JP2020524051A - 動静脈瘻の非外傷性経皮的形成のための装置および方法 - Google Patents

Abstract

本明細書に提供されるものは、血液透析を必要とする対象を支援し得る動静脈瘻を形成するための新規な装置である。新規な装置は、非外科的手法で提供されて、費用を大幅に減らし、動静脈瘻を配置する簡便さを高める。装置は非外傷性であり、無縫合吻合装置および導管からなる。磁気援用法をはじめとする、装置を生体内に配置するための方法およびツールが開示される。

Description

関連出願の相互参照
本出願は、参照により本明細書に組み入れられる、2107年6月19日に出願された「Device and Method for Atraumatic and Percutaneous Formation of an Arteriovenous Fistula」と題する米国特許仮出願第62/521,920号の優先権の恩典を主張する。

連邦政府資金援助を受けた研究開発に関する声明
該当せず

発明の背景
世界中の何百万もの人々が、末期腎疾患、または血液透析治療を必要とする他の状態に苦しんでいる。血液透析は、患者の血液を回収し、浄化し、戻すために循環系へのアクセスを必要とする。患者の循環系にアクセスする方法としては、トンネル型カテーテル、動静脈グラフトおよび動静脈瘻（AVF）がある。血液透析に使用される循環系アクセスのタイプが患者にとって重大な結果をもたらす。これらの方法のうち、AVFが最良の結果をもたらし、患者の罹患率および死亡率のリスクがもっとも低いということが広く受け入れられている。AVFは、感染を受けにくく、トンネル型カテーテルおよび動静脈グラフトのいずれよりも耐久性である。しかし、AVFを配置する現在の方法は外科的処置であり、高度な訓練を受けた人員（たとえば外科医、麻酔科医など）の働きおよび関連する手術室機器の使用を必要とする。このようなリソースは費用を要し、一部の地域では供給不足であり、AVF配置に対する実際的、経済的および医学的な障壁となっている。その結果、米国においては、AVFで血液透析を実施する人は患者の30％未満しかおらず、しかもその大多数が低品質のトンネル型カテーテルアクセスを使用している。

したがって、当技術分野において、AVF形成を簡単化する装置および手法が必要とされている。経皮的AVFを形成する様々な方法が開発されている。第一の一連のAVF技術は、各種インプラントおよび外科的方法を包含する、装置ベースのAVF形成法を含む。例示的システムが、Florescuによる「Stent to Assist in Arteriovenous Fistula Formation」と題するPCT国際特許出願公開番号WO201392208（特許文献1）；Clarkによる「Medical Device for Repairing a Fistula」と題する米国特許出願公開第20110054492号（特許文献2）；およびBatesらによる「Anstomosis device for vascular access」と題する米国特許第7,691,140号（特許文献3）に記載されている。これらの機械的AVF解決手段の大多数は、とげ状部分、かぎ状部分および被処置区域への外傷を増す他の形体を用い、これらの従来技術の方法または装置のうち広く採用されているものはない。

第二のタイプのAVF技術は、熱、電気、RFまたはレーザエネルギーを使用する組織融合を包含する組織溶着である。例示的な組織溶着システムとしては、EVERLINQ（商標）システム（TVA Medical Systems, Austin, Texas, USA）；Millerらによる「Devices and Methods of Forming a Fistula」と題する米国特許第9,017,323号（特許文献4）に記載されているシステム；およびELLIPSYS（商標）システム（Avenu Medical, San Juan Capistrano, California, USA）がある。しかし、組織溶着術は、標的外の熱損傷と関連するリスクを伴い、その結果、神経損傷、痛み、壊死および他の合併症を生じさせる。さらに、一部の組織溶着システムは、血流を表在静脈系に誘導する手段をなんら提供することなく瘻孔を形成するため、機能的なAVFを形成するためには、第二の血管内または外科的処置の必要が生じる。

したがって、当技術分野において、臨床的に実際的で費用効果が高く、かつ副作用および組織溶着と関連するさらなる介入の潜在的必要性を回避する、新規なAVF法が依然として必要である。

PCT国際特許出願公開番号WO201392208 米国特許出願公開第20110054492号 米国特許第7,691,140号 米国特許第9,017,323号

本明細書に提供されるものは、AVFの経皮的形成のための新規な装置および方法である。本明細書に開示される新規な発明は、AVFなどの瘻孔の効率的かつ経済的な配置を可能にする。本明細書に記載されるシステムは、新規な装置、新規な方法および当技術分野に対する様々な改善を包含する。1つの局面において、本発明の範囲は、瘻孔形成の状況における非外傷性吻合装置の新規な展開を包含する。1つの局面において、本発明の範囲は、瘻孔部位において最適化された血流を作り出すための導管を含む瘻孔インプラントの新規な使用を包含する。1つの局面において、本発明の範囲は、瘻孔を形成するための新規な非外科的方法を包含する。1つの局面において、本発明の範囲は、費用がかさまず容易な瘻孔形成を可能にする新規な配置法を包含する。

本発明の方法は、好都合にも、最小侵襲的な非外傷性の血管内処置においてインプラントの配置およびAVFの形成を可能にする。これは、麻酔または外科手術スタッフなどの下位専門領域ケアを要することなく、外科手術的環境ではなく臨床現場における配置を可能にする。これが、AVF設置に必要とされる現在の外科的方法と比べ、AVFの設置に対する実際的および経済的な障壁を大きく減らす。

図1Aは腕の脈管系を示す。部位102は、肘前窩中の静脈穿通枝と遠位上腕動脈103との間または肘前窩中の静脈穿通枝と近位橈骨動脈もしくは近位尺骨動脈との間、上腕動脈分岐部をちょうど越えたところの、AVF形成に利用可能な標的区域である。部位101は、交通装置を導入するために利用可能な導入部位である。補完的配置装置を導入するために利用可能な導入部位が橈骨動脈105または尺骨動脈104の中にある。 図1Bは外科的AVF部位および接続を示す。 図1Cは外科的AVF部位および接続を示す。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。2A：交通装置201を第一の血管203に通して標的部位まで進める。次に、補完的配置装置215を第二の血管205に通して標的部位まで進める。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。図2B：交通装置201の磁化先端202が、第一の血管の壁204を第二の血管の壁206の近くに引き寄せるのに十分な力で補完的配置装置215の磁化先端208を引き付ける。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。図2C：交通装置の先端202から切断要素209を展開させて、第一および第二の血管壁（204および206）を穿孔させ、補完的配置装置215の中空の内部207に入らせる。切断要素は、引っ込めてもよいし、配置装置の中空の内部にとどまらせてもよい。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。図2D：交通装置201の先端202からガイドワイヤ201を延ばし、第二の血管205中の配置装置の中空チャネル207の中に延ばす。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。2E：切開具によって形成した開口により、交通装置201の先端202を第二の血管205の中に延ばす。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。2F：インプラントを部分的に出して、血管205内でハンドの第一のセット211を交通装置の先端202から展開させる。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。2G：交通装置を引っ込めて、先端202を第一の血管203の中に引き戻す。ハンドの第一のセットが第二の血管の壁206を捕らえ、第一の血管の壁204にぴったりと引き当てる。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。2H：インプラントを交通装置201の先端202からさらに出して、インプラントのハンドの第二のセット212を出し、展開させて、第一の血管の壁204および第二の血管の壁206をハンドの第一のセット211とハンドの第二のセット212との間に挟む。 交通装置および補完的配置装置の使用によって発明のインプラントを展開して第一の血管と第二の血管とを接続する、本発明の例示的態様を示す。2I：交通装置201を引っ込めて、インプラントの導管212を交通装置から解放し、第一の血管203中の所定の位置に残すと、血管203と血管205との間に、インプラントの中央環状区分によって瘻孔が形成される（この図では見えない）。 本発明のインプラントの様々な要素を示す。図3Aは、下列のハンド301および上列のハンド302を形成するように曲げられた、ニチノールワイヤ片を含む例示的な無縫合吻合装置の断面を示す。ここでは弛緩状態で示されるように、ハンドはインプラントの縦軸に対して実質的に垂直であり、ハンドの列301および302は2つの平行なフランジを形成する。図3Bは、中空の中央部分303を含む無縫合吻合装置の平面図を示す。図3Cは、導管305に接続された、下列のハンド301および上列のハンド302を含むインプラント全体の側面図を示す。導管は足場305を含む。図3Dは、導管の中空の内腔部分306が見えるようにした、インプラントの斜視図である。図3Eは、交通装置のインプラントハウジング中に格納されているときのような、偏向した緊張位置にあるハンドを示し、ハンドは、環状構造307の周囲で静止位置から偏向させられている。 補完的配置装置を援用することなく交通装置を使用してインプラントを配置して、静脈穿通枝と上腕動脈との間にAVFを形成する例示的プロセスを示す。図4Aは、交通装置401の遠位先端404から延びて静脈壁を横切って隣接動脈に入った切断要素402およびガイドワイヤ403を示す。 補完的配置装置を援用することなく交通装置を使用してインプラントを配置して、静脈穿通枝と上腕動脈との間にAVFを形成する例示的プロセスを示す。図4Bは、交通装置の先端から展開したハンドの第一のセット405を示す。 補完的配置装置を援用することなく交通装置を使用してインプラントを配置して、静脈穿通枝と上腕動脈との間にAVFを形成する例示的プロセスを示す。図4Cは、インプラントの先端が静脈の中へと引き戻され、そのときハンドが動脈壁を引き寄せている状態を示す。 補完的配置装置を援用することなく交通装置を使用してインプラントを配置して、静脈穿通枝と上腕動脈との間にAVFを形成する例示的プロセスを示す。図4Dは、インプラントの遠位部分のハンドの第二のセット406（挿入図）が展開して静脈壁と動脈壁とをいっしょに挟む状態を示す。 補完的配置装置を援用することなく交通装置を使用してインプラントを配置して、静脈穿通枝と上腕動脈との間にAVFを形成する例示的プロセスを示す。図4Eは、交通装置が引っ込められて、インプラントの導管部分を静脈中で展開させている状態を示す。瘻孔を通って流れる血液は、瘻孔が形成されている深部静脈系領域411をバイパスしながら末梢静脈系410に誘導される。

発明の詳細な説明
本明細書において、本発明の様々な要素が、「近位」および「遠位」端を有するものとして記載される。本明細書において使用される「遠位」および「近位」は、操作者（すなわち、装置を患者に埋め込む医療従事者）に関して定義される。したがって、近位端は、操作者にもっとも近い側の端であり、その反対の遠位端は、はじめに患者に挿入され、もっとも深くまで挿入される側の端である。

本明細書において、様々なパラメータが、2つの数値の「範囲内」にあるものとして記載される。そのような参照は、述べられた値およびそれらの中間のすべての値を包含する。たとえば、パラメータが2〜3単位の範囲にあると述べられるならば、そのパラメータは、2以上かつ3以下のすべての値を包含する。

次に、本発明の様々な要素を説明する。

動静脈瘻
本明細書に開示される様々な発明は、瘻孔、すなわち、任意の2本の血管の間の、それらの間の血流を可能にする接続を形成する方法に関する。本発明は、動静脈瘻（AVF）、すなわち動脈と静脈との間の接続の形成に特に好適である。

発明のAVFは体の任意の部分に形成され得る。好ましい態様において、上腕中、表在静脈系を上腕静脈に接続する肘前窩中の静脈穿通枝が遠位上腕動脈または近位橈骨もしくは尺骨動脈に近接する、上腕動脈分岐部をちょうど越えたところの地点に、本発明のAVFは形成される。これらの血管の互いとの近接が、最小侵襲的AVF形成のための解剖学的な機会を作り出す。したがって、本明細書に提供される詳細な説明は、この部位におけるAVFの形成を参照しながら実施される。しかし、本発明の装置および方法は、静脈と動脈とを接続することが実際的である、下肢を含む体の他の領域に適用および適合されてもよいことが当業者によって理解されるであろう。

AVFインプラント
1つの局面において、本発明の範囲は、AVFを形成するための新規な埋め込み可能装置を包含する。装置の例示的な態様が図3Cおよび3Dに示されている。本明細書において、埋め込み可能装置を「インプラント」と呼ぶ。装置の遠位端は、チューブ状ボディの、静脈と動脈との間に吻合を形成する側の端である。インプラントは、この吻合形成構成要素に近接し、かつそれに接続された導管構成要素を含む。AVFタイプ瘻孔において、導管は、瘻孔の静脈中に配置され、動脈からの血液の流出を静脈の中へと誘導する。新規な導管構成要素はいくつかの利点を与える。導管は、動脈からの血液の流出を瘻孔の部位から遠ざけるためのバイパスとして働く。表在静脈系を、静脈系に接続する穿通枝を有する位置にAVFが形成される場合、たとえば、第一の血管が、腕の肘正中皮静脈、橈側皮静脈または尺側皮静脈のいずれかに接続する肘正中皮穿通枝であり、第二の血管が上腕動脈の終端部（または近位橈骨動脈もしくは近位尺骨動脈）である場合、導管は、血流を深部静脈系から表在静脈系へと誘導して、好ましい流動状態を作り出すように配置することができる。これが、塞栓形成法などの二次介入の必要性を回避させ、標的静脈の成熟を加速し、最初のカニューレ挿入までの時間を短縮する。

導管構成要素は、そのもっとも広い地点で、それが中に配置される静脈の内腔の直径の約100〜150％の外径を有する実質的にチューブ状のボディであり、血管壁にぴったり嵌まることを保証する寸法を有する。導管構成要素の例示的な直径は、2〜9mmの範囲、たとえば2〜3mmの範囲、3〜4mmの範囲、4〜5mmの範囲、5〜6mmの範囲、7〜8mmの範囲、8〜9mmの範囲である。チューブ状ボディは、たとえば、図3Dに示すように、その遠位端がテーパ状であってもよく、直径は、たとえば、その細いほうの遠位端で、1〜6mmの範囲、たとえば1〜2mmの範囲、2〜3mmの範囲、3〜4の範囲mm、4〜5mmの範囲、5〜6mmの範囲または6mm超である。テーパ状部は、静脈、たとえば前肘静脈中へのよりスムーズな血流経路を提供し、凝血などの合併症を生じさせるおそれのある乱流的血流を回避させる。導管ボディの長さは5〜35mmの範囲であり得る。様々な態様において、導管の長さは、5〜8mmの範囲、8〜10mmの範囲、10〜12mmの範囲、12〜15mmの範囲、15〜18mmの範囲、18〜20mmの範囲または20mm超である。好ましい態様において、導管の長さは、動脈から肘脈の中へと流れる血液が深部静脈系をバイパスして、表在橈側皮静脈の中への流れが増すことを保証するために、少なくとも15mmである。

導管構成要素の組成および構成は様々であり得る。1つの態様において、導管構成要素は、生体適合性材料の布地またはフィルムによって覆われた、またはその中に埋め込まれた金属足場を含む。金属足場は、当技術分野において公知であるように、ステントに見られるような任意の金属格子デザインを含み得る。たとえば、足場は、編み合わせた金属ワイヤまたは類似の要素の相互接続された実質的に平行な列として、たとえばうねるような「ジグザグ」または波状パターンに構成されて、格子またはケージ状の構造を形成するワイヤフレームを含み得る。1つの態様において、ジグザグパターンのピークは縦軸に整列している。別の態様において、格子は、メッシュ、たとえば、直角に突き合う（ワイヤ間に正方形空間を作り出す）または軸外れに突き合う（ワイヤ間に台形の空間を作り出す）複数の平行なワイヤ列2組を含むメッシュである。もう別の態様において、足場は、導管をその遠位端からその近位端まで取り巻く1つまたは複数のらせん要素（たとえば、平行な、または交差する要素）を含み得る。

ワイヤの太さは、導管部分の所望の剛性を生み出す任意の太さであり得る。たとえば、0.1〜0.2mmミクロンの太さのワイヤを使用し得る。

金属は、ステンレス鋼、ニチノール、コバルトクロムまたは当技術分野において公知の他の生体適合性金属もしくは上記の組み合わせを含み得る。代替態様において、足場は、金属ではなく弾性ポリマー材料を含む。

導管の足場は、当技術分野において公知の適当な手段によって製造し得る。たとえば、金属足場の場合、構造は、当技術分野において公知であるように、微調整された集束レーザビームおよび作業面の回転を使用しながら金属チューブをレーザ切断することによって製造し得る。0.1〜0.2mmの範囲の金属厚さを使用し得る。

被覆は、ポリテトラフルオロエチレン（PTFE）または他の材料、たとえば合成ポリエステルテレフタレート織物、たとえば被覆されたステントに使用される材料を含み得る。被覆は、織布または編組み布としての繊維材料を含んでもよいし、フィルムを含んでもよい。被覆は多孔性であり得る。金属足場を覆うPTFEまたは他の補綴材料のこの使用は、経皮的アクセス形成中の仮性動脈瘤形成を防ぐのに役立つ。

被覆は足場を覆ってもよく、たとえば、足場に巻き付けられてもよいし、巻き取られてもよい。たとえば、1つの態様において、足場は、PTFEなどの被覆材料の2枚のシートの間に封入される。または、足場は、被覆材料を浸漬、吹付けまたは他のやり方で塗布することによって作られて、被覆と一体であってもよい。1つの態様において、足場は、導管のテーパ状内腔を画定する成形型の上に配置されたのち、浸漬、塗布または他のやり方で被覆が適用される。

導管は、好ましくは部分的に剛性であり、内腔の形状を保持し、血流を維持するのに十分なほど半径方向軸において剛性であるが、組織損傷を回避するためにいくらかの程度の屈従性を有する。縦軸において、導管は、それが埋め込まれる対象の動きに合わせて曲がるのに十分な可撓性を有し得る。1つの態様において、導管の可撓性は構造の長さにわたって一貫している。1つの態様において、導管の剛性は構造の長さにわたって可変性である。剛性は、全体的または局所的に、足場および／または被覆材料の設計によって、たとえば、ワイヤの太さ、ワイヤの列間の間隔、列を相互接続する要素の頻度およびサイズ、被覆層の厚さなどを変更することによって調整され得る。

1つの態様において、導管は1つまたは複数の薬剤でコーティングされている。たとえば、導管は、抗生物質、抗凝血剤、抗炎症性化合物、抗増殖性化合物、成熟促進化合物または治癒、耐久性もしくは感染予防を促進する他の薬剤でコーティングされ得る。

インプラントの遠位端は無縫合吻合装置を含む。無縫合吻合装置は、縫合を要することなく吻合を形成することができる任意の装置を含む。概して、ひとたびインサイチューで展開されると、無縫合吻合装置は、2つの平行なフランジによって蓋をされたリング構造を含み、その中で、AVFの動脈壁と静脈壁とがいっしょにフランジ間に挟まれ、リングの中央開口部が、相接する動脈と静脈との間に流体接続を形成する。

例示的な態様において、図3Cおよび3Dに示すように、無縫合吻合装置は以下の基本要素：環状ボディ、展開可能なハンドの第一のセット、展開可能なハンドの第二のセットを含む。環状ボディは、たとえば図3Aおよび図3Bに示すように、リング、たとえばワイヤ要素でできたリングを含む。横方向寸法において、環状ボディは、図3Bの303のような、直径を有する中央の穴または開口を画定する。環状ボディの内径は、インサイチューに配置されたときのAVFの開口を画定する。環状ボディの内径は、1〜5mmの範囲、たとえば1〜2mmの範囲、2〜3mmの範囲、3〜4mmの範囲、4〜5mmの範囲または5〜6mmの範囲であり得る。たとえば、1つの態様において、開口の直径は3.0〜4.0mmの範囲、たとえば3.5mmである。縦方向または軸方向において、環状ボディは、高さを有する円柱形ボディを含み、その高さは、たとえば図3Dに304と指定するように、装置が展開したときできる上フランジと下フランジとの間の間隔によって画定される。高さは、瘻孔を形成するために接合される両血管壁、たとえばAVF中の動脈壁および静脈壁の厚さの合計にほぼ等しいはずである。たとえば、高さは、0.25〜1.0mmの範囲、たとえば0.25〜0.5mmの範囲、0.5〜0.7mmの範囲または0.5〜1.0mmの範囲であり得る。

無縫合吻合装置は、「展開可能なハンド」と呼ばれるものを2セット含む。これらの構造は、壁を穿刺することなく血管壁を留め合わせる機能を強調するために、「ハンド」と呼ばれる。展開可能なハンドの各セットは、展開形態にあるとき、環状ボディから放射状に延びる2つ以上の実質的に平らな、または緩やかにカーブした突出部を含む。展開可能なハンドは、ループ、たとえば実質的にU字形のループ、V字形のループまたは半円形のループを含み得る。展開可能なハンドの各セットは、任意の数、たとえば2〜16個のハンド、たとえば2、3、4、5、6、7、8、9個または10個または12個のハンドを含み得る。ハンドの各セットは、以下に説明する交通装置を援用して、第一の格納位置で、すなわち、各ハンドがインプラントの軸に対して実質的に平行に向けられた形態で、AVFの部位に送り出すことができる。ハンドは、たとえば、展開器具の拘束から解放することによって展開させることができ、すると、環状ボディから放射状に延びる弛緩位置をとる（図3D）。1つの態様において、展開位置にあるハンドは、ボディから実質的に90°で、すなわち環状ボディに対して垂直に延びる。他の態様において、ハンドは、インプラントの縦軸から45〜135°の様々な角度で突出し得る。

ハンドは、ニチノールなど、形状記憶を有する弾性または超弾性の可鍛性金属を含み得、これを裁断して、環状ボディから半径方向に突出する（すなわち「弛緩」または「展開位置」）ハンドを作製することができる。たとえば展開装置内で加圧下に収容されているとき、ハンドは、張力下、その弛緩した水平位置から偏向させられて、垂直な（すなわち、インプラントの縦軸に対して平行な）格納時緊張形態をとることができる。展開装置の拘束から解放されると、各ハンドを構成する弾性形状記憶金属はその弛緩位置へと弾けて、または跳ね返って、各列のハンドが環状ボディから放射状に突出して、集合的にフランジを形成するようになる。ハンドの長さは、たとえば、0.5〜2.0mmの範囲、たとえば0.25〜0.5mmの範囲、0.5〜0.75mmの範囲、0.75〜1mmの範囲、1.0〜1.25mmの範囲、1.25〜1.5mmの範囲、1.5〜1.75mmの範囲または1.75〜2.0mmの範囲であり得る。

展開可能なハンドの第一のセットは環状ボディの遠位端に位置する（図3D）。ハンドの第一のセットは、ハンドの第二のセットから独立して展開させ得る。展開可能なハンドの第二のセットは環状ボディの近位端に位置する。ハンドの第二のセットは、ハンドの第一のセットから独立して展開させ得る。

無縫合吻合装置は、インプラントの導管部分に取り付けられる、またはそれと一体化される。無縫合吻合装置は、チューブ状導管の内腔の遠位端を取り囲み、環状要素の中央開口部を通る流体流が導管の中に進むようになっている。別の態様において、無縫合吻合装置および導管の足場は、単一の材料片、たとえば金属チューブ、たとえば足場および無縫合吻合装置のワイヤ要素を作製するためにレーザ切断される金属チューブから形成される。1つの態様において、無縫合吻合装置は、導管とは別に製造され、インプラントの導管部分にそれを取り付ける1つまたは複数のコネクタによって導管に接合される。コネクタは、導管要素の足場部分に接続するかぎ状部分、とげ状部分、布地、織物またはループを含み得、これらが、導管材料を穿孔する、またはその中へ延びる、もしくは他のやり方で無縫合吻合装置と導管とをいっしょに保持する。

無縫合吻合装置は、当技術分野において公知の任意の無縫合吻合装置を含み得る。たとえば、無縫合吻合要素は、Petersonによる「Medical Graft Connector and Method of Making and Installing Same」と題する米国特許第6,152,937号；Tozziによる「Apparatus and method for improved sutureless anastomosis」と題する米国特許第5,916,226号；Swansonらによる「Medical Anastomosis Apparatus」と題する米国特許第6,440,143号；Wallaceによる「Medical Devices and Related Methods」と題する米国特許出願公開第20050049675号；Asforaらによる「Sutureless Vascular Anastomosis Connection」と題する米国特許出願公開第2012/0123512号に記載されている装置またはそれらの変形を含み得る。1つの態様において、無縫合吻合装置は、Symmetry Bypass System Aortic Connector（商標）（St Jude Medical Inc. St. Paul MN）などの装置を含む。

好ましい態様において、無縫合吻合装置は、とげ状部分、かぎ状部分または血管壁を穿刺する他の構造を含まない。したがって、装置はAVFの非外傷性形成を可能にする。代替態様において、無縫合吻合装置は、装置を所定の位置に固定するのを支援するために標的血管を穿孔する1つまたは複数のとげ状部分、かぎ状部分または類似の構造を含む。

インサイチューで、AVF内腔は、時間とともに、過形成組織、血栓または他の生物学的沈着物によって部分的に閉塞される傾向がある。したがって、いくつかの態様において、吻合装置の環状構造は拡張可能である。たとえば、拡張可能な環状構造は、環状要素の周囲に放射状に配設された複数の放射状に拡張可能なワイヤセグメントを含み得る。要素は、たとえば、折り畳まれたワイヤ、ストラット、U字形ワイヤ要素、V字形ワイヤ要素または中央内腔内で加えられる半径方向圧力の下で拡張して中央内腔の直径を増大させるように他のやり方で構成された要素を含み得る。個々に拡張可能な要素は、集合的に、内腔の直径が維持されるよう、展開、平坦化または他のやり方で変形させ得る。任意の数のそのような要素、たとえば2、4、6、8、10、12またはより多くの拡張可能要素が存在し得る。この拡張能力は、動脈から相接する静脈への十分な血流に有効な直径（たとえば2〜5mm）を維持するために、たとえばAVF開口部に挿入されるカテーテル（たとえばバルーンカテーテル）または類似の器具によって定期的に伸ばすことにより、環状要素が公称展開直径を超えて拡張することを可能にする。拡張可能な環状要素を使用すると、最小侵襲的（たとえば経皮）超音波誘導処置を使用してリングを拡張させながら、AVFを、静的なAVFよりも長い期間、有効直径に維持し得る。

交通装置
本発明のインプラントは、交通装置の使用により、瘻孔を形成するためにインサイチューに配置され得る。交通装置は、瘻孔、たとえばAVFを形成するためのインプラントの位置決めおよび配置を可能にする単一の装置または装置の組み合わせを含み得る。

交通装置の第一の要素がインプラントハウジングである。インプラントハウジングは、交通装置の遠位端にあるアセンブリである。インプラントハウジングは、インプラントを格納し、形成される瘻孔の部位に送り出し、瘻孔を形成するために展開させることができる装置を含む。ハウジングは、瘻孔を形成するために、制御されたやり方でインプラントを配置および解放するように構成されている。

交通装置の近位端には、制御アセンブリと呼ばれるアセンブリがある。制御アセンブリは、遠位インプラントハウジングアセンブリの要素を操作するために作動させ得る様々な制御構造を含む。近位制御アセンブリは、エクスビボ、すなわち体の外に配置され、1人または複数の人によって操作されるように構成されている。

近位制御アセンブリと遠位インプラントハウジングアセンブリとを接続するものが、遠位インプラントハウジングの要素を制御するワイヤまたは他の構造を収容する、カテーテルを含む中間区分である。

インプラントハウジングアセンブリはコンパクトかつ概して円柱形であり、血管を通ってその標的位置へと移動するように構成されている。概して、遠位インプラントハウジングアセンブリは、それが中で展開する血管の内径の70〜150％の範囲の直径を有する。たとえば、血管の直径の70〜90％の範囲の直径が、血管を通過する容易な移動に好ましいが、ハウジングによって血管が膨らませる場合に大きな直径が使用されてもよい。たとえば、平均的体格の成人の肘動脈中への配置の場合、ハウジングの直径は1.3〜2.3mm（4〜7フレンチ）の範囲になる。インプラントハウジングは、曲がりくねった血管を通過するインプラントハウジングの移動を容易にするために、低摩擦ポリマー、たとえばシリコーンまたはPTFEでコーティングされてもよい。

インプラントハウジングの第一の機能は、インプラントの格納と、標的部位に配置されたときその制御された解放が瘻孔を形成することを可能にすることである。1つの態様において、インプラントハウジングは外側被覆および内側コアを含む。インプラントは、外側ハウジングと内側コアとの間の環状空間内に圧縮形態で格納される。圧縮形態において、ハンドの第一および第二のセットは、交通装置の縦軸とで実質的に平行になるように偏向させられている。外側ハウジングの遠位端において、内側コアと外側ハウジングとの間にできる環状空間は、開放状態であることもできるし、操作者が、近位端において制御されるアクチュエータを使用することにより、選択的に開かせることもできる。この開口は本明細書において「インプラント出口」と呼ばれる。

内側コアと連続し、外側ハウジングの遠位端を越えて延びるのが遠位先端である。インプラントハウジングの遠位先端は、血管を通って標的部位に達するインプラントハウジングの移動を促進する、丸みのある、またはテーパ状の先端を含む。

交通装置の遠位先端は、血管を通過する誘導および標的部位への配置のために遠位インプラントハウジングアセンブリの可視化を支援する1つまたは複数のマーキングを含む。1つの態様において、1つまたは複数のマーキングは、超音波などの画像モダリティを使用して見えるエコー源性マーキングを含む。そのようなマーキングは、熱可塑性材料または金属（たとえばステンレス鋼）でできていてもよいし、超音波機器による検出を増強するやり方でエッチング、ディンプル加工または粗面化された表面を含んでもよい。1つの態様において、マーキングは、放射線画像モダリティ、たとえばX線透視法によって容易に画像化することができる、金、白金または他の放射線不透過性材料を含む放射線不透過性マーキングを含む。インプラント上にも1つまたは複数のマーキングが存在してもよいし、インプラントそのものが、外部画像診断法を使用して画像化することができる材料を含んでもよい。

1つの態様において、交通装置は、1つまたは複数の磁気要素を遠位先端に含む。磁気要素は、以下に記載するように、標的部位への遠位インプラントハウジングアセンブリの正確な配置のために補完的カテーテルを用いるシステムの態様において使用され得る。

1つの態様において、インプラントハウジングは、接合される血管の壁を穿孔するための1つまたは複数の展開可能な切断要素を含む。たとえば、1つの態様において、遠位先端は、引き込み可能な切断要素が収容されるハウジングを形成し、そのような切断要素は、静脈壁に開口部を穿つ、切る、または他のやり方で形成し、さらに、その静脈が接続される相接する動脈中にも開口部を形成するために、遠位先端から軸方向に進めることができる。切断要素は、装置の近位端にある制御アセンブリ中の制御要素と接続しているアクチュエータによって伸縮させ得る。切断要素は、ニードル、ブレードまたは他の切断器具を含み得る。1つの態様において、切断要素はニードルワイヤ、すなわちニードル先端を有するワイヤである。

インプラントハウジングは1つまたは複数のアクチュエータを含む。1つまたは複数のアクチュエータは、装置の近位端ある制御装置によって動かされて、インプラントを遠位方向に進めることができる。アクチュエータは、インプラントをインプラント出口に向けて制御可能に進める任意の構造または装置を含み得る。1つの態様において、アクチュエータは、装置の近位端にある制御要素まで延びるケーブルに接続されたピストンであり、制御要素の動きが直接ピストンを作動させ、ピストンがインプラントを遠位方向に押すようになっている。たとえば、1つの態様において、ピストンは、外側ハウジングとコアとの間の環状空間内に嵌まるリングを含む。別の態様において、アクチュエータは、ラッチを近位端の制御要素に接続するケーブルと接続したラッチによって解放することができる、ばね押しまたは他のやり方で張りを加えられたアクチュエータであり、操作者がばね押しアクチュエータを解放することができ、それがインプラントをインプラント出口から一定の距離だけ進ませるようになっている。別の態様において、アクチュエータは、インプラントをインプラント出口から一定の距離だけ、または近位端において操作者によって制御される距離だけ進ませる電動装置（たとえばステッパ電動機）である。

遠位インプラントハウジングアセンブリの様々な要素、たとえば、インプラントを展開させるアクチュエータ、または切断要素（あるならば）を展開させるアクチュエータが、近位制御ハウジングにある制御構造に応答する。近位制御ハウジングは、操作者がアクセス可能であるエクスビボ、すなわち患者の体の外にとどまるように構成されている。制御アセンブリは、制御装置、たとえばノブ、スクリュー、ギヤ、ラチェット、プランジャおよび他の機械的制御装置または遠位インプラントハウジングアセンブリ中のアクチュエータを作動させることができる電子制御要素を含む。

交通装置の近位制御端は、血管に通して進めることができるカテーテルまたは類似の構造により、遠位インプラントハウジングアセンブリと機械的かつ制御的に接続している。カテーテルは、機械的な力を内視鏡機器に通して伝達するためのケーブル、ワイヤ、油圧チャンネル、可動ロッドまたは他の要素を含む。または、制御アセンブリは、インプラントハウジング中の電動アクチュエータと電気的に接続している電子制御要素を含み、カテーテルを通して送られる信号を使用して、近位端にある制御構造を遠位端にあるアクチュエータ要素と接続するワイヤ、ケーブルまたは他の要素をも収容することができるハウジング中の機械要素を操作することができるようになっている。たとえば、カテーテルは、熱可塑性材料、樹脂、金属（たとえばステンレス鋼編組み線）またはそれらの組み合わせを含み得る。カテーテルの長さは、選択された導入点から目標部位に達するのに十分な任意の長さ、たとえば20〜30cmの範囲の長さであろう。

交通装置はさらに、血管を通って標的部位に達する遠位インプラントハウジングアセンブリの移動を支援するためのガイドワイヤを含み得る。ガイドワイヤは、中間カテーテル区分のチャネル中に収容され得、当技術分野において公知の手段によって制御アセンブリにおいて制御される遠位インプラントハウジングアセンブリ中にあるポートから延ばされ得る。任意の血管ガイドワイヤ、たとえば金属コアワイヤ、ポリマーワイヤおよび当技術分野において公知の他の設計、たとえば直径0.46mm、0.64mmまたは0.81mmなど典型的なサイズのものを使用し得る。

代替態様において、ガイドワイヤはニードルワイヤ、すなわち、展開すると切断要素およびガイドワイヤの両方として働くニードル先端を有するワイヤである。

1つの態様において、交通装置は、第二の補完的配置装置と組み合わせて動かされる。補完的配置装置は、先端、たとえば丸みのある先端を有するカテーテルを含む。先端は1つまたは複数の磁石を含む。先端は、任意選択で、交通装置のガイドワイヤを受けるための中空チャネル、たとえば、配置装置の遠位端の一部分だけ延びる、配置装置の遠位端に開口を有する中央チャネルを含んでもよい。

この態様において、インプラントハウジングアセンブリは、1つまたは複数の磁石を遠位先端に含む。補完的配置装置は、同じく1つまたは複数の磁石を含む遠位先端を有するカテーテルを含む。交通装置先端および配置装置先端の1つまたは複数の磁石は、ネオジム磁石または当技術分野において公知の他のタイプの磁石を含み得る。1つの態様において、磁気要素は、カテーテル中のワイヤを介して制御ハウジング中の電源によって給電される電磁石である。交通装置先端および／または配置装置先端の磁石は、装置の端面を画定または包囲するリングまたはドーナツ形の磁石を含み得、その中央部分は、インプラントを交通装置の端に通して進めるために、また、配置装置の場合には、切断要素およびガイドワイヤを受けるために、中空である。磁石援用配置を利用する本発明の態様において、交通装置のインプラントハウジングアセンブリが第一の血管中の標的部位まで進められ、配置装置先端が第二の血管中の標的部位まで進められると、磁石どうしは、十分に近接して、互いを引き寄せ、2つの血管の壁を2つの磁化先端の間でいっしょに押すのに十分な力を発揮する。これが、両血管を穿孔するための、正確に目標を定めた切断要素の展開を可能にする。1つの態様において、磁石は、インプラントハウジングと配置装置の先端の両方にある。別の態様において、インプラントハウジングまたは配置装置の先端の一方が磁石を含み、他方は、補完的装置上の磁石に引き寄せられる1つまたは複数の強磁性金属要素を含む。

インプラントハウジングは、曲がりくねった血管を通過するインプラントハウジングの移動を容易にするために、低摩擦ポリマー、たとえばシリコーンまたはPTFEでコーティングされてもよい。

使用方法
本発明の範囲はさらに、本明細書に記載される装置を使用して瘻孔、たとえばAVFを形成する方法を包含する。一般的な方法において、本発明の範囲は以下のような方法を包含する：
対象における第一の血管と第二の血管との間の接続を含む瘻孔を形成する方法であって、
対象の選択された導入部位にアクセスを形成する工程；
アクセスを介して対象の脈管系に交通装置を導入する工程；
インプラントハウジングを脈管系に通して標的部位まで進める工程（標的部位は、第二の血管に近接する、第一の血管中の部位である）；
第一の血管および第二の血管中で穿刺を実行する工程；
本発明のインプラントを進めて、無縫合吻合装置のハンドが展開して、第一および第二のフランジを、第一の血管および第二の血管の壁を第一および第二のフランジの間に挟むやり方で形成し、インプラントの環状構造の内腔が、第一の血管と第二の血管との間の血流のためのチャネルを形成するようにする工程；
インプラントハウジングを標的部位から抜き取って、インプラントの導管部分が、第一の血管中、無縫合吻合装置に近接するところで展開するようにする工程；
対象のアクセス部位からインプラントハウジングを抜き取る工程
を含む方法。

一般的な方法は、選択された方法を実行するために適切に構成されたハードウェアを用いて、選択された結果を達成するための様々な方法で実現され得る。この方法は対象に適用される。対象は、任意の動物、たとえばヒト患者、試験動物または獣医学的対象であり得る。動物は、状態の治療を必要とする動物、瘻孔を必要とする動物または他のやり方で選択される動物であり得る。1つの態様において、対象は、血液透析治療を必要とするヒト対象である。1つの態様において、対象は、末期腎疾患の治療を必要とするヒトである。

形成される瘻孔のタイプは対象の必要性に依存する。1つの態様において、対象は動静脈瘻を必要としている。1つの態様において、たとえば門脈圧亢進症の治療を必要とする対象においては、対象は静脈静脈瘻を必要としている。

導入部位は、アクセス可能性および標的部位への近接に基づいて選択される部位である。たとえば、1つの態様において、標的部位は、たとえば図1Aに101と指定するような、上腕中、肩と肘との間の橈側皮静脈または尺側皮静脈である。この導入部位におけるアクセスは、当技術分野において公知の任意の手段、たとえばニードルによって形成され得る。1つの態様において、アクセスは、イントロデューサシースとしても知られる止血弁の使用によって形成される。たとえば、イントロデューサシースは、ニードル、拡張器およびシース部分を含み得、ニードルは、最初に血管を穿孔するために使用され、拡張器は、ニードルによって形成された開口を広げるために使用され、シースは、交通装置が導入され、使用され、抜き取られるときアクセス管路を開いた状態に保持し、血管を外傷から保護するために使用される。交通装置のインプラントハウジングはシースを通して管路に導入される。

インプラントハウジングを脈管系に通して標的部位まで進める工程は、当技術分野において公知であるように、たとえば、結合されたガイドワイヤの使用によって達成されてもよく、かつ／または、脈管系および交通装置上の1つまたは複数のマーキング、たとえば超音波によって可視化されるエコー源性マーキングもしくはX線透視装置によって可視化される放射線不透過性マーキングの可視化などによって誘導されてもよい。インプラントハウジングを進める工程は、当技術分野において公知であるようなセルディンガー法によって達成され得る。1つの態様において、導入部位は上腕中の橈側皮静脈または尺側皮静脈であり、インプラントハウジングは、標的部位に達するまで遠心方向に進められる。

標的部位の位置は、形成される瘻孔のタイプに依存する。1つの態様において、瘻孔は動静脈瘻であり、第一の血管は、腕の肘正中皮静脈、橈側皮静脈または尺側皮静脈のいずれかに接続する肘正中皮穿通枝である。第二の血管は、上腕動脈の終端部または近位橈骨動脈もしくは近位尺骨動脈である。代替の標的は、上腕尺側または前腕尺側皮もしくは前腕橈側皮静脈系のそれらを含む、表在静脈系を深部静脈系に接続する穿通枝を有する任意の位置を含む。他の代替は、伏在系に見られるような、下肢の表在静脈系と深部静脈系との間の穿通枝接続を含む。

本発明の1つの態様において、標的部位におけるインプラントハウジングの配置は、補完的磁気配置装置の使用によって達成される。配置装置は、たとえばイントロデューサシースを介して、第二血管中のアクセス部位に導入される。第二のアクセス部位は、皮膚に近接し、第二の血管の標的部位、たとえば図1Aに104および105と指定する肘の下の前腕の橈骨動脈または尺骨動脈にアクセス可能な部位である。次いで、たとえばガイドワイヤおよび配置装置の遠位先端上の1つまたは複数のマーキングの画像化を援用しながら、配置装置の遠位先端を第二の血管の標的部位まで進める。インプラントハウジングが第一の血管の標的部位に到達し、配置装置の遠位先端が第二の血管の標的部位に到達すると、2つの装置の相補的磁気要素の引力が挟む力を発生させて、第一の血管と第二の血管とを整合状態に保持する。

補完的配置装置が中空チャンバを含む本発明のこれらの態様において、交通装置および補完的配置装置の相補的磁気要素は、たとえば図2A〜2Iに示すように、交通装置の切断要素および／または交通装置のガイドワイヤが配置装置の中空チャンバによって受け入れられるように構成され得る。

代替態様において、交通装置のみが利用され、インプラントハウジングは、配置装置または磁気要素の援用なしに標的部位に整合される。

1つの態様において、瘻孔はAVFであり、第一の血管は肘正中皮穿通枝であり、第二の血管は上腕動脈であり、たとえば、第二の血管の標的部位は、上腕動脈のうち、上腕動脈から尺骨または橈骨動脈に分岐する領域である。代替態様において、尺骨または橈骨動脈が第二の血管として働いてもよく、その場合、標的部位は、上腕動脈の終枝の下方の尺骨または橈骨動脈中の位置、一般的には肘窩に近い位置である。

本発明の大部分の態様において、標的部位にインプラントハウジングを配置すると（任意選択で補完的配置装置を援用して）、1つまたは複数の切断要素を展開させて、第一の血管および第二の血管の穿刺を形成する。1つの態様において、ガイドワイヤを、第一の血管中のインプラントハウジングから第二の血管の中へと延ばし、その後、インプラントハウジングの遠位先端を第一の血管の穿刺された壁に通して第二の血管の内腔の中へ短い距離、たとえば1〜5mmだけ導入して、インプラント出口が第二の血管内に存在するようにする。超音波またはX線透視法によって可視化されるように、インプラントハウジングの内腔内位置を、交通装置の近位端を通過する動脈血の戻りによって確認してもよく、かつ／または、ニードル先端位置を超音波によって確認してもよい。

インプラントハウジングの遠位先端が穿刺部を横切って第二の血管に達したのち、インプラントを展開し得る。インプラントの展開は以下の工程を含む。
第一に、制御ハウジング中の制御要素により、インプラントハウジング中のアクチュエータを作動させて、インプラントの遠位端がインプラントハウジング出口から第一の距離だけ進むようにする（ハンドの第一のセットが展開し、ハンドは、インプラントハウジング中の変形した緊張位置から解放され、自発的に、インプラントの長軸に対して実質的に垂直な非拘束展開位置に戻る（たとえば図2Fに示すように））；
第二に、インプラントハウジングをわずかに引っ込めて、展開したハンドの第一のセットによって形成されたフランジが引き戻されて第二の血管壁に当接し、それを隣接する第一の血管壁に押し当てるように、かつ第二のフランジのインプラント出口がちょうど第一の血管内に位置するようにする（たとえば図2Gに示すように）；
第三に、制御ハウジング中の制御要素により、インプラントハウジング中のアクチュエータを作動させて、インプラントの遠位端がインプラントハウジング出口から第二の距離までさらに進むようにする（ハンドの第二のセットが展開し、ハンドの第二のセットは、インプラントハウジング中の変形した緊張位置から解放され、自発的に、インプラントの長軸に対して実質的に垂直な非拘束展開位置へと展開する（たとえば図2Hに示すように））；
第四に、インプラントハウジングを標的部位から抜き取って、展開したフランジによって所定の位置に保持されたインプラントの導管区分がインプラント出口から完全に抜けて（たとえば図2Iに示すように）、インプラントおよびそれによって形成された瘻孔が所定の位置に残るようにする。

方法の結果、AVFなどの瘻孔が、非外科的処置により、短時間で形成される。本発明の瘻孔は、非外科的処置および無縫合吻合装置の新規な使用によって形成されるため、最小限の外傷しか被らず、炎症、合併症および追跡調査的介入の頻度を大きく減らし得る。

AVF形成ののち、繰り返し静脈穿刺を可能にするのに十分なほど皮膚に対して浅い（2cm以内）、透析アクセスに適切な導入部位を選択し得る。たとえば、上腕の上腕静脈または肘より下の前腕の橈骨もしくは尺骨動脈。

上記プロセスの変形が本発明の範囲内であり、同様に、インプラントおよび交通装置は様々な代替構成によって実現され得る。たとえば、代替態様において、切断要素は補完的配置装置上にある。

例示的態様
前記詳細な説明は、当業者が、本明細書に記載されるいくつかの発明的概念を具現化する装置および方法を使用することにより、体の様々な部位に瘻孔を実現することを可能にする。以下は、装置および方法の例示的態様の目録である。

本発明の範囲は、第一の血管と第二の血管との間に瘻孔を形成するための、遠位端から近位端まで縦軸を有するインプラントであって、装置が、
ハンドの第一のセットおよびハンドの第二のセットを含む無縫合吻合装置
を含み；
各ハンドが、インプラントの縦軸から斜めに延びるボディを含み；
ハンドを、張力下、インプラントの縦軸に対して実質的に平行なコンパクトな向きへと偏向させ得るような弾性材料を各ハンドが含み；
ハンドの第一のセットが第一のフランジを形成し、ハンドの第二のセットが第二のフランジを形成し、両フランジがインプラントの縦軸に沿って空間によって離されているように、ハンドの第一のセットおよびハンドの第二のセットそれぞれが、環状構造に接続されかつその周囲に配設されており；
装置が、遠位端において環状構造の近位端の周囲に接続された、内腔を含むチューブ状構造を含む導管をさらに含み、導管が、生体適合性材料の被覆に封じ込められたまたはそれによって包囲された足場材料を含む、インプラントを包含する。

1つの態様において、無縫合吻合装置は4〜12個のハンドを含む。1つの態様において、ハンドは装置の縦軸に対して実質的に垂直である。1つの態様において、ハンドは、ニチノール、ステンレス鋼およびコバルトクロムからなる群より選択される材料を含む。1つの態様において、ハンドはワイヤのループを含む。1つの態様において、環状構造は、拡張可能な構造を含む。1つの態様において、導管はテーパ状であり、その近位端がもっとも広く、環状構造に接続するその遠位端がもっとも狭い。1つの態様において、導管の被覆はPTFEフィルムを含む。

1つの態様において、本発明は、上記インプラントによってAVFを形成する方法を包含する。関連する態様において、本発明の範囲は、第一の血管と第二の血管との間の瘻孔の形成に使用するための上記インプラントを包含し、ここで血液は第二の血管から無縫合吻合装置の環状構造を通って導管の内腔を介して第一の血管の中に流れることになる。1つの態様において、瘻孔は動静脈瘻である。1つの態様において、第一の血管は、腕の肘正中皮静脈、橈側皮静脈または尺側皮静脈のいずれかに接続する肘正中皮穿通枝であり、第二の血管は、上腕動脈の終端部または近位橈骨動脈もしくは近位尺骨動脈である。1つの態様において、動静脈瘻は、透析治療を必要とする対象において形成される。1つの態様において、インプラントの導管が展開すると、第二の血管から導管を通って流れる血液が深部静脈系をバイパスし、表在静脈系の中に流れるようになる。

1つの態様において、本発明の範囲は、上記インプラントを展開するための交通装置であって、
制御アセンブリを含む近位端と、インプラントハウジングを含む遠位端とを含むカテーテル
を含み；
インプラントハウジングが、展開可能な切断要素、展開可能なガイドワイヤ；ハンドがコンパクトな位置にくるように請求項1〜9のいずれか一項記載の瘻孔装置を格納するための空間；インプラントがインプラントハウジングから出るための開口；およびインプラントを開口から制御可能かつ漸増的に進めるための手段を含み；
展開可能な切断要素、展開可能なガイドワイヤ；およびインプラントを開口から制御可能かつ漸増的に進めるための手段が、制御ハウジング中の制御要素によって制御される、交通装置を包含する。

1つの態様において、インプラントハウジングは、対象の体内で展開したとき装置を可視化するための1つまたは複数のエコー源性および／または放射線不透過性マーキングを含む。1つの態様において、インプラントハウジングは1つまたは複数の磁気要素を含む。

本発明の範囲はさらに、対象における第一の血管と第二の血管との間の接続を含む瘻孔を対象中に形成する方法であって、
対象の選択された導入部位にアクセスを形成する工程；
アクセスを介して対象の脈管系に交通装置を導入する工程（交通装置は、インプラントを収容するインプラントハウジングを含み、インプラントは、インプラントハウジングから制御可能に展開され得；インプラントは、ハンドの第一のセットおよびハンドの第二のセットを含む環状構造を含む無縫合吻合装置を含み、ハンドの第一のセットおよびハンドの第二のセットそれぞれが環状構造の外径の周囲に配設され；ハンドの各セットがインプラントハウジングから別々に解放され得；インプラントハウジングから解放されると、ハンドの各セットは、自発的に、フランジを形成する形態をとり；インプラントはさらに、環状構造の近位端から延びる導管部分を含み；インプラントハウジングはさらに、展開可能な切断要素を含む）；
交通装置のインプラントハウジングを脈管系に通して標的部位まで進める工程（標的部位は、第二の血管に近接する、第一の血管中の部位である）；
切断要素を展開させて第一の血管および第二の血管中に穿刺を形成する工程；
インプラントハウジングからインプラントを進めて、第一および第二のフランジを、第一の血管および第二の血管の壁を第一および第二のフランジの間に挟むやり方で形成して、インプラントの環状構造の内腔が、第一の血管と第二の血管との間の血流のためのチャネルを形成するようにする工程；
インプラントハウジングを標的部位から抜き取って、インプラントの導管部分が第一の血管中で展開するようにする工程
を含む方法を包含する。

1つの態様において、対象はヒト対象である。1つの態様において、対象は、血液透析を必要とするヒト対象である。1つの態様において、瘻孔は動静脈瘻である。1つの態様において、瘻孔は静脈静脈瘻である。1つの態様において、第一の血管は上腕静脈であり、アクセス部位は上腕中の橈側皮静脈または尺側皮静脈であり、標的部位は、上腕動脈、尺骨動脈または橈骨動脈に近接する上腕静脈である。1つの態様において、第二の血管は上腕動脈、尺骨動脈または橈骨動脈である。1つの態様において、標的部位は、上腕動脈から尺骨動脈または橈骨動脈への分岐部に近接する。1つの態様において、インプラントハウジングは1つまたは複数の磁気要素を含み、方法はさらに、1つまたは複数の磁気要素をその遠位先端に含む配置装置の使用を含み、その遠位先端が第二の血管中の標的部位に進められて、インプラントハウジングおよび配置装置の磁気要素の近接が、2つの構造をして、第一および第二の血管壁をいっしょに挟ませる。

1つの態様において、本発明のインプラントは、以下の工程によって交通装置から展開される：
第一に、近位制御ハウジング中の制御要素により、インプラントハウジング中のアクチュエータを作動させて、インプラントの遠位端がインプラントハウジング出口から第一の距離だけ進むようにする（ハンドの第一のセットが展開し、インプラントの無縫合吻合装置の遠位ハンドは、インプラントハウジング中のそれらの変形した緊張位置から解放され、自発的に、インプラントの長軸に対して実質的に垂直なそれらの非拘束展開位置に戻ることができる）；
第二に、インプラントハウジングをわずかに引っ込めて、展開したハンドの第一のセットによって形成されたフランジが引き戻されて第二の血管壁に当接し、それを隣接する第一の血管壁に押し当てるように、かつ第二のフランジのインプラント出口がちょうど第一の血管内に位置するようにする；
第三に、近位制御ハウジングにおける制御要素により、インプラントハウジング中のアクチュエータを作動させて、インプラントの遠位端がインプラントハウジング出口から第二の距離までさらに進むようにする（ハンドの第二のセットが展開し、インプラントの無縫合吻合装置の近位ハンドは、インプラントハウジング中のそれらの変形した緊張位置から解放され、自発的に、インプラントの長軸に対して実質的に垂直なそれらの非拘束展開位置に戻ることができる）；
第四に、インプラントハウジングを標的部位から抜き取って、展開したフランジによって所定の位置に保持されたインプラントの導管区分がインプラント出口から完全に抜けて、インプラントおよびそれによって形成された瘻孔が所定の位置に残るようにする。

本明細書において引用されるすべての特許、特許出願および刊行物は、各個の特許出願または刊行物が参照により組み入れられることが明確かつ個別に示される場合と同じ程度に、参照により本明細書に組み入れられる。開示された態様は例示のために提示されるものであり、限定のために提示されるものではない。本発明は、その記載された態様を参照しながら説明されたが、当業者には、全体としての発明の精神および範囲を逸脱することなく、本発明の構造および要素に対して変更を加えることができることが理解されよう。

Claims (16)

1. 第一の血管と第二の血管との間に瘻孔を形成するための、遠位端から近位端まで縦軸を有するインプラントであって、
   ハンドの第一のセットおよびハンドの第二のセットを含む無縫合吻合装置
   を含み；
   各ハンドが、該インプラントの該縦軸から斜めに延びるボディを含み；
   該ハンドを、張力下、該インプラントの該縦軸に対して実質的に平行なコンパクトな向きへと偏向させ得るような弾性材料を各ハンドが含み；
   該ハンドの第一のセットが第一のフランジを形成し、該ハンドの第二のセットが第二のフランジを形成し、両フランジが該インプラントの縦軸に沿って空間によって離されているように、該ハンドの第一のセットおよび該ハンドの第二のセットそれぞれが、環状構造に接続されかつその周囲に配設されており；
   インプラントが、
   その遠位端において該環状構造の該近位端の周囲に接続された、内腔を含むチューブ状構造を含む導管
   をさらに含み、該導管が、生体適合性材料の被覆に封じ込められた、またはそれによって包囲された足場材料を含む、インプラント。
2. 無縫合吻合装置が4〜12個のハンドを含む、請求項1記載のインプラント。
3. ハンドがインプラントの縦軸に対して実質的に垂直である、請求項1記載のインプラント。
4. ハンドが、ニチノール、ステンレス鋼およびコバルトクロムからなる群より選択される材料を含む、請求項1記載のインプラント。
5. ハンドがワイヤのループを含む、請求項1記載のインプラント。
6. 環状構造が、半径方向に拡張可能な構造を含む、請求項1記載のインプラント。
7. 導管がテーパ状であり、その近位端がもっとも広く、環状構造に接続するその遠位端がもっとも狭い、請求項1記載のインプラント。
8. 導管の被覆がPTFEフィルムを含む、請求項1記載の装置。
9. 第一の血管と第二の血管との間の瘻孔の形成に使用するためのインプラントであって、血液が該第二の血管から無縫合吻合装置の環状構造を通って導管の内腔を介して該第一の血管の中に流れることになる、請求項1〜8のいずれか一項記載のインプラント。
10. 瘻孔が動静脈瘻である、請求項9記載のインプラント。
11. 第一の血管が、腕の肘正中皮静脈、橈側皮静脈または尺側皮静脈のいずれか肘正中皮穿通枝であり、第二の血管が、上腕動脈の終端部または近位橈骨動脈もしくは近位尺骨動脈である、請求項10記載のインプラント。
12. 動静脈瘻が、血液透析治療を必要とする対象において形成される、請求項10記載のインプラント。
13. 導管が展開すると、該導管から流れる血液が深部静脈系をバイパスし、表在静脈系の中に流れるようになる、請求項10記載のインプラント。
14. 請求項1〜8のいずれか一項記載のインプラントを展開させるための交通装置であって、
    制御アセンブリを含む近位端と、インプラントハウジングを含む遠位端とを含むカテーテル
    を含み；
    該インプラントハウジングが、展開可能な切断要素、展開可能なガイドワイヤ；ハンドがコンパクトな位置にくるように請求項1〜8のいずれか一項記載のインプラントを格納するための空間；インプラントが該インプラントハウジングから出るための開口；および該インプラントを該開口から制御可能かつ漸増的に進めるための手段を含み；
    該展開可能な切断要素、該展開可能なガイドワイヤ；および該インプラントを該開口から制御可能かつ漸増的に進めるための手段が、該制御ハウジング中の制御要素によって制御される、交通装置。
15. インプラントハウジングが、対象の体内で展開したとき交通装置の遠位先端を可視化するための1つまたは複数のエコー源性および／または放射線不透過性マーキングをその遠位先端に含む、請求項14記載の交通装置。
16. インプラントハウジングが1つまたは複数の磁気要素を含む、請求項14記載の送出しツール。

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