CZ20001455A3 - Použití glykosaminoglykanů pro přípravu farmaceutických přípravků pro léčení očních poruch spojených s diabetem - Google Patents

Abstract

Řešení se týká použití glykosamino glykanů pro přípravau farmaceutických přípravků pro léčení očních poruch spojených s diabetem.

Description

Předložený vynález se týká použití glykosaminoglykanů pro přípravu farmaceutických přípravků pro prevenci nebo léčení očních poruch spojených s diabetes mellitus. Předložený vynález se dále týká farmaceutických přípravků vhodných pro léčení očních poruch spojený s diabetem.

Dosavadní stav techniky

Použití glykosaminoglykanů a specificky heparinů a heparinoidů pro přípravu farmaceutických přípravků pro léčení perfusních poruch je dobře známo.

Použití glykosaminoglykanů pro léčení řady dalších onemocnění bylo popsáno v nedávné době. Tak US 5,236,910 nárokuje použití glykosaminoglykanů pro léčení diabetické nefropatie a neuropatie. Použití heparinů s nízkou molekulovou hmotností pro stejnou indikaci popsali van der Piji a kol. (J. Americ. Soc. Nephrol. 8 (1997) 456 - 462).

US 5,032,679 nárokuje použití glykosaminoglykanů. pro inhibici proliferace buněk hladkého svalstva a s tím spojených onemocnění.

US 4,966,894 nárokuje polysulfátované hepariny pro léčení • ·

onemocnění způsobených retroviry.

Retinopatie je nej častější a nejvážnější komplikace týkající se očí při diabetes mellitus. V industrializovaných zemích je hlavní příčinou slepoty. Riziko jedince, trpícího diabetem, že oslepne, je velmi obtížné odhadnout. Závisí na mnoha faktorech jako jsou věk, typ a doba trvání diabetů. Současné poznatky o sítnici také hrají významnou roli v zhodnocení rizika.

Epidemiologická studie byla provedena v osmdesátých letech ve Wisconsinu, USA, na 2500 lidech zvolených z populace 10,000 diabetiků. Pacienti byli pro studii rozděleni do 3 skupin: A: pod 30 let věku v okamžiku vypuknutí diabetů a léčení insulinovou terapií, B: nad 30 let věku v okamžiku vypuknutí diabetů a léčení insulinovou terapií a C: starší pacienti bez insulinové terapie (viz Klein a kol., Diabetes/Metabolism Reviews, 5 (1989) 559 - 570) .

Vývoj retinopatie byl pozorován a fotograficky zaznamenáván.

Pacienti ve studii byli pravidelně kontrolováni v průběhu sledovací periody a pokud bylo nutné, byli léčeni laserovou koagulační metodou.

Výskyt retinopatie byl 50,1% u pacientů ve studii, ale pouze u 2,2% byla splněna kritéria související s rizikem ztráty zraku. Výskyt středního poškození zraku v mladší skupině byl 1,4%. 3,2% pacientů bylo slepých.

V současné době je laserová koagulace jediným účinným • ·· ·· ···· ·· • II · · · « · · · • · ·· · φ φ · · « φ φ · • φ φφφ · · * · · · · • φ φ · φ φ φφφφ φφφ φφ φφ φφφ ·· ·· způsobem léčení retinopatie. Účinné léky pro vyvinutou retinopatii dosud nejsou k disposici.

První propracovaný způsob léčení retinopatie s pomocí heparinů o vysoké molekulové hmotnosti spolu s detoxikovaným enzymem získaným z jedu brazilské zmije Bothrops jararaca a Lachesis atrox je popsán a nárokován v US 3,869,548.

Nevýhodou tohoto způsobu je, že nejprve musí být komplikovaným způsobem získán detoxikovaný enzym z hadího jedu a potom být detoxikován. Léčba retinopatie byla možná pouze v experimentu se zvířaty na křečcích v kombinaci s heparinem o vysoké molekulové hmotnosti. Ani použitý heparin, ani hadí jed nevykázaly při použití samy o sobě účinek pro léčení retinopatie.

Podstata vynálezu

Předložený vynález se týká prostředků pro léčení retinopatie a/nebo makulární degenerace, které nemají výše uvedené nevýhody a mohou být používány pro spolehlivé, snadné a jednoduché léčení retinopatie a makulární degenerace.

Bylo zjištěno, že tohoto cíle je možno dosáhnout použitím glykosaminoglykanů pro přípravu farmaceutických přípravků pro prevenci nebo léčení očních poruch spojených s diabetem.

Předložený vynález se dále týká farmaceutických přípravků, které jsou vhodné pro léčení očních poruch spojených s diabetem a které obsahují jednu nebo více látek, zvolených φ φ φ φ φ φ φφφφ φ φ «

φφφ

Φ φφφφ • · φ · · φ φ φφφ se souboru zahrnuj ícího glykosaminoglykan glykosaminoglykanové deriváty, heparinoidy, fyziologicky účinné soli těchto látek nebo jejich směsi.

