BR102012018406A2 - perndedor cirúrgico para aplicação de um grampo grande através de uma porta de aplicação pequena - Google Patents

Abstract

prendedor cirúrgico para aplicação de um grampo grande através de uma porta de aplicação pequena a presente invenção refere-se a um dispositivo de aplicação de prendedores cirúrgicos, que tem um cabo com um acionador fixado de modo articulado ao mesmo e móvel dentro de um plano do acionador. o acionador tem uma porção inferior estendendo-se a partir do cabo e uma porção superior disposta no interior de um alojamento do cabo. o dispositivo tem um alojamento de grampos com uma extremidade proximal fixada ao cabo, uma extremidade distal que se estende a partir do mesmo, e um eixo longitudinal entre os mesmos. o alojamento tem uma barra de descarga disposta dentro do mesmo, e o acionador é acoplado à barra de descarga. o dispositivo tem um elemento de ligação com uma primeira extremidade fixada de modo articulado à porção superior do acionador, o elemento de ligação tem uma segunda extremidade que compreende um pino deslizante. o pino se engata a uma trajetória de carne tridimensional disposta dentro do alojamento. o elemento de ligação segue os movimentos distal e proximal da porção superior do acionador, e o pino desliza de modo perpendicular em relação ao plano do acionador para seguir a trajetória de came tridimensional

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "PRENDEDOR CIRÚRGICO PARA APLICAÇÃO DE UM GRAMPO GRANDE ATRAVÉS DE UMA PORTA DE APLICAÇÃO PEQUENA".

REFERÊNCIA CRUZADA A PEDIDOS RELACIONADOS

Este pedido é a continuação-em-parte do pedido pendente US 13/015.977 depositado em 28 de janeiro de 2011, e reivindica a prioridade do pedido de patente US 13/015.966 depositado em 28 de janeiro de 2011, do pedido de patente US 12/690.311 depositado em 20 de janeiro de 2010, do pedido de patente US 12/690.285 depositado em 20 de janeiro de 2010, do pedido de patente US 12/608.860 depositado em 29 de outubro de 2009, ^do pedido de patente US 12/609.336 depositado em 30 de outubro de 2009, do^dido de patente US 12/359.351 depositado em 26 de janeiro de 2009, do pedido de patente pendente US 12/359.354 depositado em 26 de janeiro de 2009, e do pedido de patente pendente US 12/359.357, depositado em 26 de janeiro de 2009.

CAMPO DA INVENÇÃO A presente invenção refere-se, em geral, ã fixação cirúrgica de tecidos. A presente invenção também se refere, em geral, à fixação cirúrgica de tecidos para o tratamento de obesidade e outras doenças metabólicas. A presente invenção refere-se adícionalmente a cirurgias equipadas com motor e cirurgias robóticas.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO A obesidade é uma condição médica séria que afeta mais de 30% da população dos Estados Unidos. A obesidade afeta a qualidade de vida do indivíduo, e contribui significativamente para a morbidade e a mortalidade. A obesidade é mais comumente definida pelo índice de massa corporal (IMC), uma medida que leva em consideração o peso e a altura de uma pessoa para medir a gordura corporal total. É uma medida simples, rápida e barata que se correlaciona tanto com morbidade quanto com mortalidade. O sobrepeso é definido como um IMC de 25 a 29,9 kg/m2 e a obesidade como IMC de 30 kg/m2. A obesidade mórbida é definida como um IMC > de 40 kg/m2 ou um sobrepeso de 45,4 kg (100 libras). A obesidade e suas co- morbidades estão orçadas em mais de US $ 100 bilhões de dólares anualmente em custos com cuidados diretos e indiretos com a saúde. Entre as condições co-mórbidas que têm sido associadas com a obesidade estão diabetes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, hipertensão, dislipidemias, doença de refluxo gastroesofágico, apneia obstrutíva do sono, incontinência urinária, infertilidade, osteoartrite das articulações que suportam peso, e alguns cânceres. Estas complicações podem afetar todos os sistemas do corpo, e dispersar a ideia errada de que a obesidade é um problema meramente cosmético. Estudos têm mostrado que o tratamento conservador com dieta e exercício, por si só, pode ser ineficaz para a redução do peso corporal excessivo em muitos pacientes.

