CZ2015387A3 - Zařízení pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti - Google Patents

Abstract

Zařízení pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti, sestává z intramedulárního čepu (1), v jehož proximální části je z jeho čela vytvořen závitový osový otvor (8) s kompresním šroubem (6) a v distální části nejméně jeden pomocný otvor (9) pro zavedení alespoň jednoho zajišťovacího šroubu (5) rotační stability intramedulárního čepu (1) v loketní kosti (12). Intramedulární čep (1) je ve své proximální části opatřen epifyzární destičkou (2), určenou k instalaci do korunkového výběžku v proximální části loketní kosti (12). Epifizární destička (2) je spojena s intramedulárním čepem (1) kompresním šroubem (6) a je v ní vytvořena soustava zaváděcích otvorů (10) pro nejméně dva stabilizační šrouby (3, 4) kostních fragmentů pro zajištění jejich úhlové stability, z nichž první stabilizační šroub (3) prochází kolem intramedulárního čepu (1) z jedné jeho strany a druhý stabilizační šrouby (4) z druhé jeho strany.

Description

Zařízení pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximáiního úseku loketní kosti

Oblast techniky

Vynález se týká zařízení pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximáiního úseku loketní kosti, určeného pro použití v lékařství v oblasti traumatologie.

Dosavadní stav techniky V současné době již existuje velmi mnoho postupů provádění ortopedických traumatologických operací, používaných pro vnitřní osteosyntézu. Rozlišují se přitom intramedulární (nitrokostní), extramedulární a zevní osteosyntéza. V případě intramedulární osteosyntézy je fixační konstrukce zavedena do dřeňového kanálu kosti. Extramedulární osteosyntéza zajišťuje fixaci fragmentů prostřednictvím konstrukce upevněné na povrchu kosti, přičemž pro zajištění pevné fixace fragmentů v jejích správném postavení a v těsném kontaktu jsou používány poměrně masivní konstrukce, které jsou schopny spolehlivě fixovat úlomky kosti (vysoce stabilní osteosyntéza) a umožňují nepoužívat vnější znehybnění sádrovým obvazem. Externí osteosyntéza se provádí pomoci zavedení prvků fixační konstrukce skrz kůži. V průběhu chirurgické léčby pacientů s tříštivými zlomeninami proximální části ulny vznikají potíže s výběrem fixátoru pro spolehlivou osteosyntézu zlomenin. V těchto případech je cílem chirurgické léčby přesná repozice fragmentu, jeho stabilní fixace a obnovení extenzorového vazivového aparátu. V těchto případech převážná většina používaných postupů osteosyntézy loketní kosti nezajistí jeho stabilní fixaci a v celé řadě případů se předpokládá nutná aplikace dodatečné vnější imobilizace na dobu do konsolidace zlomeniny, což přispívá ke formování flekční a extenzní kontraktury loketního kloubu, která vyžaduje dlouhodobou rehabilitační léčbu během období po imobilizaci. Zároveň je třeba vzít v úvahu následující objektivní okolnosti, které neumožňují provést spolehlivou fixaci. Těmito okolnostmi jsou zejména anatomické zvláštnosti dřeňového kanálu loketní kosti, nebo skutečnost, že u zlomenin, které vznikly před delší dobou, dochází ke zkrácení trojhlavého svalu, ke vzniku ankylózy a zároveň k výraznému posunutí výběžku loketní kosti, a že kov v těsném kontaktu s kostní tkání způsobuje po určité době resorpci této tkáně a v důsledku čehož také závitový fixátor ztrácí svou spojovací schopnost.

Zvláště výrazně se nedokonalost známých zařízení z hlediska spolehlivé fixace projevuje při osteosyntéze tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti, tj. na začátku dřeňového kanálu ulny. Co se týče již zmíněných objektivních okolností, které neumožňují provést spolehlivou fixaci, a anatomických zvláštnosti dřeňového kanálu ulny je nutno zde vít v úvahu fyziologický ohyb ve frontální rovině na rozhraní horní a střední třetiny, kónické zúžení dřeňového kanálu od vrcholu ke střední třetině v podélném směru ve frontální a sagitální rovině a nepravidelný (ne kulatý) tvar dřeňového kanálu kosti v průřezu na jejích různých úrovních.

Proto v případě tříštivých epifyzálních a metadiafýzárních zlomenin loketního výrůstku je složité, nepohodlné a neúčelné zavádět izolovaně pouze jeden dlouhý šroub nebo pevný čep proto, že tyto je třeba dostat do zúžení ohnutého dřeňového kanálu kosti a zafixovat v něm. Protože rozměry zúžení a úroveň, na které se nachází (v závislosti na délce kosti) jsou u různých pacientů různé, vznikají obtíže s přesným výběrem čepu nebo šroubu vhodné délky a průměru. Aby se předešlo výše uvedeným obtížím, často se provádí příprava dřeňového kanálu pro zaváděný osteosyntetický materiál. Vyvrtání dřeňového kanálu se provádí odpovídajícím šídlem nebo vrtákem, tato manipulace je však značně traumatizující, zabere více času, a je neúčelná v případě tříštivých zlomenin na epimetadiafyzární úrovni. Tříštivá zlomenina proximální části ulny přitom patří mezi zlomeniny nestabilního typu, protože proximální fragment, který funguje jako krátká páka, je vystaven působení značného úsilí a je velmi obtížné jej udržet po celou dobu srůstání. Hledání spolehlivého způsobu osteosyntézy a kovové konstrukce pro jeho provádění u tohoto typu zlomeniny již proto vedlo ke vzniku velkého množství metod chirurgické léčby a různých typů ocelových konstrukcí. Z již existujících patentových spisů jsou z této oblasti například známá řešení dle spisů RU 2362504 a RU 2317789, týkajících se nitrodřeňové osteosyntézy loketní kosti a spočívajících v zavádění čepů do dřeňového kanálu kosti, jejichž nevýhodou je složitost vytváření komprese mezi fragmenty na dlouhou dobu po operaci, což významně omezuje jejich použití u zlomenin tříštivé povahy.

Známé je rovněž použití různých fixačních přípravků v podobě extramedulárních destiček dle spisů RU 2306892, RU 2206291 a RU 129799 cestou otevřené repozice za použití svorek nebo Kirschnerových drátů pro předběžnou fixaci, přičemž následně jsou fragmenty fixovány pomoci šroubů ke kompresní destičce, která je předem ohnuta podle obrysu kosti. Nevýhodou těchto řešení je, že vyžadují větší přístup s nutností četných vrtání do kosti, operační metody jsou traumatické se značným rizikem vzniku infekce, kompresní destičky stanovené délky se obtížně přizpůsobují k hlavním a mezilehlým fragmentům a rovněž i složitost vytvoření komprese mezi fragmenty na dlouhou dobu po operaci.

Pro externí fixaci uzavřených zlomenin je známé použití různých konstrukcí například dle spisu RU 40005, které se však používají zpravidla u otevřených zlomenin.

Osteosyntéza zlomeniny loketní kosti za použití svorek v provedení z kovu s paměťovým efektem, které mají nitrokostní a vnější část, je známá například ze spisu RU 2426512. Tato řešení mají rovněž významné nedostatky, spočívající zejména ve složitosti zhotovení potřebných přípravků, v neexistenci vzájemného kompresního úsilí u mimodřeňové fixace vůči nitrodřeňové části, přičemž chybí kompresní úsilí mezi fragmenty kostí již za několik dní po aplikaci přípravku v důsledku resorpce kosti po operaci, a v nutnosti použití během pooperačního období dodatečné, např. sádrové imobilizace, což znesnadňuje pro pacienta provádění rehabilitace.

Známý je rovněž způsob osteosyntézy tříštivých zlomenin loketní kosti podle spisu RU 2309689 pomoci destičky a šroubů, které zajišťují fixaci distálního, proximálního a mezilehlého fragmentu. Při tomto způsobu osteosyntézy se provede vyvrtání kostního kanálu pro šroub v proximálním a distálním fragmentu, následně se distální a proximální fragmenty fixují dlouhým kompresním šroubem, ohne se destička do tvaru proximální části loketní kosti a uloží se podél zadního povrchu loketní kosti tak, aby se ohnutý konec destičky nacházel pod hlavou šroubu. Periferní fragmenty podél distálního fragmentu, se pak fixují k destičce pomoci fixačních prvků postupně v distálním směru, dlouhým šroubem se vytvoří komprese a provede se konečná fixace distálního fragmentu k destičce pomoci několika šroubů. Postup realizace této metody lze názorně vysvětlit na příkladu tříštivé nitrokloubní zlomeniny proximálního konce loketní kosti. Přes zadní řez v horní třetině předloktí je izolována oblast zlomeniny proximálního konce ulny. Vyvrtá se kostní kanál pro šroub v proximálním a distálním fragmentu ulny. Kompresní šroub se zašroubuje do obou fragmentů po o maximálním natažení do délky. Na zadní povrch loketní kosti se uloží 3 mm kompresní destička, která se vytvaruje tak, aby ohnutá centrální část ležela pod hlavici šroubu a periferní část byla umístěna podél distálního fragmentu. Tento konec destičky je dočasně připevněn k fragmentu repozičními kleštěmi. Poté, postupně od středu k periférii se provádí repozice mezilehlých fragmentů, které se fixují k destičce pomocí upevňovacích prvků, např. šroubů a drátěných smyček, přičemž v tomto případě nejsou šrouby a smyčky utaženy do konce. Odstraní se repoziční kleště a pomoci šroubu se provede komprese fragmentů po celé délce, až se úplně dotknou navzájem. Utáhnou se šrouby a drátěné smyčky a fixuje se distální fragment k destičce pomoci tří šroubů. Rána se uzavře suturou ve vrstvách.

Nevýhodou této metody je, že je obtížné přizpůsobit destičku o předem stanovené délce hlavním a mezilehlým fragmentům tak, aby byla obnovena normální anatomická délka kosti a pro stabilní fixaci vytvořit kompresi mezi jejími fragmenty, protože možnosti kompresní destičky jsou omezeny. Kromě toho musí být proveden velký řez na celou délku destičky, možnosti pro kompresní šroub jsou také omezené, protože závit na šroubu je vůči velikosti dřeňového kanálu nedostačující, a při zavádění šroubů o větším průměru existuje riziko rozštípnutí proximálního fragmentu a diafýzy ulny. Dále jsou pro osteosyntézu loketní kosti v případě zlomeniny známé hřeby, které jsou určeny pro zavedení do dřeňového kanálu kosti. Zvláštnost jejich použití spočívá v tom, že po obnažení vrcholku loketního výběžku je provrtán otvor do dřeňového kanálu kosti. Pak se tímto otvorem zavede kovový hřeb. Fragmenty loketní kosti se srovnají a fixátor se zavede přes místo zlomeniny do distálního fragmentu. Hlavní nevýhodou tohoto nitrokostního spoje pomoci hřebu je to, že se disponuje relativně malou silou pro jeho upevnění uvnitř dřeňového kanálu a pro fixaci kostních fragmentů loketní kosti vůči plochému hřebu, přičemž prakticky neexistuje možnost komprese mezi fragmenty. Tato metoda je zároveň prakticky nepoužitelná u zlomenin proximálního úseku ulny tříštivé povahy, neboť po zavedení hřebu do dřeňového kanálu dochází ke vzniku relativně slabé třecí síly pro její upevnění v dutině kanálu. To vede k tomu, že v některých případech působením elastických sil vznikajících následkem pohybu pacienta se hřeb začne samovolně pohybovat uvnitř dřeňového kanálu a tak zvaně migruje. Také v tomto případě existuje malá možnost pevně udržet fragmenty loketní kosti v repoziční poloze vůči hřebu. Proto se stále více používají hřeby, které jsou blokovány v distálním úseku. V proximální části obvykle blokovány nejsou z důvodu specifické stavby kosti v tomto úseku.

Je také známo zařízení pro osteosyntézu loketního výběžku dle spisu SU 1593642, které obsahuje pouzdro s plátky, závitovou tyč, axiální kužel namontovaný na závitový pár mezi plátky pouzdra, přičemž tyto plátky jsou v provedení s otvory na vnějším povrchu a vnější povrch pouzdra je opatřen závitem. Nicméně toto zařízení nezajišťuje stabilní osteosyntézu, zejména u zastaralých a nesrostlých zlomenin, a také v případě, že se linie lomu nachází blíže k základně loketního výběžku. Není proto vyloučena nutnost dodatečné vnější imobilizace a existuje velké riziko opakovaných zlomenin.

Ze spisu RU 2362504 je známý hřeb pro intramedulární osteosyntézu loketní kosti který se skládá z horního úseku pro blokování proximálních fragmentů kosti, přičemž z čelní strany tohoto úseku je proveden závitový souosý otvor pro kompresní šroub, a ze spodního úseku s otvory pro blokující šrouby pro zajištění rotační stability. Nevýhodou tohoto řešení je nebezpečí rozviklávání hřebu, posouvání fragmentů a nestabilní osteosyntéza.

Dalšími známými řešeními z této oblasti s obdobnými nevýhodami jsou řešení podle spisů US 5|54^609 a WO 20Kjbo^Q76.

Podstata vynálezu Výše uvedené nevýhody dosavadního stavu techniky jsou do značné míry odstraněny zařízením pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti, sestávající z intramedulárního čepu, v jehož proximální části je z jeho čela vytvořen závitový osový otvor s kompresním šroubem a v distální části nejméně jeden pomocný otvor pro zavedení alespoň jednoho zajišťovacího šroubu rotační stability intramedulárního čepu v loketní kosti, podle předkládaného vynálezu, jehož podstata spočívá v tom, že intramedulární čep je ve své proximální části opatřen epifyzární destičkou, určenou k instalaci do korunkového výběžku v proximální části loketní kosti. Epifyzární destička je spojena s intramedulárním čepem kompresním šroubem a je v ní vytvořena soustava zaváděcích otvorů pro nejméně dva stabilizační šrouby kostních fragmentů pro zajištění jejich úhlové stability. První stabilizační šroub prochází kolem intramedulárního čepu z jedné jeho strany a druhý stabilizační šrouby z druhé jeho strany, a to aniž se ho dotýkají.

Podstata vynálezu spočívá dále v tom, že epifyzární destička je v oblasti vrcholku loketního výběžku s výhodou opatřena alespoň jedním vedlejším otvorem pro zajištění její dodatečné fixace nejméně jedním fixačním šroubem. Tímto řešením dle vynálezu je na rozdíl od všech výše uvedených známých řešení zajištěna pevnější a stabilnější fixaci fragmentů kostí v proximální části ulny bez použití dodatečné imobilizace díky dodržení vzájemné komprese mezi fragmenty pomoci extramedulární a intramedulární části zařízení, přičemž řez na kůži je minimalizován. Je jím docíleno pevnější fixace fragmentů proximálního úseku loketní kosti v repoziční poloze, rotační a axiální stability fragmentů a v konečném důsledku také časnější aktivace pacientů a zkrácení doby léčby.

Zařízení je zaměřeno na zvýšení sil pro spolehlivé upevněnění v dřeňovém kanálu kosti a pro pevnější a anatomickou fixaci fragmentů proximálního úseku ulny v repoziční poloze a také pro zjednodušení postupu zavedení implantátu do dutiny kanálu a zmenšení typizovaných rozměrů tyčí a jejích počtů pro nitrokostní spoje. Je třeba vzít v úvahu, že všechny zlomeniny proximálního úseku loketní kosti jsou intraartikulární, proto nároky na přesnost repozice a fixace fragmentů jsou velmi vysoké.

Toho je dosaženo použitím intramedulárního čepu s epifyzální destičkou, která byla vytvořena na základě kombinace stávajících technik, a to extramedulární a intramedulární osteosyntézy. Srovnávací analýza dosavadních řešení ukazuje, že řešení podle nyní předkládaného vynálezu se liší v tom, že za a) využívá kombinaci metod extramedulární a intramedulární osteosyntézy, b) epifyzární destička je předem vytvarována pro proximální úsek loketní kosti, c) v epifyzární destičce jsou anatomicky odůvodněné otvory pro šrouby s úhlovou stabilitou a d) mohou existovat různé velikosti epifyzárních destiček, které umožňují minimalizovat poranění měkkých tkání v závislosti na povaze zlomeniny. Zcela dostačující jsou tři různé velikosti těchto destiček. Vše výše uvedené umožňuje v krátkém čase a za omezené traumatizace měkkých tkání zajistit dokonalou repozici a spolehlivou fixaci u tříštivých zlomenin proximální části ulny nebo u pacientů s těžkou osteoporózou..

Provedená analýza známých řešení pro osteosyntézu v případě tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti vede u těchto řešení zároveň k závěru o absenci příznaků, které by bylo shodné s příznaky zařízení dle předkládaného vynálezu pro vnitřní fixaci fragmentů u zlomenin proximálního úseku loketní kosti pomoci intramedulárního čepu a předem vytvarované epifýzární destičky. Ó&jQsr/iénf ů /Přebted-obrázků-né' vvkresbettf

Vynález je dále blíže objasněn výkresy příkladného provedení zařízení pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti podle vynálezu, kde znázorňuje:

Obr. 1 - celkový pohled na implantované zařízení v nárysu a Obr. 2 - celkový pohled na implantované zařízení v bokorysu y uskutačnctnC Přiklaď tefovcden? vynálezu

Zařízení pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti v příkladném provedení sestává dle obr. 1 a obr. 2 z intramedulárního čepu 1, v jehož proximální části je z jeho čela vytvořen závitový osový otvor 8 s kompresním šroubem 6 a v distální části dva pomocné otvory 9 pro zavedení zajišťovacího šroubu 5 pro zajištění rotační stability intramedulárního čepu i v loketní kosti 12. Pomocné otvory 9 jsou provedeny nad sebou ve dvou na sebe kolmých směrech pro možnost volby, který směr použít nebo i pro případné zavedení druhého zajišťovacího šroubu 5.

