JP2008015821A - レセプト債権管理システム - Google Patents

Abstract

【課題】 診療報酬請求後のレセプト状態の履歴、およびレセプトについて行われた訂正履歴を随時管理することが可能なレセプト債権管理システムを提供すること。
【解決手段】 少なくともレセプト帳票の状態履歴と前記レセプト帳票にかかわる訂正履歴を保持する記録保持手段と、前記記録保持手段に、前記レセプト帳票の状態履歴と訂正履歴を記録する記録手段を有することを特徴とする。
【選択図】 図１

Description

本発明は、医療機関が発行するレセプト（診療報酬明細書）に係る査定、返戻等の履歴を管理するレセプト債券管理システムに関するものである。

健康保険に係る診療報酬請求および支払いは、概ね下記のように行われている。
医療機関は、月初めになると前月分の診療に係るレセプト帳票を作成して、各県ごとに設置された審査支払機関（社会保険を適用する診療行為については社会保険診療報酬支払基金（以下「支払基金」と略記する）、国民健康保険を適用する診療行為については（国民健康保険団体連合会（以下「国保連合会」と略記する））へ送付する。なお、レセプト帳票が支払基金に送付された場合も、国保連合会に送付された場合も、基本的な処理の流れは同一であるので、以降は、支払基金に送付された場合について説明する。

支払基金は、医療機関から届いたレセプトにつき、まず、形式審査（書式が適法か、請求先の保険者番号が適切か等）を行ない、次に診療内容についての実体審査（病名と投与薬剤の対応が適切か等）を行う。審査の結果、不適切なレセプトであり受領できないと判断した場合には、医療機関に返送（以下「返戻」と記述する）する。
受領できないほどの瑕疵がない場合には、一部の不適切な診療内容に査定結果を付し減額すべき額を、請求先健保組合（健康保険組合）別に仕分けして、各健保組合へ送付する。
健保組合は、全国の支払基金から送付されたレセプトを、組合員別に纏め、レセプトに記載の診療行為が適切か否か（例えば同一組合員に対して、同日に札幌と沖縄で手術が行われていれば、少なくとも一方のレセプトが不適切である）査定を行う。このように、支払基金による査定に加え、健保組合における査定を行ない、以上の査定による減算を行った結果、決定した金額を支払基金に対して支払う。

支払基金は、各健保組合から受領した金額をそれぞれレセプト発行元の医療機関別に仕分けして、各医療機関へ支払う。
なお、各医療機関に査定結果についての反論、訂正の機会を与えるため、支払基金および健保組合でなされた査定内容は、支払基金を経由して医療機関に送付される。

医療機関は、返戻措置や査定内容が誤りであると考える場合には、支払基金に対して再審査請求を行うことができ、請求が認められれば、査定によって減額されていた金額が、健保組合から支払基金経由で支払われる。
また、医療機関は、返戻措置や査定内容に承服するが、事務手続き上の瑕疵に過ぎず、レセプトの訂正によって請求可能と判断した場合には、レセプトを訂正した上で、支払基金に対して再審査請求を行うことができ、請求が認められれば、査定によって不払いまたは減額されていた金額が、健保組合から支払基金経由で支払われる。

ところで、医療機関から支払基金への診療報酬請求については、医療保険制度が８０年前に創設されて以来、長年にわたって紙のレセプト帳票で行うことが義務付けられていた。即ち、レセプト送付、返戻、査定、再審査請求等の事務処理につき、全て紙によって行うことを余儀なくされていた。このため、患者情報や診療情報を蓄積しておき、レセプト帳票を印刷するまでのプロセスについてはコンピュータ化が進んでいるが、それ以降の事務処理については、現在でも手作業で行われることが多い。
このため、医療機関における、返戻、査定、再審査請求等に係るレセプトの管理については、殆どコンピュータ化された例が存在しない。

最近になって、特許文献１において、審査支払機関から送付された増減点連絡書等に記載されている患者名、査定情報等をコンピュータに入力し、これを登録して、再審査請求対象となりうるレセプトの一覧表を作成するシステムが記載されている程度である。

一方、上述した手続きから分かるように、レセプト帳票による診療報酬請求が認められ、医療機関に実際に報酬額が支払われるまでには早くても２〜３ヶ月を要する。
医療機関は、大病院と言われるところであっても、その収益力については、一般の企業規模と比較すれば中小企業であり、診療報酬請求を一刻も早く現金化したいと望んでいる。特に、医療機関における診療費のうち、会計窓口で患者から受け取る金額は３割程度に過ぎず、医療機関の収益の大部分が診療報酬請求によるため、この希望は切実である。
このため、医療機関が、診療報酬請求を受けた場合に他者にその全額を支払うことを約束して、当該他者から診療報酬請求時点で（査定前に）対価を受けるという取引が一般的に行われるようになってきている。そして、このような取引は、医療機関が将来有するはずの、レセプトに係る債権を譲渡しているかのような外観を呈するため、「レセプト債権の売掛」「レセプト債権のファクタリング」などと称されている。

このような取引においては、「レセプト債権」の譲受者としては、査定、返戻等された結果、医療機関に実際に支払われる金額が「レセプト債権」の譲受額以上でなければ、取引による利益がない。
一方、医療機関としては、できるだけ実際に支払われる金額に近い額で譲渡したいと望む。このため、「レセプト債権」の売買額は、過去における査定等の実績を反映して決められることになり、また売買後の査定等の結果が、以降の売買金額に影響を与えることになる。

以上のような社会動向を反映して、レセプトの金額価値を評価するシステムが知られている。
例えば、特許文献２には、医療機関が作成したレセプトに係る電子データについて、審査支払機関が行う審査内容に類似した評価を行ない、これによって査定等による減算率を予測するというシステムが開示されている。
また、特許文献３には、査定等による減算率、返戻率等に加えて、当該医療機関存在地域の人口動態、医療機関に勤務する医師の評判等から医療機関の格付けを行ない、これらによって買い取り価格を決定するというシステムが開示されている。
また、特許文献４には、介護保険に係る報酬請求について、減算率によって予測最終買い取り価格を計算した上で、まず予測最終買い取り価格の８割程度を介護機関に支払い、審査請求は買い取り者自身が行ない、審査結果が確定した段階で残額を清算するというシステムが開示されている。
さらに、特許文献５には、予め審査支払機関から、医療機関毎の最新の査定情報を継続的に入手しておき、これによって医療機関毎に査定等による減算率を把握しておくことで、正確な査定を行うというシステムが開示されている。

特開２００６−１３３９７４ 特開２００３−７６７８０ 特開２００２−９２１５１ 特開２００２−１５０５９ 特開２００３−３６３０９

「レセプト債権」の金額が、最終的にどのようになるかについては、その多くの部分が、当該医療機関の努力に依存している。
即ち、医療機関が審査支払機関からの返戻、査定等の通知を放置する場合には、査定結果金額は予想よりも減少する。
一方、審査支払機関からの返戻、査定等の通知に対して、医療機関が最大限の努力を行って再審査請求による反論、レセプト訂正等を行った場合には、査定結果金額の減少を最小限に抑えることが出来る。
ここで、「レセプト債権」の価格を審査請求時点で決定して支払う場合には、医療機関としては、面倒な再審査請求を行っても収入が増加することはなく、従ってむしろ今後新たに審査請求するレセプトの内容チェックによる請求漏れ防止や、患者サービスの向上による来院者数増加に努力を尽くしたほうが良いという考えになりがちである。
従って、特許文献２に開示されたシステムにおいては、医療機関、審査支払期間の双方が努力を尽くすと言う前提の下で査定結果金額を予測する場合には、実態よりも高い買い取り価格を算定する場合が生じ、また医療機関が努力を尽くさないという前提で予測する場合には、不当に低い買い取り価格を算定するという結果になる。また、特許文献３に開示されたシステムも、同様の問題を有している。

また、特許文献４に開示されたシステムにおいては、「レセプト債権」の譲受者自身が審査請求するという点で、再審査請求等による査定結果金額の減少について、最大限の努力が行われる。
しかしながら、仮に介護機関、医療機関以外の者による介護・診療報酬請求を可能とする法改正がなされたとしても、現実に介護・診療を行っていないものが、査定、返戻の通知に対して適切な対応が可能であるとは考えられない。
この点、特許文献５に開示されたシステムにおいては、査定実績を将来の買い取り価格に反映する点で、医療機関の努力を促すという効果を有する。しかしながら、最新といえども過去の査定実績に基づいた買い取り価格が算定されるため、査定実績が常に数ヶ月遅れで反映されることになる。また、新規開業した医療機関については当初の数ヶ月間は推定によって買い取り価格を算定するほかない。以上の点で「現時点」における、適正な買い取り価格であるとは言えず、医療機関との間でトラブルが発生する可能性を有する。

以上のように、レセプトに係る査定結果を「正しく」予測するという従来のアプローチのみでは、診療報酬請求時の査定結果予測値と、実際の査定結果値の乖離を防止することはできないと考えられる。
即ち、診療報酬請求時のレセプト内容から査定結果を予測するだけではなく、診療報酬請求後に行われた、医療機関による査定、返戻レセプトに対する措置や、再審査請求の状況等を把握し、これらの措置が適切に行われているかを監査することが可能なシステムが必要であると考えられる。

一方では、このようなシステムは、医療機関内における診療報酬請求後のレセプト管理、具体的には査定、返戻、再審査請求等にかかわる複雑な事務作業を支援することとなり、また医療機関における診療報酬請求後のレセプト管理が適正に行われていることを保証することにもなるので、医療機関にも歓迎されると考えられる。
ここで、診療報酬請求後のレセプト管理を行うシステムとしては、特許文献１に開示されたシステムがある。このシステムは、医療機関が査定結果情報を入力し、診療科別等に分類して一覧表を出力できるという機能を有している。
しかしながら、レセプト債権の譲受者としては、返戻、査定等に対して、医療機関が減額を最低限に留めるための努力を行っているかどうか監査する必要がある。また、医療機関としても、返戻、査定への対応を誠実に行っていることをレセプト債権の譲受者に示すことで、その信用を得ることができ、レセプト債権の買い取り価格を増加させることも出来る。このような目的に耐えうるだけの、診療報酬請求後のレセプト管理を行うためには、査定結果についてのレセプト訂正、訂正したレセプトによる再審査請求、再審査請求についての結果把握等、レセプトの状態についての随時の管理を必要とする。
また、診療報酬請求後に行われたレセプトの訂正内容等を履歴管理する必要もある。

本発明の目的は、診療報酬請求後のレセプト状態の履歴、およびレセプトについて行われた訂正履歴を随時管理することが可能なレセプト債権管理システムを提供することにある。

上記目的を達成するために、本発明のレセプト債権管理システムは、少なくともレセプト帳票の状態履歴と前記レセプト帳票にかかわる訂正履歴を保持する記録保持手段と、前記記録保持手段に、前記レセプト帳票の状態履歴と訂正履歴を記録する記録手段を有することを特徴とする。

本発明のレセプト債権管理システムによれば、診療報酬請求後のレセプト状態の履歴、およびレセプトについて行われた訂正履歴を随時管理することが可能なレセプト債権管理システムを提供することができる。

以下、本発明を適用したレセプト債権管理システムの一実施の形態について説明する。
図１は、レセプト債権管理システムのシステム構成図である。
本実施形態のレセプト債権管理システムは、債権データ処理装置１と医事会計処理装置９とから構成される。債権データ処理装置１と医事会計処理装置９は通信回線８により、相互に通信可能に接続されている。
医事会計処理装置９には、レセプトファイル２を記録したハードディスク等の記録媒体が接続されている。また、医事会計処理装置９は、レセプト作成手段９１およびレセプト送付手段９２を備えている。
医事会計処理装置９は、ＰＣ（パーソナル・コンピュータ）等により実現することができ、医事会計処理装置９がＰＣである場合には、レセプト作成手段９１およびレセプト送付手段９２は、ＰＣの中央処理装置によって実行されるプログラムとして実現することが出来る。

