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Diese
Anmeldung beansprucht die Priorität der US Provisional Application
(vorläufigen
Anmeldung) mit der Serien-Nr. 60/544,017, welche am 12. Februar
2004 eingereicht wurde.
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Gebiet der Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung bezieht sich auf Verfahren zur Behandlung
von Anomalien bzw. Deformitäten
des ersten Metatarsophalangealgelenkes bzw. Zehengrundgelenks des
Fußes.
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Hintergrund der Erfindung
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Deformitäten des
ersten Metatarsophalangealgelenkes schließen eine Vielfalt von Erkrankungen
ein, die einen Hallux valgus (allgemein bekannt als Frostballen
bzw. Ballengroßzehe),
Hallux varus, Hallux limitus, Hallux rigidus und andere Erkrankungen
umfassen.
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Der
Hallux valgus ist eine der am häufigsten zu
sehenden Anomalien des ersten Metatarsophalangealgelenkes. Bei einem
Patienten mit Hallux valgus weist die proximale Phalanx bzw. das
Grundglied des Hallux (der Großzehe)
zu dem zweiten Zeh hin. Dies resultiert in einer lateralen bzw.
seitlichen Abweichung der Großzehe
(Wegkippen der Großzehe von
der Körpermittellinie)
und einer Verbreiterung des Winkels zwischen dem ersten und zweiten
Metatarsal- bzw. Mittelfußknochen.
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Eine
der größten deformierenden
Kräfte
bei der Entwicklung eines Hallux valgus ist der Musculus adductor
hallucis. Dieser Muskel besitzt zwei Muskelbäuche, einen transversal bzw.
quer verlaufenden und einen schräg
verlaufenden. Bei einem Patienten mit Hallux valgus erlangt der
Musculus adductor hallucis einen mechanischen Vorteil, indem er
den Großzeh
seitlich zieht und den Metatarsalkopf zur Mitte hin zwingt.
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Die
Schwere bzw. Stärke
der Hallux-valgus-Deformierung wurde herkömmlicherweise quantitativ bestimmt,
und zwar basierend auf einer Vielfalt von Maßen aus Röntgenaufnahmen. Ein übliches Maß ist der
zwischen den Mittelfußknochen
liegende bzw. intermetatarsale Winkel zwischen der Linie der ersten
und zweiten Metatarsalknochen. Normalerweise kann dieser Winkel
durchschnittlich von ungefähr
6 bis ungefähr
8 Grad betragen. Bei einem Patienten mit Hallux valgus ist der Intermetatarsalwinkel vergrößert, wobei
er bei schwerwiegenden Fehlbildungen größer als 30 Grad ist. Ein weiteres übliches Maß ist der
Hallux-abductus-Winkel, welches der Winkel zwischen den Längsachsen
des ersten Metatarsalknochens und der Großzehe ist. Normalerweise kann
dieser Winkel durchschnittlich von etwa 10 bis etwa 15 Grad betragen.
Beim Hallux valgus ist der Hallux-abductus-Winkel vergrößert, wobei
er in extremen Fällen
mehr als 70 Grad misst. Ein drittes übliches Maß ist die Position des tibialen
bzw. medialen Sesambeins. Beim Hallux valgus weicht der erste Metatarsalknochen
medial weg von den Sesambeinen, wodurch eine scheinbare seitliche
Dislokation bewirkt wird. Die Position des tibialen Sesambeins in Bezug
zu einer Linie, die durch die Längsmittelachse des
ersten Metatarsalknochens gezogen wird, bestimmt die Position des
tibialen Sesambeins.
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Der
Hallux varus ist eine Anomalie des ersten Metatarsophalangealgelenkes,
bei der das Grundglied des Hallux (Großzehe) weg von dem zweiten
Zeh weist. Dies resultiert in einer medialen bzw. nach der Mitte
weisenden Abweichung der Großzehe
(Abknicken der Großzehe
zur Körpermittellinie
hin). Eine übliche
deformierende Kraft bei der Entwicklung des Hallux varus ist der
Musculus abductor hallucis. Bei einem Patienten mit Hallux varus kann
der Musculus abductor hallucis einen mechanischen Vorteil erlangen,
wobei er den Hallux zur Mitte hin zieht und den Metatarsalkopf seitwärts zwingt.
