DE2255420A1

DE2255420A1 - Atrialer und ventrikularer (av) herzschrittmacher mit unabhaengig voneinander wirkender frequenz- und av-verzoegerungsregelung

Info

Publication number: DE2255420A1
Application number: DE2255420A
Authority: DE
Inventors: Richard Francis Daynard; Sherwood Sheldon Thaler
Original assignee: American Optical Corp
Current assignee: American Optical Corp
Priority date: 1971-12-06
Filing date: 1972-11-09
Publication date: 1973-06-07
Also published as: FR2162392B1; IT973644B; FR2162392A1; NL7216022A; US3783878A; IL40664A0; IL40664A; SE392039B; AU4905272A; ZA727550B; AU463520B2; GB1397290A; JPS4864790A

Description

PATENTANWALT ■ 2255429

MANFRED MlEHE . 8 .November 1972

Vs-i BERLIN 3» ·■"■-. . PAIICEMWEB 4

üS/02/2035

AM ERIOAN OPTI CAL CORPORATION Southbridge, Mass· 01550, USA

Atrialer und ventrikularer (AV) Herzschrittmacher mit unabhängig voneinander wirkender Frequenz- und AV-Verzögerungsregelung

Zusammenfassung der Erfindung

Durch die Erfindung wird ein AV-Herzschrittmacher geschaffen, der unabhängig voneinander wirkende Frequenz- und ÄV-Verzögerungsregler aufweist. Die Einstellung eines Potentiometers ändert die Grundfrequenz des Schrittmachers, ohne die AV-Verzögefung zu beeinflussen; die Einstellung eines zweiten Potentiometers ändert die AV-Verzögerung, ohne die Schrittmacherfrequenz (pacer rate) zu beeinflussen.» Es wird dies dadurch erreicht, dass das Vorhof-Pausenintervall durch die Frequenzregelung festgelegt wird, während ein veränderlicher monostabiler Multivibrator dazu dient, die Herzkammerstimulation zu verzögern, nachdem er gleichzeitig mit der Erzeugung einer Vorhof-Stimulierung getriggert worden ist. Der veränderliche Multivibrator wird zurückgestellt, sobald ein auf natürliche Weise eintretender ventrikularer Herzschlag festgestellt worden ist. Die taktgebende Vorhof-Periode beginnt immer am Ende eines festgelegten Zeitintervalls, welches auf eine Vorhofstimulation folgt, und ist länger als die maximale AV-Verzögerungszeit.

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Die Erfindung betrifft Herzschrittmacher, Bedarfsherzschrittmacher und insbesondere auch sol.che Schrittmacher, bei denen die Frequenz-(englisch: rate)Regelung und die Regelung der ÄV-Verzögerung unabhängig voneinander wirken.

Es gibt viele Patienten, die einen Vorhof- und Herkammer-Schrittmacher benötigen, der sich von den üblichen Herzschrittmachern unterscheidet. Bei bedarfsgesteuerten Herzschrittmachern der letztgenannten Art überwacht ein Detektor das auf natürliche Weise auftretende Herzkammerschlagen des Herzens; verstreicht ein zu grosses Zeitintervall nach, dem letzten festgestellten Herzschlag, dann wird ein Stimulationsimpuls erzeugt, um den Herzkammer-Herzschlag auszulösen· Bei den bisherigen Herzschrittmachern ist ein zusätzlicher elektrischer Stromkreis vorgesehen, der dazu dient, Vorhof-Stimulationsimpulse zu erzeugen, um die unregelmässige Vorhoftätigkeit des Herzens zu kompensieren. Zur Aufrechterhaltung des Synchronismus zwischen den beiden impulsgebenden Stromkreisen bewirkt jeder ventrikulare Herzschlag (unabhängig davon, ob er auf natürliche Weise oder stimuliert auftritt), dass die taktgebende Vorhof-Periode zusammen mit der (längeren) taktgebenden Herzkammer-Periode von neuem in Gang gesetzt wird. Folgend auf irgendeinen ventrikularen Herzschlag wird eine kurze Zeit nach dem nächstfolgenden Vorhof-Herzschlag ein atrialer Stimulationsimpuls erzeugt. Der VorhofStimulationsimpuls wird auch dann erzeugt, j wenn ein natürlicher atrialer Herzschlag eintritt. Hierauf. ! wird ein ventrikularer Stimulationsimpuls erzeugt, aber nur dann, wenn ein natürlicher ventrikularer Herzschlag nicht innerhalb eines vorher bestimmten Zeitintervalls anschließend an den vorhergehenden ventrikularen Herzschlag eintritt.

Wie in der obigen Offenlegungsschrift 2 061 182 auseinandergesetzt ist, hat es keine Auswirkung auf die Herzschlagtätigkeit des Herzens eines Patienten, wenn ein Vorhofstimulationsimpuls im Anschluss an eine Vorhofkontraktion erzeugt

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wird, d.h. also während des refraktären Intervalls des Atriums, iiur die Erzeugung eines ventrikularen Stimulationsimpulses während des refraktären Intervalls der Herzkammern kann gefährlich werden. Aus diesem Grunde verhindert die Feststellung eines natürlichen ventrikularen Herzschlags die Erzeugung des ventrikularen Stimulationsimpulses, der sonst alsbald auftreten würde_o Andererseits werden Vorhofstimulationsimpulse nicht verhindert. Selbst wenn das Herz des Patienten einwandfrei schlägt, wird bei den herkömmlichen AV-Herzschrittmachern ein VorhofStimulationsimpuls während eines Jeden Herzschlagzyklus erzeugt. Natürlich wird die Taktfolge des Generators für den Herzkammerimpüls auf die Vorhof-Herζschlage so eingestellt, dass sowohl die beiden Impulsgeber als auch die natürliche Herzschlagtätig- · keit stets in Synchronismus miteinander bleiben.

Der Herzschrittmacher, welcher in der oDigen Offenlegungsschrift beschrieben ist, enthält zwei taktgebende Stromkreise· Typische Pausenintervalle sind 600 msek für den Vorhof-Taktgeberkreis und 800 msek für. den taktgebenden HerzkammerStromkreis. Jeder ventrikulare Herzschlag hat eine Rückstellung beider taktgebender Stromkreise zur Folge. Sind 600 msek verstrichen, dann wird ein Vorhofstimulationsjjapuls erzeugt. Wird innerhalb der nächsten 200 msek ein ventrikularer Herzschlag nicht festgestellt, dann bewirkt der taktgebende Stromkreis für die Herzkammer die Erzeugung eines Herzkammer-Stimulationsimpulses. Wird vor Ablauf von 800 msek im Anschluss an den vorhergehenden Herzschlag ein auf natürliche Weise entstandener Herzkammerschlag festgestellt, dann werden beide taktgebenden Stromkreise zurückgestellt; das Ergebnis hiervon ist, dass ein Herzkammer-Stimulationsimpuls nicht erzeugt wird und ein neuer Zyklus beginnt» Die zeitliche Periode zwischen den Vorhof- und Herzkammer-Stimulationsimpulsen ist bekanntlich die AV-Verzögerung. Sie beträgt bei dem erörterten Ausführungsbeispiel 200 msek.

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Beide Pausenintervalle sind normalerweise einstellbar; auf diese Weise ist auch die AV-Verzögerung, welche die Differenz zwischen beiden ist, auf ähnliche Weise einstellbar. Bei dem Herzschrittmacher nach der obigen Offenlegungsschrift werden beide taktgebenden Perioden durch die Aufladung von Kondensatoren geregelt. Jeder Kondensator wird nach erfolgter Feststellung eines natürlichen Herzschlags der Herzkammer oder nach erfolgter Erzeugung eines Herzkammerstimulationsimpulses entladen. Jeder Kondensator beginnt dann sich bis auf einen entsprechenden Zündspannungspegel aufzuladen. Der Vorhofkondensator erreicht den Vorhof-Zündpegel nach Ablauf von 600 msek und der Aufladekondensator für die Herzkammer erreicht den ventrikularen Ladepegel nach Verlauf von 800 msek· Jedesmal, wenn einer der Kondensatoren seinen entsprechenden Ladepegel erreicht, wird der entsprechende Stimulationsimpuls erzeugt. Die beiden Pausenintervalle werden dadurch einstellbar gemacht, dass man veränderliche Widerstände in den Ladeleitungen der beiden Kondensatoren vorsieht. Im Falle von implantierbaren Schrittmachern ergeben sich zahlreiche Möglichkeiten, mit deren Hilfe man einem Arzt Möglichkeiten bietet, Zugang zu den Potentiometern zu bekommen, um die beiden Pausenintervalle einstellen zu können. Beispielsweise kann die Potentiometerregelung bis zu dem Äusseren des Herzschrittmachers ausgedehnt werden, und man kann einen Zugang zu diesem schaffen dadurch, dass man eine herkömmliche "Keith Nadel" benutzt. Zu dem Maximum des kardialen Ausgangs gibt es für jeden Patienten einen optimalen Wert für die AV-Verzögerung. Der optimale Wert für die AV-Verzögerung ist im allgemeinen ein feststehender Parameter für den betreffenden Patienten. Das bedeutet aber, dass selbst dann, wenn die Schrittmacherfrequenz durch den Arzt geändert wird, die AV-Verzögerung im allgemeinen die gleiche bleiben sollte. Allerdings gibt es Situationen, in denen die AV-Verzögerung geändert werden muss· Es. ist selbstverständlich klar, dass durch Änderung

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der Widerstandswerte in den beiden Lade Stromkreisen sowohl die Frequenz als auch die AV-Verzögerung eingestellt werden kann. Angenommen, es sei beispielsweise erforderlich, die Schrittmacherfrequenz zu erhöhen, dann kann-man dies dadurch erreichen, dass man den Widerstand in dem Herzkammer-Ladekreis verringert, derart, dass das Herzkammer-Pausenintervall verkürzt wird. Soll die AV-Verzögerung konstant gehalten werden, dann sollte auch der Vorhof-Ladewiderstand verringert werden, so dass auch das Vorhof-Pausenintervall auf analoge Weise verkürzt wird; bei diesen Gegebenheiten wird ein VorhofStimulierungsimpuls auch noch um das gleiche feststehende Zeitintervall vor der Erzeugung eines Herzkammer-Stimulationsimpulses erzeugt. : ;;., .

Im allgemeinen muss-der Arzt beide Potentiometer bedienen, ' wenn er eine Einstellung macht. Angenommen, die Anfangspausenintervalle wurden 600 bzw. 800 msek betragen und das Herzkammer-Pausenintervall soll ohne Änderung der AV-Verzögerung um 50 msek verringert werden; dabei ist es theoretisch möglich, die beiden Potentiometer für Gleichlauf so miteinander, zu kuppeln, dass die Einstellung des Herzkammerpotentiometers zu der automatischen Einstellung des Vorhofpotentiometers führt. Allerdings ist dabei noch zu beachten, dass eine Verringerung des HerzkammerrPausenintervalls von 800 msek auf 750 msek eine Änderung von 6,25 % bedeutet, während die Änderung des Vorhofpausenintervalls von 600 auf 550 msek eine Änderung von 8,53 % bedeutet· Es ist daher schwierig, einen entsprechenden Gleichlauf der Potentiometer herbeizuführen, und selbst wenn eine feststehende AV-Verzögerung wünschenswert erscheint, muss der Arzt im allgemeinen beide Potentiometer einstellen, wenn er die Schrittmacherfrequenz ändert.

Weil die beiden Potentiometerregelungen nicht vollständig unabhängig voneinander sind, ergeben sich zwei Probleme.

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Das erste Problem besteht darin, dass es für den Arzt schwierig und zeitraubend ist, beide Potentiometer einzustellen» Das zweite Problem ist sogar noch schwerwiegender· Der Arzt kann nämlich irrtümlich das Vorhofpausenintervall auf so eine kurze Zeitperiode einstellen, dass während des Gesamt-Herzkammerpausenintervalls (Herzschlagzyklus) zwei oder sogar drei Vorhofstimulationsimpulse auftreten. Eine Vielzahl von Vorhofstimulationsimpulsen dieser Art ist natürlich unerwünscht.

Der Erfindung liegt in erster Linie die Aufgabe zugrunde, einen AV-Bedarfsschrittmacher zu schaffen, bei welchem zwei vollständig unabhängig voneinander durchführbare Regelungen zur Einstellung der Schrittmacherfrequenz und der AV-Verzögerung vorgesehen sind und bei welchem eine Vielzahl von Vorhofstimulationsimpulsen während eines Herzschlagzyklus nicht erzeugt werden kann. Der neue Herzschrittmacher nach der Erfindung ermöglicht es dem Arzt, ein Potentiometer einzustellen, um die Schrittmacherfrequenz zu ändern, ohne die AV-Verzögerung zu beeinflussen, und er kann zusätzlich oder getrennt ein anderes Potentiometer einstellen, um die AV-Verzögerung zu ändern, ohne die Schrittmacherfrequenz zu beeinflussen. Der Arzt kann ausserdem nicht irrtümlicherweise die beiden Potentiometer so einstellen, dass mehr als ein einziger Vorhofstimulationsimpuls je Herzkammerstimulationsimpuls erzeugt wird.

Dementsprechend weist der neue Herzschrittmacher erfindungsgemäss ein erstes Potentiometer auf, welches das prinzipielle Regelelement darstellt und in dem Vorhoftaktgeberkreis und nicht in dem Herzkammertaktgeberkreis wie bei den herkömmlichen Schrittmachern liegt. Jeder Vorhofstimulierungsimpuls triggert zwei monostabile Multivibratoren (Univibratoren). Der erste Multivibrator weist bei einem ersten Ausführungsbeispiel des Erfindungsgegenstandes eine ver-

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änderliche Impulsperiode von 50 bis 250 msek auf· Das zweite

Potentiometer dient zur Einstellung der Periode dieses t

Multivibrators. Die Periode des Multivibrators ist gleich {

der gewünschten AV-Verzögerung. An der hinteren Flanke des I

Multivibrator-Impulses wird ein Herzkammerstimulationsimpuls j

erzeugt. Wird dagegen ein auf natürliche Weise entstandener \

Herzkammersehlag festgestellt, dann wird der Herzkammer- }

stimulator angehalten, so dass kein Herzkammerstimulations- '

impuls erzeugt wird. Hieraus ergibt sich, dass jeder Vorhof- |

Stimulationsimpuls sich in einem einzigen Herzkammerimpuls [ dokumentiert — falls ein solcher erforderlich ist — unddass dieser Impuls nach der voreingestellten AV-Verzögerung in Erscheinung tritt. · .

Der zweite monostäbile. Multivibrator iiat eine Periode von 260 msek· An der hinteren Flanke des Multivibratorimpulses wird der takt gebende Kreis für den Vorhof zurückgestellt» Obwohl also, der Vorhofladekondensator mit der Erzeugung eines VorhofStimulationsimpulses sich wiederaufzuladen beginnt, wird er 260 msek nach Erzeugung des Vorhofstimulationsimpulses entladen. Nur wenn der Kondensator beginnt, [ sich in diesem Zeitpunkt noch einmal aufzuladen, darf durchgehend bis zu dem Vorhofzündspannungspegel weiter aufgeladen werden· Selbst wenn ein auf natürliche Weise entstandener ' , Herzkammersehlag auftritt, der ja nach dem Vorhofstimulationsimpuls bei etwa 250 msek auftritt, wird der Ladekondensator für den Vorhof immer 260 msek nach Erzeugung eines Vorhofstimulationsimpulses erzeugt, und aur zu diesem Zeitpunkt darf mit der durchgehenden Ladung bis zu dem Vorhofzündpegel begonnen werden.

Angenommen, es sei beispielsweise erwünscht, dass der Herzschrittmacher mit einer-Frequenz vom 75 Schlagen je Minute, entsprechend einem Zwischenschlagintervall von 800 msek, schlagen soll, dann muss in einem solchen Falle das Potentiometer für die Frequenzregelung so eingestellt werden, dass

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der Vorhofladekondensator den Vorhofzündpegel 540 msek nach seiner anfänglichen Entladung erreicht. Jeder Vorhofstimulationsimpuls triggert den 260 msek-Multivibrator. Gleichzeitig wird der Vorhofladekondensator entladen und beginnt damit, sich auf die Höhe der Zündspannung aufzuladen. Der Kondensator wird jedoch 260 msek später (in welcher Zeit er noch nicht den Zündpegel erreicht hat) entladen und er beginnt noch einmal sich aufzuladen. Nach Ablauf von weiteren 540 msek wird der Zündpegel erreicht und es wird ein weiterer VorhofStimulationsimpuls erzeugt. Infolgedessen werden die Vorhofstimulationsimpulse in Abständen von 800 msek erzeugt. Jeder VorhofStimulationsimpuls triggert den veränderlichen monostabilen Multivibrator und infolgedessen wird ein Vorhofstimulationsimpuls auf die voreingestellte AV-Verzögerung nach jedem Vorhofstimulations-xm impuls erzeugt, vorausgesetzt, dass kein natürlicher ventrikularer Herzschlag festgestellt worden ist und der Vorhof stimulator nicht behindert ist» Obwohl der Arzt bei der Einstellung des Potentiometers für den taktgebenden Vorhofstromkreis auf das EKG-Signal auf einem Oszilloskop schaut, stellt er in Wirklichkeit das Vorhofpausenintervall ein und was er tatsächlich beobachtet, sind die grassen Herzkammer-Stimulationsimpulse; tatsächlich stellt also der Arzt die Herzkammerimpulsfrequenz ein. Selbstverständlich ist die Einstellung einer der zahlreichen Vorhof- und Herzkammer-Impulsfrequenzen jeweils äquivalent mit der Einstellung der anderen, weil zu jedem Vorhofimpuls ein Herzkammerimpuls gehören sollte (in Abwesenheit eines natürlichen ventrikularen Herzschlags), wobei diese beiden Impulse durch ein feststehendes Zeitintervall voneinander getrennt sind. Da nun die Ärzte im allgemeinen dazu neigen in Grossen der Herzkammerimpulsfrequenz zu denken, können sie dahingehend informiert werden, dass die Potentiometereinstellung für den Vorhofladekondensator die Herzkammerfrequenzregelung ist. Dabei muss selbstverständlich immer beachtet werden, dass die beiden Regelungen vollständig

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unabhängig voneinander sind. Das Potentiometer für die Frequenzeinstellung regelt die Frequenz, bei welcher sowohl Torhof- als auch Herzkammerimpulse auftreten«. Die AV-Verzögerungsregelung bestimmt die Zeitspanne, die zwischen jedem Vorhofimpuls und dem nächstfolgenden. Herzkammerimpuls verstreicht.

Die Funktion des monostabilen Multivibrators für 260 msek wird an dem dargestellten Ausführungsbei-spiel- deutlich werden. Wird in der Technik der Herzschrittmacher Bezug genommen auf die Frequenzeinstellung, dann ist es üblich, in Ausdrücken des sich ändernden Herzkammer-Pausenintervalls zu denken. %xrd dagegen das Herzkammer-Pausenintervall geändert, dann würde der. einzige Weg für die Eonstanthaltung der AV-Verzögerung offenbar der sein, dass die Einstellung des Vorhofpausenintervalls miteinbezogen wird, so dass die Differenz zwischen den beiden Pausenintervallen konstant bleibt. Dies erfordert ein Arbeiten mit "Rückwärts—Zeitrechnung". Jedesmal, wenn ein Herzkammer-Stimulationsimpuls auftritt, sollte der VorhofStimulationsimpuls ein bestimmtes Zeitintervall vorher aufgetreten sein. Dies ist offenbar nur unter grossen Schwierigkeiten zu erreichen. Es ist in-dessen möglich, durch Einstellung der Schrittmacherfrequenz auf den Vorhofladestromkreis und durch Benutzung einer verderlichen Verzögerung zur Regelung der AV-Verzögerung die | Frequenz und die AV-Verzögerungsregelung unabhängig voneinander vorzunehmen. Die Schwierigkeit, die dieser Sachverhalt j mit sich bringt, besteht jedoch darin, dass bei Feststellung eines natürlichen ventrikularen Herzschlags oder bei Erzeugung eines ventrikularen Stimulationsimpulses für die Synchronisierung des Vorhofladekreises die Herzschrittmacher-Grundfrequenz notwendigerweise eine Funktion der AV-Verzögerung oder des Zeitpunktes für das Auftreten eines natürlichen ventrikularen Herzschlags sein muss. So würde beispielsweise bei einer kurzen AV-Verzögerung die Periode zwischen aufeinanderfolgenden Vorhof impulsen abgekürzt werden,

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Durch Wahl der 260 msek-Verzögerung wird der Vorhofladekondensator jedoch immer zu einem bestimmten Zeitpunkt nach jedem denkbaren Herzkammerstimulationsimpuls oder jedem natürlichen Herzkammerimpuls entladen (synchronisiert)· Infolgedessen kann die Herzschrittmacher-Grundfrequenz einfach dadurch unabhängig von den natürlichen Herzkammerschlägen und Herzkammerstimulationsimpulsen gemacht werden, dass das Vorhofpausenintervali gleich der Differenz zwischen dem gewünschten Intervall und 'den Herzschlägen und der Verzögerung des 260 msek-monostabilen Multivibrators gemacht wird.

Ein wichtiges Merkmal der Erfindung besteht darin, einen taktgebenden Vorhofstromkreis zu schaffen, der immer nach Ablauf eines vorbestimmten Zeitintervalls nach jedem Vorhofstimulationsimpuls von neuem gestartet wird und einen -veränderlichen Schaltkreis zur Bestimmung der Schrittmacher-Grundfrequenz enthält, wobei der taktgebende Stromkreis (Zeitgeberkreis) für den Vorhof in allen normalen Fällen zurückgestellt wird, nachdem ein natürlicher ventrikularer Herzschlag oder die Erzeugung eines ventrikularen Stimu— lationsimpulses festgestellt worden ist.

Eiji weiteres Merkmal der Erfindung besteht darin, eine veränderliche Verzögerung zur Regelung der Erzeugung eines Vorhofstimulationsimpulses um eine ausgewählte Zeitspanne nach der Erzeugung eines Vorhofstimulationsimpulses zu schaffen, wobei die Feststellung eines natürlichen ventrikularen Herzschlags die Erzeugung eines ventrikularen Stimulationsimpulses verhindert·

Im folgenden soll ein Ausführungsbeispiel des Erfindungsgegenstandes unter Bezugnahme auf die Zeichnung näher erläutert werden.

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In der Zeichnung ist:

Fig. 1 ,ein Blockschaltbild für- den bifunkti one Ilen bedarfsgesteuerten Herzschrittmacher nach der Offenlegungsschrift 2 061 182 und

Fig. 2 die Ausführungsform eines Blockschaltbildes für den AY-Bedarfsschrittmacher nach der Erfindung.

Bei der vorbekannten Schaltanordnung nach Fig. 1 gibt der \ Herzkammer-Bedarf sstimulator 12 einen Herzkammerstimulations-ί impuls über die Herzkammerelektroden E1 und E2 um eine "he- I stimmte Zeit nach dem vorhergehenden ventrikularen Herz- \ schlag, unabhängig tlavon, ob es sich um einen natürlichen \ oder stimulierten'Herzschlag handelt; die Zeitdauer ist durch- die Einstellung des Potentiometers 18 gegeben. Das ventrikulare Pausenintervall kann in typischen Fällen 800 msek dauern. Da nun das Potentiometer 18 die Schritt— ~. macher-Grundfrequenz durch Änderung des Intervalls zwischen. Herzkammerstimulationsimpulsen festlegt, ist es mit der Bezeichnung "R-R-Frequenzregelung" versehen, weil die R-Wellen in einem EKG-Signal den Herzkammerschlägen entsprechen. Ein ventrikularer Herzschlag äussert sich also in dem Auftreten eines Impulses an den Elektroden und auf den Leitungen 22 und 24, die zu dent Detektor 14- für ventrikulare Herzschläge führen,, Der Detektor für ventrikulare Herzschläge gibt Herzschläge über die Leitung 16 auf den; ventrikularen Bedarfsstimulator in Abhängigkeit von der Feststellung eines ventrikularen Herzschlags, um die Erzeugung des nächstfolgenden Herzkammerimpulses zu verhindern, der im anderen Fall erzeugt werden würde und dazu dient, den • Start eines neuen ventrikularen Zeitintervalls einzustellen. Der Yorhof-Bedarfsstimulator 10 dient dazu, einen Vorhof-^ Stimulationsimpuls auf die Elektroden E3 und E4 zu geben. Die taktgebende Periode für den Yorhofstimulator beginnt

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zusammen mit der zeitlichen Periode für den Vorhofstimulator, wobei der Detektor für den ventrikularen Herzschlag auf beide Impulsgeneratoren gegeben wird. Dabei ist allerdings die Zeitperiode des Vorhofstimulators beispielsweise nicht 800 msek sondern 600 msek. Das Vorhofpausenintervall wird durch Einstellung des Potentiometers 20 festgelegt· Da nun die Vorhofherzschläge den P-Wellen in einem EKG-Signal entsprechen und das Potentiometer 20 das Intervall zwischen einem ventrikularen Herzschlag und einem Vorhofherzschlag festlegt, wird es mit "R-P-Regelung" bezeichnet.

Bei der Schaltanordnung nach Fig. 1, die im einzelnen in der obigen Offenlegung*chrift dargestellt und beschrieben ist, sind zwei Kondensatoren vorhanden, die dazu dienen, die taktgebende Periode des Vorhofs und die tjjSLktgebende Periode für die Herzkammer zu regeln. Jeder Kondensator lädt sich von einem Anfangswert auf einen entsprechenden Zündspannungswert auf. Ist das Potentiometer 20 so eingestellt, dass es ein Vorhofpausenintervall von 600 msek ergibt, dann dauert es 600 msek, bis der Vorhofkondensator die VorhofZündspannung erreicht. Zu diesem Zeitpunkt wird ein VorhofStimulationsimpuls erzeugt, der Kondensator wird entladen und es beginnt ein neues taktgebendes Intervall. Ist das Potentiometer 18 so eingestellt, dass sich ein Herzkammerpausenintervall von 800 msek ergibt, dann erfordert es 800 msek für den ventrikularen Zeitgeberkondensator, um den ventrikularen Zündpegel zu erreichen. Zu diesem Zeitpunkt wird ein Herzkammerstimulationsimpuls erzeugt, der Kondensator wird entladen und es beginnt eine neue ventrikulare Zeitgeberperiode. Beide Kondensatoren werden entladen und es beginnen neue Zeitgeberperioden, wenn irgendein natürlicher ventrikularer Herzschlag festgestellt oder ein ventrikularer Stimulationsimpuls erzeugt wird.

Der Vorhofbedarfsstimulator 10 entspricht in Fig. 2 der Zeichnung praktisch dem Vorhof-Bedarfsstimulator 10 in Fig.1.

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* 13 ~ ' ■ ■ ■

Dä§ Potentiometer 20 ■ regelt·" indessen die grtindsätzliöhe SehrittmächerfVöeiuehz und ist dement sprechend mit ^l*P-p-.Fre^a' quÄsreg-eliing" bezeichnet* Die taktgebehde Perlöde für den Vorhof fängt an zu· laufen> sobald dei? Bückstellungseingang des Vbrhöf^Beaärfsstimülätörs 1Ö in Form von Impulsen gegeben wird« EiftVoriiof^adekondensaiioi* (wie er in der oMgeti Offeniegüiftgsscürift "besölirieben und dargestellt ist) "beginnt sich aufzuladen; sobald er den Vorhöfzündpegel erreicht hat, wird ein Stimuiatiönsiiiipuls auf den Vorhofeloktroden E3 und E^ erzeugt* Im gleicnen Zeitpunkt wird ein Impuls über die Leitung 40 auf den Eingang eines jeden 260 msekr-Multivibratörs: 30 und eines {jeden 50-250 msefe-monostäbilen Multiirlbrators gegetjen» Der Multivibrator 30 gibt einen kurzen Impuls auf seinen Ausgang 260 rnsels nachdem er getriggert worden ist. Der impuls wird auf das ÖDEB-Gatter 38 gegeben₄ um den Eingang des Yörhof-Bedärfsstimuiators 10 zurückzustellen» Es erfördert eine Zeit irön mehr als 260 msek, um den Ladekondensator in dem Torhöf-Bedarfsstimulator 10 soweit zu ■bringen^ dass er den Zündspannungspegel erreicht» Demzufolge beginnt der Kondensator entsprechend der Erzeugung eines jeden Törhofstimulatiönsimpulses seine Spannung auf den Zündpegel anzuheben* Er wird aber immer 200 msek in die Zeitgeberperiode hinein entladen, bevor er seinen iLuflade'-pegel erreicht hat. Er beginnt dann von neuem, sich aufzuladen. '

Das Potentiometer 34 wird entsprechend der gewünschten ÄV-Verzögerung eingestellt. Angenommen, die gewünschte AV-Verzögerung betrage 200 msek* Wird in einem solchen Falle die Leitung 40 zusammen mit der Erzeugung eines. YörhofstimulationsiBipülses mit Impulsen beaufschlagt, dann wird der Multivibrator 32- getriggert. Der Multivibrator gibt an seinen Ausgang 200 msek nach dem erfolgten Triggern Impulse ab. Der ventrikülare Impulsgeber 36 dient einfach zur Verstärkung des Impulses und ferner dazu, einen ventri^

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kularen Stimulationsimpuls auf die Elektroden E1 und E2 zu geben, vorausgesetzt, er ist nicht durch einen'Bückstellimpuls auf der Leitung 16 am Arbeiten gehindert. Infolgedessen wird beim Fehlen der Feststellung eines natürlichen ventrikularen Herzschlags ein ventrikularer Stimulationsimpuls zu einem Zeitpunkt nach der Erzeugung des Vorhofstimulationsimpulses gemäss der Einstellung des Potentiometers 34- auf die entsprechende AV-Verzögerung auf die Elektroden E1 und E2 gegeben.

Sollte während des AV-Verzögerungs-Intervalls ein natürlicher ventrikularer Herzschlag auftreten, dann wird das elektrische Signal auf den Leitungen 22, 24 durch den ventrikularen Herzschlagdetektor 14 festgestellt. Die Leitung 16 erhält Impulse und der Rückstellungseingang des ventrikularen Stimulators 36 wird gespeist. Der Stimulator wird so zurückgestellt, dass ein Herzkammerstimulationsimpuls nicht am Ende des Impulses erzeugt wird, der von dem monostabilen Multivibrator 32 hervorgerufen wird. Die Leitung ist ausserdem an einen Eingang eines ODER-Gatters 38 angeschlossen, so dass die Feststellung eines ventrikularen Herzschlags die taktgebende Periode für den Vorhof von neuem in Gang setzt.

Die 260 msek-Periode des monostabilen Multivibrators 30 wird langer gewählt als der maximale Wert des AV-Verzögerungsintervalls. Tritt ein natürlicher Herzkammerschlag auf, bevor der Multivibrator 32 seine taktgebende Periode beendet hat, dann wird der Herzkammerstimulator 36 ausgeschaltet, so dass ein ventrikularer Stimulationsimpuls nicht erzeugt wird und das ODER-Gatter 38 in Tätigkeit tritt, während der Ladekondensator in den Vorhof-Bedarfsstimulator 10 hinein entladen wird. Der Kondensator beginnt von neuem sich aufzuladen, wird aber von neuem an der Ablaufkante des Ausgangs des 260 msek-ImpulsauBgangs des Multivibrators 30/ entladen. Tritt dagegen ein natürlicher He rzkanime fisch Lag

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nichtriauf,; dann wird zusammen -mit dem Ende der Impuls- ; -Piegäade^e 3 Multi vibrator s $2 ein Herzkammer stimulations- · irnpuls- erzeugt· Dies wirkt sich, auf analoge Weise in der Arbeit des· ventrikularen Herzschlagdetektors 14- und in der
Rückstellung des Vorhof-Bedarfsstimulators 10 aus» Der
Ladekpndensator für den, Vorhof beginnt sich aufzuladen, .
wird aber in diesem. Falle auch, am Ende des 260 msek-Zeitgeberinteryalls entladen. Unabhängig von der Tätigkeit
der Herzkammer unter normalen Umständen regelt der Multi- "
vibrator 30 immer die Rückstellung des Vorhof-Bedarfsstimulatqrs 260 msek nach dem vorhergehenden Vorhofstimu—
lationsimpuls·_: Infolgedessen beginnt die■effektive Zeit- : geberperiode für den Vorhof, d.h. also der Ladezyklus des ■ Kondensators, der schliesslich in der Erreichung des Zünd- ·! spannungspegels endet, immer 260 msek nach Ablauf eines : vorhergehenden VorhofStimulationsimpulses. Um nun Jede = gewünschte. Grundfrequenz für den Herzschrittmacher zu . = erzielen, braucht man nur das Potentiometer 20 so einzu- ; stellen, dass das-Pausenintervall· des Vorhof-BedarfS,- . I stimulators 10 gleich dem gewünschten Zwischenherzschlagr·
intervall vermindert um j260 msek ist· Das Potentiometer 20 j reguliert auf diese Weise die Grundfrequenz des Schritt- . I machers, weil ein ventrikularer Stimulationsimpuls, wenn, j überhaupt einer benötigt wird, immer nach einem Vorhof- j Stimulationsimpuls in Übereinste-immung mit der Einstellung . j des Potentiometers 34- auftritt und die zeitliche Trennung j zwischen einzelnen Herzkammer-Stimulationsimpulsen ist i notwendigerweise gleich, dem zeitlichen Abstand zwischen
den einzelnen Vorhofstimulationsimpulsen. Für den Arzt bedeutet dies aber, dass die Potentiometereinstellung 20 die j (ventrikulare) Grundfrequenz des Schrittmachers regelt, obwohl in Wirklichkeit das Potentiometer 20 das Zeitintervall Ί zwischen aufeinanderfolgenden Vorhofstimulationsimpulsen
direkt beeinflusst.