レセプトファイル２には、審査支払機関に提出するためのレセプト帳票を印刷するために必要な情報が記録されている。
レセプト作成手段９１は、図示していない別のファイルに記録されている患者の氏名、性別、生年月日、保険情報および１ヶ月間に行われた診療行為に関する情報等を参照して、レセプトを印刷するために必要な情報を作成し、これをレセプトファイル２に記録する。
レセプト送付手段９２は、債権データ処理装置１からの要求を受けて、レセプトファイル２に記録した情報を債権データ処理装置１に送付する。
債権データ処理装置１には入力手段５、表示手段６および印刷手段７が接続されるとともに、レセプト債権ファイル３および査定データファイル４を記録したハードディスク等の記録媒体が接続されている。
また、債権データ処理装置１は、メニュー表示手段１０、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、および帳票印刷手段１３を備えている。

債権データ処理装置１も、ＰＣ等により実現することができ、債権データ処理装置１がＰＣである場合には、メニュー表示手段１０、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、および帳票印刷手段１３は、ＰＣの中央処理装置によって実行されるプログラムとして実現することが出来る。
入力手段５は、操作者がメニュー表示手段１０、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、および帳票印刷手段１３（以下、図１の説明において「各手段」と総称する）を操作するために用いる装置であり、キーボード、マウス等によって実現することが出来る。
表示手段６は、各手段の操作を行うために必要な情報や各手段の処理結果等を表示ための装置であり、ＣＲＴ、液晶表示手段等によって実現することが出来る。印刷手段７は、各手段の処理結果等を印刷するための装置であり、レーザープリンタ等によって実現することが出来る。

レセプト債権ファイル３には、レセプト毎に請求点数等の情報が記録される。査定データファイル４には、審査支払機関等がレセプトを査定した結果の請求点数等の情報が、レセプト毎に記録される。
メニュー表示手段１０は、操作者によって起動されると、表示手段６にメニュー画面を表示するする。操作者が、入力手段５を使用してメニュー画面に表示されたメニューを選択すると、選択された各メニューに応じて、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、または帳票印刷手段１３が処理を開始する。
レセプト取込手段１１は、医事会計処理装置９に対してレセプトファイル２に記録された情報を送付するように要求し、この要求を受けてレセプト送付手段９２が送付した情報を受取り、レセプト債権管理を行うために必要な情報を選択して、レセプト債権ファイル３に記録する。
データ変更手段１２は、表示手段６に各種の操作用画面を表示し、操作者が入力手段５を使用して入力した情報を元に、レセプト債権ファイル３を更新する。また操作者の操作に応じて、査定データファイル４の作成、更新を行う。
帳票印刷手段１３は、操作者が入力手段５を使用して入力した情報を元に、レセプト債権ファイル３を参照して、操作者が要求した帳票を印刷手段７に出力する。

なお、本実施形態においては、医事会計処理装置９と債権データ処理装置１を通信回線８によって接続したシステムとしているが、医事会計処理装置９と債権データ処理装置１を別の装置とはせず、例えば１台のＰＣによって構成してもよい。
この場合、当該１台のＰＣに、入力手段５、表示手段６、印刷手段７、およびレセプトファイル２とレセプト債権ファイル３と査定データファイル４を記録した記録媒体が接続される。また、この場合、通信回線８を経由してレセプトファイル２の情報を取得する必要はなくなり、レセプト取込手段１１はレセプトファイル２に直接アクセスして、レセプト債権管理を行うために必要な情報を選択し、レセプト債権ファイル３に記録すればよい。従って、レセプト送付手段９２は必要なく、レセプト作成手段９１、メニュー表示手段１０、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、および帳票印刷手段１３があれば必要な機能を実現することが出来る。

図２は、レセプトファイル２のデータ構造図である。
レセプトファイル２は、診療年月２０１、審査支払機関２０２、レセプト種別２０３、入外区分２０４、医科歯科区分２０５、診療科２０６、カルテ番号２０７、請求年月２０８、患者情報２１０、保険情報２２０、病名情報２３０、摘要欄情報２４０、および明細欄情報２５０から構成される。診療年月２０１、審査支払機関２０２、レセプト種別２０３、入外区分２０４、医科歯科区分２０５、診療科２０６、カルテ番号２０７は、レセプトキー２００と総称する。

レセプトキー２００は、レセプトファイル２に記録された複数のレコードを一意に識別するためのキー項目である。即ち、レセプトファイル２にはレセプトキー２００が異なる１以上のレコードが記録されている。逆に、どのレコードについても、レセプトキー２００が同一となる他のレコードは存在しない。
診療年月２０１には、当該レコードの対象となっている診療年月が例えば「２００６０７」というように記録される。この例の場合には、当該レコードに記録されている情報が、２００６年７月に行われた診療行為に係る診療点数を計算した結果情報等であることを示している。
審査支払機関２０２には、当該レコードから印刷出力されたレセプト帳票の審査を行う機関を示す識別コードが設定される。現行法令下においては、識別コードとして「１（支払基金）」、「２（国保連合会）」の２種類が存在する。
レセプト種別２０３には、当該レコードから印刷出力されるレセプト帳票の種類を識別するためのコードが設定される。具体的には「主保険単独」、「公費併用」、「老人保険」等、当該レセプト帳票に関する保険組み合わせの種別が設定される。
入外区分２０４には、当該レコードが対象としている診療行為が「１（外来）」「２（入院）」のいずれかを示す識別コードが設定される。
医科歯科区分２０５には、当該レコードが対象としている診療行為が「１（医科）」、「２（歯科）」、「３（調剤）」のいずれに係るものなのかを示す識別コードが設定される。
診療科２０６には、当該レコードが対象としている診療行為に係る診療科が、例えば「内科」「外科」というように設定される。
カルテ番号２０７には、当該レコードが対象としている診療行為がいずれの患者に対して行われたものかを示すため、当該患者のカルテ番号が設定される。なお、カルテ番号は、原則として１患者に対して１つだけ付与され、かつ患者ごとに異なっているものとする。
以上のレセプトキー２００により、レセプトを印刷すべき帳票の様式等が決定される。

請求年月２０８には、診療報酬の支払いを請求すべき年月、即ち当該レコードに関するレセプト帳票を審査支払機関に送付する年月が記録される。診療報酬の支払いを請求する年月は、審査後に支払いが行われる時期と密接に関係するため、医療機関としては出来るだけ早く請求したい。このため、一般的には請求年月２０８は診療年月２０１の翌月になるが、医療機関ではレセプト帳票を印刷出力したあと、カルテ記載内容との突合確認等を行う必要があり、診療年月翌月の提出期限に間に合わない帳票も発生する。このため、診療年月２０１が同じレコードであっても請求年月２０８が異なる場合もある。
患者情報２１０には、レセプトキー２００に係る患者の氏名、性別、生年月日等の患者属性情報が設定される。また、入院年月日、病棟区分など、入院中患者の診療点数算定に必要な情報も設定される。さらに病床数等、当該患者についての情報ではないが、当該患者の診療点数を算定するために必要なその他の情報も設定される。患者情報２１０のうち氏名、性別、生年月日等はレセプト帳票の固定欄に印刷される。

保険情報２２０には、当該レセプトに適用される保険に関する情報（保険者番号、被保険者の記号・番号等）が、当該レセプトに関連する保険数だけ設定される。保険情報２２０のうち、保険者番号等はレセプト帳票の固定欄に印刷される。
より具体的には、例えば、以下のような情報が設定される。
主保険（社保、国保）については、保険者番号、被保険者等の記号、被保険者等の番号、診療実日数、合計点数、請求金額、食事療養の回数、合計金額、請求金額、標準負担額、職務上の事由、証明書番号、保険分の負担金額、国保減免区分、国保減額割合、国保減額金額などが設定される。
老人保険については、保険者番号、被保険者等の記号、被保険者等の番号、診療実日数、合計点数、請求金額、食事療養の回数、合計金額、請求金額、標準負担額、市町村番号、受給者番号、老人減免区分、老人外来金額、老人入院金額などが設定される。
公費については、負担者番号、受給者番号、任意給付区分、診療実日数、合計点数、請求金額、負担金額、公費給付対象外来一部負担金、公費給付対象入院一部負担金、食事療養の回数、合計金額、請求金額、標準負担額などが設定される。

病名情報２３０には、当該レセプトの対象となる病名に関する情報（主病名、接頭語、接尾語、歯科部位等）が、対象となる病名数だけ設定される。病名情報２３０はレセプト帳票の病名欄に印刷される。
摘要欄情報２４０には、初診、内服薬、手術等の診療区分別に算定された点数・金額情報が設定される。摘要欄情報２４０はレセプト帳票の摘要欄に印刷される。
明細欄情報２５０には、診療内容の詳細情報が、当該診療年月に行われた診療明細の数だけ設定される。例えば、処方された薬品ごとの投与日数、適用される保険、点数・金額等、実際に行われた詳細な診療内容と点数等の情報が設定される。
明細欄情報２５０はレセプト帳票の明細欄に印刷される。

なお、前述したように、レセプトファイル２の各レコードは、レセプト作成手段９１によって作成される。患者情報、保険情報、当月の診療情報等に基づいてレセプト印刷用のデータを作成する方法は、３０年以上前から国内において行われており、現在ではコンピュータを使用してレセプト帳票を印刷しない病院は皆無であると言っても良い。また、レセプト印刷用のデータを作成するに当たっての、点数計算方法等は法令によって定められている。このため、レセプトファイル２の各レコードを作成する詳細な方法については説明を省略する。

なお、レセプト作成手段９１によるレセプトファイル２の各レコードの作成は、月に１度行われることが多い。即ち、多くの医療機関では、月初に前月分の診療情報から前月分のレコードが作成される。
しかし、医療機関によっては、月半ば過ぎに当月の前半に行われた診療に係る診療情報から、当月前半分のレコードを作成し、翌月の月初に後半分の診療に係る診療情報を参照して前月後半分のレコードを作成するとともに、前月前半分のレコードの更新を行う場合もある。
また、レセプトファイル２の各レコードを作成完了した後で、前月分の診療データの記録漏れに気付き、漏れた診療データを記録した後に、レセプト作成手段９１によって、レコードの追加や更新を行う場合もある。
以上の事情により、レセプト取込手段１１がレセプトファイル２の情報を取得した後、再度の取得を行うことが必要になる場合がある。

図３は、レセプト債権ファイル３のデータ構造図である。
レセプト債権ファイル３は、診療年月３０１、レセプト通番３０２、履歴番号３０３、審査支払機関３１１、レセプト種別３１２、入外区分３１３、医科歯科区分３１４、診療科３１５、カルテ番号３１６、請求年月３２１、患者情報３２２、最新レコードフラグ３３１、処理年月日３３２、レセプト状態３３３、削除フラグ３３４、取込年月日３３５、コメント情報３４０、保険情報３５０、および点数情報３６０から構成される。診療識別３６１、使用保険３６２、および診療点数・金額３６３から構成される。