Desenvolveu-se um procedimento cirúrgico para a involução da / parede da cavidade gástrica para reduzir o volume do estômago como um tratamento para a obesidade. No procedimento de redução de volume gástrico (GVR - gastric volume reduction) (por exemplo, gastroplastia de redução, plícatura gástrica, plicatura de curvatura maior, plicatura da superfície anterior, etc.), múltiplos pares de dispositivos de ancoramento para suturas, como âncoras T-Tag, são aplicadas através da parede da cavidade gástrica. De preferência, as âncoras de sutura são implantadas através de uma porta de diâmetro pequeno em um procedimento cirúrgico minimamente invasivo para reduzir o trauma ao paciente. Após a implantação das âncoras em forma de T, a sutura fixada a cada par individual de âncoras é apertada para aproximar o tecido e preso para involuir a parede da cavidade entre as âncoras. Este procedimento é descrito em maiores detalhes nos pedidos de patente copendentes U.S. números seriais 11/779.314, 11/779.322, 12/113.829, 12/179.600, 12/359.351, 12/609.336, e 12/690.311, que estão aqui incorporados, a título de referência, em sua totalidade. Variações de procedimento de interesse particular incluem o caso onde a involução ocorre próxima à linha mediana da superfície anterior do estômago, o caso onde a involução ocorre próximo à curvatura maior do estômago seguindo a remoção ou relaxamento dos pontos de fixação ao longo da curva maior (por e-xemplo, dissecação dos vasos gástricos curtos, dissecação do omento da parede gástrica, etc.), e combinações destes (por exemplo, a involução começa próximo à junção gastroesofágica e se estende até próximo da curva maior e transiciona até a superfície anterior próxima à incisura angular). Resultados pré-clínicos referentes à durabilidade do fecho para procedimentos de plicatura gástrica em um modelo canino são discutidos em Menchaca et ai. "Gastric plication: preclinical study of durabílity of serosa-to-serosa appo-sition", Surg Obes Relat Dis 2011,7:8-14. Resultados clínicos que discutem diferentes procedimentos de plicatura gástrica são discutidos em Brethauer et al. "Laparoscopic gastric plication for the treatment of severe obesity", Surg Obes Relat Dis 2011,7:15-22. Um efeito do procedimento é induzir a sensação de saciedade mais rapidamente, aqui definida como atingir um nível de plenitude durante uma refeição que ajuda a regular a quantidade de alimento consumido. Outro efeito deste procedimento é prolongar o efeito de saciedade que é definido na presente invenção como o atraso do início da sensação de fome após uma refeição que, por sua vez, regula a frequência do consumo de alimentos. Como uma lista não-limitadora de exemplos, os impactos positivos sobre a satisfação e saciedade podem ser obtidos por um procedimento de GVR através de um ou mais dos seguintes mecanismos: redução da capacidade do estômago, rápido engate de receptores de esti-ramento, alterações na motilidade gástrica, alteração induzida por pressão nos níveis hormonais do intestino e alterações no fluxo de alimento para dentro ou para fora do estômago. Como um exemplo, um estômago com uma capacidade reduzida distenderá mais rapidamente para um dado volume de alimento. Esta distensão do estômago pode desencadear receptores de estiramento que, por sua vez, desencadeiam uma sensação de saciedade. Em outro exemplo, o procedimento limitará a capacidade do estômago em expandir, reduzindo eficazmente sua capacidade ou volume cheio. Adicionalmente, o procedimento pode induzir um efeito hormonal benéfico causado pelo desencadeamento mais rápido de receptores de estiramento em certas regiões do estômago ou pela prevenção da implantação de hormônios pela eliminação do engate dos mecanismos de desencadeamento na região recoberta que não mais sente o estiramento da mesma forma. Em ainda ou- tro exemplo, o procedimento pode alterar o esvaziamento gástrico por evitar contrações do antro eficazes. Adicionalmente, a região recoberta pode proporcionar uma entrada restritiva para o estômago em posição imediatamente distai à junção esofagogástrica. Os procedimentos de GVR descritos nestas aplicações exigem a colocação individual de cada par de âncoras de sutura dentro do tecido da parede da cavidade e a subsequente tensão da sutura entre os pares de âncora de modo a involuir o tecido. Esta colocação individual das âncoras em forma de T e tensão por sutura manual é demorada, aumentando a duração, complexidade e custo do procedimento de GVR, Consequentemente, é desejável ter meios mais simples, mais rápidos, e menos caros para a formação de uma dobra de tecido dentro da cavidade peritoneal.

