JP2015191342A - 連携パス処理装置、連携パスシステム、修正情報出力方法およびプログラム - Google Patents

Abstract

【課題】患者の病状等に応じた連携パスの策定を支援する。
【解決手段】連携パス処理装置が、連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定部と、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力部と、を具備する。
【選択図】図１４

Description

本発明は、連携パス処理装置、連携パスシステム、修正情報出力方法およびプログラムに関する。

医療の質の向上や医療リソースの有効活用などを目的として、地域医療における連携パスの導入が進められている。連携パスでは、複数の医療機関が共有可能な診療計画が策定される。連携パスにより、例えば地域の中核病院とかかりつけ医とが連携するなど、複数の医療機関が連携して一貫した医療を患者に提供することができる。

ここで、連携パスに関連して幾つかの技術が提案されている。
例えば、特許文献１に記載の地域連携パスシステムは、患者の診療計画書データを保存するための診療計画書データベースおよびユーザおよび患者のバイオメトリクス認証データを保存するためのユーザ情報データベース備えたサーバと、前記サーバとインターネットを介して通信可能に接続されている、医療機関または介護施設に設置されたユーザ端末とを含む地域連携パスシステムであって、前記診療計画書データおよび前記バイオメトリクス認証データを含む地域連携パスデータが、前記ユーザ端末から前記サーバへ送信可能であり、前記サーバは、前記ユーザ情報データベースにユーザのバイオメトリクス認証データが予め登録されている場合にのみ該ユーザの該システムへのアクセスを許可する。
特許文献１では、これにより、医師や看護師が緊急時等にも患者の治療に必要な診療計画情報が得られ、患者にとってよりよい医療サービスが提供でき、さらには医療業務従事者の業務効率をより高めることができる、とされている。

特開２０１０−７９６２８号公報

より適切な医療を提供する観点から、連携パスを使用する際、病名ごとに一律の連携パスを使用するよりも、患者の病状等に応じて策定された連携パスを使用することが好ましい。しかしながら、患者の病状等に応じて適切な連携パスを策定するために、経験や勘を必要とすることが考えられる。この点において、患者の病状等に応じて適切な連携パスを策定することは、担当医など連携パスの策定者にとって、必ずしも容易ではない。
また、特許文献１に記載の技術は緊急時等におけるデータの閲覧に関するものであり、患者の病状等に応じて適切な連携パスを策定するための技術は示されていない。

本発明は、患者の病状等に応じた連携パスの策定を支援することのできる連携パス処理装置、連携パスシステム、修正情報出力方法およびプログラムを提供する。

本発明の第１の態様によれば、連携パス処理装置は、連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定部と、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力部と、を具備する。

前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正について、同一の修正が行われた件数が所定の件数条件を満たすか否かを判定する件数条件判定部を具備し、前記出力部は、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスのうち、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する、ようにしてもよい。

前記削減額条件判定部は、前記連携パスにて生じた医療費として、当該連携パスにて生じたレセプト支払額を示す情報を取得する、ようにしてもよい。

前記連携パス基礎情報に、前記出力部が出力した前記修正内容を示す情報に応じた修正を行って新たな連携パス基礎情報を生成する連携パス基礎情報生成部を具備する、ようにしてもよい。

複数の前記連携パス基礎情報のいずれかをユーザ操作に基づいて選択し、選択した連携パス基礎情報を前記連携パスの書式に変換し、当該連携パスに対する修正操作に従って当該連携パスを修正することで、患者毎の連携パスを生成する患者別連携パス処理部を具備する、ようにしてもよい。

本発明の第２の態様によれば、連携パスシステムは、連携パス処理装置を具備する連携パスシステムであって、前記連携パス処理装置は、連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定部と、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力部と、を具備する。

本発明の第３の態様によれば、修正情報出力方法は、連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定ステップと、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力ステップと、を有する。

本発明の第４の態様によれば、プログラムは、連携パス処理装置の具備するコンピュータに、連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定ステップと、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力ステップと、を実行させるためのプログラムである。

この発明によれば、患者の病状等に応じた連携パスの策定を支援することができる。

本発明の一実施形態における地域連携パスシステムの装置構成を示す概略構成図である。 同実施形態における医師会用端末装置が表示する連携パス基礎情報登録用画面の例を示す説明図である。 同実施形態における連携パス基礎情報のデータ構造の例を示すデータ構造図である。 同実施形態における医療機関用端末装置が表示する連携パス基礎情報選択用画面の例を示す説明図である。 同実施形態における医療機関用端末装置が表示する連携パスの初期画面の例を示す説明図である。 同実施形態における連携パスの修正例を示す説明図である。 同実施形態における診療実施結果の連携パスへの記録例を示す説明図である。 同実施形態における連携パス情報のデータ構造の例を示す説明図である。 同実施形態における連携パス差分情報のデータ構造の例を示す説明図である。 同実施形態における患者基本情報のデータ構造の例を示す説明図である。 同実施形態における検査結果情報のデータ構造の例を示す説明図である。 同実施形態における処方・調剤情報のデータ構造の例を示す説明図である。 同実施形態におけるレセプト結果情報のデータ構造の例を示す説明図である。 同実施形態における連携パス処理サーバ装置の機能構成を示す概略ブロック図である。 同実施形態における連携パスレセプト突合情報のデータ構造の例を示す説明図である。 同実施形態における連携パスの選択結果の表示例を示す説明図である。 同実施形態における医療パス基本情報の修正例を示す説明図である。 同実施形態における年間医療費の削減例を示す説明図である。 同実施形態における連携パスシステムの運用サイクルの例を示す説明図である。 同実施形態における統計処理部が連携パスを選択する処理手順の例を説明するフローチャートである。 同実施形態における費用削減額に基づく連携パスの選択例を示す説明図である。 同実施形態における修正件数に基づく連携パス差分情報の選択例を示す説明図である。

