ES2325681T3 - Activador de plasminogeno para prevenir turbidez corneal y subepitelial despues de cirugia de correccion de la vision con laser. - Google Patents
Activador de plasminogeno para prevenir turbidez corneal y subepitelial despues de cirugia de correccion de la vision con laser. Download PDFInfo
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Abstract
El uso de uno o más activador(es) de plasminógeno tipo uroquinasa para la fabricación de un medicamento para el tratamiento o la prevención de turbidez corneal subepitelial posoperatoria tras cirugía con láser o tras cirugía oftálmica, lesión corneal o enfermedades oculares asociadas con el desarrollo de turbidez posoperatoria.
Description
Activador de plasminógeno para prevenir turbidez
corneal y subepitelial después de cirugía de corrección de la visión
con láser.
La presente invención se refiere a
procedimientos farmacéuticos para su uso en la prevención o la
reducción de turbidez corneal subepitelial tras cirugía con láser
de corrección de la visión y otras lesiones corneales, especialmente
queratectomía fotorrefractiva (PRK) y queratomileusis in
situ con láser (LASIK).
La cirugía refractiva con láser se realiza en un
número cada vez mayor en ojos completamente sanos en los que los
efectos quirúrgicos adversos son menos aceptables que para los
tratamientos de ojos enfermos. Las complicaciones que surgen de la
cirugía refractiva con láser, debido a la cicatrización de heridas
anómala de la córnea, incluyen la turbidez de la visión central.
La córnea es responsable de las dos terceras
partes del poder de refracción del ojo, lo que la convierte en un
candidato para las intervenciones quirúrgicas dirigidas a la
corrección refractiva. Las cualidades de las heridas producidas por
el láser de excímero de ArF sugirieron el concepto de usar un láser
de este tipo para producir la fotoablación directa de la córnea
después de la extracción de la capa epitelial. El efecto es volver
a perfilar la superficie de la córnea, definiendo un nuevo radio de
curvatura anterior, alterando de ese modo el poder óptico de la
córnea, una técnica denominada queratectomía fotorrefractiva (PRK).
El procedimiento es una técnica razonablemente segura, eficaz y
predecible para corregir la miopía de baja a moderada. Las
complicaciones notificadas más frecuentemente de la PRK y de
cualquier cirugía con láser incluyen resplandor, halos, dificultad
con la visión nocturna, disminución de la sensibilidad al
contraste, aumentos transitorios en la presión intraocular, turbidez
subepitelial leve y regresión miópica [Chan TK, Ashraf MF, Azar DT.
Photorefractive keratectomy (PRK) outcomes and complications. En:
Azar DT, Steinert RF, Stark WJ, eds. Excimer Laser Phototherapeutic
Keratectomy. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1997:
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Cataract Refract Surg 1999; 25:936-942].
La cirugía refractiva con láser se realiza en la
córnea del ojo usando un láser de excímero para corregir la miopía
y otros errores refractivos. Con la queratectomia fotorrefractiva
(PRK), se elimina todo el epitelio corneal y se aplica el láser de
excímero a la capa de Bowman y al estroma anterior. Una profundidad
de ablación de aproximadamente 10 micrómetros corrige 1 dioptría de
miopía. La reconfiguración de la córnea resultante altera su poder
óptico. Como alternativa, la queratomileusis in situ con
láser (LASIK) usa un anillo de succión y un microqueratomo para
crear un fino colgajo a partir de la superficie corneal central. El
lecho estromal subyacente se trata con el láser de excímero y el
colgajo se recoloca. En la mayoría de los casos de PRK y LASIK, el
desenlace refractivo está dentro de \pm 0,5 dioptrías de las
deseadas. La reepitelización de la córnea humana se produce
normalmente en el plazo de dos a tres días posoperatorios. Las
complicaciones tras la cirugía con láser incluyen regresión miópica
excesiva y alteraciones en la transparencia corneal (turbidez,
empañamiento, cicatrización) debidas a irregularidades en el
proceso de cicatrización de heridas. También pueden producirse
complicaciones relacionadas con el colgajo con LASIK. Los
desenlaces de eficacia a largo plazo generalmente son similares
entre los dos procedimientos. La cirugía refractiva con láser es
electiva y se asemeja a la cirugía estética puesto que se realiza
en ojos completamente sanos. Las complicaciones en los ojos sanos
son incluso menos aceptables que en los ojos enfermos. Dado que el
número de cirugías con láser de corrección de la visión continúa
aumentando exponencialmente, hay una necesidad incluso mayor para
reducir complicaciones tales como el empañamiento o la turbidez
subepitelial que pueden desarrollarse en algunos pacientes como
resultado del procedimiento.
El empañamiento o la turbidez corneal
subepitelial tras la cirugía refractiva con láser se produce como
resultado de la estructura alterada de las lamelas estromales
anteriores. La turbidez corneal no es evidente hasta de algunas
semanas a algunos meses posoperatorios. Su duración puede ser desde
semanas hasta meses, durando algunas incidencias más de un año. Su
gravedad puede ser de leve a fuerte. Hay una amplia variabilidad en
la prevalencia de turbidez notificada, pero hasta ahora no se ha
encontrado ningún remedio eficaz para tratar, reducir o prevenir la
turbidez corneal posoperatoria.
Existe la necesidad de un fármaco eficaz,
farmacológicamente seguro que pueda prevenir o reducir la turbidez
corneal después de la cirugía con láser y otras lesiones corneales.
La presente invención da a conocer un fármaco de este tipo y
proporciona un procedimiento de este tipo.
La presente invención describe un procedimiento
para la preparación de un medicamento para prevenir o reducir la
turbidez corneal subepitelial posoperatoria tras la cirugía con
láser mediante la aplicación a la superficie del ojo afectado de
una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más activadores de
plasminógeno. Los procedimientos de la presente invención están
diseñados especialmente para prevenir la turbidez tras la
queratectomía fotorrefractiva (PRK) y la queratomileusis in
situ con láser (LASIK), sin embargo el procedimiento previene o
reduce la turbidez tras cualquier lesión ocular que es probable que
produzca turbidez, incluyendo cualquier fotoablación de la córnea
durante la cirugía oftálmica. Los activadores de plasminógeno para
su uso en los presentes procedimientos son uroquinasa,
prouroquinasa, estreptoquinasa o mutantes de los mismos. En la
realización más preferida, se usa uroquinasa (uPA) sola.
En la realización más preferida, se aplica una
cantidad terapéuticamente eficaz de activador de plasminógeno a la
superficie del ojo en un vehículo fisiológicamente aceptable para
uso oftálmico inmediatamente tras la cirugía y varias veces cada
día durante hasta doce días tras la cirugía con láser, otra cirugía
oftálmica, lesión o enfermedad ocular que estén asociados con la
formación de turbidez. En una realización, la cantidad
terapéuticamente eficaz de activador de plasminógeno se aplica por
vía tópica a la superficie del ojo afectado de ocho a doce veces en
el día de la cirugía o la lesión comenzando inmediatamente después
de la cirugía o la lesión, y de cuatro a ocho veces al día durante
los siguientes seis a doce días después. En una realización más
preferida, el activador de plasminógeno (lo más preferiblemente
uroquinasa) se aplica aproximadamente doce veces al día (por
ejemplo, cada hora durante el estado de vigilia) en el día 1
comenzando inmediatamente después de la cirugía o la lesión, y
cinco veces al día (cada dos horas) en los días 2-7
posoperatorios. La cantidad terapéuticamente eficaz de activador de
plasminógeno para su uso en los presentes procedimientos es desde
aproximadamente 0,1 hasta 2.500 U.I./ml; lo más preferido es de 0,1
a 1 U.I./ml, incluyendo otras realizaciones de 1-10
U.I./ml y de 10-100 U.I./ml.
El activador de plasminógeno para su uso en las
presentes composiciones es preferiblemente uroquinasa, pero también
incluye, prouroquinasa, estreptoquinasa o mutantes de los mismos.
La cantidad terapéuticamente eficaz de activador de plasminógeno en
la composición es desde aproximadamente 0,1 hasta 2.500 U.I./ml; lo
más preferido es de 0,1 a 1 U.I./ml, incluyendo otras realizaciones
preferidas 1-10 U.I./ml y 10-100
U.I./ml.
Figura 1. Niveles individuales de actividad de
uPA antes y después de PRK en ojos humanos mostrando la agrupación
de valores individuales para ojos que se curaron normalmente
(71/77) en comparación con la agrupación de valores individuales
para casos complicados con turbidez (6/77).
Figura 2. Actividad de uPA media observada en
lágrimas humanas tras PRK: 71 ojos tenían un patrón de uPA normal y
no tenían turbidez; 6 ojos tenían niveles medios de uPA bajos a lo
largo del tercer día después de PRK y todos desarrollaron
turbidez.
Figura 3. Se facilitan los niveles individuales
de actividad de uPA en lágrimas humanas para cada ojo no operado
contralateral durante el estudio, antes y después de que se
realizara PRK en los ojos contralaterales que se curaron
normalmente y en los ojos contralaterales que desarrollaron turbidez
posoperatoria.
Figura 4. uPA media observada en lágrimas de
conejo tras PRK para ojos que no se trataron
(sin-SPI) y para ojos tratados
(con-SPI). Los 8 ojos Sin-SPI
tenían un patrón de actividad de uPA normal y ninguno desarrolló
turbidez. Los 8 ojos tratados con SPI ojos tenían niveles de
actividad de uPA suprimidos producidos por el tratamiento con SPI
durante siete días tras PRK, y todos desarrollaron turbidez
posoperatoria.
Figura 5. Niveles individuales de actividad de
uPA en lágrimas de conejo para ojos no tratados con inhibidores de
serina proteasa (sin-SPI) tras PRK.
Figura 6. Niveles individuales de actividad de
uPA en lágrimas de conejo para ojos tratados con inhibidores de
serina proteasa (con-SPI) durante siete días tras
PRK.
Figura 7. Diagrama esquemático del sistema de
reacción de activador de plasminógeno a plasmina, que muestra la
reacción principal en líneas gruesas, las reacciones de soporte
normales en líneas finas y los mecanismos de daño en líneas
discontinuas.
Adhesiones, tal como se usa en el presente
documento, significa una estructura, exudado o banda fibrosa
extraída sobre la superficie de una membrana serosa a la que se
unen, conectan o adhieren partes o superficies opuestas de una
herida. Las adhesiones corneales son distintas de la turbidez en el
ojo.
Turbidez, tal como se usa en el presente
documento, significa turbidez corneal subepitelial, y se refiere a
alteraciones en la transparencia corneal que hacen que la visión
sea turbia o empañada. La turbidez está producida por la presencia
de fibras de colágeno no estructuradas excretadas por queratinocitos
activados y matriz extracelular afectada. Cuando se presenta, la
turbidez aparece de semanas a varios meses después de la cirugía
ocular con láser, normalmente durante el primer mes, siendo su
intensidad la más alta durante los 3-6 meses
posoperatorios. La turbidez puede durar hasta un año antes de su
resolución.
Activador de plasminógeno, tal como se usa en el
presente documento, significa uroquinasa, prouroquinasa,
estreptoquinasa o mutantes de cualquiera de estas enzimas.
Uroquinasa, tal como se usa en el presente
documento, significa una enzima encontrada originalmente en la
orina de mamíferos, incluyendo el hombre, y de otros vertebrados,
que fabrican las células parenquimatosas del riñón humano y
funciona como un activador de plasminógeno. Se usa terapéuticamente
como agente trombolítico (agente fibrinolítico). La producción
comercial de uPA incluye una forma de alto peso molecular (PM =
50.000-54.000) predominante en preparaciones de
orina y una forma de bajo peso molecular (PM =
31.300-33.000) aislada de cultivos celulares a
largo plazo. uPA. se identifica con el número de registro CAS
9039-53-6, el índice Merck 10024 y
el número EINACS 232-917-9. uPA es
inmunológicamente distinto de tPA.
Unidad internacional (U.I.), tal como se usa en
el presente documento, significa que la actividad del activador de
plasminógeno se normalizó con la 1ª Preparación de Referencia
Internacional para uPA (66/46, National Institute for Biological
Control, (Instituto Nacional para el Control Biológico), Londres,
RU) usando el sustrato peptídico cromogénico
D-valil-L-leucil-L-Iisina-p-nitroanilida
(S- 2251).
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La presente invención proporciona un
procedimiento para la fabricación de un medicamento para reducir o
prevenir la turbidez (corneal subepitelial) tras cirugía ocular con
láser (especialmente PRK y LASIK) que comprende una cantidad
terapéuticamente eficaz de uno o más activadores de plasminógeno, lo
más preferiblemente uroquinasa, que puede administrarse a la córnea
preferiblemente en la forma de colirios, inmediatamente tras la
cirugía y durante hasta aproximadamente los primeros doce días
después del procedimiento. Se prefiere un tratamiento de siete
días. Una cantidad terapéuticamente eficaz de activador de
plasminógeno es desde aproximadamente 0,1-2,500
U.I./ml. Lo más preferido es de 0,1-1 U.I./ml,
incluyendo otras realizaciones preferidas de 1-10
U.I./ml y de 10-100 IU/ml. La presente invención
también se refiere a una composición oftálmica tópica para prevenir
o reducir la turbidez corneal subepitelial tras la cirugía con
láser y la cirugía oftálmica o que resulta de una lesión ocular,
que contiene una cantidad terapéuticamente eficaz de un activador
de plasminógeno en el intervalo de 0,1-2,500
U.I./ml, lo más preferido es de 0,1-1 U.I./ml,
incluyendo otras realizaciones preferidas de 1-10
U.I./ml y de 10-100 U.I./ml, formulada en un
vehículo fisiológicamente aceptable adecuado para su uso oftálmico.