Sabe-se usar grampos cirúrgicos para unir e prender tecidos do corpo juntos após uma anastomose, fechamento da pele ou outro procedimento cirúrgico. Tradicionalmente, estes grampos tinham um formato de U largo quando no estado não-deformado exigindo um grande sítio de incisão ou uma cânula de trocar te com diâmetro grande para acomodar os grampos e o grampeador. Os grampos e grampeadores com um perfil baixo foram desenvolvidos para uso em trocartes com diâmetro menor (isto é, 5 mm ou 10 mm). Entretanto, estes dispositivos possuem várias deficiências que os tornam impraticáveis para uso no procedimento de GVR. Em particular, tais grampeadores necessitam de flexão do grampo até 180° da condição pré-implantação e empilhada no grampeador até a fechada e liberada no tecido. A obtenção deste grau de deformação plástica exige que o grampo seja composto de um material macio e dúctil, como alumínio macio. Entretanto, o uso de um material flexível e macio diminui a resistência e força de fixação do grampo formado, fazendo com que o grampo seja inadequado para as pressões associadas a involução da parede da cavidade gástrica sem um número não prático de grampos. Grampos que têm uma configuração triangular de pré-descarga também foram desenvolvidos para implantação através de um grampeador discreto. Entretanto, o formato triangular destes grampos evita que eles sejam empilhados e alimentados longitudinalmente através do eixo do grampeador. Ao invés disto, os grampos são empilhados e alimentados verticaímente no interior do grampeador, o que reduz o número de grampos que podem ser implantados a partir do grampeador enquanto ainda se mantém um diâmetro de baixo perfil. Uma vez que algumas versões do procedimento de GVR podem exigir um grande número de grampos para involuir a parede da cavidade, o empilhamento vertical precisaria usar mais de um grampeador para completar um procedimento. Adicionalmente, os grampeadores anteriores possuem grampos flexionados em três ou menos pontos durante a formação e implantação, o que reduz a quantidade de encruamento e, desta forma, reforço no grampo formado.

Consequentemente, para facilitar o GVR e outros procedimentos cirúrgicos, é desejável ter um grampo e grampeador cirúrgicos aprimorados para fixação das camadas de tecido dentro da cavidade peritoneal. É desejável que o grampeador tenha um perfil baixo para uso através de uma porta laparoscópica de diâmetro pequeno, um único trocarte contendo múltiplas portas laparoscópicas pequenas, ou através de uma plataforma endoscópica semi-rígida ou flexível (por exemplo, para uso em procedimentos cirúrgicos por orifícios naturais), mas ainda capaz de implantar grampos com um grande içamento de tecido. Adicionalmente, é desejável que os grampos tenham um formato dobrado retangular e que uma grande quantidade dos grampos possa ser aplicada por um único grampeador durante um procedimento. Adicionalmente, é desejável ter um grampeador que altera a configuração de um grampo de uma largura reduzida de baixo perfil antes da implantação para uma largura operável maior após a implantação.

BREVE DESCRICÂO DOS DESENHOS A figura 1 é uma vista em perspectiva isométrica de um grampeador cirúrgico discreto exemplificador da presente invenção; a figura 2 é uma vista superior de uma modalidade de grampo exemplificadora mostrada em uma condição inicial, não implantada; a figura 3 é uma vista superior do grampo da figura 2, mostrado em uma condição de implantação intermediária; a figura 4 é uma vista superior do grampo da figura 2, mostrado em uma condição liberada final; a figura 5 é uma vista explodida em perspectiva isométrica do conjunto de alojamento e implantação do grampo para o grampeador da figura 1; a figura 6 é uma vista explodida em perspectiva isométrica, parcialmente em seção, da sapata e alojamento de grampo da figura 5; a figura 7 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai do cabo do grampeador; a figura 8 é uma vista em perspectiva isométrica do grampeador da figura 1, mostrado com uma porção do lado esquerdo do compartimento do cabo removida; a figura 9 é uma vista explodida em perspectiva isométrica do grampeador da figura 8, mostrado com o lado esquerdo do compartimento do cabo removido; a figura 10 é uma vista explodida em perspectiva isométrica do lado direito do grampeador, mostrando vários componentes de cabo, vistos a partir da extremidade proximal inferior do grampeador; a figura 11 é uma vista em perspectiva isométrica mais detalhada do lado direito da junta de garra mostrada na figura 10; a figura 12 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de implantação inicial; a figura 13 é uma vista lateral parciaimente seccional da extremidade distai do grampeador, mostrando o conjunto de implantação de grampos em uma condição de implantação inicial; a figura 14 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador em uma condição de implantação inicial, mostrada com o revestimento exterior removido; a figura 15 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador, mostrando os ressaltos do atuador girados distalmente para liberar o fecho da bigorna; a figura 16 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 15, com a bigorna retraída proximalmente contra a garra; a figura 17 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 15; a figura 18 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador, mostrando o formador, a bigorna e a garra em uma posição proximal máxima; a figura 19 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 18, com um grampo pronto para sair sendo depositado no canal de descarga; a figura 20 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 18; a figura 21 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de implantação em que o atuador empurra a garra distalmente; a figura 22 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 21, com a garra entrando em contato com a envergadura posterior de um grampo pronto para sair; a figura 23 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 21; a figura 24 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de implantação em que o atuador avança a garra e a bigorna distalmente; a figura 25 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 24, com a garra empurrando o grampo pronto para sair e a bigorna distalmente através da abertura de implantação; a figura 26 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 24; a figura 27 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de implantação em que a garra e a bigorna estão presas em uma posição completamente distai; a figura 28 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 27, com a garra e bigorna completamente distais abrindo o grampo fora da abertura de implantação distai; a figura 29 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 27; a figura 30 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador mostrando uma condição de implantação em que o atuador é liberado aberto durante uma pausa na sequência de implantação; a figura 31 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 30, com a garra e bigorna completamente distais prendendo o grampo aberto fora da abertura de implantação distai; a figura 32 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 30; a figura 33 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de implantação em que o atuador re-fecha e empurra o formador distalmente; a figura 34 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 33, com o formador avançando para fechar o grampo fora da abertura de implantação distai; a figura 35 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 33; a figura 36 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremidade distai e do cabo do grampeador mostrando uma condição de implantação em que o atuador gira até uma posição aberta para extrair o formador e se prender proximalmente a partir do grampo fechado; a figura 37 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 36. com a garra e o formador extraídos proximalmente do grampo fechado; a figura 38 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 36; a figura 39 é uma vista histológica seccional após 8 semanas de uma porção distai (pílórica) de um local de plicatura em um modelo canino; a figura 40 é uma vista histológica seccional de um modelo canino mostrando uma plicatura formada usando-se uma única fileira de fixação de sutura; a figura 41 é uma vista histológica seccional após 8 semanas de uma porção proximal (esofágica) de um local de plicatura em um modelo canino; a figura 42 é uma vista seccional esquemática da superfície anterior de uma cavidade gástrica seguindo um procedimento LGCP mostrando uma plicatura formada com duas fileiras de fixação de grampos; e a figura 43 é uma vista seccional esquemático tomada ao longo da linha 43-43 da figura 42.

DESCRIÇÃO DETALHADA

Com referência agora aos desenhos, onde numerais similares indicam elementos similares através das vistas, a figura 1 ilustra um dispositivo de aplicação de fecho ou grampeador discreto exemplificador para uso em um GVR e outro local de incisão pequena de procedimentos cirúrgicos na cavidade peritoneal, incluindo, mas não se limitando a, reforço das linhas de grampo (por exemplo, "sobre costura" de uma gastrectomia vertical), fechamento de defeitos cirúrgicos (por exemplo, fechamento de gastrectomia), e fixação de dispositivos médicos temporários (por exemplo, retração do fígado) ou permanentes (por exemplo, rede de hérnia, proteção de faixa gástrica). Conforme mostrado na figura 1, o grampeador 10 inclui um cabo 12 que tem um cabo de pistola 14 formado para ser pego por um cirurgião. Um gatilho ou atuador 16 é fixado de modo pivotante ao cabo 12 para ser movido em direção ao cabo de pistola 14 em uma plano de gatilho durante a implantação do grampo. Um alojamento de grampo alongado 20 que tem um eixo longitudinal estende-se distalmente a partir do cabo 12. O alojamento 20 tem um comprimento suficiente (na ordem de 45,7 cm (18")) para permitir seu uso com um paciente obeso em numerosos pontos de acesso de trocar-te para abordagens laparoscópicas tradicionais. De modo semelhante, o alojamento 20 é dimensionado para permitir passagem através de um trocarte de diâmetro pequeno (3 a 5 mm), apesar do fato de que dispositivos funcionais de um diâmetro maior também são possíveis sem se desviar do escopo geral da invenção. Um conjunto de implantação de grampo é pelo menos parcialmente disposto no interior do alojamento 20 para descarga dos grampos a partir de uma abertura de implantação distai 22. Os grampos são individualmente avançados para fora da extremidade aberta do grampeador 22, e abertos através da atuação do cabo. Depois que o grampo perfura, ou de outro modo se liga à seções de tecido a serem unidas, o grampeador move as pernas expandidas do grampo de volta para dentro para fechar o grampo através do tecido.

Para obter um içamento grande de tecido (que é desejável em procedimentos de GVR) usando-se uma haste de implantação de diâmetro pequeno, o grampeador 10 libera fechos ou grampos que têm uma configuração dobrada, fechada em laço. Estes grampos fechados em laço ou "de caixa" têm uma largura pequena em sua condição inicial não-formada. A largura do grampo se expande durante a abertura e formação para permitir que o grampo obtenha um içamento grande de tecido. A figura 2 ilustra um grampo de caixa exemplrficador 30 para implantação a partir do grampeador 10. O grampo 30 compreende um comprimento de fio formado em uma coroa ou envergadura posterior 32 e primeira e segunda porções de pernas 34 e 36 que se cruzam com extremidades opostas da envergadura posterior. O fio tem uma seção transversal cilíndrica, mas pode ter outros formatos (por exemplo, retangular, elíptica, etc.) para fornecer resistência ótima à aplicação ou para auxiliar na alimentação dos grampos, e pode ou não ser uniforme ao longo do comprimento do fio. As porções de perna 34 e 36 cruzam com a envergadura posterior 32 a um ângulo α aproximado de 90° e se estendem de uma forma substancialmente paralela adiante da envergadura posterior. Oposto à envergadura posterior 32, as porções de perna 34 e 36 são dobradas para dentro para formar os segmentos de extremidade do grampo 40, 42. Em um formato de laço, dois comprimentos de fio podem ser dispostos ao longo de um iado do formato para fechar o formato, conforme demonstrado pelos segmentos de extremidade 40, 42. As porções de pernas 34 e 36 do grampo são dobradas nos segmentos de extremidade 40, 42 para fazer com que uma das porções de perna tenha pelo menos um diâmetro de fio mais longo em comprimento que a outra porção de perna. O comprimento mais longo de uma porção de perna (isto é, a perna do grampo 34 na figura 2) permite que os segmentos de extremidade 40, 42 descansem em um plano comum com a envergadura posterior 32. As pontas dos segmentos de extremidade 40, 42 são angulares para formar presas agudas 46 para perfurar o tecido. A figura 3 mostra o grampo 30 em uma segunda condição de implantação intermediária. Neste estado intermediário, as porções de pernas 34 e 36 do grampo são dobradas para fora para descrever uma largura máxima entre as pontas distais das pernas de grampo. Na figura 3, as pernas 34 e 36 do grampo são mostradas abertas até aproximadamente 180° em alinhamento substancial mente lateral com a posição inicial da envergadura posterior, com os segmentos de extremidade 40 e 42 se projetando distal-mente. Entretanto, deve-se compreender que as pernas 34 e 36 do grampo podem ser abertas até um ângulo menor que ou maior que 180°. As pernas 34 e 36 do grampo são dobradas para fora através da aplicação de uma força de implantação (indicada pela flecha 38 na figura 2) até uma seção mediana da envergadura posterior 32, enquanto o grampo é mantido fixo na parte interna por intersecções entre as pernas do grampo e a envergadura posterior. A aplicação de força 38 contra as forças opostas e fixas das intersecções de perna do grampo puxa as pernas 34 e 36 do grampo para fora, a-brindo o grampo, enquanto de maneira substancialmente simultânea corta o centro da envergadura posterior 32. Conforme as pernas 34 e 36 do grampo são dobradas para fora, a envergadura posterior 32 retém uma característica não-linear. A flexão para fora das pernas 34 e 36 do grampo cria uma abertura ampliada no grampo 30 que situa-se, de preferência, na faixa de duas vezes a largura do alojamento do grampeador. Sem perda de generalidade, a largura pode ser ajustada para aplicações diferentes. Por exemplo, a largura pode ser menor para aplicações como fixação de uma rede. O grampo 30 é transformado até uma terceira forma completamente liberada, mostrada na figura 4, através da aplicação de uma força a pontos lateralmente espaçadas ao longo das pernas 34 e 36 do grampo. Esta aplicação de força é indicada pelas flechas 44 na figura 3. Na condição de implantação final, as porções de pernas 34 e 36 do grampo são movidas para trás em direção ao centro do grampo, com presas 46 novamente voltadas para dentro através do tecido entre as mesmas para penetrar e prender o tecido. O comprimento do grampo 30 diminuí entre as condições de implantação inicial e final, com um aumento resultante na largura do grampo, de modo que a dimensão de largura final do grampo formado (descrita pela distância entre as pernas 34 e 36 do grampo) é maior que a dimensão de largura inicial. Durante a implantação, o grampo 30 transita entre as condições formadas inicial, intermediária e final em uma série de etapas que podem ser substancialmente simultâneas, mas que são, de preferência, executadas sequencialmente, de modo a primeiramente abrir o grampo 30 até a condição intermediária da figura 3, e, então, dobrar cada uma das pernas 34 e 36 do grampo de volta até sua condição formada mostrada na figura 4. Os grampos usados nesta aplicação são, de preferência, biocompatíveis, implantá- veis e podem, opcionalmente, ser absorvíveis. Uma lista nâo-limitadora de materiais adequados inclui: metais como titânio e suas várias ligas, aço inoxidável, Nitinol, magnésio, e ferro, plásticos como PEEK, Prolene®, materiais absorvíveis como PDS®, Vicryl®, e ácido polilático (APL), e combinações desses materiais, ou estas classes de materiais. Adicionalmente, estes fechos podem conter ou ser revestidos com agentes terapêuticos que são seletivamente ou imediatamente liberados ao longo do tempo para auxiliar na cura, evitar ou minimizar infecções (por exemplo, triclosan, éster etílico de a-lauroil-L-arginina), reduzir inchaço ou edema, etc. O grampo mostrado nas figuras 2 a 4 tem por objetivo ser um exemplo não-limitador de um grampo em forma fechada com pernas substancialmente paralelas. Detalhes adicionais relacionados a designs de grampo, bem como aplícadores de grampo, aplicações de procedimento, e métodos de uso são apresentados no pedido de patente copendente U.S. de número de série 12/359.351, depositado em 26 de janeiro de 2009, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SEGURE A TISSUE FOLD", no pedido de patente copendente U.S. de número de série 12/359.354, depositado em 26 de janeiro de 2009, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TISSUE FOLD", no pedido de patente copendente U.S. de número de série 12/359.357, depositado em 26 de janeiro de 2009, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TISSUE FOLD", no pedido de patente copendente U.S. de número de série 12/608.860, depositado em 29 de outubro de 2009, intitulado "BOX STAPLE METHOD WHILE KEEPING SAID BACK SPAN IN SUBS-TANTIALLY ITS ORIGINAL SIZE AND SHAPE", no pedido de patente copendente U.S. de número de série 12/609.336, depositado em 30 de outubro de 2009, intitulado "A METHOD FOR APPLYING A SURGICAL STAPLE", e no pedido de patente co-pendente U.S. de número de série 12/690.285, de- positado em 20 de janeiro de 2010, intitulado "APPARATUS FOR FEEDING STAPLES IN A LOW PROFILE SURGICAL STAPLER", que estão aqui incorporados, a título de referência, em sua totalidade. Ao aplicar os designs de grampo apresentados nos pedidos de patente US citados à presente invenção, os designs de grampo incluem, de preferência, uma envergadura posterior não-linear. Em adição aos designs de grampo apresentados aqui, é antecipado que outros designs de grampo alternativos possam também ser concebidos e usados com a presente invenção sem se afastar do escopo da invenção.

