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Gelenkprothese Die Erfindung betrifft eine Gelenkprothese mit zwei
relativ zueinander zumindest schwenkbar gegebenenfalls auch drehbar in- oder aneinander
gelagerten oder lagerbaren oder @u ein- oder mehrteiligen Gliedern, welche anvdie
entspre-
chenden Teile des Skelettes ansetzbarvsind. Insbesondere betrifft die Erfindung
eine derartige H5ftgelenkprothese, bei welcher eine am Oberschenkelknochen in der
Regel mittels eines in diesel
Schaft es angebrachte Gelenkkugel mit der natürlichen Hüftpfanne oder vorzugsweise
auch einer künstlichen Hüftpfanne zussr1#enwirkt0
Die Erfindung fedoch auch filr andere Gelenkprothesen verwendbar.
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Bei den bekannten Hüftgelenkprothesen wird der die Gelenkkugel tragende
Schaft in eine/ kllnstlichetrl Verlängerung bzw. Ausweitung des Markraumes des Oberschenkelknochens
eingesetzt. Die Befestigung des normalerweise aus einer entsprechend verträglichen
Metall-Legierung, wie z.B.
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einer Chrom-Kobalt-Molybdän-Legierung bestehenden Schaftes im Oberschenkelknochen
erfolgt dabei durch Einzementieren mit Hilfe eines
Kunststoffes der als Knochenzement bezeichnet wird. Die Erfahrung hat gezeigt, daß
es an der Kontaktfläche zwischen dieser ###
32ementschicht und dem natürlichen Knochen zu Lockerungen kommt. Derartige Lockerungen
treten sowohl im Bereich der einzementierten künstlichen Pfanne, soweit eine solche
vorhanden ist, als auch im Bereich des in den Oberschenkelknochen einzementierten
Schaftes auf. Diese Lockerungen führen zur Bildung von Höfen oder Spalträumen zwischen
der Knochenzementschicht und dem natürlichen Knochenmaterial. Diese Erscheinung
ist außerordentlich schmerXzhaft und somit unerwünscht.
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Die Erfindung schafft eine Gelenkprothese, welche derartige
Erscheinungen
vermeidet. Hierbei geht die Erfindung
maus, daß die Lockerungvauf azide hohen Kräfte zurückzuführen ist, die bei der Belastung
des Gelenkes und der an dieses anschließenden Skelett-Teile während des Gehens auftreten.
Insbesondere bei schnellem Gehen treten sehr hohe Kraftspitzen auf, welche zu einer
immer stärkeren Lockerung des Zementkörpers im Knochen führen. Mit dieser Lockerung
gehen auch Auflösungserscheinungen in der Kontaktzone zwischen Knochengewebe-und
Zement einher.
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Die Erfindung beseitigt die dargelegten Nachteile dadurch, daß die
erwähnten Kraftspitzen, die an den Kontaktflächen zwischen Prothese und natürlichem
Knochen übergeleitet werden müssen,. abgebaut werden.
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der Das wird gemäß4Erfindung dadurch erreicht, daß mindestens eines
der Teile oder Glieder der Prothese als Spitzen in der von der Prothese bei der
Benutzung derselben übertragenen Kraft durch elastische Verformung abbauendes Dämp£ungselement
ausgebildet ist. Beim Gehen oder anderen Belastungen der gegebenenfalls auch anderen
Endoprothesen gemäß der Erfindung schluckt das Dämpfungselement unter Verformung
die Kraftspitzen und leitet neben den statischen
Kräften einen Teil der dynamischen Kräfte weiter, welche
die Druckspitzen liefern. Für die Ausbildung des Dämpfungselementes gibt es eine
Mehrzahl von M#glichkeiten. Das Dämpfungselement kann als gesonderter schichtförmiger
oder napffdrmiger Körper zwischen der Prothese und dem Knochen oder auch innerhalb
der'Prothese vorgesehen sein. Das Dämpfungselement kann aber auch von einem Glied
oder einem Teil eines Gliedes der Prothese gebildet werden. wenn man für dieses
einen Werkstoff entsbrechen-
der Festigkeitvwählt, Von besonderer Bedeutung ist in diesem Zusammenhang die Tatsache,
daß selbst relativ hohe vom
Gelenk übertragene
dann noch gut übertragen werden können, wenn man dafür sorgt, daß sich der das cigcnt1i#h#
Gelenk mit dem Knochen verbindende Teil der Endoprothese in bezug auf Elastizität
und Deformierung
verhält wie der Knochen selbst.
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Um dies zu erreichen, kann das entsprechende Teil der Prothese beispielsweise
aus einem ausreichend elastischen Kunststoff oder einem Schaumkunststoff gefertigt
seinoder # Ein derartiges Prothesenteil oder Prothesenglied wirkt dann selbst als
Dämpfungoelement, Die so erzeugte Dämpfung
kann #### uchWdurch ein weiteres zusätzliches Däinpfungselement, beispielsweise
aus gummielastischem Werkstoff, verstärkt sein.
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Der Ausdruck "Dämpfungselement bezeichnet hier nicht so sehr ein solches,
das mechanische Arbeit in Wärme umwandelt, als vielmehr ein solches, das die Arbeit,
die während des Aufbringens der Kraft unter Verformung aufgenommen wurde, bei der
Entlastung unter elastischer Rückverformung
überwiegend wieder abgibt.
Wird ein Teil der Prothese selbst als
Dämpfungselement ausgebildet, so kann ein derartiges Teil unter Umständen auch eine
Metallseele enthalten, die in Verbindung mit dem Kunststoff die gewünschten Festigkeitseigenschaften
verleiht. Das Aggregat Kunststoff-Metall darf dann Jedoch nicht wieder in seiner
Gesamtheit ## starr sein,
Biegeverhalten zeigen wie als der angrenzende Knochen, der verhältnismäßig elastisch
ist und insbesondere im Fall des Oberschenkel-
knochens bei natürlicher Belastung verhältnismäßig starken Biegemoment@@ unterworfen
wird,
durch den die
Gelenkkugel tragenden#Schaft in den Oberschenkelknochen eingeleitet werden muß.
Bei den bisherbekannten Konstru)c-
tiohen bestand dieser Schaft aue
Metall und dem harten Zement oder aber niw aus dem harten Metall, wodurch gerade
an dern ç gegenüber dem Knochen wesentlich steiferen Schaft ungedämpfte Kraftspit-
zen auftraten, die# führten.
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Ist die Prdhese eine solche, bei der ein Glied im Markraum eines Extremitätenknochens
mittels eines langgestreck-
ten#Schaftes verankert ist, wie z.B. und vorzugsweise eine Hüftgelenkprothese, so
kann gemäß einer vorteilhaften Ausführungaform der Erfindung das Dämpfungsglied
als den
Schaft mindestens zum Teil umgebende Schicht aus gummielastischem
Material
ausgebildet werden. In diesem Fall kann der Schaft selbst starrer als der umgebende
Knochen sein, da durch entsprechende Verformung der gummielastischen Schicht die
auftretenden Kraftspitzen auf größere Flächen verteilt werden.
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Alle in git für die schichtförmige Ausbildung des Dämpfunggliedes
der Grundsatz, daß Je dicker diese Schicht ist, umso niedriger auch der Elastizitätsmodul
des Materials sein kann. Die schicht kann auch selbst wieder mehr schichtig ausgebildet
seina wobei vorteilhaft die Außenschichten härter sind als die mittleren Schichten.
Das gummielastische Material kann beispielsweise ein genügend alterungsbeständiger
oder auch ein entsprechender
sein. Die gummielastische Schicht
an sie anschließenden Teilen der Prothese stoffschlüssig verbunden #, also beispielsweise
an Metall- oder Kunststoffteile der Prothese anvulkanisiert.
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Insbesondere bei Hü@@gelenkprothesen sollte dafür gesorgt
sein,
daß der Schaft nicht drehbar im Oberschenkelknochen sitzt. Dies kann in konventioneller
Weise dadurch bewirkt sein, daß die Oberfläche des Schaftes unrund ausgebildet ist.
Das kann jedoch auch beispielsweise dadurch bewirkt sein, daß das gummielastische
Material selbst eine unrunde, beispielsweise längsgeriefte Oberfläche aufweist,
welche formschlüssig in die künstlich geschaffene Verlängerung des Markraumes des
Oberschenkelknochens eingreift, in welcher der Schaft sitzt. Bevorzugt ist die Schicht
aus gummielastischem Material nicht durch einen Knochenzement mit dem Knochengewebe
verbunden. Lassen die Umstände eine ein-
hier nicht ausreichend erscheinen, so kann die gummielastische Schicht auch mit
Hilfe von Knochenzement
werden. In diesem Fall sollte Jedoch darauf geacHit werden, daß die Knochenzementschicht
eehr dünn ist, damit sie ausreichend elastisch ist.
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Wird ohne Knochenzement gearbeitet, wie dies bevorzugt wird, so ist
ein möglichst genaues Ineinanderpassen von Schaft bzw. Schaftüberzug und Knochen
erforderlich. Zu diesem Zweck wird die Sitzhöhlung im Knochen für den Schaft vorzugsweise
mittels eines entsprechenden Werkzeuges vor dem Einführen des Schaftes ausgefräst
oder ausgerieben. Bei der bevorzugten geradkonischen Ausbildung
des
Schaftes bzw. der Oberfläche der äußersten den Schaft umgebenden Schicht der Prothese
ist hier ein Werkzeug nach Art einer konischen Reibahle besonders geeignet, da dieses
eine genau vorgegebene Form erzeugt.
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Die Schicht aus gummielastischem Material, welche außen den Schaft
umgibt, kann auf ihrer Außenseite von einem weiteren härteren Mantel aus Kunststoff
oder auch Metall umgeben sein. Eim solcher Mantel kann einteilig oder mehrteilig
sein.
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durch den Dämpfungsschichtmantel bewirkte Verteilung der zu übertragenden
Kräfte nicht wieder rückgängig macht, sondern sle in der verteilten Form auf das
umgebende Knochengewebe überträgt. Der Elastizitätsmodul des Werkstoffes für den
Mantel sollte daher zumindest bei einstückiger Ausbildung des Mantels zwar über
dem der Dämpfungsschicht aber mög-
lichst tscheinbaref Elastizitätsmodul des lebenden Knochengewebes liegen.
Die denQSchaft umgebende Schicht aus gummielastischem Material kann den
angeben. Die Ausbildung kann jedoch auch so getroffen werden, daß der Schaft nur
in den Bereichen nahe dem Knochenende und nahe dem Ende des Schaftes mit dem gummielastischen
Material umgeben ist.
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Eine derartige Ausbildung hat den Vorteil, daß der im
Knochen
sitzende Teil des Schaftes an seinen Enden im Knochen gelagert ist, während sich
der mittlere Teil des Schaftes frei durch einen mit Knochenmarkflüssigkeit erfüllten
Hohlraum des Knochens erstreckt. Bei den elastisehen Verformungen des Knochens unter
Belastung kann hierbei der Schaft selbst gerade bleiben, so daß er die Vertormungen
des Knochens nicht mitzumachen braucht und dennoch keine durch unterschiedliche
Verformung entstehenden Spannungsspitzen übertragen werden müssen. Hierbei müssen
allerdings die mit dem gummielastischen Material umgebenen Bereiche des Schaftes
ausreichend lang sein. So sollte das
Knochenendseitige "Gummilager" des Schartesteine Länge in
der Größenordnung von#4#cm aufweisen, während für das Knocheninnere gummilager eine
Länge von etwa der Hälfte der Länge des anderen Lagers ausreicht.
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Ist der Schaft ganz oder teilweise mit gummielastischem Material umgeben,
so weist er vorteilhaft in bekannter Weise einen Auflageflansch auf, wobei dann
auch der Flansch selbst mit gummielastischem Material unterlegt ist. Je nach der
Schräglage des Flansches
dessen gummielastische Unterlage einen mehr oder weniger großen Teil der Axialkräfte
die von der Prothese in den Knochen eingeleitet werden.
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Ist der Schaft auf seiner ganzen Länge mit gummielastischem Material
umgeben, so wird eine optimale Ausbildung erreicht, wenn der Schaft selbst zumindest
in seine
Biegeelastizität aufweist, die etwa gleich der des ihn umgebenden Knochens ist.
Das heißt, der Schaft soll bei Belastung der Prothese
die gleiche Biegelinie beschreiben, wie dies der Knochen macht. Das gilt nur für
Glieder der Totalendoprothese, in denen tatsächlich auch ein Biegemoment auftritt.
