JP2015109992A - 血管内グラフト給送装置 - Google Patents

Abstract

【課題】医療器具に関し、血管内給送装置のための回転整合ワイヤ装置を提供する。
【解決手段】血管内グラフト給送装置４００は、人体内に位置決め可能な血管内グラフトと、血管内グラフトが脈管を介して人体内に位置決めされるようにするガイドワイヤ４０２と、ガイドワイヤの周囲に配列されている信号収集センサアレイと、血管内グラフト上に設けられた送信機器と、ガイドワイヤに接続されて血管内グラフトの軸線方向の位置の情報を受け取るコネクタ４１２とを備えている。送信機器は、信号収集センサアレイのうちの１以上のセンサを選択的に作動させて、ガイドワイヤの周りでの血管内グラフトの軸線方向の位置の情報をガイドワイヤ上に提供するように構成されている。
【選択図】図４

Description

本発明は概して医療器具に関する。更に特定すると、本発明は、血管内給送装置のための回転整合ワイヤ装置に関する。

関連出願の相互参照

本願は係属中の２０１１年４月２９日に出願された米国仮特許出願第６１／４８０，８７８号に基づく優先権を主張している。該米国仮特許出願は、これに言及することによってその全体が参考として本明細書に組み入れられている。

本明細書を通して、大動脈又はその他の血管への本発明の適用について説明する場合に、人工器官に関して“遠位”という用語は、埋め込まれたときに血流に関してより下流にある人工器官の部分を指すことを意図しており、“遠位方向に“という用語は、血流の方向又はより下流側を意味している。“近位”という用語は、埋め込まれたときに血流に関してより上流にある位置又は人工器官の部分を指すことを意図しており、“近位方向に“という用語は、血流方向と反対の方向又はより上流側を意味している。

人間及び動物の体の機能的な脈管例えば血管や導管は、時には脆弱化し又は破裂さえする。例えば、動脈壁は脆弱化して動脈瘤をもたらす。血液動力学な力に曝されると、このような動脈瘤は破壊し得る。６０〜７５歳の西ヨーロッパ人及びオーストラリア人においては、直径が２９ｍｍより大きい動脈瘤が人口の６．９％に見出され、４０ｍｍよりも大きい動脈瘤が人口の１．８％に存在する。

脆弱化した血管、動脈瘤を起こした血管、又は破れた血管に対する一つの外科的介入としては、人工器官を使用して血管の欠陥部位に跨る長さの現存の血管壁を置き換えることにより、元の健康な血管の機能の幾らか又は全てを提供し且つ／又は残っている血管の健全性を維持する方法がある。このような人工器具の一つはステントグラフトである。ステントグラフトは、血管系内の修復部又は欠陥部をバイパスする人間又は動物の体内の血管系の治療のために使用される。

このような人工器官によって治療される血管は、１以上の血管側枝すなわち主要血管に吻合されている血管を有していることがある。腹腔動脈、上腸間膜動脈、左総頚動脈、腎動脈は、例えば大動脈の血管側枝であり、下腹壁動脈は、総腸骨動脈の血管側枝である。従って、ステントグラフトは、主要動脈内に生じた又は主要動脈に関係する動脈瘤を跨ぐようにして使用される。このような血管側枝をその内部への血流を提供することなくバイバスさせることは問題を生じさせ、従って、配備されたときに主要動脈の穴を覆うように配置されるステントグラフトに開窓部又は側枝を設けることが提案されて来ており、次いで、別のステントグラフトを副次動脈への開窓部又は側枝内に配備させて該副次動脈への血流経路を提供することができる。

従って、血管を人工器官器具によって治療するときに、人工器官から血管側枝まで延びている人工器官側枝を設けて血管側枝内への血流が妨げられないようにすることによって元の循環を保つことが好ましい。例えば、一つの腹部大動脈人工器官の大動脈部分は、腎動脈の上方を伸長し且つ腎動脈内へ伸長する人工器官側枝を有するように設計することができる。側枝伸長用人工器官モジュール（“側枝伸長部“）は、人工器官側枝へのトロンボーン型の接続部を形成して人工器官を完璧なものとすることができる。更に、幾つかの動脈瘤は血管側枝自体内へと延びている。人工器官の側枝及びこれらの血管内への側枝伸長部は、これらの伸長した動脈瘤の拡張及び／又は破裂の防止を補助することができる。

ステントグラフトによって治療される血管の別の例は大動脈弓である。大動脈弓のステントグラフトは、大動脈弓の切開の治療及び動脈瘤の拡張の治療に使用される。他の主要血管の場合と同様に、これらのグラフトの多くは、大動脈弓から出ている大動脈側枝の開存性を維持する側枝を備えている。これらの動脈側枝としては、腕頭動脈、左総頚動脈、及び鎖骨下動脈がある。大動脈弓内のステントグラフトは、それ自体が分枝して血液の流れをこれらの動脈側枝内へ導く補助をする。これらの分岐したグラフトの多くは、人工器官から外方へ突出している側枝を備えている。ステントグラフトを動脈側枝内へ埋め込むことは、大動脈弓の解剖学的構造に起因して外科医に問題を生じさせる。動脈側枝からの血流は長時間に亘って遮断されてはならない。なぜならば動脈側枝は血液を脳に供給するからである。側枝とかみ合う分岐ステントを埋め込むことには課題がある。なぜならば、ステントグラフトは大動脈弓の自然な向きに適合するか又は似た形をとらなければならないからである。

外科医は、動脈側枝を介して大動脈弓にアクセスして小さな血管ステントを埋め込む。ガイドワイヤが使用されて、動脈側枝内の小さな血管ステントが大動脈弓ステントの側枝とリンクされる。しかしながら、ガイドワイヤを大動脈弓ステントの側枝の穴及び動脈側枝に通すのには多くの時間が費やされる。外科医は、分岐したステントの給送カテーテルと接続する前に、ガイドワイヤを大動脈弓ステントの通路内の難しい角度に沿って操作することが多い。

