FR2846868A1 - Agrafeuse pour la suture d'organes creux, enclume et arbre d'enclume pour une telle agrafeuse, outil et kit pour realiser de telles sutures - Google Patents
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Abstract
La présente invention est relative à un support amovible d'enclume (1) pour une agrafeuse, qui comporte :- une première pièce (10) allongée comportant un premier moyen de liaison pour permettre une solidarisation amovible de la première pièce à l'agrafeuse,- une deuxième pièce (5) allongée comportant un deuxième moyen de liaison pour permettre une solidarisation de la deuxième pièce à l'enclume,la première pièce comportant en outre un troisième moyen de liaison, la deuxième pièce comportant en outre un quatrième moyen de liaison, les troisième et quatrième moyens de liaison étant conçus pour permettre une solidarisation amovible de la première pièce à la deuxième pièce, lesdites première et deuxième pièces formant, lorsqu'elles sont solidarisées l'une à l'autre, un support allongé de fixation temporaire de l'enclume à l'agrafeuse.
Description
Agrafeuse pour la suture d'organes creux, enclume et arbre d'enclume pour
une telle agrafeuse, outil et kit pour réaliser de telles sutures La présente invention est relative à des améliorations apportées aux
agrafeuses pour la suture d'organes creux, aux enclumes et arbres d'enclume 5 amovibles spécialement conçues pour ces agrafeuses; l'invention concerne également un appareillage (ou kit), des outils et/ou instruments pour pratiquer de telles sutures.
Le domaine technique de l'invention est celui de la fabrication d'appareils de suture. L'invention concerne particulièrement la suture par agrafage circulaire de deux 10 conduits corporels au moins, et encore plus particulièrement la mise en communication de deux tronçons d'intestin en vue du rétablissement de la continuité du conduit intestinal. L'agrafage circulaire est très fréquemment utilisé pour le rétablissement (anastomose) de la continuité intestinale après la résection d'un ou plusieurs segments 15 digestifs. Plusieurs techniques sont possibles: anastomose termino-terminale - anastomose termino- latérale - anastomose latéro-latérale - anastomose latéro-terminale Les agrafeuses circulaires déjà connues permettent de réaliser théoriquement
tous types d'anastomose mais en pratique leur usage est limité à la confection d'anastomose termino-terminale ou termino-latérale. Or ces anastomoses comportent deux principaux risques postopératoires qui sont le rétrécissement de la lumière de l'intestin (sténose) et la désunion de l'anastomose (fistule digestive). Un défaut de 25 vascularisation (ischémie) des segments de l'intestin anastomosés a été incriminé.
Dans le cadre d'une anastomose termino-latérale ou termino-terminale,
l'extrémité du segment proximal d'intestin doit être préparée.
Ceci nécessite l'ablation des pédicules graisseux situés autour de la paroi externe de l'intestin (pédicules épiploques), l'application d'un fil à bourse pour la 30 confection d'une bourse circulaire, l'introduction de l'enclume solidarisé avec son axe central, de façon frontale, puis la fermeture de l'extrémité de l'intestin par le serrage du
fil à bourse autour de l'axe central de l'enclume.
Chacune de ces étapes comporte un risque et peut induire une malfaçon et des complications postopératoires parfois graves: - l'ablation des pédicules épiploques expose au risque de dévasculariser l'extrémité proximale de l'intestin; - l'application du fil à bourse doit être minutieuse afin d'éviter un défect ou l'accumulation de tissus, ce qui pourrait entraver le bon fonctionnement de l'agrafeuse; - l'introduction de l'enclume par son diamètre, de face, est parfois traumatique et peut entraîner la déchirure de l'intestin; - le serrage du fil à bourse autour de l'axe de l'enclume peut de même
entraîner la déchirure de l'intestin.
Il existe des arguments théoriques et cliniques en faveur de la supériorité des 15 anastomoses latéro-latérale et latéro-terminale en terme de vascularisation, et par conséquent en terme de sécurité et de fonctionnalité. Ceci est particulièrement vrai pour les anastomoses confectionnées entre l'oesophage et un autre segment du tube
digestif d'une part, et pour les anastomoses entre le colon et le rectum d'autre part.
Les agrafeuses circulaires disponibles ne permettent pas la confection 20 d'anastomose latérale sur un segment d'oesophage. Par ailleurs leur usage est restreint pour la confection d'anastomose colo-rectale latéroterminale: technique d'Adloff. Pour ce faire, il faut réaliser une bourse sur le moignon rectal, puis introduire l'enclume solidarisée avec son axe central, dans la lumière rectale, avant le serrage du fil à bourse autour de l'axe central. Le corps tubulaire de l'agrafeuse est introduit dans 25 le lumière de l'intestin d'amont à travers son extrémité, de façon frontale. Après un mouvement de flexion sur l'intestin, la pointe de son axe central est extériorisée sur la face latérale de l'intestin, à une certaine distance en amont de son extrémité avant d'être solidarisée avec l'axe central de l'enclume. Une fois l'anastomose réalisée, l'agrafeuse est extraite de la lumière d'intestin et l'extrémité de l'intestin proximal est 30 fermée. Ces manoeuvres sont difficiles et parfois irréalisables, car elles doivent être exécutées dans un espace exigu et sur un moignon rectal parfois très court situé dans les profondeurs du pelvis. C'est pourquoi la technique d'Adloff n'est pas populaire
parmi les chirurgiens.
Il a été décrit dans la demande internationale W093/22974 (PCT/FR93/00476)
une agrafeuse circulaire à diamètre variable.
Il a par ailleurs été décrit dans les brevets US 5,158,222 et US 5,392, 979 une agrafeuse équipée d'une enclume et d'un arbre support d'enclume sur lequel l'enclume peut être fixée de façon amovible; l'arbre comporte une gorge annulaire proximale située du côté de son extrémité proximale pour coopérer avec des ressorts de maintien intégrés à l'agrafeuse, une gorge annulaire distale située à proximité de son 10 extrémité distale pour recevoir les bras d'un ressort de maintien de l'enclume, ainsi que des cannelures longitudinales permettant d'assurer une orientation relative prédéterminée de l'arbre par rapport à l'agrafeuse, et des cannelures longitudinales permettant d'assurer une orientation relative prédéterminée de l'enclume par rapport à l'arbre; l'enclume amovible est conçue pour faciliter l'introduction du corps tubulaire de 15 l'agrafeuse dans un organe creux et de pour faciliter son extraction une fois l'anastomose réalisée. Vue de profil l'enclume a la forme d'une " cloche " et contient en son centre le mécanisme qui permet de la solidariser de façon réversible à la tige centrale support d'enclume. Elle a été conçue pour être introduite dans un organe creux par sa face, de façon frontale. Son introduction de profil est difficile, dangereuse 20 et d'aucune utilité pour la réalisation d'une anastomose: * difficile car de par sa conformation l'enclume détachée de sa tige centrale ne présente aucun moyen simple de préhension pour l'introduire dans la lumière intestinale; * dangereuse car sa conformation et ses dimensions risquent de blesser 25 l'intestin;
* inutile car quand bien même elle serait introduite de profil et orientée contre l'une des faces latérales de l'intestin, le chirurgien n'a aucun moyen simple pour repérer et actionner à travers les parois de l'intestin le mécanisme situé au centre de l'enclume et qui permet de la 30 solidariser avec la tige centrale.
Il a été décrit dans le brevet US 5,588,579 une enclume au profil réduit et
pivotable sur l'axe de sa tige centrale. Son introduction, de profil, dans un organe creux est facilitée. Mais l'enclume est solidarisée à la tige centrale de façon définitive et irréversible. L'enclume et la tige centrale (arbre support d'enclume) ne peuvent être 5 positionnées de façon adéquate perpendiculairement à l'une des faces latérales d'un organe creux, ce qui rend irréalisable une anastomose latérale.
Un objectif de l'invention est de proposer une agrafeuse pour suturer des parois
de conduits corporels par une pluralité d'agrafes disposées le long d'un contour sensiblement circulaire (ou "agrafeuse circulaire"), qui facilite une anastomose latéro10 terminale ou latéro-latérale.
Un objectif de l'invention est de proposer un arbre ou une tige support
d'enclume et une enclume pour une telle agrafeuse.
Un objectif de l'invention est de proposer un kit et un procédé pour réaliser de
telles anastomoses.
Un objectif de l'invention est de proposer de tels enclumes, agrafeuses, supports d'enclumes, kits et procédés d'anastomose qui soient améliorés et/ou qui remédient en partie au moins, aux inconvénients des procédés et dispositifs connus à
cet effet.
Selon un premier aspect de l'invention, il est proposé un support amovible 20 d'enclume pour une agrafeuse qui comporte: - Une première pièce allongée comportant un premier moyen de liaison pour permettre une solidarisation amovible de la première pièce à l'agrafeuse, - Une deuxième pièce allongée comportant un deuxième moyen de liaison pour permettre une solidarisation de la deuxième pièce à l'enclume, - La première pièce comportant en outre un troisième moyen de liaison, la deuxième pièce comportant en outre un quatrième moyen de liaison, les troisième et quatrième moyens de liaison étant conçus pour permettre une solidarisation amovible de la première pièce à la deuxième pièce, lesdites première et deuxième pièces formant, lorsqu'elles sont solidarisées l'une à l'autre, un support allongé de fixation temporaire de l'enclume à l'agrafeuse. Selon des caractéristiques préférentielles du support selon l'invention la première pièce et / ou la deuxième pièce est (sont) en forme de tige; les troisième et quatrième moyens de liaisons comportent un embout mâle fileté et un embout femelle taraudé apte à recevoir l'embout mâle fileté, de façon à assurer la solidarisation amovible de la première pièce à la deuxième pièce;
- la longueur de la première pièce est supérieure à celle de la deuxième 10 pièce.
Selon un autre aspect de l'invention, il est proposé une enclume amovible d'agrafeuse, qui comporte une pluralité de dépressions, chaque dépression étant apte à coopérer avec une agrafe chassée de l'agrafeuse pour déformer l'agrafe, les dépressions étant formées dans une pièce de l'enclume, disposées le long d'un 15 contour sensiblement circulaire et s'étendant en creux par rapport à une face frontale
de ladite pièce d'enclume, l'enclume comportant en outre une pièce allongée qui s'étend sensiblement perpendiculairement à la face frontale de la pièce d'enclume et en partie centrale de cette face frontale, ladite pièce allongée comportant, à son extrémité proximale, un moyen de liaison amovible avec une autre pièce allongée 20 permettant la fixation temporaire de l'enclume à l'agrafeuse.
De préférence, l'enclume présente une longueur mesurée selon l'axe longitudinal de sa pièce allongée, et présente un diamètre (ou plus grande dimension) extérieur mesuré dans un plan orthogonal à cet axe longitudinal, le rapport de cette longueur à ce diamètre (cette plus grande dimension) étant situé dans une plage de 25 valeur allant de 0,4 à 1,2, en particulier de 0,6 à 1; ceci facilite l'introduction de
l'enclume dans un conduit corporel.
Selon un aspect de la présente invention, il est proposé une enclume de forme variable mais en particulier bombée, en forme de calotte sphérique, et présentant un arbre support en deux parties séparables. Le profil réduit de l'enclume facilite son 30 introduction dans un organe creux selon son axe transversal (ou de profil). Une fois une partie d'arbre détachée, l'enclume sera positionnée dans l'organe creux, par son
profil, et sera orientée contre l'une des faces latérales de la paroi de l'organe creux.
Après l'ouverture de l'organe creux en regard de la partie d'arbre solidaire de l'enclume, celle-ci est extériorisée latéralement puis solidarisée avec la deuxième
partie d'arbre, ce qui permet de réaliser une anastomose latérale grâce à l'agrafeuse.
Selon un autre aspect de l'invention, il est proposé une agrafeuse circulaire pour pratiquer une anastomose, qui comporte: - un corps allongé présentant une extrémité proximale et une extrémité distale; - une lame circulaire fixée de façon mobile au corps, à l'intérieur de celui-ci 10 et au voisinage de son extrémité distale; - un logement prévu à l'extrémité distale du corps pour recevoir une pluralité d'agrafes, et une pluralité d'ouvertures prévues dans une paroi du logement pour permettre l'expulsion des agrafes du logement, - un arbre ou une tige prévu pour supporter une enclume dans une position 15 o elle s'étend en regard des orifices d'expulsion des agrafes, le logement et la lame s'étendant autour de l'arbre ou la tige lorsque celui-ci est solidarisé au corps de l'agrafeuse, et des moyens de liaison amovibles pour solidariser l'arbre ou tige au corps de l'agrafeuse de façon amovible, et dans laquelle agrafeuse, l'arbre (ou la tige) comporte deux parties 20 allongées conçues pour être solidarisées dans une position d'alignement
mutuel afin d'assurer la solidarisation de l'enclume au corps de l'agrafeuse et pour être désolidarisées, une partie de l'arbre (ou de la tige) restant solidaire de l'enclume pour faciliter l'introduction de l'enclume dans un conduit corporel et sa mise en place au travers d'un orifice réalisé dans 25 une paroi du conduit corporel.
Selon un autre aspect de l'invention, il est proposé un outil de mise en place d'une enclume d'agrafeuse contre une paroi d'un conduit corporel présentant un orifice, l'enclume comportant une pièce présentant une face sensiblement plane dans laquelle sont formées des dépressions ou alvéoles de formage d'agrafes s'étendant au 30 travers de la paroi du conduit, l'enclume comportant en outre une saillie sur ladite face, la saillie étant disposée de façon sensiblement centrale par rapport aux dépressions ou alvéoles et s'étendant sensiblement perpendiculairement à ladite face, ladite saillie servant à solidariser l'enclume à une agrafeuse, l'outil comportant des mors conçus pour entourer (partiellement au moins) une portion de la saillie, et facilitant
l'introduction de la saillie dans l'orifice de la paroi du conduit corporel.
De préférence l'outil ou instrument de pose d'enclume comporte deux bras allongés articulés et/ou reliés par un pivot dans leur partie centrale respective, chaque bras comportant un mors à une première extrémité, et comportant une poignée en forme d'anneau apte à recevoir un (ou deux) doigt(s), qui est prévue à une deuxième extrémité du bras opposé à la première extrémité; l'outil est de préférence en forme de 10 pince; de préférence également, la pince comporte une butée limitant l'ouverture de la pince à une valeur prédéterminée, de façon à empêcher un écartement excessif des mors susceptibles d'endommager les parois du conduit dans lequel est engagée la pince. Selon un autre aspect de l'invention, il est proposé un kit pour l'anastomose par 15 agrafage en couronne à l'aide d'une agrafeuse à enclume amovible, qui comporte: - une enclume amovible, et de préférence plusieurs enclumes amovibles, chaque enclume comportant un arbre ou tige support d'enclume en deux parties détachables, - un outil ou instrument de pose d'enclume selon l'invention, - et le cas échéant au moins un capuchon adapté pour recouvrir une
partie d'extrémité d'un arbre support d'enclume d'agrafeuse.
D'autres avantages et caractéristiques de l'invention seront compris au travers
de la description suivante qui se réfère aux dessins annexés, et qui illustre sans aucun
caractère limitatif des modes préférentiels de réalisation de l'invention.
La figure 1 illustre en vue de côté une enclume d'agrafeuse circulaire, qui est solidaire d'une tige en deux parties servant à fixer temporairement l'enclume à une agrafeuse. La figure 2 illustre en vue en coupe longitudinale partielle, l'enclume et sa tige
support illustrée figure 1, à échelle agrandie.
La figure 3 est une vue de côté de l'enclume et son arbre support de la figure 1, dans une configuration o les deux parties de l'arbre sont séparées, et o un
capuchon (obturateur) est solidaire de la partie de l'arbre attachée à l'enclume.
Les figures 4 à 10 illustrent successivement les principales étapes d'un procédé 5 d'anastomose selon l'invention, dans lequel est utilisée une pince - telle que représentée figure 11 - de maintien de l'enclume pour son positionnement à l'intérieur
d'un conduit corporel.
La figure 12 illustre l'utilisation d'un capuchon selon l'invention.
Par référence aux figures 1 à 3 et 11 en particulier, l'enclume 1 comporte un 10 corps 2 de forme bombée, en particulier en forme de calotte sphérique, et une pièce 3 d'enclume comportant une pluralité de cavités ou alvéoles 4, chaque cavité 4 servant à former une agrafe de façon habituelle pour une enclume d'agrafeuse circulaire, de telle sorte que l'agrafe formée (par (de)formation dans les alvéoles) puisse solidariser
(suturer) deux parois de conduit corporel au travers desquelles parois elle s'étend.
L'enclume 1 est solidaire d'un demi arbre support 5 s'étendant à partir de la pièce 3 le long d'un axe 6 perpendiculaire au plan 7 de la face de la pièce 3 sur
laquelle sont prévues les alvéoles 4.
Généralement, l'enclume comporte une structure annulaire servant de butée pour une lame de l'agrafeuse servant à découper la paroi de l'organe après agrafage; 20 par ailleurs, les alvéoles peuvent être disposées le long de deux cercles coplanaires
concentriques dont le centre commun est situé sur l'axe 6.
Par référence aux figures 1 et 2 en particulier, l'extrémité proximale 8 du demiarbre 5 est évasée (élargie vers le corps 2 de l'enclume) et percée d'un trou 9 taraudé s'étendant selon l'axe 6; ceci facilite la traversée de la paroi d'intestin et aide à la 25 préhension de l'enclume.
Le système d'attache de l'enclume 1 à l'agrafeuse (non représentée) comporte en outre un autre demi-arbre 10 dont une extrémité 11 comporte un embout mâle fileté 12 complémentaire de l'orifice 9 du demi-arbre 5: l'embout 12 peut être vissé dans l'orifice 9, pour solidariser les deux demi-arbres support 5 et 10 dans une configuration 30 d'alignement selon l'axe 6, qui est illustrée figure 1. Une solidarisation satisfaisante peut être vérifiée par exemple par l'alignement de deux repères colorés respectivement situés sur les 2 pièces 5 et 10. D'autres procédés d'assemblage peuvent être utilisés sans pour autant modifier l'étendue de la protection du présent brevet.
A son autre extrémité 13, le demi-arbre 10 présente une gorge annulaire 14 5 pour sa liaison amovible avec l'agrafeuse comme décrit par exemple dans le brevet US 5,392,979 susmentionné.
Par référence à la figure 2, les longueurs respectives 15 et 16 des pièces 5 et
sont par exemple voisines de 10 à 13 mm et de 40 à 60 mm, tandis que la longueur 17 de l'enclume solidaire du demi-arbre 5 est voisine de 15 à 28 mm, le diamètre 18 10 de l'enclume étant voisin de 24 à 35 mm.
Selon une variante de réalisation de l'enclume, celle-ci est montée pivotante par rapport au demi-arbre 5, selon un axe (tel que 40 figure 1) perpendiculaire à l'axe
longitudinal du demi-arbre 5.
La modification apportée, conformément à l'invention, à l'arbre support 5, 10 15 d'une enclume d'agrafeuse facilite la réalisation d'une anastomose latéro-terminale ou latéro-latérale. Pour ce faire, l'arbre de l'enclume est conçu en deux segments, l'un (repéré 5)
étant court et proximal par rapport à l'enclume, et l'autre (repéré 10) étant long et distal par rapport à l'enclume. Ces deux segments s'emboîtent l'un dans l'autre grâce au pas 20 de vis susmentionné, et se détachent l'un de l'autre très facilement (figures 1, 2, 3).
En position détachée, l'orifice taraudé 9 du segment proximal 5 est oblitéré par un bouchon 19 (figure 12) afin d'éviter l'accumulation de matériels tissulaires lors de
son utilisation.
La préparation de l'extrémité du segment proximal de l'intestin se fait de 25 préférence de la façon qui suit: - sur une face anté-mésentérique de l'intestin d'amont on détermine le site exact de la future anastomose (point repéré A figure 4) en respectant les précautions d'usage; quelques centimètres en aval du point A, l'intestin est ouvert sur la face anté-mésentérique (figure 4); - l'enclume 1 et le segment 5 proximal de son axe central équipé du bouchon 19 de protection sont saisis par le praticien à l'aide d'un instrument de préhension 20 (figure 11); - grâce à l'instrument 20 de préhension, l'enclume est introduite de profil dans la lumière 21 (figures 5 et 6) de l'intestin d'amont, le segment proximal de son axe central surmonté du bouchon de protection étant orienté perpendiculairement contre la paroi anté-mésentérique (figure 6); - le segment proximal de l'arbre support d'enclume est positionné à l'intérieur du tronçon d'intestin d'amont en regard du point A; la position correcte du bouchon contre la face interne de la paroi d'intestin au point A, peut être vérifiée par une contre pression digitale (figure 7) exercée sur la face externe de l'intestin en regard du point A; - le point A est ouvert au bistouri et le segment proximal 5 de l'axe central de l'enclume est engagé au travers de l'orifice ainsi formé dans la paroi d'intestin au point A (figure 7); cette manoeuvre est facilitée par la configuration conique du segment 5; - après le retrait du bouchon de protection, le segment distal 10 de l'axe 20 central de l'enclume est assemblé au segment proximal 5 (figures 8 et 9); - après le retrait de l'instrument 20 de préhension, l'intestin est sectionné puis
fermé quelques centimètres en aval du point A (figure 10).
Une anastomose latéro-terminale ou latéro-latérale peut alors être
pratiquée de façon traditionnelle à l'aide d'une agrafeuse circulaire adaptée à 25 l'enclume 1.
La présente invention offre des avantages très supérieurs aux agrafeuses circulaires déjà connues: * pas d'excision des pédicules épiploîques, donc une meilleure conservation de la vascularisation de l'extrémité de l'intestin proximal; * pas de confection de bourse sur l'extrémité de l'intestin proximal, et suppression des risques liés à cette manoeuvre * diminution du risque de fistule digestive; * diminution du risque de sténose digestive; * possibilité de réaliser une anastomose de plus grand diamètre: l'introduction de l'enclume de profil dans le conduit anatomique 10 autorise l'usage d'une enclume de plus grand diamètre pour un même diamètre du tube digestif, s'agissant d'une anastomose latérale; * amélioration de la fonction d'anastomose grâce au moignon de l'intestin proximal qui constitue un mini réservoir; * plus grande sécurité, rapidité et plus grande facilité de confection d'anastomose comparé aux agrafeuses actuelles;
* diminution du stress du chirurgien.
Par référence à la figure 11 en particulier, la pince 20 de préhension de l'enclume 1 comporte deux mors 30, 31 dont la forme concave et les dimensions sont 20 spécialement adaptés à une partie au moins de la portion 5 de l'arbre d'enclume, de
façon à pincer l'arbre lorsqu'ils sont rapprochés l'un de l'autre (selon les flèches 40).
A cet effet, les mors sont respectivement prévus à l'extrémité distale de deux bras ou leviers 32, 33, qui sont reliés entre eux par une articulation 35 autorisant leur
pivotement (rotation) mutuel selon l'axe 34 orthogonal au plan de la figure 11.
L'extrémité proximale de chaque bras 32, 33 de la pince 20 forme une poignée
(respectivement 36, 35) en forme d'anneau adapté aux doigts du praticien.
Claims (14)
1. Support amovible d'enclume (1) pour une agrafeuse caractérisé en ce qu'il comporte: - * - une première pièce (10) allongée comportant un premier moyen de liaison pour permettre une solidarisation amovible de la première pièce à l'agrafeuse, - une deuxième pièce (5) allongée comportant un deuxième moyen de liaison pour permettre une solidarisation de la deuxième pièce à l'enclume, la première pièce comportant en outre un troisième moyen de liaison (12), la 10 deuxième pièce comportant en outre un quatrième moyen de liaison (9), les troisième et quatrième moyens de liaison étant conçus pour permettre une solidarisation amovible de la première pièce à la deuxième pièce, lesdites première et deuxième pièces formant, lorsqu'elles sont solidarisées l'une à l'autre, un support allongé de
fixation temporaire de l'enclume à l'agrafeuse.
2. Support selon la revendication 1 dans lequel la première pièce est en forme
de tige.
3. Support selon la revendication 1 ou 2 dans lequel la deuxième pièce est en
forme de tige.
4. Support selon l'une quelconque des revendications 1 à 3 dans lequel les 20 troisième et quatrième moyens de liaisons comportant un embout mâle fileté (12) et un
embout femelle taraudé (9) apte à recevoir l'embout mâle fileté, de façon à assurer la solidarisation amovible de la première pièce à la deuxième pièce, et de préférence
l'extrémité libre de la deuxième pièce (5) est évasée et forme l'embout femelle.
5. Support selon l'une quelconque des revendications 1 à 4 dans lequel la 25 longueur (16) de la première pièce est supérieure à celle (15) de la deuxième pièce.
6. Enclume (1) amovible d'agrafeuse, qui comporte une pluralité de dépressions (4), chaque dépression étant apte à coopérer avec une agrafe chassée de l'agrafeuse pour déformer l'agrafe, les dépressions étant formées dans une pièce (3) de l'enclume, disposées le long d'un contour sensiblement circulaire et s'étendant
en creux par rapport à une face frontale de ladite pièce d'enclume, caractérisée en ce qu'elle comporte en outre une pièce allongée (5) qui s'étend sensiblement perpendiculairement à la face frontale de la pièce d'enclume et en partie centrale de cette face frontale, ladite pièce allongée comportant à son extrémité proximale (8) un 5 moyen de liaison (9) amovible avec une autre pièce (10) allongée permettant la fixation temporaire de l'enclume à l'agrafeuse.
7. Enclume selon la revendication 6 qui présente une longueur (17) mesurée selon l'axe longitudinal de sa pièce allongée et qui présente un diamètre (ou plus grande dimension) extérieur (18) mesuré dans un plan orthogonal à cet axe 10 longitudinal, et dans laquelle le rapport de cette longueur à ce diamètre. (cette plus grande dimension) est situé dans une plage de valeur allant de 0,4 à 1,2, en particulier
deO,6à 1.
8. Agrafeuse circulaire pour pratiquer une anastomose, qui comporte: - un corps allongé présentant une extrémité proximale et une extrémité 15 distale; - une lame circulaire fixée de façon mobile au corps, à l'intérieur de celui-ci et au voisinage de son extrémité distale; - un logement prévu à l'extrémité distale du corps pour recevoir une pluralité d'agrafes, et une pluralité d'ouvertures prévues dans une paroi du 20 logement pour permettre l'expulsion des agrafes du logement, - un arbre ou une tige prévu pour supporter une enclume (1) dans une position o elle s'étend en regard des orifices d'expulsion des agrafes, le logement et la lame s'étendant autour de l'arbre (ou la tige) lorsque celui-ci (ou celle-ci) est solidarisé au corps de l'agrafeuse, et des moyens de 25 liaison amovibles pour solidariser l'arbre (ou la tige) au corps de l'agrafeuse de façon amovible, agrafeuse caractérisée en ce que l'arbre ou la tige comporte deux parties (5, 10) allongées conçues pour être solidarisées dans une position d'alignement mutuel afin d'assurer la solidarisation de l'enclume au corps de l'agrafeuse et pour être 30 désolidarisées, une partie (5) de l'arbre ou la tige restant solidaire de l'enclume pour faciliter l'introduction de l'enclume dans un conduit corporel et sa mise en place au
travers d'un orifice réalisé dans une paroi du conduit corporel.
9. Outil (20) de mise en place d'une enclume (1) selon la revendication 6 ou 7 contre une paroi d'un conduit corporel présentant un orifice, l'enclume comportant une 5 pièce (3) présentant une face sensiblement plane dans laquelle sont formées des dépressions ou alvéoles (4) de formage d'agrafes s'étendant au travers de la paroi du conduit, l'enclume comportant en outre une saillie (5) sur ladite face, la saillie étant disposée de façon sensiblement centrale par rapport aux dépressions ou alvéoles et s'étendant sensiblement perpendiculairement à ladite face, ladite saillie servant à 10 solidariser l'enclume à une agrafeuse, l'outil (20) comportant des mors (30, 31) conçus pour entourer partiellement au moins une portion de la saillie, de façon à faciliter l'introduction de la saillie dans l'orifice de la paroi du conduit corporel, ainsi que celle
de l'enclume dans le conduit corporel.
10. Outil selon la revendication 9 dans lequel les mors sont prévus aux 15 extrémités de deux bras (32, 33) articulés et/ou reliés par un pivot (34, 35).
11. Outil selon la revendication 10 dans lequel chaque bras comporte une poignée (35, 36) en forme d'anneau pour les doigts qui est prévue à l'extrémité
opposée à celle comportant les mors.
12. Outil selon l'une quelconque des revendications 9 à 11 qui est en forme de 20 pince, et qui comporte une butée limitant l'ouverture des mors.
13. Kit pour l'anastomose par agrafage en couronne à l'aide d'une agrafeuse à enclume (1) amovible, qui comporte: - une ou plusieurs enclumes (1) amovibles(s) comportant chacune un arbre ou tige support d'enclume en deux parties (5, 10) détachables, en 25 particulier comportant un support selon l'une quelconque des
revendications 1 à 5,
- un outil (20) selon l'une quelconque des revendications 9 à 12,
14. Kit selon la revendication 13, qui comporte en outre au moins un capuchon
(19) adapté pour recouvrir une partie d'extrémité d'un arbre (5) support d'enclume (1) 30 d'agrafeuse.
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