JP2015500680A - 脊椎治療側方アプローチアクセス機器 - Google Patents

Abstract

最小侵襲手術法は、側方アプローチから脊椎の治療を提供する手法である。最小侵襲手術法は、非限定的実施例の脊椎への側方アクセスなどの延長アクセスルートを形成する１つまたはそれ以上の延長リトラクタを使用する。最小侵襲手術法は、延長アクセスルートを形成する着脱式リトラクタ挿入装置を用いて可逆的に拡張可能な内部リトラクタを使用する。連結ジャッキが１セットの２つまたはそれ以上の延長リトラクタを拡張して延長アクセスルートを形成する。

Description

（背景）
（開示の分野）
本開示は概して、側方アプローチからの脊椎治療を提供する方法およびインプラントを含む最小侵襲手術法に関する。非限定的実施例の脊椎への側方アクセスのように、１つまたはそれ以上の延長リトラクタを使用して延長アクセスルートを形成する最小侵襲手術法を開示する。

（一般的コメントと用語）
本開示の文脈では、本文書で使用される用語「アセンブリ」は、連続していてもいなくてもよい複数の構成要素を備えるように構成されるインプラントや機器、機器システムを指す。さらに、個々の構成要素は、たとえば複数の構成要素材料を備えるサブアセンブリとして構成することができ、構成要素の形成は中間プロセスまたは器具を含むことができると理解される。

複数の構成要素および配備からのアセンブリの形成後、本開示の個々の構成要素は識別可能であってもなくてもよい。便宜上、システム構成要素はパッケージ化され、個別に、または「キット」として、および再利用可能または使い捨て可能に提供することができると理解される。

本文書で使用される用語「生体適合性」は、生理学的組織が本開示の材料（たとえば、摩耗くず）および素子に接触またはさらされる場合に慢性的な炎症反応または細胞毒性が起こらないことを指す。生体適合性に加えて、本開示のその他の側面では、機器システムを備える材料が殺菌可能であることが好ましい。

本開示の１側面では、本開示の装置アセンブリおよびシステムの特定の構成要素は生体適合性材料を備え、故障することなく複数のサイクル／処置に摩耗なしで耐え得るように構成される。当業者にとって自明であるとおり、本文書に記載の機器および構成要素の長と寸法は、治療処置の目標部位選択と患者の身体的特徴ならびに構成材料と意図される機能に部分的に左右されると理解される。

読者にとって特に関連する本文書の特定セクションを発見しやすいように、一連の見出しを使用した。これらの見出しは単に読者が本文書を見て回るのを助ける目的のものであり、いずれの特定のセクションも見出しに挙げられたトピックへの関連性を限定することを目的としていない。

本明細書の文脈では、前は脊柱の前（腹部）を指し、後は脊柱の後ろ（背部）を指し、頭側は患者の頭の方（「上方」と呼ぶこともある）を意味し、尾側（「下方」と呼ぶこともある）は足に近い方向または位置を指す。近位はチャネルの始点、つまり外科医に近く、遠位はチャネルの始点から遠く、使用時には外科医からさらに遠くなる。カッターまたはその他の器具を含む器具に言及する際、遠位はアクセスチャネルへの挿入を目的とする端部となり、近位は他方の端部、通常は器具のハンドルに近い方の端部を指す。

作業（またはステップ）の順序は、特に明記されない限り請求項または図面に提示される順序に限定されない。

本開示のいくつかの側面は以下のように要約することができる。

組織の間隙を拡張するアセンブリであって、
・近位端の開口部から遠位端の開口部への内腔を有し、内周を有するチャネルリトラクタと、
・チャネルリトラクタの近位端から外へ延在する近位部と、チャネルリトラクタの遠位端から外へ組織の開口部内へ延在する遠位部と、近位部と遠位部の間の中間部と、を有する第１の延長リトラクタと、
・チャネルリトラクタの近位端から外へ延在する近位部と、チャネルリトラクタの遠位端から外へ組織の開口部内へ延在する遠位部と、近位部と遠位部の間の中間部と、を有する第２の延長リトラクタと、
・近位端と遠位端を有する内側スリーブと、
を備え、内側スリーブは、第１の延長リトラクタ及び第２の延長リトラクタが組織の開口部に挿入される遠位部の少なくとも一部を有するとき、内側スリーブの遠位端をチャネルリトラクタの一部を通って挿入することによって、第１の延長リトラクタ及び第２の延長リトラクタの遠位部をチャネルリトラクタの長手方向中心線から分離させておき、チャネルリトラクタの遠位端の遠位の組織の開口部を維持するように使用することができるようなサイズに設定されるアセンブリ。

本開示の教示のいくつかの他の側面は以下のように要約することができる。
組織の間隙を拡張するアセンブリであって、
・近位端の開口部から遠位端の開口部への内腔を有し、内周を有するチャネルリトラクタと、
・チャネルリトラクタの近位端から外へ延在する近位部と、チャネルリトラクタの遠位部から外へ組織の開口部内へ延在する遠位部と、近位部と遠位部の間の中間部と、を有する延長リトラクタと、
・近位端と遠位端を有する内側スリーブと、
を備え、内側スリーブが、延長リトラクタが組織の開口部に挿入される遠位部の少なくとも一部を有するとき、内側スリーブの遠位端をチャネルリトラクタの一部に挿入することで、延長リトラクタの遠位部をチャネルリトラクタの長手方向中心線から分離させて、チャネルリトラクタの遠位端の遠位の組織の開口部を維持するように使用さすることができるようなサイズに設定されるアセンブリ。

本開示の教示のいくつかの他の側面は以下のように要約することができる。
管内管二次牽引プロセスで使用される内側スリーブであって、
・チャネルリトラクタの近位開口部を超えて延在することを目的とする近位端と、
・中間部によって接続される２つのアームを有するＣ状遠位部と、
を備え、
・２つのアームが、前記延長リトラクタの遠位部同士が離れるように移動されチャネルリトラクタの遠位端の遠位の組織の間隙を拡張するように、延長リトラクタをチャネルリトラクタの内周に押しつけ接触を維持するようなサイズに設定される内側スリーブ。

本開示の教示のいくつかの側面は以下のように要約することができる。
延長リトラクタアセンブリであって、
・チャネルリトラクタの遠位端を超えて拡張されチャネルリトラクタの遠位の組織を牽引する遠位部と、チャネルリトラクタの内周に押しつけられ保持される中間部と、中間部に略直交し、着脱式ハンドルによる係合のためのスロットを有する近位部とを備える延長リトラクタと、
・延長リトラクタの近位部のスロットに鋭角で係合することで、中間部に対して近位方向に少なくとも部分的に延在するが、チャネルリトラクタの内周の突起の上方には延在しない着脱式ハンドルと、
を備える延長リトラクタアセンブリ。

本開示の教示のいくつかの他の側面は以下のように要約することができる。
手術用のアクセスルートを提供するアセンブリであって、
・患者の皮膚と手術部位との間で、内周に囲まれる内腔を提供し、患者外部への配置用の近位端と患者内部への配置用の遠位端とを有するチャネルリトラクタと、
・一対の延長リトラクタであって、各延長リトラクタがチャネルリトラクタの近位端の外にあるハンドルと、チャネルリトラクタの内周に適合するように構成されるチャネルリトラクタ部と、チャネルリトラクタの遠位端の向こうの組織に挿入するための遠位ブレード部とを備える延長リトラクタと、
・チャネルリトラクタの内腔に配置され、拡張位置まで拡張されて一対の延長リトラクタのチャネルリトラクタ部を外方に前記チャネルリトラクタの内周に向かって押し、一対の延長リトラクタの遠位ブレード部を外方に移動させることができる一対の連結ジャッキアームを有する連結ジャッキと、
を備え、連結ジャッキが、連結ジャッキの拡張後に取り外される器具によって拡張された後、拡張位置を維持するように構成されるアセンブリ。

本開示に含まれる教示のいくつかの側面は以下のように要約することができる。
チャネルリトラクタの遠位の組織の間隙を拡げるように使用される力を印加する機構であって、
・チャネルリトラクタへの機構の挿入経路に関して引かれた機構の中心線に対して内方および外方に移動できるように連結部に接続される一対の対向アームと、
・ラチェット管と、
を備え、ラチェット管が、ラチェット管の近位端にかかる圧力によってラチェット管が遠位方向に移動し、一対の対向アームが外方に移動し、爪がラチェット管が遠位方向に移動させられた後に近位方向に移動するのを防止する第１の位置と、ラチェット管が爪から解放されてバネ力に応答して近位方向に移動し、一対の対向アームを内方に引き寄せる第２の位置とをとる機構。

本開示に含まれる教示のいくつかの側面は以下のように要約することができる。
手術部位にアクセスする方法であって、
・遠位端と、近位端と、近位端から遠位端への内腔を画定する閉鎖内周と、を備えるチャネルリトラクタを第１の組織に挿入して第１の組織を牽引することと、
・チャネルリトラクタの遠位端の遠位の第２の組織の開口部を形成することと、
・第１の延長リトラクタの遠位端と第２の延長リトラクタの遠位端とをチャネルリトラクタを通って第２の組織の開口部に挿入し、第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタがいずれもチャネルリトラクタの閉鎖内周の一部に似た形状の部分を有することと、
・内側スリーブをチャネルリトラクタの少なくとも一部を通って前進させ、内側スリーブが、第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタを内周の第１の部分と内周の第２の部分に向かって押し、第１の延長リトラクタの遠位端と第２の延長リトラクタの遠位端によって第２の組織の開口部を拡張させるようなサイズに設定されることと、
・内側スリーブが第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタをチャネルリトラクタの中心線から放射方向外側に押している間、少なくとも１つの手術具の遠位端を内側スリーブを通って第２の組織の開口部に延長させることと、
を備える方法。

本開示の教示のいくつかの側面は以下のように要約することができる。
手術部位にアクセスする方法であって、
・遠位端と、近位端と、近位端から遠位端への内腔を画定する閉鎖内周と、を備えるチャネルリトラクタを第１の組織に挿入して第１の組織を牽引することと、
・チャネルリトラクタの遠位端の遠位の第２の組織の開口部を形成することと、
・延長リトラクタの遠位端をチャネルリトラクタを通って第２の組織の開口部に挿入し、延長リトラクタがチャネルリトラクタの閉鎖内周の一部に似た形状の部分を有することと、
・内側スリーブをチャネルリトラクタの少なくとも一部を通って前進させ、内側スリーブが、延長リトラクタを内周の一部に押しつけ延長リトラクタの遠位端によって第２の組織の開口部を拡張させるようなサイズに設定することと、
・内側スリーブがチャネルリトラクタの中心線から放射方向外側に延長リトラクタを押している間、少なくとも１つの手術具の遠位端を内側スリーブを通って第２の組織の開口部に延長させることと、
を備える方法。

本開示に含まれる教示のいくつかの側面は以下のように要約することができる。
手術部位へのアクセス方法であって、
・遠位端と、近位端と、近位端から遠位端へのアクセスルートを画定する閉鎖内周と、を備えるチャネルリトラクタを第１の組織に挿入して第１の組織を牽引することと、
・第１の延長リトラクタの遠位端と第２の延長リトラクタの遠位端とをチャネルリトラクタを通って第２の組織の開口部に挿入することと、
・ジャッキアセンブリの近位端をジャッキ挿入具の遠位端に可逆的に係合することと、
・ジャッキ挿入具の遠位端と係合したジャッキアセンブリとをチャネルリトラクタの少なくとも一部を通って前進させることと、
・ジャッキ挿入具の近位端に力を印加して、係合したジャッキアセンブリを拡張させ、第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタ上で外方に押し、第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタの遠位端によって第２の組織の開口部を拡張させることと、
・ジャッキアセンブリをジャッキ挿入具の遠位端から分離させることと、
・延長ジャッキアセンブリを第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタ上で外方に押しながらジャッキ挿入具を取り外すことと、
を備える方法。

本開示に含まれる教示の多くの別の側面は、出願時に本願と共に提出される請求項において扱われている。請求項の内容の冗長な説明を追加する代わりに、引用によりこれらの請求項をこの概要に組み込む。

本概要は、多数の教示および本開示内の詳細な説明で提供されるそれらの教示の変形を網羅的に挙げるのではなく、明細書内で開示される概念を紹介することを目的とする。よって、本概要の内容は特許請求の範囲を限定するように使用されるべきではない。

発明概念は一連の例に示されており、いくつかの例は２つ以上の発明概念を示す。個々の発明概念は、特定例で提示されるすべての詳細を実施しなくても実施することができる。当業者であれば、特定用途に対応するため様々な例に示される発明概念を共に組み合わせることができると認識しているため、発明概念の可能な組み合わせ例をすべて提示する必要はない。

開示された教示のその他のシステム、方法、特徴、利点は以下の図面と詳細な説明を精査すれば当業者にとって自明である、あるいは自明となるであろう。上記の追加のシステム、方法、特徴、利点はすべて添付の請求項の範囲に含まれ、請求項によって保護されることを目的とする。

本開示は、以下の図面を参照してより適切に理解することができる。図面内の構成要素は必ずしも等縮尺ではなく、本開示の原理を示すことに重点を置く。さらに、図面では、様々な図面全体を通じて対応する部分には同じ参照符号を付す。

チャネルリトラクタの上斜視図である。 傾斜コッブ切開器具を示す図である。 チャネルリトラクタの断面を示す図である。 延長リトラクタを有するチャネルリトラクタの断面を示す図である。 ２つの延長リトラクタを有するチャネルリトラクタの断面を示す図である。 延長リトラクタを有するチャネルリトラクタに近接する内側スリーブを示す図である。 アセンブリを形成する内側スリーブの挿入中の上斜視図である。 リングクリップ２８０を使用するアセンブリの上および側斜視図である。 余分のリングクリップなしの図８のアセンブリの上面図である。 チャネルリトラクタの上斜視図である。 傾斜部分を有するチャネルリトラクタの断面である。 別の内側スリーブを示す図である。 ２つの延長リトラクタの中間線に沿った図１２に示すものと同じアセンブリの断面図である。 安定化アームと別の内側スリーブを有する２つの延長リトラクタとを有する別の円形チャネルリトラクタを示す図である。 延長リトラクタの中間線に沿った図１４の断面図である。 別の管内管アセンブリを示す図である。 図１６のアセンブリを示す図であるが、中の構成要素を示すためにチャネルリトラクタは図示されておらず、１つの着脱式ハンドルが取り外されている。 光コネクタに接続された可撓管を有する内側スリーブを示す図である。 図１６のアセンブリの上面図であるが、着脱式ハンドルは存在しない。 ３つの延長リトラクタの前および後平面図である。 延長リトラクタの拡大遠位部を示す図である。 延長リトラクタの拡大遠位部の側面図である。 延長リトラクタの前側拡大遠位部の斜視図である。 延長リトラクタの拡大遠位部の底面図である。 内部リトラクタアセンブリの展開図である。 図２５の組み立てられた内部リトラクタの後斜視図である。 図２５の組み立てられた内部リトラクタの側面図である。 図２５の組み立てられた内部リトラクタの前面図である。 別の設計の内部リトラクタアセンブリの部分展開図である。 同じ部分展開図であるが、内部リトラクタアセンブリが閉鎖位置にある。 内部リトラクタ挿入装置の展開図である。 内部リトラクタ挿入装置の管サブアセンブリ部の構成要素の詳細を示す図である。 閉鎖位置にある完全な内部リトラクタ挿入装置を示す図である。 図３３に示す内部リトラクタ挿入装置のハンドル端の側面図である。 開放位置にある内部リトラクタ挿入装置の遠位端を示す図である。 閉鎖位置にある内部リトラクタ挿入装置の遠位端を示す図である。 １つの連結ジャッキアセンブリの展開図である。 ハウジングと爪のみが連結ジャッキアセンブリから移動させられ、ジャッキアームが拡張されている部分展開図である。 ハウジング内のラチェット機構と相互作用することによって拡張位置にアームを保持するために使用される爪付きの内部リトラクタを示す図である。 延長位置にある連結ジャッキアセンブリを有するアセンブリ断面の側面図である。 図４０に示すアセンブリのチャネルリトラクタを通じて遠位方向から見た図である。 インプラントの前斜視図である。 インプラントの後斜視図である。 インプラントの側面図である。 インプラントの上面図である。 インプラントの前面図である。 クロスバーの中線に沿った図４２のインプラントの断面図である。 図４２のインプラントの後縁部を示す図である。

