EA043241B1

EA043241B1 - METHOD FOR TREATMENT OF PATIENT WITH DEVELOPMENT OF ACUTE KIDNEY DAMAGE AFTER LIVER TRANSPLANTATION

Info

Publication number: EA043241B1
Application number: EA202192200
Authority: EA
Inventors: Владимир Валерьевич Шамрук; Сергей Владимирович Коротков; Алла Александровна Сыманович; Евгения Алексеевна Примакова; Екатерина Александровна Назарова; Екатерина Геннадьевна Петровская; Ирина Александровна Романова; Наталья Ивановна Дедюля; Виктория Владимировна Смольникова; Виктория Юрьевна Гриневич; Денис Юрьевич Ефимов; Светлана Ивановна Кривенко; Алексей Евгеньевич Щерба; Александр Михайлович Дзядзько; Олег Олегович Руммо
Original assignee: Государственное Учреждение "Минский Научно-Практический Центр Хирургии; Трансплантологии И Гематологии"
Filing date: 2021-07-09
Publication date: 2023-04-28

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может найти применение при трансплантации донорского органа - печени при развитии у пациента острого почечного повреждения или развитии острой нефротоксичности.SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in transplantation of a donor organ - the liver, when a patient develops acute renal damage or develops acute nephrotoxicity.

Трансплантация печени является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и в ряде случаев с первичным и вторичным опухолевым поражением печени, ранее считавшихся бесперспективными в плане исхода. Сегодня пятилетняя выживаемость пациентов после трансплантации печени составляет более 80%, а десятилетняя - от 50 до 70%, и в основном обусловлена современной иммуносупрессивной терапией. Но, несмотря на совершенствование схем иммуносупрессии, частота развития острого отторжения трансплантата печени варьирует в пределах 18-46% в течение первого года после трансплантации печени, и остается ведущей причиной дисфункции трансплантата. Нежелательные явления иммуносупрессивной терапии в отношении нефротоксичности и инфекционных осложнений в ранние сроки после трансплантации печени общеизвестны и являются предметом разнообразных подходов к минимизации вклада стандартных компонентов иммуносупрессии, что соответственно повышает риск развития отторжения и нарушения функции пересаженных органов. Также постоянный прием иммуносупрессивной терапии повышает риск онкогенеза и может приводить к развитию таких осложнений, как гипертония, сахарный диабет.Liver transplantation is the only radical treatment for patients with end-stage chronic diffuse liver disease, congenital metabolic liver disease, congenital atresia of the bile ducts, and in some cases with primary and secondary tumor lesions of the liver, previously considered unpromising in terms of outcome. Today, the five-year survival of patients after liver transplantation is more than 80%, and ten-year survival is from 50 to 70%, and is mainly due to modern immunosuppressive therapy. But, despite the improvement of immunosuppression schemes, the incidence of acute liver transplant rejection varies within 18-46% during the first year after liver transplantation, and remains the leading cause of graft dysfunction. Adverse effects of immunosuppressive therapy in terms of nephrotoxicity and infectious complications in the early stages after liver transplantation are well known and are the subject of various approaches to minimize the contribution of standard components of immunosuppression, which consequently increases the risk of rejection and impaired function of transplanted organs. Also, the constant use of immunosuppressive therapy increases the risk of oncogenesis and can lead to the development of complications such as hypertension, diabetes mellitus.

Альтернативой к решению этой проблемы является формирование иммунологической толерантности, при которой иммунная система избирательно не реагирует на антигены трансплантата при сохранении способности развития иммунной реакции ко всем остальным чужеродным антигенам. Одним из перспективных методов достижения иммунологической толерантности, и при этом лишенным риска нефротоксичности и септических осложнений, является экстракорпаральный фотоферез.An alternative to solving this problem is the formation of immunological tolerance, in which the immune system selectively does not react to the graft antigens while maintaining the ability to develop an immune response to all other foreign antigens. One of the promising methods for achieving immunological tolerance, and at the same time devoid of the risk of nephrotoxicity and septic complications, is extracorporeal photopheresis.

Экстракорпоральный фотоферез - метод, основанный на облучении ультрафиолетовым светом диапазона А (320-400 нм) лейкоцитов, полученных путем лейкоцитофереза, предварительно обработанных фотосенсибилизатором (8-метоксипсораленом), с последующим возращением пациенту их обратно.Extracorporeal photopheresis is a method based on irradiation with ultraviolet light of the A range (320-400 nm) of leukocytes obtained by leukocytopheresis, pre-treated with a photosensitizer (8-methoxypsoralen), followed by returning them back to the patient.

Экстракорпоральный фотоферез хорошо зарекомендовал себя при лечении острой и хронической формы реакции трансплантат против хозяина, в профилактике и лечении отторжения трансплантата сердца, и является ценным вариантом для замедления развития облитерирующего бронхиолита у пациентов после аллотрансплантации легких. Следовательно, применение ЭФФ в качестве иммуносупрессивной терапии при трансплантации солидных органов является убедительным предложением. Однако остается много открытых вопросов о самой процедуре проведения фотофереза, ее эффективности и конкретных клинических показаниях.Extracorporeal photopheresis is well established in the treatment of acute and chronic graft versus host disease, in the prevention and treatment of heart transplant rejection, and is a valuable option for slowing the progression of bronchiolitis obliterans in lung allotransplant patients. Therefore, the use of EFF as an immunosuppressive therapy in solid organ transplantation is a compelling proposal. However, many open questions remain about the photopheresis procedure itself, its efficacy, and specific clinical indications.

В настоящее время клинические протоколы применения экстракорпорального фотофереза у пациентов после трансплантации печени находятся в стадии разработки.Currently, clinical protocols for the use of extracorporeal photopheresis in patients after liver transplantation are under development.

