EA009988B1 - Применение человеческого гормона роста при множественной системной атрофии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится применению вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (hGH) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного hGH, для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс». В частности, изобретение относится к применению hGH для лечения и/или предотвращения множественной системной атрофии.

Description

Область изобретения

Настоящее изобретение относится к области неврологических заболеваний. Конкретнее, оно относится к применению человеческого гормона роста для изготовления лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдромов «паркинсонизма-плюс», и в частности множественной системной атрофии (М8А).

Уровень техники

Человеческий гормон роста (ЙОН), также известный как соматропин (ΙΝΝ) или соматотропин, представляет собой белковый гормон, продуцируемый и секретируемый соматотропными клетками переднего гипофиза. Человеческий гормон роста играет ключевую роль в соматическом росте в детском возрасте и в метаболизме во взрослом возрасте посредством его воздействий на метаболизм белков, углеводов и липидов.

Человеческий гормон роста представляет собой одиночную полипептидную цепь из 191 аминокислоты (ВеМу е! а1., 1972), имеющую 2 дисульфидных связи, одну между Сук-54 и Сук-165, формирующими большую петлю в молекуле, и другую между Сук-182 и Сук-189, формирующими небольшую петлю около С-конца. О последовательности ДНК, которая подтверждала аминокислотную последовательность, сообщали Матйа1 е! а1. (1979). Очищенный ЙОН представляет собой белый аморфный порошок в его лиофилизированной форме. Он легко растворим (концентрации >10 мг/л) в водных буферах при рН в диапазоне от 6,5 до 8,5.

В растворе ЙОН существует преимущественно в виде мономера при небольшой фракции в виде димеров и олигомеров более высокой молекулярной массы. В определенных условиях может быть индуцировано формирование ЙОН больших количеств димеров, триммеров и высших олигомеров.

Известны несколько производных ЙОН, включая естественно встречающиеся производные, варианты и метаболические продукты, продукты распада преимущественно биосинтетического ЙОН и созданные методами генной инженерии производные ЙОН, полученные генетическими способами. Один пример естественно встречающихся производных ЙОН представляет собой ОН-У, вариант гормона роста, обнаруживаемый в плаценте. Другие члены генного локуса описаны в публикации СЙеп е! а1. (1989).

Метионил ЙОН представлял собой первую форму ЙОН, полученную посредством технологии рекомбинантной ДНК. Это соединение, в действительности, представляет собой производное ЙОН, имеющее один дополнительный остаток метионина на ее Ν-конце (Ооеббе1 е! а1., 1979).

Сообщалось о наличии в гипофизе, а также в системе кровотока естественно встречающегося варианта ЙОН, называемого 20-К-ЙОН (Ьем1к е! а1., 1978; йе\\'1к е! а1., 1980). Это соединение, которое не имеет 15 аминокислотных остатков от О1и-32 до О1п-46, возникает в результате альтернативного сплайсинга матричной рибонуклеиновой кислоты (Эе№1о е! а1., 1981). Это соединение разделяет многие, но не все биологические свойства ЙОН.

20-К-ЙОН вырабатывается в гипофизе и секретируется в кровь. Он составляет примерно 5% выхода гормона роста взрослых людей и примерно 20% выхода гормона роста детей. Он обладает такой же стимулирующей рост активностью, как и гормон роста 22 кДа, и, по имеющимся данным, имеет такое же или большее количество липолитической активности, чем форма 22 кДа. Он связывается с рецепторами гормона роста с таким же аффинитетом, что и гормон роста 22 кДа, и обладает 1/10 лактогенной биологической активности (подобной пролактину) гормона 22 кДа. В отличие от гормона 22 кДа, 20-К-ЙОН обладает слабой антиинсулиновой активностью.

Ряд производных ЙОН возникает в результате протеолитических модификаций молекулы. Первичный путь метаболизма ЙОН включает протеолиз. Область ЙОН вокруг остатков 130-150 крайне восприимчива к протеолизу, и были описаны несколько производных ЙОН, имеющих однонитевые разрывы или делеции в этой области (ТЙопасшк-Иккшд, 1987). Эта область находится в большой петле ЙОН, и расщепление пептидной связи в ней приводит к генерированию двух цепей, которые соединяются посредством дисульфидной связи у Сук-53 и Сук-165. Сообщается, что многие из этих двухцепочечных форм имеют повышенную биологическую активность (81пдЙ е! а1., 1974). Различные производные человеческого гормона роста были созданы искусственно посредством использования ферментов. Ферменты трипсин и субтилизин, а также другие, использовались для модификации ЙОН в различных точках по всей молекуле (Ьетак е! а1., 1977; СгаГГ е! а1., 1982). Одно такое производное, называемое двухцепочечным анаболическим белком (2-САР), было сформировано посредством регулируемого протеолиза ЙОН с использованием трипсина (Вескег е! а1., 1989). Было обнаружено, что 2-САР имеет биологические свойства, очень отличающиеся от свойств интактной молекулы ЙОН тем, что способствующая росту активность ЙОН в значительной степени сохранялась, а большинство воздействий на углеводный обмен отсутствовало.

Остатки аспарагина и глутамина в белках восприимчивы к реакциям деамидирования в соответствующих условиях. Было показано, что гипофизарный ЙОН подвергается этому типу реакции, приводящему к превращению Акп-152 в аспарагиновую кислоту, а также, в меньшей степени, к превращению О1п-137 в глутаминовую кислоту (йе\\зк е! а1., 1981). Было показано, что деамидированный ЙОН имеет измененную восприимчивость к протеолизу фермента субтилизина, свидетельствуя о том, что деамидирование может иметь физиологическое значение в направлении протеолитического расщепления ЙОН. Известно, что биосинтетический ЙОН разрушается в определенных условиях хранения, приводя к деамидированию у другого аспарагина (Акп-149). Это первичный сайт деамидирования, но также наблюдается деамидирование у

- 1 009988

Άδη-152 (Вескег е! а1., 1988). Не было сообщений о деамидировании О1п-137 в биосинтетическом ИОН.

Остатки метионина в белках восприимчивы к окислению, в первую очередь к сульфоксиду. И происходящий из гипофиза, и биосинтетический ИОН подвергаются сульфоксидированию у Ме1-14 и Ме!125 (Вескег е! а1., 1988). Сообщалось также об окислении у Ме1-170 в гипофизарном, но не в биосинтетическом ЙОН. Было обнаружено, что и дезамидный ИОН, Ме!-14 сульфоксидный ИОН проявляют полную биологическую активность (Вескег е! а1., 1988).

Были получены усеченные формы ИОН или посредством действий ферментов, или генетическими методами. 2-САР, генерированный контролируемыми воздействиями трипсина, имеет удаленные первые 8 остатков на Ν-конце ИОН. Другие усеченные варианты ИОН были получены модификацией гена перед экспрессией у подходящего хозяина. Были удалены первые 13 остатков для получения производного, имеющего отличительные биологические свойства (ОетБег е! а1., 1986), у которого полипептидная цепь не расщеплена.

Хотя человеческий гормон роста был первоначально получен из гипофизов трупов, эти препараты не были электрофоретически однородными, и антитела появлялись в сыворотке пациентов, получавших препараты, имеющие чистоту порядка 50%, причем иммуногенность приписывали неактивным компонентам. Технология рекомбинантной РНК обеспечила возможность получения неограниченной поставки ИОН в ряде различных систем. Очистке ИОН из культуральной среды способствует присутствие лишь небольших количеств загрязняющих белков. Действительно, было показано, что ИОН можно очистить в лабораторном масштабе одной стадией очистки на колонке ВЭЖХ с обращенной фазой (Нкшпд е! а1., 1989).

Рекомбинантный человеческий гормон роста, гИОН, производится 8егопо 1п!егпаИопа1 8.А. в виде продукта 8ЕК.О8Т1М®, причем этот продукт получил ускоренное одобрение ΕΌΆ (Администрации США по пищевым продуктам и лекарственным средствам) на применение для лечения потери массы тела и гипотрофии у пациентов со СПИДом. 8ΑΙΖΕΝ® представляет собой рекомбинантный человеческий гормон роста, показанный для лечения недостаточности ОН у детей, синдрома Тернера у девочек, а также хронической почечной недостаточности у детей. ΡΚ.ΟΤΚΟΡΙΝ®, производимый Оепе!есИ, 1пс. (8ои!И 8ап Етапс18со, СА), слегка отличается по структуре от естественной последовательности ИОН, имеющей дополнительный остаток метионина на Ν-конце. Рекомбинантный ИОН, в целом, поступает в продажу в виде ампул, содержащих ИОН плюс дополнительные эксципиенты, например глицин и манит, в лиофилизированной форме. Предоставляется сопутствующая ампула с разбавителем, позволяющая пациенту растворить продукт до желательной концентрации перед введением дозы. Рекомбинантный ИОН может также поступать в продажу в других хорошо известных формах, таких как предварительно заполненные шприцы и т.д.

В целом, не наблюдались существенные различия фармакокинетики или видах биологической активности ИОН с рекомбинантной, естественной последовательностью, рекомбинантного Ν-метионилИОН, или полученного из материала гипофиза людей (Мооге е! а1., 1988; кгдещюп е! а1., 1988).

В течение развития эндогенный гормон роста стимулирует многочисленные ключевые явления и функции и действует прямо или косвенно, по существу, на каждую ткань в организме. Поэтому многочисленные рецепторы гормона роста в зрелой центральной нервной системе (ЦНС) могут предоставить новые стратегии лечения. Кроме того, ОН оказывает метаболические воздействия, которые важны у многих видов после завершения основного роста тела. Хотя в течение длительного времени считалось, что воздействия ОН полностью опосредуются через генерирование печеночного инсулиноподобного фактора роста-1 (1ОЕ-1), в настоящее время ясно, что ОН также оказывает прямые воздействия во многих тканях, действуя в содружестве с местно генерируемым 1ОЕ-1 (и, возможно, многими другими факторами роста), в дополнение к 1ОЕ-1 из циркулирующей крови.

Хотя гормон роста, главным образом, синтезируется в гипофизе, имеется также широко распространенная эктопическая продукция в различных областях мозга ЦоИапккоп е! а1., 2000). Кроме того, в изобилии встречаются рецепторы гормона роста, 1ОЕ-1 и рецепторы 1ОЕ-1. Во время лечения ЦНС гормоном роста имеются также изменения уровней в С8Е (спинно-мозговой жидкости) ОН, зависимых от ОН факторов и нейромедиаторов. Это может указызать на то, что нейроэндокринные механизмы участвуют в улучшении физического, а также психологического благополучия, наблюдаемого во время лечения гормоном роста у взрослых с недостаточностью гормона роста.

Ранние экспериментальные данные показали, что ОН увеличивает пластичность мозга. Например, исследования с ОН, меченным радиоактивной меткой, свидетельствовали о присутствии специфических участков связывания в ЦНС, но они были немногочисленны и, в основном, идентифицировались в гипоталамических областях и в сосудистом сплетении, хотя предполагалось гораздо более широкое распределение (Натуеу е! а1., 1993). Физиологический эффект ОН в ЦНС представляет собой ингибирование его собственного высвобождения как часть цепи аутообратной связи (ТаппепЬаит, 1980).

У пациентов с недостаточностью гормона роста (ОНО) имеется более высокий уровень ощущаемых проблем, связанных с состоянием здоровья. Эти пациенты как группа менее энергичны, менее физически подвижны и более социально изолированы (Зокшъюп е! а1., 2000). Кроме того, они хуже спят и имеют функцию памяти, которая ниже нормы. Эти пациенты жаловались, главным образом, на усталость, низкую энергию и отсутствие инициативы, отсутствие концентрации, трудности запоминания и раздражительность.

Во время лечения ОН энергия и настроение, а также память улучшились. Наблюдаемые изменения

- 2 009988 указывают на нормализацию, поскольку у здоровой популяции наблюдаются одинаковые уровни энергии, настроение и память.

Недостаточность СН, а конкретнее лечение СН, связаны с разнообразными изменениями основных центральных нейромедиаторов, их биосинтетических ферментов или их рецепторов (Апбегккоп с! а1., 1983), но физиологическая роль эндогенного СН, действующего непосредственно на эти системы, еще не была установлена. СН оказывает ряд нейротропных видов действия, хотя они в значительной степени упускаются из вида (стимуляция пролиферации нейронов и глии, увеличение миелинизации и увеличение размера мозга), в то время как недостаточность СН связана с недостаточностью развития мозга (Ейак Епкжоп, 1985).

В одномесячном, двойном слепом, плацебо контролируемом исследовании ранее было показано, что лечение СН у взрослых с недостаточностью СН вызывает, в среднем, десятикратное увеличение уровня СН в С8Р. Кроме того, во время лечения СН среднее увеличение концентрации 1СР-1 в С8Р составило примерно 50%, концентрация гомованилиновой кислоты (НУА), метаболита допамина, в С8Р (Натуеу е! а1., 1993) снизилась, и иммунореактивность β-эндорфина возросла. Падение концентрации НУА в ЦНС указывает на то, что СН воздействует на оборот допамина в ЦНС, что согласуется с предыдущими исследованиями на животных и с исследованием Вигтап е! а1. (Вигтап е! а1., 1995). Представляется вероятным, что эти нейроэндокринные изменения могут участвовать в улучшении психологического благополучия во время лечения СН взрослых с недостаточностью СН.

Синдромы «паркисонизма-плюс», также называемые «паркинсонными-плюс» синдромами или просто синдромами «паркинсон-плюс», формируют группу заболеваний, которые отличаются от классической болезни Паркинсона. Синдромы «паркисонизма-плюс» включают следующие заболевания: прогрессирующий супрануклеарный паралич (Р8Р), множественную системную атрофию (М8А), боковой амиотрофический склероз Паркинсона-деменцию Гуама, генерализованную болезнь телец Леви, кортикобазилярную ганглионарную дегенерацию (ССЦ), синдром перекрытия Альцгеймера/Паркинсона, болезнь Хантингтона: ригидный вариант, болезнь На11еуотбеп-8ра!7, синдром Сег81тапп-81гаи81ег.

При прогрессирующем Р8Р начало симптомов обычно происходит в возрасте от 55 до 70 лет, тогда как начало до 50 лет наблюдается редко. Со времени первого описания заболевания были предложены различные наборы клинических критериев. Двумя наиболее специфичными симптомами, на которых основывается клинический диагноз, являются супрануклеарный паралич взгляда, включающий неспособность поворачивать глаза в сторону тактильного стимула, и постуральная неустойчивость с ранним падением. Важные критерии исключения, такие как хороший и стойкий эффект, достигаемый лечением леводопа, синдром «чужой» руки, галлюцинаторный синдром, корковая деменция и ранние симптомы дисфункции вегетативной нервной системы были далее установлены в критериях, предложенных Ьйуап е! а1. в 1996г. Сообщалось о характерной микроскопической патоморфологии в виде сплетений нервных волокон, нейропильных нитях и потере нейронов в бледном шаре, черной субстанции, верхнем мозолистом теле, сером веществе около водопровода, околопокровных областях, стволе мозга и продолговатом мозге.

Патогенез Р8Р может быть связан с нарушением метаболизма компонентов клеточного каркаса (нервных волокон) с накоплением тау белка в нейронах и клетках глии. Считается, что Р8Р представляет собой спорадическое расстройство, но оно вызвано наследственной причиной, такой как генетическая изменчивость, связанная с геном тау. Ранними признаками являются двухсторонняя брадикинезия с ригидностью осевого типа, которая может даже отсутствовать в конечностях. Течение заболевания является всегда прогрессирующим и, как оказывается, менее вариабельно, чем болезни Паркинсона и М8А. Мужчины больше поражаются заболеванием и имеют тенденцию к худшему прогнозу, тогда как у женщин и пациентов с более ранним началом заболевания прогноз может быть несколько лучше. После нескольких лет заболевания клиническая картина часто становится более очевидной. Движения глаз становятся медленнее, сначала в горизонтальном направлении, затем в вертикальном направлении. Пациент испытывает затруднение при фокусировке и попытке смотреть в глаза клиницисту и имеет пристальный взгляд вследствие непроизвольной стойкой фиксации глаз. Позднее в ходе заболевания при Р8Р обнаруживается супрануклеарный офтальмопарез с параличом взгляда вниз и прямоугольноволновыми судорожными подергиваниями. Походка становится неуклюжей с отведением верхних конечностей, вращением при повороте и выпрямленным положением тела. Описано типичное «удивленное» выражение на лице, и пациент часто отрицает тяжелые проблемы вследствие дисфункции лобной доли. Тяжелая постуральная неустойчивость возникает наиболее выражено в середине течения заболевания, и она может быть доминирующей проблемой. Могут возникать множественные травмы с переломами верхних и нижних конечностей, даже летальная травма вследствие падения.

Кортикобазилярная дегенерация (СВЦ) была впервые описана в 1968г. и рассматривается многими как самый трудный случай для диагностики на ранней стадии заболевания. СВЦ представляет собой редкое состояние, и достоверные данные о ее распространенности отсутствуют. Средний возраст клинического начала составляет 60-65 лет. Клиническая картина относительно болезни Паркинсона часто отличается постепенно с течением времени. Патоморфология отличается от болезни Паркинсона присутствием крупных, набухших ахроматических нейронов в качестве основного признака. Обнаруживается атрофия и корковых, и базальных структур, т.е. базальных ганглиев, черной субстанции и ствола мозга. Начало симптомов обычно обнаруживается в одной из верхних конечностей. Нижняя конечность на той же

- 3 009988 стороне поражается перед вовлечением противоположной стороны. Проявления могут быть разделены на 3 категории: симптомы, указывающие на поражение 1) коры, 2) базальных ганглиев или 3) поражение других структур. Часто наблюдается дистония. Когда присутствует односторонний тремор, связанный с действиями, картину можно спутать с картиной эссенциального тремора. Со временем тремор становится миоклоническим. Иногда ранним проявлением может быть апраксия, дающая ключи к диагностике, но сосудистое поражение может создать аналогичную картину. Через несколько лет наблюдается характерный феномен «чужой конечности». Поздним признаком является корковая потеря чувствительности, которую можно использовать при дифференциальной диагностике данного синдрома и болезни Паркинсона. Поздними проявлениями заболевания являются другие симптомы, такие как супрануклеарный паралич взгляда, дизартрия, дисфагия, пирамидальные симптомы. Однако асимметрия симптомов является стойкой, и поэтому риск спутать синдром с Р8Р мал.

Болезнь диффузных телец Леви (ОБВО) возникла как вторая по частоте причина дегенеративной деменции у пожилых лиц после болезни Альцгеймера (АО). Однако клиническая дифференциальная диагностика этих расстройств трудна. В случае ОБВО сообщалось о о нарушении походки, ригидности, треморе в покое на ранней стадии заболевания, а также психозе и деменции. Сложные зрительные галлюцинации на ранней стадии заболевания являются особенно характерными для ОБВО. В дополнение к прогрессирующему когнитивному снижению, для диагностики вероятной ОБВО требуются 2 из следующих критериев и 1 для возможного диагноза: 1. колеблющаяся когнитивная функция с выраженными изменениями внимания и активности; 2. рецидивирующие, обычно хорошо сформированные, зрительные галлюцинации и 3. двигательные признаки паркинсонизма. Подтверждающие признаки, не требующиеся для диагностики, включают повторные падения, обмороки, преходящую потерю сознания, нейролептическую чувствительность, систематизированные иллюзии и галлюцинации при других модальностях.

Множественная системная атрофия (М8А) представляет собой нейродегенеративное расстройство, при котором дегенерация в областях мозга ведет к нарушенному контролю движения, равновесия, артериального давления и функции мочеполовой системы.

