CZ2014304A3 - Biologicky degradovatelný stent pro použití při léčbě akutní a chronické pankreatitidy - Google Patents

Abstract

Transmurální samoexpandující stent (1) s celkovou délkou (9) sestává z přírub (5), které tvoří dva opačné konce (10) s průměrem (6), a z mezilehlého úseku (2) s průměrem (3). Transmurální stent (1) tvoří transgastrický a transduodenální průchod pro drenáž kapalných kolekcí a pro odstranění drti pankreatických a/nebo peripankreatických nekróz, vyvolaných akutní nebo chronickou pankreatitidou, z předem definované oblasti do průsvitu žaludku nebo dvanáctníku. Tento transmurální samoexpandující stent (1) j vytvořen z biologicky degradovatelného materiálu, přičemž poměr mezi průměrem (3) mezilehlého úseku (2) a délkou tohoto mezilehlého úseku (2) se pohybuje v rozmezí 0,27 až 1,215.

Description

Biologicky degradovatelný stent pro použití při léčení akutní a chronické pankreatitidy

Současný vynález se týká transmurálního samoexpandovatelného biologicky degradovatelného stentu pro použití při léčení kolekcí, které komplikují akutní a chronický zánět slinivky břišní, pankreatitidu. Tento stent je stlačitelný pro zavedení přes žaludeční nebo dvanáctníkovou stěnu a do uvedených kolekcí. Po zavedení dochází k expanzi stentu, který je pak udržován na svém místě specifickými rozměry stentu.

Dosavadní stav techniky

Akutní pankreatitis (AP) je zánětlivé onemocnění slinivky břišní, které je charakterizováno klinicky bolestí v břiše a zvýšenou koncentrací pankreatických enzymů v krvi. Patogeneze tohoto onemocnění není zcela objasněna, avšak klíčovou událostí je aktivace účinných proteolytických enzymů uvnitř slinivky břišní, která vede k autodigestivnímu poškození této žlázy i tkání, které ji obklopují. Uvolnění uvedených pankreatických enzymů rovněž poškozuje cévní endotel, což vyvolává změny v mikrocirkulaci, progresivní ischemii a popřípadě až nekrózu pankreatických tkání i tkání v blízkosti pankreatu. Konečně nahromadění a aktivace granulocytů a makrofágů spolu s uvolňováním zánětlivých mediátorů může vést ke zhoršení poškození slinivky břišní. Je známa celá řada stavů, které mohou vyvolat AP, přičemž žlučové kameny a chronický alkoholismus tvoří 75 až 80 procent těchto případů.

Přibližně 80 % nemocných s AP trpí mírným průběhem onemocnění se samovolným vyhojením s histologickou i funkční normalizací stavu. U zbytku nemocných dochází k závažné pankreatitidě s různým stupněm destrukce této žlázy a popřípadě s její trvalou endokrinní i exokrinní nedostatečností. U některých nemocných se závažnou AP se vyvinou systemické komplikace včetně orgánové dysfunkce se srdečním, respiračním a/nebo ledvinovým selháním. Přestože pokroky v diagnostice i v léčebných postupech vedly k poklesu mortality v případě AP, souhrnné publikace, týkající se velkých souborů případů v poslední době uvádějí průměrnou úmrtnost u závazných případů AP 17 % a toto množství ještě stoupá na přibližně 30 % u nemocných s infikovanou nekrózou. Úmrtnost v prvních dvou týdnech je obvykle vyvolána syndromem systemické zánětlivé reakce s výsledným selháním orgánů a zaviní přibližně polovinu všech úmrtí, k nimž dojde v důsledku AP, kdežto k úmrtím po prvních dvou týdnech obvykle dochází v důsledku infekčních komplikací.

Způsob léčení AP závisí na závažnosti jednotlivých případů. U většiny nemocných je zapotřebí zahájit podpůrnou léčbu včetně tlumení bolesti, dodávání tekutin a doplňování kyslíku. Podpůrnou výživu, s výhodou orální nebo enterální cestou je vhodné zahájit u těch nemocných, kteří po dobu několika dnů nemohou přijímat potravu obvyklým způsobem. Drenáž komplikujících kolekcí kapalného materiálu a chirurgické odstranění neživé tkáně je indikováno v případě infekce, přetrvávající bolesti, ucpání zažívacích nebo žlučových cest nebo jejich netěsnosti. Až dosud byl v takových případech nejpoužívanějším způsobem léčené otevřený chirurgický zákrok, který je však spojen s vysokou nemocností a úmrtností. V současné době se proto obecně přijímá názor, že by bylo zapotřebí dávat přednost alternativním postupům, které jsou co nejméně invazivní - buď perkutánním nebo endoskopickým.

V několika publikacích již byla prokazována účinnost a nízké množství komplikací při endoskopickém léčení komplikované AP (literární citace 1 až 9). Toto léčení spočívá vdrenáži kolekcí kapalin a odstranění nekrotické pankreatické a tukové tkáně z těchto kolekcí. Obvykle se při vedení endoskopickým ultrazvukem vytvoří otvor 15 až 20 mm přes zadní stěnu žaludku nebo dvanáctníku až k poškozené oblasti s použitím punkční jehly, s použitím diatermie se vytvoří malý kanál a nakonec se s použitím balónku tento kanál rozšíří na svůj konečný průměr. Pak se uvedeným otvorem zavedou dva nebo větší počet stentů, zahnutých v konečném úseku (pigtail stent) a obvykle také promývací katetr (pro promývání dutiny fysiologickým roztokem chloridu sodného a antibiotiky). Tento způsob léčení umožňuje průchod pankreatického sekretu, bohatého na enzymy, hnis a nekrotickou tkáň do žaludku a pak střevní cestou a popřípadě vyhojení kolekce.

