FR2930424A1 - Dispositif de reduction d'une fracture entre la tete epiphysaire et la diaphyse d'un os long, notamment d'une fracture humerale proximale. - Google Patents

Abstract

Ce dispositif se propose d'améliorer la réduction d'une fracture (F) entre la tête épiphysaire (H1) et la diaphyse (H2) d'un os long (H), en limitant le détachement des tissus biologiques à proximité, et comporte à cet effet :- une plaque allongée (10) qui inclut, de part et d'autre de la fracture chevauchée par la plaque, une partie épiphysaire (11) adaptée pour être fixée de manière solidaire à la tête et une partie diaphysaire (12) adaptée pour être fixée à la diaphyse à la fois de manière mobile suivant la direction longitudinale de la plaque et de manière solidaire,- une tige (30) de poussée de la tête, qui traverse la partie diaphysaire et qui s'étend ainsi en longueur depuis cette partie diaphysaire, à travers une partie de la diaphyse et jusqu'au côté d'une partie dure (H1B) de la tête, tourné vers la fracture,- des moyens mécaniques (123, 31) d'entraînement réversible de la tige par rapport à la plaque, suivant la direction longitudinale de cette tige, et- des moyens (112, 21) de traction de la tête, qui sont adaptés pour tirer la tête vers la diaphyse et suivant une direction globalement parallèle à la direction longitudinale de la tige.

Description

DISPOSITIF DE REDUCTION D'UNE FRACTURE ENTRE LA TETE EPIPHYSAIRE ET LA DIAPHYSE D'UN OS LONG, NOTAMMENT D'UNE FRACTURE HUMERALE PROXIMALE

La présente invention concerne un dispositif et une méthode pour réduire une fracture entre la tête épiphysaire et la diaphyse d'un os long. L'invention trouve une application particulièrement avantageuse, mais non exclusive, à la réduction des fractures humérales proximales, c'est-à-dire des fractures entre la tête épiphysaire supérieure et la diaphyse d'un humérus humain. Plutôt que de remplacer par une prothèse la tête supérieure d'un humérus lors d'une fracture du col de cette tête, il est aujourd'hui de plus en plus courant de réduire la fracture à l'aide d'une plaque humérale d'ostéosynthèse. Des résultats satisfaisants ne sont cependant atteints qu'à condition que la plaque soit solidarisée fixement à l'humérus de part et d'autre de la fracture, c'est-à-dire à la tête et à la diaphyse de cet humérus, pendant que la fracture est convenablement réduite et stabilisée comme telle. En pratique, pour garantir une réduction satisfaisante, la mise en place de ce genre de plaque humérale conduit actuellement à détacher les tissus biologiques entourant la partie haute de l'humérus. Cela induit des conséquences dommageables, voire des complications post-opératoires pour le patient. Le but de la présente invention est de proposer un dispositif et une méthode de réduction de ce genre de fracture, qui limitent le détachement des tissus biologiques entourant la fracture, tout en améliorant la position réduite de la tête. A cet effet, l'invention a pour objet un dispositif de réduction d'une fracture entre la tête épiphysaire et la diaphyse d'un os long, comportant : - une plaque allongée d'ostéosynthèse et/ou de prothèse, qui est adaptée pour s'étendre en longueur le long de l'os, en chevauchant la fracture, et qui inclut suivant sa longueur, de part et d'autre de la fracture lorsque celle-ci est chevauchée par la plaque, une partie épiphysaire, adaptée pour être fixée de manière solidaire à la tête de l'os, et une partie diaphysaire adaptée pour être fixée à la diaphyse de l'os à la fois de manière mobile suivant la direction longitudinale de la plaque et de manière solidaire, - une tige de poussée de la tête de l'os, qui est adaptée pour traverser la partie diaphysaire de la plaque dans son épaisseur et s'étendre ainsi en longueur, lorsque la plaque chevauche la fracture, au moins depuis cette partie diaphysaire, à travers une partie de la diaphyse de l'os et jusqu'au côté d'une partie dure de la tête, tourné vers la fracture, de manière à pouvoir pousser la tête en direction opposée à la diaphyse, - des moyens mécaniques d'entraînement réversible de la tige de poussée par rapport à la plaque, suivant la direction longitudinale de cette tige, et - des moyens de traction de la tête de l'os, qui sont adaptés pour tirer la tête vers la diaphyse et suivant une direction globalement parallèle à la direction longitudinale de la tige. L'invention a également pour objet une méthode chirurgicale de réduction d'une fracture entre la tête épiphysaire et la diaphyse d'un os long, dans laquelle, successivement : - on met en place une plaque allongée d'osthéosynthèse et/ou de prothèse le long de l'os, de manière que cette plaque chevauche la fracture, - on fixe à la diaphyse de l'os une partie diaphysaire de la plaque, qui est située le long de cette diaphyse, de manière mobile suivant la direction longitudinale de la plaque, - on fait basculer la tête de l'os pour réduire la fracture, d'une part, en poussant cette tête en direction opposée à la diaphyse et suivant une direction rectiligne, et, d'autre part, en tirant cette tête vers la diaphyse et suivant une direction globalement parallèle à ladite direction rectiligne, et - tout en maintenant, à la fois, la poussée et la traction de la tête de l'os, on solidarise fixement une partie épiphysaire et la partie diaphysaire de la plaque à, respectivement, la tête et la diaphyse de l'os. Une mise en oeuvre avantageuse de cette méthode, qui peut en particulier être réalisée à l'aide du dispositif de réduction tel que défini plus haut, consiste à : - afin de pouvoir pousser la tête de l'os, on introduit une tige à travers successivement la partie diaphysaire de la plaque et la diaphyse de l'os, puis on entraîne mécaniquement cette tige suivant sa direction longitudinale par rapport à la plaque, jusqu'à ce qu'une extrémité distale de la tige s'appuie contre le côté d'une partie dure de la tête, tourné vers la fracture, et - après avoir solidarisé fixement la partie diaphysaire de la plaque à la diaphyse de l'os, on dégage la tige.