以下、本発明の実施形態を説明するが、以下の実施形態は請求の範囲にかかる発明を限定するものではない。また、実施形態の中で説明されている特徴の組み合わせの全てが発明の解決手段に必須であるとは限らない。
図１は、本発明の一実施形態における地域連携パスシステムの装置構成を示す概略構成図である。同図において、連携パスシステム１は、連携パス処理サーバ装置１００と、医師会用端末装置２１０と、１つ以上の医療機関用端末装置２２０と、支払基金用端末装置２３０と、１つ以上の薬局用端末装置２４０と、１つ以上の検査会社用端末装置２５０とを具備する。連携パス処理サーバ装置１００と、医師会用端末装置２１０と、医療機関用端末装置２２０と、検査会社用端末装置２５０と、薬局用端末装置２４０とは、それぞれ通信ネットワーク２９０に接続している。

また、図１にはレセプトシステム２が示されている。同図において、レセプトシステム２は、レセプトサーバ装置３００と、１つ以上の医療機関用レセプト端末装置４２０と、１つ以上の薬局用レセプト端末装置４４０とを具備する。レセプトサーバ装置３００と、医療機関用レセプト端末装置４２０と、薬局用レセプト端末装置４４０とは、それぞれ通信ネットワーク４９０に接続している。
連携パスシステム１やレセプトシステム２の各サーバ装置や各端末装置は、例えば、それぞれパソコン（Personal Computer；ＰＣ）等のコンピュータにて実現される。

連携パスシステム１は、連携パス（地域連携パス、医療連携パス、地域連携クリティカルパスとも称される）の枠組みを提供する。ここで、連携パスとは、複数の医療機関が連携可能に策定される診療計画である。
ここでいう医療機関とは、例えば病院や診療所など、医療行為を提供する機関である。また、ここでいう医療行為には、治療と検査とが含まれる。以下では、医療行為を「診療」と称する。
連携パスとして、患者毎に、特定の疾病について、例えば数年分など比較的長期にわたる診療計画が策定される。

連携パス処理サーバ装置１００は、連携パスの生成や管理を行う。具体的には、連携パス処理サーバ装置１００は、連携パスのテンプレートとなる連携パス基礎情報を提供し、患者毎の連携パスの登録を受け付ける。また、連携パス処理サーバ装置１００は、検査結果や診療内容など連携パスを運用して得られる情報の登録を受け付ける。連携パス処理サーバ装置１００は、例えば、連携パスシステム１の運用・管理を委託された事業者のデータセンタに設置される。

医師会用端末装置２１０は、連携パス基礎情報の登録に用いられる。上記のように、連携パス基礎情報は連携パスのテンプレートとなる情報である。
医師会用端末装置２１０は、例えば医師会館内に設置され、連携パス基礎情報について討議する協議会の際、連携パス処理サーバ装置１００から送信される連携パスの運用実績情報を表示する。また、協議会にて連携パス基礎情報の登録が決定されると、医師会用端末装置２１０は、ユーザ（例えば医師会の担当者）の操作に従って、連携パス基礎情報の連携パス処理サーバ装置１００への登録を行う。
連携パス処理サーバ装置１００は、連携パス処理装置の一例に該当する。

ここで、診療計画は、必ずしも疾病毎に一意に定まるものではなく、病状等によって異なる診療計画が適切な場合がある。連携パスシステム１においても、複数の連携パス基礎情報を用意しておくことで、連携パス基礎情報に基づいて個々の患者に応じた連携パスを策定する医師の利便性を高めることができる。そこで、医師会において協議会を開催し、新たな連携パス基礎情報が有用であるとの結論に達した場合、医師会の担当者が医師会用端末装置２１０を用いて、採用された連携パス基礎情報を、既存の連携パス基礎情報に加えて新たに連携パス処理サーバ装置１００に登録する。

図２は、医師会用端末装置２１０が表示する連携パス基礎情報登録用画面の例を示す説明図である。同図では糖尿病の連携パス基礎情報の登録画面が例示されている。本実施形態では、同一の疾病における連携パス基礎情報の版（バリエーション）が登録年度にて区別されており、図２の画面で設定される連携パス基礎情報は、平成２６年度版として登録される。

領域Ａ１１は、診療計画設定用の領域である。「１ヶ月」や「５ヶ月」等の診療時期毎に、「血圧」や「血糖（空腹時）」等の各診療項目の実施の有無、実施する場合は、中核病院で実施するか診療所で実施するかが設定されている。各欄の白丸（○）は、中核病院での受診を示し、黒丸（●）は、診療所での受診を示す。また、空欄は、該当診療項目の負実施を示す。

ここでいう診療は、治療や検査の総称である。
また、図２の連携パス基礎情報では、中核病院と診療所との役割分担が想定されている。中核病院は、例えば癌の手術や放射線治療、あるいは精密機器を用いる高度な検査など、高度な医療行為を患者に提供可能である。一方、診療所は、かかりつけ医として日常の医療行為を患者に提供する。

領域Ａ１２は、医療費の評価用情報を設定する領域である。ここで設定される医療費の評価用情報は、連携パス基礎情報を修正して得られた連携パスの評価に用いられる。
図２の例では、医療費の評価用情報として、「年間の平均医療費（推定）」と、「抽出医療費基準（計画との差異）」とが設定されている。
「年間の平均医療費（推定）」は、連携パス基礎情報を修正せずに連携パスを策定した場合の、年間の平均医療費の推定額を示し、図２の例では５０万円に設定されている。
また、「抽出医療費基準（計画との差異）」は、連携パスを抽出する基準を、連携パス基礎情報を修正せずに連携パスを策定した場合の医療費との差額にて示し、図２の例では１０パーセント（％）以上に設定されている。
この設定より、連携パス基礎情報の協議の際、年間の医療費が４５万円以下であった連携パスが、費用削減効果の大きい修正例として提示される候補となる。

図３は、連携パス基礎情報のデータ構造の例を示すデータ構造図である。連携パス処理サーバ装置１００は、連携パス基礎情報の各々を、図３に示す構造のデータにて取り扱う。
図３において、連携パス基礎情報は、「基礎情報ＩＤ」、「推定医療費（年単位）」、「抽出基準」、「診療項目設定」、１つ以上の「各回診療情報」の各項目を含んで構成される。

