JP2010502326A

JP2010502326A - 腔内吻合術および／または経内腔吻合術を実行するための外科器具

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Publication number: JP2010502326A
Application number: JP2009527086A
Authority: JP
Inventors: タッキーノ・ロベルト; ビロッティ・フェデリーコ; パストレッリ・アレッサンドロ; トンプソン・ブライアン・ジェームズ; ダルカンジェロ・ミケーレ
Original assignee: Ethicon Endo Surgery Inc
Current assignee: Ethicon Endo Surgery Inc
Priority date: 2006-09-08
Filing date: 2007-07-20
Publication date: 2010-01-28
Also published as: US8617159B2; US20120330296A1; DE602006010090D1; EP1915956B1; EP1915956A1; ATE446715T1; WO2008028725A1; CN101511283A; CN101511283B

Abstract

腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための器具は、二本のガイドワイヤ１、２をスライド可能に収容するように構成された二つのガイドワイヤシート部２２を有する近位側リング５、および二本のガイドワイヤをスライド可能に収容するように構成された二つのガイドワイヤシート部２５を有する遠位側リング６、を含む吻合用リング装置であって、近位側リングおよび遠位側リングが互いにスナップ接続可能である、吻合用リング装置と、細長い挿入用シャフト３０、および近位側組織部分３に向けて腔内を前進させられるように構成されたプローブヘッド３２、を含む手術用プローブ７であって、挿入用シャフト３０が、プローブヘッド内に画定された二つのガイドワイヤ出口開口部３１内に延びるガイドワイヤ管８、９を画定しており、挿入用シャフト３０が、ガイドワイヤの遠位端１”、２”を近位側組織部分３に向けて送出するように構成されている、手術用プローブ７と、を含む。プローブの二つのガイドワイヤ出口開口部間の間隔は、近位側リングの二つのガイドワイヤシート部間の間隔、および、遠位側リングの二つのガイドワイヤシート部間の間隔と実質的に等しい。

Description

開示の内容

本発明は、概ね、臓器および血管を外科的に改善する（modifying）ための装置および方法に関するものであり、より具体的には、二つのスナップ接続可能なリングを含む吻合用リング装置を利用することによって、胃・空腸造瘻術（gastro-jejunostomy）、空腸・空腸造瘻術（jejuno-jejunostomy）、または、同様の外科的介入、例えば結腸・直腸造瘻術（colo-proctostomy）、空腸・結腸造瘻術（jejuno-colostomy）、または、胆管を関わらせる吻合術等、特に消化管の腔内吻合術および／または経内腔吻合術（endoluminal and or transluminal anastomosis）を実行するための外科器具および手術方法に関するものである。

吻合用リング装置を利用することによって、上述した吻合術を実行するための既知の手術方法および外科器具は、伝統的な開腹手術または腹腔鏡手術の技法を含むものであり、これらの手術方法および外科器具は、多少、侵襲的であると共に、非常に複雑でかつ扱いにくい外科装置の使用を必要とするものである。結果として、都合が悪いことに、手術後の合併症に罹患するリスクは高い。

代替の純粋な腔内または内視鏡的な方法および装置が、発明者らによって開発されてきたが、これらの方法および装置には、欠点がないわけではない。それは、当該器具も、あるいは、当該方法も、吻合術において結合されるように組織部分同士を適切に接近させると共に、吻合部位において吻合用リング装置のリングを精確に整列させ、かつ、結合するために、体内で当該器具の必要な誘導および制御を与える上で十分に成熟してないからである。結果として、手術中および手術後の合併症に罹患する可能性は、排除できない。

吻合術への上記純粋な内視鏡的アプローチの更なる欠点は、内視鏡検査が、長期学習によってしか習得できない技能および経験を必要とするという事実にある。したがって、このような内視鏡吻合術は、数人の外科医によってしか確実に実行できないものである。

したがって、本発明の目的は、特に消化管の腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための手術方法であって、現在使用されている開腹手術アプローチより侵襲的でなく、同時に、手術後の合併症に罹患するリスクを低減させるために、内視鏡的方法よりも制御性および外科器具の誘導性を高めることができる、手術方法を提案することにある。

本発明の更なる目的は、外科医の内視鏡に関する技能および経験に対する依存性を軽減できるように、上記提案の方法を構成することにある。

本発明の他の更なる目的は、上記提案の方法を実行するように、特に開発され、かつ、構成された外科器具を提供することにある。

上述した目的および他の目的は、請求項１による外科器具のキットによって、および、以下の記述中に記載された方法によって、達成される。有利な実施の形態は、従属請求項に主張されている。

本発明をより良く理解し、かつ、本発明に関連した利点を理解するために、実施の形態に関する詳細で非限定的な記述は、添付の図面に関して、与えられている。

明瞭にするため、かつ、本発明による外科器具の特徴部の技術的効果および当該本発明と利用の特定環境との相互作用をより良く明示するために、本発明の以下の詳細な説明では、まず、発明者らによって考え出された手術方法を取り扱い、その後に、当該手術方法を実行するための手術器具を説明する。

〔吻合術を実行するための全手順〕
本発明によれば、例えば、胃・空腸造瘻術、空腸・空腸造瘻術、結腸・直腸造瘻術、空腸・結腸造瘻術、または、胆管の吻合術等の腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための方法は、概ね、以下のようなステップを含む：
− ガイドワイヤ手段１、２が、体外の近位端１’、２’から、吻合術において結合される予定である近位側組織部分３および遠位側組織部分４をガイドワイヤ手段が通過する体の中に入り、体から出て、体外の遠位端１”、２”まで延びるように、当該ガイドワイヤ手段１、２を患者の体内に配置することによって、ガイドワイヤ手段のループを形成するステップ（図１〜図１１）。以下の記載において、特に別に規定されない限り、用語「近位」および「遠位」は、ガイドワイヤのループに沿う方向を指し、かつ、上記に定められたガイドワイヤの近位端および遠位端を指すものである。