L'idée à la base de l'invention n'est pas de forcer sur la tête dans une seule direction visant à la plaquer contre la diaphyse de l'os, pour réduire la fracture entre cette tête et la diaphyse, mais, au contraire, de pousser le côté de la tête, tourné vers la fracture, dans une direction à la fois opposée à la diaphyse et inclinée par rapport à la direction longitudinale de l'os, tout en tirant la zone de la tête, opposée à la fracture, dans une direction sensiblement parallèle mais de sens opposé. La tête se trouve alors soumise à une résultante de basculement, ce qui permet de remettre convenablement en place la tête et de réduire ainsi la fracture sans effort excessif, en particulier sans altérer par détachement les tissus biologiques à proximité de la fracture réduite. Ainsi, dans le cas de la réduction d'une fracture humérale proximale, le chirurgien peut commander la tige de poussée et les moyens de traction pour corriger le positionnement varus de la tête humérale, en la faisant légèrement basculée vers l'extérieur, globalement autour d'un axe géométrique horizontal antéropostérieur, passant par cette tête. Le dispositif et la méthode conformes à l'invention sont adaptables à des tailles de têtes fracturées diverses, tout en offrant au chirurgien une grande précision en ce qui concerne les efforts de poussée par la tige et les efforts de traction par les moyens ad hoc, afin d'ajuster au mieux la positon réduite de la tête, avant de solidariser fermement la plaque à l'os de part et d'autre de la fracture réduite, typiquement par des moyens d'ancrage osseux conventionnels, tels que des vis. En pratique, le point d'application de l'effort de poussée de la tête de l'os par la tige peut varier selon l'état de la matière osseuse constituant cette tête. Si la face de la tête, tournée vers la fracture, présente une résistance suffisante à cet effort de poussée, l'extrémité distale de la tige maintient un contact pressant avec cette face lors du basculement de la tête de l'os. De manière optionnelle, le chirurgien peut d'ailleurs renforcer temporairement cette face osseuse de la tête, à l'aide d'éléments de renfort appropriés et rapportés en travers de la trajectoire de la tige de poussée. Si la matière osseuse constituant l'intérieur de la tête est trop molle, l'entraînement de la tige provoque la progression de son extrémité distale à l'intérieur de cette tête, jusqu'à ce que cette extrémité bute contre une partie suffisamment résistante pour encaisser l'effort de poussée. Le cas échéant, l'extrémité distale de la tige progresse ainsi jusqu'à buter contre le côté interne de la corticale osseuse de la tête épiphysaire, qui, par nature, est suffisamment dure pour supporter l'effort de poussée. On comprend donc que la longueur totale de la tige de poussée utilisée doit être prévue en conséquence. Suivant des caractéristiques avantageuses du dispositif conforme à l'invention, prises isolément ou selon toutes les combinaisons techniquement possibles : - les moyens de traction comportent au moins un lien de suture adapté pour relier et être tendu entre la partie épiphysaire de la plaque et des parties molles, telles que des muscles et des ligaments, entourant et liés à la tête de l'os ; - les moyens de traction comportent une ancre de fixation osseuse dans la diaphyse de l'os, qui est mécaniquement indépendante de la plaque, et au moins un lien de suture adapté pour relier et être tendu entre cette ancre et des parties molles, telles que des muscles et des ligaments, entourant et liées à la tête de l'os ; - les moyens de traction comportent une ancre de fixation osseuse dans la tête de l'os, qui est mécaniquement indépendante de la plaque et qui est solidaire d'un lien de traction ; - les moyens d'entraînement comprennent, voire consistent en, des moyens de vissage/dévissage de la tige de poussée à travers la partie diaphysaire de la plaque ; - les moyens de vissage/dévissage comportent, d'une part, un filetage délimité le long de la tige de poussée et, d'autre part, un orifice de réception de la tige de poussée, qui est taraudé de façon complémentaire au filetage et qui, au moins lors du vissage/dévissage de la tige de poussée, est lié fixement à la partie diaphysaire de la plaque de manière que, par rapport à la direction longitudinale de la plaque, l'axe central de l'orifice est incliné vers la partie épiphysaire du côté de la plaque tourné vers l'os ; - l'orifice taraudé est délimité par la partie diaphysaire de la plaque, en la traversant de part en part dans son épaisseur ; - le dispositif comporte en outre des moyens de réglage adaptés pour ajuster la position de l'axe de l'orifice taraudé par rapport à la plaque avant de visser la tige de poussée dans cet orifice ; - les moyens de réglage comportent : - une plaquette qui délimite un trou traversant dé réception de la tige de poussée et qui est adaptée pour être solidarisée de manière amovible à la plaque de telle sorte que le trou traversant débouche sur un passage traversant délimité par la partie diaphysaire de la plaque, - une olive de liaison mécanique entre la plaquette et la tige de poussée, qui délimite intérieurement l'orifice taraudé, qui délimite dans son épaisseur une fente reliant sa face extérieure et l'orifice taraudé, et qui est adaptée lors du vissage de la tige de poussée pour passer, par écartement relatif des bords de sa fente, d'une première configuration dans laquelle l'olive est logée de manière mobile dans le trou traversant, à une seconde configuration dans laquelle l'olive relie rigidement la tige de poussée et la plaquette par coincement de l'olive