Chronická pankreatitis (CP) je syndrom, který zahrnuje progresivní zánětlivé změny ve slinivce břišní, které vedou k trvalému strukturnímu poškození, jehož důsledkem je narušení exokrinní i endokrinní funkce této žlázy. Alkoholismus a kouření cigaret jsou nejběžnějšími příčinami vzniku CP v západních zemích, i když u několika málo nemocných jde o idiopatické onemocnění. V jižní Indii a dalších tropických oblastech je tropická pankreatitis nejběžnější příčinou a běžně jí trpí děti. Dalšími méně běžnými příčinami jsou genetické faktory a autoimunitní onemocnění. Patologie CP je ještě málo objasněna, přestože stejně jako v případě AP zde patrně hraje ústřední úlohu intrapankreatická aktivace zymogenu.

Dvěma primárními klinickými projevy CP jsou bplest v břiše a nedostatečnost slinivky břišní. Bolest v břiše je dominantním projevem choroby u většiny nemocných s CP a u řady z nich vede k závislosti na opioidních látkách. U nemocných se závažnou CP se obvykle vyvíjí exokrinní a endokrinní nedostatečnost se špatným trávením tuků a s cukrovkou. Chronická pankreatitis může být spojena s celou řadou komplikací. Tyto komplikace zahrnují tvorbu pseudocyst, uspání žlučovodu nebo vývodu do dvanáctníku, pankreatický ascites nebo pleurální výpotek, trombózu slezinné žíly, pseudoaneurysma a zhoubný nádor slinivky.

Kromě tlumení bolesti a léčení nedostatečnosti slinivky břišní zaujímá endoskopická léčba stále ještě důležité místo při léčení CP. Uvolnění obstrukce pankreatického vývodu nebo jeho netěsnosti s použitím endoskopické dilatace a uložení stentu, rozrušení kamenů ve vývodu přímo v organismu nebo mimo něj a drenáž kolekcí s obsahem kapaliny jsou jen některé z možností léčení.

Endoskopická drenáž kolekcí s obsahem kapaliny (pseudocyst), spojených s CP může být uskutečněna buď přes papilla Vateri (nebo přes menší papilu) nebo transmurálně s průchodem žaludeční nebo dvanáctníkovou stěnou s následným zavedením jednoho nebo většího počtu plastických stentů malého kalibru za účelem drenáže kolekce.

Transmurální způsob drenáže u AP i u CP, tak jak byl svrchu popsán, je však spojen s některými nevýhodami.

Bylo pozorováno, že transmurální stoma jak nemocných s akutní, tak s chronickou pankreatitidou m atendenci se uzavírat během několika dnů po svém vytvoření, což vede k retenci infikované kapaliny a/nebo nekrotického materiálu uvnitř drenážované dutiny a ke zhoršení celkového stavu nemocného. V tomto případě je zapotřebí otvor znovu rozšířit, často několikrát v průběh rakového léčení, což je pro nemocného stresující, nákladné na čas a také zvyšující náklady na léčení. Bylo již zveřejněno několik zpráv, které se týkaly implantace samoexpandujícího kovového stentu [Citace 10 až 13], s použitím buď biliárního, jícnového nebo jiného obvyklým způsobem zpracovaného stentu. Významným potenciálním problémem v případě kovových stentů je však skutečnost, že tyto stanty musí být překryty (na příklad PTFE nebo silikonem) tak, aby byly odstranitelné a mohly tedy být vsunuty do kolekce. V případě migrace může být nutná operace k odstranění takového stentu. Další možnou komplikací je eroze duriny velkých cév působením stentu, což může vyvolat krvácení, které ohrožuje život.

Je tedy zřejmé, že by bylo zapotřebí mít k dispozici zlepšený stent, který by odstraňoval nutnost opakovaného rozšíření otvorů, šetřil by čas i náklady na léčení takových onemocnění, snižoval riziko sekundárních infekcí a tím by byl pohodlnější a bezpečnější pro nemocné.

Podstata současného vynálezu

Podle jednoho z provedení současného vynálezu se současný vynález týká transmurálního samoexpandujícího stentu s celkovou délkou, která je vymezena dvěma přírubami, tvořícími dva protilehlé konce mezilehlého úseku s určitým průměrem. Transmurální samoexpandující stent je určen pro tvorbu průchodu, který umožňuje drenáž kolekcí s obsahem pakreatické kapaliny a drti pankreratické nekrotické tkáně nebo nekrotické tkáně z okolí pankreatu, kde nekróza byla vyvolána akutní nebo chronickou pankreatitidou, z předem definované oblasti do průsvitu žaludku nebo dvanáctníku, přičemž tento transmurální samoexpandující stent je vyroben z biologicky degradovatelného materiálu a poměr mezi průměrem mezilehlé oblasti a délkou mezilehlého úseku je 0,27 až 1,25.

Podle svého prvního provedení se tedy současný vynález týká transmurálního samoexpandujícího stentu, který je vhodný pro použití při léčení akutní a chronické pankreatitidy.

Transmurální samoexpandující stent, který má svrchu popsané specifické vlastnosti řeší problém spontánního uzávěru otvoru tak, že expanduje tkáň v oblasti kanálu otvoru tím usnadňuje kontinuální drenáž příslušné kolekce do průsvitu žaludku nebo dvanáctníku a pak dále v průběhu zažívací soustavy.

Podle jednoho z možných provedení současného vynálezu se pohybuje průměr mezilehlého úseku transmurálního samoexpandujícího stentu v rozmezí 15 až 25 mm, délka mezilehlého úseku je v rozmezí 20 až 30 mm, průměr přírub je v rozmezí 40 až 50 mm a poměr mezi průměrem mezilehlé oblasti a délkou mezilehlého úseku je 0,5 až 1,25.

Vynálezci současného vynálezu neočekávaně zjistili, že transmurální samoexpandující stent podle specifických rozměrů tohoto prvního provedení je zvláště vhodný pro léčení tak zvaných ohraničených nekróz, to znamená zapouzdřených kolekcí kapaliny a nekrotické drti, které byly vyvolány působením AP. Transmurální samoexpandující stent, který má průměr v rozmezí 15 až 25 mm tedy zajišťuje prostor, který je potřebný pro zavedení různých endoskopických pomůcek, které jsou potřebné pro léčení těchto složitých kolekcí a prostor, který je nezbytný pro odstranění nekrotické drti z těchto kolekcí.

Mimoto vynálezci zjistili, že otvor je udržován v dostatečně otevřené formě k tomu, aby nekrotické drž byla spontánně vypuzována nebo vypláchnuta přes stent do průsvitu žaludku nebo dvanáctníku s tím pak dále do žaludečního a střevního traktu, což může v některých případech odstranit potřebu endoskopického odstranění nekrotických tkání, to znamená endoskopického odstranění drti z kolekce, čímž by bylo možno snížit riziko komplikací, na příklad krvácení, potřebu endoskopické intervence a délku pobytu v nemocnici.

Mimoto vynálezci pozorovali, že k vrůstání tkáně do stentu podle současného vynálezu dochází v průběhu prvních dnů po zavedení do otvoru a tím dochází k fixaci stentu, což snižuje riziko migrace stentu, k níž by mohlo dojít spontánně nebo v průběhu endoskopických postupů. Zapouzdření vrůstáním tkáně může rovněž oddálit degradaci stentu.

Podle druhého možného provedení má transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu průměr mezilehlého úseku v rozmezí 8 až 12 mm, délku mezilehlého úseku v rozmezí 20 až 30 mm, průměr přírub v rozmezí 25 až 35 mm a poměr mezi průměrem mezilehlé oblasti a délkou mezilehlého úseku je v rozmezí 0,27 až 0,6.

Transmurální samoexpandující stent podle těchto specifických rozměrů podle druhého provedení současného vynálezu je specificky vhodný pro léčení pseudocyst, které byly vyvolány buď akutní nebo chronickou pankreatitidou vzhledem k tomu, že takové kapalné kolekce bez nekrotické drti nevyžadují zavedení endoskopu nebo endoskopických přístrojů do takové kolekce.

Průměr mezilehlého úseku, který je v rozmezí 8 až 12 mm je dostačující pro drenáž pseudocyst do průsvitu žaludku nebo dvanáctníku.

Mimoto síla, která roztahuje průsvit stentu bude udržovat kanál otvoru dostatečně otevřený po dobu, která je nezbytná pro vyvolání hojení kolekce a pro vyloučení rizika retence a sekundární infekce.

Transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu může být vyroben z jakéhokoliv typu polymeru, v němž kostra tohoto polymeru obsahuje polymer s obsahem heteroatomu, který zajišťuje biologickou degradovatelnost. Tuto biologickou degradovatelnost je tedy možno v polymerech zajistit tak, že se do polymeru záměrně vloží chemické vazby mimo jiné na příklad typu anhydridu, esteru nebo amidu.

Biologická degradovatelnost musí být biologicky kompatibilní a musí splňovat kriteria pro kvalifikaci jako biologické materiály a tím pro zpracovatelnost, sterilizovatelnost a schopnost řízené stálosti nebo degradace v závislosti na biologických podmínkách.

Vhodný biologický materiál pro stent podle současného vynálezu je možno volit ze skupiny: polydioxanon; kyselina polymléčná; kyselina 3-hydroxypropionová; polyestery na bázi polylaktidu, polyglykolidu, polykaprolaktonu,a kopolymerů těchto látek; polyhydroxyalkanoáty; a/nebo modifikované polysacharidy, jako je škrob, celulóza a chitosan. Další vhodné biologicky degradovatelné materiály mohou být jakékoliv slitiny kovů, které postupně korodují. Je však nutno prokázat, že takový korozní postup nebude poškozovat lidský organismus na příklad tak, že bude zčásti vstřebán do tkání a zčásti vyloučen pomocí žaludeční a střevní soustavy.

Podle jednoho z výhodných provedení současného vynálezu je transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu vyroben z běžně obchodně dodávaného vstřebatelného šicího materiálu, který byl vyroben z polydioxanonu.

Polydioxanon je degradován náhodnou hydrolýzou svých esterových vazeb na kyselinu glykolovou, která je primárním prekurzorem kyseliny šťavelové a meziproduktem při přeměně kyselina glykolové na glycin. Materiál stentu je zčásti vstřebán a zčásti odchází před žaludeční a střevní systém.

Studie in vitro, které byly provedeny při teplotě 37 Ό a p ři hodnotě pH 7 ukázaly, že radiální pevnost stentu jen udržována po dobu pět týdnů a pak klesá do týdně 7 o 2/3 a v týdnu 9 0½ původní hodnoty. Je rovněž známo, že poločas polydioxanonu je kratší v žaludeční šťávě s nízkou hodnotou pH. To znamená, že v případě implantace stentu do žaludku je na místě vyvolat s použitím léčiv inhibici sekrece žaludeční kyseliny.

Vynálezci současného vynálezu rovněž zjistili, že stent podle současného vynálezu může udržet otvor v otevřeném stavu po dobu několika týdnů (po dobu až 79 dnů), takže není zapotřebí provádět redilataci tohoto otvoru.

Transmurální samoexpandující stent je možno také připravit zcela nebo zčásti z vláknitého materiálu, který nepropouští rtg záření.

Podle dalšího možného provedení současného vynálezu je transmurální samoexpandující stent vytvořen z alespoň jednoho kusu biologicky degradovatelného materiálu. Způsob výroby tohoto stentu je možno volit v závislosti na specifických požadavcích a stent může být vytvořen jako jediný integrální výrobek nebo může být vytvořen z několika částí.

Podle ještě dalšího provedení současného vynálezu může být materiálem pro transmurální samoexpandující stent materiál, který je propleten podobně jako cop za vzniku pravidelné sítě. Pravidelná síť může zajistit optimální ohebnost trvanlivost transmurálního samoexpandujícího stentu před jeho zavedením, v jeho průběhu i po zavedení stentu do příslušného otvoru.

Mimoto mohou být místa v mřížce, v nichž se vlákna kříží, nespojená nebo spojená, čímž dojde k omezení volnosti pohybu vláken, s výhodou však jsou zkřížená místa volně pohyblivá.

V případě, že jsou vlákna mřížky v místě svého křížení pevně spojena, vznikne pevnější struktura transmurálního samoexpandujícího stentu. To může být výhodné v některých případech, v nichž tkáně nemocného vyžadují stent s vyšší expanzní silou pro udržení otvoru v otevřeném stavu.

V případech v nichž bude více flexibilní a dynamická struktura transmurálního samoexpandujícího stentu představovat zlepšený způsob léčení bude výhodnější zachovat zkřížená místa vláken ve volném stavu. V případě, že zkřížená vlákna spolu nejsou pevně spojena, umožňuje to neomezený pohyb transmurálního samoexpandujícího stentu a stent je možno snadněji stlačit před jeho zavedením do otvoru.

Nespojená místa křížení vláken ve stentu zajišťují stent s optimálním stupně stlačení před jeho zavedením do otvoru ve tkáni. Transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu může být stlačen tak, aby odpovídal průměru trubice, která umožňuje zavedení buď přes endoskop nebo s pomocí drátu, který je zaveden podél endoskopu.

Podle dalšího možného provedení stentu mohou být rentgenkontrastní markéry transmurálního samoexpandujícího stentu vyrobeny z kovu, s výhodou ze zlata. Je možno užít i jiné druhy okovů, které nekorodují nebo jiným způsobem nepoškozují lidský organismus. V případě, že se nepoužije zlato, jsou výhodnými kovy i jiné kovy, na příklad platina, indium nebo jejich směsi.

Výhodné jsou však rentgenkontrastní markéry na bázi degradovatelných polymerů, plněné nano- nebo mikročásticemi v množství od přibližně 10 do přibližně 60 %, vztaženo na hmotnost markéru. Materiálem pro nano- nebo mikročástice může být na příklad BaSO₄, (BiO)₂CO₃ a sloučeniny s obsahem wolframu (W) nebo jeho slitin ve směsi s degradovatelnými polymery jakéhokoliv typu. S výhodou se W nebo jeho slitiny mísí se stejným typem polymeru, z nějž je připraven transmurální samoexpandující stent.

Rentgenkontrastní markéry z kovu jsou snadno rozeznatelné při rtg vyšetření, které je důležitým, neinvazivním způsobem kontroly uložení transmurálního samoexpandujícího stentu podle současného vynálezu.

Počet rentgenkontrastních markérů je alespoň jeden marker, s výhodou alespoň tři markéry, které jsou uloženy na opačných koncích transmurálního samoexpandujícího stentu podle vynálezu.

Transmurální samoexpandující stent může dále obsahovat pevné vlákno,, které je spojeno s jedním koncem tohoto stentu. Tímto vláknem může být jakýkoliv typ vlákna, který může odolat síle při úpravě polohy transmurálního samoexpandujícího stentu do žádoucí polohy v otvoru. Výhodným typem vlákna je hedvábná nit vzhledem k tomu, že jde o pevný materiál, který snadno projde střevním systémem po degradaci stentu a současně je neškodný vzhledem k lidskému organismu před i v průběhu průchodu střevním systémem.

Podle jiného z možných provedení současného vynálezu je transmurální samoexpandující stent opatřen přibližně ve svém středu v mezilehlém úseku alespoň jedním pásem pro detekci.

Tímto pásem (pásy) může být barevný pás jakékoliv barvy, která je viditelná při použití optického čidla v průběhu endoskopie. Alternativně může jít o pásy typu štěpu nebo o kovové pásy, které rovněž zajišťují možnost vizuální detekce pomocí optického čidla v průběhu endoskopie.

V případě, že detekčním pásem nebo pásy jsou barevné pásy, mohou tyto pásy být vyrobeny z téhož biologicky degradovatelného materiálu jako transmurální samoexpandující stent, avšak v odlišné barvě. Dále mohou být takové pásy vyrobeny z jakéhokoliv typu materiálu, který smí být použit uvnitř lidského organismu.

Uvedený stent podle současného vynálezu může dále obsahovat potah nebo povlak. Takovým potahem může být jakýkoliv typ membrány nebo expandovatelného materiálu, ktzerý buš může obklopovat síť stentu nebo může být spojen s vnitřním povrchem stentu nebo může být integrován do sítě stentu a tak expandovat spolu s touto sítí po zavedení do otvoru ve tkáni. Po zavedení do otvoru ve tkáni může překrytí působit tak, že zastavuje nebo brání krvácení při vytvoření otvoru. Toto překrytí může rovněž bránit rychlému prorůstání tkání do sítě stentu a tím i prodlužovat dobu, po kterou zůstává otvor ve tkáni otevřen.

Popis přiložených výkresů

Na Obr. 1 je schematicky znázorněn transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu.

Na Obr. 2 je schematicky znázorněn transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu při pohledu ze strany.

Na Obr. 3 je schematicky znázorněn transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu při pohledu od jednoho z protilehlých konců.

Na Obr. 4 je schematicky znázorněn transmurální samoexpandující stent podle současného vynálezu v diagonálním pohledu.

Podrobný popis současného vynálezu

Pokud jde o „transmurální samoexpandující stent“, jsou pojmy „transmurální samoexpandující stent“ a „stent podle současného vynálezu“ možno v průběhu popisu používat střídavě ve stejném významu.

V průběhu popisu i patentových nároků jsou používány vždy stejné vztahové značky v souvislosti s toutéž konstrukční částí, která je znázorněna na výkresech.

Rozměry, které jsou uváděny v souvislosti s některými výkresy v znázorněných provedeních, nemají sloužit k omezení rozsahu současného vynálezu.

Předem definovaná oblast, do níž má být stent podle současného vynálezu zaveden se stanoví v reálném čase ultrazvukem v průběhu endoskopického sledování. Oblast může být stanovena podle svého vzhledu, který může indikovat přítomnost zapouzdřené nekrózy a/nebo kolekce kapaliny.

Stent podle současného vynálezu bude nyní podrobněji popsán v souvislosti s Obr.

1. Na Obr. 1 je znázorněno jedno zmožných provedení transmurálního samoexpandujícího stentu podle současného vynálezu.

Transmurální samoexpandující stent 1 obsahuje mezilehlý úsek 2, který má průměr 3 a alespoň jeden pás 4 pro detenci přibližně ve středu mezilehlého úseku 2 a jednu přírubu 5 na každém opačném konci 10 stentu 1 s průměrem 6, a také rentgenkontrastní markéry 7.

Ve znázorněném a popsaném provedení je počet rentgenkontrastních markérů 8 tři na každém opačném konci 10 stentu 1. Je však možno uskutečnit i jiné konfigurace podle vynálezu. Počet markérů by však měl být alespoň jeden.

Ve znázorněném provedení je jedna z přírub 5 opatřena vláknem 8.

Celková délka 9 stentu 1 v mezilehlé oblasti 2 a příruby 5 na obou protilehlých koncích 10 mohou mít jakoukoliv délku od 25 mm do 65 mm, s výhodou v rozmezí 40 mm až 55 mm. Ve znázorněném provedení celková délka 9 je 55 mm.

Délka mezilehlého úseku 2 může mít jakoukoliv hodnotu v rozmezí 15 mm až 45 mm, s výhodou v rozmezí 20 mm až 35 mm, nejvýhodněji 30 mm. Ve znázorněném provedení má délka mezilehlého úseku 2 hodnotu 30 mm.

Velikost průměru 3 mezilehlého úseku 2 se může pohybovat v rozmezí 8 až 25 mm. Ve znázorněném provedení má tento průměr 3 velikost 25 mm.

Průměr 5 přírub 5 se může pohybovat v rozmezí 25 až 50 mm. V provedení, které je znázorněno, má průměr 6 velikost 45 mm.

V jednom ze specifických provedení je tento poměr přibližně 0,83.

Konce tohoto stentu jsou vytvořeny jako příruby a a konce tedy mají rozšířený tvar a svírají určitý úhel relativně k podélnému a příčnému směru stentu. Ve znázorněném provedení alespoň jedna z přírub 5 tvoří úhel přibližně 12° až 70°, výhodn ěji 35° až 50° a ještě výhodněji 40° až 52°, na p říklad 49°, 50°, 51Ťiebo 52°. v jednom ze specifických provedení je tento úhel přibližně 51° v případě obou přírub. Avšak úhel příruby na jednom konci stentu se může lišit od úhlu na druhém konci podle potřeby.

Na Obr. 2 je znázorněno totéž provedení transmurálního samoexpandujícího stentu 1, které je schematicky znázorněno na Obr. 1 podle vynálezu.

Transmurální samoexpandující stent 1 podle tohoto provedení obsahuje mezilehlý úsek 2, který má průměr 3 a dva pásy 4 pro detekci přibližně ve středu mezilehlého úseku 2 a také jednu přírubu 5 na každém opačném konci 10 stentu 1 s průměrem 6 a rentgenkontrastní markéry 7. Počet rentgenkontrastních markérů 7 je tři markéry na každém z opačných konců 10 stentu 1. Jedna z přírub 5 je opatřena vláknem 8.

Celková délka 9 stentu 1 zahrnuje délku mezilehlého úseku 2 a délku přírub 5 na každém z opačných konců 10, přičemž může jít o jakoukoliv délku v rozmezí 25 mm až 65 mm, s výhodou v rozmezí 40 mm až 55 mm. V provedení, které je znázorněno, má celková délka 9 velikost 55 mm.

Délka mezilehlého úseku 2 může mít jakoukoliv délku v rozmezí od 15 mm do 45 mm, s výhodou v rozmezí 20 mm až 35 mm, zvláště výhodně 30 mm. V provedení, které je znázorněno, má délka mezilehlého úseku 2 velikost 30 mm.

Transmurální samoexpandující stent 1, tak jak je zde popsán, je spleten na síť s levým a pravým vinutím, při němž vznikají body 11 křížení, které umožňují, aby stent 1 byl před zavedení do příslušného otvoru stlačen. Jakmile je stent 1 zaveden, bude expandovat do žádoucí velikosti otvoru ve tkáni. V tomto výhodném provedení podle současného vynálezu nejsou body 11 křížení spolu pevně spojeny.

Na Obr. 3 je znázorněn v řezu pohled na transmurální samoexpandující stent 1 podle současného vynálezu.

Transmurální samoexpandující stent 1 je znázorněn od jednoho ze svých protilehlých konců 10, takže je možno pozorovat průměr 3 mezilehlého úseku 2 stentu 1. Dále je znázorněn průměr 6 jednoho z protilehlých konců 10 a také rentgenkontrastní markéry 7. Stent 1 je dále opatřen vláknem 8.

Na Obr. 4 je znázorněn transmurální samoexpandující stent 1 podle současného vynálezu v diagonálním řezu.

Ve znázorněném provedení má stent 1 dva protilehlé konce 10, které mají přírubu 5 a tři rentgenkontrastní markéry 7 na každém z protilehlých konců 10. Mimo to jsou uloženy dva pásy 4 pro detekci přibližně ve středu mezilehlé oblasti 2.

Transmurální samoexpandující stent 1 je spleten na síť s levým a pravým vinutím, při němž vznikají body 11 křížení, které umožňují, aby stent 1 byl před zavedení do příslušného otvoru stlačen. Jakmile je stent 1 zaveden, bude expandovat do žádoucí velikosti otvoru ve tkáni. V tomto výhodném provedení podle současného vynálezu nejsou body 11 křížení spolu pevně spojeny.

Další provedení popisuje transmurální samoexpandující stent, jehož celková délka je tvořena přírubami, které svou celkovou délkou tvoří dva opačné konce s určitým průměrem, a mezilehlým úsekem s určitým průměrem, přičemž tento transmurální stent vytváří transgastrický nebo transduodenální průchod pro pro drenáž kapaliny z kolekcí a pro odstranění drti z pankreatických nebo peripankreatických nekróz, vyvolaných akutní nebo chronickou pankreatitidou, z předem definované oblasti do průsvitu žaludku nebo dvanáctníku, toto provedení je dále charakterizováno tím, že transmurální samoexpandující stent je vyroben z biologicky degradovatelného materiálu, přičemž poměr průměru mezilehlé oblasti a délky mezilehlé oblasti se pohybuje v rozmezí od 0,27 do 2,5.

