EP2043555A1 - Dispositif d'ancrage osseux - Google Patents

Dispositif d'ancrage osseux

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EP2043555A1
EP2043555A1 EP07801411A EP07801411A EP2043555A1 EP 2043555 A1 EP2043555 A1 EP 2043555A1 EP 07801411 A EP07801411 A EP 07801411A EP 07801411 A EP07801411 A EP 07801411A EP 2043555 A1 EP2043555 A1 EP 2043555A1
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EP
European Patent Office
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graft
bone
screw
socket
wall
Prior art date
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Withdrawn
Application number
EP07801411A
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German (de)
English (en)
Inventor
Michel Collette
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Original Assignee
Individual
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    • A61F2002/087—Anchor integrated into tendons, e.g. bone blocks, integrated rings
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    • A61F2/0811—Fixation devices for tendons or ligaments
    • A61F2002/0876—Position of anchor in respect to the bone
    • A61F2002/0882—Anchor in or on top of a bone tunnel, i.e. a hole running through the entire bone

Definitions

  • the present invention relates to an anchoring system for fixing a ligament graft in a bone tunnel.
  • the short, thick anterior cruciate ligament extends obliquely from the prespineal surface of the upper face of the tibia to the axial face of the outer condyle of the femur and provides anterior rotatory stability of the knee.
  • the accidental rupture of the anterior cruciate ligament is one of the most frequently encountered lesions in sports pathology of the knee, often resulting in partial or complete sports disability.
  • Reconstruction of anterior cruciate ligament can be achieved by means of a ligament graft introduced into bone tunnels, tibial and femoral, whose articular orifices coincide with the insertion zones of the natural anterior cruciate ligament.
  • SUBSTITUTE SHEET (RULE 26) The definitive anchoring of the graft is obtained by incorporation and gradual adhesion of the graft to the walls of the ossicular tunnel.
  • This incorporation occurs relatively rapidly (approximately six to eight weeks) if a graft taken from the patellar tendon is used, having at each of its extremities a small bone block coming from the patella and tibia.
  • This graft of the bone-tendon-bone type thus comprises a central ligamentary part and two bony parts, the latter allowing a very good fixation in the bone tunnel
  • This type of sampling has significant potential disadvantages namely a weakening of the extensor apparatus , residual pain, a risk of fracture of the patella or rupture of the patellar tendon weakened by the levy of which they were the object.
  • ligament grafts taken from the tendons of the crow's foot, that is to say the union of the end tendons of the sartorius muscles, internal and semi-tendinous muscles, called the graft of. type DI-DT.
  • the graft is then made of a pure tendinous tissue, that is to say without bone blocks at its ends. This in relation to bone graft transplantation, poses a technical problem of graft fixation in the bone tunnel.
  • a usual method of attachment is to introduce a so-called interfering screw between the ligamentous graft and the wall of the bone tunnel into which the graft has been introduced beforehand.
  • the mechanical resistance to tearing may not exceed 20 daN.
  • This sliding causes a gradual loss of the initial tension and may even, after a few hundred cycles, cause the complete removal of the graft out of the bone tunnel.
  • Another device to avoid the disadvantages of the interference screws is to pass through the ligament loop a relay strip synthetic fabric itself fixed on a small metal bar (type endo-button). After having traversed the entire bone tunnel along its longitudinal axis by pulling the relay strip and the ligament loop behind it, this bar pivots and applies to the bone cortical bone, thus neutralizing the possible removal of the graft.
  • An object of the invention is therefore to propose a device for attaching a ligament graft in a tunnel bone which has a high tensile strength to limit the risk of tearing or sliding of the ligamentous graft in a bone tunnel.
  • the patent application WO 2004/045465 represents the closest prior art and relates to a technique for fixing a ligament graft suspended by textile strips screwed into bone tunnels by means of a special screw which has been called TLS screw (Tape Locking Screw).
  • Bone quality varies considerably from one individual to another depending on age, sex, mineralization rate, etc.
  • the resistance to tearing and especially to sliding of the ribbon depends the quality of the bone in which the screw is implanted.
  • a soft bone will be much less resistant than a hard bone.
  • the healing process of a traumatized bone firstly comprises a phase of bone resorption due to to the work of osteoclasts which necessarily precedes the reconstruction phase secondary to the work of osteoblasts.
  • the strength of the initial assembly is significantly altered during the bone resorption phase which could for some time jeopardize the strength of the assembly and could slip the tape relative to decrease the tension in the graft and therefore, the stability of the knee restored during the operation.
  • the bone strength is not measurable on a case-by-case basis, such a potential weakening of the assembly would force the surgeon to return to the techniques of protection of the graft (splint, partial discharge) for all cases operated, while the goal
  • the essential element of the TLS technique was, by proposing an extremely solid fastening system, to be able to free itself from the protection techniques without risking compromising the quality of the final mechanical result.
  • the other possible factors of reduction of the efficiency of the system are related to the quality of the implantation of the screw.
  • the third risk factor clearly identified is the insertion depth of the screw.
  • the surgeon works blind and must rely on the graduations of placement instruments to assess the depth of introduction of the screw especially to the femur or the thickness of the integuments is much more important than in the tibia.
  • experience has shown that there is a significant risk of being wrong in the evaluation of the insertion depth of the screw.
  • a screw that is too deep or too shallow will not give the same quality of fastening of the ribbons as if it is at its proper level. This hazard is also a factor in the reduction of mechanical quality, the importance of which is individual and unmeasurable.
  • a screw is introduced too shallow, it can cause irritation of the soft tissue where it is derived from the bone and cause at this place a chronic inflammatory reaction for the least embarrassing or painful.
  • the aim of the present invention is to propose a system making it possible in all cases to obtain an optimal quality of fixation of the TLS system, ie in all patients regardless of their bone quality while eliminating the risks of mispositioning. of the screw (divergence, excess or lack of depth).
  • the present invention makes it possible not only to standardize the quality of the results but also thanks to a simplified technique allows the use of bone tunnels of a single caliber.
  • the present invention proposes to improve the effect of a screw or similar locking member by providing to associate therewith a hollow socket comprising an outer wall, an inner wall and two orifices, generally but not necessarily a wider and a narrower .
  • the invention provides a hollow socket to be anchored in a bone tunnel for the passage of relay strips or suture characterized in that it has an outer wall, an inner wall and two orifices, said inner wall being adapted to to grip and block said strips by the effect of a locking member introduced into the socket.
  • the surgical technique is easily adapted to practice this new device and the invention therefore also relates to the associated method.
  • the inner wall of the sleeve corresponds to the negative impression of a tape locking screw.
  • a spiral groove whose shape corresponds exactly to the thread of the locking screw. The depth of the groove is calculated so that after tightening the screw in its socket, the entire screw has penetrated into the socket after compacting the ribbons in the grooves of the sleeve according to a predetermined optimum torque in function of the mechanical properties of the material used.
  • the outer wall of the sleeve is provided with at least four anti-rotation fins intended to neutralize in the bone the torsional torque induced by the tightening of the screw in its socket.
  • the widest orifice, directed outwards, corresponds to the penetration inlet orifice of the screw.
  • the bone tunnel to be provided forms with the cortical bone a variable angle on a case-by-case basis of 30 to 60 °.
  • the inlet orifice of the screw is inclined by about 30 ° relative to the plane perpendicular to the major axis of the socket.
  • the union between this inlet and the outer wall (short side) of the sleeve is a flange intended to abut on the cortical bone thus preventing the penetration of the socket beyond this cortex.
  • the conical shape of the socket is already a brake in itself to a possible excess of penetration, this overflow provides additional security and above all allows to place the socket reproducibly from one individual to another regardless of the angulation of the bone tunnel with respect to the cortex.
  • the sleeve is not conical but cylindrical on its entire outer surface.
  • the inner cavity could be either conical or cylindrical depending on the locking mechanism of the ribbon that is selected.