一般的に、ガイドワイヤを操作してステントグラフトのような医療器具を正しく且つ信頼性高く位置決めするには、外科医の最高の技能及び経験が必要とされる。医療器具が位置決めされる場所、その向き、及び配置を示す、外科医が有する入手可能な情報は比較的に少ない。従来は、患者の解剖学的構造のリアルタイムの動画を得るために蛍光透視が外科医によって使用されて来た。しかしながら、蛍光透視のためにＸ線を使用することは、患者、外科医、及びその他の医療関係者に健康上のリスクを与える。幾何学的構造が小さいことにより、配置の正確さは重要であり、特にステントグラフトのような器具を動脈側枝のような別の血管に対して位置決めするときには重要である。従って、外科医に医療器具の位置及び向きについての情報を提供するための改良された方法及び器具が必要とされている。更に、蛍光透視の使用を減らした比較的安全な方法を使用してこのような情報を提供することが必要とされている。

第一の特徴においては、本開示によって血管内給送装置が提供されている。該血管内給送装置は、血管内人工器官器具と、該血管内人工器官器具と係合している信号に対して能動的なガイドワイヤとを備えている。該給送装置は更に、ガイドワイヤに結合さているロータリーエンコーダと、ガイドワイヤにエンコーダ信号を付与する血管内人工器官器具とを備えている。エンコーダ信号は、血管内人工器官器具を患者の体内に埋め込む際に、血管内人工器官器具の軸線方向の角度位置を示す。

第二の特徴によると、本開示によって血管内人工器官器具を配備させる方法が提供されている。この方法は、患者の脈管内の切開部と所望の配備位置との間にガイドワイヤを伸長させるステップと、血管内人工器官器具をガイドワイヤの外周に沿って患者の脈管内の所望の配備位置の近くに血管を介して位置決めするステップとを含んでいる。該方法は更に、所望の配備位置に対する血管内人工器官器具の位置又は向き又はこれらの両方を示すエンコーダ信号を検知するステップと、ディスプレイ機器上に映像を形成するステップとを含んでいる。この映像は、実質的にリアルタイムで、所望の配備位置に対する血管内人工器官器具の位置又は向き又はそれらの両方を示す。

第三の特徴によると、本開示には血管内グラフト給送装置が提供されており、該給送装置は人体内に位置決めできる血管内グラフトを備えている。該給送装置は更に、血管内グラフトがその外周に沿って血管内を通って人体内に位置決めされるガイドワイヤを備えており、該ガイドワイヤは、ガイドワイヤの外周に沿って配置されている信号収集用のセンサアレイを備えている。該給送装置は更に、血管内グラフト上に配置されている送信装置であって、信号収集センサアレイのうちの１以上のセンサを作動させて、ガイドワイヤ上にガイドワイヤの周りの血管内グラフトの軸線方向及び／又は回転方向の位置の情報を提供する送信装置と、前記のガイドワイヤに接続されていて血管内グラフトの軸線方向の位置の情報を受け取るコネクタとを備えている。幾つかの実施形態においては、該装置はまたディスプレイ機器を備えており、該ディスプレイ機器は、前記のコネクタに接続される構造とされていて、前記の軸線方向の位置の情報を受け取り且つ血管内グラフトを人体内に位置決めしている外科医が見ることができるように軸線方向の位置の視覚的表示を提供する構造とされている。該ディスプレイ機器は、映像形成機器と、人体の予め収集された断層撮影データを記憶するデータ記憶装置と、前記データ記憶装置と前記コネクタとに接続されており且つデータ及び指示に応答して作動して前記映像形成機器上に前記の断層撮影データに基づいた人体の解剖学的構造と前記軸線方向の位置の表示に基づいた血管内グラフトの位置との組み合わせ映像を形成するプロセッサとを備えている。

図１は、血管内人工器官器具の第一の実施形態を示している図である。

図２は、血管内人工器官器具の第二の実施形態を示している図である。

図３は、血管内人工器官給送装置の第一の図である。

図４は、血管内人工器官給送装置の第二の図である。

図５は、図４の血管内人工器官器具給送装置の一部分の正投影図である。

図６は、図４の血管内人工器官器具給送装置の一部分の詳細な正投影図である。

図７は、図４の血管内人工器官器具給送装置の一部分の詳細な端面図である。

図８は、図４の血管内人工器官器具給送装置の一部分の別の詳細な端面図である。

図９は、図４の血管内人工器官器具給送装置によって形成されたディスプレイ像を示している図である。

図１０は、血管内人工器官器具を配備させる方法を示しているフローチャートである。

図１１は、血管内人工器官器具の配備状態を示している図である。

“管腔内の”という用語は、人間又は動物の体内の管腔内に見出され又は配置させることができる対象物を表現している。“血管内の”という用語は血管内にある対象物を表現している。管腔とは、既にある管腔か又は外科的介入によって造られた管腔である。これには、血管のような管腔、胃腸管の部分、胆管のような導管、呼吸器系の部分等が含まれる。“人工器官器具”は、これらの管腔のうちの一つの中に配置することができる人工器官である。

“ステント”という用語は、人工器官に、剛性、拡張力、又は支持を付加する器具又は構造体を意味している。Ｚ型ステントは、交互に配置されているストラットと頂点（すなわち、屈曲部）とを備えており且つ概ね筒状の管腔を形成しているステントである。Ｚ型ステントの“振幅”とは、単一のストラットによって結合されている２つの屈曲部間の距離である。Ｚ型ステントの“周期”とは、Ｚ型ステント内の屈曲部の合計数を２で割った数又はストラットの合計数を２で割った数である。

“内部の漏れ”という用語は、人工器官器具の近辺又は中での漏れを指している。内部の漏れは、人工器官の編み目構造を介して、又はモジュール型の人工器官の連結部を介して、又はとりわけ人工器官の端部近辺で生じ得る。内部の漏れは、動脈瘤を再び加圧するかも知れない。

“血管側枝”という用語は、主要血管から分岐している血管を指している。例としては、大動脈（すなわち、この文脈における主要又は一次血管）に対する血管側枝である腹腔動脈及び腎動脈がある。別の例として、下腹壁動脈は、この文脈において主要又は一次血管である総腸骨動脈に対する血管側枝である。従って、“血管側枝”及び“主要血管”又は“一次血管”と“副次血管”は相対的な用語であることがわかるはずである。