診療年月３０１、レセプト通番３０２、および履歴番号３０３は、纏めて識別キー３００と総称し、審査支払機関３１１、レセプト種別３１２、入外区分３１３、医科歯科区分３１４、診療科３１５、およびカルテ番号３１６は、レセプトキー３１０と総称し、最新レコードフラグ３３１、処理年月日３３２、レセプト状態３３３、削除フラグ３３４、および取込年月日３３５は、ステータス３３０と総称し、診療識別３６１、使用保険３６２、および診療点数・金額３６３は、点数情報３６０と総称する。
診療年月３０１には、当該レコードの対象となっている診療年月が、例えば「２００６０７」というように記録される。この例の場合には、当該レコードに記録されている点数情報３６０が、２００６年７月に行われた診療行為に係る診療点数を計算した結果情報であることを示している。
レセプト通番３０２には、診療年月３０１が同一であるレコードを識別するための通番（１以上の連番）が設定される。
履歴番号３０３には、診療年月３０１およびレセプト通番３０２が同一であるレコードを識別するための通番（１以上の連番）が設定される。
従って、識別キー３００によって、レコードを一意に識別することが出来る。なお、識別キー３００については、レセプトキー３１０の説明後に詳細を説明する。

審査支払機関３１１には、当該レコードから印刷出力されたレセプト帳票の審査を行う機関を示す識別コードが設定される。現行法令下においては、識別コードとして「１（支払基金）」、「２（国保連合会）」の２種類が存在する。
レセプト種別３１２には、当該レコードから印刷出力されるレセプト帳票の種類を識別するためのコードが設定される。具体的には「主保険単独」、「公費併用」、「老人保険」等、当該レセプト帳票に関する保険組み合わせの種別が設定される。
入外区分３１３には、当該レコードが対象としている診療行為が「１（外来）」「２（入院）」のいずれかを示す識別コードが設定される。
医科歯科区分３１４には、当該レコードが対象としている診療行為が「１（医科）」、「２（歯科）」、「３（調剤）」のいずれに係るものなのかを示す識別コードが設定される。
診療科３１５には、当該レコードが対象としている診療行為に係る診療科が、例えば「内科」「外科」というように設定される。
カルテ番号３１６には、当該レコードが対象としている診療行為がいずれの患者に対して行われたものかを示すため、当該患者のカルテ番号が設定される。

以上のように、診療年月３０１とレセプトキー３１０の設定内容は、レセプトファイル２のレセプトキー２００の設定内容と対応している。即ち、診療年月３０１とレセプトキー３１０の組み合わせにより、レセプト債権ファイル３の各レコードを、レセプトファイル２の各レコードと一意に対応付けることが出来る。換言すればレセプト債権ファイル３の当該レコードが、いずれのレセプト帳票に係るものであるかを識別することが出来る。

ここで、前述したように、レセプト取込手段１１がレセプトファイル２の情報を取得した後、再度の取得を行うことが必要になる場合がある。例えば、レセプト帳票が審査支払機関に送付され、当該レセプト帳票に関するレコードが作成された後に、診療データの記録漏れが分かったとする。この場合、レセプトファイル２のレコードを更新した後、レセプト取込処理を再度行うことになるが、同じレセプトキー３１０および診療年月３０１のレコードを再度取り込んで、作成済みのレコードを置き換えてしまうと、審査支払機関に請求している診療点数等についての記録が失われてしまう。
従って、同じレセプトキー３１０および診療年月３０１のレコードを再度取り込んだ場合には、元のレコードはそのまま残して、同じレセプトキー３１０および診療年月３０１のレコードを追加作成することが望ましい。
また、レセプトファイル２の情報を１回だけ取得した場合でも、レセプト債権ファイル３の各レコードに、後述する査定、返戻等の結果を反映する場合がある。即ち、レセプト債権ファイル３のレコード内容を変更する場合がある。このような場合にも、変更前の内容はそのままにしておき、変更後の内容で新たなレコードを追加した方が、監査上も好ましい。
ところが、レコードの記録内容を変更せずに、変更後の記録内容を保持するレコードを追加する方式を採用すると、同じ診療年月３０１およびレセプトキー３１０のレコードが複数レコード発生することになる。即ち、レセプトファイル２とは異なり、診療年月３０１およびレセプトキー３１０の組み合わせでは、レコードを一意に識別することが出来ない。このため、診療年月３０１、レセプト通番３０２および履歴番号３０３を組み合わせて識別キー３００とし、これによってレコードが一意に識別することが出来るようにしている。
即ち、レセプト通番３０２は、「１」を初期値とし、診療年月３０１が同一のレコードが追加されるたびに１ずつ加算して当該追加レコードに設定される。また、履歴番号３０３は「１」を初期値とし、元のレコードと診療年月３０１、レセプト通番３０２を同じ内容とする新たなレコードが追加されるたびに、１ずつ加算して当該追加レコードに設定される。
従って、診療年月３０１およびレセプト通番３０２が同一なレコードであれば、履歴番号３０３が異なっていても、レセプトキー３１０は同一である。逆に、診療年月３０１とレセプトキー３１０を同じくするレコードのレセプト通番３０２は、原則として同一である。ただし、後述するように、診療年月３０１とレセプトキー３１０の組み合わせが同一であっても、レセプト通番３０２が異なるという例外的な場合も発生する。

請求年月３２１には、診療報酬の支払いを請求した年月が設定される。レセプトファイル２から情報を取り込んだ時点では、請求年月２０８と同一の値が設定され、後述する返戻処理等を行う場合には操作者が入力した年月が設定される。
患者情報３２２には、レセプトファイル２の患者情報２１０と同じ内容が設定される。
ステータス３３０は、当該レコードに対する処理状況を示すフラグ等からなり、主として、データ変更手段１２が、当該レコードに対してどのような処理を行うべきかを判定するために使用する。
最新レコードフラグ３３１は、診療年月３０１とレセプト通番３０２が同一な１以上のレコードのうち、最新状態のレコードについて「１」、それ以外のレコードについて「スペース」が設定される。診療年月３０１とレセプト通番３０２が同一なレコードが複数存在しない場合、即ち１レコードだけ存在する場合には、「１」が設定される。
基本的には、診療年月３０１およびレセプト通番３０２が同一なレコードのうち、履歴番号３０３が最大のレコードの最新レコードフラグ３３１が「１」になっているが、例えば、最新レコードを作成した処理を、その後取り消した場合には、履歴番号３０３が最大値でないレコードについて、最新レコードフラグ３３１に「１」が設定される場合がある。

処理年月日３３２には、当該レコードが作成された年月日または当該レコードについて取消等の処理が行われた最後の年月日が記録される。従って、当該診療年月３０１およびレセプト通番３０２に係るレコードについて、いつ、どのような操作が行われたかを、後日検証することが出来る。
レセプト状態３３３には、当該レコードに関するレセプト帳票の状態（「保留」、「取下」、「査定済」等の状態）を識別するコードが設定される。例えば、当該レコードがレセプトファイル２から取り込まれて直接作成された場合には「請求」が設定される。レセプト状態３３３については、後で詳述する。
削除フラグ３３４には、当該レコードが有効であるか削除済みであるかを識別するためのコードを設定する。ここで、「当該レコードが削除済み」というのは、当該レコードを作成した処理が、その後に取り消されたということを意味する。削除済みのレコードであれば「１」が、有効なレコードであれば「スペース」が設定される。

取込年月日３３５には、当該レコードがレセプトファイル２に基づいて作成された年月日すなわちレセプト債権ファイル３の取込が行われた年月日が記録される。なお、レセプトファイル２から直接取込まれた際には処理年月日３３２と取込年月日３３５には同じ値が設定される。その後、返戻、査定等の処理によって作成されたレコードについては、取込年月日３３５は取込によって作成されたレコードの取込年月日３３５を引き継ぎ、処理年月日３３２には返戻、査定等の処理が行われた年月日が設定される。
コメント情報３４０には、後述する査定、返戻等の処理において、操作者が入力したコメントが設定される。コメント情報３４０は表示手段６に表示することができるので、例えば査定入力を行った操作者は、後日、表示されたコメントを見ることで、査定についてどのような対策を行う予定であったかなどを思い出すことが出来る。

保険情報３５０には、レセプトファイル２の保険情報２２０と同じ内容が設定される。
点数情報３６０には、レセプトファイル２の摘要欄情報２４０、明細欄情報２５０等に基づいて、診療識別３６１毎の使用保険３６２および診療点数・金額３６３が設定される。
ここで、診療識別３６１は、初診、内服薬、手術等の診療区分を識別するコードである。
使用保険３６２は、当該診療識別３６１の診療行為に対して、いずれの保険組み合わせが適用されるか、即ちいずれの保険者が診療報酬の支払い義務を持つかを識別するための情報であり、保険情報３５０に記録されている保険のどの保険が、診療点数・金額３６３の算定に適用されたかを識別するための情報が設定される。
例えば、保険情報３５０の１番目に記録されている保険者番号が「０１１２３４５６」であり、３番目に記録されている保険者番号が「２９１２３４５６」であって、この２つの保険が適用される場合には「０１２９」のように、適用される保険者番号の上２桁を組み合わせることで、いずれの保険組み合わせが適用されるかを識別することが出来る。
診療点数・金額３６３は、当該診療識別３６１の診療行為に対して、当該使用保険３６２を適用して算定した点数または金額が設定される。診療点数・金額３６３に点数が設定されているか、金額が設定されているかは、診療識別３６１および使用保険３６２によって判定することが可能であるが、この他に点数情報３６０中に、点数が設定されているか金額が設定されているかを識別するためのコードを設けても良い。
なお、診療識別３６１が同じであっても使用保険３６２が異なる複数の保険情報３５０が発生しうる。ただし、点数情報３６０中に、診療識別３６１が同一かつ使用保険３６２が同一のデータが複数存在することはない。

図４は、査定データファイル４のデータ構造図である。
査定データファイル４は、診療年月４０１、レセプト通番４０２、履歴番号４０３、診療識別４１１、使用保険４１２、増減情報４１３、処理年月日４１４、状態４１５、および削除フラグ４１６から構成される。
診療年月４０１、レセプト通番４０２、および履歴番号４０３は、纏めて識別キー４００と総称し、診療識別４１１、使用保険４１２、増減情報４１３、処理年月日４１４、状態４１５、および状態４１５は、査定情報４１０と総称する。
診療年月４０１には、当該レコードの対象となっている診療年月が、例えば「２００６０７」というように記録される。この例の場合には、記録されている査定情報４１０が、２００６年７月に行われた診療行為に係る診療点数を査定した情報であることを示している。
レセプト通番４０２には、診療年月４０１が同一であるレコードを識別するための通番（１以上の連番）が設定される。
履歴番号４０３には、診療年月４０１およびレセプト通番４０２が同一であるレコードを識別するための通番（１以上の連番）が設定される。
従って、識別キー４００によって、レコードを一意に識別することが出来る。

査定データファイル４の各レコードは、レセプト債権ファイル３の各レコードに対応している。即ち、査定データファイル４の各レコードには、識別キー４００と同一の識別キー３００に係るレセプト債権ファイル３のレコードの点数情報３６０について査定した情報が記録されている。
従って、レセプト債権ファイル３と査定データファイル４を別ファイルとするのでなく、レセプト債権ファイル３の各レコード内に査定情報４１０を記録することも可能である。しかしながら、このようにした場合には、後述するように、査定情報４１０についての一覧表を印刷出力する場合、レセプト債権ファイル３の全レコードを検索対象としなければならなくなる。
一般に、査定されるレセプト帳票は全体の１〜２割程度以下であるので、レセプト債権ファイル３と査定データファイル４を別ファイルとすることで、査定情報４１０にかかわるレコード数を抑え、これによって一覧表印刷出力に要する処理時間を短縮することが出来る。

