CN117616279A - 最小化与嵌合抗原受体(car)t细胞疗法相关的神经毒性的方法 - Google Patents

最小化与嵌合抗原受体(car)t细胞疗法相关的神经毒性的方法 Download PDF

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Abstract

本公开涉及与施用嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法相关的神经毒性的早期鉴定和检测方法，以及用于减少治疗相关神经毒性的发生和/或严重性的缓解策略。

Description

最小化与嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法相关的神经毒性的 方法
相关申请的交叉引用
本申请要求2021年5月11日提交的美国临时申请序列号63/186,872的优先权，其全部内容通过引用以其整体并入本文。
技术领域
本公开涉及减少与嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法相关的神经毒性的方法。
背景技术
多发性骨髓瘤(MM)是一种不可治愈的恶性浆细胞病症，其约占血液恶性肿瘤的10％(Rodriguez-Abreu等人,“Epidemiology of Hematological Malignancies,”Ann.Oncol.18Suppl.1:i3-i8(2007)和Rajkumar等人,“Consensus Recommendations forthe Uniform Reporting of Clinical Trials:Report of the International MyelomaWorkshop Consensus Panel 1,”Blood 117(8):4691-4695(2011))。多发性骨髓瘤的特征在于从B淋巴细胞(B细胞)分化的浆细胞的赘瘤性克隆(neoplastic clone)的增殖。这些赘瘤性克隆在骨髓中生长，经常侵袭邻近的骨，破坏骨稳态和造血，并在整个骨骼中引起导致骨痛和骨折的多灶性破坏性病灶(Chung,C.,“Role of Immunotherapy in Targeting theBone Marrow Microenvironment in Multiple Myeloma:An Evolving TherapeuticStrategy,”Pharmacotherapy 37(1):129-143(2017))。
在世界范围内，估计有80,000人死于MM(Ferlay等人,“Cancer Incidence andMortality Patterns in Europe:Estimates for 40Countries in 2012,”Eur.J.Cancer49(6):1374-1403(2013))。MM患者的估计5年生存率约为54％。尽管有多种治疗选择，但疾病经常会复发，并且仍然无法治愈。随着每次连续复发，症状再现，生活质量恶化，并且响应的机会和持续时间通常减少。
多发性骨髓瘤的标准治疗选择包括免疫调节酰亚胺药物、蛋白酶体抑制剂、抗CD38抗体和自体干细胞移植。然而，因为这些方法经常失败或疾病变得难治，因此需要改进的治疗。
自体嵌合抗原受体(CAR)-T细胞疗法是一种新形式的癌症免疫疗法，其涉及工程化患者自身的T细胞以识别和杀死患者内的癌细胞。使用患者自身的免疫细胞来根除癌症已被证明在治疗白血病和淋巴瘤方面是一种非常有前途的方法，并正在迅速发展到需要替代疗法的其他癌症(如多发性骨髓瘤)。
不幸地，CAR-T细胞疗法可能具有副作用。严重且潜在地致命的神经毒性与靶向白血病和淋巴瘤中CD19抗原的CAR-T疗法相关。神经毒性可以与细胞因子释放综合征(CRS)同时发生或在CRS消退之后发生(参见，美国产品说明书(United States ProductInsert,USPI)/产品特性概述(Summary of Product Characteristics,SmPC)；/>USPI/SmPC；/>USPI/SmPC；/>USPI；/>USPI)。免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)已经在文献中被充分描述；症状或体征可能是进行性的，并且可以包括失语症、意识水平改变、认知技能损伤、活动无力、癫痫发作和脑水肿(Lee等人,“ASTCTConsensus Grading for Cytokine Release Syndrome and Neurologic ToxicityAssociated with Immune Effector Cells,”Biol.Blood Marrow Transplant 25(4):625-638(2018)；Neelapu等人,“Axicabtagene Ciloleucel CAR T-Cell Therapy inRefractory Large B-Cell Lymphoma,”N.Engl.J.Med.377:2531–2544(2017)；Santomasso等人,“Clinical and Biological Correlates of Neurotoxicity Associated with CART-Cell Therapy in Patients with B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia,”CancerDiscov.8:958–971(2018)；和Schuster等人,“Tisagenlecleucel in Adult Relapsed orRefractory Diffuse Large B Cell Lymphoma,”N.Engl.J.Med.380(1):45–56(2019))。在CD19 CAR-T的经验中，ICANS的发生率被报告为在35％至87％的范围内(/>USPI/SmPC、/>USPI/SmPC、/>USPI)。在使用艾基维仑赛(idecabtagenevicleucel)(也称为bb2121，并在以下称为ide-cel[/>USPI])的BCMA CAR-T经验中，神经毒性作用的总发生率范围为18％(Munshi等人,“Idecabtagene Vicleucel inRelapsed and Refractory Multiple Myeloma,”N.Engl.J.Med.384:705-716(2021))至42％(Raje等人,“Anti-BCMA CAR T-Cell Therapy bb2121 in Relapsed or RefractoryMultiple Myeloma,”N.Engl.J.Med.380(18):1726-1737(2019))。具体而言，最常发生的CAR-T细胞相关神经毒性包括脑病(20％)、震颤(9％)、失语症(7％)和谵妄(6％)，还报告了3级帕金森症和4级脑水肿事件。在ide-cel治疗后，CAR-T细胞相关神经毒性发作的中位时间为2天(范围：1天至42天)，并且神经毒性事件的中位持续时间为6天(范围：1至578天)(USPI)。
西达基奥仑赛(Ciltacabtagene autoleucel,cilta-cel)是一种经基因修饰的自体T淋巴细胞(T细胞)免疫疗法，其用于与B细胞成熟抗原(BCMA)结合的难治性多发性骨髓瘤。在用cilta-cel的临床研究中，已经观察到CAR-T神经毒性，并将其分类为ICANS以及确定与CAR-T疗法有关且在CRS和/或ICANS恢复后出现的其他神经毒性。需要了解促成CAR-T细胞神经毒性的因素，以及减少和/或预防CAR-T细胞神经毒性以共同改善治疗结果的缓解策略。
本公开旨在克服本领域中的这个和其他缺陷。
发明内容
本公开的第一方面涉及减少与嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法相关的神经毒性的方法。此方法涉及向受试者施用CAR-T细胞疗法并且确定以下中的一项或多项：(i)在所述施用之前所述受试者的肿瘤负荷；(ii)在所述施用时所述受试者的IL-6水平；(iii)在所述施用后所述受试者中的CAR-T细胞扩增；(iv)在所述施用后所述受试者外周血中的CAR-T细胞持久性；(v)在所述施用后所述受试者中≥2级细胞因子释放综合征(CRS)的发展；(vi)在所述施用后所述受试者中免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的发展；(vii)在所述施用后所述受试者中的外周血IL-6水平峰值；(viii)在所述施用后所述受试者中的外周血INF-γ水平峰值；和(iv)在所述施用后所述受试者中的淋巴细胞计数。所述方法进一步涉及基于所述确定向所述受试者施用缓解治疗剂，以减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性。
本公开的另一方面涉及一种用于用嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法治疗受试者的多发性骨髓瘤，同时减少与该疗法相关的神经毒性的方法。此方法涉及向患有多发性骨髓瘤的受试者施用CAR-T细胞疗法，其中所述受试者具有特征在于骨髓浆细胞增多<80％、血清M蛋白水平<5g/dL以及血清游离轻链水平<5000mg/L的肿瘤负荷。
本公开的另一方面涉及一种用于用嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法治疗受试者的多发性骨髓瘤，同时减少与所述疗法相关的神经毒性的方法。此方法涉及向患有多发性骨髓瘤且具有在正常参考范围内(例如，0-2pg/mL)的IL-6血清水平的受试者施用CAR-T细胞疗法。
本公开的另外的方面涉及减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法的受试者中的神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法且具有CAR-T细胞疗法相关细胞因子释放综合征(CRS)症状或具有免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)症状的受试者以有效减少所述受试者中的神经毒性的量施用抗炎剂。
本公开的又另外的方面涉及一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法的受试者中的神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法并且在CAR-T细胞施用后(例如，在CAR-T细胞施用后45-100天)CAR-T细胞最大血浆浓度(Cmax)>1,000个细胞/μL且/或外周血中持久性CAR-T细胞浓度>300个细胞/μL的受试者施用化疗药物以减少CAR-T细胞疗法相关神经毒性。
本公开的另一方面涉及减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法的受试者中的神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法并且在CAR-T细胞施用之后具有高于正常外周血IL-6水平上限的外周血IL-6水平峰值的受试者施用IL-6抑制剂，以减少CAR-T细胞疗法相关神经毒性。
本公开的另一方面涉及减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法的受试者中的神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法并且在施用CAR-T细胞之后具有高于正常外周血INF-γ水平值上限的外周血INF-γ水平峰值的受试者施用INF-γ抑制剂，以减少CAR-T细胞疗法相关神经毒性。
Cilta-cel是一种被设计用于结合和破坏恶性细胞的具有两种靶向BCMA的单一结构域抗体的CAR-T-细胞疗法。在用cilta-cel的1b期和2期临床研究中，观察到CAR-T神经毒性，并将其分类为ICANS以及与CAR-T疗法有关且在CRS和/或ICANS恢复后出现的其他神经毒性。如本文所述，基于这些研究，鉴定了同与cilta-cel CAR-T细胞相关的其他神经毒性的发展相关的若干种因素，并且基于这些因素，已经开发了缓解和管理策略。在评估cilta-ce在多发性骨髓瘤患者中的功效的2期和3期研究中采用了这些策略。结果显示随着缓解和管理策略的纳入，神经毒性事件在用cilta-cel治疗后的患者中通常是可管理的。事实上，接受cilta-cel的100+患者中仅有1名经历了神经毒性不良事件。这些结果表明神经病学不良事件的早期检查和管理会导致更好的CAR-T细胞治疗结果。
附图说明
图1是显示在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的嵌合抗原受体T-细胞(CAR-T)神经毒性的概述的示意图。AE＝不良事件；ICANS＝免疫效应细胞相关神经毒性综合征；SOC＝系统器官类别；TEAE＝治疗中出现的不良事件。
图2是示出外周血CAR-T细胞Cmax>1,000个细胞/μL并且在第56天的CAR-T细胞>300个细胞/μL的受试者的药物代谢动力学数据的表格。CAR-T＝嵌合抗原受体T-细胞；Cmax＝最大血浆浓度；ID＝身份；ND＝未确定的；TEAE＝治疗中出现的不良事件。红色圆圈＝具有运动或神经认知TEAE的受试者。注：受试者L28US10021005显示在第14天，该受试者的CAR+CD3+T细胞处于1,750个细胞/μL的最高水平。在症状发作时(第28天)，浓度为362个细胞/μL。在第56天后，它们迅速下降到7个细胞/μL。
图3是示出临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的基线IL-6的标绘图。TEAE＝治疗中出现的不良事件。注：一名具有运动和神经认知TEAE的受试者没有报告的基线IL-6水平。