− 吻合用リング装置の近位側リング５をガイドワイヤ手段１、２の近位端１’、２’に固定し、当該近位側リング５が近位側組織部分３に到達するまでガイドワイヤ手段１、２の体外の遠位端１”、２”を遠位方向に引くことによって近位側リング５を近位側組織部分３に送出するステップ（図１２〜図１５）、
− 吻合用リング装置の遠位側リング６をガイドワイヤ手段１、２の遠位端１”、２”にスライド可能に接続し、かつ、当該遠位側リング６が遠位側組織部分４に到達するまで遠位側リング６をガイドワイヤ手段に沿って近位方向に押すステップ（図１６〜図１８）、
− ガイドワイヤ手段１、２の遠位端１”、２”を遠位方向に同時に引き、かつ、遠位側リング６を近位方向に押して近位側リングおよび遠位側リングを接近させ、これにより、互いに接触している近位側リング５と遠位側リング６との間のガイドワイヤ手段上に配置された近位側組織部分３および遠位側組織部分４を引き裂くステップ（図１９、図２０）、
− 遠位側リング６を近位側リング５にスナップ接続し、これにより、近位側リング５と遠位側リング６との間に近位側組織部分３および遠位側組織部分４を締付け固定するステップ（図１９、図２０）、
− 吻合用リング装置の内側に覆い被さる組織を切開して吻合腔を開けるステップ、
− ガイドワイヤ手段１、２の近位端１’、２’を引いてガイドワイヤ手段１、２を体から取り外すステップ。

ガイドワイヤ手段１、２のループは、口、鼻、肛門のような生来の開口部（natural orifices）、あるいは、これに代えて、人工肛門（colostomy）、腹部切開部、創傷または瘻孔（fistulas）等、体に人工的に造設された開口部において、始まり、かつ終了する。好ましくは、ガイドワイヤ手段１、２は、生来の導管（例えば、口）を経由して、体内に入り、かつ、体外に出る。当該ガイドワイヤ手段は、一本以上の可撓性の単線ガイドワイヤを含むことができるが、吻合用リング装置の遠位側リングおよび近位側リングの軸方向の整列および角度を持たせた整列を可能にするように、実質的に等しい所定の間隔で、近位側組織部分および遠位側組織部分を貫通するガイドワイヤ１、２を提供することが好ましい。

〔ガイドワイヤ手段のループの形成〕
本発明の重要な態様によれば、ガイドワイヤ手段１、２のループは、以下のような手順ステップによって形成される：
− ガイドワイヤ手段１、２用の近位側入口（例えば、口）を経由させて、細長い手術用プローブ７を経内腔的（例えば、経口的）に導入し、かつ、当該プローブ７を体外から近位側組織部分３（例えば、空腸吻合部位）に向けて遠位方向に押すステップ、
− プローブ７内に形成された一つ以上のガイドワイヤ管８、９を経由させて、ガイドワイヤ手段１、２の遠位端１”、２”を近位側組織部分３に移送し、ガイドワイヤの遠位端１”、２”が近位側組織部分３から遠位方向に（例えば、ＣＯ_２が予め吹き込まれた腹部空間１０内に）突出するようにガイドワイヤの端部１”、２”またはニードルガイドワイヤ端部で近位側組織部分３を穿孔するステップ、
− 手術用プローブ７を近位側入口（例えば、口）から近位方向に引き、かつ、ガイドワイヤ手段１、２を適切な位置に残すことによって、体から当該プローブ７を取り外すステップ、
− 近位側入口（例えば、口）に一致してもよいが、必ずしも一致しなくてもよいガイドワイヤ手段用の遠位側入口を経由させて、同一のプローブ７、あるいは、異なる細長い外科用プローブを経内腔的に導入し、かつ、当該プローブ７を体の外側から遠位側組織部分４（例えば、胃壁組織）に向けて（ループの方向に関して）近位方向に押すステップ、
− プローブ７内に形成された器具送出管１２を通して、スネア１１、好ましくは高周波電流電極スネア、を遠位側組織部分４に移送すると共に、ＲＦスネア１１から組織に高周波電流を伝送することによって遠位側組織部分４を穿孔し、その後、ガイドワイヤの遠位端１”、２”が配された同じ空間内（例えば、ＣＯ_２が予め吹き込まれた腹部空間１０内）に遠位側組織部分４から近位方向に当該スネア１１が突出するように、上記穿孔内に当該スネア１１を通過させるステップ、
− スネアの穴を通して、ガイドワイヤ手段１、２の遠位端１”、２”を送り、かつ、スネア１１によってガイドワイヤ手段の遠位端１”、２”を捕捉し、その後に、遠位側組織部分４（例えば、胃壁）の穿孔を通して、遠位方向に、ガイドワイヤ手段１、２の遠位端１”、２”と一緒にスネア１１を引き、かつ、遠位側入口を（例えば、経口的に）通して、体外へ、ガイドワイヤの遠位端１”、２”と一緒にプローブ７およびスネア１１を遠位方向に引き出すステップ。

有利なことに、プローブ７の近位側組織部分３への経内腔的な導入は、生来の導管（例えば、空腸）を腹腔鏡下で操作すること、例えば、腹腔鏡用捕捉器具１３を用いたプローブ７の遠位の押出し方向に抗する当該生来の導管の近位方向への搾り出し動作（milking movement）により、プローブ７の前進方向に反する方向に当該導管をプローブ７上で移動させることによって、支援される。

胃・空腸造瘻術の場合において、プローブ７は、経口的に前進して、食道および胃を経由し、幽門を越えて、十二指腸内に挿入される必要があり、十二指腸は、通常の外科用プローブで指し示すことは、必ずしも簡単ではない。この手順のステップ中に、エワルド管（Ewald tube）が、患者の口を経由して、食道を下り、胃内に押し込まれてもよく、プローブ７は、エワルド管内で、幽門まで、および、幽門を越えて、都合よく案内され得る。

同様に、近位側組織部分３の穿孔は、有利なことに、ガイドワイヤの遠位端１”、２”が安定的で制御された方法で組織３から突出できるようにガイドワイヤ手段１、２もしくはガイドワイヤニードル用の出口を画定するプローブ７の遠位側先端１４に接している当該近位側組織部分３（例えば空腸）を腹腔鏡下で引き裂くことによって、支援される。例えば、近位側組織部分３は、腹腔鏡用捕捉器具１３によって、プローブの先端１４上を近位方向に折り返されるが、プローブ７は、当該近位側組織部分３内に形成された折返し部分に抗して遠位方向に押される。