査定情報４１０には、レセプト債権ファイル３の点数情報３６０についての査定情報が設定される。
ここで、診療識別４１１は、初診、内服薬、手術等の診療区分を識別するコードである。コード体系は診療識別３６１に設定されるコードの体系と基本的に同一である。ただし、一部負担金については、診療内容によって変わる金額ではないため、レセプト債権ファイル３では保険情報３５０に記録される。一方、査定データファイル４では、一部負担金を増減する査定があった場合、増減金額を査定情報４１０に記録する。このため、レセプト債権ファイル３では、診療識別３６１に一部負担金であることを示すコードが設定されることがないのに対し、査定データファイル４では、診療識別４１１に一部負担金であることを示すコードが設定される場合がある。
使用保険４１２は、当該診療識別４１１の診療行為に対して、いずれの保険組み合わせが適用されるか、即ちいずれの保険者が診療報酬の支払い義務を持つかを識別するための情報であり、レセプト債権ファイル３の対応するレコードの保険情報３５０に記録されている保険のどの保険が、増減情報４１３に適用されるかを識別するための情報が設定される。例えば、保険情報３５０の１番目に記録されている保険者番号が「０１１２３４５６」であり、３番目に記録されている保険者番号が「２９１２３４５６」であって、この２つの保険が適用される場合には「０１２９」のように、適用される保険者番号の上２桁を組み合わせることで、いずれの保険組み合わせが適用されるかを識別することが出来る。

増減情報４１３には、当該診療識別４１１の診療行為および当該使用保険４１２の組み合わせについて、レセプト債権ファイル３の対応するレコードの点数情報３６０に対して増減すべき点数、金額、一部負担金金額が設定される。増減情報４１３に点数、金額、一部負担金金額のいずれが設定されているかは、診療識別４１１および使用保険４１２によって判定することが可能であるが、この他に査定情報４１０中に、点数、金額、一部負担金金額のいずれが設定されているかを識別するためのコードを設けても良い。
処理年月日４１４には、当該査定情報４１０が作成された年月日が記録される。従って、いつ、どのような査定処理が行われたかを、後日検証することが出来る。
状態４１５には、当該査定情報４１０に関する査定状態（「査定」、「過誤査定」等の状態）を識別するコードが設定される。具体的にどのような条件でどのようなコードが設定されるかについては、後述する各処理の説明において示す。
削除フラグ４１６には、当該査定情報４１０が有効であるか削除済みであるかを識別するためのコードを設定する。ここで、「当該査定情報４１０が削除済み」というのは、当該査定情報４１０が取り消されたということを意味する。削除済みの査定情報４１０であれば「１」が、有効な査定情報４１０であれば「スペース」が設定される。

図５は、レセプト債権ファイル３のレセプト状態３３３に設定されうるコードの一覧表である。
後述する保留、査定等の処理が行われるたびに、処理の対象となったレコードと診療年月４０１およびレセプト通番４０２を同一とし、履歴番号４０３を＋１したレコードが作成される。そして、新たに作成されたレコードのレセプト状態３３３に、行われた処理に対応するコードが設定される。
なお、図５の「請求状況」欄に記載されている「処理終了」とは、ひとまず必要な処理を終了した状態、換言すれば、当該レコードに対応するレセプト帳票については、操作者が当面何もする必要はないことを示している。「処理要」とは、審査支払機関に、訂正後のレセプト帳票の再提出等が必要であることを示している。「依頼中」とは、審査支払機関に診療報酬を請求済みであるが、その結果の確認が必要であることを示している。また、「処理終了（再審査有）」とは、ひとまず必要な処理を終了した状態ではあるが、査定結果等に不服がある場合は、再審査対象となりうることを示している。

以下、設定されるコードの種別と、その意味について説明する。
「請求」は、当該レコードが通常のレセプト請求した状態、即ち取込処理を行って審査支払機関に診療報酬を請求した状態であることを示している。
「保留」は、当該レコードについては、意図的に診療報酬を請求しないで保管している状態であることを示している。診療行為全てが記録される前に取込処理を行ったため、請求すべき点数の一部が漏れている場合などに保留処理が行われ、「保留」が設定される
「保留請求」は、「保留」状態だったレコードについて、診療報酬請求を行った状態であることを示している。
「返戻」は、診療報酬請求を行ったが、審査支払機関から請求は認められないとして医療機関にレセプト帳票が返却された状態であることを示している。
なお、「返戻」状態となったレコードについては、後述する請求レセプト一覧表において、「返戻」状態となる前には、請求年月３２１における請求額が表示されていたはずである。このため、「返戻」状態のレコードについては、請求レセプト一覧表において、請求年月３２１での減算金額として表示する。

「返戻請求」は、「返戻」状態だったレコードについて、診療報酬請求を行った状態であることを示している。
「過誤返戻」は、診療報酬請求を行ない、審査支払機関は請求を認めたが、保険者等から請求は認められないとして医療機関にレセプト帳票が返却された状態であることを示している。
「過誤返戻」状態となったレコードについては、既に審査支払機関からの支払を受けているため、「過誤返戻」状態であることが正しいとするなら（保険者等からの指摘が正しい場合には）、審査支払機関への請求とは別に、不当利得分を返却しなければならなくなる。このため、「過誤返戻」状態のレコードについては、請求レセプト一覧表においては表示せず、過誤レセプト一覧表に表示する。
「過誤返戻請求」は、「過誤返戻」状態だったレコードについて、再度、診療報酬請求を行った状態であることを示している。

「取下げ依頼中」は、診療報酬請求を行ったが、その後、診療点数の一部につき請求漏れがあったことが分かったため、取下げを請求しており、レセプト帳票返却待ち状態であることを示している。
「取下げ」は、「取下げ依頼中」状態だったレコードについて、レセプト帳票が返却されてきた状態であることを示している。
「取下げ請求」は、「取下げ」状態だったレコードについて、再度、診療報酬請求を行った状態であることを示している。

「査定」は、診療報酬請求を行ない、審査支払機関からも保険者等からも請求は認められないという指摘は受けなかったが、審査支払機関からの内容一部不備の指摘により支払いを減額されたであることを示している。
「査定」状態となったレコードについては、請求レセプト一覧表において、「査定」状態となる前には、請求年月３２１における請求額が表示されていたはずである。このため、「査定」状態のレコードについては、請求レセプト一覧表において、査定による増減金額を請求年月３２１での増減金額として表示する。
「過誤査定」は、診療報酬請求を行ない、審査支払機関からも保険者等からも請求は認められないという指摘は受けず、また、審査支払機関から内容一部不備の指摘も受けなかったが、保険者等からの内容一部不備の指摘により支払いを減額された状態であることを示している。
「過誤査定」状態となったレコードについては、既に審査支払機関からの支払を受けているため、「過誤査定」状態であることが正しいとするなら（保険者等からの指摘が正しい場合には）、審査支払機関への請求とは別に、不当利得分を返却しなければならなくなる。このため、「過誤査定」状態のレコードについては、請求レセプト一覧表においては表示せず、過誤レセプト一覧表に表示する。
「再審査依頼中」は、「査定」または「過誤査定」状態だったレコードについて、審査支払機関へ異議申し立てを行ない、再審査を依頼して結果待ちのであることを示している。
「破棄」は、当該レコードについての診療報酬請求を断念した状態であることを示している。

以下、以上のように構成されたレセプト債権管理システムの動作について説明する。
図６は、レセプト状態の遷移図である。この図を使用して、レセプト債権システムの動作概要を説明する。
まず、レセプトファイル２の情報が取込まれ、レセプト債権ファイル３のレコードが作成される際、レセプト状態３３３には「請求」が設定される。当該取込が誤りであった場合には、取込の削除を行うと、当該レコードの削除フラグ３３４に「１」が設定される。
当該レコードについての診療報酬請求をしばらく待ちたい場合には、保留処理を行ない、保留すべきことを指定すると、当該レコードの削除フラグ３３４に「１」が設定されると共に、レセプト状態３３３を「保留」とする新たなレコードが作成される。「保留」とした処理が誤りだった場合には、保留取消処理を行うと、図示していないが、当該レコードの削除フラグ３３４に「１」が設定される。
そして、レセプト状態３３３を「保留」とする新たなレコードについて、診療報酬請求を行う場合には、保留処理を行ない、請求すべきことを指定すると、当該レコードの削除フラグ３３４に「１」が設定されると共に、レセプト状態３３３を「保留請求」とする新たなレコードが作成される。
以上のように、操作者が処理を行うたびに、元のレコードは削除状態となり、新たなレセプト状態３３３のレコードが作成される。また行った処理を取り消した場合には、レコードを削除するのではなく、削除フラグ３３４に「１」を設定する。
この方式により、操作者が行った処理の履歴がレセプト債権ファイル３に残されていくのである。
なお、レセプト状態３３３の遷移等については、以降のそれぞれの処理内容説明において説明する。

図７は、レセプト債権管理システムの処理を示すフローチャートである。
債権データ処理装置１において、操作者がレセプト債権管理システムを起動させると、メニュー表示手段１０は、表示手段６にメニュー画面を表示し（Ｓ７０１）、操作者からの操作を待つ。
メニュー画面の表示例を図１２に示す。
メニュー画面には、終了ボタン１２１と、１以上の処理ボタン１２２が表示され、操作者は、入力手段５を使用して、終了ボタン１２１または処理ボタン１２２を選択することで、レセプト債権管理システムに各種の処理を実行させることが出来る。
操作者が入力手段５を使用して、メニュー画面に表示された終了ボタン１２１をクリックするなどの操作を行うと、メニュー表示手段１０はこの操作を検知して、処理を終了する（Ｓ７０２）。

操作者が入力手段５を使用して、メニュー画面に表示された処理ボタン１２２のいずれかをクリックするなどの操作を行うと、メニュー表示手段１０はこの操作を検知して、押下（クリック）されたボタンに対応する処理手段を起動する（Ｓ７０３）。
即ち、メニュー画面の「レセプト取込」と表示された処理ボタン１２２が押下された場合には、レセプト取込手段１１を起動する。
メニュー画面の「保留」、「返戻」、「取下げ」、「破棄」、「査定」と表示された処理ボタン１２２のうちのいずれかが押下された場合には、データ変更手段１２を起動する。
メニュー画面の「請求レセプト一覧」、「保留レセプト一覧」、「返戻レセプト一覧」、「取下げレセプト一覧」「破棄レセプト一覧」「査定・再審査一覧」「査定増減一覧」と表示された処理ボタン１２２のうちのいずれかが押下された場合には、帳票印刷手段１３を起動する。
起動した各種処理が終了すると、メニュー表示手段１０は、再び表示手段６にメニュー画面を表示し（Ｓ７０１）、操作者からの操作を待つ。

図８は、レセプト取込処理の処理を示すフローチャートである。
レセプト取込処理は、メニュー表示手段１０によって起動されたレセプト取込手段１１によって行われる。
レセプト取込手段１１は、起動されるとまず、表示手段６にレセプトデータ取込画面を表示する（Ｓ８０１）。
図１３は、レセプトデータ取込画面の表示例である。
操作者は「審査支払機関」、「入外区分」右側のラジオボタンをクリックして取込対象とすべきレセプトデータの種類を選択し、「請求年月」のテキスト入力フィールドに取込対象とすべきレセプトデータの請求年月を入力する。また操作者は、「重複レセプトの格納方法」右側のラジオボタンをクリックして、レセプトキー３１０および診療年月３０１の組み合わせが同一となるレセプトデータを取込んだ場合の処理を指定する。
さらに、操作者は、画面最下部の「取込」「削除」「終了」ボタンを押下することで、レセプト取込手段１１が実行すべき処理を指定する。
なお、画面下段の「取込結果」欄はレセプト取込処理の実行結果を表示するための欄であり、レセプト取込手段１１起動時には、「新規追加」等の見出し右側のテキストフィールドには、空白が表示される（Ｓ８０１）。

レセプトデータ取込画面において「終了」ボタンが押下された場合（Ｓ８０２）、レセプト取込手段１１は処理を終了し、メニュー表示手段１０に制御を戻す。なお、この結果、表示手段６には、メニュー画面が表示される。
レセプトデータ取込画面において「取込」ボタンが押下された場合（Ｓ８０３）、レセプト取込手段１１は、取込処理を実行する（Ｓ８０４）。また、「削除」ボタンが押下された場合（Ｓ８０５）、レセプト取込手段１１は、削除処理を実行する（Ｓ８０６）。「終了」ボタンが押下されるまで、以上の処理を継続する。

以下、取込処理（Ｓ８０４）と削除処理（Ｓ８０６）の詳細な処理内容を、順番に説明する。
＜取込処理＞
レセプト取込手段１１は、「審査支払機関」、「入外区分」、「重複レセプトの格納方法」それぞれについて、ラジオボタンの選択が行われているか、また、適切な「請求年月」が入力されているか等をチェックし、必要に応じてレセプトデータ取込画面にエラーメッセージを表示する。
エラーなしの場合は、医事会計処理装置９に、指定された「審査支払機関」、「入外区分」および「請求年月」を送付し、該当するレセプトデータを返送するように依頼する。

医事会計処理装置９のレセプト送付手段９２は、レセプトファイル２に記録されたレコードのうち、審査支払機関２０２、入外区分２０４および請求年月２０８が、送付された「審査支払機関」、「入外区分」および「請求年月」と同一のレコードを検索し、条件を満たしたレコードの件数と、条件を満たした各レコードの設定内容を、債権データ処理装置１に送付する。
レセプト取込手段１１は、送付されたレコードの件数が０である場合、レセプトデータ取込画面にエラーメッセージを表示する。
送付されたレコードの件数が１以上の場合、レセプト取込手段１１は、送付された各レコードの設定内容から、レセプト債権ファイル３のレコードを作成し、記録する。各項目の設定内容は、レセプト債権ファイル３のデータ構成の説明で記述した通りである。
レコードをレセプト債権ファイル３に記録する際、レセプトキー３１０および診療年月３０１の組み合わせが同一であり、かつ最新レコードフラグ３３１が「１（最新）」、削除フラグ３３４が「スペース（有効）」であるレコード（以降「重複レコード」と記述する）が存在していない場合には、作成レコードと診療年月３０１が同一なレコードから、レセプト通番３０２の最大値を取得し、これを＋１カウントアップした値を作成して、作成レコードのレセプト通番３０２とする。また、作成レコードの履歴番号３０３に「１」、最新レコードフラグ３３１に「１（最新）」、処理年月日３３２に当該処理が行われている年月日、レセプト状態３３３に「請求」、削除フラグ３３４に「スペース」、取込年月日３３５に当該処理が行われている年月日を設定し、レセプト債権ファイル３に追加記録する（以降「新規追加処理」と記述する）。

一方、重複レコードが存在している場合には、重複レコードの設定内容、およびレセプトデータ取込画面で指定された「重複レセプトの格納方法」の指定内容によって、処理を変える。
重複レコードの取込年月日３３５も同一である場合、当該レコードは既に同日に取込済みであることになる。この場合、下記の処理を行う（以降「履歴追加処理」と記述する）。
即ち、重複レコードの最新レコードフラグ３３１をスペースに更新する。
次に、重複レコードと診療年月３０１、レセプト通番３０２が同一なレコードのうち、履歴番号３０３の最大値を取得し、これを＋１カウントアップした値を作成レコードの履歴番号３０３とする。また、最新レコードフラグ３３１に「１（最新）」、処理年月日３３２に当該処理が行われている年月日、レセプト状態３３３に「請求」、削除フラグ３３４に「スペース」、取込年月日３３５に当該処理が行われている年月日を設定し、レセプト債権ファイル３に追加記録する。

一方、重複レコードの取込年月日３３５が異なる場合には、レセプトファイル２に診療情報が追加記録されており、再度の取込が必要な可能性が高い。この場合、以下の処理を行う。
「重複レセプトの格納方法」として「履歴追加」が選択された場合、履歴追加処理を行う。
「重複レセプトの格納方法」として「スキップ」が選択された場合、当該レコードはレセプト債権ファイル３に記録しない（以降「スキップ処理」と記述する）。
「重複レセプトの格納方法」として「新規作成」が選択された場合、重複レコードと診療年月３０１が同一なレコードのうち、レセプト通番３０２の最大値を取得し、これを＋１カウントアップした値を作成レコードのレセプト通番３０２とする。また、作成レコードの履歴番号３０３に「１」、最新レコードフラグ３３１に「１（最新）」、処理年月日３３２に当該処理が行われている年月日、レセプト状態３３３に「請求」、削除フラグ３３４に「スペース」、取込年月日３３５に当該処理が行われている年月日を設定し、レセプト債権ファイル３に追加記録する。（以降「重複追加処理」と記述する）。

以上の処理終了後、レセプト取込画面の「取込結果」欄に、以下のように件数を設定して表示する。
「新規追加」件数には新規追加処理によって記録されたレコードの件数を表示する。
「履歴追加」件数には履歴追加処理によって記録されたレコードの件数を表示する。
「重複追加」件数には重複追加処理によって記録されたレコードの件数を表示する。
「スキップ」件数にはスキップ処理の対象となり、記録されなかったレコードの件数を表示する。
また、「合計」件数には、「新規追加」件数、「履歴追加」件数、「重複追加」件数、および「スキップ」件数の合計値を表示する。

＜削除処理＞
レセプト取込手段１１は、「審査支払機関」、「入外区分」それぞれについて、ラジオボタンの選択が行われているか、また、適切な「請求年月」が入力されているか等をチェックし、必要に応じてレセプトデータ取込画面にエラーメッセージを表示する。
エラーなしの場合は、レセプト取込手段１１は、レセプト債権ファイル３に記録されたレコードのうち、審査支払機関３１１、入外区分３１３および請求年月３２１が、選択・入力された「審査支払機関」、「入外区分」および「請求年月」と同一のレコード（以降「削除対象レコード」と記述する）を検索する。
削除対象レコードの件数が“０”である場合、レセプトデータ取込画面にエラーメッセージを表示する。
次に、削除対象レコードの最新レコードフラグ３３１が「１（最新）」、削除フラグ３３４が「スペース（有効）」であり、かつ、レセプト状態３３３に「請求」が設定されている場合、当該レコードの削除フラグ３３４に「１（削除済み）」を設定して更新する。
更新したレコードの件数が０である場合、レセプトデータ取込画面にエラーメッセージを表示する。

図９は、保留処理の処理を示すフローチャートである。
保留処理は、メニュー表示手段１０によって起動された、データ変更手段１２によって行われる。
データ変更手段１２は、メニュー表示手段１０から起動される際、メニュー画面で「保留」が押下されたことを示す通知を受け、まず、表示手段６に保留処理画面を表示する（Ｓ９０１）。
図１４は、保留処理画面の表示例である。
操作者は「診療年月」「カルテ番号」右側のテキスト入力フィールドに検索対象とすべきレセプト債権ファイル３のレコードの請求年月およびカルテ番号を入力する。
なお、保留処理画面上、「診療年月」「カルテ番号」以外の項目は入力操作できないように初期設定されている。
さらに、操作者は、画面最下部の「検索」「更新」「取消」「終了」ボタンのうち、「検索」ボタンまたは「終了」ボタンを押下することで、データ変更手段１２が実行すべき処理を指定する。なお、保留処理画面最下段の、「更新」「取消」ボタンは、初期状態では押下しても何の処理も行わない。このことを操作者に示すために、薄グレー等、「検索」「終了」ボタンとは別の態様で表示される。

保留処理画面において「終了」ボタンが押下された場合（Ｓ９０２）、データ変更手段１２は処理を終了し、メニュー表示手段１０に制御を戻す。この結果、表示手段６には、メニュー画面が表示される。
保留処理画面において「検索」ボタンが押下された場合（Ｓ９０３）、データ変更手段１２は、検索処理を実行する（Ｓ９０４、Ｓ９０５）。「終了」ボタンが押下されるまで、以上の処理を継続する。
以下、検索処理（Ｓ９０４、Ｓ９０５）の詳細な処理内容を説明する。

＜検索処理＞
診療年月、カルテ番号の入力状態を判定し、いずれかが入力されていない場合は、保留処理画面にエラーメッセージを表示する。
診療年月、カルテ番号の両方が入力されている場合、データ変更手段１２は、レセプト債権ファイル３に記録されたレコードのうち、診療年月３２１およびカルテ番号３１６が、入力された診療年月およびカルテ番号と同一であり、かつ最新レコードフラグ３３１が「１」であるレコードを検索する。
条件を満たすレコードが存在しない場合、保留処理画面にエラーメッセージを表示する（Ｓ９０４）。
条件を満たすレコードが存在する場合、保留処理画面の「氏名」欄に患者情報３２２に設定されている患者氏名を表示し、保留処理画面右端の「履歴」欄に、条件を満たすレコードのレセプト状態３３３を表示する。条件を満たすレコードが複数存在する場合は、その全てについてレセプト通番３０２の降順、即ち新たに取込まれたレコードから順に、レセプト状態３３３を表示する。
また、「履歴」欄の先頭に表示されたレコード（以降「表示対象レコード」と記述する）の審査支払機関３１１、レセプト種別３１２、入外区分３１３、医科歯科区分３１４、診療科３１５、保険情報３５０、点数情報３６０、請求年月３２１、レセプト状態３３３、コメント情報３４０の設定内容を、保留処理画面上の対応する欄に表示する（Ｓ９０５）。
このとき、保留処理画面上の診療年月、カルテ番号欄は入力不可フィールドに変更する。
また、表示対象レコードのレセプト状態３３３が「請求」、「保留請求」、「取下げ請求」、「返戻請求」、「過誤返戻請求」、「保留」のいずれかである場合には、保留処理画面上の請求年月、コメント情報のテキストフィールド、およびレセプト状態のプルダウンメニューを入力可能なフィールドに変更する。
さらに、「検索」ボタンについては押下しても何の処理も行わないように設定変更し、表示対象レコードのレセプト状態３３３が上記のいずれかの場合、「更新」「取消」ボタンについては押下すると対応する処理を行うように設定変更する。

操作者は、保留処理画面上の「履歴」欄に表示された各レコードのレセプト状態を入力手段５で選択（クリック）することができる。
操作者が「履歴」欄に表示されたレセプト状態のいずれかを選択した場合、データ変更手段１２は、選択されたレセプト状態に係るレコード（以下「選択レコード」と記述する）の審査支払機関３１１、レセプト種別３１２、入外区分３１３、医科歯科区分３１４、診療科３１５、保険情報３５０、点数情報３６０、請求年月３２１、レセプト状態３３３、コメント情報３４０の設定内容を、保留処理画面上の対応する欄に表示する。
また、選択レコードのレセプト状態３３３が「請求」、「保留請求」、「取下げ請求」、「返戻請求」、「過誤返戻請求」、「保留」のいずれかである場合には、保留処理画面上の請求年月、コメント情報のテキストフィールド、およびレセプト状態のプルダウンメニューを入力可能なフィールドに変更する。
逆に、選択レコードのレセプト状態３３３が、上記のいずれでもない場合には、保留処理画面上の請求年月、コメント情報のテキストフィールド、およびレセプト状態のプルダウンメニューを入力不可フィールドに変更する。
さらに、表示対象レコードのレセプト状態３３３が上記のいずれかの場合、「更新」、「取消」ボタンについては押下すると対応する処理を行うように設定変更し、逆に、選択レコードのレセプト状態３３３が、上記のいずれでもない場合には、「更新」、「取消」ボタンについては押下しても何の処理も行わないように設定変更する。

このようにして、操作者は各レコードについての点数情報３６０等を表示させて、その設定内容を確認することが出来る。
また、操作者は、選択レコードのレセプト状態３３３が「請求」、「保留請求」、「取下げ請求」、「返戻請求」、「過誤返戻請求」、「保留」のいずれかである場合には、保留画面の請求年月、コメント情報、およびレセプト状態を変更入力することができる。

検索結果表示中の保留処理画面において「終了」ボタンが押下された場合（Ｓ９０６）、データ変更手段１２は処理を終了し、メニュー表示手段１０に制御を戻す。この結果、表示手段６には、メニュー画面が表示される。
検索結果表示中の保留処理画面において「更新」ボタンが押下された場合（Ｓ９０７）、データ変更手段１２は、更新処理を実行する（Ｓ９０８）。「取消」ボタンが押下された場合（Ｓ９０９）は、取消処理を実行する（Ｓ９１０）。「終了」ボタンが押下されるまで、以上の処理を継続する。

以下、更新処理（Ｓ９０８）、取消処理（Ｓ９１０）それぞれの詳細な処理内容を順に説明する。
＜更新処理＞
保留処理画面の履歴欄で選択されているレコード（選択レコード）のレセプト状態３３３と、保留処理画面のレセプト状態プルダウンメニューで指定されたレセプト状態を対比してエラーチェックを行う。
具体的には、選択レコードのレセプト状態３３３を指定されたレセプト状態に変更することが、状態遷移（図６参照）上、許されているかどうかチェックする。本処理の場合には、選択レコードのレセプト状態３３３が「請求」、「保留請求」、「取下げ請求」、「返戻請求」、「過誤返戻請求」であり、指定されたレセプト状態が「保留」である場合、又は選択レコードのレセプト状態３３３が「保留」であり、指定されたレセプト状態が「保留請求」である場合に正常とする。
エラーと判定した場合は、保留処理画面にエラーメッセージを表示する。
エラーなしの場合は、選択レコードの最新レコードフラグ３３１を「スペース」に更新し、新たに、最新レコードフラグ３３１が「１」のレコード（以下「更新後レコード」と記述する）を作成し、レセプト債権ファイル３に記録する。「更新後レコード」の各データ項目の設定内容は、次の通りである。

選択レコードと診療年月３０１およびレセプト通番３０２が同一なレコードのうち、履歴番号３０３の最大値を取得し、これを＋１カウントアップして、更新後レコードの履歴番号３０３に設定する。
最新レコードフラグ３３１には「１（最新）」、処理年月日３３２には処理が行われている現時点の年月日、レセプト状態３３３には保留処理画面で指定されたレセプト状態、削除フラグ３３４には「スペース」、コメント情報３５０には保留処理画面で入力されたコメント情報を設定する。また、保留処理画面で指定されたレセプト状態が「保留請求」である場合には、請求年月３２１には保留処理画面で入力された請求年月を設定する。
その他のデータ項目には、選択レコードと同一内容を設定する。
また、債権データファイル４に選択レコードの識別キー３００と同一識別キー４００のレコードが存在する場合、当該レコードの履歴番号４０３を、更新後レコードの履歴番号３０３に変更する。

＜取消処理＞
選択レコードが保留処理によって作成されたものであるか（選択レコードのレセプト状態３３３が「保留」であるか否か）をチェックする。エラーと判定した場合は、保留処理画面にエラーメッセージを表示する。
エラーなしの場合は、選択レコードの処理年月日３３２に処理が行われている現時点の年月日、削除フラグ３３４に「１」を設定して、更新する。
次に、選択レコードと診療年月３０１およびレセプト通番３０２が同一なレコードのうち、当該取消処理によって最新状態となるレコードを検索する。具体的には、選択レコードの履歴番号３０３を１ずつ減算して、順次、当該減算後の識別キー３００によってレコードを取得し、削除フラグ３３４が「スペース（有効）」であるレコードを探す。条件を満たすレコードのうち最初に見つかったもの（即ち、有効レコードのうち履歴番号３０３が最大なレコード）を更新対象レコードとする。また、条件を満たすレコードが存在しない場合（即ち、全てのレコードが「削除済み」の場合）には、履歴番号３０３が「１」であるレコードを更新対象レコードとする。
次に、更新対象レコードの最新レコードフラグ３３１を「１」に更新する。
なお、メニュー画面で「返戻」「取下げ」または「破棄」が押下された場合には、図示していないが、データ変更手段１２により、表示手段６にそれぞれ返戻処理画面、取下げ処理画面、破棄処理画面が表示される。返戻処理画面、取下げ処理画面の内容は、画面のタイトルが異なる以外は保留処理画面と同一である。

データ変更手段１２は返戻処理画面、取下げ処理画面、破棄処理画面で押下されたボタンに応じて、「検索」「更新」「取消」「終了」の各処理を実行する。各処理の実行内容は、状態遷移についての判定が異なるほかは、保留処理画面から実行される「検索」「更新」「取消」「終了」の各処理と同一である。
具体的には、更新処理においては、選択レコードのレセプト状態３３３を指定されたレセプト状態に変更することが、許されているかどうかについてのチェック内容が、状態遷移（図６参照）上、異なっている。
また、取消処理においては、取消対象となるレコードのレセプト状態３３３が、それそれ「返戻」「取下げ」「破棄」である点が異なっている。

図１０は、査定処理の処理を示すフローチャートである。
査定処理は、メニュー表示手段１０によって起動された、データ変更手段１２によって行われる。
データ変更手段１２は、メニュー表示手段１０から起動される際、メニュー画面で「査定」が押下されたことを通知されると、まず、表示手段６に査定処理画面を表示する（Ｓ１００１）。

図１５は、査定処理画面の表示例である。
操作者は「診療年月」「カルテ番号」右側のテキスト入力フィールドに査定処理対象とすべきレセプト債権ファイル３のレコードの請求年月およびカルテ番号を入力する。なお、査定処理画面上、「診療年月」「カルテ番号」以外の項目は入力操作できないように初期設定されている。
さらに、操作者は、画面最下部の「査定登録」、「再審査依頼」、「再審査結果」、「修正」、「登録」、「取消」、「終了」ボタンのうち、「査定登録」、「再審査依頼」、「再審査結果」、「修正」のいずれかのボタン（以降「検索用ボタン」と総称する）または「終了」ボタンを押下することで、データ変更手段１２が実行すべき処理を指定する。
なお、レセプトデータ取込画面最下段の、「登録」、「取消」ボタンは押下しても何の処理も行わないように初期設定されている。

査定処理画面において「終了」ボタンが押下された場合（Ｓ１００２）、データ変更手段１２は処理を終了し、メニュー表示手段１０に制御を戻す。この結果、表示手段６には、メニュー画面が表示される。
査定処理画面において検索用ボタンが押下された場合（Ｓ１００３）、データ変更手段１２は、検索用ボタンに対応した処理対象データを検索し（Ｓ１００４）、検索結果を査定処理画面上に表示する（Ｓ１００５）。「終了」ボタンが押下されるまで、以上の処理を継続する。

以下、検索処理（Ｓ１００４、Ｓ１００５）の詳細な処理内容を説明する。
＜検索処理＞
診療年月、カルテ番号の入力状態を判定し、いずれかが入力されていない場合は、査定処理画面にエラーメッセージを表示する。
診療年月、カルテ番号の両方が入力されている場合、データ変更手段１２は、レセプト債権ファイル３に記録されたレコードのうち、診療年月３２１およびカルテ番号３１６が、入力された診療年月およびカルテ番号と同一であり、かつ最新レコードフラグ３３１が「１」であるレコードを検索する。
次に、以上のように検索したレコードのそれぞれについて、レセプト状態３３３と押下された処理ボタンの種類を対比する。
即ち「査定登録」ボタンが押下された場合は、レセプト状態３３３が「請求」、「保留請求」、「取下げ請求」、「返戻請求」、「過誤返戻請求」のいずれかであるレコードを対象とする。
「再審査依頼」ボタンが押下された場合は、レセプト状態３３３が「査定」または「過誤査定」であるレコードを対象とする。
「再審査結果」ボタンが押下された場合は、レセプト状態３３３が「再審査依頼中」であるレコードを対象とする。
「修正」ボタンが押下された場合は、レセプト状態３３３が「査定」または「過誤査定」であるレコードを対象とする。

以上の条件を満たす対象レコードが存在しない場合、査定処理画面にエラーメッセージを表示する（Ｓ１００４）。
条件を満たすレコードが存在する場合、査定処理画面の「氏名」欄に患者情報３２２に設定されている患者氏名を表示し、保留処理画面右端の「履歴」欄に、条件を満たすレコードのレセプト状態３３３を表示する。条件を満たすレコードが複数存在する場合は、その全てについてレセプト通番３０２の降順、即ち新たに取込まれたレコードから順に、レセプト状態３３３を表示する。
また、「履歴」欄の先頭に表示されたレコード（以降「選択レコード」と記述する）の審査支払機関３１１、レセプト種別３１２、入外区分３１３、医科歯科区分３１４、診療科３１５、請求年月３２１、レセプト状態３３３、コメント情報３４０の設定内容を、査定処理画面上の対応する欄に表示する。さらに、査定情報履歴欄１５０１、および査定情報入力欄１５０２の表示を行う（Ｓ１００５）。

査定情報履歴欄１５０１には、査定データファイル４に選択レコードの識別キー３００と同一識別キー４００のレコードが存在する場合に、当該レコードの査定情報４１０に設定されている情報を編集表示する。
具体的には、査定情報４１０を記録されている数（ｔ）だけ、記録順に査定情報履歴欄１５０１に表示する。ただし、削除フラグ４１６が「１」（削除済み）である査定情報４１０は表示対象としない。従って、操作者は査定情報履歴欄１５０１右のスクロールバーを操作することで、全ての有効な査定情報４１０を表示させることが出来る。
ここで、「番号」欄には当該情報が査定情報４１０の何番目に設定されているかを示す番号（１〜ｔ）を表示する。「修正」、「削除」欄は、後述するように操作者が入力手段５を使用して選択（クリック）する部分であり、押下された処理ボタンにより表示内容等を変更する。即ち「査定登録」「再審査依頼」「再審査結果」ボタンが押下された場合は、空白を表示し、表示した査定情報に対する修正、削除処理を実行不能とする。
「修正」ボタンが押下された場合は、それぞれ「修正」、「削除」という文字を表示し、当該査定情報に対する修正、削除処理を実行可能とする。
「処理日」、「状態」、「診療識別」、「増減情報」、「使用保険情報」の各欄には、それぞれ、処理年月日４１４、状態４１５、診療識別４１１、増減情報４１３、使用保険４１２の設定内容を設定する。
また、査定情報入力欄１５０２の「診療識別」、「増減情報」、「使用保険情報」の各欄には、空白を表示する。
このとき、査定処理画面上の診療年月、カルテ番号欄は入力不可フィールドに変更し、レセプト状態のプルダウンメニュー、およびコメント情報のテキストフィールドを入力可能なフィールドに変更する。また、各検索用ボタンについては押下しても何の処理も行わないように設定し、逆に「登録」「取消」ボタンについては押下すると対応する処理を行うように設定する。

また、押下された選択処理ボタンが「査定登録」、「修正」のいずれかである場合には、査定情報入力欄１５０２の診療識別、増減情報、使用保険情報欄を入力可能フィールドに変更し、「追加」「取消」ボタンを押下すると対応する処理を行うように設定する。
操作者は、査定処理画面上の「履歴」欄に表示された各レコードのレセプト状態を入力手段５で選択（クリック）することができる。
操作者が「履歴」欄に表示されたレセプト状態のいずれかを選択した場合、データ変更手段１２は、選択されたレセプト状態に係るレコード（以降はこのレコードを「選択レコード」と記述する）の審査支払機関３１１、レセプト種別３１２、入外区分３１３、医科歯科区分３１４、診療科３１５、請求年月３２１、レセプト状態３３３、コメント情報３４０の設定内容を、査定処理画面上の対応する欄に表示する。さらに、査定情報履歴欄１５０１、および査定情報入力欄１５０２の表示を行う。
このようにして、操作者は各レコードについての査定情報４１０等を表示させて、その設定内容を確認することが出来る。

操作者が、選択レコードについて査定情報を登録、変更、削除したい場合、次のように操作する。なお、以下の操作が可能なのは、査定情報入力欄１５０２の診療識別、増減情報、使用保険情報欄が入力可能フィールドである場合、即ち、押下された選択処理ボタンが「査定登録」「修正」のいずれかである場合のみである。選択処理ボタンが「再審査依頼」「再審査結果」のいずれかである場合には、入力が可能なのは、レセプト状態とコメント情報のみである。
新たな査定情報を登録したい場合には、査定情報入力欄１５０２の診療識別欄に登録したい査定情報の診療区分（初診、内服薬、手術等の区分）を示すコードを入力し、使用保険情報欄に適用すべき保険の組み合わせを入力する。
具体的には、例えば選択レコードに係る保険者番号等が「０１１２３４５６」「２９１２３４５６」「７０１２３４５６」の３保険である場合に、この３保険全てが適用されるのであれば「０１２９７０」というように保険者番号の上２桁を組み合わせて入力すればよい。またはこのようにしないで、主保険のみ適用の場合には「１」、主保険と第１公費併用の場合には「２」というように保険組み合わせに対応するコードを、システムで定めておき、これを入力させるようにしても良い。
増減情報欄には当該診療区分および使用保険情報に係る増減点数または増減金額の値を「１４０」、「―１００」というように入力する。この入力値が点数を示しているのか金額を示しているのかの別は、診療区分および使用保険情報によって一意に判定することが可能である。

操作者が、診療区分、使用保険情報、増減情報を入力して、査定情報入力欄１５０２の「追加」ボタンを選択（クリック）すると、データ変更手段１２は、入力された診療区分、使用保険情報、増減情報の内容が妥当かどうかを判定し、エラーの場合には、査定処理画面にエラーメッセージを表示する。エラーなしの場合には、査定情報履歴欄１５０１の最下段データとして、入力された情報を表示する。具体的には、「番号」欄には査定情報４１０の登録数（ｔ）を＋１ずつカウントアップした値を表示する。例えば、「追加」が３回行われた場合には、３回目の処理では「ｔ＋３」が設定される。「修正」、「削除」欄にはそれぞれ「追加」「削除」という文字を表示する。
「処理日」には、査定処理が行われている現在の年月日、「状態」には空白、「診療識別」「増減情報」「使用保険情報」の各欄には、それぞれ査定情報入力欄１５０２入力された値を設定する。
ただし、査定情報入力欄１５０２の使用保険情報として、「１」（主保険のみ適用）、「２」（主保険と第１公費併用）といった保険組み合わせに対応するコードが入力させた場合には、入力コードを保険者番号上２桁の組み合わせに変換した値（例えば「０１２９７０」）を「使用保険情報」に設定する。

操作者が、査定情報入力欄１５０２の「取消」ボタンを選択（クリック）すると、データ変更手段１２は、査定情報入力欄１５０２の「診療識別」「増減情報」「使用保険情報」の各欄に空白を表示する。
査定情報履歴欄１５０１に表示された査定情報のうち、「修正」欄に「追加」または「修正」と表示されている情報については、査定内容を変更することが出来る。即ち、操作者が変更したい査定情報の「修正」欄に表示されている文字を選択（クリック）すると、データ変更手段１２は、当該査定情報の診療識別、増減情報に設定されている値を査定情報入力欄１５０２の「診療識別」「増減情報」に表示する。また、使用保険情報に設定されている保険の組み合わせを示す情報を、査定情報入力欄１５０２の「使用保険情報」に表示する。
このとき、データ変更手段１２は、「診療識別」、「使用保険情報」を入力不可フィールドとする。従って、操作者は査定情報入力欄１５０２のうち、「増減情報」のみを変更することができる。
操作者が、増減情報を入力して、査定情報入力欄１５０２の「追加」ボタンを選択（クリック）すると、データ変更手段１２は、入力された増減情報の内容が妥当かどうかを判定し、エラーの場合には、査定処理画面にエラーメッセージを表示する。エラーなしの場合には、査定情報履歴欄１５０１の対応する査定情報の増減情報を、査定情報入力欄１５０２の「増減情報」に入力された値で置き換え、修正欄の表示内容が「追加」である場合には「修正」に変更して表示する。同時に、「診療識別」「使用保険情報」欄を入力可能フィールドに戻す。

また、操作者が、査定情報入力欄１５０２の「取消」ボタンを選択（クリック）すると、データ変更手段１２は、査定情報入力欄１５０２の「診療識別」、「増減情報」、「使用保険情報」の各欄に空白を表示し、「診療識別」、「使用保険情報」を入力可能フィールドに戻す。
査定情報履歴欄１５０１に表示された査定情報のうち、「削除」欄に「削除」と表示されている情報については、査定内容を削除することが出来る。即ち、操作者が削除したい査定情報の「削除」欄に表示されている文字を選択（クリック）すると、データ変更手段１２は、当該査定情報を査定情報入力欄１５０２から削除する。

次に、操作者は、「査定登録」処理中である場合には、査定処理画面左端部の「レセプト状態」プルダウンメニューから、登録、変更した査定情報について適用すべきレセプト状態を「査定」「過誤査定」のいずれかから選択することが出来る。
一方、「再審査結果」「再審査依頼」「修正」処理中の場合には、レセプト状態は一意に定まるので、選択することは出来ない。コメント情報については、いずれの処理中であっても自由に入力することが出来る。

操作者が、全ての入力操作を終えて、査定処理画面最下段の「終了」ボタンが押下された場合（Ｓ１００６）、データ変更手段１２は処理を終了し、メニュー表示手段１０に制御を戻す。この結果、表示手段６には、メニュー画面が表示される。
「登録」ボタンが押下された場合（Ｓ１００７）、データ変更手段１２は、登録処理を実行する（Ｓ１００８）。「取消」ボタンが押下された場合（Ｓ１００９）は、取消処理を実行する（Ｓ１０１０）。「終了」ボタンが押下されるまで、以上の処理を継続する。

以下、登録処理（Ｓ１００８）、取消処理（Ｓ１０１０）それぞれの詳細な処理内容を順に説明する。
＜登録処理＞
選択レコードの最新レコードフラグ３３１を「スペース」に更新し、新たに、最新レコードフラグ３３１が「１」のレコード（以下「更新後レコード」と記述する）を作成し、レセプト債権ファイル３に記録する。「更新後レコード」の各データ項目の設定内容は、次の通りである。
選択レコードと診療年月３０１およびレセプト通番３０２が同一なレコードのうち、履歴番号３０３の最大値を取得し、これを＋１カウントアップして、更新後レコードの履歴番号３０３に設定する。
最新レコードフラグ３３１には「１（最新）」、処理年月日３３２には処理が行われている現時点の年月日、レセプト状態３３３には査定処理画面で指定されたレセプト状態、削除フラグ３３４には「スペース」、コメント情報３５０には査定処理画面で入力されたコメント情報を設定する。その他のデータ項目には、選択レコードと同一内容を設定する。

債権データファイル４に選択レコードの識別キー３００と同一識別キー４００のレコードが存在する場合、当該レコードの履歴番号４０３を、更新後レコードの履歴番号３０３に変更する。存在しない場合には、更新後レコードの識別キー３００と同一識別キー４００のレコードを作成する。いずれの場合も、査定情報４１０について、下記の通り、設定・更新を行う。
査定情報４１０のうち、削除フラグ４１６が「１」であるもの（即ち、査定情報履歴欄１５０１に表示されていない査定情報４１０）については、更新を行わない。

一方、査定情報４１０のうち、削除フラグ４１６が「スペース」であるもの（即ち、査定情報履歴欄１５０１に表示されている査定情報４１０）については、査定情報履歴欄１５０１に表示されている増減情報を増減情報４１３に設定し、処理年月日４１４に処理が行われている現時点の年月日を設定する。
また、査定情報４１０に記録されていないもの（即ち、査定情報履歴欄１５０１に新たに追加表示されている査定情報）については、査定情報４１０として追加設定する。この時、診療識別４１１、使用保険４１２、増減情報４１３には、それぞれ査定情報履歴欄１５０１に表示されている情報を設定し、処理年月日４１４に処理が行われている現時点の年月日を、状態４１５に査定処理画面で指定されたレセプト状態を、削除フラグ４１６には「スペース」を設定する。

＜取消処理＞
選択レコードの処理年月日３３２に処理が行われている現時点の年月日、削除フラグ３３４に「１」を設定して、更新する。
次に、選択レコードと診療年月３０１およびレセプト通番３０２が同一なレコードのうち、当該取消処理によって最新状態となるレコードを検索する。
具体的には、選択レコードの履歴番号３０３を１ずつ減算して、順次、当該減算後の識別キー３００によってレコードを取得し、削除フラグ３３４が「スペース（有効）」であるレコードを探す。条件を満たすレコードのうち最初に見つかったもの（即ち、有効レコードのうち履歴番号３０３が最大なレコード）を更新対象レコードとする。また、条件を満たすレコードが存在しない場合（即ち、全てのレコードが「削除済み」の場合）には、履歴番号３０３が「１」であるレコードを更新対象レコードとする。
次に、更新対象レコードの最新レコードフラグ３３１を「１」に更新する。

図１１は、請求レセプト一覧印刷処理の処理を示すフローチャートである。
請求レセプト一覧印刷処理は、メニュー表示手段１０によって起動された、帳票印刷手段１３によって行われる。
帳票印刷手段１３は、メニュー表示手段１０から起動される際、メニュー画面で「請求レセプト一覧」が押下されたことを通知されると、まず、表示手段６に請求レセプト一覧印刷画面を表示する（Ｓ１１０１）。
図１６は、請求レセプト一覧印刷画面の表示例である。
操作者は「審査支払機関」、「入外区分」右側のラジオボタンをクリックして印刷対象とすべきレコードの種類を選択し、「請求年月」のテキスト入力フィールドに印刷対象とすべきレコードの請求年月を入力する。また操作者は、「レセプト状態」欄のチェックボタンをクリックして、印刷対象とするレコードのレセプト状態を指定する。さらに、「出力順」欄に表示される項目を選択することで、印刷対象となるレコードの出力順番を指定することが出来る。
操作者は、画面最下部の「印刷」「終了」ボタンを押下することで、帳票印刷手段１３が実行すべき処理を指定する。
請求レセプト一覧印刷画面において「終了」ボタンが押下された場合（Ｓ１１０２）、帳票印刷手段１３は処理を終了し、メニュー表示手段１０に制御を戻す。なお、この結果、表示手段６には、メニュー画面が表示される。
請求レセプト一覧印刷画面において「印刷」ボタンが押下された場合（Ｓ１１０３）、帳票印刷手段１３は、印刷対象データを検索し（Ｓ１１０４）、対象データを編集・出力する（Ｓ１１０５）。「終了」ボタンが押下されるまで、以上の処理を継続する。

以下、印刷処理（Ｓ１１０４、Ｓ１１０５）の詳細な処理内容を説明する。
＜印刷処理＞
帳票印刷手段１３は、「審査支払機関」、「入外区分」それぞれについて、ラジオボタンの選択が行われているか、適切な「請求年月」が入力されているか、レセプト状態が最低１つ選択されているか、また、出力順欄が選択されているか等をチェックし、必要に応じて請求レセプト一覧印刷画面にエラーメッセージを表示する。
エラーなしの場合、帳票印刷手段１３は、レセプト債権ファイル３に記録されたレコードのうち、審査支払機関３１１、入外区分３１３、および請求年月３２１が、選択された審査支払機関、入外区分、および請求年月と同一であり、最新レコードフラグ３３１が「１」であり、削除フラグ３３４が「スペース」であり、かつ、レセプト状態３３３が選択されたレセプト状態のうちの一つと同一であるレコードを検索する。
なお、レセプト状態として「請求」を選択した場合には、レセプト状態３３３が「請求」のレコード、「保留」を選択した場合には「保留請求」のレコード、「返戻」を選択した場合には「返戻請求」のレコード、「過誤」を選択した場合には「過誤返戻請求」のレコード、「取下」を選択した場合には「取下げ請求」のレコードが対象となる。

条件を満たすレコードが存在しない場合、請求レセプト一覧印刷画面にエラーメッセージを表示する（Ｓ１１０４）。
条件を満たすレコードが存在する場合、当該レコードを出力順欄が選択された項目の順にソートし、各レコードに設定された内容を請求レセプト一覧表として編集出力する。Ｓ１１０４）。
図１７に、請求レセプト一覧帳票の出力例を示す。
なお、メニュー画面で「保留レセプト一覧」、「返戻レセプト一覧」、「取下げレセプト一覧」、「破棄レセプト一覧」または「査定・再審査一覧」が押下された場合には、図示していないが、帳票印刷手段１３により、表示手段６にそれぞれ保留レセプト一覧印刷画面、返戻レセプト一覧印刷画面、取下げレセプト一覧印刷画面、破棄レセプト一覧印刷画面、査定・再審査レセプト一覧印刷画面が表示される。
各画面の内容は、画面のタイトルが異なり、レセプト状態の選択対象が異なる以外は請求レセプト一覧印刷画面と同一である。
即ち、「保留レセプト一覧」についてはレセプト状態３３３が「保留」のレコードが対象となり、「返戻レセプト一覧」については「返戻」または「過誤返戻」のレコードが、「取下げレセプト一覧」については「取下げ依頼中」または「取下げ」のレコードが、「破棄レセプト一覧」については「破棄」のレコードが、「査定・再審査レセプト一覧」については「査定」、「過誤査定」、「再審査依頼中」または「再審査結果」のレコードが対象となる。
帳票印刷手段１３は各画面で押下されたボタンに応じて、「印刷」、「終了」の各処理を実行する。各処理の実行内容は、編集出力対象とするレセプト状態３３３についての判定が異なるほかは、請求レセプト一覧印刷画面から実行される「印刷」、「終了」の各処理と同一である。
印刷出力される帳票の内容も、帳票のタイトル、印刷出力対象となるレコードが異なるほかは、請求レセプト一覧帳票と同じである。

メニュー画面で「査定増減一覧」が押下された場合には、図示していないが、帳票印刷手段１３により、表示手段６に査定増減一覧印刷画面が表示される。画面の内容は、画面のタイトルが異なり、レセプト状態の選択対象が異なる以外は請求レセプト一覧印刷画面と同一である。
即ち、「査定増減一覧」についてはレセプト状態３３３が「査定」、「過誤査定」、「再審査結果」のレコードが対象となる。
帳票印刷手段１３は各画面で押下されたボタンに応じて、「印刷」、「終了」の各処理を実行する。
終了処理の実行内容は、請求レセプト一覧印刷画面から実行される終了処理と同一である。
印刷処理の実行内容は、下記の点が、請求レセプト一覧印刷画面から実行される印刷処理と異なり、その他については同一である。
まず、検索対象となるのは、レセプト状態３３３が「査定」、「過誤査定」、「再審査結果」のいずれかのレコードである。
次に、対象となるレコードが見つかったら、査定データファイル４から識別キー３００と同一識別キー４００のレコードを参照し、増減情報４１３の合計を一覧表情に編集出力する。この時、対象となるレコードの中で、診療年月４０１とレセプト通番４０２がともに等しいレコードについては、増減情報４１３を合算して編集出力する。
図１８に、査定増減一覧帳票の出力例を示す。
印刷出力される帳票の内容については、帳票のタイトル、印刷出力対象となるレコードが異なるほかは、請求レセプト一覧帳票と同じである。

次に、本発明を適用したレセプト債権管理システムの他の実施の形態について説明する。
図１９は、他の実施形態に係るレセプト債権管理システムのシステム構成図である。
レセプト債権管理システムは、管理センタ１４と１以上の医療機関１５を通信回線８で接続したシステムである。
各医療機関１５には、医事会計処理装置９が存在する。医事会計処理装置９には、入力手段５、表示手段６および印刷手段７が接続されるとともに、レセプトファイル２を記録したハードディスク等の記録媒体が接続されている。また、医事会計処理装置９は、レセプト作成手段９１およびレセプト送付手段９２を備えている。レセプトファイル２には、審査支払機関に提出するためのレセプト帳票を印刷するために必要な情報が記録されている。
入力手段５は、各医療機関の操作者が、債権データ処理装置１のメニュー表示手段１０、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、および帳票印刷手段１３（以下、図１９の説明において「各手段」と総称する）を操作するために用いる装置であり、キーボード、マウス等によって実現することが出来る。
表示手段６は、各手段の操作を行うために必要な情報や各手段の処理結果等を表示ための装置であり、ＣＲＴ、液晶表示手段等によって実現することが出来る。
印刷手段７は、各手段の処理結果等を印刷するための装置であり、レーザープリンタ等によって実現することが出来る。
レセプト作成手段９１、レセプト送付手段９２の機能は、前述した実施形態と同じである。

管理センタ１４には、債権データ処理装置１が存在する。債権データ処理装置１には、レセプト債権ファイル３および査定データファイル４を記録したハードディスク等の記録媒体が接続されている。また、債権データ処理装置１は、メニュー表示手段１０、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、および帳票印刷手段１３を備えている。
レセプト債権ファイル３には、レセプト毎に請求点数等の情報が記録される。査定データファイル４には、審査支払機関等がレセプトを査定した結果の請求点数等の情報が、レセプト毎に記録される。
メニュー表示手段１０、レセプト取込手段１１、データ変更手段１２、帳票印刷手段１３の機能は、前述した実施形態と同じである。
各ファイルのデータ項目も基本的には、前述した実施形態と同じであるが、以下の点で異なる。即ち、レセプト債権ファイル３、査定データファイル４ともに、識別キーの一部として医療機関コードを有する。つまり、識別キー３００は、医療機関コード、診療年月３０１、レセプト通番３０２、履歴番号３０３を組み合わせたものであり、識別キー４００は、医療機関コード、診療年月４０１、レセプト通番４０２、履歴番号４０３を組み合わせたものである。
医療機関コードを医療機関１５毎に異なった内容とすることで、各病院に係るレコードを正しく処理することが出来る。

また、この実施形態においては、管理センタ１４が、各医療機関のレセプト債権に適切な価格を提示して買い取ることができる。この点について、以下説明する。
図示していないが、債権データ処理装置１には、入力手段、表示手段等を備えることができる。そして、管理センタ１４では、各医療機関から前月分のレセプト帳票を審査支払機関に送付したという連絡を受けた後、レセプト債権ファイル３に記録された当該医療機関に係るレコードから、診療報酬請求全てが認められた場合に、当該医療機関に支払われることになる金額を算定することが出来る。
即ち、管理センタ１４の操作者が、入力手段を操作して医療機関コードおよび請求年月を入力すると、債権データ処理装置１は、レセプト債権ファイル３に記録されたレコードから、医療機関コードおよび請求年月３２１が入力値と同一で、最新レコードフラグ３３１が「１」、削除フラグ３３４が「スペース」であり、かつ、レセプト状態３３３が「請求」「保留請求」のいずれかであるレコードを検索する。そして、検索条件に該当するレコードの点数情報３６０から診療報酬請求額を計算して、該当全レコード分合算して、表示手段に表示する。この表示金額は、診療報酬請求全てが認められた場合に、当該医療機関に支払われることになる金額を示している。従って、管理センタ１４では表示金額および、返戻、査定等についての予測減額率から、適切な買取価格を決定することが出来る。
また、各医療機関では、審査支払機関に、レセプト帳票とともに、当該レセプト帳票に係る診療報酬請求額の合算帳票（「総括表」）を送付する定めになっている。よって、管理センタ１４では、医療機関から総括表の写しを送付してもらい、表示金額と一致するかどうかを確認することで、各医療機関におけるレセプト債権ファイル３に記録された情報が、実際に診療報酬請求内容と合致しているか、監査することが出来る。

また、管理センタ１４では、審査支払機関から診療報酬の支払いが行われた後に、各医療機関が、返戻、査定レセプトについて対応しているかどうか確認することができる。即ち、管理センタ１４の操作者は、医療機関コードと請求年月を指定し、該当するレコードのうち、複数の履歴が作成されているレコード、即ち、履歴番号３０３として「２」以上の値が設定されているレコードについて、診療年月３０１およびカルテ番号３１６の一覧表を表示させるとともに、査定データファイル４に記録された情報から、返戻・査定による減額金額を算定することが出来る。そして、この減額金額（ａ）、減額がなければ支払われるはずだった金額（ｂ）、および実際に審査支払機関から支払われた金額（ｃ）が、ｃ＝ｂ−ａの関係を満たすかどうかを検証することで、返戻、査定レセプトについて対応が取られているかを確認することが出来る。
さらに、レセプト債権ファイル３および査定データファイル４により、各返戻、査定レセプトについて、医療機関がどのような処理を行ったのか、削除処理も含めた処理履歴を調査し、各返戻、査定レセプトについて、適切に対応されているかどうか、監査することも出来る。

本発明に係るレセプト債権管理システムの実施の形態を示すシステム構成図である。 レセプトファイルのデータ構造図である。 レセプト債権ファイルのデータ構造図である。 査定データファイルのデータ構造図である。 レセプト状態の一覧表である。 レセプト状態の状態遷移図である。 レセプト債権管理システムの処理を示すフローチャートである。 レセプト取込処理の処理手順を示すフローチャートである。 保留処理の処理手順を示すフローチャートである。 査定処理の処理手順を示すフローチャートである。 請求レセプト一覧印刷処理の処理手順を示すフローチャートである。 メニュー画面の表示例を示す図である。 レセプトデータ取込画面の表示例を示す図である。 保留処理画面の表示例を示す図である。 査定処理画面の表示例を示す図である。 請求レセプト一覧印刷画面の表示例を示す図である。 請求レセプト一覧帳票の出力例を示す図である。 査定増減一覧帳票の出力例を示す図である。 本発明に係るレセプト債権管理システムの他の実施形態を示すシステム構成図である。

符号の説明

１…債権データ処理装置、１０…メニュー表示手段、１１…レセプト取込手段、１２…データ変更手段、１３…帳票印刷手段、２…レセプトファイル、３…レセプト債権ファイル、４…査定データファイル、５…入力手段、６…表示手段、７…印刷手段、８…通信回線、９…医事会計処理装置、９１…レセプト作成手段、９２…レセプト送付手段。

Claims (1)

1. 少なくともレセプト帳票の状態履歴と前記レセプト帳票にかかわる訂正履歴を保持する記録保持手段と、前記記録保持手段に、前記レセプト帳票の状態履歴と訂正履歴を記録する記録手段とを有することを特徴とするレセプト債権管理システム。

Images