М8А представляет собой отчетливую клинико-патоморфологическую сущность (СПшап с1 а1., 1998). Пациенты обозначаются М8А-Р, если преобладают паркинсоновские признаки, или М8А-С, если преобладают мозжечковые признаки. М8А-М представляет собой смешанный подтип, который включает пациентов с пирамидальными или мозжечковыми признаками.

М8А обычно проявляется в пятом-седьмом десятилетии жизни при несколько более высокой частоте встречаемости у мужчин. У пациентов обычно сначала имеется дисфункция вегетативной нервной системы. Дисфункция мочеполовой системы представляет собой самую частую первоначальную жалобу у женщин, тогда как импотенция представляет собой самую частую первоначальную жалобу у мужчин. Часто встречается ортостатическая гипотензия, которая может вызвать головокружение, затуманивание зрения, боль в голове и шее, зевоту, временную спутанность сознания, неразборчивую речь, и, если имеется тяжелая гипотензия, пациент может упасть в обморок после подъема из положения лежа на спине.

М8А отличается от классической болезни Паркинсона по некоторым важным аспектам: раннее начало (на 5-10 лет раньше, чем у пациентов с болезнью Паркинсона), пограничная реакция на лечение Бдопа, быстрое прогрессирование, и выживание после диагностики редко составляет более 7 лет. Хотя при болезни Паркинсона главный удар поражения приходится преимущественно на одну систему, путь от черного вещества к полосатому телу, при М8А поражаются множественные нейронные системы. Частота встречаемости М8А составляет 5-15:100000, и она может быть причиной заболевания у 10% с клинически идиопатическим паркинсонизмом. Ее причина неизвестна, и нет известных случаев излечения.

Высказывается гипотеза, что симптомы при М8А связаны с прогрессирующей дегенерацией нейронов (Но1шЬег с1 а1., 1998). Было показано, что у пациентов с М8А имеются повышенные уровни маркеров нейродегенерации в спинно-мозговой жидкости.

Множественная системная атрофия (М8А) представляет собой, вероятно, самый частый дифференциальный диагноз с болезнью Паркинсона в отделении расстройств движений, и она может включать до 10% всех пациентов с симптомами паркинсонизма (Οιιίηπ. 1989). М8А состоит из 3 частей: синдром 8йуОгадег, дегенерации полосатого тела и черного вещества и атрофии оливы мозжечка-варолиева моста. Как указано выше, множественная системная атрофия (М8А) представляет собой нейродегенеративное расстройство, при котором дегенерация в областях мозга ведет к нарушенному контролю движения, равновесия, артериального давления и функции мочеполовой системы.

Начало заболевания вариабельно. Самые ранние случаи проявляются в четвертом десятилетии жизни, тогда как в исследовании, подтвержденном данными вскрытия (^епшпд, 1996), средний возраст начала заболевания составил 50 лет. Наблюдается небольшое преобладание мужчин.

Термин М8А включает хроническое дегенеративное расстройство, создающее различные комбинации симптомов, связанных с базальными ганглиями, пирамидальными путями, мозжечком, стволом мозга и вегетативной нервной системой. Номенклатура различных проявлений М8А была вариабельной и, вероятно, отсрочила осознание существования этого заболевания. Для пациентов с преобладающими симптомами паркинсонизма был предложен термин М8А-8ПО, тогда как М8А-ОРСА может использоваться, когда обнаруживается мозжечковое преобладание (Оишп 1989). В течение 1990-х гг. эта номенк

- 4 009988 латура дополнительно обсуждалась. Μ8Α-Ρ и ΜδΑ-С также представляют собой термины, которые были предложены в качестве описания различных проявлений заболевания, соответственно, с преобладанием паркинсонизма и мозжечковых симптомов. Были предложены различные наборы диагностических критериев (Цшии, 1989). Пока не проводилась систематическая оценка этих критериев, хотя среди неврологов точность клинического диагноза Μ8Α оценивалась ретроспективно (ЬЛуап е! а1., 1997). Специфичность идентификации Μ8Α, превышающая 90%, была уже обнаружена при первой клинической оценке, хотя чувствительность оставалась низкой, несмотря на повторные оценки.

Невропатологические данные включают специфические глиоцитоплазматические тельца включений, глиоз и потерю нервных клеток в скорлупе, черной субстанции, основании варолиева моста, нижних оливах, извилинах мозжечка, интермедиолатеральном столбе спинного мозга и ядре ОпцТ (Эаше1, 1999). Другими областями, пораженными заболеванием, являются 1осик сеги1еи8, дорзальное вагусное ядро, пирамидальный путь и клетки переднего рога (Уепшпд, 1996, Уепшпд, 1997, Уап бет Ескеп е! а1., 1960).

Μ8Α обычно представляет собой спорадическое заболевание (Вапбтапп е! а1., 1997). Течение заболевания неоднородное, что дополнительно отражает различные обозначения его появления.

Дисфункция вегетативной нервной системы представляет собой обычно обнаруживаемое явление при Μ8Α, и она может присутствовать в виде предобморочных эпизодов, недержания мочи или нарушения половой функции (Уепшпд, 1994). Другими менее специфичными признаками вегетативной недостаточности являются головокружение, мышечная боль, запор и усталость. Холодные, смуглые кисти рук также должны вызвать подозрение на Μ8Α (К1ет е! а1., 1997). Прогноз становится неблагоприятным, когда развиваются явления падения артериального давления с повторными обмороками. Более 40% пациентов становятся прикованными к инвалидной коляске в пределах 5 лет вследствие нарушения движений.

Индивидуальный прогноз может существенно варьироваться. Сообщалось о пациентах с Μ8Α с длительностью заболевания более 20 лет (Уепшпд, 1997), в то время как, по сообщениям, среднее время выживания в случаях, подтвержденных данными вскрытия, где вероятна склонность к более агрессивным случаям, составляет от 6 до 9 лет от начала заболевания (Уепшпд, 1997, ХУеппи·!^ 1994).

Депрессия и тревога обычно наблюдаются и на ранних, и на поздних стадиях течения всех синдромов «паркинсонизма-плюс», часто с хорошей реакцией на антидепрессанты.

Помощь лабораторных методов в диагностике до настоящего времени оценивалась лишь у относительно небольших исследуемых популяций клинически диагностированных или доказанных данными вскрытия случаях. Методы с высокой чувствительностью (количество действительно положительно прогнозированных диагнозов с помощью теста, деленное на общее количество пациентов с заболеванием) и специфичностью (количество действительно отрицательно прогнозированных диагнозов с помощью теста, деленное на общее количество пациентов без заболевания), а также методы, которые дают объективную количественную характеристику данных, являются перспективными и могут помочь клинической диагностике.

Данные ЯМР обычно приводятся у пациентов с Μ8Α, где эта методика иногда полезна для дифференцировки Μ8Α-Ρ от болезни Паркинсона и супрануклеарного паралича (Ρ8Ρ). В частности, комбинация гипо- и гиперинтенсивных изменений сигналов скорлупы на Т2-взвешенных ЯМР последовательностях рассматривалась как высокоспецифичная для диагностики, хотя ее чувствительность низка (8сЛтад, 1998; Ктай е! а1., 1999). Эти данные можно было использовать в дифференцировке некоторых пациентов с Μ8Α-Ρ с положительной реакцией на леводопа от пациентов с болезнью Паркинсона. Отдельные гипоинтенсивные изменения в скорлупе также часто встречаются при Μ8Α, но они менее специфичны, поскольку они также отмечаются при болезни Паркинсона и Ρ8Ρ (8сЛтад е! а1., 1998). Сообщалось также об аномалиях под наметом мозжечка; наблюдаются поперечные волокна в варолиевом мосту, повышенная интенсивность сигналов от варолиевого моста, напоминающая крест, и диффузная повышенная интенсивность сигналов от средних ножек мозжечка с сопутствующей атрофией (8сЛгад е! а1., 1998). Эти изменения под наметом мозжечка могут только служить в качестве подтверждения клинического диагноза, поскольку они имеют тенденцию следовать за типичной комбинацией симптомов, связанных с мозжечком и стволом мозга, которые уже дифференцируют Μ8Α от болезни Паркинсона и Ρ8Ρ.

Клиническая реакция на леводопа представляет собой важный признак в каждом наборе диагностических критериев для расстройств при паркинсонизме. Несколько авторов предложили тестирование одной дозой апоморфина (НидЛек, 1990) или леводопа (НидЛек е! а1., 1991; Ко881 е! а1., 2000) в качестве инструментов для дифференциальной диагностики и прогноза отдаленных эффектов лечения.

Тест с леводопа при регистрации в соответствии с «Руководством по положению тела - двигательным функциям» может предоставить дополнительную диагностическую информацию. Этот тест представляет собой сложную двигательную задачу для всего тела, которая требует способности пациента ходить без посторонней помощи.

Недавно появились маркеры дегенерации нейронов и глиоза в качестве потенциальных способов диагностики, прогноза и оценки лечения (Кокепдтеп е! а1., 1994; Кокепдтеп е! а1., 1996). Дегенерацию нейронов и реактивность глии при различных состояниях с острым или хроническим поражением центральной нервной системы (ЦНС) можно идентифицировать по высоким концентрациям различных специфичных для мозга белков в спинно-мозговой жидкости (С8Е) (Яокепдтеп е! а1., 1999). Более того, они предоставляют данные, которые, по существу, не связаны с клиническими диагностическими критерия

- 5 009988 ми для различных расстройств при паркинсонизме.

Нервное волокно представляет собой основной структурный элемент нейронов, где оно поддерживает калибр аксона, размер и форму нейрона. Высокие уровни нервных волокон были выявлены в С8Е пациентов с боковым амиотрофическим склерозом и болезнью Альцгеймера, а также при других нейродегенеративных расстройствах, и предполагалось, что ΝΕΈ в С8Е можно использовать в качестве маркера дегенерации аксонов (Вокепдгеп, 1996).

Белок СЕА представляет собой основной астроглиальный белок, экспрессированный, главным образом, в фибриллярных астроцитах. На концентрацию белка СЕА в С8Е влияют различные патологические состояния мозга. Наблюдались высокие уровни белка СЕА как последствие острого повреждения ЦНС и разрушения астроглиальных клеток (Вокепдгеп е1 а1., 1994). При хронических расстройствах мозга с глиозом, таких как деменция, рассеянный склероз и хронические энцефалопатии, уровни белка СЕА были повышены (Вокепдгеп е1 а1., 1994, Вокепдгеп е1 а1., 1995). Поэтому предполагалось, что белок СЕА можно использовать в качестве маркера С8Е, и разрушения ткани ЦНС, и астроглиоза (Вокепдгеп е1 а1., 1994).

К1шЬег е1 а1. (1997) сообщили о том, что диагностический тест с клонидином был полезным для идентификации белков М8А. Проводились повторные измерения гормона роста (СН) после внутривенной инъекции клонидина. Было обнаружено, что группа белков М8А имеет значительно сниженную реакцию на клонидин по сравнению с пациентами с болезнью Паркинсона, и предполагалось, что тест является показателем центральной вегетативной недостаточности, указывая на потерю катехоламинергических нейронов продолговатого мозга, иннервирующих гипоталамус. В дальнейшем исследовании (К1тЬег е1 а1., 2000) было обнаружено, что концентрации СН после инъекции клонидина значительно ниже у группы пациентов с М8А по сравнению и с контролями, и с группой пациентов с Р8Р, предоставляя, таким образом, диагностический тест для дифференцировки М8А от других нейродегенеративных заболеваний.

Краткая сущность изобретения

Настоящее изобретение основано на данных о том, что человеческий гормон роста оказывает благоприятный эффект на пациентов, страдающих заболеванием, относящимся к синдромам «паркинсонизма-плюс», а именно множественной системной атрофией. Поэтому изобретение относится к применению вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного 11СН. для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс». Указанное вещество особенно подходит для лечения и/или предотвращения множественной системной атрофии (М8А), которая представляет собой пока неизлечимое заболевание, четко отграниченное от классической болезни Паркинсона.

Изобретение, кроме того, относится к применению молекулы нуклеиновой кислоты, включающей кодирующую последовательность вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН, для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности М8А.

Применение вектора, индуцирующего и/или усиливающего эндогенную продукцию вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН, для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности М8А, также находится в пределах настоящего изобретения.

Изобретение, кроме того, относится к клетке, которая была генетически модифицирована для продукции вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН, для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности М8А.

Подробное описание изобретения

Настоящее изобретение основано на данных о том, что множественную системную атрофию (М8А), представляющую собой расстройство, относящееся к синдрому «паркинсонизма-плюс», можно лечить введением эффективного количества человеческого гормона роста.

Поэтому изобретение относится к применению вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или к веществу, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН, для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс».

В предпочтительном варианте осуществления изобретения синдром «паркинсонизма-плюс» выбран из группы, состоящей из прогрессирующего супрануклеарного паралича (Р8Р), множественной системной атрофии (М8А), бокового амиотрофического склероза Паркинсона-деменции Гуама, генерализованной болезни Леви организма, кортикобазилярной ганглионарной дегенерации, синдрома перекрытия Альцгеймера/Паркинсона, болезни Хантингтона: ригидного варианта, болезни На11егуогбеп-8ра1х и синдрома Сег51тапп-81гаи51ег.

Эти заболевания, наряду с возможностями диагностировать их и дифференцировать их от друг друга и от других неврологических расстройств, были подробно описаны выше в разделе «Описание предшествующего уровня техники».

- 6 009988

В особенно предпочтительном варианте осуществления синдром «паркинсонизма-плюс» представляет собой множественную системную атрофию. Μ8Α представляет собой отчетливую клинико-патоморфологическую сущность (СПтап с1 а1., 1998), которая, например, характеризуется тем, что, в отличие от пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, пациенты с Μ8Α, в целом, проявляют только пограничную реакцию на лечение леводопа (Ь-допа). Тесты для оценки клинической реакции на леводопа были описаны выше в разделе «Описание предшествующего уровня техники». Изобретение может относиться к любому типу Μ8Α, включая Μ8Α-Ρ, ΜδΑ-С и Μ8Α-Μ, Μ8Α-8ΝΏ или ΜδΑ-ОРСА, как описано выше в разделе «Описание предшествующего уровня техники».

Термины «лечение» и «предотвращение», используемые в настоящем описании, следует понимать как частичное или полное предотвращение, ингибирование, ослабление, облегчение или обратное развитие одного или нескольких симптомов или причины (причин) синдрома «паркинсонизма-плюс», а также симптомов, заболеваний или осложнений, сопровождающих синдром «паркинсонизма-плюс». При «лечении» синдрома «паркинсонизма-плюс» вещества в соответствии с изобретением часто вводятся после начала заболевания, «предотвращение» относится к введению веществ перед диагностикой или проявлением признаков заболевания у пациента.

В предпочтительном варианте осуществления изобретения указанное вещество выбрано из:

a) человеческого гормона роста;

b) фрагмента (а), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН;

c) варианта (а) или (Ь), который имеет по меньшей мере идентичность последовательности 70% с (а) или (Ь) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН;

ά) варианта (а) или (Ь), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент нативной последовательности ДНК, кодирующей (а) или (Ь) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН; или

е) соли функционального производного (а), (Ь), (с) или (ά), которая обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН.

Термин «человеческий гормон роста» или «ИОН», используемый в настоящем изобретении, предназначен для включения естественно встречающихся и синтетических производных, как указано выше, включая, без ограничения, человеческий гормон роста и 20 кДа, и 22 кДа, ОН-У и других членов локуса гена гормона роста, как подробно описано в разделе «Уровень техники».

ИОН может представлять собой естественно встречающийся человеческий гормон роста, или он может предпочтительно представлять собой рекомбинантный ИОН. Рекомбинантный ОН может быть экспрессирован в любом подходящем хозяине, или в прокариотическом, или в эукариотическом хозяине. Например, Е. со11. представляет собой хозяина, особенно подходящего для экспрессии ИОН. Клетки дрожжей, насекомых или млекопитающих представляют собой еще одних хозяев, подходящих для экспрессии рекомбинантного гормона роста. Предпочтительно ИОН экспрессирован в клетках человека или животных, например в клетках яичников китайских хомячков (СНО).

Используемый в настоящем описании термин «ИОН» или «гормон роста» также включает функциональные производные, фрагменты, варианты, аналоги или соли, которые сохраняют биологическую активность гормона роста, т.е. которые действуют в качестве агонистов на рецепторы гормона роста. Другими словами, они способны связываться с рецептором гормона роста для инициации активности передачи сигналов рецептора.

Используемый в настоящем описании термин «функциональные производные» или «химические производные» охватывает производные, которые можно получить из функциональных групп, которые встречаются в виде боковых цепей на остатках Ν- или С-концевых групп, средствами, известными в данной области, и включены в изобретение, пока они остаются фармацевтически приемлемыми, и не разрушают биологическую активность ИОН, как описано в настоящем описании, т. е. способность связывать рецептор ИОН и инициировать передачу сигналов рецептора, и не придают токсические свойства композициям, содержащим их. Производные могут иметь химические составляющие части, такие как углеводородные или фосфатные остатки, при условии, если такое производное сохраняет биологическую активность ИОН и остается фармацевтически приемлемым.

Например, производные могут включать сложные алифатические эфиры карбоксильных групп, амиды карбоксильных групп взаимодействием с аммиаком или с первичными или вторичными аминами, Ν-ацильные производные или свободные аминогруппы аминокислотных остатков, образованные с ацильными частями (например, алканоильные или карбоциклические ароильные группы), или О-ацильные производные свободной гидроксильной группы (например, производные серильных или треонильных остатков), образованные с ацильными частями. Такие производные могут также включать, например, боковые цепи полиэтиленгликоля, которые могут маскировать антигенные участки и продлевать пребывание молекулы в биологических жидкостях.

Особое значение имеет гормон роста, который был дериватизирован или комбинирован с комплексообразующим агентом для длительного существования. Поэтому предпочтительный вариант осуществления изобретения относится к комбинированным с полиэтиленгликолем вариантам человеческого гормона роста. Гормоны роста, созданные методами генной инженерии, для проявления длительно сохраняющейся активности также являются примерами производных ИОН в пределах объема настоящего изобретения.

- 7 009988

Был выделен и идентифицирован ЙОН, который ацетилирован на Ν-конце (ЬеЮк е! а1., 1979). Неясно, играет ли ацетилирование регуляторную роль или просто является артефактом очистки. Однако ожидается, что эта молекула проявляет активность против М8А образом, аналогичным другим производным ЙОН. Поэтому в предпочтительном варианте осуществления изобретение относится к человеческому гормону роста, который ацетилирован на его Ν-конце.

Другие предпочтительные химические производные настоящего изобретения включают деаминированный ЙОН, который сульфоксидирован у одного или нескольких остатков метионина.

Предпочтительно лекарственное средство в соответствии с изобретением включает димер человеческого гормона роста, выбранный из группы, состоящей из дисульфидного димера, соединенного через межцепочечные дисульфидные связи, ковалентный необратимый недисульфидный димер, нековалентный димер и их смеси.