dans le trou traversant, et - un moyen de blocage, qui est adapté pour immobiliser l'olive dans le trou traversant lorsque l'olive est dans sa première configuration ; - la partie diaphysaire de la plaque est munie d'un trou traversant oblong, dont la dimension longitudinale est sensiblement parallèle à la direction longitudinale de la plaque, qui, lorsque la tige de poussée est montée au travers de la plaque, est situé du côté de cette tige opposé à la partie épiphysaire de la plaque, et qui est adapté pour recevoir un moyen allongé d'ancrage osseux, dont une tige présente une section transversale sensiblement ajustée à la dimension de la largeur du trou oblong et dont une tête présente une section transversale plus grande que celle de la tige ; - la partie épiphysaire et/ou la partie diaphysaire de la plaque sont respectivement munies de trous traversants adaptés pour recevoir de manière sensiblement complémentaire des moyens allongés d'ancrage osseux ; - la tige de poussée est munie, d'une part, à son extrémité proximale, d'une poignée d'entraînement manuel, notamment d'une molette d'entraînement en rotation autour de l'axe central de la tige, et, d'autre part, à son extrémité distale, d'une pointe émoussée d'appui sur le côté de la partie de la tête, tourné vers la fracture ; - la tige de poussée est munie, dans sa partie courante, d'un fourreau externe de préhension, librement mobile le long de la tige.

Suivant des caractéristiques avantageuses de la méthode chirurgicale proposée plus haut : - avant d'introduire la tige à travers la plaque, on ajuste la position de l'axe d'introduction de cette tige par rapport à la plaque ; - pour ajuster la position de l'axe d'introduction de la tige, on utilise une olive déformable de liaison mécanique entre la tige et une plaquette solidarisée de manière amovible à la plaque ; - afin de pouvoir tirer la tête de l'os, on relie par au moins un lien de suture la partie épiphysaire de la plaque et des parties molles, telles que des muscles et des ligaments, entourant et liées à la tête de l'os, puis on ajuste la tension du ou de chaque lien de suture, et après avoir solidarisé fixement la partie épiphysaire de la plaque à la tête de l'os, on noue le ou chaque lien de suture à la partie épiphysaire de la plaque ; - afin de pouvoir tirer la tête de l'os, on relie par au moins un lien de suture une ancre de fixation osseuse, solidarisée à la diaphyse de l'os de manière indépendante à la plaque, et des parties molles, telles que des muscles et des ligaments, entourant et liées à la tête de l'os, puis on ajuste la tension du ou de chaque lien de suture ; - afin de pouvoir tirer la tête de l'os, on met en prise une ancre de fixation osseuse dans la tête de l'os de manière indépendante à la plaque, puis on tracte un lien solidaire de cette ancre ; - la traction et la poussée de la tête de l'os sont réalisées de manière concomitante ; - la traction et la poussée de la tête de l'os sont réalisées de manière successive. L'invention sera mieux comprise à la lecture de la description qui va suivre, donnée uniquement à titre d'exemple et faite en se référant aux dessins sur lesquels : - la figure 1 est une vue en perspective d'un dispositif de réduction conforme à l'invention, en cours de mise en place sur la partie d'extrémité supérieure d'un humérus humain ; - les figures 2 à 4 sont des vues schématiques en élévation du dispositif de la figure 1, avec des zones de coupe, illustrant respectivement trois étapes successives d'utilisation du dispositif ; et - la figure 5 est une vue analogue aux figures 3 et 4, illustrant à plus grande échelle une variante de réalisation du dispositif conforme à l'invention. Sur la figure 1 est schématiquement représentée la partie d'extrémité supérieure d'un humérus H dont la tête épiphysaire et la diaphyse sont respectivement référencées H1 et H2. Par commodité, la suite de la description est orientée par rapport à l'humérus H dans sa position anatomique pour un patient se tenant debout, de sorte que, par exemple, les termes supérieur et haut désignent une direction dirigée vers le haut sur les figures 2 à 5, tandis que les termes inférieur et bas désignent une direction opposée. En outre, sur les figures 2 à 4 sont également représentées de manière schématique l'omoplate S associée à l'humérus H, ainsi que certaines des parties molles M essentiellement constituées de muscles et de ligaments, qui entourent et relient l'un à l'autre la tête humérale H1 et l'omoplate S. La tête humérale H1, l'omoplate S et les parties molles M forment ainsi l'épaule d'un patient, dans le sens où, sur son côté externe, l'omoplate S délimite une surface glénoïdienne G sensiblement hémi-sphérique, à l'intérieur de laquelle est articulée une surface globalement complémentaire H1A délimitée par le côté supérieur de la tête H1, les mouvements d'articulation relatifs entre ces surfaces G et H1A étant normalement commandés par les parties molles M sollicitées en conséquence. Une fracture F sépare la tête humérale H1 de la diaphyse H2. En raison de cette fracture F et de l'environnement ligamentaire et musculaire autour de la tête H1 et de l'omoplate S, la fracture F est naturellement ouverte par un positionnement varus de la tête par rapport à sa position anatomique normale, c'est-à-dire que cette tête est légèrement basculée vers l'intérieur, l'écartant ainsi de la diaphyse H2, en particulier au niveau de la partie externe de la tête, comme bien visible sur les figures 1 et 2 sur lesquelles l'étendue de l'ouverture de la fracture, notamment du côté externe de l'épaule, est volontairement exagérée.

