JP2010502326A - 腔内吻合術および/または経内腔吻合術を実行するための外科器具 - Google Patents
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Abstract
Description
本発明によれば、例えば、胃・空腸造瘻術、空腸・空腸造瘻術、結腸・直腸造瘻術、空腸・結腸造瘻術、または、胆管の吻合術等の腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための方法は、概ね、以下のようなステップを含む:
− ガイドワイヤ手段1、2が、体外の近位端1’、2’から、吻合術において結合される予定である近位側組織部分3および遠位側組織部分4をガイドワイヤ手段が通過する体の中に入り、体から出て、体外の遠位端1”、2”まで延びるように、当該ガイドワイヤ手段1、2を患者の体内に配置することによって、ガイドワイヤ手段のループを形成するステップ(図1〜図11)。以下の記載において、特に別に規定されない限り、用語「近位」および「遠位」は、ガイドワイヤのループに沿う方向を指し、かつ、上記に定められたガイドワイヤの近位端および遠位端を指すものである。
− 吻合用リング装置の遠位側リング6をガイドワイヤ手段1、2の遠位端1”、2”にスライド可能に接続し、かつ、当該遠位側リング6が遠位側組織部分4に到達するまで遠位側リング6をガイドワイヤ手段に沿って近位方向に押すステップ(図16〜図18)、
− ガイドワイヤ手段1、2の遠位端1”、2”を遠位方向に同時に引き、かつ、遠位側リング6を近位方向に押して近位側リングおよび遠位側リングを接近させ、これにより、互いに接触している近位側リング5と遠位側リング6との間のガイドワイヤ手段上に配置された近位側組織部分3および遠位側組織部分4を引き裂くステップ(図19、図20)、
− 遠位側リング6を近位側リング5にスナップ接続し、これにより、近位側リング5と遠位側リング6との間に近位側組織部分3および遠位側組織部分4を締付け固定するステップ(図19、図20)、
− 吻合用リング装置の内側に覆い被さる組織を切開して吻合腔を開けるステップ、
− ガイドワイヤ手段1、2の近位端1’、2’を引いてガイドワイヤ手段1、2を体から取り外すステップ。
本発明の重要な態様によれば、ガイドワイヤ手段1、2のループは、以下のような手順ステップによって形成される:
− ガイドワイヤ手段1、2用の近位側入口(例えば、口)を経由させて、細長い手術用プローブ7を経内腔的(例えば、経口的)に導入し、かつ、当該プローブ7を体外から近位側組織部分3(例えば、空腸吻合部位)に向けて遠位方向に押すステップ、
− プローブ7内に形成された一つ以上のガイドワイヤ管8、9を経由させて、ガイドワイヤ手段1、2の遠位端1”、2”を近位側組織部分3に移送し、ガイドワイヤの遠位端1”、2”が近位側組織部分3から遠位方向に(例えば、CO2が予め吹き込まれた腹部空間10内に)突出するようにガイドワイヤの端部1”、2”またはニードルガイドワイヤ端部で近位側組織部分3を穿孔するステップ、
− 手術用プローブ7を近位側入口(例えば、口)から近位方向に引き、かつ、ガイドワイヤ手段1、2を適切な位置に残すことによって、体から当該プローブ7を取り外すステップ、
− 近位側入口(例えば、口)に一致してもよいが、必ずしも一致しなくてもよいガイドワイヤ手段用の遠位側入口を経由させて、同一のプローブ7、あるいは、異なる細長い外科用プローブを経内腔的に導入し、かつ、当該プローブ7を体の外側から遠位側組織部分4(例えば、胃壁組織)に向けて(ループの方向に関して)近位方向に押すステップ、
− プローブ7内に形成された器具送出管12を通して、スネア11、好ましくは高周波電流電極スネア、を遠位側組織部分4に移送すると共に、RFスネア11から組織に高周波電流を伝送することによって遠位側組織部分4を穿孔し、その後、ガイドワイヤの遠位端1”、2”が配された同じ空間内(例えば、CO2が予め吹き込まれた腹部空間10内)に遠位側組織部分4から近位方向に当該スネア11が突出するように、上記穿孔内に当該スネア11を通過させるステップ、
− スネアの穴を通して、ガイドワイヤ手段1、2の遠位端1”、2”を送り、かつ、スネア11によってガイドワイヤ手段の遠位端1”、2”を捕捉し、その後に、遠位側組織部分4(例えば、胃壁)の穿孔を通して、遠位方向に、ガイドワイヤ手段1、2の遠位端1”、2”と一緒にスネア11を引き、かつ、遠位側入口を(例えば、経口的に)通して、体外へ、ガイドワイヤの遠位端1”、2”と一緒にプローブ7およびスネア11を遠位方向に引き出すステップ。
− 近位側吻合用リング5および遠位側吻合用リング6;
− 二本のガイドワイヤ1、2;
− 手術用プローブ7;
− 腹腔鏡用捕捉器具13;
− スネア11;
− 近位側シース17および遠位側シース18;
− 腹腔鏡用照明/可視化装置20;
− 接続用圧接器(connecting crimpers)21;
− 外科的配備用プローブ19。
図25aおよび図25bは、近位側リング5および遠位側リング6を有する吻合用リング装置を示しており、この吻合用リング装置は、上述した方法に従って、特に胃・空腸造瘻術を実行するためだけに構成されたものではない。近位側リング5(または、腸リング5)は、近位側組織部分3(空腸組織)に接して支えるように構成されているのに対し、遠位側リング6(または、胃リング6)は、近位側組織部分3および近位側リング5の反対側に位置する遠位側組織部分4(胃組織)に接して支えるように構成されている。近位側リング5は、二本のガイドワイヤ1、2のうち一本をそれぞれ収容するように構成された二つのシート部22を含み、当該二つのシート部22は、間隔をもって配設されるか、あるいは、形成されており、これにより、近位側リング5をガイドワイヤ手段と整列させ、かつ、ガイドワイヤ手段の二本のガイドワイヤ1、2を基準にして近位側リング5の角度位置を固定することができる。このようにして、近位側リング5は、第1の組織部分3を基準にして精確に位置付けられ、かつ角度をつけて整列されることができ、好適には、第1の組織部分3は、近位側リング5の二つのシート部22間の間隔とほぼ等しい間隔で離間した二本のガイドワイヤ1、2によって穿孔され、かつ、貫通される。
図3および図4に例示として示された手術用プローブ7は、細長く可撓性を有するが、長さ方向に圧縮できない挿入用シャフト30を含み、この挿入用シャフト30は、二本のガイドワイヤ1、2、および場合によっては、他の外科器具をスライド可能に収容し、かつ、当該ガイドワイヤおよび他の外科器具を、当該挿入用シャフト30を通して、遠位側のプローブヘッド32まで移送できるようにするための好ましくは一つ以上の内部管8、9、12(破線で示されている)を画定している。遠位側のプローブヘッド32は、球状、楕円形状、または、実質的に卵形状の滑らかに丸くなったハウジングであって、二本のガイドワイヤ1、2、および場合によっては、追加の外科器具をスライド可能に収容するための内部管を画定する、ハウジングと、ガイドワイヤ1、2用の二つの異なる出口開口部31とを含むものである。
腹腔鏡用捕捉器具13は、図2、図3、および、図4に示されており、当該腹腔鏡用捕捉器具13は、剛性で、細長い挿入用シャフト34、遠位側(外科医の視点に関連する)の顎部35、および、当該顎部35用の作動機構をも収容する近位側のハンドル部(図示せず)を含むものである。顎部35は、好適には、外科医が、プローブ7上での生来の導管(例えば、空腸)の搾り出し動作(milking movement)によってプローブ7の挿入を支援することを可能にするために、当該顎部35がプローブ7の挿入用シャフト30の外径より広く開くことができるように寸法設定されている。
接続用圧接器21の好適な実施の形態は、図12に示されている。圧接器21は、好適には、ガイドワイヤ1、2を圧接するための、不可逆的に変形可能または弾性的に適用可能なクリップである。一旦、ガイドワイヤ1、2が近位側リング5のガイドワイヤシート部22を通して挿入されると、圧接器21は、近位側リング5がガイドワイヤに沿って近位方向にスライドするのを防止するが、ガイドワイヤ1、2が近位側リング5から近位方向に引き出され得るようにするために、近位側リング5に近位側で隣接してガイドワイヤに適用される。このため、圧接器21は、近位側リング5のシート部22によって画定されるガイドワイヤ通過用の開口部より大きな外側寸法を有している。
好適な実施の形態によれば、スネア11(図8、図9)は、隣接する組織を切開し、かつ、血液を凝固させるために、当該隣接する組織にRF電流を伝送する上で適した高周波数電極であるか、あるいは、当該高周波数電極を含むものである。このため、当該スネアは、RF電流伝導体ワイヤに接続されており、当該ワイヤは、体外にある高周波電流発生装置(図示せず)に接続可能である。スネア11は、スネア穴が二つのガイドワイヤ遠位端1”、2”を同時に収容できるように、構成され、かつ、寸法設定されている。
腹腔鏡用照明/可視化装置20(図2)は、好適には、照明源、例えば発光する光ファイバ端部と、可視化装置、例えば患者体外に配されたモニター上に体内部位の画像を伝送する上で適したマイクロカメラまたはレンズと、を備えた剛性シャフト腹腔鏡として具体化されている。
近位側シース17および遠位側シース18は、可撓的に変形可能な筒状装置であり、当該装置は、体内に配されたガイドワイヤ手段1、2上で押圧され得る上で十分に長さ方向の硬さを有している。近位側シース17および遠位側シース18は、二本のガイドワイヤ1、2を同時に収容するように寸法設定された内部の通過用開口部を画定しており、外科医が異なるガイドワイヤ端部1’、2’、1”、2”を容易に特定できるようにするために、異なる色または視覚的なマークによって識別される。
外科的配備用プローブ19の好適な実施の形態は、図16〜図21に示されている。外科的配備用プローブ19は、好適には半剛性の細長いシャフト36、および、当該細長いシャフト36の遠位端に取外し可能に接続可能である遠位側(外科医の視点に関連する)コネクタ37を含むものである。一つの実施の形態によれば、細長いシャフト36は、胃鏡等の可視化装置によって、あるいは代わりに、可視化特徴部を有しない半剛性の手術用プローブによって、設けられる。遠位側コネクタ37は、細長いシャフト36の遠位端に対して、取外し可能にスナップ係合、形状的な嵌合(shape fit)、あるいは、締まり嵌めを行えるように構成された近位側の結合部分38を含むものである。好適には、当該結合部分は、近位方向(外科医の視点に関連する)に突出した複数の弾性フィンであって、細長いシャフト36を弾性的に受け入れ、かつ、当該シャフトをスナップ接続する上で適している、複数の弾性フィンを含むものである。遠位側コネクタ37は、当該弾性フィンの反対側に配された遠位側押圧面39をさらに含み、当該遠位側押圧面39は、当該押圧面39に対応する遠位側リング6の面を、ガイドワイヤ手段1、2に沿って近位方向に押して、近位側リング5とスナップ係合させるために、当該遠位側リング6の対応面に接触するように構成されている。当該押圧面39は、遠位側リング6が当該押圧面39によって捕捉的(captively)に収容され得るように、遠位側リング6の対応面とは少なくとも部分的に相補的である。そのために、当該押圧面39は、一つ以上の空洞部40の境界を定めており、当該空洞部40は、遠位側リング6の、遠位に突出したカウンタースナップ接続部分24を、締めしろを備えた状態で(with interference)受け入れるように構成されている。遠位側リング6がガイドワイヤ手段1、2をスライド可能に収容するためのスライドシート部25を備えており、これにより、遠位側リング6がガイドワイヤ1、2に沿って案内されるように押圧され得ると既に記述されたが、好適な実施の形態によれば、遠位側コネクタ37も、同様のスライドシート部、好適には向かい合った、半径方向に突出する部分41を含み、当該部分41は、ガイドワイヤ1、2をスライド可能に収容するように構成された長さ方向貫通穴42を画定しており、これにより、遠位側リング6と配備用プローブ19、すなわち、コネクタ37との双方が、ガイドワイヤのループの遠位側部分に沿ってスライド可能に案内され得る。スライドシート部41は、好適には、空洞部40と軸方向に整列した状態で配されており、これにより、組立状態では、遠位側リング6のスライドシート部25およびコネクタ37のスライドシート部41(一方は他方と実質的に同一の間隔を有している)も軸方向に整列される。
Claims (18)
- 胃・空腸造瘻術、空腸・空腸造瘻術、結腸・直腸造瘻術、空腸・結腸造瘻術、または、胆管の吻合術等の腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための器具において、
二本のガイドワイヤ(1、2)のうち一方のガイドワイヤ(1、2)をそれぞれスライド可能に収容するようにそれぞれが構成された二つのガイドワイヤシート部(22)を有する近位側リング(5)、および前記二本のガイドワイヤ(1、2)のうち一方のガイドワイヤ(1、2)をそれぞれスライド可能に収容するようにそれぞれが構成された二つのガイドワイヤシート部(25)を有する遠位側リング(6)、を含む吻合用リング装置であって、前記近位側リング(5)および前記遠位側リング(6)が互いにスナップ接続可能である、吻合用リング装置と、
細長い挿入用シャフト(30)、および、前記挿入用シャフト(30)に遠位側で接続されており、近位側組織部分(3)に向けて腔内を前進させられるように構成されたプローブヘッド(32)、を含む手術用プローブ(7)であって、前記挿入用シャフト(30)が、前記プローブヘッド(32)内に画定された二つのガイドワイヤ出口開口部(31)内に延びるガイドワイヤ管(8、9)を画定しており、前記挿入用シャフト(30)が、前記ガイドワイヤ(1、2)の遠位端(1”、2”)を前記近位側組織部分(3)に向けて送出するように構成されている、手術用プローブ(7)と、
を含み、
前記プローブ(7)の前記二つのガイドワイヤ出口開口部(31)間の間隔は、前記近位側リング(5)の前記二つのガイドワイヤシート部(22)間の間隔、および、前記遠位側リング(6)の前記二つのガイドワイヤシート部(25)間の間隔と実質的に等しいことを特徴とする、器具。 - 請求項1に記載の器具において、
前記ガイドワイヤ(1、2)の前記遠位端(1”、2”)を捕捉するように構成されたスネア(11)、
をさらに含み、
前記スネア(11)は、吻合部位の遠位側組織部分(4)を切開し、かつ、貫通するのに適した高周波電流電極を含み、
前記手術用プローブ(7)は、前記プローブヘッド(32)内に画定された器具出口開口部(33)内に延びる器具送出管(12)を含む、器具。 - 請求項2に記載の器具において、
前記器具出口開口部(33)は、前記二つのガイドワイヤ出口開口部(31)間で中央に配されている、器具。 - 請求項1〜請求項3のいずれか1項に記載の器具において、
前記近位側リング(5)は、二つのスナップ接続部分(23)を含み、前記二つのスナップ接続部分(23)は、前記遠位側リング(6)に設けられた、対応する二つのカウンタースナップ接続部分(24)間の間隔と実質的に等しい間隔で、離間している、器具。 - 請求項4に記載の器具において、
前記近位側リング(5)の前記ガイドワイヤシート部(22)は、前記スナップ接続部分(23)内に画定されており、前記遠位側リング装置(6)の前記ガイドワイヤシート部(25)は、前記カウンタースナップ接続部分(24)内に画定されており、これにより、リング位置付けおよびリング案内用の軸をリングのスナップ接続用の軸に整列させる、器具。 - 請求項1〜請求項5のいずれか1項に記載の器具において、
前記遠位側リング(6)を、前記ガイドワイヤ(1、2)に沿って前記吻合部位の前記遠位側組織部分(4)に向けて腔内で押すように構成された配備用プローブ(19)、
を含み、
前記配置用プローブ(19)は、
細長いシャフト(36)、ならびに、
遠位側コネクタ(37)であって、前記細長いシャフト(36)の遠位端に取外し可能に接続するように構成された近位側の結合部分(38)、および、遠位側押圧面(39)、を含み、前記遠位側押圧面(39)は、前記遠位側リング(6)が遠位側押圧面(39)によって捕捉的に収容され得るように前記遠位側リング(6)の対応面に少なくとも部分的に相補的である、遠位側コネクタ(37)、
を含む、器具。 - 請求項6に記載の器具において、
前記配備用プローブ(19)の前記コネクタ(37)は、前記遠位側リング(6)の、遠位に突出した前記カウンタースナップ接続部分(24)を、締めしろを備えた状態で受け入れるように構成された空洞部(40)の境界を定めている、器具。 - 請求項6または請求項7に記載の器具において、
前記コネクタ(37)は、前記ガイドワイヤ(1、2)をスライド可能に収容するように構成されたスライドシート部(41)を含む、器具。 - 請求項8に記載の器具において、
前記コネクタ(37)の前記スライドシート部(41)、および前記コネクタ(37)によって収容された前記遠位側リング(6)の前記ガイドワイヤシート部(25)は、軸方向に整列される、器具。 - 請求項1〜請求項9のいずれか1項に記載の器具において、
近位側シース(17)および遠位側シース(18)、
を含み、
前記近位側および遠位側シース(17、18)の双方は、前記ガイドワイヤ(1、2)上で押圧され、かつ、体内で腔内を前進させられるように構成されており、
前記近位側および遠位側シース(17、18)は、外科医が異なるガイドワイヤ端部(1’、2’、1”、2”)を容易に特定できるようにするために、視覚的に識別される、器具。 - 請求項1〜請求項10のいずれか1項に記載の器具において、
前記プローブ(7)の腔内挿入を支援するのに適した腹腔鏡用捕捉器具(13)、
を含み、
前記腹腔鏡用捕捉器具(13)は、細長い挿入用シャフト(34)、遠位側の顎部(35)、および前記顎部(35)用の作動機構を収容する近位側のハンドル部、を含み、
前記顎部(35)は、前記手術用プローブ(7)の前記挿入用シャフト(30)の外径より広く開くように構成されている、器具。 - 例えば、胃・空腸造瘻術、空腸・空腸造瘻術、結腸・直腸造瘻術、空腸・結腸造瘻術、または、胆管の吻合術等の腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための方法において、
ガイドワイヤ手段(1、2)が、体外の近位端(1’、2’)から、吻合術において結合される予定である近位側組織部分(3)および遠位側組織部分(4)を前記ガイドワイヤ手段が通過する患者の体の中に入り、前記体から出て、体外の遠位端(1”、2”)まで延びるように、前記ガイドワイヤ手段(1、2)を患者の体内に配置することによって、ガイドワイヤ手段のループを形成するステップと、
吻合用リング装置の近位側リング(5)を前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記近位端(1’、2’)に固定し、前記近位側リング(5)が前記近位側組織部分(3)に到達するまで前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記体外の遠位端(1”、2”)を遠位方向に引くことによって前記近位側リング(5)を前記近位側組織部分(3)に送出するステップと、
前記吻合用リング装置の遠位側リング(6)を前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記遠位端(1”、2”)にスライド可能に接続し、かつ、前記遠位側リング(6)が前記遠位側組織部分(4)に到達するまで前記遠位側リング(6)を前記ガイドワイヤ手段に沿って近位方向に押すステップと、
前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記遠位端(1”、2”)を遠位方向に同時に引き、かつ、前記遠位側リング(6)を近位方向に押して前記近位側リングおよび前記遠位側リングを接近させ、これにより、互いに接触している前記近位側リング(5)と前記遠位側リング(6)との間の前記ガイドワイヤ手段上に配置された前記近位側組織部分(3)および前記遠位側組織部分(4)を引き裂くステップと、
前記遠位側リング(6)を前記近位側リング(5)にスナップ接続し、これにより、前記近位側リング(5)と前記遠位側リング(6)との間に前記近位側組織部分および前記遠位側組織部分を締付け固定するステップと、
前記吻合用リング装置の内側に覆い被さる組織を切開して吻合腔を開けるステップと、
前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記近位端(1’、2’)を引いて前記ガイドワイヤ手段(1、2)を前記体から取り外すステップと、
を含み、
前記ガイドワイヤ手段(1、2)および/または前記近位側リング(5)の腔内導入は、生来の導管を腹腔鏡下で操作することによって支援されることを特徴とする、方法。 - 請求項12に記載の方法において、
前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記ループは、
前記ガイドワイヤ手段(1、2)用の近位側入口を経由させて、細長い手術用プローブ(7)を経内腔的に導入し、かつ、前記プローブ(7)を前記体の外側から前記近位側組織部分(3)に向けて遠位方向に押すステップと、
前記プローブ(7)内に形成された一つ以上のガイドワイヤ管(8、9)を経由させて、前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記遠位端(1”、2”)を前記近位側組織部分(3)に移送し、ガイドワイヤの前記遠位端(1”、2”)が前記近位側組織部分(3)から遠位方向に突出するように前記ガイドワイヤの端部(1”、2”)で前記近位側組織部分(3)を穿孔するステップと、
前記手術用プローブ(7)を前記近位側入口から近位方向に引き、かつ、前記ガイドワイヤ手段(1、2)を適切な位置に残すことによって、前記体から前記手術用プローブ(7)を取り外すステップと、
前記ガイドワイヤ手段用の近位側入口を経由させて、同一の前記プローブ(7)、あるいは、異なる細長い外科用プローブを経内腔的に導入し、かつ、前記プローブを前記体の外側から前記遠位側組織部分(4)に向けて(前記ループの方向に関して)近位方向に押すステップと、
前記プローブ(7)内に形成された器具送出管(12)を経由させて、高周波電流電極スネア(11)を前記遠位側組織部分(4)に移送すると共に、前記RFスネア(11)から組織に高周波電流を伝送することによって前記遠位側組織部分(4)を穿孔するステップと、
その後に、前記ガイドワイヤの遠位端(1”、2”)が配された同じ空間(10)内に前記遠位側組織部分(4)から近位方向に前記スネア(11)が突出するように、前記穿孔内に前記スネア(11)を通過させるステップと、
前記スネアの穴を通して、前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記遠位端(1”、2”)を送り、その後、前記遠位側組織部分(4)の前記穿孔を通して、前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記遠位端(1”、2”)と一緒に前記スネア(11)を遠位方向に引き、かつ、遠位側入口を通して、前記ガイドワイヤの遠位端(1”、2”)と一緒に前記プローブ(7)および前記スネア(11)を前記体から取り去るステップと、
を含む、手順ステップによって形成される、方法。 - 請求項13に記載の方法において、
前記プローブ(7)の前記近位側組織部分(3)への経内腔的な導入は、生来の導管を腹腔鏡下で操作することによって支援される、方法。 - 請求項13に記載の方法において、
前記近位側組織部分(3)の前記穿孔は、前記ガイドワイヤの遠位端(1”、2”)が安定的で制御された方法で前記組織部分(3)から突出するように前記ガイドワイヤ手段(1、2)用の出口を画定する前記プローブ(7)の遠位側先端(14)に接している前記近位側組織部分(3)を腹腔鏡下で引き裂くことによって、支援される、方法。 - 請求項15に記載の方法において、
前記近位側組織部分(3)は、腹腔鏡用捕捉器具(13)によって、前記プローブの先端(14)上を近位方向に折り返されるが、前記プローブ(7)は、前記近位側組織(3)内に形成された折返し部分に抗して遠位方向に押される、方法。 - 請求項13に記載の方法において、
前記ガイドワイヤ手段(1、2)の前記遠位端(1”、2”)は、腹腔鏡(20)による腹腔鏡的可視化の下で、腹腔鏡用捕捉器具(13)で前記ガイドワイヤの端部(1”、2”)を把持し、かつ、前記捕捉器具(13)で前記ガイドワイヤの端部(1”、2”)を前記スネアの穴内に挿入することによって、前記スネア(11)によって捕捉される、方法。 - 請求項12に記載の方法において、
異なるループ部分は、視覚的に識別できる二つの可撓性ガイドワイヤシース(17、18)が同一の入口/出口を経由して前記体の中に入っている場合に、体内の重なり領域に沿って、かつ前記体の外側で、前記可撓性シース(17、18)によって、分離される、方法。
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