JP2005296323A - 膝前十字靭帯再建手術における誘導具 - Google Patents

Abstract

【課題】膝前十字靭帯をAMBとPLBとに分けて再建する術式において後外側繊維束のための大腿骨の骨孔作成時のガイドピンのための誘導具に関し、それほどの熟練を要することなく後内側アプローチにおける大腿骨におけるPLBのための骨孔の作成を可能とする。
【解決手段】ＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成時のガイドピンのための誘導具１０は、細長本体１１の端部にＡＭＢのための大腿骨に作成済の骨孔に挿入するための挿入部１２を有し、細長本体に、ＰＬＢのため大腿骨に骨孔を作成するためのガイドピンを刺入するための外側に開放したガイドピン誘導孔１８を有し、ガイドピン誘導孔１８はガイドピン挿入部と前記ガイドピン挿入部から前記細長本体の側縁部まで延びるスロット部２０とから構成される。また、ＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成リーマ誘導具も提供される。
【選択図】図１

Description

この発明は膝前十字靭帯を前内側繊維束と後外側繊維束とに分けて再建する術式において後外側繊維束のための大腿骨の骨孔作成時のガイドピンのための誘導具に関するものである。

膝前十字靭帯(ACL)は膝関節の内部前面にあり大腿骨と脛骨とを接続することにより膝の屈曲運動の制限を行っている。膝前十字靭帯はスポーツなどの激しい運動によって損傷されやすく断裂に至ることもある。膝前十字靭帯が断裂した場合において行われる膝前十字靭帯再建手術においては、体の適当な部位から代わりになる腱を本人の体の適当な部位から採取し、採取された腱を移植する。従来は患者の体の適当な部位から採取される腱は一本であり、採取された一本の腱を通常の術式に従ってその一端は大腿骨の骨孔に他端は脛骨の骨孔に接合していた（例えば、特許文献１及び特許文献２参照）。

従来の術式では一本の腱を移植していたが一本の腱の移植のみでは膝前十字靭帯としての完全な機能を果たしえないことが分かってきた。即ち、膝前十字靭帯は前内側繊維束(AMB)と後外側繊維束(PLB)との二つのバンドからなり、この２本のバンドは膝の角度により相互に機能を分担しており、一本の腱のみを移植するだけでは完全な機能代替を実現し得ない。そこで、膝前十字靭帯の再建に関してもＡＭＢとＰＬＢとで別々に再建するものが提案されている（非特許文献１参照）。
特開２００１−２５４７８公報 特開平５−１８４５２１公報 "北海道大学大学院医学研究科"［online］、平成15年4月1日、［平成16年2月21日検索］、インターネット

従来におけるＡＭＢとＰＬＢとを分けた膝前十字靭帯の再建においては大腿骨におけるＡＭＢのための骨孔およびＰＬＢのための骨孔はいずれもが屈曲状態に固定された膝の前方より作成されていた。ＡＭＢのための骨孔は顆間窩のアイソメトリックポイントに位置しており、前方よりの適正部位への骨孔の作成の作業が容易であった。しかしながら、ＰＬＢのための骨孔は膝の伸展位において緊張が強くなるような本来の機能上の必要から大腿骨後顆関節軟骨縁付近が好適であるが、前方からの穿孔は困難であり、ＡＭＢのための骨孔と重複して形成されてしまいやすく、大腿骨外顆後方皮質の破壊の可能性もあった。

本発明者らは以上述べたいわば前方アプローチによる大腿骨におけるＰＬＢのための骨孔の作成の問題点について鋭意検討したが、膝の内側から大腿骨後顆関節軟骨縁付近をめがけて、いわば、後内側アプローチとも称すべき手法で穿孔することにより好結果を得ることができることがわかった。しかしながら、この場合に目標となる大腿骨後顆関節軟骨縁付近における適正な位置の設定のため医師に相当の熟練を要した。この発明ではこの点に着目し、それほどの熟練を要することなく後内側アプローチにおける大腿骨におけるＰＬＢのための骨孔の作成を可能とすることにある。

請求項１に記載の発明によれば、膝前十字靭帯をＡＭＢとＰＬＢとに分けて再建する術式においてＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成時のガイドピンのための誘導具であって、細長本体の端部にＡＭＢのための大腿骨に作成済の骨孔に挿入するための挿入部が形成され、前記挿入部より外側において前記細長本体に、ＰＬＢのため大腿骨に骨孔を作成するためのガイドピンを刺入するための外側に開放したガイドピン誘導孔（又は通路）が形成されたことを特徴とする膝前十字靭帯再建手術におけるガイドピン用誘導具が提供される。

請求項２に記載の発明によれば、請求項１に記載の発明において、前記ガイドピン誘導孔はガイドピン挿入部と前記ガイドピン挿入部から前記細長本体の側縁部まで延びるスロット部とから構成されることを特徴とする膝前十字靭帯再建手術におけるガイドピン用誘導具が提供される。

請求項３に記載の発明によれば、請求項１もしくは２に記載の発明において、前記ガイドピン誘導孔は複数設けられていることを特徴とする膝前十字靭帯再建手術におけるガイドピン用誘導具が提供される。

請求項４に記載の発明によれば、膝前十字靭帯をＡＭＢとＰＬＢとに分けて再建する術式においてＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成リーマ誘導具であって、ＰＬＢのため大腿骨に刺入されたガイドピン及び必要な補助挿入具が挿入される両端までの貫通孔を形成した外筒本体と、前記外筒本体の一端のハンドル部とからなるリーマ誘導具が提供される。

請求項５に記載の発明によれば、膝前十字靭帯をＡＭＢとＰＬＢとに分けて再建する術式においてＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成を行う組合せ道具であって、ガイドピン用誘導具とリーマ用誘導具とから成り、ガイドピン用誘導具は細長本体の端部にＡＭＢのための大腿骨に作成済の骨孔に挿入するための挿入部が形成され、前記挿入部より外側において前記本体に、ＰＬＢのため大腿骨に骨孔を作成するためのガイドピンを挿通するための外側に開放したガイドピン誘導孔が形成された、リーマ用誘導具はＰＬＢのため大腿骨に刺入されたガイドピン及び必要な補助挿入具が挿入される両端までの貫通孔を形成した外筒本体と、前記外筒本体の一端のハンドル部とからなることを特徴とする組合せ道具が提供される。

請求項１の発明の作用・効果を説明すると、患者の膝は９０度屈曲とされ、脛骨の骨孔はＡＭＢとＰＬＢとで共用され、通常の術式に前方より脛骨に移植腱の固定用の骨孔が作成される。即ち、設定された目標点に向けてガイドピン（Ｋワイヤ）が刺入され、リーマによって所定径まで拡径され、ＡＭＢとＰＬＢとで共用の骨孔とされる。他方大腿骨のための骨孔はＡＭＢとＰＬＢとで別個に作成される。ＡＭＢのための大腿骨の骨孔の作成位置は顆間窩のアイソメトリックポイントであり、大腿骨の骨孔の作成と同様な通常の術式によって膝の前方よりガイドピン（Ｋワイヤ）を刺入し、リーマによって所定径とされる。そして、ＡＭＢのための骨孔を基準にしてＰＬＢのための大腿骨の骨孔の作成が行われる。即ち、この発明のガイドピン用誘導具を利用してガイドピンの刺入が膝の後内側より行われ、ガイドピンを補助にリーマにより所定径の骨孔とされる。即ち、ガイドピン用誘導具の先端の挿入部はＡＭＢのため既に作成済みの大腿骨の骨孔に前方より挿入される。そして、ガイドピン用誘導具にはＰＬＢのための骨孔作成のガイドピンのための誘導孔が形成されている。ガイドピン誘導具の誘導孔は、ガイドピン誘導具の適正装着状態では、そこに挿入されたガイドピンが大腿骨後顆関節軟骨縁付近を指向するように形成されている。この場合のガイドピン誘導具の誘導孔へのガイドピンの刺入方向は膝の幾分後ろから内向きとなる。ガイドピン誘導具を使用することにより後内側アプローチによる、ＰＬＢのための大腿骨の骨孔の作成が比較的経験の少ない医師でも容易確実とすることができる。