Der Grund für die Verwendung des mohostabilen Multivibrators■ 30 ist folgender. Ganz., unabhängig davon, wann ein ventri-

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kularer Herzschlag innerhalb 260 msek nach der Erzeugung eines VorhofStimulationsimpulses auftritt, und selbst wenn dieser ventrikülare Herzschlag zur Rückstellung des Vorhof-Bedarf sstimulat or s führt, beeinflusst er nicht die Zeitgabe für den VorhofStimulationsimpuls. Der Vorhofstimulationsimpuls und seine Taktgabe werden in Übereinstimmung mit der Einstellung des Potentiometers 20 festgelegt, weil der Multivibrator 50 immer das Vorhofpausenintervall von neuem in Gang setzt, unabhängig davon, ob der ventrikülare Herzschlagdetektor 14· seinen Ausgang zwischen der Erzeugung eines Vorhofstimulationsimpulses und der Vervollständigung des Zeitgeberintervalls des Multivibrators 30 mit Impulsen beaufschlagt. Die AV-Verzögerung wird abgestimmt auf die Erzeugung der VorhofStimulationsimpulse, wobei im Bedarfsfall diese zusammen mit einem Herzkammerstimulationsimpuls erzeugt werden, der seinerseits eine vorbestimmte Zeit vor der Erzeugung eines Vorhofstimulationsimpulses erzeugt wird· Die beiden Regelvorgänge sind vollständig unabhängig voneinander. Eine Änderung der Einstellung des Potentiometers 34- beeinflusst nicht die Grundfrequenz des Schrittmachers, äussert sich vielmehr nur in einer Änderung der AV-Verzögerung. Auf ähnliche Weise ändert eine Änderung der Einstellung des Potentiometers 20 die Grundfrequenz des Schrittmachers; ein Herzkammerstimulationsimpuls wird, wenn überhaupt ein solcher erforderlich ist, immer zu einer vorgegebenen Zeit nach Erzeugung eines Vorhofstimulationsimpulses entsprechend der Einstellung des Potentiometers 34- erzeugt.

Der Ausgang des ventrikularen Herzschlagdetektors 14- stellt den Vorhof-Bedarfsstimulator während des normalen Betriebes zurück, obwohl eine solche Rückstellung keine Auswirkung hat, weil der Vorhof-Bedarfsstimulator immer wieder zurückgestellt wird, wenn der Multivibrator 30 sein Zeitgeberintervall vollendet hat. Der Grund dafür, dass man es zulässt, dass der ventrikülare Herzschlagdetektor den Vorhof-Bedarfsstimulator zurückstellt, ist darin zu sehen, dass man der Möglichkeit

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eines abnormalen ventrikularen Herzschlags Rechnung tragen ί muss, der mehr als 260 msek nach der Erzeugung eines Vorhof- | Stimulationsimpulses auftritt. So kann beispielsweise der J monostabile Multivibrator 32 einen ventrikularen Herzschlag J anregen und dies kurze Zeit nachdem ein natürlicher ventri- j kularer Herzschlag aufgetreten ist und vor dem nächstfolgen- \ den VorhofstimulatiOnsimpuls, um den Betrieb des Herzschrittmachers dem letzten Herzkammerschlag anzupassen; auf diese j Weise bewirkt der ventrikulare Herzschlagdetektor 14, dass die Vorhof-Zeitgeberperiode über alles von neuem angefangen wird.

Es sei besonders betont, dass trotz der Äquivalenz der beiden Herzschrittmacher nach den Figo 1 und 2 in den meisten Fällen eine Situation entstehen kann, bei welcher die funktioneilen ' Folgen der beiden Schrittmacher unterschiedlich sind. Es sei beispielsweise angenommen, dass das Zwischenherzschlaginter— vall auf 800 msek eingestellt ist (d.h. in diesem Fall ist das Torhof-Pausenintervall bei dem Schrittmacher nach Fig« /2?. 540 msek) und dass die AV-Verzögerung auf 200 msek eingestellt ist· Es sei ferner angenommen, dass ein natürlicher ventrikularer Herzschlag 100 msek nach der Erzeugung eines .Vorhofstimulationsimpulses auftritt. Bei dem Herzschrittmacher nach Fig. 1 bewirkt der natürliche ventrikulare Herzschlag die Rückstellung sowohl des Vorhof-Bedarfsstimulators als auch des ventrikularen Bedarfsstimulators. Infolgedessen tritt der nächste VorhofStimulationsimpuls 600 msek nach dem natür-. liehen Vorhofherzschlag auf und der nächstfolgende Vorhofstimulationsimpuls tritt, -wenn er überhaupt erforderlich ist, 800 msek nach dem natürlichen ventrikularen Herzschlag auf." Dagegen hat bei dem·Schrittmacher nach Fig. 2 die Feststellung des natürlichen ventrikularen Herzschlags keinerlei Auswirkung. Obwohl der Vorhof-Bedarfs st imulat or 10: 100 msek nach der Erzeugung des vorausgehenden VorhofStimulationsimpulses : zurückgestellt worden ist, bewirkt der Multivibrator 3Q> dass

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der Vorhof-Bedarfsstimulator noch einmal 160 msek später ; zurückgestellt wird. Tatsächlich gilt also bezüglich der Takt-' gäbe für den Vorhof, dass der Schrittmacher den Umstand unberücksichtigt lässt, dass ein natürlicher ventrikularer Herzschlag 1CX) msek vor dem Zeitpunkt auftrat, bevor ein Herzkammerstimulationsimpuls erzeugt worden wäre· Die be- ! sondere Verzögerung von annähernd 100 msek nach Erzeugung j des nächstfolgenden Vorhofstimulationsimpulses bewirkt ein j eingefügtes Kompensationsintervall · Durch Einfügung dieser ί Verzögerung kann es leichter geschehen, dass ein natürlicher ; Vorhofherzschlag auftritt, auf den dann ein natürlicher ; ventrikularer Herzschlag folgt als in dem Falle eines Herzschrittmachers nach Fig. 1, bei welchem die normale Taktgabe des Schrittmachers ohne jede Kompensation erfolgt, die der Tatsache Rechnung trägt, dass ein vorzeitiger ventrikularer Herzschlag auftritt. Tritt ein natürlicher ventrikularer Herzschlag nicht vor dem Zeitpunkt auf, bevor der Vorhof-Bedarfsstimulator sein taktgebendes Intervall vollendet hat, dann verlängert sich natürlich die Lebensdauer der Batterie, weil während des nächstfolgenden Zyklus ein Vorhof-Stimulationsimpuls nicht erzeugt worden ist. Es muss indessen betont werden, dass der Hauptvorteil des Schrittmachers nach Fig. 2 ganz offensichtlich darin zu sehen ist, dass eine unabhängige Regelung der Schrittmacher-Grundfrequenz und der AV-Verzögerung geschaffen worden ist; ein weiterer wesentlicher Vorteil des Erfindungsgegenstandes besteht darin, dass bei dem neuen Bedarfsherzschrittmacher die Möglichkeit ausgeschlossen ist, dass die beiden Regelungen so eingestellt werden, dass mehr als ein VorhofStimulationsimpuls zwischen aufeinanderfolgenden HerzkammerStimulationsimpulsen auftritt.

Der Herzkammerstimulator 36 wirkt so, dass er einen Herzkammer Stimulationsimpuls an der ablaufenden Kante des Impulsausgangs des Multivibrators 32 erzeugt, es wird aber, wie oben bereits ausgeführt, kein Stimulationsimpuls erzeugt, wenn der Rückstelleingang des Herzkammerstimulators gespeist wird. Für

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diese Zwecke kann eine grosse Anzahl unterschiedlicher Stromkreise verwendet werden. Ein/bevorzugter Stromkreis ist ein solcherV der dem Zeitgeberkreis für die G-rundfrequenz in einem Bedarfs stimulator sehr ähnlich ist₀ Bei einem Stromkreis dieser Art ist der Ausgang des monostabilen Multivibrators 32 der Kondensator, der an die Klemme für das Bezugspotential angekoppelt ist. Bas Bezugspotential ist normalerweise ein hohes Potential. Der Ausgang des Multivibrators ist ein positiver Impuls und infolgedessen wird an seiner ablaufenden Kante ein negativer nadeiförmiger Impuls über den Kondensator an die Klemme für das Bezugspotential angekoppelte Nur zu diesem Zeitpunkt ist das Bezugspotential, mit welchem, die taktgebende Kondensatorspannung verglichen wird, ausreichend abgesenkt, so dass die .taktgebende Kondensatorspannung jenes Potential übertrifft und bewirkt, dass ein Stimulationsimpuls erzeugt wird. Dagegen bewirkt ein von dem ventrikularen Herzschlagdetektor 14· erzeugter Rückstellungsimpuls, dass der taktgebende Kondensator sich, entlädt (so wie er in den Stromkreis nach Fig. 1 hinein entladen worden ist)„ Die Zeitkonstante des Ladestromkreises wird so eingestellt, dass die Anhebung der Kondensatorspannung auf einen Pegel, der sogar das niedrige Bezugspotential übertrifft, welches sich an der ablaufenden Kante des Ausgangsimpulses des Multivibrators 32 ergibt, mehr als 250 msek erfordert· Hat also ein Rückstellungsimpuls den Ladekondensator in dem ventrikularen Stimulator entladen, dann kann folgerichtig kein Stimulationsimpuls erzeugt werden, selbst nicht an der ablaufenden Kante des Multivibrätorimpulses·

In der obigen Beschreibung ist die Erfindung unter Bezugnahme auf ein ganz spezielles Ausführungsbeispiel des Erfindungsgegenstandes und unter Bezugnahme auf die Zeichnung im einzelnen näher beschrieben. Es versteht sich indessen von selbst, dass die Erfindung keinesfalls auf dieses

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Ausführungsbeispiel beschränkt ist; vielmehr sind zahlreiche Änderungen und Modifikationen denkbar, die der Fachmann an dem Erfindungsgegenstand vornehmen kann, ohne deshalb den Rahmen der Erfindung verlassen zu müssen.

Patent ansprüche

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Claims

- 21 - Patentansprüche

Atrialer und ventrikularer Bedarfsherzschrittmacher mit einem Elektrodenpaar zur Herstellung der elektrischen Verbindung mit dem Herzen zwecks Vorhof stimulation, einem zweiten Elektrodenpaar zur Verbindung des Herzens mit dem Stromkreis für die Herzkammerstimulation, einem Detektorkreis, der mit dem zweiten Elektrodenpaar gekoppelt ist und elektrische Signale abtastet, die von dem Herzen des Patienten ausgehen, sowie mit einer Impulsgeneratorschaltung zur Erzeugung elektrischer Stimulationsimpulse auf den Elektrodenpaaren nach Massgabe des Zeitpunktes, in welchem die Herzschlagsignale abgetastet werden, gekennzeichnet durch ein erstes-Potentiometer (20), welches das Hauptregelelement darstellt und in dem Vorhoftaktgeberkreis liegt, und ein zweites Potentiometer (34·) zur Einstellung der Periode eines monostabilen Multivibra- ' tors (30), dessen Periode gleich der gewünschten AV-Verzögerung ist.

φ Herzschrittmacher nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch einen Schaltkreis zur Änderung des Zeitintervalls zwischen aufeinanderfolgenden elektrischen Stimulationen auf die Klemmen des Vorhof stimulators (10) zur Festlegung der Schrittmacherfrequenz sowie Bauelemente zur Änderung des Zeitintervalls zwischen jedem elektrischen Stimulationsimpuis auf.diese Klemmen und dem nächstfolgenden elektrischen Stimulationsimpuls auf die Klemmen des Herzschlagstimulators (36) zum Zwecke der Festlegung der AV-Verzögerung des Schrittmachers.

3· Herzschrittmacher nach Anspruch 1 und 2," dadurch gekennzeichnet, dass die Schaltanordnung zur Erzeugung eines elektrischen Stimulationsimpulses auf die Klemmen des Vorhof-Bedarfsstimulators (10) eine Messvorrichtung

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umfasst, die dazu dient, den Durchgang eines ausgewjihlten Zeitintervalls festzustellen und in Abhängigkeit davon einen elektrischen Stimulationsimpuls für die entsprechenden Klemmen zu erzeugen sowie eine Schaltanordnung zur Rückstellung der Messvorrichtung für das Zeitintervall durch diese Messvorrichtung, und zwar um eine vorbestimmte Zeitspanne nach der Erzeugung eines jeden elektrischen Stimulationsimpulses an den atrialen Klemmen (E3 E4-), wobei diese Zeitspanne mindestens ebenso lang ist wie der maximale Wert der AV-Verzögerung des Schrittmachers.

4. Herzschrittmacher nach Anspruch 3» gekennzeichnet durch zusätzliche Mittel, die auf die Feststellung eines ventrikularen Herzschlags durch die Feststellvorrichtung für ventrikulare Herzschläge anspricht zum Zwecke der erneuten Ingangsetzung der Messeinrichtung für das Zeitintervall durch die oben genannte Messvorrichtung.

5· Ausführungsform eines Herzschrittmachers nach Anspruch 1, gekennzeichnet durch Vorhof-Anschlussklemmen, Herzkammer-Anschlussklemmen, Mittel zur Feststellung eines ventrikularen Herzschlags des Herzens eines Patienten sowie Mittel zum Aussenden von Vorhofstimulationsim— pulsen auf diese atrialen Klemmen in zeitlich festgelegter Folge, erste Mittel zur Einstellung dieser zeitlichen Folge, bei denen die Vorhofstimulationsimpulse auf die atrialen Klemmen gegeben werden, Mittel zum Aussenden eines ventrikularen Stimulationsimpulses auf die ventrikularen Klemmen, und zwar um ein vorbestimmtes Zeitintervall nach dein Anlegen eines Vorhofstimulationsimpulses an die atrialen Klemmen bei Abwesenheit der Auswirkung bzw. des Betriebes der Vorrichtung zur Feststellung ventrikularer Herzschläge und schliesslich gekennzeichnet durch weitere Mittel zur Einstellung dieses vorbestimmten Zeitintervalls·

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6. ^r Herzschrittmacher nach Anspruch 5» dadurch gekennzeich-' riet, dass die ersten Mittel· zur Einstellung (Potentiometer (18) ) die Grundfrequenz des Herzschrittmachers festlegt, während die \ zweite Einstellvorrichtung (34-) zur Festlegung der AV-Verzögerung des Herzschrittmachers dient und jedes dieser "beiden Einstellmittel
die entsprechende Regelung durchführt ohne den anderen Regelvorgang zu beeinflussen.

7ο Herzschrittmacher nach Anspruch 6, gekennzeichnet durch eine Schaltanordnung, die" auf die Auswirkung der Feststellvorrichtung für ventrikulare Herzschläge anspricht und dazu dient, einen Zeitgeberzyklus als Folge des
VorhofStimulationsimpulses zum Zwecke der Feststellung des Zeitpunktes in Gang zu setzen, zu dem der nächstfolgende Vorhofstimulationsimpuls auf die "Vorhofleitungen (E3 E4) gegeben werden soll.

8. Herzschrittmacher nach Anspruch 7» gekennzeichnet

durch elektrische Schaltkreise zur Ingangsetzung eines Zeitgetoerzyklus durch die Vorrichtung zum Anlegen
atrialer Stimulationsimpulse zu einem vorbestimmten
Zeitpunkt nach dem Anlegen eines jeden Vorhofstimula— tionsimpulses an die atrialen Klemmen, wo"bei die Dauer der vorbestimmten Zeitspanne langer ist als-der Maximalwert der AV-Verzögerung des Schrittmachers.·*

9· Herz schrittmacher nach Anspruch 5 -oder Unteransprüchen, gekennzeichnet durch eine Vorrichtung zur Feststellung eines ventrikularen-Herzschlags des Herzens eines
Patienten, die dazu dient:, eine Aussendung eines Impulses auf-.dijSHventrikulare- Anschlussklemme zu verhindern, wenn.-dieses zweite Zeitintervall im Anschluss an die Anwendung des vorhergehenden Impulses auf die atrialei. Klemmen noch nicht abgelaufen ist, und ferner dazu dient, diese Zeitgebervorrichtung zurückzustellen, und ferner

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gekennzeichnet durch Mittel zum Zurückstellen der ersten Zeitgebervorrichtung am Ende eines dritten Zeitintervalls, welches auf die Anwendung eines Impulses auf die atrialen Klemmen folgt, wobei das dritte Zeit-^ intervall mindestens so lang ist wie der Maximalwert des zweiten Zeitintervalls.

10. Herzschrittmacher nach Anspruch 9» dadurch gekennzeichnet, dass das zweite Zeitintervall innerhalb eines normalen Bereiches der AV-Verzögerung beliebig einstellbar ist.

11. Herzschrittmacher nach Anspruch 9 und 10, gekennzeichnet durch Mittel zur Regelung des Zeitintervalls zwischen dem Auftreten eines ventrikularen Herzschlags und der Erzeugung des nächsten Stimulationsimpulses auf die atrialen Klemmen, wobei diese Intervalle grosser sind als das Zeitintervall zwischen der Erzeugung eines Stimulationsimpulses für die ventrikularen Klemmen und der Erzeugung des nächstfolgenden Stimulationsimpulses auf den atrialen Klemmen.

12_e Herzschrittmacher nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass die Differenz zwischen dem Zeitintervall, welches einen auf natürliche Weise entstehenden ventrikularen Herzschlag von dem nächstfolgenden Stimulationsimpuls auf die atrialen Klemmen trennt, und dem Zeitintervall, welches einen Stimulationsimpuls auf den ventrikularen Klemmen von dem nächstfolgenden Stimula- i tionsimpuls auf den atrialen Klemmen trennt, dem Korn- j pensationspausenintervall entspricht, welches auf einen i vorhergehenden Herzschlag des Herzens des Patienten j

folgt. j

Herzschrittmacher nach Anspruch 11, dadurch gekennzeichnet, dass die Mittel zur Erzeugung eines atrialen

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: , 2255Ä20

Stimulationsimpulses dazu dienen, einen atrialen Stimulationsimpuls am Ende eines weiteren ausgewählten Zeitintervalle zu erzeugen, welcher auf die Feststellung eines auf natürliche Weise entstehenden ventrikularen Herzschlags folgt oder aber auf den Fortfall eines vorbestimmten Zeitintervalls nach der Erzeugung eines vorhergehenden Vorhofstimulationsimpulses folgt, der gegebenenfalls später in Erscheinung trat.

Herzschrittmacher nach Anspruch 15, gekennzeichnet durch eine paarweise Anordnung der "Vorrichtungen zur Einstellung eines und nur eines einzigen entsprechenden ausgewählten Zeitintervalls und des anderen ausgewählten Zeitintervalls.

15«. Herzschrittmacher nach Anspruch 14-, dadurch gekennzeichnet, dass die Dauer des vorbestimmten Zeitinter— valls langer ist als der Maximalwert des ausgewählten ZeitIntervallsο .

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