本発明の血管内人工器官装置の幾つかの実施形態としては、構造的支持を備えている人工器官器具がある。幾つかの実施形態においては、この構造的支持はステントである。一つの実施形態においては、ステントは複数の不連続なステント要素によって形成されている。別の実施形態においては、ステントは単一のステント要素によって形成されている。該ステントは、器具の外側、器具の内側、又はその両方に配置される。ステントは、バルーン拡張型又は自己拡張型のステントである。典型的には、ステントは、体管腔の概ね円形の断面と合致するように、一杯まで拡張されたときに円形の断面を有している。一つの例においては、ステントは、ストラットと先の尖った屈曲部又は頂点とを備えており、これらは、ジグザグ形状に配列されており、該ジグザグ形状においては、ストラットが互いにある角度で設定され且つ先の尖った屈曲部によって結合されている。本発明は、広範囲のステント形状で使用することができ、該広範囲のステント形状としては、限定的ではないが、形状記憶合金からなるステント、拡張可能なステント、及び生体内で形成されるステントがある。該ステントは、ニチノール、ステンレス鋼、又は別の生体適合性の金属若しくは合金によって作られるのが好ましいが、如何なる適当な材料が使用されても良い。

“ステントグラフト”という用語は、管状のグラフト素材によって作られ且つ少なくとも１つのステントによって支持されているタイプの管腔内器具を指している。ステントグラフト材料は、綾織物を有し且つ約３５０ｍｌ／分／ｃｍ^２の多孔度を有している織り上げられたポリエステル（例えば、英国スコットランド州レンフルーにあるVascutek Ltd.から入手可能である）によって作られるのが好ましい。何らかの他の適切な材料が使用されても良い。

上記したように、ステントグラフトは、自己拡張型かバルーン拡張型とすることができ、又はこれら両タイプのステントグラフトの特徴を有することができる。自己拡張型のステントグラフトは、圧縮形状で目標部位へ送り込まれ、続いて、送り込みシースの取り外しや、トリガーワイヤの取り外し、直径を縮小させている紐の解放よって拡張される。自己拡張型ステントの場合には、ステントは、最初に、更に機械的に拡張させる必要はなく、それ自体の拡張力に基づいて拡張する。ニチノールのような形状記憶合金によって作られているステントにおいては、該形状記憶合金は、シースを取り外したときにステントを所定の形状へ戻らせるために使用されている。

配備制御機構としてトリガーワイヤが使用されている場合には、ステント又はステントグラフトの近位端及び／又は遠位端を給送カテーテルに、トリガーワイヤが解除可能形態で結合する。典型的には、１以上のトリガーワイヤがステントの頂端の近くのステントの部分に通されてループ状とされる。例えば、トリガーワイヤは、“Ｚ型ステント”又はジャイアンツルコステントを拘束するために使用される。該ジャイアンツルコステントは、一連の実質的に真っ直ぐな区分を備えており且つ該真っ直ぐな区分が一連の屈曲した区分によって連結されている。トリガーワイヤは、該屈曲した区分に通され且つ引っ張られて、ステントを給送カテーテルに密着するように引っ張る。

トリガーワイヤはまた、比較的鋭角すなわち先の尖った屈曲部を有しているカニューレ切断ステントのような種々のステント構造と共に使用しても良い。カニューレ切断ステントの構造は、頂端のきつい屈曲により、ステントを比較的小さな給送外径へと圧縮するのを容易にする。このようなステントの場合には、トリガーワイヤは、近位の頂端及び／又は遠位の頂端の下方、例えば、個々の頂端が２つの別個のストラット区分に分割される位置に形成されている１以上の頂端の周りにループ状にされる。

図面を参照すると、図１には人工器官器具１００が示されている。人工器官器具１００は、ここに開示されている特徴が使われている器具の関連する構造及び機能を単に概略的に示すための例示として提供されている。これらの構造及び機能は、広範囲の種々の器具と共に使用することができ、図示されている例は、これらの構造及び機能の他の設備への適用の拡大を制限すべきものではない。

人工器官器具１００は主要人工器官１０２を備えており、該主要人工器官１０２は、該主要人工器官１０２の近位端１０６から遠位端１０８まで貫通して延びている主要管腔１０４を備えている。人工器官器具１００は主要壁１１０を備えている。主要壁１１０は、主要管腔１０４を規定しており、ひとたび配備されると動脈瘤を塞ぐ。主要壁１１０には、第一の穴１１２と第二の穴１１４と第三の穴１１６とが示されており、これらの穴は、第一の受け口１１８と第二の受け口１２０と第三の受け口１２２とに対応しており、これらの受け口は、主要人工器官１０２が配備される血管から外方へ分岐している３つの動脈側枝に対応している。図示されている実施形態は３つの受け口を備えているけれども、本発明の他の実施形態においては、１つ又は２つの受け口に対応している１つ又は２つの穴が主要人工器官に設けられる。他の実施形態においては、主要壁１１０に少なくとも１つの受け口が設けられている。更に別の実施形態においては、人工器官器具１００には、受け口が設けられておらず、例えば人工器官器具を別の人工器官に結合してモジュール型の人工器官を形成する目的で、１以上の開窓部を備えていることを特徴としている。主要人工器官１０２が主要壁１１０の少なくとも一部分の周りに構造的な支持部を更に備えている実施形態もある。該構造的な支持部は幾つかの実施形態においてはステントである。

第一の受け口１１８と第二の受け口１２０と第三の受け口１２２との少なくとも一部分は、穴１１２，１１４，１１６から主要管腔１１０内へと延びている。示されている図においては、第一の受け口１１８と第二の受け口１２０とは近位方向に向かって角度が付けられているが、第三の受け口１２２は遠位方向に向かって角度が付けられている。従って、これらの受け口は主要管腔１１０と流体連通状態で配列されている。受け口が他の特定の治療に適した方向に角度が付けられている他の実施形態もある。第一の受け口１１８と第二の受け口１２０と第三の受け口１２２とは、各々副次的な人工器官の近位端とかみ合って、各穴において主要人工器官１０２との確実なシールを形成している。受け口１１８，１２０，１２２は、血液の流れを受け入れるように角度が付けられており且つ血液の流れを動脈側枝内の小さい管腔１２４内へと導いている。受け口１１８，１２０，１２２は開窓部１３０を備えており、開窓部１３０は、小さい管腔１２４と主要管腔１１０とを流体連通している。開窓部１３０は、主要管腔１１０内に延びている部分である受け口の小さい壁の遠位端１０８側に配置されている。

図１には３つの受け口１１８，１２０，１２２を備えている実施形態が示されているけれども、少なくとも１つの受け口又は２つの受け口を備えている他の実施形態もある。図示されている実施形態においては、人工器官器具１００が患者の大動脈弓内に位置決めされたときに血液の流れを腕頭動脈内へと導く構造とされている第一の受け口１１８と穴１１２とが設けられている。第二の受け口１２０と穴１１４は、人工器官器具１００が患者の大動脈弓内に位置決めされたときに血液の流れを左総頚動脈内へと導く構造とされている。第三の受け口１２２と穴１１６は、人工器官器具１００が患者の大動脈弓内に位置決めされたときに血液の流れを左鎖骨下動脈内へと導く構造とされている。

ガイドワイヤ１３４が、主要人工器官１０２の遠位端１０８から開窓部１３０を通って延び、受け口の小さい管腔１２４内へと延び、そして主要壁１１０の穴を通って主要人工器官１０２の外へと延びている。本発明におけるこれらの部材の配置により、配置され且つ配備されたときに、ガイドワイヤ１３４は、二重管腔のカテーテル又は何らかの他のガイドワイヤに縛り付けるために目標血管内に位置決めされる。ガイドワイヤ１３４は、角度が付けられている先端、可撓性の先端、追従性のある先端、又は先が尖っていない先端を有することができる。

図２には、１本のガイドワイヤ１３４を備えている実施形態が示されており、該１本のガイドワイヤ１３４は、第一の受け口１１８と第二の受け口１２０と第三の受け口１２２の開窓部１３０に通されている。図示されている実施形態は第二の受け口１２０と第三の受け口１２２とに２つの開窓部１３０を備えているが、受け口毎に唯１つの開窓部１３０を備えている実施形態もある。ガイドワイヤ１３４は、例えば側方分岐グラフトのような副次的な人工器官を第一の受け口１１８の第一の穴１１２内へガイドし且つ配備させるために使用されている。第一の副次的な人工器官が配備された後に、ガイドワイヤ１３４は第一の受け口１１８から第二の受け口１２０内へ引っ張られる。このような実施形態においては、ガイドワイヤ１３４の先端は、ニチノールのような形状記憶合金によって作られているのが好ましい。これによって、ガイドワイヤ１３４の先端は第二の穴１２４から外方を向いた向きを呈する。

人工器官１００がひとたび適正に配備されると、側枝部内の開窓部１３０は血液の流れを妨げない。管状の側方側枝グラフト人工器官のような副次的な人工器官が受け口内に位置決めされ且つ配備されると、ガイドワイヤ１３４は開窓部１３０から引っ込められる。該副次的な人工器官の近位端が開窓部１３０を塞ぎ、血液の流れは不利な影響を受けない。

図１及び２の血管内人工器官器具は、当該技術において公知の方法で、患者の大動脈弓内に配備させることができる。一般的に、主要人工器官は、動脈瘤か又はその他の疾患がある大動脈弓内に導入される。主要なガイドワイヤが、切開部を介して大腿動脈（右又は左）に挿入され、下行大動脈、大動脈弓、及び上行大動脈内をガイドされる。主要なガイドワイヤは、幾つかの方法においては、心臓の大動脈弁へとガイドされる。

これに続いて、主要人工器官は、例えば、人工器官を部分的に拘束している結び目を形成している拘束部材を解放することによって、部分的に拡張される。図１又は図２の器具の場合には、第一の穴１１２、第二の穴１１４、及び第三の穴１１６は、各々、腕頭動脈、左総頚動脈、及び左鎖骨下大動脈と整合される。ガイドワイヤは、スネアリングのために大動脈内に適正に位置決めされる。診断用画像形成が使用されて部材の全ての適正な配置が確保できる。一般的には、放射線不透過性のマーカーが配置されて、第一の穴１１２、第二の穴１１４、及び第三の穴１１６の位置が標識される。更に、放射線不透過性のマーカーは、主要人工器官上の他の位置に配置して器具の位置を標識する補助とすることができる。該人工器官器具は、適当な血管内グラフト給送装置を使用して埋め込まれ且つ位置決めされる。

図３には、血管内グラフト給送装置３００が示されている。血管内グラフト給送装置３００は、血管内人工器官器具３０２、シース３０４、近位方向に先細のノーズコーン型の拡張器３０６、ハンドル３０８、コネクタ３１２、第一のトリガーワイヤ３１６、及び第二のトリガーワイヤ３１８を備えている。この実施形態は単なる例示である。代替的な実施形態は、追加の要素を備えていても良く、又は図３に図示されている要素のうちの幾つかを削除するか改造しても良い。血管内人工器官給送装置３００は、特定の目的、機能、又は解剖学的構造に適合するように改造されても良い。図３に図示されている血管内グラフト給送装置３００は、特に、患者の上行大動脈、下行大動脈、又は大動脈弓内の大動脈瘤を修復するための大動脈ステントグラフトの配備に適している。他の用途への拡張は明らかであろう。

図示されている実施形態における血管内人工器官器具３０２は大動脈ステントグラフトである。血管内人工器官器具３０２は、生体適合性のグラフト材によって作られている管状の本体３２０と少なくとも１つのステントとを備えている。血管内人工器官器具３０２は、単一の材料、材料の混合物、織物、積層体若しくは複合材、又は２以上の材料、によって作ることができる。管状の本体３２０は主要管腔３１０を規定している。管状の本体３２０は、特定の解剖学的形状に適合する形状とすることができる。例えば、管状の本体３２０は、図１の人工器官１０２の穴１１２，１１４，１１６と同様な１以上の穴を形成している。このような穴は、血管内人工器官器具３０２と共に外科的に埋め込まれる側枝グラフトを備えた小さい管腔を形成するようになされている。当業者がわかるように、血管内人工器官器具３０２の特定の材料と穴及び形状を含む構造とは、何らかの適切な方法で特定の要件を満たすように適合させることができる。

この例示的な実施形態においては、血管内人工器官器具３０２は、第一のステント３２２、第二のステント３２４、第三のステント３２６、及び第四のステント３２８を備えている。ステント３２２，３２４，３２６，３２８はあらゆる形状とすることができる。例示的な実施形態においては、Ｚ型ステントが使用されている。Ｚ型ステントは、交互に配置されているストラットと頂端（すなわち、屈曲部）とを備えており且つ概ね筒状の管腔を規定しているステントである。ステント３２２，３２４，３２６，３２８は、バルーン拡張型又は自己拡張型とすることができる。該ステントは、円形の断面を有していて、一杯まで拡張したときに人体の大動脈のような体管腔の概ね円形の断面に合致するようになされている。

血管内人工器官器具３０２は更に開窓部３３２を備えている。開窓部３３２は、適当な位置に配置され且つ血管内人工器官器具３０２の配備及びそれに続く使用中に何らかの適当な目的のために使用することができる。

シース３０４は、血管内人工器官器具３０２と概ね同軸である。シース３０４は２つの位置間を摺動することができる。シース３０４は、血管内人工器官器具３０２の埋め込みの前及び埋め込み中には、このシース３０４内に含まれている未だ配備されていない血管内人工器官器具３０２と共に初期の近位位置にある。この際に、血管内人工器官３０２を含んでいる給送装置３００は、患者の腸骨動脈へとアクセスするために、例えば切開部を介して患者の血管内に導入される。血管内人工器官器具３０２が適正に位置決めされると、シース３０４は、図３に示されている位置へ後退され、血管内人工器官器具３０２が配備される。

近位の先細のノーズコーン型の拡張器３０６は、給送装置３００の前縁を形成している。拡張器３０６の近位端は、例えば、図１及び２のガイドワイヤのようなガイドワイヤの外周に沿って血管アクセス部位へアクセスし且つこの部位を拡張させるために先細となっている。このようなガイドワイヤは導入器針によって血管内へ挿入される。ガイドワイヤは、所望の血管位置で定位置に向けて操作される。次いで、拡張器３０６がガイドワイヤの外周に沿って定位置に向けて操作される。

ハンドル３０８は、血管内人工器官器具３０２の配備中に給送装置３００の制御を実現する。ハンドル３０８は、配備中に、拡張器を遠位位置と近位位置との間で摺動させるための拡張器制御装置を備えている。ハンドル３０８は、以下に更に詳細に説明するように、トリガーワイヤ３１６，３１８を解放するための解放構造３３４を備えている。

コネクタ３１２は、例えば注射器及びその他の医療装置のような他の装置の機械的な接続を可能にしている。この点に関して、広範囲の装置を給送装置３００と迅速且つ信頼性高く結合することができるように、標準化されたコネクタを使用することができる。一つの例示的なコネクタは、ルアーロック（登録商標）コネクタハブである。何らかの他の適当なコネクタ装置を他の設備への機械的な結合又は流体による結合のために設けても良い。機械的結合及び流体連通のためのコネクタ３１２に追加して、コネクタ３１２は電気コネクタ又は光コネクタを備えることができる。

トリガーワイヤ３１６，３１８は、血管内人工器官給送装置３００の機械的、電気的、及び光学的制御を選択的に堤供する。血管内人工器官器具３０２は、当該技術において公知のタイプの機械的な拘束部材を備えている。該機械的な拘束部材は、トリガーワイヤのうちの１以上を起動させることによって選択的に解放される。該機械的拘束部材は、血管内人工器官器具３０２の配備前及び配備中に、血管内人工器官器具３０２が一杯まで圧潰された形状又は部分的に圧潰された形状に維持する。圧潰された形状においては、血管内人工器官器具３０２は脈管系内を所望の配備位置に向かって導入されるほど十分に小さい。例えば大動脈瘤の部位に適正に配置されると、トリガーワイヤが選択的に作動して拘束が解放される。ステント３２２，３２４，３２６，３２８の力又はバルーンのような他の器具の力によって、血管内人工器官器具３０２は血管内の空間を塞ぐ。

図３では、ステントグラフトの近位端は完全に配備された状態で示されており、ステントの遠位端は部分的に配備された状態で示されている。多くの用途においては、２以上のトリガーワイヤがステントグラフトの近位側に取り付けられ且つ１つのトリガーワイヤがステントグラフトの遠位側に取り付けられるけれども、図示されている図面では２以上の近位のトリガーワイヤのみが示されている。更に、図面では血管内人工器官器具３０２の外側に配置されているトリガーワイヤ３１６，３１８が示されているが、トリガーワイヤ３１６，３１８のうちの１以上が管腔３１０内の内側に配置されても良い。トリガーワイヤの本数及び位置並びにそれらの配置は、血管内人工器官器具３０２が意図されている特定の用途に合うようにしつらえることができる。

図４は血管内人工器官器具用の給送装置４００の第二の図である。給送装置４００は、生体内の分岐した体内グラフトの軸線方向及び角度方向の位置を分析し且つコンピュータを介してエンドユーザ例えば外科医に視覚的なフィードバックを提供するように特別に選定されている。給送装置４００は、ガイドワイヤ４０２、シース４０４、拡張器４０６、ハンドル４０８、及びコネクタ４１２を備えている。図示されている実施形態における給送器４００は更に、コンピュータインタフェース４１４、コンピュータインタフェース用ケーブル４１６、及びデータ処理装置４１８を備えている。特別な実施形態は、より多くの又は少ない構成部品を備えていても良く、幾つかの構成要素は、図４に示されているものと置き換えても良い。例えば、ガイドワイヤ４０２、シース４０４、拡張器４０６、ハンドル４０８は、導入器が一人の患者に対する埋め込み外科手術中に一度に使用されるように意図された一つの導入器又はその他の組合せとして包装され且つ一緒に販売される。コンピュータインタフェース用ケーブル４１４及びデータ処理装置４１８は、広範囲の導入器又はその他の構成要素と共に再度使用される。

ガイドワイヤ４０２は、患者の脈管へのアクセスを付与する切開部を介して患者の体内に導入される。例えば、ガイドワイヤ４０２は、大腿動脈に形成された切開部を介して導入され、患者の下行大動脈、大動脈弓、及び上行大動脈内へと導かれる。拡張器４０６は、ガイドワイヤ４０２に係合し且つガイドワイヤ４０２の外周に沿って患者の血管系内を通されて所望の配備位置の近くまで摺動する。拡張器４０６は、大動脈ステントグラフトのような血管内人工器官器具を備えている。該血管内人工器官器具は、所望の配備位置に適正に位置決めされたときに配備され、拡張器４０６は患者から抜き取られる。シース４０４とハンドル４０８とは、処置中に外科医による給送装置４００の把持及び操作を可能にする。コネクタ４１２は、給送装置とその他の構成部品との間の流体接続、機械的接続、及びおそらくは電気的及び光学的接続を可能にする。