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Der
Hallux limitus ist eine Anomalie des ersten Metatarsophalangealgelenkes,
die in einem eingeschränkten
Bewegungsbereich des ersten Metatarsophalangealgelenkes resultiert.
Normalerweise kann der Bewegungsbereich in dem ersten Metatarsophalangealgelenk
durchschnittlich von etwa 55 bis etwa 75 Grad betragen. Bei einem
Patienten mit Hallux limitus ist dieser Bewegungsbereich verkleinert. Wenn
der Bewegungsbereich kleiner wird als etwa 5 Grad, wird dieser Zustand
gewöhnlich
als Hallux rigidus (steifer Großzeh)
bezeichnet.
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Der
Hallux limitus kann funktionell oder strukturell bedingt sein. Der
funktionelle Hallux limitus zeigt einen eingeschränkten Bewegungsbereich
im ersten Metatarsophalangealgelenk nur bei Belastung. Der strukturelle
Hallux limitus hingegenzeigt einen eingeschränkten Bewegungsbereich im ersten Metatarsophalangealgelenk
sowohl bei Belastung als auch ohne Belastung.
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Zusammenfassung der Erfindung
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Gemäß der vorliegenden
Erfindung kann. eine Vielfalt von Anomalien des ersten Metatarsophalangealgelenkes
unter Verwendung neuromuskulärer
Toxine behandelt werden. Beispielsweise kann in einem Ausführungsbeispiel
der Hallux valgus behandelt werden, indem dem Patienten eine Menge
eines Toxins verabreicht wird, die ausreicht, um ein Symptom des
Hallux valgus abzuschwächen
bzw. zu lindern. In bevorzugten Aspekten kann das Toxin durch eine
intramuskuläre
Injektion verabreicht werden, vorzugsweise in den Musculus adductor
hallucis. Am meisten bevorzugt kann das Toxin in die beiden Muskelbäuche des
Adductor hallucis, nämlich den
quer verlaufenden und und den schräg verlaufenden, injiziert werden.
Zusätzlich
kann das Toxin in den kurzen Zehenstreckmuskel bzw. Musculus extensor
digitorum brevis verabreicht werden, welcher bei der Streckung der
Großzehe
beteiligt ist.
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In
einem anderen Ausführungsbeispiel
kann der Hallux varus behandelt werden durch Zuführen einer Menge des Toxins,
die ausreicht um ein Symptom des Hallux varus abzuschwächen. In
bevorzugten Aspekten kann das Toxin durch eine intramuskuläre Injektion
verabreicht werden, vorzugsweise in den Musculus abductor hallucis.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
kann der Hallux limitus (oder bei schweren Fällen der Hallux rigidus) behandelt
werden durch Verabreichen einer Menge eines Toxins, die ausreicht,
um den Bewegungsbereich in dem ersten Metatarsophalangealgelenk
zu vergrößern. In
bevorzugten Aspekten kann das Toxin durch eine intramuskuläre Injektion
verabreicht werden, vorzugsweise in den kurzen Zehenbeugemuskel
bzw. Musculus flexor hallucis brevis. Am meisten bevorzugt kann
das Toxin sowohl in den medialen als auch den lateralen Muskelbauch
des Musculus flexor hallucis brevis injiziert werden.
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Andere
Anomalien des ersten Metatarsophalangealgelenkes, die gemäß der vorliegenden
Erfindung behandelt werden können,
umfassen Verletzung, Sesambeinfehlbildungen und andere Erkrankungen
bzw. Deformitäten
des ersten Metatarsophalangealgelenkes.
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Das
Toxin kann irgendein neuromuskuläres Toxin
sein, welches in der Lage ist die Verbindung zwischen dem Muskel
und dem Nerv zu stören.
In bevorzugten Aspekten ist das neuromuskuläre Toxin ein Hemmer bzw. Inhibitor
der Acetylcholinfreisetzung. Beispielsweise kann vorzugsweise ein
Clostridien-Toxin,
wie beispielsweise Botulinumtoxin, verwendet werden. Gegenwärtig gibt
es sieben bekannte Serotypen des Botulinumtoxins, die als Typen
A bis G bezeichnet werden. Das aktuell bevorzugteste neuromuskuläre Toxin
ist gegenwärtig
das Botulinumtoxin Typ A.
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Wie
oben beschrieben, ist die bevorzugte Technik das Toxin zu verabreichen
die intramuskuläre
Injektion. Beispielsweise kann in bevorzugten Aspekten dieses Ausführungsbeispiels
eine Nadel in den Zielmuskel eingeführt werden und das Toxin in den
Muskel gespritzt bzw. injiziert werden, wenn nötig wiederholt, um die erwünschte Menge
des Toxins in den Muskel zu applizieren. In weiteren bevorzugten
Aspekten dieses Ausführungsbeispiels
kann elektrische Stimulation bzw. Reizung angewandt werden, um die
optimalen Stellen für
die Injektion zu bestimmen. Andere Verfahren der Verabreichung des
Toxins können
ebenfalls angewandt werden.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
weist das Verfahren optional ferner auf, den Muskel zu stimulieren,
der dem Muskel, dem das Toxin verabreicht wurde, entgegenwirkt.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
umfasst das Verfahren ferner optional das Immobilisieren des Fußes, um
die Position beizubehalten nachdem das Toxin verabreicht wurde.
Es wurde ferner erwogen, dass die Immobilisation nach dem Verfahren verwendet
werden kann zusammen mit der elektrischen Stimulation des antagonistischen
Muskels.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
kann das Toxin verabreicht werden, während der Patient am Fuß operiert
wird.
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Detaillierte Beschreibung
der Erfindung
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Die
vorliegende Erfindung bezieht sich auf Verfahren zur Behandlung
von Anomalien des ersten Metatarsophalangealgelenkes durch Anwendung von
neuromuskulären
Toxinen. Die Praxis der Erfindung umfasst, dem Patienten eine Menge
von Toxin zu verabreichen, die ausreicht, um ein Symptom der Gelenkanomalie
abzuschwächen.
In bevorzugten Aspekten kann das Toxin durch eine intramuskuläre Injektion
verabreicht werden. Die Injektion kleiner Dosen des neuromuskulären Toxins
in den Muskel induziert einen Effekt, der einer Denervierung ähnlich ist,
die in einem dosisabhängigen
Verlust des Muskeltonus und nachfolgender Muskelatrophie resultiert.
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Das
Toxin kann irgendein neuromuskuläres Toxin
sein, das in der Lage ist in die Verbindung zwischen dem Muskel
und dem Nerv störend
einzugreifen. In bevorzugten Aspekten ist das Toxin ein Hemmstoff
oder Inhibitor der Acetylcholinfreisetzung, wie beispielsweise Botulinumtoxin
oder ein Protein, das seinen Acetylcholinfreisetzungshemmeffekt
simuliert. Gegenwärtig
gibt es sieben bekannte Serotypen von Botulinumtoxin, die als Typen
A bis G bezeichnet werden. Andere potentielle nützliche Toxine umfassen, sind
aber nicht darauf beschränkt,
Tetanustoxin, Tetrodotoxine, Difficile-Toxine, Butyricumtoxine und
verschiedene Tiergifte. Das Alpha-Toxin des Staphylococcus kann
ebenfalls verwendet werden, da es sich ebenfalls gezeigt hat, dass
es eine reversible schlaffe Lähmung
bzw. Paralyse des Skelettmuskels induziert. (Harshman, et al., Infect.
Immun.; 62: 421–425,
1994).
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Rekombinante,
synthetische und abgeleitete neuromuskuläre Toxine werden ebenfalls
in Betracht gezogen durch diese Erfindung. Beispielsweise können Proteine,
die mittels DNA-Rekombinationstechnik erzeugt werden, verwendet
werden welche die Effekte dieser natürlichen Toxine simulieren.
Geeignete Toxine können
auch Proteine umfassen, die synthetisch erzeugt wurden unter Verwendung
von In-Vitro-Proteinsynthesetechniken, die in der Technik bekannt
sind. Synthetisch hergestellte Neurotoxine sollen auch Substanzen
umfassen, die sich als neurotoxisch erwiesen haben durch eine Vielzahl
von Manipulationen, wie beispielsweise enzymatisches oder chemisches
Verarbeiten und Konjugation oder Derivatbildung mit funktionellen
Gruppen bzw. Moieties, die ihrerseits neurotoxisch sind. Entsprechend
umfassen Toxine zum Gebrauch mit der vorliegenden Erfindung Derivate
von natürlich
auftretenden Toxinen und anderen bekannten Toxinen. „Derivat" bzw. „Abkömmling" bedeutet eine chemische
Entität,
die geringfügig
anders ist als eine chemische übergeordnete
bzw. Parententität,
die aber immer noch einen biologischen Effekt besitzt, der gleichartig
oder im Wesentlichen gleichartig ist wie der biologische Effekt
der chemischen Einheit. Beispielsweise können geeignete Toxinderivate
Neurotoxinkomponenten aufweisen, die modifizierte Aminosäureseitenketten besitzen,
wie in der Technik bekannt.
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Die
Erfindung erwägt
auch, dass Derivate in Form von Fragmenten, Untereinheiten und Schimären von
neuromuskulären
Toxinen verwendet werden können.
Botulinumtoxin ist beispielsweise zusammengesetzt aus einer schweren
Kette und einer leichten Kette, die durch zwei Disulfidbrücken miteinander
verbunden sind. Durch eine Trennung bzw. Unterbrechung der Disulfidbrücke können die
Untereinheiten getrennt werden und mit anderen funktionellen Gruppen,
beispielsweise Stabilisierern oder Toxizitätsverstärkern, kombiniert werden. Wenn
sie wieder mit anderen Untereinheiten oder toxischen Substanzen
assoziiert werden, kann eine biologisch aktive Schimäre hergestellt
werden, die geeignet ist zur Verwendung in der vorliegenden Erfindung.
Toxinfragmente, z.B. ein Teil (Teile) eines Neurotoxins, welche
eine neurotoxische und/oder biologische Aktivität beibehalten, können ebenfalls
verwendet werden.
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Die
Erfindung erwägt
ebenfalls, dass neurotoxische Substanzen verwendet werden können, die Aminosäuresequenzhomologien
und/oder Identitäten
mit bekanntermaßen
neuromuskulären
Toxinen teilen. Zusätzlich
können
Mischungen aus Toxinen ebenfalls verwendet werden, vorzugsweise,
wo derartige Mischungen ausgewählt
wurden, um einen länger
anhaltenden Effekt zu bewirken als ein einziges Toxin.
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Das
gegenwärtig
bevorzugte Toxin ist ein Botulinumtoxin, am meisten bevorzugt ein
Botulinumtoxin Typ A. Kommerziell erhältlich von Allergan (BOTOX)
und Ipsen (DYSPORT) ist Botulinumtoxin Typ A ein künstlich
hergestelltes neuromuskulär
paralysierendes Agens, das gegenwärtig durch die FDA für Cervixdystonie,
Blepharospasmus, Strabismus und Faltenbildung lizensiert bzw. zugelassen
ist. Wenn es in den Muskel injiziert wird, bindet sich das Botulinumtoxin
an das Nervenende und hemmt bzw. blockiert die Acetylcholinfreisetzung
am Nerv. Als eine Folge kann sich der Muskel nicht kontrahieren
bzw. zusammenziehen und entspannt sich effektiv. Botulinumtoxin
Typ B ist kommerziell unter dem Handelsnamen MYOBLOC erhältlich und
hat sich als klinisch sicher erwiesen und effektiv bei der Behandlung
einer Anzahl neuromuskulärer
Leiden. Die Verwendung von Botulinumtoxin Typ F wird ebenfalls für die Kommerzialisierung
untersucht.