本願は、多数の設定で有益に利用することのできる幅広い教示を有する。しかしながら、これらの教示を明確にするため、多数の教示のうち１つの利用法をより詳細に説明することが有用である。後述の利用法は、脊椎運動分節への融合処置などの治療を提供するため、側方アプローチを用いてヒトの脊椎の側部にアクセスすることである。このプロセスは以下の自然なシーケンスに細分化することができる。
・患者の位置決め
・腰筋へのアクセスチャネルの形成
・腰筋を通る開口部の形成
・腰筋を通るアクセスチャネルの拡張
・椎間板腔の作成
・融合促進材料を含むことのできるインプラントの送達
・アクセス路の閉鎖
腰筋
腰筋は、脊椎のベースを安定化させるのに使用される人体の主要な筋肉である。腰筋は腰の屈曲や回転に関わる。腰筋は腰椎の両側面で機能する。側方アプローチでは腰筋という頑強な筋肉を横断して椎間板にアクセスしなければならないため、腰筋は脊椎手術に関係する。

患者の位置決め
当業者は、側方アプローチから椎間板腔へのアクセスを簡易化するように患者を位置決めする様々な方法を熟知している。この知識は、腰仙椎への側方アクセスのために腸骨稜周囲のアクセスを提供するために必要に応じて調節を行うことを含む。よって、本説明は概要であり、本開示の教示の限定ではなく例示と考えるべきである。

患者は放射線透過性分断テーブルに側臥位で配置させることができる。患者は以下の部位でサージカルテープを用いて安定化させ、テーブルに固定することができる。
Ａ）腸骨稜の真下
Ｂ）胸部領域全体
Ｃ）腸骨稜から膝まで、テーブルに固定
Ｄ）テーブルから膝まで、足首を超えてテーブルに固定
腸骨稜の位置にテーブル分断箇所を置くことは、Ｌ３／Ｌ４またはＬ４／Ｌ５椎間板腔を目標とする際に有効に働くことができる。Ｌ１／Ｌ２またはＬ２／Ｌ３椎間板腔を目標とする際には、テーブル分断箇所が腸骨稜の頭側に来るように患者を位置決めすることが有効であろう。配置後、Ｃアーム撮像装置（図示せず）を使用して対象椎間板の実際の前／後（Ａ／Ｐ）画像を取得することができる。同様に、Ｃアーム撮像装置を使用して実際の横画像を取得することができる。対象椎間板の中線を表す前／後方向の線を患者に引くことができる。横方向の椎間板腔の前、後、中線を表す追加の線を引くこともできる。

従来の手術部位のドレーピングおよび準備後、リトラクタアーム（図示せず）を後のプロセスでの使用のためにテーブルに装着することができる。
腰筋へのアクセス
椎間板腔の中心マーク上で前後に切開する。この切開は患者によっては３５〜４０ミリメートルの長さになることもある。切開は好みに応じて横方向、縦方向、または斜め方向とすることができる。

手指または鈍的切開によって、外側斜筋上の筋膜に至るまで切開部を開放する。筋肉繊維に沿って筋膜を切開する。筋肉層を通って腰筋への後腹膜空間まで鈍的または手指切開を続ける。鈍的または手指切開で腰筋までの経路ができたら、径を広げ長さを低減する膨張管のシーケンスなどの従来の手段によってアクセスチャネルを拡大することができる。拡大という用語は、開口部の体積を増加させる当該技術において既知な各種プロセスを含むように意図される。これは、膨張、切開、牽引、それらの組み合わせ、および類似の動作を含む。

チャネルリトラクタを選択するために最外拡張器の深度表示を利用することができる。たとえば、第１の最外拡張器は、最外拡張器の縦シャフトに沿って片側に１００ミリメートル、１２０ミリメートル、１４０ミリメートルの深度マークを有する。外科医は患者の皮膚に最も近いマーカの値に注目し、最外拡張器の外面に挿入する対応チャネルリトラクタ（後述）を選択する。チャネルリトラクタは腰筋まで遠位に前進させられ、安定化アームを有するテーブル搭載リトラクタアームに固定される。すべての組織拡張器が取り外され、チャネルリトラクタが対象椎間板腔の中心に配置されたことを確認するため側方Ｘ線透視像が取得される。チャネルリトラクタが中心にない場合、チャネルリトラクタを対象椎間板上に直接配置するように調節が行われる。

図１は、チャネルリトラクタ１６４の１例を示す。なお、チャネルリトラクタ１６４は（縦軸に対して）略一様断面を有することができる。チャネルリトラクタ１６４の断面は円形（半径が一定）、楕円形、正方形、長方形、またはその他の形状とすることができる。多くの場合、断面は、正方形や幅よりも長が長い矩形のような形状であっても丸みのある面を有する。図１のチャネルリトラクタ１６４の断面は、直線壁によって分離された一対の湾曲端を有する丸みのある矩形として示されている。チャネルリトラクタ１６４は、管状リトラクタと呼ばれることもある。というのは、近位端２１２の開口部から、全長を通じて遠位端２１６の開口部まで延在する内腔を備え、それによりチャネルリトラクタ１６４が内周２０６を有するからである。チャネルリトラクタ１６４は、テーブル搭載リトラクタアームに接続するために使用される安定化アーム１６８を有することができる。

腰筋開口部の形成
腰筋での作業に備えて、照明の追加が有益である。照明を追加する方法の１つは、製造業者の指示にしたがい光ファイバケーブルの１端を光源に差し込むことである。光ファイバケーブルの他端はスタジアム搭載灯に装着することができる。その後、チャネルリトラクタ１６４の遠位端近傍の腰筋の外面が十分に照らされるように、スタジアム搭載灯をチャネルリトラクタ１６４の近位端に装着することができる。チャネルリトラクタ１６４の近位端は、外科医がスタジアム搭載灯をチャネルリトラクタ１６４に搭載する位置をいくつかから選択できるように構成することができる。

腰筋には神経が存在するため、また、その神経の損傷を回避するように注意するため、当業者は神経の位置を特定する神経系監視プロセスを理解している。神経系監視は本願の焦点ではないので、神経系監視のプロセスの詳細は本文書には含まない。

腰筋の上面は通常、ペンフィールド切開器具またはコッブ（Ｃｏｂｂ）切開器具を用いて筋肉繊維間で分割される。直線切開器具を好む外科医もいれば、傾斜切開器具を好む外科医もいる。図２に示す傾斜コッブ切開器具１７６を使用してもよい。傾斜コッブ切開器具１７６は、外科医が二次牽引ステップのために適切な長の構成要素を選択する入力として使用可能な１セットの挿入深度マーク１８０を有する。

腰筋の分割後、腰筋分割を維持するのに使用される切開器具の側まで９０度神経リトラクタを挿入することを選択する外科医もいる。
ガイドピン（図示せず）は、神経リトラクタ（または切開器具）に沿って腰筋の分裂部を通って対象椎間板腔の内部まで挿入することができる。ガイドピンの遠位端は椎間板腔内５〜１０ミリメートルまで挿入することができる。いったんガイドピンが配置されれば、神経リトラクタは切開部から取り外すことができる。

ガイドピンが椎間板腔の前／後方向中心にあることを確認するため側方Ｘ線透視像を撮影することができる。ガイドピンが適切に配置されていれば、Ａ／ＰＸ線透視像を使用して、チャネルリトラクタ１６４がガイドピン上方に中心をもつことを確認できる。いったんチャネルリトラクタ１６４の位置が中心ガイドピン上方に中心をもつように調節されたら、ガイドピンを取り外すことができる。

腰筋での作業はチャネルリトラクタ１６４が一連の拡張器に配置された後に行うことが最適であると考えられるが、当業者であれば、腰筋に最初の開口部を形成する作業が、たとえば（内側拡張器のうちの１つ、いくつか、または全部が取り外された後）最外拡張器を通じて挿入される器具の使用により、チャネルリトラクタ１６４の配置前に行われる可能性があると認識している。

腰筋内のアクセスチャネルの作成
強靱な繊維状腰筋に最初の開口によって生成された小さな開口部を拡張することは困難である。いったんはチャネルリトラクタ１６４が適切に位置合わせされ、患者外部から腰筋縁部までの作業チャネルを提供する。しかしながら、腰筋を拡張するのに十分な力を印加する必要があり、その後、拡張された腰筋開口部は、融合処置などの椎間板での外科処置を可能にするための椎間板腔への作業チャネルとして維持されるべきである。

本開示は、チャネルリトラクタ１６４の先に腰筋などの密組織を通って作業チャネルを拡張するための３つの異なるカテゴリーの対策について説明する。腰筋までの組織の牽引は一次牽引と称することができ、腰筋を通って脊椎までの組織の牽引は二次牽引と称することができる。第１群の対策は管内管対策と称することができる。第２群の対策は内部リトラクタ挿入と称することができる。第３群は連結ジャッキと称することができる。

管内管
図３〜図７は管内管二次牽引システムの概念を示す。図３はチャネルリトラクタ２０４の断面を示す。これらの図面から明らかなように、このチャネルリトラクタ２０４は、円形断面を有しており、上述した丸みのある矩形断面ではない。チャネルリトラクタ２０４は、第１の組織を通って、患者外部の近位端２１２から腰筋などの第２の組織の縁部に隣接する遠位端２１６まで延びる作業チャネル２０８を画定する閉鎖内周を有する。このプロセスは腰筋が第２の組織ではない状況で使用することができるため、第１および第２の組織という概念は、第２の組織はチャネルリトラクタの遠位端の向こうに離れて広がる、あるいは単に離れて維持される組織であり、第１の組織はチャネルリトラクタを含む組織であると要約することができる。

図４は、第１の延長リトラクタ２３６の遠位端部２３２がチャネルリトラクタ２０４を通って上述したような腰筋に形成される開口部へと移動された後の図３の断面を示す。第１の延長リトラクタ２３６は、１７−４ステンレス鋼、アルミニウム、またはカーボンファイバ複合物などの材料で作製することができる。

図５は、第２の延長リトラクタ２２８の遠位端部２２４がチャネルリトラクタ２０４を通って腰筋に形成された開口部まで移動した後の図４の断面を示す。なお、第１の延長リトラクタ２３６および第２の延長リトラクタ２２８はいずれも腰筋への挿入のための遠位端部２２４、２３２間の第１の角度２４０を有し、また、チャネルリトラクタ２０４を縦断する中間部２４８を有する。中間部２４８はチャネルリトラクタ部と称することができる。鈍角であるこの第１の角度２４０により、２つの遠位端部２２４および２３２は、腰筋の開口部内で互いに隣接して配置されるように略整列される。第１の延長リトラクタ２３６と第２の延長リトラクタ２２８はいずれもチャネルリトラクタ２０４の近位端２１２での配置のため約９０度の第２の角度２５６を有し、第１の延長リトラクタ２３６および第２の延長リトラクタ２２８のハンドル部２６０を外科医の邪魔にならないようにしているため、外科医は容易に腰筋を直接目視することができる。

当業者であれば、第１の延長リトラクタ２３６を移動させ、次に別の時点で第２の延長リトラクタ２２８を移動させるのではなく、運動の少なくとも一部では、両延長リトラクタを同時に第２の組織の開口部の方に移動させることができると認識するであろう。

図６は、内側スリーブ３５６をチャネルリトラクタ２０４に挿入して第１の延長リトラクタ２３６と第２の延長リトラクタ２２８をチャネルリトラクタ２０４の内周２０６の略対向側壁部に押しやり、腰筋の開口部を漸次制御可能に拡げる様子を示す。最も基本的な形では（ここには図示せず）、内側スリーブは適切なサイズの中空シリンダとすることができる。

なお、内側スリーブ３５６は同図に示されるリトラクタ収容窪み３６０を有し、対応するリトラクタ収容窪みが反対側にある。内側スリーブ３５６の遠位端３６８は斜面３６８を含むことができる。

図７は、内側スリーブ３５６の挿入中に形成される、内側スリーブ３５６とチャネルリトラクタ２０４の内周２０６との間に挟まれる第１の延長リトラクタ２３６および第２の延長リトラクタ２２８の部分を有するアセンブリの上斜視図である。なお、第１の延長リトラクタ２３６と第２の延長リトラクタ２２８は異なる深度で挿入することができる。たとえば、脊椎の解剖学的構造の差異のため、腰筋開口部の前側に配置される延長リトラクタは腰筋開口部の後側に配置される延長リトラクタよりもさらに遠位方向に延在させる必要がある。

当業者であれば、内側スリーブは、第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタをチャネルリトラクタの中心線から外方に押すが、両延長リトラクタをチャネルリトラクタの内周に当てるほどまでは押さないサイズに設定することができると認識するであろう。外科医によっては、第２の組織のより小さな拡張を好み、十分に拡張された組織を選択しないかもしれない。逆に、外科医は最初の部分的拡張後に第２の拡張を行い、延長リトラクタをチャネルリトラクタの内周まで完全に押すように選択することができる。

延長リトラクタ２２８および２３６がチャネルリトラクタ２０４の近位面３１６よりも高い位置に配置される場合、チャネルリトラクタ２０４の遠位端２１６の切欠き３２４により、延長リトラクタ２２８および２３６の遠位部２２４および２３２をチャネルリトラクタ２０４の内周２０６を超えて延在させることができる。

リングクリップ
図８はいくつかの代替例を示す。シリンダ（断面の少なくとも一部を囲む閉じた周壁を有する）である内側スリーブ２７０の代わりに、いずれの断面にも閉じた周壁を有さないリングクリップ２８０を使用することもできる。閉じた周壁を有さないことを言い換えると、閉じた周壁ではなく開いた周壁を有するとなる。

図８は、リングクリップ２８０を使用するアセンブリの上および側斜視図である。このアセンブリで使用されるリングクリップ２８０は既にチャネルリトラクタ２８４の内部にあり、リングクリップ２８０はこの視点からは見ることができない。隠れたリングクリップ２８０の説明を簡易化するため、図８では第２のリングクリップ２８０がチャネルリトラクタ２８４の近位端に示されている。この第２のリングクリップ２８０は説明のためだけに存在し、リングクリップ２８０を有するアセンブリの一部ではない。

第１の延長リトラクタ２８８および第２の延長リトラクタ２９２は、チャネルリトラクタ２８４内のリングクリップ２８０（このリングクリップはこの図には示されない）によってチャネルリトラクタ２８４の内周３２８に保持されるものとして示されている。第１の延長リトラクタ２８８および第２の延長リトラクタ２９２はハンドル３０８にスロット３０４を有する。ハンドル３０８のスロット３０４により、ハンドル３０８をチャネルリトラクタ２８４の近位面３１６から上方に延在する１つまたはそれ以上の縦方向突出部３１２（位置決めピンなど）によって部分的に制限することができる。突出部／スロット相互作用のため、第１の延長リトラクタ２８８と第２の延長リトラクタ２９２がチャネルリトラクタ２８４の周を回る運動は非常に制限される。しかしながら、延長リトラクタの一方または両方を最大量未満挿入させる必要があり、近位／遠位方向に沿った一連の運動を維持してチャネルリトラクタ２８４の遠位端を超える延長リトラクタの遠位端の延長量を変更する場合には、突出部／スロット相互作用により第１の延長リトラクタ２８８または第２の延長リトラクタ２９２を近位方向に移動させることができる。チャネルリトラクタ２８４の遠位端２１６の切欠き３２４のため、ハンドル３０８がチャネルリトラクタ２８４の近位面３１６よりも高位に配置されるとき、延長リトラクタ２８８および２９２の遠位部２９６はチャネルリトラクタ２８４の内径３２８を超えて延在することができる。