Pour réduire cette fracture F, on se propose ici d'utiliser un dispositif 1 comportant une plaque humérale d'ostéosynthèse 10 qui, dans l'exemple de réalisation considéré sur les figures, consiste essentiellement en un corps principal allongé, conformé pour s'étendre en longueur le long de la face externe de l'humérus H, en chevauchant la fracture F. Cette plaque 10 inclut ainsi suivant sa longueur une partie épiphysaire 11 et une partie diaphysaire 12, respectivement destinées à s'étendre au niveau de la tête humérale H1 et de la diaphyse humérale H2. Dans sa partie courante, la partie de plaque 11 est traversée, dans son épaisseur, d'un trou 111 qui, lorsque la plaque 10 est mise en place sur l'humérus H, débouche sur la tête humérale H1. Ce trou 111 est à même de recevoir une vis d'ancrage osseux, comme représenté sur la figure 4 avec une vis référencée 20. De manière connue en soi, la section de passage du trou 111 est plus grande que la section transversale de la tige filetée de la vis 20 tandis que la paroi délimitant le débouché du trou 111 du côté opposé à l'humérus H est aménagée pour coopérer par complémentarité de formes, notamment par appui pressant et/ou par vissage, avec la tête de la vis 20 lorsque la tige de cette dernière est vissée en totalité dans la tête humérale H1, comme dans la configuration illustrée à la figure 4.

A son extrémité supérieure, la partie de plaque 11 est également traversée, dans son épaisseur, de plusieurs trous 112 répartis suivant la périphérie de la partie de plaque 11, ces trous 112 étant au nombre de deux dans l'exemple de réalisation considéré sur les figures. Chaque trou 112 est destiné à recevoir, par enfilage, un élément souple de suture en forme de boucle, comme représenté sur les figures 2 à 4 avec un fil de suture référencé 21. A cette fin, la section de passage de chaque trou 112 est plus petite que celle du trou 111 et les parois délimitant les débouchés de chaque trou 112 sont émoussées pour limiter les risques d'endommagement du fil de suture 21. Dans sa partie courante, la partie de plaque 12 est traversée, dans son épaisseur, d'un trou 121 présentant une section de passage oblongue, dont la dimension longitudinale s'étend suivant la direction longitudinale de la plaque 10. Lorsque cette plaque est mise en place sur l'humérus H, le trou 121 débouche sur la diaphyse humérale H2 si bien qu'une vis d'ancrage osseux, analogue à la vis précitée 20, peut être vissée dans la diaphyse à travers le trou 121, comme représenté sur les figures 2 à 4 avec une vis référencée 22. En prévoyant que la largeur de la section de passage du trou oblong 121 est ajustée au diamètre de la section transversale de la tige filetée de la vis 22, on comprend que la présence de cette vis 22 dans le trou 121 fixe la position de la plaque 10 par rapport à l'humérus H suivant la dimension de la largeur du trou 121, autrement dit suivant une direction antéropostérieure, tandis que la position de la plaque suivant la direction longitudinale de cette dernière est ajustable, dans les limites de la dimension longitudinale du trou 121, tant que la tête de la vis 22 n'est pas mise en prise avec la paroi délimitant le débouché du trou 121 du côté opposé à l'humérus. La partie de plaque 12 est également traversée de part en part de trous 122, au nombre de deux dans l'exemple de réalisation considéré, qui sont structurellement analogues au trou 111 et qui, lorsque la plaque 10 est mise en place sur l'humérus H, débouchent sur la diaphyse H2. Chacun de ces trous 122 est ainsi à même de recevoir une vis d'ancrage osseux, comme représenté sur la figure 4 avec des vis référencées 23. Dans sa partie haute, c'est-à-dire au-dessus du trou oblong 121, la partie de plaque 12 est traversée, dans son épaisseur, d'un orifice taraudé 123, centré sur un axe X-X. Cet axe X-X n'est pas perpendiculaire à la direction longitudinale de la plaque 10, mais est incliné vers le haut du côté de la plaque 10 destiné à être tourné vers l'humérus H, en formant avec la direction longitudinale de la plaque un angle noté a à la figure 2, valant environ 45° dans le mode de réalisation considéré sur les figures. Comme représenté sur la figure 1, le dispositif de réduction 1 comporte également une tige 30 dont la partie courante est munie d'un filetage 31 complémentaire du taraudage de l'orifice 123. L'extrémité proximale de la tige 30, c'est-à-dire son extrémité longitudinale destinée, en service, à être tournée vers le chirurgien et donc à l'opposé de l'humérus H, est conformée en une poignée d'entraînement manuel 32, ici sous forme d'une mollette d'entraînement en rotation de la tige 30 autour de l'axe longitudinal central de cette tige. L'extrémité distale de la tige 30 est, quant à elle, conformée en une pointe émoussée 33, comme bien visible sur les figures 2 à 4. L'utilisation du dispositif 1 en vue de réduire la fracture F est la suivante.

Initialement, le chirurgien incise des tissus biologiques au niveau de la fracture F, de préférence par une voie d'abord delto-pectorale. Dans un premier temps, le chirurgien va chercher à mettre en place la plaque 10 le long de l'humérus H, de manière qu'elle chevauche la fracture F, tout en reliant la partie de plaque épiphysaire 11 aux parties molles M. Pour ce faire, suivant une mise en oeuvre possible de ce premier temps opératoire, cette mise en oeuvre présentant d'ailleurs un intérêt particulier dans le sens où elle est indépendante du reste de la méthode de réduction décrite ici, le chirurgien fait d'abord passer, dans l'incision qu'il a préalablement réalisée, des fils de suture 21 à travers certaines des parties molles M et enfile ces fils dans les trous 112 pour relier ainsi par suture la plaque 10 à ces parties molles M. Puis, le chirurgien introduit la plaque 10 dans l'incision et la glisse le long de la face externe de l'humérus H, jusqu'à présenter la configuration illustrée à la figure 2, dans laquelle cette plaque est retenue de manière souple par les boucles formées par les fils de suture 21. Autrement dit, le chirurgien parachute la plaque 10 le long de l'humérus à l'aide des fils de suture 21, ce qui facilite la mise en place et améliore le positionnement primaire de cette plaque, sans élargir à l'excès l'incision dans l'épaule du patient. Puis, le chirurgien fixe la partie diaphysaire 12 de la plaque 10 à la diaphyse humérale H2, tout en maintenant pour cette plaque une possibilité de translation libre vers le haut ou vers le bas. Pour ce faire, le chirurgien introduit la vis 22 dans la partie courante du trou oblong 121, sans visser en totalité la tige de cette vis, comme représenté sur la figure 2. Le chirurgien se saisit ensuite de la tige 30 et introduit son extrémité proximale dans l'orifice taraudé 123. En entraînant la tige 30 en rotation autour de son axe à l'aide de sa poignée proximale 32, comme indiqué par la flèche 41 à la figure 2, le chirurgien visse progressivement le filetage 32 dans l'orifice 123, entraînant ainsi selon l'axe X-X la pointe émoussée 33 de la tige à travers la diaphyse humérale H2. En pratique, cette pointe 33 progresse dans la diaphyse H2 en direction de la fracture F, plus ou moins facilement selon l'état spongieux de la matière osseuse à traverser. Si besoin, avant d'introduire la tige 30 dans l'orifice 123, le chirurgien creuse un tunnel globalement centré sur l'axe X-X, par exemple à l'aide d'une broche ou d'un foret introduit plus ou moins profondément dans la diaphyse H2 depuis la face externe de cette diaphyse. Le vissage de la tige 30 dans l'orifice taraudé 123 conduit à ce que la pointe émoussée 33 de la tige atteigne la fracture F. En poursuivant le vissage de la tige, cette pointe 33 vient alors en contact contre la face inférieure H1B de la tête humérale H1, comme représenté sur la figure 2. Toujours en poursuivant le vissage de la visse 30, la pointe émoussée 33 s'appuie fermement contre la face osseuse H1 B et applique un effort de poussée vers le haut sur la tête humérale H1, dans la direction de l'axe X-X, comme indiqué par la flèche 41 à la figure 3. Si cette face osseuse H1 B présente, par elle-même ou bien grâce à un élément de renfort qui est rapporté de manière temporaire par le chirurgien, une résistance suffisante à l'effort appliqué, toute la tête H1 est alors poussée dans le même mouvement. Il se peut cependant que, selon l'état de la matière osseuse constituant la tête ou bien selon la zone de la face H1 B qui est soumise à l'effort de poussée, la tige 30 progresse à l'intérieur de la tête, jusqu'à ce que sa pointe 33 bute contre une partie interne suffisamment dure, en particulier contre le côté interne de la corticale osseuse de la tête. Dans tous les cas, la partie interne de la tête H1 tend alors à se soulever, tandis que la partie externe s'abaisse par effet de basculement de la tête globalement autour d'un axe géométrique horizontal antéropostérieur. Ce mouvement de basculement est en partie commandé et contrôlé par le chirurgien en ajustant la tension des fils de suture 21, les parties molles M étant ainsi sollicitées pour tirer la partie externe de la tête H1 vers le bas, dans une direction sensiblement parallèle à l'axe X-X, comme indiqué par la flèche 42 à la figure 3. L'articulation de la surface H1A contre la surface glénoïdienne G peut participer au guidage de ce mouvement de basculement. Par ailleurs, la tête de la vis 22 peut, si besoin, retenir vers l'extérieur la partie de plaque 12 au cas où cette dernière tendrait à s'écarter de la face externe de la diaphyse H2 sous l'effet de la résistance au vissage de la tige 30 en appui pressant contre la tête H1.