Intramedulární čep 1 je ve své proximální části opatřen epifýzární destičkou 2, určenou k instalaci do korunkového výběžku v proximální části loketní kosti 12, přičemž epifýzární destička 2 je spojena s intramedulárním čepem 1 kompresním šroubem 6. V epifýzární destičce 2 je vytvořena soustava zaváděcích otvorů 10 pro dva stabilizační šrouby 3,4 kostních fragmentů pro zajištění jejich úhlové stability. První stabilizační šroub 3 prochází kolem intramedulárního čepu i zjedná jeho strany, a druhý stabilizační šroub 4 z druhé jeho strany.

Epifyzární destička 2 je v oblasti vrcholku loketního výběžku opatřena vedlejším otvorem U pro její dodatečnou fixaci fixačním šroubem 7. S tímto zařízením pro vnitřní fixaci fragmentů proximální části ulny se pracuje tak, že po provedení minimální možné disekce měkké tkáně z horní části loketního výběžku do lomové linie a po odhalení vrcholku loketního výběžku a oblasti zlomeniny se provede předběžná repozice fragmentů. Následně je do kanálu loketní kosti 12 zaveden drát, na který je nasazen kanylovaný vrták. Tímto vrtákem je pak provrtán otvor do dřeňového kanálu loketní kosti 12. Poté je přes tento otvor zaveden intramedulární čep i. Za udržování repozice se intramedulární čep i zavádí přes místo zlomu do distálního fragmentu loketní kosti 12. Pomoci vodicí šablony je provedena blokace za použití zajišťovacího šroubu 5 v distální části intramedulárního čepu 1. Dále je vodicí šablona odstraněna a na proximální část intramedulárního čepu I se pomocí kompresního šroubu 6 upevní epifýzární destička 2. Provede se závěrečná repozice a fixace fragmentů pomoci stabilizačních šroubů 3,4. K dispozici jsou dva typové rozměry epifýzárních destiček 2 se dvěma a se čtyřmi zaváděcími otvory 10 pro zajišťovací šrouby 3,4 úhlové stability. Rozměry epifyzární destičky 2 závisí na povaze zlomeniny, delší epifýzární destička 2 se použije v případě tříštivé zlomeniny loketní kosti 12, která zasahuje korunkový výběžek. V případě potřeby se provede komprese pomocí kompresního šroubu 6 - proto se stabilizační šrouby 3,4 nešroubují do intramedulárního čepu 1. Okraje periostu se sešijí. Rána na kůži se zašije. Dodatečná imobilizace není nutná.

Průmyslová využitelnost Řešení lze široce využít v oblasti lékařství, konkrétně v oblasti traumatologie.

Seznam vztahových značek 1 intramedulární čep 2 epifyzární destička 3 první stabilizační šroub 4 druhý stabilizační šroub 5 zajišťovací šroub 6 kompresní šroub 7 fixační šroub 8 závitový osový otvor 9 pomocný otvor 10 zaváděcí otvor 11 vedlejší otvor 12 loketní kost

Claims (2)

1. NÁROKY NA OCHRANU

   1. Zařízení pro kombinovanou osteosyntézu tříštivých zlomenin proximálního úseku loketní kosti, sestávající z intramedulárního čepu (1), v jehož proximální části je z jeho čela vytvořen závitový osový otvor (8) s kompresním šroubem (6) a v distální části nejméně jeden pomocný otvor (9) pro zavedení alespoň jednoho zajišťovacího šroubu (5) rotační stability intramedulárního čepu (1) v loketní kosti (12), vyznačující se tím, že intramedulární čep (1) je ve své proximální části opatřen epifyzární destičkou (2), určenou k instalaci do korunkového výběžku v proximální části loketní kosti (12), přičemž epifyzární destička (2) je spojena s intramedulárním čepem (1) kompresním šroubem (6) a je v ní vytvořena soustava zaváděcích otvorů (10) pro nejméně dva stabilizační šrouby (3,4) kostních fragmentů pro zajištění jejich úhlové stability, z nichž první stabilizační šroub (3) prochází kolem intramedulárního čepu (1) z jedné jeho strany a druhý stabilizační šrouby (4) z druhé jeho strany.
2. 2. Zařízení pro kombinovanou osteosyntézu podle nároku 1, vyznačující se tím, že epifyzární destička (2) je v oblasti vrcholku loketního výběžku opatřena alespoň jedním vedlejším otvorem (11) pro její dodatečnou fixaci nejméně jedním fixačním šroubem (7).