ES2956667T3 - Instrumentos de acceso para extender un canal de trabajo quirúrgico - Google Patents
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Abstract
Un retractor de canal con uno o más carriles de puerta para recibir una o más puertas deslizantes para mantener uno o más retractores extendidos alejados del canal de acceso quirúrgico que pasa a través del retractor extendido. Los extremos distales de uno o más retractores extendidos sostenidos por una o más puertas deslizantes que sostienen el tejido distal al extremo del retractor de canal para mantener un canal de acceso extendido más allá del extremo distal del retractor de canal. El conjunto retractor de canal se puede usar para mantener abierto un canal de acceso extendido a través del músculo psoas para permitir el acceso a la columna o a través de otro tejido en otras técnicas de acceso quirúrgico. (Traducción automática con Google Translate, sin valor legal)
Description
DESCRIPCIÓN
Instrumentos de acceso para extender un canal de trabajo quirúrgico
Antecedentes
Campo de la divulgación
Esta divulgación se refiere en general a técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que incluyen técnicas e implantes para proporcionar terapia a la columna vertebral desde un enfoque lateral. Se divulgan implantes que pueden usarse con otros enfoques a la columna vertebral. Se divulgan técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que usan uno o más retractores extendidos para crear una trayectoria de acceso extendida, tal como el ejemplo no limitativo de acceso lateral a la columna vertebral.
Esta solicitud se basa en los conceptos expresados en la patente estadounidense n.° 8.795.167 B2 concedida el 5 de agosto de 2014 para instrumentos de acceso de enfoque lateral para terapia de la columna vertebral.
Comentarios generales y terminología
En el contexto de la presente divulgación, tal como se utiliza en el presente documento, el término “conjunto” se refiere a implantes, instrumentos y sistemas de instrumentos que están configurados para comprender múltiples componentes, que pueden o no ser contiguos. Se entiende además que los componentes individuales pueden configurarse como subconjuntos, por ejemplo, que comprenden una pluralidad de materiales de componentes, y que la formación de los componentes puede implicar procedimientos o aparatos intermedios.
También se entenderá que tras la formación de conjuntos a partir de múltiples componentes y el despliegue, los componentes individuales de la presente divulgación pueden o no permanecer claramente diferenciados. También se entenderá que, por conveniencia, los componentes del sistema pueden empaquetarse y proporcionarse individualmente o como “kits” y como productos reutilizables o desechables.
Como se usa en el presente documento, el término “biocompatible” se refiere a una ausencia de respuesta inflamatoria crónica o citotoxicidad cuando o si los tejidos fisiológicos están en contacto con o expuestos a (por ejemplo, restos de desgaste) los materiales y dispositivos de la presente divulgación. Además de la biocompatibilidad, en otro aspecto de la presente divulgación, se prefiere que los materiales que comprenden los sistemas de instrumentos sean esterilizables.
En un aspecto de la presente divulgación, ciertos componentes de los conjuntos de dispositivos y sistemas de la presente divulgación están configurados para comprender materiales biocompatibles y pueden resistir, sin desgaste, múltiples ciclos/procedimientos sin fallar. Se entenderá además que la longitud y las dimensiones de los instrumentos y componentes descritos en el presente documento dependerán en parte de la selección del sitio de destino del procedimiento de tratamiento y las características físicas del paciente, así como de los materiales de construcción y la funcionalidad prevista, como será evidente para los expertos en la técnica.
Para que sea más fácil para el lector encontrar ciertas secciones de este documento que son de particular interés para el lector, se han utilizado una serie de encabezados. Estos encabezados tienen el único propósito de ayudar a los lectores a navegar por el documento y no sirven para limitar la relevancia de ninguna sección en particular exclusivamente al tema enumerado en el encabezado.
En el contexto de este análisis: anterior se refiere a delante de la columna vertebral; (ventral) y posterior se refiere a detrás de la columna (dorsal); cefálica se refiere a la dirección o ubicación que está más cerca de la cabeza del paciente (a veces “superior”); caudal (a veces “ inferior”) se refiere a la dirección o ubicación que está más cerca de los pies. Proximal está más cerca del comienzo del canal y, por lo tanto, del cirujano; distal está más lejos del comienzo del canal y, en uso, más lejos del cirujano. Cuando se hace referencia a herramientas que incluyen cortadores u otras herramientas, distal sería el extremo destinado a la inserción en el canal de acceso y proximal se refiere al otro extremo, generalmente el extremo más cercano al mango de la herramienta.
La secuencia de operaciones (o etapas) no se limita al orden presentado en las reivindicaciones o figuras a menos que se indique específicamente lo contrario.
Técnica anterior
El documento US 2014/128979 A1 divulga técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que incluyen técnicas e implantes para proporcionar terapia a una columna vertebral desde un enfoque lateral. Se divulgan implantes que pueden usarse con otros enfoques a la columna vertebral. Se divulgan técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que usan uno o más retractores extendidos para crear una trayectoria de acceso extendida, tal como el ejemplo no limitativo de acceso lateral a la columna vertebral. Se divulgan técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas que usan retractores internos que pueden expandirse reversiblemente con un insertador de retractor extraíble para crear una trayectoria de acceso extendida. Se divulga un gato de articulación para expandir un conjunto de dos o más retractores extendidos para crear una trayectoria de acceso extendida.
El trabajo anterior de uno de los coinventores de la presente solicitud divulga una técnica quirúrgica mínimamente invasiva que puede usarse para atravesar el músculo psoas para formar un canal de acceso al lado lateral de los espacios discales lumbares. Este trabajo anterior resultó en la patente estadounidense n.° US 8.795.167 para instrumentos de acceso de enfoque lateral para terapia de la columna vertebral.
El documento '167 mostró una serie de herramientas de acceso e implantes. Los implantes no son relevantes para la presente divulgación y no se analizarán más. Para comprender las ventajas de la presente divulgación, es útil revisar la primera realización de un sistema de acceso divulgado en el documento '167.
La figura 1 muestra un ejemplo de un retractor de canal 164. Obsérvese que el retractor de canal 164 puede tener una sección transversal sustancialmente uniforme (tomada con respecto al eje longitudinal). La sección transversal del retractor de canal 164 puede ser redonda (radio uniforme), elíptica, cuadrada, oblonga o de otras formas. En muchos casos, la sección transversal tendrá superficies redondeadas incluso para formas tales como un cuadrado o un rectángulo, que es más largo que ancho. La sección transversal del retractor de canal 164 en la figura 1 puede describirse como un rectángulo redondeado, ya que tiene un par de extremos curvos separados por paredes rectas. El retractor de canal 164 a veces se denomina retractor tubular, ya que comprende una luz que es una abertura en un extremo proximal 212 que se extiende a lo largo de su longitud hasta una abertura en un extremo distal 216, teniendo así el retractor de canal 164 un perímetro interior 206. El retractor de canal 164 puede tener un brazo estabilizador 168 para usarse para conectarse a un brazo retractor montado en una mesa.