Термин «соли» в настоящем описании относится и к солям карборксильных групп, и к кислотно-аддитивным солям аминогрупп молекулы ЙОН или их аналогам. Соли карбоксильной группы могут быть образованы средствами, известными в данной области, и включают неорганические соли, например соли натрия, кальция, аммония, трехвалентного железа или цинка и им подобные и соли с органическими основаниями, как соли, образованные, например, с аминами, такими как триэтаноламин, аргинин или лизин, пиперидин, прокаин и им подобные. Кислотно-аддитивные соли включают, например, соли с минеральными кислотами, такими как, например, хлористо-водородная кислота или серная кислота, и соли с органическими кислотами, такими как, например, уксусная кислота или щавелевая кислота. Конечно, любые такие соли должны сохранять биологическую активность ЙОН, релевантного для настоящего изобретения, т.е. способность связываться с рецептором ЙОН и инициировать передачу сигналов рецептора.

Еще в одном предпочтительном варианте осуществления изобретение относится к фрагменту человеческого гормона роста.

«Фрагмент» гормона роста в соответствии с настоящим изобретением относится к любой части молекулы, т.е. к более короткому пептиду, который сохраняет желательную биологическую активность. Фрагменты можно легко получить удалением аминокислот из любого конца молекулы ЙОН и тестированием полученного фрагмента для выявления его свойств в качестве агониста рецепторов ЙОН. Известны протеазы для удаления каждый раз по одной аминокислоте или с Ν-конца, или с С-конца полипептида, и, таким образом, определение фрагментов, которые сохраняют желательную биологическую активность, включает лишь обычное экспериментирование.

Предпочтительно фрагменты ЙОН в соответствии с настоящим изобретением могут иметь внутренние делеции, пока делеция не воздействует на биологическую активность ЙОН, т.е. связывание с рецептором ЙОН и инициацию передачи сигналов через него. Фрагмент, который предпочтителен в соответствии с изобретением, лишен 15 аминокислотных остатков от глутаминовой кислоты (О1и) 32 до глутаминовой кислоты 46.

Фрагменты ЙОН могут, кроме того, быть усечены на С- или Ν-конце. Усеченный ЙОН, лишенный первых 8 Ν-концевых остатков или первых 13 Ν-концевых остатков человеческого гормона роста, также предпочтителен в соответствии с настоящим изобретением.

Было описано, что короткий С-концевой фрагмент сохраняет биологическую активность ЙОН (см. патент США № 5869452). Поэтому применение С-концевого фрагмента ЙОН предпочтительно в соответствии с изобретением. Фрагмент ЙОН177-191, включающий, по меньшей мере, аминокислотные остатки со 177 до 191 ЙОН (ЪШУрСКЗУЕОЗСОЕ), особенно предпочтителен в соответствии с настоящим изобретением. Кроме того, предпочтительными являются производные этого пептида, такие как варианты пептидов, описанные в патенте США № 6335319 или νθ 99/12969, например циклические пептиды.

Кроме того, полипептид, который обладает такой активностью агониста рецептора ЙОН, является ли он ЙОН, его аналогом или вариантом, солью, функциональным производным или фрагментом, может также содержать дополнительные аминокислотные остатки, фланкирующие полипептид ЙОН. Пока полученная молекула сохраняет агонистическую способность сердцевинного полипептида в отношении рецептора ЙОН, обычным экспериментированием можно определить, воздействуют ли любые такие фланкирующие остатки на основные и новые характеристики сердцевинного пептида, т.е. его характеристики агониста рецептора.

Примером такого варианта ОН, который предпочтителен в соответствии с настоящим изобретением, является метионил-человеческий гормон роста (Ме!-ЙОН), который имеет дополнительный остаток метионина на Ν-конце человеческого гормона роста.

Варианты ЙОН, которые предпочтительны в соответствии с изобретением, включают метионилЙОН, который представляет собой человеческий гормон роста, имеющий дополнительный остаток метионина на его Ν-конце. Другим предпочтительным вариантом является человеческий гормон роста, лишенный 15 аминокислотных остатков от О1и32 до О1и46.

«Вариант» человеческого гормона роста в соответствии с настоящим изобретением относится к молекуле, которая, по существу, аналогична или всему белку, или его фрагменту. Вариант можно также назвать «мутеином». Вариант может, например, представлять собой изоформу ЙОН, такую как вариант, генерированный альтернативным сплайсингом. Вариантные (поли)пептиды можно также подходяще получить прямым химическим синтезом вариантного пептида, используя способы, хорошо известные в данной области. Конечно, вариантный человеческий гормон роста должен иметь, по меньшей мере, та

- 8 009988 кую же активность связывания с рецептором ИОН и инициирования передачи его сигналов, как ИОН, и который поэтому, как следует ожидать, должен обладать активностью против М8А, аналогичной ИОН.

Варианты аминокислотной последовательности человеческого гормона роста можно получить мутациями в ДНК, которые кодируют синтезированные производные человеческого гормона роста. Такие варианты включают, например, делеции из остатков или инсерции или замещения остатков в пределах аминокислотной последовательности. Можно также произвести любую комбинацию делеции, инсерции и замещения для получения конечного конструкта при условии, что конечный конструкт обладает желательной активностью. Очевидно, что мутации, которые будут произведены в ДНК, кодирующей вариантный пептид, не должны изменить рамку считывания.

На генетическом уровне эти варианты могут быть получены направленным на сайт мутагенезом (как проиллюстрировано АНе1тап е1 а1., 1983) нуклеотидов в ДНК, кодирующей пептидную молекулу, продуцируя посредством этого ДНК, кодирующую вариант, а затем экспрессируя ДНК в рекомбинантной клеточной культуре. Варианты обычно проявляют, по меньшей мере, такую же качественную биологическую активность, как и невариантный пептид.

«Аналог» человеческого гормона роста в соответствии с настоящим изобретением относится к ненатуральной молекуле, которая, по существу, аналогична или всей молекуле, или ее активному фрагменту. Аналог человеческого гормона роста, который можно применять в настоящем изобретении, должен проявлять активность против М8А.

Типы замещений, которые могут быть внесены в человеческий гормон роста в соответствии с настоящим изобретением, могут быть основаны на анализе частот аминокислотных изменений между гомологичным белком различных видов. На основании такого анализа, консервативные замещения могут быть определены в настоящем описании как обмены в пределах одной из следующих пяти групп:

I. Небольшие, алифатические, неполярные или слегка полярные остатки: А1а, 8ег, ТЬг, Рго, О1у

II. Полярные, отрицательно заряженные остатки и их амиды: Акр, Акп, О1и, О1п

III. Полярные, положительно заряженные остатки: Н1к, Агд, Бук

IV. Крупные, алифатические, неполярные остатки: Ме1, Беи, Не, Уа1, Сук

V. Крупные ароматические остатки: РЬе, Тгу, Тгр

В пределах указанных выше групп следующие замещения считаются «высококонсервативными»:

Акр/О1и

Н1к/Агд/Бук

РИе/Туг/Тгр

Ке1/Беи/Пе^а1

Полуконсервативные замещения определяются как обмены между указанными выше двумя группами (Т)-(ГУ), которые ограничены супергруппой (А), включающей указанные выше (I), (II) и (НН), или супергруппой (В), включающей указанные выше (IV) и (V). Замещения не ограничиваются генетически кодированными или даже натурально встречающимися аминокислотами. Когда эпитоп получен пептидным синтезом, желательную аминокислоту можно использовать непосредственно. Альтернативно, генетически кодированная аминокислота может быть модифицирована взаимодействием ее с органическим дериватизирующим агентом, который способен взаимодействовать с выбранными боковыми цепями и концевыми остатками.

Цистеиниловые остатки чаще всего взаимодействуют с альфа-галоидацетатами (и соответствующими аминами), такими как хлоруксусная кислота или хлорацетамид, для получения карбоксиметильных или карбоксиамидометильных производных. Цистеиниловые остатки также дериватизируются взаимодействием с бромтрифторацетоном, альфа-бром-бета-(5-имидазол)пропионовой кислотой, хлорацетилфосфатом, Ν-алкилмалеимидами, дисульфидом 3-нитро-2-пиридила, дисульфидом метил-2-пиридила, парахлорртутьбензоатом, 2-хлорртуть-4-нитрофенолом или хлор-7-нитробензо-2-окса-1,3-диазолом.

Гистидиловые остатки дериватизируются взаимодействием с диэтилпрокарбонатом при рН 5,5-7,0, потому что это вещество относительно специфично для боковой цепи гистидила. Можно также использовать парабромфенацилбромид; взаимодействие предпочтительно выполняется в 0,1М какодилата натрия при рН 6,0.

Лизинил и аминоконцевые остатки взаимодействуют с ангидридами янтарной или другой карбоновой кислоты. Дериватизация этими веществами оказывает эффект обращения заряда лизинильных остатков. Другие подходящие реагенты для дериватизации остатков, содержащих альфа-аминокислоту, включают сложные имидоэфиры, такие как метилпиколинимидат; пиридоксалфосфат; пиридоксал; хлорборгидрид; тринитробензолсульфоновая кислота; О-метилтиомочевина; 2,4-пентандион; и катализируемое трансаминазой взаимодействие с глиоксилатом.

Аргиниловые остатки модифицируются взаимодействием с одним или несколькими обычными реагентами, среди них фенилглиоксалом; 2,3-бутандионом и нингидрином. Дериватизация аргининовых остатков требует, чтобы взаимодействие выполнялось в щелочных условиях ввиду высокого рКа гуанидиновой функциональной группы. Кроме того, эти реагенты могут взаимодействовать с группами лизина, а также с эпсилон-аминогруппой аргинина.

Специфическая модификация тирозиловых остатков как таковая интенсивно исследовалась с особым интересом к внесению спектральных меток в тирозильные остатки взаимодействием с ароматическими

- 9 009988 соединениями диазония или тетранитрометаном. Чаще всего Ν-ацетилимидазол и тетранитрометан используются для образования, соответственно, соединения О-ацетилтирозила и ε-нитропроизводных.

Карбоксильные боковые группы (аспартил или глутамил) селективно модифицируются взаимодействием с карбодиимидами (ΒΝΉ-Ν-Β'), такими как 1-циклогексил-3-[2-морфолинил-(4-этил)карбодиимид или 1-этил-3-(4-азониа-4,4-диметилпентил)карбодиимид. Кроме того, аспартильные и глутамильные остатки превращаются в аспарагинильные и глутаминильные остатки взаимодействием с ионами аммония.

Глутаминильные и аспарагинильные остатки часто деамидируются в соответствующие глутамильные и аспартильные остатки. Альтернативно, эти остатки деамидируются в слегка кислотных условиях. Любая форма этих остатков подпадает под объем настоящего изобретения.

Примеры получения аминокислотных замещений в белках, которые можно использовать для получения аналогов 11СН для применения в настоящем изобретении, включают стадии любых известных способов, таких, которые представлены в патентах США ВЕ 33653; 4959314; 4588585 и 4737462, выданных Магк е! а1.; 5116943, выданном КоШк е! а1.; 4965195, выданном №-1гаеп е! а1.; и 5017691, выданном Ьее е! а1., и белки с замещенным лизином, представленные в патенте США № 4904584 (Бйате е! а1.). Другие варианты гормона роста были описаны, например, в патенте США № 6143523 (Сипщпдйат е! а1.).

Среди веществ, которые связываются с рецептором человеческого гормона роста и инициируют передачу его сигналов и которые можно использовать в соответствии с настоящим изобретением, находятся все из тех аналогов и миметиков гормона роста, которые уже известны в литературе, такие как, например, вещества, раскрытые в патентах США №№ 5851992, 5849704, 5849700, 5849535, 5843453, 5834598, 5688666, 5654010, 5635604, 5633352, 5597709 и 5534617.

Предпочтительно вариант или аналог 11СН должен иметь сердцевинную последовательность, которая является такой же, как последовательность нативной последовательности или биологически активного фрагмента, который имеет аминокислотную последовательность, имеющую идентичность по меньшей мере 70% с нативной аминокислотной последовательностью, и сохраняет его биологическую активность. Предпочтительнее такая последовательность имеет идентичность по меньшей мере 80%, по меньшей мере 90% или наиболее предпочтительно идентичность по меньшей мере 95% с нативной последовательностью.

«Идентичность» отражает связь между двумя или более полипептидными последовательностями или двумя или более полинуклеотидными последовательностями, определяемую сравнением последовательностей. В целом, идентичность относится к точному соответствию нуклеотида нуклеотиду или аминокислоты аминокислоте двух полинуклеотидных или двух полипептидных последовательностей по всей длине сравниваемых последовательностей.

Для последовательностей, где нет точного соответствия, можно определить «% идентичности». В целом, 2 последовательности, подлежащие сравнению, совмещаются для получения максимальной корреляции между последовательностями. Это может включать инсерцию «гэпов» или в одну, или в обе последовательности, для усиления степени совмещения. % идентичности можно определить по всей длине каждой из сравниваемых последовательностей (так называемое глобальное совмещение), что особенно подходит для последовательностей одинаковой или очень похожей длины, или по более коротким, определенным отрезкам (так называемое локальное совмещение), что больше подходит для последовательностей неравной длины.

Способы сравнения идентичности и гомологии двух или более последовательностей хорошо известны в данной области. Так, например, программы, имеющиеся в пакете программ \У1ксопкт Бедиепсе Апа1ук1к Раскаде, версия 9.1 (Эеуегеих 1. е! а1., 1984), например программы ВЕБТР1Т и САР, можно использовать для определения % идентичности между двумя полинуклеотидами и % идентичности и % гомологии между двумя полипептидными последовательностями. ВЕБТР1Т использует алгоритм «локальной гомологии» Бтй11 и ^а!егтаи (1981), и он находит наилучшую одиночную область аналогии между двумя последовательностями. В данной области также известны другие программы для определения идентичности и/или аналогии между последовательностями, например семейство программ ВЬАБТ (А11кс1ш1 Б.Р. е! а1., 1990; А1(зсНи1 Б.Р. е! а1., 1997, доступных через домашнюю страницу Ж’В1 на сайте ^^^.исЬ^.и1т.и^й.доν) и РАБТА (Реагкоп ^.В., 1990; Реагкоп, 1988).

Предпочтительные изменения для вариантов или мутеинов в соответствии с настоящим изобретением представляют собой те, которые известны как «консервативные» замещения. Консервативные аминокислотные замещения полипептидов гормона роста или белков могут включать синонимические аминокислоты в пределах группы, которые имеют достаточно одинаковые физико-химические свойства, так что замещение между членами группы сохранит биологическую функцию молекулы (СгапШат, 1974). Ясно, что инсерции и делеции аминокислот могут осуществляться в определенных выше последовательностях без изменения их функции, в частности, если инсерции или делеции вовлекают только несколько аминокислот, например менее 30, а предпочтительно менее 10, и не удаляют или смещают аминокислоты, которые играют решающую роль для функциональной конформации, например цистеиновые остатки. Белки и мутеины, полученные такими делециями и/или инсерциями, входят в объем настоящего изобретения.

Аналоги или варианты в соответствии с настоящим изобретением могут также быть определены в соответствии со следующей процедурой. ДНК нативной последовательности известна в предшествующем уровне техники, и ее можно найти в литературе (Магйа1 е! а1., 1979). Полипептиды, кодируемые нуклеиновой кислотой, такой как ДНК или РНК, которая гибридизируется в комплемент нативной ДНК или РНК в

- 10 009988 очень строгих или умеренно строгих условиях, пока этот полипептид сохраняет биологическую активность нативной последовательности, также считаются находящимися в пределах объема настоящего изобретения.

Условия строгости представляют собой функцию температуры, используемой в эксперименте гибридизации, молярность одновалентных катионов и процентную долю формамида в гибридизационном растворе. Для определения степени строгости, связанной с каждым данным набором условий, сначала используется уравнение Ме1пко!И е! а1. (1984) для определения устойчивости гибридов 100% идентичности, выраженной в виде температуры плавления Тт гибрида ДНК-ДНК:

Тт=81,5°С+16,6 ( _о.\1)-0.41 (% ОС)-0,61 (% Гогт)-500/Ь где М представляет собой молярность одновалентных катионов, % ОС представляет собой процентную долю О и С нуклеотидов в ДНК, % Гогт представляет собой процентную долю формамида в гибридизационном растворе и Ь представляет собой длину гибрида в паре нуклеотидов. Для каждого 1°С, на который Тт снижается от расчетной для гибрида со 100% идентичностью, количество допустимого несоответствия увеличивается примерно на 1%. Таким образом, если Тт, используемая для любого данного эксперимента гибридизации при определенных концентрациях соли и формамида, составляет на 10°С ниже Тт, рассчитанной для 100% гибрида в соответствии с уравнением МешкоБЪ, то гибридизация произойдет, даже если имеется несоответствие примерно до 10%.

Используемые в настоящем описании «очень строгие условия» представляют собой те условия, которые допустимы при дивергенции последовательности примерно до 15%, в то время как «умеренно строгие условия» представляют собой те, которые допустимы при дивергенции последовательности примерно до 20%. Без ограничения в примерах очень строгих (на 12-15°С ниже расчетной Тт гибрида) и умеренно строгих (на 15-20°С ниже расчетной Тт гибрида) условиях используется промывной раствор 2х88С (стандартный солевой цитрат) и 0,5% 8Ό8 (додецилсульфат натрия) при соответствующей температуре ниже расчетной Тт гибрида. Окончательная строгость условий, в первую очередь, связана с условиями промывания, в частности, если используемые условия гибридизации такие, которые обеспечивают возможность формирования менее устойчивых гибридов наряду с устойчивыми гибридами. Затем промывание в условиях более высокой строгости удаляет менее устойчивые гибриды. Обычное условие гибридизации, которое можно использовать при описанных выше от очень строгих до умеренно строгих условиях промывания, представляет собой гибридизацию в растворе 6х88С (или 6х88РЕ), 5 х реагент Оепйагй!, 0,5% 8Ό8, 100 мкг/мл денатурированной, фрагментированной ДНК спермы лосося при температуре приблизительно на 20-25°С ниже Тт. Если используются смешанные зонды, предпочтительно использовать хлорид тетраметиламмония (ТМАС), вместо 88С (АщнЬек 1987-1998).

Хотя настоящее изобретение предоставляет рекомбинантные способы получения производных человеческого гормона роста, эти производные могут быть также получены обычными способами белкового синтеза, которые хорошо известны специалистам в данной области.

Человеческий гормон роста или его фрагменты, варианты, аналоги или функциональные производные или соли можно вводить в различных дозировках.

В предпочтительном варианте осуществления гормон роста вводится в дозировке примерно от 0,1 до 10 мг/человека/день или от 0,5 до 6 мг/человека/день.

В другом предпочтительном варианте осуществления гормон роста вводится в дозировке примерно 1 мг/человека/день.

Еще в одном предпочтительном варианте осуществления гормон роста вводится ежедневно или через день.

В соответствии с настоящим изобретением гормон роста можно также вводить в чередующихся суточных дозировках, причем первая дозировка выше, чем вторая дозировка. Предпочтительно первая дозировка составляет примерно 1 мг на человека, а вторая дозировка составляет примерно 0,5 мг на человека.

В другом предпочтительном варианте осуществления изобретения недельная дозировка гормона роста составляет примерно 6, или примерно 5, или примерно 4,5 мг на человека.

Лечение гормоном роста в соответствии с настоящим изобретением можно осуществить или введением экзогенного гормона роста, или введением вещества, которое стимулирует продукцию эндогенного гормона роста или прямо, или косвенно подавлением секреции эндогенного соматостатина.

Поэтому еще в одном предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения вещество, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ИОН) или инициирует передачу его сигналов, или вещество, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ИОН, которое используется для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии, выбрано из:

(a) гормона, высвобождающего человеческий гормон роста (ИОНКН);

(b) фрагмента (а), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОНКН;

(c) варианта (а) или (Ь), который имеет идентичность последовательности по меньшей мере 70% с (а) или (Ь) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОНКН;

(ά) варианта (а) или (Ь), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент последовательности нативной ДНК, кодирующей (а) или (Ь) в умеренно строгих условиях, и

- 11 009988 который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ЙОНКН; или (е) соли или функционального производного (а), (Ь), (с) или (ά), которая обладает агонистической активностью в отношении рецептора ЙОНКН.