Los activadores de plasminógeno que pueden usarse en los presentes
procedimientos y composiciones incluyen uroquinasa, mutantes de
uroquinasa, prouroquinasa, mutantes de prouroquinasa,
estreptoquinasa y mutantes de estreptoquinasa.
La queratectomía fotorrefractiva (PRK) con láser
de excímero se usa para la corrección de la miopía, hiperopía y
astigmatismo. El láser de excímero elimina el tejido a través de la
descomposición por fotoablación mediante la administración de
energía fotónica incidente que es suficiente para romper los
enlaces moleculares. La eliminación selectiva del tejido a través de
la superficie anterior da como resultado un cambio en la curvatura
corneal anterior. En la mayoría de los casos, el desenlace
refractivo está dentro de \pm 0,5 dioptrías de las deseadas,
aunque hay alguna variación en el desenlace refractivo dependiendo
del error refractivo preoperatorio. El resultado quirúrgico está
influido por la variabilidad individual en la cicatrización de
heridas y la intervención farmacológica.
Las complicaciones de la PRK incluyen regresión
miópica excesiva, turbidez y cicatrización densa o bien difusa o
bien localizada. [Lohmann CP, Gartty DS, Muir MK, Timberlake GT,
Fitzke FW, Marshall J. Corneal haze after excimer laser refractive
surgery: objective measurements and functional implications. Eur J
Ophthalmol. 1991; 1: 173-180; Lohmann CP, Marshal J.
Plasmin- and plasminogen-activator inhibitors after
excimer laser photorefractive keratectomy: new concept in
prevention of postoperative myopic regression and haze. Refract
Corneal Surg. 1993; 9: 300-302].
Histológicamente, la turbidez está producida por
la presencia de fibras de colágeno no estructuradas excretadas por
queratinocitos activados y matriz extracelular afectada. Cuando se
presenta, la turbidez aparece semanas después del procedimiento de
PRK, normalmente durante el primer mes, siendo su intensidad la más
alta durante los 3-6 meses posoperatorios y puede
durar hasta un año antes de su resolución. En la mayoría de los
casos, la turbidez desaparece finalmente después de 6 meses. La
duración más larga de la turbidez posoperatoria es mayor de 12
meses. La reepitelización completa de la córnea humana tras la
cirugía con láser normalmente se completa 2-4 días
después de la cirugía, sin embargo, no se observa el espesor
epitelial normal hasta 6 meses después de la cirugía. [Lohmann
et al. 1991]. Se ha sugerido que los factores de riesgo para
la turbidez incluyen niveles superiores de corrección miópica, no
cumplimiento con la medicación de esteroides posoperatoria,
respuesta de la presión intraocular inducida por los esteroides,
enfermedad vascular del colágeno y otras enfermedades
autoinmunitarias. [Chan TK, Ashraf MF, Azar DT. Photorefractive
keratectomy (PRK) outcomes and complications. En: Azar DT, Steinert
RF, Stark WJ, eds. Excimer Laser Phototherapeutic Keratectomy.
Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1997:
157-173; Hadden OB, Ring CP, Morris AT, Elder MJ.
Visual, refractive, and subjective outcomes after photorefractive
keratectomy for myopia of 6 to 10 diopters using the Nidek laser. J
Cataract Refract Surg 1999; 25: 936-942; Azar DT,
Hahn TW, Khoury JM. Corneal wound healing following laser surgery.
En: Azar DT, ed. Refractive Surgery. Stamford,
CT-Appleton & Lange; 1997:
41-61; Carones F, Fiore T, Brancato R. Mechanical
vs. alcohol epithelial removal during photorefractive keratectomy. J
Refract Surg 1999; 15: 556-562; y Siganos DS,
Katsanevaki VJ, Pallikaris IG. Correlation of subepithelial haze
and refractive regression 1 month after photorefractive keratectomy
for myopia. Refract Surg 1999; 15: 338-342].
Una revisión de la bibliografía indica una
incidencia de turbidez posoperatoria de diversos grados de gravedad
con LASIK en seres humanos de aproximadamente el 8,7%. [Farah SG,
Azar DT, Gurdal C, Wong J. Laser in situ keratomileusis:
literature review of a developing technique. J Cataract Refract
Surg 1998; 24: 989-1006]. Se ha observado una
frecuencia de incidencia del 8% para PRK. [Csutak A, Tözsér J,
Békési L, Hassan Z, Berta A, DM. Plasminogen activator activity in
tears after excimer laser photorefractive keratectomy. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 3743-3747]. La
reducción de la frecuencia o la intensidad de la formación de
turbidez, aunque se produzca en sólo una fracción de los casos
quirúrgicos, es clínicamente significativa.
La cicatrización de heridas está regulada por
dos sistemas principales que están controlados por activadores e
inhibidores. El primer sistema es el sistema de activador de
plasminógeno-plasmina, que está implicado en la
degradación y la eliminación de la matriz extracelular dañada.
Tanto la uroquinasa como el activador de plasminógeno tipo tisular
(tPA) están implicados en el primer sistema. Mc Donnell PJ, Excimer
laser corneal surgery: new strategies and old enemies. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1995; 36: 4-8; Gaster RN, Binder
PS, Coalwell K, Berns M, McCord SC, Burstein NL. Corneal surface
ablation by 193 nm excimer laser and wound healing in rabbits.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1989; 30: 90-98]. El
segundo sistema es el sistema de queratinocitos activados, que está
implicado en la sustitución del colágeno dañado mediante la síntesis
de nuevo colágeno y la matriz de colágeno de glicosaminoglicanos.
Este proceso es muy importante con respecto al nuevo crecimiento
epitelial, pero la activación de la actividad sintética de los
queratinocitos puede dar como resultado la formación de cicatrices.
El mecanismo ulcerativo con defecto epitelial persistente se inicia
si el activador de plasminógeno se libera con actividad aumentada o
prolongada. [Berman M, Leary R, Gage J. Evidence for a role of the
plasminogen activator-plasmin system in corneal
ulceration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1980; 19:
1204-1221; y Berman M. Regulation of collagenase.
Therapeutic consideration. Trans Opohthalmol Soc UK. 1978;
98:397-405; y Tözsér J, Berta A, Punyiczki M.
Plasminogen activator activity and plasminogen independent
amidolytic activity in tear fluid from healthy persons and patients
with anterior segment inflammation. Clin Chim Acta. 1989;
183:323-331].
El activador de plasminógeno tipo uroquinasa
(uPA) es una serina proteasa encontrada como componente normal del
fluido lagrimal, cuyo origen son las células epiteliales corneales
y de la conjuntiva y cuya concentración está influida por la
trasformación bioquímica en la córnea. [Barlati S, Machina E,
Quaranta CA, et al. Analysis of fibronectin, plasminogen
activators and plasminogen in tear fluid as markers of corneal
damage and repair. Exp Eye Res 1990; 51: 1-9]. El
activador de plasminógeno tipo tisular (tPA) también es un
componente normal del fluido lagrimal, producido en las células de
la conjuntiva, en los vasos de la conjuntiva y en la glándula
lagrimal. [Tözsér J, Berta A, Punyiczki M. Plasminogen activator
activity and plasminogen independent amidolytic activity in tear
fluid from healthy persons and patients with anterior segment
inflammation. Clin Chim Acta. 1989; 183:323-331.
Hayashi K, Sueishi K. Fibrinolytic activity and species of
plasminogen activator in human tears. Exp Eye Res 1988;
46:131-137]. Las células epiteliales corneales
normales no liberan activador de plasminógeno, pero el daño al
epitelio corneal hace que los queratinocitos liberen uPA, que
convierte el plasminógeno que ya está presente en el estroma, en
plasmina. La plasmina, a su vez: (a) se retroalimenta a los
fibroblastos, induciéndolos a secretar más activadores de
plasminógeno; (b) activa las procolagenas latentes para dar
colagenas, lo que da como resultado la degradación molecular; y (c)
degrada la fibronectina y la laminina en la matriz extracelular
facilitando el deslizamiento y la curación celulares.
Se ha especulado con que la plasmina podría
generar factores quimiotácticos para los neutrófilos
polimorfonucleares del sistema del complemento y producir la
formación de quininas vasoactivas, lo que da como resultado el
aumento de la entrada de antiproteasas séricas en el estroma
corneal.
El epitelio, los queratocitos y los neutrófilos
polimorfonucleares de las córneas que se ulceran pueden liberar
uPA. Las córneas ulceradas normalmente están producidas por cosas
tales como lesiones de tipo punción o raspado, etc., al ojo;
también pueden resultar de infecciones bacterianas graves. Por lo
tanto, la turbidez corneal no debe confundirse con una córnea
ulcerada.
La uroquinasa se descubrió en la orina humana a
principios de los años 1950 y se denominó activador de Pg
(plasminógeno) tipo urinario (uPA) o uroquinasa. Formas tanto de
alto como de bajo peso molecular de uPA están disponibles
comercialmente. La uroquinasa está disponible comercialmente de
varios proveedores y fabricantes, incluyendo Abbott Laboratories,
Inc. y Sterling Winthrop, Inc., con los nombres comerciales
ABBOKINASE^{TM} (en polvo, liofilizado, 250.000 U.I./vial p/25 mg
de manitol, 250 mg de albúmina humana, 50 mg de NaCl, libre de
conservante en viales), BREOKINASE^{TM},
WIN-KINASE^{TM},
WIN-22005^{TM}, ACTOSOLV^{TM}, PERSOLV^{TM},
PUROCHIN^{TM}, UKIDAN^{TM} y URONASE^{TM}. La forma
predominante de uPA en las preparaciones urinarias tiene 50.000 de
PM, mientras que se aísla una forma truncada (PM de aproximadamente
33.000) de cultivo celular a largo plazo. El pulmón y el riñón son
las fuentes normales más ricas de uPA. La uPA de bajo peso molecular
(33.000) se usa clínicamente en el tratamiento de la embolia
pulmonar, el infarto de miocardio agudo y otras enfermedades
trombóticas. El zimógeno de uPA conocido
como proUK está disponible como una proteína recombinante y se ha demostrado que tiene actividad trombolitica.
como proUK está disponible como una proteína recombinante y se ha demostrado que tiene actividad trombolitica.
La uPA es inmunológicamente distinta de la tPA
que se descubrió originalmente en células de melanoma y (tPA) tiene
un peso molecular de 64.000-70.000. La tPA es un
producto de las células endoteliales vasculares procedentes de una
amplia variedad de tejidos. El modo de acción de la tPA es unirse a
la superficie de un coágulo sanguíneo. Entonces, el plasminógeno se
une a la tPA, aumentando la presencia de fibronectina la afinidad
de tPA por el plasminógeno en casi 1.000 veces. La activación del
plasminógeno para dar plasmina por la tPA se potencia mediante la
formación de coágulos y adicionalmente mediante la degradación
parcial del coágulo. La tPA se usa terapéuticamente como un agente
antitrombolítico.
La estreptoquinasa (SK) también denominada
fibrinolisina estreptocócica, es otro activador de plasminógeno. La
SK es una proteína monomérica, específica de especie, de 47.000 de
PM. La SK no tiene actividad enzimática por sí misma sino mediante
la formación de un complejo a 1:1 con plasminógeno humano, la SK
genera un sitio activo en el resto de Pg para activar una segunda
molécula de Pg formando dos moléculas de plasmina. Durante la
catálisis del plasminógeno complejado a SK, la SK experimenta la
degradación proteolítica dando como resultado un fragmento más
pequeño (PM=36.000) pero todavía activo.
Varios estudios publicados han relacionado los
niveles de activador de plasminógeno con diversas formas de
cicatrización de heridas. El documento
EP-A-0 227 400 describe que el
activador de plasminógeno tipo tisular (tPA) administrado por vía
tópica inhibe la formación de adhesión posquirúrgica que es una
complicación posquirúrgica principal. Está establecido que el uso de
tPa no está asociado con la cicatrización de heridas por sí mismo.
La formación de adhesión es un proceso que se produce dentro del
cuerpo, predominantemente en cavidades, que no está relacionado con
la cicatrización de heridas externas como tal. El documento EP 0
943 332 A1, Prevention and treatment of adhesions (Prevención y
tratamiento de adhesiones), da a conocer que el aumento de la
síntesis o de la secreción de los activadores de plasminógeno
previene las adhesiones.
El documento
EP-A-0 261 599, da a conocer un
grupo diverso de composiciones para aplicación tópica, incluyendo
preparaciones que comprenden tPA que se recomiendan para el
tratamiento de las victimas de ataque cardiaco.
Se ha notificado el tratamiento farmacológico de
heridas abiertas usando administración intravascular de agentes
trombolíticos, por ejemplo, estreptoquinasa, activador de
plasminógeno tipo uroquinasa (u-PA) y activador de
plasminógeno tipo tisular (tPA). Chester J., Darmandy J. A. En: Leg
ulcers diagnosis and treatment. Westerhof W., ed. Amsterdam:
Elsevier 1993, págs. 313-324. El uso de activador de
plasminógeno de tipo tisular (tPA) tópico en la cicatrización de
heridas se sometió a prueba en el documento US 6.033.664,
Verheigen, 7 de marzo de 2000; y en la patente relacionada US
5.925.350, titulada Use of preparation comprising a plasminogen
activator to improve wound healing (Uso de preparación que
comprende un activador de plasminógeno para mejorar la
cicatrización de heridas). Los ejemplos en las patentes de Verheigen
se limitan exclusivamente a úlceras en las piernas tratadas con
tPA. Ni se sometió a prueba ni se mencionó la aplicación de
activadores de plasminógeno al ojo, y sólo se usó activador de
plasminógeno tipo tisular (tPA). Verheigen da a conocer que la
aplicación tópica de activadores de plasminógeno incluyendo
uroquinasa es eficaz en el tratamiento de "úlceras en las
piernas, úlceras de decúbito, quemaduras abiertas y otras heridas
de cicatrización lenta o que no curan, resistentes al tratamiento o
persistentes, producidas por muchos tipos de traumatismo, infección
por microorganismos, cáncer y muchos otros ataques a la piel y al
tejido". Columna 1, líneas 12-15. Por lo tanto,
las heridas estudiadas en el documento de Verheigen son muy
diferentes y fácilmente distinguibles de la turbidez corneal tras
muchas semanas después de la cirugía con láser o de otras
lesiones
corneales.
corneales.
Por ejemplo, "úlcera" se define en el
Diccionario Médico Dorland, 26a edición como "defecto o
excavación local de la superficie de un órgano o tejido, producida
por el esfacelo de tejido necrótico inflamatorio". Las úlceras en
las piernas estudiadas por Verheigen están sumamente inflamadas (por
tanto, también sumamente vascularizadas) y esfacelan células
necróticas. En contraposición, la córnea sana no está vascularizada
porque debe ser transparente para la visión apropiada, y la
inflamación (vascularización aumentada) de la córnea no es una
complicación posoperatoria común de la cirugía con láser. El ojo
puede desarrollar úlceras que se ajustan a la definición en
Dorland, sin embargo, tales úlceras no son un desenlace esperado en
la córnea tras la cirugía ocular con láser, y si se desarrollan, un
médico nunca las confundiría con turbidez. La PRK es un
procedimiento delicado en el que una región de la córnea de
5-6 mm de diámetro se trata con el láser, y el
tejido corneal se elimina de manera regular y uniforme hasta una
profundidad de 10-100 micrómetros de tejido a
través de la totalidad de 5-6 mm de superficie
corneal que tiene aproximadamente 500 micrómetros de espesor antes
de la cirugía. La lesión a la córnea después de PRK no se clasifica
como úlcera corneal porque, por ejemplo, no hay "excavación"
irregular o cráter extraído de tejido. Por lo tanto, las enseñanzas
de Verheigen usando tPA para potenciar la cicatrización de heridas
de una úlcera en las piernas sumamente vascularizada no son un
factor de predicción del uso de un activador de plasminógeno, ya
sea tPA o uroquinasa, para tratar o prevenir que se desarrolle
turbidez en la córnea semanas o meses después de la cirugía con
láser.
La solicitud canadiense 2095207 presentada en
1992, Schuler, et al. The use of inhibitors of plaminogen
activators for the treatment of inflammations and wound (Uso de
inhibidores de activadores de plasminógeno para el tratamiento de
inflamaciones y heridas), da a conocer y reivindica el uso de
inhibidores de activadores de plasminógeno como terapia "para
inflamaciones del ojo y opacidades del ojo, por ejemplo después del
tratamiento con láser, [y] la cirugía oftálmica normal...".
(Schuler, et al., página 4, línea 15-32).
Notifican un aumento en la actividad de plasmina en el fluido
lagrimal (lágrimas) tras el daño a la córnea, (Schuler, et
al., página 1, líneas 15-18), y especulan con
que la plasmina inicia una serie de acontecimientos que dan como
resultado la rotura de las moléculas de colágeno. Específicamente,
encontraron que los inhibidores de activador de plasminógeno
bloquean la neovascularización y de ese modo restauran la
transparencia de la córnea después de la inflamación. (Página 8,
líneas 4-13).
Otros han especulado con que la plasmina podría
estimular la replicación de células endoteliales potenciando así la
angiogénesis (la proliferación de vasos sanguíneos), que se ha
demostrado que es un factor importante en la reparación tisular.
[Barlati S, Marchina E, Quaranta CA, Vigasio F, Semeraro F. Analysis
of fibronectin, plasminogen activators and plasminogen in tear
fluid as markers of corneal damage and repair. Exp Eye Res. 1990;
51: 1-9]. Se han usado inhibidores de plasmina para
tratar ciertas enfermedades asociadas con el aumento de la
actividad de plasmina, pero son desventajosos debido a sus efectos
tóxicos. (Schuler, et al., página 1, líneas
23-35). Además, los inhibidores de plasmina, los
inhibidores de activador de plasminógeno y combinaciones de éstos
conjuntamente con una variedad de corticosteroides se han sugerido
como un medio para minimizar la degradación y eliminación tisular
debidas a la actividad de la plasmina durante la cicatrización de
cirugías refractivas con láser. [Lohmann CP, Marshal J. Plasmin-
and plasminogen-activator inhibitors after excimer
laser photorefractive keratectomy: new concept in prevention of
postoperative myopic regression and haze. Refract Corneal Surg 1993;
9: 300-301].
El activador de plasminógeno aplicado por vía
tópica a la córnea se tolera a niveles muy altos durante periodos
sustanciales de tiempo. En un estudio anterior, se perfundieron
disoluciones que contenían uroquinasa en concentraciones hasta
5.000 U.I./ml a córneas de conejo in vitro durante tres horas
con. Estos experimentos demostraron que la uroquinasa a
concentraciones de hasta 5.000 U.I./ml no es tóxica para el
endotelio corneal del conejo, no induce hinchazón significativa de
las córneas de conejo y mantiene un mosaico endotelial normal al
examinarlo al microscopio electrónico de barrido. [Hull DS, Green K.
Effect of urokinase on corneal endothelium. Arch Ophthalmol 1980;
98: 1285-1286].
Ahora se ha descubierto que niveles bajos de uPA
en el fluido lagrimal durante los primeros uno a cinco días tras la
cirugía con láser, específicamente PRK, tanto en seres humanos como
en conejos, se correlacionan sistemáticamente con el desarrollo de
turbidez posoperatoria semanas o meses más tarde. Por tanto, la
presente invención proporciona un procedimiento para reducir o
prevenir la turbidez tras la cirugía con láser, mediante la
administración de una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más
activadores de plasminógeno a la córnea inmediatamente tras la
cirugía y durante aproximadamente hasta los primeros doce días
después del procedimiento. Los activadores de plasminógeno que
pueden usarse en los presentes procedimientos y composiciones
incluyen lo más preferiblemente uroquinasa, y también mutantes de
uroquinasa, prouroquinasa, mutantes de prouroquinasa. Los
procedimientos de la presente invención también están destinados
para su uso para reducir o prevenir la turbidez tras otras cirugías
oftálmicas o que resultan como una complicación de enfermedades
oftálmicas o lesiones oculares.
Los ejemplos 1 y 2 detallados más adelante
muestran que hay un patrón de producción de uPA en las lágrimas
tras PRK tanto en seres humanos como en conejos. En el estudio en
seres humanos, se observó un patrón distinto de niveles de uPA en
las lágrimas tras PRK que distinguía a aquellos pacientes que se
curaban normalmente de los que desarrollaban turbidez. Los niveles
medios de uPA en las lágrimas se redujeron de manera espectacular
inmediatamente tras la cirugía para todos los pacientes, ya
desarrollaran turbidez o se curaran normalmente: hubo una
disminución media del 90% en los 71 ojos que se curaron normalmente
y una disminución media del 77% en los 6 ojos que desarrollaron
turbidez en comparación con el valor preoperatorio medio para los 77
ojos sometidos a prueba. Ejemplo 1, figuras 1 y 2. Los ojos de los
pacientes que se curaron normalmente mostraron niveles medios de
uPA significativamente elevados en comparación con el nivel
preoperatorio (aumento del 41%) en el tercer día posoperatorio, y
los niveles volvieron a los niveles preoperatorios hacia el quinto
día posoperatorio. En fuerte contraste con los casos normales, los
niveles medios de uPA en las lágrimas permanecieron suprimidos (el
76% por debajo de la media preoperatoria) hasta el tercer día
posoperatorio en todos los casos (seis) que desarrollaron turbidez
(grado 1-2) de tres a seis meses tras la cirugía
[en el presente documento "casos complicados con turbidez"].
Figuras 1 y 2. Hacia el quinto día posoperatorio, los niveles
medios de uPA en cada ojo complicado con turbidez fueron de hasta
el 16% por encima de los niveles medios preoperatorios, en
comparación con un aumento del 41% hacia el día tres en los ojos
normales. Los niveles medios de uPA de los dos grupos están
separados perfectamente en el tercer día posoperatorio, siendo
inferiores los niveles medios en el grupo que desarrolla turbidez
(estadísticamente significativo) que la media del grupo normal.
Figura 2. Los valores individuales de los niveles de uPA para los
ojos individuales de los casos normales y complicados con turbidez
se muestran en la figura 1 y en la tabla 3 en el ejemplo 1.
Los ojos complicados con turbidez representaron
el 8% (6/77) de los ojos que se sometieron a PRK. La turbidez se
determinó usando los criterios expuestos en Hanna KD, Pouliquen YM,
Savoldelli M et al. Corneal wound healing in monkeys 18
months after excimer laser photorefractive keratectomy. Refract
Corneal Surg. 1990; 6: 340-345. Los niveles medios
de uPA para los casos normales y complicados con turbidez se
solapan en los otros tres momentos de medición, el día 0
preoperatorio, y los días 1 y 5. Los ojos control que no se
sometieron a PRK no mostraron cambio apreciable en los niveles de
uPA a lo largo del periodo de cinco días. Figura 3. Los resultados
de este experimento muestran que la supresión prolongada de uPA en
las lágrimas hasta niveles de aproximadamente el 25% de los niveles
medios preoperatorios hasta el tercer día posoperatorio se
correlaciona con el desarrollo futuro de turbidez.
Seis de los seis casos complicados con turbidez
identificados retrospectivamente mostraron niveles de uPA
significativamente inferiores en el día 3 posoperatorio en
comparación con los casos normales y 71 de los 71 ojos restantes no
mostraron turbidez posterior. Usar el nivel de uPA como criterio
para la predicción de turbidez corresponde a una sensibilidad de
1,0 (proporción de predicciones de turbidez con respecto a casos de
turbidez reales) y a una especificidad de 1,0 (proporción de
predicción de no turbidez con respecto a casos de no turbidez
reales). Si se han usado niveles de uPA bajos (inferiores a 0,1
/ml) en el día tres posoperatorio para identificar prospectivamente
(predecir) los ojos que podrían desarrollar anomalías en la
cicatrización de heridas (turbidez), entonces seis de los seis
casos habrían dado una predicción válida.
No es necesario que la turbidez tras PRK sea
bilateral, aunque podría serlo. Tres de los pacientes tuvieron un
ojo complicado con turbidez y un ojo normal, un paciente tuvo dos
ojos complicados con turbidez y un paciente (que sólo ofreció
voluntariamente un ojo para la toma de muestras) tuvo un ojo
complicado con turbidez. Cuando se midió el ojo "control"
contralateral que no se había sometido a PRK, el flujo de fluido
lagrimal y los niveles de uPA permanecieron esencialmente
constantes a lo largo de todo el estudio (figura 3). Esto implica
que la cirugía de PRK y la toma de muestras de lágrimas tienen poco
efecto colateral con respecto a los cambios en el lagrimeo o en la
actividad fibrinolitica en el ojo no tratado contralateral.
En los tres casos en los que ambos ojos se
sometieron a PRK, y en los que sólo un ojo desarrolló turbidez, se
observó que los valores de uPA preoperatorios para ambos ojos eran
significativamente inferiores que los niveles medios de uPA en los
grupos normales (tabla 3). Además, para cada uno de los tres
pacientes en el grupo complicado con turbidez que tenían un ojo
normal y uno complicado con turbidez, el valor de uPA preoperatorio
fue incluso inferior en el ojo que desarrolló turbidez. Sin
embargo, los intervalos de los niveles de uPA para los grupos
normales y los complicados con turbidez coinciden en la medición
preoperatoria (figura 1). Por lo tanto, los casos normales y los
complicados con turbidez no son distinguibles partiendo de la base
de los niveles de uPA preoperatorios.
El fluido lagrimal es un medio fácilmente
accesible para estudiar la cicatrización de heridas corneales. Sólo
un estudio notificado siguió los niveles de uPA en el fluido
lagrimal durante la evolución de la reepitelización corneal, y esto
se realizó en conejos tras la queratectomía anterior. [van Setten
GB, Salonen EM, Vaheri A, et al Plasmin and plasminogen
activator activities in tear fluid during corneal wound healing
after anterior keratectomy. Curr Eye Res. 1989; 8:
1293-1298]. Van Stetten et al. observaron una
reducción estadísticamente significativa en los niveles de
uroquinasa en el día 1 tras la queratectomia anterior (día 0 = el
día del procedimiento). Hacia los días 2-3, los
niveles de uPA habían vuelto a la normalidad. El patrón de valores
de uPA en las lágrimas observado en el conejo tras la queratectomía
anterior es cualitativamente similar al patrón observado en los
casos humanos normales tras PRK. Los once ojos de conejo en el
estudio de van Stetten se curaron sin turbidez (aunque se sabe que
se produce turbidez en los conejos tras la queratectomía) y
tuvieron un nivel de uPA preoperatorio medio (\pmEEM) de 2,0
(\pm 0,6) U.I./ml que disminuyó hasta una media de 0,3 (\pm 0,1)
U.I./ml posoperatoriamente en el día 1, y luego se elevó hasta 2,1
(\pm 0,3) U.I./ml hacia los días 2-3. El patrón
paralelo de valores de uPA en las lágrimas entre seres humanos y
conejos que se curaron normalmente tras la queratectomia refuerza la
conclusión de que hay un patrón "normal" de uPA en las
lágrimas que se correlaciona positivamente con la cicatrización y
con la reepitelización corneal sana, normal.
El estudio en conejos de van Stetten et
al. también midió las velocidades de flujo del fluido lagrimal
además de los niveles de uPA. Se encontró que el flujo de fluido
lagrimal aumentaba después de la queratectomía anterior en un factor
de 2,3 en comparación con el flujo preoperatorio. Por tanto, la
dilución del activador de plasminógeno podía ofrecerse como una
posible explicación para la reducción en el nivel posoperatorio de
activador de plasminógeno. Sin embargo, los niveles de uPA no
cambiaron en el factor de dilución de 2,3: la reducción
posoperatoria en el activador de plasminógeno fue un factor de 6,7
con respecto a los niveles preoperatorios. Por lo tanto, la dilución
sola no es un mecanismo suficiente para explicar la reducción en el
nivel de activador de plasminógeno. En el presente trabajo, el
flujo de fluido lagrimal medido en seres humanos permaneció en el
intervalo de 5-15 \mul/min. para todos los ojos a
lo largo de todos los tiempos de muestra, mostrando que los niveles
de uPA disminuidos observados tras la PRK en los ejemplos más
adelante no se deben a cambios en las velocidades de flujo de
fluido lagrimal.
Aunque se desconocen los mecanismos exactos que
subyacen a las complicaciones de la cicatrización corneal tras la
PRK, generalmente se sospecha que las variaciones individuales en
la cicatrización de heridas corneales desempeñan un papel
significativo en la formación de turbidez y en la regresión
refractiva tras la PRK. [Moller-Pedersen T, Li HF,
Petroll WM, Cavanagh HD, Jester JV. Confocal microscopic
characterization of wound repair after photorefractive keratectomy.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998; 39: 487-501]. Los
estudios notificados en el ejemplo 1 muestran que los bajos niveles
de uPA en las lágrimas sostenidos a lo largo de un periodo de tres
días en seres humanos producen el desarrollo final de turbidez.
El ejemplo 2 muestra que la inhibición de uPA en
lágrimas de conejos durante varios días tras PRK produjo la
formación de turbidez posoperatoria en todos los casos. Se
sometieron a tratamiento de PKR ambos ojos en cada uno de los 8
conejos; uno ojo de cada conejo se trató con el inhibidor de serina
proteasa (SPI) aprotinina en los días posoperatorios
1-7 para inactivar uPA en las lágrimas y sobre la
superficie de la córnea. La aprotinina es especialmente eficaz para
inhibir la uroquinasa. Las mediciones de uPA se realizaron siempre
por la mañana del día indicado antes del tratamiento con SPI. Los
ocho ojos control (sin-SPI) mostraron valores de
uPA que fueron significativamente inferiores en el día 1 y
significativamente superiores en los días 2 y 3 que los valores
posoperatorios de equilibrio
(p < 0,001). Figuras 4 y 5. Los niveles de uPA volvieron a los niveles de equilibrio preoperatorio en el día posoperatorio 4. Figuras 4 y 5. Las córneas permanecieron transparentes en cada uno de estos ojos no tratados con SPI a lo largo del estudio de 21 días.
(p < 0,001). Figuras 4 y 5. Los niveles de uPA volvieron a los niveles de equilibrio preoperatorio en el día posoperatorio 4. Figuras 4 y 5. Las córneas permanecieron transparentes en cada uno de estos ojos no tratados con SPI a lo largo del estudio de 21 días.
Los 8 ojos tratados con SPI contralaterales se
comportaron inicialmente como los ojos no tratados porque también
mostraron valores de uPA tras la PRK que fueron significativamente
inferiores que los niveles de uPA de equilibrio preoperatorio (p
< 0,001) en el día 1. Los niveles de uPA se suprimieron
intencionadamente con SPI durante los primeros siete días tras PRK.
Los 8 ojos tratados con SPI tenían niveles extremadamente bajos de
uPA (aproximándose a cero) y todos desarrollaron turbidez corneal
después de aproximadamente dos meses. Figuras 4 y 6. La diferencia
entre uPA de equilibrio para los dos grupos de ojos después de 19
días no fue significativa (p = 0,06). Estos resultados muestran que
la turbidez corneal posoperatoria se desarrolla en los ojos de
conejo después de PRK cuando los niveles de uPA caen por debajo de
los niveles de equilibrio preoperatorio y se aproximan a cero hacia
los días posoperatorios 2-3 y permanecen suprimidos
durante la primera semana tras PRK. Los estudios en seres humanos y
conejos juntos muestran que es necesario el mantenimiento de los
niveles de uPA en las lágrimas y sobre la superficie de la córnea al
menos a niveles a o por encima de la media de equilibrio
preoperatorio durante al menos los primeros tres o cuatro días tras
PRK para prevenir que se desarrolle la turbidez posoperatoria.
El ejemplo 3 describe un modelo cinético químico
que se ha construido, figura 7, que detalla los cambios en la
actividad del activador de plasminógeno durante la formación de
heridas corneales y la cicatrización de heridas que concuerda con
las mediciones de uPA y plasmina en el fluido lagrimal después de
la cirugía refractiva con láser. La cinética y los mecanismos de
reacción química se han aplicado a los procesos bioquímicos y a los
materiales que acompañan a la formación de heridas corneales. Se
han realizado comparaciones con mediciones de la actividad de uPA
en lágrimas humanas y de conejo tras la queratectomía
fotorrefractiva. Con la formación de heridas, las células
epiteliales corneales liberan una oleada de compuestos químicos.
Las ecuaciones de velocidad dan soluciones matemáticas en las que
el activador de plasminógeno reacciona rápidamente con plasminógeno
para formar plasmina, y con inhibidor del activador de plasminógeno
para disminuir el nivel de activador de plasminógeno. De acuerdo
con las mediciones, estos procesos son los suficientemente rápidos
(en el plazo de segundos) como para elevar la plasmina hasta un
nivel superior y para disminuir el activador de plasminógeno hasta
un nivel inferior a los niveles preoperatorios antes de que se
realicen las mediciones de tiempo, en el plazo de minutos después
de la cirugía. El equilibrio entre la producción de activador de
plasminógeno y los niveles de inhibidor del activador de
plasminógeno determina el curso de la actividad del activador de
plasminógeno a lo largo de los siguientes días. Las ecuaciones
muestran entonces una vía para volver a los niveles de equilibrio
preoperatorio. Los niveles de actividad del activador de
plasminógeno medidos en las lágrimas de los casos de herida corneal
concuerdan con este mecanismo cinético químico explicando el patrón
tras la herida de la actividad de uPA.
En el periodo crítico después de la formación de
heridas corneales, la actividad de PA se gobierna mediante la
proporción de la tasa de producción de PA con respecto a la tasa de
inhibición de PA. En los experimentos con seres humanos, en los que
se encontró que la actividad de PA era baja a lo largo de los
primeros tres días después de PRK, figuras 1 y 2, la turbidez se
desarrolló después de algunos meses. Someter ojos de conejo tras la
PRK a un inhibidor de PA (inhibidor de serina proteasa), figuras 4
y 6, también indujo turbidez después de algunos meses. Se espera
que la administración de PA partiendo de una base terapéutica a una
concentración suficientemente alta para imitar la actividad de PA
fisiológica natural durante el periodo tras la PRK de varios días a
una semana, figuras 1, 2, 4 y 5, establezca y mantenga el
equilibrio cinético químico normal, conduciendo a una cicatrización
de heridas sana normal y a la ausencia de turbidez.
La presente invención proporciona un
procedimiento para prevenir o reducir la turbidez corneal
subepitelial tras la cirugía con láser, y otra cirugía, lesión o
enfermedad ocular que está asociada con la formación de turbidez. Se
aplica una preparación oftálmica tópica que contiene uno o más
activadores de plasminógeno, preferiblemente uPA, al ojo afectado
tras la cirugía o lesión o enfermedad, a un nivel para imitar al
menos los niveles fisiológicos normales de la uPA presente en las
lágrimas de los ojos que no se someten a ninguna cirugía, trastorno
o enfermedad. El nivel terapéuticamente eficaz de uPA preferido para
su uso en el presente procedimiento oscila desde aproximadamente
0,1 U.I./ml hasta 2.500 U.I./ml. Lo más preferido es
0,1-1,0 U.I./ml; otro intervalo preferido es
1-10 U.I./ml. La concentración de activadores de
plasminógeno que puede usarse en las composiciones oftálmicas de la
presente invención oscila de manera similar desde aproximadamente
0,1 U.I./ml hasta 2.500 U.I./ml, lo más preferiblemente de
aproximadamente 0,1 U.I./ml a 1,0 U.I./ml; con otro intervalo
preferido de 1-10 U.I./ml. En circunstancias poco
comunes, por ejemplo, si un paciente presenta lagrimeo
significativo tras la cirugía que pudiera arrastrar cantidades
significativas de activador de plasminógeno tópico, pueden
requerirse concentraciones superiores, por ejemplo desde
10-100 U.I./ml.
10-100 U.I./ml.
En una realización, el/los activador(es)
de plasminógeno para su uso en las presentes invenciones se aplica
por vía tópica a la superficie del ojo aproximadamente de ocho a
doce veces en el día de la cirugía o la lesión comenzando
inmediatamente después de la cirugía o la lesión, y de cuatro a ocho
veces al día durante cada uno de los siguientes seis a doce días
después. En una realización preferida, se aplican composiciones que
tienen desde aproximadamente 0,1-1,0 U.I./ml de
activador de plasminógeno formulado para composición tópica
aproximadamente doce veces al día (por ejemplo, cada hora durante
el estado de vigilia) en el día 1 comenzando inmediatamente después
de la cirugía con láser o la lesión al ojo, y cinco veces al día,
(cada dos horas) en los días posoperatorios 2-7. La
frecuencia de la administración y la concentración del activador de
plasminógeno pueden variarse dependiendo de la historia del
paciente. Por ejemplo, si un paciente tiene niveles de activador de
plasminógeno antes de la cirugía particularmente bajos en las
lágrimas, entonces puede necesitarse que la aplicación sea más
frecuente. En otra realización, se aplican dosis superiores, por
ejemplo 1-10 U.I./ml o 10-100
U.I./ml menos frecuentemente tras la cirugía o la lesión: por
ejemplo, nueve veces al día durante el estado de vigilia en el día
de la cirugía, y cuatro veces times al día en los días
posoperatorios 2-7. Aunque se ha demostrado que
dosis tan altas como 2.500 U.I./ml no son tóxicas para la córnea
in vitro [Lohmann, C. P. et al., Refractive &
Corneal Surgery, vol. 9, julio/agosto de 1993, páginas
300-302], no se prevén tales dosis altas para uso
normal, pero pueden requerirse para pacientes con tasas de lágrimas
inusualmente altas o cuando no resulta práctica la aplicación
frecuente. La cantidad de uPA en las preparaciones farmacológicas
debe reducirse o interrumpirse si el paciente presenta inflamación,
úlceras u otros signos de reacción adversa. La composición
farmacéutica podría aplicarse como medicamento único o combinado
con otros medicamentos útiles, tales como agentes
vasoconstrictores, antibióticos, etc.
El/los activador(es) de plasminógeno que
pueden usarse según la presente invención incluyen
(pro-)uroquinasa, uroquinasa, estreptoquinasa y variantes o
mutantes de los mismos construidos, por ejemplo, mediante tecnología
de ADN recombinante, variantes de glicosilación, proteínas híbridas
construidas a partir de o que contienen partes de uroquinasa. uPA
es el activador de plasminógeno más preferido, y pueden aplicarse
simultáneamente o incluirse en las composiciones más de un
activador de plasminógeno. Preferiblemente, se usan activadores de
plasminógeno de origen mamífero. El activador de plasminógeno tipo
tisular puede aislarse de tejido humano, células humanas cultivadas
o más deseablemente, puede producirse usando tecnología de ADN
recombinante en sistemas de expresión eucariotas o procariotas que
conocen los expertos en la técnica.
Se han descrito uPA y pro-uPA
adecuadas, por ejemplo, en Hussain et al., Arch Biochem.
Biophys. 220 (1983) 31-38; Stump et al.,
Purification and characterization of single chain urokinase type
plasminogen activator from human cell cultures, J. Biol. Chem. 261
(1986) 1274-1278; Winkler et al. Purification
and characterization of recombinant urokinase from Escherichia
coli, Biol/Technology, 3 (1985) 992-1000; Wun
et al., Isolation and characterization of urokinase from
human plasma, J. Biol. Chem. 257 (1982); documentos WP81/01417 y
EP-A-0 139 447.
También se pretende que los procedimientos de la
presente invención se usen para reducir o prevenir la turbidez tras
otras cirugías oftálmicas o que resulte como una complicación de
enfermedades oftálmicas o lesiones oculares, incluyendo a modo de
ejemplo: cirugía oftálmica normal tal como vitrectomía, cirugía de
cataratas, extracción de cataratas extracapsular, operaciones de
cristalino, sustitución de cristalino, implantación de cristalino,
queratoplastia y trasplantes de córnea. También se incluye la
turbidez que puede derivarse de conjuntivitis,
queratoconjuntivitis, queratoconjuntivitis seca, iritis,
iridociclitis, queratitis, vasculitis y uveítis.
Los moduladores de la cicatrización de heridas,
usados solos o en combinación en las composiciones de la presente
invención, incluyen: esteroides, factores de crecimiento,
componentes de la membrana basal, antioxidantes, reguladores de la
estructura de colágeno, inhibidores de aldosa reductasa (ARI),
antiinflamatorios no esteroideos (NINE), inmunomoduladores,
antialérgicos, derivados de ácidos grasos y agentes
antimicrobianos.
Se ha notificado que la turbidez corneal puede
prevenirse con grados de éxito variables con esteroides, factores
de crecimiento, componentes de la membrana basal, reguladores de la
estructura de colágeno, inhibidores de aldosa reductasa, AINE,
antioxidantes, inmunomoduladores y antialérgicos (que son
particularmente eficaces frente a la turbidez corneal que resulta de
la reparación de heridas); factores de crecimiento,
inmunomoduladores, antialérgicos y componentes de la membrana basal
(que son particularmente eficaces cuando los fibroblastos del
estroma se han activado inapropiadamente); factores de crecimiento,
esteroides, inmunomoduladores, componentes de la membrana basal y
antioxidantes (que son particularmente eficaces para aliviar la
formación de la turbidez corneal debida a fibrillas de colágeno
dañadas); factores de crecimiento y derivados de ácidos grasos de
la cascada de ácido araquidónico (que son particularmente eficaces
cuando están presentes fibroblastos dañados o muertos); y factores
de crecimiento, esteroides, AINE, antialérgicos, antioxidantes,
inhibidores de aldosa reductasa y agentes antimicrobianos (que son
particularmente eficaces para tratar la turbidez corneal atribuible
al edema). [Solicitud de patente canadiense 2.095.207, concedida a
Schuler et al]. En estudios adicionales, se notificó que el
inhibidor sintético de metaloproteinasa reduce la turbidez corneal
controlando la síntesis de colágeno de tipo III. [Chang JH, Kook
MC, Lee JH, Chung H, Wee WR. Effects of synthetic inhibitor of
metalloproteinase and cyclosporin A on corneal haze after excimer
laser photorefractive keratectomy in rabbits. Exp Eye Res 1998; 66:
389-396]. Además, se ha notificado que la
mitomicina C, un agente alquilante con actividades antineoplásicas
y antibióticas, reduce la turbidez después de PRK suprimiendo la
proliferación de queratocitos. [Xu H, Liu S, Xia X, Huang P, Wang P,
Wu X Mitomycin C reduces haze formation in rabbits after excimer
laser photorefractive keratectomy. J Refract Surg 2001; 17:
342-349]. Hasta el punto de que estos compuestos
no
interfieran con los activadores de plasminógeno, pueden incluirse en las composiciones de las presentes invenciones.
interfieran con los activadores de plasminógeno, pueden incluirse en las composiciones de las presentes invenciones.
Además de los principios activos principales,
las composiciones de la presente invención pueden comprender además
varios componentes en la formulación, tales como conservantes
antimicrobianos y agentes de tonicidad. Por ejemplo, los
conservantes antimicrobianos incluyen: cloruro de benzalconio,
timerosal, clorobutanol, metilparabeno, propilparabeno, alcohol
feniletílico, EDTA, ácido sórbico, POLYQUAD y otros agentes
igualmente bien conocidos por los expertos en la técnica. Tales
conservantes, si se emplean, se usarán normalmente en una cantidad
entre aproximadamente el 0,0001% en peso y aproximadamente el 1,0%
en peso. Los agentes adecuados que pueden usarse para ajustar la
tonicidad o la osmolalidad de las composiciones incluyen: cloruro
de sodio, cloruro de potasio, manitol, dextrosa, glicerina y
propilenglicol. Si se usan, tales agentes se emplearán en una
cantidad entre aproximadamente el 0,1% en peso y aproximadamente el
10,0% en peso; sin embargo, las composiciones preferibles de la
presente invención no incluirán conservantes ni agentes de
tonicidad que se sabe que afectan adversamente o irritan el ojo,
particularmente la córnea.
Puede producirse la elevación de la presión
intraocular durante y tras la fotoablación de la córnea. El control
de la presión intraocular contribuye a la salud de la córnea,
permitiendo de ese modo que la córnea se cure sin dar como
resultado complicaciones incluyendo la turbidez corneal. Los
complementos para controlar la presión intraocular en las
composiciones de la presente invención incluyen agentes
antihipertensores tales como, por ejemplo, latanoprost,
apraclonidina, timolol, betaxolol, levobunalol, glicerina,
isosorbida, manitol, urea, para-aminoclonidinas,
epinefrina e inhibidores de anhidrasa carbónica. Los compuestos
pueden aplicarse por vía tópica al ojo tras la fotoablación a
concentraciones entre aproximadamente el 0,1% en peso y
aproximadamente el 2,0% en peso, preferiblemente a aproximadamente
el 0,5% en peso. Además, pueden usarse agentes mióticos para
controlar la presión intraocular, por ejemplo agentes mióticos
tales como carbacol, pilocarpina, fisostigmina, ecotiofato e
isofluorfato.
Pueden usarse agentes humectantes antes de,
durante y después de la fotoablación de la córnea y pueden
incluirse opcionalmente en las composiciones de la presente
invención. Estos complementos potencian la cicatrización de la
córnea proporcionando lubricación y conservando la fisiología
natural de la lágrima. Los agentes humectantes pueden incluir
preparaciones que comprenden normalmente hidroxietilcelulosa,
hidroxipropilcelulosa, hidroxipropilmetilcelulosa, metilcelulosa,
poli(alcohol vinílico), ésteres de celulosa, povidona u otros
sistemas poliméricos adecuados.
Los potenciadores de la salud de las células
epiteliales, tal como se usa en el presente documento, son
compuestos que se sabe que contribuyen a la salud de las células
epiteliales de la córnea. La presencia de estos compuestos antes
de, durante y/o después de la fotoablación de la córnea puede
contribuir a la prevención de la turbidez corneal estimulando la
rápida reanudación de la integridad epitelial y la prevención del
edema estromal. Los potenciadores de la salud de las células
epiteliales que pueden usarse opcionalmente como complementos con
las composiciones de la presente invención pueden incluir: ácido
ascórbico, retinoides tales como ácido retinoico, retinol, retinal y
retinoil-beta-glucurónido; aloe
vera; inhibidores de colagenasa; e inhibidores de elastasa.
Puede aplicarse uPA por vía tópica a la córnea
en colirios o bálsamo, ungüento, crema, emulsión, suspensión o
preparación de liposomas adecuados para uso oftálmico. Se prefieren
las disoluciones acuosas del activador de plasminógeno para la
aplicación tópica a los ojos. En la técnica se conocen muchos
ejemplos de composiciones adecuadas para la aplicación tópica de un
principio activo. Preferiblemente, una composición farmacéutica de
este tipo es estéril o aséptica y puede envasarse en tubos,
botellas u otros recipientes adecuados para la aplicación tópica
fácil.
En la memoria descriptiva que sigue, se ha
descrito la invención con referencia a las realizaciones
específicas de la misma. La presente solicitud se describirá en más
detalle, mientras se hace referencia a los siguientes ejemplos no
limitantes.
\vskip1.000000\baselineskip
Materiales y procedimientos. Se
seleccionaron para este estudio cuarenta y dos pacientes (26
mujeres, 16 hombres) que se sometieron a cirugía de PRK, entre las
edades de 17 y 51 años (media: 27; DE: 9 años), después de obtener
el consentimiento informado de conformidad con la Declaración de
Helsinki. Para un paciente dado, se realizó la PRK en un ojo cada
vez con un intervalo de una a dos semanas entre cirugías. Se
tomaron muestras de ambos ojos con PRK excepto para siete pacientes
(3 mujeres, 4 hombres), que sólo ofrecieron voluntariamente un ojo
para la toma de muestras. No se consideraron los pacientes de los
que no pudo obtenerse una muestra de lágrimas de 15 \mul en el
plazo de tres minutos. Para 20 de las cirugías en las que pudo
obtenerse el consentimiento informado adicional, se tomaron
muestras del ojo contralateral corno ojo "control". Esto dio
una población de muestras de 77 ojos (41 derechos, 36 izquierdos) y
20 ojos control contralaterales. El error refractivo medio
preoperatorio fue de -3,0 dioptrías (DE: 3,0, intervalo: de 5,0
dioptrías a -10,0 dioptrías). Dieciocho de los ojos tenían
astigmatismo preoperatorio (media: -1,5, DE: 0,6, intervalo:
cilindro de -1,0 a -2,75). Diecisiete de los pacientes habían usado
previamente lentes de contacto (uso medio: 4, DE: 2, intervalo: de
1 a 9 años).
Los tratamientos de PRK usando el láser de
excímero de ArF Schwind Keratom II (193 nm) los realizó el mismo
cirujano en Vital-Laser LLC, Departamento de
Oftalmología, Facultad de Medicina de la Universidad de Debrecen.
Se realizó la desepitelización con una cuchilla roma Keratome Blade
después del marcaje epitelial con un trépano Hoffer de
6,0-6,5 mm para la corrección esférica y de
7,5-8,0 mm para la corrección astigmática centrada
sobre la pupila. Se raspó suavemente el epitelio desde la periferia
hasta el centro, prestando atención para no dañar la superficie de
la capa de Bowman. Se eliminó el desecho epitelial residual con una
microesponja estéril. Se indujo anestesia epitelial usando colirios
de cloruro de oxibuprocaína al 0,4%. El diámetro de la zona de
ablación era de 6,1 mm (DE: 0,2, intervalo: de 6,0 mm a 6,5 mm) para
pacientes sin astigmatismo. Para pacientes con astigmatismo, el
diámetro de la máscara de ablación astigmática era de 7,5 mm (DE:
0,6, intervalo: de 6,0 mm a 8,1 mm) y la máscara de ablación
esférica era de 5,7 mm (DE: 0,1, intervalo: de 5,3 mm a 6,0 mm). La
profundidad de ablación media de la cirugía de PRK era de 48
micrómetros (DE: 22, intervalo: de 12 micrómetros a 120
micrómetros). La profundidad de ablación media (47 micrómetros) del
subgrupo sin astigmatismo no fue diferente de manera
estadísticamente significativa (p > 0,66) de la profundidad de
ablación media (50 micrómetros) del subgrupo con astigmatismo. El
tratamiento posoperatorio incluyó colirios antibióticos,
CILOXAN^{TM} (Alcon), cada hora en el primer día posoperatorio, y
cinco veces al día durante los siguientes cinco días para cada
paciente. Los colirios se retiraron durante al menos 8 horas antes
de la toma de muestras de lágrimas para evitar la posibilidad de
dilución de la muestra de lágrimas.
Después del periodo de cinco días, se administró
FLUCON^{TM} (Alcon) y TEARS NATURALE^{TM} (Alcon) 5 veces al
día durante el primer mes, se redujo hasta 4 veces al día durante
el segundo mes y hasta 3 veces al día durante el tercer mes. No se
usó ningún otro tratamiento durante este periodo. En todos los
pacientes se realizaron exploraciones físicas de seguimiento a los
1, 3 y 6 meses tras el procedimiento de PRK.
Se obtuvieron muestras de lágrimas para los
análisis de uPA inmediatamente antes e inmediatamente después del
tratamiento de PRK, y en el tercer y el quinto días posoperatorios
del ojo con PRK y el ojo contralateral en el que se usó. Las
muestras estaban constituidas por lágrimas recogidas con capilares
de vidrio [Tözsér J, Berta A, Punyiczki M. Plasminogen activator
activity and plasminogen independent amidolytic activity in tear
fluid from healthy persons and patients with anterior segment
inflammation. Clin Chim Acta. 1989; 183: 323-331; y
van Haeringen NJ, Glasius E. The origin of some enzymes in tear
fluid, determined by comparative investigations with two collection
methods. Exp Eye Res. 1976; 22: 267-272] bajo
iluminación con lámpara de hendidura del menisco lagrimal inferior
(un engrosamiento horizontal de la película lagrimal precorneal por
el margen inferior) en el canto lateral. Se tuvo cuidado de no tocar
la conjuntiva. Se usó el mismo procedimiento de recogida a lo largo
de todo el estudio. Se registró la duración del tiempo de toma de
muestras y se calculó la tasa de secreción en \mul/min.,
dividiendo el volumen de lágrimas obtenido entre el tiempo de
recogida de muestras. Las muestras usadas en esta investigación
tenían tasas de secreción de
5-15 \mul/min. tanto para los ojos con PRK como para los controles contralaterales. Se centrifugaron las muestras (1800 rpm) durante 8-10 minutos inmediatamente después de la recogida de muestras y se congelaron los sobrenadantes a 80°C y se descongelaron sólo una vez para las mediciones.
5-15 \mul/min. tanto para los ojos con PRK como para los controles contralaterales. Se centrifugaron las muestras (1800 rpm) durante 8-10 minutos inmediatamente después de la recogida de muestras y se congelaron los sobrenadantes a 80°C y se descongelaron sólo una vez para las mediciones.
Se midieron los niveles de uPA en las lágrimas
de muestra mediante un procedimiento espectrofotométrico usando
plasminógeno humano y un sustrato peptídico cromogénico específico
de plasmina,
D-valil-L-leucil-L-lisina-p-nitroanilida
(S-2251). Shimada H, Mori T, Takada A et al.
Use of chromogenic substrate S-2251 for
determination of plasminogen activator in rat ovaries. Thrombos
Haemostas (Stuttgart). 1981; 46: 507-510. Este
ensayo es predominantemente sensible a activador de plasminógeno
tipo uroquinasa. [Tözsér J, Berta A, Punyiczki M. Plasminogen
activator activity and plasminogen independent amidolytic activity
in tear fluid from healthy persons and patients with anterior
segment inflammation. Clin Chim Acta. 1989; 183:
323-331]. El plasminógeno y S-2251
se adquirieron de Chromogenix (Molndal, Suecia). El patrón de
uroquinasa se adquirió de Choay (París, Francia). Este ensayo es
adecuado para medir la actividad de plasmina pero también puede
usarse para determinar los niveles de uPA mediante la adición de
plasminógeno a los reactivos. Se midieron los niveles de uPA tal
como se describe por Shimada et al. con las siguientes
modificaciones según Tözsér y colaboradores [Tözsér J, Berta A,
Punyiczki M. Plasminogen activator activity and plasminogen
independent amidolytic activity in tear fluid from healthy persons
and patients with anterior segment inflammation. Clin Chim Acta.
1989; 183: 323-331; y Tözsér J, Berta A.
Urokinase-type plasminogen activator in rabbit
tears. Comparison with human tears. Exp Eye Res. 1990; 51:
33-37]: se incubaron 5 \mul de lágrimas, o patrón
de uroquinasa, o plasmina en 100 pl de tampón Tris 0,05, pH 7,4, a
37°C en presencia de sustrato cromogénico S-2251 0,5
mmol/l y plasminógeno humano 1 \mumol/l en pocillos de placas de
microtitulación. Después de una incubación de 4 horas, se terminó
la reacción mediante la adición de 500 \mul de ácido acético 8
mol/l. Se midió la absorción a 405 nm con un espectrofotómetro
Multiscan MS de Labsystem. Se midió de manera similar la actividad
amidolítica independiente de plasminógeno pero se omitió el
plasminógeno de la mezcla de incubación.
La diferencia de absorción entre los valores
obtenidos con y sin plasminógeno se consideró debida a los niveles
de uPA en las lágrimas, mientras que el valor de absorbancia
obtenido sin plasminógeno se consideró como actividad amidolítica
independiente de plasminógeno. Basándose en los valores de
absorción obtenidos en el mismo sistema con las disoluciones patrón
de uroquinasa con diferentes concentraciones, se generó una curva
de calibración. Se calcularon los niveles de uPA de las muestras
medidas con esta curva de calibración y se expresaron en valores
equivalentes de uroquinasa en U.I./ml. Se encontró que la actividad
independiente de plasminógeno era insignificante en todas las
muestras de lágrimas.
Se realizó la determinación de la turbidez sin
ningún conocimiento de los niveles de uPA para ninguno de los
pacientes. Por tanto, no hubo desviación en la determinación de la
turbidez ni en la correlación de los niveles de uPA con la
turbidez. Se adoptó el sistema de clasificación de la turbidez de
Hanna. [Hanna KD, Pouliquen YM, Savoldelli M et al. Corneal
wound healing in monkeys 18 months after excimer laser
photorefractive keratectomy. Refract Corneal Surg 1990; 6:
340-345].
Se usaron procedimientos estadísticos
convencionales para comparar las características de los pacientes
entre diferentes grupos (prueba de la t para medias de pares
correlacionados). Se compararon los niveles de uPA entre diferentes
grupos usando pruebas de la t para medias con varianzas iguales. Se
realizaron comparaciones con los ojos control usando pruebas de la t
para datos emparejados. Las diferencias que tenían niveles de
probabilidad, p, inferiores a 0,05 se consideraron significativas y
p < 0,001 se consideró sumamente significativo.
Resultados: Durante el periodo de cinco
días de toma de muestras de lágrimas para cada ojo, no hubo
características clínicas que distinguieran a ninguno de los ojos.
Sin embargo, seis de los ojos tratados con PRK (cinco pacientes: 4
mujeres, 1 hombre) desarrollaron turbidez corneal subepitelial de
leve a marcada (grado de 1 a 2) entre el tercer y el sexto mes,
acompañada simultáneamente por una ligera disminución en la agudeza
visual. Estos seis ojos se etiquetaron retrospectivamente como
casos "complicados" y representan una frecuencia de incidencia
del 8% (6 de 77). Los casos restantes no mostraron complicaciones
visuales y se designaron retrospectivamente como casos
"normales". Tres de los pacientes tuvieron un ojo
"complicado" y uno "normal"; un paciente tuvo dos ojos
"complicados"; y uno de los pacientes con un ojo
"complicado" sólo ofreció voluntariamente un ojo para la toma
de muestras.
En la figura 1 se muestran los valores
individuales de la uPA para cada ojo de los grupos normal y
complicado con turbidez, en la figura 2 se muestran los valores
medios. Las actividades del activador de plasminógeno de los dos
grupos se separan claramente en el tercer día posoperatorio y se
solapan en los otros tres tiempos de medición. La figura 3 muestra
los valores individuales de las actividades del activador de
plasminógeno para todos los ojos contralaterales que no se
sometieron a PRK. En la tabla 1 se proporcionan las características
de los pacientes.
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
Niveles de uPA (U.I./ml): media (DE), número de
ojos, N, y niveles de significación, p, para comparación de la
prueba de la t entre casos normales, complicados con turbidez y
contralaterales normales.
No hay diferencias estadísticamente
significativas en la edad, la duración de uso de lentes de contacto,
la corrección refractiva anterior o el grado de astigmatismo entre
los dos grupos. En la tabla 3 se comparan los valores medios de uPA
para los casos normales y los complicados con turbidez. Con respecto
a las mediciones de uPA, los casos normales establecieron un patrón
en el que hay (1) una reducción en el valor medio de uPA hasta
aproximadamente el 11% del nivel medio preoperatorio inmediatamente
después del tratamiento de PRK, (2) seguido por un aumento del 41%
por encima del nivel preoperatorio hacia el tercer día
posoperatorio, y (3) una vuelta a dentro del 4% del nivel
preoperatorio hacia el quinto día posoperatorio. No hubo diferencia
significativa (p = 0,15) entre los niveles medios de uPA
preoperatorios y el valor en el quinto día posoperatorio en los
pacientes normales. Sin embargo, los valores medios de uPA
inmediatamente después de y en el tercer día posoperatorio fueron
significativamente inferiores y superiores, respectivamente, (p <
0,001) que los niveles medios de uPA preoperatorios y cinco días
posoperatorios. Se observa un patrón muy diferente de valores de uPA
para los casos complicados con turbidez.
Tabla
3
Durante el periodo posoperatorio para los seis
casos complicados con turbidez, el valor medio de uPA disminuyó
hasta sólo el 23% del valor medio preoperatorio inmediatamente
después del tratamiento de PRK, en lugar de aumentar
espectacularmente (41%) por encima de los niveles preoperatorios en
el día 3 tal como se observó en los casos normales. Los valores
medios de uPA inmediatamente después de PRK y en el tercer día
posoperatorio no fueron significativamente diferentes (p = 0,81)
entre sí y cada uno fue significativamente inferior (p < 0,001)
al valor medio de uPA preoperatorio. Hacia el quinto día, el nivel
medio de uPA fue un 16% superior al valor medio preoperatorio en los
casos complicados con turbidez. Además, hubo un aumento
significativo (p = 0,02) en los niveles medios de uPA en el quinto
día posoperatorio en comparación con el valor medio preoperatorio.
Esto puede representar un fenómeno de rebote en el que el ojo está
intentando compensar los niveles bajos de uPA en los días
1-3. Estos resultados muestran una correlación
positiva del 100% entre los niveles suprimidos de uPA
inmediatamente después de la cirugía y hasta al menos el día tres y
el desarrollo de turbidez.
\vskip1.000000\baselineskip
El valor medio preoperatorio es
significativamente inferior (p = 0,04) para los casos complicados
con turbidez que el valor medio de uPA normal correspondiente. Sin
embargo, debido al solapamiento de los valores preoperatorios, los
niveles preoperatorios de uPA no pueden usarse para predecir qué
pacientes desarrollarán turbidez. El valor medio de uPA para los
casos complicados con turbidez frente a los casos normales en el
tercer día posoperatorio es sumamente significativo (p <
0,001).
En la tabla 3 se muestran los niveles medios de
uPA para los ojos contralaterales. Los niveles medios de uPA (grupo
normal: 0,299 \pm 0,087 U.I./ml; grupo complicado con turbidez:
0,192 \pm 0,026 U.I./ml) permanecieron constantes a lo largo del
periodo de medición de cinco días. (Figura 3). El cambio medio en el
valor para el grupo normal a lo largo de los cinco días fue de
0,019 \pm 0,023 U.I./ml; para el grupo complicado con turbidez:
0,011 \pm 0,007 U.I./ml. Los niveles medios de uPA en los casos
contralaterales complicados con turbidez fueron significativamente
inferiores (p < 0,001) a los niveles medios correspondientes de
los ojos contralaterales normales. Los niveles de uPA en ambos
grupos de ojos contralaterales fueron significativamente diferentes
de los de los ojos tratados con PRK inmediatamente después de y
tres días después de la cirugía.
Los resultados de estos estudios muestran que
los pacientes con niveles suprimidos (inferiores a 0,1 U.I./ml) de
uPA en el fluido lagrimal (por debajo de los niveles preoperatorios
de aproximadamente 0,1-0,45 U.I./ml) en los primeros
de tres a cinco días tras PRK desarrollan todos turbidez en algún
momento durante los seis meses tras el procedimiento.
Se sometieron a tratamiento de PRK ambos ojos en
cada uno de 8 conejos. Un ojo de cada conejo se trató con un
inhibidor de serina proteasa (SPI) a lo largo de los primeros 7
días para inactivar uPA en las lágrimas y sobre la superficie de la
córnea. Se midió uPA en las muestras de lágrimas mediante un
procedimiento espectrofotométrico usando plasminógeno humano y
sustrato peptídico cromogénico S2251.
Materiales y procedimientos. Se
sometieron dieciséis ojos de ocho conejos New Zealand sanos
normales (3,0-3,5 kg) a cirugía de PRK para la
corrección esférica usando el láser de excímero de ArF Schwind
Keratom II (193 m), realizado por el mismo cirujano en
Vital-Laser LLC, Departamento de Oftalmología,
Facultad de Medicina de la Universidad de Debrecen. Los animales se
manejaron y se trataron de conformidad con la declaración ARVO para
el Uso de animales para la investigación oftálmica y de la visión
(Use of Animals in Ophthalmic and Vision Research). Se
realizó la desepitelización con una cuchilla roma Keratome Blade
después del marcaje epitelial con un trépano Hoffer de
6,0-6,5 mm. Se raspó suavemente el epitelio desde la
periferia hasta el centro. Se eliminó el desecho epitelial residual
con una microesponja estéril.
Se administraron colirios anestésicos tópicos
(cloruro de oxibuprocaína al 0,4%) dos veces antes de la cirugía.
Se (levó a cabo anestesia general mediante inyección intravenosa de
ketamina-xilazina (proporción 2,2:1, 10 mg/kg). Las
cirugías de PRK se realizaron en la mañana del día 1. El tratamiento
posoperatorio incluyó colirios antibióticos, Ciloxan (Alcon), doce
veces (cada hora) en el día 1 y cinco veces (cada dos horas) en
cinco días adicionales (días posoperatorios 2-5 y
7). Se administraron FLUCON^{TM} (Alcon) y TEARS NATURALE^{TM}
(Alcon) 5 veces al día (cada dos horas) durante el primer mes
posoperatorio, se redujo hasta 4 veces al día (cada tres horas)
durante el segundo mes y 3 veces al día (cada cuatro horas) durante
el tercer mes. En todos los conejos se realizaron exploraciones
físicas de seguimiento a los 1, 3 y 6 meses tras el procedimiento
de PRK.
Además, el ojo izquierdo de cada conejo recibió
1 gota de 10.000 KIE/ml de inhibidor de serina proteasa (SPI),
aprotinina (Gordox, Richter Gideon Rt., Budapest), doce veces (cada
hora) en el día 1 y cinco veces (cada dos horas) en cinco días
adicionales (días posoperatorios 2-5 y 7). Esto se
designó el grupo "con-SPI". Los ojos derechos
no se trataron con SPI y se designaron el grupo
"sin-SPI". Después del séptimo día, se usó un
tratamiento idéntico en ambos ojos. No se usó ningún otro
tratamiento durante el periodo de seguimiento de seis meses. SPI es
un inhibidor eficaz de la actividad del activador de plasminógeno,
que concuerda con la afinidad inhibidora conocida de aprotinina
para el activador de plasminógeno tipo uroquinasa. Lottenberg R,
Sjak-Shie N, Fazleabas AT, Roberts RM. Aprotinin
inhibits urokinase but not tissue-type plasminogen
activator. Thromb Res 1988; 49: 549-556; y Fritz H,
Wunderer G. Biochemistry and applications of aprotinin, the
kallikrein inhibitor from bovine organs. Arzneim Forsch 1983; 33:
479-494.
Se obtuvieron muestras de lágrimas para los
análisis de la actividad del activador de plasminógeno en el día
antes de la cirugía de PRK (día 0). Se recogieron muestras de
lágrimas en el plazo de minutos después de PRK (día 1), antes del
tratamiento con cualquier colirio. Diariamente en los días
posoperatorios 2-5, en el día posoperatorio 7 y
cada cuatro días después durante tres meses (91 días), se tomaron
muestras de lágrimas por la mañana antes de la admi-
nistración de cualquier colirio en el día dado, de modo que el tratamiento con SPI no cambiara los niveles de uPA.
nistración de cualquier colirio en el día dado, de modo que el tratamiento con SPI no cambiara los niveles de uPA.
Las muestras estaban constituidas por lágrimas
recogidas con capilares de vidrio usando inyección i.m. de
clorhidrato de pilocarpina (5 mg/kg) para la estimulación. Se
tomaron lágrimas del menisco lagrimal inferior y se tuvo cuidado de
no tocar la conjuntiva. Se usó el mismo procedimiento de recogida a
lo largo de todo el estudio. Se registró la duración del tiempo de
toma de muestras y se calculó la tasa de secreción en \mul/min.,
dividiendo el volumen de lágrimas obtenido entre el tiempo de
recogida de muestras. Las muestras usadas en esta investigación
tenían tasas de secreción de 15-50 \mul/min. Se
centrifugaron las muestras (1800 rpm) durante 8-10
minutos inmediatamente después de la recogida de muestras y se
congelaron inmediatamente los sobrenadantes a 80°C y se
descongelaron sólo una vez para las mediciones.
Se midió la actividad del activador de
plasminógeno en las lágrimas de muestra mediante un procedimiento
espectrofotométrico usando plasminógeno humano y un sustrato
peptídico cromogénico específico de plasmina,
D-valil-L-leucil-L-lisina-p-nitroanilida
(S-2251). Este ensayo es predominantemente sensible
a activador de plasminógeno tipo uroquinasa. El plasminógeno y
S-2251 se adquirieron de Chromogenix (Milán,
Italia). El patrón de uroquinasa se adquirió de Choay (París,
Francia). Este ensayo es adecuado para medir la actividad de
plasmina pero también puede usarse para determinar la actividad del
activador de plasminógeno mediante la adición de plasminógeno a los
reactivos. Se midió la actividad del activador de plasminógeno tal
como se describe por Shimada y colaboradores con las modificaciones
de Tözsér y colaboradores como en el ejemplo 1. La determinación de
la turbidez se realizó sin ningún conocimiento de los niveles del
activador de plasminógeno para ninguno de los conejos. Se adoptó el
sistema de clasificación de la turbidez de Hanna.
Se usaron procedimientos estadísticos
convencionales para comparar las actividades del activador de
plasminógeno dentro y entre diferentes grupos usando pruebas de la
t para medias con varianzas desiguales y pruebas de la t para datos
emparejados para comparar los resultados en los ojos
contralaterales. Las diferencias que tenían probabilidad, p,
inferior a 0,05 se consideraron significativas, y p < 0,001 se
consideró sumamente significativo.
Resultados: Las figuras 4 y 5 muestran el
transcurso de tiempo de los niveles de uPA a lo largo de los
primeros 21 días después de PRK para los ojos de conejos
sin-SPI. La tabla 4 facilita los valores medios de
la actividad del activador de plasminógeno para los días de
medición iniciales y la actividad promedio de uPA para los días
19-91. En la tabla 4 y en las figuras, "día 0"
representa el día antes de la cirugía de PRK, "día 1" es el día
de la cirugía y le siguen los días subsiguientes. El valor medio de
la actividad del activador de plasminógeno antes de la cirugía (día
0) no fue significativamente diferente (p = 0,16) que el nivel de
actividad del activador de plasminógeno de equilibrio los días
19-91. Los niveles medios de uPA fueron
significativamente (p < 0,001) inferiores en el día 1
(aproximadamente el 69%), y superiores en los días 2 y 3
(aproximadamente el 74% y el 28%, respectivamente) al nivel medio de
actividad del activador de plasminógeno de equilibrio. La actividad
del activador de plasminógeno en el día 4 fue significativamente (p
= 0,02) superior (10%) al nivel de equilibrio, pero desde el día 5
y siguientes, no hubo diferencias significativas con el valor
de
equilibrio. Las córneas permanecieron transparentes en estos ojos a lo largo del periodo de seguimiento de seis meses.
equilibrio. Las córneas permanecieron transparentes en estos ojos a lo largo del periodo de seguimiento de seis meses.
Las figuras 4 y 6 muestran los primeros 21 días
de actividad del activador de plasminógeno para los ojos
con-SPI contralaterales. En la tabla 4 se facilitan
los niveles medios individuales de la actividad del activador de
plasminógeno para diversos días de medición. SPI suprimió la
actividad de uPA hasta un valor medio promediado a lo largo de los
días 1-7 de 0,13 (0,15) U.I./ml. La actividad media
del activador de plasminógeno antes de la cirugía (día 0) no fue
significativamente diferente (p = 0,18) que el nivel de actividad
del activador de plasminógeno de equilibrio de 2,88 (0,22) U.I./ml,
promediado a lo largo de los días 19-91. La
actividad media de uPA de los ojos tratados con SPI en los días
1-7 (correspondiente al periodo de supresión con
SPI) fue significativamente (p < 0,001) inferior al nivel de
actividad del activador de plasminógeno de equilibrio (95%). Los
niveles medios de uPA permanecieron bajos desde el día siete hasta
el día once, volviendo sólo a los niveles preoperatorios hacia el
día 15. Los 8 ojos tratados con SPI desarrollaron turbidez corneal
después de dos meses.
La diferencia entre las actividades medias del
activador de plasminógeno antes de la cirugía (día 0) para los dos
grupos no fue significativa (p = 0,46) ni la actividad media del
activador de plasminógeno de equilibrio (días 19-91)
fue significativamente diferente (p = 0,06) para los dos
grupos.
En resumen, para los ojos de conejo normales
(sin-SPI) hay una reducción en la actividad de uPA
después de la cirugía (día 1) que va seguida por un exceso hasta un
nivel superior a la actividad inicial del activador de plasminógeno
en el día 2 y que dura durante algunos días. Finalmente, hay una
vuelta al nivel de actividad inicial del activador de plasminógeno
que se mantuvo desde los días 19-91. Este patrón de
actividad del activador de plasminógeno observado en las figuras 4
y 5 para el grupo sin-SPI se asemeja al patrón
observado para los seres humanos que experimentan cicatrización de
heridas normal sin la incidencia de turbidez. En seres humanos, la
actividad del activador de plasminógeno disminuyó hasta un nivel de
casi cero después de PRK, luego se elevó por encima de los niveles
iniciales en el día posoperatorio 3 y volvió al nivel inicial hacia
el día posoperatorio 5. El patrón de actividad del activador de
plasminógeno en las figuras 4 y 5 también concuerda con el
notificado por van Stetten para conejos con cicatrización de
heridas normal tras queratectomía anterior.
Por el contrario, el patrón de actividad del
activador de plasminógeno mostrado en las figuras 4 y 6 para el
grupo con-SPI se redujo intencionadamente tras PRK
para asemejarse al patrón encontrado en seres humanos que
presentaban cicatrización de heridas anómala y que experimentaban
turbidez. En el caso de cicatrización anómala en seres humanos, la
actividad del activador de plasminógeno disminuyó hasta casi cero
después de PRK y permaneció baja hasta el tercer día posoperatorio.
Hacia el quinto día posoperatorio, la actividad del activador de
plasminógeno fue superior pero volviendo al nivel inicial. En este
caso, el nivel de actividad del activador de plasminógeno se
suprimió deliberadamente usando SPI en el grupo
con-SPI de ojos de conejo a lo largo de un periodo
de siete días, tal como se muestra en las figuras 4 y 6. Los niveles
de uPA volvieron a los niveles preoperatorios normales hacia el
día
quince.
quince.
Estos resultados muestran que uPA debe
mantenerse al menos a los niveles fisiológicos naturales o elevarse
significativamente por encima de los niveles preoperatorios durante
los primeros 3-4 días tras PRK en conejos con el
fin de prevenir el desarrollo final de turbidez corneal. Una vuelta
a los niveles preoperatorios normales de uPA desde los días
19-91 no fue suficiente para prevenir la turbidez
posoperatoria. Por tanto, hay un intervalo crítico, bastante corto
tras la cirugía o la lesión a la córnea en el que deben elevarse los
niveles de uPA para prevenir la formación de turbidez.
\vskip1.000000\baselineskip
Mecanismos bioquímicos: En la figura 7 se
presenta un mecanismo cinético químico esquemático del sistema de
reacción activador de plasminógeno-plasmina. Se
considera que algunas reacciones son activas todo el tiempo
(indicadas mediante líneas continuas y flechas), mientras que otros
procesos sólo se producen cuando se ha dañado la córnea (indicados
mediante líneas discontinuas). La figura 7 también contiene una
lista de definiciones de términos abreviados. A continuación sigue
un resumen de las ecuaciones de velocidad interdependientes y de
sus propiedades conocidas.
Una forma latente del activador de plasminógeno,
el pro-activador de plasminógeno
(pro-PA), está presente en cultivos de células
epiteliales corneales de conejo o en córneas normales. El
pro-PA se convierte en la forma activa de activador
de plasminógeno (PA) mediante una enzima convertidora, indicada en
este documento mediante convertidor de activador de plasminógeno
(PAC). La reacción de conversión es expresa en la ecuación (1).
\vskip1.000000\baselineskip
que indica una constante de
velocidad directa k_{A} e ignora un complejo intermedio
enzima-sustrato. Varias enzimas diferentes pueden
convertir pro-PA en su forma activada, incluyendo
tripsina, plasmina, calicreína, elastasa y catepsina
B.
El factor de activación de plaquetas (PAF)
induce la expresión del ARNm del activador de plasminógeno tipo
uroquinasa en el epitelio corneal mediante la señalización de una
ruta de fosforilación. Se supone que el proceso de producción de
pro-PA avanza a la velocidad R_{1}(t) para
producir pro-PA intracelular que se acumula como
una fuente de pro-PA indicada en la ecuación
(2).
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
Además, se supone que las células epiteliales
corneales liberan pro-PA en circunstancias normales
a una velocidad designada R_{2}(t). Tanto R_{1}(t)
como R_{2}(t) se expresan como funciones del tiempo, t; es
decir, las velocidades pueden cambiar con el tiempo y las
circunstancias. Si se produce daño a la célula, R_{2}(t) se
vuelve muy grande, equivalente a la liberación de
pro-PA almacenado y dando un impulso de
pro-PA hacia el espacio extracelular.
El plasminógeno (Pgn) circula en la sangre y
está presente en la córnea. Se supone que es generalizado y por lo
tanto que está en equilibrio con su fuente. El equilibrio de
liberación se designa simbólicamente K_{3} en la ecuación (3).
\vskip1.000000\baselineskip
La principal reacción de interés en este caso es
entre PA y Pgn para formar plasmina (Pmn) en un proceso enzimático
con la velocidad directa k_{M} mostrada en la ecuación (4).
\vskip1.000000\baselineskip
PA puede inhibirse mediante inhibidores de tipo
1 o tipo 2 que se liberan después de traumatismo de las células
epiteliales de la córnea y la conjuntiva. El inhibidor del
activador de plasminógeno (PAI) reacciona con PA a una velocidad
k_{PAI} facilitada en la ecuación (5).
\vskip1.000000\baselineskip
Pmn puede participar en una variedad de
procesos: degradación de colágeno, fibronectina y laminina, e
interacciones de retroalimentación para producir más activador de
plasminógeno. Además, Pmn puede inhibirse con el inhibidor de
plasmina (Pmnl), tal como
\alpha_{2}-antiplasmina. Estos procesos de
degradación, retroalimentación e inhibición se designan en este
documento como X, con constantes de velocidad k_{X}
correspondientes, en la que X es uno cualquiera de estos procesos
tal como se muestra simbólicamente en la ecuación (6).
\vskip1.000000\baselineskip
Activador de plasminógeno experimental y
niveles de plasmina: Se han determinado los niveles de uPA en
seres humanos y conejos con respecto a la queratectomía
fotorrefractiva antes de la cirugía, después de la cirugía y más
tarde en el proceso de cicatrización. Los valores medidos se
muestran en las figuras 1, 2, 4 y 5. La magnitud del nivel de uPA
no es idéntica entre seres humanos y conejos, pero el transcurso de
tiempo para uPA sigue cualitativamente la misma tendencia para
ambas especies, tal como se observa en la figuras.
Ecuaciones de velocidad de equilibrio
preoperatorio: En el momento antes de la formación de heridas o
la cirugía corneal, hay una situación de equilibrio relacionada con
las moléculas: pro-PA, PA, Pgn y Pmn. En ausencia de
daño celular, se producen las reacciones de las ecuaciones (1)-(6)
y dan lugar a las ecuaciones de velocidad (7)-(9).
\vskip1.000000\baselineskip
\vskip1.000000\baselineskip
en las que los corchetes en éstas y
en las siguientes ecuaciones significan concentración. Las
moléculas principales toman valores de concentración de equilibrio
tal como se indica en las ecuaciones (10)-(15) que son consecuencia
de las ecuaciones cinéticas. Estas ecuaciones describen el
equilibrio entre los diferentes constituyentes. Las concentraciones
de equilibrio de cada molécula en las ecuaciones (11)-(15) dependen
de la proporción de la velocidad de producción de
pro-PA, R_{2}(eq) y de las otras constantes
de velocidad y concentraciones, tal como se
indica.
Periodo de daño corneal: Con el daño
sostenido, las células epiteliales corneales liberan
pro-PA, PAC, PAI y Pgn, así como otras enzimas
diversas. En la figura 7, se muestra la situación de daño
simbólicamente con líneas discontinuas que sortean la velocidad
normal de la liberación de pro-PA, PAC, PAI y Pgn.
Esto equivale a un flujo de entrada repentino de estos compuestos
químicos en el medio extracelular. Las concentraciones de
pro-PA, PAC, PAI y Pgn cambiarán instantáneamente
desde [pro-PA]_{eq}, [PAC]_{eq},
[PAI]_{eq} y [Pgn]_{eq} hasta niveles superiores
nuevos, [pro-PA]_{D},
[PAC]_{D}, [PAI]_{D} y [Pgn]_{D}, respectivamente. Entonces, el pro-PA seguirá una disminución exponencial de primer orden en la concentración a lo largo del tiempo, t, tal como se muestra en la ecuación (16).
[PAC]_{D}, [PAI]_{D} y [Pgn]_{D}, respectivamente. Entonces, el pro-PA seguirá una disminución exponencial de primer orden en la concentración a lo largo del tiempo, t, tal como se muestra en la ecuación (16).
Esto convierte pro-PA en PA. La
concentración de PA tendrá una tendencia aumentar a medida que
disminuye pro-PA; esta tendencia sigue la noción
intuitiva de un aumento de PA concomitante con el daño celular
corneal. Sin embargo, hay una reacción adicional que disminuye
simultáneamente la concentración de PA: concretamente, la reacción
del inhibidor con PAI mostrada en la ecuación (17).
\vskip1.000000\baselineskip
El primer término del lado derecho de esta
ecuación representa el aumento en PA derivado a expensas de
pro-PA, y el segundo término es la reacción del
inhibidor. La última reacción es de primer orden en la concentración
de PA y se acelera a concentraciones de PA elevadas. PA debe
equilibrar las tendencias opuestas representadas en la ecuación
(17). La concentración de Pmn responderá a los cambios iniciales en
las concentraciones de PA y Pgn aumentando inicialmente debido a la
influencia del primer término en el lado derecho de la ecuación
(18).
Es posible que los diversos procesos
representados por el segundo término en la ecuación 18 sean lentos
con respecto a la otra reacción en la ecuación 18 y a los de la
ecuación 17, especialmente lenta con respecto a la inhibición de PAI
en la ecuación 17.
A lo largo del lapso de tiempo de la disminución
exponencial indicada en la ecuación (16), el nivel de
pro-PA se reducirá desde la concentración
[pro-PAID hasta un nuevo nivel
[pro-PA]_{después} en el que el término
dominante en la ecuación (7) se convierte en el primer término de
la derecha, que depende de la producción intracelular de
pro-PA. El valor de
pseudo-equilibrio de pro-PA se
regirá ahora de nuevo por una ecuación como la ecuación (13)
excepto porque está modificada tal como se muestra en la ecuación
(19) en la que la constante de velocidad de producción podría ser
diferente de antes,
R_{2}(eq)\neqR_{2}(después), y
posiblemente es inferior debido a los almacenes intracelulares
reducidos.
Si la concentración de PAC está a un nivel
elevado, entonces tanto R_{2}(después) como
[PAC]_{después} tenderán a disminuir el nivel de
pro-PA, [pro-PA]_{después}
por debajo del valor de equilibrio inicial
[pro-PA]_{eq}. La concentración de PA se
ajustará a un nuevo equilibrio que incluye la reacción del inhibidor
en la ecuación (20).
La concentración de PA cambiará en la cantidad
en que R_{2}(después) y [PAI]_{después} difieren
de sus valores en la ecuación (14). Si la concentración de PAI está
a un nivel elevado, entonces tanto R_{2}(después) como
[PAI]_{después} tenderán a disminuir el nivel de PA,
[PA]_{después}, por debajo del valor de equilibrio inicial,
[PA]_{eq}. Un nivel bajo de [PA]_{después}
concuerda tanto con las mediciones en seres humanos como en conejos
en el periodo posquirúrgico inmediato. La concentración de Pmn se
determina a través de la integración de la ecuación (18) a lo largo
del intervalo de tiempo de la disminución exponencial de la ecuación
(16), por lo que cualquier cantidad de Pgn se convierte en Pmn que
es equivalente a la cantidad de PA que se produjo desde el nivel de
[pro-PA]_{D}. Dado que las mediciones
después de la cirugía se realizaron inmediatamente (en el plazo de
cinco minutos) después de la cirugía, la tasa de disminución
exponencial en la ecuación (16) debe ser bastante rápida (quizá en
una escala de tiempo de segundos), puesto que la transformación a
[PA]_{después} y [Pmn]_{después} se produce
dentro de ese periodo de tiempo inmediato (algunos minutos). La
conversión de pro-PA en PA (ec. 16) en una escala
de tiempo de segundos concuerda con las mediciones cinéticas in
vitro anteriores de este proceso en los sistemas purificados.
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Periodo de cicatrización de heridas:
Posteriormente en el proceso de cicatrización de heridas, se supone
que aumenta el nivel de producción de pro-PA hasta
un nivel R1(posterior) elevado con una velocidad de
liberación elevada, R_{2}(posterior). Estas velocidades
elevadas de producción de pro-PA cambian la
concentración de PA desde el valor mostrado en la ecuación (20)
hasta un valor elevado, [PA]_{posterior}. Esto concuerda
con el nivel elevado de uPA observado en experimentos con seres
humanos y conejos. Estos cambios en uPA junto con los cambios en
los niveles de PAC y PAI tienen repercusiones en la concentración de
Pmn en este estadio posterior. El equilibrio de factores en la
ecuación (18) debe producir una reducción en la concentración de
Pmn durante este periodo posterior.
Periodo de equilibrio posoperatorio.
Finalmente, incluso posteriormente, el nivel de producción de
pro-PA debe volver finalmente al nivel normal,
R_{1}(eq) y a la velocidad de liberación normal,
R_{2}(eq). Además, los niveles de PAC y PAI deben volver a
la normalidad. Por tanto, debe realizarse de nuevo una vuelta a los
niveles preoperatorios designados
[pro-PA]_{eq}, [PA]_{eq} y
[Pmn]_{eq}. Esto concuerda con el nivel de PA observado en
seres humanos.
Discusión: Las fuentes de las moléculas
implicadas en la cascada de activador de
plasminógeno-plasmina son las diversas células y
estructuras de la córnea. El sitio de interacciones químicas
también está dentro de la córnea, mientras que el sitio de toma de
muestras es el fluido lagrimal. Se supone que la transferencia de
moléculas a través del trasporte de masas desde la cornea hasta el
fluido lagrimal es rápido y que las concentraciones moleculares
están en equilibrio entre los dos.
El mecanismo descrito en el presente trabajo
implica reacciones conocidas de los constituyentes de la cascada de
activador de plasminógeno-plasmina tras la
formación de heridas corneal. El análisis proporciona el siguiente
enfoque cualitativo para entender este sistema bioquímico complejo.
En circunstancias normales, se establece el equilibrio entre la
recogida de moléculas que participan en el sistema. Cuando se
produce el daño corneal (cirugía), se liberan
pro-PA, PAC, PAI y Pgn instantáneamente desde las
células epiteliales corneales heridas. Esto conduce a una rápida
cascada (en una escala de tiempo de segundos) que comienza con la
conversión de pro-PA en PA activa y la posterior
reacción de PA con Pgn para formar Pmn. Además, el PA se expone a
niveles elevados de PAI. Para cuando se realizan las mediciones
después de la cirugía (en el plazo de cinco minutos), PA se reduce
hasta un nivel bajo por el PAI y Pmn se eleva. Aunque el nivel de
PA se reduce, la producción o la liberación de PA se vuelve elevada
para restaurar un nivel de PA reducido y para adaptarse a una
demanda continuada de Pmn. El equilibrio entre la producción de PA
y los niveles de PAI determina el curso de la actividad de PA a lo
largo de los días siguientes. Entonces, cuando se elimina el daño
celular (varios días después), hay un exceso de PA hasta un nivel
elevado debido a la producción elevada. Posteriormente, hacia el
quinto día, se restablece el equilibrio.
Los niveles de actividad de PA medidos en las
lágrimas de casos de heridas corneales con cicatrización corneal
normal concuerdan con el mecanismo cinético químico explicado en la
figura 7. Este supone una rápida liberación de compuestos químicos
de las células epiteliales corneales dañadas y una rápida cascada
de reacciones para formar Pmn. Las mediciones realizadas minutos
después de la cirugía son demasiado tardías como para observar el
aumento esperado en PA tras la herida corneal. La rápida
disminución de PA hace que el nivel de PA se vuelva bajo en el
plazo de minutos después de la cirugía y que dé lugar a la
observación de PA bajo. Por tanto, el mecanismo cinético químico
proporciona una explicación para el patrón normal de la actividad de
PA tras la herida.
Claims (16)
1. El uso de uno o más activador(es) de
plasminógeno tipo uroquinasa para la fabricación de un medicamento
para el tratamiento o la prevención de turbidez corneal
subepitelial posoperatoria tras cirugía con láser o tras cirugía
oftálmica, lesión corneal o enfermedades oculares asociadas con el
desarrollo de turbidez posoperatoria.
2. El uso según la reivindicación 1, en el que
el tratamiento o la prevención comienza el día de la cirugía o la
lesión y se aplica cada día durante al menos los primeros cinco
días después de la cirugía o la lesión.
3. El uso según la reivindicación 1 o la
reivindicación 2, en el que dicho tratamiento o prevención es una
aplicación tópica a la superficie del ojo afectado.
4. El uso según la reivindicación 1, en el que
la cirugía con láser es queratectomía fotorrefractiva.
5. El uso según la reivindicación 1, en el que
la cirugía con láser es queratomileusis in situ con
láser.
6. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 5, en el que el activador de plasminógeno tipo
uroquinasa se selecciona del grupo que comprende uroquinasa,
mutantes de uroquinasa, prouroquinasa, mutantes de prouroquinasa,
estreptoquinasa y mutantes de estreptoquinasa.
7. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 6, en el que la cantidad terapéuticamente
eficaz de activador de plasminógeno tipo uroquinasa es desde
aproximadamente 0,1-10 U.I./ml.
8. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 7, en el que la cantidad terapéuticamente
eficaz del activador de plasminógeno tipo uroquinasa es desde
aproximadamente 1-10 U.I./ml.
9. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, en el que la cantidad terapéuticamente
eficaz de activador de plasminógeno tipo uroquinasa se aplica por
vía tópica a la superficie del ojo aproximadamente de ocho a doce
veces en el día de la cirugía o la lesión, comenzando
inmediatamente después de la cirugía o la lesión, y aproximadamente
de cuatro a ocho veces al día durante cada uno de los siguientes
seis a doce días.
10. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 8, en el que la cantidad terapéuticamente
eficaz de activador de plasminógeno tipo uroquinasa se aplica por
vía tópica a la superficie del ojo cada una a dos horas durante
aproximadamente las primera doce horas después de la cirugía o la
lesión, y aproximadamente cada dos a cuatro horas (durante entre
cuatro y ocho aplicaciones al día) durante cada uno de los
siguientes seis a diez días.
11. El uso según una cualquiera de las
reivindicaciones 1 a 10, en el que una composición oftálmica tópica
que comprende una cantidad terapéuticamente eficaz de uno o más
activador(es) de plasminógeno tipo uroquinasa se formula en
un vehículo oftálmicamente aceptable.
12. El uso según la reivindicación 11, en el
que la cantidad terapéuticamente eficaz de activador de
plasminógeno tipo uroquinasa es entre aproximadamente
0,1-1,0 U.I./ml.
13. El uso según la reivindicación 11, en el
que la cantidad terapéuticamente eficaz del activador de
plasminógeno tipo uroquinasa es entre aproximadamente
1,0-10 U.I./ml.
14. El uso según la reivindicación 11, en el
que la cantidad terapéuticamente eficaz de activador de
plasminógeno tipo uroquinasa es entre aproximadamente
10-100 U.I./ml.
15. El uso según la reivindicación 1, en el que
la cirugía oftálmica es cirugía de cataratas.
16. El uso según la reivindicación 1, en el que
uno o más activador(es) de plasminógeno tipo uroquinasa
se
formula(n) en colirio.
formula(n) en colirio.
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