Creación de una abertura en el músculo psoas
Para preparar el trabajo del músculo psoas, puede ser útil añadir iluminación. Una forma de añadir iluminación es conectar un extremo de un cable de fibra óptica a una fuente de luz según las instrucciones del fabricante. El otro extremo del cable de fibra óptica puede conectarse a una luz de montaje en estadio. La luz de montaje en estadio puede entonces unirse al extremo proximal del retractor de canal 164 para que la superficie exterior del músculo psoas cerca del extremo distal del retractor de canal 164 esté bien iluminada. El extremo proximal del retractor de canal 164 puede adaptarse para permitir que el cirujano elija entre varias ubicaciones para montar la luz de montaje en estadio en el retractor de canal 164.
Como los nervios están en el músculo psoas y se tiene cuidado para evitar dañar los nervios, los expertos en la técnica entienden el proceso de neuromonitorización para localizar la posición de los nervios. Como la neuromonitorización no es el foco de la presente solicitud, no se incluyen en el presente documento detalles sobre el proceso de neuromonitorización.
La superficie superior del músculo psoas se divide entre las fibras musculares utilizando típicamente un disector de Penfield o un disector de Cobb. Algunos cirujanos pueden preferir un disector recto y otros pueden preferir un disector en ángulo. La figura 2 muestra un disector de Cobb en ángulo 176 que puede usarse. El disector de Cobb en ángulo 176 tiene un conjunto de marcas de profundidad de inserción 180 que el cirujano puede utilizar como entrada para seleccionar componentes de la longitud adecuada para etapas de retracción secundarias.
Después de dividir el músculo psoas, algunos cirujanos optarán por insertar un retractor de nervio de 90 grados por el lado del disector utilizado para mantener la división en el músculo psoas.
Puede insertarse un pasador de guía (no mostrado) a lo largo del retractor de nervio (o disector) a través de la división en el músculo psoas hacia el interior del espacio discal objetivo. El extremo distal del pasador de guía puede insertarse de cinco a diez milímetros en el espacio discal. Una vez que se coloca el pasador de guía, puede retirarse el retractor de nervio de la incisión.
Puede tomarse una imagen de fluoroscopia lateral para confirmar que el pasador de guía está en el centro anterior/posterior del espacio discal. Si el pasador de guía está correctamente colocado, puede usarse una vista fluoroscópica A/P para confirmar que el retractor de canal 164 está centrado sobre el pasador de guía. Una vez que se ha ajustado la posición del retractor de canal 164 para que quede centrado sobre el pasador de guía centrado, puede retirarse el pasador de guía.
Creación de un canal de acceso en el músculo psoas
Ampliar la pequeña abertura creada por la abertura inicial en el resistente y fibroso músculo psoas es un desafío. La ampliación puede realizarse después de que el retractor de canal 164 esté correctamente alineado y proporcione un canal de trabajo desde el exterior del paciente hasta el borde del músculo psoas. Sin embargo, es necesario aplicar suficiente fuerza para expandir el músculo psoas y luego la abertura ampliada en el músculo psoas debe mantenerse como un canal de trabajo hacia el espacio discal para permitir el procedimiento quirúrgico en el disco, tal como un procedimiento de fusión.
Una forma de lograr la tarea de abrir el músculo psoas y mantener el canal de acceso es usar un tubo en un conjunto de tubos tal como se enseña en la patente estadounidense n.° 8.795.167.
Tubo en un tubo
La figura3 a la figura 7 ilustran el concepto de un tubo en un sistema de retracción secundaria de tubo. En la figura 3, se muestra una sección transversal de un retractor de canal 204. El retractor de canal 204 tiene una sección transversal circular en lugar de rectangular redondeada, otros diseños enseñados en el documento '167 incluían retractores de forma rectangular redondeada. El retractor de canal 204 tiene un perímetro interior cerrado que define un canal de trabajo 208 a través de un primer tejido desde el extremo proximal 212 fuera del paciente hasta un extremo distal 216 colocado adyacente al borde de un segundo tejido, tal como el músculo psoas.
La figura 4 muestra la sección transversal de la figura 3 después de que la porción de extremo distal 232 de un primer retractor extendido 236 se mueva a través del retractor de canal 204 y al interior de la abertura hecha en el músculo psoas tal como se describió anteriormente.
La figura 5 muestra la sección transversal de la figura 4 después de que una porción de extremo distal 224 de un segundo retractor extendido 228 se mueva a través del retractor de canal 204 y al interior de la abertura hecha en el músculo psoas. Debe tenerse en cuenta que el primer retractor extendido 236 y el segundo retractor extendido 228 tienen cada uno un primer ángulo 240 entre la porción de extremo distal 224, 232 para la inserción en el músculo psoas y la porción intermedia 248 para atravesar el retractor de canal 204. La porción intermedia 248 puede denominarse porción de retractor de canal. Este primer ángulo 240 obtuso permite que las dos porciones de extremo distales 224 y 232 estén sustancialmente alineadas para su colocación adyacentes entre sí en una abertura en el músculo psoas. El primer retractor extendido 236 y el segundo retractor extendido 228 tienen cada uno un segundo ángulo 256 de aproximadamente noventa grados para la colocación en el extremo proximal 212 del retractor de canal 204 para permitir que una porción de mango 260 para el primer retractor extendido 236 y el segundo retractor extendido 228 esté fuera de la trayectoria del cirujano, por lo que el cirujano puede tener fácilmente una visualización directa del músculo psoas.
La figura 6 ilustra la inserción de un manguito interior 356 en el retractor de canal 204 para forzar al primer retractor extendido 236 y al segundo retractor extendido 228 a porciones de pared lateral sustancialmente opuestas del perímetro interior 206 del retractor de canal 204 para expandir de forma gradual y controlada la abertura en el músculo psoas. En la forma más básica (que no se muestra en este caso), el manguito interior podría ser un cilindro hueco de tamaño apropiado. El documento '167 mostró realizaciones del manguito interior que tenían forma de U en lugar de un perímetro completamente cerrado de un cilindro.