图4是示出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的随时间推移的淋巴细胞(x109/L)的标绘图。TEAE＝治疗中出现的不良事件。
图5是示出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的IL-6水平峰值(Cmax)的标绘图。Cmax＝最大浓度；M&NC＝运动和神经认知TEAE；NTX＝神经毒性；TEAE＝治疗中出现的不良事件。
图6是示出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的干扰素γ水平峰值(Cmax)的标绘图。Cmax＝最大浓度；M&NC＝运动和神经认知TEAE；NTX＝神经毒性；TEAE＝治疗中出现的不良事件。
图7示出初始细胞/干细胞记忆(Tn/Tscm)、中枢记忆(Tcm)、效应记忆(Tem)和重新表达CD45RA(Temra)表型的效应记忆的CD4和CD8 T细胞的频率分布。TEAE＝治疗中出现的不良事件；NTX＝神经毒性；ICANS＝免疫效应细胞相关神经毒性事件。
图8A-8B示出在临床研究68284528MMY2001中，在具有和不具有其他神经毒性的受试者之间，对所施用的CAR阳性活T细胞的总数目(经过或未经体重归一化)(图8A)、经预测的CAR转基因Cmax、AUC0-28d和Tmax(图8B)进行的比较。AUC0-28d＝从第一剂至第28天的CAR转基因全身性水平-时间曲线下的面积；CAR＝嵌合抗原受体；Cmax＝最高CAR转基因全身性水平；gDNA＝基因组DNA；ICANS＝免疫效应细胞相关神经毒性综合征；TEAE＝治疗中出现的不良事件；Tmax＝最大CAR转基因的时间。其他神经毒性是指未定义为ICANS的CAR-T神经毒性的其他事件。红点代表具有运动和神经认知TEAE的受试者。
图9示出在不具有和具有运动和神经认知TEAE的受试者之间，对经预测的Cmax、AUC0-28d和Tmax进行的比较。AUC0-28d＝从第一剂至第28天的CAR转基因全身性水平-时间曲线下的面积；CAR＝嵌合抗原受体；Cmax＝最高CAR转基因全身性水平；gDNA ＝基因组DNA；ICANS＝免疫效应细胞相关神经毒性综合征；TEAE＝治疗中出现的不良事件；Tmax＝最大CAR转基因的时间。
图10是示出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的具有运动和神经认知TAEA的受试者中的肿瘤负荷和过渡疗法的清单的表格。
图11是在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的与运动和神经认知TEAE相关的潜在因素的森林标绘图(forest plot)。ALC＝绝对淋巴细胞计数；CBC＝全血细胞计数；CRS＝细胞因子释放综合征；ICANS＝免疫效应细胞相关神经毒性综合征；OR＝优势比(odds ratio)。
图12是列出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的运动和神经认知治疗中出现的不良事件的表格。
图13是示出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的基线IL-10的标绘图。TEAE＝治疗中出现的不良事件。
图14是示出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的基线干扰素γ的标绘图。TEAE＝治疗中出现的不良事件。
图15是示出在临床研究68284528MMY2001的所有经处理的分析集中的基线白介素2受体亚单位α的标绘图。TEAE＝治疗中出现的不良事件。
具体实施方式
本公开涉及与施用嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法相关的神经毒性的早期鉴定和检测方法，以及用于减少治疗相关神经毒性的发生和/或严重性的缓解策略。
CAR-T神经毒性被分类为(i)免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)和(ii)其他神经毒性(即，非ICANS)。其他神经毒性由医学专家确定与CAR-T疗法有关，并且在从细胞因子释放综合征和/或ICANS恢复后发生。在任何实施方案中，本文所述的方法涉及检测和减少与CAR-T细胞疗法相关的非ICANS神经毒性事件的方法，该事件在本文中被称为“CAR-T细胞相关神经毒性”、“与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性”和“其他神经毒性”。
根据本文所述的方法，与施用CAR-T细胞疗法相关的不良神经毒性事件被表征为运动和活动功能障碍治疗中出现的不良事件(TEAE)、认知损伤TEAE、人格改变TEAE或它们的任何组合。
在本文的任何实施方案中，以CAR-T细胞相关神经毒性(即，非ICANS)为特征的运动和活动功能障碍TEAE包括但不限于共济失调、平衡障碍、动作迟缓(bradykinesia)、齿轮样僵硬、书写困难症、异动症、辨距不良、本态性震颤(essential tremor)、步态紊乱(gaitdisturbance)、手眼协调受损、微写症(micrographia)、活动功能障碍、肌阵挛、帕金森症、姿势异常、静止性震颤、刻板症(stereotypy)和震颤。因此，本文所述的方法减少、最小化、抑制上文所指出的与CAR-T细胞疗法相关的运动和活动功能障碍不良事件中任何一种或多种的发作，或预防这些不良事件中的任何一种或多种。
在本文的任何实施方案中，以CAR-T细胞相关神经毒性(即，非ICANS)为特征的认知损伤TEAE包括但不限于健忘症、失用症、思想迟钝、认知障碍、混乱状态、意识水平低下、注意力紊乱、脑病、语无伦次、脑白质病、意识丧失、记忆损伤、精神损伤、精神状态变化、非感染性脑炎和心理活动迟缓。因此，本文所述的方法减少、最小化、抑制上文所指出的与CAR-T细胞疗法相关的认知损伤不良事件的任何一种或多种的发作，或预防预防这些不良事件中的任何一种或多种。
在本文的任何实施方案中，以CAR-T细胞相关神经毒性(即，非ICANS)为特征的人格改变TEAE包括但不限于情感缺乏、人格改变或面部表情减少。因此，本文所述的方法减少、最小化、抑制上文所指出的与CAR-T细胞疗法相关的人格不良事件中的任何一种或多种的发作，或预防预防这些不良事件中的任何一种或多种。
因此，本公开的第一方面涉及减少与嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法相关的神经毒性的方法。此方法涉及向受试者施用CAR-T细胞疗法以及确定与CAR-T细胞神经毒性的发展相关的一种或多种因素。这些因素包括：(i)在所述施用之前所述受试者的肿瘤负荷；(ii)在所述施用时所述受试者的IL-6水平；(iii)在所述施用后所述受试者中的CAR-T细胞扩增；(iv)在所述施用后所述受试者外周血中的CAR-T细胞持久性；(v)在所述施用后所述受试者中≥2级细胞因子释放综合征(CRS)的发展；(vi)在所述施用后所述受试者中免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的发展；(vii)在所述施用后所述受试者中的外周血IL-6水平峰值；(viii)在所述施用后所述受试者中的外周血INF-γ水平峰值；和(iv)在所述施用后所述受试者中的淋巴细胞计数。
CAR-T细胞疗法被用来治疗各种疾病，包括多发性骨髓瘤、各种B细胞淋巴瘤(例如，套细胞淋巴瘤)、滤泡性淋巴瘤、高级B细胞淋巴瘤、侵袭性B细胞淋巴瘤、大B细胞淋巴瘤、原发性纵隔大B细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤和B细胞前体急性淋巴母细胞白血病(ALL)。神经毒性是在以上情况下与CAR-T细胞施用相关的副作用，并因此本文所述的方法适用于减少接受用于上文所指出的疾患中的任何疾患的CAR-T细胞疗法的受试者中的神经毒性，特别是非ICANS神经毒性。在任何实施方案中，根据本文所述的方法治疗的受试者正在接受用于治疗多发性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法。
在任何实施方案中，根据本文所述的方法治疗的受试者患有多发性骨髓瘤，并且正在接受CAR-T细胞疗法，其中CAR靶向B细胞成熟剂(BCMA)。在任何实施方案中，受试者患有多发性骨髓瘤，并且正在接受艾基维仑赛(idecabtagene vicleucel)或西达基奥仑赛(cilta-cel)。在任何实施方案中，受试者患有多发性骨髓瘤，并且正在接受如Fan等人的WO2017/025038和Fan等人的WO 2018/028647中充分描述的西达基奥仑赛(cilta-cel)，该文献特此通过引用以其全文并入。施用用于治疗各种淋巴样赘生物的CAR-T细胞疗法的合适方法在本领域中是已知的(参见，例如，Cerrano等人,“The Advent of CAR T-CellTherapy for Lymphoproliferative Neoplasms:Integrating Research Into ClinicalPractice,”Front.Immunol.11(888)(2020)，其特此通过引用以其全文并入)。施用用于治疗多发性骨髓瘤的BCMA CAR-T细胞疗法的方法在本领域中也是已知的(参见，例如，Fan等人的WO2017/025038和Fan等人的WO2018/028647，其特此通过引用以其全文并入)，并且在本文中有所描述。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法可以涉及确定上文所指出的因素中的至少两种、确定该因素中的至少三种、确定该因素中的至少四种、确定该因素中的至少五种、确定该因素中的至少六种、确定该因素中的至少七种或确定该因素中的至少八种。在一些实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及确定上文所指出的因素中的全部九种。
根据本公开的这一方面，根据以上一种或多种因素的分析结果，采用如本文所述的一种或多种缓解策略来降低、预防或最小化与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性。在一些实施方案中，采用如本文所述的多种缓解策略来减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性。在一些实施方案中，缓解策略涉及施用治疗剂。在一些实施方案中，缓解策略涉及进一步观察和监测受试者以检测神经毒性的早期迹象。
出于本公开的目的，“减少”与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性包括但不限于减轻在CAR-T细胞治疗后出现的运动、认知和/或人格不良事件；缩小与治疗相关的任何或所有运动、认知和/或人格不良事件的程度；使任何或全部运动、认知和/或人格不良事件稳定化(即，不恶化)；延迟任何或全部运动、认知和/或人格不良事件的发作或减缓任何或全部运动、认知和/或人格不良事件的进展；或改善任何或全部运动、认知和人格不良事件。在一些实施方案中，如本文所述减少神经毒性的方法本质上是先发性(preemptive)的，即，预防了CAR-T细胞相关神经毒性。预防可涉及完全保护免受CAR-T细胞相关神经毒性事件，或可以涉及预防CAR-T细胞相关神经毒性进展。例如，预防可能并不意味着在任何水平上完全封杀与CAR-T细胞治疗相关的任何神经毒性事件，而是可能意味着将症状预防到临床显著的或可检测的水平。如与未被施用如本文所述的缓解治疗的受试者所经历的进展相比，CAR-T细胞相关神经毒性的预防还可以表示预防神经毒性进展至后期阶段。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及在施用CAR-T细胞疗法之前确定受试者的肿瘤负荷。如本文所述，在施用CAR-T细胞疗法时受试者中的高肿瘤负荷与CAR-T细胞相关神经毒性的发展相关。可以使用针对特定肿瘤的本领域的标准方法来确定受试者的肿瘤负荷。例如，当受试者患有多发性骨髓瘤时，可以通过测量受试者骨髓中浆细胞增多的水平、血清M蛋白水平和/或血清游离轻链水平来确定受试者的肿瘤负荷。
骨髓中的浆细胞增多，即，可以在骨髓活检物或抽吸物中确定作为浆细胞的骨髓细胞的百分比。可以通过免疫组织化学或流式细胞术技术，使用鉴定抗体(包括但不限于针对CD138或VS38c、Bcl-2、CD79a和CD20的抗体)的组合来确定浆细胞的数目。浆细胞通常占骨髓细胞的约2％–3％。根据本公开，浆细胞占受试者骨髓细胞的≥30％、≥40％、≥50％、≥60％、≥70％或≥80％的发现指示所述受试者具有高肿瘤负荷。在任何实施方案中，浆细胞占受试者骨髓细胞的≥80％的发现指示所述受试者具有高肿瘤负荷。
M蛋白(也称为骨髓瘤蛋白、单克隆免疫球蛋白、M尖峰或副蛋白)是从骨髓瘤细胞释放的骨髓衍生抗体，其可以使用血清或尿液电泳、血液或尿液的免疫固定电泳，或定量免疫球蛋白测试来检测和定量。受试者的血清M蛋白水平≥2g/dL、≥3g/dL、≥4g/dL、≥5g/dL的发现指示所述受试者具有高肿瘤负荷。在任何实施方案中，受试者的血清M蛋白水平≥5g/dL的发现指示所述受试者具有高肿瘤负荷。
在一些情况下，骨髓瘤细胞不产生全M蛋白(即，完整的免疫球蛋白)，而是仅释放轻链，即，游离免疫球蛋白κ(κ)和λ(λ)游离轻链。这些游离轻链(也称为Bence Jones蛋白)可以在血液或尿液中使用轻链特异性抗体(参见，例如，Bradwell等人,Highly Sensitive,Automated Immunoassay for Immunoglobulin Free Light Chains in Serum andUrine,”Clin.Chem 47(4):673-80(2001)，其特此通过引用以其全文并入)来检测。对于κ和λ链，健康个体的血清中κ和λ链浓度的正常范围分别为约3.3–19.4mg/L和约5.7–26.6mg/L，并且κ/λ的比率为0.26至1.65。受试者具有>100mg/L、>500mg/L、>1000mg/L、>2000mg/L、>3000mg/L、>4000mg/L、≥5000mg/L的血清游离轻链水平的发现指示所述受试者具有高肿瘤负荷。在任何实施方案中，受试者具有≥5000mg/L的血清游离轻链水平的发现指示所述受试者具有高肿瘤负荷。
如果确定受试者在将要施用CAR-T细胞疗法时具有高肿瘤负荷，则可以通过在施用CAR-T细胞疗法之前施用过渡疗法以减轻受试者的肿瘤负荷来缓解发展与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的风险。“过渡疗法”是适合于在白细胞分离术(即，当收集受试者的T细胞时)与调理(conditioning)(即，当受试者在预期接受CAR-T细胞疗法的情况下被给予调理性化疗法时)之间减轻肿瘤负荷的任何疗法。在一些实施方案中，在施用CAR-T细胞疗法之前，以有效减轻受试者的肿瘤负荷的量施用过渡疗法，以实现特征在于骨髓浆细胞增多<80％、血清M蛋白水平<5g/dL以及血清游离轻链水平<5000mg/L的肿瘤负荷。在一些实施方案中，在施用CAR-T细胞疗法.之前，以有效减轻受试者的肿瘤负荷的量施用过渡疗法，以实现骨髓浆细胞增多<50％、血清M蛋白水平<3g/dL以及血清游离轻链水平<3000mg/L。
合适的过渡疗法包括但不限于化疗药物、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂或它们的任何组合。
在任何实施方案中，过渡疗法是化学疗法。合适的化疗药物包括烷基化剂，诸如环磷酰胺(Cytoxan)、美法仑、美尔福芬(melfulfen)和苯达莫司汀/>以及拓扑异构酶抑制剂，诸如依托泊苷(VP-16)和阿霉素(亚德里亚霉素(Adriamycin)，Doxil)。
在任何实施方案中，过渡疗法是蛋白酶体抑制剂。用于作为过渡疗法施用的合适的蛋白酶体抑制剂包括但不限于硼替佐米卡非佐米/>和伊沙佐米在任何实施方案中，可以将前述蛋白酶体抑制剂与地塞米松、地塞米松和来那度胺，或地塞米松和环磷酰胺组合施用。
在任何实施方案中，过渡疗法是免疫调节剂。用于患有多发性骨髓瘤的受试者的合适免疫调节剂包括但不限于CD38抑制剂和SLAMF7抑制剂。合适的CD38抑制剂包括抗CD38单克隆抗体，如达雷妥尤单抗(daratumamab)和艾沙妥昔单抗(isatuximab)合适的SLAMF7抑制剂包括单克隆抗SLAMF7抗体、依洛图珠单抗/>其他合适的免疫调节剂包括但不限于来那度胺/>泊马度胺/>沙利度胺以及它们的组合。在任何实施方案中，可以将前述免疫调节剂与地塞米松组合施用。
其他合适的过渡疗法包括但不限于组蛋白脱乙酰酶(HDAC)抑制剂，如帕比司他核输出抑制剂，如塞利尼索(selinexor)/>和抗体药物缀合物，如贝兰妥单抗莫福汀(belantamab mafodotin-blmf)(Blenrep)。
在一些实施方案中，过渡疗法包括任何前面提到的化疗剂、蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂的组合。合适的组合疗法包括但不限于来那度胺(或泊马度胺或沙利度胺)和地塞米松；卡非佐米(或伊沙佐米或硼替佐米)、来那度胺和地塞米松；硼替佐米(或卡非佐米)、环磷酰胺和地塞米松；依洛图珠单抗、来那度胺和地塞米松；达雷木单抗、来那度胺和地塞米松；艾沙妥昔单抗(isatuximab)、来那度胺和地塞米松；硼替佐米、脂质体阿霉素和地塞米松；帕比司他、硼替佐米和地塞米松；依洛图珠单抗、硼替佐米和地塞米松；美法仑和强的松(MP)，其中具有或不具有沙利度胺或硼替佐米；长春新碱、阿霉素(亚德里亚霉素(Adriamycin))和地塞米松(称为VAD)；地塞米松、环磷酰胺、依托泊苷和顺铂(称为DCEP)；地塞米松、沙利度胺、顺铂、阿霉素、环磷酰胺和依托泊苷(称为DT-PACE)，其中具有或不具有硼替佐米；和塞利尼索(selinexor)、硼替佐米和地塞米松。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及在施用CAR-T细胞疗法时确定受试者的IL-6血液水平。如果受试者的IL-6血液水平高于正常上限，则在施用CAR-T疗法之前，施用IL-6抑制剂作为缓解剂以降低IL-6水平。合适的IL-6抑制剂包括但不限于托珠单抗萨利单抗(sarliumab)/>司妥昔单抗(siltuximab)/>和克拉扎珠单抗(clazakizumab)(Atal和Fatima,“IL-6Inhibitors in the Treatment of Serious COVID-19:A Promising Therapy,”Pharmaceutical Medicine 34:223-231(2020)，其特此通过引用以其全文并入)。IL-6的正常参考范围为0–2pg/ml(参见，例如，Wang等人,IL-6Signaling in Peripheral Blood TCells Predicts Clinical Outcome in Breast Cancer,”Cancer Research 77(5):1119-1126(2016)，其特此通过引用以其全文并入)。因此，如果受试者的IL-6血液水平>2pg/mL，则在施用CAR-T细胞疗法之前，向所述受试者施用托珠单抗或类似有效的IL-6抑制剂，以将IL-6水平降低至0–2pg/mL参考范围内。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及在施用CAR-T细胞疗法之后确定受试者的外周血IL-6水平峰值。如果受试者的IL-6血液水平高于正常上限，则施用IL-6抑制剂(如托珠单抗、萨利单抗(sarliumab)、司妥昔单抗(siltuximab)或克拉扎珠单抗(clazakizumab))作为缓解剂以降低IL-6水平。如上文所指出的，正常血液IL-6水平的参考范围为0–2pg/ml。因此，如果受试者的外周血IL-6水平峰值>2pg/mL，则以有效地将IL-6水平降低至0–2pg/mL参考范围内的量向所述受试者施用托珠单抗或类似有效的IL-6抑制剂。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及在施用CAR-T细胞疗法之后确定受试者的外周血INF-γ水平峰值。如果受试者的INF-γ血液水平高于正常上限，则施用INF-γ抑制剂作为缓解剂以将INF-γ水平降低至可接受水平。本领域已知的合适的INF-γ抑制剂，如单克隆IFN-γ抗体依帕伐单抗(emapalumab)(Vallurupalli和Berliner,“Emapalumab for the Treatment of Relapsed/RefractoryHemophagocytic Lymphohistiocytosis,”Blood134(21):1783-1786(2019)，其特此通过引用以其全文并入)适合于根据本文所述的方法使用。INF-γ的正常血液水平为约<2.0pg/mL。因此，如果受试者的外周INF-γ血液水平峰值>2pg/mL，则向所述受试者施用依帕伐单抗(emapalumab)或类似有效的INF-γ抑制剂，以将INF-γ水平降低至<2pg/mL的参考范围。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及在施用CAR-T细胞疗法之后确定受试者的淋巴细胞计数。如果在施用CAR-T疗法后约2周、约3周、约4周、约5周、约6周、约7周、约8周、约9周或约10周时受试者的淋巴细胞计数高于正常上限，则施用抗炎剂作为缓解剂以减少淋巴细胞计数。合适的抗炎剂包括但不限于IL-6抑制剂、IL-1受体拮抗剂(例如，阿那白滞素)、酪氨酸激酶抑制剂(例如，达沙替尼)、类固醇和甲氨蝶呤。正常淋巴细胞计数在0.8–3.0×109/L的范围内。因此，如果受试者是淋巴细胞计数高于3.0×109/L，则向所述受试者施用抗炎剂以降低淋巴细胞计数，直到它们接近0.8–3.0×109/L的参考范围或在该参考范围内。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及在施用CAR-T细胞疗法之后确定受试者中的CAR-T细胞扩增和持久性。如果受试者的CAR-T细胞扩增高(其被定义为CAR-T细胞最大血浆浓度(Cmax)>1,000个细胞/μL)，则施用缓解治疗剂以减少所述受试者中CAR-T细胞的数目。类似地，如果CAR-T细胞持久性高(其被定义为在治疗之后约45-100天外周血CAR-T细胞水平>300个细胞/μL)，则施用缓解治疗以减少受试者中持久性CAR-T细胞的数目。用于减少受试者中CAR-T细胞数目的合适的缓解治疗剂包括但不限于化疗药物和抗炎剂。合适的化疗剂在上文进行了描述，并且包括烷基化剂和拓扑异构酶抑制剂。合适的抗炎剂包括但不限于IL-6抑制剂、IL-1受体拮抗剂(例如，阿那白滞素)、酪氨酸激酶抑制剂(例如，达沙替尼)、类固醇和甲氨蝶呤。如果受试者的CAR-T细胞扩增高，则以有效地将CAR-T细胞的血浆浓度降低至<1,000个细胞/μL的量和持续时间施用缓解剂。如果受试者的CAR-T细胞外周持久性高(例如，在治疗后约45-100天)，则以有效地将外周血CAR-T细胞数目减少至<300个细胞/μL的量和持续时间施用缓解剂。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及监测受试者的细胞因子释放综合征(CRS)的发展。如本文所用，术语“细胞因子释放综合征”或“CRS”是指任何免疫疗法后的导致内源性或输注的T细胞和/或其他免疫效应细胞的活化或接合的超生理响应(参见，例如，Lee等人,“ASTCT Consensus Grading for Cytokine ReleaseSyndrome and Neurologic Toxicity Associated with Immune Effector Cells,”Biol.Blood Marrow Transplant.25(4):625-638(2019)，其特此通过引用以其全文并入)。如本文所述，先前或同时发生的CRS与CAR-T细胞相关神经毒性的发展相关。特别地，发展为2级或更高等级CRS的受试者容易发展CAR-T细胞疗法相关神经毒性，并应该用抗炎剂积极地治疗以使CRS消退。下文公开了用于治疗CRS的合适的治疗剂。
CRS的症状包括但不限于发热、疲劳、肌痛、关节痛、头痛、恶心/呕吐、腹泻、皮疹、呼吸急促、缺氧、肺水肿、升高的D-二聚体、低纤维蛋白原血症、肾功能障碍(例如，氮质血症)、肝功能障碍(例如，转移酶炎和/或高胆红素血症、心血管功能障碍(例如，心动过速、低血压、毛细血管渗漏、脉压增宽、心输出量受调节)。CRS的分级可以使用任何已知的且可接受的分级量表进行，如Riegler等人,“Current Approaches in the Grading andManagement of Cytokine Release Syndrome after Chimeric Antigen Receptor T-cell Therapy,”Ther Clin.Risk Manag.15:323-335(2019)中所述，其特此通过引用以其全文并入。
在任何实施方案中，减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及在施用CAR-T细胞疗法之后监测受试者的免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的发展。如本文所用，术语“免疫效应细胞相关神经毒性综合征”或“ICANS”是指任何免疫疗法后以涉及中枢神经系统的病理过程为特征的导致内源性或输注的T细胞和/或其他免疫效应细胞的活化或接合的病症(参见，例如，Lee等人,“ASTCT Consensus Grading for CytokineRelease Syndrome and Neurologic Toxicity Associated with Immune EffectorCells,”Biol.Blood Marrow Transplant.25(4):625-638(2019)，其特此通过引用以其全文并入)。如本文所述，先前的或同时发生的ICANS与CAR-T细胞疗法相关神经毒性的发展相关。特别地，发展出任何水平的ICANS的受试者容易发展CAR-T细胞疗法相关神经毒性，并应该用抗炎剂积极地治疗以使ICANS消退。下文公开了用于治疗ICANS的合适的治疗剂。
ICANS的症状包括但不限于谵妄、脑病、失语症(表达性进展为完全性失语症)、嗜睡、注意力难以集中、躁动、震颤、癫痫发作、书写困难症、有表达性言语的轻微困难、失用症和脑水肿。ICANS的分级可以使用任何已知的且可接受的分级量表来进行，如在Lee等人,“ASTCT Consensus Grading for Cytokine Release Syndrome and NeurologicToxicity Associated with Immune Effector Cells,”Biol.Blood Marrow Transplant25:625-638(2019)中所述，其特此通过引用以其全文并入。在任何实施方案中，ICANS根据如本文所述的免疫效应细胞相关脑病(ICE)评估工具(ICE-Tool)和Lee等人Biol.BloodMarrow Transplant 25:625-638(2019)(其特此通过引用以其全文并入)进行分级。
本领域已知的用于治疗CRS和ICANS的合适的方法和治疗剂(参见例如，Riegler等人,“Current Approaches in the Grading and Management of Cytokine ReleaseSyndrome after Chimeric Antigen Receptor T-cell Therapy,”Ther.Clin.RiskManag.15:323-335(2019)，其特此通过引用以其全文并入)适合于根据本文所述的方法使用。为减轻CRS而施用的主要治疗剂是抗炎剂，包括但不限于IL-6抑制剂(例如，托珠单抗、萨利单抗(sarliumab)、司妥昔单抗(siltuximab)或克拉扎珠单抗(clazakizumab))、IL-1抑制剂(例如，阿那白滞素)、Janus激酶1/2抑制剂(例如，鲁索替尼)和皮质类固醇，诸如地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松。在一些实施方案中，向受试者施用前面提到的治疗剂的组合(例如，IL-6抑制剂和类固醇的组合)以积极地治疗和消退CRS。用于治疗CRS的其他合适的治疗剂包括抗胸腺细胞球蛋白和环磷酰胺。ICANS的治疗主要涉及施用皮质类固醇(地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松)，但如果存在同时发生的CRS，还可以包括抗炎剂(即，IL-6抑制剂)。
本文公开的用于减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性的方法涉及确定与如上所述的CAR-T细胞神经毒性的发展相关的因素中的一种或多种。此外，然而，所述方法进一步涉及在施用CAR-T细胞疗法后，监测所述受试者的失写症、微写症、书写困难症或它们的任何组合的症状。这种监测提供了用于早期检测和鉴定CAR-T细胞疗法相关神经毒性的方法。失写症(即，书写能力的丧失)、微写症(即，以异常小的、局促的笔迹或进展为逐渐变小的笔迹为特征的病症)和书写困难症(即，特征在于在字母和单词间距上存在困难或不一致、拼写差、未完成单词、缺失单词或字母)或它们的任何组合的症状可以通过向受试者提供定期笔迹评估来监测。在CAR-T细胞疗法施用之前以及在施用CAR-T细胞疗法之后定期地实行笔迹评估，以尽可能早地评估和检测出任何变化。可以在施用CAR-T细胞疗法后1个月、2个月、3个月、4个月、5个月、6个月、7个月、8个月、9个月、10个月、11个月、12个月或>12个月进行持续评估。
如果笔迹评估中的变化指示发展出失写症、微写症和/或书写困难症，则应对该个体进行进一步的神经病学评估，以评价神经毒性并识别/排除观察到的神经毒性的非CAR-T细胞疗法原因(例如，感染)。此神经病学评估应包括以下的任一项或多项：(i)评估来自受试者的脑脊液样品，以分析感染、软脑膜疾病、副赘瘤综合征(parananeoplasticsyndrome)或它们的组合的存在；(ii)确定受试者的人疱疹病毒(HHV)-6、HHV-7或二者的血清水平；(iii)测量受试者的血清硫胺素水平；(iv)经由正电子发射断层摄影术或磁共振成像对受试者的脑进行成像；以及(v)进行脑电图(EEG)。
本申请的另一方面涉及一种用于用嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法治疗受试者的多发性骨髓瘤，同时将与所述疗法相关的神经毒性最小化的方法。此方法涉及向患有多发性骨髓瘤的受试者施用CAR-T细胞疗法，其中所述受试者具有特征在于骨髓浆细胞增多<80％、血清M蛋白水平<5g/dL以及血清游离轻链水平<5000mg/L的肿瘤负荷。
在一些实施方案中，受试者具有特征在于骨髓浆细胞增多<50％、血清M蛋白水平<3g/dL和血清游离轻链水平<3000mg/L的肿瘤负荷。
如果受试者的肿瘤负荷不满足接受CAR-T细胞疗法的必要标准，例如，因为所述受试者的肿瘤负荷的特征在于骨髓浆细胞增多>80％、血清M蛋白水平>5g/dL或血清游离轻链水平>5000mg/L，则可以以有效地将受试者的肿瘤负荷降低至用于接受CAR-T细胞疗法的可接受水平的量向所述受试者施用过渡疗法。例如，以有效降低受试者的肿瘤负荷的量和持续时间施用过渡疗法，使得所述受试者的骨髓浆细胞增多<80％、血清M蛋白水平<5g/dL以及血清游离轻链水平<5000mg/L。合适的过渡治疗剂在上文进行了描述，并且包括但不限于化疗药物(即，烷基化剂和拓扑异构酶抑制剂)、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂以及它们的任何组合。
本公开的另一方面涉及一种用于用CAR-T细胞疗法治疗受试者的多发性骨髓瘤，同时减少与所述疗法相关的神经毒性的方法，所述方法涉及向患有多发性骨髓瘤且具有在0-2pg/mL正常参考范围内的IL-6血清水平的受试者施用CAR-T细胞疗法。
如果受试者不具有落入IL-6水平正常参考范围内的IL-6血清水平，则在施用CAR-T细胞疗法之前以有效地将IL-6水平降低至正常参考水平的量和持续时间施用IL-6抑制剂疗法。合适的IL-6抑制剂在上文进行了描述。
本公开的另一方面涉及一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的受试者中的CAR-T细胞疗法相关神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法且正具有CAR-T细胞疗法相关细胞因子释放综合征(CRS)或免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的症状的受试者以有效降低所述受试者中的神经毒性的量施用抗炎剂。合适的抗炎剂包括但不限于IL-6抑制剂(例如，托珠单抗、萨利单抗(sarliumab)、司妥昔单抗(siltuximab)或克拉扎珠单抗(clazakizumab))、IL-1抑制剂(例如，阿那白滞素)、Janus激酶1/2抑制剂(例如，鲁索替尼)和皮质类固醇，如上文中描述的地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松。
本公开的另一方面涉及一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的受试者中的CAR-T细胞疗法相关神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法且具有高水平CAR-T细胞扩增的受试者施用化疗药物，以降低受试者中CAR-T细胞的水平和相关神经毒性。如上文所述，高水平的CAR-T细胞扩增被定义为最大血浆浓度(Cmax)>1,000个细胞/μL。类似地，如果受试者已经接受CAR-T细胞疗法并且具有高水平的CAR-T细胞持久性，向所述受试者施用化疗剂以降低持久性CAR-T细胞水平和相关神经毒性。如上文所述，高水平的CAR-T细胞持久性被定义为在接受CAR-T细胞疗法后约45-65天外周血浓度>300个细胞/μL。
本公开的另一方面涉及一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的受试者中的CAR-T细胞疗法相关神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法并且已经发展出高于正常IL-6水平值上限的外周血IL-6水平升高的受试者施用IL-6抑制剂，以减少CAR-T细胞疗法相关神经毒性。合适的IL-6抑制剂在上文进行了描述。
本公开的另一方面涉及一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的CAR-T细胞疗法的受试者中的CAR-T细胞疗法相关神经毒性的方法。此方法涉及向已经接受CAR-T细胞疗法并且已经发展出高于正常INF-γ水平值上限的外周血INF-γ水平升高的受试者施用INF-γ抑制剂，以减少CAR-T细胞疗法相关神经毒性。合适的INF-γ抑制剂在上文进行了描述。
实施例
实施例1-临床研究68284528MMY2001
研究设计
研究68284528MMY2001是一项1b-2期、开放标签、多中心研究，其被设计为评价cilta-cel在患有复发性或难治性多发性骨髓瘤(RRMM)的成人受试者中的安全性和功效。研究由以下2部分组成：1b期和2期。在1b期部分中，将交错录入策略用于确认2期(RP2D)中用于研究的推荐剂量水平。在2期部分，使用RP2D，用cilta-cel治疗额外受试者，以进一步表征安全性和功效。
录入的受试者经受单采术以获取外周血单核细胞(PBMC)，并且使用选自单采术产物的受试者的T细胞来制备cilta-cel。在cilta-cel生产和产物释放后，受试者接受为期3天的环磷酰胺和氟达拉滨淋巴细胞清除调理方案，然后在调理开始后5天至7天接受cilta-cel输注。一些研究受试者在单采术和淋巴细胞清除化疗法开始之间接受过渡疗法，以维持疾病稳定性。在cilta-cel输注后的时段(第1天至第100天)期间，密切监测受试者的安全性和疾病评估。在治疗后时段(第101天至研究完成)期间的评估不太频繁，其中每28天进行安全性和疾病评估。疾病进展后的每16周收集存活状态和随后的抗癌疗法信息。研究将在最后一名受试者已经接受他或她的初始剂次的cilta-cel后2年完成。此后，用cilta-cel治疗的受试者将被录入长期随访研究(研究68284528MMY4002)中，以用于持续长达15年的持续监测。
安全性分析集
用于所有安全性分析的主要分析群体是所有经治疗的群体，其包括截至临床截止日期接受cilta-cel输注的所有97名受试者。
嵌合抗原受体T-细胞(CAR-T)神经毒性
CAR-T神经毒性被分类为免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)和/或其他与CAR-T疗法有关的神经毒性，并且在从细胞因子释放综合征(CRS)和/或ICANS恢复后发生。其他神经毒性被归类为运动和神经认知不良事件。
在研究68284528MMY2001中，20名受试者(20.6％)经历了治疗中出现的CAR-T神经毒性事件。9名受试者(9.3％)经历了3级或4级事件，并且1名受试者(1.0％)经历了5级事件。注意ICANS和其他神经毒性并不相互排斥，因为如图1所描绘，8名受试者(8.2％)同时经历了ICANS和其他任何等级的神经毒性。
免疫效应细胞相关神经毒性
16名受试者(16.5％)经历了ICANS(表1)。10名受试者(10.3％)发生最高1级事件；4名受试者(4.1％)发生最高2级事件；并且1名受试者(1.0％)发生最高3级或4级事件。没有受试者经历5级ICANS事件。
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对于1b期的2名受试者，报告用语为CAR-T相关脑病综合征(CRES)，其在表2中根据监管活动医学词典(Medical Dictionary for Regulatory Activities,MedDRA v 23)编码为ICANS。这些事件是在美国移植和细胞疗法学会(American Society forTransplantation and Cellular Therapy,ASTCT)共识标准发布之前报告的，并因此根据美国国家癌症研究所-不良事件通用术语标准(National Cancer Institute-CommonTerminology Criteria for Adverse Events,NCI-CTCAE v 5.0)进行了分级，并且作为ICANS包括在表1中。对于这2名受试者，根据NCI-CTCAE v 5.0，最高等级为1级(1名受试者)和3级(1名受试者)。
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从cilta-cel输注到ICANS首次发作的中位时间为8.0天(范围：3至12天)，并且中位持续时间为4天(范围：1至12天)。ICANS临床记录的治疗中出现的症状包括失语症、言语迟缓、书写困难症、脑病、意识水平低下和混乱状态。
在临床截止时，所有经历了ICANS的16名受试者均已恢复。所有经历了ICANS的受试者还经历了CRS。15名受试者经历了ICANS与CRS同时发生，并且1名受试者在CRS恢复后4天经历了ICANS。
其他神经毒性
12名受试者(12.4％)由于症状或发作时间(即，在从CRS和/或ICANS恢复一段时间后发生)经历了如由研究者评估的未被定义为ICANS的其他CAR-T神经毒性。这些事件包括各种具有不同严重性的症状，包括意识紊乱、协调和平衡紊乱、运动和活动功能障碍、精神损伤TEAE、颅神经障碍和周围神经病。
三名受试者(3.1％)经历了2级最大毒性。八名受试者(8.2％)经历了3级或4级毒性，并且1名受试者(1.0％)经历了5级毒性。这些事件自cilta-cel输注的中位发作为26.5天(范围在11至108天)，其中中位恢复时间为70.0天(范围在2至159天)。在临床截止时，这12例中有5例(41.7％)消退，5例(41.7％)未消退，1例(8.3％)正在恢复/消退，以及1例(8.3％)由于5级神经毒性而死亡。这些事件汇总在表2中。
特征在于运动和神经认知治疗中出现的不良事件的其他神经毒性。
与其他CAR-T神经毒性事件相关的症状在12名受试者中差异很大。然而，12名受试者中的5名(受试者L28US10002023、L28US10003011、L28US10017023、L28US10021005和L28US10025003)经历了运动和神经认知治疗中出现的不良事件(TEAE)的类似呈现。这些包括一组运动(例如，微写症、震颤等)、认知(例如，记忆丧失、注意力紊乱等)和人格改变(例如，面部表情减少、情感缺乏等)TEAE；在一些情况下，这些TEAE进展到无法工作或照顾自己。
1名受试者(1.0％)经历了2级最大毒性。3名受试者(3.1％)经历了3级毒性，并且1名受试者(1.0％)经历了5级毒性。这些事件自cilta-cel输注的中位发作为27天(范围在14至108天)(表3)。用类固醇、全身性化学疗法(环磷酰胺)、鞘内化学疗法(甲氨蝶呤、阿糖胞苷)、IL-1受体拮抗剂(阿那白滞素)、酪氨酸激酶抑制剂(达沙替尼)、抗IL-6抗体(司妥昔单抗(siltuximab))和其他剂(例如，卡比多巴/左旋多巴、左乙拉西坦等)治疗受试者，其中在症状学方面改善有限或没有观察到改善。
在临床截止时，1例(8.3％)正在恢复/消退，1例(8.3％)由于5级神经毒性而死亡，和3例(25.0％)未恢复/未消退(其中2例由于其他原因[肺脓肿和感染性休克，二者都经尸检确认]而死亡)(表3)。
这5名受试者中的运动、神经认知和人格改变TEAE的呈现似乎与2种或更多种因素(如高肿瘤负荷、先前2级或更高等级CRS、先前ICANS和高CAR-T细胞扩增和持久性)的组合潜在相关。为了将持续的cilta-cel临床开发计划中的受试者中的神经毒性的风险降至最低，实施了监测和缓解策略，其包括：1)增强过渡疗法以减少基线肿瘤负荷；2)对CRS和ICANS的早期积极治疗；3)用于早期检测神经毒性症状的笔迹评估；和4)将神经毒性的监测和报告时间延长至长达cilta-cel输注后一年。此后，用cilta-cel治疗的受试者将被录入长期随访研究(研究68284528MMY4002)中，以用于持续长达15年的持续监测。
实施例2-临床研究68284528MMY2003
研究68284528MMY2003是一项2期、多群组、开放标签、多中心研究，以确定用cilta-cel的治疗是否会导致患有多发性骨髓瘤(MM)的成人受试者中的微小残留病(MRD)阴性。计划每个群组大约20名受试者，其代表患有MM且具有未满足的医疗需求的独特患者群体。
●群组A＝在先前1至3个系列的疗法(包括蛋白酶体抑制剂(PI)和免疫调节剂(IMiD))之后并且是来那度胺难治的进行性疾病。
●群组B＝先前1个系列的含有PI和IMiD的疗法以及早期复发，该早期复发被定义为在自体干细胞移植(ASCT)后<12个月或对于未接受ASCT的受试者，在一线疗法开始后<12个月疾病进展。
●群组C＝先前用PI、IMiD、抗CD38单克隆抗体(mAb)和BCMA导向性疗法(排除免疫疗法)治疗的受试者中的复发性或难治性疾病。
●群组D＝Cilta-cel加上来那度胺。在总共4至8个初始疗法(包括诱导、高剂量化学疗法，以及有或无巩固的ASCT)的周期后，患有MM的受试者无完全响应(CR)。
●群组E＝达雷木单抗、硼替佐米、来那度胺，和地塞米松(D-VRd)诱导、Cilta-cel，然后是达雷木单抗和来那度胺(D-R)。具有高风险新近诊断且未经治疗的MM(hr-NDMM)的受试者，对于该受试者，未计划将ASCT作为初始疗法。
符合条件的受试者将经受单采术、PBMC采集和CAR-T生成，如研究8284528MMY2001(实施例1)所述。基于来自研究68284528MMY2001的发现，在研究68284528MMY2003中实施了用于缓解运动和神经认知TEAE的策略。
2名受试者s(11.1％)报告了未被定义为ICANS的其他神经毒性事件(如由于症状或发作时间而进行评估)。这些其他神经毒性事件包括言语迟缓、面瘫、步态紊乱和疼痛，每种事件被报告具有5.6％的发生率。这些事件为1级或2级严重性，没有一个被认为是严重的。发作的中位时间是20.0天(范围：11至29天)。对于1名受试者，事件在4天内消退，并且对于其他受试者，事件仍在持续中。
对于研究68284528MMY2003，在临床截止后，群组B中的一名受试者报告了一例其他神经毒性，并且不良事件包括运动和神经认知TEAE。所述受试者是年龄为44岁的男性。在研究第1天，用cilta-cel输注对他给药。该受试者在研究第6至第10天之间经历了CRS，其中最高严重性为3级。用托珠单抗、地塞米松、多巴胺、去甲肾上腺素和抗生素治疗该受试者。CRS得到消退，并且该受试者在研究第16天出院。该受试者没有经历ICANS。
在研究第55天，该受试者经历了伴有额叶症状(3级)和动作迟缓(3级)的脑病。观察到情感缺乏、运动不能性缄默(akinetic mutism)、冷淡、释放体征(release sign)(轻度至中度)、对称性僵硬和帕金森型步态和姿势(无震颤)。该受试者住院。评价包括脑的MRI(其中注意到双侧尾状核的细微差异(即，流体衰减反转恢复(FLAIR)序列的高强度))、双侧颞叶减慢的EEG、PET/CT脑扫描(结果待定)，以及感染性疾病和副赘瘤抗体组测试为阴性的CSF评估。用高剂量甲基强的松龙、单采血浆术(plasmapheresis)和IV免疫球蛋白对受试者进行治疗。这些事件仍在持续中，并且被认为与cilta-cel有关。
实施例3-临床研究68284528MMY3002
研究68284528MMY3002是一项3期随机化研究，其在患有复发的来那度胺难治性MM的受试者中比较了cilta-cel与泊马度胺、硼替佐米和地塞米松或达雷木单抗、泊马度胺和地塞米松。计划大约400名受试者(每个治疗臂中200名受试者)。基于来自研究68284528MMY2001(实施例1)的发现，在研究68284528MMY3002中实施了缓解运动和神经认知TEAE的策略。
截至临床截止日，用cilta-cel治疗的16名受试者中有1名经历了其他神经毒性。该受试者经历了左侧面瘫(研究第18天)和随后的左眼复视(研究第36天)。两个事件的严重性均为2级，并且均已消退(分别在研究第56天和研究第53天)。该研究中没有受试者报告运动或神经认知TEAE。
在研究68284528MMY3002的临床截止日后，报告了两例其他神经毒性。一名受试者经历了左侧贝尔麻痹(输注后第24天)。事件的严重性为2级，并且仍在持续中。患者每日接受用强的松60mg治疗，持续3天，在另外的8天内逐渐减量。此患者还分别在输注后的第34天和第42天开始经历了命名单词问题和长期记忆问题。这两个1级事件都仍在持续中。一名受试者经历了双侧面瘫(输注后第25天)。事件的严重性为2级，并且仍在持续中。MRI脑显示无急性颅内异常。它确实证明了CSF细胞学检查显示出成熟的淋巴细胞和单核细胞。CSF流式细胞术显示出>95％CD5阳性推定T细胞，并且没有恶性肿瘤的证据。CSF脑膜炎/脑炎组为阴性。CSF培养物、隐球菌抗原和AFB涂片均为阴性。患者每日接受用60mg强的松治疗，持续2天，在另外的8天内逐渐减量。迄今为止，本研究中未报告运动或神经认知TEAE。
实施例4-评价促成CAR-T细胞神经毒性的因素
对于CD19靶向的嵌合抗原受体T-细胞(CAR T)疗法，文献已经报告了CRS消退后的神经毒性。此外，USPI中针对ide-cel(BCMA靶向CAR-T疗法)已经引用了一例3级帕金森症的病例。注意到在68284528MMY2001研究中，存在特征在于从细胞因子释放综合征(CRS)或免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)恢复一段时间后发生的运动和神经认知TEAE的其他神经毒性的病例，该病例就临床表现和CAR-T相关数据而言似乎共享共同的特征。类似于在经批准的CD19和B细胞成熟抗原(BCMA)导向性CAR-T疗法中观察到的神经毒性，这种神经毒性的确切机制在目前尚不明确。迄今为止，系列脑磁共振成像(MRI)和病毒学检查在这些病例中基本上呈阴性。此外，全面的副赘瘤和自身免疫抗体组评价在进行时呈阴性。
目的.该分析的主要目的是在接受cilta-cel输注的多发性骨髓瘤患者中探讨与运动和神经认知TEAE的发作相关的临床数据。
方法.进行分析以探讨与运动和神经认知TEAE的发作相关的临床数据，包括：人口统计学、基线疾病特征、基线临床实验室值、cilta-cel的暴露、CRS或ICANS的不良事件(包括等级)、淋巴细胞计数、嗜中性粒细胞计数和血小板计数。
受试者和数据库.在研究68284528MMY2001中来自主要群组的、接受cilta-cel输注的97名受试者包括在分析中。5名受试者被认为具有运动和神经认知TEAE。
研究日和基线.研究第1天是指cilta-cel初始施用的开始。基线值被定义为在初始剂次的cilta-cel之前最接近的非缺失值(包括时间，如果有时间的话)，其中同与疾病有关的功效评估相关的参数除外，对于同与疾病有关的功效评估相关的参数，基线值被定义为最接近调理方案的开始并且在cilta-cel输注之前的非缺失值。根据方案时间和事件安排，非功效变量的基线可以处于筛选时、调理前或cilta-cel输注前。
运动和神经认知TEAE.根据与CAR-T有关的神经毒性的发作时间(即，在CRS和/或ICANS恢复之后)和选自以下类别中至少两个类别的MedDRA优选用语的报告(表4)，鉴定具有特征在于运动和活动功能障碍TEAE和认知损伤TEAE的其他神经毒性的受试者：
表4.神经毒性类别
统计方法.在适当的情况下包括描述性统计数据和频率分布以及每个类别中受试者的数目和百分比。使用针对连续变量的Wilcoxon秩和检验和针对分类变量的Fisher精确检验，在临床变量方面对具有和不具有运动和神经认知TEAE的受试者之间的差异进行评估。执行用运动和神经认知TEAE作为因变量的逻辑回归模型，以对作为自变量的临床变量中的每个临床变量进行评价。
考虑到具有多重性的分析的探索性性质和少量事件(即，运动和神经认知TEAE)，结果旨在用于生成假设并且应谨慎解释。
数据处理.细胞因子：使用来自FRONTAGE的中心实验室数据。对于“<定量下限(LLOQ)”的结果，在此分析中使用LLOQ。
结果
在研究呈现出运动或神经认知TEAE的受试者的共同特征时探讨的变量包括以下项。
基线变量：
●人口统计：年龄、性别、种族、民族；
●基线肿瘤负荷：骨髓浆细胞增多、LDH、软组织浆细胞瘤(髓外(Y/N、计数、SPD))、血清M尖峰(serum M-spike)/血清游离轻链；
●基线疾病特征：疾病节奏(从筛查到基线的肿瘤负荷的百分比改变)；多发性骨髓瘤的类型、可测量的疾病类型、先前疗法系列(lines of prior therapy)、自MM诊断的时间、ECOGPS、肿瘤BCMA表达、单采术前最后的时间(time from last prior to apheresis)；
●过渡疗法的使用、过渡达雷木单抗/来那度胺的使用；
●单采术之前的病毒感染、先前的脑的放射疗法前；
●基线实验室值(纤维蛋白原、C-反应蛋白、铁蛋白、血小板计数、β-2微球蛋白、IL-6、IL-10、INF-γ、IL-2受体α和估计的肾小球滤过率)；和
●暴露数据：施用的剂量，输注持续时间。
基线后的变量：
●CRS、CRS最大等级(<2vs≥2)、ICANS、ICANS最大等级(<2vs≥2)、CRS和ICANS的伴随疗法(即，类固醇、托珠单抗、阿那白滞素)；
●绝对淋巴细胞计数(ALC)、绝对嗜中性粒细胞计数(ANC)、来自局部全血计数(CBC)的前30天的血小板计数；
●前2/3周的最高铁蛋白水平、第28天的铁蛋白；和
●CAR-T细胞扩增，CAR-T细胞持久性。
探讨的其他变量包括在正常(非患病)人脑切片中BCMA表达模式以及cilta-cel剂量和制造控制。
对这些变量的分析将在下面进行详细讨论。展示了用于评价临床变量与运动和神经认知TEAE的发作之间的相关性的列联表(Contingency table)和箱线图。总之，在以下变量与运动和神经认知TEAE的发作之间似乎存在关联：基线时的高肿瘤负荷、基线IL-6，CRS最高等级，ICANS，第14、21、28天的淋巴细胞以及高细胞扩增/持久性。对于与运动和神经认知TEAE的发作相关的这些变量，提供了估计的优势比(OR)和置信区间(CI)的森林标绘图(图11)。
人口统计学
研究了受试者人口统计学与观察到的运动和神经认知TEAE的发生之间的可能关系。在研究68284528MMY2001中满足定义运动和神经认知TEAE(包括人格改变)的标准的5名受试者中，所有5名受试者均为白种人男性(表5和图12)。
表5：受试者人口统计和基线特征；所有经处理的分析集(研究68284528MMY2001)
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基线疾病特征-疾病负荷
研究了疾病负荷水平与观察到的神经毒性的发生之间的可能因果关系。在缺乏用于定义高与低疾病负荷的公开可用标准的情况下，进行其中疾病负荷的类别定义如下的探讨性分析。当满足以下任何参数时，受试者被分类为具有高肿瘤负荷：(i)骨髓中浆细胞增多≥80％；(ii)血清M尖峰≥5g/dL；和(iii)血清游离轻链≥5000mg/L。当满足所有以下(适用于受试者)参数时，受试者被分类为具有低肿瘤负荷：(i)浆细胞增多<50％；(ii)血清M尖峰<3g/dL；和(iii)血清游离轻链<3000mg/L。不符合任一标准的受试者被认为具有中度疾病负荷。
当应用上述标准时，高基线疾病负荷似乎与较高的CAR-T扩增和神经毒性相关(表6)。低基线疾病负荷似乎与较低的神经毒性发生率相关。
表6：受试者基线疾病特征；所有经处理的分析集(研究68284528MMY2001)
用于多发性骨髓瘤的先前治疗和用于治疗多发性骨髓瘤的过渡疗法
经鉴定在用于MM的先前治疗和过渡疗法与观察到的运动/活动功能障碍和认知损伤TEAE的发生之间没有关系(表7)。所有5名受试者在单采术和调理方案开始之间接受了过渡疗法。过渡疗法后，5名受试者中的4名(80％)经历了肿瘤负荷的增加(3名受试者具有副蛋白增加，1名受试者具有浆细胞瘤增大，但副蛋白有所改善)。
表7：多发性骨髓瘤的先前疗法和过渡疗法；所有经处理的分析集(研究68284528MMY2001)
嵌合抗原受体T-细胞扩增和嵌合抗原受体T细胞持久性
在研究68284528MMY2001中，CAR-T扩增和持久性与运动和神经认知TEAE相关(表8)，并且受试者L28US10003011、L28US10025003、L28US10017023和L28US10002023属于具有最高外周血CAR-T水平(图2)的受试者(受试者L28US10021005不属于具有高细胞扩增的受试者)。此外，具有运动或神经认知TEAE的受试者(受试者L28US10002023、L28US10003011、L28US10017023、L28US10021005和L28US10025003(图12))尤其比未发展出这些其他神经毒性症状的受试者具有显著更长的外周血CAR-T持久性(图2)。对2名具有运动或神经认知TEAE的受试者(有CSF可用)进行的脑脊液(CSF)检查显示，CAR-T细胞代表主要具有效应记忆表型的T细胞的主要级分。
这些数据表明高水平的CAR-T细胞扩增和CAR-T细胞持久性与CRS消退之后运动和神经认知TEAE的发展的风险增加相关。高水平的CAR-T细胞扩增和CAR-T细胞持久性可能促成了这些其他神经病学毒性的发展。
表8：CAR-T疗法和细胞扩增和细胞持久性；所有经处理的分析集(研究68284528MMY2001)
先前或同时发生的细胞因子释放综合征和免疫效应细胞相关神经毒性综合征
研究了CRS和ICANS的先前或同时发生的存在与运动和神经认知TEAE的发展之间的相关性(表9)。所有具有运动或神经认知TEAE的受试者都患有≥2级CRS，而患有≤1级CRS的受试者中无一名报告此类型的其他神经毒性。患有ICANS(任何等级)的受试者比未患有ICANS的受试者更容易发展运动和神经认知TEAE(分别为80.0％和20.0％)。因此，较高等级CRS(2级和2级以上等级)和任何等级ICANS似乎与运动和神经认知TEAE相关。
表9：细胞因子释放综合征和免疫效应细胞相关神经毒性综合征；所有经治疗的分析集(研究68284528MMY2001)
临床实验室值
在cilta-cel输注的时间过程的早期，与运动和神经认知TEAE的风险和发作相关的临床实验室值包括高基线(即，在cilta-cel输注之前)IL-6(图3)和cilta-cel输注后第14、21和28天的高淋巴细胞计数(图4)。额外基线变量(IL-10、INF-γ和IL2Ra)的数据提供在图13-15中。
生物标志物分析–细胞因子水平峰值
与具有其他神经毒性的受试者或不具有神经毒性TEAE的受试者相比，在具有运动和神经认知TEAE的受试者中对外周血中若干种促炎细胞因子(包括IL-6(图5)和INF-γ(图6))的中位水平峰值(Cmax)进行评估。因此，两种生物标志物都被认为与运动和神经认知TEAE相关。
生物标志物分析–单采术时的T细胞记忆表型
使用标准的流式细胞术方法，在单采术的时候对外周T细胞的记忆表型进行评价。图7示出初始细胞/干细胞记忆(Tn/Tscm)、中枢记忆(Tcm)、效应记忆(Tem)和重新表达CD45RA(Temra)表型的效应记忆的CD4和CD8 T细胞的频率分布。在具有运动和神经认知TEAE的受试者中，T细胞记忆亚群的频率与其他具有其他神经毒性、ICANS或其他的受试者的T细胞记忆亚群的频率重叠。
尸检时的神经病理学发现
在临床研究68284528MMY2001中经历了特征在于运动和神经认知TEAE的其他神经毒性的5名受试者中，3名受试者死亡。1名受试者的死亡原因是神经毒性；1名受试者的死亡原因是肺脓肿(已进行尸检)；最后一名受试者的死亡原因是感染性休克(已进行尸检)。已进行尸检的2名受试者的神经病理学报告显示在基底神经节中存在局灶性神经胶质增生和T细胞浸润(CD8+>CD4+)。尚不清楚这些T-淋巴细胞是否是CAR-T+细胞。这两名受试者中的任一受试者在可能与运动TEAE相关的其他脑区(例如，小脑、黑质)中均未报告异常。据报告，这两名受试者的黑质中的色素沉着均得以保留。
B细胞成熟抗原表达的免疫组织化学评价
为确定运动和神经认知TEAE是否可以与靶表达有关，对正常(非患病)人脑中的B细胞迁移抗原(BCMA)表达进行了评价。这项研究的结论是，在正常(非患病)成人脑中不能检测到BCMA表达。
使用来自Cell Signaling Technology,Inc.的商业mAb(克隆E6D7B)进行的免疫组织化学(IHC)测定被开发用于应用于福尔马林固定的石蜡包埋(FFPE)的脑样品。第三方分子病理学实验室开发了利用来自Santa Cruz Biotechnology,Inc.的第二种商业mAb(克隆D6)的两种额外的IHC测定，其也用于应用于FFPE样品。这两种抗体克隆(E6D7B和D6)都在FFPE组织和细胞系对照(EDMS-RIM-367752、EDMS-RIM-367755、EDMS-RIM-387220)中敏感且特异地检测BCMA。
在总共107个商业来源的FFPE人脑样品上在内部进行免疫组织化学，该样品跨越63个个体供体，并覆盖脑的所有区域(EDMS-RIM-387220)。对研究中包含的所有样品进行了质量检查，以确认IHC分析的位置和适用性。该内部测定使用了E6D7B克隆。在纹状体和脑干中检测到偶发的免疫反应性，并且在丘脑、中脑、海马体和小脑中检测到较少程度的免疫反应性。免疫反应性表现为在灰质神经元胞体内的小纤维和聚集体或者表现为沿神经胶质突起的短细线。当在第三方实验室使用D6克隆重复IHC时，这种免疫反应性没有再现。
由于在用两个mAb克隆时观察到的结果相互矛盾，进行了额外的研究。基于下文概述的结果，确定在用E6D7B克隆时观察到的免疫反应性代表非特异性交叉反应性，并且不是真实BCMA表达的反映。
使用来自RNAscope(ACD Bio)的BCMA特异性核糖核酸(RNA)探针，在25个随机选择的先前用E6D7B克隆染色的脑样品上进行原位杂交。在对应于E6D7B介导的免疫反应性的区域/神经元(EDMS-RIM-387220)中没有检测到B细胞成熟抗原RNA。
在用E6D7B克隆时观察到的神经元免疫反应性的亚细胞定位与我们目前对BCMA表达生物学的理解不一致。在表达BCMA的血浆和MM细胞中，在细胞膜上和高尔基体内检测到BCMA蛋白(Gras 1995等人,“BCMAp:An Integral Membrane Protein in the GolgiApparatus of Human Mature B Lymphocytes,”Internat.Immunol.7:1093-1106(1995)，其特此通过引用以其全文并入)。在脑样品中未检测到膜免疫反应性。此外，使用E6D7B克隆的共聚焦显微术发现在神经元胞体内的免疫反应性没有与高尔基体特异性标志物共定位(EDMS-RIM-387220)。
在用E6D7B克隆时观察到的免疫反应性模式与先前报告的BCMA表达数据不相关。对公开可用的BCMA表达数据进行了文献综述和检查。在胎儿发育期间，可以在纹状体中检测到低水平的BCMARNA，其水平在青年期逐渐降低。超过30岁，BCMA-RNA表达可以忽略(Brainspan.org,“Atlas of the Developing Human Brain”，在2021年3月17日访问的https://www.brainspan.org.中获得，和GTExPortal.Broad Institute of MIT和Harvard，在2021年3月17日访问的https://www.gtexportal/home.获得，其特此通过引用以其全文并入)。在任何年龄的正常成人大脑、小脑或脑干中都没有检测到BCMARNA或蛋白质(Brainspan.org,“Atlas of the Developing Human Brain”，在2021年3月17日访问的https://www.brainspan.org.中获得；Bu等人,“Pre-Clinical Validation of B CellMaturation Antigen(BCMA)as a Target for T Cell Immunotherapy of MultipleMyeloma,”Oncotarget 9(40):25764-25780(2018)；GTExPortal.Broad Institute of MIT和Harvard，在2021年3月17日访问的https://www.gtexportal/home.中获得；Carpenter等人,“B-Cell Maturation Antigen is a Promising Target for Adoptive T-CellTherapy of Multiple Myeloma,”Clin.Cancer Res.19(8):2048-2460(2013)；和Krumbholz等人,“BAFF is Produced by Astrocytes and Up-Regulated in MultipleSclerosis Lesions and Primary Central Nervous System Lymphoma,”J.Exp.Med.201(2):195-200(2005)，其特此通过引用以其全文并入)。在当前的IHC研究中，在用E6D7B克隆时跨越多个脑区域以及在39岁至85岁的供体的纹状体中观察到免疫反应性。
使用E6D7B克隆，在来自4只食蟹猴的FFPE脑样品上进行免疫组织化学。在脑中没有检测到免疫反应性，尽管该抗体用作食蟹猴FFPE组织对照(EDMS-RIM-387220)上的IHC试剂。
由外部神经病理学专家检查免疫组织化学染色的组织。神经病理学家确认IHC测定包括适当的对照样品；并且尽管这两种mAb克隆在组织和细胞系对照中展示出相似的表现，但只有E6D7B克隆在脑中表现出免疫反应性。神经病理学家认为在用E6D7B克隆时观察到的免疫反应性很可能是非特异性的(EDMS-RIM-387220)。
药代动力学
图8A-8B中提供了研究68284528MMY2001的安全性终点的暴露-响应关系。对于其他神经毒性(包括运动和神经认知TEAE)，未观察到输注的cilta-cel总剂量的明显趋势(图8A)。这是意料之中的，因为在临床研究68284528MMY2001中只研究了cilta-cel的一个目标剂量水平(0.75[范围：0.5-1.0]x 106个CAR阳性活T细胞/kg)。
与不具有其他神经毒性(包括运动和神经认知TEAE)(图8B)或运动和神经认知TEAE(图9)的受试者相比，具有其他神经毒性(包括运动和神经认知TEAE)或运动和神经认知TEAE的受试者中的全身性CAR转基因中位水平(Cmax和从第一剂到第28天的时间曲线下面积(AUC0-28d))通常分别更高。然而，在不具有这些TEAE和具有不同等级的这些TEAE的受试者中，CAR转基因全身性暴露的范围重叠。
与Cmax和AUC0-28d相似，在不具有和具有其他神经毒性(包括运动和神经认知TEAE)的受试者中最大cilta-cel转基因扩增的时间范围(Tmax)是重叠的(图8B)。5名具有运动和神经认知TEAE的受试者似乎具有延迟的扩增峰；然而，由于受试者的数目较少，无法得出明确的结论(图9)。
化学、制造和控制评估
来自68284528MMY2001研究的五名受试者(受试者L28US10003011、L28US10025003、L28US1002023、L28US10017023、L2810021005)经历了运动和神经认知TEAE。对所有5个受试者批次的批次文件进行了彻底审查。关键药物产品质量属性已经满足下表10中概述的发布规格，其中批次19HC0096除外，该批次按照例外发布程序发布(参考IND 18080，S/N 0080和0085)。
表10：关键药物产品质量属性(研究68284528MMY2001)
在临床研究68284528MMY2001中Cilta-cel药物产品的制造已经在辛辛那提儿童医院医疗中心(Cincinnati Children’s Hospital Medical Center,CCHMC),Janssen,Spring House,Pennsylvania和Janssen,Raritan,New Jersey进行。上述5名受试者批次(表10)全部在Raritan设施上使用载体批次LV-LICAR2SINV8008(19GC0067和19HC0096)和LICAR2SINV8010(19KC0177、19JC0127和19KC0165)制造。对于68284528MMY2001研究，制造了总共97批次，其中68个批次在Raritan场地制造。
对表10中列出的5名受试者批次在制造期间可能发生的任何事件或偏差进行研究。除了批次19KC0165之外，在这些批次的制造期间没有报告重大事件或偏差。所有5名受试者批次的过程控制测试都满足接受标准，并且所有发布结果也都满足接受标准，但批次19HC0096的剂量规格除外。发布数据分布在制造经验范围内。在药物产品的2个批次中观察到细胞结块，并按照目视检查标准操作程序(visual inspection Standard OperatingProcedure)对细胞结块进行记录。细胞结块在CAR-T过程中并不意外。
在第10天加工批次19KC0165期间，由于被工厂中工作的承包商不小心切断了水管线的再热系统出现故障，环境室温降至55℉的警报限值以下。再热系统负责将热量添加到工厂内先前冷却的空气中，并通过加热空气终端中的热水加热元件来实现。在10天的加工期间，收获细胞，并且将其配制在储存在2-8℃(35.6至46.4℉)的冷冻保存培养基中。对于此步骤，室内观察到的温度偏移在环境温度至2℃的正常加工范围内。此外，对于该批次，在控制速率冷冻(CRF)步骤期间出现了第二个偏差，其中在将样品放置到腔室中时观察到传感器故障错误。CRF循环中止并重新启动，并按预期继续。这两个偏差都被认为对最终的药物产品没有影响。
对于cilta-cel的5名受试者批次(表10)，将转导后的T细胞扩增的过程特征数据(％CAR+CD4+、％CAR+CD8+、％CAR+/CD45+、％CAR+/CCR7+)与来自所有3个药物产品制造场地的数据集进行比较，并且对该过程特征数据的任何趋势进行评价。批次19GC0067显示出转导后的T细胞扩增和处于制造范围的上端的选择后的CD4+/CD8+比率；然而，这已经在CCHMC和Raritan处制造的其他批次中观察到，与运动或神经认知事件无关。本研究中的其他4名受试者批次没有显示出可观察到的趋势，并且数据跨越这些属性的制造经验范围分布。％CAR+/CD45、CCR7属性显示在这5个受试者批次中的任一个中均无趋势。所有5个批次的载体拷贝数低于0.5个拷贝/细胞。
对于用于治疗具有随后的运动和神经认知TEAE和这些不良事件的发生的5名受试者的cilta-ce药物产品的5个批次(表10)，在分析过程中或发布数据中没有可指定的趋势。在持续和计划的临床研究中，对制造期间所有批次的工艺特征属性进行连续不断地监测。
概述
随着越来越多使用已批准和新兴CAR-T疗法的安全性数据的产生，CAR-T相关神经毒性的定义将继续演化超出ICANS，从而包括其他神经毒性。本文档集中于由持续的cilta-cel研究中的一组运动和神经认知不良事件分类的其他神经毒性。迄今为止，与运动和神经认知不良事件相关的可能因素包括：
●基线时的高肿瘤负荷，其中高肿瘤负荷定义为：
–骨髓中浆细胞增多≥80％，或
–血清M尖峰≥5g/dL，或
–血清游离轻链≥5000mg/L.
●高基线IL-6水平；
●在研究第14、21和28天(cilta-cel输注后)的高淋巴细胞计数；
●外周血中IL-6和INF-γ的高峰值水平(Cmax)；
●先前的CRS(≥2级)或ICANS(任何等级的)；
●具有高水平细胞扩增的CAR-T细胞扩增被定义为CAR-T细胞Cmax>1,000个细胞/μL；和
●具有高水平细胞持久性的CAR-T细胞持久性被定义为在研究第56天CAR-T细胞>300个细胞/μL。
图11概述了这些可能因素中的每个可能因素的优势比和置信区间。
实施例5-用于减少CAR-T相关神经毒性的缓解策略
在运动和神经认知TEAE的初始病例后，召集了临时安排的安全性管理小组、向美国(US)食品药品监督管理局(FDA)发出了通知、向活跃的研究场地(研究68274528MMY2001、68284528MMY2002和68274528MMY2003)分发了主持人信函(DIL)、成立了神经毒性工作组，并召开了常规的研究者电话会议(研究68274528MMY2001)。根据DIL，要求研究者提醒医疗监督员注意cilta-cel输注后的任何神经毒性(包括ICANS)。建议研究者根据ASTCT共识标准(包括在方案中)，以用类固醇积极地治疗ICANS病例。
鉴于在临床研究68274528MMY2001中观察到的运动和神经认知TEAE的累积病例，迅速进展的严重性(其包括在最初症状隐匿不易觉察地发作后无法工作或自理)和第一个致命结果，由于安全性原因，在持续的研究中实施了立即的变化，随后进行了方案和知情同意书的修正。已将临床概述和决定传达给了US FDA，并将DIL发送至所有活动场地(研究68274528MMY2001、68284528MMY2002、68274528MMY2003和68284528MMY3002)。基于新出现的数据，在项目范围的方案修正中发布了运动和神经认知TEAE的监测和缓解策略。
表12中概述了在美国进行的研究(临床研究68284528MMY2001、68284528MMY2003和68284528MMY3002)的状况。
表12：在美国进行的持续的研究的综述
鉴定并实施以下缓解步骤。
1.向68284528MMY2001、68284528MMY2003和68284528MMY3002研究的研究员发送主持人信函。
2.对68284528MMY2001、68284528MMY2003和68284528MMY3002方案进行修正以包括对运动和神经认知TEAE模式的关键特征以及严重致残结果的可能性的描述。
3.更新知情同意书，以包括最近的运动和神经认知TEAE，以及如果进行腰椎穿刺，则向赞助者提供CSF样品。对研究68284528MMY2003和研究68284528MMY3002的知情同意书进行修正，以包括提供尸检样品。
4.对于具有相关神经疾病(例如，中风、脑炎)病史的受试者，对68284528MMY2003和68284528MMY3002方案进行修正以推荐脑的基线MRI和EEG。
5.对68284528MMY2003方案进行修正以允许过渡疗法(基于研究者的选择)，以努力降低在CAR-T输注之前的肿瘤负荷。先前，只有受试者先前暴露于的剂才被允许作为过渡疗法的一部分。对68284528MMY2001方案进行修正，以允许在再次治疗的情况下进行过渡疗法。对68284528MMY3002方案进行修正，以允许基于受试者的临床状态进行额外的过渡周期，以努力降低在CAR-T输注之前的肿瘤负荷。
6.对于具有大基线疾病负荷的受试者，特别是那些尽管接受了过渡疗法但疾病仍在进展中的受试者，应在CAR-T输注之前进行风险获益讨论，因为这些受试者可能具有较高的风险发展为特征在于运动、神经认知和人格改变TEAE的严重神经毒性。
7.对68284528MMY2001、68284528MMY2003和68284528MMY3002方案进行修正以包括用于延长预防性抗微生物药物使用时间的建议(根据机构指南，长达6个月或更长时间)或与ASCT后共识指南一致的建议。
8.对68284528MMY2001、68284528MMY2003和68284528MMY3002方案进行修正，以并入对任何等级ICANS进行早期积极类固醇治疗的建议，以努力评价根据研究者判断这种干预是否可以降低在CRS消退后运动和神经认知TEAE发展的风险。
9.神经病学事件(新的事件或任何预先存在的事件的恶化)的监测和报告已延长至输注后一年(而不是100天)，并指示如果观察到任何运动或神经认知症状，应通知医疗监督员。
10.对68284528MMY2001、68284528MMY2003和68284528MMY3002方案进行修正，以并入在整个研究过程中在输注前和输注后定期对受试者进行的常规笔迹评估，以便于探讨笔迹变化作为其他神经毒性的潜在早期指标。该新型笔迹工具是由Janssen开发，并且由句子日志和3个优选用语(失写症、微写症和书写困难症)的分级标准(1级和2级)组成。各场地被指示在电子数据库中将这些作为TEAE报告并且在观察到任何变化时立即通知医疗监督员。如果受试者在CRS消退后发展为神经毒性严重的不良事件(SAE)，则应增加日志副本作为源文件的一部分。笔迹评估将是对当前免疫效应细胞相关脑病评估工具(ICE)的补充。
11.已为发展其他神经毒性事件的受试者增加了经推荐的检查，包括用于排除特定病毒感染的指南(用于排除人疱疹病毒[HHV]-6、HHV-7、约翰库宁汉姆病毒[JCV]、单纯疱疹病毒[HSV]-1,2以及HHV-6、HHV-7和JCV的血清学的CSF分析)；用于排除软脑膜疾病和副赘瘤病因学的CSF流式细胞术；血清硫胺素水平(考虑补充)；成像(即，PET扫描或MRI灌注、EEG)。
12.对68284528MMY2001、68284528MMY2003和68284528MMY3002方案进行修正，以与赞助者协商在运动和神经认知TEAE对其他干预无响应的情况下纳入对旨在减少或消除CAR-T的疗法的考虑。
13.除了上面列出的缓解步骤外，为研究68284528MMY2003成立了数据监测委员会(DMC)，以审查所有经治疗的受试者(不考虑群组)。
14.对于研究68284528MMY2003的群组D，实施了以下额外的缓解步骤：
a.按至少4周对前5名受试者交错给药。
b.前5名受试者在不使用来那度胺的情况下开始。
c.DMC以确定在审查来自前5名受试者的数据后启动来那度胺是否安全；
d.开始用来那度胺的前5名受试者(受试者6至10)应按至少4周被交错给药
此外，还进行了多项评价以评估可能的预测因素以及运动和神经认知TEAE的潜在病理学(参见实施例4)；其结果总结在本文中。
计划的监测
除了用于对经cilta-cel治疗的受试者进行的持续长达15年的持续监测的长期随访研究(研究68284528MMY4002)之外，还计划使用注册表进行观察性的授权后安全性研究，目的在于另外表征已鉴定的风险，通过对长期安全性的特别关注进一步评价潜在的风险和缺失信息。
医生指导
遵循研究者手册中概述的风险的监测和缓解策略(参见，例如，下表13)。此外，为了将持续的cilta-cel临床开发程序中受试者的运动和神经认知TEAE的风险降至最低，实施监测和缓解策略，其包括增强过渡疗法以减轻基线肿瘤负担、对CRS和ICANS的早期积极治疗、用于早期检测神经毒性症状的笔迹评估，以及将神经毒性的监测和报告时间延长至超过cilta-cel输注后100天。迄今为止，除了如上文呈现的临床研究68284528MMY2001中的5名受试者和临床研究68284528MMY2003中的1名受试者，对于cilta-cel开发程序中的任何研究均未报告特征在于运动和神经认知TEAE的其他神经毒性的另外病例。
表13：风险和缓解策略
表13：风险和缓解策略
ADL＝日常生活活动；CAR-T＝嵌合抗原受体T细胞；CRS＝细胞因子释放综合征；ICE＝免疫效应细胞相关脑病；G-CSF＝粒细胞集落刺激因子；HLH/MAS＝噬血细胞性淋巴组织细胞增生症/巨噬细胞活化综合征；ICANS＝免疫效应细胞相关神经毒性综合征；TEAEs＝治疗中出现的不良事件
a特别关注的不良事件
如果注意到任何神经病学或精神病学症状(参见下文)，应联系医疗监督员，并应立即将受试者转介给神经科医生进行全面评价。在cilta-cel输注之后的研究持续时间内，应监测受试者中的神经毒性。应特别注意以下中任一者的出现。
运动和神经认知TEAS，常常具有不易觉察的发作：
●运动损伤(例如，微写症或笔迹变化、震颤、动作迟缓、僵硬、步态蹒跚、平衡和协调能力受损、写作困难、进行日常生活活动(如自己穿衣或进食)困难)；
●认知损伤(例如，记忆丧失或健忘、注意力紊乱、精神迟钝或模糊、说话困难或口齿不清、阅读或理解单词困难)；
●人格改变(例如，面部表情减少、情感缺乏、表达情感的能力降低、交流减少、对活动不感兴趣)。
早期检测、检查和干预对防止神经病学毒性恶化可能很重要。以下是在具有新神经病学症状的受试者中应考虑的潜在诊断的列表：
●PET/脑部计算机断层摄影术(CT)和/或脑部MRI灌注和EEG。
●腰椎穿刺以排除感染(特别是JCV、带状疱疹病毒(HZV)、HSV-1/2、HHV-6、HHV-7、爱泼斯坦-巴尔病毒(Epstein-Barr virus，EBV)、巨细胞病毒(CMV))。
●通过聚合酶链反应，针对病毒血症，进行HHV-6和HHV-7的血清学测试。
●C应考虑SF流式细胞术和细胞学检查以排除软脑膜疾病。
●应考虑CSF分析以排除副赘瘤综合征。
●硫胺素水平(在等待结果时考虑经验性硫胺素替代)。
对于发展出仍然对其他干预无响应的神经毒性的受试者，可以在与赞助者协商中考虑旨在减少或消除CAR-T的疗法(包括化学疗法)。
结论
本文中呈现的实施例展示了用于缓解运动和神经认知不良事件并进一步理解其病理学的以下策略的使用：(i)具有相关神经疾病史(例如，中风、脑炎)的受试者的脑的基线磁共振成像(MRI)和基线脑电图(EEG)；(ii)在施用免疫效应细胞疗法(例如，cilta-cel输注)1之前减轻肿瘤负荷的过渡疗法；(iii)预防性使用抗微生物药物持续长达6个月或更长时间(根据机构指南或符合自体干细胞移植后[ASCT]共识指南)；(iv)对任何等级的ICANS进行的早期和积极的类固醇治疗；(v)将神经病学不良事件的监测和报告时段延长至超过施用免疫效应细胞疗法后100天的持续时间；(vi)在基线时(例如，在cilta-cel输注之前)和在治疗期间进行的笔迹评估，以便于探讨笔迹变化作为运动和神经认知不良事件的潜在早期指标；(vii)用于排除感染的病毒学检查、用于排除软脑膜疾病和副赘瘤病因学的脑脊液(CSF)流式细胞术、血清硫胺素水平(考虑补充)和脑成像(例如，正电子发射断层摄影术(PET)扫描或MRI灌注、EEG)；以及(viii)在运动和神经认知不良事件对其他干预无响应的情况下，旨在减少或消除CAR-T细胞的疗法。
针对所有持续的cilta-cel研究(紧急安全性措施(USM))启动了如上所述的缓解策略。自从实施缓解策略以来，运动和神经认知不良事件的发生率已经从5％降到1％。将继续监测运动和神经认知不良事件，并将继续对这些不良事件的可能预测和促成因素进行探讨性评价。
随着越来越多使用已批准和新兴CAR-T疗法的安全性数据的产生，CAR-T相关神经毒性的定义将继续演化至超出ICANS，从而包括被分类为运动和神经认知不良事件的其他神经毒性。事实上，已经报告了帕金森症的ide-cel，其是针对MM患者的BCMA靶标的另一种CAR-T疗法。将继续监测运动和神经认知不良事件，并将继续对这些不良事件的可能预测因素和潜在病理学进行探讨性评价。
尽管本文已经详细描绘和描述了优选的实施方案，但是对于相关领域的技术人员来说，显然可以在不脱离本发明的精神的情况下进行各种修改、添加、替换等，因此这些被认为是在如由所附权利要求限定的本发明的范围内。

Claims (52)

1.一种减少与嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法相关的神经毒性的方法，所述方法包括：
向受试者施用CAR-T细胞疗法；
确定以下中的一项或多项：(i)在所述施用之前所述受试者的肿瘤负荷；(ii)在所述施用时所述受试者的IL-6水平；(iii)在所述施用后所述受试者中的CAR-T细胞扩增；(iv)在所述施用后所述受试者外周血中的CAR-T细胞持久性；(v)在所述施用后所述受试者中≥2级细胞因子释放综合征(CRS)的发展；(vi)在所述施用后所述受试者中免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的发展；(vii)在所述施用后所述受试者中的外周血IL-6水平峰值；(viii)在所述施用后所述受试者中的外周血INF-γ水平峰值；和(iv)在所述施用后所述受试者中的淋巴细胞计数；以及
基于所述确定向所述受试者施用缓解治疗剂，以减少与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性。
2.如权利要求1所述的方法，其中所述受试者患有多发性骨髓瘤。
3.如权利要求1或权利要求2所述的方法，其中所述CAR-T细胞疗法是B细胞成熟剂(BCMA)CAR-T细胞疗法。
4.如权利要求3所述的方法，其中所述BCMA CAR-T细胞疗法是西达基奥仑赛(cilta-cel)。
5.如权利要求1–4中任一项所述的方法，其中所述与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性包括一种或多种运动和活动功能障碍不良事件、认知损伤不良事件、人格改变不良事件或它们的任何组合。
6.如权利要求1–5中任一项所述的方法，其中所述与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性不是ICANS。
7.如权利要求1–6中任一项所述的方法，其中所述确定被周期性地重复。
8.如权利要求2–7中任一项所述的方法，其中确定所述受试者的肿瘤负荷包括：
测量所述受试者的骨髓浆细胞增多、血清M蛋白水平、血清游离轻链水平或它们的组合。
9.如权利要求8所述的方法，其中当基于所述确定，所述受试者具有特征在于骨髓浆细胞增多≥80％、血清M蛋白水平≥5g/dL或血清游离轻链水平≥5000mg/L的肿瘤负荷时，所述缓解治疗剂包括过渡疗法，所述方法进一步包括：
在施用所述CAR-T细胞疗法之前，施用所述过渡疗法。
10.如权利要求9所述的方法，其中所述过渡疗法包括化疗药物、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂或它们的任何组合。
11.如权利要求10所述的方法，其中所述化疗药物是烷基化剂或拓扑异构酶抑制剂。
12.如权利要求10所述的方法，其中所述免疫调节剂包括CD38抑制剂。
13.如权利要求12所述的方法，其中所述CD38抑制剂是达雷妥尤单抗或艾沙妥昔单抗。
14.如权利要求10所述的方法，其中所述免疫调节剂选自来那度胺、泊马度胺、沙利度胺以及它们的组合。
15.如权利要求10所述的方法，其中所述蛋白酶体抑制剂选自硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米以及它们的组合。
16.如权利要求1–7中任一项所述的方法，其中如果在所述施用时所述受试者的IL-6血液水平高于正常上限，则所述缓解治疗剂包含IL-6抑制剂，所述方法进一步包括：
在施用所述CAR-T细胞疗法之前施用所述IL-6抑制剂。
17.如权利要求1–7中任一项所述的方法，其中如果在所述施用之后所述受试者的外周血IL-6水平峰值高于正常上限，则所述缓解治疗剂包含IL-6抑制剂。
18.如权利要求16或权利要求17所述的方法，其中所述IL-6抑制剂是托珠单抗。
19.如权利要求1–7中任一项所述的方法，其中如果基于所述确定，所述受试者的CAR-T细胞扩增在所述施用后>1000个细胞/μL，则所述缓解治疗剂包含适合于减少所述受试者中CAR-T细胞数目的化疗剂。
20.如权利要求中1–7任一项所述的方法，其中基于所述确定，如果所述受试者外周血中的持久性CAR-T细胞浓度在所述施用后>300个细胞/μL，则所述缓解治疗剂包含适合于减少所述受试者中CAR-T细胞数目的化疗剂。
21.如权利要求19或权利要求20所述的方法，其中所述化疗剂是烷基化剂或拓扑异构酶抑制剂。
22.如权利要求1–7中任一项所述的方法，其中如果基于所述确定，所述受试者具有≥2级CRS或任何等级的ICANS，则所述缓解治疗剂包含适合于治疗所述CRS或ICANS的抗炎剂。
23.如权利要求22所述的方法，其中所述抗炎剂是IL-6抑制剂。
24.如权利要求23所述的方法，其中所述IL-6抑制剂是托珠单抗。
25.如权利要求22所述的方法，其中所述抗炎剂是类固醇。
26.如权利要求25所述的方法，其中所述类固醇选自地塞米松、强的松、甲基强的松龙以及它们的组合。
27.如权利要求1–26中任一项所述的方法，所述方法进一步包括：
在施用所述CAR-T细胞疗法之后，对受试者的失写症、微写症、书写困难症或它们的任何组合的症状进行监测。
28.如权利要求27所述的方法，其中在所述施用之后，如果基于所述监测，所述受试者表现出失写症、微写症或书写困难症的症状，则所述方法进一步包括：
(i)对来自所述受试者的脑脊液样品是否存在感染、软脑膜疾病、副赘瘤综合征或它们的组合进行评估；
(ii)确定所述受试者的人疱疹病毒(HHV)-6、HHV-7或两者的血清水平；
(iii)测量所述受试者的血清硫胺素水平；
(iv)经由正电子发射断层摄影术或磁共振成像对所述受试者的脑进行成像；
(v)进行脑电图(EEG)；或
(vi)(i)、(ii)、(iii)、(iv)和(v)的任何组合。
29.一种用于用嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法治疗受试者的多发性骨髓瘤，同时减少与所述疗法相关的神经毒性的方法，所述方法包括：
向患有多发性骨髓瘤的受试者施用CAR-T细胞疗法，其中所述受试者具有特征在于骨髓浆细胞增多<80％、血清M蛋白水平<5g/dL以及血清游离轻链水平<5000mg/L的肿瘤负荷。
30.如权利要求29所述的方法，其中所述受试者具有特征在于骨髓浆细胞增多<50％、血清M蛋白水平<3g/dL以及血清游离轻链水平<3000mg/L的肿瘤负荷。
31.如权利要求29所述的方法，所述方法进一步包括：
在施用所述CAR-T细胞疗法之前，向所述受试者施用过渡疗法以实现特征在于骨髓浆细胞增多<80％、血清M蛋白水平<5g/dL以及血清游离轻链水平<5000mg/L的肿瘤负荷。
32.如权利要求31所述的方法，其中所述过渡疗法包括化疗药物、免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂或它们的组合。
33.如权利要求32所述的方法，其中所述化疗药物是烷基化剂或拓扑异构酶抑制剂。
34.如权利要求32所述的方法，其中所述免疫调节剂包括CD38抑制剂。
35.如权利要求34所述的方法，其中所述CD38抑制剂是达雷妥尤单抗。
36.如权利要求32所述的方法，其中所述免疫调节剂选自来那度胺、泊马度胺、沙利度胺，以及它们的组合。
37.如权利要求32所述的方法，其中所述蛋白酶体抑制剂选自硼替佐米、卡非佐米、伊沙佐米以及它们的组合。
38.一种用于用嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法治疗受试者的多发性骨髓瘤，同时减少与所述疗法相关的神经毒性的方法，所述方法包括：
向患有多发性骨髓瘤且具有在0-2pg/mL正常参考范围内的IL-6血清水平的所述受试者施用所述CAR-T细胞疗法。
39.如权利要求38所述的方法，所述方法进一步包括：
在施用所述CAR-T细胞疗法之前，向所述受试者施用IL-6抑制剂，以实现所述受试者中IL-6的正常参考范围。
40.一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法的受试者中的神经毒性的方法，所述方法包括：
向已经接受CAR-T细胞疗法且具有CAR-T细胞疗法相关细胞因子释放综合征(CRS)或免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的症状的所述受试者以有效减少所述受试者中的神经毒性的量施用抗炎剂。
41.如权利要求40所述的方法，其中所述抗炎剂是IL-6抑制剂。
42.如权利要求41所述的方法，其中所述IL-6抑制剂是托珠单抗。
43.如权利要求41所述的方法，其中所述抗炎剂是类固醇。
44.如权利要求43所述的方法，其中所述类固醇选自地塞米松和甲基强的松龙。
45.如权利要求40所述的方法，其中所述CRS是≥2级。
46.如权利要求40所述的方法，其中所述ICANS是≥1级。
47.一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法的受试者中的神经毒性的方法，所述方法包括：
向已经接受CAR-T细胞疗法并且在所述CAR-T细胞施用之后CAR-T细胞最大血浆浓度(Cmax)>1,000个细胞/μL且/或外周血中持久性CAR-T细胞浓度>300个细胞/μL的受试者施用化疗药物以减少CAR-T细胞疗法相关神经毒性。
48.一种减少接受用于治疗多发性骨髓瘤的嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法的受试者中的神经毒性的方法，所述方法包括：
向已经接受CAR-T细胞疗法并且在CAR-T细胞施用之后具有高于正常上限的外周血IL-6水平峰值的受试者施用IL-6抑制剂，以减少CAR-T细胞疗法相关神经毒性。
49.如权利要求29–48中任一项所述的方法，其中所述CAR-T细胞疗法是B细胞成熟剂(BCMA)CAR-T细胞疗法。
50.如权利要求49所述的方法，其中所述BCMA CAR-T细胞疗法是西达基奥仑赛(cilta-cel)。
51.如权利要求29–48中任一项所述的方法，其中所述与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性包括运动不良事件、神经认知不良事件、人格改变不良事件或它们的任何组合。
52.如权利要求29–48中任一项所述的方法，其中所述与CAR-T细胞疗法相关的神经毒性不是ICANS。
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WO2016064929A1 (en) * 2014-10-20 2016-04-28 Juno Therapeutics, Inc. Methods and compositions for dosing in adoptive cell therapy
CN105384825B (zh) 2015-08-11 2018-06-01 南京传奇生物科技有限公司 一种基于单域抗体的双特异性嵌合抗原受体及其应用
WO2017096331A1 (en) * 2015-12-04 2017-06-08 Juno Therapeutics, Inc. Methods and compositions related to toxicity associated with cell therapy
KR102511914B1 (ko) 2016-08-04 2023-03-21 삼성전자주식회사 자기 기억 소자 및 이의 제조 방법
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CN111225675B (zh) * 2017-06-02 2024-05-03 朱诺治疗学股份有限公司 使用过继细胞疗法治疗的制品和方法
WO2019109053A1 (en) * 2017-12-01 2019-06-06 Juno Therapeutics, Inc. Methods for dosing and for modulation of genetically engineered cells

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