Известно, что гормон, высвобождающий человеческий гормон роста (11СНВН). стимулирует высвобождение ЙОН. Таким образом, биологическую активность ЙОН можно косвенно получить введением ОНКН или его функционального производного, соли, варианта, аналога или фрагмента, который сохраняет биологическую активность ОНКН, т.е. способность стимулировать высвобождение гормона роста. Так, например, кроме ОНКН, можно использовать его функциональные производные в соответствии с указанным выше определением, их аналоги или варианты, которые имеют идентичность последовательности с ним по меньшей мере 70%, предпочтительнее 80 или 90% или наиболее предпочтительно идентичность последовательности с ним 95% и при этом сохраняют биологическую активность ОНКН, или вариант, или аналог, который представляет собой полипептид, кодируемый ДНК, которая гибридизируется в нативную ДНК, кодирующую ОНКН, в умеренно строгих условиях, или предпочтительно в очень строгих условиях, все в соответствии с представленными здесь выше определениями.

В предпочтительном варианте осуществления настоящего изобретения функциональное производное ЙОН или ОНКН или любой его активный фрагмент, вариант или аналог включает по меньшей мере одну составляющую часть, прикрепленную к одной или нескольким функциональным группам, которые встречаются в виде одной или нескольких боковых цепей на аминокислотных остатках. Предпочтительным является присоединение полиэтиленгликоля (РЕС). Предпочтительные молекулы ОНКН, связанные с РЕО (также именуемые ОКЕ), которые можно использовать в связи с настоящим изобретением, были, например, описаны в документе ХУ099/27897. Вещества настоящего изобретения могут быть также алкилированы для удлинения периода полувыведения внутри организма человека.

Длительно действующие композиции, такие как композиции, в которых период полувыведения (Т_н) активных веществ составляет более 30 ч, являются особенно предпочтительными в соответствии с настоящим изобретением.

Любые из ОНКН или аналогов или агонистов ОНКН, известные в литературе и описанные как стимулирующие высвобождение гормона роста, можно также использовать в настоящем изобретении, такие как вещества, раскрытые в патентах США №№ 5792747, 5776901, 5696089, 5137872, 5767085, 5612470, 5846936 и 5847066. См. также Тйогпег е! а1. (1997), Рейх е! а1. (1995), А1Ьа-Ко1й е! а1. (1988), Епеиб е! а1. (1997).

Другие вещества, способные стимулировать высвобождение гормона роста ίη νίνο, которые можно использовать в соответствии с настоящим изобретением, включают вещества, раскрытые в патентах США 5807985, 5804578, 5795957, 5777112, 5767118, 5731317, 5726319, 5726307, 5721251, 5721250 и т.д.

Любую другую молекулу, которая связывается с рецептором йОН и инициирует передачу сигналов этого рецептора, можно также использовать в соответствии с настоящим изобретением. Известно, например, что были разработаны небольшие молекулы, иногда называемые стимуляторами секреции, которые связывают рецепторы йОН, и вызывают их агрегацию, и инициируют передачу сигналов, причем инициация сигналов такая же, как стимуляция, получаемая связыванием натурального йОН с рецептором. Такие молекулы известны, например, из патентов США №№ 5773441, 5798337, 5830433, 5767124 и 5723616. См. также Во\тег5 е! а1. (1991), Тйогпег е! а1. (1997), Сатапш е! а1. (1998), 8тйй е! а1. (1993) и Сйфо е! а1. (1998).

Таким образом, настоящее изобретение предназначено для включения любого вещества, которое связывается с рецептором йОН и инициирует передачу его сигналов с тем, чтобы получить такой же конечный качественный эффект, как и после введения натурального йОН, в отношении лечения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности М8А.

В данной области хорошо известно, что инсулиноподобные факторы роста (1ОЕ) относятся к каскаду передачи сигналов гормона роста. Пока были описаны 2 1ОЕ, именуемые 1ОЕ-1 и 1ОЕ-11. 1ОЕ-1 опосредует большинство видов действия ОН, стимулирующих рост 1ОЕ-1, мощного митогенного фактора роста, имеющего поразительную гомологию с проинсулином. Он связывается со специфическими рецепторами, которые также связывают инсулин при более низком аффинитете. Преобладающим участком продукции 1ОЕ-1, стимулируемой ОН, является печень, в то время как несколько внепеченочных тканей также синтезируют 1ОЕ-1. 1ОЕ-1 регулирует экспрессию и секрецию гена ОН регуляцией отрицательной обратной связью, аналогичной ингибированию гормонами щитовидной железы и надпочечников их соответствующих гипофизарных трофических гормонов.

Поэтому изобретение, кроме того, относится к применению 1ОЕ (инсулиноподобного фактора роста) для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизмаплюс», в частности множественной системной атрофии. Предпочтительно 1ОЕ выбран из 1ОЕ-1 или 1ОЕ-11.

Известно также, что 1ОЕ формируют комплексы со специфическими связывающими белками, именуемыми белками, связывающими 1ОЕ (1ОЕВР). Предполагалось, что эти связывающие белки выполняют 4 функции, включая транспортировку 1ОЕ в сосудистой системе и через интактные капиллярные мембраны, локализацию 1ОЕ в специфических тканях и клеточных типов, регуляцию взаимодействия 1ОЕ с рецепторами клеточной поверхности и модуляцию биологических видов действия 1ОЕ (С1еттои8 е! а1., 1993). В частности, белок-3, связывающий инсулиноподобный фактор роста (1ОЕ) (1ОЕВР-3), пред

- 12 009988 ставляет собой основную детерминанту уровней 1СЕ в циркулирующей крови и может найти клиническое применение для оценки недостаточности СН и для прогноза реакции на лечение СН.

Поэтому в предпочтительном варианте осуществления изобретения лекарственное средство, кроме того, включает 1СЕВР. Предпочтительно 1СЕВР представляет собой 1СЕВР3.

Комбинации 1СЕ-1, 1СЕ-11, 1СЕВР с человеческим гормоном роста или СНВН или любых их фрагментов, вариантов, функциональных производных или солей для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности М8А, находятся, кроме того, в пределах настоящего изобретения. Вещества можно применять последовательно, отдельно или одновременно.

Изобретение, кроме того, относится к применению молекулы нуклеиновой кислоты, включающей кодирующую последовательность вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или к веществу, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН, для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии.

Молекула нуклеиновой кислоты может, кроме того, включать последовательность вектора экспрессии, например, для применения генной терапии для введения 11СН в соответствии с изобретением.

Предпочтительно лекарственное средство изобретения вводится подкожно.

Также предпочтительно вводить лекарственное средство внутримышечно.

Еще в одном предпочтительном варианте осуществления вещество вводится автоинжектором. Автоинжекторы представляют собой устройства, облегчающие подкожное введение лекарственных средств. Автоинжекторы известны в данной области, такие как устройство, называемое Еа5у|есГ\ которое особенно полезно для введения 11СН. Безыгольное введение можно также использовать в связи с настоящим изобретением, используя специальные устройства, которые известны в данной области.

Изобретение, кроме того, относится к применению вектора для индукции и/или усиления эндогенной продукции вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или к веществу, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН, для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии.

Вектор может включать регуляторные элементы, функциональные в клетках, которые желательно должны экспрессировать вещество изобретения. Такие регуляторные последовательности или элементы могут, например, представлять собой промотеры или усилители. Затем регуляторную последовательность можно внести в правый локус генома гомологичной рекомбинацией, таким образом, функционально связывая регуляторную последовательность с геном, экспрессию которого необходимо вызвать или усилить. Технология обычно именуется «Эндогенной активацией гена» (ЕСА) и описана, например, в документе \¥О 91/09955.

Изобретение, кроме того, относится к применению клетки, которая была генетически модифицирована для продукции вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или к веществу, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН, для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии.

Изобретение, кроме того, относится к способу лечения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии, включающему введение нуждающемуся в нем пациенту эффективного количества вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или к веществу, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ЙСН.

Фармацевтические композиции для введения в соответствии с настоящим изобретением могут включать по меньшей мере один человеческий гормон роста в соответствии с настоящим изобретением в фармацевтически приемлемой форме, необязательно в комбинации с фармацевтически приемлемым носителем, эксципиентом, стабилизатором или вспомогательным агентом.

Эти композиции можно вводить любыми средствами, которые достигают их предполагаемых назначений. Количества и схемы введения композиции в соответствии с настоящим изобретением могут легко определить средние специалисты в области лечения синдромов «паркинсонизма-плюс», в частности М8А.

Композиции в пределах объема настоящего изобретения включают все композиции, включающие по меньшей мере один гормон роста или его производное, аналог или вариант в соответствии с настоящим изобретением в количестве, эффективном для достижения их предполагаемого назначения. Хотя индивидуальные потребности варьируются, определение оптимальных диапазонов эффективных количеств каждого компонента известно в данной области. Типичные дозировки включают от примерно 0,001 до примерно 0,1 мг/кг массы тела/день. При введении пациентам с М8А лечение ЙСН против М8А можно назначать одновременно с другими способами лечения, которые могут быть показаны при этом заболевании.

В предпочтительном варианте осуществления изобретения ЙСН вводят в суточной дозировке примерно от 0,1 до 10 мг или примерно от 0,5 до 6 мг. Кроме того, предпочтительна дозировка примерно 1 мг человеческого гормона роста на человека/день.

Еще в одном предпочтительном варианте осуществления ЙСН вводится в чередующихся дозировках, причем первая дозировка выше, чем вторая дозировка. Предпочтительно первая дозировка составля

- 13 009988 ет примерно 1 мг, а вторая дозировка составляет примерно 0,5 мг. Еженедельные дозировки предпочтительно составляют примерно 6, или примерно 5, или примерно 4,5 мг, в зависимости от потребностей пациента.

Например, введение может быть парентеральным, например подкожным, внутривенным, внутримышечным, оральным, внутрибрюшинным, аэрозольным, трансдермальным, подоболочечным или ректальным путем. Введенная дозировка зависит от возраста, состояния здоровья и массы реципиента, типа предварительного или сопутствующего лечения, если оно проводится, частоты лечения и природы желательного эффекта.

В соответствии с настоящим изобретением предпочтительными путями введения являются подкожный и внутримышечный пути. Особенно предпочтительным путем введения является оральный путь.

Следует также понимать, что для того, чтобы быть полезным, обеспечиваемое лечение не должно быть абсолютным, при условии, что оно достаточно для обеспечения клинически значимого эффекта. Средство, которое обеспечивает лечение в меньшей степени, чем конкурирующие средства, все же может иметь значение, если другие средства являются неэффективными для конкретного индивидуума, если его можно применять в комбинации с другими средствами, для усиления общего уровня защиты, или если оно безопаснее, чем конкурирующие средства.

Понятно, что подходящая доза композиции в соответствии с настоящим изобретением будет зависеть от возраста, состояния здоровья и массы реципиента, вида сопутствующего лечения, если оно имеет место, частоты лечения и природы желательного эффекта. Однако наиболее предпочтительную дозировку можно подобрать для отдельного индивидуума, как понятно и может быть определено специалистом в данной области без ненужного экспериментирования. Это обычно включает подбор стандартной дозы, например снижение дозы, если у пациента имеется низкая масса тела.

Общую дозу, требуемую для каждого лечения, можно ввести множественными дозами или 1 дозой. Композиции можно ввести отдельно или в сочетании с другими терапевтическими средствами против заболевания или против других его симптомов.

В дополнение к соединениям изобретения, фармацевтическая композиция может содержать подходящие фармацевтически приемлемые носители, такие как эксципиенты, носители и/или вспомогательные вещества, которые облегчают обработку активных соединений для препаратов, которые можно использовать фармацевтически.

Теперь после полного описания настоящего изобретения специалистам в данной области должно быть понятно, что его можно выполнить в пределах широкого диапазона эквивалентных показателей, концентраций и условий без отхода от сущности и объема изобретения и без ненужного экспериментирования.

Хотя настоящее изобретение было описано в связи с определенными вариантами его осуществления, следует понимать, что оно может быть подвержено дальнейшим модификациям. Настоящая заявка предназначена для охвата любых изменений, способов применения или адаптаций изобретения, в целом, в соответствии с принципами изобретения, и включая такие отходы от настоящего описания, как входящие в пределы известной или обычной практики в пределах области, к которой относится изобретение, и что может быть приложено к указанным выше в настоящем описании изложенным существенным признакам, как следует ниже в объеме прилагаемой формулы изобретения.

Все приведенные здесь ссылки, включая журнальные статьи или рефераты, опубликованные или неопубликованные патентные заявки США или других стран, или любые другие ссылки полностью включены в настоящее описание в качестве ссылки, включая все данные, таблицы, чертежи и текст, представленные в приведенных ссылках. Кроме того, полное содержание ссылок, приведенных в пределах имеющихся в настоящем описании ссылок, также полностью включено в качестве ссылки.

Ссылка на этапы известного способа, этапы обычных способов, известные способы или обычные способы ни в коей мере не является допущением того, что любой аспект, описание или вариант осуществления настоящего изобретения раскрыт, указан или предположен в релевантной области.

Предшествующее описание конкретных вариантов осуществления, таким образом, полностью выявит общую природу изобретения, которое другие специалисты, применяя знания в пределах данной области (включая содержание приведенные здесь ссылок), могут легко модифицировать и/или адаптировать для различного применения таких специфических вариантов осуществления без ненужного экспериментирования, без отхода от общей концепции настоящего изобретения. Поэтому такие приспособления и модификации предназначены находиться в пределах диапазона значений, эквивалентных раскрытым вариантам осуществления, на основании представленных в настоящем описании положений и руководства. Следует понимать, что используемая в настоящем описании фразеология или терминология предназначена для цели описания, а не ограничения, так что терминологию или фразеологию настоящего описания следует интерпретировать опытному специалисту в свете представленных здесь положений и руководства, в комбинации со знаниями среднего специалиста в даной области.

Теперь, после описания изобретения, оно будет легче понятно при ссылке на следующий пример иллюстративного описания клинического исследования, который представлен в качестве иллюстрации и не предназначен для ограничения настоящего изобретения.

- 14 009988

Пример

Список аббревиатур

АЕ	Неблагоприятное явление
АЗТ	Аспартат-трансаминаза
АБТ	Аланин-трансаминаза
ЦНС	Центральная нервная система
СРМР	Комитет владельцев медицинских продуктов
СНА	Ассистент клинических исследований
СНЕ	Форма истории болезни
СЗЕ	Спинномозговая жидкость
ОЕК	Отчет о явлении, связанном с лекарственным препаратом (форма)
ГБА	Администрация по пищевым продуктам и лекарственным средствам (США)
ССР	Корректная клиническая практика
СТАР	Кислый фибриллярный белок глии
СН	Гормон роста
СНО	Недостаточность гормона роста
СЬР	Корректная лабораторная практика
нсс	Человеческий хорионический гонадотропин
5-ΗΙΑΆ	5-гидроксииндолуксусная кислота
НУА	Гомованилиновая кислота
1СН	Международная конференция по гармонизации
1ЕС	Независимый комитет по этике
ЮГ-1	Инсулиноподобный фактор роста I
1СЕВР-3	Белок 3, связывающий инсулиноподобный фактор роста
ΙΚΒ	Учрежденческий аналитический совет
ιυ	Международная единица, Ед
IV	Внутривенное
Ь-БОРА	Леводопа
БТР	Длительное потенцирование
МС	Миллиграмм, мг
МКА	Ассистент медицинских исследований
МЗА	Множественная системная атрофия
ЦЕБ	Белок нервных волокон
ΝΗΡ	Ноттингемский профиль состояния здоровья
РБМ	Постурально-двигательный ручной тест
г-ЪСН	Рекомбинантный человеческий гормон роста
РНК	Рибонуклеиновая кислота
ЗАЕ	Тяжелое побочное явление
ТБ	Терапевтический директор
ΤΡΝ	Полное парентеральное питание
брбкз	Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона
ино	Всемирная Организация Здравоохранения, ВОЗ

Краткое описание исследования

Название: одноцентровое, двойное слепое, рандомизированное, исследование с плацебо контролем II фазы подкожно введенного рекомбинантного человеческого гормона роста (г-ЛОН) при лечении множественной системной атрофии (Μ8Α).

Фаза проекта: II фаза.

Показание: множественная системная атрофия.

Первичные цели:

- 15 009988

1) лабораторные: определить эффект лечения г-ЙОН анализом фибриллярного кислого белка глии (ОЕАР) и белка нервных волокон (ΝΕΕ), маркеров нейродегенерации, в спинно-мозговой жидкости (Но1тЬегд е! а1., 1998);

2) клинические:

(a) стабилизация, по сравнению с группой плацебо, при функциональных оценках, измеренных по Унифицированной рейтинговой шкале Паркинсона (см. ниже), (b) стабилизация, по сравнению с группой плацебо, результатов тестирования функций вегетативной нервной системы.

Вторичные цели:

(a) оценить безопасность и переносимость г-ЙОН у этой популяции пациентов, (b) выявить любое различие между группами в прогрессировании заболевания, используя постурально-двигательный ручной тест (РЬМ), (c) улучшение качества жизни, по данным измерения с использованием Ноттингемского профиля состояния здоровья (ΝΉΡ) (см. ниже).

Размер выборки: 40 пациентов с возможностью оценки состояния.

Исследуемое лекарственное средство: 8а1/еп'‘ [рекомбинантный человеческий гормон роста (г-ЙОН)].

Схема лечения: 1 мг 3 раза/неделю в течение 12 месяцев (с возможным повышением дозы через 6 месяцев к чередующимся ежедневным инъекциям по 1 и 0,5 мг, если состояние пациента значительно ухудшается).

Путь введения: подкожный.

Процедуры: перед включением пациенты должны соответствовать критериям клинически вероятного диагноза М8А. Должно быть 6 посещений, оценка перед исследованием, в 1-й день, 3-й, 6-й, 9-й и 12-й месяцы исследования. Анализы ОЕАР и ΝΕΕ в спинно-мозговой жидкости производят при оценке состояния перед исследованием, в 6-й и 12-й месяцы. В 1-й день, 6-й и 12-й месяцы исследования пациента просят заполнить анкету ΝΉΕ, их состояние оценивается в отношении функциональности с помощью ЕРПК8 и при выполнении тестирования вегетативной нервной системы.

Данные по безопасности и эффективности получают посредством обычного клинического наблюдения, обычного гематологического исследования, клинической биохимии и анализа мочи, в дополнение к указанным выше специфическим процедурам.

Цели.

Целями исследования являются следующие.

Первичные цели:

лабораторные: определить эффект лечения г-ЙОН анализом ОЕАР и ΝΕΕ (маркеров для выявления нейродегенерации) в спинно-мозговой жидкости (Но1шЬегд е! а1., 1998), т.е. стабилизацию ОЕАР и ΝΕΈ у пациентов, получающих г-ЙОН, и увеличения этих маркеров как признака продолжающегося разрушения в группе плацебо;

клинические: стабилизация, по сравнению с группой плацебо, функциональных оценок, по данным измерения по Унифицированной рейтинговой шкале болезни Паркинсона (приложение Е), стабилизация, по сравнению с плацебо, результатов тестирования вегетативной нервной системы (приложение Ι).

Вторичные цели:

(a) оценить безопасность и переносимость г-ЙОН у этой популяции пациентов, (b) выявить любое различие между группами в прогрессировании заболевания, используя постурально-двигательный ручной тест (РЬМ) (см. ниже) (c) улучшение качества жизни, по данным измерения с использованием Ноттингемского профиля состояния здоровья (ΝΉΡ) (см. ниже).

Популяция исследования.

В исследование включают 40 пациентов. Каждый пациент должен соответствовать критериям включения и исключения, определенным в следующих разделах в пределах определенных временных рамок, получать назначенную схему лечения и выполнять требуемые виды деятельности, определенные в протоколе, и заполнить свою форму истории болезни (СКЕ), получить и ответить на все вопросы в соответствии со стандартом, требуемым спонсором.

Критерии включения.

Для включения в настоящее исследование каждый пациент должен соответствовать следующим критериям в пределах 28 дней перед 1-м днем исследования:

1) соответствовать критериям клинически вероятного диагноза М8А (см. ниже);

2) иметь ожидаемую продолжительность жизни по меньшей мере 1 год;

3) его возраст должен составлять от 30 до 75 лет;

4) желание и способность выполнять протокол исследования в течение всего исследования;

5) письменное информированное согласие, данное перед любой связанной с исследованием процедурой, не являющейся частью обычного медицинского обслуживания пациента, при понимании того, что

- 16 009988 пациент может отозвать согласие в любое время без ущерба будущему медицинскому обслуживанию;

6) пациентки должны:

или (а) находиться в периоде постменопаузы, или быть хирургически стерилизованными, или (Ь) применять гормональное контрацептивное средство, внутриматочную спираль, диафрагму со спермицидным средством или презерватив со спермицидным средством в течение исследования и (с) не должны быть ни беременными, на кормящими грудью.

Подтверждение того, что пациентка не беременна, устанавливается отрицательным тестом беременности, по данным исследования ИСО в сыворотке/моче в течение 28-дневного периода скрининга перед 1-м днем исследования. Тест беременности не требуется, если пациентка находится в периоде постменопаузы или является хирургически стерилизованной.

Критерии исключения.

Пациенты, соответствующие любому из следующих критериев, исключаются из исследования:

1. клиническое доказательство сопутствующего инфекционного или воспалительного заболевания в крови или спинно-мозговой жидкости;

2. креатинин, А8Т или АЬТ>2,5 х верхнюю величину нормального диапазона (величины не должны быть старше 1 месяца до 1-го дня исследования);

3. наличие анамнеза сахарного диабета (типа I или II);

4. наличие анамнеза любого активного злокачественного поражения;

5. гипотиреоз (пока не будет проведено адекватное лечение заместительной терапией гормонами щитовидной железы);

6. доброкачественная внутричерепная гипертензия;

7. предшествующий анамнез синдрома запястного туннеля, не подвергнутого хирургическому освобождению;

8. не подлежат включению пациенты, у которых имеются высокие медицинские риски, ввиду не злокачественного заболевания органов или систем или значительных вторичных эффектов рака. Не подлежат включению пациенты с клинически значимым сердечным заболеванием (т. е. наличием определенных кардиологических симптомов с выраженными ограничениями и потребностью в дополнительном отдыхе для устранения симптомов);

9. если пациенты принимали другое исследуемое лекарственное средство или принимали участие в любой экспериментальной процедуре в течение 3 месяцев, предшествовавших включению в исследование;

10. анамнез предыдущей аллергии к г-ИОН;

11. предыдущее лечение г-ИОН.

Распределение количества пациентов и групп лечения.

пациентов включают в исследование, и после включения они методом случайной выборки распределяются двойным слепым методом в группы, получающие подкожные инъекции, или 8а1/еп*, или плацебо 1 мг, в течение 12 месяцев (с возможным повышением дозы через 6 месяцев до чередующихся ежедневных инъекций по 1 и 0,5 мг, если состояние пациента значительно ухудшается). Лечение, назначенное каждому пациенту, определяется в соответствии с генерированным компьютером списком рандомизации.

Предназначенные для пациентов упаковки и содержащиеся в них ампулы маркируют индивидуальным идентификационным номером пациента.

Когда обнаружено, что пациент подлежит включению в исследование и он выполнил все процедуры перед исследованием, ему/ей в 1-й день исследования присваивают индивидуальный идентификационный номер пациента в последовательном, хронологическом порядке после завершения всех исходных оценок. Перед присвоением номера пациента всех пациентов следует идентифицировать их инициалами и датой рождения. Если пациент исключается из исследования после рандомизации, его или ее идентификационный номер не должен присваиваться повторно.

Медикаментозная терапия исследования.

Форма представления, препарат, хранение и маркировка.

Исследуемый препарат, (8а1/егГ или плацебо) поставляется 8егопо в виде многодозового препарата в стеклянных флакончиках, содержащих 24 Ед (8,8 мг) г-ИОН плюс эксципиенты (сахароза, фосфорная кислота 85% и фосфорная кислота, разбавленная из фосфорной кислоты 85%, или гидроокись натрия), или соответствующих стеклянных флакончиках с плацебо, содержащих только эксципиенты. Растворитель для растворения поставляют в кассетах, содержащих 0,3% Ме1а сгеко1 (мас./об.) в воде для инъекций.

Содержимое одного флакончика исследуемого препарата растворяют 1,51 мл разбавителя. Для настоящего исследования используют автоинжектор Еаку)есГ' и его поставляют пациентам вместе с наборами для растворения и иглами.

Лиофилизированный продукт должен храниться при 25°С или ниже и защищенным от света. Все исследуемые препараты должны храниться в безопасном месте, предпочтительно в закрытом холодильнике с регулируемой температурой или в холодной комнате. В соответствии с целесообразностью исследуемые препараты могут отпускаться только исследователем, фармацевтом или членом персонала, специально уполномоченного исследователем. О любых отклонениях от рекомендуемых условий хранения

- 17 009988 следует немедленно сообщать спонсору и применение исследуемого препарата следует прервать до тех пор, пока спонсор не утвердит его продолжающееся применение.

После растворения бактериостатическим разбавителем препарат должен храниться при температуре от 2 до 8°С (от 36 до 46°Р) и использоваться для инъекции в пределах 21 дня.

Маркировку и упаковку производят в соответствии с требованиями местных нормативов.

Доза, путь и схема введения исследуемого препарата.

Каждый пациент получает подкожную инъекцию, предпочтительно перед отходом ко сну, 3 раза/неделю (предпочтительно в понедельник, среду и пятницу) в дозе 1 мг в течение 12 месяцев. Однако, если при посещении на 6-м месяце состояние пациента значительно хуже по любому из следующих клинических симптомов или данных, дозу увеличивают до чередующихся ежедневных инъекций по 1 и 0,5 мг:

ухудшение дизартрии, дисфагии, пареза, координации, ригидности, равновесия, способности ходить, недержания мочи или половой функции;

повышенные уровни ΝΕΕ в спинно-мозговой жидкости;

дальнейшее нарушение результатов тестов сердечно-сосудистых рефлексов.

Следует проводить ротацию участков инъекции на животе, плечевых областях и нижних конечностях. На усмотрение исследователя, пациента или члена семьи можно научить делать инъекции.

Пациента просят регистрировать в карточке дневника время инъекции, инъецированное количество и любые местные или системные побочные явления.

Сопутствующее лечение.

Применение во время исследования антикоагулянтных лекарственных средств (за исключением, аспирина) не разрешается.

За указанным исключением, любые лекарственные средства, которые считаются необходимыми для благополучия пациента и которые не помешают исследуемому лекарственному средству, можно вводить на усмотрение исследователя. О введении сопутствующих препаратов необходимо сообщать в соответствующем разделе СВР наряду с информацией о дозировке, пути введения, датах введения и причинах применения. Кроме того, любые не планировавшиеся диагностические, терапевтические или хирургические процедуры, выполненные в течение периода исследования, необходимо зарегистрировать в разделе «сопутствующих процедур» СВР, включая дату, показание и описание процедур и их исходов.

Применение травяных/натуральных продуктов или других «народных лекарств», витаминов, питательных добавок и всех других сопутствующих лекарственных средств необходимо регистрировать в форме истории болезни таким же образом, как обычные лекарственные средства.

Поскольку это исследование является амбулаторным, пациентов просят регистрировать подробности любого самостоятельного медикаментозного лечения в карточке дневника.

Информированное согласие.

Каждого потенциально подлежащего включению в исследование пациента информируют о целях и общих требованиях исследования. Перед проведением перед включением каких-либо тестов, обычно не проводимых при лечении пациента, исследователь полностью объясняет пациенту исследование, используя информационный листок для пациента/форму информированного согласия. Если пациент желает принимать участие в исследовании, потребуется получение письменного информированного согласия после того, как пациенту было предоставлено достаточное время для рассмотрения участия и возможность спросить о дополнительных деталях. Бланк информированного согласия должен быть подписан и лично датирован и пациентом, и исследователем/ассистентом исследователя. Копия подписанного бланка предоставляется пациенту, а оригинал остается с исходными документами. Хотя в описании испытания пациенту может участвовать персонал, обеспечивающий уход, исследователь/ассистент исследователя должен участвовать в обсуждениях с пациентом и должен подписать и лично датировать бланк информированного согласия.

Краткую СВР заполняют для всех пациентов, которые подписывают бланк информированного согласия, но которые в последующем не включаются в исследование. Этих пациентов идентифицируют по их инициалам и датам рождения; кроме того, регистрируют их расу, пол и причины исключения из исследования.

Оценка перед исследованием.

В пределах 28 дней от 1-го дня исследования (дня первой инъекции г-ИОН) необходимо провести оценку состояния пациентов для определения того, подлежат ли они включению в исследование. Эта оценка должна включать медицинский анализ и анамнез, достаточные для соответствия критериям включения и исключения (результат лабораторного исследования должен быть доступен для соответствия критерию 2 исключения, т.е. уровню креатинина, А8Т/АБТ).

Выполняют люмбарную пункцию и берут образец спинно-мозговой жидкости. Образец посылают в местную лабораторию для анализа уровней ОРАР и ΝΕΕ.

1-й день исследования.

Следующие исходные данные и оценки следует собрать/выполнить и зарегистрировать в 1-й день перед первой инъекцией г-ИОН. Они включают полный медицинский анамнез, не связанный с Μ8Λ;

анамнез исследуемого состояния, включая дату диагностики, подтип, если он известен, и предшествующее лечение;

- 18 009988 сбор демографических данных, включая даты рождения, этничность и пол;

физикальное обследование, включая массу тела и показатели жизненно важных функций;

текущие медицинские состояния, связанные с заболеванием, сопутствующая медикаментозная терапия и процедуры;

обычное гематологическое исследование, клиническое биохимическое исследование, эндокринология, анализ мочи и антитела к ИОН.

Пациента просят заполнить Ноттингемский профиль состояния здоровья анкеты качества жизни (см. ниже). Исследователь или медсестра, участвующая в исследовании, объясняет это пациенту.

Исследователь оценивает функциональную способность пациента заполнением Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (ΌΡΩΚ8) (см. ниже).

Постурально-двигательный ручной (РЬМ) тест выполняет исследователь, как описано ниже.

Тестирование вегетативной нервной системы выполняет исследователь (вариабельность частоты сердечных сокращений при регулируемом форсированном дыхании, реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений на наклон).

3-й месяц.

Следующие процедуры выполняют в конце 3-го месяца (не более чем на 1 неделю раньше или на 1 неделю позже, чем посещение, запланированное графиком):

физикальное обследование, включая показатели жизненно важных функций;

оценка побочных явлений, сопутствующих лекарственных средств и процедур;

обычная гематология, клиническая биохимия и анализ мочи.

6-й месяц.

Следующие процедуры выполняют в конце 6-го месяца (не более чем на 1 неделю раньше или на 1 неделю позже, чем посещение, запланированное графиком):

физикальное обследование, включая показатели жизненно важных функций;

обычная гематология, клиническая биохимия, эндокринология, анализ мочи и антитела к г-ИОН; оценка побочных явлений, сопутствующих лекарственных средств и процедур.

Выполняют люмбарную пункцию и берут образец спинно-мозговой жидкости. Образец посылают в местную лабораторию для анализа уровней ОЕАР и ΝΕΕ.

Пациента просят заполнить Ноттингемский профиль состояния здорсвья анкеты качества жизни. Исследователь или медсестра, участвующая в исследовании, объясняет это пациенту.

Исследователь оценивает функциональную способность пациента заполнением Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (ΌΡΩΕ8).

Тестирование вегетативной нервной системы выполняет исследователь (вариабельность частоты сердечных сокращений при регулируемом форсированном дыхании, реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений на наклон).

Если состояние пациента значительно ухудшается по любым из следующих клинических симптомов или данным, дозу повышает до чередующихся ежедневных инъекций 1,0 и 0,5 мг:

ухудшение дизартрии, дисфагии, пареза, координации, ригидности, равновесия, способности ходить, недержания мочи или половой функции;

повышенные уровни ΝΕΕ в спинно-мозговой жидкости;

дальнейшее нарушение результатов тестов сердечно-сосудистых рефлексов.

9-й месяц.

Следующие процедуры выполняют в конце 9-го месяца (не более чем на 1 неделю раньше или на 1 неделю позже, чем посещение, запланированное графиком):

физикальное обследование, включая показатели жизненно важных функций;

оценка побочных явлений, сопутствующих лекарственных средств и процедур;

обычная гематология, клиническая биохимия и анализ мочи.

12-й месяц (или после выхода из исследования).

Следующие процедуры выполняют в конце 12-го месяца (не более чем на 1 неделю раньше или на 1 неделю позже, чем посещение, запланированное графиком), т.е. в конце лечения г-ИОН или после раннего выхода пациента из исследования:

физикальное обследование, включая показатели жизненно важных функций;

обычная гематология, клиническая биохимия, эндокринология, анализ мочи и антитела к ИОН; оценка побочных явлений, сопутствующих лекарственных средств и процедур.

Выполняют люмбарную пункцию и берут образец спинно-мозговой жидкости. Образец посылают в местную лабораторию для анализа уровней ОЕАР и ΝΕΕ.

Пациента просят заполнить Ноттингемский профиль состояния здоровья анкеты качества жизни. Исследователь или медсестра, участвующая в исследовании, объясняет это пациенту.

Исследователь оценивает функциональную способность пациента заполнением Унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (ИРПК8).

Выполняют постурально-двигательный ручной (РЬМ) тест.

Выполняют тестирование вегетативной нервной системы (вариабельность частоты сердечных со

- 19 009988 кращений при регулируемом форсированном дыхании, реакции артериального давления и частоты сердечных сокращений на наклон).

В случае продолжающегося побочного явления, такого как клинически значимая лабораторная аномалия, соответствующие оценки безопасности следует повторять чаще и/или при клинических показаниях выполнять дополнительные тесты (или по усмотрению исследователя) до разрешения или до окончания периода 30 дней, прошедшего после введения последней дозы исследуемого препарата, в зависимости от того, какой период из них короче.

Преждевременное прекращение исследования и политика замещения.

Критерии прекращения.

Пациентов информируют о том, что они имеют право выйти из исследования в любое время без ущерба их лечению и что они не обязаны сообщать о своих причинах выхода. Любой выход из исследования должен быть полностью документирован в СВЕ и контролироваться исследователем.

Кроме того, исследователь может исключить пациента из исследования в любое время, если считается, что это больше всего отвечает интересам пациента.

В течение хода исследования участие в нем пациента можно прекратить по следующим причинам: токсичность 3 или 4 степени по критериям ВОЗ (модифицированным), которая считается исследователем связанной с исследуемым препаратом.

Участие пациентов в исследовании может быть прекращено по следующим причинам: поступление в отделение интенсивной терапии;

нарушения протокола, включая несоблюдение предписанной схемы лечения и утраченный контроль; серьезное интеркуррентное заболевание или значительное ухудшение интеркуррентного заболевания; побочные явления или административные причины.

Если пациент не возвращается для наблюдения, следует предпринимать попытки вступить в контакт с пациентом для того, чтобы убедиться в том, что причиной для невозвращения не являемся побочное явление. Аналогичным образом, если пациент принимает решение прекратить участие в исследовании, например, по личным причинам, то следует предпринять попытку установления того, что истинная причина не является побочным явлением (имея в виду то, что пациенты не обязаны указывать их причины).

Если медикаментозная терапия исследования преждевременно прекращается, причину прекращения необходимо зарегистрировать в соответствующем разделе СВЕ и необходимо предпринять усилия для того, чтобы как можно тщательнее внести в форму и описать наблюдения. Полную окончательную оценку следует произвести после выхода пациента из исследования, как описано в разделе 6.7. Любые побочные явления следует наблюдать до их разрешения или до тех пор, пока не пройдет период 30 дней после введения последней дозы исследуемого лекарственного средства, в зависимости от того, какой из этих периодов короче.

Политика замещения.

Если пациент выпадает или выходит из исследования, его или ее номер повторно не присуждается. Все не подлежащие включению пациенты (ошибочно включенные пациенты, которые не соответствуют критериям пригодности для включения) должны быть заменены, поскольку для оценки исследования необходимы 40 пациентов, состояние которых можно оценить.

Сообщение о побочных явлениях.

Определение.

Побочное явление (АЕ) определяется как любая неблагоприятная медицинская ситуация у пациента или объекта клинического исследования, которому введен фармацевтический продукт, необязательно имеющая причинную связь с этим лечением. Поэтому побочное явление может представлять собой любой неблагоприятный и непреднамеренный признак (включая аномальные лабораторные данные), симптом или заболевание, по времени связанное с применением медикаментозного (исследуемого) продукта, связанное или не связанное с медикаментозным (исследуемым) продуктом.

Составление отчета.

Все АЕ, как определено выше, встречающиеся во время клинического исследования, а также любые побочные явления должны описываться в соответствующем разделе СВЕ. Важно, чтобы это включало продолжительность АЕ (даты начала/разрешения), тяжесть, связь с лекарственным средством (возможная, вероятная, маловероятная - см. ниже), частоту и любое проводимое сопутствующее лечение (или другое предпринятое действие).

Возможная: клиническое явление, включая аномалию лабораторного исследования, с целесообразной временной последовательностью относительно введения лекарственного средства, которое навряд ли может быть отнесено к сопутствующему заболеванию, или другому лекарственному средству, или химическим соединениям и которое следует клинически целесообразной реакции после отмены (прекращение введения). Для соответствия этому определению повторное введение не требуется.

Вероятная: клиническое явление, включая аномалию лабораторного теста, с целесообразной последовательностью во времени с введением лекарственного средства, но которое можно также объяснить сопутствующим заболеванием, или другими лекарственными средствами, или химическими соединениями. Сведения об отмене лекарственного средства могут отсутствовать или быть нечеткими.

- 20 009988

Маловероятная: клиническое явление, включая аномалию лабораторного теста, со связью по времени с введением лекарственного средства, которая делает причинную связь невероятной и при которой другие лекарственные средства, химические соединения или лежащее в основе заболевание обеспечивают вероятные объяснения.

Тяжесть побочных явлений распределяют в соответствии с модифицированной шкалой ВОЗ градуированной токсичности. Если происходит ΑΕ, которое не перечислено среди этих критериев, то исследователь оценивает его тяжесть, используя следующие определения.

Легкая: пациент осознает наличие явления или симптома, но явление или симптом легко переносимы.

Умеренная: пациент испытывает значительный дискомфорт, который мешает обычному уровню его или ее активности;

тяжелая: значительное нарушение функционирования: пациент неспособен осуществлять обычные виды активности.

Угрожающая жизни: побочное явление угрожает риском жизни пациента.

Данные побочного явления получают по любой информации, добровольно предоставленной пациентом, или посредством опроса пациента. Кроме того, данные побочного явления также собирают посредством использования карточки дневника.

Тяжелые побочные явления.

Тяжелое побочное явление (8ΑΕ) определяется как нежелательный медицинский случай, который при любой дозе приводит к смерти, угрожает жизни (т.е. пациенту угрожал риск смерти во время явления).

Оно не относится к явлению, которое гипотетически может вызвать смерть, если бы оно было более тяжелым:

требует госпитализации в стационар или продления существующей госпитализации, приводит к стойкой или значительной инвалидности или нетрудоспособности, представляет собой врожденную аномалию или врожденный дефект или представляет собой важное с медицинской точки зрения состояние (т.е. состояние, которое может не быть непосредственно угрожающим жизни или привести к смерти или госпитализации, но отчетливо имеет существенное клиническое значение. Оно может ухудшить состояние пациента или может потребовать вмешательства для предотвращения того или другого тяжелого исхода. Примерами таких явлений являются интенсивное лечение в палате неотложной помощи или на дому по поводу аллергического бронхоспазма, патологических изменений крови или судорог, которые не приводят к госпитализации в стационар, или развитие лекарственной зависимости или наркомании).

Клинические лабораторные параметры

Обычная гематология: Клиническая биохимия:

Гемоглобин

Гематокрит

Количество эритроцитов

Количество лейкоцитов

Нейтрофилы¹

Лимфоциты¹

Моноциты¹

Эозинофилы¹

Базофилы¹

Тромбоциты

Скорость оседания эритроцитов¹

Электрофорез¹

Анализ мочи (погружаемый

Натрий

Калий

Мочевина

Креатинин

Общий билирубин

Общий белок

Кальций

АЗТ (ЗСОТ) и/или АБТ (ЗОРТ)

Щелочная фосфатаза

Глюкоза

Эндокринология:

Свободный тироксин (ЕТ4)

Тиреотропин (тиреостимулирующий

зонд):	гормон ТЗН)
Белок	Кортизол
Глюкоза	Тестостерон (мужчины)
Кетоны	Фолликулостимулирующий гормон (ГЗН)
РН	Лютеинизирующий гормон (БН)
Кровь	Гормон роста (СН) Инсулиноподобный фактор роста (ЮГ-1)

- 21 009988

Белок 3, связывающий инсулиноподобный фактор роста (1СГВР-3)

Инсулин

Антитела гормона роста ^]Эти тесты выполняют только при исходном посещении

Все из перечисленных выше тестов выполняют с частотой, описанной в запланированном ниже исследовании.

Взятие образца крови и препарат сыворотки.

Местная лабораторная процедура: гематология, биохимия крови, эндокринология.

Берут 30 мл крови (6 пробирок с сывороткой, каждая по 4 мл, и 3 пробирки плазмы с ЭДТА, по 3 мл каждая). Образцы для определения гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, различных проб и глюкозы анализируют в соответствии с обычной больничной процедурой в лаборатории. Все другие образцы хранят в больнице 8аЫ§гепкка при -80°С до анализа.

Все анализы выполняют в лаборатории больницы университета 8аЫ§гепкка.

Взятие образца сыворотки на выявление антител против СН.

Используя пробирки без антикоагулянта, собирают 2 образца крови по 5 мл с интервалами, указанными в «Плане исследования» (ниже). Все образцы сыворотки метят идентификационным номером пациента и инициалами пациента, датой и временем взятия образца крови. Образцы можно брать, когда удобно (т.е. не в любое определенное время, но в в пределах указанного дня (дней) исследования), но следует регистрировать точное время и дату взятия образца. В СВР необходимо зарегистрировать точное время введения дозы г-йСН, предшествующего взятию образца.

мл крови берут в обычную пробирку и сыворотку получают свертыванием в холодильнике (максимальное время 30 мин). Центрифугируют при комнатной температуре при 3500 об./мин в течение 10 мин (в соответствии со спецификациями изготовителя) , сыворотку берут и делят на 4 аликвотных количества по 1 мл каждое. Образцы сразу замораживают при температуре, равной или ниже -20°С до транспортировки. Одно аликвотное количество подлежит отправке (в замороженном состоянии) в центральную лабораторию, три аликвотных количества должны храниться там в замороженном состоянии при температуре ниже -20°С в месте исследования в качестве дополнительных образцов. В центральную лабораторию образцы доставляет корпоративный СВА.

График исследования

Параметры	Оценка перед исследованием	1-й д исследования	Месяц 3	Месяц 6	Месяц 9	Месяц 12
Информированное согласие	X
Медицинский анализ и анамнез для соответствия критериям возможности включения в исследование Анамнез заболевания и лечения Демографические данные	X	X1 “х1
Физикальное обследование		X1	X	X	X	X
и жизненно важные
признаки Медицинское состояние,		X1
связанное с текущим заболеванием Гематология, клиническая биохимия и анализ мочи			X	X	X	X
Эндокринология		X1		X		X
Антитела к ЬСН		X		X		X
Люмбарная функция для анализа спинномозговой				X		X
жидкости (СГАР, ЫЕЬ) Качество жизни в соответствии с ΝΗΡ		X		X		X
Функциональные оценки		X		X		X
(иРЭКЙ) Измерение РЬМ		X				X
Тестирование вегетативной нервной		X		X		X
системы
Лечение исследования		X	X	X2	X	X
Определение степени			X	X	X	X
токсичности по
нормативам ВОЗ
Сообщение о побочных			X	X	X	X
явлениях
Сопутствующее		X	X	X	X	X
медикаментозное лечение
и процедуры

- 22 009988 ¹Если оно проводится в пределах 14 дней после 1-го дня исследования, то нет необходимости повторять эту процедуру.

²Если состояние пациента значительно ухудшается, то дозу повышают до чередующихся ежедневных инъекций по 1 и 0,5 мг.

Унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона (ИРОНЗ).

Использование иРЭКЗ в качестве рейтингового инструмента для контроля динамики болезни Паркинсона представляет собой общепринятый способ. Она состоит из разделов 1) мышление, поведение и настроение, 2) АОЬ (повседневная активность) и 3) двигательная активность. Они оцениваются по интервью. Некоторые разделы требуют присвоения каждой конечности множественных степеней. Возможно применение общего количества до 199 баллов. 199 представляет самую выраженную (общую) потерю трудоспособности, 0 - отсутствие потери трудоспособности.

1. Мышление, поведение, настроение.

Нарушение интеллекта:

- отсутствие нарушений

- легкое нарушение (стойкая забывчивость с частичным воспоминанием событий без других затруднений)

- умеренная потеря памяти с дезориентацией и умеренным затруднением при разрешении сложных проблем

- тяжелая потеря памяти с дезориентацией во времени и часто пространстве, выраженное затруднение при разрешении проблем

- тяжелая потеря памяти с ориентацией только на личность, неспособность суждений или разрешения проблем

Нарушение мышления:

- отсутствие нарушения

- выраженное воображение

- «доброкачественные» галлюцинации с сохраненной адекватной самооценкой

- галлюцинации от редких до частых или бред без адекватной самооценки, способные помешать повседневной деятельности

- стойкие галлюцинации, бред или выраженный психоз

Депрессия:

- отсутствует

- периоды грусти или вины, превышающие нормальные, никогда не продолжающиеся больше нескольких дней или 1 недели

- длительная депрессия в течение >1 недели

- симптомы со стороны вегетативной нервной системы (бессонница, анорексия, абулия, потеря массы тела)

- симптомы со стороны вегетативной нервной системы со склонностью к суицидальным попыткам

Мотивация/инициатива:

- нормальная

- менее напористая, более пассивная

- потеря инициативы или отсутствие интереса к выбранным видам деятельности

- потеря инициативы или отсутствие интереса к повседневным (обычным) видам деятельности

- отстранение, полная потеря мотивации

2. Виды активности повседневной жизни.

Речь:

- нормальная

- слегка нарушенная, без трудности понимания

- умеренно нарушенная, могут попросить повторить

- тяжело нарушенная, часто просят повторить

- чаще всего, непонятная

Слюноотделение:

- нормальное

- незначительное, но заметное увеличение, может происходить слюнотечение в ночное время

- умеренно избыточное выделение слюны, может происходить минимальное слюнотечение

- выраженное слюнотечение

- 23 009988

Глотание:

- нормальное

- редкое попадание пищи в дыхательное горло

- периодическое попадание пищи в дыхательное горло

- требует мягкой пищи

- требует назогастральной трубки или гастральной трубки

Почерк:

- нормальный

- слегка маленький или медленный

- все слова маленькие, но разборчивые

- резко измененный, не все слова разборчивы

- главным образом, неразборчивый

Резка пищевых продуктов/обращение с кухонными принадлежностями:

- нормальная

- несколько замедленная и неуклюжая, но не требует помощи

- может разрезать большинство пищевых продуктов, требуется некоторая помощь

- пищевые продукты необходимо нарезать, но может самостоятельно есть

- требует кормления

Одевание:

- нормальное

- несколько замедленное, помощь не требуется

- периодически требуется помощь при застегивании пуговиц или вдевании рук в рукава

- требуется значительная помощь, но кое-что может делать самостоятельно

- беспомощность

Гигиена:

- нормальная

- несколько замедленные действия, но помощь не требуется

- необходима помощь при приеме душа или ванны или очень медленные действия при гигиеническом уходе

- требуется помощь при умывании, чистке зубов, посещении ванной

- беспомощность

Вращение в постели/приведение в порядок постельного белья:

- нормальное

- несколько замедленные действия, но помощь не требуется

- может поворачиваться самостоятельно или привести в порядок простыни, но с большим затруднением

- может начать движение, но не может самостоятельно повернуться или привести в порядок постельное белье

- беспомощность

Падение, не связанное с фиксацией положения тела:

- нет

- редкие падения

- редкие падения, менее одного в день

- в среднем, 1 раз/день

- >1 раза/день

Фиксация положения тела при ходьбе:

- нормальная

- редкая, может начаться колебание

- периодические падения в результате фиксации положения тела

- частая фиксация положения тела, периодические падения

- частые падения в результате фиксации положения тела

Ходьба:

- нормальная

- небольшое затруднение, медленное движение ног или уменьшение раскачивания рук при ходьбе

- 24 009988 в течение дня

- умеренное затруднение, не требующее помощи

- тяжелое расстройство, требует помощи

- пациент вообще не может ходить, даже с помощью

Тремор:

- отсутствует

- незначительный и нечастый тремор, не тревожащий пациента

- умеренный тремор, тревожащий пациента

- тяжелый тремор, мешающий многим видам деятельности

- выраженный тремор, мешающий многим видам деятельности

Сенсорные жалобы, связанные с паркинсонизмом:

- отсутствуют

- пациент изредка имеет онемение, покалывание и незначительную боль

- частые, но не вызывающие тяжелых расстройств

- частое болезненное ощущение

- мучительная боль

3. Обследование двигательной функции.

Речь:

- нормальная

- небольшая потеря выразительности, дикции, красноречия

- монотонная, смазанная, но понятная, умеренно нарушенная

- выраженное нарушение речи, которую трудно понимать

- неразборчивая речь

Выражение лица:

- нормальное

- легкая гипомимия, может быть ничего не выражающее лицо

- незначительное, но определенное аномальное уменьшение выражения

- умеренная гипомимия, губы некоторое время отделены друг от друга

- маскообразное или фиксированное выражение лица, губы отделены на 1/4 дюйма или более с полной потерей выражения лица

Тремор в покое.

Лицо:

- отсутствует

- незначительный и нечастый

- легкий и присутствует большую часть времени

- умеренный и присутствует большую часть времени

- выраженный и присутствует большую часть времени

Правая верхняя конечность (ВИЕ):

- отсутствует

- легкий и нечастый

- легкий и присутствует большую часть времени

- умеренный и присутствует большую часть времени

- выраженный и присутствует большую часть времени

ЬИЕ (левая верхняя конечность):

- отсутствует

- легкий и нечастый

- легкий и присутствует большую часть времени

- умеренный и присутствует большую часть времени

- выраженный и присутствует большую часть времени

ВЬЕ (правая нижняя конечность):

- отсутствует

- легкий и нечастый

- легкий и присутствует большую часть времени

- умеренный и присутствует большую часть времени

- 25 009988

- выраженный и присутствует большую часть времени

ЬЬЕ (левая нижняя конечность):

- отсутствует

- легкий и нечастый

- легкий и присутствует большую часть времени

- умеренный и присутствует большую часть времени

- выраженный и присутствует большую часть времени

Динамический или постуральный тремор 1ЬИЕ:

- отсутствует

- легкий, присутствует при действии

- умеренный, присутствует при действии

- умеренный, присутствует при действии и удерживании положения

- выраженный, мешает приему пищи

ЬИЕ:

- отсутствует

- легкий, присутствует при действии

- умеренный, присутствует при действии

- умеренный, присутствует при действии и удерживании положения

- выраженный, мешает приему пищи

Ригидность.

Шея:

- отсутствует

- небольшая или только при активации

- легкая/умеренная

- выраженная, полный диапазон движения

- тяжелая

КИЕ:

- отсутствует

- небольшая или только при активации

- легкая/умеренная

- выраженная, полный диапазон движения

- тяжелая

ЬИЕ:

- отсутствует

- небольшая или только при активации

- легкая/умеренная

- выраженная, полный диапазон движения

- тяжелая

РЬЕ:

- отсутствует

- небольшая или только при активации

- легкая/умеренная

- выраженная, полный диапазон движения

- тяжелая

ЬЬЕ:

- отсутствует

- небольшая или только при активации

- легкая/умеренная

- выраженная, полный диапазон движения

- тяжелая

Легкие постукивания пальцами.

Правая кисть:

- нормальные

- 26 009988

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Левая кисть:

- нормальные

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Движения кистей (разжимание и сжатие кистей с быстрой последовательностью).

Правая кисть:

- нормальные

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Левая кисть:

- нормальные

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Быстрые чередующиеся движения (пронация и супинация кистей).

Правая кисть:

- нормальные

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Левая кисть:

- нормальные

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Быстрота движений ног (постукивание пяткой о землю, амплитуда должна быть 3 дюйма).

Правая стопа:

- нормальные

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Левая стопа:

- нормальные

- легкое замедление и/или уменьшение амплитуды

- умеренное нарушение; определенная и ранняя усталость, могут наступать периодические остановки

- 27 009988

- резко нарушенные; частые колебания и остановки

- едва имеющаяся способность выполнения

Вставание со стула (пациент встает с руками, сложенными перед грудной клеткой):

- нормальное

- медленное, может потребовать нескольких попыток

- пациент отталкивается от подлокотников или сидения

- тенденция к падению назад, могут потребоваться множественные попытки, но пациент может встать без помощи

- пациент неспособен встать без помощи

Поза:

- нормальная выпрямленная

- слегка сутулая, может быть нормальной для более старшего лица

- определенно аномальная, умеренно сутулая, может наклоняться в одну сторону

- резко сутулая с кифозом

- выраженное сгибание с крайней аномалией позы

Походка:

- нормальная

- ходит медленно, может ходить шаркающей походкой короткими шажками без семенящей походки или пропульсии

- ходит с трудом, с небольшой помощью или без нее, несколько семенящая походка, короткие шаги или пропульсия

- тяжелое нарушение, частая помощь

- неспособность ходить

Постуральная устойчивость (тест ретропульсии):

- нормальная

- восстанавливает положение тела без помощи

- может упасть, если его не поймают

- спонтанно падает

- не может стоять

Брадикинезия/гипокинезия тела:

- отсутствует

- минимальное замедление, может быть нормальным, преднамеренный характер

- легкое замедление и бедность движения, определенно аномальная или уменьшенная амплитуда движений

- умеренное замедление, бедность или маленькая амплитуда

- выраженное замедление, бедность или амплитуда

Ноттингемский профиль состояния здоровья.

Использование этой анкеты представляет собой общепринятый способ измерения качества жизни.

Ниже перечислены некоторые проблемы, с которыми люди могут столкнуться в их повседневной жизни. Необходимо внимательно прочитать список и поставить галочки в отсеке к под обозначением «ДА» для любой проблемы, которая относится к пациенту в данный момент. Поставить галочки под обозначением «НЕТ» для любой проблемы, которая не относится к пациенту. Просьба ответить на каждый вопрос. Если пациент не уверен в том, следует ли ему ответить утвердительно или отрицательно, то он должен поставить галочку на том ответе, который он считает самым правдивым в этот момент.

	ДА	НЕТ
Я все время испытываю усталость	г	г
У меня боль по ночам	г	г
Меня все подавляет	г	г

- 28 009988

У меня нестерпимая боль	г	г
Я принимаю таблетки для того, чтобы заснуть	г	г
Я забыл, на что похоже удовлетворение собой	г	г
Я нахожусь на грани срыва	г	г
Мне больно менять положение тела	г	г
Я ощущаю себя одиноким	г	г
Я могут ходить только в помещениях	г	г
Мне трудно нагибаться	г	г
Все требует усилия	г	г
Я просыпаюсь рано утром	г	г
Я вообще не могу ходить	г	г
Я испытываю трудности при вступлении в контакт с	г	г
людьми
Кажется, что дни тянутся бесконечно долго	г	г
Я испытываю трудности при подъеме и спуске по	г	г
лестницам или ступенькам
Я испытываю трудности при попытке дотянуться до	г	г
предметов
Я испытываю боль при ходьбе	г	г
В настоящее время я легко раздражаюсь	г	г
Я чувствую, что у меня нет близких людей	г	г
Я не сплю большую часть ночи	г	г
Я чувствую, как будто теряют контроль над собой	г	г
Я испытываю боль, когда стою	г	г
Я испытываю трудности при одевании	г	г
Я быстро теряю энергию	г	г
Я испытываю трудности при длительном стоянии	г	г
(например, у кухонной раковины, в ожидании
автобуса)
У меня постоянная боль	г	г
Я долго засыпаю	г	г
Я чувствуют себя обузой для людей	г	г
Беспокойство не дает мне заснуть ночью	г	г
Я чувствую потерю интереса к жизни	г	г
Я плохо сплю по ночам	г	г
Я испытывают трудности в общении с людьми	г	г
Мне нужна помощь при ходьбе вне помещений	г	г
(например, вспомогательное средство для ходьбы
или чтобы кто-нибудь поддерживал меня)
Мне больно при подъеме и спуске по лестнице или	г	г
ступеням
Я просыпаюсь с чувством подавленности	г	г
Я испытываю боль, когда сижу	г	г

- 29 009988

Теперь просьба вернуться к началу и удостовериться в том, что ответы «ДА» или «НЕТ» даны на каждый вопрос анкеты.

Описание постурально-двигательного ручного теста бокпе1к В., [пдуагккоп Р.Е., ТИогкейик М., Vа11к М., 81ед О. О1каЫ1йу ргой1ек апб оЬ)есбуе диапШайуе аккекктеШ ш Рагкткоп’к бБеаке. Ас1а №иго1. 8сапб., 1989: 79: 227-238.

Постурально-двигательный ручной (РЕМ) тест представляет собой новый способ, предназначенный для измерения степени инвалидизации при болезни Паркинсона. В нем используется оптикоэлектрическая камера для регистрации движений тела свободно движущихся пациентов. Автоматическая компьютерная методика количественно характеризует двигательную функцию для обеспечения объективной оценки.

Процедура теста.