  • Fig. the watch schematically and in perspective a socket according to the invention.
  • Fig. Ib and Ic are corresponding horizontal and vertical sections.
  • Fig. Id shows the general shape of a socket.
  • the figure shows how socket 1 is positioned in a bone tunnel.
  • Fig. 2 shows the screw 9 in place in the doule'lle 1.
  • the technique of use of this ligament fixation system is shown schematically from Figure 3 to Figure 7:
  • Fig. 3a illustrates the installation of the guide pins
  • Fig. 3b illustrates the realization of tunnels 32 from outside to inside.
  • Fig. 4a illustrates the preparation of the housing 44 of the socket.
  • Fig. 4b describes the final appearance of tunnels 32 and bone boxes 44.
  • Fig. 5a illustrates the introduction of the sockets 1 by means of a sleeve holder also sliding on the guide pins 31.
  • Fig. 5 b illustrates the appearance of the tunnels after placement of femoral and tibia sockets.
  • Fig. 6a shows the passage of the strips 21 in the tunnels 32 and insertion of the graft 61 into the knee by pulling on the strips 21.
  • Fig. 6b shows the appearance of the graft 61 after its introduction.
  • Fig. 7a illustrates the locking of the graft to the femur.
  • Fig. 7b shows the appearance of the graft after complete locking.
  • Figs. 8a and 8b respectively illustrate another embodiment of the invention consisting of a cylindrical sleeve to be screwed and a cylindrical sleeve to be driven or wedged in the bone tunnel.
  • Figs. 8c and 8d illustrate the same cylindrical bushings but optionally provided with a large head intended to bear on the cortical surface.
  • Fig. 9a illustrates in longitudinal section a cylindrical sleeve to be screwed.
  • Fig. 9b illustrates the same screw after the introduction of the ribbon locking member.
  • Figs. 10a-10c illustrate the case where the ribbon is jammed by a locking member which is not a screw
  • Figs. lla-lli illustrate the steps of a method of surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament.
  • Fig. the watch schematically and in perspective a socket according to the invention having a first orifice 11 and a second orifice 12 narrower and an outer wall 6, and the stop edge 3.
  • Fig. Ib and Ic are corresponding horizontal and vertical sections showing four anti-rotation fins 2, the inner wall 6 ', and the inner groove 4'.
  • Fig. Id is a longitudinal section showing the flange 3 and the beveled section of the broad part of the cone, with an angle of about 30 ° between the longitudinal axis b of the sleeve and the plane a perpendicular to this axis.
  • the figure shows how the sleeve 1 is positioned in a bone tunnel made according to 3 different angulations relative to the cortical bone. In each case the sleeve stops on the cortex, where it forms an acute angle with the bone tunnel.
  • FIG. 2 shows the screw 9 in place in the sleeve 1 compacting the ribbon 21 of suspension of the graft in the groove 4 'of the wall 6' of the sleeve 1.
  • the technique of use of this ligament fixation system is schematized from FIG. Figure 3 in Figure 7 for a surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament at the knee joint.
  • Fig. 3a illustrates the establishment of the guide pins 31 for guiding the piercing instruments of the bone tunnels at the ends of the femur 7 and the tibia 8.
  • Fig. 3b illustrates the realization of tunnels 32 from outside to inside by means of hollow drills sliding on the guide pins 31.
  • the tunnel is hollowed right through in a single gauge according to the measurement of the caliber of the ends of the graft.
  • Fig. 4 illustrates more particularly the preparation of the housing 44 of the sleeve 1 by means of a hollow metal instrument 41colluant also on the guide pins 31 and one end 42 comprises a conical member of shape and size strictly identical to the final bushing.
  • this conical member is provided with cutting edges preparing the bone grooves which will receive the anti-rotation fins of the sleeve and it is also provided with a cortical stop rim 43 just like the final socket.
  • Penetration is done with a hammer.
  • sinking the instrument compact the walls of the cylindrical tunnel by creating a conical shaped box whose depth corresponds to the maximum degree of penetration of the instrument that is to say when its cortical stop edge abuts against the entrance to the bone tunnel
  • Fig. 4b describes the final appearance of tunnels 32 and bone boxes 44, the guide pins being always present.
  • Fig. 5a illustrates the introduction of the sockets 1 by means of a sleeve holder also sliding on the guide pins 31.
  • the sockets are driven by hammer until they are blocked in their penetration by their conical shape and by the stop 3 of the cortical stop margin.
  • Fig. 5b illustrates the appearance of the tunnels after placement of the sockets 1 to the femur and tibia.
  • Fig. ⁇ a shows the passage of the strips 21 in the tunnels and introduction of the graft 61 in the knee by pulling on the strips.
  • Fig. 6b shows the appearance of the graft 61 after its introduction.
  • Fig. 7a illustrates the locking of the graft to the femur by the establishment of the locking screw 9, then, tensioning the graft 61 to the shin and locking by a similar screw 9 '.
  • Fig. 7b shows the appearance of the graft after complete locking. It will be understood that the fastening system as illustrated and described above can have considerable advantages:
  • the bushing and the screw are made of biocomposite material, that is to say combining a bioabsorbable polymer, for example of the PLA (PbIy Lac ' tic AcTd) type, with an osteogenic substance. inducer, for example, of the TCP (Tri Calcium Phosphate) type.
  • PLA PbIy Lac ' tic AcTd
  • inducer for example, of the TCP (Tri Calcium Phosphate) type.
  • the foreign material thus introduced not only slowly resorbs with time but also does so by stimulating the local proliferation of bone tissue.
  • the fasteners (socket and screw) slowly disappear to leave some room for the bone tissue of the recipient host.
  • the suspension strips can also be made of absorbable material which after complete absorption of the system would leave a perfectly clean and natural environment. Since the biocomposite material is very hard, there are no more objections to reducing the size of the implants, depending on the situations encountered, since the tightening occurs between two elements of equals. hardness whereas the original TLS system somehow required the use of large diameter screws. It is indeed by crushing and compacting the bone around it that the TLS screw makes it possible to obtain a sufficient tightening effect of the ribbon.
  • the present system makes it possible to block textile strips such as they are used in ligamentous surgery but it could also serve as a means of blocking simple suture threads which, having re-tensioned any ligamentous structure, could be very effectively blocked by clamping between a sleeve and a locking screw, thus eliminating the need to make stopping nodes sometimes very difficult to achieve.
  • Figs. 8 to 10 illustrate a particularly preferred embodiment of the invention.
  • the hollow sleeve is essentially a cylindrical member and no longer a conical member.
  • two types of introduction and anchoring of the hollow organ into the bone can be imagined: either a screw-in member as shown in FIG. 8a or an ankle-type hunting member (the same principle as FIG. socket of Figure 1) as shown in Figure 8b.
  • the screw member (FIG 8a) therefore comprises a cylindrical body 80 of 20 to 25 mm long for an outside diameter of the cylinder of about 10 mm.
  • the outer wall has a wide, relatively sharp thread, resembling the thread of the lag bolts used in the wood, or the broad and deep thread of the spongy bone screws.
  • This wide and cutting net 81 provides extremely strong bone anchorage.
  • Figure 8b shows a similar cylindrical member but adapted to be driven into the bone tunnel rather than vissé.
  • the outer surface- "the cylin 'dre 10 mm could be provided with fine edges perpendicular to the major axis of the
  • the hollow body is parallel to one another and the cortical support collar also requires a small milling operation to at least partially bury the head of the ankle.
  • the locking of the ribbons inside the socket can be achieved essentially in two ways:
  • FIG. 9a shows a cylindrical sleeve 90 to be screwed in longitudinal section.
  • FIG. 9b shows the same section after introduction of the locking member 91 of the ribbon 21.
  • This locking member is constituted by a screw 91 with a large pitch and foam thread (TLS principle) whose diameter is adjusted to come jamming the tape by clamping against the inner wall of the sleeve and in the internal aliasing.