Obsérvese que el manguito interior 356 tiene un una muesca de recepción del retractor 360 que es visible en esta vista. Una muesca de recepción del retractor correspondiente está en el lado opuesto. El extremo distal del manguito interior 356 puede incluir un bisel 368.
La figura 7 es una vista en perspectiva superior durante la inserción del manguito interior 356 para formar un conjunto con porciones del primer retractor extendido 236 y el segundo retractor extendido 228 intercaladas entre el manguito interior 356 y el perímetro interior 206 del retractor de canal 204. Debe tenerse en cuenta que el primer retractor extendido 236 y el segundo retractor extendido 228 pueden insertarse a diferentes profundidades. Por ejemplo, el retractor extendido colocado en el lado anterior de la abertura del músculo psoas puede necesitar extenderse más distalmente que el retractor extendido colocado en el lado posterior de la abertura del músculo psoas, debido a las diferencias anatómicas de la columna vertebral.
Un experto en la técnica apreciará que puede dimensionarse un manguito interior para empujar el primer retractor extendido y el segundo retractor extendido hacia fuera desde la línea central del retractor de canal, pero no lo suficiente como para mover ambos retractores extendidos contra el perímetro interior del retractor de canal. Algunos cirujanos pueden preferir una expansión más pequeña del segundo tejido y, por lo tanto, pueden no optar por expandir completamente el tejido. A la inversa, un cirujano puede optar por una expansión parcial inicial seguida de una segunda expansión para empujar los retractores extendidos hasta el perímetro interior del retractor de canal.
Unas muescas 324 en el extremo distal 216 del retractor de canal 204 permiten que las porciones de extremo distal 224 y 232 de los retractores extendidos 228 y 236 se extiendan más allá del perímetro interior 206 del retractor de canal 204 cuando los retractores extendidos 228 y 236 se colocan elevados con respecto a una cara proximal 316 del retractor de canal 204.
Un experto en la técnica reconocerá que en la etapa del proceso ilustrado en la figura 6, hay cuatro componentes principales, el retractor de canal 204, el manguito interior 356 y los retractores extendidos 228 y 236. Si bien el retractor de canal puede fijarse con el brazo retractor montado en la mesa con un brazo de estabilización después de avanzar distalmente hasta el músculo psoas, esto aún deja tres componentes principales que no están sujetos a nada a partir de la etapa del proceso que se muestra en la figura 6. Tres componentes son difíciles de manejar por un cirujano con solo dos manos. Ciertamente es posible que personas adicionales sujeten uno o más componentes, pero facilitar el proceso para que una persona pueda manejar la aplicación de fuerza para mover los extremos distales de los retractores extendidos sería una mejora con respecto a la técnica anterior.
Sumario de la divulgación
Este sumario pretende proporcionar una introducción a los conceptos que se divulgan dentro de la memoria descriptiva sin ser una lista exhaustiva de las muchas enseñanzas y variaciones sobre esas enseñanzas que se proporcionan en
el análisis ampliado dentro de esta divulgación. Por lo tanto, el contenido de este sumario no debe utilizarse para limitar el alcance de las reivindicaciones que siguen.
Se proporciona un conjunto para mantener un canal de acceso extendido según la reivindicación 1.
La divulgación comprende además un retractor de canal que tiene al menos un espacio de lengüeta en una cara proximal del retractor de canal para recibir una lengüeta correspondiente de la primera puerta deslizante cuando la primera puerta deslizante se inserta completamente en la primera pista de puerta para que un cirujano pueda posteriormente estirar de una cara distal de la lengüeta para retirar la primera puerta deslizante del retractor de canal.
La divulgación comprende además un retractor de canal con una segunda pista de puerta para recibir una puerta deslizante para presionar un segundo retractor extendido radialmente hacia fuera con respecto a la línea central longitudinal de la luz dentro del retractor de canal; de manera que cuando el primer retractor extendido y el segundo retractor extendido tienen al menos partes de sus porciones distales extendidas más allá de un extremo distal del retractor de canal e insertadas en una abertura en el tejido, la inserción de la primera puerta deslizante y las segundas puertas deslizantes en la primera pista de puerta y en la segunda pista de puerta hace que las porciones distales del primer retractor extendido y del segundo retractor extendido permanezcan separadas de la línea central longitudinal de la luz que puede usarse para mantener la abertura en el tejido distal al extremo distal del retractor de canal.
La presente divulgación enseña que la segunda puerta deslizante puede ubicarse opuesta a la primera puerta deslizante, pero no se requiere que sea opuesta. Puede haber más de dos puertas deslizantes.
La divulgación comprende además un método para proporcionar un canal de acceso extendido a una porción de la columna vertebral de un paciente para un canal de acceso extendido que atraviesa una trayectoria que originalmente estaba obstruida por un músculo psoas. El método incluye:
• crear un canal de acceso desde el exterior del paciente al músculo psoas;
• colocar un retractor de canal para mantener el canal de acceso desde el exterior del paciente al músculo psoas;
• anclar el retractor de canal de modo que el retractor de canal quede inmóvil;
• mover el tejido del psoas situado distal a un extremo distal del retractor de canal alejándolo de una línea central longitudinal del retractor de canal con un extremo distal de un primer retractor extendido para crear el canal de acceso extendido; y
• retener el tejido del psoas lejos de una línea central longitudinal del retractor de canal con una primera puerta deslizante insertada en una primera pista de puerta integral a una primera porción de una pared interior del retractor de canal para sujetar una porción intermedia del primer retractor extendido contra la primera porción de la pared interior del retractor de canal para mantener el canal de acceso extendido a la porción de la columna vertebral del paciente.
La presente divulgación incluye tanto dividir el psoas como usar un par de retractores extendidos retenidos para mantener el canal de acceso extendido y usar un solo retractor extendido para barrer el tejido a través del canal de acceso y luego retener el tejido con un solo retractor extendido.
La presente divulgación no se limita al uso para extender un canal de acceso a través de un músculo psoas para llegar a la columna vertebral. Otro tejido puede ser retenido por uno, dos, tres o incluso más retractores extendidos para otras técnicas quirúrgicas. Así, el concepto puede expresarse como un método para proporcionar un canal de acceso extendido a través del tejido.