基礎情報ＩＤは、連携パス基礎情報を識別するための情報である。
推定医療費（年単位）の欄には、連携パス基礎情報を修正せずに連携パスを策定した場合の、年間の平均医療費の推定額が格納される。図２の例の場合、「年間の平均医療費（推定）」の設定値「５０万円」が、推定医療費（年単位）の欄に格納される。
抽出基準の欄には、連携パスを抽出する際の基準が格納される。図２の例の場合、「抽出医療費基準（計画との差異）」の設定値「１０％」が、抽出基準の欄に格納される。

診療項目設定の欄には、連携パス基礎情報に設定されている診療項目が、診療項目ＩＤと診療項目との組み合わせにて１つ以上格納される。図２の例の場合、「血圧」、「血糖値（空腹時）」等の診療項目が、それぞれのＩＤ（識別情報）と組み合わせて格納される。
各回診療情報欄の各々には、１回の診療について、診療時期ＩＤ（各回の診療を識別する情報）および診療時期の組み合わせと、診療内容とが格納される。図２の例の場合、１ヶ月目の診療の情報、５ヶ月目の診療の情報、・・・が、それぞれ１つの診療情報の欄に格納される。例えば、１ヶ月目の診療について、診療時期「１ヶ月」とそのＩＤとを組み合わせた時期情報、および、血圧の検査と空腹時血糖の検査と食後血糖の検査とを診療所で実施する旨の内容情報が、１ヶ月目の診療についての各回診療情報の欄に格納される。

医療機関用端末装置２２０は、治療を行う医師に地域連携パスを提供する。特に、医療機関用端末装置２２０は、ユーザ（例えば医師）の操作に従って、患者毎の地域連携パスを連携パス処理サーバ装置１００に登録する。また、医療機関用端末装置２２０は、治療や診察の際に患者の地域連携パスを表示する。さらに、医療機関用端末装置２２０は、治療結果や診察結果を連携パス処理サーバ装置１００に登録する。
医療機関用端末装置２２０は、例えば中核病院や診療所などの医療機関に設置される。上述したように、中核病院は、例えば癌の手術や放射線治療、あるいは精密機器を用いる高度な検査など、高度な医療行為を患者に提供可能である。一方、診療所は、かかりつけ医として日常の医療行為を患者に提供する。

例えば中核病院に入院していた患者が退院する際、主治医が、退院後の診療計画を連携パスにて策定する。連携パス策定者は、医療機関用端末装置２２０にて連携パス基本情報を選択し、選択した連携パスを必要に応じて修正することで、患者の状態に応じた連携パスを策定する。

図４は、医療機関用端末装置２２０が表示する連携パス基礎情報選択用画面の例を示す説明図である。同図において医療機関用端末装置２２０は、連携パスの対象として設定されている特定疾病の名称「糖尿病」、「乳がん」、・・・を、それぞれチェックボックスと対応付けて表示している。連携パスの策定者は、いずれかのチェックボックスをチェックすることで、特定疾病のいずれかを選択する。チェックボックスのチェックは、例えばチェックボックスをマウスクリックすることで行われる。

また、医療機関用端末装置２２０は、連携パス基礎情報の版の選択欄を表示している。上述したように本実施形態では、同一の疾病における連携パス基礎情報の版が登録年度にて区別されており、連携パスの策定者は、登録年度を選択することで連携パス基礎情報を選択する。
また、医療機関用端末装置２２０は、患者ＩＤの入力欄を表示している。１つの連携パスに、医療機関毎に異なる患者ＩＤを登録可能である。例えば、中核病院Ａの医師が連携パスを策定する場合、当該医師は、中核病院Ａにおける該当患者のＩＤを患者ＩＤとして登録する。
連携パス策定者が、疾病および連携パス基礎情報の版を選択し、患者ＩＤを入力して登録ボタンを押下（例えばマウスクリック）すると、医療機関用端末装置２２０は、連携パスの初期画面を表示する。

図５は、医療機関用端末装置２２０が表示する連携パスの初期画面の例を示す説明図である。連携パスの初期画面では、連携パス基礎情報に修正を加えていない状態での連携パスが示される。
図５の例では、図２に示す糖尿病の連携パス基礎情報の平成２６年度版に基づく連携パスが示されている。図２の例で１ヶ月、５ヶ月、・・・となっていた診療予定日が、図５の例では、「２０１４／５／１」など具体的な日付となっている。一方、各回の診療項目は、図２と同様である。
なお、図５に示されている連携パスＩＤは、連携パスを識別するための情報である。

図６は、連携パスの修正例を示す説明図である。同図は、図５の画面表示例からの修正例を示しており、２０１５年１月１日の検査、および、２０１５年９月１日の診療において、ＨｂＡ１ｃの検査が追加されている。
各回の診療における診療項目の変更は、例えばメニューからの選択にて行われる。例えば、連携パスの策定者が、変更したい診療項目の欄をマウスクリックすると、医療機関用端末装置２２０は、白丸／黒丸／空白のメニューウィンドウを表示する。連携パスの策定者がメニューからいずれかを選択（例えばマウスクリック）すると、該当欄の内容が選択された内容に変更される。図６の例では、２０１５年１月１日の検査や、２０１５年９月１日の診療において、連携パスの策定者がメニューから黒丸を選択することで、該当欄の内容が空白（診療不実施）から黒丸（診療所にて実施）に修正されている。
また、連携パスの策定者は、診療予定日を書き換えることや、選択可能な診療項目（図６の例で表の左端に示されている診療項目）を追加、削除または修正することもできる。