請求項２の発明の作用・効果を説明すると、スロット部を設けることによりガイドピン誘導孔にガイドピンを挿入した状態でガイドピン用誘導具を外すことができる。

請求項３の発明の作用・効果を説明すると、複数のガイドピン誘導孔を設けておくことにより患者の体格などによってガイドピン誘導孔を選択することでその患者に最適なＰＬＢのための大腿骨の骨孔位置をより容易に決定することができる。

請求項４の発明の作用・効果を説明すると、ガイドピン用誘導具によって誘電刺入されたガイドピンにリーマ誘導具の本体を挿入し、本リーマ誘導具をハンドル部にて保持した状態でリーマをリーマ誘導具の本体に挿入しリーミングすることで、関節包組織を傷つける恐れなくＰＬＢのための大腿骨の骨孔の作成が可能となる。

請求項５の発明の作用・効果を説明すると、ガイドピン用誘導具とリーマ用誘導具との併用によりＰＬＢのための大腿骨の骨孔の位置設定から実際の骨孔作成までを後内側アプローチにより容易かつ確実に行うことができる。

図１はこの発明の膝前十字靭帯(ACL)を前内側繊維束(AMB)と後外側繊維束とに分けて再建する術式においてＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成時のガイドピンのための誘導具を示す。ガイドピン誘導具１０は細長本体１１を備える。細長本体１１の一端にＡＭＢのための大腿骨に作成済の骨孔に挿入するための突起部（挿入部）１２が形成され、他端に把持用のハンドル１４が形成される。突起部１２に近接した細長本体１１の部分は図１の上下に（ガイドピンの挿入方向に）貫通したガイドピン挿入部１６を形成しており、ガイドピン挿入部１６にガイドピン挿入孔又は通路１８が形成される。ガイドピン挿入孔１８はガイドピンの案内部（又はガイドピン案内面）18-1を備え、案内部18-1は所期の挿入方向が得られるように本体軸線に対し水平面で角度α（図２）傾斜しており、直立面で角度β（図３）傾斜している。案内部18-1はガイドピン挿入方向と直交する断面が実質的に半円（図２及び図３では断面で半円形のこの案内部18-1の半径中心を一点鎖線にて示している。）で、この半円の径はガイドピンの径に対応し、案内部18-1に沿ってガイドピンをスムースにガタなく案内（挿入）することができる。案内部のこのガイドピン挿入孔１８は図１に示すように斜め下向きに案内部18-1の外径に一致した幅で底面に開口しており、案内部18-1から延びる同一幅開口部分が本発明のスロット２０を形成しており、スロット２０はガイドピン挿入孔１８よりガイドピンを挿入し大腿骨に刺入後にガイドピン誘導具１０の抜去を可能とするものである。ガイドピン挿入孔１８の位置及び方向（特に角度α及びβ）は、ＡＭＢの位置を基準に後述のように決められている。ガイドピン挿入孔１８に加えもう一組のガイドピン挿入孔及びスロットを所定距離の部位に設けることができ、体形などによってガイドピン挿入孔の適当な一つを使用するようにし得る。また、ハンドル１４の付近において円板状の角度計２２（図１及び図４）が設けられ、角度計２２上の目盛によりガイドピン誘導具１０の角度を即座に把握しながら作業を進めることができるようになっている。ガイドピン誘導具１０は左用(図２及び図３の(イ))と右用(図２及び図３の(ロ))とがあり、左用と右用とでガイドピン挿入孔１８は対称配置となっている。

図５にはリーマ誘導具２４が示され、リーマ誘導具２４は外筒本体２６と、外筒本体２６の一端のハンドル２８とから構成される。外筒本体２６には両端まで貫通したのリーマ導入孔２９が形成される。そして、外筒本体２６の幾分傾斜した前端面２６´（図６）は顆間窩壁面に当てられ、この状態でこのリーマ導入孔２９にリーマが外端２９Ａの側から導入され、大腿骨の骨孔の形成が行われる。リーマ誘導具２４は左用（図６（イ））と右用（図６（ロ））とで別個に設けられ、左用と右用とで前端面２６´の角度は対称となっている。リーマ誘導具２４は内筒３０と併用して骨孔の形成を行うもので、内筒３０の外径はリーマ誘導具２４の外筒本体２６のリーマ導入孔２９（図８）の内径にガタなく挿入される。外筒本体２６のため蓋３１を設けることができる。他方、内筒３０は中心孔３２を貫通形成し、この中心孔３２にガイドピン（Ｋワイヤ）がガタなく挿入される寸法となっている。図７に示すように内筒３０の外端部はねじ部30-1を形成しており、このねじ部30-1にキャップ３４が螺合装着される（図９も参照）。キャップ３４は通常時は内筒３０に装着されているが、骨孔の作成時は内筒３０から離脱される。ハンドル２８に近接して角度計３６（図５及び図１０）が設けられ、角度計３６には目盛が刻印されており、目盛の指示を読み取ることによりリーマ誘導具２４の角度を即座に把握することができる。

次に、ＡＭＢとＰＬＢとを分けた膝前十字靭帯の再建のためのこの発明による骨孔の作成手順について説明するが、この作業は膝関節鏡視下にて行われる。先ず、患者の膝はアルバラード固定器により屈曲９０度とし、脛骨に回旋しない肢位に固定される。脛骨の骨孔及び大腿骨のＡＭＢのための骨孔作成に当たっては米国リンバテック社のＡＣＬガイドシステムを用いてガイドピンの刺入を行った。目標点としては第１に脛骨付着部の前後中央（具体的には栄養血管、窩間隆起の頂点）、第２の膝後十字靭帯(PCL)の外側縁、第３に顆間窩の最後縁（オーバーザトップ）から３〜６ｍｍ前方の３点を結んだ方向とされた。そして、Ｃリーマを用いて直径１０ｍｍの骨孔が作成された。図１１には屈曲９０度の左側の脛骨１００及び大腿骨１０２を前方より見たところを模式的に示しており、上述のようにして、屈曲した膝前方作成された脛骨１００の骨孔を１０４にて示し、大腿骨１０２の骨孔を１０６にて示す。脛骨の骨孔１００はＡＭＢとＰＬＢとの双方で共通に使用され、大腿骨の骨孔１０６はＡＭＢのみに使用される。