Treten Biegemomente, wie sie beispielsweise bei der Hüftgelenkprothese in hohem
Maße auftreten, nicht auf, so kann -er Schaft verhältnismäßig starr ausgebildet
sein, beispielsweise in üblicher Weise aus Metall bestehen.
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Die bei Biegebelastung erwünschte Biegeelastizität kann bei aus hartem
biegesteifem Werkstoff wie Metall bestehendenz
Schaft
bewirkt wernflren,##aß in diesen seine Biegsamkeit vergrößernde UmfanSsnuten eingedreht
werden. Diese werden dann vorteilhaft auch mit dem gummielastischem Material ausgefüllt.
Es besteht auch die Möglichkeit, einen aus biegesteifem Werkstoff- bestehenden Schaft
von seinen beiden Enden zu seiner Mitte hin zu verjüngen. Dem Grunde nach
auch das dem eigentlichen Gelenk abgewandte freie Ende des Schaftes verjüngt bleiben
und lediglich über eilae dämpfende elastische Zwischenlage an der Wandung
des
Markhohlraumes des Knochens anliegen. Besser ist hier Jedoch eine Verdickung am
Schaft versehen, wodurch dieser mit größerer Fläche am gummielastischem Material
selbst anliegt. Statt einer solchen Verdickung kann auch eine Büchse
sein. Die hier unter Umstän-
den dicke gummielastische Schicht kann durch mehrschichtig sein mit tdünnen Metallzwischenlagen.
g einfacher ist jedoch die eingangs beschriebene Ausführung, bei welcher der Schaft
nur in der Mitte verjüngt ist.
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Es besteht auch die Möglichkeit, zumindest den Schaft aus hartelastischem
Kunststoff auszubilden. In diesem Falle ist der Schaft selbst zugleich das Dämpfungsglied.
Wenn hier von hartelastischem Kunststoff gesprochen wird, so ist damit ein Kunststoff
bezeichnet, der in seiner Gesamtheit eine ähnliche Biegesteifigkeit hat, wie der
Kno-, chen selbst in seiner Gesamtheit, das heißt, wenn der Knochen zusammen mit
dem in ihm befindlichen Schaft gebogen wird, soll sich der Schaft wenigstens angenähert
um das gleiche Maß verformen, wie der ihn umgebende Kno-
chen. ist dies allerdings nur in mehr oder weniger großer Annäherung möglich. Ein
geeignetes Material, aus welchem Schaft und Gelenkkugel einstückig hergestellt werden
können, ist der sogenannte Integralschaum. In diesem Falle sollte jedoch die Gelenkkugel
eine
äußere Metallhülle aufweisen, damit hier eine hohe Verschleißfestigkeit erreicht
wird. Ferner wird man in diesem Falle den Schaft selbst relativ
ausbilden müssen, damit er insbesondere in seinem der Gelenkkugel näheren Bereich
eine ausreichende Festigkeit aufweist.
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Es besteht auch die Möglichkeit, bei einer solchen Kon-struktion den
Schaft selbst mit einer.Metallseele zu versehen.
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Der Durchmesser derselben sollte dabei allerdings nur gleich einem
Bruchteil des Schaftdurchmessers sein, damit das
chaumglied nicht zu steif wird.
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Eine weitere Möglichkeit der erfndungsgemäen Ausbildung einer Prothese,
bei der das den Schaft aufweisende Glied -insbesondere an einem Hals - eine Gelenkkugel
trägt, die mit einer Kugelpfanne des anderen Gelenkgliedes zusammen wirkt, zeichnet
sich dadurch aus, daß die Gelenkkugel mit dem Hals über ein gummielastisches Zwischenglied
verbunden ist. Eine derartige Ausbildung erlaubt zwar eine herkömmliche Befestigung
des Schaftes, beispielsweise in einem Oberschenkelknochen. Sie beseitigt auch die
Spannungsspitzen beim Gehen, sie beseitigt jedoch nicht den Rest an-Spannungsspitzen
an den Berührungsflächen zwischen Schaft und Knochen, die durch unterschiedliches
Biegeverhalten von Schaft und Knochen erzeugt werden. Bei einer derartigen
Konstruktionen
ist also besonders darauf zu achten, daß der Schaft beim Gehen die Verformung des
Knochens unter dem auftretenden Biegemoment weitgehend mitmacht. Hier wird man unter
anderem einen relativ elastisch bleiben den Knochenzement verwenden müssen
Ist die Gelenkkugel mit dem Hals Uber ein gummielastisches Zwischenglied verbunden,
so ist letzteres vorteilhaft als eine einen vom Schaft abragenden Hals Uber8tU1-pende
Glocke ausgebildet, die in einen Hohlraum der Gelenkkugel diese tragend ragt. Dem
Grunde nach kann auch der Hals als Hohlzylinder ausgebildet werden, in welchen ein
Zapfen der Gelenkkugel ragt, welcher vom ebenfalls glokkenförmigen elastischen Zwischenglied
Ubersttllpt ist.
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Die erstgenannte Konstruktion wird jedoch bevorzugt.
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Ist - wie dies fur HUttprothesen Ueblich ist - ein Glied der Totalendoprothese
eine Kugelpfanne, so kann die Kugelpfanne auf den sie tragenden Skelett-Teil Uber
mindestens eine Zwischenlage aus gummielastischem Material abgestützt sein. In wenig
belasteten Fällen kann eine derartige Abstützung bereits ausreichen, so daß man
ohne ein weiteres Dämpfungsglied auskommt. Bevorzugt wird es jedoch, daß jedes der
beiden die Prothese bildenden Glieder im Ske-
lett-Teil gummielastisch gelagert ist. Die gummielastische Zwischenlage
der Kugelpfanne kann auch außen mit einem Überzug aus einem hartelastischen Werkstoff
versehen sein. Auch hier wird eine gute Verteilung der zu Ubertragenden Kraft erreicht.
Der Vorteil- de;'
+ge liegt hier darin, daß die mit den Elementen des Knochengewebes in Berührung
kommende Oberfläche der Kugelpfanne sich bei Belastung weniger verformt als dies
ein gummielastisches Dämpfungsmaterial macht. Das erleichtert dem Knochen die Anpassung
an die rothese.
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Im gleichen Sinne kann auch die einen Schaft ganz oder teilweise überziehende
gummielastische Dämpfungsschicht wenn gewünscht außen noch mit einem relativ dünnen#Mantel
aus einem hartelastischem Werkstoff, wie einem derartigen Kunststoff (Metall wird
zu hart sein), versehen sein.
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Die Dreh- und Lagesicherung einer Kugelpfanne gemäß der Erfindung
kam in üblicher Weise durch entsprechende mit Ausnehmungen des Knochengewebes zusammenwirkende
Unebenheiten der Kugelpfanne bewirkt sein. Ist das gedämpfte Gelenkglied ein solches,
das mit einem Schaft in einen ~Knochen ragt/ und ist der Raum zur Aufnahme des Schaftes
im Knochen zylindrisch oder konisch ausgefräst, was die
Krafteinleitung von Knochen in Prothese und umgekehrt begünstigt, da eine satte
Anlage erzielt werden kann, so ist eine Drehsicherung angezeigt. Diese kann beispielsweise
durch unrunde Ausbildung eines Flansches am aus den Knochen austretenden Teil des
Schaftes vorgesehen sein, der mit einer entsprechend bearbeiteten Oberfläche des
Knochens zusammenwirkt. Es besteht ferner die Möglichkeit, beispielsweise den Flansch
uneben auszubilden und ihn auch mit einer entsprechend unebenen Komplementärfläche
des Knochens zusammenwirken zu lassen. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, daß
man einen kurzen Bereich der Länge des Schaftes nahe dessen Austritt aus dem Knochen
mittels einer dünnen Knochenzementschicht mit dem umgebenden Knochengewebe ver-
bindet. Wählt mareinen genügend elastischen Knochenzement, so kann dieser sogar
in dünner Schicht auf der ganzen Länge der elastischen Zwischenlage diese mit der
Innenfläche des ausgearbeiteten Knochen verbinden.
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Der hier verwendete Ausdruck "gummielastisch" kennzeichnet ein elastisches
Verhalten wie das von Weichgummi/, wie er z.B. für
Bierflaschenverschlüsse oder Fußballblasen verwendet wird. Abweichungen sind hier
jedoch möglich, wobei der Grundsatz zu beachten ist, daß, je
die Dämpfungsschicht, umso härter auch daß gummielastische Material sein kann.
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Wie oben dargelegt, känn je nach den Gegebenheiten die gummielastischef
Schicht und/ oder anderes Oberflächen der Prothese, die unmittelbar mit dem Knochen
in Berührung kommen, durch eine Knochenzementzwischenlage mit dem Knochen verbunden
sein, oder aber lediglich eine einfache Steckverbindung vorgesehen
Die gummielastischen Zwischenlagen sollten jeweils mit.
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den an ihnen anliegenden Prothesentellen stoffschlüssig
verbunden, s mit diesen zusammen-vulkanislert sein.
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Die verschiedenen Ausfühsungsmöglichkeiten gemäß der Erfindung können
miteinander kombiniert sein. So kann beispielsweise eine der verschiedenen Möglichkeiten
zur nachgiebigen Lagerung des Schaftes in einem Knochen mit einer weiteren nachgieb#n
Lagerung der Gelenkkugel am Schaft und einer dritten nachgiebigen Lagerung einer
Kugelpfanne im entsprechenden Skelett-Teil kombiniert sein. Je nach den Gegebenheiten
wird man jedoch auch mit einem Teil derartiger nachgiebiger Lagerungen auskommen.
Es kann auch beispielsweise nur eine nachgiebige Lagerung vorgesehen sein. Welche
Möglichkeit hier gewählt wird, hängt von den jeweiligen Anforderungen an die Edbprothese
ab. Ferner ist
zu berücksichtigen, daß eine größere Anzahl vonU#Dämpfungs
gliedern ~dünnere und/oder härtere Dämpfungsglieder erlaubt, während ein einziges
Därnpfungsglied oder die dämpfende La-
gerung#ines Teiles der Prothese eine dickere und weichere Dämpfungsschicht erfordert.
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Nachfolgend sind anhand der Zeichnungen bevorzugte Ausftlhrungsformen
der Erfindung als erläuternde Beispiele beschrieben.
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Fig. 1 zeigt im Schnitt eine Hüftgelenkprothese gemäß Erfindung.
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Fig. la zeigt in vergrößertem Maßstab einen Teil der bei der Prothese
gemäß Fig. 1 den Schaft des die Gelenkkugel enthaltenden Prothesengliedes umgebenden
gummielastischen Schicht.
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Fig. 2 zeigt in verkleinertem Maßstab die Prothese gemäß Fig. 1 in
eingesetztem Zustand.
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Fig. 3 zeigt eine andere Ausführungsform einer Hüftgelenkprothese
gemäß der Erfindung im Schnitt.
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Fig. 3a dient der Erläuterung der Vorbereitung für das Einsetzen der
Prothese gemäß Fig. 1.
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Fig. 3b zeigt eine andere Form der Ausführung des Prothesenschaftes
in Anwendung auf eine Prothese gemäß Fig. 3.
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Fig. 4 zeigt eine weitere Ausführungsform einer llüftgelenkprothese
gemaß der Erfindung teilweise im Schnitt.
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Fig. 5 zeigt eine weitere Ausführungsform einer Hüftgelenkprothese
gemaß der Erfindung teilweise im Schnitt.
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Fig. 6 zeigt eine weitere Ausführungsform des Schaftgliedes einer
Hüftgelenkprothese gemäß der Erfindung im Schnitt in eingesetztem Zustand.
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Fig. 7 zeigt eine weitere Ausführungsform des Schaftgliedes einer
Hüftgelenkrpothese gemäß der Erfindung im Schnitt in eingesetztem Zustand.
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Fig. 8 zeigt eine weitere Ausführungsform des Schaftglier des einer
Hüftgeienkprothese gemäß der Erfindung teilweise im Schnitt.
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Fig. 9
weitere Ausführungsform des SchaRtgliedes einer Hüftgelenkprothese gemäß der Erfindung
in eingesetztem Zustand.
Die in Fig. 1 bis 2 gezeigte Hüftprothese
besitzt ein Schaftglied 1, welches im wesentlichen aus einer Oelenkkugel 2, einem
diese mit einem Flansch 4 verbindenden besteht.
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Hals 3 und einen Schaft 5J Die Gelenkkugel 2 wirkt mit einem Pfannenglied
6 zusammen.
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Gemäß der Erfindung ist bei dieser Hüftgelenkprothese der Schaft 5
voll-umfänglich und der Flansch 4 an der Unterseite mit einer einstückigen Auflage
7 aus# gummielastischem Material, beispielsweise einem Silicongummiw versehen. Je
nach der gewählten Härte der gummielastischen Auflage kann diese eine Dicke von
beispielsweise 2 bis 4 mm haben. Diese Angabe stellt lediglich eine Richtlinie,
Jedoch keine Begrenzung dar.
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Das Pfannenglied 6 besteht aus der eigentlichen Pfanne 8,, die in
bei derartigen Prothesen üblicher Weise mit der Gelenkkugel 2 des Schaftgliedes
zusarnmenwirkt. Zur Sicherung gegen Verlagerung und zur festen Einbettung der Pfannenprothese
im Acetabulum ist die Pfannenprothese mit einer Rippe 4 versehen, welche ein Drehen
Verlagern der eingesetzten Pfannenprothese verhindert, Auch die Pfannenprothese
besitzt einen Überzug 9 aus gummielastischem Material.
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Bei dem gezeigten Ausführungsbeispiel besteht die Hüftpfanne vorteilhaft
aus einer hochfesten Metall-Legierung, die innen mit einer hochverschleißfesten
und körpervertr0¢ lichen Kunststoffschicht versehen ist, welche die eigentliche
Lagerschicht bildet. Eine derartige Ausbildung anstelle einer reinen Kunststoffpfanne
bietet den wesentlichen Vorteil, daß die unter Belastung auftretenden Verformungen
der Lagerfläche wesentlich geringer sind als die bei einer nur aus Kunststoff bestehenden
Pfanne.
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Im gezeigten Ausführungsbeispiel bestehen die gummielastischen Mäntel
von Schaft und Pfanne jeweils aus drei Schichten, wobei die beiden äußeren Schichten
7a und 7b härter sind als die mittlere Schicht 7c. Das verringert die Ver-
formungsunstätigkeitenvan den Stoßflächen zwischen der gummielastischen Schicht
und den angrenzenden Werkstpffen. Sowohl der Schaft 5 als auch die Pfanne 8 sind
mit den korrespondierenden gummielastischen Schichten stoffschlüssig, vorzugsweise
durch Vulkanisation, verbunden.
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Für die Dicke der gummielastischen Schicht der Pfanne 8 gilt das gleiche
wie für die des Schaftes 5.
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Für die Anbringung der Prothese wird zunächst vom Oberschenkelknochen
10 das Kapitulum mit dem es tragenden Hals
entfernt. Hierauf wird
der Knochen so ausgefräst und als gearbeitet, daß er die in Fig. 2 angedeutete Höhlung
zur Aufnahme des Schaftes 5 mit dessen Umhüllung 7 erhält.
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Diese Höhlung geht in in Fig. 2 nicht gezeigter Weise in den Markraum
des Oberschenkelknochens 10 über. Im einfachsten Falle ist die Höhlung zur Aufnahme
des Schaftes von leicht konischer Gestalt, wie dies in der Zeichnung auch angedeutet
ist. Die Drehsicherung kann in einem solchen Falle beispielsweise dadurch erreicht
werden, daß der gummielastische Dämpfungsbelag 7 auf der Außenseite vor dem Einsetzen
verhältnismäßig dünn mit Knochenzement eingestrichen wien; welcher dann den gummielastischen
Belag 7 stoffschlüssig mit der Gitterstruktur des Knochens verbindet. Die Prothese
gemäß der Erfindung kann jedoch auch ohne eine derartige stoffschlüssige Verbindung
eingesetzt werden. So kann beispielsweise der Schaft 5 mit seiner Umhüllung 7 wenigstens
im oberen Bereich ein gleichseitiges Dreieckprofil mit abgerundeten Ecken aufweisen.
In diesem Falle wird zunächst eine entsprechende zylindrische Bohrung in den Oberschenkelknochen
eingebracht, die danach im entsprechenden Teil ihrer Länge mit einem beispielsweise
nach Art einer Räumnadel aufgebauten lslerkzeug auf die gewünschte Dreieckprofilrorrn
ausgeweitet wird.
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Eine Drehsicherung kann aber auch durch entsprechende Formgebung
des
Flansches 4 und der diesen von unten und von den Seiten ungebenden Auflage aus gummielastischem
Material bewirkt werden. Die letztgenannten beiden Möglichkeiten erlauben es, ohne
Knochenzement auszukommen und den Schaft lediglich in die vorbereitete Bohrung einzusetzen.
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In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, daß beim Arbeiten ohne
Zement ein genaues Passen des Schaftes in die für seine Aufnahme bestimmte Höhlung
des Oberschenkelknochens von wesentlicher Bedeutung ist.
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Das gleiche gilt auch für die Befestigung des Pfannengliedes im Acetabulum.
Auch dort wird zunächst eine entsprechende Aussparung ausgefräst, in welche dann
das Pfannen- -glied gegebenenfalls nach Einstreichen mit Knochenzement eingesetzt
wird.
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Man erkennt, daß bei der dargestellten Hüftgelenkprothese die beim
Gehen auftretenden Spannungsspitzen in hohem Maße durch Verformung der elastischen
Schichten 7 und 9 aufgefangen werden können. Man erkennt ferner, daß bei der eben
gezeigten Konstruktion die Biegebelastung des Oberschenkelknochens und auch des
Verbindungsbereiches zwischen Prothese und dem Oberschenkelknochen durch die seitliche
Verschiebung der Gelenkkugel gegenüber der Mittellinie des Oberschenkelknochens
vorhanden ist. Das Biegemoment wird hier durch die
elastische Zwischenlage
7 vom Schaft und dem Flansch 4 auf den Oberschenkelknochen übertragen.
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Bei der anhand von Fig. 3 und 3a erl:äuterten Prothesenkonstruktion
fällt die Biegebelastung des Oberschenkelschaftes durch Anordnung der Gelenkkugel
10 in einer Flucht mit der Achse des Oberschenkelknochens weg.
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Hier wird die Gelenkkugel 10 durch einen Hals 11 mit dem Flansch 12
verbunden, der nach unten in Verlängerung des Halses 11 den Schaft 13 trägt. ~Auch
hier ist der Schaft 13 mit einem gummielastischen Überzug 14 versehen, der sich
auch über die Unterseite des Flansches 12 erstreckt.
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Der gummielastische Überzug trägt auf seiner Außenseite eine Umhüllung
15 aus gegenüber dem gummielastischen Material des Ülwzuges wesentlich härterem
aber an der Metall-Legierung des Teiles 10 bis 13 gemessen immer noch
Die Umhüllung 15 dient dazu, eine an der gummielastischen Schicht gemessen relativ
steife Kraftübertragungsschicht zwischen dem Gewebe des Oberschenkelknochens und
ir gummielastischen Schicht zu schaffen.
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Mit der Gelenkkugel 10 wirkt eine hier nur angedeutete Pfannenprothese
16 zusammen. Diese besteht aus einem inneren
Kunststoffbelag 17,
der in bekannter Weise hochverschleißfest und körerfreundlich ist. Hinter dieser
Kunststoffschicht erstreckt sich eine weitere Schicht 18 aus gummielastischem Material,
die sowohl mit der &igentlichen Gleitlagerschicht 17 als auch dem äußeren Metaliniantel
19 der Pfannenprothese zusammenvulkanisiert ist.
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Für das Einsetzen
Prothese wird zunächst aus dem Oberschenkelknochen, wie aus Fig. 3a ersichtlich,
das Keilstück
20 reseziert. Nach Entfernen des .-!« und des diesen tragenden Halses wird der Oberschenkelknochen
in der aus Fig. 3 ersichtlichen Weise ausgearbeitet. Die Befestigung des Schaftgliedes
dieser Prothese kann in ähnlicher Weise erfolgen, wie bei der vorbeschriebenen Ausführungsform.
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Bei der gegenwärtigen Ausfilhrungsform it allerdings eine Drehsicherung
nicht so wichtig. Dennoch sollte eine solche vorhanden sein. Sie kann auch hier
durch Stoffschluß oder Formschluß (Wahl eines entsprechenden Schftprofiles) bewirkt
werden.
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Bei dieser Prothese treten keine Biegemomente auf, so daß Lockerungsbestrebungen
des Schaftes im Oberschenkelknochen wegfallen. Dieser Vorteil ist so groß, daß er
die Inkaufnahme einer Verlagerung des ganzen Beines rechtfertigt.
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Auch bei einer Konstruktion gemäß Fig. 3 sollte der Schaft
sehr
genau in den Oberschenkelknochen 21 eingepaßt sein.
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Ferner sollte die Konizität des Schaftes nur gering sein, damit nur
geringe auf Sprengen des Knochens gerichtete Kräfte bei Belastung auftreten können.
Ferner ist eine relativ große Auflagefläche des Flansches 12 auf der Knochenoberseite
wesentlich.
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Die Prothese gemäß Fig. b unterscheidet sich von der gemäß Fig. 5
im wesentlichen nur dadurch, daß der dünne äussere Kunststoffmantel 15 hier durch
eine Reihe von Kun9tstoffringen 23 ersetzt ißt, die Jeweils im Abstand voneinander
den Schaftüberzug 14 aus gummielastische Material umlaufen. Die Zwischenräume zwischen
diesen Ringen 23 sind ebenfalls von dem gwiunielastischen Material ausgefüllt.
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Eine derartige Konstruktion erlaubt eine besonders gute Anpassung
des Schaftes an die zu seiner Aufnahme im Oberschenkelknochen vorbereitete Höhlung.
Sie wird insbesondere dann vorteilhaft, wenn das Schaftglied der Prothese im Gegensatz
zu der Konstruktion gemäß Fig. 3 einen Geinkkugelkopf aufweist, der seitlich gegen
die Achse des Oberschenkelknochens versetzt ist.
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Die in Fig. 4 gezeigte üftgelekproheoe besitzt ebenfalls ein Schaftglied
30 und ein Pfannenglied 31. Das
Pfannenglied besteht in üblicher
Weise ganz aus Kunststoff oder aus innen eine Kunststoffauflage tragendem Metall.
Das Schaftglied 30 besteht wiederum aus der Gelenkkugel 31-, dem Hals 32, dem Flansch
33 und dem Schaft 34. Der Schaft ist bei dieser Konstruktion in konventioneller
Weise ausgebildet. Als Dämpfungsglied ist hier eine Zwischenlage 35 aus
gummielastischem Material zwischenTde#Halse332 unduder hohl ausgebildeten Gelenkkugel
31 vorgesehen. Auch hier ist eine stoffschlüssige Verbindung zwischen gummielastischem
Material einerseits und Hals und Gelenkkugel ander#erseits bevorzugt. Im gezeigten
Beispiel besitzt der Hals ein gering verdicktes kugelförmig gewölbtes Ende. Hier
sind auch andere Formen möglich. So kann der Hals 32 sich beispielsweise vom Flansch
33 weg leicht konisch verjüngen.
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Die Konstruktion gemäß Fig. 4 kann in bezug auf das Einsetzen genauso
behandelt werden wie bekannte konventionelle Prothesen. Die hier gezeigte Form des
Schaftes 34 läßt jedoch ein Einzementieren desselben ratsam erscheinen. Dem Grunde
nach läßt sich natürlich eine Schaftform, wie sie beispielsweise in Fig. 1 gezeigt
ist, mit der Konstruktion gemäß Fig. 4 kombinieren, bei welcher das Dämpfungsglied
nicht mehr den Schaft umhüllt, sondern den Hals 32.
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Man erkennt, daß bei Belastung dieser Prothese ebenfalls
Spannungsspitzen
durch die Därnpfungsschicht 35 abgebaut werden.
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Fig. 5 zeigt eine weitere Ausführungsform einer Hüftgelenkprothese
gemäß der Erfindung, welche ein konventionelles an sich bekanntes Schaftglied 40
mit relativ kleinem Kopf verwendet. Als Dämpfungsglied ist hier in die Pfannenprothese
41 eine relativ dicke Schicht 42 aus gummielastischem Material in Form einer Zwischenschicht
eingelegt. Die Pfannenprothese selbst besteht aus einem äußeren hochfesten Mantel
43 und einer Kunststoffgleitschicht 44 hoher Festigkeit, so daß Verformungen in
dem gummielastischem Dämpfungsglied 42 nur wenig auf die Form der inneren Höhlung
der Lagerschale 44 übertragen werden.
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Sowohl die Konstruktion nach Fig. 5 als auch die nach Fig.
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4 behalten die konventionelle starre Verbindung zwischen Schaftglied
und Oberschenkelknochen bei. Diese relativ einfache Form, welche das Dämpfungselernent
ausschließlich in den rein technischen Bereich der Prothese verlegt, ist in manchen
Fällen ausreichend, wenn sie auch keine optimale Dämpfung im Sinne der Erfindung
liefert.
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Demgegenüber ist eine Konstruktion, wie sie in Fig. 6 für das Schaftglied
einer Hüftgelenkprothese gezeigt ist, wesentlich
vorteilhafter.
Das hier gezeigte Schaftglied 50 hat bis auf seine beiden gummielastischen Dämpfungsglieder
51 und 52 praktisch den gleichen Aufbau wie das Schaftglied 1 aus Fig. 1. Es besteht
ebenfalls aus einer der für derartige Prothesen üblichen und geeigneten Metall-Legierungen.
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im Gegensatz zum Schaftglied nach Fig. 1 ist bei dem Schaftglied 50
der Schaft jedoch von einer geringeren Konizität und geringerem Durchmesser. Er
ist dadurch in erhöhtem Maße biegsam. Er trägt ferner nur nahe seinem unteren Ende
auf einem kurzen Längenbereich von beispielsweise 2 bis 3 cm eine Umhüllung aus
gummielastischem Werkstoff und nahe seinem an den Flansch 53 anschließenden Ende
eine weitere Umhüllung 52 aus dem gleichen Material, die vorteilhaft etwas Shger
ist. Die Unterseite des Flansches 53 ist ebenfalls mit gummielastischem Material
belegt. Das gummielastische Material ist mit dem Metall stoffschlüssig, vorzugsweise
durch Vulkanisation, verbunden. Die Außenoberflächen der beiden Dämpfungsglieder
51 und 52 verlaufen im den Schaft 54 umgebenden Bereich konzentrisch und zylindrisch
mit gleichem Durchmesser. Wenn geainscht, kann jedoch auch das Dämpfungsglied 51~einen
etwasgeringeren Durchmesser haben. Zum Anbringen eines derartigen Scbaftgliedes
an einem Oberschen-.kelknochen genügt es, wenn der Markraum dieses Knochens eine
nach oben ragende zylindrische oder nur leicht knische Verlängerung erhält, in welche
nach entsprechendem
Bearbeiten des oberen Endes des Knochens das
Schaftglied 50 in der aus der Zeichnung gezeigten Weise eingesetzt werden kann.
Die Drehsicherung kann auch hier entweder durch eine dünne Auflage von Knochenzement
auf den beiden Därnpfungsgliedern oder aber durch entsprechende unrunde Formgebung
von Schaftglied und Dämpfungsgliedern 51 und 52 erfolgen. Im einzelnen wird hierzu
auf die AusfUbrungen zu Fig. 1 Bezug genommen.
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Bei der soeben beschriebenen Konstruktion muß der Schaft einer Biegung
des Knochens unter auf diesen einwirkenden Biegemomenten praktisch nidt mehr folgen,
da er hierzu den ihn umgebenden Hohlrauiu 55 zur Verfügung hat. Dennoch werden durch
die beiden Dämpfungsglieder 51 und 52 die erforderlichen Kräfte einwandfrei in den
Knochen eingeleitet.
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Das obere Dämpfungsglied 52 ist etwas länger als das untae Dämpfungsglied;
unter anderem deswegen, weil im Bereich des oberen Dämpfungsgliedes 52 die durch
die Dichte der Schraffur angedeutete Festigkeit des Knochengewebes geringer ist.
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Die in Fig. 7 gezeigte Konstruktion eines Schaftgliedes 60 für eine
Hüftgelenkprothese unterscheidet sich von der Konstruktion gemäß Fig. 6 ausschließlich
dadurch, daß der Schaft 64 im Bereich zwischen den beiden Därnpfungsgliedern so
stark verjüngt ist, daß er bei elastischer Biegung des
Knochens
unter den beim Gehen auStretenden Biegemomenten die Biegebewegung des Knochens zum
Teil mitmacht. Auf diese Weise wird eine optimale Krafteinleitung über die beiden
Dämpfungsglieder 61 und 62 in den Oberschenkelknochen ermöglicht, da die beiden
von den Dämpfungsgliedern 61 und 62 umgebenden Bereiche des Schaftes 64 nur noch-geringstmöglich
anders als der sie umgebende Knochen verformt wer den. Eine derartige elastische
Ausbildung des Schaftes bringt selbst dann noch Vorteile, wenn sie bei einer konventionellen
Schaftgliedkonstruktion ohne Dämpfungsglieder angewandt wird. Bei den konventionellen
Konstruktionen hat man bisher immer das Trägheitsmoment des Schaftgliedes so gewählt,
daß es gegenüber einer Biegung in der durch die Längsache de g chaftes und dem Mittelpunkt
der Gelenkkugel definierten Ebene einen möglichst großen Widerstand hatte.
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Die Dämpfungswirkung gemäß der Erfindung wird hier jedoch wesentlich
erhöht, wenn man diesen Widerstand wesentlich verringert, so daß der Schaft zwar
bei Biegebelastung noch genügend Karte übertragen kann, jedoch schon in gewissem
Maße den Verformungen des Oberschenkelknochens folgt.
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Die in Fig. 8 gezeigte Konstruktion eines Schaftgliedes 70 für eine
Hüftgelenkprothese unterscheidet sich insoweit von der Konstruktion des Schaftgliedes
gemäß Fig, 1 nur dadurch, daß der Schaft 71 des Schaftgliedes 70 eine Mehrzahl
von
Umfangsnuten 72 trägt, die den Schaft elastisch biegsam machen, so daß er Biegebewegungen
des Oberschenkelknochens folgen kann. Auch hier ist der Schaft mit einem gummielastischen
Überzug 73 als Dämpfungsglied versehen. Die Konstruktionen gemäß den Fig. 6 bis
8 haben nicht nur den Vorteil des Abbaus von Spannungsspitzen bei Belastung durch
elastisches Nachgeben der D§mpfungsglieder. Sie haben weiter den Vorteil, daß der
Schaft, selbst wenn er unter dem Einfluß von Biegemomenten eine Biegung des Oberschenkelknochens
verursacht, selbst die-
se Biegung zumrTeil mitmacht.