Le basculement d'ensemble de la tête humérale H1 corrige alors le positionnement varus de cette tête, en la replaçant davantage vers l'extérieur, jusque dans sa position anatomique normale. La fracture F se trouve alors réduite, par accolement de la tête humérale contre la diaphyse H2. On comprend que cette fermeture de la fracture F peut légèrement modifier la position verticale, soit vers le haut, soit vers la bas, de la plaque 10 le long de la diaphyse H2. Cette légère modification de l'altitude la partie de plaque diaphysaire 12 est permise par une translation correspondante relative de la vis 22 dans le trou oblong 121, comme représenté sur la figure 3. Alors que la fracture F est réduite et tout en maintenant, à la fois, la poussée vers le haut de la tête humérale H1 par la tige 30 et la traction vers le bas à l'aide des fils de suture 21, le chirurgien fige la position de la plaque 10 le long de l'humérus H de part et d'autre de la fracture F : la vis 20 est introduite dans le trou 111 jusqu'à ancrer la partie de plaque épiphysaire 11 par rapport à la tête humérale H1, tandis que, d'une part, le vissage de la vis 22 dans le trou oblong 121 est poursuivi jusqu'au bout et, d'autre part, les vis 23 sont introduites en totalité dans les trous 122, jusqu'à ainsi ancrer la partie de plaque diaphysaire 12 vis-à-vis de la diaphyse humérale H2. La plaque 10 se trouve alors totalement immobilisée le long de l'humérus H, de part et d'autre de la fracture F réduite, comme représentée sur la figure 4. La tige 30 peut alors être dégagée de la plaque 10, par dévissage, comme indiqué par la flèche 43 à la figure 4. L'orifice taraudé 123, ainsi que d'éventuels autres trous traversants de la plaque 10 non utilisés pour recevoir des vis d'ancrage osseux ou des moyens analogues, sont avantageusement obturés par une matière de comblement osseux. Les fils de suture 21 sont, quant à eux, avantageusement noués fermement à la partie de plaque épiphysaire 11, en sectionnant et en dégageant les éventuels excès de fils inutiles, comme représenté à la figure 4.

Sur la figure 5 est représentée une variante de réalisation du dispositif de réduction 1, qui consiste à supprimer l'orifice taraudé 123 délimité dans la partie de plaque diaphysaire 12, au profit d'un passage traversant 124 plus étendu en terme de section de passage, tout en complétant le dispositif 1 par un ensemble permettant de régler l'inclinaison de la tige de poussé 30 par rapport à la plaque 10. A cet effet, comme représentée sur la figure 5, une plaquette 50 est rapportée sur la face externe de la partie de plaque diaphysaire 12, au moyen de vis amovibles 51, de telle sorte qu'un trou traversant 52, délimité dans la plaquette 50, débouche dans le passage 124. Ce trou 52 est adapté pour recevoir la tige 30, avec interposition d'une olive 53 globalement tubulaire d'axe longitudinal Y-Y. L'essentiel de la face extérieure 53A de l'olive 53 est sensiblement sphérique centrée en un point appartenant à l'axe Y-Y. Lorsque l'olive est logée dans le trou 52, cette face sphérique 53A est accolée de manière complémentaire à l'essentiel de la paroi 52A délimitant le trou 52. L'olive 53 délimite intérieurement un orifice traversant taraudé 54 centré sur l'axe Y-Y. L'olive délimite également, sur une portion de sa périphérie, une fente 55 qui s'étend sur toute l'olive selon la direction de l'axe Y-Y et qui traverse de part en part la paroi tubulaire de l'olive, de sorte que cette fente relie radialement la face extérieure 53A de l'olive et son orifice intérieur 54. Cette fente 55 confère ainsi à l'olive une forme globale de C en coupe transversale. Le taraudage de l'orifice 54 est complémentaire du filetage 31 de la tige 30, étant précisé que le diamètre intérieur de cet orifice est légèrement plus petit que le diamètre extérieur de la tige 30 lorsque l'olive 53 est au repos, c'est-à-dire lorsque aucune contrainte radiale n'est appliquée à cette olive pour écarter l'un de l'autre les bords de sa fente 55. En pratique, la mise en place de l'olive 53 à l'intérieur du trou 52 nécessite de la comprimer légèrement de manière radiale vers l'intérieur, en rapprochant un peu l'un de l'autre les bords de sa fente 55. L'olive 53 est alors dans une première configuration, dans laquelle est librement articulée à l'intérieur du trou 52, par coopération de sa surface extérieure 53A et de la paroi 52A du trou 52. En revanche, dès que la tige 30 commence d'être vissée dans l'orifice taraudé 54, les bords de la fente 55 s'écartent l'un de l'autre, faisant ainsi passer l'olive de sa première configuration à une seconde configuration déformée radialement vers l'extérieur par rapport à l'axe Y-Y, provoquant le coincement de l'olive dans le trou 52. L'utilisation de la variante du dispositif de réduction 1, incluant la plaquette 50 et l'olive 53, est similaire à celle du dispositif de réduction des figures 1 à 4, à la différence que, avant que le chirurgien n'introduise et ne visse la tige 30 dans l'orifice taraudé 54, il a la possibilité d'ajuster la position de l'axe Y-Y de cet orifice taraudé, par rapport à la plaquette 50, donc par rapport à la plaque 10. Le fait de pouvoir ajuster la position de cet axe Y-Y permet au chirurgien de modifier la zone de la face inférieure H1B de la tête humérale H1 contre laquelle la pointe émoussée 33 de la tige 30 va venir s'appuyer après vissage de la tige 30. Ainsi, la direction d'application de l'effort de poussée, appliquée à la tête humérale H1 est ajustée, notamment pour modifier l'intensité du basculement vers l'extérieur de la tête H1 et/ou pour appliquer cet effort sur une zone plus saine de cette tête, par