図７は、診療実施結果の連携パスへの記録例を示す説明図である。同図は、図６の連携パスにおいて２０１４年５月１日の診療（一回目の診療）が実施された際の、診療結果の記録例が示されている。
診療所の医師は、図６に例示される連携パスを参照して予定されている診療項目を実施し、図７に例示されるように、該当欄に診療結果を記録する。図７の例では、診療結果等して、血圧の最高値「１２０」および最低値「８０」や、空腹血糖値「１００」や、食後血糖値「９８」が記録されている。

診療所の医師と中核病院の医師とが、患者の同意を得て連携パスを共用することで、互いの診療結果を把握し、検査の重複等を回避することができる。これにより、医療費の削減や患者の負担軽減を図ることができる。
なお、図４において患者ＩＤ欄に中核病院での患者ＩＤ「Ａ００１」が示されていたのに対し、図７では、患者ＩＤ欄に診療所での患者ＩＤ「あ００１」が示されている。このように、本実施形態における連携パスには医療機関毎の患者ＩＤを登録可能であり、各医師は自らの属する医療機関における患者ＩＤを用いて患者を識別することができる。

図８は、連携パス情報のデータ構造の例を示す説明図である。連携パス処理サーバ装置１００は、連携パスの各々を、図７に示す構造の連携パス情報にて取り扱う。
図８において、連携パス情報は、「連携パスＩＤ」、「基礎情報ＩＤ」、「患者ＩＤ登録」、「診療項目設定」、１つ以上の「各回診療情報」の各項目を含んで構成される。

連携パスＩＤは、連携パスを識別するための情報である。
基礎情報ＩＤ欄には、当該連携パスの元になった連携パス基礎情報のＩＤが格納される。
患者ＩＤ登録欄には、当該連携パスを共用する医療機関毎に、当該医療機関における患者ＩＤが、医療機関ＩＤとの組み合わせにて格納されている。

各回診療情報欄の各々には、１回の診療について、診療時期ＩＤと、診療予定日と、診療実施日と、診療内容と、検査・処方・診療等結果とが格納される。
診療時期ＩＤは、各回の診療を識別するための情報であり、例えば、連携パス基礎情報における診療時期ＩＤが用いられる。
診療予定日欄には、図７の例における２０１４年５月１日など、該当回の診療の予定日が格納される。

診療実施日欄には、該当回の診療が実際に行われた日が格納される。
診療内容欄に格納される情報は、連携パス基礎情報の場合と同様、該当回の診療において実施される診療項目や実施医療機関を示す情報が格納される。
検査・処方・診療等結果欄には、該当回の診療における検査結果や、処方された薬剤の情報や、その他の診療結果などが格納される。

また、連携パスシステム１は、連携パスにおける連携パス基礎情報からの修正内容を連携パス差分情報として取り扱う。
図９は、連携パス差分情報のデータ構造の例を示す説明図である。
同図において、連携パス差分情報は、「連携パスＩＤ」、「修正ＩＤ」、「基礎情報ＩＤ」、「診療項目ＩＤ」、「診療時期ＩＤ」、「診療時期修正期間」、「修正ステータス」の各項目を含んで構成される。

連携パスＩＤ欄には、修正された連携パスのＩＤが格納される。
修正ＩＤは、連携パスに対する個々の修正を識別する情報である。
基礎情報ＩＤ欄には、修正された連携パスの元となった連携パス基礎情報のＩＤが格納される。
診療項目ＩＤ欄には、修正の対象となった診療項目のＩＤが格納される。なお、診療時期の変更など特定の診療項目に限らない修正の場合、例えば、診療項目ＩＤ欄にワイルドカード（任意の診療項目ＩＤを示す情報）を格納する。

診療時期ＩＤ欄には、修正の対象となった診療時期のＩＤが格納される。
診療時期修正期間欄には、診療時期が変更された場合に、当該変更を示す情報が格納される。例えば、診療時期修正期間欄に、修正後の診療予定日が格納されるようにしてもよい。あるいは、診療時期修正期間欄に、修正量を示す情報（例えば、「＋１０日」）が格納されるようにしてもよい。
修正ステータス欄には、修正の種別（例えば、追加／削除／変更）を示す情報が格納される。

また、医療機関用端末装置２２０は、患者基本情報を連携パス処理サーバ装置１００に登録する。
図１０は、患者基本情報のデータ構造の例を示す説明図である。医療機関用端末装置２２０は、同図に示す形式にて患者基本情報を連携パス処理サーバ装置１００へ送信する。
図１０において、患者基本情報は、「医療機関ＩＤ」、「患者ＩＤ」、「氏名」、「住所」、「性別」、「生年月日」、「電話番号」、「保険情報」、「診療結果」の各項目を含んで構成される。

医療機関ＩＤ欄には、患者基本情報を送信する医療機関のＩＤが格納される。
患者ＩＤ欄には、患者基本情報を送信する医療機関における、患者基本情報登録対象の患者のＩＤが格納される。
氏名、住所、性別、生年月日、電話番号、保険情報、診療結果の各欄には、患者基本情報登録対象の患者の各情報が格納される。

支払基金用端末装置２３０は、例えばレセプト請求に対する支払いを行う審査支払基金の事務所に設置され、レセプトの支払結果を連携パス処理サーバ装置１００へ通知する。具体的には、支払基金用端末装置２３０は、レセプトサーバ装置３００からレセプトの支払結果情報を取得して連携パス処理サーバ装置１００へ送信する。

検査会社用端末装置２５０は、連携パスにおける診療としての検査の結果を医療機関用端末装置２２０へ通知する。検査会社用端末装置２５０は、例えば検査会社に設置され、医療機関（中核病院または診療所）からの依頼を受けた検体検査等の検査結果を、ユーザ（検査会社の担当者）の操作に従って依頼元の医療機関の医療機関用端末装置２２０へ通知（送信）する。
検査会社用端末装置２５０が通知した検査結果を、医療機関の担当者が連携パスに反映させるようにしてもよいし、医療機関用端末装置２２０が自動的に連携パスに反映させるようにしてもよい。