  • This locking screw could have a conical shape like the TLS screw but this device as has already been said is no longer really necessary and a screw of cylindrical section would achieve the same result, possibly more easily.
  • the core of the bushing has been hollowed out in the form of a cone and the locking member having the same shape will simply be driven into the conical cavity in order to wedge the ribbon by wedge effect.
  • FIG. 10a shows such a sleeve in longitudinal section.
  • FIG. 10b illustrates the fastening mechanism of the ribbon 21 after insertion of the locking member 22.
  • FIG. 10c constitutes a variant of this device in which the inner wall 23 of the sleeve and the outer wall 24 of the 22 'blocking has been provided with fine indentations 25 so as to avoid the risk of accidental release of the system.
  • An additional advantage of the present system is that once the tibial tunnel is made entirely at the graft size, it can to penetrate the knee by the tunnel itself from outside to inside as is done in classical techniques (and no longer through the arthroscopic opening). This makes it possible to preserve the remains of the broken anterior cruciate ligament which, it seems, could significantly favor the revascularization of the graft and its incorporation into the bone tissue. It can indeed be considered that it is from these residual tissues that the vascularization of the graft begins, which is essential for its incorporation and survival.
  • cylindrical sockets allows the use of standard 10 mm gauge sockets which correspond to the maximum observable size for anterior cruciate ligament grafts.
  • the drilling instrumentation of the tunnel would therefore comprise hollow two-segment drill bits, a first segment of variable caliber depending on the graft size (from 6 to 10 mm) and the second segment, of constant diameter, of 10 mm corresponding to the socket housing.
  • Such a standardization would be more difficult in the case of a conical socket because the recess The taper of the stump must always be substantially greater than the diameter of the tunnel accommodating the graft.
  • the invention also relates to a technical nnuvpllp surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament using for example a sleeve and a locking member to be screwed.
  • the method according to the invention is summarized and schematized in the following manner with reference to FIGS. 11 a-i:
  • a single tendon of the crow's feet is removed.
  • the tendon is wound four to five times on itself to obtain a short closed loop with four or five strands.
  • Two transfixing stitches are placed at both ends of the loop to neutralize the slipping of the strands together.
  • a surgical textile strip is passed freely through each end of the loop, thereby allowing suspension and fixation of the ligament loop.
  • the loop thus made is placed on a traction table by means of the strips and a prestressing of 50 kg is applied to the system for 15 to 20 minutes before introducing it into the knee.
  • This prestressing deforms the graft somewhat and thus neutralizes any phenomenon of parasitic elongation that may occur during the postoperative period, which would lead to relaxation in the graft and at least partial reappearance of joint laxity.
  • the graft is calibrated to know the tunnel drilling diameter.
  • Preparation of bone tunnels (Fig.llb-d): Placement of guide pins in the femur and tibia under arthroscopic control using conventional instruments (sights, etc.) (Fig. 11b)
  • the end of each of the pins corresponds to the intra-articular anchoring zone chosen by the surgeon for docking the graft.
  • Fig. Ile Drilling of the bone tunnels from outside to inside to the femur and then to the tibia according to the size of the graft (Fig. Ile).
  • the instrumentation has a series of two-segment hollow wicks: the distal segment is variable (from 6 to 10 mm) and corresponds to the measured size of the graft.
  • the proximal segment is constant and corresponds to the caliber of the socket (10mm). The use of this special wick thus allows to realize in a single passage the housing of the ligament and that of the socket. Digging is also done from outside to inside.
  • Fig. Hd schematically shows the appearance of the tunnels after drilling.
  • Implantation and fixation of the graft (Fig. Lle-i): a pull wire is introduced into each of the tunnels from the outside to the inside of the knee and then recovered by the anterior arthroscopic anterior approach. This pulling wire makes it possible to draw the strips into the knee, then through each of the tunnels and collect them at the external orifice of each of the tunnels. This method allows to introduce the graft by the endoscopic approach by simply pulling on the strips as shown in Figure 6a and 6b.
  • An alternative is to introduce a single pull wire into the femoral tunnel first from out into the inside and then retrieve this wire through the tibial tunnel from inside to out (Fig.
  • This thread then makes it possible to attract the strips suspending the femoral pole of the graft through the tibial tunnel and then the knee and then through the femoral tunnel (Fig. llf).
  • This method thus makes it possible to introduce the graft through the tibial tunnel ⁇ nmmp in most traditional ligamentoplasty methods.
  • it may be advantageous in that it avoids excessively generous debridement of the entrance to the tibial tunnel, which could have a negative effect on the subsequent revascularization of the graft.
  • Figure Hi shows the final appearance after locking the femur and tibia by the locking screw and section strips.

Abstract

La présente invention concerne un système d'ancrage pour la fixation d'un greffon ligamentaire dans un tunnel osseux. On propose une douille creus (1) à ancrer dans le tunnel osseux destiné au passage de bandelettes relais ou fil de suture. La douille présente une paroi extérieure (6) de forme cylindrique, une paroi intérieure (6') de forme cylindrique ou conique et deux orifices (11, 12), la paroi intérieure étant apte à enserrer et bloquer les bandelettes par l'effet d'un organe de blocage introduit dans la douille. La paroi extérieure (6) est munie d'un moyen de solidarisation au tunnel osseux (32), par exemple un pas de vis adapté à l'ancrage osseux.

Description

Dispositif d'ancrage osseux
La présente invention concerne un système d'ancrage pour la fixation d'un greffon ligamentaire dans un tunnel osseux.
Tous les sports de pivot tel que le rugby, le football, le ski etc., entraînent, une sollicitation importante des ligaments du genou et comportent donc un risque important de lésion traumatique. Ce risque est considérablement accru, lorsque ces sports sont pratiques a haut niveau.
Le ligament croisé antérieur court et épais s'étend obliquement de la surface préspinale de la face supérieure du tibia à la face axiale du condyle externe du fémur et assure la stabilité antérieure rotatoire du genou.
La rupture accidentelle du ligament croise antérieur constitue une des lésions les plus fréquemment rencontrées en pathologie sportive du genou, entraînant souvent pour le blessé une incapacité sportive partielle ou complète.
Néanmoins, il existe des techniques chirurgicales de reconstruction du ligament croisé antérieur qui permettent de restaurer la stabilité du genou et, par conséquent, ses capacités fonctionnelles.
La reconstruction d'un ligament croisé antérieur peut s'opérer au moyen d'une greffe ligamentaire introduite dans des tunnels osseux, tibial et fémoral, dont les orifices articulaires coïncident avec les zones d'insertion du ligament croisé antérieur naturel.
FEUILLE DE REMPLACEMENT (RÈGLE 26) L'ancrage définitif de la greffe s'obtient par incorporation et adhérence progressive de la greffe aux parois du tunnel oss^πx-
Cette incorporation survient relativement rapidement (environ six à huit semaines) si l'on utilise un greffon prélevé sur le tendon rotulien, comportant à chacune de ses extrémités un petit bloc osseux en provenance de la rotule et du tibia. Ce greffon du type os-tendon-os comporte ainsi une partie centrale ligamentaire et deux parties osseuses, ces dernières permettant une très bonne fixation dans le tunnel osseux Ce type de prélèvement comporte des inconvénients potentiels non négligeables à savoir une fragilisation de l'appareil extenseur, des douleurs résiduelles, un risque de fracture de la rotule ou de rupture du tendon rotulien fragilisés par le prélèvement dont ils ont fait l'objet.
Afin d'éviter ces inconvénients, on peut avoir recours aux greffes ligamentaires prélevées sur les tendons de la patte d'oie c'est à dire la réunion des tendons terminaux des muscles couturier, droit interne et demi-tendineux, appelée greffon de. type DI-DT.