図５，６，７，８に関連して以下に更に詳細に説明するように、ガイドワイヤ４０２は信号能動型であり且つデータ処理装置４１８上の位置決め情報のディスプレイを可能にしている。ガイドワイヤ４０２は、エンコーダ信号をコンピュータインタフェース４１４へ伝送する。この目的のために、コンピュータインタフェース４１４は、ガイドワイヤ４０２とコンピュータインタフェース用ケーブル４１６との間及び次いでデータ処理装置４１８との間に電気的又は光学的な接続を形成するようになされている。コンピュータインタフェース４１４は、ガイドワイヤ４０２への電気的接続又は光学的接続を形成するための何らかの一般的な又は特定の接続機器とすることができる。

データ処理装置４１８は何らかの適当なデータ処理装置とすることができる。従って、データ処理装置４１８は、プロセッサと、メモリまたはその他のデータ記憶装置と、ディスプレイ機器とを備えている。データ処理装置４１８は、コンピュータインタフェース４１４から受け取ったエンコーダ信号に応答して患者の体内の所望の配備位置に対する血管内人工器官器具の整合状態を示す可視画像を形成する。データ処理装置４１８のメモリは、患者の解剖学的構造に基づく断層撮影データを記憶する構造とされている。例えば、血管内人工器官器具の埋め込み準備の際に、患者に対して一連のコンピュータ化されている断層撮影（ＣＴ）スキャンがなされ、コンピュータ読み取り可能データとしてデータ処理装置４１８のメモリ内に記憶される。次いで、データ処理装置４１８のプロセッサは、メモリ内に記憶されている断層撮影データ及び指示に応答して作動して、ディスプレイ機器上に、患者の解剖学的構造に対する血管内人工器官器具の向きを示す複合像を形成する。従って、該画像は、断層撮影データに基づく人体の解剖学的構造と、血管内グラフトの軸線方向の位置の指示に基づく血管内グラフト又はその他の血管内人工器官器具の位置との結合画像である。

ガイドワイヤ４０２は、コンピュータインタフェース４１４へ信号を伝送するための１以上の導電体又は光ファイバを備えている。図５は、図４の血管内人工器官器具給送装置の一部分の正投影図である。図５は、図４の血管内人工器官器具給送装置の一部分の詳細な正投影図である。図６は、図４の血管内人工器官器具給送装置の一部分の詳細な正投影図である。図５及び６は、拡張器４０６の近位端４２４と係合しているガイドワイヤ４０２を示している。近位端４２４は、カラー４２０、送信器又はその他の電気機器４２６を備えている。ガイドワイヤ４０２は、単一の導電体又は図８に示されているように導電体の束４２２を備えている。導電体４２２は導電体又は光ファイバ又はそれらの両方を備えていても良い。送信器４２６は、磁石又は電気的に能動的な若しくは受動的な電子デバイスのような何らかの機器とすることができ且つ規定された位置に取り付けられている。

図５は、図４の血管内人工器官器具給送装置４００の一部分の詳細な端面図である。図６は、図４の血管内人工器官器具給送装置４００の一部分の異なる詳細な端面図である。図７及び８はガイドワイヤ４０２の断面図である。ガイドワイヤ４０２は、ガイドワイヤ４０２の外周に沿って配置されている信号収集用要素のアレイ７０２を備えている。ガイドワイヤ４０２の外周上には、あらゆる数、２乃至実質的には無限の数の部材が設けられていても良い。より多くの部材を備えることにより、測定精度が向上するであろう。

送信器４２６は、信号収集要素アレイ７０２と組み合わせられてロータリーエンコーダ７０４を形成している。ロータリーエンコーダ７０４は、ガイドワイヤ４０２及び血管内人工器官器具と接続されてガイドワイヤ４０２にエンコーダ信号を提供する。エンコーダ信号は、患者の体内に血管内人工器官器具を埋め込む際に血管内人工器官器具の軸線方向の角度位置を示す。センサ４０２を備えている拡張器４０６をガイドワイヤ４０２を中心として回転させることによって、ガイドワイヤ４０２上にエンコーダ信号が発生される。エンコーダ信号は、ワイヤを中心とする血管内人工器官器具と拡張器４０６との相対的な軸線方向の位置に関係付けられている。外科医が給送装置４００を回転させて血管内人工器官器具を位置決めするとき、エンコーダ信号は実質的にリアルタイムで変化する。該エンコーダ信号は、コンピュータインタフェース４１４に、従ってコンピュータインタフェースのケーブル４１６に付与される。エンコーダ信号は、次いで、データ処理装置４１８によって検知され且つ処理される。

図９は、図４の血管内人工器官器具給送装置によって形成されたディスプレイ画像を示している。使用時には、図４の血管内給送装置は、この実施形態においては信号に対して能動的なワイヤを形成しているガイドワイヤ４０２の外周を覆うように配置されている。人工器官器具は、蛍光透視法によってその正しい長手方向の位置に位置決めされる。送信器４２６は、要素のアレイ７０２と協働して人工器官器具の回転又は軸線方向の向きを符号化する。

人工器官器具と給送装置４００とが長手方向に配置された後に、データ処理装置４１８が、例えば、コンピュータインタフェース４１４とコンピュータインタフェースのケーブル４１６とを使用して信号ワイヤ４０２の端部に取り付けられる。このことにより、データ処理装置と信号ワイヤすなわちガイドワイヤ４０２との間の通信が確立される。処置を行う外科医は、該データ処理装置４１８のメモリにアクセスして、ＣＴ画像によって走査して所望の配備位置での目標血管を示す適当な画像を得ることができる。外科医は、次いで、人工器官器具及びエンコーダワイヤ装置の長手方向の位置及び軸線方向の位置をゼロ目盛に合わせる。メモリ内に記憶されている指示及びデータにＣＴデータ及びエンコーダ信号をプラスしたものを使用するデータ処理装置４１８は、アライメントアルゴリズムを実行する。図９に示されているように、人工器官器具及び給送装置４００の回転位置は、アライメントアルゴリズムによってデータ処理装置のディスプレイプレート機器上で視覚的に追跡できる。視覚的な標識９０２を目標の動脈９０４に整合させることによって、人工器官器具内の開窓部又は側枝器具を適正に配向させて器具を配備させることができる。

図１０は、血管内人工器官器具を配備させるための方法を示しているフローチャートである。該方法はブロック１０００において開始される。ブロック１００２において、ガイドワイヤが挿入されて埋め込み処置が開始される。幾つかの実施形態においては、ガイドワイヤは、ロータリーエンコーダからのエンコーダ信号を伝送する構造とされている信号能動ワイヤを備えている。ガイドワイヤは、エンコーダ信号を伝送するための１以上の導電体又は１以上の光ファイバを備えている。

ブロック１００４において、ステントグラフト又はその他の血管内人工器官器具がガイドワイヤの外周に沿って位置決めされる。ガイドワイヤは、ステントグラフトを所望の配備位置に向かって進入させるために使用されている。

ブロック１００６においてステントグラフトの位置が調整される。特に、ステントグラフトの軸線方向の位置が調整されて、開窓部又は血管側枝用付属肢のような構造が血管側枝と整合される。ブロック１００８において、ロータリーエンコーダによって発生されたエンコーダ信号が、例えばデータ処理装置において検知される。ブロック１０１０において、データ処理装置によって画像が形成される。一つの実施形態においては、画像は、エンコーダ信号とコンピュータ化された断層撮影（ＣＴ）データ１０１２とが組み合わせられたものとして形成される。

ブロック１０１４において、処理が完了したか否かが判断される。すなわち、ステントグラフトの位置が評価される。この処理は、外科医の経験及び判断による。別の方法として又は付加的に、この処理は、エンコーダ信号及びＣＴデータを使用して得られ且つ処理される定量手段を使用してなされても良い。該処理が完了していない場合には、制御はブロック１００６へ戻りステントグラフトが更に調整される。一方、処理が完了している場合には、該方法はブロック１０１６において終了する。

図１１は、血管内人工器官器具の配備状態を示している。該人工器官器具は、拡張器４０６を備えている給送装置４００内に送り込まれる。拡張器４０６と人工器官器具を含んでいるその他の構造とが、患者の大動脈１１０２内に既に配置されているガイドワイヤ４０２に沿って伸長される。図１１において、大動脈１１０２は、上行大動脈１１０４、大動脈弓１１０６、下行大動脈１１０８を含んでいる。ガイドワイヤは、例えば、大腿動脈において患者の血管系に導入される。腕頭動脈１１１０、左総頚動脈１１１２、左鎖骨下動脈１１１４が、大動脈弓１１０６から延びている。

主要人工器官１０２（図１）のような人工器官器具を大動脈弓１１０６内に位置決めするために、人工器官器具は、給送装置がガイドワイヤ４０２に沿って進められるときには拡張器４０６を備えている給送装置内に含まれている。適正な位置決めのためには、第一の穴１１２、第二の穴１１４、及び第三の穴１１６（図１）のような開窓部が、各々、腕頭動脈１１１０，左総頚動脈１１１２、及び左鎖骨下動脈１１１４と整合されなければならないことが必要とされる。このことは、人工器官器具が長手方向並びに回転方向に整合されなければならないことを意味している。

整合を補助するために、給送装置は、該給送装置上に位置決めされている送信器１１２２を備えている。送信器１１２２は、ここに記載されているように、電気デバイス、磁気デバイス、又は光デバイスのようなどのような種類のものであっても良い。更に、第二の給送装置１１２０が、腕頭動脈１１１０、左総頚動脈１１１２、及び左鎖骨下動脈１１１４のうちの１以上内へと導入される。図１１に示されている第二の給送装置１１２０は、第二のガイドワイヤ１１１８に沿って、図１１において腕頭動脈１１１０の根元の近くに示されている先端まで進められる。第二の給送装置１１２０は、給送装置４００の送信器１１２２又はその他の電子装置と協働して該人工器官器具を位置決めする。

この副次的な給送装置１１２０は何らかの便宜的な構造を使用することができる。一つの例においては、副次的な給送装置１１２０は、図１に示されている第一の人工器官１０２のような器具に結合されている副次的な人工器官を配備させる。主要人工器官と副次的な人工器官とが埋め込まれ且つ配備されると、これらは、協働して大動脈１１０２から腕頭動脈１１１０へ血液を供給するための一体の人工器官を形成する。側枝ステントグラフト装置のための一つの方法が、２００年８月８日にＲｏｙ Ｋ． Ｇｒｅｅｎｂｅｒｇの名前で出願され米国特許出願公開第２００９／００４８６６３ Ａ１に開示されている。該米国特許出願は、これに言及することにより、その全体が本明細書に組み入れられている。別の用途においては、副次的な給送装置１１２０は副次的な人工器官を含んでいない。

副次的な給送装置１１２０は電子デバイス１１２４を備えており、該電子デバイス１１２４は給送装置の電子デバイス１１２２と連絡されている。例えば、図１１に示されているように、電子デバイス１１２２は所定の周波数か又は所定の変調で又は何らかの他の適当な特定可能な特性で電磁信号を送信する構造とされている送信器とすることができる。この例においては、副次的な給送装置の電子デバイス１１２４は、特定の周波数、変調、又はその他の特性を検知する構造とされている受信器を備えている。例えば、送信器が４００ＫＨｚで送信する場合には、受信器は４００ＫＨｚの信号を受け取るように同調される。

ガイドワイヤ４０２は、電子デバイスに電力を供給するか又は電子デバイス１１２２に電気信号、磁気信号、又は光信号を供給するために使用されている。ガイドワイヤ４０２は、信号を電子デバイス１１２２へと伝送するために金属のような導電体とすることができる。同様に、副次給送装置１１２０のガイドワイヤ１１１８は、受け取った信号を患者の体外の箇所へ伝送するために使用されている。該送信器及び受信器は、給送装置の電子デバイス１１２２が受信器であるか又はそうでない場合には副次給送装置１１２０の電子デバイス１１２４からの情報の通信に応答するように変更しても良いことは注目されるべき点である。ガイドワイヤ４０２，１１１８は通信のために使用されているけれども、トリガーワイヤが代わりに又はそれに加えて使用されても良く、その場合には、トリガーワイヤは人工器官器具に接続されて、人工器官器具が正確に配置されたときに人工器官器具を解除可能に配備するようにされる。

電子デバイス１１２２と１１２４との間での協働相互通信に応じて、人工器官器具は長手方向及び回転方向の両方において正確に位置決めされる。電子デバイス１１２２，１１２４はこのことを可能にするように選択され又は設計されている。例えば、一方の電子デバイスは他方の電子デバイスによって伝達された無線信号に応答する受信器を備えている。該受信器は受信信号強度表示（ＲＳＳＩ）信号を発生する。該ＲＳＳＩ信号は、受信器によって検知された無線信号の相対強度を表示する。無線受信器構造のＲＳＳＩ回路はよく知られている。送信器及び受信器は相対的に動くので、ＲＳＳＩ信号は送信器と受信器とが接近したことの表示を提供する。ＲＳＳＩ信号が比較的強い受信信号を表示しているときには、これら２つの要素がより近づきつつあることを示す。弱くなりつつＲＳＳＩ信号は、これらの構成要素が互いに離れつつあることを示している。このＲＳＳＩ信号が送られ且つ処理されて人工器官器具の位置決め表示が提供される。該器具を埋め込む外科医は、このＲＳＳＩ信号又はその他の表示を使用して該人工器官器具が正しく位置決めされ且つ配備の準備ができたことを判断する。

更に、追加の位置情報を提供するために追加の電子デバイスが備えられても良い。例えば、多数の電子デバイスを、ガイドワイヤ４０２及び拡張器４０６を含む給送装置４００に沿って位置決めしても良い。付加的に又は代替的に、多数の電子デバイスを左総頚動脈１１１２及び／又は左鎖骨下動脈１１１４内に配置しても良い。これらの電子デバイス間での情報通信を検知することによって、大動脈ステントグラフトのような人工器官器具が長手方向及び回転方向に正しく位置決めされる。これは、蛍光透視法を使用することなく又は蛍光透視法の使用が制限された状態で行うことができる。これらの技術は大動脈弓に関して示されているけれども、同じ技術をあらゆる他の体管腔に対しても同様に適用することができる。

上記から、本発明は、生体内に側枝を備えた体内グラフトの角度方向の位置及び長手方向の位置を解明してコンピュータによって外科医に視覚的なフィードバックを提供するための方法及び装置が提供していることがわかる。血管内人工器官配備装置の一般的なガイドワイヤは、信号に対して能動的なガイドワイヤに改造することができる。信号に対して能動的なこのガイドワイヤは、給送装置と協働し、軸線方向のＣＴスキャンに基づくデータを重ね合わせることによって例えばグラフトの開窓部又は血管側枝の付属肢のような構造のそれら自体の目標に対する角度的整合状態を提供するロータリーエンコーダを形成している。本発明の利点としては、端部グラフト特に大動脈弓のような位置でのステントグラフトの更に正確な位置決め及び蛍光透視のためのＸ線照射の低減がある。

以上、本発明の特定の実施形態を示し且つ説明したけれども、これらに対して改造を施すことができる。従って、上記の詳細な説明は、限定的なものではなくむしろ例示的なものであることが意図されており、本発明の精神及び範囲を規定することを意図しているのは、全ての等価物を含む特許請求の範囲であることが理解されるべきである。

１００ 人工器官器具、 １０２ 主要人工器官、
１０４ 主要管腔、 １０６ 近位端、
１０８ 遠位端、 １１０ 主要壁、
１１２ 第一の穴、 １１４ 第二の穴、
１１６ 第三の穴、 １１８ 第一の受け口、
１２０ 第二の受け口、 １２２ 第三の受け口、
１２４ 小さい管腔、 １３０ 開窓部、
１３４ ガイドワイヤ、 ３００ 血管内グラフト給送装置、
３０２ 血管内人工器官器具、 ３０４ シース、
３０６ 拡張器、 ３０８ ハンドル、
３１０ 管腔、 ３１２ コネクタ、
３１６ 第一のトリガーワイヤ、 ３１８ 第二のトリガーワイヤ、
３２０ 管状の本体、 ３２２ 第一のステント、
３２４ 第二のステント、 ３２６ 第三のステント、
３２８ 第四のステント、 ３３２ 開窓部、
４００ 血管内人工器官給送装置、 ４０２ ガイドワイヤ
４０４ シース、 ４０６ 拡張器、
４０８ ハンドル、 ４１２ コネクタ、
４１４ コンピュータインタフェース、
４１６ コンピュータインタフェースのケーブル、
４１８ データ処理装置、 ４２０ カラー、
４２２ 導電体の束、 ４２４ 近位端、
４２６ 送信器、電気機器、 ７０２ 信号収集用要素のアレイ、
７０４ ロータリーエンコーダ、 １１０２ 大動脈、
１１０４ 上行大動脈、 １１０６ 大動脈弓、
１１０８ 下行大動脈、 １１１０ 腕頭動脈、
１１１２ 左総頚動脈、 １１１４ 左鎖骨下動脈、
１１１８ 第二のガイドワイヤ、 １１２０ 第二の給送装置、
１１２２ 送信器、 １１２４ 電子デバイス、

Claims (4)

1. 人体内に位置決め可能な血管内グラフトと、
   ガイドワイヤであって、該ガイドワイヤを覆って前記血管内グラフトが脈管を介して人体内に位置決めされるようにするガイドワイヤと、
   前記ガイドワイヤの周囲に配列されている信号収集センサアレイと、
   前記血管内グラフト上に設けられた送信機器であって、前記信号収集センサアレイのうちの１以上のセンサを選択的に作動させて、前記ガイドワイヤの周りでの前記血管内グラフトの軸線方向の位置の情報を前記ガイドワイヤ上に提供する送信機器と、
   前記ガイドワイヤに接続されて前記血管内グラフトの前記軸線方向の位置の情報を受け取るコネクタと、を備えている、ことを特徴とする血管内グラフト給送装置。
2. 前記コネクタに接続されており、前記軸線方向の位置の情報を受け取り且つ前記血管内グラフトを人体内に位置決めしている外科医が見ることができる軸線方向の位置の視覚的表示を提供するようにされたディスプレイ機器を更に備えている、ことを特徴とする請求項１に記載の血管内グラフト給送装置。
3. 前記ディスプレイ機器が、
   映像形成機器と、
   予め収集されている人体の断層撮影データを記憶するデータ記憶装置と、
   前記データ記憶装置と前記コネクタとに接続されており、データ及び指示に応答して前記断層撮影データに基づいた人体の解剖学的構造と前記軸線方向の位置の情報に基づいて血管内グラフトの位置との組合せ映像を前記映像形成機器上に表示させるプロセッサと、を備えていることを特徴とする請求項２に記載の血管内グラフト給送装置。
4. 前記送信機器が、前記信号収集センサアレイのうちの１以上のセンサに電磁的に結合されるように位置決めされていて、エンコーダ信号を前記血管内グラフトの前記軸線方向の位置の情報として発生させる電磁機器を備えている、ことを特徴とする請求項１に記載の血管内グラフト給送装置。
   

Images