Farmaceutické přípravky vytvořené pro použití podle předloženého vynálezu mohou obsahovat výše uvedené sloučeniny ve volné formě nebo ve formě jejich fyziologicky účinných solí, jejich tautomerů a/nebo isomerických forem nebo ve formě kombinací volných sloučenin a různých solí. Příklady výhodných fyziologicky účinných solí, které mohou být použity jsou soli sodíku, vápníku nebo hořčíku. Soli s organickými bázemi jako je diethylamin, triethylamin nebo triethanolamin jsou také vhodné. Farmaceutické přípravky mohou výhodně obsahovat alespoň jednu volnou látku nebo alespoň jednu sloučeninu ve formě její soli nebo jejich směsi.

Glykosaminoglykany (= mukopolysacharidy) používané pro použití podle předloženého vynálezu znamenají záporně nabité polysacharidy (= glykany) sestávající z různě vázaných disacharidových jednotek, ve kterých příklad 1 molekula uronové kyseliny jako je D-glukuronová kyselina nebo Liduronová kyselina je glykosidicky vázaná k poloze 3 nebo 4 aminosacharidu jako je glukosamin nebo galaktosamin. Alespoň jeden z cukrů v disacharidu má záporně nabitou karboxylátovou nebo sulfátovou skupinu, která může být vázána pomocí kyslíkového nebo dusíkového atomu. Glykosaminoglykany vykazují silnou kyselou reakci v důsledku uronových kyselin a sulfurických esterových skupin. Tyto kyselé skupiny mohou být přirozeně přítomny a/nebo mohou být do těchto sloučenin vloženy synteticky, například sulfatací.

Způsob sulfatace podle US 5,013,724 může být uveden jako příklad takových metod. Příklady přírodních glykosaminoglykanů jsou heparin, heparan sulfát, keratan sulfát, dermatan sulfát, chondroitin nebo chondroitin sulfát. Heparan sulfát odpovídá heparinu, ale má méně N- a O-sulfátových skupin a více N-acetyl skupin. Glykosaminoglykany nebo heparinoidy výhodné pro použití podle předloženého vynálezu nebo pro farmaceutické přípravky jsou zvoleny ze souboru, zahrnujícího dermatan sulfát, heparan sulfát, dextran sulfát (US 5,541,166), xylan sulfát (jako je pentosan polysulfát, EP-A-0 184 480, FR 835170), heparin nebo deriváty těchto látek. Tyto látky se podávají v množství účinném pro léčení očních poruch.

Glykosaminoglykany mohou být výhodně izolovány ze zvířecích tkání jako je střevní sliznice nebo z očí prasat nebo dobytka. Tkáně použité pro izolaci glykosaminoglykanů se například autolyzují a extrahují alkalickými látkami. Potom je možné koagulovat protein a precipitovat jej, například acidifikací. Po vyjmutí precipitátu v polárním bezvodém rozpouštědle jako je ethanol nebo aceton se odstraní tuky extrakcí organickým rozpouštědlem. Nakonec se proteiny odstraní proteolytickým natrávením a tak se získají glykosaminoglykany. Charles a kol. (Biochem. J. 30 (1936) 1927 - 1933) a Coyne, E. v Chemistry and Biology of Heparin (Elsevier Publishers, North Holland, N.Y., Lunblad, R.L., eds., 1981) popisují příklady izolace heparinu.

Tyto glykosaminoglykany, izolované z přírodních zdrojů mohou výhodně také podstoupit derivatizaci, například polysulfatací, jak je popsána například v US 5,013,724. Tato φφφφ • * φ φφφ φφ φφφ φφ φφ polysulfatace vede na glykosaminoglykany, které mají obsah síry od 6 do 15% hmot., výhodně od 13 do 15% hmot. Deriváty látek znamenají sloučeniny, které zlepšují vlastnosti glykosaminoglykanů při použití vzhledem k jejich účinku, stabilitě a jejich vylučování z těla.

Glykosaminoglykany výhodně používané jsou hepariny a/nebo dermatan sulfáty se střední molekulovou hmotností od 1000 do 20,000 daltonů, výhodně od 1500 do 9000 daltonů, obzvláště výhodně od 2000 do 6000 daltonů. Hepariny a/nebo dermatan sulfáty s nízkou molekulovou hmotností, které mohou být polysulfáty, jsou obzvláště výhodné a to ve formě volné kyseliny nebo ve formě soli s fyziologicky přijatelnými bázemi nebo jako směsi těchto sloučenin.

Glykosaminoglykany s nízkou molekulovou hmotností, například hepariny a/nebo dermatan sulfáty s nízkou molekulovou hmotností, mohou být připraveny množstvím způsobů. Příprava heparinů s nízkou molekulovou hmotností depolymerací použitím kyseliny dusné je popsána například v EP-B-0 037 319 nebo v Biochemistry 15 (1976) 3932. Hepariny s nízkou molekulovou hmotností a glykosaminoglykany s nízkou molekulovou hmotností mohou být také připraveny použitím enzymů (Biochem. J. 108 (1968) 647), použitím kyseliny sírové a kyseliny chlorsulfonové (FR 2,538,404), použitím periodátu nebo použitím fyzikálních způsobů jako je záření γ (EP-A-0 269 937) nebo ultrazvuk (Fuchs a kol., Lebensm. Unters. Forsch. 198 (1994) 486 - 490).

Předložený vynález se dále týká kombinovaných produktů, tvořených farmaceutickými přípravky, které zahrnují • ·· ·· ··· · ·· ·· • •4 4 4 4 4 4 4 4

4 44 4 4 44 4 4 9 4 4

4 9 4 9 9 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 9 4 4 4 4

44494 44944 44 44 glykosaminoglykany jako jsou hepariny a/nebo dermatan sulfáty s nízkou molekulovou hmotností, a alespoň jednu látku, která snižuje krevní tlak nebo alespoň jednu látku, která snižuje hladinu glukózy v krvi nebo jejich kombinace.

Látky, které snižují krevní tlak, znamenají například inhibitory enzymu přeměňujícího endothelin (endothelin converting enzyme - ECE), antagonisty endothelinu nebo inhibitory systému renin-angiotensin nebo jejich kombinace.

Inhibitor systému renin-angiotensin jsou inhibitory reninu, antagonisté angiotensinu-II a obzvláště inhibitory enzymu přeměňujícího angiotensin (angiotensin converting enzyme ACE). Kombinace látek dosahuje výhodně snížení krevního tlaku.

Příklady látek, které snižují hladinu glukózy v krvi, jsou insulin, činidla pro orální použití, která snižují hladinu glukózy v krvi, jako jsou sulfonylmočoviny nebo inhibitory α-glukosidázy.

Kombinace uvedených léčiv (glykosaminoglykany, látky, které snižují krevní tlak a/nebo hladinu glukózy v krvi) mohou být podávány v jediné farmaceutické formě nebo časové a místně odděleně.

V ohledu dávkování a způsobu podávání musí být vzaty do úvahy stejné faktory jako při použití jednotlivých látek.

Farmaceutické přípravky vytvořené a používané způsobem podle předloženého vynálezu mohou být podávány obvyklým způsobem

*4» · · · · ·· · · • · · 9 Φ 9 9 • 9 9 9 9 9 99 9

9 999 99 9

9 9 9 9 9 9

999 99 99 orálně nebo parenterálně (subkutánně, intravenózně, intramuskulálně, intraperitoneálně) a orální nebo intravenózní podávání je preferováno.

Dávkování závisí na věku, stavu a hmotnosti pacienta a na způsobu podávání.

Glykosaminoglykany se výhodně podávají v dávce od 0,1 do 500 mg/kg tělesné hmotnosti/den. V případě parenterálního použití se glykosaminoglykany výhodně podávají v dávce od 0,1 do 30 mg/kg tělesné hmotnosti/den a v případě orálního použití se podávají v dávce od 0,2 do 500 mg/kg tělesné hmotnosti/den, přičemž je možné podávat dávku najednou nebo rozděleně. Směsi například alespoň jednoho heparinu a/nebo jeho polysulfátovaného derivátu s nízkou molekulovou hmotností a/nebo alespoň jednoho dermatan sulfátu a/nebo jeho polysulfátovaného derivátu s nízkou molekulovou hmotností se také podávají v dávce od 0,1 do 30 mg/kg tělesné hmotnosti/den při parenterálním podávání nebo v dávce od 0,2 do 500 mg/kg/den při orálním podávání.

Farmaceutické přípravky obsahující glykosaminoglykany pro léčení očních poruch způsobovaných diabetem mellitus, nebo kombinace těchto polysacharidů s dalšími látkami uvedenými výše jsou v zásadě vytvořeny v libovolné farmaceutické formě, která může být použita pro orální nebo parenterální podávání, buď v pevné formě nebo jako tekutina, jako jsou nepotahované nebo potahované tablety, kapsle, prášky, granule, čípky, roztoky nebo suspenze. Tyto přípravky se vytvoří obvyklým způsobem. Léčivo může být navíc zpracováno obvyklými farmaceutickými pomocnými prostředky jako jsou

tabletová vazebná činidla, plnidla konzervační činidla, tabletové desintegranty, regulátory sypkosti, plastifikační činidla, smáčedla, disperzanty, emulsifikátory, rozpouštědla, činidla zpomalující uvolňování, antioxidanty a/nebo pohonné plyny (viz H. Sucker a kol.: Pharmazeutische Technologie, Thieme-Verlag, Stuttgart, 1991). Získané přípravky obvykle obsahují od 0,1 do 90% hmot. účinné složky.

V důsledku potenciace účinku jednotlivých složek představuje kombinace různých tříd složek ideální spojení.

Kombinace podle předloženého vynálezu se obecně podávají orálně, například ve formě nepotahovaných nebo potahovaných tablet, tvrdých a měkkých želatinových kapslí, roztoků, emulzí nebo suspenzí. Je ale také možné podávání provádět rektálně, například ve formě čípků nebo parenterálně například ve formě injekčních roztoků. Léčivo může být podáváno ve formě produktů, které obsahují obě účinné složky společně, jako jsou tablety nebo kapsle, nebo odděleně jako ad hoc kombinace jednotlivých látek, které mohou být podávány současně nebo postupně.

Pro přípravu nepotahovaných nebo potahovaných tablet a tvrdých želatinových kapslí může být kombinace podle předloženého vynálezu zpracována farmaceuticky inertními anorganickými nebo organickými excipienty. Excipienty, které mohou být použity pro nepotahované nebo potahované tablety a tvrdé želatinové kapsle jsou laktóza, kukuřičný škrob nebo jejich deriváty, talek, kyselina stearová nebo jejich soli. Excipienty vhodné pro měkké želatinové kapsle jsou rostlinné ·· ··♦· • · · • · · · · ·· ··

»» • ·· • · • ·· oleje, vosky, tuky, polotuhé a tekuté polyoly.

Excipienty vhodné pro přípravu roztoků a sirupů jsou například voda, polyoly, sacharóza, invertovaný cukr, glukóza a podobně. Excipienty vhodné pro injekční roztoky jsou voda, alkoholy, polyoly, glycerol, rostlinné oleje. Excipienty vhodné pro čípky jsou přírodní nebo ztužené oleje, vosky, tuky polotuhé nebo tekuté polyoly a podobně.

Farmaceutické přípravky mohou dále zahrnovat konzervační činidla, činidla usnadňující rozpouštění, stabilizátory, smáčedla, emulsifikační činidla, sladidla, barviva, ochucovadla, soli pro změnu osmotického tlaku, pufry pokrývači činidla a/nebo antioxidanty.

Příklady provedení vynálezu

Retinopatická studie

a) Preklinické studie

Byly provedeny experimentální studie na zvířatech pro studium vývinu diabetické retinopatie při léčení glykosaminoglykany (obzvláště Reviparinem®) ve srovnání s placebem.

Pro indukci diabetů a jeho následků (například retinopatie, nefropatie) byla krysám podávána jednotlivá i.v. dávka 60 mg/kg streptozotozinu. Toto ošetření vede k destrukci β buněk pankreatických Langerhansových ostrůvků. Po několika φ φφ φφ φφφφ φφ φφ φφφ φφφ φφφφ φ φφφ φ φ φφφ φ φ φ φ φφ φφφ φ φφφ φφ φ φφφ φφ φ φφφφ φφφ φφ φφ φφφ φφ φφ dnech u těchto krys významně vzroste úroveň glukózy v krvi ve srovnání se zvířaty neošetřenými streptozotozinem a zvířata ztrácejí váhu v důsledku neschopnosti používat glukózu jako následek nedostatku insulinu, který je nutný pro příjem glukózy do buněk z krve.

Denní podávání Reviparinu (= heparin s nízkou molekulovou hmotností, střední molekulová hmotnost 4000 daltonů) v dávce 1 mg/kg intravenózně nebo 5 mg/kg orálně významně, ve srovnání s placebem, zastavuje vývoj diabetické retinopatie, které může být u krys měřena semikvantitativně pomocí stupnice založené na vzrůstu cévní permeability.

Materiál a methody

Druh: krysy Sprague Dawley, Janvier, Francie

Pohlaví: samci

Hmotnost: 220 až 240 g zvířat bylo použito ve studii. Všechna zvířata dostala jednoduchou intravenózní (=i.v.) dávku streptozotozinu (= STZ) velikosti 60 mg/kg. Toto ošetření vedlo k destrukci β buněk pankreatických Langerhansových ostrůvků. Po několika dnech u těchto krys významně vzrostla úroveň glukózy v krvi (> 25 mmol/1 u každého zvířete) ve srovnání se zvířaty neošetřenými streptozotozinem a zvířata ztratila váhu v důsledku neschopnosti používat glukózu jako následek nedostatku insulinu, který je nutný pro příjem glukózy do buněk z krve.

V s . c. testu (s.c.

subkutánní), zvířata dostala 1 mg/kg ·· ···· ·· ·· • « · · · ♦ ···· · · · · • · · · · · · • · · · · · · • · · · a a a · · • ··

Reviparinu subkutánně v objemu 1 ml/kg. Odpovídající kontrolní skupina dostala odpovídající množství placeba (= isotonický roztok).

V p.o. testu (p.o. = orální), zvířata dostala 5 mg/kg Reviparinu podáváného trubicí. Objem byl 5 ml/kg. Odpovídající kontrolní skupina dostala odpovídající množství placeba (= isotonický roztok).

Skupina	Počet zvířat	Indukce diabetů	Léčba
1	10	60 mg/kg streptozotozin	Placebo s.c. ve dnech 8-28
2	10	60 mg/kg streptozotozin	1 mg/kg Reviparin® s.c. ve dnech 8-28
3	10	60 mg/kg streptozotozin	Placebo p.o. ve dnech 8-28
4	10	60 mg/kg streptozotozin	5 mg/kg’Reviparin® s.c. ve dnech 8-28

Zvířata byla ošetřována v pracovních dnech, Žádné ošetření nebylo prováděno o sobotách a nedělích.

Protokol

Den 0: Indukce diabetů streptozotozinem

Den 7: Měření hladiny glukózy v krvi • ·· *· ·»*· ·· ·· ·· · ··· ···· • ··· · · ··· · · · · • · · · · · · · · · · · • · · * · ♦ · · · · ··· ·Φ ·< »·« ·· ♦ ·

Den 28: Měřeni vaskulární permeability po injekci makromolekulárního značkovače (FITC-dextran 150,000, = FDex)

Stupnice

0: Žádný výskyt FDex

1: Výskyt nejvýše 2 míst průniku a/nebo slabé zvýšení fluorescence pozadí

2: Výskyt více než 2 míst průniku a/nebo velké zvýšení fluorescence pozadí

3: Extensivní výskyt u všech cév 5 minut po podávání FDex

Výsledky:

Z celkově 40 zvířat použitých ve studii, 5 zvířat zemřelo během provádění pokusu (skupina 1: 1 zvíře, skupina 3: 2 zvířata, skupina 4: 2 zvířata).

Podávání Reviparin vedlo při subkutánním podávání po dobu 3 týdnů, k významnému snížení exudace fluorescenčně označených makromolekul (viz Obr. 1) . Obr. 1 znázorňuje účinek Reviparinu® (1 mg/kg subkutánně) na cévní permeabilitu u STZ diabetických krys. Při orálním podávání Reviparinu® bylo také dosaženo snížení rozsahu exudace (Obr. 2). Obr. 2 znázorňuje účinek Reviparinu (5 mg/kg orálně) na cévní permeabilitu u STZ diabetických krys.

b) Klinické studie

Studie se zúčastnilo 11 pacientů s diabetes mellitus typu I nebo typu II. Cílem studie byl podávat pacientům subkutánně φφ φφφφ « · • φφφ φφ φφ φ φ φ Φ φ · φ · • φ φ » φ φ φ φ φφ φφ

ΦΦ

Φ

ΦΦΦ

Φ Φ

Φ Φ a r φ · φ · φ φ φ φ φφ φφφ injekci 4300 jednotek Reviparinu jednou denně ráno po 12 týdnů. Po uplynutí této doby byli pacienti sledováni po dobu 12 týdnů (celková doba pozorování byla 24 týdnů).

Jako primární pozorovaná proměnná byla definována změna specifických změn očního pozadí v průběhu léčby pomocí Reviparinu.

Kritéria pro zahrnutí do studie a vyloučení ze studie byly definovány následujícím způsobem:

Kritérium zahrnutí:

Diabetes mellitus typu I nebo typu II, mírná nebo střední neproliferativní retinopatie, věk 18-80 let

Vyloučení ze studie:

diabetická retinopatie, retinopatie, fokální laserová měsíců před výběrem, laserová

Vážná neproliferativní proliferativní diabetická koagulace provedená do 3 koagulace celého pozadí dříve provedená (všechny příčiny), klinická potřeba laserové koagulace v důsledku vážné neproliferativní nebo proliferativní diabetické retinopatie, používání léků, o kterých je známo, že interagují s hemostázou nebo funkcí destiček (NSAID, inhibitory syntézy prostaglandinů, antikoagulanty [ASA > 100 mg], dextrany), léčba pomocí steroidů, známá heparinem indukovaná trombocytopenie, známá alergie na heparin a sulfáty, gastrointestinální krvácení (pacienti s historií gastroinestinálního krvácení by měli být léčeni H2 blokery • · · · • · ··· · · · · · · · · ♦ • · · · · ··· · · · • · · · · · · · · nebo omeprazolem) , těhotenství nebo předpokládané těhotenství, ženy v mateřském věku jako pacienti musí používat spolehlivou antikoncepci (hormonální antikoncepce nebo intrauterinální pesar), HbAlc větší než 9%, nekontrolovaná arteriální hypertenze.

Z populace 36 pacientů bylo na základě těchto kritérií nakonec zvoleno 11 pacientů.

Demografická data těchto pacientů byla následující: 4 ženy a 7 mužů, stáří 52,45 ± 18,73 (31 - 74) roků (střední hodnota ± směrodatná odchylka) s diabetes mellitus typu I (n = 6) a typu II (n = 5), doba od stanovení diagnózy 21,73 ± 10,53 (3 - 42) roků, výška 167 ± 11,3 (150 - 186) cm, váha 79,3 ±

11,3 (57 - 97,7) kg, body mass index 28,8 ± 4,83 (24,1 38,2) kg/m², střední krevní tlak v dvacetičtyřhodinovém měření 125/75 ± 13/7 (100/58 - 150/82) mm Hg, pulz 77,4 ± 12,2 (54 - 89) tepů za minutu.

Souběžně se vyskytující poruchy:

Následné sekundární a souběžné poruchy byly zjištěny u pacientů:

arteriální hypertenze (n = 7), koronární srdeční onemocnění (n = 5), arteriální oklusivní onemocnění (n = 2), předcházející mrtvice (n = 1), periferální diabetická neuropatie (n = 4), diabetická nefropatie (n = 5, počínající s mikroalbuminurií u 4 pacientů, makroalbuminurie u 1 pacienta), chronická renální nedostatečnost (n = 4; v to · · 9 9 9 9 9 9 9 9 99

999 «9« «·«« «99« 9 9 9 9 9 9 «9 *

9« 999 9 999 99 9

999 99 99 999 99 99 počítaje 1 pacient s chronickou glomerulonefritidou s nefrotickým sydromem), pravá epilepsie (n = 1), lichen ruber planus (n = 1). U žádného pacienta se nevyskytovaly alergie. 4 pacienti byli kuřáci a 6 pacientů mělo hyperlipidemii.

Současná medikace:

Pacienti dostávali dlouhodobou medikaci uvedenou v Tabulce I. V průběhu ošetřování nebyly nově předepsány nebo přerušeny žádné léky. Insulinová dávka u pacientů, kteří dostávali injekce insulinu, byla udržována konstantní. Jeden pacient užíval antihistamin, jak bylo požadováno v důsledku alergické rhinitidy. Tři z pacientů dlouhodobě užívali kyselinu acetylsalicylovou 100 mg denně.

Lékařské vyšetření:

Klinické vyšetření pro zahrnutí pacientů neodhalilo žádné patologické nálezy, které by vedly k vyloučení pacientů z účasti ve studii (konkrétní nálezy: 2 případy chronických vředů na nohách, jeden případ levé hemiparézy obzvláště zasahující paži). Nálezy v lékařském vyšetřením byly v korelaci se předběžně známými poruchami.

Průzkum bezpečnostních parametrů

Následující parametry byly a budou zkoumány před, v průběhu a po době ošetřování (po uplynutí dvanáctého týdne) a během pozorování po ukončení léčby (po dvacátém čtvrtém týdnu):

V krvi: retenční hodnoty (močovina, kreatinin), sérové

elektrolyty (sodík, draslík, chlorid), výsledky testů funkce jater (alkalická fosfatáza, gGT, ASAT, ALAT, bilirubin), cholesterol, triglyceridy, sérová glukóza, HbAlc, celkový protein, albumin, krevní obraz (leukocyty, erythrocyty, hemoglobin, destičky), koagulační parametry (ATIII, aPTT, HEP test)

V moči: kreatinin, celkový protein, albumin, kreatininová clearance.

Jako další parametr byl zkoumán krevní tlak měřením krevního tlaku před a po ukončení následném období.

24-hodinovým léčení a v

Přesné doby zkoumání jednotlivých parametrů jsou uvedeny v Tabulce II.

Zkoumání účinnosti

Studie byla započata s cílem dosáhnout zlepšení specifických změn pozadí, spojených s diabetickou retinopatií. Pro tento účel byla před zahájením léčby Reviparinem® provedena fluorescenční angiografie s použitím fluorescenčního angiografu Heidelberger s maximální obrazovým výřezem 30° na jednotlivý snímek. Papila byla fixována jako okrajová značka aby bylo možno u všech snímků porovnávat stejné obrazové výřezy. Snímky byly prováděny s nej lepším možným pokrytím, s uvážením optimální kvality obrazu. V této studii byly specifické změny slabé neproliferativní retinopatie, určené fluorescenční angiografií, (konkrétně počet a rozsah intraretinálních mikroaneurysmů a bodových krvácení a • · ·· ··

tvrdých exudátů) porovnávány na dvou fluorescenčních angiografických snímcích na počátku léčby a po léčení po dvanáct týdnů. Fluorescenční angiografické snímky pro 2 pacienty na konci léčby Reviparinem a pro všechny pacienty na konci periody sledování bude teprve třeba získat.

Fluorescenční angiografie byla hodnocena kvalitativními kritérii (mikroaneurysmy, intraretinální krvácení) a podle následující stupnice hodnocení:

++ výrazně lepší, + poněkud lepší, = stejný,

- poněkud horší, — výrazně horší.

Interim výsledky po léčbě po 12 týdnů doby ošetření parametrů nebo nebyly změny

Bezpečnostní proměnné: v průběhu pozorovány žádné změny retenčních koncentrace sérových elektrolytů a výsledků testů funkce jater. Hladiny glukózy v séru se měnily v širokých mezích, neboť pacient, neboť krevní vzorky obvykle nebyly odebírány na lačno.

U jednoho pacienta se v průběhu léčení Reviparinem® objevila lehká leukocytóza až do maxima 13,300 [x 10⁹/l]m, u jiného pacienta se vyvinula lehká leukopenie s minimem 3, 31 [x změny leukocytů nebyly pozorovány, změnám koncentrace erythrocytů,

10⁹/l]. Nedošlo

Žádné další k žádným hemoglobinu, hematokritu nebo destičkové koncentrace.

• · • ·

- 19 • · · · · · · • · · · · · · · · * φ · · * · φ · · • · · · · · · φ · · ·· φ φ ··

Další hodnocené parametry byly anti-Xa aktivita a kreatininová clearance. Nebylo nalezeno žádné zhoršení. U proteinové exkrece vykázali dva pacienti s diabetem typu I pokles mikroalbuminurie v průběhu léčení (34,7 mg/den před léčbou Reviparinem®, 730 mg/den po uplynutí 12 týdnů). Laboratorní výsledky jsou přehledně uvedeny v Tabulce III.

Podobně nebyly zjištěny žádné změny v regulaci krevního tlaku (viz Tabulka IV).

Proměnné určující účinnost: z celkově 20 zkoumaných očí (jeden pacient - žena - přerušila léčbu), bylo zkoumáno 16 očí, které byly podrobeny semikvantitativnímu zkoumání podle výše uvedených kritérií. Oční pozadí bylo na počátku zkoumáno pouze fotograficky. Proto bylo možné zkoumat a semikvantitativně porovnávat při tomto způsobu hodnocení pouze rozsah tvrdých exudátů. Zkoumání tvrdých exudátů neprokázalo žádné změny vůči předchozímu nálezu u 10 očí. U 3 očí došlo ke zlepšení ( + ) a u dalších 3 očí došlo ke zhoršení (-) nálezu na pozadí. Žádné z očí nevykázalo výrazné zlepšení nebo zhoršení. Dvě z očí se zlepšením náležely pacientovi s diabetes typu II a zbývající oko se zlepšením náleželo pacientovi s diabetes typu I. Všechny oči se slabým zhoršením náležely pacientům s diabetes typu II.

Pro zhodnocení specifických změn pozadí oka byla v této studii poprvé provedena fluorescenční angiografie. Tato metoda dovoluje detailnější prozkoumání změn, typických pro retinopatii, jako jsou mikroaneurysmy, intraretinální krvácení nebo - v případech vážné neproliferativní retinopatie - intraretinální mikrovaskulární anomálie (= ···· • a aa • · · · · a a · • aa · aaaa a aa · • a·· a · a a a · a • · aa a aaaa ·· «a ··· a a aa

IRMA). Tato diagnostická metoda je tedy základním standardem pro detekci patologických změn cév pozadí. Výsledky této metody po léčení po 12 týdnů ukázaly tendenci retinopatie ke zlepšování. Nicméně závěrečné zhodnocení u všech zkoumaných očí teprve bude provedeno.

Tabulka I:

Dlouhodobé lékařské ošetřování pacientů ze studie ošetřením Reviparinem®.

Látka	Přede- psáno	Jednotlivé látky
Inhibitor agregace destiček	3	Kyselina acetylsalicylová (max. dávka 100 mg)
ACE inhibitory	6	captopril, enalapril, fosinopril, ramipril
Diuretika	7	hydrochlorthiazid, furosemid, torasemid
Beta-blokery	2	metoprol
Další antihypertensiva	2	moxonidin, nisoldipin
Srdeční činidla	5	digitoxin, isosorbit dinitrát, molsidomin
Insuliny	17	normální insulin, NPH insulin, kombinovaný insulin
Antilipemika	3	fluvastatin, lovastatin, sivastatin
Antidepresanty	1	amitriptylin
Antiepileptika	2	carbamazepin, lamotrigin
Uklidňující činidla	1	lorazepam
Gastrointestinální činidla	1	omeprazol
Minerální látky	1	vápník

··· • ·

Tabulka II: Přehled (soubor hodnocení bezpečnostních proměnných)

	Den 0	Den 3	Týde n 1	Den 10	Týde n 2	Týde n 4	Týde n 8	Týde n 12	Týde n 16	Týde n 20	Týde n 24
Historie	X		X			X	X	X	X	X	X
Klinické vyšetřeni	X							X			X
Krevní tlak	X		X			X	X	X	X	X	X
24 h. krevní tlak	X							X			X
FAG	X							X			X
Krevní obraz	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X	X
HEP test	X					X	X	X	X	X	X
aPPT	X
AT III	X
S. Na	X		X			X	X	X	X	X	X
S. K	X		X			X	X	X	X	X	X
S. chl.	X		X			X	X	X	X	X	X
S. prot.	X							X			V
S. alb.	X							X			X
S. krea.	X		X			X	X	X	X	X	X
Krea. cl.	X					X	X	X	X	X	X
Moč. alb.	X					X	X	X	X	X	X
Moč. TP	X					X	X	X	X	X	X
S. glu.	X		X		X	X	X	X	X	X	X
HbAlc	X					X	X	X	X	X	X
S. chol.	X							X			X
S. trigl.	X							X			X
gGT	X							X			X
AL.AT	X							X			X
ASAT	X							X			X
S. bili	X							X			X

• ·· ·· ···· • · ··· · · · ♦ ···· · · · * · · · · · ·· ··« · ··· · · · • · 4 · · 4 4 4 4 4 ·· · · ·· · · · · · 9 9

S. = sérový bili = Bilirubin

Moč. = močový (v moči) prot. = protein

HEP test - heparinový test alb. = albumin

TAG = fluorescenční angiografie krea. = kreatinin chl. = chloride

Crea. Cl. = kreatininová clearance

TP = Celkové množství proteinu aPPT = Aktivovaný parciální thromboplasmin (doba) glu. = glukóza

AT III - Antithrombin III

HbAlc = glykosylovaný hemoglobin Ale ohol. = cholesterol

MAU = mikroalbuminurie trigl. = triglyceridy gGT = γ-glutamintransferáza

ALAT = Alanin aminotransferáza

ASAT = Aspartát aminotransferáza φφφ

ΦΦΦΦ φφ φφ φφφ φφφφ φ φ φφφ φ φ φ φ φ φ φφφ φφ φ φ φ φ φφφφ φφ φφφ φφ φφ

Tabulka III: Laboratorní výsledky před započetím léčení (TO) a po léčení po 12 týdnů (Tl) Reviparinem. Jsou uvedeny střední hodnota (M) a standardní odchylka (SE).

	TO M ± SE	Tl M ± SE
1. Krevní tlak
Leukocyty [xlOa/l]	7,5 ± 2,5	7,5 ± 2,3
Hemoglobin [g/dl]	14,0 ± 1,8	14,2 ± 1,4
Destičky[xlOa/l]	265 ± 36	252 ± 36
2. Koagulace
aPPT [s]	25,4 ± 1,6
AT III [%]	90, 1 ± 7,7
Hep test [%]	21,1 ± 2,1	73,2 ± 27,1
3. funkce ledvin
Na [mmol/1]	137 ± 2	139 ± 1
K [mmol/1]	4,5 ± 0,5	4,3 ± 0,3
Cl [mmol/1]	95 ± 4	95 ± 4
S. TP [g/l]	70,8 ± 5,6	70,0 ± 7,2
S. alb [g/l]	44,1 ± 5,0	43,2 ± 8,0
S. krea [mg/dl]	1,5 ± 1,1	1,3 ± 0,9
Krea. cl.	91 ± 68	95 ± 63
MAU [mg/d]	740 ± 1518	856 ± 1971
Moč. TP [mg/d]	1261 ± 2019	1394 ± 2454

·· ···· ·· ·· • « · · · · · • · · · · 4 4 · 9

4 4 4 4 4 4 9

4 4 4 4 4 4

4 4 44 4 4 4 4 ·· • ··

- 24 ·· · ··

4 . Metabolismus
Glukóza [mg/dl]	211 ± 83	148 ± 55
HbAlc [%9]	7,3 ± 0,8	7,4 ± 1
ohol. [mg/dl]	221 ± 42	218 ± 31
trigly. [mg/dl]	266 ± 255	241 ± 251
5. Funkce jater
gGT [U/l]	12 ± 6	16 ± 11
ALAT [U/l]	10 ± 4	19 ± 6
ASAT [U/l]	9 ± 3	10 ± 3
bili [mg/dl]	0,5 ± 0,1	0,5 ± 0,1

• ·· ·· ··*· ·· ·♦ • · · ·«· · · · · • ··· · ···* · ·· · • · · · · · ··· ·· · ··· · · · · · · · ·· · · · · · ··· ·♦ ··

Tabulka IV

Ambulantní 24-hodinové měření krevního tlaku před začátkem léčení (TO) a po léčení po 12 týdnů (Tl) Reviparinem. Jsou uvedeny střední hodnoty systolického a diastolického krevního tlaku po dobu měření a tepové frekvence jednotlivých pacientů; je uvedena střední hodnota přes všechna měření a standardní odchylka.

Kód	Střední	Střední	Pulz	Střední	Střední	Pulz
pacienta	systol.	diastol.		systol.	diastol.
Čas	TO	TO	TO	Tl	Tl	Tl
2R1	128	80	84	127	76	81
2R2	115	72	82
2R3	100	58	54	109	64	86
1R1	131	82	67	124	78	69
1R2	124	81	87	116	76	95
1R3	119	78	89	126	83	85
1R4	119	71	89	122	74	83
1R6	151	78	77	129	73	81
1R7	133	66	62
1R9	138	78	89
1R12	122	73	7 6
Střed	125	74	78	122	74	83
St.odch.	13	7	12	7	6	9

Studie prokázala, že je možné zlepšit retinopatii pacientů podáváním Reviparinu®.

Zastupuje:

Dr. Otakar Švorčík

Claims (12)

1. Použití glykosaminoglykanů pro přípravu farmaceutických přípravků pro prevenci nebo léčení oční poruch spojených s diabetes mellitus.

2. Použití glykosaminoglykanů podle nároku 1, ve kterém alespoň jeden glykosaminoglykan, zvolený ze souboru, zahrnujícího dermatan sulfát, heparan sulfát, dextran sulfát, xylan sulfát, heparin nebo deriváty těchto látek, je podáván v účinném množství.

3. Použití glykosaminoglykanů podle nároku 1 nebo 2, ve kterém je podáván heparin, heparan sulfát nebo dermatan sulfát s nízkou molekulovou hmotností nebo jejich směs.

4. Použití glykosaminoglykanů podle kteréhokoli z nároků 1 až 3, ve kterém se glykosaminoglykany podávají orálně nebo parenterálně.

5. Použití glykosaminoglykanů podle kteréhokoli z nároků 1 až 4, ve kterém se glykosaminoglykany podávají parenterálně v dávce od 0,1 do 30 mg/kg tělesné hmotnosti/den.

6. Použití glykosaminoglykanů podle kteréhokoli z nároků 1 až 4, ve kterém se glykosaminoglykany podávají orálně v dávce od 0,2 do 500 mg/kg tělesné hmotnosti/den.

7. Použití glykosaminoglykanů podle kteréhokoli z nároků 1 to 6, ve kterém glykosaminoglykany mají obsah síry od 6 do 15% hmot.

··

ΦΦ φφφφ φφφ φφφ • ··· · · ··* φφφφφφ · φφφ·· · φφφ φ φ φφ φφφ • Φ φφ φ φ φ · φ φ φ * φ φ φ · φ φ φ · φ φ φ φ

8. Použití glykosaminoglykanů podle kteréhokoli z nároků 1 to 7, ve kterém glykosaminoglykany mají střední molekulovou hmotnost v rozmezí od 1000 do 20,000 daltonů.

9. Použití glykosaminoglykanů podle kteréhokoli z nároků 1 to 8, ve kterém glykosaminoglykany, jejich deriváty nebo směsi se používají ve formě volných kyselin nebo ve formě jejich fyziologicky účinných solí nebo jejich směsí.

10. Farmaceutický přípravek pro léčení očních poruch spojený s diabetem a obsahující jednu nebo více látek zvolených ze souboru, zahrnujícího glykosamínoglykan, glykosaminoglykanové deriváty, fyziologicky účinné soli těchto látek nebo jejich směsi.

11. Kombinace farmaceutických přípravků podle nároku 10 a alespoň jedné látky, která snižuje krevní tlak nebo alespoň jedné látky, která snižuje hladinu glukózy v krvi nebo jejich kombinace.

12. Kombinace podle nároku 11, ve které látka, která snižuje krevní tlak, je ACE inhibitor.