CZ2003290A3

CZ2003290A3 - Soustava dalfopristinu a quinupristinu s cefpiromem

Info

Publication number: CZ2003290A3
Application number: CZ2003290A
Authority: CZ
Inventors: Céline Feger; Philippe Moreillon; Jacques Vouillamoz
Original assignee: Aventis Pharma S. A.
Priority date: 2000-08-03
Filing date: 2001-08-02
Publication date: 2003-05-14
Also published as: JP2004505926A; HU227455B1; BR0112897A; KR20030022351A; PE20020264A1; ZA200300903B; NO20030483L; DE60106463D1; EP1313500B1; MXPA03000959A; CN1256982C; EA007713B1; ATE279204T1; NZ523982A; DK1313500T3; HUP0300682A3; FR2812549B1; HUP0300682A2; IL154237A0; NO20030483D0

Description

Oblast techniky

Vynález se týká soustavy dalfopristinu a quinupristinu s cefpiromem, která vykazuje synergii jak bakteriostatického, tak i baktericidniho účinku. Vynález se rovněž týká injikovatelné farmaceutické kompozice pro parenterální podání quinupristinu a dalfopristinu v kombinaci s cefpiromem, jakož i soupravy obsahující účinné látky soustavy podle vynálezu.

Dosavadní stav techniky

Evropský patent EP 248 703 popisuje deriváty streptograminů skupiny B vzorce

jakož i jejich kombinace s deriváty streptograminů skupiny A majících následující strukturu

O

Deriváty streptograminů skupiny A jsou detailněji popsány v evropském patentu EP 191 662.

·· 9999

9« 9 9 · 1

Quinupristin, což je derivát pristinamycinu I (streptogramin skupiny Β) , a dalfopristin, což je derivát pristinamycinu II (streptogramin skupiny A) jsou složkami produktu Synercid:

quinupristin dalfopristin

Produkt Synercid (quinupristin/dalfopristin) představující injikovatelnou kombinaci uvedených účinných látek v poměru 30/70 je účinný proti většině gram-pozitivních choroboplodných zárodků, mezi které zejména patří Staphylococcus aureus resistentní proti meticillinu (MRSA), Staphylococcus aureus citlivý vůči Macrolide-Lincosamide-Streptogtaminu B (MLS_B) a Enterococcus faecium resistentní vůči vancomycinu (VREF). Jeho antibakteriální aktivita, zejména na choroboplodné zárodlky odolné vůči vancomycinu, je uvedena v četných publikacích [ The Annals of Pharmacotherapy, 29, 1022-1026 (1995); Microbial Drug resistance, 1, 223-234 (1995); Antimicrobial Agents Chemother., 39, 1419-1424 (1995)....] .

φ· φφ ·· φ φφ ΦΦΦ· • ΦΦΦ φφφφ ·· · φφφ φφ · ·· φ φ φφφφφ · φ φφ · · φ φφφφ φφφφ φφφφ φφ φφ ··· ·· ··

Nicméně Synercid ztrácí svojí baktericidní účinnost vůči stafylokokům, které jsou konstitučně odolné vůči antibiotikům skupinu Macrolide-Lincosamide-Streptograminu B (C-MLS_b) .

Mezinárodní patentová přihláška WO 98/22107 popisuje přípravu stabilizovaných farmaceutických kompozic obsahujících kombinaci quinupristinu a dalfopristinu ve formě soli získané přidáním kyseliny methansulfonové nebo chlorovodíkové v alespoň stechiometrických množstvích a při hodnotě pH v intervalu [ 3,5;5] .

V klinickém prostředí mohou některé bakterie (například resistentní MRSA, C-MLS_B) rušit účinnost kombinace quinupristinu a dalfopristinu v případě, že v místě infekce nejsou přítomné adekvátní koncentrace dalfopristinu. Jedním ze způsobů řešení tohoto problému bylo použití rostoucího počtu dávek kombinace quinupristinu a dalfopristinu v časové periodě 24 hodin nebo použití nepřetržité infuze.

Cefpirom, což je sulfát kyseliny (Z)-7-[ 2-(2-aminothiazol-4-yl)-2-methoxyiminoacetamido] -3- (1-pyridiniomethyl)-3cefem-4-karboxylové [ Martindale, 32.vydání, Kathleen

Parfitt Ed.], je β-laktamem skupiny cefalosporinů 4. generace, vykazujícím dobrou účinnost vůči zárodkům Staphylococcus aureus resistentním vůči meticillinu (MRSA) ve srovnání s ostatními produkty této skupiny. V závislosti na vážnosti infekce se obvykle parenterálně podávají intravenózní injekcí v průběhu 3 až 5 minut nebo infuzí v průběhu 20 až 30 minut dávky cefpirom-sulfátu 1 až 2 g za 12 hodin. Tento produkt je zejména indikován pro léčení infekcí močového ústrojí, dýchacího ústrojí, infekcí fcfc ·· ·» · ·· fcfcfcfc • fcfcfc ♦ · · · fcfc · fcfcfc · · · · · · fc fcfc fcfc · · 9 9 9 9 9 φ fc · · · · « · fc··· fc· ·· ··· <· ·· pokožky a také pro léčení septikémie a infekcí probíhajících při oslabeném imunitním systému.

Podstata vynálezu

Nyní bylo zjištěno, a toto zjištění je předmětem vynálezu, že kombinace quinupristinu a dalfopristinu s cefpiromem mohou být zajímavé zejména při léčení obtížně léčitelných infekcí nebo infekcí, které ohrožují život pacienta, a které vyžadují rychlou a účinnou baktericidní účinnost, jako tomu může být v případě kombinací vykazujících synergický účinek proti bakteriím.

Synergie poskytuje mnohem vyšší potenci účinku a může například umožnit snížit koncentraci quinupristinu a dalfopristinu nebo cefpiromu nebo proudloužit interval, ve kterém se podávají dávky nezbytné pro inhibici nebo úplné potlačení uvedené bakteriální infekce (zejména vůči multiresistentním stafylokokům, mezi které například patří kmeny resistentní vůči meticillinu). Tato synergie rovněž umožňuje léčit infekce, jejichž léčení by bylo v případě samostatného podávání účinných látek neúčinné.

Synercid (quinupristin/dalfopristin, dále jen Q-D) a cefpirom byly odděleně testovány na zvířecím modelů krys s experimentální endokarditidou způsobenou resistentními MRSA, C-MLS_b.

Proti studovaným mikroorganismům nebyl in vivo účinný žádný z uvedených produktů v případě, že byly použity monoterapeuticky, t.j. jednotlivě. Naproti tomu soustava • ti titi ·· * ti ti ti ti ti ti • ti ti ti titititi titi ti • titi ·· · titi ti • ··· ti · ti titi·· · • titititi titititi ···· titi ·» ··· ti· ti· quinapristinu a dalfopristinu s cefpiromem byla účinná u více než 90 % léčených krys.

Soustava quinupristinu a dalfopristinu s cefpiromem je obzvláště zajímavá vzhledem k tomu, že je vhodná k tomu, aby se stala výběrovým způsobem léčení pacientů, jejichž stav vyžaduje současný účinek vůči jak gram-pozitivním, tak i gram-negativním choroboplodným zárodkům.

Experimentální stanovení

Materály a metody

Dále jsou popsány studie in vitro a in vivo na zvířecích modelech.

Testovanými mikroorganismy jsou 2 klinicky izolované resistentní MRSA C-MLS_B,t.j. kmeny AW7 a P8, které byly předběžně charakterizovány in vitro a in vivo na modelu experimentální endokarditidy u krys.

Studie in vitro a stanovení CMI (minimální inhibiční koncentrace) se provedou za použití kultivace na agarových deskách [Antimicrob. Agents Chemother., 39, 1419-1424 (1995)] .

V rámci experimentální endokarditidy se krysí samičky

Wistar s tělesnou hmotností 200 g a aortickými vegetacemi [produkovanými metodou popsanou Heraief-em a kol. v Infect

Immunol., 37, 127-31 (1982)] infikují inokulem 10⁵ CFU/ml

testovaného organismu odpovídajícím desetinásobku minimálního inokuia pro indukci endokarditidy u alespoň 90 % kontrolních neošetřených zvířat.

Léčení začíná 12 hodin po bakteriální infekci; v léčení se pokračuje po dobu 5 dní. Antibiotika se podávají pomocí permanentního venálního katetru za použití programovatelného čerpadla (čerpadlo 44; Harvard Apparatus lne.) metodou popsanou v Antimikrobial Agents Chemother., 39, 1419-1424 (1995). Provedená léčení simulují kinetiku u člověka indukovanou buď intravenózním podáním 7 mg/kg quinupristinu a dalfopristinu každých 12 hodin nebo 2 g cefpiromu intravenózním podáním každých 12 hodin. Relativně málo zvýšená dávka quinupristinu a daldopristinu byla zvolena tak, aby byla případně prokázána synergie s cefpiromem.

Před léčebnými experimenty se provede simulace lidské kinetiky soustavy quinupristinu a dalfopristinu s cefpiromem u krys na katetrizovaných avšak neinfikovaných zvířatech. Při těchto předběžných experimentech představuje každý bod na farmakokinetické křivce průměr (plus/minus standardní odchylka) koncentrací naměřených u šesti různých zvířat. Tyto koncentrace produktu v krevním séru se měří biologickým stanovením (použití mikroorganismu Micrococcus luteus pro quinupristin/dalfopristin a mikroorganismu Bacillus subtilis ATCC 6633 pro cefpirom).

Koncentrace quinupristinu/dalfopristinu v krevním séru krys jsou 5 mg/1 1 hodinu po započetí léčení a tyto koncentrace postupně klesají až k nedetekovatelným hodnotám po 6 hodinách. Koncentrace cefpiromu činí 160,6 plus minus 19,7 mg/1 5 minut po započetí léčení a postupně klesají až fc fcfcfcfcfc fc · · · · • · fc · · · fc • fc ·· fcfc fc·· · · · · na 2,2 plus minus 1,4 mg/1 po 12 hodinách. Tyto hodnoty odpovídají terapeutickým hladinám pozorovaným u člověka pro tyto účinné látky. Kromě toho v průběhu každého léčebného experimentu jsou tyto koncentrace kontrolovány u třech krys zvolených náhodně pro každý referenční čas farmakokinetiky.

Kontrolní krysy jsou usmrceny na počátku léčení, zatímco léčené krysy jsou usmrceny 24 hodin po posledním podání antibiotika. Bakteriální hustota ve vegetacích se stanoví po oddělení vegetací, jejich zvážení a homogenizaci v 1 ml fyziologického roztoku a následném zředění tohoto roztoku (série zředění) a před uložením na plotny s jamkami za účelem spočítání kolonií. Počet kolonií narostlých na plotnách se stanoví 48 hodinách inkubace při teplotě 35 °C. Bakteriální hustoty ve vegetacích se vyjádří v log₁₀CFU/g tkáně. Minimální detekční hladina je vyšší nebo rovna 2 log₁₀ CFU/g vegetace. Rovněž je případně ověřena eventualita emergence resistence. Střední bakteriální hustoty ve vegetacích různých skupin jsou srovnány metodou podle Kruskal-Wallise doplněnou Dunnovou metodou. Rozdíly byly považovány za významné v případě, že P je menší nebo rovno 0,05.

Výsledky

Minimální inhibiční koncentrace (CMI) quinupristinu/dalfopristinu na kmeny AW7 a P8 MRSA činí 0,5 mg/1 pro každý ze kmenů a minimální inhibiční koncentrace cefpiromu činí 4 mg/1 pro kmen AW7 a 2 mg/1 pro P8.

Bakteriální populace kmenů AW7 a P8 MRSA mohou růst na plotnách obsahujících až 60 mg/1 cefpiromu. Po přidání na φ φφφ φφφ φφφφ φ • φφφφ φφφφ φφφφ φφ φφ φφφ φφ φφ plotny podinhibičních koncentrací (1/4CMI - neúčinná koncentrace) kombinace dalfopristinu a quinupristinu lze pozorovat, že kmen AW7 nemůže růst na plotnách obsahujících koncentrace vyšší nebo rovné 5 mg/1 cefpiromu a že kmen P8 nemůže růst na plotnách obsahujících koncentrace vyšší nebo rovné 15 mg/1 cefpiromu.

Dále v příloze zařazený obr.l ilustruje tuto synergii účinku.

Studium in vivo experimentální endokarditidy krys rovněž umožnilo prokázat synergii.

Dále v příloze zařazený obr.2 ukazuje, že ani kombinace quinupristin/dalfopristin, ani cefpirom nejsou monoterapeuticky (samostatně) významně účinné proti aortické endokarditidě indukované kmeny AW7 a P8 MTSA (P vyšší než 0,05); naproti tomu soustava quinupristinu/dalfopristinu s cefpironem se ukázala být významně účinná (P menší než 0,05) proti každému z uvedených kmenů (log₁₀ CFU/g vegetace menší nebo rovný 2 ve více než 80 % případů), jak to rovněž ukazují následující tabulky.

♦ ♦ to· • to· ·	•	• to •	• to ·	·· to	to·· to
to	• toto ·	•	•	to	to to	•
• ·	•	•	•	•	• to
toto · to	• ·		to·	• · ·	• ·	• ·

MRSA AW7
	Kontrola	Cefpirom	Synercid	Synercid/ cefpirom
Log₁₀CFU/g	7,2-8,6	větší než	větší než	menší nebo
vegetace	ve 100%	8,7 ve 38%	7,2 ve 100	rovný 2 v
	případů	případů,	% případů	80% přípa-
		asi 3,5 ve	z toho	dů, a 3,5
		25% případů	větší nebo	až 4,6 ve
		a menší nebo	rovný 9	20%případů
		rovný 2 ve 25%	v 70%
		případů	případů

MRSA AW7
	Kontrola	Cefpirom	Synercid	Synercid/ cefpirom
Log₁₀CFU/g	větší než	8,7 až 9 ve	větší než	menší nebo
vegetace	7,5 ve 100	22% případů,	8,4 ve 100	rovný 2 v
	% případů	5,4 až 6,3 ve	% případů	80% přípa-
		22% případů		dů a 3,6
		a menší nebo		až 4,4 v
		rovný (nevýznamné) v 55% případů		18%případů

V důsledku toho léčení za použití takové soustavy umožňuje jednak dosáhnout účinnosti, která nebyla při ··

994 ···· ·· monoterapeutickém použití samotných složek soustavy dosažena, a jednak umožňuje použití nižší dávky produktů sdružených v uvedené soustavě nebo volbu delších intervalů mezi jednotlivými podáními při dosažení lepší účinnosti (bakteriostatické a baktericidní) ve srovnání s účinností dosaženou při monoterapeutickém léčení. Zejména v případě urputných infekcí (mezi které patří například endokarditidy) umožňuje synergie použít cefpirom v obvyklých dávkách, zatímco při absenci synergizující soustavy by bylo nezbytné k dosažení účinnosti zvýšit dávky na takovou úroveň, že by cefpirom nemohl být použit.

Dávky účinné látky (Synercid: kombinace quinupristin + dalfopristin) podané pacientům se pohybují mezi 5 a 15 mg/kg každých 12 hodin, avšak výhodně se tyto dávky pohybují mezi 5 a 7,5 mg/kg každých 8 hodin.

Dávka cefpironu, která se obvykle podává pacientům, činí 2 až 4 g denně ve dvou infuzích nebo ve dvou přímých intravenózních injekcích , t.j. 1 až 2 g každých 12 hodin podle vážnosti infekce.

Ve výše uvedených soustavách mohou být kombinace quinupristinu/dalfopristinu s cefpiromem výhodně použity pro léčení pacientů kontinuální injekcí nebo několika podáními. Zvolené dávky závisí na léčené bakteriální infekci a na požadovaném synergickém účinku.

V případě, že synergie umožňuje díky použité soustavě dosáhnout účinku na choroboplodné zárodky, které by nemohly být léčeny monoterapeuticky jednou nebo druhou účinnou látkou, mohou být sdružené dávky zvoleny v intervalu dávek, ·· ·· ·· • · · · »··· 9 9 ·

9 9 9 9 * · · 9

999 9 9 9 9999 9 φ 9 9 9 9 9 9 9 9

9999 99 99 9·9 99 99 které se obvykle používají při monoterapeutické aplikaci, anebo mohou být použity dávky nižší a to podle povahy infekce. Jde o denní dávky quinupristinu/dalfopristinu v intervalu 15 až 30 nebo 60 mg/kg nebo v intervalu 10 až 30 nebo 60 mg/kg v dílčích dávkách nebo formou kontinuální injekce a o denní dávky cefpiromu 2 až 4 g ve dvou infuzích nebo ve dvou přímých intravenózních injekcích.

V případě, že synergie umožňuje díky použité soustavě léčit bakteriální infekce při nižších dávkách quinupristinu/dalfopristinu nebo/a cefpiromu a tedy při menším riziku sekundárních účinků (například v případě choroboplodných zárodků vykazujících menší resistenci), mohou být dávky quinupristinu/dalfopristinu a cefpiromu zvoleny v nižším intervalu vzhledem k maximálně použité dávce při monoterapii. Jde o dávky quinupristinu/dalfopristinu mezi 10 a 22,5 až nejvýše 30 mg/kg. v dílčích dávkách nebo v kontinuální injekci a o dávky cefpiromu mezi 2 a 4 g ve dvou infuzích nebo ve dvou přímých intravenózních injekcích.

Je samozřejmé, že aplikace soustavy může zahrnovat několik typů podání, jako například simultánní společné podání, následné podání v různých časech nebo podání vícekanálkovými katetry.

Za účelem léčebné aplikace mají formulace quinupristinu/dalfopristinu kapalnou, liofilizovanou nebo zmraženou formu.

Lyolifilizované kompozice se rekonstituují v okamžiku bezprostředně před použitím vodou za vzniku injikovatelného

0« » 0 0 1 přípravku (voda ppi) nebo libovolným jiným kompatibilním injikovatelným prostředím, jakým je například glukózové prostředí (například 5% vodný roztok glukózy), nebo roztok dextranu, roztok polyvinylpyrolidonu nebo roztok polysorbatu 80. V rámci výhodné formy provedení mohou mít takové formulace přechodovou formu koncentrovaného roztoku (50 až 250 mg/ml, výhodně asi 100 mg/ml) , který je dále označován jako koncentrát; tento koncentrovaný roztokk se potom zředí v okamžiku bezprostředně před použitím v injikovatelném prostředí, jakým je například některé z výše popsaných prostředí pro podání ve formě infuze; rovněž je možné vyjmout lyofilizát vodou ppi a potom zředit takto získaný koncentrát ve zvoleném injikovatelném prostředí.

Farmaceutické kompozice být ve zmražené formě získané zmražením prvotně připravených roztoků (5 až 250 mg/1) nebo předběžně zředěných roztoků (pro získání vaků se zmraženým obsahem). Takové kompozice jsou v okamžiku bezprostředně před použitím rozmrazía potom případně zředěny. Tyto roztoky v kapalném stavu obsahují 5 až 250 mg/ml účinné látky. V okamžiku bezprostředně před použitím se zředí až na koncentrace pohybující se mezi 0,5 a 10 mg/ml.

