂｏｒｎ ＷＪ， Ｈｏｍｍｅｓ ＤＷ， ｅｔ ａｌ． Ａｄａｌｉｍｕｍａｂ ｆｏｒｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ Ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ａｃｔｉｖｅ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ： Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ．Ｇｕｔ ２０１１； ６０： ７８０－７； Ｓａｎｄｂｏｒｎ ＷＪ， Ｆｅｒｒａｎｔｅ Ｍ， Ｂｈａｎｄａｒｉ ＢＲら、 ．Ａｄａｌｉｍｕｍａｂ ｆｏｒ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙ ｔｏ ｓｅｖｅｒｅｌｙ ａｃｔｉｖｅ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ： ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ａ ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｒｉａｌ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ ２０２０； １５８：５３７－４９参照）。我々の知る限り、中等度から重度のＵＣを被験者とした他の試験で、６週目という早い段階で主要評価項目を評価しているのはほんの数件である（Ｆｅａｇａｎ ＢＧ， Ｒｕｔｇｅｅｒｔｓ Ｐ， Ｓａｎｄｓ ＢＥら、 Ｖｅｄｏｌｉｚｕｍａｂ ａｓ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ．。Ｎｅｗ Ｅｎｇ Ｊ Ｍｅｄ ２０１３； ３６９： ６９９－７１０； Ｓａｎｄｂｏｒｎ ＷＪ， Ｆｅａｇａｎ ＢＧ， Ｍａｒａｎｏ Ｃ， ｅｔ ａｌ． Ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｇｏｌｉｍｕｍａｂ ｉｎｄｕｃｅｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ａｎｄ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｏｄｅｒａｔｅ－ｔｏ－ｓｅｖｅｒｅ ｕｌｃｅｒａｔｉｖｅ ｃｏｌｉｔｉｓ．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ ２０１４； １４６： ８５－９５）を参照）。一次解析では、通常、最も保守的な欠損データの取り扱い方法とされるＮＲＩを用い、欠損データのある患者には一次及び二次評価項目の基準を満たした者はいないと仮定した。

今回の知見は、ＴＬＲ９の活性化という明確かつ革新的なメカニズムにより、コビトリモドが結腸粘膜において局所的に免疫調節効果を発揮することをさらに裏付ける。今回の結果は、ＵＣにおけるＤＮＡオリゴヌクレオチドを用いた治療法として、初めて主要評価項目で統計的に有意な効果を示したものと考えている。本データは、直腸炎を除くすべての活動性疾患のＵＣ患者を被験者に、コビトリモドの低用量投与を行った先行研究の知見を発展させたものである。

以上の結果、コビトリモド２５０ｍｇの２回局所投与は、中等度から重度の活動性を有する左側ＵＣ患者において、投与前に患者の結腸を洗浄せずに浣腸として投与した場合、６週目に臨床的寛解を導入する薬効が証明された。コビトリモドの忍容性は良好であり、安全性に関する懸念は認められなかった。

Claims (25)

1. 結腸への局所投与を介するヒト被験者における炎症性腸疾患の治療における使用のための
   配列 ５’－ＧＧＡＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴＧＧＣ－３’（配列番号２）
   を含むオリゴヌクレオチドであって、
   被験者が投与の前に結腸洗浄に供されていない、オリゴヌクレオチド。
2. 前記局所投与は、患者による自己投与に適した浣腸器を介して実施される、請求項１に記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
3. 前記浣腸器は、直腸への挿入を可能にするように構成された細長い先端部を有する、請求項２に記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
4. 前記細長い先端部の長さが４～１０ｃｍである、請求項３に記載の使用するためのオリゴヌクレオチド。
5. 被験者が、オリゴヌクレオチドによる治療前の４８時間、好ましくは２４時間、結腸洗浄を受けていない、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
6. 前記炎症性腸疾患は潰瘍性大腸炎である、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
7. 前記被験者が左側潰瘍性大腸炎と診断されている、請求項６に記載の使用するためのオリゴヌクレオチド。
8. 前記オリゴヌクレオチドの１５０ｍｇ～３５０ｍｇの個々の用量が、少なくとも２回の別々の機会に前記被験者に投与され、該別々の機会が３週間離れている、前記請求項のいずれかに記載の使用するためのオリゴヌクレオチド。
9. 前記被験者が抗炎症療法に対して抵抗性であるか、又は応答が不十分であるか、又は不寛容である、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
10. 前記被験者が大腸切除術を選択的に受けるものである、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
11. 少なくとも１つのＣＧジヌクレオチドがメチル化されていない、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
12. 前記オリゴヌクレオチド中の少なくとも１つのヌクレオチドが骨格修飾されている、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
13. 前記骨格修飾は、ホスホロチオエート修飾又はホスホロジチオエート修飾で表されるリン酸骨格修飾であり、好ましくは前記骨格修飾が前記オリゴヌクレオチドの５’－末端及び／又は３’－末端に位置している、請求項８に記載の使用するためのオリゴヌクレオチド。
14. 前記オリゴヌクレオチドが、
    配列 ５’－ＧＧＡＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴＧＧＣ－３’（配列番号２）
    を有し、ここでＣＧジヌクレオチドがメチル化されていない、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
15. オリゴヌクレオチドが、
    配列 ５’－Ｇ^＊Ｇ^＊Ａ^＊ＡＣＡＧＴＴＣＧＴＣＣＡＴ^＊Ｇ^＊Ｇ^＊Ｃ－３’（配列番号１）
    を有し、ここでＣＧジヌクレオチドがメチル化されていない、好ましくはオリゴヌクレオチドがコビリモドである、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
16. 前記オリゴヌクレオチドの２４０ｍｇ～２６０ｍｇの個々の用量が投与される、請求項８から１５のいずれか一項に記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
17. 前記オリゴヌクレオチドの約２５０ｍｇの個々の用量が投与される、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
18. 前記オリゴヌクレオチドの個々の用量が、３週間離れた２回のみの別々の機会に被験者に投与される、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
19. 前記オリゴヌクレオチドの個々の用量が、被験者が寛解するまで、３週間間隔で２回以上別々に被験者に投与される、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
20. 前記被験者は、炎症性腸疾患、典型的には潰瘍性大腸炎の治療のための１つ又は複数の追加の治療剤を投与される、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
21. 前記オリゴヌクレオチドがコビトリモドであり、約２５０ｍｇのコビトリモドの個々の用量が、３週間離れた２回のみの別々の機会に被験者に投与される、前記請求項のいずれかに記載の使用のためのオリゴヌクレオチド。
22. 請求項１、５、９、１０及び２０のいずれかに記載のヒト被験者における請求項１、６及び７のいずれかに記載の炎症性腸疾患の治療に使用するための、１つ又は複数の薬学的に許容できる担体と一緒に請求項１及び１１～１５のいずれかに記載のオリゴヌクレオチドを含む、医薬組成物であって、好ましくは、該組成物の個々の投与が、少なくとも２回の別々の機会に前記被験者に投与され、前記別々の機会は３週間離れており、好ましくは、前記組成物の各投与が、請求項８、１６、１７及び２１のいずれかに記載のオリゴヌクレオチドの量を送達する、医薬組成物。
23. 前記薬学的に許容される担体は水である、請求項２２に記載の使用のための組成物。
24. 前記医薬組成物はオリゴヌクレオチド及び水から本質的になる、請求項２２及び２３のいずれかに記載の使用のための組成物。
25. 請求項１、５、９、１０及び２０のいずれかに記載のヒト被験者における、請求項１、６及び７のいずれかに記載の炎症性腸疾患の治療方法であって、被験者に、請求項１及び１１～１５のいずれかに記載のオリゴヌクレオチド又は請求項２２～２４のいずれかに記載の組成物を投与することを含む、治療方法であって、好ましくは、前記オリゴヌクレオチド又は組成物の個々の投与が、少なくとも２回の別々の機会に患者に投与され、好ましくは、前記別々の機会が３週間離れており、好ましくは、前記オリゴヌクレオチド又は組成物のそれぞれの投与が、請求項８、１６、１７及び２１のいずれかに記載の量のオリゴヌクレオチドを送達することである、治療方法。

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