Известен способ индукции толерантности к аллоантигенам трансплантированной печени, основанный на выделении, культивировании, с последующим возращением Т-регуляторных клеток пациенту после трансплантации печени [1 ].A known method of induction of tolerance to alloantigens transplanted liver, based on isolation, cultivation, followed by the return of T-regulatory cells to the patient after liver transplantation [1].

Недостатком данного способа является дороговизна, трудоемкость, ограничения применения способа у пациентов с заболеваниями печени вирусной этиологии, ограничение применения способа в ранние сроки после трансплантации из-за длительности культивирования.The disadvantage of this method is the high cost, laboriousness, limitation of the method in patients with liver diseases of viral etiology, limitation of the method in the early stages after transplantation due to the duration of cultivation.

Наиболее близким к заявляемому по технической сущности и достигаемому результату (прототипом) является способ применения ЭФФ после трансплантации печени у пациентов, которые подвержены риску почечных и неврологических осложнений [2].Closest to the claimed technical essence and the achieved result (prototype) is a method of using EFF after liver transplantation in patients who are at risk of renal and neurological complications [2].

Способ заключается в следующем.The method is as follows.

Для изучения эффективности ЭФФ было организованно исследование: позволяет ли ЭФФ отсрочить проведение стандартной схемы иммуносупрессии ингибиторами кальциневрина (такролимусом) для уменьшения их побочных эффектов.To study the effectiveness of EFF, a study was organized: whether EFF allows to delay the standard immunosuppression regimen with calcineurin inhibitors (tacrolimus) to reduce their side effects.

В исследование были включены пациенты (группа исследования, n=18) с риском развития после трансплантации печени почечной недостаточности и неврологических осложнений, определяемые как имеющие один или более из факторов риска: скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <50 мл/мин перед трансплантацией, рефрактерный асцит, в анамнезе более чем одной госпитализации с энцефалопатией в течение одного года и/или одной госпитализации в течение одного месяца до трансплантации, возраст >65 лет.The study included patients (study group, n=18) at risk of developing renal failure and neurological complications after liver transplantation, defined as having one or more of the following risk factors: glomerular filtration rate (GFR) <50 ml/min before transplantation, refractory ascites, history of more than one hospitalization with encephalopathy within one year and/or one hospitalization within one month prior to transplantation, age >65 years.

Дизайн исследования ретроспективный, основанный на сравнении пациентов после трансплантации печени (контрольная группа, n=18) с полной дозой иммуносупрессии, отвечающих тем же критериям отбора и оперированных в учреждении до начала настоящего исследования.The design of the study is retrospective, based on a comparison of liver transplant patients (control group, n=18) with a full dose of immunosuppression, meeting the same eligibility criteria and operated at the institution prior to the start of this study.

Стандартная иммуносупрессия: такролимус вводился на 1-й день после трансплантации в дозе 0,1 мг/кг/сутки в сочетании с антиметаболитами и стероидами.Standard immunosuppression: tacrolimus was administered on the 1st day after transplantation at a dose of 0.1 mg/kg/day in combination with antimetabolites and steroids.

Протокол иммуносупрессии в исследуемой группе состоял из сеансов ЭФФ (на 2-й и 6-й день после трансплантации печени, а затем один раз в неделю в течение первого месяца, затем раз в неделю или раз в месяц в зависимости от результатов исследования функции печени) в сочетании с антиметаболитами и стероидами. Начало терапии такролимусом - по клиническим показаниям.The immunosuppression protocol in the study group consisted of EFF sessions (on days 2 and 6 after liver transplantation, and then once a week for the first month, then once a week or once a month depending on the results of the liver function test) in combination with antimetabolites and steroids. Initiation of tacrolimus therapy - according to clinical indications.

- 1 043241- 1 043241

В группе исследования ЭФФ прием такролимуса был начат в среднем через 8 дней (4-55) у 17 пациентов, в то время как один пациент в течение 22 месяцев его не принимал. Острое отторжение произошло у 5 (27,7%) пациентов группы исследования по сравнению с 3 (16.7%) пациентами в контрольной группе. Все эпизоды отторжения поддавались медикаментозному лечению. Неврологические и почечные осложнения возникли у 4 (22,2%) пациентов в обеих группах, что привело к госпитальной смертности у 3 пациентов в контрольной группе по сравнению с 1 в группе исследования. Одно-, 6- и 12-месячные показатели выживаемости были 94,4, 88,1 и 88,1% в группе экстракорпорального фотофереза в сравнении с 94,4, 77,7 и 72,2% в контрольной группе (р<0,0001). Авторы предположили, что применение экстракорпорального фотофереза приводит к снижению смертности, связанной с употреблением такролимуса. В статье не указано время инкубации аферезного продукта с 8-метоксипсораленом, что влияет на кинетику аппоптоза лимфоцитов и косвенно на эффективность ЭФФ.In the EFF study arm, tacrolimus was initiated after a median of 8 days (4-55) in 17 patients, while one patient was off for 22 months. Acute rejection occurred in 5 (27.7%) patients in the study group compared to 3 (16.7%) patients in the control group. All episodes of rejection responded to medical treatment. Neurological and renal complications occurred in 4 (22.2%) patients in both groups, resulting in in-hospital mortality in 3 patients in the control group compared to 1 in the study group. One-, 6-, and 12-month survival rates were 94.4, 88.1, and 88.1% in the extracorporeal photopheresis group compared to 94.4, 77.7, and 72.2% in the control group (p<0 ,0001). The authors suggested that the use of extracorporeal photopheresis leads to a reduction in mortality associated with the use of tacrolimus. The article does not indicate the time of incubation of the apheresis product with 8-methoxypsoralen, which affects the kinetics of lymphocyte apoptosis and indirectly the efficiency of EFF.

Недостаток известного способа заключается в следующем.The disadvantage of the known method is as follows.

1. Пациенты в исследование включались до операции без учета риска развития возможных осложнений во время трансплантации. И первый сеанс ЭФФ проводился на 2 сутки - очень короткий период наблюдения, сопряжен с наиболее высокими рисками развития хирургических и инфекционных осложнений и дополнительная иммуносупрессия (с изучаемой, неизвестной эффективностью) может усугубить состояние пациента, а наиболее опасный период иммунологических осложнений начинается с 4-5 суток.1. Patients were included in the study before surgery without taking into account the risk of possible complications during transplantation. And the first session of EFF was carried out on the 2nd day - a very short observation period, associated with the highest risks of developing surgical and infectious complications, and additional immunosuppression (with a studied, unknown efficacy) can aggravate the patient's condition, and the most dangerous period of immunological complications begins from 4-5 days.

2. Выполнение ЭФФ на вторые сутки после трансплантации печени снижает эффективность метода (лейкопения у пациентов, индукция иммуносупрессии, малый период контакта иммунной системы с аллоантигенами).2. Performing EFF on the second day after liver transplantation reduces the effectiveness of the method (leukopenia in patients, induction of immunosuppression, short period of contact of the immune system with alloantigens).

3. Минимизация дозы такролимуса без противопоказаний повышает риск иммунологических осложнений у пациента.3. Minimizing the dose of tacrolimus without contraindications increases the risk of immunological complications in the patient.

4. В минимизации иммуносупрессии не учитывается концентрация такролимуса в крови (иммунодепрессанты с узким терапевтическим индексом).4. The minimization of immunosuppression does not take into account the concentration of tacrolimus in the blood (immunosuppressants with a narrow therapeutic index).

Задачей заявляемого изобретения является повышение эффективности (иммуномодулирующий эффект) экстракорпорального фотофереза, улучшение результатов лечения у пациентов после трансплантации печени с противопоказаниями к назначению ингибиторов кальциневрина.The objective of the claimed invention is to increase the efficiency (immunomodulatory effect) of extracorporeal photopheresis, improve the results of treatment in patients after liver transplantation with contraindications to the appointment of calcineurin inhibitors.

Поставленная задача достигается за счет того, что осуществляют иммуносупрессивную терапию введением по клиническим показаниям такролимуса, и если его концентрация в крови не превышает 4 нг/мл, то на 4-е и 8-е сутки после операции внутривенно вводят после облучения ультрафиолетовым светом диапазона А с длиной волны 320-400 нм предварительно обработанную фотосенсибилизатором при инкубации длительностью 30 мин суспензию лейкоцитов, полученных путем лейкоцитафереза, и после двух введений суспензии дозу такролимуса увеличивают до поддержания в крови пациента концентрации 5-7 нг/мл.Отличия заявляемого способа от прототипа:This task is achieved due to the fact that immunosuppressive therapy is carried out by administering tacrolimus according to clinical indications, and if its concentration in the blood does not exceed 4 ng / ml, then on the 4th and 8th days after the operation, it is intravenously administered after irradiation with ultraviolet light of the range A with a wavelength of 320-400 nm, a suspension of leukocytes obtained by leukocytepheresis, pre-treated with a photosensitizer during incubation for 30 minutes, and after two injections of the suspension, the dose of tacrolimus is increased to maintain a concentration of 5-7 ng / ml in the patient's blood. Differences of the proposed method from the prototype:

1. В исследование по заявляемому способу включались пациенты, которые в связи с развитием острого почечного повреждения или острой нефротоксичности получали редуцированную дозу такролимуса (по клиническим показаниям), и если концентрация такролимуса в крови была менее 4 нг/мл (целевое значение - 5-7 нг/мл), то на 4-ые и 8-ые сутки проводились сеансы ЭФФ (в дополнение к получаемой иммуно-супрессивной терапии), с учетом уровня лейкоцитов и лимфоцитов в периферической крови. В прототипе первый сеанс ЭФФ проводился на 2 сутки (в первые сутки после трансплантации наиболее высокий риск хирургических и инфекционных осложнений, пациенты ослаблены, индукция иммуносупрессии, у пациентов часто наблюдается лейкопения, лимфопения, малый период контакта иммунной системы с аллоантигенами). В прототипе проводили сеансы ЭФФ с целью замещения иммуносупрессивной терапии и фиксировали осложнения (пациенты подвергались риску).1. The study according to the claimed method included patients who, due to the development of acute kidney injury or acute nephrotoxicity, received a reduced dose of tacrolimus (according to clinical indications), and if the concentration of tacrolimus in the blood was less than 4 ng / ml (target value - 5-7 ng/ml), then on the 4th and 8th days EFF sessions were performed (in addition to the received immunosuppressive therapy), taking into account the level of leukocytes and lymphocytes in the peripheral blood. In the prototype, the first EFF session was performed on day 2 (on the first day after transplantation, the highest risk of surgical and infectious complications, patients are weakened, immunosuppression induction, patients often experience leukopenia, lymphopenia, a short period of contact of the immune system with alloantigens). In the prototype, EFF sessions were performed to replace immunosuppressive therapy and complications were recorded (patients were at risk).

2. Инкубация аферезного продукта с фотосенсибилизатором (8-метоксипсораленом) составляла 30 мин.2. Incubation of the apheresis product with a photosensitizer (8-methoxypsoralen) was 30 min.

3. Учитывался уровень лейкоцитов и лимфоцитов в периферической венозной крови перед проведением сеанса ЭФФ.3. The level of leukocytes and lymphocytes in the peripheral venous blood was taken into account before the EFF session.

4. Учитывалось соотношение Т и В-лимфоцитов перед проведением сеанса ЭФФ в зависимости от индукции иммуносупрессии симулектом.4. The ratio of T and B-lymphocytes was taken into account before the EFF session, depending on the induction of immunosuppression by the simulect.

Сущность изобретения заключается в следующем.The essence of the invention is as follows.

Показания к применению.Indications for use.

1. Развитие острого почечного повреждения после трансплантации печени, требующее отсроченного назначения такролимуса.1. Development of acute renal injury after liver transplantation requiring delayed administration of tacrolimus.

2. Развитие острой нефротоксичности при приеме такролимуса в послеоперационном периоде. Противопоказания к применению.2. The development of acute nephrotoxicity when taking tacrolimus in the postoperative period. Contraindications for use.

1. Наличие гиперчувствительности к псоралену.1. The presence of hypersensitivity to psoralen.

2. Наличие заболеваний, характеризующихся повышенной чувствительностью к свету.2. The presence of diseases characterized by increased sensitivity to light.

3. Афакия.3. Afakia.

4. Уровень лейкоцитов в общем анализе крови меньше 4х109/л на 4 сутки, уровень лимфоцитов в общем анализе крови меньше 1х10⁹/л на 4 сутки.4. The level of leukocytes in the general blood test is less than 4x109/l on the 4th day, the level of lymphocytes in the general blood test is less than 1x10 ⁹ /l on the 4th day.

- 2 043241- 2 043241

5. Уровень тромбоцитов в общем анализе крови меньше 20х10⁹/л на 4 сутки.5. The level of platelets in the general blood test is less than 20x10 ⁹ /l on the 4th day.

6. Отношение В-лимфоцитов к Т-лимфоцитам в иммунограмме на 3 сутки больше 0,35.6. The ratio of B-lymphocytes to T-lymphocytes in the immunogram on the 3rd day is more than 0.35.

7. Тяжелое состояние пациента, требующее протезирование витальных функций (ИВЛ, вазопрессорная поддержка).7. Severe condition of the patient requiring prosthetics of vital functions (ventilator, vasopressor support).

8. Инфекционные осложнения (перитонит, пневмония, цитомегаловирусная инфекция, сепсис).8. Infectious complications (peritonitis, pneumonia, cytomegalovirus infection, sepsis).

9. Билиарные осложнения, требующие оперативного лечения.9. Biliary complications requiring surgical treatment.

10. Сосудистые осложнения, требующие оперативного лечения.10. Vascular complications requiring surgical treatment.

11. Тяжелая дисфункция печеночного трансплантата (рост в биохимическом анализе крови уровня аспартатаминотрансферазы (ACT) или ала-нинаминотрансферазы (АЛТ) в 2 и более раз, уровня билирубина в 3 раза), обусловленная ишемически-реперфузионным повреждением, ранним острым отторжением.11. Severe dysfunction of the liver graft (an increase in the biochemical blood test of the level of aspartate aminotransferase (ACT) or alanine aminotransferase (ALT) by 2 or more times, the level of bilirubin by 3 times) due to ischemia-reperfusion injury, early acute rejection.

12. Релапаротомия.12. Relaparotomy.

Сеанс экстракорпорального фотофереза включает.Extracorporeal photopheresis session includes.

1. Процедуру получения аферезного продукта.1. The procedure for obtaining an apheresis product.

2. Процедуру экстракорпорального фотофереза с использованием аппарата MacogenicG2, производства Macopharma S.A. (Франция).2. Extracorporeal photopheresis procedure using the MacogenicG2 device manufactured by Macopharma S.A. (France).

3. Реинфузию пациенту полученной суспензии. Процедура получения аферезного продукта.3. Reinfusion of the resulting suspension to the patient. Procedure for obtaining apheresis product.

Изоляция мононуклеарных клеток крови производится по вено-венозному шунту 4-х просветного катетера (11 F) в правой или левой внутренней яремной вене пациента на аппарате СОВЕ SPECTRA OPTIA по программе CMNC. В ходе процедуры процессируется 4000-6000 мл крови. Объем лейкоконцетрата составляет 150 мл. По окончанию процедуры кровь из контура возвращается полностью. В течение всей процедуры проводится интенсивный кардиореспираторный мониторинг в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.Isolation of blood mononuclear cells is performed using a veno-venous shunt of a 4-lumen catheter (11 F) in the patient's right or left internal jugular vein using the COBE SPECTRA OPTIA device using the CMNC program. During the procedure, 4000-6000 ml of blood is processed. The volume of leukoconcentrate is 150 ml. At the end of the procedure, the blood from the circuit returns completely. During the entire procedure, intensive cardiorespiratory monitoring is carried out in the conditions of the intensive care unit and intensive care.

Процедура экстрапортального фотофереза.Extraportal photopheresis procedure.

Пустой контейнер XUV8501Q помещается на весы и обнуляется значение веса. В ламинаре соединятся контейнер, содержащий аферезный продукт, с контейнером XUV8501Q. Под действием силы тяжести аферезный продукт перемещается в контейнер XUV8501Q, с последующим его взвешиванием. К аферезному продукту добавляется раствор натрия хлорида 0,9 %, до достижения конечного объема 300 мл, далее полученная суспензия бережно перемешивается. Производится анализ объемной доли клеток в полученной суспензии. В контейнер, содержащий суспензию клеток, вводится 8-метоксипсорален, в пропорции, как 1 мл к 100 мл клеточной суспензии (до достижения концентрации 200 нг/мл). Полученная суспензия тщательно перемешивается. После удаления воздуха, контейнер размещается в аппарате Macogenic G2. Начинается процедура облучения. При объемной доли клеток менее 2 % программируемая плотность потока энергии облучения должна быть равна 2 Дж/см², а при более 2% - 2,5 Дж/см² (ультрафиолетовый свет диапазона А с длиной волны 320-400 нм). Время облучения - 12 мин. По завершению цикла облучения в ламинаре набирается образец суспензии для проведения бактериологического контроля.An empty XUV8501Q container is placed on the scale and the weight is reset to zero. The laminar will connect the container containing the apheresis product to the XUV8501Q container. Under the influence of gravity, the apheresis product moves into the XUV8501Q container, followed by its weighing. A 0.9% sodium chloride solution is added to the apheresis product until a final volume of 300 ml is reached, then the resulting suspension is gently mixed. The volume fraction of cells in the resulting suspension is analyzed. 8-Methoxypsoralen is introduced into the container containing the cell suspension, in proportion as 1 ml to 100 ml of the cell suspension (until a concentration of 200 ng/ml is reached). The resulting suspension is thoroughly mixed. After removing the air, the container is placed in the Macogenic G2 apparatus. The irradiation procedure begins. With a cell volume fraction of less than 2%, the programmed irradiation energy flux density should be equal to 2 J/ ^cm2 , and for more than 2% - 2.5 J/ ^cm2 (UV light of the A range with a wavelength of 320-400 nm). Irradiation time - 12 min. Upon completion of the irradiation cycle, a suspension sample is collected in the laminar for bacteriological control.

Реинфузия полученной суспензии пациенту.Reinfusion of the obtained suspension to the patient.

Контейнер XUV8501Q с обработанными клетками подсоединяется к системе для переливания крови через место для подсоединения системы. Магистраль системы для переливания крови подсоединяется к периферическому катетеру, который уже должен быть установлен. Начинается реинфузия полученной суспензии. Инфузия должна длиться около 30 мин. После инфузии пустой контейнер XUV8501Q, соединенный с системой для переливания крови, направляется на бактериологический контроль.The XUV8501Q container of processed cells is connected to the blood transfusion system via the system connection point. The transfusion line is connected to a peripheral catheter, which should already be in place. The reinfusion of the resulting suspension begins. The infusion should last about 30 minutes. After infusion, an empty XUV8501Q container connected to a blood transfusion system is sent for bacteriological control.

Для оценки эффективности разработанной методики было проведено проспективное интервенционное рандомизированное сравнительное в 2-х группах исследование.To evaluate the effectiveness of the developed methodology, a prospective interventional randomized comparative study in 2 groups was conducted.

Сеансы ЭФФ были проведены у 17 пациентов в соответствии с разработанным ранее алгоритмом. Группу сравнения составили 17 пациентов после трансплантации печени, у которых возникло острое почечное повреждение.EFF sessions were performed in 17 patients in accordance with the previously developed algorithm. The comparison group consisted of 17 patients after liver transplantation who developed acute kidney injury.

Характер патологии и клинико-демографические характеристики пациентов обеих групп представлены в табл. 1.The nature of the pathology and clinical and demographic characteristics of patients in both groups are presented in Table. 1.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, характеру патологии и клиническому течению раннего послеоперационного периода.The groups of patients were comparable in age, sex, nature of the pathology and clinical course of the early postoperative period.

Все пациенты основной группы в качестве иммуносупрессии получали редуцированную дозу такролимуса (tacrolimus < 4 нг/мл, начало терапии 2-7 сутки), антиметоболиты и стероиды по протоколу. 13 пациентам была проведена индукция иммуносупрессии анти-CD25 моноклональными антителами.All patients of the main group received a reduced dose of tacrolimus as immunosuppression (tacrolimus < 4 ng/ml, the beginning of therapy on days 2-7), antimetabolites and steroids according to the protocol. Thirteen patients underwent induction of immunosuppression with anti-CD25 monoclonal antibodies.

При восстановлении почечной функции доза такролимуса увеличивалась до достижения и поддержания целевой концентрации такролимуса в крови 5-7 нг/мл.With the restoration of renal function, the dose of tacrolimus was increased to achieve and maintain the target blood tacrolimus concentration of 5-7 ng/ml.

Все пациенты в послеоперационном периоде обследовались в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными МЗ РБ.All patients in the postoperative period were examined in accordance with clinical protocols approved by the Ministry of Health of the Republic of Belarus.

- 3 043241- 3 043241

Таблица 1Table 1

Клинико-демографические характеристики пациентов Clinical and demographic characteristics of patients Клинико-демографические характеристики пациентов Clinical and demographic characteristics of patients ЭФФ (п-17) EFF (p-17) Группа сравнения (п=17) Comparison group (n=17) Р R Возраст Age 52±10 52±10 52±8,8 52±8.8 ns ns муж/жен husband/wives 9/8 9/8 10/7 10/7 ns ns MELD MELD 14±6 14±6 17±7 17±7 ns ns Признаки ОПП, острой нефротоксичности (4 СПО): Signs of AKI, acute nephrotoxicity (4 SPO): мочевина (ммоль/л) urea (mmol/l) 17,8 (Ю,7;27,6) 17.8 (10.7; 27.6) 16,2 (11,2;21,2) 16.2 (11.2; 21.2) ns ns креатинин (мкмоль/л) creatinine (µmol/l) 174 (122;228) 174(122;228) 150 (98;201) 150 (98;201) ns ns СКФ (мл/мин) GFR (ml/min) 25,1 (18,5;35,4) 25.1 (18.5; 35.4) 27 (20,2;36,3) 27 (20.2; 36.3) ns ns Иммуносупрессия: Immunosuppression: анти-СВ25 (Симулект) anti-CB25 (Simulect) 13 (76,5%) 13 (76.5%) 12 (70,6%) 12 (70.6%) - - Тас, ММФ, ГКС Tas, MMF, GKS + + + + - - Этиология цирроза: Etiology of cirrhosis: вирусные (HBV, HCV) viral (HBV, HCV) 4 4 5 5 - - аутоиммунные (ПБЦ, ПСХ, АИГ) autoimmune (PBC, PSC, AIH) 4 4 4 4 - - NASH NASH 1 1 1 1 - - Криптогенный cryptogenic 7 7 6 6 - - Альвеококкоз Alveococcosis 1 1 - - - - Дефицит al-антитромбина al-antithrombin deficiency - - 1 1

Сокращения:Abbreviations:

ОПП - острое почечное поврежедение,AKI - acute kidney injury,

СПО - сутки после операции,SPO - days after surgery,

СКФ - скорость клубочковой фильтрации,GFR - glomerular filtration rate,

Тас - такролимус,Tas - tacrolimus,

ММФ - микофенолата мофетил,MMF - mycophenolate mofetil,

ГКС - глюкокортикостероиды,GCS - glucocorticosteroids,

ПБЦ - первичный билиарный цирроз,PBC - primary biliary cirrhosis,

ПСХ - первичный склерозирующий холангит,PSC - primary sclerosing cholangitis,

АИГ - аутоиммунный гепатит,AIH - autoimmune hepatitis,

NASH - неалкогольный стеатогепатит.NASH is non-alcoholic steatohepatitis.

Как показали результаты проведенного исследования, нежелательных явлений экстракорпорального фотофереза не было зафиксировано.As the results of the study showed, no adverse effects of extracorporeal photopheresis were recorded.

- 4 043241- 4 043241

Таблица 2table 2

Динамика концентрации такролимуса и восстановления почечной дисфункции у пациентов после трансплантации печениDynamics of tacrolimus concentration and recovery of renal dysfunction in patients after liver transplantation

Показатель Index ЭФФ (п=17) EFF (n=17) Группа сравнения (п=17) Comparison group (n=17) Р R Начало приёма такролимуса, СПО (сутки после операции) Starting tacrolimus, SPO (days after surgery) 3 (2; 4) 3(2;4) 2 (2; 3) 2(2;3) 0,2 0.2 Концентрация Тас₄ θ_πθ, нг/млTac ₄ concentration θ _π θ, ng/ml 1,3 (0,8; 2,05) 1.3 (0.8; 2.05) 1,5 (0,75; 2,15) 1.5 (0.75; 2.15) 0,79 0.79 Концентрация Тас_{8 спо}, нг/млConcentration Tas _{8 spo} , ng/ml 2,4(1; 3,9) 2.4(1; 3.9) 2,6 (1,4; 3,6) 2.6 (1.4; 3.6) 0,8 0.8 Концентрация Тас_Испо нг/млConcentration Tas _Use ng/ml 3,8 (3,2; 4,9) 3.8 (3.2; 4.9) 6,2 (5,3; 9) 6.2 (5.3; 9) 0,04 0.04 Концентрация Тас_{30 спо} нг/млTas concentration _{30 spo} ng/ml 5,3 (3,1; 6,2) 5.3 (3.1; 6.2) 6,1 (4,8; 9,4) 6.1 (4.8; 9.4) 0,07 0.07 Уровень креатинина_о , ^{г к} 8 спо, мкмоль/лCreatinine level _o , ^{g to} 8 spo, µmol/l 98 (83; 111) 98 (83; 111) 162(102; 202) 162(102; 202) 0,02 0.02 Уровень креатинина, . , ^{r г} 14 спо, мкмоль/лCreatinine level, . , ^{r g} 14 cw, µmol/l 99 (89; 102) 99 (89; 102) 152 (91; 179) 152 (91; 179) 0,31 0.31 Уровень креатинина,. . ^{г г} ЗОспо, мкмоль/лCreatinine level. . ^{g g} ZOSpo, µmol/l 104 (69; 126) 104 (69; 126) 137(87; 191) 137(87; 191) 0,16 0.16 Уровень СКФ_8спо мл/минGFR level _8sp ml/min 41 (34;73) 41 (34;73) 34 (28; 48) 34 (28; 48) 0,08 0.08 Уровень СКФ,. , ^г 14 спо, мл/минGFR level. , ^g 14 spo, ml/min 48 (33; 52) 48 (33; 52) 44 (31; 54) 44 (31; 54) 0,41 0.41

В группе ЭФФ на фоне проводимой терапии отмечалось достоверное более раннее восстановление функции почек на фоне проводимой терапии и статистически достоверной более низкой концентрации такролимуса (табл. 2).In the EFF group, against the background of ongoing therapy, there was a significant earlier recovery of kidney function against the background of ongoing therapy and a statistically significant lower concentration of tacrolimus (Table 2).

Иммунологическая дисфункция трансплантата развилась у 3 пациентов основной группы и у 3 пациентов группы сравнения, несмотря на более низкую концентрацию такролимуса в основной группе. Степень отторжения была одинаковой в обеих группах (табл. 3).Immunological graft dysfunction developed in 3 patients of the main group and in 3 patients of the comparison group, despite the lower concentration of tacrolimus in the main group. The degree of rejection was the same in both groups (Table 3).

Таблица 3Table 3

Частота и степень отторжения у пациентов после трансплантации печени в обеих группахFrequency and degree of rejection in patients after liver transplantation in both groups

ЭФФ (п=17) EFF (n=17) Группа сравнения (п=17) Comparison group (n=17) Пункционная биопсия трансплантата, 7 СПО Punch biopsy of the graft, 7 SPO + + + + Острое клеточное отторжение Acute cellular rejection 2 2 3 3 rai₇ ray ₇ 4-7 4-7 5-7 5-7 Острое гуморальное отторжение Acute humoral rejection 1 1 - - ИРП IRP 1 1 1 1

Сокращения:Abbreviations:

RAI - морфологический индекс активности отторжения,RAI - morphological index of rejection activity,

ИРП - ишемически-реперфузионное повреждение.IRP - ischemia-reperfusion injury.

Данные гистологического исследования свидетельствуют о том, что проводимая терапия с применением ЭФФ позволяет безопасно редуцировать дозировку такролимуса, что благоприятно сказывается на восстановлении почечной функции и объясняет иммуносупрессивный эффект ЭФФ.Histological data indicate that the ongoing therapy with the use of EFF allows for a safe reduction in the dosage of tacrolimus, which favorably affects the restoration of renal function and explains the immunosuppressive effect of EFF.

Частота инфекционных, геморрагических и билиарных осложнений была сопоставима в группах исследованиях.The frequency of infectious, hemorrhagic and biliary complications was comparable in the study groups.

Как показали результаты проведенного исследования, проводимая терапия экстракорпоральным фотоферезом с применением редукции дозы такролимуса достоверно способствовала сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре при проведении ЭФФ с 20 суток в основной группе до 14 суток в группе сравнения (Mann-Whitney test, p-=0,04).As the results of the study showed, the ongoing therapy with extracorporeal photopheresis using a reduction in the dose of tacrolimus significantly contributed to the reduction in the length of stay of patients in the hospital during EFF from 20 days in the main group to 14 days in the comparison group (Mann-Whitney test, p-=0.04 ).

Такие результаты обусловлены более ранним восстановлением почечной функции и более благоприятным течением послеоперационного периода, о чем свидетельствует более прогрессивное снижение цитолитического синдрома и гипербилирубинемии, воспалительного синдрома и восстановление функции печени.Such results are due to an earlier recovery of renal function and a more favorable course of the postoperative period, as evidenced by a more progressive decrease in the cytolytic syndrome and hyperbilirubinemia, inflammatory syndrome and restoration of liver function.

Предложенный режим проведения сеансов фотофереза является наиболее оптимальным, поскольку выполняется на 4 и 8 сутки (более длительный период наблюдение за пациентом, позволяет корректировать тактику лечения). Применяется у пациентов, у которых редукция дозы иммуносупрессии проводилась по клиническим показаниям, учитывается концентрация такролимуса в крови. При проведении сеансов ЭФФ учитывалось количество лейкоцитов и лимфоцитов периферической крови, проведение сеансов на 4 и 8 сутки (более длительное время взаимодействия иммунной системы с аллоан-тигенами), инкубация аферезного продукта с 8-метоксипсароленом - 30 мин, что способствует более эффективной инThe proposed mode of conducting photopheresis sessions is the most optimal, since it is performed on the 4th and 8th days (a longer period of observation of the patient allows you to adjust the treatment tactics). It is used in patients in whom a reduction in the dose of immunosuppression was carried out according to clinical indications, taking into account the concentration of tacrolimus in the blood. When conducting EFF sessions, the number of leukocytes and lymphocytes of peripheral blood was taken into account, sessions were held on the 4th and 8th days (longer time for the interaction of the immune system with alloantigens), incubation of the apheresis product with 8-methoxypsarolen - 30 min, which contributes to a more effective

- 5 043241 дукции иммунной толерантности.- 5 043241 induction of immune tolerance.

Изобретение поясняется клиническими примерами.The invention is illustrated by clinical examples.

Пример 1.Example 1

Пациентка ILL, 44 года. Цирроз печени вирусной С этиологии. Child В. MELD 15. Внутрипеченочная портальная гипертензия. Асцит. Паренхиматозная желтуха. Варикозное расширение вен пищевода 1 2 ст. Ортотопическая трансплантация печени от донора со смертью мозга от 19.10.17 г. У пациентки развилось острое почечное повреждение (уровень мочевины на 3-е сутки после операции составил 17,4 ммоль/л; креатинина 211 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по цистатину С - 11 мл/мин), такролимус вводился в редуцированной дозе (концентрация такролимуса на 3 сутки -1,8 нг/мл). На 4-е и 8-е сутки после трансплантации печени проведены сеансы экстракорпорального фотофереза: пациентке внутривенно вводили суспензию лейкоцитов, полученных предварительно путем лейкоцитафереза, после добавления фотосенсибилизатора (8-метоксипсорален), инкубации длительностью 30 мин и облучения ультрафиолетовым светом диапазона А (320-400 нм). Послеоперационный период протекал без осложнений.ILL patient, 44 years old. Liver cirrhosis of viral C etiology. Child B. MELD 15. Intrahepatic portal hypertension. Ascites. Parenchymal jaundice. Varicose veins of the esophagus 1 2 tbsp. Orthotopic liver transplantation from a donor with brain death on 10/19/17. The patient developed acute kidney injury (urea level on the 3rd day after surgery was 17.4 mmol/l; creatinine 211 µmol/l, glomerular filtration rate for cystatin C - 11 ml / min), tacrolimus was administered at a reduced dose (tacrolimus concentration on day 3 - 1.8 ng / ml). On the 4th and 8th days after liver transplantation, sessions of extracorporeal photopheresis were performed: the patient was intravenously injected with a suspension of leukocytes obtained previously by leukocytapheresis, after adding a photosensitizer (8-methoxypsoralen), incubation for 30 minutes and irradiation with ultraviolet light of the range A (320- 400 nm). The postoperative period proceeded without complications.

Почечная функция восстановилась на 11-е сутки после операции (мочевина 6,7 мммоль/л, креатинин 92 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по цистатину С - 47 мл/мин, концентрация такролимуса -3,2 нг/мл). Назначен такролимус в терапевтической концентрации (5-7 нг/мл). Пациентка выписана на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии с хорошей функцией трансплантата (билирубин - 8,7 мкмоль/л, ACT - 21 Ед/л, АЛТ - 56 Ед/л) и почечной функцией (мочевина 6,7 ммоль/л, креатинин 75 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по цистатину С - 49 мл/мин), концентрация такролимуса - 5,3 нг/мл.Renal function recovered on the 11th day after surgery (urea 6.7 mmol/l, creatinine 92 µmol/l, glomerular filtration rate for cystatin C - 47 ml/min, tacrolimus concentration -3.2 ng/ml). Tacrolimus was prescribed at a therapeutic concentration (5-7 ng/ml). The patient was discharged on the 14th day after surgery in a satisfactory condition with good graft function (bilirubin - 8.7 µmol/l, ACT - 21 U/l, ALT - 56 U/l) and renal function (urea 6.7 mmol/l, creatinine 75 µmol/l, glomerular filtration rate for cystatin C - 49 ml/min), tacrolimus concentration - 5.3 ng/ml.

Пример 2.Example 2

Пациентка Ч, 30 лет. Первичный билиарный цирроз печени. Child В. MELD 7. Внутрипеченочная портальная гипертензия. Асцит. Паренхиматозная желтуха. Варикозное расширение вен пищевода 1 ст. Ортотопическая трансплантация печени от донора со смертью мозга от 02.04.19 г. У пациентки развилась острая нефротоксичность такролимуса (уровень мочевины на 3 сутки после операции составил 13,9 ммоль/л; креатинина 138 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по цистатину С - 22 мл/мин), в связи с чем получала редуцированную дозу такролимуса (концентрация такролимуса на 3 сутки - 1,7 нг/мл). На 4-е и δε сутки после трансплантации печени проведены сеансы экстракорпорального фотофереза: пациентке внутривенно вводили суспензию лейкоцитов, полученных предварительно путем лейкоцитафереза, после добавления фотосенсибилизатора (8-метоксипсорален), инкубации длительностью 30 мин и облучения ультрафиолетовым светом диапазона А (320-400 нм). Послеоперационный период протекал без осложнений. На 10 сутки после операции произошло восстановление почечной функции (мочевина 8,2 мммоль/л, креатинин 78,3 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по цистатину С - 43 мл/мин, концентрация такролимуса - 3,7 нг/мл). Такролимус вводился в дозе для поддержания концетрации от 5 до 7 нг/мл. Пациентка выписана на 16-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с хорошей функцией трансплантата: билирубин -1,5 мкмоль/л,Patient Ch, 30 years old. Primary biliary cirrhosis of the liver. Child B. MELD 7. Intrahepatic portal hypertension. Ascites. Parenchymal jaundice. Varicose veins of the esophagus 1 tbsp. Orthotopic liver transplantation from a donor with brain death on 04/02/19. The patient developed acute tacrolimus nephrotoxicity (urea level on day 3 after surgery was 13.9 mmol/l; creatinine 138 µmol/l, glomerular filtration rate for cystatin C - 22 ml / min), and therefore received a reduced dose of tacrolimus (tacrolimus concentration on day 3 - 1.7 ng / ml). On the 4th and δε days after liver transplantation, sessions of extracorporeal photopheresis were performed: the patient was intravenously injected with a suspension of leukocytes obtained previously by leukocytapheresis, after adding a photosensitizer (8-methoxypsoralen), incubation for 30 minutes and irradiation with ultraviolet light of the range A (320-400 nm ). The postoperative period proceeded without complications. On the 10th day after the operation, the renal function was restored (urea 8.2 mmol/l, creatinine 78.3 μmol/l, glomerular filtration rate for cystatin C - 43 ml/min, tacrolimus concentration - 3.7 ng/ml). Tacrolimus was administered at a maintenance dose of 5 to 7 ng/mL. The patient was discharged on the 16th postoperative day in a satisfactory condition with good graft function: bilirubin -1.5 µmol/l,

ACT - 37 Ед/л, АЛТ -71 Ед/л и почечной функцией(мочевина 4,1 ммоль/л, креатинин 83 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации по цистатину С -52 мл/мин), концентрация такролимуса - 6,1 нг/мл.ACT - 37 U / l, ALT - 71 U / l and renal function (urea 4.1 mmol / l, creatinine 83 μmol / l, glomerular filtration rate for cystatin C - 52 ml / min), tacrolimus concentration - 6.1 ng/ml.

Источники информации.Information sources.

1. Tang Q, Vincenti F. Transplant trials with Tregs: perils and promises.!1. Tang Q, Vincenti F. Transplant trials with Tregs: perils and promises.!

ClinInvest.(2017) 127:2505-12. doi: 10.1172/JCI90598ClinInvest.(2017) 127:2505-12. doi:10.1172/JCI90598

2. L. Urbani, A. Mazzoni, P. De Simone, et al. Avoiding Calcineurin Inhibitors in the Early Post-Operative Course in High-Risk Liver Transplant Recipients: The Role of Extracorporeal Photopheresis. Journal of Clinical2. L. Urbani, A. Mazzoni, P. De Simone, et al. Avoiding Calcineurin Inhibitors in the Early Post-Operative Course in High-Risk Liver Transplant Recipients: The Role of Extracorporeal Photopheresis. Journal of Clinical

Claims

A method for treating a patient with the development of acute renal injury after liver transplantation, which consists in the fact that immunosuppressive therapy is carried out by administering tacrolimus according to clinical indications, and if its concentration in the blood does not exceed 4 ng/ml, then on the 4th and 8th days after operations, after irradiation with ultraviolet light of the range A with a wavelength of 320-400 nm, a suspension of leukocytes obtained by leukocytepheresis, pre-treated with a photosensitizer during an incubation for 30 minutes, is administered intravenously, and after two injections of the suspension, the dose of tacrolimus is increased to maintain a concentration of 5-7 ng in the patient's blood / ml.