II s'agit, en effet, d'une technique moins invasive, dont le risque d'effets indésirables liés au prélèvement est beaucoup moins élevé.
Cependant, le greffon est alors constitué d'un tissu tendineux pur, c'est-à-dire dépourvu de blocs osseux à ses extrémités. Ceci par rapport à la greffe os- tendon- os, pose un problème technique de fixation du greffon dans le tunnel osseux.
II faut savoir, en effet, qu'il faudra au moins trois mois et, parfois plus, pour que le tissu tendineux inséré adhère convenablement à la paroi du tunnel osseux. Pendant tout ce temps, la solidité du montage reposera donc essentiellement sur la qualité des fixations artificielles qui seront mises en place lors de l'intervention.
Si les fixations du greffon ne sont pas suffisamment efficaces, les efforts en tension répétés liés à la reprise de la mobilité du genou provoqueront un glissement progressif de la greffe dans le tunnel osseux avec perte de la tension initiale et récidive de la laxité.
Plusieurs modes de fixation des greffes ligamentaires dans un tunnel osseux sont connus, chacun d'eux présentant, à des degrés divers, de sérieuses limitations.
Un mode de fixation habituel consiste à introduire une vis dite d'interférence entre le greffon ligamentaire et la paroi du tunnel osseux dans lequel le greffon aura été introduit au préalable.
Expérimentalement, on a pu mettre en évidence que la résistance mécanique à l'arrachement des greffons de type DI-DT fixées par vis d'interférence est de l'ordre de 35 à 40 daN en moyenne.
Dans certains cas extrêmes, la résistance mécanique à l'arrachement peut ne pas dépasser 20 daN.
En outre, les études expérimentales les plus récentes étudiant le comportement de ces greffons lorsqu'ils sont soumis à des efforts en tension cyclique de manière à simuler ce qui se produira au cours de la rééducation montrent que ce type de fixation ne permet pas de neutraliser efficacement le glissement progressif du greffon qui se produit lors de chaque pic de tension.
Ce glissement engendre une perte progressive de la tension initiale et peut mme, après quelques centaines de cycles, provoquer l'arrachement complet du greffon hors du tunnel osseux .
Enfin, l'écrasement du tissu tendineux par la vis, d'autant plus important que l'on souhaite une fixation solide, peut tre très néfaste pour l'évolution histologique du tissu tendineux qui risque d'tre cisaillé, de se nécroser et, en finale, de s'incorporer à l'os de façon parfois très médiocre.
Un autre dispositif visant à éviter les inconvénients des vis d'interférence consiste à faire passer dans la boucle ligamentaire une bandelette relais en tissu synthétique elle-même fixée sur une petite barrette métallique (type endo-bouton) . Après avoir parcouru tout le tunnel osseux selon son axe longitudinal en tractant derrière elle la bandelette relais et la boucle ligamentaire, cette barrette pivote et s'applique au niveau de la corticale osseuse, et neutralise ainsi l'arrachement éventuel du greffon .
Ce type de montage permet d'obtenir une résistance qui, selon la littérature, n'excède cependant pas 50 daN en moyenne . Toutefois, il est clairement démontré que, soumis à des efforts cycliques de traction, la bandelette relais se déforme et s'allonge progressivement de façon permanente (d'autant plus que sa longueur initiale est importante) ce qui entraînera également une perte progressive de la tension initiale appliquée au greffon lors de sa mise en place .
Or, il est admis que les mouvements du genou survenant au cours de la vie courante et, par conséquent, lors des exercices de rééducation libre, engendrent des pics de traction cyclique dans le ligament croisé ou son substitut pouvant atteindre 50 daN .
Cela signifie que, permettre au patient d'entreprendre une rééducation intensive et précoce, ce qui constitue une demande de plus en plus pressante de la part des patients sportifs, après une reconstruction du ligament croisé antérieur, comporte manifestement des risques de détérioration des propriétés mécaniques du greffon à savoir récidive de laxité ou risque d'arrachement accidentel .
Ces risques de dégradation de la fixation dans un tunnel osseux déjà bien réels en cas d'utilisation d'un greffon type os tendon os , sont encore plus grands sil'on utilise une greffe de type de DI-DT pourtant beaucoup plus avantageuse du point de vue des inconvénients secondaires au prélèvement.
Un but de l'invention est donc de proposer un dispositif de fixation d'un greffon ligamentaire dans un tunnel osseux qui présente une forte résistance à la traction pour limiter les risques d'arrachement ou de glissement du greffon ligamentaire dans un tunnel osseux.
La demande de brevet WO 2004/045465 représente l'art antérieur le plus proche et concerne une technique de fixation d'un greffon ligamentaire suspendu par des bandelettes textiles vissées dans des tunnels osseux au moyen d'une vis spéciale qui a été dénommée vis TLS (Tape Locking Screw) .
Les propriétés mécaniques exceptionnelles de ce système de fixation par rapport aux autres systèmes du marché ont été démontrées en laboratoire de mécanique de façon tout à fait indiscutable. Cependant, l'expérience acquise en chirurgie courante depuis plus de trois ans, après avoir réalisé plus de 300 cas de reconstruction chirurgicale en utilisant ce système de fixation démontre qu'il persiste quelques problèmes techniques susceptibles de réduire la qualité des résultats in vivo par rapport aux résultats de tests mécaniques expérimentaux.
Ces problèmes techniques sont liés d'une part aux variations individuelles de la qualité osseuse et d'autre part à la qualité du placement de la vis TLS. La qualité osseuse varie considérablement d'un individu à l'autre en fonction de l'âge, du sexe, du taux de minéralisation etc.. Comme il a été confirmé expérimentalement, la résistance à l'arrachement et surtout au glissement du ruban dépend fortement de la qualité de l'os dans lequel est implantée la vis .Un os tendre résistera nettement moins qu'un os dur. D'autre part le processus de guérison d'un os traumatisé comprend tout d'abord une phase de résorption osseuse due au travail des ostéoclastes qui précède nécessairement la phase de reconstruction secondaire au travail des ostéoblastes. Il n'est donc pas exclu que la solidité du montage initial soit significativement altérée pendant la phase de résorption osseuse ce qui pourrait pendant quelques temps mettre en péril la solidité du montage et risquerait par glissement relatif du ruban de diminuer la tension dans la greffe et , par conséquent, la stabilité du genou restaurée lors de l'opération. La résistance de l'os n'étant pas mesurable au cas par cas, un tel affaiblissement potentiel du montage obligerait le chirurgien à revenir aux techniques de protection de la greffe ( attelle, décharge partielle) pour tous les cas opérés, alors que le but essentiel de la technique TLS était , en proposant un système de fixation extrêmement solide, précisément de pouvoir se libérer des techniques de protection sans risquer de compromettre la qualité du résultat mécanique final. Les autres facteurs éventuels de réduction de l'efficacité du système sont liés à la qualité de l'implantation de la vis .
Les contrôles radiographiques (notamment par scanner) qui ont été réalisés systématiquement chez des opérés ont montré que la vis ne suit pas toujours très fidèlement l'axe du tunnel osseux dans lequel elle est introduite. La divergence du trajet de la vis par rapport à l'axe du tunnel osseux dans lequel passent les bandelettes constitue un risque fréquent et malheureusement incontrôlable par le chirurgien si ce n'est radiographiquement ce qui en pratique n'est pas réalisable en cours d ' intervention. Les contrôles post opératoires permettent d'identifier le problème mais à ce moment , il n'est évidemment plus possible de corriger la situation.il est clair qu'une vis divergente par rapport au tunnel osseux sera moins efficace pour résister au glissement des rubans qu'une vis suivant parfaitement l'axe du tunnel osseux. Ce facteur constitue malheureusement un écueil potentiel inhérent à la technique TLS , difficilement évitable et dont l'impact sur la qualité du montage varie au cas par cas et n'est pas mesurable.