Podle prvního rozvinutí tohoto dalšího provedení je průměr mezilehlého úseku v rozmezí 15 ař 25 mm, délka mezilehlého úseku je v rozmezí 10 až 30 mm a poměr mezi průměrem a délkou mezilehlého úseku je od 1,5 do 2,5 pro použití při léčení zapouzdřených nekróz, vyvolaných akutní pankreatitidou.

Podle druhého rozvinutí tohoto dalšího provedení je průměr mezilehlého úseku v rozmezí 15 ař 25 mm, délka mezilehlého úseku je v rozmezí 20 až 30 mm a poměr mezi průměrem a délkou mezilehlého úseku je od 0,5 do 1,25 pro použití při léčení zapouzdřených nekróz, vyvolaných akutní pankreatitidou.

Podle třetího rozvinutí tohoto dalšího provedení v kombinaci s třetím nebo s druhým rozvinutím je průměr přírub v rozmezí 20 až 50 mm.

Podle čtvrtého rozvinutí třetího rozvinutí je průměr přírub v rozmezí 30 až 50 mm, s výhodou v rozmezí 40 až 50 mm.

Podle párého rozvinutí tohoto dalšího provedení je průměr mezilehlého úseku v rozmezí 8 až 14 mm, délka mezilehlého úseku je v rozmezí 10 až 30 mm, poměr mezi průměrem a délkou mezilehlého úseku je v rozmezí 0,27 až 1,4.

Podle šestého rozvinutí tohoto dalšího provedení je průměr mezilehlého úseku v rozmezí 8 až 12 mm, délka mezilehlého úseku je v rozmezí 10 až 30 mm, poměr mezi průměrem a délkou mezilehlého úseku je v rozmezí 0,27 až 1,2 pro použití při léčení pseudocyst, vyvolaných akutní nebo chronickou pankreatitidou.

Podle sedmého rozvinutí tohoto dalšího provedení v kombinaci s pátým nebo šestým rozvinutím je průměr přírub v rozmezí 20 až 50 mm.

Podle osmého rozvinutí třetího rozvinutí je průměr přírub v rozmezí 15 ař 35 mm, ještě výhodněji v rozmezí 25 až 35 mm.

Příklady provedení

Příklad 1:

Muž ve stáří 41 let s nadváhou (175 kg, 177 cm, index BMI 56) byl přijat pro bolesti v břiše, které trvaly 19 dnů. Při kontrastním CT (CECT) byla prokázána nekróza těla a ocasu slinivky břišní. Deset dnů po příjmu se stav nemocného zhoršil a nemocný byl přeložen na jednotku intenzivní péče (ICU) vzhledem k respiračnímu selhání a selhání srdce a ledvin. Nemocný byl léčen s použitím mechanické ventilace, dočasným pacemakerem pro síňokomorový blok a zástavu srdce a hemodialýzou. Opakovaný kontrastní CECT prokázal zapouzdřenou nekrózu o velikosti 12x17x17 cm. Byla provedena endoskopická transgastrická drenáž při zavedení s použitím ultrazvukového zobrazení.. Byl vytvořen otvor s průměrem 18 mm přes zadní stěnu žaludku a byly zavedeny dva svinuté 7-Fr dvojité stenty (pigtail) a katetr pro promývání. Aby bylo možno zabránit riziku sekundární infekce vzhledem k retenci v dutině a potřeby endoskopické intervence, bylo rozhodnuto nahradit popsané stenty novým, na zakázku vyrobeným transmurálním samoexpandujícím biologicky degradovatelným stentem podle současného vynálezu.

[0071] Při následné endoskopii, která byla uskutečněna 3 dny po uložení stentu bylo prokázáno, že stent byl fixován k okraji otvoru ve tkání vrůstáním žaludečního epitelu do sítě stentu. Tento pochod neovlivnil průchodnost stentu. Po dobu dva a půl měsíce (79 dnů) po implantaci stentu mohl stentem snadno projít léčebný gastroskop (Olympus GIF-1TQ160) s vnějším průměrem 11,3 mm a bylo možno dutinu pozorovat. Bylo pozorováno, že nekrotická drť spontánně odcházela a bylo možno ji vypláchnout do průsvitu žaludku přes zavedený stent. Nemocný zůstal na jednotce ICU po dobu 42 dnů, v průběhu této doby byl 41 dnů na řízeném dýchání, hemodialýza byla nezbytná po dobu 11 dnů a srdeční stimulace po dobu 7 dnů. Dlouhodobá imobilizace byla komplikována hlubokou proleženinou v křížové oblasti, která musela být léčena chirurgickou revizí a léčením s přetlakem kyslíku. Nemocný byl z nemocnice propuštěn 157 dnů po přijetí. První známky degradace stentu bylo možno pozorovat 70 dnů po jeho zavedení. Konečná gastroskopie, která byla provedena 148 dnů po implantaci stentu podle současného vynálezu ukázala, že se stent zcela rozpadl a otvor v žaludeční stěně se zahojil.

Příklad 2:

[0072] U ženy ve věku 57 let se vyvinula pankreatitis dva měsíce po laparoskopickém odstranění žlučníku, které proběhlo bez komplikací.Při CECT byla prokázána nekróza krčku a těla pankreatu se známkami syndromu odděleného ocasu slinivky břišní. Dva a půl měsíce po vzniku pankreatitidy se u nemocné vyvinula zapouzdřená nekróza s rozměry 10 x 10 x 20 cm a trombóza slezinné žíly s několika perigastrickými kolaterálami. Nemocná si trvale stěžovala na bolesti v břiše a nauzeu a zvýšenou teplotu až do 38 O. Pak b ylo rozhodnuto o provedení transgastrické drenáže.