次に、ＰＬＢのための大腿骨の骨孔の作成手順について説明すると、ガイドピン誘導具１０が膝前方に位置され、突起部１２が脛骨１００に先のように作成されたＡＭＢのための骨孔１０４に挿入される。図１２は挿入した状態を示す。このとき、角度計２２を利用してガイドピン誘導具１０の位置を正しく調整する。次に、ガイドピン挿入部１６のガイドピン挿入孔１８に後内側（矢印ａ方向）からガイドピン（径2.4mm）の刺入が行われる。ガイドピンの挿入はガイドピン挿入孔１８のガイド面18-1に添付けるように行われ、ガイド面18-1（半円形断面）の曲率半径をガイドピンの径に応じて適宜設定することでガタのない円滑な案内を行うことができる。ガイドピンの刺入方向は大腿骨外顆関節軟骨縁から５〜６ｍｍ前方で、ＡＭＢ骨孔１０４の下縁に接する位置（PCLを基準とした角度では８０〜９０度）であり、この位置関係が得られるようにガイドピン挿入孔１８が決められている。このような後内側からのガイドピンの刺入は関節包組織の保護のため極度に慎重を要し、しかも熟練を要する作業であるが、この発明ではガイドピン誘導具１０にガイドピン挿入孔１８が上述所定方向に穿設されているため、ガイドピン誘導具１０さえ正しく位置していれば、ガイドピン挿入孔１８（特にガイド面18-1（角度α及びβ））の助けによりそれほどの熟練を要することなく正確な作業が可能となる。図１３にはこのようにして大腿骨の顆間窩の側壁面に後内側方向より刺入されたガイドピン１０８が示される。ガイドピン１０８の刺入後にガイドピン１０８の刺入状態を維持したまま、ガイドピン誘導具１０の除去が行われるが、ガイド面18-1に連なり底面まで開口したスロット部２０によって干渉を受けることなく作業を行うことができる。

次に、内筒３０が端部にキャップ３４を螺合した状態でガイドピン１０８に挿入される。そして、図１４のように内筒３０の端部のキャップ３４が外され、内筒３０にリーマ誘導具２４がその外筒本体２６において挿入される。ガイドピン径とリーマ径とに食い違いがあるが、中間の径の内筒３０を使用することによりリーマ誘導具２４を大腿骨の骨孔の被作成部に正しく位置させることができる。そして、リーマ誘導具２４の外筒本体２６をその傾斜前端面２６´（図６参照）を大腿骨顆間窩壁面に係合留置した状態で内筒３０及びガイドワイヤ１０８が引き抜かれる。このときのこのとき、リーマ誘導具２４の状態を図１５にて示し、リーマ誘導具２４は“後内側”位置している。そして、図１５に示すように内筒３０及びガイドワイヤ１０８を引き抜いた状態でリーマ誘導具２４の外筒本体２６のリーマ導入孔２９にリーマ１１０の切削先端が導入され、リーマ１１０によって大腿骨の顆間窩の側壁面に骨孔が作成され、図１６はリーマ１１０による穿孔作業（オーバーリーミング）が完了した状態を示し、ＰＬＢのための大腿骨の骨孔１１４が形成される。

このようにして脛骨及び大腿骨の骨孔の作成完了後に膝前十字靭帯(ACL)の機能再建が行われる。即ち、この発明の実施形態においては、ＡＭＢの機能再建のためには半腱様筋腱(ST)が、ＰＬＢ の機能再建のためには薄筋腱(Gr)が用いられ、ＡＭＢとなる半腱様筋腱(ST)は４重折のループを用い、一端は脛骨の骨孔１０４に他端は大腿骨の骨孔１０６に挿入され、ＰＬＢとなる薄筋腱(Gr)は２若しくは３重折のループが用いられ、一端はＡＭＢと共に脛骨の骨孔１０４に他端は大腿骨の骨孔１１４に挿入される。このように、関節内に挿入した２本の繊維束の固定は、先ず、膝屈曲角度＝２０度でＡＭＢとなる半腱様筋腱(ST)の固定を行い、膝屈曲角度＝９０度でＰＬＢ となる薄筋腱(Gr)の行われる。即ち、こられのST, Grはマニュアルマックスの緊張をかけつつ通常の術式に準じてポストスクリュにて固定する。

図１はこの発明のガイドピン誘導具の側面図である。 図２はこの発明のガイドピン誘導具の平面図を左側用を（イ）に、右側用を（ロ）にそれぞれ示す。 図３はこの発明のガイドピン誘導具の断面図を左側用を（イ）（図２の概略的にIII−III線に沿う矢視断面図）に、右側用を（ロ）にそれぞれ示す。 図４は図１のIV−IV線に沿って表される矢視断面図である。 図５はこの発明のリーマ誘導具の側面図である。 図６はこの発明のリーマ誘導具の平面図を左側用を（イ）に、右側用を（ロ）にそれぞれ示す。 図７は図５のリーマ誘導具と併用される内筒の上面図である。 図８は図７のVIII−VIII線に沿って表される矢視断面図である。 図９は図７の内筒のキャップ側端部の部分的斜視図である。 図１０は図５のＸ−Ｘ線に沿って表される矢視断面図である。 図１１はこの発明の誘導具を使用した、ＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成のための第１段階（ガイドピン誘導具導入）を示す斜視図である。 図１２は図１１に後続する段階（ガイドピン刺入）を示す斜視図である。 図１３は図１２に後続する段階（内筒挿入）を示す斜視図である。 図１４は図１３に後続する段階（リーマ誘導具導入）を示す斜視図である。 図１５は図１４に後続する段階（リーマ導入）を示す斜視図である。 図１６はＰＬＢのための大腿骨の骨孔作成が完了した状態を示す斜視図である。

符号の説明

１０…ガイドピン誘導具
１１…細長本体
１２…突起部（挿入部）
１６…ガイドピン挿入部
１８…ガイドピン挿入孔
18-1…ガイドピン案内面
２０…スロット
２２…角度計
２４…リーマ誘導具
２６…外筒本体
２８…ハンドル
２９…リーマ導入孔
３０…内筒
３６…角度計
１００…脛骨
１０２…大腿骨
１０８…ガイドピン

Claims (5)

1. 膝前十字靭帯を前内側繊維束と後外側繊維束とに分けて再建する術式において後外側繊維束のための大腿骨の骨孔作成時のガイドピンのための誘導具であって、細長本体の端部に前内側繊維束のための大腿骨に作成済の骨孔に挿入するための挿入部が形成され、前記挿入部より外側において前記細長本体に、後外側繊維束のため大腿骨に骨孔を作成するためのガイドピンを刺入するための外側に開放したガイドピン誘導孔が形成されたことを特徴とする膝前十字靭帯再建手術におけるガイドピン用誘導具。
2. 請求項１に記載の発明において、前記ガイドピン誘導孔はガイドピン挿入部と前記ガイドピン挿入部から前記細長本体の側縁部まで延びるスロット部とから構成されることを特徴とする膝前十字靭帯再建手術におけるガイドピン用誘導具。
3. 請求項１もしくは２に記載の発明において、前記ガイドピン誘導孔は複数設けられていることを特徴とする膝前十字靭帯再建手術におけるガイドピン用誘導具。
4. 膝前十字靭帯を前内側繊維束と後外側繊維束とに分けて再建する術式において後外側繊維束のための大腿骨の骨孔作成リーマ誘導具であって、後外側繊維束のため大腿骨に刺入されたガイドピン及び必要な補助挿入具が挿入される両端までの貫通孔を形成した外筒本体と、前記外筒本体の一端のハンドル部とからなるリーマ誘導具。
5. 膝前十字靭帯を前内側繊維束と後外側繊維束とに分けて再建する術式において後外側繊維束のための大腿骨の骨孔作成を行う組合せ道具であって、ガイドピン用誘導具とリーマ用誘導具とから成り、ガイドピン用誘導具は細長本体の端部に前内側繊維束のための大腿骨に作成済の骨孔に挿入するための挿入部が形成され、前記挿入部より外側において前記本体に、後外側繊維束のため大腿骨に骨孔を作成するためのガイドピンを挿通するための外側に開放したガイドピン誘導孔が形成された、リーマ用誘導具は後外側繊維束のため大腿骨に刺入されたガイドピン及び必要な補助挿入具が挿入される両端までの貫通孔を形成した外筒本体と、前記外筒本体の一端のハンドル部とからなることを特徴とする組合せ道具。
   
   
   
   
   
   
   

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