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Bei der in Fig. 9 gezeigten Konstruktionp# eines Sch#tgliedes 80 für
eine Hüftgelenkprothese besteht das ganze Schaftglied 80 aus porigem Kunststoff,
und zwar aus sogenanntem Integralschaum, bei welchem die Porengröße von der Mitte
des Gliedes bis zu dessen Oberfläche hin soweit abnimmt, daß die Oberfläche eine
geschlossene hochfeste Haut besitzt. Durch diese Ausbildung erhält das ganze Schaftglied
zumindest angenähert ein ähnliches Verhalten unter Belastung wie es das obere Ende
des Oberschenkelknochens aufweist. Das Schaftglied wirkt hierbei selbst als Dämpfungsglied,
insbesondere durch die vorhandene
tat des den Gelenkkugelkopf 81 tragenden Halses
des Schaftgliedes.
Hier ist das Schaftglied ebenfalls als mit einem
zylindrischen Schaft 83 versehen dargestellt. Bei einer derartigen Kunststoffkonstruktion
wird jedoch eine konische Ausbildung des Schaftgliedes, wie sie beispielsweise in
Fig. 1 gezeigt ist, bevorzugt, da dies in bezug auf den Kraftfluß im Schaftglied
und. auch auf die Kraftüberleitung vom Schaftglied in das Knochengewebe vorteilhaft
ist. Die Dämpfungswirkung tritt bei dieser Konstruktion nicht nur im Hals 82 auf,
sie tritt auch im Schaft 83 auf, da dieser bei der Einleitung von Biegekräften in
den Oberschenkelknochen 84 selbst der Biegung folgt.
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In bezug auf die Drehsicherung gilt hier ebenso wie bei den Konstruktionen
gemäß den Fig. 7 und 8 das oben zu Fig.
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1 Gesagte.
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Zur Sicherung gegen Verschleiß ist der Gelenkkugelkopf 81 mit einem
Mantel aus hochverschleißfestem Material, beispielsweise einen der hierfür geeigneten
und üblichen Metalle versehen. Der so geschaffene Mantel arbeitet dann mit einer
Kunststofflagerschale der Pfannenprothese zusammen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit,
die Pfannenprothese hier mit einer Metall-Lagerschale zu versehen und den Überzug
81 des Gelenkkopfes aus einem entsprechend hoch vershleißfesten Lagerkunststoff
auszubilden. Bei einer
derartigen Konstruktion kann eine zusätzliche
gummielastische Schicht zwischen der Metall-Lagerschale der Pfannenprothese und
dem Beckenknochen vorgesehen sein.
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Man erkennt aus der obigen Beschreibung, daß das durch die Erfindung
entwickelte Prinzip sehr vielseitig angewendet werden kann.
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Man erkennt weiter, daß die Erfindung die eingangs dargelegte Hofbildung
um das bisher immer notwendige Zementmaterial, soweit sie auf mechanische Reaktionen
zurückgeht, ganz beseitigt und soweit sie auf chemische und zurückgeht, thermische
Reaktionenfsoweit beseitigt, wie auf den Einsatz von Zementmaterial verzichtet wird,
was bei der Erfindung ebenfalls möglich ist.
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Man erkennt ferner, daß die Erfindung den bisher üblichen Übergang
zwischen hochhartem künstlichem Material, wie Metall-Legierung oder Kunststoff und
Knochengewebe durch einen Übergang von Knochengewebe auf ein Material ersetzt, welches
weicher ist als das Knochengewebe oder wenigstens angenähert gleich hart. Daher
wird es auch bevorzugt, daß zwischen den Dämpfungsgliedern und dem Knochengewebe
vorgesehene Teile und Schichten der Prothese nicht aus Metall,
sondern
aus Kunststoff ausgebildet werden, der eine entsprechend hohe Elastizität aufweist,
die möglichst gleich der des umgebenden Knochengewebes ist.
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Ferner liegt es im Sinne der Erfindung, daß dann, wenn mit Knochenzement
gearbeitet wird, die Knochenzementschicht verhältnismäßig dünn sein soll, damit
sie dem benachbarten Knochengewebe nicht den Widerstand eines massiven starren Körpers
bildet, sondern nur den einer dünnen Platte, in welche dann die durch die Schaffung
des Äufnabmeraumes für den Schaft bzw. die Pfannenprothese freigelegte Knochengewebestruktur
übergeht.
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Bei der Ausführun'gsforri einer Hüftgelenkprothese gemäß Fig.
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10 besteht das die Gelenkkugel 90 tragende Schaftglied 91 aus einem
Metallkörper, welcher die Gelenkkugel 90,den Hals 92 und den an letzterem sitzenden
Schaft 93 umfaßt. Der hier leicht konisch ausgebildete Schaft ist von einer guinirielastischen
Schicht 94 umgeben, die, wie aus der Zeichnung ersichtlich, in der Mitte des Schaftes
den geringsten Durchmesser hat, während sich der Durchmesser zu den beiden Enden
des Schaftes hin erhöht. Am freien Ende des Schaftes umläuft die gummielastische
Schicht 93 die Schaftspitze. Die so ausgebildete gim#-#ielastische SChicht ist selbst
wiederum in einer Büchse 95 aus hartelastischem Material, wie einen:
entsprechenden
Kunststoff, gelagert. Die innere Oberfläche der Büchse 95 ist komplementär zur Außenoberfläche
der gummielastischen Schicht 94 ausgebildet. Außen ist die Büchse 95 zylindrisch
oder wenn gewünscht auch leicht konisch, so daß der so abgefedert oder gedämpft
gelagerte Schaft 93 mit der Büchse in eine entsprechend vorbereitete Bohrung im
Oberschenkelknochen eingesetzt werden kann. Die gummielastische Schicht ist auch
hier sowohl rrjt dem eigentlichen Schaft 93 als auch mit der Büchse 95 zusammenvulkanisiert,
so daß eine stoffschlüssige Verbindung besteht.
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Eine derartige Konstruktion erlaubt bei der Wahl eines entsprechenden
niedrigen Elastizitätsmoduls für den Werkstoff der gummielastischen Schicht eine
relativ starke Verschwenkung des eigentlichen Schaftes 93 relativ zur Büchse 95
und damit auch zum Oberschenkelknochen. Die Wirkung ist hier eine ähnliche wie beispielsweise
bei den Konstruktionen gemäß Fig. 6 und 7, bei denen auch die "Gummilager" 51, 52,
61 und 62 Jeweils von einer vorzugsweise dünnen gemeinsamen Büchse aus gummielastischem
Werkstoff umgeben sein können, so daß die die Mittelbereiche des Schaftes 54 bzw.
64 umgebenden Räume vollständig gegen den Knochen abgeschlossen sind.
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Patentansprüche: