ES2585812T3 - Manipulador vaginal que incluye un índice - Google Patents

Abstract

Un manipulador vaginal (20) que comprende: un eje (22), un mango (24) conectado a un primer extremo del eje (22); una cabeza (26) que incluye una placa central (40) conectada a un segundo extremo del eje (22), una superficie anterior rígida (86) acoplada a la placa central (40), y una superficie posterior rígida (88) acoplada a la placa central (40) enfrente de la superficie anterior rígida (86), que se caracteriza porque el manipulador comprende además una puerta (60) de la superficie posterior rígida (88) que se puede mover independientemente tanto de la placa central (40) como de la superficie anterior rígida (86) de la cabeza (26) para permitir que la puerta (60) desplace independiente y selectivamente una pared posterior de una vagina cuando el manipulador vaginal (20) se introduce en la vagina, y el manipulador comprende además un índice (552) unido de manera desmontable a una superficie exterior de la cabeza (26) y provisto para localizar una posición a una distancia calculada del extremo delantero de la cabeza (26).

Description

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DESCRIPCION

Manipulador vaginal que incluye un mdice Antecedentes

Existe una tendencia a desplazarse hacia procedimientos quirurgicos mmimamente invasivos que permitan al paciente recuperarse mas rapido. Las recuperaciones mas rapidas se asocian a menos tiempo en unidades post anestesia y otras unidades de atencion, lo que se puede traducir en un menor costo de atencion al paciente.

Muchos de tales procedimientos quirurgicos mmimamente invasivos se realizan por laparoscopia a traves de multiples puertos de acceso formados en el abdomen. Se forma al menos un puerto de acceso para proporcionar acceso a una camara que permite la visualizacion de los organos internos, y se forma al menos un puerto de acceso para proporcionar acceso a herramientas quirurgicas a los organos internos. Un ejemplo de manipulador de organos del estado anterior de la tecnica se describe en US5235966 en el que se basa el preambulo de la reivindicacion 1.

Sin embargo, a menudo es el caso de que el organo elegido para la intervencion quirurgica tiene una superficie orientada hacia afuera de la camara de modo que el cirujano tiene una vision imperfecta del organo completo.

Los cirujanos acogenan con agrado un nuevo dispositivo para manipular la orientacion de los organos internos a fin de proporcionar una mejor vision de todas las superficies del organo.

Resumen

La invencion se da a conocer en la reivindicacion 1 con las realizaciones preferidas en las reivindicaciones dependientes. Un aspecto proporciona un dispositivo quirurgico. El dispositivo incluye un eje ngido conectado entre un mango y una cabeza. La cabeza del dispositivo quirurgico tiene un tamano tal que permite su insercion en un organo como una vagina, un utero, un recto o un esofago. La cabeza incluye una placa de expansion y una puerta acoplada a una placa central. La placa central tiene un extremo distal conectado al eje ngido, una superficie anterior y una cavidad formada en un lado posterior de la placa central que proporciona una superficie posterior opuesta a la superficie anterior. La placa de expansion esta acoplada a la superficie anterior de la placa central y se puede mover en relacion con la misma. La puerta esta acoplada dispuesta dentro de la cavidad de la placa central y se puede mover en relacion con la superficie posterior de la placa central. La placa de expansion se puede mover independientemente de la puerta para permitir que la cabeza se expanda y mueva el organo.

Un aspecto proporciona un dispositivo quirurgico que incluye un eje ngido conectado entre un mango y una cabeza. La cabeza del dispositivo quirurgico tiene un tamano tal que permite su introduccion en una vagina o un recto e incluye una primera placa que proporciona una superficie anterior y una segunda placa que proporciona una superficie posterior de la cabeza. La segunda placa esta separada de la primera placa por una superficie lateral de la cabeza que esta separada de la primera y segunda placas. La primera placa se puede mover independientemente de la segunda placa para permitir que la cabeza se expanda y mueva la vagina/el recto.

Un aspecto proporciona un dispositivo quirurgico que incluye un eje ngido conectado entre un mango y una cabeza ngida. La cabeza ngida del dispositivo quirurgico tiene un tamano tal que permite su introduccion en una vagina y un recto e incluye una primera placa que proporciona una superficie anterior y una segunda placa que proporciona una superficie posterior de la cabeza ngida. La segunda placa esta separada de la primera placa por una superficie lateral de la cabeza ngida que esta separada de la primera y segunda placas. Se proporcionan los medios para mover la primera placa independientemente de la segunda placa.

Un aspecto proporciona un manipulador vaginal que incluye un eje conectado entre un mango y una cabeza. La cabeza incluye una placa central que tiene un extremo distal que esta conectado al eje, una placa de expansion acoplada a la placa central y configurada para moverse radialmente alejandose de la placa central, y una puerta que tiene un extremo restringido y un extremo libre. El extremo restringido de la puerta esta abisagrado a la placa central y el extremo libre de la puerta esta configurado para alejarse de la placa central. Cuando el manipulador vaginal se introduce en la vagina, la placa de expansion se puede mover en relacion con la placa central para desplazar una pared anterior de la vagina y la puerta se puede mover en relacion con la placa central para desplazar una pared posterior de la vagina a una lmea de vision transabdominal.

Un aspecto proporciona un manipulador vaginal que incluye un eje, un mango conectado a un primer extremo del eje y una cabeza conectada a un segundo extremo del eje. La cabeza incluye una superficie anterior ngida que se mueve independientemente de una superficie posterior ngida de la cabeza. Cuando el manipulador vaginal se introduce en una vagina, la superficie anterior ngida se puede mover para desplazar una pared anterior de la vagina y la superficie posterior ngida se puede mover para desplazar una pared posterior de la vagina. Se proporciona una fuente de luz en la cabeza.

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Un aspecto proporciona un manipulador vaginal que incluye un eje, un mango conectado a un primer extremo del eje y una cabeza conectada a un segundo extremo del eje. La cabeza incluye una superficie anterior ngida que se mueve independientemente de una superficie posterior ngida de la cabeza. Cuando el manipulador vaginal se introduce en una vagina, la superficie anterior ngida se puede mover para desplazar una pared anterior de la vagina y la superficie posterior ngida se puede mover para desplazar una pared posterior de la vagina. Se proporciona un mdice en la cabeza para ubicar una posicion de colocacion de una sutura a una distancia calculada de un extremo delantero proximal de la cabeza.

Breve descripcion de las figuras

Las figuras adjuntas se incluyen para proporcionar una mayor comprension de las realizaciones y se incorporan en esta memoria y constituyen una parte de la misma. Las figuras ilustran realizaciones y junto con la descripcion sirven para explicar los principios de las realizaciones. Otras realizaciones y muchas de las ventajas previstas de las realizaciones se apreciaran facilmente a medida que sean mejor comprendidas por referencia a la descripcion detallada siguiente. Los elementos de las figuras no estan necesariamente en escala entre sr Numeros de referencia parecidos designan partes similares correspondientes.

La figura 1 es una vista lateral de una realizacion de un dispositivo quirurgico.

La figura 2 es una vista de una seccion transversal de una realizacion del dispositivo quirurgico ilustrado en la figura 1.

La figura 3A es una vista en perspectiva, la figura 3B es una vista lateral y a figura 3C es una vista final de la cabeza del dispositivo quirurgico ilustrado en la figuras 1 y 2 que muestra una placa extendida y una puerta extendida.

La figura 4A es una vista en perspectiva y la figura 4B es una vista final de la cabeza del dispositivo quirurgico ilustrado en las figuras 1 y 2 que muestra la placa y la puerta en un estado replegado.

La figura 5 es una vista lateral de una realizacion de una cabeza del dispositivo quirurgico ilustrado en las figuras 1 y 2 que muestra una placa de extension expandida.

La figura 6 es una vista lateral de una realizacion de una cabeza del dispositivo quirurgico ilustrado en las figuras 1 y 2 que muestra una puerta desplazada lejos de una placa central.

La figura 7 es una vista esquematica del dispositivo quirurgico ilustrado en la figura 1 empleado en un procedimiento quirurgico laparoscopico.

La figura 8 es una vista esquematica del dispositivo quirurgico ilustrado en la figura 7 introducido en una vagina.

La figura 9 es una vista esquematica del dispositivo quirurgico ilustrado la figura 7 asistiendo en la diseccion de tejido vesico-vaginal.

La figura 10 es una vista esquematica del dispositivo quirurgico ilustrado la figura 7 asistiendo en la diseccion de tejido recto-vaginal.

La figura 11 es una vista esquematica de una placa de expansion de la cabeza del dispositivo quirurgico ilustrado en la figura 7 extendida para proporcionar una vision de una pared anterior de la vagina.

La figura 12 es una vista esquematica de una puerta de la cabeza del dispositivo quirurgico ilustrado en la figura 7 desplegada para proporcionar una vision de una pared posterior de la vagina.

La figura 13 es una vista esquematica del dispositivo empleado para unir un sosten a la vagina en un procedimiento de sacrocolpopexia.

La figura 14 es una vista esquematica del dispositivo manipulando las paredes anterior y posterior de una vagina.

La figura 15 es un diagrama de bloques que ilustra un metodo para sostener quirurgicamente una vagina.

La figura 16 es una vista de una seccion transversal de una realizacion de un mango de un dispositivo de expansion de un organo.

La figura 17 es una vista en perspectiva de una realizacion de una cabeza de expansion de un organo de un dispositivo quirurgico.

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La figura 18 es una vista en perspectiva de una realizacion de una cabeza de expansion de un organo de un dispositivo quirurgico.

Descripcion detallada

En la descripcion detallada siguiente, se hace referencia a las figuras adjuntas, que forman parte de este documento, y en las que se muestran a modo de ejemplo realizaciones espedficas en las que se puede practicar la invencion. En este sentido, terminologfa direccional, como "superior", "inferior", "frente," "atras", "delantero", "trasero", etc., se utiliza con referencia a la orientacion de la(s) figura(s) que se esta(n) describiendo. Dado que los componentes de las realizaciones se pueden colocar en varias orientaciones diferentes, la terminologfa direccional se utiliza con fines ilustrativos y no es de ningun modo limitante. Se debe entender que se pueden utilizar otras realizaciones y que se pueden hacer cambios estructurales o logicos sin apartarse del alcance de la presente invencion. La descripcion detallada siguiente, por lo tanto, no se debe tomar en un sentido limitante, y el alcance de la presente invencion es definido por las reivindicaciones adjuntas.

Se debe entender que las caractensticas de las diferentes realizaciones ejemplares descritas en este documento se pueden combinar entre sf, a menos que se indique espedficamente lo contrario.

Tejido abarca tejido blando, que incluye tejido cutaneo, tejido sub-cutaneo, ligamentos, tendones o membranas. Segun se emplea en esta memoria, el termino "tejido" no incluye hueso.

Anterior significa "hacia adelante" o "frente," y posterior "hacia atras" o "atras." En relacion con las superficies de un organo en el cuerpo humano, una superficie anterior esta orientada hacia adelante hacia el vientre y una superficie posterior esta orientada hacia atras hacia la columna vertebral.

Las realizaciones proporcionan un dispositivo quirurgico que tiene una cabeza que se puede introducir en un organo. La cabeza incluye al menos una placa de expansion y al menos una placa pivotante que se pueden operar para permitir que un cirujano mueva y oriente el organo para un mejor acceso al mismo, particularmente durante procedimientos quirurgicos mmimamente invasivos. Las realizaciones de la cabeza incluyen una superficie anterior ngida que se mueve independientemente de una superficie posterior ngida de la cabeza de modo que cuando el dispositivo es introducido en un organo, la superficie anterior ngida se puede mover para desplazar una pared anterior del organo y la superficie posterior ngida se puede mover para desplazar una pared posterior del organo. Es particularmente util, por ejemplo durante un procedimiento de sacrocolpopexia, mover la pared posterior del organo a la lmea de vision de una camara ubicada transabdominalmente para permitir al cirujano ver y manipular el lado opuesto de la pared vaginal exterior.

El dispositivo quirurgico es util en procedimientos ginecologicos, colorrectales y otros. El dispositivo quirurgico puede ser desplegado manualmente en un organo durante un procedimiento abierto, o la cabeza del dispositivo puede ser empleada en un procedimiento laparoscopico o manipulada roboticamente en un procedimiento quirurgico asistido por robot.

Por ejemplo, en un procedimiento laparoscopico se introduce un sistema de camara en un puerto para la camara formado a traves de la pared del abdomen para permitir la visualizacion de los organos internos. Se forman otros puertos en el abdomen para permitir que herramientas y dispositivos tengan acceso a un determinado organo. El organo elegido tendra una superficie orientada hacia la camara (una superficie anterior) y una superficie alejada de la camara (una superficie posterior). La cabeza del dispositivo quirurgico cuenta con una primera superficie movible que se opera para mover/manipular la superficie anterior del organo elegido. Ademas, la cabeza incluye una segunda superficie movible que se opera para presentar o desplazar la superficie posterior del organo elegido en una direccion que mejore la visualizacion mediante la camara. Esta caractenstica es particularmente util cuando se manipula una pared posterior de la vagina que esta normalmente orientada hacia el lado opuesto del abdomen y de una camara que se introduce laparoscopicamente en el abdomen.

Las realizaciones proporcionan un dispositivo de expansion de organos que es util para manipular una vagina, un utero, un recto o un esofago para un mejor acceso durante procedimientos quirurgicos mmimamente invasivos (laparoscopicos o roboticos).

Las realizaciones proporcionan un dispositivo quirurgico que tiene una cabeza de expansion de organos que es util como un manipulador vaginal, adecuado para usar durante un procedimiento de sacrocolpopexia laparoscopico o robotico para mover la vagina en una direccion anterior y/o una direccion posterior durante la diseccion de tejido y la fijacion de un sosten.

La figura 1 es una vista lateral de una realizacion de un dispositivo quirurgico expansor de organos 20. El dispositivo quirurgico expansor de organos 20 (dispositivo 20) se puede introducir en un organo y se puede operar para

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manipular o mover el organo o expandir una pared del organo hacia afuera, para mejorar la visualizacion que tiene el cirujano del organo. El dispositivo 20 es adecuado para utilizar en la expansion y la manipulacion de diversos organos incluidos, como ejemplos, una vagina (en cuyo caso el dispositivo 20 se denomina un manipulador vaginal), un utero (en cuyo caso el dispositivo 20 se denomina un manipulador uterino), un recto (en cuyo caso el dispositivo 20 se denomina un manipulador rectal, o un esofago (en cuyo caso el dispositivo 20 se denomina un manipulador esofagico). El dispositivo 20 incluye un eje 22 que se extiende entre un mango 24 y una cabeza 26 que esta provisto de superficies movibles.

En una realizacion, el eje 22 es un eje ngido formado a partir de un tubo metalico como acero inoxidable. En una realizacion, el eje 22 es sustancialmente recto y sin una curva ni angulo de curvatura. En una realizacion, el eje 22 incluye una curva que tiene un angulo del orden de aproximadamente 5 a 90 grados, siendo un angulo aceptable de aproximadamente 45 grados como se ilustra. El eje 22 generalmente incluye porciones de un mecanismo accionador que se extiende desde el mango 24 a la cabeza 26. En algunas aplicaciones, es deseable que el eje 22 sea ngido para permitir al cirujano tener una correlacion uno a uno entre el movimiento del mango 24 y el movimiento de la cabeza 26. Ademas, un eje ngido 22 permite al cirujano utilizar el dispositivo 20 como una palanca al mover tejido o al ajustar una ubicacion de un organo dentro del cuerpo.

En algunas aplicaciones, el eje 22 se proporciona como un eje flexible que permite el movimiento de la cabeza 26 en relacion con una posicion fija del mango 24.

La realizacion ilustrada en la figura 1 proporciona un unico eje ngido 22 conectado entre el mango 24 y la cabeza 26. En una realizacion, una longitud total del dispositivo 20 desde un extremo delantero de la cabeza 26 a un extremo trasero del mango 24 es del orden de 30.48 a 38.1 cm (12-15 pulgadas) con una longitud total aceptable para el dispositivo de aproximadamente 35.052 cm (13.8 pulgadas). La longitud del dispositivo 20 es por lo tanto adecuadamente, lo suficientemente larga para adaptarse incluso a pacientes obesos.

La figura 2 es una vista parcial de una seccion transversal del dispositivo 20. En una realizacion, el mango 24 incluye una envoltura 30 que proporciona un agarre 32 y un accionador 34. La envoltura 30 se provee adecuadamente como una estructura de plastico o metal moldeado. En una realizacion, la envoltura 30 se provee como una estructura tipo bivalvo de dos piezas (una pieza de las cuales se ilustra en la figura 2) que se ajusta en un montaje correspondiente alrededor de porciones del accionador 34. La longitud de la envoltura 30 es alargada para proporcionar una superficie que el cirujano pueda asir durante la retroversion de la vagina u otro organo.

El accionador 34 se conecta a un mecanismo de movimiento 36 que esta retenido dentro del eje 22 y se extiende desde el mango 24 hasta una placa central 40 de la cabeza 26. En una realizacion, el mecanismo de movimiento 36 se presenta como una barra dividida que tiene una primera seccion de la barra 42 acoplada entre una primera perilla 44 del accionador 34 y una placa de expansion 50 de la cabeza 26, y una segunda seccion de la barra 52 acoplada entre una segunda perilla 54 del accionador 34 y una puerta de 60 de la cabeza 26.

En la realizacion de ejemplo ilustrada, la primera seccion de la barra 42 esta conectada a la primera perilla 44 del accionador 34 por una tuerca 70 y a la placa de expansion 50 de la cabeza 26 por una pieza de conexion 72. La segunda seccion de la barra 52 esta conectada a la segunda perilla 54 del accionador 34 por una rosca 80 y a la puerta 60 de la cabeza 26 por una pieza de conexion 82. En una realizacion, una serie de piezas de conexion mecanicas 84 estan acopladas entre la placa central 40 y la placa de expansion 50, aunque tambien son aceptables otros ensamblajes para mover la placa 50, como ensamblajes inflables y similares.

El eje 22 esta acoplado a un extremo distal de la placa central 40. La placa central 40 tiene una superficie anterior 86 opuesta a una superficie posterior 88. En una realizacion, el movimiento rotatorio de la primera perilla 44 desplaza la primera seccion de la barra 42 para mover la placa de expansion 50 hacia arriba o hacia abajo en relacion con la superficie anterior 86 de la placa central 40. En una realizacion, el movimiento rotatorio de la segunda perilla 54 desplaza la segunda seccion de la barra 52 para mover la puerta 60 en relacion con la superficie posterior 88 de la placa central 40. Se proveen la pieza de conexion 72 y la serie de piezas de conexion 84 para permitir a la placa de expansion 50 moverse independientemente de la puerta 60.

En una realizacion, el accionador 34 proporciona los medios para mover la placa de expansion 50 independientemente de la puerta 60.

En una realizacion, el mecanismo de movimiento 36 proporciona los medios para mover la placa de expansion 50 independientemente de la puerta 60.

La figura 3A es una vista en perspectiva, la figura 3B es una vista lateral y a figura 3C es una vista final que muestra el movimiento relativo de los componentes de la cabeza 26.

La figura 3A ilustra una realizacion en la que la placa central 40 esta fija en relacion con el eje ngido 22, la placa de

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expansion 50 se puede mover en relacion con la superficie anterior 86 de la placa central 40, y la puerta 60 se puede mover en relacion con la superficie posterior 88 de la placa central 40. En una realizacion, la placa de expansion 50 se mueve en una direccion radial R en relacion con la placa central 40. La serie de piezas de conexion 84 se proveen para permitir a la placa de expansion 50 moverse de manera paralela en relacion con la placa central 40, lo que es util cuando se expande una pared de un organo en direccion hacia afuera.

La figura 3B es una vista lateral de la cabeza 26 con la placa de expansion 50 y la puerta 60 ambas en estado expandido. En una realizacion, la puerta 60 incluye un primer extremo 90 que esta provisto de una bisagra 91 que esta unida a la placa central 40 y un extremo libre 92 que no esta unido a la placa central 40. El primer extremo 90 esta restringido por la bisagra 91 que esta conectada a la placa central 40 y el extremo libre 92 puede pivotear alrededor de la bisagra 91. De esta manera, el extremo libre 92 de la puerta no tiene restricciones y se puede mover en un arco A alejandose de la placa central 40. La puerta 60 esta por lo tanto configurada como una puerta de "empuje" que esta separada de la placa de expansion 50. El segundo extremo libre 92 de la puerta 60 se puede mover hacia afuera en el arco A para desplazar una pared de un organo a una posicion de visualizacion, donde de lo contrario la pared estana oculta a la vista del cirujano.

En una realizacion, la cabeza 26 tiene una longitud de cabeza L que se extiende desde un extremo distal 94 de la placa central 40 a un extremo proximal 96 de la placa central 40, y la placa de expansion 50 tiene una longitud que es sustancialmente igual a la longitud de la cabeza L. En una realizacion, la placa central 40 incluye una cavidad 98 que define la superficie posterior 88 y la puerta 60 tiene un tamano para encajar en la cavidad 98 de la placa central 40. En una realizacion, la puerta 60 tiene una longitud de puerta D que es menor que la longitud de cabeza L.

La figura 3C es una vista final de la cabeza 26 que ilustra una realizacion en la que la placa de expansion 50 y la puerta 60 son ambas curvas para ser convexas en relacion con un eje longitudinal (por ej., un eje en el papel de la figura 3C) de la cabeza 26. En una realizacion, la placa de expansion 50 y la puerta 60 se proveen como placas continuamente solidas.

Con referencia a las figuras 3A-3C, la longitud de la cabeza L se elige para que sea lo suficientemente larga para adaptarse a la mayona de las disecciones, pero suficientemente corta para adaptarse a la mayona de las vaginas. En una realizacion, la longitud de la cabeza L se provee en el intervalo entre 2.54 y 15.24 cm (1-6 pulgadas) preferentemente la longitud de la cabeza L se provee en el intervalo entre 5.08 y 10.16 cm (2-4 pulgadas) y mas preferentemente la longitud de la cabeza L se provee en el intervalo entre 68.58 y 88.9 mm (2.7-3.5 pulgadas). Una longitud de cabeza L aceptable es de 68.58 mm (2.7 pulgadas). En una realizacion, la puerta 60 se provee con una longitud de puerta D elegida para ser de aproximadamente 40-80% de la longitud de la cabeza L. Una longitud de puerta D aceptable es de aproximadamente 40.64 mm (1.6 pulgadas).

El ancho de cabeza W de la cabeza 26 se provee en el intervalo entre 2.54 y 10.16 cm (1-4 pulgadas) y asf se puede elegir para que sea ligeramente mayor que el ancho de una tela de sosten de sacrocolpopexia en forma de Y identificada como Restorelle™ de Coloplast Corp., Minneapolis, MN. En una realizacion, el ancho de la cabeza W esta preferentemente en el intervalo entre 25.4 y 50.8 mm (1-2 pulgadas) y mas preferentemente el ancho de la cabeza W esta preferentemente en el intervalo entre 38.1 y 40.132 mm (1.5-1.58 pulgadas). El ancho de cabeza W de la cabeza 26 tiene un tamano para proporcionar al cirujano confianza de que el tejido de sosten se ajustara en el lugar sostenido por la cabeza 26 sin tener que recortar la tela ni disecar intracorporeamente. Un ancho de cabeza W aceptable es de aproximadamente 40.64 mm (1.6 pulgadas).

La profundidad de la cabeza 26 entre la placa de expansion 50 y la puerta 60 en estado cerradas se elige para que permita que la cabeza 26 sea introducida en la entrada de la vagina sin molestia o con un nivel bajo y aceptable de molestia. Una profundidad aceptable para la cabeza 26 cuando la placa de expansion 50 y la puerta 60 estan en estado cerradas es del orden de 22 a 28 mm, siendo una profundidad aceptable para la cabeza 26 de aproximadamente 22.86 mm (0.9 pulgadas).

La figura 4A es una vista en perspectiva y la figura 4B es una vista final de la cabeza 26. En una realizacion, una porcion del extremo distal 100 (en relacion con un paciente cuando la cabeza es introducida en el paciente) de la placa de expansion 50 es conica para converger hacia el eje 22. La porcion conica 100 de la cabeza 26 favorece el despeje del hueso pubico cuando en primer lugar la cabeza 26 es introducida en la pelvis a traves de la vagina y despues a medida que la cabeza 26 es manipulada dentro de la vagina. En una realizacion, una porcion del extremo distal 102 de la placa central 40 tambien es conica para converger hacia el eje 22 a fin de favorecer el despeje del hueso pubico cuando la cabeza 26 es introducida en la pelvis a traves de la vagina.

En una realizacion, la cabeza 26 se provee con paredes laterales planas P1, P2 y P3. Las paredes laterales planas P1, P2, P3 sostienen la pared del organo cuando la cabeza 26 es introducida en dicho organo, proporcionando al cirujano superficies de trabajo planas adecuadas para la union de suturas, la diseccion u otra intervencion quirurgica. Por ejemplo, las paredes laterales planas P1, P2, P3 presentan los bordes de la vagina mejor que las paredes curvas, lo que mejora la diseccion/fijacion de la vagina manipulada.

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La puerta 60 proporciona una segunda placa que esta separada de la placa de expansion 50 (o primera placa 50) por una superficie lateral provista por la superficie plana P1. De esta manera, la superficie lateral P1 de la cabeza 26 esta separada de la primera y la segunda placas 50, 60 y la segunda placa 60 esta separada de la primera placa 50 por la superficie lateral P1.

La figura 5 es una vista lateral de la cabeza 26 que muestra la placa de expansion 50 movida y elevada alejandose de la superficie anterior 86 de la placa central 40. La placa de expansion 50 ha sido extendida independientemente de la puerta 60 que esta asegurada en la cavidad 98. La placa de expansion 50 se movio radialmente en relacion con el eje longitudinal del eje 22, en una relacion paralela a la superficie anterior 86 de la placa central 40, lo que permite a la placa de expansion 52 elevar o expandir una pared de un organo en la cual se ha introducido la cabeza 26. Elevar la placa de expansion 52 ubica a la pared de la vagina en una orientacion que permite al cirujano suturar una tela de sosten al exterior de una vagina, por ejemplo durante un procedimiento de sacrocolpopexia.

La figura 6 es una vista lateral de la cabeza 26 que muestra la puerta 60 alejandose de la superficie posterior 88 de la placa central 40 independientemente de la placa de expansion 50. El extremo libre 92 de la puerta 60 pivoteo hacia afuera de la superficie posterior 88 de la placa central 40 a lo largo del arco A. De esta forma, la puerta 60, tambien denominada una puerta de empuje 60, esta estructurada para presentar selectivamente una pared posterior de un organo a la visualizacion por el cirujano donde de lo contrario la pared del organo estana oculta a la vista. Pivotear la puerta 60 alrededor de la bisagra 91 mueve al menos una porcion de la pared posterior del organo a la lmea de vision del cirujano, por ejemplo durante un procedimiento quirurgico laparoscopico transabdominal.

Las figuras 7 a 12 son vistas esquematicas del dispositivo 20 empleado para manipular internamente la orientacion de la vagina V de una paciente durante un procedimiento laparoscopico. Las figuras 7 a 12 representan una anatoirna relacionada pero no estan dibujadas a escala. El procedimiento laparoscopico puede ser del tipo de procedimiento laparoscopico asistido por robot. El dispositivo es adecuado para el uso manual en la diseccion de tejidos de la vagina V y en la manipulacion de la orientacion de la vagina V. Aunque a continuacion se describen las caractensticas de un procedimiento laparoscopico vaginal, se debe entender que el dispositivo 20 es adecuado para manipular manualmente la vagina u otros organos en otros procedimientos quirurgicos, incluidos procedimientos roboticos y similares.

La figura 7 es una vista esquematica de organos internos de una paciente en posicion supina con la cabeza 26 del dispositivo 20 en posicion para su introduccion en la vagina V. Una vagina natural tiene una entrada y termina en el cuello, que comunica con el utero. A algunas mujeres se les ha practicado una histerectomna y carecen de utero y algunos de estos procedimientos dan como resultado la presencia de un munon cervical CS conectado a la vagina V como se ilustra. La vejiga B se comunica con la uretra U y esta ubicada anterior a la vagina V y posterior al hueso pubico PB. El tubo digestivo y el recto estan ubicados posteriores a la vagina V. El sacro S y el coxis C estan ubicados posteriores al tubo digestivo. La pared abdominal AB protege y sostiene los organos internos.

Durante un procedimiento quirurgico laparoscopico, se forman uno o mas puertos de acceso a traves de la pared abdominal AB (generalmente sostenida por un trocar) para permitir el acceso a los organos internos de una camara de visualizacion y herramientas. En la realizacion ilustrada, un primer trocar 110 proporciona un puerto de acceso para herramientas quirurgicas y un segundo trocar 112 proporciona un puerto de acceso para una camara optica 114. Se pueden proporcionar uno o mas puertos adicionales (por ejemplo un puerto de insuflacion de nitrogeno) a traves de la pared abdominal AB en lo que es tradicionalmente descrito como un acercamiento transabdominal a la vagina V.

La figura 8 es una vista esquematica de la cabeza 26 del dispositivo 20 introducido en la vagina V. El eje 22 se puede operar para permitir al cirujano la manipulacion de la cabeza 26 y el control de la orientacion de la vagina V, lo cual es util al disecar tejidos de la vagina V (Figura 9) y al unir material de sosten a la vagina V (Figura 13). En algunas realizaciones, el eje 22 es ngido y permite al cirujano usar el eje 22 como una palanca para mover y orientar la vagina V para asistir a la diseccion de tejido o a la presentacion de una pared de la vagina V para su visualizacion por la camara 114. El movimiento y el uso del dispositivo 20 son asistidos por la camara 114.

La figura 9 es una vista esquematica del dispositivo 20 empleado para disecar tejido vesico-vaginal de una pared de la vagina V. Una o mas herramientas quirurgicas se introducen mediante el trocar 110 hacia la vagina V. El cirujano mueve la cabeza 26 del dispositivo controlado a traves del eje 22 para desplazar porciones de una pared anterior 120 de la vagina, lo que permite al cirujano disecar progresivamente el tejido vesico-vaginal 122 entre la vejiga B y la pared anterior 120 de la vagina V. Es conveniente exponer la pared anterior 120 de la vagina V para permitir que el cirujano pueda orientar optimamente la vagina V al tratar el prolapso y mejorar el sosten provisto a la vagina V, por ejemplo durante un procedimiento de sacrocolpopexia.

La figura 10 es una vista esquematica del dispositivo 20 empleado para disecar tejido recto-vaginal de una pared de la vagina V. El cirujano emplea el eje 22 para proporcionar una fuerza de elevacion a la vagina V asf como se

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emplea otras herramientas adecuadas para disecar tejido recto-vaginal entre una pared posterior 124 de la vagina V y una vaina u otras capas de tejido unidas al recto. Aunque no se muestra, el dispositivo 20 tambien es util para manipular la vagina V para permitir al cirujano relevar el ligamento uterosacro y acceder y relevar otros tejidos conectivos unidos entre la vagina V y otros organos.

La figura 11 es una vista esquematica de la vagina V despues de que la pared anterior 120 y la pared posterior 124 de la vagina V han sido separadas del tejido conectivo de la vejiga/el recto, respectivamente. Se debe entender que otros organos y tejidos dentro del abdomen pueden obstruir la vision del cirujano de la vagina V. La placa de expansion 50 del dispositivo 20 se puede mover en una direccion radial R hacia afuera de la superficie anterior 86 de la placa central 40 para mover la pared anterior 120 de la vagina V a una posicion que le provea al cirujano una mejor vision de la pared 120 a traves de la camara 114. Ademas, la placa de expansion 50 proporciona una superficie de respaldo que sostiene la pared anterior 120 de la vagina para permitir que el cirujano suture o intervenga quirurgicamente de otra manera para reparar la vagina V.

La figura 12 es una vista esquematica de la vagina despues de que la pared anterior 120 y la pared posterior 124 de la vagina V han sido separadas del tejido conectivo de la vejiga/el recto, respectivamente.

La pared posterior 124 de la vagina V, y en particular, la pared posterior distal de la vagina V en la direccion de la abertura vaginal, esta habitualmente impedida por otros tejidos y oculta a la vista del cirujano durante la cirugfa laparoscopica. Algunas herramientas, como el manipulador uterino comercializado como RUMI® II System de Cooper Surgical of Trumbull, CT, constituyen dispositivos estaticos que se pueden introducir en la vagina y/o el utero. Dichas herramientas no proporcionan una vision de la pared posterior distal de la vagina V.

En contraposicion, las placas 50, 60 de la cabeza 26 se pueden mover independientemente mediante la activacion del accionador 34 y el mecanismo de movimiento 36 (vease la figura 2) para proporcionar una vision completa de todas las porciones de la pared posterior 124 de la vagina V. En la realizacion ilustrada, la puerta 60 se pivoteo hacia afuera de la superficie posterior 88 de la placa central 40 para mover (o "empujar") la pared posterior 124 de la vagina V a la lmea de vision 130 de la camara 114 que esta ubicada transabdominalmente. Las placas movibles 50, 60 de la cabeza 26 se mueven independientemente una de otra para permitir que el cirujano ubique de manera ventajosa la pared anterior 120 o la pared posterior 124 de la vagina V para que la camara 114 pueda tener una vision completa.

La figura 13 es una vista esquematica del dispositivo 20 empleado para unir un sosten 140 a la vagina V en un procedimiento de sacrocolpopexia asistido por laparoscopia. Un sosten adecuado 140 es una tela de sosten para sacrocolpopexia en forma de Y identificada como Restorelle™ de Coloplast Corp., Minneapolis, MN que tiene porciones de pierna 142, 148 que divergen hacia afuera de una porcion de cola 150.

La paciente se prepara para cirugfa y esta habitualmente en posicion supina. Se forman puertos de acceso en la pared abdominal AB y son sostenidos por los trocares 110, 112. La cabeza 26 del dispositivo 20 se introduce en la vagina V para asistir en la diseccion de tejidos vesico-vaginales y recto-vaginales de las paredes 120, 124, respectivamente, de la vagina V segun se describio antes en la figuras 9 a 10.

La placa de expansion 50 del dispositivo 20 se mueve como se ilustra en la figura 11 para asistir al cirujano en la visualizacion y la union de la primera porcion 142 del sosten 140 a la pared anterior 120 de la vagina V. En un metodo adecuado, se colocan varias suturas 144 mediante una herramienta 146 controlada por el cirujano para asegurar la primera porcion de pierna 142 del sosten 140 a la pared anterior 120 de la vagina V.

La puerta 60 se puede mover para orientar la pared posterior 124 de la vagina V en el campo de vision de la camara 114, que asiste al cirujano para colocar la segunda porcion de pierna 148 del sosten 140 a la pared posterior 124 de la vagina, por ejemplo mediante el uso de la herramienta de sutura 146. Las placas movibles 50, 60 de la cabeza 26 son utiles para orientar la vagina V en una posicion de sosten deseada a medida que la cola 150 del sosten 140 se asegura al sacro S. La union del sosten 140 a la vagina V sostiene y corrige quirurgicamente el prolapso de la vagina V, o ubica adecuadamente la vagina V en la posicion anatomica deseada despues de la extraccion del utero.

La figura 14 es una vista esquematica de la cabeza 26 del dispositivo 20 empleada para manipular independientemente, expandir y orientar selectivamente una ubicacion de las paredes 120, 124 de la vagina V. La placa de expansion 50 se mueve independientemente de la puerta 60 para permitir al cirujano mover la pared anterior 120 independientemente de la pared posterior 124 de la vagina V.

Ademas, tanto la placa de expansion 50 como la puerta 60 se pueden extender totalmente para "llenar" esencialmente la vagina, lo que reduce el tejido redundante (evita que se aglomeran capas de tejido). La cabeza expandida 26 proporciona una mejor percepcion sensorial al cirujano al aplicar traccion/contratraccion en el tejido de las paredes 120, 124 de la vagina V.

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Las superficies planas P1 y P2 de la cabeza 26 contactan el interior de la vagina V para proporcionar un respaldo a las paredes 120, 124 de la vagina V, y esto permite al cirujano disecar tejido con precision y exactitud y aplicar suturas al reparar o sostener la vagina V. Con referencia adicional a la figura 4B, las superficies planas P1, P2, P3 proporcionan una superficie posterior de trabajo plana dentro de la vagina V que elimina las conjeturas del cirujano cuando se realiza la incision o se colocan suturas en la vagina V.

La figura 15 es un diagrama de bloques 200 que ilustra un metodo de sosten quirurgico de una vagina. El metodo incluye en 202 introducir un dispositivo dentro de la vagina. En 204, una primera placa del dispositivo se expande para desplazar hacia afuera una primera seccion de pared de la vagina. El metodo incluye en 206 expandir una segunda placa del dispositivo independientemente de la primera placa para desplazar hacia afuera una segunda seccion de pared diferente de la vagina. El metodo permite la manipulacion de la vagina por el cirujano para permitir el acceso selectivo e independiente y la visibilidad total tanto a la pared anterior como a la pared posterior de la vagina.

La figura 16 es una vista de un corte de una realizacion de un mango 304 adecuado para utilizar con el dispositivo quirurgico expansor de organos 20 descrito antes. En una realizacion, el mango 304 incluye una envoltura 310 que contiene un mecanismo de movimiento 311 que se conecta con las barras 42, 52 (Figura 2) y se puede operar para mover la placa 50 y la puerta 60 de la cabeza 26. Por ejemplo, y con referencia adicional a la figura 2, el mecanismo de movimiento 311 incluye una primera corredera 312 conectada a una de las barras 42, 52 y una segunda corredera independiente 314 conectada a la otra de las barras 42, 52. A cada una de las correderas 312, 314 se tiene acceso, por ejemplo, por un boton respectivo 316 que se proyecta a traves de una pared de la envoltura 310. El movimiento del boton 316 mueve la corredera 314, que mueve una de las barras 42, 52 para expandir o contraer una de las placas 50, 60 de la cabeza 26.

En una realizacion, el mecanismo de movimiento 311 proporciona los medios para mover la placa de expansion 50 independientemente de la puerta 60 (vease la figura 14). Los mecanismos de movimiento adecuados incluyen correderas, perillas, gatillos u otros dispositivos de activacion que se podnan emplear para mover la placa de expansion 50 independientemente de la puerta 60.

La figura 17 es una vista en perspectiva de una realizacion de una cabeza 426 adecuada para utilizar con el dispositivo 20 descrito antes. La cabeza 426 esta unida al eje 22 e incluye una placa de expansion 450 similar a la placa de expansion 50 descrita antes y una puerta pivotante (que no se muestra) similar a la puerta 60 descrita antes. En una realizacion, la placa de expansion 450 se provee con varias fuentes de luz 452. Las fuentes de luz 452 se proveen adecuadamente, cada una, en una realizacion, como un diodo emisor de luz (LED) que esta electricamente conectado mediante un cable 454 a una fuente de energfa (que no se muestra) situada en el mango del dispositivo 20. En una realizacion, la puerta de la cabeza 426 esta provista de varias fuentes de luz 452.

Los ejemplos incluyen al menos una fuente de luz que ilumina brillantemente (multi-Watt) provista en cada superficie mayor (por ejemplo el lado anterior 450 y el lado posterior opuesto o puerta) o varias fuentes de luz como se ilustra. Por ejemplo, la fuente de luz 452 incluye una unica fuente de luz provista en la cabeza 426 y visible a traves de la pared de la vagina para permitir al cirujano identificar un lugar en el exterior de la vagina para una la union de material de sosten, o sutura, o similar.

En un ejemplo la fuente de luz 452 esta configurada para reforzar la luz de la cabeza 426 hacia arriba en/a traves del tejido de la vagina V/la cupula vaginal asociada al munon cervical CS para permitir al cirujano ver desde el lado abdominal de los tejidos para:

1. Evaluar el espesor del plano o los planos de tejido, donde por ejemplo un lugar opticamente mas brillante representana una pared de tejido mas delgada;

2. Evaluar la salud de los planos de tejido, por ejemplo donde diferentes valores de intensidad de la luz podnan indicar diferentes grados de flujo sangumeo en el tejido o los tejidos, o inervaciones, o similares;

3. Visualizar mejor el progreso de la diseccion de tejidos emprendida para separar la vagina/la vejiga y la vagina/el recto como se describio antes en las figuras 9 y 10; y/o

4. Asistir al cirujano en la medicion de las dimensiones de la zona disecada, por ejemplo la luz se puede configurar tanto para iluminar la zona quirurgica a fin de tener mejor vision como para transmitir a traves del tejido a distancias predeterminadas (por ejemplo, cuatro lmeas o puntos de luz cada 1 cm de separacion).

5. Asistir al cirujano en la localizacion de una posicion a lo largo de las paredes exteriores de la vagina para la colocacion de un sosten implantable. Por ejemplo, se podna situar una fuente de luz a una distancia predeterminada y calculada de un punto fijo de la cabeza 426 (como un extremo delantero), donde la luz esta configurada para ser visible a traves de la pared de la vagina a fin de guiar al cirujano en la colocacion y la fijacion del sosten en relacion con la vagina.

En un ejemplo cada una de las fuentes de luz 452 esta situada a una distancia elegida de un extremo 460 de la cabeza 426 para proporcionar un punto de referencia visible que indique una distancia predeterminada a lo largo de

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la cabeza 426. Cada fuente de luz 452 esta configurada para ser visible a traves de la pared de la vagina, por ejemplo, como se ve en un metodo transabdominal, para guiar al cirujano en la identificacion de un lugar preciso de la pared de la vagina para la colocacion de una sutura o la identificacion de un lugar en la vagina para la diseccion o incision de tejido. Por ejemplo, el tejido de la pared de la vagina cubrira la cabeza 426 cuando la cabeza 426 sea introducida en la vagina. Cada una de las fuentes de luz 452 esta configurada para ser iluminada de modo que identifique para el cirujano un lugar que esta a una distancia predeterminada del extremo 460 donde podna ser deseable colocar una sutura o unir una estructura de sosten. Cada fuente de luz 452 se elige para que sea lo suficientemente brillante para ser vista a traves de la pared relativamente fina de la vagina, por ejemplo cuando se mira a traves de una camara en un procedimiento laparoscopico. Por oposicion a una fuente de luz incandescente, la fuente de luz LED proporciona luz termicamente fna adecuada para usar contra un tejido.

Como un ejemplo, una primera de las fuentes de luz 452 esta situada a una primera distancia X1 del extremo distal 460 de la cabeza 426, una segunda de las fuentes de luz 452 esta situada a una segunda distancia X2 de X1, una tercera fuente de luz 452 esta situada a una tercera distancia X3 de X2, una cuarta fuente de luz 452 esta situada a una cuarta distancia X4 de X3, y una quinta fuente de luz 452 esta situada a una quinta distancia X5 de X4. En una realizacion, X1 = X2 = X3 = X4 = X5 = aproximadamente 1 cm de modo que la distancia X1 = 1 cm del extremo distal 460, la distancia X2 = 2 cm del extremo distal 460, y... la distancia X5 = 5 cm del extremo distal 460. En una realizacion, cada una de las distancias X1... X5 esta selectivamente predeterminada y las fuentes de luz 452 se fabrican en la cabeza 426 para guiar al cirujano en la colocacion de suturas y un sosten en la pared de un organo en el que se introduce la cabeza 426. Las distancias X1... X5 no necesitan ser iguales, por ejemplo cuando X1 se elige para que sea 1 cm y X2 se elige para que sea 1.5 cm de modo que X 1 + X 2 = 2.5 cm del extremo distal 460.

Las fuentes de luz 452 se ilustran como se proveen en la placa de expansion 450, aunque se debe entender que tambien se podnan proporcionar fuentes de luz similares en la puerta 60 (Figura 3A). Es decir, las fuentes de luz 452 se podnan proporcionar en una o ambas de las superficies de la placa de expansion 450 y de la puerta 60.

La figura 18 es una vista en perspectiva de una realizacion de una cabeza 526 adecuada para utilizar con el dispositivo 20 descrito antes. La cabeza 526 incluye una placa de expansion superficial anterior 550 similar a la placa de expansion 50 descrita antes. En una realizacion, la cabeza 526 cuenta con al menos una costilla movible 552 (o mdice 552) que tiene un mecanismo de union 554 que permite que la costilla 552 se pueda mover y unir a lugares a distancias elegidas de un extremo 560 de la cabeza 526. En una realizacion, el mecanismo de union 554 incluye una o mas espigas 664 conectadas a la costilla 552, donde las espigas 664 se pueden insertar en receptores 666 formados en la placa 550. En una realizacion, el mecanismo de union 554 incluye una grna que se provee para recibir, mantener y retener la costilla 552 en estado cautivo.

En una realizacion, la costilla 552 esta moldeada integralmente de plastico para incluir las espigas 664 y la costilla 552 se puede desmontar de la cabeza 526 para permitir que la costilla 552 sea ubicada en el lugar deseado de la cabeza 526. De esta manera, la costilla 552 puede ser movida lo largo de la cabeza 526 para que se correlacione o corresponda con un punto de referencia anatomico o geometrico que el cirujano haya identificado, que sea util cuando el cirujano esta disecando tejido de la pared de la vagina. La costilla 552 se puede mover aceptablemente a lo largo de la superficie posterior de la cabeza 526 enfrente de la superficie anterior de la placa 550.

En una realizacion, la costilla 552 esta unida a la cabeza 526 pero esta configurada para tener un estado bloqueado y un estado desbloqueado. En el estado bloqueado, la costilla 552 esta fijada a la cabeza 526 en el lugar deseado de la cabeza 526. En el estado desbloqueado, la costilla 552 se puede desmontar de la cabeza 526 para permitir que la costilla 552 sea colocada selectivamente antes de efectuar la transicion de la costilla 552 al estado bloqueado y asegurar la costilla 552 en la posicion elegida contra la cabeza 526.

La costilla 552 proporciona una demarcacion o un mdice o un reborde identificable que el cirujano es capaz de palpar a traves de la pared de la vagina cuando la cabeza 526 es introducida en la vagina. De esta forma, la costilla 552 puede ser localizada por el cirujano mediante percepcion sensorial (o visualmente durante un procedimiento asistido por robot) para ayudar al cirujano a colocar una sutura o unir un sosten a una distancia elegida en la pared de la vagina. Ventajosamente, el cirujano no necesita ver la costilla 552 para identificar si la costilla 552 esta situada en la cabeza 526. Analogamente a la realizacion descrita en la figura 17, en una realizacion la costilla 552 se puede mover y situar a una distancia X1... X5 del extremo 560 de la cabeza 526. En una realizacion, las distancias X1...X5 son iguales. En una realizacion, las distancias X1...X5 no son iguales.

Se ha descrito un dispositivo quirurgico que comprende una cabeza que se puede introducir en el organo. La cabeza incluye una placa de expansion y una placa pivotante que se pueden operar para permitir que un cirujano mueva y oriente el organo para obtener un mejor acceso a los organos, particularmente durante procedimientos quirurgicos mmimamente invasivos.

Aunque en este documento se han ilustrado y descrito realizaciones espedficas, los expertos en el area apreciaran que diversas implementaciones alternativas y/o equivalentes pueden sustituir las realizaciones espedficas

mostradas y descritas sin apartarse del alcance de la invencion. Esta solicitud esta destinada a cubrir cualquier adaptacion o variacion de los dispositivos medicos tratados en este documento. Por lo tanto, se pretende que esta invencion este limitada solo por las reivindicaciones.

Claims (8)

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   REIVINDICACIONES

   1. Un manipulador vaginal (20) que comprende:

   un eje (22),

   un mango (24) conectado a un primer extremo del eje (22);

   una cabeza (26) que incluye una placa central (40) conectada a un segundo extremo del eje (22), una superficie anterior ngida (86) acoplada a la placa central (40), y una superficie posterior ngida (88) acoplada a la placa central (40) enfrente de la superficie anterior ngida (86), que se caracteriza porque el manipulador comprende ademas una puerta (60) de la superficie posterior ngida (88) que se puede mover independientemente tanto de la placa central (40) como de la superficie anterior ngida (86) de la cabeza (26) para permitir que la puerta (60) desplace independiente y selectivamente una pared posterior de una vagina cuando el manipulador vaginal (20) se introduce en la vagina, y el manipulador comprende ademas un mdice (552) unido de manera desmontable a una superficie exterior de la cabeza (26) y provisto para localizar una posicion a una distancia calculada del extremo delantero de la cabeza (26).
2. 2. El manipulador vaginal de la reivindicacion 1, en el que el mdice (552) consiste en una costilla unida lateralmente a la cabeza (26) entre los lados de la cabeza.
3. 3. El manipulador vaginal de la reivindicacion 1, en el que el mdice (552) consiste en una costilla que se puede unir la superficie anterior ngida (86) de la cabeza (26).
4. 4. El manipulador vaginal de la reivindicacion 1, en el que el mdice (552) consiste en una costilla que se puede unir a la superficie posterior ngida (88) de la cabeza (26).
5. 5. El manipulador vaginal de la reivindicacion 1, en el que el mdice (552) consiste en una primera costilla que se puede unir a la superficie anterior ngida (86) de la cabeza (26) y una segunda costilla que se puede unir a la superficie posterior ngida (88) de la cabeza (26).
6. 6. El manipulador vaginal de la reivindicacion 1, en el que el mdice (552) consiste en una costilla que se puede unir lateralmente de manera desmontable a la cabeza (26) entre los lados de la cabeza.
7. 7. El manipulador vaginal de la reivindicacion 6, en el que la cabeza (26) comprende una primera posicion del mdice situada a una primera distancia del extremo delantero (560) de la cabeza (26) y una segunda posicion del mdice situada a una segunda distancia del extremo delantero (560) de la cabeza (26) y la costilla (552) se puede unir de manera desmontable a cada una de la primera y segunda posiciones del mdice.
8. 8. El manipulador vaginal de la reivindicacion 1, en el que el mdice (552) consiste en una costilla elevada, unida lateralmente a la cabeza (26) entre los lados de la cabeza para proporcionar un respaldo a la sutura.