exemple moins fragile. Le réglage de la position de l'olive 53 dans le trou 52 est facilité par une vis latérale 56, à même de bloquer de manière réversible l'olive dans la position choisie par le chirurgien. De la sorte, lorsque la tige 30 commence ensuite d'être vissée dans l'orifice 54, le réglage préalable de la position de l'olive n'est pas accidentellement modifié. Divers aménagements et variantes au dispositif de réduction 1 et à la méthode chirurgicale associée sont par ailleurs envisageables. A titre d'exemples : - d'autres éléments de suture souples que les fils 21 peuvent être utilisés pour relier la partie de plaque épiphysaire 11 à certaines des parties molles M, du moment que ces éléments de suture supportent les efforts de traction que le chirurgien leur applique pour déplacer la tête humérale H1 depuis son positionnement incorrect varus, lors de la réduction de la fracture F ; - plutôt que de tirer la tête humérale H1 à l'aide d'éléments de suture reliant certaines des parties molles M à la partie de plaque épiphysaire 11, le chirurgien peut, à titre alternative ou complémentaire, utiliser des systèmes de suture comportant une ancre de fixation osseuse, mécaniquement indépendante de la plaque 10, c'est-à-dire une ancre que le chirurgien met en prise dans la matière osseuse de la diaphyse humérale H2 indépendamment de la mise en place de la plaque 10 ; typiquement, ce genre d'ancre est vissé ou impacté dans la matière osseuse ; puis, le chirurgien relie par des éléments de suture, notamment des fils, cette ancre de fixation osseuse et certaines des parties molles M, de manière à pouvoir tirer sur ces éléments de suture et entraîner ainsi en basculement la tête humérale H1, globalement dans le même mouvement qu'à l'aide des éléments de suture 21 décrits plus haut ; - une autre possibilité, alternative ou complémentaire, pour tirer la tête humérale H1 consiste à mettre en prise dans la matière osseuse de celle-ci une ancre du type évoqué juste ci-dessus, et à tracter un lien solidaire de cette ancre pour tirer la tête humérale directement, sans agir sur les parties molles M ; - à titre de variante de la méthode, la traction de la tête humérale H1, à l'aide des éléments de suture 21 ou d'autres éléments de suture ou de traction comme évoqué juste ci-dessus, et la poussée de cette tête humérale par la tige 30 peuvent ne pas être concomitantes, mais réalisées de manière successive, voire sont répétées plusieurs fois l'une après l'autre, notamment selon les capacités de manipulation dont le chirurgien dispose ; - dans l'exemple de réalisation considéré sur les figures, la plaque 10 constitue un élément d'ostéosynthèse isolé ; l'invention peut être intégrée à des ensembles d'ostéosynthèse plus élaborés, ainsi qu'à des ensembles prothétiques, mis en place conjointement à la réduction d'une fracture osseuse du même type que la fracture F ; - à titre optionnel, la tige 30 peut être équipée, dans sa partie courante, d'un fourreau externe que le chirurgien peut agripper d'une main, ce fourreau étant librement vissé autour du filetage 31 et ainsi déplacer à loisir par le chirurgien lors de l'utilisation du dispositif 1 ; ce fourreau facilite la prise en main et la manipulation de la tige 30, en particulier lors du vissage et du dévissage de cette tige ; - bien que l'exemple décrit jusqu'ici est appliqué à la réduction d'une fracture humérale proximale, le dispositif de réduction 1 peut être appliqué à d'autres os longs, fracturés entre l'une de leurs têtes épyphysaires et leur diaphyse ; - plutôt que d'entraîner par vissage/dévissage la tige de poussée 30 par rapport à la plaque 10, la transmission des efforts d'entraînement de cette tige pour repousser une tête osseuse, telle que la tête humérale H1, peut être assurée par d'autres moyens mécaniques, actionnables par le chirurgien ; et/ou - à titre optionnel, pendant l'utilisation du dispositif 1, le chirurgien peut contrôler en permanence l'état de réduction de la fracture F par radiographie, à l'aide d'un écarteur deltoïde radiotransparent.

Claims (13)

1. REVENDICATIONS1. Dispositif (1) de réduction d'une fracture (F) entre la tête épiphysaire (H1) et la diaphyse (H2) d'un os long (H), comportant : - une plaque allongée d'ostéosynthèse et/ou de prothèse (10), qui est adaptée pour s'étendre en longueur le long de l'os, en chevauchant la fracture (F), et qui inclut suivant sa longueur, de part et d'autre de la fracture lorsque celle-ci est chevauchée par la plaque, une partie épiphysaire (11), adaptée pour être fixée de manière solidaire à la tête (H1) de l'os (H), et une partie diaphysaire (12) adaptée pour être fixée à la diaphyse (H2) de l'os à la fois de manière mobile suivant la direction longitudinale de la plaque et de manière solidaire, - une tige (30) de poussée de la tête (H1) de l'os (H), qui est adaptée pour traverser la partie diaphysaire (12) de la plaque (10) dans son épaisseur et s'étendre ainsi en longueur, lorsque la plaque chevauche la fracture (F), au moins depuis cette partie diaphysaire, à travers une partie de la diaphyse (H2) de l'os et jusqu'au côté d'une partie dure (H1 B) de la tête, tourné vers la fracture, de manière à ainsi pouvoir pousser (flèche 41) la tête en direction opposée à la diaphyse, - des moyens mécaniques (123, 31 ; 54, 31) d'entraînement réversible de la tige de poussée (30) par rapport à la plaque (10), suivant la direction longitudinale de cette tige, et - des moyens (112, 21) de traction de la tête (H1) de l'os (H), qui sont adaptés pour tirer (flèche 42) la tête vers la diaphyse (H2) et suivant une direction globalement parallèle à la direction longitudinale de la tige.
2. 2. Dispositif suivant la revendication 1, caractérisé en ce que les moyens de traction comportent au moins un lien de suture (21) adapté pour relier et être tendu entre la partie épiphysaire (11) de la plaque (10) et des parties molles (M), telles que des muscles et des ligaments, entourant et liés à la tête (H1) de l'os (H).
3. 3. Dispositif suivant l'une des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que les moyens de traction comportent une ancre de fixation osseuse dans la diaphyse (H2) de l'os (H), qui est mécaniquement indépendante de la plaque (10), et au moins un lien de suture adapté pour relier et être tendu entre cette ancre etdes parties molles (M), telles que des muscles et des ligaments, entourant et liées à la tête (H1) de l'os (H).
4. 4. Dispositif suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens de traction comportent une ancre de fixation osseuse dans la tête (H1) de l'os (H), qui est mécaniquement indépendante de la plaque (10) et qui est solidaire d'un lien de traction.
5. 5. Dispositif suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que les moyens d'entraînement comprennent, voire consistent en, des moyens (123, 31 ; 54, 31) de vissage/dévissage de la tige de poussée (30) à travers la partie diaphysaire (12) de la plaque (10).
6. 6. Dispositif suivant la revendication 5, caractérisé en ce que les moyens de vissage/dévissage comportent, d'une part, un filetage (31) délimité le long de la tige de poussée (30) et, d'autre part, un orifice (123 ; 54) de réception de la tige de poussée, qui est taraudé de façon complémentaire au filetage et qui, au moins lors du vissage/dévissage de la tige de poussée, est lié fixement à la partie diaphysaire (12) de la plaque (10) de manière que, par rapport à la direction longitudinale de la plaque, l'axe central (X-X ; Y-Y) de l'orifice est incliné vers la partie épiphysaire (11) du côté de la plaque tourné vers l'os (H).
7. 7. Dispositif suivant la revendication 6, caractérisé en ce que l'orifice taraudé (123) est délimité par la partie diaphysaire (12) de la plaque (10), en la traversant de part en part dans son épaisseur.
8. 8. Dispositif suivant la revendication 6, caractérisé en ce qu'il comporte en outre des moyens de réglage (50, 53, 56) adaptés pour ajuster la position de l'axe (Y-Y) de l'orifice taraudé (54) par rapport à la plaque (10) avant de visser la tige de poussée (30) dans cet orifice.
9. 9. Dispositif suivant la revendication 8, caractérisé en ce que les moyens de réglage comportent : - une plaquette (50) qui délimite un trou traversant (52) dé réception de la tige de poussée (30) et qui est adaptée pour être solidarisée de manière amovible à la plaque (10) de telle sorte que le trou traversant (52) débouche sur un passage traversant (124) délimité par la partie diaphysaire (12) de la plaque, - une olive (53) de liaison mécanique entre la plaquette (50) et la tige de poussée (30), qui délimite intérieurement l'orifice taraudé (54), qui délimitedans son épaisseur une fente (55) reliant sa face extérieure (53A) et l'orifice taraudé, et qui est adaptée lors du vissage de la tige de poussée (30) pour passer, par écartement relatif des bords de sa fente, d'une première configuration dans laquelle l'olive est logée de manière mobile dans le trou traversant, à une seconde configuration dans laquelle l'olive relie rigidement la tige de poussée (30) et la plaquette (50) par coincement de l'olive dans le trou traversant, et - un moyen de blocage (56), qui est adapté pour immobiliser l'olive (53) dans le trou traversant (52) lorsque l'olive est dans sa première configuration.
10. 10. Dispositif suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la partie diaphysaire (12) de la plaque (10) est munie d'un trou traversant oblong (121), dont la dimension longitudinale est sensiblement parallèle à la direction longitudinale de la plaque, qui, lorsque la tige de poussée (30) est montée au travers de la plaque (10), est situé du côté de cette tige opposé à la partie épiphysaire (11) de la plaque, et qui est adapté pour recevoir un moyen allongé d'ancrage osseux (22), dont une tige présente une section transversale sensiblement ajustée à la dimension de la largeur du trou oblong et dont une tête présente une section transversale plus grande que celle de la tige.
11. 11. Dispositif suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la partie épiphysaire (11) et/ou la partie diaphysaire (12) de la plaque (10) sont respectivement munies de trous traversants (111, 122) adaptés pour recevoir de manière sensiblement complémentaire des moyens allongés d'ancrage osseux (20, 23).
12. 12. Dispositif suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la tige de poussée (30) est munie, d'une part, à son extrémité proximale, d'une poignée (32) d'entraînement manuel, notamment d'une molette d'entraînement en rotation autour de l'axe central de la tige, et, d'autre part, à son extrémité distale, d'une pointe émoussée (33) d'appui sur le côté de la partie dure (H1 B) de la tête (H1), tourné vers la fracture (F).
13. 13. Dispositif suivant l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisé en ce que la tige de poussée (30) est munie, dans sa partie courante, d'un fourreau externe de préhension, librement mobile le long de la tige.