Le troisième facteur de risque clairement identifié est la profondeur d'introduction de la vis. Comme la vis est introduite par une minime incision (environ 1 cm) le chirurgien travaille à l'aveugle et doit se fier aux graduations des instruments de placement pour apprécier la profondeur d'introduction de la vis surtout au fémur ou l'épaisseur des téguments est beaucoup plus importante qu'au tibia. Or l'expérience a montré qu'il existe un risque non négligeable de se tromper dans l'évaluation de la profondeur d'introduction de la vis. Une vis trop profonde ou trop superficielle ne donnera pas la même qualité de fixation des rubans que si elle se trouve à son juste niveau. Cet aléas constitue également un facteur de réduction de la qualité mécanique dont l'importance est individuelle et non mesurable. En outre, si une vis est introduite trop peu profondément, elle peut provoquer une irritation des tissus mous là ou elle fait issue de l'os et provoquer à cet endroit une réaction inflammatoire chronique pour le moins gênante voire douloureuse.
Un autre inconvénient de la technique TLS originale réside dans le fait qu'elle oblige le chirurgien de diviser le tunnel osseux en deux parties distinctes nécessitant un creusement de calibre différent: une portion large ( logette fémorale et tibiale) , débouchant en intra articulaire destinée à recevoir l'extrémité de la greffe ligamentaire, creusée de façon rétrograde du dedans vers le dehors et une portion fine, débouchant vers l'extérieur, creusée du dehors vers le dedans, permettant le taraudage de dehors en dedans pour préparer le logement de la vis. Bien que les solutions techniques pour obtenir ce résultat aient été apportées et décrites dans le document de brevet WO2004/045465 (tarrières à ailettes) il faut bien reconnaître que ce mode de réalisation est certainement plus difficile et plus long à réaliser qu'un tunnel osseux d'un seul calibre comme dans les techniques de ligamentoplastie classique.
Il n'y a pas impossibilité technique à utiliser le système TLS avec des tunnels osseux d'un seul calibre , mais en pratique cela conduit à devoir utiliser des vis extrêmement volumineuses puisqu'on devrait préparer leur logement à partir d'un tunnel déjà creusé au calibre de la greffe. Or , d'un patient à l'autre, ce calibre peut varier entre 7 et 10 mm, alors que dans la technique TLS originale , le logement de la vis est préparé à partir d'un tunnel dont le calibre est toujours de 4,5 mm de diamètre .
Sachant que tous ces facteurs défavorables peuvent se combiner à des degrés divers chez le même individu, on ressent toujours un besoin d'amélioration de la technique TLS telle que décrite dans la demande de brevet susmentionnée .
Le but de la présente invention est de proposer un système permettant d' obtenir dans tous les cas une qualité optimale de fixation du système TLS, c'est à dire chez tous les patients indépendamment de leur qualité osseuse tout en supprimant les risques de mauvais positionnement de la vis (divergence, excès ou manque de profondeur) . La présente invention permet non seulement d'uniformiser la qualité des résultats mais en outre grâce à un technique simplifiée permet d'utiliser des tunnels osseux d'un seul calibre.
La présente invention propose d'améliorer l'effet d'une vis ou organe de blocage similaire en prévoyant d'y associer une douille creuse comprenant une paroi extérieure , une paroi intérieure et deux orifices, généralement mais pas obligatoirement un large et un plus étroit .
Plus précisément, l'invention propose une douille creuse à ancrer dans un tunnel osseux destiné au passage de bandelettes relais ou fil de suture caractérisé en ce qu'elle présente une paroi extérieure , une paroi intérieure et deux orifices , ladite paroi intérieure étant apte à enserrer et bloquer les dites bandelettes par l'effet d'un organe de blocage introduit dans la douille.
D' autres aspects de l'invention sont mentionnés dans les revendications dépendantes annexées à la présente.
La technique chirurgicale est facilement adaptée pour mettre en pratique ce nouveau dispositif et l'invention concerne donc également le procédé associé.
Selon un mode de réalisation, la paroi intérieure de la douille correspond à l'empreinte en négatif d'une vis de blocage des rubans . En d'autres termes, dans l'épaisseur de la paroi intérieure de la douille, se trouve un sillon spirale dont la forme correspond exactement au filet de la vis de blocage. La profondeur du sillon est calculée de telle sorte qu'après serrage de la vis dans sa douille, l'entièreté de la vis ait pénétré dans la douille après avoir compacté les rubans dans les sillons de la douille selon un couple de serrage optimal prédéterminé en fonction des propriétés mécaniques du matériau utilisé .
Selon un aspect optionnel de l'invention, la paroi extérieure de la douille est munie d'au moins quatre ailerons anti-rotation destinés à neutraliser dans l'os le couple de torsion induit par le serrage de la vis dans sa douille .
L'orifice le plus large , dirigé vers l'extérieur, correspond à l'orifice d'entrée de pénétration de la vis. Aussi bien au fémur qu'au tibia, on sait que le tunnel osseux à prévoir forme avec l'os cortical un angle variable au cas par cas de 30 à 60°. Afin de faciliter l'enfouissement complet de la douille dans sa logette osseuse , selon un mode de réalisation, l'orifice d'entrée de la vis est incliné d'environ 30° par rapport au plan perpendiculaire au grand axe de la douille. Selon un autre aspect de l'invention, à l'union entre cet orifice d'entrée et la paroi extérieure (côté court) de la douille se trouve un rebord destiné à venir buter sur la corticale osseuse en empêchant ainsi la pénétration de la douille au delà de cette corticale. Bien que la forme conique de la douille constitue déjà un frein en soi à un éventuel excès de pénétration, ce débord apporte une sécurité supplémentaire et surtout permet de placer la douille de façon reproductible d'un individu à l'autre quelle que soit l'angulation du tunnel osseux par rapport à la corticale. Selon un autre mode de réalisation la douille n'est pas conique mais cylindrique sur toute sa surface extérieure. La cavité intérieure par contre pourrait être soit conique soit cylindrique selon le mécanisme de blocage du ruban qui est sélectionné.
L'invention sera mieux comprise à l'examen des dessins annexés présentés seulement à titre d'exemples non limitatifs dans lesquels :
La Fig. la montre schématiquement et en perspective une douille selon l'invention.
La Fig. Ib et Ic sont des coupes horizontale et verticale correspondantes.
La Fig. Id montre la forme générale d'une douille.
La figure le montre comment la douille 1 se positionne dans un tunnel osseux.
La Fig. 2 montre la vis 9 en place dans la doui'lle 1. La technique d'utilisation de ce système de fixation ligamentaire est schématisée de la figure 3 à la figure 7:
La Fig. 3a illustre la mise en place des broches guides
La Fig. 3b illustre la réalisation de tunnels 32 de dehors en dedans . La Fig. 4a illustre la préparation du logement 44 de la douille .
La Fig. 4b décrit l'aspect définitif des tunnels 32 et logettes 44 osseuses.
La Fig. 5a illustre la mise en place des douilles 1 au moyen d'un porte douille coulissant également sur les broches guides 31.
La Fig. 5 b illustre l'aspect des tunnels après mise en place des douilles au fémur et au tibia. La Fig. 6a montre le passage des bandelettes 21 dans les tunnels 32 et introduction de la greffe 61 dans le genou par traction sur les bandelettes 21.
La Fig. 6b montre l'aspect de la greffe 61 après sa mise en place.
La Fig. 7a illustre le verrouillage de la greffe au fémur.
La Fig. 7b montre l'aspect de la greffe après verrouillage complet .
Les Figs . 8a et 8b illustrent respectivement un autre mode de réalisation de l'invention consistant en une douille cylindrigue à visser et une douille cylindrique à chasser ou coincer dans le tunnel osseux.
Les Figs. 8c et 8d illustrent les mêmes douilles cylindriques mais munies de façon optionnelle d'une large tête destinée à venir en appui sur la surface corticale.
La Fig. 9a illustre en coupe longitudinale une douille cylindrique à visser.
La Fig. 9b illustre le même vis après l'introduction de l'organe de blocage du ruban. Les Figs. 1Oa-IOc illustrent le cas où le ruban est coincé par un organe de blocage qui n'est pas une vis
Les Figs. lla-lli illustrent les étapes d'un procédé de reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur.
Description détaillée
La Fig. la montre schématiquement et en perspective une douille selon l'invention présentant un premier orifice 11 et un deuxième orifice 12 plus étroit ainsi qu'une paroi extérieure 6, et le rebord d'arrêt 3 . La Fig. Ib et Ic sont des coupes horizontale et verticale correspondantes montrant quatre ailettes anti-rotation 2, la paroi intérieure 6' , et le sillon intérieur 4'. La fig. Id est une section longitudinale montrant le rebord 3 et la section en biseau de la partie large du cône, avec un angle d'environ 30° entre l'axe b longitudinal de la douille et le plan a perpendiculaire à cet axe.
La figure le montre comment la douille 1 se positionne dans un tunnel osseux réalisé selon 3 angulations différentes par rapport à la corticale osseuse. Dans chacun des cas la douille s'arrête sur la corticale, là ou celle-ci forme un angle aigu avec le tunnel osseux.
La Fig. 2 montre la vis 9 en place dans la douille 1 compactant le ruban 21 de suspension de la greffe dans le sillon 4' de la paroi 6' de la douille 1. La technique d'utilisation de ce système de fixation ligamentaire est schématisée de la figure 3 à la figure 7 pour une reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur à l'articulation du genou .
La Fig. 3a illustre la mise en place des broches guides 31 destinées à guider les instruments de perçage des tunnels osseux aux extrémités du fémur 7 et du tibia 8.
La Fig. 3b illustre la réalisation de tunnels 32 de dehors en dedans au moyen de mèches creuses coulissant sur les broches guides 31. Le tunnel est creusé de part en part selon un seul calibre en fonction de la mesure du calibre des extrémités de la greffe.
La Fig. 4 illustre plus particulièrement la préparation du logement 44 de la douille 1 au moyen d'un instrument métallique creux 41coulissant également sur les broches guides 31 et dont une extrémité 42 comporte un organe conique de forme et de taille strictement identique à la douille définitive. Ainsi, cet organe conique est muni d'arêtes coupantes préparant les sillons osseux qui recevront les ailerons anti-rotation de la douille et il est également muni d'un rebord d'arrêt cortical 43 tout comme la douille définitive. La pénétration se fait au marteau. En s' enfonçant, l'instrument compacte les parois du tunnel cylindrique en créant une logette de forme conique dont la profondeur correspond au degré de pénétration maximal de l'instrument c'est à dire lorsque son rebord d'arrêt cortical vient buter contre l'entrée du tunnel osseux
La Fig. 4b décrit l'aspect définitif des tunnels 32 et logettes 44 osseuses, les broches guides étant toujours présentes .
La Fig. 5a illustre la mise en place des douilles 1 au moyen d'un porte douille coulissant également sur les broches guides 31. Les douilles sont enfoncées au marteau jusqu'à ce qu'elles soient bloquées dans leur pénétration par leur forme conique et par la butée 3 du rebord d'arrêt cortical.
La Fig. 5b illustre l'aspect des tunnels après mise en place des douilles 1 au fémur et au tibia. La Fig. βa montre le passage des bandelettes 21 dans les tunnels et introduction de la greffe 61 dans le genou par traction sur les bandelettes.
La Fig. 6b montre l'aspect de la greffe 61 après sa mise en place. La Fig. 7a illustre le verrouillage de la greffe au fémur par la mise en place de la vis de blocage 9, puis, mise en tension de la greffe 61 au tibia et verrouillage par une vis similaire 9'.
La Fig. 7b montre l'aspect de la greffe après verrouillage complet. On comprendra que le système de fixation tel qu'illustré et décrit ci-dessus peut comporter des avantages considérables :
1 : Le couple de serrage de la vis 9 dans sa douille 1 est connu par fabrication et donc entièrement prédictible contrairement à la vis TLS dont le couple de serrage est aléatoire et dépend essentiellement de la qualité de l'os receveur, hautement variable d'un individu à l'autre. L'usage d'un tourne vis dynamométrique permettrait même de pouvoir régler de façon fine le couple de serrage et le rendre identique chez tous les opérés quelle que soit la qualité de leurs os.
2 : Le risque d'un éventuel excès de profondeur d' introduction tel que constaté dans le système TLS original est supprimé puisque , grâce à sa forme conique, la douille s'arrête automatiquement lorsqu'elle parvient au fond de sa logette et que son rebord vient buter sur la corticale à l'entrée du tunnel. Le risque de manque de profondeur d' introduction disparaît également puisque la douille est chassée au marteau jusqu'à ce qu'elle s'arrête automatiquement pour les raisons déjà exposées .
3 : Le risque de divergence entre la vis et l'axe du tunnel (et donc des bandelettes), tel que identifié dans le système TLS , n'existe plus puisque les logettes coniques sont réalisées au moyen d'un instrument coulissant sur les broches guides permettant ainsi d'aligner parfaitement l'axe des logettes avec l'axe des tunnels osseux. Le porte douille coulisse sur la même broche guide ce qui impose une direction parfaitement contrôlée de l'instrument lors de la mise en place de la douille. Une fois la douille en place la vis n'a pas d'autre choix que de retrouver le sillon préfabriqué de la paroi intérieure de la douille en assurant automatiquement un serrage optimal du ruban. 4 : Non seulement le présent système résout entièrement tous les problèmes mécaniques résiduels du système TLS original tout en en conservant les performances exceptionnelles , mais en outre, il le fait grâce à une technique fortement simplifiée puisque les tunnels osseux sont réalisés d'un seul tenant selon le calibre de la greffe, alors que le système TLS imposait la réalisation séparée de logettes borgnes et de tunnels de fin calibre destinés à la création du logement de la vis. Selon le mode de réalisation préféré ( mais non restrictif) du présent système la douille comme la vis sont fabriquées en matériau biocomposite c' est à dire combinant un polymère biorésorbable par exemple du type - PLA (PbIy Lac'tic AcTd) avec une substance ostéo-inductrice par exemple du type TCP (Tri Calcium Phosphate) . Le matériau étranger ainsi introduit non seulement se résorbe lentement avec le temps mais en outre il le fait en stimulant la prolifération locale de tissu osseux . Après avoir joué leur rôle mécanique, les organes de fixation (douille et vis ) disparaissent lentement pour laisser en quelque sorte la place au tissu osseux de l'hôte receveur. Les bandelettes de suspension peuvent également être confectionnées en matériau résorbable ce qui après résorption complète du système laisserait un environnement parfaitement propre et naturel. Le matériau biocomposite étant très dur, il n'y a par ailleurs plus d'objections à réduire si on le souhaite la taille des implants en fonction des situations rencontrées puisque le serrage se produit entre deux éléments d'égale dureté alors que le système TLS original imposait en quelque sorte l'utilisation de vis de gros diamètre. C'est en effet en écrasant et en compactant l'os autour d'elle que la vis TLS permet d'obtenir un effet de serrage suffisant du ruban.
Comme la vis TLS, le présent système permet de bloquer des bandelettes textiles telles qu'on les utilise en chirurgie ligamentaire mais il pourrait également servir de moyen de blocage de simples fils de suture qui après avoir remis en tension un structure ligamentaire quelconque, pourraient être bloqués très efficacement par serrage entre une douille et une vis de blocage , supprimant ainsi la nécessité de réaliser des nœuds d'arrêt parfois très difficiles à réaliser.
Les Figs. 8 à 10 illustrent un mode de réalisation particulièrement préféré de l'invention. La douille creuse^ est -dans ce mode de- réalisation essentiellement un organe cylindrique et non plus conique. En mode cylindrique, on peut imaginer deux types d'introduction et d'ancrage de l'organe creux dans l'os : soit un organe à visser comme le montre la figure 8a soit un organe à chasser du type cheville (même principe que la douille de la figure 1) comme le montre la figure 8b.
L'organe à visser (Fig. 8a) comprend donc un corps cylindrique 80 de 20 à 25 mm de long pour un diamètre extérieur du cylindre de 10 mm environ. La paroi extérieure présente un large filet δlrelativement acéré ressemblant au filet des tire-fonds utilisés dans le bois ou encore au large et profond filet des vis à os spongieux. Ce filet 81 large et coupant procure un ancrage osseux extrêmement solide. On peut également prévoir à la base une petite collerette 82 destinée à s'arrêter sur la corticale. L'introduction oblique de cette vis par rapport à la surface osseuse nécessiterait un petit fraisage de quelques millimètres de manière à augmenter la pénétration de la vis dans l'os et diminuer son encombrement extérieur. Ce petit fraisage ne poserait en principe aucun problème technique particulier. On pourrait également si on le souhaitait augmenter la surface d'appui sur l'os cortical en remplaçant la petite collerette par une véritable tête de vis 83 qui devrait être convexe et plate comme illustré à la figure 8c. Il va de soi qu'une telle tête de vis nécessiterait également un petit fraisage pour l'enfouir partiellement dans l'os et diminuer 1 ' encombrement extérieur .
La figure 8b montre un organe cylindrique similaire mais destiné à être chassé dans le tunnel osseux plutôt que vissé.- Dans ce but, la surface- extérieure" du cylin'dre de 10 mm pourrait être munie de fines arêtes perpendiculaires au grand axe de l'organe creux et parallèle entre elles. La collerette d'appui cortical nécessiterait elle aussi un petit fraisage pour enfouir au moins partiellement la tête de la cheville.
Le blocage des rubans à l'intérieur de la douille peut être réalisé essentiellement de deux manières :
1 - soit par vissage_en utilisant le même principe que la vis TLS originale. On notera cependant que dans le présent dispositif, il n'est plus nécessaire de donner à la vis de blocage une forme conique puisqu'elle peut venir s'arrêter à l'entrée de la douille. La figure 9a montre une douille cylindrique 90 à visser en coupe longitudinale. La figure 9b montre la même coupe après introduction de l'organe de blocage 91 du ruban 21.
Cet organe de blocage est constitué d'une vis 91 à large pas et filet mousse (principe TLS) dont le diamètre est ajusté pour venir coincer le ruban par serrage contre la paroi intérieure de la douille et dans le crénelage intérieur. Cette vis de blocage pourrait avoir une forme conique comme la vis TLS mais ce dispositif comme on l'a déjà dit n'est plus réellement nécessaire et une vis de section cylindrique permettrait d'obtenir le même résultat, éventuellement plus aisément.
2 - soit par blocage. Dans ce cas, l'âme de la douille aura été creusée en forme de cône et l'organe de blocage ayant la même forme sera simplement chassé dans la cavité conique de-manière à coincer le ruban par effet de coin-.
La Fig. 10a montre une telle douille en coupe longitudinale. La figure 10b illustre le mécanisme de fixation du ruban 21 après introduction de l'organe de blocage 22. La figure 10c constitue une variante de ce dispositif dans lequel la paroi intérieure 23 de la douille ainsi que la paroi extérieure 24 de l'organe de blocage 22' aura été munie de fines indentations 25 de manière à éviter le risque de déblocage accidentel du système.
Un avantage supplémentaire du présent système est le suivant : dès lors qu'on réalise le tunnel tibial entièrement au calibre de la greffe, celle-ci peut pénétrer dans le genou par le tunnel lui-même de dehors en dedans comme cela se fait dans les techniques classiques (et non plus par l'orifice d' arthroscopie) . Cela permet de sauvegarder les reliquats du ligament croisé antérieur rompu ce qui, semble-t-il, pourrait favoriser significativement la revascularisation de la greffe et son incorporation au tissu osseux. On peut en effet considérer que c'est à partir de ces tissus résiduels que démarre la vascularisation de la greffe qui est essentielle à son incorporation et à sa survie.
L'introduction de la greffe par l'orifice d' arthroscopie telle que décrite dans la technique TLS du document de brevet WO 2004/045465 nécessite au contraire (et malheureusement) l'excision de ces tissus de manière à éviter leur invagination dans le tunnel lors de l'introduction de la greffe, susceptible de bloquer la pénétration de la greffe dans sa logette. L'homme de l'art comprendra que cela pourrait donc s'avérer être un handicap ou un frein à l'incorporation et la cicatrisation de la greffe.
L'homme de l'art comprendra que l'utilisation de douilles cylindriques permet l'utilisation de douille standard p.e. de calibre 10 mm qui correspond au calibre maximal observable pour des greffes de ligaments croisés antérieurs. L'instrumentation de forage du tunnel comporterait donc des mèches creuses à deux segments, un premier segment de calibre variable en fonction du calibre de la greffe (de 6 à 10 mm) et le deuxième segment, de diamètre constant, de 10 mm correspondant au logement de la douille. Une telle standardisation serait plus difficile en cas de douille conique car 1 ' évidement conique de la logette doit toujours être substantiellement supérieur au diamètre du tunnel accueillant la greffe.
L'invention concerne également une nnuvpllp technique de reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur en utilisant par exemple une douille et un organe de blocage à visser. La méthode selon l'invention est résumée et schématisée de la manière suivante en se référant aux Figs 11 a-i :
Préparation de la greffe (Fig. lia) : un seul tendon de la patte d'oie est prélevé. Le tendon est enroulé quatre à cinq fois sur lui-même pour obtenir une boucle fermée courte à quatre ou cinq brins. Deux points de suture transfixiants sont placé aux deux extrémités de la boucle pour neutraliser le glissement des brins entre eux .Une bandelette textile chirurgicale est passée librement à travers chacune des extrémités de la boucle, permettant ainsi la suspension et la fixation de la boucle ligamentaire.
La boucle ainsi confectionnée est placée sur une table de traction par l'intermédiaire des bandelettes et une précontrainte de 50 kilos est appliquée au système pendant 15 à 20 minutes avant de l'introduire dans le genou. Cette précontrainte déforme quelque peu le greffon et neutralise ainsi tout phénomène d'allongement parasite susceptible de se produire pendant la période postopératoire ce qui entraînerait une détente dans la greffe et une réapparition au moins partielle de la laxité articulaire. La greffe est calibrée de manière à connaître le diamètre de perçage des tunnels. Préparation des tunnels osseux (Fig.llb-d): Mise en place de broches guides dans le fémur et le tibia sous contrôle arthroscopique au moyen des instruments conventionnels (viseurs etc..).(Fig. llb) L'extrémité dp chacune des broches correspond à la zone d'ancrage intra- articulaire choisie par le chirurgien pour l'amarrage de la greffe.
Perçage des tunnels osseux de dehors en dedans au fémur puis au tibia selon le calibre de la greffe (Fig. Ile) . L'instrumentation comporte une série de mèches creuses à deux segments : le segment distal est variable (de 6 à 10 mm) et correspond au calibre mesuré de la greffe. Le segment proximal est constant et correspond au calibre de la douille (10mm). L'utilisation de cette mèche spéciale permet donc de réaliser en un seul passage le logement du ligament et celui de la douille. Le creusement s'effectue également de dehors en dedans. La Fig. Hd montre schématiquement l'aspect des tunnels après perçage.
Mise en place et fixation de la greffe (Fig. lle-i) : un fil de traction est introduit dans chacun des tunnels du dehors vers le dedans du genou puis récupéré par la voie d'abord arthroscopique antéro interne. Ce fils de traction permettent d'attirer les bandelettes dans le genou, puis à travers chacun des tunnels et de les récupérer à l'orifice externe de chacun des tunnels. Cette méthode permet d'introduire la greffe par la voie d'abord endoscopique par simple traction sur les bandelettes comme illustré à la figure 6a et 6b. Une variante consiste à introduire un seul fil de traction dans le tunnel fémoral tout d'abord de dehors en dedans puis de récupérer ce fil à travers le tunnel tibial de dedans en dehors (figlle). Ce fil permet alors d'attirer les bandelettes suspendant le pôle fémoral de la greffe à travers le tunnel tibial puis le genou puis à travers le tunnel fémoral (Fig. llf) . Cette méthode permet ainsi d'introduire la greffe par le tunnel tibial πnmmp dans la plupart des méthodes de ligamentoplastie traditionnelle. Comme on l'a dit plus haut, elle pourrait être avantageuse dans la mesure où elle permet d'éviter un débridement trop généreux de l'entrée du tunnel tibial, lequel pourrait avoir un effet négatif sur la revascularisation ultérieure de la greffe.
Passage des bandelettes dans la douille fémorale et vissage de cette douille dans le logement osseux préparé à cet effet Fig. 11 g) . Passage des bandelettes dans la douille tibiale et vissage de cette douille dans le logement osseux préparé à cet effet Fig. llg) .
Mise en tension de la greffe au fémur par simple traction sur les bandelettes . La pénétration de la greffe au fémur est maximale lorsque celle-ci bute sur l'extrémité de la douille. Blocage des rubans par introduction de la vis de blocage dans la douille fémorale (Fig.llh). Mise en tension de la greffe au tibia par simple traction sur les bandelettes et blocage des bandelettes par introduction de la vis de blocage dans la douille tibiale (Fig. Hh) .
La figure Hi montre l'aspect final après verrouillage au fémur et au tibia par la vis de blocage et section des bandelettes .
Cette description concerne une intervention où le procédé de la douille décrit dans le présent rapport aurait été utilisé à la fois pour le fémur et le tibia. Toutes les variantes sont évidemment possibles et on comprendra qu'on peut utiliser un système hybride où le pôle fémoral de la greffe serait fixé par une vis TLS ordinaire ou même un système type endo bouton et où seul le pôle tibial serait fixé en utilisant le procédé de la douille afin de permettre 1 ' introduction de la greffe à travers le tunnel tibial.

Claims

REVENDICATIONS
1. Douille creuse (1) à ancrer dans un tunnel osseux destiné au passage de bandelettes relais ou fil de suture caractérisé en ce qu'elle présente une paroi extérieure (6) , une paroi intérieure (61) et deux orifices (11,12), ladite paroi intérieure étant apte à enserrer et bloquer les dites bandelettes par l'effet d'un organe de blocage introduit dans la douille.
2. Douille selon la revendication 1 dans laquelle la paroi extérieure (6) est munie d'un moyen de solidarisation au tunnel osseux (32) .
3. Douille selon la revendication 2 caractérisée en ce que le moyen de solidarisation est constitué par un pas de vis adapté à l'ancrage osseux.
4. Douille selon la revendication 1, 2 ou 3 caractérisée en ce que la paroi extérieure est de forme essentiellement cylindrique et la paroi intérieure est de forme cylindrique ou conique.
5. Douille selon la revendication 4 comprenant à son orifice supérieure une tête ou une collerette destinée à l'arrêt de la douille sur le plan cortical.
6. Douille selon la revendication 1, 2 ou 3 caractérisée en ce qu'elle est de forme essentiellement conique et la paroi intérieure est de forme cylindrique ou conique.
7. Douille selon n'importe laquelle des revendications précédentes caractérisée en ce que le plan de l'orifice d'entrée de la douille est incliné d'environ 20 à 50°, de préférence environ 30°, par rapport à un plan perpendiculaire au grand axe de la douille.
8. Douille selon n'importe la revendication 7 dans laquelle à la jonction entre ledit orifice d'entrée et ladite paroi extérieure (côté court) de la douille se trouve un rebord (3) destiné à venir buter sur la corticale osseuse en empêchant ainsi la pénétration de la douille au delà de cette corticale.
9. Douille selon n'importe laquelle des revendications précédentes fabriquée en matériau biocomposite.
10. Douille selon n'importe laquelle des revendications précédentes caractérisé en ce qu'elle est fabriquée en matériau identique à celui de la vis d'ancrage.
11. Douille selon la revendication 2 caractérisée en ce que la paroi extérieure de la douille est munie d' au moins deux, de préférence quatre ailerons (2) anti-rotation.
12. Douille selon n'importe laquelle des revendications précédentes caractérisée ne ce qu'elle comporte un filetage sur la paroi intérieure.
13. Douille selon la revendication précédente caractérisée en ce que le filetage est prévu complémentaire à celle de l'organe de blocage en tenant compte de l'épaisseur des bandelettes à bloquer.
14. Set pour dispositif de fixation comprenant un organe d'ancrage et une douille selon n'importe laquelle des revendications précédentes.
15. Set pour dispositif de fixation selon la revendication précédente dans lequel 1 'organe d'ancrage est une vis, un corps conique lisse ou denté.
16. Set selon la revendication précédente dans lequel le filetage est émoussé et présente un large pas, de préférence d'environ 5 mm.
17. Set selon la revendication 14 ou 15 dans lequel l'extrémité distale de l'organe de blocage est arrondie et mousse.
18. Procédé de de reconstruction chirurgicale en utilisant une greffe avec bandelettes caractérisé en ce qu'on introduit au moins une douille et un organe de blocage adapté, telle une vis, ledit organe étant destiné à bloquer les bandelettes dans la douille, elle-même introduite dans au moins un tunnel osseux préalablement percé.
19. Procédé de de reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur caractérisé en ce qu'on utilise une douille et un organe de blocage, par exemple une vis comprenant les étapes suivantes
- préparation d'une greffe (Fig. lia), par exemple à partir d'un tendon de patte d'oie, enroulées pour obtenir une boucle fermée à plusieurs brins
- placements de points de suture transfixiants aux deux extrémités de la boucle
RECTIFIED SHEET (RULE 91) ISA/EP - passage d'une bandelette textile chirurgicale à travers chacune des extrémités de la boucle, permettant ainsi la suspension et la fixation de la boucle ligamentaire
- mise en précontrainte - calibrage de la greffe
- mise en place de broches guides dans le fémur et le tibia sous contrôle arthroscopique pour déterminer les zones d'ancrage intra-articulaire (Fig. llb)
- perçage de tunnels osseux de dehors en dedans au fémur puis au tibia avec une mèche creuse, chaque fois en un seul passage, le segment distal étant variable et dépendant du calibre de la greffe, le segment proximal étant constant et correspondant au calibre de la douille
- introduction d'un fil de traction dans un ou chacun des tunnels du dehors vers le dedans pour amener le bandelettes dans le genou et les récupérer à l'origine externe de chaque tunnel
- vissage ou blocage des douilles (Fig. llg)
- au niveau du fémur, mise en tension de la greffe par traction sur les bandelettes jusqu'à butée de la greffe sur l'extrémité de la douille , puis blocage par introduction de l'organe ou vis de blocage
- au niveau du tibia mise en tension de la greffe par traction sur les bandelettes jusqu'à butée de la greffe sur l'extrémité de la douille tibiale puis blocage par introduction de l'organe ou vis de blocage.
20 . Procédé de de reconstruction chirurgicale selon la revendication précédente dans lequel un seul fil de traction est introduit dans le tunnel fémoral tout d'abord de dehors en dedans puis récupéré à travers le tunnel tibial de dedans en dehors (Fig. Ile), le fil
RECTIFIED SHEET (RULE 91) ISA/EP permettant alors d'attirer les bandelettes suspendant le pôle fémoral de la greffe à travers le tunnel tibial puis le genou puis à travers le tunnel fémoral (Fig. llf) .
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