Тест РБМ требует, чтобы индивидуум поднял предмет с пола и прошел вперед для доставки его на полку, помещенную на высоте его подбородка, принуждая, таким образом, тело к преодолению постуральных изменений и к движению вперед и требуя направленного к цели движения предплечья-кисти руки. Путем сравнения с выполнением здоровыми индивидуумами такого же возраста тест можно использовать для измерения степени нарушения постуральных, двигательных и ручных двигательных актов - всех элементарных двигательных функций, необходимых для независимой жизни и часто нарушенных у пациентов с паркинсонизмом.

Выдвинутая идея состоит в том, что пациенты с болезнью Паркинсона отличаются друг от друга степенью и типом дегенерации допаминовых нервных клеток в мозгу и тем, что это в каждом случае вызывает варьирующиеся степени постуральных, двигательных и ручных нарушений, профиль инвалидности и вызывает необходимость индивидуализированного лечения. Если это так, то тест РЕМ должен служить для регистрации и количественной характеристики этого профиля для каждого пациента как основания для рационального лечения.

Описание тестирования вегетативной нервной системы

Но1тЬегд В., КаШо М., бойпек В., Е1ат М., Сагбюуакси1аг КеГ1ех Текйпд согИпЬтек Ю С1шбса1 Еуабиайоп аиб О1ГГегепйа1 О1адпок1к оГ Рагкткошап 8упбготек.

Все тесты вегетативной нервной системы выполняют в отделении клинической нейрофизиологии, где клинические обычные тесты вегетативной функции основаны на анализе изменений частоты сердечных сокращений и артериального давления в динамике. Индивидуумов помещают и фиксируют на наклоняющемся столе и начинают записи частоты сердечных сокращений и артериального давления. Используют и непрерывное, неинвазивное измерение АД в пальце в соответствии с принципом фиксации объема (Етаргек, ОИтеба Мопйогтд 8ук1етк, Епд1етеооб, Со1огабо, И8А), и автоматический сфигмоманометрический способ (8рИудтотапоте1ег ВР-203У, Со1ш Со. Мигапака, КотакЕСйу, баран) манжетой, помещенной на левую верхнюю конечность. Частоту сердечных сокращений (ЧСС) рассчитывают компьютерной программой, запускаемой пульсовым сигналом от Етаргек. Синусовую аритмию оценивают в течение 60-секундного периода в покое и во время регулируемого глубокого дыхания (6 циклов дыхания на 1 период) и рассчитывают в соответствии с формулой 100(ЧССмакс.-ЧССмин.)/ЧССсредн.

В последующем выполняют ортостатические тесты при времени, используемом для подъема наклоняемого стола от горизонтального положения до наклона с подъемом головного конца на 75°, ограниченном 2 с. Количественные изменения ЧСС и АД в течение 8 мин наклона основаны на сфигмоманометрических данных, поскольку было отмечено, что трудно избежать гидростатических ошибок при использовании оборудования Ипаргек, даже если принимается предосторожность с размещением манжеты на уровне сердца. У нескольких пациентов по сигналу Етаргек было качественно документировано быстрое и выраженное ортостатическое падение артериального давления, в то время как нельзя было получить достоверные данные о давлении в манжете перед тем, как пациентов нужно было возвратить в горизонтальное положение вследствие предобморочных симптомов.

Диагностические критерии М8А Множественная системная атрофия

Ойтап 8., Боте Р.А., Отпп Ν. е1 а1., Сопкепкик кЕИетегИ оп Ше б1адпок1к оГ ти1Нр1е кук1ет айорИу, б. Ап1оп. №гу. 8ук1. 1998; 74: 189-192.

Таблица 1. Клинические домены, признаки и критерии, используемые при диагностике М8А.

I. Дисфункция вегетативной нервной системы и мочевыводящей системы.

A. Признаки со стороны вегетативной нервной системы и мочевыводящей системы.

1. Ортостатическая гипотензия на (20 мм рт. ст. систолическое или 10 мм рт. ст. диастолическое).

2. Недержание мочи или неполное опорожнение мочевого пузыря.

B. Критерий недостаточного вегетативной нервной системы или мочевыводящей системы при М8А.

Ортостатическое падение артериального давления на (30 мм рт.ст. систолическое или 15 мм рт.ст. диастолическое), или недержание мочи (стойкое, непроизвольное, частичное или полное опорожнение мочевого пузыря, сопровождающееся эректильной дисфункцией у мужчин), или оба симптома.

II. Паркинсонизм.

А. Признаки паркинсонизма.

- 30 009988

1. Брадикинезия (замедление произвольных движений с прогрессирующим снижением скорости и амплитуды во время повторных действий).

2. Ригидность.

3. Постуральная неустойчивость (не вызванная первичной зрительной, вестибулярной, мозжечковой или проприоцептивной дисфункцией).

4. Тремор (постуральный, в покое или оба).

В. Критерий паркинсонизма при М8А.

Брадикинезия плюс по меньшей мере один из пп.2-4.

III. Мозжечковая дисфункция.

A. Мозжечковые признаки.

1. Атаксия походки (ходьба с широко расставленными ногами, шагами неодинаковой длины и направления).

2. Атаксическая дизартрия.

3. Атаксия конечностей.

4. Стойкий нистагм, вызванный пристальным взглядом.

B. Критерий мозжечковой дисфункции при М8А.

Атаксия походки плюс по меньшей мере один из пп.2-4.

IV. Дисфункция кортикоспинального пути.

A. Признаки кортикоспинального пути.

1. Реакции подошвенного разгибателя с гиперрефлексией.

B. Дисфункция кортикоспинального пути при М8А.

Признаки кортикоспинального пути не используются при определении диагноза М8А.

Признак (А) является характерным для заболевания, а критерий (В) является определяющим признаком или составным элементом признаков, требуемых для диагностики.

Таблица 2. Диагностические категории М8А.

I. Возможная М8А: 1 критерий плюс 2 признака из отдельных других доменов. Когда критерием является паркинсонизм, то плохая реакция на леводопа квалифицируется как один признак (следовательно, требуется лишь один дополнительный признак).

II. Вероятно М8А: критерий: недостаточности вегетативной нервной системы/дисфункции мочевыводящей системы плюс слабо развитый реагирующий на леводопа паркинсонизм или мозжечковая дисфункция.

III. Определенная М8А: патоморфологически подтверждена присутствием высокой плотности цитоплазматических включений глии в сочетании с комбинацией дегенеративных изменений в путях от черного к полосатому телу и в оливо-мосто-мозжечковых путях.

Таблица 3. Критерии исключения для диагностики М8А.

I. Анамнез.

Симптоматическое начало в возрасте моложе 30 лет.

Семейный анамнез аналогичного расстройства.

Системные заболевания или другие идентифицируемые причины для признаков, перечисленных в табл. 1.

Галлюцинации, не связанные с медикаментозным лечением.

II. Физикальное обследование.

Критерии деменции по И8М.

Выраженное замедление вертикальных скачкообразных движений глазных яблок или вертикальный супрануклеарный паралич взгляда.

Доказательство очаговой корковой дисфункции, таких как афазия, синдром «чужих» конечностей и париетальная дисфункция.

III. Лабораторное исследование.

Метаболическое, молекулярно-генетическое и визуализационное доказательство альтернативной причины признаков, перечисленных в табл. 1.

Результаты через 6 месяцев

Исходные характеристики.

пациентов из общего количества рандомизированных 43 были включены в данный промежуточный анализ с целью безопасности (9 плацебо, 9 г-НСН). Из этих 18 пациентов 12 были включены в анализы эффективности (6 плацебо, 6 Г-11СН).

Демографические данные.

Демографические различия между двумя группами не были отмечены. Несколько более высокая масса и ВМI (индекс массы тела) были обнаружены в группе плацебо, но это не должно иметь какого-либо клинического значения.

Тип заболевания.

Между группами лечения не было различия распределения типа заболевания, т.е. М8А-Р или М8АС. Однако одним отмеченным фактом было общее распределение типа заболевания. У «нормальной»

- 31 009988 популяции области этого заболевания следовало бы ожидать обнаружения приблизительно 2/3 пациентов с М8А-Р и 1/3 с М8А-С. Однако в настоящем анализе наблюдалось равномерное расщепление популяции по 50% каждого типа. Только один центр следовал ожидаемому образцу. В двух других центрах наблюдалось несколько больше М8А-С, чем М8А-Р.

Эти различия не имели клинического значения с учетом правильного распределения между группами лечения.

Симптомы заболевания.

Средняя продолжительность периода времени от диагностики М8А до первой дозы исследуемого препарата была несколько меньше у пациентов из группы г-йОН (приблизительно 1,5 лет по сравнению с 2 годами в группе плацебо). Однако, когда данные анализировались глубже, наблюдалось, что, в действительности, при анализе других симптомов, используемых для диагностики М8А, заболевание у пациентов было в течение примерно 3-5 лет, а не 2 лет, как указывалось.

Параметры эффективности.

Для цели оценки эффективности подходили только пациенты, которые завершили свою 6-месячную оценку, т. е. пациенты, которые выпали из исследования до истечения 6 месяцев, были исключены. В результате этого были исключены 6 пациентов, по 3 в каждой группе лечения. Сообщалось, что 2 пациента умерли во время фазы их лечения, один от респираторной и циркуляторной недостаточности и один от острого инфаркта миокарда. 3 пациента были исключены вследствие побочных явлений, и 2 пациента были исключены вследствие их собственного решения покинуть исследование.

Поэтому для цели оценки эффективности были включены 12 пациентов, по 6 в каждой группе лечения. Обследование двигательной функции.

При анализе изменения балльных оценок от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось увеличение средних уровней в обеих группах лечения. Однако наблюдалось, что уровень в группе плацебо увеличился больше, чем в группе г-йОН. Уровень изменения, наблюдавшегося в группе г-йОН, был гораздо лучше, чем следовало бы обычно ожидать.

Поэтому был сделан вывод, что имеется клиническое различие, появившееся между группами лечения, в пользу г-йОН.

Общая балльная оценка ИРЭКЗ.

При анализе изменения балльных оценок от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось увеличение средних уровней в обеих группах лечения. Однако наблюдалось, что уровень в группе плацебо увеличился больше, чем в группе г-йОН. Было отмечено, что это, вероятно, был эффект на наблюдение положительного результата определения балльных оценок при обследовании двигательных функций. Увеличение приблизительно на 10-15 пунктов является нормальным, и среднее изменение в группе г-йОН было несколько ниже этого.

Поэтому был сделан вывод, что имеется клиническое различие, появившееся между группами лечения, в пользу г-йОН.

Тесты вегетативной нервной системы

Изменчивость частоты сердечных (НКУ) сокращений при глубоком дыхании.

При анализе изменения уровня НКУ при глубоком дыхании от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось уменьшение среднего уровня изменения в группе плацебо по сравнению с увеличением средних уровней в группе г-йОН. В действительности, средний уровень в группе г-йОН почти удвоился от исходного уровня до 6 месяцев.

Эти результаты выглядят очень перспективными и указывают на то, что имеется лучшая регуляция частоты сердечных сокращений при г-йОН по сравнению с плацебо.

Поэтому был сделан вывод, что имеется клиническое различие, появившееся между группами лечения, в пользу г-йОН.

Среднее артериальное давление (МАР).

При анализе изменения уровня МАР при глубоком дыхании от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось уменьшение среднего уровня изменения в группе плацебо по сравнению с увеличением средних уровней в группе г-йОН.

Эти результаты выглядят очень перспективными и указывают на то, что имеется лучшая регуляция артериального давления при г-йОН по сравнению с плацебо.

Поэтому был сделан вывод, что имеется клиническое различие, появившееся между группами лечения, в пользу г-йОН.

Ноттингемский профиль состояния здоровья

Боль.

При анализе уровня изменения балльной оценки боли по ПНР от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось небольшое увеличение среднего уровня изменения в группе плацебо по сравнению с очень небольшим изменением среднего уровня изменения в группе г-йОН. Это может быть показателем благоприятного эффекта г-йОН.

Эмоции.

При анализе уровня изменения балльной оценки эмоций по ПНР от исходного уровня до 6 месяцев

- 32 009988 наблюдалось очень небольшое изменение среднего уровня изменения в группе плацебо по сравнению со снижением среднего уровня изменения в группе г-ЛСН. Это может быть показателем благоприятного эффекта г-ЛСН.

Данные физикального обследования.

При анализе уровня изменения балльной оценки физикального обследования по ΝΉΡ от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось небольшое увеличение среднего уровня изменения в группе плацебо по сравнению с очень небольшим изменением среднего уровня изменения в группе г-ЛСН. Это может быть показателем благоприятного эффекта г-ЛСН.

Артериальное давление в положении лежа на спине.

При анализе уровня изменения артериального давления в положении лежа на спине от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось увеличение среднего уровня в обеих группах лечения. Уровень увеличения в группе плацебо был несколько ниже, чем в группе г-ЛСН.

Поэтому был сделан вывод, что имеется клиническое различие, появившееся между группами лечения, в пользу г-ЛСН.

Артериальное давление в положении стоя.

При анализе уровня изменения артериального давления в положении стоя от исходного уровня до 6 месяцев наблюдалось увеличение среднего уровня в обеих группах лечения. Уровень увеличения в группе плацебо был гораздо ниже, чем в группе г-ЛСН. Было отмечено, что это происходило в том же направлении, что и изменения показателей функции вегетативной нервной системы, и снова показало возможное благоприятное действие г-ЛСН.

Поэтому был сделан вывод, что имеется клиническое различие, появившееся между группами лечения, в пользу г-ЛСН.

Выводы по эффективности

В целом, может наблюдаться положительный эффект г-ЛСН на показатели функции вегетативной нервной системы, т.е. НКУ, ΜΑΡ и артериальное давление, и эффект на двигательные симптомы по балльным шкалам. Таким образом, ЛСН предложен в качестве нового средства лечения по поводу множественной системной атрофии.

Ссылки

1. Αбе1таи е! а1., ΌΝΑ 2: 183 (1983).

2. Α1Ьа-Кοΐй е! а1., 1. С1т. Епбосбп. ΜеΐаЬ. 67: 1186-1189 (1988).

3. Л1ЬеП88оп-\У|к1апб е! а1., Лс1а Ρаеб^аΐ^. 8сапб. 75: 89 (1986).

4. Либе^κκοи К., Еихе К., Епего!й Ρ., Еаккооп О., ЖЬегд Е., Коок Ρ. Ка! дго\\111 Логтопе апб Луро1Ьа1атк са!есЛо1атте пегуе !егтта1 кук!етк. Еу1бепсе Гог гар1б апб б1ксге!е гебисбопк ш боратше апб погабгепабпе 1еуе1к т !Ле теб1ап еттепсе оГ (Не НурорНукес1от1/еб та1е га!. Еиг. 1. ΡЛа^тасο1. 1983: 95: 271-275.

5. Α1!κΛη1 8.Е. е! а1., 1. Μο1. Вю1., 215, 403-410, 1990.

6. Α1!κΛη1 8.Е. е! а1., ШсШс Αο6κ Кек., 25: 389-3402, 1997.

7. Αηκη^1 е! а1., Сиггеп! ГгоЮсо1к т Уо1еси1аг В1о1оду, Сгеепе ΡυΜ^ΐώ^ апб ХУПеу бИегкаепсе (\е\\ Уогк, 1987-1998).

8. Вапбтапп О., 8тееепеу Μ.&, Оаше1 8.Е., ХУепптд С.К., Ошпп Ν.Ρ., Уагкбеп С.Ц., Уооб Ν/Ψ. Μυ1!ίρΚ кук!ет а!горЛу ίκ депебсабу бйбпс! Ггот 1бепбйеб хпйегйеб саикек оГ кртосегеЬебаг бедепегабоп. №иго1о§у 1997: 49: 1598-1604.

9. Вескег е! а1., В1о!есЬпо1. Αρρ1. ВюсЛет. 10: 326 (1988).

10. Ве\г1у е! а1., Ш!. 1. Ρеρΐ^бе апб Ρ^ο!е^п Кек. 4: 281-287 (1972).

11. Во\гегк е! а1., Епбосбпо1о§у 128: 2027-2035 (1991).

12. Вигтап Ρ., Вготап 1.Е., Неба 1., У1к1ипб I., ЕгГиг111 ЕМ, Надд 8., Каг1кооп Ε.Α. Оиа1йу оГ 11Ге т аби1!к \\Й11 дго\\И1 Логтопе (СН) бейаепсу: гекропке !о !геа!теп! χνίΐΐι гесотЫпап! Литап СН т а р1асеЬосоп!го11еб 21 топ!Л !па1. 1. С1т. Епбосгшо1. ΜеΐаЬ. 1995: 80: 3585-90.

13. Сатапт е! а1., Егоп!. №игоепбосгшо1о§у 19: 47-72 (1998).

14. С1еттопк Ό.Κ, Шпек II., ВикЬу У.Н., УбдЛ! С. Ко1е оГ шки1ш.11ке дготе!й Гас!ог Ьшбтд рго!ешк ш тобйушд ЮЕ асбоп Αии. ΝΥ Αсаб. 8с1. 1993 Αιΐβ. 27; 692: 10-21, Сйтап 8., Боте Ρ.Α., Ошпп Ν. е! а1. Сопкепкик к!а!етеп! оп !йе б1адпок1к оГ ти1бр1е кук!ет аборЛу. I. Αи!οп. №гу. 8ук!. 1998; 74: 189-192.

15. СЛеп е! а1., СепотШк 4: 479-497 (1989).

16. Баше1 8.Е. ТЛе пеигора!Ло1оду апб пеигосЛетЕбу оГ ти1бр1е кук!ет аборЛу. Ш: Μа!Ыаκ С.1, Вапшк1ег К., ебк. Αи!οпοш^с Гайиге: а !ех!Ьоок оГ !Ле аиЮпоплс пегуоик кук!ет. 4!Л еб. ОхГогб: ОхГогб БшуегкНу ₽ге88.

17. Бе№1о е! а1., ШсШс Αс^бκ Кек. 9: 3719 (1981).

18. Беуегеих I. е! а1., №1с1ею Αс^бκ Кек., 12, 387-395, 1984.

19. Е11ак Епкккоп. Ехребтеп!а1 ркусЛопеигоепбосбпо1оду: Вгат абгепосер!ог Гипсбоп апб дготе!Л Логтопе ге1еаке. ТЛебк, Со!еЬогд Ишуегкйу 1985.

20. Еебх е! а1., Ш!. I. Ρеρббе Ρ^ο!е^п Кек. 46: 253-264 (1995).

21. Ебепб е! а1., Еиг. I. Епбосбпо1. 137: 377-386 (1997).

22. Себ1ег е! а1., Епбосбпо1о§у 118: 720 (1986).

- 33 009988

23. Обтап 8., Ьом Р.А., Ошпп Ν. е! а1. Сопкепкик к!а!етеп! оп !Йе б1адпок1к оГ ти1бр1е кук!ет а!горЙу. 1. Аи!оп. №гу. 8ук!. 1998, 74: 189-192.

24. Ой1до е! а1., Апп. Меб. 30: 159-168 (1998).

25. Ооеббе1 е! а1., ХаИие. 281: 544 (1979).

26. ОгаГГе! а1., 1. Вю1. СЙет. 257: 2365 (1982).

27. Огап!Йат, 8с1епсе, Уо1. 185, рр. 862-864 (1974).

28. Нагуеу 8., Ни11 К.Ь., Егакег К.А. Мйи-ге\те\\·; Сго\\1й Ногтопе: Хеигосппе апб пеигоепбосппе регкресбуек. Сго\\И1 Кед. 1993; 3: 161-171.

29. Но1тЬегд В., Кокепдгеп Ь., Каг1ккоп ЕЕ., Ыйпек В. 1псгеакеб сегеЬгокрша1 Г1шб 1еуе1к оГ пеигоГбатеп! рго!еш ш ргодгекыуе киргапис1еаг ра1ку апб ти1бр1е кук!ет аборЙу сотрагб мбй Рагкшкоп'к Э^еаке. Моу. П1когбегк 1998: 13: 70-77.

30. Нкшпд е! а1., Вш!есйпо1оду 7: 267 (1989).

31. НидЙек А.Е, Ьеек А.Е, 8!ет О.М. АротогрЫпе !ек! !о ргебш! боратшегдш гекропк1уепекк ш рагкшкошап купбготек. Ьапсе!. 1990; 336: 32-34.

32. НидЙек А.Е, Ьеек А.Е, 8!ет О.М. СЙа11епде !ек! !о ргебш! 1йе боратшегдш гекропке ш ипбеа!еб Рагкшкоп'к б1кеаке. Nеи^о1оду 1991; 41: 1723-1725.

33. НидЙек А.Е, Со1ок1то С., К1еебогГег В., Оаше1 8.Е., Ьеек А.Е ТЙе боратшегдш гекропке ш ти1бр1е кук!ет а!горЙу. 1. Nеи^о1. Nеи^оки^д. РкусЫабу 1992; 55: 1009-1013с.

34. Ыйапккоп Ε-Θ., V^^еп Ь., Вепд!ккоп В-А. Сго\\И1 Ногтопе апб ркусйокоаа1 апб сепба1 пегуоик еГГес1к (ш: Сго\\И1 Йогтопе ш аби1!к-рйукю1одша1 апб с11Ыса1 акрес!к, 2^пб еббшп, еббеб Ьу Όγ. А. Ыи1 апб Όγ. ЕО.Ь. Ыгдепкеп). СатЬпбде Ишуегкйу Ргекк 2000: 349-372.

35. Ыгдепккоп е! а1., РЙагтасо1. Тох1со1. 63: 129 (1988).

36. К1тЬег е! а1., О1кбпсбоп оГ 1бюра!Ыс Рагкшкопк'к б1кеаке Егот ти1бр1е-кук!ет аборЙу Ьу кбти1а!юп оГ дго\\1й Йогтопе ге1еаке \\йй с1ошбше. Ьапсе!. 1997; 349: 1877-1881.

37. К1тЬег Е, Ма!й1ак С.Е, Ьеек А.Е, В1еакба1е-Вагг К., Сйапд Н.8, Сйигсйуагб А., ’№а!коп Ь. Рйукю1од1са1, рйагтасо1одша1 апб пеигойогтопа1 аккекктеп! оГ аи!опот1с Гипсбоп ш ргодгекыуе киргапис1еаг ра1ку. Вгаш 2000: 123: 1422-1430.

38. К1еш С., Вгомп К., Vепп^пд О., Ошпп Ν. ТЙе со1б Йапбк к1дп ш ти1бр1е кук!ет аборЙу. Моу. ОЬогб. 1997; 12:514-518.

39. КгаГ! Е., 8сй\уаг1х Е, Тгепк\га1бег С., Уод1 Т., Р1идег Т., Оебе1 V. ТЙе сотЬшабоп оГ Йурош!епке апб Йурегш!епке к1дпа1 сйапдек оп Т2-ме1дй!еб тадпебс гекопапсе 1тадшд кедиепсек. А кресШс тагкег оГ ти1бр1е кук!ет а!горйу? Агсй. Nеи^о1. 1999; 56: 225-228.

40. Ье\\'1к е! а1., Епбосгшо1оду 101: 1587 (1977).

41. Еешк е! а1., Е Вю1. СЙет. 253: 2679 (1978).

42. Ье\\'1к е! а1., Епбосгшо1оду 104: 1256 (1979).

43. Ье\\'1к е! а1., Вшсйет. Вюрйук. Кек. Сотт. 92: 511 (1980).

44. Еешк е! а1., Е Вю1. СЙет. 256: 11645 (1981).

45. Ьбуап I., Ад1б Υ., Са1пе Ό., СатрЬе11 О., ОпЬоб В., ВиуоЫш К.С., Соеб С.О., Оо1Ье Ь.1., ОгаГтап I., Огомбоп ЕН., На11е!! М., Еткоуш I., Ошпп ΝΕ., То1ока Е., 2ее Ό.8. Nеи^о1оду 1996 биЬ; 47 (1): 1-9.

46. Ьбуап I., Соеб С.О., Еткоую I., ’№еппшд О.К., Воо!й У., Вабко ЕЕ, МсКее А., 1еШпдег К., Ьа1 Е.С., Вгапбе1 ЕР., Уету М., Сйаибйип К.К., Реагсе К.К., Ад1б Υ. νΐιηΐ 1к 1йе ассигасу оГ !йе сйЫса1 б1адпок1к оГ ти1бр1е кук!ет а!горйу? А сйЫсора!йо1одш к!ибу. Агсй. ^ω^. 1997; 54: 937-44.

47. Магба1 е! а1., 8с1епсе 205: 602-607 (1979).

48. Ме1пко!й Е, \νη1ι1 О. НуЬпб|/абоп оГ пис1е1с аабк йптоЫНхеб оп койб кирробк. Апа1. Вшсйет. 1984 Мау 1; 138 (2): 267-84.

49. Мооге е! а1., Епбосгшо1оду 122: 2920 (1988).

50. Реагкоп ν.Κ., Ме!йобк ш Епхуто1оду, 183, 63-99, 1990.

51. Реагкоп ν.Κ. апб Ыртап Ό.Ε, Ргос. ΝηΙ. Асаб. 8с1. И8А, 85, 2444-2448, 1988.

52. Ро1о К.В., баЬЬаг1 В. Во!и1шит !охш-А тргоуек !йе йд1ббу оГ ргодгекыуе киргапис1еаг ра1ку. Апп. Ν^1. 1994: 35: 237-239.

53. Ошпп Ν. Ми1бр1е 8ук!ет АборЙу - ТЙе па!иге оГ 1йе Ьеак!. 1. Nеи^о1. Nеи^оки^д. РкусЫабу 1989; 8рес1а1 8ирр1етеп!: 78-89.

54. Кокепдгеп Ь.Е., С. апб НадЬегд Ь. А кепкб1уе ЕЫ8А Гог дба1 ЙЬгШагу аабш рго!еш:

Аррйсабоп ш С8Е оГ аби1!к. 1. Nеи^окс^. Ме!йобк 1994; 51: 197-204.

55. Кокепдгеп Ь.Е., Ьуске Е, Апбегкеп О. ОИа1 ЙЬгШагу аЫбш рго!еш ш С8Е оГ ти1бр1е кс1егок1к рабеп!к: ге1а!юп !о пеиго1одша1 бейсб. 1. ^ω^. 8с1. 1995; 133: 61-65.

56. Кокепдгеп Ь.Е., Каг1ккоп ЕЕ., Каг1ккоп ЕО., Регккоп Ь.1., С. Рабеп!к мбй атуоборЫс 1а!ега1 кс1егок1к апб о!йег пеигобедепегабуе б1кеакек Йауе шсгеакеб 1еуе1к оГ пеигой1атеп! рго!еш ш С8Е. 1. Nеи^осйет. 1996; 67: 2013-2018.

57. Кокепдгеп Ь.Е., Каг1ккоп ЕЕ., 8]одгеп М., В1еппом К., νη11ίπ А. Nеи^оГ^1атеп! рго!еш 1еуе1к ш С8Е аге шсгеакеб ш бетепба. Nеи^о1оду 1999; 23; 1090-1093.

58. Кокк1 Р., Со1ок1то С., Мого Е., Топай Р., А1Ьапеке А. Аси!е сйа11епде \\йй аротогрЫпе апб

- 34 009988

1еуойора ίη ратктзошзт. Еиг. №ито1. 2000; 43: 95-101.

59. ЗсИгад А., Ктдз1еу Ό., РИаЮипз С., ΜаΐЫаз С.1, Иаше1 З.Е., Оитп Ν.Ρ. СНшса1 изе£и1пезз о£ тадпейс гезопапсе ппадтд ίη тиИ1р1е зуз!ет а!горИу. I. №иго1. №игозигд. РзусЫайу 1998; 65; 65-71.

60. 8тдИ е! а1., Епйосгто1оду 94: 883 (1974).

61. 8тйИ е1 а1., 8с1епсе 260: 1640-1643 (1998).

62. 8ткк апб \Уа1егтап. I. Μо1. Бю1., 147, 195-197, 1981, Айуапсез т АррНей Μаίкетаΐ^сз, 2, 482489, 1981.

63. ТаппепЬаит О.8. Еу1йепсе £ог аиЮ гедикШоп о£ дгоМИ Иогтопе зесгейоп У1а Фе сеп!га1 пегуоиз зуз!ет. Епйосгто1оду 1980; 107: 2117-2120.

64. ТИог1асшз-Иззтд, №итоепйостто1оду 43: 233 (1987).

65. ТИогпег е! а1., Весеп! Ргод. Ногт. Вез. 52: 215-244 (1997).

66. Уап Йе г Ескеп Н., Айатз В.И., уап Водаег! Ь. 81пора1Кйа1-шдга1 йедепегайоп. А йййепо ипйезспЬей 1езюп т рага1уз1з адйапз. I. №игора11ю1. Ехр. №иго1. 1960; 19: 159-61.

67. ХУепшпд О.К., Ошпп Ν., Μада1Иаез С., ΜаίИ^аз С., Иап1е1 8.Е. Μίπίιη;·ι1 сИапде Μι^ίμΕ 8уз1ет АйорИу. Μоν. И1зогй. 1994; 9: 161-166.

68. ХУепптд О.К. О11уороп!осегеЬе11аг айорИу. Μоν. И1зогй. 1996; 11: 157-162.

69. ХУепптд О.К., Т1зоп Р., Веп 8Ыото Υ., Иап1е1 З.Е., Ошпп Ν.Ρ. Μι^ίμ^ зуз!ет айорИу: А Веу1ете о£ 203 РаЙю1од1са11у Ргоуеп Сазез. Μоν. И1зогй. 1997; 12: 133-147.

Claims (35)

1. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

   1. Применение вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ИОН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного ИОН, для изготовления лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», где вещество выбрано из:

   a) человеческого гормона роста;

   b) фрагмента (а), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН;

   c) варианта (а) или (Ь), который имеет, по меньшей мере, идентичность последовательности 70% с (а) или (Ь) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН;

   й) варианта (а) или (Ь), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент нативной последовательности ДНК, кодирующей (а) или (Ь) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН;

   е) соли или функционального производного (а), (Ь), (с) или (й), которое обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОН;

   ί) гормона, высвобождающего человеческий гормон роста (ИОНВН);

   д) фрагмента (д), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОНВН;

   И) варианта (ί) или (д), который имеет идентичность последовательности по меньшей мере 70% с (ί) или (д) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОНВН;

   ί) варианта (ί) или (д), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент последовательности нативной ДНК, кодирующей (ί) или (д) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОНВН;

   _)) соли или функционального производного (ί), (д), (И) или (ί), которое обладает агонистической активностью в отношении рецептора ИОНВН; или

   к) их комбинации.
2. 2. Применение по п.1, где синдром «паркинсонизма-плюс» выбран из группы, состоящей из прогрессирующего супрануклеарного паралича (Р8Р), множественной системной атрофии ^ЗА), бокового амиотрофического склероза Паркинсона-деменции Гуама, генерализованной болезни Леви организма, кортикобазилярной ганглионарной дегенерации, синдрома перекрытия Альцгеймера/Паркинсона, болезни Хантингтона: ригидного варианта, болезни На11егуогйеп-8ра1х и синдрома Сегз1тапп-81гаиз1ег.
3. 3. Применение по п.2, где синдром «паркинсонизма-плюс» представляет собой множественную системную атрофию.
4. 4. Применение по любому из предыдущих пунктов, где вещество представляет собой естественно встречающийся человеческий гормон роста.
5. 5. Применение по любому из пп.1-3, где человеческий гормон роста представляет собой рекомбинантный человеческий гормон роста.
6. 6. Применение по п.1 или 5, где фрагмент человеческого гормона роста или рекомбинантного человеческого гормона роста представляет собой С-концевой фрагмент ИОН.
7. 7. Применение по п.6, где С-концевой фрагмент включает аминокислоты от 177 до 191 ИОН.
8. 8. Применение по п.1 или 5, где вариант человеческого гормона роста или рекомбинантного человеческого гормона роста представляет собой гормон роста, который имеет дополнительный остаток метионина на Ν-конце.
9. 9. Применение по п.1 или 5, где фрагмент человеческого гормона роста или рекомбинантного чело

   - 35 009988 веческого гормона роста представляет собой гормон роста, лишенный 15 аминокислотных остатков с С1и32 по С1и46.
10. 10. Применение по п.1, где фрагмент человеческого гормона роста представляет собой усеченный человеческий гормон роста, лишенный первых 8 аминокислотных остатков на Ν-конце.
11. 11. Применение по п.1, где фрагмент человеческого гормона роста представляет собой усеченный человеческий гормон роста, лишенный первых 13 аминокислотных остатков на Ν-конце.
12. 12. Применение по п.1, где функциональное производное включает димер человеческого гормона роста, выбранный из группы, состоящей из дисульфидного димера, соединенного посредством межцепочечных дисульфидных связей, ковалентного необратимого недисульфидного димера, нековалентного димера и их смесей.
13. 13. Применение по п.1, где функциональное производное представляет собой химическое производное человеческого гормона роста.
14. 14. Применение по п.13, где человеческий гормон роста ацетилирован на Ν-конце.
15. 15. Применение по п.13 или 14, где человеческий гормон роста деаминирован.
16. 16. Применение по любому из пп.13-15, где человеческий гормон роста сульфоксидирован у одного или нескольких метиониновых остатков.
17. 17. Применение по п.1, где функциональное производное включает по меньшей мере одну составляющую часть, присоединенную к одной или нескольким функциональным группам, которые встречаются в виде одной или нескольких боковых цепей на аминокислотных остатках.
18. 18. Применение по п.17, где составляющая часть представляет собой составляющую часть полиэтиленгликоль (РЕС).
19. 19. Применение по любому из пп.1-18, где лекарственное средство дополнительно включает 1СЕ (инсулиноподобный фактор роста (1СЕ)).
20. 20. Применение по п.19, где 1СЕ выбран из 1СЕ-1 или 1СЕ-11.
21. 21. Применение по п.19 или 20, где лекарственное средство дополнительно включает 1СЕВР (белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста) для одновременного, последовательного или отдельного применения.
22. 22. Применение по п.21, где 1СЕВР представляет собой 1СЕВР3.
23. 23. Применение молекулы нуклеиновой кислоты, включающей последовательность, кодирующую вещество, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (НСН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного 11СН. для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии, где вещество выбрано из:

    a) человеческого гормона роста;

    b) фрагмента (а), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 1СН;

    c) варианта (а) или (Ь), который имеет, по меньшей мере, идентичность последовательности 70% с (а) или (Ь) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 1СН;

    ά) варианта (а) или (Ь), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент нативной последовательности ДНК, кодирующей (а) или (Ь) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 1СН;

    е) гормона, высвобождающего человеческий гормон роста (1СНКН);

    ί) фрагмента (е), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СНИН;

    д) варианта (е) или (ί), который имеет идентичность последовательности по меньшей мере 70% с (е) или (ί) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СНИН;

    11) варианта (е) или (ί), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент последовательности нативной ДНК, кодирующей (е) или (ί) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СНИН; или

    ί) их комбинации.
24. 24. Применение вектора для индукции и/или усиления эндогенной продукции вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (1СН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного 1СН, для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии, где вектор включает молекулу нуклеиновой кислоты по п.23.
25. 25. Применение клетки, которая была генетически модифицирована для продукции вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (1СН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного 1СН, для получения лекарственного средства для лечения и/или предотвращения синдрома «паркинсонизмаплюс», в частности множественной системной атрофии, где вещество выбрано из:

    a) человеческого гормона роста;

    b) фрагмента (а), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 1СН;

    c) варианта (а) или (Ь), который имеет, по меньшей мере, идентичность последовательности 70% с

    - 36 009988 (а) или (Ь) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СН;

    ά) варианта (а) или (Ь), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент нативной последовательности ДНК, кодирующей (а) или (Ь) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СН;

    е) гормона, высвобождающего человеческий гормон роста (ЙСНКН);

    ί) фрагмента (е), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СНВН;

    д) варианта (е) или (ί), который имеет идентичность последовательности по меньшей мере 70% с (е) или (ί) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СНВН;

    11) варианта (е) или (ί), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент последовательности нативной ДНК, кодирующей (е) или (ί) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ЙСНКН; или

    ί) их комбинации.
26. 26. Способ лечения синдрома «паркинсонизма-плюс», в частности множественной системной атрофии, включающий введение нуждающемуся в нем пациенту эффективного количества вещества, которое связывается с рецептором человеческого гормона роста (ЙСН) и инициирует передачу его сигналов, или вещества, которое стимулирует высвобождение или потенцирует активность эндогенного 11СН. где вещество выбрано из:

    a) человеческого гормона роста;

    b) фрагмента (а), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СН;

    c) варианта (а) или (Ь), который имеет, по меньшей мере, идентичность последовательности 70% с (а) или (Ь) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СН;

    ά) варианта (а) или (Ь), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент нативной последовательности ДНК, кодирующей (а) или (Ь) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СН;

    е) соли или функционального производного (а), (Ь), (с) или (ά), которое обладает агонистической активностью в отношении рецептора 11СН;

    ί) гормона, высвобождающего человеческий гормон роста (1СНКН);

    д) фрагмента (д), который обладает агонистической активностью в отношении рецептора 1СНКН;

    1) варианта (ί) или (д), который имеет идентичность последовательности по меньшей мере 70% с (а) или (Ь) и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ЙСНКН;

    ί) варианта (ί) или (д), который кодируется последовательностью ДНК, которая гибридизируется в комплемент последовательности нативной ДНК, кодирующей (ί) или (д) в умеренно строгих условиях, и который обладает агонистической активностью в отношении рецептора ЙСНКН;

    _)) соли или функционального производного (ί), (д), (1) или (ί), которое обладает агонистической активностью в отношении рецептора ЙСНКН; или

    к) их комбинации.
27. 27. Способ по п.26, где указанное вещество вводится в дозировке примерно от 0,1 до 10 мг в день на человека или примерно от 0,5 до 6 мг в день на человека.
28. 28. Способ по п.26, где указанное вещество вводится в дозировке примерно 1 мг в день на человека.
29. 29. Способ по любому из пп.26-28, где указанное вещество вводится ежедневно или через день.
30. 30. Способ по любому из пп.26-28, где указанное вещество вводится в чередующихся суточных дозировках, причем первая дозировка выше, чем вторая дозировка.
31. 31. Способ по п.30, где первая дозировка составляет примерно 1 мг на человека, а вторая дозировка составляет примерно 0,5 мг на человека.
32. 32. Способ по любому из пп.26-31, где недельная дозировка указанного вещества составляет примерно 6, или примерно 5, или примерно 4,5 мг на человека.
33. 33. Способ по любому из пп.26-31, где указанное вещество вводится подкожно.
34. 34. Способ по любому из пп.26-31, где указанное вещество вводится внутримышечно.
35. 35. Способ по любому из пп.26-31, где указанное вещество вводится автоинжектором.