さらに有利な実施の形態によれば、高周波スネア１１は、遠位側組織部分４を貫通した後に、腹腔鏡２０による腹腔鏡的可視化の下、ガイドワイヤ手段１、２の遠位端１”、２”をも含む空間（例えば、ＣＯ_２が吹き込まれた腹部１０）内に前進させられ、ガイドワイヤ手段１、２の遠位端１”、２”は、腹腔鏡２０による腹腔鏡的可視化の下で、腹腔鏡用捕捉器具１３で当該ガイドワイヤ端部１”、２”を把持し、かつ、当該捕捉器具１３で当該ガイドワイヤ端部１”、２”をスネア穴内に挿入することによって、スネア１１によって捕捉される。吻合用リング装置の配備に関して、近位側リング５の近位側組織部分３への移送も、有利なことに、腹腔鏡下での操作、例えば、当該近位側リング５が吻合部位に向けて内部を前進する生来の導管（例えば、小腸１５）の局所的な歪み除去動作または搾り出し動作（straightening or milking movement）によって、支援される。

遠位側リング６は、有利なことに、特注された半剛性の配備用プローブ１９によって、ガイドワイヤ手段に沿って近位方向に押され、当該配備用プローブ１９自体は、同一のガイドワイヤ手段１、２によって好適に案内されることができる。

近位側入口（例えば、口）がガイドワイヤのループの遠位側出口に一致する場合、および、当該ループの異なる部分１’、２’；１”、２”が同一の体内空間（例えば、胃１６内部）に集まる場合、ガイドワイヤの混交および混同を確実に防止するために、異なるループ部分が重なっている導管に少なくとも沿って当該異なるループ部分を分離することが必要となるはずである。好適には、ガイドワイヤ手段１、２の体外の遠位端および近位端も、手順によって要求されるように、引くか、挿入するか、あるいは除去するべき正しいガイドワイヤ端部を外科医に迅速に特定させるために、分離される。有利なことに、視覚的に識別できる二つの可撓性ガイドワイヤシース、すなわち近位側シース１７および遠位側シース１８は、重なり領域内のガイドワイヤ部分を分離する必要がある限り、ガイドワイヤの遠位端１”、２”および近位端１’、２’上に体外で設けられ、かつ、配置され、体内に前進させられる。

上述した説明から容易に理解できるように、ガイドワイヤのループの経内腔的または内視鏡的な配置および吻合用リング装置の送出と、ガイドワイヤの配置およびリングの配備を腹腔鏡下で支援することとの組み合わせは、コスト効率の比較的良い器具を用いた、後述される吻合術を実行することを可能にし、同時に、侵襲的な開腹手術技法を用いることなく、外科的介入の精度を向上させることができる。この提案された方法は、内視鏡‐腹腔鏡的混合アプローチとして理解できるものであり、このようなアプローチは、吻合術の実行精度（純粋な内視鏡的アプローチは、要求精度を保証する上で、まだ十分に成熟してない）の向上の必要性、侵襲性（伝統的な開腹手術の典型的な欠点）の軽減の必要性、ならびに、外科医の経験および技能に起因する結果への依存状態（数人の専門医しか正確な内視鏡手術を確実に実行できない）の軽減の必要性を、相乗的な方法で調整するものである。

以下に、上記提案された方法に関連して吻合術を実行するために特に開発され、かつ、構成された一群の外科器具が記述される。

有利なことに、当該外科器具は、以下の構成要素の一つ以上を含む：
− 近位側吻合用リング５および遠位側吻合用リング６；
− 二本のガイドワイヤ１、２；
− 手術用プローブ７；
− 腹腔鏡用捕捉器具１３；
− スネア１１；
− 近位側シース１７および遠位側シース１８；
− 腹腔鏡用照明／可視化装置２０；
− 接続用圧接器（connecting crimpers）２１；
− 外科的配備用プローブ１９。

〔吻合用リング装置の詳細な説明〕
図２５ａおよび図２５ｂは、近位側リング５および遠位側リング６を有する吻合用リング装置を示しており、この吻合用リング装置は、上述した方法に従って、特に胃・空腸造瘻術を実行するためだけに構成されたものではない。近位側リング５（または、腸リング５）は、近位側組織部分３（空腸組織）に接して支えるように構成されているのに対し、遠位側リング６（または、胃リング６）は、近位側組織部分３および近位側リング５の反対側に位置する遠位側組織部分４（胃組織）に接して支えるように構成されている。近位側リング５は、二本のガイドワイヤ１、２のうち一本をそれぞれ収容するように構成された二つのシート部２２を含み、当該二つのシート部２２は、間隔をもって配設されるか、あるいは、形成されており、これにより、近位側リング５をガイドワイヤ手段と整列させ、かつ、ガイドワイヤ手段の二本のガイドワイヤ１、２を基準にして近位側リング５の角度位置を固定することができる。このようにして、近位側リング５は、第１の組織部分３を基準にして精確に位置付けられ、かつ角度をつけて整列されることができ、好適には、第１の組織部分３は、近位側リング５の二つのシート部２２間の間隔とほぼ等しい間隔で離間した二本のガイドワイヤ１、２によって穿孔され、かつ、貫通される。

さらに、近位側リング５は、スナップ接続手段を含み、当該接続手段は、圧迫用遠位側リング６の、対応するカウンタースナップ接続手段にスナップ係合する上で適している。当該スナップ接続手段は、少なくとも二つのスナップ接続部分２３を含み、これらのスナップ接続部分２３は、遠位側リング６の対応するカウンタースナップ接続部分２４の間隔と実質的に等しい間隔で配設されており、これにより、接続されたときに、近位側リングと遠位側リングとの精確な角度整列を保証する。接近中における近位側リングと遠位側リングとの精確な整列は、遠位側リング６が二本のガイドワイヤ１、２をスライド可能に収容するための二つのスライドシート部２５を含み、二つのスライドシート部２５間の間隔が近位側リング５の二つのガイドワイヤシート部２２間の間隔と等しいという事実によって保証される。

図２５ａおよび図２５ｂに示された実施の形態によれば、近位側リング５のスナップ接続部分２３は、遠位方向に突出し、かつ、直径方向に向かい合って配設された、実質的に平行な二つの鋸歯状ピンまたは埋め込まれたピン４３として具体化されているのに対し、遠位側リング６のカウンタースナップ接続部分２４は、直径方向に向かい合って配設された、実質的に平行な二つの筒状の鋸歯状シート部として具体化されており、当該シート部は、例えば長さ方向スロット２６により、半径方向に弾性変形可能であり、近位側圧迫リング５と遠位側圧迫リング６との間の異なる軸方向距離に対応する、異なる長さ方向の位置で、当該ピン２３にスナップ係合するように構成されている。これにより、厚さの異なる組織に対する吻合用リング装置の使用が可能となり、かつ、外科医が、締付け固定された組織部分３、４に印加される圧力を変えることができる。好適には、遠位側リング６のカウンタースナップ接続部分２４は、当該遠位側リング６の組織圧迫表面２７と反対側の遠位側表面から遠位方向に突出している。

近位側組織部分３および遠位側組織部分４に接触し、かつ、当該部分を締付け固定するようになっている近位側リング５および遠位側リング６の圧迫表面２７は、実質的に平面（図２５ａ）であるか、あるいは、リングの外周を基準にして吻合腔の円周を長くするために、周方向に向けて波状（図２５ｂ）である。有利なことに、圧迫表面２７は、組織部分３、４が、軸方向の圧力に応じて吻合用リング装置から半径方向に出るのを防止するために、粗面化されるか、あるいは、局所的に輪郭が描かれて（locally profiled）いる。

好適な実施の形態によれば、近位側リング５のガイドワイヤシート部２２は、スナップピン２３内で軸方向に定められており、遠位側リング６のスライドシート部２５は、筒状のカウンタースナップシート部２４内で画定されており、これにより、リングの位置付けおよび案内の複数の軸がリングのスナップ接続の複数の軸と整列される。

さらに、近位側圧迫リング５の鋸歯状ピン２３は、ガイドワイヤ通過用の同一穴を経由して、近位側組織、および、場合によっては、遠位側組織を貫通する上で適した尖形の自由端２８を含むものである。

〔外科用プローブの詳細な説明〕
図３および図４に例示として示された手術用プローブ７は、細長く可撓性を有するが、長さ方向に圧縮できない挿入用シャフト３０を含み、この挿入用シャフト３０は、二本のガイドワイヤ１、２、および場合によっては、他の外科器具をスライド可能に収容し、かつ、当該ガイドワイヤおよび他の外科器具を、当該挿入用シャフト３０を通して、遠位側のプローブヘッド３２まで移送できるようにするための好ましくは一つ以上の内部管８、９、１２（破線で示されている）を画定している。遠位側のプローブヘッド３２は、球状、楕円形状、または、実質的に卵形状の滑らかに丸くなったハウジングであって、二本のガイドワイヤ１、２、および場合によっては、追加の外科器具をスライド可能に収容するための内部管を画定する、ハウジングと、ガイドワイヤ１、２用の二つの異なる出口開口部３１とを含むものである。

プローブヘッド３２の丸くなった形状は、挿入中に、組織外傷を防止し、かつ、しばしば非常に曲がりくねっている生来の導管、例えば、消化管の胃・空腸領域を通してプローブ７を前進させることができる。

ガイドワイヤの出口開口部３１は、プローブヘッド３２の実質的な遠位端面上に配設され、かつ、近位側リング５のガイドワイヤシート部２２間の間隔および遠位側リング６のガイドワイヤのスライドシート部２５間の間隔と実質的に等しい間隔で互いに離間しており、これにより、出口開口部３１から出るガイドワイヤ１、２の距離は、吻合用リング装置５、６のガイドワイヤシート部の距離と少なくともほぼ等しくなる。このような特別の構造により、プローブ７の幾何学的構造は、近位側組織部分３の貫通中に、ガイドワイヤの遠位端１”、２”間の間隔、それ故に、近位側組織部分３内に形成された穴間の間隔が、圧迫リング５、６のガイドワイヤシート部および接続部分の間隔に等しくなり、これにより、当該吻合用リング装置を精確に位置付けできることを保証する。有利なことに、プローブ７のヘッド３２は、第３の出口開口部３３を定めており、この第３の出口開口部３３は、スネア１１を吻合部位に移送するためにも、全く同一のプローブ７を使用することを可能にする。第３の出口開口部３３は、有利なことに、ガイドワイヤ用の二つの出口開口部３１間の中央に配設されている。

〔腹腔鏡用捕捉器具の詳細な説明〕
腹腔鏡用捕捉器具１３は、図２、図３、および、図４に示されており、当該腹腔鏡用捕捉器具１３は、剛性で、細長い挿入用シャフト３４、遠位側（外科医の視点に関連する）の顎部３５、および、当該顎部３５用の作動機構をも収容する近位側のハンドル部（図示せず）を含むものである。顎部３５は、好適には、外科医が、プローブ７上での生来の導管（例えば、空腸）の搾り出し動作（milking movement）によってプローブ７の挿入を支援することを可能にするために、当該顎部３５がプローブ７の挿入用シャフト３０の外径より広く開くことができるように寸法設定されている。

〔接続用圧接器の詳細な説明〕
接続用圧接器２１の好適な実施の形態は、図１２に示されている。圧接器２１は、好適には、ガイドワイヤ１、２を圧接するための、不可逆的に変形可能または弾性的に適用可能なクリップである。一旦、ガイドワイヤ１、２が近位側リング５のガイドワイヤシート部２２を通して挿入されると、圧接器２１は、近位側リング５がガイドワイヤに沿って近位方向にスライドするのを防止するが、ガイドワイヤ１、２が近位側リング５から近位方向に引き出され得るようにするために、近位側リング５に近位側で隣接してガイドワイヤに適用される。このため、圧接器２１は、近位側リング５のシート部２２によって画定されるガイドワイヤ通過用の開口部より大きな外側寸法を有している。

〔スネアの詳細な説明〕
好適な実施の形態によれば、スネア１１（図８、図９）は、隣接する組織を切開し、かつ、血液を凝固させるために、当該隣接する組織にＲＦ電流を伝送する上で適した高周波数電極であるか、あるいは、当該高周波数電極を含むものである。このため、当該スネアは、ＲＦ電流伝導体ワイヤに接続されており、当該ワイヤは、体外にある高周波電流発生装置（図示せず）に接続可能である。スネア１１は、スネア穴が二つのガイドワイヤ遠位端１”、２”を同時に収容できるように、構成され、かつ、寸法設定されている。

〔腹腔鏡用照明／可視化装置の詳細な説明〕
腹腔鏡用照明／可視化装置２０（図２）は、好適には、照明源、例えば発光する光ファイバ端部と、可視化装置、例えば患者体外に配されたモニター上に体内部位の画像を伝送する上で適したマイクロカメラまたはレンズと、を備えた剛性シャフト腹腔鏡として具体化されている。

〔近位側シースおよび遠位側シースの詳細な説明〕
近位側シース１７および遠位側シース１８は、可撓的に変形可能な筒状装置であり、当該装置は、体内に配されたガイドワイヤ手段１、２上で押圧され得る上で十分に長さ方向の硬さを有している。近位側シース１７および遠位側シース１８は、二本のガイドワイヤ１、２を同時に収容するように寸法設定された内部の通過用開口部を画定しており、外科医が異なるガイドワイヤ端部１’、２’、１”、２”を容易に特定できるようにするために、異なる色または視覚的なマークによって識別される。

〔外科的配備用プローブの詳細な説明〕
外科的配備用プローブ１９の好適な実施の形態は、図１６〜図２１に示されている。外科的配備用プローブ１９は、好適には半剛性の細長いシャフト３６、および、当該細長いシャフト３６の遠位端に取外し可能に接続可能である遠位側（外科医の視点に関連する）コネクタ３７を含むものである。一つの実施の形態によれば、細長いシャフト３６は、胃鏡等の可視化装置によって、あるいは代わりに、可視化特徴部を有しない半剛性の手術用プローブによって、設けられる。遠位側コネクタ３７は、細長いシャフト３６の遠位端に対して、取外し可能にスナップ係合、形状的な嵌合（shape fit）、あるいは、締まり嵌めを行えるように構成された近位側の結合部分３８を含むものである。好適には、当該結合部分は、近位方向（外科医の視点に関連する）に突出した複数の弾性フィンであって、細長いシャフト３６を弾性的に受け入れ、かつ、当該シャフトをスナップ接続する上で適している、複数の弾性フィンを含むものである。遠位側コネクタ３７は、当該弾性フィンの反対側に配された遠位側押圧面３９をさらに含み、当該遠位側押圧面３９は、当該押圧面３９に対応する遠位側リング６の面を、ガイドワイヤ手段１、２に沿って近位方向に押して、近位側リング５とスナップ係合させるために、当該遠位側リング６の対応面に接触するように構成されている。当該押圧面３９は、遠位側リング６が当該押圧面３９によって捕捉的（captively）に収容され得るように、遠位側リング６の対応面とは少なくとも部分的に相補的である。そのために、当該押圧面３９は、一つ以上の空洞部４０の境界を定めており、当該空洞部４０は、遠位側リング６の、遠位に突出したカウンタースナップ接続部分２４を、締めしろを備えた状態で（with interference）受け入れるように構成されている。遠位側リング６がガイドワイヤ手段１、２をスライド可能に収容するためのスライドシート部２５を備えており、これにより、遠位側リング６がガイドワイヤ１、２に沿って案内されるように押圧され得ると既に記述されたが、好適な実施の形態によれば、遠位側コネクタ３７も、同様のスライドシート部、好適には向かい合った、半径方向に突出する部分４１を含み、当該部分４１は、ガイドワイヤ１、２をスライド可能に収容するように構成された長さ方向貫通穴４２を画定しており、これにより、遠位側リング６と配備用プローブ１９、すなわち、コネクタ３７との双方が、ガイドワイヤのループの遠位側部分に沿ってスライド可能に案内され得る。スライドシート部４１は、好適には、空洞部４０と軸方向に整列した状態で配されており、これにより、組立状態では、遠位側リング６のスライドシート部２５およびコネクタ３７のスライドシート部４１（一方は他方と実質的に同一の間隔を有している）も軸方向に整列される。

本発明による方法を通じた、吻合術を実行するための本発明による外科器具キットの使用は、経口的アクセスによる胃・空腸造瘻術の非限定的な実施例によって、以下に説明される。

二本の単線ガイドワイヤ１、２のループは、手術用プローブ７を体外から押すと同時に、腹腔鏡用捕捉器具１３を用いて当該プローブ７上の空腸を操作することによって、プローブ７を所望の空腸吻合部位へ経口的に導入することによって形成される。一旦、当該プローブ７のヘッド３２が吻合部位に到達したら、空腸は、近位側（空腸）組織部分３がプローブヘッド３２に固着するように、プローブヘッド３２上を近位方向に折り返される。このとき、ガイドワイヤの遠位端１”、２”は、プローブヘッド３２のガイドワイヤ開口部３１間の間隔に対応する間隔を有する二点で、空腸組織３に穴を開けるために、当該空腸組織３に対して、当該ガイドワイヤ開口部３１から遠位方向に前進させられる。その後に、ガイドワイヤの遠位端１”、２”は、空腸壁部を通して、ＣＯ_２が予め吹き込まれた腹部空間１０内に押し出される。その後に、手術用プローブ７は、体から取り外され、ガイドワイヤ１、２は、胃腸管内の所定の位置に残される。このステップでは、ガイドワイヤ１、２の遠位端１”、２”は、腹腔鏡用捕捉器具１３によって捕捉されることがあるが、プローブ７は、近位方向に引き出される（図１〜図５）。異なるガイドワイヤ部分間での混同を回避するために、近位側シース１７は、ガイドワイヤの近位端１’、２’上の体外に置かれ、かつ、少なくとも幽門の向こう側まで遠位方向に経口的に前進させられ、これにより、胃腔（図６）を通過して延びる全ガイドワイヤ管に及ぶ。近位側シース１７の配置後に、手術用プローブ７は、胃腔内の所望の吻合部位（図７）に経口的に再度、導入され、スネア１１は、プローブ７の細長いシャフトを通って前進し、かつ、器具出口開口部３３から出る。腹腔鏡２０による腹腔鏡的可視化の下で、ＲＦスネア１１に電圧を印加し、かつ、当該スネア１１を胃壁経由で腹部１０内に前進させる（図８）ことによって、遠位側（胃壁）組織部分４に穴が形成される。スネア１１に対する電圧印加を停止した後に、ガイドワイヤの遠位端１”、２”は、腹腔鏡用捕捉器具１３によって捕捉され、かつ、下からスネア１１の穴内に供給される（図９）。ガイドワイヤの遠位端を捕捉した後に、スネア１１は、胃壁４内の穴を通して遠位方向に引かれ、かつ、プローブ７と一緒に患者体外へ経口的に出される（図１０）。患者体外へ経口的に延びているガイドワイヤの遠位端１”、２”は、このとき、遠位側シース１８によって被覆され、この遠位側シース１８は、胃の吻合部位まで近位方向（ループを基準にして）に前進させられる（図１１）。この時点で、視覚的に識別された二つのシースは、形成されたガイドワイヤのループを分離し、かつ、特定する。

ガイドワイヤのループ形成を完了させた後に、近位側シース１７は、体から取り外され、これにより、ガイドワイヤの近位端１’、２’をシート部２２に通して挿入し、かつ、複数の圧接器２１の一つを、近位側リング５後方の近位側の各ガイドワイヤ１、２にしっかり固定することによって、近位側リング５が接続される、ガイドワイヤの近位側部分へのアクセスを可能にする（図１２）。ガイドワイヤの遠位端１”、２”を遠位方向に（同時に）引くことによって、近位側リング５は、このとき、空腸３に遠位方向に移送され、有利なことに、リングの前進は、腹腔鏡用捕捉器具１３によって支援される。一旦、吻合部位に到達すると、近位側リングが、吻合術で結合される近位側組織部分を基準にして精確に配置され、かつ、整列させられるように、近位側リングの鋸歯状ピン２３が空腸壁３内の二つの穴を通して引かれる（図１３〜図１５）。近位側シース１７は、ガイドワイヤの近位側部分上に、再度、配され、遠位側シース１８は、ガイドワイヤの遠位側部分から取り外され、かつ、患者の体から引き出される。ガイドワイヤの遠位端１”、２”は、このとき、遠位側リング６のガイドワイヤ用のスライドシート部２５および配備用プローブ１９の、対応するスライドシート部４２を通して挿入され（図１６）、遠位側リング６は、配備用プローブ１９が胃の吻合部位に達するまで、当該配備用プローブ１９によって経口的に押される（図１７、図１８）。遠位側リング６を近位方向（ループの方向）に更に押し、ガイドワイヤの遠位端１”、２”を遠位方向に同時に引くことによって、遠位側リングおよび近位側リングは、互いに接近し、遠位側リングおよび近位側リングの組織圧迫表面２７間で空腸組織３および胃壁組織４を、角度を持たせて整列させると共に、空腸組織３および胃壁組織４を締める。リングの接近時に、胃壁４内の一つの穴によってまだ一緒に結合された二本のガイドワイヤ１、２は、当該穴を開くか、切開するか、あるいは縛り付けることになり、これにより、近位側リングのスナップ接続部分２３を遠位側リング６のカウンタースナップ接続部分２４に整列させ、かつ、最終的に接続させる（図１９、図２０）。組織ギャップ、または換言すれば、組織圧は、配備用プローブ１９に対してガイドワイヤを幾分強く引くことによって、可変的に調節できる。組織の圧縮は、腹腔鏡下で組織の変色を観測することによって、観察され得る。

吻合用リング装置５、６を配備した後に、配備用プローブ１９は、経口的に引き出され（図２１）、手術用プローブ７は、例えばＲＦスネア１１によって、吻合用リング装置の内周に沿って空腸組織３にも穴を開けるために、胃腔内に経口的に挿入され得る。手術用プローブ１１を取り出した後に、ガイドワイヤ１、２は、当該ガイドワイヤ１、２の近位端１’、２’を近位方向に引くことによって、体から取り外され得る。図２２、図２３および図２４は、上述した方法によって、かつ、本発明に従う器具によってなされた、完結した胃・空腸吻合術および胃・空腸造瘻術を示している。

本発明の好適な実施の形態が詳細に記述されたが、このような特定の実施の形態に特許請求の範囲を限定することは出願人の意図するところではないが、本発明の範囲内に入る、すべての変更および代替の構成を包含することは出願人の意図するところである。

本発明によるガイドワイヤのループを形成するための方法の一つのステップの対象となる胃の一部および小腸の一部を部分的に断面で示す斜視図である。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤのループを形成するための手術用プローブおよびガイドワイヤ手段のみならず、上記方法の後続のステップを示している。本発明によるガイドワイヤ手段に接続された吻合用リング装置の近位側リングを示す斜視図である。本発明による、近位側リングを近位側組織部分に送出するための方法のステップを示している。本発明による、近位側リングを近位側組織部分に送出するための方法のステップを示している。本発明による、近位側リングを近位側組織部分に送出するための方法のステップを示している。本発明によるガイドワイヤ手段に接続された吻合用リング装置の遠位側リングおよび手術用プローブを示す斜視図である。本発明による、遠位側組織部分に遠位側リングを送出し、かつ、遠位側リングおよび近位側リングをスナップ接続させるための方法のステップを示している。本発明による、遠位側組織部分に遠位側リングを送出し、かつ、遠位側リングおよび近位側リングをスナップ接続させるための方法のステップを示している。本発明による、遠位側組織部分に遠位側リングを送出し、かつ、遠位側リングおよび近位側リングをスナップ接続させるための方法のステップを示している。本発明による、遠位側組織部分に遠位側リングを送出し、かつ、遠位側リングおよび近位側リングをスナップ接続させるための方法のステップを示している。本発明による方法の後続のステップを示しており、器具が患者から取り外され、かつ、胃・空腸造瘻術が完結されている。本発明による方法の後続のステップを示しており、外科器具が患者体内から取り外され、かつ、胃・空腸造瘻術が完結されている。本発明による方法の後続のステップを示しており、外科器具が患者体内から取り外され、かつ、胃・空腸造瘻術が完結されている。本発明による方法の後続のステップを示しており、外科器具が患者体内から取り外され、かつ、胃・空腸造瘻術が完結されている。本発明による器具の吻合用リング装置を示す斜視図である。本発明による器具の吻合用リング装置を示す斜視図である。本発明による手術用プローブおよび当該手術用プローブの遠位側プローブヘッドを示す斜視図である。本発明による手術用プローブおよび当該手術用プローブの遠位側プローブヘッドを示す斜視図である。本発明による手術用プローブおよび当該手術用プローブの遠位側プローブヘッドを示す斜視図である。本発明による手術用プローブおよび当該手術用プローブの遠位側プローブヘッドを示す斜視図である。

Claims

胃・空腸造瘻術、空腸・空腸造瘻術、結腸・直腸造瘻術、空腸・結腸造瘻術、または、胆管の吻合術等の腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための器具において、
二本のガイドワイヤ（１、２）のうち一方のガイドワイヤ（１、２）をそれぞれスライド可能に収容するようにそれぞれが構成された二つのガイドワイヤシート部（２２）を有する近位側リング（５）、および前記二本のガイドワイヤ（１、２）のうち一方のガイドワイヤ（１、２）をそれぞれスライド可能に収容するようにそれぞれが構成された二つのガイドワイヤシート部（２５）を有する遠位側リング（６）、を含む吻合用リング装置であって、前記近位側リング（５）および前記遠位側リング（６）が互いにスナップ接続可能である、吻合用リング装置と、
細長い挿入用シャフト（３０）、および、前記挿入用シャフト（３０）に遠位側で接続されており、近位側組織部分（３）に向けて腔内を前進させられるように構成されたプローブヘッド（３２）、を含む手術用プローブ（７）であって、前記挿入用シャフト（３０）が、前記プローブヘッド（３２）内に画定された二つのガイドワイヤ出口開口部（３１）内に延びるガイドワイヤ管（８、９）を画定しており、前記挿入用シャフト（３０）が、前記ガイドワイヤ（１、２）の遠位端（１”、２”）を前記近位側組織部分（３）に向けて送出するように構成されている、手術用プローブ（７）と、
を含み、
前記プローブ（７）の前記二つのガイドワイヤ出口開口部（３１）間の間隔は、前記近位側リング（５）の前記二つのガイドワイヤシート部（２２）間の間隔、および、前記遠位側リング（６）の前記二つのガイドワイヤシート部（２５）間の間隔と実質的に等しいことを特徴とする、器具。
請求項１に記載の器具において、
前記ガイドワイヤ（１、２）の前記遠位端（１”、２”）を捕捉するように構成されたスネア（１１）、
をさらに含み、
前記スネア（１１）は、吻合部位の遠位側組織部分（４）を切開し、かつ、貫通するのに適した高周波電流電極を含み、
前記手術用プローブ（７）は、前記プローブヘッド（３２）内に画定された器具出口開口部（３３）内に延びる器具送出管（１２）を含む、器具。
請求項２に記載の器具において、
前記器具出口開口部（３３）は、前記二つのガイドワイヤ出口開口部（３１）間で中央に配されている、器具。
請求項１〜請求項３のいずれか１項に記載の器具において、
前記近位側リング（５）は、二つのスナップ接続部分（２３）を含み、前記二つのスナップ接続部分（２３）は、前記遠位側リング（６）に設けられた、対応する二つのカウンタースナップ接続部分（２４）間の間隔と実質的に等しい間隔で、離間している、器具。
請求項４に記載の器具において、
前記近位側リング（５）の前記ガイドワイヤシート部（２２）は、前記スナップ接続部分（２３）内に画定されており、前記遠位側リング装置（６）の前記ガイドワイヤシート部（２５）は、前記カウンタースナップ接続部分（２４）内に画定されており、これにより、リング位置付けおよびリング案内用の軸をリングのスナップ接続用の軸に整列させる、器具。
請求項１〜請求項５のいずれか１項に記載の器具において、
前記遠位側リング（６）を、前記ガイドワイヤ（１、２）に沿って前記吻合部位の前記遠位側組織部分（４）に向けて腔内で押すように構成された配備用プローブ（１９）、
を含み、
前記配置用プローブ（１９）は、
細長いシャフト（３６）、ならびに、
遠位側コネクタ（３７）であって、前記細長いシャフト（３６）の遠位端に取外し可能に接続するように構成された近位側の結合部分（３８）、および、遠位側押圧面（３９）、を含み、前記遠位側押圧面（３９）は、前記遠位側リング（６）が遠位側押圧面（３９）によって捕捉的に収容され得るように前記遠位側リング（６）の対応面に少なくとも部分的に相補的である、遠位側コネクタ（３７）、
を含む、器具。
請求項６に記載の器具において、
前記配備用プローブ（１９）の前記コネクタ（３７）は、前記遠位側リング（６）の、遠位に突出した前記カウンタースナップ接続部分（２４）を、締めしろを備えた状態で受け入れるように構成された空洞部（４０）の境界を定めている、器具。
請求項６または請求項７に記載の器具において、
前記コネクタ（３７）は、前記ガイドワイヤ（１、２）をスライド可能に収容するように構成されたスライドシート部（４１）を含む、器具。
請求項８に記載の器具において、
前記コネクタ（３７）の前記スライドシート部（４１）、および前記コネクタ（３７）によって収容された前記遠位側リング（６）の前記ガイドワイヤシート部（２５）は、軸方向に整列される、器具。
請求項１〜請求項９のいずれか１項に記載の器具において、
近位側シース（１７）および遠位側シース（１８）、
を含み、
前記近位側および遠位側シース（１７、１８）の双方は、前記ガイドワイヤ（１、２）上で押圧され、かつ、体内で腔内を前進させられるように構成されており、
前記近位側および遠位側シース（１７、１８）は、外科医が異なるガイドワイヤ端部（１’、２’、１”、２”）を容易に特定できるようにするために、視覚的に識別される、器具。
請求項１〜請求項１０のいずれか１項に記載の器具において、
前記プローブ（７）の腔内挿入を支援するのに適した腹腔鏡用捕捉器具（１３）、
を含み、
前記腹腔鏡用捕捉器具（１３）は、細長い挿入用シャフト（３４）、遠位側の顎部（３５）、および前記顎部（３５）用の作動機構を収容する近位側のハンドル部、を含み、
前記顎部（３５）は、前記手術用プローブ（７）の前記挿入用シャフト（３０）の外径より広く開くように構成されている、器具。
例えば、胃・空腸造瘻術、空腸・空腸造瘻術、結腸・直腸造瘻術、空腸・結腸造瘻術、または、胆管の吻合術等の腔内吻合術または経内腔吻合術を実行するための方法において、
ガイドワイヤ手段（１、２）が、体外の近位端（１’、２’）から、吻合術において結合される予定である近位側組織部分（３）および遠位側組織部分（４）を前記ガイドワイヤ手段が通過する患者の体の中に入り、前記体から出て、体外の遠位端（１”、２”）まで延びるように、前記ガイドワイヤ手段（１、２）を患者の体内に配置することによって、ガイドワイヤ手段のループを形成するステップと、
吻合用リング装置の近位側リング（５）を前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記近位端（１’、２’）に固定し、前記近位側リング（５）が前記近位側組織部分（３）に到達するまで前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記体外の遠位端（１”、２”）を遠位方向に引くことによって前記近位側リング（５）を前記近位側組織部分（３）に送出するステップと、
前記吻合用リング装置の遠位側リング（６）を前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記遠位端（１”、２”）にスライド可能に接続し、かつ、前記遠位側リング（６）が前記遠位側組織部分（４）に到達するまで前記遠位側リング（６）を前記ガイドワイヤ手段に沿って近位方向に押すステップと、
前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記遠位端（１”、２”）を遠位方向に同時に引き、かつ、前記遠位側リング（６）を近位方向に押して前記近位側リングおよび前記遠位側リングを接近させ、これにより、互いに接触している前記近位側リング（５）と前記遠位側リング（６）との間の前記ガイドワイヤ手段上に配置された前記近位側組織部分（３）および前記遠位側組織部分（４）を引き裂くステップと、
前記遠位側リング（６）を前記近位側リング（５）にスナップ接続し、これにより、前記近位側リング（５）と前記遠位側リング（６）との間に前記近位側組織部分および前記遠位側組織部分を締付け固定するステップと、
前記吻合用リング装置の内側に覆い被さる組織を切開して吻合腔を開けるステップと、
前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記近位端（１’、２’）を引いて前記ガイドワイヤ手段（１、２）を前記体から取り外すステップと、
を含み、
前記ガイドワイヤ手段（１、２）および／または前記近位側リング（５）の腔内導入は、生来の導管を腹腔鏡下で操作することによって支援されることを特徴とする、方法。
請求項１２に記載の方法において、
前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記ループは、
前記ガイドワイヤ手段（１、２）用の近位側入口を経由させて、細長い手術用プローブ（７）を経内腔的に導入し、かつ、前記プローブ（７）を前記体の外側から前記近位側組織部分（３）に向けて遠位方向に押すステップと、
前記プローブ（７）内に形成された一つ以上のガイドワイヤ管（８、９）を経由させて、前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記遠位端（１”、２”）を前記近位側組織部分（３）に移送し、ガイドワイヤの前記遠位端（１”、２”）が前記近位側組織部分（３）から遠位方向に突出するように前記ガイドワイヤの端部（１”、２”）で前記近位側組織部分（３）を穿孔するステップと、
前記手術用プローブ（７）を前記近位側入口から近位方向に引き、かつ、前記ガイドワイヤ手段（１、２）を適切な位置に残すことによって、前記体から前記手術用プローブ（７）を取り外すステップと、
前記ガイドワイヤ手段用の近位側入口を経由させて、同一の前記プローブ（７）、あるいは、異なる細長い外科用プローブを経内腔的に導入し、かつ、前記プローブを前記体の外側から前記遠位側組織部分（４）に向けて（前記ループの方向に関して）近位方向に押すステップと、
前記プローブ（７）内に形成された器具送出管（１２）を経由させて、高周波電流電極スネア（１１）を前記遠位側組織部分（４）に移送すると共に、前記ＲＦスネア（１１）から組織に高周波電流を伝送することによって前記遠位側組織部分（４）を穿孔するステップと、
その後に、前記ガイドワイヤの遠位端（１”、２”）が配された同じ空間（１０）内に前記遠位側組織部分（４）から近位方向に前記スネア（１１）が突出するように、前記穿孔内に前記スネア（１１）を通過させるステップと、
前記スネアの穴を通して、前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記遠位端（１”、２”）を送り、その後、前記遠位側組織部分（４）の前記穿孔を通して、前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記遠位端（１”、２”）と一緒に前記スネア（１１）を遠位方向に引き、かつ、遠位側入口を通して、前記ガイドワイヤの遠位端（１”、２”）と一緒に前記プローブ（７）および前記スネア（１１）を前記体から取り去るステップと、
を含む、手順ステップによって形成される、方法。
請求項１３に記載の方法において、
前記プローブ（７）の前記近位側組織部分（３）への経内腔的な導入は、生来の導管を腹腔鏡下で操作することによって支援される、方法。
請求項１３に記載の方法において、
前記近位側組織部分（３）の前記穿孔は、前記ガイドワイヤの遠位端（１”、２”）が安定的で制御された方法で前記組織部分（３）から突出するように前記ガイドワイヤ手段（１、２）用の出口を画定する前記プローブ（７）の遠位側先端（１４）に接している前記近位側組織部分（３）を腹腔鏡下で引き裂くことによって、支援される、方法。
請求項１５に記載の方法において、
前記近位側組織部分（３）は、腹腔鏡用捕捉器具（１３）によって、前記プローブの先端（１４）上を近位方向に折り返されるが、前記プローブ（７）は、前記近位側組織（３）内に形成された折返し部分に抗して遠位方向に押される、方法。
請求項１３に記載の方法において、
前記ガイドワイヤ手段（１、２）の前記遠位端（１”、２”）は、腹腔鏡（２０）による腹腔鏡的可視化の下で、腹腔鏡用捕捉器具（１３）で前記ガイドワイヤの端部（１”、２”）を把持し、かつ、前記捕捉器具（１３）で前記ガイドワイヤの端部（１”、２”）を前記スネアの穴内に挿入することによって、前記スネア（１１）によって捕捉される、方法。
請求項１２に記載の方法において、
異なるループ部分は、視覚的に識別できる二つの可撓性ガイドワイヤシース（１７、１８）が同一の入口／出口を経由して前記体の中に入っている場合に、体内の重なり領域に沿って、かつ前記体の外側で、前記可撓性シース（１７、１８）によって、分離される、方法。