V rámci vynálezu mohou být formulace quinupristinu/dalfopristinu, případně ve formě koncentrovaných roztoků nebo ve formě zředěných roztoků, sdruženy v okamžiku bezprostředně před injikováním za účelem společného podání s roztokem cefpiromu. Soustava podle vynálezu může mít formu dvou infuzních vaků, z nichž jeden obsahuje quinupristin/dalfopristin ve svém injekčním prostředí a druhý obsahuje roztok cefpiromu, nebo formu 2 injekčních stříkaček, z nichž jedna obsahuje quinupristin/dalfopristin a druhá obsahuje roztok cefpiromu, nebo také alternativně může mít soustava podle φφ *« Φβ Φ *« ··*· φφφφ φφφφ φφ φ φφφφφφ φφφ φ φφφ φφφ φφφφ φ φ «φφφ φφφφ φφφφ φφ φφ ♦*· φφ φφ vynálezu formu roztoku jedné z účinných látek uloženého v infuzním vaku a roztoku druhé z účinných látek uloženého v injekční stříkačce.

Je samozřejmé, že do souprava pro formulaci cefpiromu.

rozsahu vynálezu spadá rovněž quinupristinu/dalfopristinu a

Uvedená souprava může mít libovolnou formu, přičemž jako příklad lze zejména uvést soupravu tvořenou dvěma flakóny, soupravu tvořenou infuzním vakem obsahujícím účinné látky, soupravu tvořenou infuzním vakem obsahujícím jednu z účinných látek a flakonem nebo ampulí obsahující druhou z účinných látek, soupravu tvořenou jedním nebo několika flakóny obsahujícími jednu z účinných látek (například obsahujícími lyofilizát quinupristinu/dalfopristinu) a flakónem nebo ampulí obsahující druhou z účinných látek. Rovněž se ukázala obzvláště vhodnou souprava tvořená injekční stříkačkou se dvěma odděleními.

Je samozřejmé, že vynález se může rovněž uplatnit i u ostatních derivátů pristinamycinu, jakými jsou například deriváty popsané v evropských patentech EP 133 097, EP 135 410, EP 191 662 a EP 248 703 a v mezinárodních přihláškách WO 99/43699 a WO 9905165.

e ··· « ·*· * · • ·

Claims

PATENTOVÉ NÁROKY

1. Soustava mající synergický účinek, vyznačená tím, že je tvořená kombinací quinupristinu/dalfopřistínu s cefpiromem.
2. Injikovatelná farmaceutická kompozice pro parenterální podání quinupristinu a dalfopristinu v kombinaci s cefpiromem.
3. Injikovatelná farmaceutická kompozice podle nároku 2, vyznačená tím, že je určena pro intravenózní podání.
4. Soustava podle nároku 1,vyznačená tím, že quinupristin/dalfopristin a cefpirom se podají současně nebo následně.
5. Souprava obsahující soustavu quinupristinu/dalfopristinu s cefpiromem.
6. Souprava podle nároku 5,vyznačená tím, že je určena pro parenterální podání.
7. Souprava podle nároku 6, vyznačená tím, že je tvořena dvojitým flakónem, infuzním vakem obsahujícím účinné látky, infuzním vakem obsahujícím jednu z účinných • · ·· ·· · ······ • · · · ···· * · · « «···· · · · · · » • ···· ···· ···· ·· ·» ··· ·· ·· látek a flakónem nebo ampulí obsahující druhou účinnou látku, jedním nebo několika flakóny obsahujícími jednu z účinných látek a flakónem nebo ampulí obsahující druhou účinnou látku nebo také injekční stříkačkou se dvěma odděleními.

Zastupuj e: