CN110223738A - 医保接口套保监控系统及方法 - Google Patents

Abstract

本发明提供一种医保接口套保监控系统及方法，该方法包括步骤：从医疗终端采集患者在诊疗期间产生的医疗信息；将患者的医疗信息上传至医保数据中心并同步保存至医院的HIS系统；当患者进行医保结算时，从HIS系统获取患者的医院结账信息；将医院结账信息和服务器MAC地址结合并通过哈希算法加密成为医院结账标识码；从医保数据中心获取患者在诊疗期间产生的医保结账信息；将医保结账信息和MAC地址结合并通过哈希算法加密成为医保结账标识码；当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，发送医保异常信息至医保数据中心通知医保稽核人员检查医院是否存在套保操作。本发明实现医保结账金额和医院结账金额的对账功能，杜绝医院套保现象发生。

Description

医保接口套保监控系统及方法

技术领域

本发明涉及医疗信息化的技术领域，尤其涉及一种医保接口套保监控系统及方法。

背景技术

基本医疗保险的实施保障了人民的基本诊疗需求，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，随着基本医疗保险的逐步完善，人们对健康需求的逐步提升，满足重特大疾病患者的需求，越来越多的人们参保医疗保险。但在医疗保险高速发展的同时，医疗保险行业也面临着监管力度不够、地区发展失衡、创新性不足等难题。

医院信息化系统(Hospital Information system，以下简称HIS系统)中的医保接口，功能是把医院患者的基本信息、诊断信息、费用明细信息上传给医保中心，并由医保中心返回准确的各项结账信息，如：总费用、报销费用、账户支付费用、现金支付费用等。医院如果如实按照结账金额来收费，结算和报销都是准确的；如果医院偷偷对结账数据进行了加工处理，就可以进行套保。目前，现有医保接口设置在医疗机构的数据库里，人为失误或是有意可以对结账金额进行修改，无法杜绝人为失误和医疗机构套保等现象。

目前HIS系统在医保接口里做了对患者费用明细和结账数据保存的确定，在原有基础上需要对费用数据再进一步的核算，没有实现医保结账金额和医院结账金额的对账功能，无法确保医院和医保中心结账金额的一致，也无法避免套保的情况发生。

发明内容

本发明的主要目的在于提供一种医保接口套保监控系统及方法，旨在解决现有医疗机构与医保中心之间的医保接口没有实现医保结账金额和医院结账金额的对账功能而无法杜绝医疗机构套保的问题。

为实现上述目的，本发明提供一种医保接口套保监控系统，安装并运行于医院端服务器中，该医院端服务器通过通信网络与多个医疗终端以及医保数据中心通信连接，该医保接口套保监控系统包括计算机程序指令，该医院端服务器包括适于实现计算机程序指令的处理器以及适于存储计算机程序指令的存储器，所述计算机程序指令由处理器加载并执行如下步骤：从各个医疗终端采集患者在诊疗期间产生的医疗信息；将患者的医疗信息上传至医保数据中心并同步保存至医院的HIS系统；当患者进行医保结算时，从HIS系统获取患者在诊疗期间产生的医疗信息，并从该医疗信息中解析出患者在诊疗期间产生的医院结账信息；将患者的医院结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医院结账标识码；从医保数据中心获取患者在诊疗期间产生的医保结账信息；将患者的医保结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医保结账标识码；判断医院结账标识码与医保结账标识码是否一致；当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，产生并发送医保异常信息至医保数据中心通知医保稽核人员检查医院是否存在套保操作。

优选地，所述计算机程序指令由处理器加载还执行如下步骤：监测医院端服务器是否接收到医疗终端发送的患者医保结算指令；当医院端服务器接收到医疗终端发送的患者医保结算指令时，判断患者需要进行医保结算。

优选地，所述计算机程序指令由处理器加载还执行如下步骤：当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，比对患者的医院结账信息和医保结账信息的两组费用差异项，并将存在的两组费用差异项进行标记；根据患者的医保结账信息对医院结账信息自动进行数据修正，并将修正后的医院结账信息保存至医院的HIS系统中。

优选地，所述医疗信息包括医院编号、患者的个人基本信息、医疗费用名称、医疗费用金额、医疗费用产生时间以及操作员姓名信息。

优选地，所述医院端服务器的MAC地址用于识别医院的唯一标识号且与医院编号相互对应。

另一方面，本发明还提供一种医保接口套保监控方法，应用于医院端服务器中，该方法包括如下步骤：从各个医疗终端采集患者在诊疗期间产生的医疗信息；将患者的医疗信息上传至医保数据中心并同步保存至医院的HIS系统；当患者进行医保结算时，从HIS系统获取患者在诊疗期间产生的医疗信息，并从该医疗信息中解析出患者在诊疗期间产生的医院结账信息；将患者的医院结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医院结账标识码；从医保数据中心获取患者在诊疗期间产生的医保结账信息；将患者的医保结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医保结账标识码；判断医院结账标识码与医保结账标识码是否一致；当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，产生并发送医保异常信息至医保数据中心通知医保稽核人员检查医院是否存在套保操作。

优选地，所述的医保接口套保监控方法还包括如下步骤：监测医院端服务器是否接收到医疗终端发送的患者医保结算指令；当医院端服务器接收到医疗终端发送的患者医保结算指令时，判断患者需要进行医保结算。

优选地，所述的医保接口套保监控方法还包括如下步骤：当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，比对患者的医院结账信息和医保结账信息的两组费用差异项，并将存在的两组费用差异项进行标记；根据患者的医保结账信息对医院结账信息自动进行数据修正，并将修正后的医院结账信息保存至医院的HIS系统中。

优选地，所述医疗信息包括医院编号、患者的个人基本信息、医疗费用名称、医疗费用金额、医疗费用产生时间以及操作员姓名信息。

优选地，所述医院端服务器的MAC地址用于识别医院的唯一标识号且与医院编号相互对应。

相较于现有技术，本发明所述医保接口套保监控系统及方法通过哈希算法将患者在诊疗期间产生的医院结账信息和医保结账信息分别加密成医院结账标识码与医保结账标识码，并对两组标识码的一致性进行比对，当两组标识码不一致时，对医院结账信息进行数据修正后进行费用结算，减少人工参与医疗保险报销过程，防止人为失误或是有意可以对结账金额进行修改，杜绝人为失误和医疗机构套保等现象的发生。此外，本发还实现了医保结账金额和医院结账金额的对账功能，可以确保医院和医保中心结账金额的一致，也可以避免套保的情况发生。

附图说明

图1是本发明医保接口套保监控系统优选实施例的应用环境示意图；

图2是图1的医保接口套保监控系统的功能模块图；

图3是本发明医保接口套保监控方法的优选实施例的流程图；

本发明目的的实现、功能特点及优点将结合实施例，参照附图做进一步说明。

具体实施方式

为更进一步阐述本发明为达成预定发明目的所采取的技术手段及功效，以下结合附图及较佳实施例，对本发明的具体实施方式、结构、特征及其功效，详细说明如下。应当理解，此处所描述的具体实施例仅仅用以解释本发明，并不用于限定本发明。

参照图1所示，图1是本发明医保接口套保监控系统的优选实施例的应用环境示意图。在本实施例中，所述医保接口套保监控系统10安装并运行在医院端服务器1，该医院端服务器1通过通信网络4与多个医疗终端2进行信息通讯，例如从每一个医疗终端2接收患者在医院诊疗期间的医疗信息。该医院端服务器1通过通信网络4还与医保数据中心3进行信息通讯，例如将患者在医院诊疗期间的医疗信息上传至医保数据中心3保存，并从医保数据中心3获取患者在医院诊疗期间的医保结账信息。

所述医院端服务器1为一种设置医院中的大型计算机、服务器、云平台服务器等具有数据处理和通信功能的云端计算装置。在本实施例中，所述医院端服务器1包括，但不仅限于，医保接口套保监控系统10、适于存储多条计算机程序指令的存储器11、执行各种计算机程序指令的处理器12、通信单元13以及HIS系统14。所述存储器11可以为一种只读存储器ROM，随机存储器RAM、电可擦写存储器EEPROM、快闪存储器FLASH、磁盘或光盘等。所述处理器12为一种中央处理器(CPU)、微控制器(MCU)、数据处理芯片、或者具有数据处理功能的信息处理单元。所述通信单元13为一种具有远程通讯功能的有线或无线通讯接口，例如，支持GSM、GPRS、WCDMA、CDMA、WIFI、蓝牙(Bluetooth)等通讯技术的通讯接口。所述HIS系统14安装在医院端服务器1中，用于记录并管理整个医院的医疗数据信息，包括患者的医疗信息。

在本实施例中，所述医疗终端2为一种设置在医院每一个医疗科室中的个人计算机、手提电脑、计算机工作站等计算机装置。医院每一个医疗科室可以设置一台或多台医疗终端2，每一台医疗终端2用于供医院每一个科室的医生为患者诊疗时输入患者的医疗信息，并将患者在诊疗期间产生的所有医疗信息发送至医院端服务器1的HIS系统14保存。

所述医保数据中心3为设置一种在医疗保险机构内的大型计算机、服务器、云平台服务器等具有数据处理和通信功能的云端计算装置。该医保数据中心3用于接收并保存来自医院端服务器1发送的患者在医院诊疗期间的医疗信息，并根据患者的医保类型核算患者在医院诊疗期间产生的医保结账信息，并将患者的医保结账信息发送至医院端服务器1为患者进行医保结算。

所述通信网络4可以为无线网路(例如GPRS、WIFI、Bluetooth等通信网路)或互联网际网络(例如Internet等网络)。

如图2所示，图2是本发明医保接口套保监控系统的功能模块图。在本实施例中，所述医保接口套保监控系统10由各种计算机程序指令组成的程序模块组成，包括但不局限于，医疗信息采集模块101、第一医保结算模块102、第二医保结算模块103以及医保套保核查模块104。本发明所称的模块是指一种能够被处理器12执行并且能够完成固定功能的一系列计算机程序指令段，其存储在存储器11中，以下结合图1和图3具体说明每一个模块的具体功能。

参考图3所示，是本发明医保接口套保监控方法的优选实施例的流程图。在本实施例中，所述医保接口套保监控方法的各种方法步骤通过计算机软件程序来实现，该计算机软件程序以计算机程序指令的形式存储于计算机可读存储介质(例如存储器11)中，计算机可读存储介质可以包括：只读存储器、随机存储器、磁盘或光盘等，所述计算机程序指令能够被处理器(例如处理器12)加载并执行如下步骤S31至步骤S39。

步骤S31，从各个医疗终端采集患者在诊疗期间产生的医疗信息；具体地，医疗信息采集模块101通过通信单元13从各个医疗终端2采集患者在诊疗期间产生的医疗信息，所述医疗信息由医生通过医疗终端2输入患者在诊疗期间产生的信息，包括医院编号、患者的个人基本信息、医疗费用名称、医疗费用金额、医疗费用产生时间以及操作员姓名等信息。

步骤S32，将患者的医疗信息上传至医保数据中心并同步保存至医院的HIS系统；具体地，医疗信息采集模块101通过通信网络4将患者在诊疗期间产生的医疗信息同步上传至医保数据中心3，并将患者的医疗信息同步保存至医院的HIS系统14中。

步骤S33，判断患者是否进行医保结算；具体地，第一医保结算模块102通过监测是否接收到患者医保结算指令来判断患者是否进行医保结算。当医院端服务器1接收到医疗终端2(例如缴费终端)发送的患者医保结算指令时，第一医保结算模块102确定患者需要进行医保结算。若患者进行医保结算，流程转向步骤S34；若患者没有进行医保结算，则流程结束。

步骤S34，从HIS系统获取患者在诊疗期间产生的医疗信息，并从该医疗信息中解析出患者在诊疗期间产生的医院结账信息；具体地，第一医保结算模块102从医院的HIS系统14获取患者在诊疗期间产生的医疗信息，并从该医疗信息中解析出患者在诊疗期间产生的医院结账信息。所述医院结账信息包括患者在医院治疗期间产生的医疗费用名称、医疗费用金额、医疗费用产生时间等医院记录的费用明细。

步骤S35，将患者的医院结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医院结账标识码；所述医院端服务器1的MAC地址用于识别医院的唯一标识号且与医院编号相互对应。具体地，第一医保结算模块102将患者的医院结账信息和医院端服务器1的MAC地址结合在一起，并利用预设于存储器11内的哈希算法程序将医院结账信息和MAC地址进行加密处理得到医院结账标识码。所述哈希算法为现有技术的安全散列算法(Secure Hash Algorithm，缩写为SHA)，是FIPS所认证的安全散列算法，是一种能计算出一个数字消息所对应到的，长度固定的字符串(又称消息摘要)的算法。如何将患者的医院结账信息和医院端服务器1的MAC地址进行加密，为现有技术本实施例不做具体赘述。

步骤S36，从医保数据中心获取患者在诊疗期间产生的医保结账信息；具体地，第二医保结算模块103从医保数据中心3获取患者在诊疗期间产生的医保结账信息。所述患者的医保结账信息是由医疗保险机构根据患者的医疗保险标准核算的医疗费用报销信息。

步骤S37，将患者的医保结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医保结账标识码；具体地，第二医保结算模块103将患者的医保结账信息和医院端服务器1的MAC地址结合在一起，并利用预设于存储器11内的哈希算法程序将医保结账信息和MAC地址进行加密处理得到医保结账标识码。所述哈希算法程序为现有技术的哈希加密算法，如何将患者的医保结账信息和医院端服务器1的MAC地址进行加密，本实施例不做具体赘述。

步骤S38，判断医院结账标识码与医保结账标识码是否一致；具体地，医保套保核查模块104利用对比算法将医院结账标识码与医保结账标识码进行比对，校验两组标识码是否一致。所述对比算法是对比两个字符串是否相同的算法，简单且实用，例如包括，但不限于，Equals方法、Needleman-Wunsch算法、Smith-Waterman算法以及LD算法(LevenshteinDistance，LD)。若医院结账标识码与医保结账标识码一致，则流程结束；若医院结账标识码与医保结账标识码不一致，则流程执行步骤S39。

步骤S39，产生并发送医保异常信息至医保数据中心通知医保稽核人员检查医院是否存在套保操作；具体地，医保套保核查模块104产生医保异常信息并通过通信单元13发送至医保数据中心3通知医保稽核人员检查医院是否存在套保操作。在本实施例中，当两组标识码不一致时，医保套保核查模块104比对患者的医院结账信息和医保结账信息的两组费用差异项，并将存在的两组费用差异项进行标记，例如，采用将费用差异项进行颜色突出显示或字体加粗显示等方式。同时，医保套保核查模块104根据患者的医保结账信息对医院结账信息自动进行数据修正，并将修正后的医院结账信息保存至医院的HIS系统14中。

本发明实施例所提供的医保接口套保监控系统及方法，通过哈希算法将患者在诊疗期间产生的医院结账信息和医保结账信息分别加密成医院结账标识码与医保结账标识码，并对两组标识码的一致性进行比对，当两组标识码不一致时，对医院结账信息进行数据修正后进行费用结算，减少人工参与医疗保险报销过程，防止人为失误或是有意可以对结账金额进行修改，杜绝人为失误和医疗机构套保等现象的发生。此外，本发还实现了医保结账金额和医院结账金额的对账功能，可以确保医院和医保中心结账金额的一致，也可以避免套保的情况发生。

本领域技术人员可以理解，上述实施方式中各种方法的全部或部分步骤可以通过相关程序指令完成，该程序可以存储于计算机可读存储介质中，存储介质可以包括：只读存储器、随机存储器、磁盘或光盘等。

以上仅为本发明的优选实施例，并非因此限制本发明的专利范围，凡是利用本发明说明书及附图内容所作的等效结构或等效流程变换，或直接或间接运用在其他相关的技术领域，均同理包括在本发明的专利保护范围内。

Claims (10)

1.一种医保接口套保监控系统，安装并运行于医院端服务器中，该医院端服务器通过通信网络与多个医疗终端以及医保数据中心通信连接，其特征在于，该医保接口套保监控系统包括计算机程序指令，该医院端服务器包括适于实现计算机程序指令的处理器以及适于存储计算机程序指令的存储器，所述计算机程序指令由处理器加载并执行如下步骤：

从各个医疗终端采集患者在诊疗期间产生的医疗信息；

将患者的医疗信息上传至医保数据中心并同步保存至医院的HIS系统；

当患者进行医保结算时，从HIS系统获取患者在诊疗期间产生的医疗信息，并从该医疗信息中解析出患者在诊疗期间产生的医院结账信息；

将患者的医院结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医院结账标识码；

从医保数据中心获取患者在诊疗期间产生的医保结账信息；

将患者的医保结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医保结账标识码；

判断医院结账标识码与医保结账标识码是否一致；

当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，产生并发送医保异常信息至医保数据中心通知医保稽核人员检查医院是否存在套保操作。

2.如权利要求1所述的医保接口套保监控系统，其特征在于，所述计算机程序指令由处理器加载还执行如下步骤：

监测医院端服务器是否接收到医疗终端发送的患者医保结算指令；

当医院端服务器接收到医疗终端发送的患者医保结算指令时，判断患者需要进行医保结算。

3.如权利要求1所述的医保接口套保监控系统，其特征在于，所述计算机程序指令由处理器加载还执行如下步骤：

当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，比对患者的医院结账信息和医保结账信息的两组费用差异项，并将存在的两组费用差异项进行标记；

根据患者的医保结账信息对医院结账信息自动进行数据修正，并将修正后的医院结账信息保存至医院的HIS系统中。

4.如权利要求1至3任一项所述的医保接口套保监控系统，其特征在于，所述医疗信息包括医院编号、患者的个人基本信息、医疗费用名称、医疗费用金额、医疗费用产生时间以及操作员姓名信息。

5.如权利要求4所述的医保接口套保监控系统，其特征在于，所述医院端服务器的MAC地址用于识别医院的唯一标识号且与医院编号相互对应。

6.一种医保接口套保监控方法，应用于医院端服务器中，该医院端服务器通过通信网络与多个医疗终端以及医保数据中心通信连接，其特征在于，该方法包括如下步骤：

从各个医疗终端采集患者在诊疗期间产生的医疗信息；

将患者的医疗信息上传至医保数据中心并同步保存至医院的HIS系统；

当患者进行医保结算时，从HIS系统获取患者在诊疗期间产生的医疗信息，并从该医疗信息中解析出患者在诊疗期间产生的医院结账信息；

将患者的医院结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医院结账标识码；

从医保数据中心获取患者在诊疗期间产生的医保结账信息；

将患者的医保结账信息和医院端服务器的MAC地址结合在一起并通过哈希算法加密成为医保结账标识码；

判断医院结账标识码与医保结账标识码是否一致；

当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，产生并发送医保异常信息至医保数据中心通知医保稽核人员检查医院是否存在套保操作。

7.如权利要求6所述的医保接口套保监控方法，其特征在于，该方法还包括如下步骤：

监测医院端服务器是否接收到医疗终端发送的患者医保结算指令；

当医院端服务器接收到医疗终端发送的患者医保结算指令时，判断患者需要进行医保结算。

8.如权利要求6所述的医保接口套保监控方法，其特征在于，该方法还包括如下步骤：

当医院结账标识码与医保结账标识码不一致时，比对患者的医院结账信息和医保结账信息的两组费用差异项，并将存在的两组费用差异项进行标记；

根据患者的医保结账信息对医院结账信息自动进行数据修正，并将修正后的医院结账信息保存至医院的HIS系统中。

9.如权利要求6至8任一项所述的医保接口套保监控方法，其特征在于，所述医疗信息包括医院编号、患者的个人基本信息、医疗费用名称、医疗费用金额、医疗费用产生时间以及操作员姓名信息。

10.如权利要求9所述的医保接口套保监控方法，其特征在于，所述医院端服务器的MAC地址用于识别医院的唯一标识号且与医院编号相互对应。