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Der
Grad der Muskelrelaxierung kann reguliert werden durch Veränderung
der Dosierung, Veränderung
des Verfahrens oder der Stelle der Verabreichung und die Häufigkeit
der Verabreichung.
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Die
dem Patienten verabreichte Toxindosis hängt von dem Schweregrad des
Leidens ab (z.B. der Größe der Fläche, die
eine Behandlung erforder, dem Alter und der Größe des Patienten und der Toxinstärke). Eine
Einheit (U = unit, Einheit) des Toxins ist definiert als der LD.sub.50-Wert
bei intraperitonealer Injektion in weibliche Swiss Webster Mäuse, die jede
18 bis 20 Gramm wiegen. Typischerweise kann die dem Patienten verabreichte
Dosis von etwa 1 bis etwa 1000 Einheiten betragen. In einem Ausführungsbeispiel
beträgt
die gegenwärtig
bevorzugte Dosierung für
Botulinumtoxin Typ A von etwa 50 Einheiten bis etwa 300 Einheiten.
Obwohl ein derartiges Maximum bei weitem die Dosierung übertrifft,
die bei der Behandlung von Blepharospasmen und Dystonien (10–150 U)
eingesetzt wird, liegt es gut unterhalb der tödlichen Dosis für Menschen
(die geschätztermaßen bei
etwa 300 U liegt). Am meisten bevorzugt reicht der Dosierbereich
des Botulinumtoxins des Typs A von etwa 75 Einheiten bis zu ungefähr 100. Einheiten.
Fachleute werden geeignete Dosierungen für andere neuromuskuläre Toxine
kennen oder können
diese leicht ohne übermäßiges Experimentieren bestimmen.
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Da
die Wirkungen der neuromuskulären
Toxine verzögert
sein können,
wird ferner in Betracht gezogen, dass das Nachbehandlungsüberwachen des
Patienten verwendet werden kann, um zu bestimmen, ob eine weitere
Toxinverabreichung nötig ist.
Beispielsweise können
im Fall des Hallux valgus der Vergleich der Prä- und Postbehandlungsmaße des Intermetatarsalwinkels,
des Hallux-Abductus-Winkels, und/oder der Position des tibialen
Sesambeins verwendet werden, um zu bestimmen, ob eine weitere Behandlung
erforderlich ist. In einem momentan bevorzugten Aspekt dieses Ausführungsbeispiels
kann eine derartige Nachbehandlungsüberwachung des Patienten in
etwa 3 bis 6 Wochen die der anfänglichen
Behandlung folgen, durchgeführt werden.
Wenn eine derartige Überwachung
aufdeckt, dass eine weitere Behandlung erforderlich ist, kann Toxin
nach Bedarf nachverabreicht werden.
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Die
Effekte des Botulinumtoxins vom Typ A halten für ungefähr 3 bis 6 Monate an, und zwar
abhängig
vom Patienten. Wenn Symptome wieder auftreten, kann Toxin nach Bedarf
erneut verabreicht werden. Die Häufigkeit
der Verab reichungen von anderen neuromuskuläern Toxinen kann bestimmt werden,
wobei ein Routineexperimentieren durch Fachleute verwendet wird.
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Wie
oben beschrieben ist das bevorzugte Verfahren das ausgewählte Toxin
zu Verabreichen durch die Injektion in den Zielmuskel. Die Intramuskuläre Injektion
kann ausgeführt
werden durch Verwendung irgendeiner geeigneten Injektionseinrichtung.
Beispielsweise kann eine 27-Gauge Nadel an einer 3cc Tuberkulin-Spritze
verwendet werden, um das Toxin direkt in den Muskel abzugeben. Nadellose Injektionssysteme
können
ebenfalls verwendet werden, um das Toxin in den Zielmuskel zu injizieren.
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Alternativ
werden Fachleute in der Lage sein, andere geeignete Techniken für das Verabreichen des
Toxins zu bestimmen. Beispielsweise können transdermale Liefersysteme
verwendet werden, um das Toxin nach Bedarf zu verabreichen. Zusätzlich kann
das Toxin während
einer Operation am Fuß zugeführt werden,
wobei in diesem Fall irgendeine geeignete Technik zur Abgabe des
Toxins an das Zielgebiet während
des operativen Eingriffs verwendet werden kann.
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Wenn
es mittels intramuskulärer
Injektion verabreicht wird, werden Fachleute imstande sein, geeignete
Techniken für
die Injektion des Toxins zu bestimmen. In momentan bevorzugten Aspekten
dieses Ausführungsbeispiels
kann eine elektrische Stimulation angewandt werden, um die besten
Stellen für
die Injektion zu bestimmen. Beispielsweise kann eine an einer Elektrode
angebrachte injizierbare Nadel durch die Haut und in den Zielmuskel
eingeführt werden.
Diese Nadelelektrode kann dann an die Stimulatorsonde einer eletrischen
Standardstimulationseinheit angebracht sein. Wenn die Nadel in den Muskel
vorangetrieben wird, wird eine elektrische Stimulation bzw. Reizung
durchgeführt,
um eine motorische Antwort hervorzurufen. Während der stimulierte Muskel
durch Kontrahieren reagiert, kann die visuelle Identifikation verwendet
werden, um zu bestätigen, dass
die Nadel korrekt in dem Zielmuskel angebracht ist.
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Beispielsweise
kann, wenn ein Toxin durch eine intramuskuläre Injektion verabreicht werden
soll, um einen Hallux varus zu behandeln, der Musculus abductor
hallucis vorzugsweise an dem medialen Seite des Fußes palpiert
bzw. ertastet werden und die Nadelelektrode von der medialen Haut
her in die Mitte des Muskelbauches des M. abductor hallucis gerichtet
werden. Sobald eine motorische Antwort hervorgerufen wird (eine
Hallux- bzw. Großzehadduktion),
kann das Toxin injiziert werden.
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Fachleute
werden andere geeignete Techniken für die Toxininjektion kennen
oder können
sie ohne weiteres ermitteln, wenn eine intramuskuläre Injektion
angewandt werden soll. Beispielsweise kann abhängig von dem zu injizierenden
Muskel, eine Elektromyographie, allein oder in Kombination mit elektrischer
Stimulation verwendet werden, um die besten die besten Injektionsstellen
anatomisch zu bestimmen. Zusätzlich
werden Fachleute erkennen, dass es in manchen Fällen Gründe geben kann, das Toxin an
suboptimalen Stellen zu verabreichen. In jedem Fall kann dieser
Prozess, wenn nötig,
wiederholt werden, um genügend
Toxin an das Zielgebiet zu liefern.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
umfasst das Verfahren optional ferner das Stimulieren des Muskels,
der dem Muskel, dem das Toxin verabreicht werden soll, entgegenwirkt.
In den meisten Fällen
ist solch weitere Stimulation unnötig. Wenn sie angewandt wird,
kann die Stimulation des antagonistischen Muskels erreicht werden
durch Verwenden eines elektrischen Standardstimulators, um elektronische
Impulse an den antagonistischen Muskel zu liefern. Beispielsweise
kann im Fall eines Hallux valgus, eine Stimulation angelegt werden
durch Platzieren von Elektrodenpads bzw. -kissen vorzugsweise über den
motorischen Punkten des Musculus abductor hallucis und durch Liefern
einer Niedrigspannungsstimulation, um eine Muskelkontraktion zu
bewirken. Am meisten bevorzugt kann die Stimulation des antagonistisch
wirkenden Muskels am Patienten nach Bedarf durchgeführt werden
nachfolgend nach der Verabreichung des neuromuskulären Toxins.
Beispielsweise kann in gegenwärtig
bevorzugten Aspekten dieses Ausführungsbeispiels
der Patient in struiert werden, den antagonistisch wirkenden Muskel
auf einer täglichen
Basis zu stimulieren bevor er zur Nachbehandlung hereinkommt.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
umfasst das Verfahren ferner optional das Immobilisieren des Fußes, um
die Position beizubehalten, nachdem das Toxin verabreicht wurde.
Die Anwendung des Immobilisierens, nachfolgend nach korrigierende Eingriffen
bei Anomalien des ersten Metatarsophalangealgelenkes um die Position
zu erhalten, ist in der Technik bekannt. Beispielsweise kann eine Schiene,
ein orthopädischer
Schuh, einen Schuh mit gezahnter Sohle (ridged sole shoe), ein Gipsverband,
Bindenverband, Pflasterverband oder Ähnliches verwendet werden,
um den Fuß nach
der Verabreichung des Toxins zu immobilisieren. Beispielsweise kann
im Fall eines Hallux valgus der Patient vorzugsweise instruiert
werden, den Fuß nachts
in eine Halluxschiene zu platzieren, bevor er zur Nachsorge kommt.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
kann die Immobilisierung im Verband mit elektrischer Stimulation
des antagonistisch wirkenden Muskels angewandt werden. Beispielsweise
kann im Fall eines Hallux valgus der Patien vorzugsweise instruiert
werden, den Musculus abductor hallucis zu stimulieren, während der
Fuß ein
einer Halluxschiene platziert wird, und zwar tagsüber, bevor
er zur Nachsorge kommt.
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In
einem weiteren Ausführungsbeispiel
kann das Toxin dem Patienten während
des Operierens am Fuß des
Patienten verabreicht werden. In bevorzugten Aspekten kann das Toxin
in den Zielmuskel verabreicht werden während der Operation wegen der
Gelenkfehlbildung, vorzugsweise nachdem die primäre chirurgische Behandlung
durchgeführt
worden ist. Beispielsweise kann im Fall des Hallux valgus das Toxin
vorzugsweise durch eine intramuskuläre Injektion in den Musculus
adductor hallucis verabreicht werden während des chirurgischen Eingriffs an
dem ersten Metatarsophalangealgelenk, und zwar vorzugsweise nachdem
der primäre
chirurgische Eingriff durchgeführt
worden ist.
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Beispiele
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Die
Erfindung wird nun mit Bezug auf die folgenden nicht einschränkenden
Beispiele dargestellt werden.
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In
jedem Beispiel wurde in geeignete Gebiete eine sterile Lösung injiziert,
die Botulinum-Toxin (z.B. 100 Einheiten BOTOX, gelöst in 0,9%
steriler Kochsalzlösung
ohne Konservierungsstoff). Die Bestimmung der Injektionsstelle wurde
durchgeführt,
indem ein DIGISTIM III Stimulator für periphere Nerven/Muskel verwendet
wurde, und eine INOJECT-Nadelelektrode, wobei das Kabel (Gel-Elektrode)
in den Oberschenkel des Patienten platziert wurde.
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Beispiel 1
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Eine
Patientin, die an einem Hallux valgus litt, wurde mit 100 Einheiten
von Botulinumtoxin Typ A behandelt, und zwar durch direkte Injektion
des Toxins in den Musculus adductor hallucis. Die Injektionsstellenbestimmung
wurde durchgeführt
durch Platzieren der INOJECT-Nadel von der dorsalen Mitte des ersten
Zwischenraums des Fußes
proximal vom ersten und zweiten Metatarsophalangealgelenk und Abgeben
eines 2 Hz-Impulses, während
die Nadel in Richtung des quer verlaufenden Muskelbauches des Muculus
adductor hallucis vorgeschoben wurde. Sobald eine motorische Antwort
hervorgerufen wurde (Pulsierende Abduktion des Hallux), wurden 25
Einheiten des Toxins in den quer verlaufenden Bauch des Muculus
adductor hallucis injiziert. Die Nadel wurden dann teilweise zurückgezogen
und nach oben zu dem schräg
verlaufenden Teil (arm) des Musculus adductor hallucis hin ausgerichtet
und plantarwärts
bzw. in Richtung zur Fußsohle
hin vorgeschoben, bis eine motorische Antwort hervorgerufen wurde
(Adduktion des Hallux). Zu diesem Zeitpunkt wurden 75 Einheiten
Toxin in den schräg
verlaufenden Musculus adductor hallucis injiziert. Innerhalb 1 Woche
waren die Symptome des Hallux valgus markant reduziert.
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Die
Patientin wurde 41 Tage lang nach der Injektion weiter beobachtet
mit Vor- und Nachbehandlungsmessungen von Röntgenaufnahmen, die gemacht wurden,
um den Fortschritt des Patienten zu überwachen. Vor der Behandlung
zeigte doe Patientin einen Intermetatarsalwinkel von 12 Grad, eine
Tibialsesambeinposition von 4 und einen Hallux-abductus-Winkel von
20 Grad. Vierundzwanzig Tage nach der Injektion war de Intermetatarsalwinkel
der Patientin auf 10 Grad reduziert, ihre Tibialsesambeinposition
war 3 und der Hallux-abductus-Winkel betrug 10 Grad. Einundvierzig
Tage nach der Injektion war der Intermetatarsalwinkel der Patientin
weiter auf 9 Grad reduziert, ihre Tibialsesambeinposition betrug 2
und ihr Hallux-abductus-Winkel betrug 7 Grad. Über die 41 Tage hinweg berichtete
die Patientin von keinen ihrer vorherigen mit dem Hallux valgus
assoziierten Symptomen.
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Beispiel 2
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Eine
Patientin, die an einem Hallux limitus litt, wurde mit 100 Einheiten
von Botulinumtoxin Typ A behandelt, und zwar durch direkte Injektion
des Toxins in den Musculus flexor hallucis brevis. Die Bestimmung
der Injektionsstellen wurde durchgeführt, indem die INOJECT-Nadel
durch die Haut vom Fußrücken an
der Mitte des ersten Zwischenraums proximal platziert wurde und
während
des Vorschiebens der Nadel in einer plantaren medialen Richtung
zu dem lateralen Bauch des Musculus flexor hallucis brevis die Stimulation
angelegt wurde. Sobald die Positionierung durch eine motorische
Antwort einer Plantarflexion des ersten Metatarsophalangealgelenkes
bestätigt
wurde, wurden 50 Einheiten des Toxins in den medialen Bauch des
Musculus flexor hallucis brevis injiziert. Dann näherte man
sich dem medialen Bauch des Musculus flexor hallucis brevis mit
der Nadel von der medialen Seite des Fußes her, wo der Muskel palpiert
werden kann. Die Nadel wurde quer von etwa dem Niveau des ersten
Metatarsalknochens vorgeschoben bis eine motorische Antwort einer
Plantarflexion des ersten Metatarsophalangealgelenkes hervorgerufen
wurde. An diesem Punkt wurden 50 Einheiten in den medialen Bauch
des Musculus flexor hallucis brevis injiziert.
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Innerhalb
von 3 Tagen waren die Symptome des Hallux limitus markant reduziert.
Vor der Behandlung zeigte die Patientin einen Bewegungsbereich am ersten
Metatarsophalangealgelenk von 30 Grad mit Schmerzen innerhalb des
Bewegungsbereichs. Eine Woche nach der Injektion zeigte die Patientin
einen Bewegungsbereich von 50 Grad am ersten Metatarsophalangealgelenk
ohne Schmerzen am Ende des Bewegungsbereichs. In Woche 6 zeigte
die Patientin einen Bewegungsbereich von 55 Grad am ersten Metatarsophalangealgelenk über den
Bewegungsbereich oder am Ende davon.
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Während spezielle
Formen der Erfindung beschrieben worden sind, wird es offensichtlich
sein, dass die Erfindung in anderen speziellen Formen verkörpert sein
kann, ohne von dem Geist und Umfang davon abzuweichen.