[0073] S velkými obtížemi byla nalezena malá oblast bez cév, která byla vhodná pro uskutečnění této drenáže. Vzniklý otvor byl dilatován na konečný průměr pouze 13 mm, aby bylo možno se vyvarovat krvácení, pak bylo z dutiny odstraněno 1.5 litru neinfikované pankreatické kapaliny. Při prohlídce dutiny bylo možno pozorovat velké množství nekrotické drti. Pro snížení rizika vzniku sekundární infekce a tím i nezbytnosti endoskopické intervence bylo rozhodnuto zavést nový, na zakázku vyrobený samoexpandující biologicky degradovatelný stent podle současného vynálezu. Po uskutečnění drenáže došlo k rychlému vymizení příznaků a nemocná mohla být propuštěna z nemocnice. Následná gastroskopie, provedená 8 dnů po implantaci prokázala fixaci stentu vrůstáním epitelu, což nijak neovlivnilo průchodnost stentu. Pro urychlení hojení bylo provedeno endoskopické odstranění nekrotické tkáně jednou týdně po dobu čtyř týdnů, převážně ambulantně, po tomto léčení došlo k vyhojení dutiny. Aby bylo možno sledovat degradaci stentu, byla nemocná pozvána na opakovanou gastroskopii každé dva až čtyři týdny. První známky degradace stentu bylo možno pozorovat 54 dnů po jeho implantaci a úplná degradace s uzávěrem otvoru pro stent byla pozorována po 105 dnech.

Příklad 3:

[0074] Muž ve věku 79 let s diagnostikovaným zhoubným nádorem prostaty byl přijat pro běžné žlučovodové kameny a cholangitis. Po endoskopické retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP), při níž byl odstraněn svěrač žlučníku a byly odstraněny kameny se u nemocného vyvinula pankreatitis, komplikovaná zapouzdřenou peripankreatickou nekrózou velikosti 11 x 11 x 21 cm. V nemocnici, v níž byla nemocná hospitalizovány, byla provedena laparotomie vzhledem k syndromu nitrobřišního přetlaku, avšak nekrotická kolekce nebyla v průběhu této operace vyprázdněna. Vzhledem k velikosti kolekce nebylo možno dutinu břišní uzavřít a byl přiložen břišní obvaz VAC. Při otevřené břišní dutině a závažném průjmu v důsledku psudomembranózní enterokolitidy, vyvolané infekcí Clostridium difficile, ribotyp 027, která byla důsledkem dlouhodobého podávání antibiotik se širokým spektrem účinku bylo rozhodnuto provést u nemocného endoskopickou drenáž kolekce.

[0075] Při CECT bylo prokázáno, že kolekce je rozdělena na dvě větší kolekce, které jsou spolu spojeny úzkým kanálem. Horní kolekce byla uložena za žaludkem a druhá byla uložena kaudálně od třetí části dvanáctníku. K získání přístupu k horní kolekci byl vytvořen otvor s průměrem 20 mm v zadní stěně žaludku. Pro snížení potřeby endoskopické intervence bylo rozhodnuto zavést nový, na zakázku vyrobený samoexpandující biologicky degradovatelný stent podle současného vynálezu. Prohlídka dutiny těsně po zavedení stentu prokázala velké množství nekrotické tukové tkáně, z níž většina pevně lnula ke stěně. Stentem podle současného vynálezu byl zaveden nosní katetr pro promývání dutiny tak, aby bylo možno dutiny promývat za současného čekání na uvolnění nekrotické tkáně, spodní kolekce byla léčena drenáží přes pokožku břicha. Každé 1-2 týdny byla nemocnému provedena gastroskopie s odstraněním volně adherujících nekrotických tkání. Vstřiknutím fysiologického roztoku, který byl obarven indigo karmínem, přes vnější katetr do spodní kolekce bylo potvrzeno, že obě kolekce byly propojeny, protože indigo karmín zbarvil hnis za nekrotickou drtí ve spodní části drenážované (horní) kolekce. Mimoto bylo pomocí kontrastní injekce možno pozorovat pištěl mezi spodní kolekcí a, příčným tračníkem. Po téměř dvou měsících endoskopického léčení byla většina nekrotické drti z horní dutiny odstraněna, avšak u nemocného přetrvávaly příznaky infekce. Konečné odstranění nekrotické tkáně, které bylo provedeno ve snaze vyprázdnit spodní kolekci bylo komplikováno závažným arteriálním krvácením.

Endoskopické léčení s použitím injekce epinefrinu a svorky bylo neúspěšné, takže byl stentem zaveden dilatační balónek s průměrem 20 mm, který úspěšně utěsnil dutinu. Okamžitá CT-angiografie prokázala, že nejpravděpodobnější příčinou krvácení byla jedna z větví gastroduodenální tepny a byla proto provedena embolizace s trvalým zastavením krvácení. Přesto nemocný po několika dnech zemřel na sepsi. Konečná gastroskopie, která byla provedena 68 dnů po endoskopii prokázala, že stent podle současného vynálezu byl dobře umístěn a byl plně průchodný bez jakýchkoliv známek degradace.

[0076] Při všech pokusech bylo možno pozorovat ve všech časových bodech dobrou drenáž. Bylo rovněž možno pozorovat zlepšený přístup do kolekcí, usnadněné odstraňování nekrotické tkáně a urychlené hojení. Endoskopie přes stent byla možná ve všech případech bez redilatace otvoru po dobu až 79 dnů po zavedení stentu. Nedošlo k žádnému případu migrace stentu vzhledem ke vrůstání žaludečního epitelu do mřížky stentu. Počáteční a úplná degradace stentu byla pozorována u dvou z nemocných 54 až 79 dnů a 104 až 148 dnů po zavedení. U třetího nemocného, který naneštěstí zemřel vzhledem k septickým komplikacím svého onemocnění, nebylo možno pozorovat žádné známky degradace 68 dnů po zavedení stentu. Zavedení stentu bylo ve všech případech snadné.

Literatura:

1. Baron TH, Thaggard WG, Morgan DE et al. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 1996; 111:755-64.

2. Seifert H, Wehrmann T, Schmitt T et al. Retroperitoneal endoscopic debridement for infected peripancreatic necrosis. Lancet. 2000 Aug 19;356(9230):653-5.

3. Baron TH, Harewood GC, Morgan DE et al. Outcome differences after endoscopic drainage of pancreatic necrosis, acute pancreatic pseudocysts, and chronic pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc 2002;56:7-17.

4. Seewald S, Groth S, Omar S et al. Aggressive endoscopic therapy for pancreatic necrosis and pancreatic abscess: a new safe and effective treatment algorithm (videos). Gastrointest Endosc 2005;62:92-100.

5. Voermans RP, Veldkamp MC, Rauws EA et al. Endoscopic transmural debridement of symptomatic organized pancreatic necrosis (with videos). Gastrointest Endosc 2007;66:909-16.

6. Escourrou J, Shehab H, Buscail L et al. Peroral transgastric/transduodenal necrosectomy: success in the treatment of infected pancreatic necrosis. Ann Surg 2008;248: 1074-80.

7. Seifert H, Biermer M, Schmitt W et al. Transluminal endoscopic necrosectomy after acute pancreatitis: a multicentre study with long-term follow-up (the GEPARD Study). Gut 2009;58:1260-6.

8. Ross A, Gluck M, Irani S et al. Combined endoscopic and percutaneous drainage of organized pancreatic necrosis. Gastrointest Endosc 2010;71:79-84.

9. Gardner TB, Coelho-Prabhu N, Gordon SR et al. Direct endoscopic necrosectomy for the treatment of walled-off pancreatic necrosis: results from a multicenter U.S. series. Gastrointest Endosc 2011 ;73:718-26.

10. Antilion MR, Bechtold ML, Bartalos CR et al. Transgastric endoscopic necrosectomy with temporary metallic esophageal stent placement for the treatment of infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointest Endosc 2009;69:178-80.

11. Belle S, Collet P, Post S et al. Temporary cystogastrostomy with selfexpanding metallic stents for pancreatic necrosis. Endoscopy 2010;42: 493495.

12. Kim J, Shah JN, Marson F et al. Endoscopic drainage of pancreatic fluid collection with covered self-expanding metal stents under EUS guidance. Abstract T1459, DDW 2010.

13. Penn DE, Draganov PE, Wagh MS et al. The use of fully-covered selfexpanding metal stents for endoscopic ultrasound guided drainage of pancreatic pseudocysts. Abstract SU 1404, DDW 2011.

Claims (13)

1. PATENTOVÉ NÁROKY

   1. Transmurální samoexpandující stent (1) s celkovou délkou (9), sestávající z přírub (5), které tvoří dva opačné konce (10 s průměrem (6) a mezilehlého úseku (2) s průměrem (3), přičemž tento transmurální stent (1) tvoří transgastrický a transduodenální průchod pro drenáž kapalných kolekcí a pro odstranění drti pankreatických a/peripankreatických nekróz, vyvolaných akutní nebo chronickou pankreatitidou, z předem definované oblasti do průsvitu žaludku nebo dvanáctníku, vyznačující se tím, že tento transmurální samoexpandující stent (1) je vytvořen z biologicky degradovatelného materiálu, přičemž poměr mezi průměrem (3) mezilehlého úseku (2) a délkou tohoto mezilehlého úseku (2) se pohybuje v rozmezí 0,27 až 1,215.
2. 2. Transmurální samoexpandující stent (1) podle nároku 1, v němž alespoň jedna y přírub (5) tvoří úhel (a) o velikosti přibližně 12° až 70°, výhodn ěji 35° až 55° a jest ě výhodněji 40° až 52°.
3. 3. Transmurální samoexpandující stent (1) podle nároku 1 nebo 2, v němž průměr (3) mezilehlého úseku (2) je v rozmezí 15 až 25 mm, délka mezilehlého úseku (2) je v rozmezí 20 až 30 mm, poměr mezi průměrem (3) mezilehlého úseku (2) a délkou tohoto mezilehlého úseku (2) se pohybuje v rozmezí 0,5 až 1,25 a průměr (6) přírub (5) je v rozmezí 40 až 50 mm pro použití při léčení zapouzdřených nekróz, vyvolaných akutní pankreatitidou.
4. 4. Transmurální samoexpandující stent (1) podle nároku 1 nebo 2, v němž průměr (3) mezilehlého úseku (2) je v rozmezí 8 až 12 mm, délka mezilehlého úseku (2) je v rozmezí 20 až 30 mm, poměr mezi průměrem (3) mezilehlého úseku (2) a délkou tohoto mezilehlého úseku (2) se pohybuje v rozmezí 0,27 až 0,60 a průměr (6) přírub (5) je v rozmezí 25 až 35 mm pro použití při léčení pseudocyst, vyvolaných akutní nebo chronickou pankreatitidou.
5. 5. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 3, v němž se biologicky degradovatelný materiál volí ze skupiny: polydioxanon; kyselina polymléčná; kyselina 3-hydroxypropionová; polyestery na bázi polylaktidu, polyglykolidu, polykaprolaktonu, a kopolymerů těchto látek; polyhydroxyalkanoát; modifikované polysacharidy, jako je škrob, celulóza a chitosan, a/nebo jakýkoliv typ slitiny kovu, který umožňuje postupnou degradaci stentu.
6. 6. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 4, v němž je biologicky degradovatelným materiálem polydioxanon.
7. 7. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 5, který je vytvořen z alespoň jednoho kusu biologicky degradovatelného materiálu.
8. 8. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 6, v němž je materiál propleten za vytvoření pravidelné sítě.
9. 9. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 7, v němž mohou být body (11) křížení nespojeny nebo pevně spojeny (staveny) tak, že poskytují síti jen omezenou volnost pohybu, s výhodou jsou body (11) křížení nespojeny.
10. 10. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 8, v němž jsou provedeny rentgenkontrastní markéry z kovu, s výhodou ze zlata.
11. 11. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 9, v němž je proveden alespoň jeden rentgenkontrastní marker, s výhodou tři markéry na každém z opačných konců samoexpandujícího biologicky degradovatelného stentu (1).
12. 12. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 10, opatřený vláknem (8), kterým je hedvábná nit.
13. 13. Transmurální samoexpandující stent (1) podle kteréhokoliv z nároků 1 až 11, v němž je střed mezilehlého úseku označen alespoň jedním pásem (4) pro detekci, kterým může být barevný pás (pásy), pás (pásy) typu štěpu nebo kovový pás (pásy).