リングクリップ２８０の開放端２７６の近位縁２７４は、リングクリップ２８０をチャネルリトラクタ２８４と着脱するためリングクリップ２８０を押圧するのに使用できるリングクリップ係合器具（図示せず）との係合あるいは該係合器具の把持を可能にするように構成される孔２７８を有する。

所定の径と材料特性および寸法でのリングクリップ２８０の静止状態がリングクリップのバネ特性を決定する。リングクリップ２８０はたとえば、バネ状特性を有するニチノール（商標）またはステンレス鋼などの形状記憶合金で製造することができる。リングクリップ２８０の外面と延長リトラクタ２８８および２９２の内面との接触面は好ましくは、塗装やビードブラストなどによって粗面処理されるか、あるいはリングクリップ２８０と延長リトラクタ２８８および２９２との係合を維持する歯または爪または隆起を有する。リングクリップ２８０の径を変えることで、延長リトラクタ２８８および２９２の開口量を異ならせ筋肉の牽引量を制御することができる。よって、選択されたリングクリップによっては、延長リトラクタ２８８および２９２はチャネルリトラクタ２８４の内周に押しつけられない。

図９は、余分のリングクリップ２８０がない状態の図８のアセンブリの上面図である。よって、リングクリップ２８０は、第１の延長リトラクタ２８８および第２の延長リトラクタ２９２上で外方に押されて、延長リトラクタ２８８および２９２をチャネルリトラクタ２８４の内周３２８に押圧するものとして示されている。なお、リングクリップ２８０の開放端２７６は延長リトラクタ２８８および２９２のいずれかから離して配置される。

二重関節プライヤまたはダブルアクションプライヤと同様に構成されるリングクリップ器具（図示せず）を使用してリングクリップ２８０の開放端２７６を係合または把持することができる。リングクリップ器具が強く搾られると、それによりリングクリップ２８０の開放端２７６同士が近づきリングクリップ２８０の径が有効に減少する。次に、圧縮状態のリングクリップ２８０はチャネルリトラクタ２８４内で遠位方向に前進させられ、その後でリングクリップ器具を解放させることができる。解放されたリングクリップ２８０が外方に拡張する際のリングクリップ２８０のバネ力は、延長リトラクタ２８８および２９２を押すことで、延長リトラクタの遠位部２９６を外方へ押し出す。

当業者であれば、一連のリングクリップは、最初のリングクリップが延長リトラクタを外方に押すものの、チャネルリトラクタの内周に延長リトラクタを強く押し当てないように使用することができると認識するであろう。延長リトラクタの遠位端をさらに移動させるために第２のリングクリップを使用することができる。同様に、腰筋が予測以上に最初の開口部の拡張に抵抗する場合、より大きなバネ力を有するリングクリップを使用することができる。

当業者であれば、リングクリップを用いる際、内側スリーブの遠位端と内側スリーブの近位端の両方がチャネルリトラクタに挿入されて、第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタの遠位部をチャネルリトラクタの長手方向中心線から離れて維持させることを認識するであろう。本開示に記載の多数の内側スリーブはチャネルリトラクタの近位端から外に延在する近位端を有するが、これは本開示の多数の教示のうちの少なくともいくつかを使用するときには必須ではない。Ｃ状内側スリーブまたは閉鎖周壁内側スリーブ（中空シリンダなど）などのリングクリップ以外の内側スリーブも、内側スリーブの遠位端と内側スリーブの近位端の両方をチャネルリトラクタに挿入して、第１の延長リトラクタと第２の延長リトラクタの遠位部をチャネルリトラクタの長手方向中心線から離れて維持させる場合、適切な挿入／取外し器具を用いて使用することができる。

図８および図９にはチャネルリトラクタ２８４の近位面３１６の両側にある一対の突出部３１２が示されているが、当業者であれば、一対の突出部３１２の代わりにフィン（図示せず）を使用することができると認識するであろう。スロット３０４の長さは２つの突出部３１２の最内側の内縁から最外突出部３１２の外縁までの距離よりも長いため、ハンドル３０８は放射方向に移動する機能を有する。上述したように、ハンドル３０８は、チャネルリトラクタ２８４の近位面３１６によって停止されるまで近位／遠位方向に移動する機能も有する。しかしながら、突出部３１２の径はハンドル３０８のスロット３０４の幅よりもさほど小さくないため、ハンドル３０８がチャネルリトラクタ２８４の周を回る運動は実質的に制限される。この制限は延長リトラクタ２８８および２９２の遠位部２９６に影響を与え、これらの遠位部２９６は互いにほぼ対向して維持される。

チャネルリトラクタ２８４の１例の詳細を図１０および図１１に示す。図１０はチャネルリトラクタ２８４の上斜視図である。延長リトラクタ２８８および２９２のスロット３０４と相互作用する突出部３１２として機能する位置決めピンを収容する穴３３２が示されている。安定化アーム１６８（上述）を接続する接続空間３３６が示される。接続空間３３６は近位フランジ３４０の近位面３１６と底面３４４に対して凹んでいるため、安定化アーム１６８は近位フランジ３４０の厚さを変更せずに接続することができる。上述したように、チャネルリトラクタ２８４の遠位端２１６は、延長リトラクタ２８８および２９２が外方へ押される際に延長リトラクタの遠位部２９６を収容する切欠き３２４を含む。

図１０はまた、チャネルリトラクタ２８４が遠位部２９６を腰筋スリットまで延長させる２つの延長リトラクタ２８８および２９２の機能を制限するのを防止する、チャネルリトラクタ２８４の近位間隙３４８を示す。

図１１では、チャネルリトラクタ２８４は、延長リトラクタ２８８および２９２の遠位部２９６が最初に腰筋の狭い開口においてチャネルリトラクタ２８４の中心線近傍に配置されるとき、延長リトラクタ２８８および２９２のチャネルリトラクタを縦断する部分２４８（上述）を収容するために、チャネルリトラクタ２８４の近位端近傍に一対の傾斜部分３５２を有する。図１１に示す角度は３０度傾斜であるが、その他の角度も使用することができる。傾斜部分３５２はチャネルリトラクタ２８４の近位端２１２でフランジを下って延在し、チャネルリトラクタの周に１つまたはそれ以上の近位間隙３４８を生じさせる。

構成要素詳細
チャネルリトラクタ２８４または本開示全体を通して示される他のチャネルリトラクタは、実質的にＸ線透過性である材料で構成することができる。チャネルリトラクタ２８４は、一連の１つまたはそれ以上のマーカを有することができ、そのマーカーはＸ線不透過性であるかまたは少なくともチャネルリトラクタ２８４よりもＸ線不透過性である。不透明なマーカほど、Ｘ線透視像上で明瞭に見え、患者の身体の目印を含む各種構成要素やその他のＸ線不透過器具または構成要素に対するチャネルリトラクタ２８４の配置および配向を識別する助けとなる。マーカは球またはロッドであることが多いが、その他の形状も使用することができる。タンタルはマーカに使用される材料の１例である。

代替例
図１２は別の代替例の内側スリーブ４０４を示す。この内側スリーブ４０４は閉鎖周壁ループである第１のセクション４０８と縦ハンドルである第２のセクション４１２とを有する。内側スリーブ４０４は、外方に突出するフランジ４１６を有し、そのフランジ４１６はチャネルリトラクタ４５０の近位面４２４に接触するときにストッパとして機能する。図１２で使用される安定化アーム４２０は、チャネルリトラクタ４５０の近位面４２４を略平坦のままで残すようにチャネルリトラクタ４５０の近位端２１２に接続される。

図１２に示す内側スリーブは、外部光源（図示せず）からの光を伝えるライトチューブ４３０を有する一体化光アセンブリ４２８を有する。ライトチューブ４３０を有する一体化光アセンブリ４２８は内側スリーブ４０４の近位端４３２と一体化される。一体型光アセンブリ４２８は、内側スリーブ４０４がチャネルリトラクタ４５０に挿入されて延長リトラクタ４４０および４４４を引き離し腰筋の開口部を拡げる際に腰筋を照明することができる。

第１の延長リトラクタ４４０および第２の延長リトラクタ４４４は相互交換可能な部品とすることができる。図１２に示す延長リトラクタ４４０および４４４のハンドル部４４８は延長リトラクタ（ほとんどがチャネルリトラクタ４５０内）の長手部分４５４と略直角であるため、ハンドル部４４８はチャネルリトラクタ４５０の近位面４２４と接触することによってストッパとして機能することができる。図１２に示す延長リトラクタ４４０および４４４のハンドル部４４８は比較的短いが、ハンドル部４４８の端部の２つの先と相互作用するハンドル拡張部（図示せず）をもって使用することができる。チャネルリトラクタ４０４の片側に、図１３を参照してより詳細に説明されるスロット４６２が部分的に示されている。

上述したように、必要に応じて、１つの延長リトラクタはその他の延長リトラクタほど深く腰筋に挿入することができないため、チャネルリトラクタ４５０の近位面４２４と接触しない場合がある。

図１３は、２つの延長リトラクタ４４０および４４４の中間線に沿った、図１２のアセンブリと同じアセンブリの断面図である。内側スリーブ４０４の近位端４３２でのフランジ４１６の接触によって内側スリーブがチャネルリトラクタ４０４の近位面４２４に当たって停止するまで、内側スリーブ４０４はチャネルリトラクタ４５０内で遠位方向に移動させられて延長リトラクタ４４０および４４４を軽く圧迫し続ける。

図１３では、チャネルリトラクタ４０４のスロット４６２が示される。延長リトラクタ４４０および４４４の遠位端４７４が分割された腰筋開口部内に配置されると、延長リトラクタハンドル部４４８近傍のリトラクタ突出部４６６がスロット４６２に挿入される。リトラクタ突出部４６６とスロット４６２との位置合わせを助ける任意のスロットインジケータ線を近位面４２４に引くことができる。内側スリーブ４５０をチャネルリトラクタ４５０の内部で遠位方向に前進させると、リトラクタ突出部４６６とスロット４６２間の相互連結がチャネルリトラクタ４５０の対向側に２つの延長リトラクタ４４０および４４４を保持する。チャネルリトラクタ４５０のスロット４６２のため、挿入された内側スリーブ４０４によってチャネルリトラクタ４５０の内周４５８の壁に押しつけられたときでも、延長リトラクタ４４０および４４４は限られた範囲で近位／遠位に移動することができる。

当業者であれば、スロットが延長リトラクタの長手部分に形成され、突出部がチャネルリトラクタの内壁から外方に延在するように図１３に示す構成要素を変更することができると認識するであろう。

当業者であれば、図１２のチャネルリトラクタ４５０の断面が丸みのある矩形／楕円形以外であってもよいと認識するであろう。断面は円形またはその他の形状とすることもできる。円形チャネルリトラクタを使用する際、延長リトラクタ４４０および４４４の遠位端４７４が角度をなさずに腰筋スリット内に配置されるように患者の身体構造と適切に関連させてスロットを設けるように注意する必要がある。スロットインジケータ線がこの位置合わせプロセスで役立つ場合がある。

図１４は、安定化アーム６０８、２つの延長リトラクタ６１０および６１４、別の内側スリーブ６２０を有する別の円形チャネルリトラクタ６０４を示す。この内側スリーブ６２０は、一対の延長リトラクタ６１０および６１４のいずれかの側に光を供給する一体化光路６２４を含む。一対の光路６２４が合わさって、光源（図示せず）に接続される共通管路６２８を形成する。図１４の内側スリーブ６２０は、内側スリーブ６２０を通って挿入され手術部位で作業する器具による内側スリーブ６２０の光路６２４のダメージを防ぐための耐久性内側ライナーの恩恵を受けることができる。同様に、図１４の内側スリーブ６２０は、延長リトラクタ６１０および６１４の遠位部６３２が腰筋を通って開口部を拡げるに足る十分な力で延長リトラクタ６１０および６１４に押しつけられるとき、内側スリーブ６２０の光路６２０および６２４をダメージから守る外側ライナーから恩恵を受けることができる。

図１５は、チャネルリトラクタ６０４のスロット６３６とリトラクタ突出部６４４とを示すため延長リトラクタ６１０および６１４の中間線に沿った図１４の断面を示す。素子６２０として図示される種類の内側スリーブは、安定化アーム６０８の位置が設計で考慮されていることを前提として非円形チャネルリトラクタと共に使用することができる。安定化アーム６０８の周囲で屈曲可能であるように光路６２４に可撓性を持たせることは一対策である。

別の管内管アセンブリ５００を図１６に示す。チャネルリトラクタ５０４、安定化アーム４２０、第１の延長リトラクタ５０８、第２の延長リトラクタ５１２、着脱式ハンドル５１６および５２０、内側スリーブ５２４、スタジアム灯５２８が図示される。関連する構成要素に焦点を当てるため、外部光源に接続される内側スリーブ５２４とスタジアム灯５２８は図示していない。

図１７は図１６のアセンブリ５００を示すが、内部の構成要素を示すためにチャネルリトラクタ５０４が図示されておらず、１つの着脱式ハンドル５１６が取り外されている。図１７は、内側スリーブ５２４が、内側スリーブ６２０などの閉鎖周壁型内側スリーブではなく、２つのアーム５３２と中間部５３６を有するＣ状内側スリーブであることを示す。

照明
照明は、スタジアム灯の遠位ライトチューブ５４０から放射される光とすることができる。内側スリーブ５２４は光源を有することができるため、スタジアム灯５４０は内側スリーブ５２４の配置後に取り外してもよい。

図１８は、光コネクタ５７６に接続された可撓管５７２を有する内側スリーブ５２４を示す。光コネクタ５７６は、適切な機器から光を供給する雌ＡＣＭＩ機器コネクタと接続可能な雄ＡＣＭＩ機器コネクタとすることができる。光コネクタ５７６に入る光は可撓管５７２を通る光ファイバ繊維を介して伝達され、光路５４８を通って内側スリーブ５２４に入ることができる。光ファイバアレイは、内側スリーブ５２４の近位端に配置されるリボン区域５５２に配置される。リボン区域５５２の光ファイバアレイは、内側スリーブ５２４の遠位縁５５６に移動することができる。リボン区域５５２の光ファイバアレイは外方に広げることによって、アーム５３２内へ延在し光出力を広げて手術部位の影を低減する内側スリーブ５２４の遠位縁５５６の発光部を形成することができる。よって、光ファイバアレイ繊維の拡張により、光が内側スリーブの遠位周の拡張部から放射される。

図１９は、図１６のアセンブリの上面図であるが、着脱式ハンドル５１６がない。なお、内側スリーブ５２４は延長リトラクタ５０８および５１２に対してわずかに回転させることができるが、延長リトラクタ５０８および５１６のそれぞれの凹状湾曲５６０に略対応する湾曲を有するアーム５３２を有する。

延長リトラクタ５０８は着脱式ハンドル５１６なしで図示されており、着脱式ハンドル５１６と延長リトラクタ５０８を接続する相互連結として利用可能な延長リトラクタ側縁に沿った側方間隙５４４をさらしている。代替例は、延長リトラクタ５０８の端部５４６に間隙（ここには図示せず）を有することである。

アセンブリ５００は、チャネルリトラクタ５０４の内周５６８の断面のかなりの部分である作業チャネル５６４を残している。
当業者であれば、Ｃ状内側スリーブが一体化光路なしで作製してもよいことを認識するであろう。内側スリーブは遠位Ｃ状セクション、中間セクション、近位フランジを有する近位セクションを有し、近位フランジがチャネルリトラクタの近位面に接触するときにストッパとして機能する。このようなＣ状内側スリーブは７０７５アルミニウム合金などの材料で作製することができる。Ｃ状遠位部は特定作業のためには幅約２９ミリメートル（前後）および深さ約１８ミリメートルとなるようにサイズを設定することができる。材料は約１．７５ミリメートル厚とすることができる。対照的に、中間セクションは幅約１６ミリメートル、厚さ約１．３ミリメートルとすることができる。内側スリーブの近位から遠位までの長は約１００ミリメートル長の範囲とすることができる。統合光源のない内側スリーブを使用する際、アセンブリは上方に５２８のようなスタジアム灯を使用することができる、あるいは、内側スリーブ４０４の光アセンブリ４２８のように内側スリーブの近位部と一体化されるスタジアム灯を使用することができる。

Ｃ状内側スリーブを設計する際、一対の延長リトラクタ（延長リトラクタブレードと呼ばれることもある）を押しやって腰筋の間隙を拡張するのに十分な力を提供しつつ、比較的薄い壁で十分な硬度を有する医療グレードステンレス鋼を選択することができる。しかしながら、医療グレードステンレス鋼はＸ線不透過性であり、チャネルリトラクタ内のアイテムを側方から視ることが困難である。アルミニウムは比較的Ｘ線透過性が高いが、必要に応じてステンレス鋼と同じ強度を与える厚い壁が必要となる。アルミニウム製内側スリーブには、内側スリーブの配置がＸ線透視像に示されるようにタンタルマーカを設けることができる。

当業者であれば、着脱式ハンドル５１６および５２０を延長リトラクタ５０８および５１２に鋭角で装着することで、着脱式ハンドル５１６および５２０が外科医の手から延長リトラクタ５０８および５１２の遠位端部に力を伝達して、チャネルリトラクタ５０４の遠位端の遠位の組織の間隙を拡張できることを認識するであろう。よって、組織の拡張は内側スリーブ５２４の挿入前に達成することができる。このシナリオでは、内側スリーブ５２４の挿入は、延長リトラクタ５０８および５１２とチャネルリトラクタ５０４の内周５６８との接触を維持して組織の拡大した間隙を維持するという重要な機能に供する。

延長リトラクタへの焦点
図２０は、３つの延長リトラクタ１０４、１０８、１１２の前および後平面図である。前側は、利用可能なチャネルリトラクタの内周に略合致する湾曲を有する凸側面１２０とすることができる。後側は、利用可能な内側スリーブの湾曲に略合致する凹側面１２４とすることができる。３つの延長リトラクタはいずれも遠位凹部１２８を有する。これらの遠位凹部１２８は、延長リトラクタの遠位端が脊椎骨の側面または線維輪などの湾曲組織構造と協働するのを助ける。延長リトラクタ１０８および１１２は、一方の側面が他方の側面よりも長い非対称遠位端１３２を有する。よって、延長リトラクタ１０８および１１２はいずれも、ハンドル部１４４と遠位先端１４８間に第１の距離を有する一方の側面１４０と、ハンドル部１４４と遠位端１４８間に第１の距離よりも短い第２の距離を有する他方の側面１３６とを有する。延長リトラクタ１０８および１１２は、チャネルリトラクタが患者の脊椎の頭側／尾側軸に対して斜角で患者に挿入されるとき、延長リトラクタの第１の側面１４０と第２の側面１３６の遠位先端１４８を患者の脊椎に隣接して配置するために使用することができる。チャネルリトラクタは、チャネルリトラクタの近位／遠位軸に対して斜角で切断された遠位端を有することができる。

図２１は、延長リトラクタ１０４の拡大遠位部を示す。図２２は、延長リトラクタ１０４の拡大遠位部の側面図である。図２３は、延長リトラクタ１０４の前側拡大遠位部の斜視図である。図２４は、延長リトラクタ１０４の拡大遠位部の底面図である。これらの４つの図は図２０を補強して、チャネルリトラクタの中心線から離れるように延在するフレア先端１５２を示す。フレア先端１５２は患者の脊椎から離れて腰筋を操作するのに有効であろう。

非外傷性軟質カバーまたは先端
軟質のカバーまたは先端を延長リトラクタ１０４、１０８、１１２の遠位端に追加することができる。軟質のカバーまたは先端は、この非外傷性先端の使用による外傷を最小限に抑えるために使用することができる。また、柔軟な（ｍａｌｌｅａｂｌｅ）軟質カバーは、延長リトラクタ１０４、１０８、１１２の遠位端が患者組織の表面に一致するようにし、脊椎から組織を掃引する際に該遠位端をいっそう有効に働かせる。柔軟カバーは、柔軟な軟質カバーに覆われた延長リトラクタの被覆された遠位部よりも軟らかい材料を使用する。

軟質のカバーまたは先端は、延長リトラクタ１０４、１０８、１１２の殺菌計画にしたがって殺菌可能なシリコンエラストマまたはその他の適切な生体適合性材料で作製することができる。当業者であれば、非外傷的だけでなく効率的に使用できるように軟質のカバーまたは先端をどの程度の硬さにするかについての設計を選択できるであろう。

管内管を使用する二次牽引プロセス
傾斜コッブ切開器具１７６（上記）などの切開具で腰筋に小さな開口部を形成した後、９０度神経リトラクタのようなリトラクタ器具を切開器具に沿って挿入し、筋肉を後方に牽引することができる。もしくは、ペンフィールドまたはコッブ伸延器を９０度神経リトラクタの代わりに使用することができる。なお、延長リトラクタをこの目的でも使用することができるが、湾曲先端を有する延長リトラクタはこのタスクの第１の選択肢とはならない。

第１の延長リトラクタは、腰筋を前方に牽引するために使用することができる。筋肉が牽引されるため、延長リトラクタの遠位端は線維輪および脊椎体との接触を維持される。延長リトラクタは２つ以上の長さをとることができる。たとえば、延長リトラクタは１６５ミリメートルと２０５ミリメートルの２つの長さをとることができる。上述したように、チャネルリトラクタは複数の長さをとることができる。処置に使用される長の選択は、主にチャネルリトラクタ長の選択に影響を受けるが、延長リトラクタはチャネルリトラクタ２０８と分割腰筋を通って延び脊椎に到達する必要があるために二次的に腰筋の厚さにも影響を受ける。傾斜コッブ切開器具１７６またはその他の器具の深度マークは、Ｘ線透視により挿入深度を判断するのに有益であろう。

第１の延長リトラクタへの軽い圧力を維持しつつ、９０度神経リトラクタを取り外すことができる。
第２の延長リトラクタを分割された腰筋に挿入して、線維輪または脊椎体との接触を維持しつつ腰筋を後方に牽引することができる。

内側スリーブをチャネルリトラクタに優しく押し込み、内側スリーブの遠位端をチャネルリトラクタの遠位端の方に移動させることで、延長リトラクタは外方に押される。上述したように、内側スリーブは全周スリーブ、Ｃ状スリーブ、またはリングクリップとすることができる。上述したように、延長リトラクタはチャネルリトラクタと係合して、延長リトラクタのチャネルリトラクタの周を中心とした運動を制限する。

もしくは、延長リトラクタのハンドルは腰筋開口部を拡張する力を印加するために使用することができ、その後、内側スリーブを挿入して開口部を牽引位置に保持することができる。延長リトラクタと着脱式ハンドルの組み合わせは延長リトラクタアセンブリと称することができる。

内側スリーブフランジがチャネルリトラクタの近位面に接触するまで内側スリーブを挿入し続ける。
内部リトラクタ挿入
概説
上述したように、管内管形の二次牽引は、管などのチャネルリトラクタの遠位の組織をそらせる力を提供する需要に対する１群の対策を提供する。別の群の対策は内部牽引挿入と称することができる。この群の対策では、内部リトラクタアセンブリ（２つのブレードまたはアームを有することが多い）は可逆的にドライバ（内部リトラクタ挿入装置）と係合し、チャネルリトラクタを通って挿入される結果、リトラクタブレードの遠位端はチャネルリトラクタの遠位端を超えて延在し、先に作成された小さな腰筋開口部などの牽引を必要とする組織に挿入される。内部リトラクタ挿入装置は、患者外部からブレード付きリトラクタアセンブリの機構へと力を伝達することで、ブレード付きリトラクタアセンブリの遠位端をチャネルリトラクタを通る内部リトラクタ用挿入経路に対して拡げ、チャネルリトラクタの遠位端の遠位の組織を制御可能に牽引することができる。患者外部から機構へ力を供給する装置の１つが、上述の内部リトラクタ挿入装置１０００などの内部リトラクタ挿入装置である。

組織の牽引後、内部リトラクタアセンブリは牽引位置に組織を保持するために内部リトラクタ挿入装置からの追加の力を必要としない。内部リトラクタ挿入装置は内部リトラクタアセンブリから分離し、取り外されて、その後の器具挿入や、腰筋を通る拡大作業チャネルを含む拡張アクセスチャネルを通した使用の障害になるのを防ぐことができる。

手術部位での作業（たとえば椎間板腔での作業）の終了後、内部リトラクタ挿入装置は内部リトラクタアセンブリと係合させて、内部リトラクタアセンブリによってリトラクタブレードの遠位端を一緒に十分に引っ張らせ、チャネルリトラクタを通って内部リトラクタアセンブリを取り外すことができる。内部リトラクタ挿入装置によって提供される力の例はトルクと線形力である。

内部リトラクタアセンブリ．
当業者は本開示の教示を得て、適切なリトラクタ挿入装置から受け取るトルクまたはその他の力を一対のブレードの側方運動に変換してチャネルリトラクタの向こうの組織開口部を制御可能に増大させる様々な内部リトラクタアセンブリを作製することができるが、適切な内部リトラクタアセンブリの詳細を示すことが一部の読者にとっては有益であるかもしれない。

図２５は、内部リトラクタアセンブリ８００の展開図である。図示される構成要素はハウジング８０４、左リトラクタアーム８０８、右リトラクタアーム８１２、一対の支持アーム８１６、リトラクタナット８２０、リトラクタネジ８２４、リトラクタストッパ８２８、１セットの４つの支持固定ピン８３２、一対のアーム固定ピン８３６、スラストワッシャ８４０、リトラクタストッパ固定ピン８４４である。

組み立てられたとき、リトラクタネジ８２４のネジ山のない遠位部８５４はリトラクタナット８２０のネジ山のないネジ穴に覆われる。リトラクタナット８２０は、リトラクタストッパ固定ピン８４４でリトラクタネジ８２４のネジ山のない遠位部８５４に留められたリトラクタストッパ８２８によって保持される。

リトラクタネジ８２４の近位端８５８が内部リトラクタ挿入装置からトルクを受け取ると、リトラクタネジ８２４がハウジング８０４に対して回転し平行移動する。リトラクタナット８２０はリトラクタネジ８２４と共に回転しないが、リトラクタネジ８２４と共にハウジング８０４内で平行移動して、右リトラクタアーム８１２と左リトラクタアーム８０８の側方移動を引き起こすように２つの支持アーム８１６を移動させる。

図２６、図２７、図２８は組み立てられた内部リトラクタアセンブリ８００の後斜視図、側面図、前面図である。これらの図面は、ハウジング８０４とリトラクタネジ８２４が内部リトラクタアセンブリ８００の片側に沿ってどのように配置されているかを示す。この配置が意味するように、ハウジング８０４は、チャネルリトラクタの近位端から右リトラクタアーム８１２と左リトラクタアーム８０８が拡張位置にあるときの両アームの遠位先端間の間隙までの器具またはインプラントの運動を邪魔しない。

図２９は、内部リトラクタアセンブリ９００の別の設計の部分展開図を示す。部分的に展開されることによって、図２９は拡張位置にある内部リトラクタアセンブリ９００を示しており、ハウジング９０４は取り外されて内部リトラクタアセンブリ９００の右側に配置されているため、ハウジング９０４内にあるはずの部分を精査することができる。図３０は同じ部分展開図であるが、内部リトラクタアセンブリ９００が閉鎖位置にある。

図２９に示される部品は、ハウジング９０４、リトラクタナット９０８、リトラクタネジ９１２、一対の支持アーム９１６、１セットの４つの支持アーム固定ピン９２０、一対のリトラクタアーム固定ピン９２４、一対のリトラクタネジ保持ピン９２８、右アーム９３２、左アーム９３６である。

当業者は、リトラクタネジ９１２の近位端９４０に提供されるトルクの右アーム９３２および左アーム９３６の遠位端９４４の運動への平行移動がハウジング９０４内のリトラクタナット９０８の運動から来ることを識別することができる。回転するリトラクタネジ９１２は、リトラクタネジ９１２の近位端９４０近傍の溝９４８と相互作用する一対のリトラクタネジ保持ピン９２８によって保持されたままリトラクタネジ９１２はハウジング９０４内で旋回するために、ハウジング９０４に対して平行移動しない。

内部リトラクタ挿入装置
上述したように、内部リトラクタは可逆的に内部リトラクタ挿入装置に接続され、チャネルリトラクタの近位端からチャネルリトラクタの遠位端に向かって（おそらくはチャネルリトラクタの遠位端を超える）移動させられる。いったん内部リトラクタアーム８４８および９４４の遠位部が腰筋開口部に所望されるように配置されると、内部リトラクタ挿入装置は内部リトラクタを解放し、その後、内部リトラクタ挿入装置はチャネルリトラクタから取り外すことができる。内部リトラクタの必要がもはやない場合、内部リトラクタ挿入装置の遠位端をチャネルリトラクタに挿入して内部リトラクタと係合させることができる。いったん係合されれば、患者外部から供給される力は、少なくとも十分に内部リトラクタを内部リトラクタ挿入装置の遠位端と共にチャネルリトラクタを通って患者の外へ引き出すことができるように、内部リトラクタアームの遠位端を戻すために利用される。

本開示を可能とする総合的な試みの一環として、適切な内部リトラクタ挿入装置１０００の１例を図３１に示す。当業者であれば、所与の内部リトラクタ設計に適切な機能を提供するその他の内部リトラクタ挿入装置を作製することができる。図３１に示す部品は、管サブアセンブリ１００４、後ハンドル１００８、前ハンドル１０１２、２つの把持あご１０１６および１０２０、後板バネ１０２４、前板バネ１０２８、４つのピン（Ａタイプ）１０３２からなる１セット、一対のピン（Ｂタイプ）１０３６、一対のピン（Ｃタイプ）１０４０、係止突起１０４４、六角形ロッド１０４８、翼状ノブ１０５２、ピン型Ｄ １０５６、一対のネジ１０６０、圧縮バネ１０６４である。

図３２は、内部リトラクタ挿入装置の管サブアセンブリ部の構成要素である管サブアセンブリ１００４、内管サブアセンブリ１０７４、外管サブアセンブリ１０７８、内管カラー１０８２の詳細を示す。

六角形ロッド１０４８の遠位端１０６８が最初にリトラクタネジ８２４または９１２と接触すると、六角形ロッド１０４８は内部リトラクタ挿入装置アセンブリ１０００内で近位方向に移動することで、圧縮バネ１０６４の遠位端の六角形ロッド１０４８のフランジ（図３１では圧縮バネ１０６４によって隠れている）と内管サブアセンブリ１０７４のフランジ１１２６との間に捕捉された圧縮バネ１０６４（図３１）を圧縮する。六角形ロッド１０４８にバネ力を加えることによって、六角形ロッド１０４８の遠位端１０６８は遠位方向に移動し、リトラクタハウジング８０４に対して平行移動するリトラクタネジ８２４を有する内部リトラクタ８００のリトラクタネジ８２４の近位端との係合を維持できる。なお、内部リトラクタ挿入装置１０００が内部リトラクタハウジング９０４に対して回転するが平行移動しないリトラクタネジ９１２を使用する内部リトラクタ９００と共に使用される場合、圧縮ネジ１０６４は圧縮されたままだが、内部リトラクタ挿入装置１０００はこの種の内部リトラクタ９００を送達、配備、および回収するのに有効である。

六角形ロッド１０４８はヘキサローブドライバを備えた遠位先端１０６８を有するが、挿入装置の遠位端とリトラクタネジの近位端の両方で使用されるという条件でその他のドライバ係合構造も使用することができる。ヘキサローブヘッドは、脱離の可能性が低い確実な接続を提供するために望ましい。

閉鎖位置にある完全な内部リトラクタ挿入装置１０００を図３３に示す。図３４は、図３３に示す内部リトラクタ挿入装置１０００のハンドル端部の側面図である。これらの図面が示すように、前ハンドル１０１２と後ハンドル１００８は共に前板バネ１０２８および後板バネ１０２４からの力に対抗して引き寄せられ、係止突起１０４４によって保持されている。

係止突起１０４４は内管カラー１０８２の上穴１０８６にピン留めされ、Ａタイプピン１０３２に対して回転することができる。係止突起１０４４は一連ののこぎり歯状突起１０９０を有する。係止突起１０４４上のこれらののこぎり歯状突起１０９０のうちの任意の１つの平坦面が外管サブアセンブリ１０７８の突起１０９４（図３２に最も良く示される）と係合して、内管サブアセンブリ１０７４に対する外管サブアセンブリ１０７８の遠位運動を防止する（図３２）。内部リトラクタ挿入装置１０００がチャネルリトラクタの通過に備えて内部リトラクタ挿入装置１０００の長軸を略垂直にするように移動されると、係止突起１０４４は外管アセンブリ１０７８に係合して係止しがちである。これが起こらなければ、ユーザは係止突起１０４４を所定位置に軽く一押しすることができる。その後の係止突起１０４４を解放する運動で外管サブアセンブリ１０７８が解放される。

図３５は、開放位置にある内部リトラクタ挿入装置１０００の遠位端を示す。図３６は、閉鎖位置にある内部リトラクタ挿入装置１０００の遠位端を示す。両図面とも一対の把持あご１０１６および１０２０と六角形ロッド１０４８の遠位端１０６８とを示す。図示されるように、六角形ロッド１０４８の遠位端１０６８は内部リトラクタの近位端の対応部分と係合する先端１０６８を有するため、翼状ノブ１０５２（図３１）により六角形ロッド１０４８を回転させると、リトラクタネジ９１２または８２４にトルクが供給されて、リトラクタアーム９３２および９３６または８０８および８１２の遠位部８４８および９４４を外方または内方に移動させる。

把持あご１０１６および１０２０はいずれも、内部リトラクタ８００または９００に見られるような円形角部９５２と係合するように構成された凹状端部１０１８を有する。なお、当業者であれば、内部リトラクタ挿入装置は一連の内部リトラクタアセンブリまたはその他のアセンブリと共に使用でき、把持あごはアセンブリを保持するアクセス可能な円形角部と適合し、リトラクタネジは六角形ロッド１０４８の遠位端１０６８と係合する対応近位端を有することを認識するであろう。

把持あごの動作
図３４、図３５、図３６をさらに参照すると、前板バネ１０２８と後板バネ１０２４の抵抗に逆らって前ハンドル１０１２および後ハンドル１００８を一緒に押しつぶすと、外管サブアセンブリ１０７８が遠位方向に移動して、把持あご１０１６および１０２０のピン留め近位端１０９８は外管サブアセンブリ１０７８の傾斜スロット１１１４を辿るのでピン留め近位端１０９８は離れるように移動する。このピン留め近位端１０９８の運動により、把持あご１０１６および１０２０は内管サブアセンブリ１０７４の穴１１２２（図３２）に留められた旋回点１１１８を中心に回転する。旋回に応じて、各自の凹状端部１０１８は内方に移動して内部リトラクタ８００または９００に見られるような円形角部９５２と係合する。

上述したように、係止突起１０４４と外管サブアセンブリ１０７８との係合により、外管サブアセンブリ１０７８は板バネ１０２４および１０２８の力で元の位置へと戻ることができない。よって、係止突起１０４４の使用を通じ、把持あご１０１６および１０２０は係止突起１０４４が解放されるまで内部リトラクタアセンブリ８００および９００のハウジング８０４および９０４の円形角部９５２と係合し続ける。

内部リトラクタアセンブリでの腰筋拡張プロセス
内部リトラクタアセンブリが内部リトラクタ挿入装置と係合し、内部リトラクタアームの遠位部が腰筋開口部の所望位置に配置されるように内部リトラクタ挿入装置の遠位端と共に移動した後、内部リトラクタアセンブリを使用して腰筋開口部のサイズを増大させることができる。内部リトラクタアームの遠位先端の運動は、内部リトラクタアームの遠位先端を対象椎間板腔の線維輪に据えるのを助けることができる。任意で、９０度神経リトラクタを使用して、内部リトラクタアセンブリを挿入する間、腰筋の分割を維持することができる。

Ｘ線透視像を使用して、患者組織とチャネルリトラクタの遠位端の１セットのＸ線不透過マーカとに対する内部リトラクタアームの遠位先端の位置を確認することができる。
いったん適所に配置されれば、内部リトラクタアーム９３２、９３６、または８０８、８１２は、六角形ロッド１０４８を回転させてリトラクタネジ８２４または９１２の近位端８５８および９４０を回転させる翼状ノブ１０５２（図３１）を回転させることによって拡張させることができる。このプロセスは、内部リトラクタアーム９３２、９３６、または８０８、８１２の側面がチャネルリトラクタの内壁に当接する（あるいは、硬質ストッパが内部リトラクタアセンブリ８００または９００の機構に到達する）まで継続する。

拡張後の内部リトラクタアセンブリの配置は、Ｘ線透視とチャネルリトラクタの近位端からの直接目視によって見ることができる。リトラクタアーム９３２、９３６、または８０８、８１２の遠位部は椎間板腔全体にわたり、椎間板腔に隣接する２つの脊椎骨の終板と垂直であるべきである。

リトラクタアーム９３２、９３６、または８０８、８１２の遠位端９４４または８４８（図２５）の運動はリトラクタ挿入装置アセンブリの設計とスケールによって変動させることができる。スケールのため、内部リトラクタアセンブリが遠位端９４４または８４８で約３６ミリメートル開放するように構成されることを知っておくことが有益である。

内部リトラクタ挿入装置１０００は、係止突起１０４４の外管サブアセンブリ１０７８との係合を解放して板バネ１０２４および１０２８からのバネ圧により内部リトラクタ挿入装置把持あご１０１６および１０２０を元の開放位置に戻すことによって取り外すことができる。

脊椎での医療処置の完了後、内部リトラクタ挿入装置１０００の遠位先端１０６８はチャネルリトラクタに挿入され、内部リトラクタアセンブリ８００および９００と再度係合させることができる。リトラクタネジ８２４が内部リトラクタハウジング８０４に対して平行移動する内部リトラクタアセンブリ８００の場合、リトラクタネジ８２４は遠位位置にあるため、リトラクタネジ８２４が移動してリトラクタアーム８０８および８１２の遠位端８４８を共に移動させるにつれて、内部リトラクタ挿入装置１０００用の圧縮バネ１０６４はさらに圧縮される。リトラクタアーム８０８および８１２の遠位端８４８が共に引き戻された後、内部リトラクタアセンブリ８００は内部リトラクタ挿入装置１０００の係合した遠位先端１０６８と一緒にチャネルリトラクタを通って引き出すことができる。

連結ジャッキの使用
延長リトラクタを押し離して腰筋などの組織の開口部を拡張する管内管プロセスを使用する代わりに、延長リトラクタをチャネルリトラクタの内壁に当てて押し上げることによって一対の延長リトラクタを押し離すジャッキ機構を使用することができる。

図３７は１つの連結ジャッキアセンブリ１２００の展開図である。なお、連結ジャッキアセンブリ１２００は連結ジャッキアセンブリ１２００の残りの部分の遠位に延在するブレード先端を有さない。図３７に示される構成要素は、ハウジング１２０４、ラチェット管１２０８、一対の支持アーム１２１２、ナット１２１６、左ジャッキアーム１２２０、右ジャッキアーム１２２４、爪１２２８、１セットの４つの支持アーム固定ピン１２３２、一対の爪ネジ１２３６、圧縮バネ１２４０、前負荷調節ネジ１２４４、配置ピン１２４８である。

図３８は、ハウジング１２０４および爪１２２８のみが連結ジャッキアセンブリ１２００から移動させられ、ジャッキアーム１２２０および１２２４が拡張されている部分展開図である。図３７および図３８を参照すると、支持アーム１２１２とジャッキアーム１２２０および１２２４の動作は、上述の内部リトラクタ１０００の類似部分の動作と同様である。ラチェット管１２０８は、雌ヘキサローブ接続などのドライバ係合セクションを備えた近位端１２５２を有する。ラチェット管１２０８は、近位側の平坦面に１セットののこぎり歯状突起１２６４を有するラチェットセクション１２５６を有する。のこぎり歯状突起１２６４は爪１２２８の遠位端１２６８と係合するため、ドライバからの圧力でラチェット管１２０８は遠位方向に移動するが、爪１２２８によってラチェット管１２０８の近位方向への移動は防止される。配置ピン１２４８はハウジング１２０４の穴（穴は図示せず）に嵌合し、近位突起１２７６と遠位突起１２８４間のラチェット管１２０８の凹状セクション１２７２と係合して、ハウジング１２０４に対するラチェット管１２０８の運動範囲を制限する。ジャッキアーム１２２０および１２２４は、爪ネジ１２３６のネジ山のない部分によってハウジング１２０４にピン固定される。

爪１２２８がハウジング１２０４に装着される前に配置ピン１２４８がハウジング１２０４に挿入される。配置ピン１２４８はラチェット管１２０８の回転を制限するため、遠隔でラチェット管１２０８を回転させて、ラチェット管１２０８を、爪１２２８と係合する第１のモードと、ラチェット管１２０８を遠位に移動させてジャッキアーム１２２０および１２２４を牽引する第２のモードとに配置することができる。

ナット１２１６はネジ山が切られていないため、ナット１２１６は従来のナットではない。ラチェット管１２０８の管状遠位部１２８８はナット１２１６の穴および圧縮バネ１２４０に、そして前負荷調節ネジ１２４４の穴に少なくとも部分的に嵌合する。よって、ナット１２１６はラチェット管１２０８の管状遠位部１２８８の近位端で、圧縮ネジ１２４０の近位端と突起１２９２との間に捕捉される。

ラチェット管１２０８の近位端１２５２を遠位方向に押すと、ラチェット管１２０８はハウジング１２０４に対して遠位に移動してナット１２１６を遠位方向に押し、圧縮バネ１２４０をさらに圧縮させる。ラチェット管１２０８を遠位方向に押すと、ラチェット管１２０８の端部を前負荷調節ネジ１２４４を通って延在させることができる。ナット１２１６を遠位方向に移動させると、支持アーム１２１２が近位／遠位軸に垂直な方向に移動し、ジャッキアーム１２２０および１２２４を外方に移動させる。爪１２２８の遠位端１２６８がラチェット管１２０８のラチェットセクション１２５６と係合すると、ジャッキアーム１２２０および１２２４の位置が維持される。

爪１２２８を解放して、ジャッキアーム１２２０および１２２４を一緒に引っ張るために、ラチェット管１２０８の近位端１２５２の回転によってラチェット管１２０８を１８０度回転させる。この回転により、ラチェット管１２０８のラチェット部１２５６が爪１２２８の遠位端１２６８から遠ざかり、爪１２０８の遠位端１２６８前方で平坦表面１２９６が移動する。爪１２０８の遠位端１２６８は平坦表面１２９６と係合せず、圧縮バネ１２４０はナット１２１６を上方に向かわせ、ラチェット管１２０８を上方に押し上げる。ナット１２１６が上方向に移動すると、支持アーム１２１２は内方に移動して一対のジャッキアーム１２２０および１２２４を引き込む。

前負荷調節ネジ１２４４により、ラチェット管１２０８が遠位方向に移動する前に圧縮バネ１２４０からのバネ力を増大させることができる。前負荷調節ネジ１２４４を調節することで、ラチェット管１２０８が回転されて爪１２２８から解放されるときにラチェット管１２０８を近位方向に移動させるように印加されるバネ力を調節することができる。当業者であれば、穴深度および圧縮バネ１２４０の特性の組み合わせが圧縮バネ１２４０の前負荷を確定できるように、圧縮バネ１２４０からのバネ力は遠位端まで完全には延在しないハウジング１２０４を通る穴の使用を通じて調節されるため、前負荷調節ネジ１２４４は任意の構成要素であると認識するであろう。

連結ジャッキ挿入装置
なお、ハウジング１２０４の丸みのある角部１２９８が内部リトラクタ挿入装置１０００の把持あご１０１６および１０２０によって把持できるという前提で、連結ジャッキアセンブリ１２００は上述の内部リトラクタ挿入装置１０００によって挿入させることができる。六角形ロッド１０４８が十分に長ければ、六角形ロッド１０４８はラチェット管１２０８の近位端１２５２に接触後、近位方向に強制的に移動させられる。翼状ノブ１０５２を（回転させるのではなく）押すことによって、六角形ロッド１０４８は把持あご１０１６および１０２０に対して遠位方向に押されて、ラチェット管１２０８を遠位に移動させ、そこで爪１２２８に保持させる。

連結ジャッキアセンブリ１０００を非拡張構造に戻す場合、翼状ノブ１０５２を１８０度回転させて、ラチェット管１２０８の平坦表面１２９６を爪１２２８の遠位端１２６８に隣接させ、次いで、連結ジャッキ圧縮バネ１２４０により、ナット１２１６を近位方向に移動させジャッキアーム１２２０および１２２４を内側に引くことができる。当業者であれば、その他のドライバを使用して連結ジャッキアセンブリ１２００を作動させることができると認識するであろう。

当業者であれば、連結ジャッキアセンブリ１２００に関連して示されるラチェット機構は内部リトラクタと共に使用することができ、逆にネジ機構はラチェット機構ではなくジャッキアームを配備および牽引するために使用することができると認識するであろう。

図３９は、ハウジング１３１６内のラチェット機構と相互作用することによって、アーム１３０４および１３０８を拡張位置に保持するために使用される爪１３１２を備えた内部リトラクタ１３００を示す。

連結ジャッキを使用する二次牽引プロセス
図４０は、延長リトラクタ１４２８および１４３６をチャネルリトラクタ１４０４の内周１４０８（図４１）に保持する延長位置における連結ジャッキアセンブリ１２００を備えたアセンブリ断面の側面図である。チャネルリトラクタ１４０４の中身に焦点を当てるため、延長リトラクタ１４２８および１４３６のハンドル部１４４０は図４０で一部省略されている。

図４１は、図４０に示すアセンブリのチャネルリトラクタ１４０４を遠位方向から見た図である。図４１は、ラチェット管１２０８と、延長リトラクタ１４２８および１４３６をチャネルリトラクタ１４０４の内周１４０８に押しつけるジャッキアーム１２２０および１２２４とを含む連結ジャッキアセンブリ１２００を示す。なお、延長リトラクタ１４２８および１４３６は細長ハンドルセクション１４４０を有する。

連結ジャッキアセンブリ１２００を使用するプロセスは以下のように実行することができる。
傾斜コッブ切開器具１７６（上記）などの切開具で腰筋に小さな開口部を形成した後、９０度神経リトラクタなどの神経リトラクタ具を切開器具に沿って挿入し、筋肉を後方に牽引することができる。もしくは、９０度神経リトラクタの代わりにペンフィールドまたはコッブ伸延器を使用することができる。

第１の延長リトラクタ１４２８は腰筋を前方に牽引するために使用することができる。筋肉が牽引される際、延長リトラクタ１４２８の遠位端１４２４は線維輪と脊椎体に接触したままである。延長リトラクタ１４２８は２つ以上の長さをとることができる。たとえば、延長リトラクタ１４２８は、２つの長、１６５ミリメートルと２０５ミリメートルをとることができる。上述したように、チャネルリトラクタ１４０４は複数の長さをとることができる。処置に使用される長の選択は、主にチャネルリトラクタ長の選択に影響を受けるが、延長リトラクタ１４２８ はチャネルリトラクタ１４０８と分割腰筋を通って延び脊椎に到達する必要があるために二次的に腰筋の厚さにも影響を受ける。傾斜コッブ切開器具１７６またはその他の器具の深度マークは、Ｘ線透視により挿入深度を判断するのに有益であろう。

第１の延長リトラクタ１４２８への軽い圧力を維持しつつ、９０度神経リトラクタを取り外すことができる。
第２の延長リトラクタ１４３６は分割された腰筋に挿入され、線維輪との接触を維持しつつ腰筋を後方に牽引することができる。

連結ジャッキアセンブリ１２００と適切な挿入具（内部リトラクタ挿入装置１０００など）との係合後、連結ジャッキアセンブリ１２００を遠位方向にチャネルリトラクタ１４０４の一部に挿入し、延長リトラクタ１４２８および１４３６を外方に押す。上述したように、延長リトラクタ１４２８および１４３６は任意でチャネルリトラクタ１４０４と係合させて、延長リトラクタ１４２８および１４３６のチャネルリトラクタ１４０４の周に沿った運動を制限することができる。

連結ジャッキアセンブリ１２００をチャネルリトラクタ１４０４内で脊椎に向かって遠位方向に前進させると、連結ジャッキアセンブリ１２００のくさび形状により延長リトラクタ１４２８および１４３６はチャネルリトラクタ１４０４の壁の方に移動させられて、延長リトラクタ１４２８および１４３６の遠位端１４２４を外方に移動させる。

いったん連結ジャッキアセンブリ１２００がチャネルリトラクタ１４０４の所望の場所に配置されると、連結ジャッキアセンブリ１２００は延長リトラクタ１４２８および１４３６をチャネルリトラクタ１４０４の壁に向かって押し続けるように動作させることができる。この運動で腰筋の開口部がさらに拡張される。上述したように、連結ジャッキアセンブリはネジ機構を介して、またはラチェット機構を押すことによって始動させることができる。連結ジャッキアセンブリを開放するプロセスは延長リトラクタ１４２８および１４３６がチャネルリトラクタ１４０４の内周１４０８に当接するまで継続することが多いが、これはどの状況でも必須ではなく、部分的な開放を選択することもできる。

図４１は、手術部位に向かってチャネルリトラクタ１４０４から遠位方向に見た外科医の視点で、内部リトラクタ挿入装置（内部リトラクタ挿入装置１０００など）が取り外されている完全なアセンブリを示す。なお、２つの延長リトラクタ１４２８および１４３６間の空間は比較的薄い連結ジャッキアーム１２２０および１２２４によって占められているためチャネルリトラクタ１４０４の最も幅広の部分はほぼ開放されているが、厚い方の連結ジャッキハウジング１２０４は２つの延長リトラクタ１４２８および１４３６間には配置されず、そのためチャネルリトラクタ１４０４の縦中線近傍に確保されるアクセスルートにほぼ影響を与えない。

図示しない代替例は連結ジャッキ１２００と共に使用されるドライバ器具であり、該ドライバ器具はラチェット管１２０８との接続を維持し、連結ジャッキ１２００をドライバから分離するのではなくラチェット管１２０８上方にドライバ器具からのシャフトを残しておく。

材料選択
上述の様々なチャネルリトラクタに使用される材料の選択肢の１つは医療グレードＲａｄｅｌ（登録商標）Ｒ５５００（ポリフェニルスルホン）である。この材料は酸化エチレン（ＥｔＯ）ガス、放射線、蒸気オートクレーブ、乾熱、冷減菌などの減菌法に耐えることができる。その他の所望の特性は、寸法的に安定し、レーザでマークすることができることである。当業者であれば、Ｒａｄｅｌ（登録商標）Ｒ５５００の代わりに他の材料を使用することができると認識するであろう。ＰＥＥＫは放射線透過性を有するため使用可能な別の材料選択肢である。チャネルリトラクタまたは延長リトラクタを作製するためカーボンファイバとポリマの複合材料を選択することができる。

アクセスチャネル形成後の治療の提供
上述の方法のいずれかを用いて最初に腰筋への、次に腰筋を通るアクセスチャネルを作製した後、脊椎の側部にアクセスして治療を施すことができる。治療の１つの形は２つの隣接脊椎骨の融合である。外科医によってはインプラントを使用せずに脊椎融合の治療を提供する場合がある。また、治療の過程で脊椎インプラントを使用して脊椎融合を達成する外科医もいる。脊椎融合は通常、骨形成、骨伝導、または骨誘導材料（骨移植片）を含む。骨移植片は、骨成長を促進するために使用され、脊椎の運動分節を備える隣接脊椎体の橋渡しをする足場を形成する材料である。２つの融合脊椎骨は相対運動を行わない。

融合を促進するのに使用される各種材料に対して１つの名前をつけることが有益である。よって、融合促進材料は、自家移植片または同種移植片、および各種骨移植片代替物または骨移植片増量剤のいずれであるかにかかわらず、骨移植片材料を含む骨形成、骨伝動、および／または骨誘導材料を含む。隣接脊椎骨の有効な融合を促進する各種技術は当業者にとって十分既知であるため、本文書では最小限の概要を述べるので十分である。

椎間板腔の作製
融合を促進するプロセスの１つは、椎間板切除を行って椎間板の髄核を除去し、終板からの出血が骨成長および骨融合を促進するので、椎間板腔に隣接する脊椎終板を研磨することである。椎体間インプラント（融合ケージと呼ばれることもある）を１つまたはそれ以上の融合促進材料と共に椎間板腔に導入することができる。椎間板腔へのアクセスに使用されるアクセスチャネルの性質は、椎間板腔に送達可能なケージの寸法に影響を及ぼすことが多い。

試用インプラントとして機能する器具が挿入されることが多い。これらの器具は、特定のアクセスルートで特定の患者の解剖学的構造のために使用されるインプラントの最も適切なサイズに関して外科医に指針を提供する。試用インプラントの位置はＸ線透視で査定することができる。試用装置によって確認できる寸法の１つは、インプラントの高さの適切な選択である。いくつかの例では、一連の漸次大きくなる試用装置のしっかりした挿入は、外科的介入の所望の結果となり得る隣接脊椎骨間の距離を増大させる（脊椎伸延）のに役立つ。

その他の形の治療も脊椎に施すことができ、上述のアクセスを提供する方法は任意の１つの特定の治療の提供に限定されない。
インプラント
上述の開示は幅広いインプラントに対して利用することができるが、１つの適切なインプラントを詳細に説明する方が参考になる。図４２、図４３、図４４は、手術の一環として腰筋を通って椎間板腔に送達して、運動分節から２つの隣接脊椎骨を融合させるインプラント２０００の前斜視図、後斜視図、側平面図である。

より具体的には、これら３つの図面は、頭側椎骨と隣接尾側椎骨間の運動分節に配置するインプラント２０００を示す。後縁つまり後端部２００４を有するインプラント２０００はインプラント移動具によって係合させることができる。インプラント移動具という用語は、インプラントを椎間板腔に配置するように設計される器具、椎間板腔内にインプラントを再配置するために使用される器具、椎間板腔から予め配置されたインプラントを取り外すように設計される器具を含む。これらの器具は全部同じ器具でもよいが、骨成長に伴い移動が困難になってくるので、先の外科処置以降所定位置に配置されたインプラントを取り外す器具は別の器具であることが多い。

これらの図面は、インプラントの後端部２００４の反対側の前縁つまり前端部２００８を示す。前端部２００８および後端部２００４は、第１の接続壁２０１２と第２の接続壁２０１６によって接続される。前端部２００８、第１の接続壁２０１２、後端部２００４、第２の接続壁２０１６の組み合わせは、融合空隙２０２４と称することのできる空間を部分的に囲む周フレームを形成する。融合空隙２０２４は融合促進材料で充填する、あるいは部分的に充填することができる。融合空隙２０２４は、椎間板腔に送達する前に融合促進材料で充填することができる。インプラント２０００の椎間板腔への送達後、追加の融合促進材料を融合空隙２０２４と椎間板腔に提供することができる。

インプラント２０００の頭側の側面２０２８は２つの隣接脊椎骨のより頭側の終板と接触するように構成される。インプラントの反対側は、２つの隣接脊椎骨のより尾側の終板と接触することを目的とした尾側の側面２０３２である。いくつかのインプラントでは、２つの脊椎側面であるインプラント２０００の頭側の側面２０２８および尾側の側面２０３２は鏡像である。これらのインプラント２０００は、湾曲側面が互いに平行でない場合でも平行インプラントと称されることがある。インプラント２０００を送達する適切な器具を前提として、平行インプラントのいずれかの側を頭側とすることができる。

その他のインプラントは、くさび形状を有することによって脊椎の湾曲を修正しようと試みる。必要に応じてくさびのより幅広の部分を提供するため、特定の送達ルートのインプラントの配向は制限される。

当業者であれば、前端と後端（後述）の傾斜面の一部は脊椎終板と接触しないことを認識するであろう。
頭側の側面２０２８は第１の接続壁２０１２の頭側の側面および第２の接続壁２０１６の頭側の側面と接触する。尾側の側面２０３２は対応部分を持たない。

なお、前縁部２００８と後縁部２００４の両方に、円形縁部を有する前四辺形角錐台２０３６および後四辺形角錐台２０４４がある。よって、前面２０４８および後面２０５０は垂直面である。

クロスバー２０５２をインプラント２０００に含めて構造を補強することができる。クロスバー２０５２は、頭側尾側方向のクロスバー２０５２の厚さが第１の接続壁２０１２および第２の接続壁２０１６の厚さよりも薄いため、椎骨と接触する頭側の側面２０２８または椎骨と接触する尾側の側面２０３２の一部とはならないサイズに設定することができる。クロスバー２０５２のほぼ全体を接続壁２０１２および２０１６よりも薄くすることによって、融合促進材料をクロスバー２０５２の４側面すべてに配置して、骨成長を促進し２つの脊椎骨を融合させることができる。

融合空隙２０２４により、頭側脊椎終板を尾側脊椎終板と接続する融合促進材料による骨成長が可能になる。任意で、一連の１つまたはそれ以上の経路（図示せず）が接続壁の内側から接続壁の外側まで融合空隙２０２４を連通する。これらの経路では、特に融合促進材料で埋められていれば、骨内部成長が見られる。同様に、後端部２００４の非円形穴２０６４は融合空隙２０２４への骨内部成長のための別の接続経路を提供することができる。

図４５は、インプラント２０００の上面図である。図４６は、インプラント２０００の前面図である。インプラント２０００は、インプラント２０００の作製に使用される材料よりもＸ線不透過性が高い１セットのマーカ２０６８を含むことができる。比較的不透明なマーカ２０６８の使用により、マーカ２０６８はＸ線透視図で明瞭に現れ、インプラント２０００は患者の解剖学的構造に対する特定の配向の送達を対象としているとインプラント２０００の配置を判断することができる。

マーカ２０００に利用可能なＸ線不透過材料の１つがタンタルであるが、その他の材料も使用することができる。インプラント２０００に使用されるマーカは、垂直に向いた（頭側／尾側方向になる）ロッドである４つのコーナーマーカ２０７２と、クロスバー２０５２の中心に配置されたクロスバーマーカ２０７６とのセットである。その他のマーカセットも使用することができる。たとえば、後端部２００４の始点近傍の接続壁２０１２および２０１６各々の交差点近傍の一対の垂直（頭側／尾側）ロッドと、前端部２００８を横断する第３のロッド（２つの垂直ロッドに垂直）とを有する３つのロッドマーカセットを使用することができる（後述する図５５および図５６を参照）。

後で詳述するように、インプラント２０００には、脊椎終板と係合してインプラント２０００のインプラントが挿入された場所に向かう運動を防止する１セットの移動防止構造２０８４を設けることができる。よって、移動防止構造２０８４は、インプラント２０００の前縁２００８に向かう抵抗よりも大きな抵抗をインプラント２０００の後縁２００４に向かって提供することができる。

図４７は、（頭側／尾側および前／後面に沿った）クロスバー２０５２の中線に沿ったインプラント２０００の断面を示す。クロスバー２０５２は第１の接続壁２０１２を第２の接続壁２０１６に接続する。クロスバー２０５２はいずれかの端に接続壁２０１２および２０１６に広がるクロスバーフレア２０８８を有することができる。クロスバー２０５２の頭側／尾側厚はクロスバー２０５２に隣接する接続壁２０１２および２０１６の頭側／尾側厚よりも薄いため、クロスバー２０５２の上下に融合促進材料のための空間が生じる。クロスバーマーカ２０７６はロッドまたは埋込球などのその他の形状をとることができる。クロスバーマーカ２０７６ロッドはコーナーマーカ２０７２に使用されるロッドよりも短くすることができる。クロスバーマーカ２０７６の配向は図示されるように垂直であるが、前／後方向または遠位／近位方向に配置することもできる。クロスバーマーカ２０７６をインプラント２０００の遠位／近位軸に沿ってほぼ中間に配置することで、クロスバーマーカ２０７６を前／後Ｘ線透視像を介して使用して、インプラント２０００を棘突起と位置合わせし、インプラントの配向を確認することができる。なお、インプラント２０００が適切に位置合わせされると、最も近いコーナーマーカ２０７２が前／後Ｘ線透視像において対応する一対のコーナーマーカ２０７２と整合される。

図４８は、後面２０５０を囲む四辺形角錐台２０４４の４つの傾斜面２０９２を有するインプラント２０００の後端部２００４を示す図である。４つの傾斜面２０９２間の縁部２０８０は丸められている。４つの傾斜面２０９２と後面２０５０間の縁部は丸められていないが、これらの縁部は図４６の前平面図に示されるように前面２０４８と前端部２００８の４つの傾斜面２０９６間の円形縁部のように丸めることができる。

図４８は、インプラント移動具と共に使用され得る非円形穴２０６４と側方係合構造２０９６とを示す。当業者であれば、追加の側方係合構造を後縁部２００４に追加できることを認識するであろう。インプラント移動具が側方係合構造２０９６と係合して、インプラント移動具と係合したインプラント２０００がインプラント２０００の最大幅よりも広くならず、インプラント２０００の最大幅と送達路幅との差が最小化されるように、側方係合構造２０９６が十分に深いことが好ましい。

脊椎前湾インプラント
いくつかの例では、インプラントは平行インプラントではなく、第１の接続壁に沿った平均頭側／尾側高さが第２の接続壁の平均高さと異なる場合がある。水平に挿入したとき、この前後方向の高さの差は、脊椎前湾角度を維持する助けとなる。インプラントは、椎間板腔の後部よりも椎間板腔の前部で高くなるように設計することができる。よって、第１の接続壁の外縁と第２の接続壁間の０度の傾斜の代わりに、０〜約１２度の範囲の傾斜をとることができる。この補正を必要とする多くの患者にとって６度の脊椎前湾角度が適切であろう。

サイズ範囲
インプラントの寸法は、椎間板腔が脊椎下部に向かって大きくなるときにインプラントを収容する脊椎内の位置の関数である。所与の患者では、Ｌ４／Ｌ５椎間板腔用のインプラントはＬ１／Ｌ２椎間板腔用のインプラントよりも大きくなる傾向がある。インプラントの寸法は、患者が他の患者よりも大きな骨を有するときに患者のサイズの関数である。よって、前後寸法および横寸法は当該脊椎終板のサイズに基づき変動する。インプラントの高さは、外科的介入後の２つの脊椎骨の間隔に関する外科医の嗜好に合わせて選択される。上述したように、最大約１２度の脊椎前湾角度とすることができる。Ｌ１／Ｌ２、Ｌ２／Ｌ３、Ｌ３／Ｌ４、Ｌ４／Ｌ５椎間板腔に関する側方インプラントの標準寸法の概略範囲を下記表にまとめる。

インプラント移動具
インプラント移動用の器具の詳細は本願の焦点ではないが、インプラント移動具は挿入具、引抜き器具、両プロセスで使用可能な器具を含む。挿入具は円形シャフトに遠位端を有することができ、適切に位置合わせされたときに遠位端は非円形穴を通ってインプラントの内部、おそらくは融合空隙に嵌合する。インプラント器具の遠位端を回転させると、挿入具の遠位端と非円形穴間の整合が失われるため、挿入具とインプラントとの係合がそのまま維持される。少なくとも１つの側方係合構造（上述の２０９６）を有することで、挿入具に第２の係合点が提供されて、インプラントは挿入具に対して自由に回転しない。

当業者であれば、インプラントの内壁に当接する挿入具の回転した遠位端を使用してインプラントを引き抜くことができると認識するであろう。リバーススラップハンマーを使用してインプラントに力を印加することによって外科医はインプラントを取り外すことができる。

非円形穴の代替例は、インプラント移動装置の対応するネジ端と係合するネジ穴である。遠位端はネジ穴に対して回転する。インプラント移動装置が側方係合構造（または２つ以上の側方係合構造）を介してインプラントと係合すると、遠位端がインプラントに対して回転する間、インプラントは回転を防止される。これは多点係合と称することができる。

融合空隙への骨内部成長を伴うほど長い２つの脊椎骨間の間隙に配置されたインプラントを取り外すための引抜き器具は、引抜き具の外端にネジを切り、非ネジ穴（蝶ネクタイ状の非円形穴の中央穴を含む）をネジ接続に変換して、インプラントに印加される大きな力によって脊椎骨間からインプラントを取り外すことができる。

代替または変形
当業者であれば、患者組織に配置されるどの構成要素も閉鎖内周を有していない場合でも、閉鎖内周を有するチャネルリトラクタが１つまたはそれ以上の構成要素から構成され得ることを認識するであろう。よって、２つまたはそれ以上のＵ状構成要素をチャネルリトラクタとして使用できるように装着することができる。

各種チャネルリトラクタを上述し、それらのチャネルリトラクタは円形および楕円形を含む様々なチャネル形状をとったが、チャネルリトラクタを有するアセンブリを形成するのに必要なその他の構成要素を適切に修正することでその他のチャネル形状も利用することができる。様々な多角形と同様、Ｄ状チャネルリトラクタも可能性の１つである。

延長リトラクタの数
上述の例は２つの延長リトラクタを使用することが多いが、当業者であれば、その他の組み合わせも本開示の範囲に含まれることを認識するであろう。たとえば、３つまたはそれ以上の延長リトラクタを配置してチャネルリトラクタの遠位端の遠位組織に拡大した開口部を形成することができる、あるいは３つまたはそれ以上の延長リトラクタを使用してチャネルリトラクタの遠位端の遠位組織の開口部を維持することができる。チャネルリトラクタは延長リトラクタの数と等しい１セットの凹部を有することができ、対応する内側スリーブはこれらの凹部にリトラクタを押し込む、あるいは保持する凸面を有することができる。たとえば、３つに分裂したチャネルリトラクタを、３つの延長リトラクタのセットと対応する内側スリーブと共に使用することができる。

もしくは、外科医によっては、２つまたはそれ以上の延長リトラクタよりも単独の延長リトラクタを使用することを好むかもしれない。こうした外科医は、他方向よりも一方向に組織の開口部を拡張させるようバイアスをかけたプロセスを有することに興味を引かれるかもしれない。たとえば、外科医は、腰筋に形成した開口の前側に単独の延長リトラクタを配置して、その後の内側スリーブの挿入またはジャッキアセンブリの使用により１つの延長リトラクタを前方向に押すことで腰筋を後方向よりも前方向に大きく開放させることを好む。

延長リトラクタの保持
管内管型リトラクタシステムは、延長リトラクタをチャネルリトラクタの近位端の内周に近接させておくようにバイアスをかけるためいくつかの調節のうちいずれかを利用することができる。図８のハンドルのスロットと縁突出部との相互作用または図１３のハンドル突出部とスロットとの相互作用は、延長リトラクタをチャネルリトラクタの近位端の内周に近接させておくようにバイアスをかけることができる。さらに、これらの２つの調節は、延長リトラクタのチャネルリトラクタ外周に沿った運動を制限する。外科医によっては、延長リトラクタの周方向運動を制限しない延長管保持調節を好む者もいる。

上記調節の１つは、チャネルリトラクタで垂直スロットではなく水平スロットを使用することである。突出部を有する延長リトラクタと水平スロットを有するチャネルリトラクタを使用することで、外科医は延長リトラクタ突出部をスロットに一時的に配置することができるため、第２の延長リトラクタが腰筋の間隙に配置される間、延長リトラクタは延長リトラクタの内周近傍に維持される。外科医は第２の延長リトラクタからの突出部とチャネルリトラクタの反対側の水平スロットとを係合させて、内側スリーブが挿入され２つの延長リトラクタをチャネルリトラクタの内周に保持するまで、第２の延長リトラクタをチャネルリトラクタの内周近傍に維持することができる。１つまたはそれ以上の水平スロットによって延長リトラクタはチャネルリトラクタの内周に沿っていくらかの距離を移動できるが、水平スロットの場合、近位方向の移動は実質的にできない。

延長リトラクタをチャネルリトラクタの近位端の内周に保持するためのその他の調節は、延長リトラクタを苦労せずに細長スロットに圧入できるように、チャネルリトラクタに切り入れた細長く浅い垂直スロットを使用することである。この対策は、延長リトラクタをチャネルリトラクタの近位端の内周に保持し、延長リトラクタのチャネルリトラクタの周方向の移動を制限する役割を果たす。

延長リトラクタをチャネルリトラクタの近位端の内周に保持するための別の調節は、磁石の使用である。チャネルリトラクタに埋め込まれた磁石は、チャネルリトラクタの中間部または近位部を作製する際に使用される磁気材料と係合することができる。磁気の極性は制御できるため、磁力は延長リトラクタの中間部または近位部に磁石を埋め込むことによって高めることができる。制御することによって、延長リトラクタとチャネルリトラクタの対応する磁石間で同様の極性を有することは、延長リトラクタをチャネルリトラクタの内周から遠ざけてしまう傾向があるために避けることが重要であろう。

延長リトラクタをチャネルリトラクタの近位端の内周と係合させておく別の調節は、チャネルリトラクタの近位端を迅速に接続させる延長リトラクタのクリップの使用である。延長リトラクタをチャネルリトラクタの近位端の内周に保持するさらに別の調節は、延長リトラクタに迅速に接続され延長リトラクタをチャネルリトラクタの遠位端の内周に保持するチャネルリトラクタのクリップの使用である。

神経系監視
上述の技法により神経系監視を利用せずに腰筋を通ってアクセスできるが、拡張器による神経外傷を回避する追加の方法を設けるため、外科医は神経系監視の追加を選択することができる。

その他の一体化灯
本開示は、各種構造の内側スリーブを使用するスタジアム灯または様々な照明オプションの使用を教示する。当業者であれば、光が内側スリーブではなくチャネルリトラクタ内に統合され得ることを認識するであろう。よって、光は内周と外周間のチャネルリトラクタの少なくとも一部を通って進む。光は患者の外部に延在するチャネルリトラクタの一部に提供される可能性が高いが、これは必須ではない。内側スリーブの場合、光ファイバ繊維は、チャネルリトラクタへの１つまたはそれ以上の比較的狭い入口経路がチャネルリトラクタの遠位周の相当部分（おそらく全部）に対して光を供給できるように使用することができる。同様に、当業者であれば、光は内側スリーブのチャネルリトラクタの遠位端から放射される必要はなく、チャネルリトラクタまたは内側スリーブにある程度角度をもって放射され、チャネルリトラクタの遠位の組織へと光を導くことができると認識するであろう。

当業者であれば、構成要素が何らかの種類の光路を通じて構成要素に提供される光を放射することができる、あるいは構成要素が構成要素内で生成される光を放射することができると認識するであろう。

カメラの使用
本開示は、内側スリーブ（遠位端に沿って光を放射する内側スリーブを含む）と一体化される、あるいはチャネルリトラクタと一体化されるチャネルリトラクタの近位端で近位縁に沿って灯を配置できることを教示する。これらの同じ位置を利用して、チャネルリトラクタの遠位端の開口部の向こうの組織を含む外科処置のリアルタイムビデオ撮像を提供するカメラを含む１つまたはそれ以上のカメラの位置決めを行うことができる。カメラは光源を含むことができる、あるいはその他の光源からの照明に頼ることができる。

マルチレベル手術
便宜上、上述の説明は単独の運動分節（２つの隣接脊椎骨間の１つの椎間板腔）の治療に焦点を当てているが、当業者であれば、単独の外科的介入中に２つ以上の運動分節が治療（融合など）を受けられるように上述のプロセスを繰り返すことができると認識するであろう。

直視下手術
本開示は椎間板腔に対する最小侵襲側方アクセスアプローチに焦点を当てているが、本願に記載の各種インプラントは最小侵襲アプローチではなく直視下手術を含むその他のアクセスルートで使用することができる。

キット
当業者であれば、上述の外科処置がこれらの処置で使用される器具および構成要素の各種キットから恩恵を受けることができると認識するであろう。キットは、アクセスルートを作成するための再利用可能または使い捨て構成要素に焦点を当てることができる。その他のキットは、椎間板腔を形成するための器具に焦点を当てることができる。キットは、アクセスルートの作成、椎間板腔、さらには各種インプラントの形成に必要な構成要素を含む、特定の処置に必要な多数の（おそらくはすべての）構成要素を含むことができる。

当業者であれば、上述の代替実施例は一般には相互に排他的ではなく、場合によっては、上述の変形のうち２つまたはそれ以上の変形の側面を採用する追加の実施例を生成することができると認識するであろう。同様に、本開示は、本開示の様々な教示への理解を深めるために提供される特定の実施例または特定の実施形態に限定されない。さらに、以下の請求項の範囲は、当業者にとって既知である本文書に記載の構成要素の一連の変形、修正、置換を対象とする。個々の請求項は、上に開示された一連の実施形態とは別の特定の実施形態を請求するように調整することができる。いくつかの請求項は好適な実施形態とは別の実施形態を請求するように調整することができる。いくつかの請求項は、本開示は特徴セットのあらゆる可能な組み合わせの図面を含んでいないため、別の実施形態からの修正を含む上述の１実施形態を対象とすることができる。

請求された発明の範囲の法的限定は、以下の請求項に記載されており、法的等価物を対象とするように拡大される。

Claims (60)

1. 組織の間隙を拡張するアセンブリであって、
   近位端の開口部から遠位端の開口部までの内腔を有するとともに内周を有するチャネルリトラクタと、
   前記チャネルリトラクタの前記近位端から外へ延在する近位部と、前記チャネルリトラクタの前記遠位端から外へ組織の開口部内へと延在する遠位部と、前記近位部と前記遠位部の間の中間部と、を有する第１の延長リトラクタと、
   前記チャネルリトラクタの前記近位端から外へ延在する近位部と、前記チャネルリトラクタの前記遠位端から外へ組織の開口部内へと延在する遠位部と、前記近位部と前記遠位部の間の中間部と、を有する第２の延長リトラクタと、
   近位端と遠位端とを有する内側スリーブと、
   を備え、
   前記内側スリーブは、前記第１の延長リトラクタ及び前記第２の延長リトラクタが組織の開口部に挿入される遠位部の少なくとも一部を有するとき、前記内側スリーブの前記遠位端を前記チャネルリトラクタの一部を通って挿入することによって前記第１の延長リトラクタ及び前記第２の延長リトラクタの前記遠位部を前記チャネルリトラクタの長手方向縦中心線から分離させておき、前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位にある組織の開口部を維持するようにしようすることができるようなサイズに設定されるアセンブリ。
2. 前記内側スリーブが、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタが組織の開口部に挿入される遠位部の少なくとも一部を有するとき、前記内側スリーブの前記遠位端を前記チャネルリトラクタの一部に挿入することで、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位部を前記チャネルリトラクタの長手方向中心線に対して外方に移動させて、前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位の組織の開口部を拡張するサイズに設定される請求項１に記載のアセンブリ。
3. 前記内側スリーブが、前記内側スリーブの前記遠位端を前記チャネルリトラクタの前記一部に挿入することで、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記中間部が前記チャネルリトラクタの長手方向中心線に沿うことを防止するが、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの両中間部が前記チャネルリトラクタの前記内周に押しつけられる必要はないサイズに設定される請求項１に記載のアセンブリ。
4. 前記内側スリーブが、前記内側スリーブの前記遠位端を前記チャネルリトラクタの前記一部に挿入することで、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの両中間部が前記チャネルリトラクタの前記内周に押しつけられるようなサイズに設定される請求項１に記載のアセンブリ。
5. 前記内側スリーブが閉鎖周壁を形成する請求項１に記載のアセンブリ。
6. 前記内側スリーブが開放周を有するように間隙によって分離された２つのアームを有し、前記２つのアームが前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタを前記チャネルリトラクタの前記内周に押しつける請求項１に記載のアセンブリ。
7. 前記内側スリーブがリボン区域を介して前記内側スリーブの前記近位端で受光し、光が前記２つのアームのそれぞれの少なくとも一部から放射されるように前記内側スリーブの遠位縁の発光部に沿って前記光が分布される請求項６に記載のアセンブリ。
8. 前記チャネルリトラクタが、前記内周と外周間のチャネルリトラクタの少なくとも一部に光を通すために使用することができる請求項１に記載のアセンブリ。
9. 前記内側スリーブが、前記内周と外周間のチャネルリトラクタの少なくとも一部に光を通すために使用することができる請求項１に記載のアセンブリ。
10. 前記内側スリーブが前記内側スリーブの前記遠位端の少なくとも１つの位置から光を発して手術部位を照らす請求項１に記載のアセンブリ。
11. 前記内側スリーブが前記内側スリーブの閉鎖周壁全体の前記遠位端から光を発する請求項１０に記載のアセンブリ。
12. 前記チャネルリトラクタの前記遠位端において前記開口部の向こうの組織の映像を提供するように配置されるカメラをさらに備える請求項１に記載のアセンブリ。
13. 前記カメラが前記内側スリーブと一体化される請求項１２に記載のアセンブリ。
14. 前記カメラが前記チャネルリトラクタの前記近位端の近位縁に接続される請求項１２に記載のアセンブリ。
15. 前記内側スリーブが少なくとも３つの延長リトラクタを前記チャネルリトラクタの前記内周に押しつける請求項１に記載のアセンブリ。
16. 前記チャネルリトラクタの前記遠位端が前記チャネルリトラクタの長手方向中心線に対して斜角をとり、前記第１の延長リトラクタがハンドル部と遠位先端間で第１の距離をとる第１の側面と前記ハンドル部と前記遠位先端間で前記第１の距離よりも短い第２の距離をとる前記第１の側面と反対側の第２の側面とを有し、前記チャネルリトラクタが患者の脊椎の頭側／尾側軸に対して斜角で患者に挿入されたときに、前記第１の延長リトラクタが前記第１の延長リトラクタの前記第１の側面と前記第２の側面を患者の脊椎に隣接して配置するよう構成される請求項１に記載のアセンブリ。
17. 前記第１の延長リトラクタの前記近位部が前記第１の延長リトラクタの前記中間部に略垂直であり、前記近位部が前記近位部のスロットを介して着脱式ハンドルと係合するように構成される請求項１に記載のアセンブリ。
18. 前記間隙が前記第１の延長リトラクタの前記近位部の側縁に沿って配置される請求項１７に記載のアセンブリ。
19. 前記チャネルリトラクタが前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタから選択される少なくとも１つの延長リトラクタと相互作用し、前記チャネルリトラクタの前記内周に隣接する前記少なくとも１つの延長リトラクタの少なくとも一部を前記チャネルリトラクタの前記近位端近傍に保持する請求項１に記載のアセンブリ。
20. 前記チャネルリトラクタが磁力を介して前記少なくとも１つの延長リトラクタと相互作用する請求項１９に記載のアセンブリ。
21. 前記少なくとも１つの延長リトラクタが、前記チャネルリトラクタのスロットへの圧入を介して前記チャネルリトラクタと相互作用する請求項１９に記載のアセンブリ。
22. 前記少なくとも１つの延長リトラクタが、前記チャネルリトラクタの前記内周に隣接する前記少なくとも１つの延長リトラクタの少なくとも一部を前記チャネルリトラクタの前記近位端近傍に保持するために使用されるクリップを介して前記チャネルリトラクタと相互作用する請求項１９に記載のアセンブリ。
23. 前記チャネルリトラクタが、前記チャネルリトラクタのスロットと前記少なくとも１つの延長リトラクタの少なくとも１つの突出部との相互連結を介して前記少なくとも１つの延長リトラクタと相互作用する請求項１９に記載のアセンブリ。
24. 前記チャネルリトラクタが、前記チャネルリトラクタの少なくとも１つの突出部と前記少なくとも１つの延長リトラクタのスロットとの相互連結を介して前記少なくとも１つの延長リトラクタと相互作用する請求項１９に記載のアセンブリ。
25. 前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタから選択される少なくとも１つの延長リトラクタが、前記少なくとも１つの延長リトラクタの被覆部に対する非外傷性被覆を有し、前記非外傷性被覆が前記少なくとも１つの延長リトラクタの前記被覆部よりも軟らかい材料で作製される請求項１に記載のアセンブリ。
26. 前記第１の延長リトラクタの前記中間部が前記内側スリーブと前記チャネルリトラクタの前記内周によって実質的に囲まれるように、前記内側スリーブが、前記内側スリーブが挿入されるときに前記第１の延長リトラクタの前記中間部を配置できるように少なくとも１つのリトラクタ収容窪みを有する請求項１に記載のアセンブリ。
27. 前記チャネルリトラクタの前記内周に沿って移動する前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの機能を制限するように、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタが前記チャネルリトラクタと係合する請求項１に記載のアセンブリ。
28. 前記チャネルリトラクタの前記遠位端が前記チャネルリトラクタの前記内周の遠位端に少なくとも１つの間隙を有し、前記アセンブリが、前記挿入された内側スリーブと前記チャネルリトラクタの前記内周との間の前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタから選択される一方の延長リトラクタの中間部を押して、当該一方の延長リトラクタの前記遠位部を前記間隙内に配置するように動作することができる請求項１に記載のアセンブリ。
29. 前記内側スリーブの前記遠位端と前記内側スリーブの前記近位端の両方が前記チャネルリトラクタに挿入されて、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位部を前記チャネルリトラクタの長手方向中心線から分離させておく請求項１に記載のアセンブリ。
30. 前記内側スリーブが、挿入具を用いて挿入され、その後、外方に拡張されて前記第１の延長リトラクタの前記中間部と前記第２の延長リトラクタの前記中間部を前記チャネルリトラクタの前記内周に押しつけるリングクリップである請求項２９に記載のアセンブリ。
31. 前記内側スリーブが閉鎖周壁を有する請求項２９に記載のアセンブリ。
32. 組織の間隙を拡張するアセンブリであって、
    近位端の開口部から遠位端の開口部までの内腔を有し、内周を有するチャネルリトラクタと、
    前記チャネルリトラクタの前記近位端から外へ延在する近位部と、前記チャネルリトラクタの前記遠位端から外へ組織の開口部内へと延在する遠位部と、前記近位部と前記遠位部の間の中間部と、を有する延長リトラクタと、
    近位端と遠位端とを有する内側スリーブと、
    を備え、
    前記内側スリーブが、前記延長リトラクタが組織の開口部に挿入される遠位部の少なくとも一部を有するとき、前記内側スリーブの前記遠位端を前記チャネルリトラクタの一部に挿入することで、前記延長リトラクタの前記遠位部を前記チャネルリトラクタの長手方向中心線から分離させて、前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位の組織の開口部を維持するように使用することができるようなサイズに設定されるアセンブリ。
33. 前記内側スリーブが、前記延長リトラクタが組織の開口部に挿入される遠位部の少なくとも一部を有するとき、前記内側スリーブの前記遠位端を前記チャネルリトラクタの一部に挿入することで、前記延長リトラクタの前記遠位部を前記チャネルリトラクタの長手方向中心線に対して外方に移動させて、前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位組織の拡大した開口部を形成するために使用することができるようなサイズに設定される請求項３２に記載のアセンブリ。
34. 管内管二次牽引プロセスで使用される内側スリーブであって、
    チャネルリトラクタの近位開口部を超えて延在することを目的とする近位端と、
    中間部によって接続される２つのアームを有するＣ状遠位部と、
    を備え、前記２つのアームが、延長リトラクタの遠位部同士が離れるように移動され前記チャネルリトラクタの遠位端の遠位の組織の間隙を拡張するように、延長リトラクタを前記チャネルリトラクタの内周に押しつけ接触を維持するようなサイズに設定される内側スリーブ。
35. 前記内側スリーブが前記近位端で１セットの光ファイバ繊維を収容し、前記光ファイバ繊維の１セットの遠位端が前記内側スリーブの遠位周の拡張部を覆うように前記１セットの光ファイバ繊維を広げる請求項３４の内側スリーブ。
36. 前記内側スリーブが前記内側スリーブの対向側に少なくとも２つのリトラクタ収容窪みを有し、前記内側スリーブが第１の延長リトラクタの中間部と第２の延長リトラクタの中間部を前記チャネルリトラクタの前記内周に押しつける際に第１の延長リトラクタの中間部を第１のリトラクタ収容窪みに配置し、第２の延長リトラクタの中間部を第２のリトラクタ収容窪みに配置してそこに保持することができる請求項３４の内側スリーブ。
37. 延長リトラクタアセンブリであって、
    チャネルリトラクタの遠位端を超えて延在し前記チャネルリトラクタの遠位の組織を牽引する遠位部と、
    前記チャネルリトラクタの内周に押しつけられ保持されるよう構成された中間部と、
    前記中間部に略直交し、着脱式ハンドルによる係合のためのスロットを有する近位部と、
    を備える延長リトラクタと、
    前記延長リトラクタの前記近位部の前記スロットに鋭角で係合することで、前記中間部に対して近位方向に少なくとも部分的に延在するが、前記チャネルリトラクタの前記内周の突起の上方には延在しないよう構成された着脱式ハンドルと、
    を備える延長リトラクタアセンブリ。
38. 前記延長リトラクタを前記チャネルリトラクタに引きつけることができるように、前記延長リトラクタが少なくとも１つの磁石を有する請求項３７の延長リトラクタアセンブリ。
39. 手術用のアクセスルートを提供するアセンブリであって、
    患者の皮膚と手術部位との中間で、内周に囲まれる内腔を提供し、患者外部への配置用の近位端と患者内部への配置用の遠位端とを有するチャネルリトラクタと、
    一対の延長リトラクタであって、各延長リトラクタが、
    前記チャネルリトラクタの前記近位端の外側にあるハンドルと、
    前記チャネルリトラクタの前記内周に適合するように構成されるチャネルリトラクタ部と、
    前記チャネルリトラクタの前記遠位端の向こうの組織への挿入のための遠位ブレード部と、
    を有する延長リトラクタと、
    前記チャネルリトラクタの内腔に配置され、拡張位置まで拡張されて前記一対の延長リトラクタの前記チャネルリトラクタ部を外方に前記チャネルリトラクタの内周に向かって押し、前記一対の延長リトラクタの前記遠位ブレード部を外方に移動させることができる一対の連結ジャッキアームを有する連結ジャッキと、
    を備え、
    前記連結ジャッキが、前記連結ジャッキの拡張後に取り外される器具によって拡張された後、拡張位置を維持するように構成されるアセンブリ。
40. 前記連結ジャッキが、前記チャネルリトラクタの前記内周と接触するように前記一対の延長リトラクタの前記チャネルリトラクタ部を外方に押して、前記延長リトラクタの前記遠位ブレード部を外方に移動させるために使用される請求項３９に記載のアセンブリ。
41. 前記連結ジャッキが、前記連結ジャッキアームを移動させる前記連結ジャッキのネジを回転させる器具によって拡張される請求項３９に記載のアセンブリ。
42. 前記連結ジャッキが連結ジャッキ内で遠位方向に移動するラチェット機構を押す器具によって拡張され、爪が解放されるまで爪によって保持される請求項３９に記載のアセンブリ。
43. 前記連結ジャッキアームの拡張を制御する機構が、前記一対の延長リトラクタの前記チャネルリトラクタ部と接触する前記連結ジャッキアームの部分間に配置されない請求項３９に記載のアセンブリ。
44. 前記一対の延長リトラクタが、前記チャネルリトラクタの前記内周に沿った運動を制限されるように前記チャネルリトラクタと相互作用する請求項３９に記載のアセンブリ。
45. チャネルリトラクタの遠位の組織の間隙を拡げるように使用される力を印加する機構であって、
    チャネルリトラクタへの前記機構の挿入経路に関して引かれた前記機構の中心線に対して内方および外方に移動できるように連結部に接続される一対の対向アームと、
    ラチェット管と、
    を備え、前記ラチェット管が、前記ラチェット管の近位端にかかる圧力によって前記ラチェット管が遠位方向に移動し、前記一対の対向アームが外方に移動し、爪が前記ラチェット管が遠位方向に移動させられた後に近位方向に移動するのを防止する第１の位置と、前記ラチェット管が前記爪から解放されてバネ力に応答して近位方向に移動し、前記一対の対向アームを内方に引き寄せる第２の位置とをとる機構。
46. アセンブリに結合される請求項４５の機構であって、
    アセンブリが、
    遠位端と近位端を接続する内腔を画定する内周を有するチャネルリトラクタと、
    第１および第２の延長リトラクタであって、挿入された延長リトラクタが前記チャネルリトラクタの前記近位端から外へ延在するハンドル部と前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位の前記組織の間隙に配置される遠位端とを有するようなサイズに設定される延長リトラクタと、
    を備え、
    前記第１の延長リトラクタの一部および前記第２の延長リトラクタの一部を前記チャネルリトラクタの前記内周の側面に押しつけて、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位端を外方に押し前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位の前記組織の前記間隙を拡張するように動作する機構。
47. 手術部位にアクセスする方法であって、
    （ａ）遠位端と、
    近位端と、
    前記近位端から前記遠位端への内腔を画定する閉鎖内周と、
    を備えるチャネルリトラクタを第１の組織に挿入して前記第１の組織を牽引することと、
    （ｂ）前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位の第２の組織の開口部を形成することと、
    （ｃ）第１の延長リトラクタの遠位端と第２の延長リトラクタの遠位端を前記チャネルリトラクタを通って前記第２の組織の前記開口部に挿入し、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタがいずれも前記チャネルリトラクタの前記閉鎖内周の一部に似た形状の部分を有することと、
    （ｄ）内側スリーブを前記チャネルリトラクタの少なくとも一部を通って前進させ、前記内側スリーブが、前記内周の第１の部分と前記内周の第２の部分に向かって前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタを押して前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位端によって前記第２の組織の前記開口部を拡張させるようなサイズに設定されることと、
    （ｅ）前記内側スリーブが前記チャネルリトラクタの中心線から前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタを押している間、少なくとも１つの手術具の遠位端を前記内側スリーブを通って前記第２の組織の前記開口部に挿入することと、
    を備える方法。
48. 前記内側スリーブが、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタを前記チャネルリトラクタの前記内周に押しつけて、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位端によって前記第２の組織の前記開口部を拡張させるようなサイズに設定される請求項４７に記載の方法。
49. 前記第１の組織が患者の皮膚から腰筋に延在し、前記第２の組織が前記腰筋を含む請求項４７に記載の方法。
50. 前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位端の両方が、ある期間、前記第２の組織の前記開口部に向かって移動する請求項４７に記載の方法。
51. 前記第２の延長リトラクタの前記遠位端を前記チャネルリトラクタ内に移動させる前に、前記第１の延長リトラクタの前記遠位端が前記第２の組織の前記開口部に配置される請求項４７に記載の方法。
52. 前記チャネルリトラクタが前記チャネルリトラクタの前記中心線に略垂直な一様断面を有する請求項４７に記載の方法。
53. 前記内側スリーブが閉鎖周壁を形成する少なくとも１つの断面を有する請求項４７に記載の方法。
54. 前記内側スリーブが閉鎖周壁ではなく開いた周壁を有する請求項４７に記載の方法。
55. 前記内側スリーブが前記内側スリーブの前記遠位端で光を放射して前記第２の組織を照らす請求項４７に記載の方法。
56. 前記第１の延長リトラクタが前記チャネルリトラクタと選択的に係合されて、係合した第１の延長リトラクタの前記チャネルリトラクタの周に沿った運動を防止するが、前記チャネルリトラクタに対する近位／遠位方向の運動を許容し、前記チャネルリトラクタの前記遠位端を超える前記第１の延長リトラクタの前記遠位端の拡張量を変更する請求項４７に記載の方法。
57. 前記内側スリーブが、解放される前に圧縮状態で前記チャネルリトラクタの少なくとも一部を通って前進させられ、外方に拡張し、前記第１の部分から略横方向に前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタを前記内周の第１の部分と前記内周の第２の部分に押しつけ、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位端によって前記第２の組織の前記開口部を拡張させるリングクリップである請求項４７に記載の方法。
58. 手術部位にアクセスする方法であって、
    （ａ）遠位端と、
    近位端と、
    前記近位端から前記遠位端への内腔を画定する閉鎖内周と、
    を備えるチャネルリトラクタを第１の組織に挿入して前記第１の組織を牽引することと、
    （ｂ）前記チャネルリトラクタの前記遠位端の遠位に第２の組織の開口部を形成することと、
    （ｃ）前記チャネルリトラクタを通って延長リトラクタの遠位端を前記第２の組織の前記開口部に挿入し、前記延長リトラクタが前記チャネルリトラクタの前記閉鎖内周の一部に似た形状を有することと、
    （ｄ）内側スリーブを前記チャネルリトラクタの少なくとも一部を通って前進させ、前記内側スリーブが、前記延長リトラクタを前記内周の一部に押し当てて前記延長リトラクタの前記遠位端に前記第２の組織の前記開口部を拡張させるサイズに設定されることと、
    （ｅ）前記内側スリーブが前記延長リトラクタを前記チャネルリトラクタの中心線から放射方向外側に押している間、少なくとも１つの手術具の遠位端を前記内側スリーブを通って前記第２の組織の前記開口部内へと延長させることと、
    を備える方法。
59. 手術部位にアクセスする方法であって、
    （ａ）遠位端と、
    近位端と、
    前記近位端から前記遠位端へのアクセスルートを画定する閉鎖内周と、
    を備えるチャネルリトラクタを第１の組織に挿入して前記第１の組織を牽引することと、
    （ｂ）第１の延長リトラクタの遠位端と第２の延長リトラクタの遠位端を前記チャネルリトラクタを通って第２の組織の開口部に挿入することと、
    （ｃ）ジャッキアセンブリの近位端をジャッキ挿入具の遠位端に可逆的に係合することと、
    （ｄ）前記ジャッキ挿入具の前記遠位端と前記係合したジャッキアセンブリとを前記チャネルリトラクタの少なくとも一部を通って前進させることと、
    （ｅ）前記ジャッキ挿入具の前記近位端に力を印加して、前記係合したジャッキアセンブリを拡張させ前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタ上で外方に押し、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位端によって前記第２の組織の前記開口部を拡張させることと、
    （ｆ）前記ジャッキアセンブリを前記ジャッキ挿入具の前記遠位端から分離することと、
    （ｇ）拡張された前記ジャッキアセンブリを前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタ上で外方に押しながら前記ジャッキ挿入具を取り外すことと、
    を備える、方法。
60. 前記ジャッキ挿入具の前記近位端に力を印加して、前記係合したジャッキアセンブリを拡張させ前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタ上で外方に押すことが、前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタが前記内周の第１の部分と前記内周の第２の部分とに押しつけられて前記第１の延長リトラクタと前記第２の延長リトラクタの前記遠位端によって前記第２の組織の前記開口部を拡張させるまで継続される請求項５９に記載の手術部位にアクセスする方法。