図１１は、検査結果情報のデータ構造の例を示す説明図である。検査会社用端末装置２５０は、同図に示す検査結果情報の形式にて、検査結果を依頼元の医療機関の医療機関用端末装置２２０へ送信する。
図１１において、検査結果情報は、「患者ＩＤ」、「検査日」、「検査項目ＩＤ」、「検査結果」、「基準値」の各項目を含んで構成される。
患者ＩＤ欄には、検査依頼時に通知された患者ＩＤ（例えば検査依頼元の医療機関で用いられている患者ＩＤ）が格納される。

検査日欄には、例えば検体採取日などの検査日が格納される。
検査項目ＩＤ欄には、依頼された検査について連携パスで用いられている検査項目ＩＤが格納される。患者ＩＤ、検査日および検査項目にて連携パスを特定可能である。あるいは、検査結果情報に連携パスＩＤが含まれるようにしてもよい。
検査結果欄には、検査結果が格納される。例えば、図７の例における空腹時血糖値を測定した場合、検査結果は「１００」となる。
基準値欄には、依頼された検査における基準値（例えば正常範囲）が格納される。

薬局用端末装置２４０は、連携パスにおける診療に基づいて処方された薬剤の情報を医療機関用端末装置２２０へ通知する。薬局用端末装置２４０は、例えば薬局に配置され、連携パスにおける診療にて発行された処方箋に基づいて処方された薬剤の情報を、ユーザ（薬局の担当者）の操作に従って処方箋発行元の医療機関の医療機関用端末装置２２０へ通知（送信）する。
薬局用端末装置２４０が通知した薬剤の情報を、医療機関の担当者が連携パスに反映させるようにしてもよいし、医療機関用端末装置２２０が自動的に連携パスに反映させるようにしてもよい。

図１２は、処方・調剤情報のデータ構造の例を示す説明図である。薬局用端末装置２４０は、同図に示す処方・調剤情報の形式にて、薬剤の情報を処方箋発行元の医療機関の医療機関用端末装置２２０へ送信する。
図１２において、処方・調剤情報は、「患者ＩＤ」、「処方ＩＤ」、「処方情報」、「調剤ＩＤ」、「調剤情報」の各項目を含んで構成される。

患者ＩＤ欄には、処方箋にて通知された患者ＩＤ（例えば検査依頼元の医療機関で用いられている患者ＩＤ）が格納される。
処方ＩＤは、処方箋を識別するための情報である。処方ＩＤにより、処方箋発行元の医療機関では処方・調剤情報と連携パスとを対応付けることができる。あるいは、処方・調剤情報に連携パスＩＤが含まれるようにしてもよい。
処方情報は、処方内容を示す。
調剤ＩＤは、処方・調剤情報を識別するための情報である。
調剤情報は、調剤内容を示す。

通信ネットワーク２９０は、連携パスシステム１を構成する各機器の通知を媒介する。通信ネットワーク２９０として様々な通信ネットワークを用いることができる。例えば、通信ネットワーク２９０としてインターネットを用いるようにしてもよいし電話回線を用いるようにしてもよい。あるいは、専用回線にて通信ネットワーク２９０を構成するようにしてもよい。

レセプトシステム２は、オンラインにてレセプトの請求・処理を行うシステムである。
レセプトサーバ装置３００は、レセプトのオンライン請求を受信し処理する。また、レセプトサーバ装置３００は、連携パスにおける医療費として、診療や調剤のレセプト処理にて確定した支払額を連携パス処理サーバ装置１００へ通知（送信）する。以下では、レセプト処理にて確定した支払額を「レセプト料」と称する。

図１３は、レセプト結果情報のデータ構造の例を示す説明図である。レセプトサーバ装置３００は、レセプト料をレセプト結果情報にて、支払基金用端末装置２３０を介して連携パス処理サーバ装置１００へ送信する。
図１３において、レセプト結果情報は、「患者ＩＤ」、「医療機関ＩＤ」、「対象月」、「レセプト料」、「保険情報」の各項目を含んで構成される。

患者ＩＤの欄には、レセプト対象の患者（診療や調剤が行われた患者）の、レセプト請求元における患者ＩＤが格納される。
医療機関ＩＤには、レセプト請求元を識別する医療機関ＩＤが格納される。なお、レセプト請求元が薬局である場合は、医療機関ＩＤとして薬局のＩＤが格納される。
対象月は、当該レセプト結果情報にて対象となっている請求付きを示す。ここで、１ヶ月分のレセプト請求が纏めて処理され月ごとの支払額が算出される。ここでいう対象月は、レセプト請求を纏めて処理する対象となった月である。
レセプト料は、上述したようにレセプト処理にて確定した支払額である。
保険情報は、レセプト支払い対象となった保険の情報である。

医療機関用レセプト端末装置４２０は、例えば医療機関に設置され、ユーザ（当該医療機関の担当者）の操作に従って、レセプト請求をレセプトシステム２へ送信する。
薬局用レセプト端末装置４４０は、例えば薬局に設置され、ユーザ（当該薬局の担当者）の操作に従って、レセプト請求をレセプトシステム２へ送信する。
通信ネットワーク４９０は、レセプトシステム２を構成する各機器の通知を媒介する。通信ネットワーク４９０として様々な通信ネットワークを用いることができる。例えば、通信ネットワーク４９０としてインターネットを用いるようにしてもよいし電話回線を用いるようにしてもよい。あるいは、専用回線にて通信ネットワーク４９０を構成するようにしてもよい。また、通信ネットワーク２９０と通信ネットワーク４９０とは同一のネットワークであってもよいし異なるネットワークであってもよい。

図１４は、連携パス処理サーバ装置１００の機能構成を示す概略ブロック図である。同図において、連携パス処理サーバ装置１００は、通信部１１０と、記憶部１８０と、処理部１９０とを具備する。記憶部１８０は、連携パス基礎情報記憶部１８１と、連携パス情報記憶部１８２と、連携パス差分情報記憶部１８３とを具備する。処理部１９０は、端末インタフェース部１９１と、連携パス基礎情報生成部１９２と、患者別連携パス処理部１９３と、レセプトデータ突合部１９４と、統計処理部１９５とを具備する。統計処理部１９５は、削減額条件判定部１９６と、件数条件判定部１９７とを具備する。
通信部１１０は、出力部の一例に該当する。

通信部１１０は、通信ネットワーク２９０に接続して通信を行う。
記憶部１８０は、連携パス処理サーバ装置１００の具備する記憶デバイスにて実現され、各種情報を記憶する。連携パス基礎情報記憶部１８１は、連携パス基礎情報を記憶する。連携パス情報記憶部１８２は、連携パス情報を記憶する。連携パス差分情報記憶部１８３は、連携パス差分情報を記憶する。

処理部１９０は、連携パス処理サーバ装置１００の各部を制御して各種処理を実行する。処理部１９０は、例えば連携パス処理サーバ装置１００の具備するＣＰＵ（Central Processing Unit；中央処理装置）が記憶部１８０からプログラムを読み出して実行することで実現される。
端末インタフェース部１９１は、各端末装置とのインタフェースとして機能する。得意、端末インタフェース部１９１は、図２や図４〜図７に例示される表示画面など、各種端末装置に表示させる各種表示画面の画像データを生成し、通信部１１０を介して各種端末装置に送信する。また、端末インタフェース部１９１は、通信部１１０が各種端末装置から受信した信号から各種情報を抽出する。

連携パス基礎情報生成部１９２は、連携パス基礎情報を生成する。
患者別連携パス処理部１９３は、患者毎の連携パスを処理する。
具体的には、患者別連携パス処理部１９３は、図４および図５を参照して説明したように、複数の連携パス基礎情報のいずれかをユーザ操作に基づいて選択し、選択した連携パス基礎情報を連携パスの書式に変換する。そして、患者別連携パス処理部１９３は、図６を参照して説明したように、連携パスに対するユーザ操作に従って当該連携パスを修正することで、患者毎の連携パスを生成する。

レセプトデータ突合部１９４は、連携パス情報とレセプト結果情報とに基づいて、連携パス毎の医療費を算出する。
図１５は、連携パスレセプト突合情報のデータ構造の例を示す説明図である。レセプトデータ突合部１９４は、連携パス毎の医療費の算出結果を連携パスレセプト突合情報として統計処理部１９５へ出力する。
図１５において、連携パスレセプト突合情報は、「連携パスＩＤ」、「基礎情報ＩＤ」、「患者ＩＤ」、「差分料金」の各項目を含んで構成される。
連携パスＩＤの欄には、医療費算出対象となっている連携パスのＩＤが格納される。
基礎情報ＩＤの欄には、当該連携パスの元になった連携パス基礎情報のＩＤが格納される。
患者ＩＤの欄には、連携パスの対象となっている患者のＩＤが格納される。
差分料金の欄には、連携パスについて算出された医療費の、元となった連携パス基礎情報に設定されている年間の平均医療費の推定額との差分料金（削減額）の情報が格納される。

統計処理部１９５は、各連携パスを評価して、連携パス基礎情報に反映させる候補の連携パスを選択する。特に、統計処理部１９５は、削減額条件判定部１９６にて、医療費削減額の大きい連携パスを選択し、件数条件判定部１９７にて、使用頻度が高いと考えられる連携パスを選択する。
図１６は、連携パスの選択結果の表示例を示す説明図である。
同図では、平成２６年度版の糖尿病の連携パスが示されている。これらのうち、領域Ａ３１には、統計処理部１９５が選択した連携パスが示されており、「詳細」ボタンが押下（例えばマウスクリック）されると、医師会用端末装置２１０は連携パスの詳細を表示する。

図１７は、医療パス基本情報の修正例を示す説明図である。同図において、「糖尿病連携パス（Ｈ２６年度版）」は、修正元の連携パス基本情報を示している。
この糖尿病連携パス（Ｈ２６年度版）から、図６に示されるＩＤ：００１の連携パスに基づいて、マークＭ４１１およびＭ４１２にて示されるようにＨｂＡ１ｃ検査が追加されている。さらに、他の連携パス（図１７のＩＤ：０５１の連携パス）に基づいて、図１７のマークＭ４２１〜Ｍ４２３にて示されるようにeＧＦＲ検査が追加され、また、検査時期が４カ月毎から３か月毎に変更されている。
「登録」ボタンが押下（例えばマウスクリック）されると、連携パス処理サーバ装置１００は、例えば糖尿病連携パス（Ｈ２７年度版）など新たな連携パス基本情報として、修正された連携パス基礎情報を登録する。

図１８は、年間医療費の削減例を示す説明図である。
同図において、領域Ａ２１には、１年間のレセプト支払額６万円、４万円、６万円、・・・が示されており、これらを合計した１年間のレセプト支払額は、領域Ａ２２に示すように４０万円となっている。この合計額は、図２の例における推定医療費５０万円から１０万円削減された額になっている。適切な連携パスを用いて適切な医療を行うことで、例えば糖尿病の重症化を回避して人工透析が不要になるなど、医療費の削減効果を得られる。

次に、図１９〜図２１を参照して連携パスシステム１の動作について説明する。
図１９は、連携パスシステム１の運用サイクルの例を示す説明図である。
同図に示す運用サイクルにおいて、連携パス基礎情報生成部１９２が、連携パス基礎情報を生成する（ステップＳ１０１）。例えば、地域の医師会等にて連携パス基礎情報を策定し、連携パス基礎情報生成部１９２は、医師会用端末装置２１０におけるユーザ（例えば医師会の担当者）の操作に従って、連携パス基礎情報を生成し、連携パス基礎情報記憶部１８１に登録する（記憶させる）。

次に、患者別連携パス処理部１９３が、連携パス情報を生成する（ステップＳ１０２）。例えば、患者の入院先である中核病院の担当医が、患者の状態に応じて連携パス基礎情報を修正した連携パスを策定し、患者別連携パス処理部１９３は、医療機関用端末装置２２０におけるユーザ（例えば中核病院の担当医）の操作に従って、連携パスを生成し、連携パス情報記憶部１８２に記憶させる。
そして、連携パスに従って中核病院や診療所にて診療が行われた後、レセプトデータ突合部１９４が、連携パスレセプト突合情報を生成する（ステップＳ１０３）。上述したように、レセプトデータ突合部１９４は、連携パス情報とレセプト結果情報とに基づいて、連携パス毎の医療費を算出する。

次に、統計処理部１９５が、医療費削減効果の大きい連携パスを選択し提示する（ステップＳ１０４）。具体的には、統計処理部１９５は、図２にて例示されるように、連携パスについて連携パス基礎情報からの医療費削減額が所定の条件を満たす連携パスを抽出する。後述するように、統計処理部１９５が、修正の件数に基づいて連携パスをさらに絞り込むようにしてもよい。そして、統計処理部１９５は、選択した連携パスについて、連携パス基礎情報からの修正内容を、費用削減効果の大きい修正例として、医師会用端末装置２１０を介して医師会の関係者に提示する。
その後、ステップＳ１０１に戻る。ステップＳ１０１では、例えば、地域の医師会等にて、既存の連携パス基礎情報や、統計処理部１９５が選択した連携パスにおける修正内容を参照して、連携パス基礎情報を策定する。そして、連携パス基礎情報生成部１９２が、医師会用端末装置２１０におけるユーザの操作に従って、連携パス基礎情報を生成し、連携パス基礎情報記憶部１８１に登録する。
以下、引き続き、図１９の運用を繰り返す。

図２０は、統計処理部１９５が連携パスを選択する処理手順の例を説明するフローチャートである。
同図において、統計処理部１９５は、レセプトデータ突合部１９４が生成する連携パスレセプト突合情報を取得する（ステップＳ２０１）。図１５を参照して説明したように、連携パスレセプト突合情報には、連携パスとレセプトとを突合して得られた、連携パスにおける医療費の削減額（差額料金）が示されている。

次に、統計処理部１９５は、ステップＳ２０１で得られた連携パスレセプト突合情報のうち、削減額条件を満たすものを選択する（ステップＳ２０２）。ここでいう削減額条件は、図２に例示されるように、連携パス基礎情報における医療費推定額に対して費用削減効果が大きい連携パスを選択するための条件である。

図２１は、費用削減額に基づく連携パスの選択例を示す説明図である。
同図の例では、ＩＤ：１の連携パス基礎情報の推定医療費が３００万円に設定され、ＩＤ：２の連携パス基礎情報の推定医療費が２００万円に設定されている。また、抽出医療費基準が１０％に設定されている。
当該設定に基づき、統計処理部１９５は、元になった連携パス基礎情報の推定医療費の１０％以上の削減効果のあった連携パスを抽出する。

従って、ＩＤ：１の連携パス基礎情報に基づく連携パスの場合、統計処理部１９５は、３０万円以上の医療費削減効果を得られた連携パスを選択する。図２１の例において、統計処理部１９５は、ＩＤ：１の連携パス基礎情報に基づく、ＩＤ：１、ＩＤ：２、ＩＤ３、ＩＤ４の各連携パスのうち、差額が３０万円以上となっているＩＤ２、ＩＤ３の連携パスを選択している。

また、ＩＤ：２の連携パス基礎情報に基づく連携パスの場合、２０万円以上の医療費削減効果を得られた連携パスを選択する。図２１の例において、統計処理部１９５は、ＩＤ：２の連携パス基礎情報に基づく、ＩＤ：５、ＩＤ：６の各連携パスのうち、差額が２０万円以上となっているＩＤ６の連携パスを選択している。

ステップＳ２０２の後、統計処理部１９５は、ステップＳ２０２で抽出した連携パスレセプト突合情報の各々について、当該連携パスレセプト突合情報に含まれる連携パスＩＤに基づいて、当該連携パスＩＤを含む連携パス差分情報を取得する（ステップＳ２０３）。
そして、統計処理部１９５は、ステップＳ２０３で得られた連携パス差分情報のうち、件数条件を満たすものを選択する（ステップＳ２０４）。ここでいう件数条件は、連携パスにおける連携パス基礎情報からの修正について、同様の修正が比較的多く行われているものを選択するための情報である。

図２２は、修正件数に基づく連携パス差分情報の選択例を示す説明図である。
同図では、図２１で選択されたＩＤ：２、ＩＤ３、ＩＤ６の各々について、連携パス基礎情報からの修正の修正ＩＤが示されている。
さらに、図２２では、各修正ＩＤについて修正内容が示されている。当該修正内容は、連携パス差分情報にて示される。
また、図２２の例では、修正件数の設定値が３件に設定されている。統計処理部１９５は、当該設定に従って、修正件数が３件以上の修正を検出する。図２２の例では、統計処理部１９５は、診療・検査項目ＩＤと、修正ステータスとが同じ修正ＩＤ２１、３１、６１を選択する。

ステップＳ２０４の後、統計処理部１９５は、ステップＳ２０４で選択した連携パス差分情報を連携パス基礎情報生成部１９２へ出力する。
その後、図２０の処理を終了する。

以上のように、削減額条件判定部１９６は、連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する。そして、通信部１１０は、削減額条件を満たすと判定された連携パスの、連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する。
これにより、連携パス基礎情報の策定者は、医療費削減効果の大きい修正を参照して、適切な連携パスを策定することができる。連携パス基礎情報生成部１９２は、策定された連携パス基礎情報をデータとして生成し、連携パス基礎情報記憶部１８１に記憶させる。
連携パスの策定者は、連携パス基礎情報記憶部１８１の記憶する連携パス基礎情報に基づいて連携パスを策定することで、より容易に、患者の病状等に応じた連携パスを策定することができる。このように、連携パス処理サーバ装置１００によれば、患者の病状等に応じた連携パスの策定の策定を支援することができる。
患者の病状等に応じた連携パスを用いることで、診療の重複等を回避することができ、これにより、医療リソースの有効活用や、医療費の削減を行うことができる。また、患者にとっても、受診の負担を軽減することができる。

また、件数条件判定部１９７は、削減額条件を満たすと判定された連携パスの、連携パス基礎情報からの修正について、同一の修正が行われた件数が所定の件数条件を満たすか否かを判定する。
これにより、修正件数の多い修正を連携パス基礎情報に反映させることができ、策定された連携パス基礎情報が使用される場面が多いことが期待される。使用頻度の高い連携パス基礎情報を提供することで、連携パス処理サーバ装置１００によれば、医療の適正化（診療の重複等を回避）の効果を高めることができる。

また、削減額条件判定部１９６は、連携パスにて生じた医療費として、当該連携パスにて生じたレセプト支払額を示す情報を取得する。
これにより、連携パス処理サーバ装置１００では、連携パスにて生じた医療費を自動的に取得することができ、ユーザ（例えば、連携パスシステム１を参照して連携パス基礎情報を生成する者）が医療費を算出する負担を低減させることができる。

また、患者別連携パス処理部１９３は、連携パス基礎情報記憶部１８１が記憶している複数の連携パス基礎情報のいずれかをユーザ操作に基づいて選択し、選択した連携パス基礎情報を連携パスの書式に変換する。さらに、患者別連携パス処理部１９３は、当該連携パスに対する修正操作に従って当該連携パスを修正することで、患者毎の連携パスを生成する。
これにより、連携パスの策定者は、連携パス基礎情報記憶部１８１の記憶する連携パス基礎情報のいずれかを選択し、修正を加えるという簡単な操作で、患者個別の連携パスを、連携パス処理サーバ装置１００に生成させることができる。

なお、処理部１９０の全部または一部の機能を実現するためのプログラムをコンピュータ読み取り可能な記録媒体に記録して、この記録媒体に記録されたプログラムをコンピュータシステムに読み込ませ、実行することにより各部の処理を行ってもよい。なお、ここでいう「コンピュータシステム」とは、ＯＳや周辺機器等のハードウェアを含むものとする。
また、「コンピュータシステム」は、ＷＷＷシステムを利用している場合であれば、ホームページ提供環境（あるいは表示環境）も含むものとする。
また、「コンピュータ読み取り可能な記録媒体」とは、フレキシブルディスク、光磁気ディスク、コンパクトディスク等の可搬媒体、コンピュータシステムに内蔵されるハードディスク等の記憶装置のことをいう。さらに「コンピュータ読み取り可能な記録媒体」とは、インターネット等のネットワークや電話回線等の通信回線を介してプログラムを送信する場合の通信線のように、短時間の間、動的にプログラムを保持するもの、その場合のサーバやクライアントとなるコンピュータシステム内部の揮発性メモリのように、一定時間プログラムを保持しているものも含むものとする。また上記プログラムは、前述した機能の一部を実現するためのものであっても良く、さらに前述した機能をコンピュータシステムにすでに記録されているプログラムとの組み合わせで実現できるものであっても良い。

以上、この発明の実施形態を図面を参照して詳述してきたが、具体的な構成はこの実施形態に限られるものではなく、この発明の要旨を逸脱しない範囲の設計変更等も含まれる。

１ 連携パスシステム
１００ 連携パス処理サーバ装置
１１０ 通信部
１８０ 記憶部
１８１ 連携パス基礎情報記憶部
１８２ 連携パス情報記憶部
１８３ 連携パス差分情報記憶部
１９０ 処理部
１９１ 端末インタフェース部
１９２ 連携パス基礎情報生成部
１９３ 患者別連携パス処理部
１９４ レセプトデータ突合部
１９５ 統計処理部
１９６ 削減額条件判定部
１９７ 件数条件判定部
２１０ 医師会用端末装置
２２０ 医療機関用端末装置
２３０ 支払基金用端末装置
２４０ 薬局用端末装置
２５０ 検査会社用端末装置
２９０ 通信ネットワーク
２ レセプトシステム
３００ レセプトサーバ装置
４２０ 医療機関用レセプト端末装置
４４０ 薬局用レセプト端末装置
４９０ 通信ネットワーク

Claims (8)

1. 連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定部と、
   前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力部と、
   を具備する連携パス処理装置。
2. 前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正について、同一の修正が行われた件数が所定の件数条件を満たすか否かを判定する件数条件判定部を具備し、
   前記出力部は、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスのうち、前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する、
   請求項１に記載の連携パス処理装置。
3. 前記削減額条件判定部は、前記連携パスにて生じた医療費として、当該連携パスにて生じたレセプト支払額を示す情報を取得する、
   請求項１または請求項２に記載の連携パス処理装置。
4. 前記連携パス基礎情報に、前記出力部が出力した前記修正内容を示す情報に応じた修正を行って新たな連携パス基礎情報を生成する連携パス基礎情報生成部を具備する、請求項１から３のいずれか一項に記載の連携パス処理装置。
5. 複数の前記連携パス基礎情報のいずれかをユーザ操作に基づいて選択し、選択した連携パス基礎情報を前記連携パスの書式に変換し、当該連携パスに対する修正操作に従って当該連携パスを修正することで、患者毎の連携パスを生成する患者別連携パス処理部を具備する、請求項１から４のいずれか一項に記載の連携パス処理装置。
6. 連携パス処理装置を具備する連携パスシステムであって、
   前記連携パス処理装置は、
   連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定部と、
   前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力部と、
   を具備する連携パスシステム。
7. 連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定ステップと、
   前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力ステップと、
   を有する修正情報出力方法。
8. 連携パス処理装置の具備するコンピュータに、
   連携パスにて生じた医療費の、当該連携パスを生成する際に用いられたテンプレートである連携パス基礎情報にて想定される医療費からの削減額が所定の削減額条件を満たすか否かを判定する削減額条件判定ステップと、
   前記削減額条件を満たすと判定された前記連携パスの、前記連携パス基礎情報からの修正内容を示す情報を出力する出力ステップと、
   を実行させるためのプログラム。
   

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