■ crear un canal de acceso desde el exterior de un paciente hasta una primera profundidad en el paciente;
■ colocar un retractor de canal para mantener el canal de acceso desde el exterior del paciente hasta la primera profundidad;
■ anclar el retractor de canal de modo que el retractor de canal quede inmóvil;
■ mover el tejido ubicado distal a un extremo distal del retractor de canal alejándolo de una línea central longitudinal del retractor de canal con un extremo distal de un primer retractor extendido para crear el canal de acceso extendido; y
■ retener el tejido lejos de una línea central longitudinal del retractor de canal con una primera puerta deslizante insertada en una primera pista de puerta integral a una primera porción de una pared interior del retractor de canal para sujetar una porción intermedia del primer retractor extendido contra la primera porción de la pared interior del retractor de canal para mantener el canal de acceso extendido.
El método puede incluir además mover tejido adicional ubicado distal al extremo distal del retractor de canal alejándolo de la línea central longitudinal del retractor de canal con un extremo distal de un segundo retractor extendido; y retener el tejido adicional lejos de la línea central longitudinal del retractor de canal con una segunda puerta deslizante insertada en una segunda pista de puerta integral a una segunda porción de la pared interior del retractor de canal para sujetar una porción intermedia del segundo retractor extendido contra la segunda porción de la pared interior del retractor de canal para mantener el canal de acceso extendido.
La segunda pista de puerta está ubicada directamente frente a la primera pista de puerta, de modo que la segunda puerta deslizante sujeta el segundo retractor extendido directamente frente a la primera puerta deslizante con el primer retractor extendido sujetado, pero esto no es necesario.
Puede haber más de dos retractores extendidos y puertas deslizantes acopladas con un número correspondiente de pistas de puerta.
Los conceptos inventivos se ilustran en una serie de ejemplos, mostrando algunos ejemplos más de un concepto inventivo. Los conceptos inventivos individuales pueden implementarse sin implementar todos los detalles proporcionados en un ejemplo particular. No es necesario proporcionar ejemplos de todas las combinaciones posibles de los conceptos inventivos que se proporcionan a continuación, ya que un experto en la técnica reconocerá que los conceptos inventivos ilustrados en varios ejemplos pueden combinarse para abordar una aplicación específica. Breve descripción de las figuras
La divulgación puede entenderse mejor con referencia a las siguientes figuras. Los componentes en las figuras no son necesariamente a escala, haciendo hincapié en su lugar en ilustrar los principios de la divulgación. Además, en las figuras, números de referencia similares designan partes correspondientes a lo largo de las diferentes vistas. Las figuras 7 a 13 divulgan realizaciones que se incluyen bajo la invención reivindicada.
La figura 1 es una vista superior en perspectiva de un retractor de canal de la técnica anterior.
La figura 2 es un disector de Cobb en ángulo de la técnica anterior.
La figura 3 es una sección transversal de un retractor de canal del estado de la técnica.
La figura 4 es una sección transversal de un retractor de canal con un retractor extendido de la técnica anterior. La figura 5 es una sección transversal de un retractor de canal con dos retractores extendidos de la técnica anterior. La figura 6 muestra un manguito interior en la proximidad de un retractor de canal con retractores extendidos de la técnica anterior.
La figura 7 es una vista superior en perspectiva durante la inserción del manguito interior para formar un conjunto de la técnica anterior.
La figura 8 muestra una vista en perspectiva del retractor de canal con un par de retractores extendidos y un par de puertas deslizantes.
La figura 9 muestra una vista en perspectiva de los componentes principales para dar una idea del tamaño relativo. La figura 10 muestra una vista superior en perspectiva del retractor de canal, retractores extendidos y una puerta deslizante.
La figura 11 muestra una vista en perspectiva superior derecha frontal de un retractor de canal.
La figura 12 muestra una vista en perspectiva inferior, frontal e izquierda del conjunto de la figura 11 mirando hacia el extremo distal del retractor de canal.
La figura 13 es una vista en perspectiva superior, frontal, derecha, con el retractor de canal y el brazo estabilizador invisibles para permitir la visualización de los retractores extendidos, las puertas deslizantes y algunos de los marcadores radiopacos.
Descripción detallada
La presente solicitud tiene una gama de enseñanzas que pueden utilizarse ventajosamente en una serie de ajustes. Sin embargo, para proporcionar claridad a estas enseñanzas, es útil describir un uso de muchas de las enseñanzas con gran detalle. El uso que se describe a continuación es para acceder a una porción lateral de una columna vertebral humana utilizando un enfoque lateral para proporcionar una terapia, tal como un procedimiento de fusión a un segmento de movimiento vertebral. Este proceso puede dividirse en una secuencia natural de:
• Posicionamiento del paciente,
• Creación de un canal de acceso al músculo psoas
• Creación de una abertura a través del músculo psoas
• Ampliación de un canal de acceso a través del músculo psoas
• Preparación del espacio discal
• Entrega de un implante que puede incluir materiales que promueven la fusión
• Cierre de la trayectoria de acceso.
Musculo psoas
El músculo psoas es un músculo importante del cuerpo humano que se utiliza para estabilizar la base de la columna vertebral. El músculo psoas participa en la flexión y en la rotación de la cadera. El músculo psoas se extiende en ambos lados laterales de la columna lumbar. El músculo psoas es de interés para la cirugía de la columna vertebral porque este músculo resistente debe atravesarse para acceder a los discos lumbares desde un enfoque lateral.
Posicionamiento del paciente
Los expertos en la técnica están familiarizados con diversas técnicas para posicionar a un paciente para facilitar el acceso a un espacio discal espinal desde un enfoque lateral. Este conocimiento incluye hacer los ajustes necesarios para brindar acceso alrededor de la cresta ilíaca para el acceso lateral a la columna lumbosacra. Por lo tanto, esta descripción será breve y debe considerarse como ejemplo, en lugar de limitar las enseñanzas de la presente divulgación.
Puede colocarse al paciente en decúbito lateral sobre una mesa dividida radiotransparente. El paciente puede ser estabilizado y fijado a la mesa con cinta quirúrgica:
A) justo debajo de la cresta ilíaca
B) sobre la región torácica;
C) desde la cresta ilíaca hasta la rodilla, luego fijado a la mesa; y
D) desde la mesa hasta la rodilla, pasado el tobillo y luego fijado de nuevo a la mesa.
Colocar la división de la mesa en la cresta ilíaca puede funcionar bien cuando se trata de los espacios discales L3/L4 o L4/L5. Cuando se seleccionen como diana los espacios discales L1/L2 o L2/L3, puede ser útil colocar al paciente de modo que la división de la mesa esté en posición cefálica con respecto a la cresta ilíaca. Después del posicionamiento, puede obtenerse una verdadera imagen anterior/posterior (A/P) del disco en cuestión utilizando un dispositivo de imágenes de arco en C (no mostrado). Del mismo modo, puede obtenerse una imagen lateral real utilizando el dispositivo de formación de imágenes de arco en C. Puede dibujarse una línea en la dirección anterior/posterior en el paciente para representar la línea media del disco objetivo. Pueden añadirse líneas adicionales para representar la línea frontal, posterior y media del espacio discal en la dirección lateral.
Después del vendaje convencional y la preparación del sitio quirúrgico, puede montarse un brazo retractor montado en la mesa (no mostrado) en la mesa para su uso posterior en el proceso.
Acceso al psoas
Se realiza una incisión de anterior a posterior sobre la marca central del espacio discal. Esta incisión puede tener una longitud de 35 a 40 milímetros para algunos pacientes. La incisión puede ser transversal, vertical u oblicua según la preferencia.
Con un dedo o una disección roma, se abre la incisión hasta la fascia sobre los músculos oblicuos externos. Se hace una incisión en la fascia en línea con las fibras musculares. Se continúa con la disección roma o con los dedos a través de las capas musculares hacia el espacio retroperitoneal hasta el músculo psoas. Después de que la disección roma o con el dedo haya abierto una trayectoria hacia el músculo psoas, el canal de acceso puede ampliarse mediante técnicas convencionales, tal como una secuencia de uno o más tubos de dilatación de diámetro creciente y de longitud decreciente. Se pretende que el término ampliar incluya los diversos procesos conocidos en la técnica para aumentar el volumen de una abertura. Esto incluiría dilatación, disección, retracción o combinaciones de las mismas y acciones análogas.
Las indicaciones de profundidad en el dilatador más externo pueden usarse para seleccionar un retractor de canal. Por ejemplo, el primer dilatador más externo tiene marcas de profundidad para 100 milímetros, 120 milímetros y 140 milímetros en un lado a lo largo del árbol longitudinal del dilatador más externo. El cirujano anota el valor del marcador más cercano a la piel del paciente y selecciona un retractor de canal correspondiente (analizado más adelante) para
insertarlo sobre la superficie exterior del dilatador más exterior. El retractor de canal se avanza distalmente hasta el músculo psoas y luego se fija con el brazo retractor montado en la mesa con un brazo estabilizador. Se retiran todos los dilatadores de tejido y se obtiene una imagen fluoroscópica lateral para confirmar que la colocación del retractor de canal está centrada sobre el espacio discal objetivo. Si el retractor de canal no está centrado, se realizan ajustes para que el retractor de canal se coloque directamente sobre el disco objetivo.
La figura 8 muestra el retractor de canal 1204. El retractor de canal 1204 puede conectarse a la mesa de operaciones a través de uno o más brazos estabilizadores 1420. Se muestra un par de retractores extendidos 1508 y 1512 que sobresalen por encima del extremo proximal 1212 del retractor de canal 1204 y más allá del extremo distal 1216 del retractor de canal 1204. Los retractores extendidos 1508 y 1512 se muestran sin sus mangos extraíbles que se unirían al manipular los retractores extendidos 1508 y 1512 y luego se retirarían opcionalmente para minimizar las obstrucciones cerca del extremo proximal 1212 del canal retractor 1204. La figura 16 de la patente estadounidense n.° 8.795.167 proporciona un ejemplo de mangos extraíbles.
En esta figura se muestra un par de puertas deslizantes 1608 y 1612, pero no estarían presentes hasta que estuvieran en uso. Tal como se analiza en detalle a continuación, una vez que uno o ambos retractores extendidos 1508 y 1512 se colocan con sus extremos distales 1568 en una hendidura en el psoas u otro tejido relevante, los extremos distales 1624 de las puertas deslizantes 1608 y 1612 pueden insertarse en las pistas de puerta 1254 (no mostradas en este caso) en el retractor de canal 1204 para forzar los retractores extendidos 1508 y 1512 radialmente hacia fuera desde la línea central longitudinal de una luz que atraviesa el retractor de canal 1204. Esta presión hacia fuera controlada sobre el retractor extendido 1508 o 1512 relevante desde la puerta deslizante 1608 o 1612 emparejada aumentará a medida que la puerta deslizante (1608 o 1612) se inserte más profundamente en la pista de puerta 1254 en el retractor de canal 1204.
Alternativamente, una vez que uno o ambos retractores extendidos 1508 y 1512 se colocan con sus porciones de extremo distal 1568 en posición para mover el tejido, el cirujano puede usar la porción de extremo distal 1568 para mover el tejido y luego usar la puerta deslizante 1608 o 1612 relevante para sujetar el retractor extendido 1508 o 1512 y el tejido acoplado fuera de la trayectoria del canal de acceso extendido que se extiende más allá del extremo distal 1216 del retractor de canal 1204.
Debe tenerse en cuenta que una puerta deslizante 1608 o 1612 puede introducirse e insertarse parcial o completamente en la pista del retractor de canal 1204. Luego, la otra puerta deslizante 1608 o 1612 puede insertarse en la pista del retractor de canal 1204. Por lo tanto, en cualquier momento, el cirujano solo necesita abordar la posición de un retractor extendido 508 o 1512 y una puerta deslizante 1608 o 1612 cuando el retractor de canal 1204 se fija a la mesa quirúrgica a través de uno o más brazos estabilizadores 1420.
Debe tenerse en cuenta que el cirujano no necesita esperar hasta que ambas puertas deslizantes 1608 y 1612 estén colocadas en las pistas relevantes del retractor de canal 1204, antes de empujar hacia abajo ambas puertas deslizantes 1608 y 1612 para que se aplique presión al mismo tiempo a ambos retractores extendidos 1508 y 1512 para forzar la apertura de la hendidura en el músculo psoas u otro tejido. Más bien, el cirujano puede insertar un retractor extendido (1508 o 1512) y luego lograr una división a la mitad del psoas insertando la puerta deslizante 1608 o 1612 relevante. El proceso puede repetirse con el segundo retractor extendido 1508 o 1512 y la segunda puerta deslizante 1608 o 1612 para lograr una división completa del músculo psoas.
Una alternativa es hacer que el cirujano aplique fuerza a uno o al par de retractores extendidos 1508 y 1512 para forzar la apertura del tejido del psoas y luego usar las puertas deslizantes 1608 y 1612 solo para retener los retractores extendidos 1508 y 1512 contra las paredes del perímetro interior del retractor de canal 1204.
La figura 9 muestra una vista en perspectiva de los componentes principales para dar una idea del tamaño relativo. Los retractores extendidos 1508 y 1512 son más largos que el retractor de canal 1204, ya que los retractores extendidos 1508 y 1512 se extienden más allá del extremo proximal 1212 del retractor de canal 1204 y el extremo distal 1216 del retractor de canal 1204 para sujetar el tejido alejándolo de una línea central longitudinal del canal de acceso extendido.
Las puertas deslizantes 1608 y 1612 son más cortas que el retractor de canal 1204, pero pueden estar cerca de la longitud del retractor de canal 1204.
La figura 10 muestra una vista superior en perspectiva del retractor de canal 1204, los retractores extendidos 1508 y 1512 y una puerta deslizante 1608. Cada uno de los retractores extendidos 1508 y 1512 tiene un espacio lateral 1544 en las porciones horizontales 1548 (mejor visto en la figura 9). Aunque los espacios laterales 1544 no son necesarios para el uso de las enseñanzas de la presente divulgación, los espacios laterales 1544 en las porciones horizontales 1548 permiten que un mango extraíble (no mostrado en este caso) se acople de manera reversible a los retractores extendidos 1508 y 1512, de modo que el mango extraíble puede retirarse cuando no sea necesario para reducir el número de artículos que se extienden en el área de trabajo alrededor del extremo proximal 1212 del retractor de canal 1204. El espacio lateral 1544 podría reemplazarse con un espacio radial que se extienda hacia dentro desde el extremo 1546 de la porción horizontal 1548 de cada uno de los retractores extendidos 1508 y 1512 siempre que se adapte un mango extraíble apropiado para acoplarse a los espacios radiales.
La puerta deslizante 1608 tiene un par de lengüetas 1630 que encajan en las aberturas correspondientes (espacios de lengüeta 1240) en el extremo proximal 1212 del retractor de canal para que una puerta deslizante 1608 o 1612 completamente insertada no se extienda por encima de la cara proximal 1316 del retractor de canal 1204. Las lengüetas 1630 sirven como topes para evitar un recorrido excesivo durante la inserción de una puerta deslizante 1608 o 1612.
Cada espacio de lengüeta 1240 tiene un borde exterior 1244. El borde exterior 1244 se selecciona de modo que la lengüeta 1630 cuando se asiente en el espacio de lengüeta 1240 se extienda lateralmente más allá del borde exterior 1244 para que un usuario pueda empujar hacia arriba la lengüeta 1630 para levantar la lengüeta 1630 y sacarla del espacio de lengüeta 1240 para retirar la puerta deslizante 1608 o 1612 del retractor de canal 1204.
Visibles en la figura 10 son los extremos exteriores 1260 de las pistas de puerta 1254 que reciben las puertas deslizantes 1608 y 1612.
La figura 11 muestra una vista en perspectiva superior derecha frontal de un retractor de canal 1204. La puerta deslizante 1612 se inserta completamente en el retractor de canal 1204 para que las pestañas 1630 se inserten completamente en los espacios de lengüeta 1240. La porción de extremo distal 1568 del retractor extendido 1512 se sujeta alejada de la línea central de la luz que atraviesa el retractor de canal 1204.
La puerta deslizante 1608 se inserta parcialmente en la pista de puerta 1254 (se ve mejor en la figura 10). Las lengüetas 1630 en la puerta deslizante 1608 aún no están asentadas en los espacios de lengüeta 1240. Existe un canal de trabajo 1208 entre las puertas deslizantes 1608 y 1612.
La figura 12 muestra una vista en perspectiva inferior, frontal e izquierda del conjunto desde la figura 11 mirando hacia el extremo distal 1216 del retractor de canal 1204. La puerta deslizante 1612 se inserta completamente con la lengüeta 1630 insertada en el espacio de lengüeta 1240, pero se retira fácilmente porque el borde exterior 1244 del espacio de lengüeta 1240 deja una cara distal 1634 de la lengüeta 1630 expuesta.
Puede colocarse un conjunto de marcadores radiopacos 1250 en el retractor de canal 1204. Los marcadores radiopacos 1250 pueden colocarse en el extremo distal 1216 del retractor de canal 1204 para que los marcadores radiopacos 1250 sean visibles durante la fluoroscopia para ayudar a visualizar la colocación del extremo distal 1216 del retractor de canal 1204 para garantizar que el canal de trabajo 1208 esté alineado con el destino, tal como un espacio discal particular entre dos vértebras adyacentes. Un cuarto marcador radiopaco 1250 no es visible en la figura 12, ya que el cuarto marcador radiopaco 1250 está oscurecido por el extremo distal del retractor extendido 1508.
La figura 13 se proporciona únicamente con el propósito de ayudar a explicar la relación de los componentes en el nuevo sistema de acceso. La figura 13 tiene el retractor de canal 1204 y el brazo estabilizador 1420 invisibles para permitir una vista sin obstrucciones de las puertas deslizantes 1608 y 1612 completamente insertadas y los retractores extendidos 1508 y 1512 cautivos. Como indican las posiciones de los marcadores radiopacos 1250 que están incorporados en el extremo distal 1216 del retractor de canal 1204 (que se vuelven invisibles), las porciones de extremo distal 1568 de los retractores extendidos 1508 y 1512 se extienden más allá del extremo distal 1216 del retractor de canal 1204. El cuarto marcador radiopaco está oculto detrás de la porción de extremo distal 1568 del retractor extendido 1512.
Barrido posterior único del psoas con retractor
La anatomía del músculo psoas difiere de un paciente a otro y dentro de un solo paciente, el ancho del músculo psoas disminuye hacia el extremo cefálico del músculo psoas. En algunos casos, un cirujano puede preferir barrer una capa delgada de músculo psoas desde el lado anterior del retractor de canal 1204 hasta el lado posterior del retractor de canal 1204, ya que esto proporcionará una mejor solución clínica que intentar dividir y trabajar con una porción relativamente delgada del músculo psoas.
El cirujano colocaría la porción de extremo distal 1568 de un retractor extendido 1508 más allá del extremo distal 1216 del retractor de canal 1204 para acoplar un borde anterior del músculo psoas mientras que la porción horizontal 1548 del retractor extendido se extiende posteriormente fuera del extremo proximal 1212 del retractor de canal 1204. El cirujano aplicaría presión y barrería la porción de extremo distal 1568 y el borde acoplado del músculo psoas posteriormente hacia el lado posterior del retractor de canal 1204. Una vez que se ha movido el músculo psoas, puede acoplarse una puerta deslizante 1608 en la pista de puerta 1254 en el lado posterior del retractor de canal 1204 para retener el músculo psoas.
Para cirugías en algunos niveles de la columna vertebral, un cirujano puede preferir usar dos retractores y dividir el psoas para un paciente, pero más tarde ese día puede encontrar durante un procedimiento lateral que, en el mismo nivel de la columna vertebral para otro paciente, es preferible utilizar un solo barrido posterior con el retractor. El retractor de canal 1204 con un par de pistas de puerta 1254 permite tomar esta decisión después de que el retractor de canal 1204 haya sido colocado y estabilizado mediante una conexión a la mesa de operaciones.
Ajustes a mitad del proceso para mantener una división del psoas.
Una de las ventajas de usar un retractor de canal 1204 con un par de pistas de puerta 1254 y un par de puertas deslizantes 1608 para sujetar un par de retractores extendidos 1508 y 1512 es que, en medio del procedimiento, un cirujano puede liberar un retractor extendido retirando la correspondiente puerta deslizante 1608 para que el músculo psoas pueda apartarse de la trayectoria con el retractor extendido y luego mantenerlo reinsertando la puerta deslizante 1608. Por varias razones, puede haber un deslizamiento muscular que provoque que el músculo psoas posicionado previamente regrese a la trayectoria de acceso. Hay una ventaja del control individualizado de los retractores extendidos 1508 y 1512 mediante puertas deslizantes individuales 1608 en lugar del uso de un manguito interior (ver el manguito interior 356 en la figura 6), ya que el uso del manguito interior da como resultado la liberación de ambos retractores extendidos y permite que se libere el tejido del psoas en ambos lados de la división en el psoas. Una vez que se hayan liberado ambos lados, nuevamente se necesitarán tres manos para sujetar un par de retractores extendidos e insertar el manguito interior para sujetar los retractores extendidos alejándolos del canal de acceso extendido.
Elecciones de materiales
Una opción de material para su uso en los diversos retractores de canal que se muestran anteriormente es Radel® de calidad médica R5500 (polifenilsulfona). Este material puede soportar técnicas de esterilización como gas de óxido de etileno (EtO), radiación, esterilización en autoclave con vapor, calor seco y esterilización en frío. Otros atributos deseables son que el material sea dimensionalmente estable y pueda marcarse con láser. Un experto en la técnica reconocerá que podrían usarse otros materiales en lugar de Radel® R5500. PEEK es otra opción de material que puede utilizarse, ya que es radiotransparente. Pueden seleccionarse compuestos de fibras de carbono y polímeros para crear retractores de canal o retractores extendidos.
Suministro de terapia después de crear un canal de acceso
Después de crear un canal de acceso primero al músculo psoas y luego a través del músculo psoas usando cualquiera de los métodos descritos anteriormente, puede accederse a una porción lateral de la columna vertebral para proporcionar terapia. Una forma de terapia es fusionar dos vértebras adyacentes. Algunos cirujanos brindan la terapia de fusión espinal sin usar un implante. Otros cirujanos usan un implante espinal en el proceso de brindar terapia para lograr la fusión espinal. La fusión espinal generalmente implica el uso de material osteogénico, osteoconductor u osteoinductivo (injerto óseo). El injerto óseo es el material que se utiliza para promover el crecimiento óseo y forma el armazón que une los cuerpos vertebrales adyacentes que comprenden un segmento de movimiento en la columna vertebral. Dos vértebras fusionadas no se mueven una con respecto a la otra.
Es útil tener un nombre para la variedad de materiales usados para promover la fusión. Por lo tanto, los materiales que promueven la fusión incluyen material osteogénico, osteoconductor y/u osteoinductivo que incluye material de injerto óseo, ya sea el material de autoinjerto o aloinjerto y varios sustitutos de injerto óseo o extensores de injerto óseo. Los expertos en la técnica conocen bien diversas técnicas para promover la fusión eficaz de vértebras adyacentes, por lo que un resumen mínimo es suficiente para este documento.
Preparación del espacio discal
Un proceso para promover la fusión es realizar una discectomía para extirpar el núcleo pulposo del disco y desgastar los platillos vertebrales adyacentes al espacio discal, ya que el sangrado de los platillos promueve el crecimiento óseo y la fusión. Puede introducirse un implante intersomático (a veces llamado caja de fusión) en el espacio discal junto con cantidades de un material que promueva la fusión, tal como un autoinjerto o cualquier otro material aprobado para dicho uso. Con frecuencia, la naturaleza del canal de acceso utilizado para acceder al espacio discal afectará a las dimensiones de la caja que puede entregarse al espacio discal.
Con frecuencia, se insertan herramientas que sirven como implantes de prueba. Estas herramientas brindan orientación al cirujano sobre el tamaño de implante más apropiado para usar para la anatomía de un paciente en particular para una trayectoria de acceso particular. La posición del implante de prueba puede evaluarse mediante fluoroscopia. Una dimensión que puede determinarse mediante dispositivos de prueba es la elección adecuada de la altura del implante. En algunos casos, puede ser que la inserción asertiva de una serie de dispositivos de prueba progresivamente más grandes sirva para aumentar la distancia entre las vértebras adyacentes (distracción vertebral), lo que puede ser un resultado deseado de la intervención quirúrgica.
Hay otras formas de terapias que pueden proporcionarse a la columna vertebral y los métodos para proporcionar acceso establecidos anteriormente no se limitan a la provisión de una terapia particular.
Alternativas y variaciones
Puertas deslizantes no intercambiables
Si bien la divulgación mostró el uso de retractores extendidos intercambiables y puertas deslizantes intercambiables que encajan en las pistas de puerta a cada lado del retractor extendido, esto no es un requisito de la presente divulgación. Si bien los expertos en la técnica apreciarán que tener piezas intercambiables reduce ciertos costes de fabricación e inventario, no es un requisito para disfrutar de los beneficios de la presente divulgación.
Puertas deslizantes no situadas a ras
Si bien las puertas deslizantes que se muestran están diseñadas para que, cuando se inserten por completo, la cara proximal de la puerta deslizante no quede más alta que la cara proximal del retractor de canal, esto no es necesario. Por ejemplo, las puertas deslizantes pueden no tener las lengüetas 1630 que encajan dentro del espacio de lengüeta 1240 para facilitar la retirada de las puertas deslizantes. Las puertas deslizantes pueden tener un mango o un mango extraíble que se usa para retirar las puertas deslizantes de una posición totalmente insertada en la pista de puerta.
Número y orientación de las puertas deslizantes
Si bien los ejemplos expuestos anteriormente tenían un retractor de canal con un par de pistas de puerta ubicadas en lados opuestos del retractor de canal, esto no es un requisito para disfrutar de muchos de los beneficios de las enseñanzas de la presente divulgación. Si bien el retractor de canal con un solo par de pistas de puerta para sujetar un par de retractores extendidos con un par de puertas deslizantes es muy adecuado para mantener una división en el músculo psoas, otros procedimientos quirúrgicos pueden encontrar que otras disposiciones de retractores extendidos y puertas deslizantes en pistas de puerta son útiles para mantener un canal de acceso extendido. Un retractor extendido puede tener cuatro pistas de puerta para que el cirujano tenga la opción de decidir a mitad del procedimiento si usar un par de pistas de puerta en lados opuestos del retractor de canal o utilizar otro conjunto de pistas de puerta girado 90 grados respecto al primer par para permitir que el tejido sea retenido en una de dos orientaciones.
Puede ser útil usar más de dos retractores extendidos para sujetar el tejido para ciertos enfoques quirúrgicos, tal vez con retractores de canal de mayor diámetro, de modo que pueda proporcionarse un conjunto de pistas de puerta en un retractor de canal para permitir que tres, cuatro o más retractores extendidos se usen y se retengan para mantener un canal de acceso extendido.
Un experto en la técnica reconocerá que algunas de las implementaciones alternativas expuestas anteriormente no son universalmente excluyentes entre sí y que, en algunos casos, pueden crearse implementaciones adicionales que empleen aspectos de dos o más de las variaciones descritas anteriormente. Asimismo, la presente divulgación no se limita a los ejemplos específicos o realizaciones particulares proporcionados para promover la comprensión de las diversas enseñanzas de la presente divulgación.
Las limitaciones legales del alcance de la invención reivindicada se establecen en las reivindicaciones siguientes.
Claims (7)
1. Conjunto para mantener un canal de acceso extendido en tejido, comprendiendo el conjunto:
un retractor de canal (1204), que tiene:
una luz (1208) desde una abertura en un extremo proximal (1212) del retractor de canal hasta una abertura en un extremo distal (1216) del retractor de canal, proporcionando la luz una primera porción de un canal de acceso;
una línea central longitudinal de la luz;
una primera pista de puerta (1254) para recibir una puerta deslizante (1608) para presionar un retractor extendido (1508) radialmente hacia fuera con respecto a la línea central longitudinal de la luz; y una segunda pista de puerta (1254) para recibir una segunda puerta deslizante (1612) para presionar un segundo retractor extendido (1512) radialmente hacia fuera con respecto a la línea central longitudinal de la luz;
un primer retractor extendido (1508) con:
una porción proximal que se extiende fuera del extremo proximal (1212) del retractor de canal (1204); una porción distal que se extiende fuera del extremo distal (1216) del retractor de canal (1204); y una porción intermedia entre la porción proximal y la porción distal; y
una primera puerta deslizante (1608) adaptada para encajar dentro de la primera pista de puerta (1254) para retener el primer retractor extendido (1508) entre la primera puerta deslizante (1608) y el retractor de canal (1204) y así mantener alejado el primer retractor extendido (1508) desde la línea central longitudinal de la luz, de manera que, cuando el primer retractor extendido (1508) tiene la porción distal extendida más allá del extremo distal (1216) del retractor de canal (1204) para retener tejido para proporcionar el canal de acceso extendido, la inserción de la primera puerta deslizante (1608) en la primera pista de puerta (1254) hace que la porción distal del primer retractor extendido (1508) permanezca separada de la línea central longitudinal de la luz para mantener el canal de acceso extendido.
2. Conjunto para mantener un canal de acceso extendido según la reivindicación 1, en el que el retractor de canal tiene al menos un espacio de lengüeta (1240) en una cara proximal del retractor de canal para recibir una lengüeta (1630) correspondiente de la primera puerta deslizante (1608) cuando la primera puerta deslizante se inserta completamente en la primera pista de puerta (1254) para que un cirujano pueda estirar posteriormente de una cara distal de la lengüeta para retirar la primera puerta deslizante del retractor de canal (1204).
3. Conjunto para mantener un canal de acceso extendido según la reivindicación 1, que comprende además:
un segundo retractor extendido (1512) con:
una porción proximal que se extiende fuera del extremo proximal del retractor de canal;
una porción distal que se extiende fuera del extremo distal del retractor de canal; y
una porción intermedia entre la porción proximal y la porción distal;
una segunda puerta deslizante (1612) adaptada para encajar dentro de la segunda pista de puerta (1254) para retener el segundo retractor extendido radialmente hacia fuera desde la línea central longitudinal de la luz,
de manera que, cuando el primer retractor extendido (1508) y el segundo retractor extendido (1512) tienen al menos partes de sus porciones distales extendidas más allá del extremo distal (1216) del retractor de canal (1204) e insertadas en una abertura en el tejido, la inserción de la primera puerta deslizante (1608) y la segunda puerta deslizante (1612) en la primera pista de puerta (1254) y la segunda pista de puerta (1254) hace que las porciones distales del primer retractor extendido (1508) y del segundo retractor extendido (1512) permanezcan separadas de la línea central longitudinal de la luz, que puede usarse para mantener la abertura en el tejido distal al extremo distal del retractor de canal.
4. Conjunto según la reivindicación 1, en el que la segunda pista de puerta está situada opuesta a la primera pista de puerta.
5. Conjunto según la reivindicación 1, en el que la segunda pista de puerta no está situada opuesta a la primera
pista de puerta.
6. Conjunto según la reivindicación 1, en el que hay al menos tres pistas de puerta.
7. Conjunto según la reivindicación 3, en el que el conjunto está adaptado de tal manera que cuando el primer retractor extendido y el segundo retractor extendido tienen al menos partes de sus porciones distales insertadas en una abertura en el tejido, la inserción de la primera puerta deslizante y de la segunda puerta deslizante suficientemente en la primera pista de puerta y la segunda pista de puerta hace que las porciones distales del primer retractor extendido y del segundo retractor extendido se muevan hacia fuera con respecto a la línea central longitudinal de la luz, ampliando la abertura en el tejido distal al extremo distal del retractor de canal.
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