Volta-se agora para a figura 5, que mostra um conjunto de implantação de grampo exemplificador para implantação de grampos 30 de acordo com a invenção. Conforme mostrado na figura 5, o grampeador 10 inclui um formador de grampo 50 fixado à extremidade distai do alojamento de grampo 20 para formar e fechar grampos. A abertura de implantação do grampo 22 está situada na extremidade distai do formador 50. O formador 50 inclui uma canaleta interna (não mostrada) para guiar os grampos através do formador e para fora do grampeador durante a implantação. Os grampos 30 são individualmente guiados através do formador 50 e através de uma distância fora da abertura distai 22 por uma bigorna 52. A bigorna 52 inclui um par de braços de mola tracionados para dentro que se estendem longitudinalmente, tendo dentes de sustentação de grampo curvados para cima 56 na extremidade distai. A face proximal de cada dente da bigorna 56 é, de preferência, arredondada com um raio para dentro para auxiliar no posicionamento e retenção de um grampo nos dentes durante a implantação. Estas faces proximais podem ter um ângulo não-perpendicular (por exemplo, agudo ou rebaixado) em relação ao plano do grampo alimentado para auxiliar adicionalmente na retenção do grampo. Grampos individuais são mantidos contra os dentes da bigorna durante a passagem através do formador 50. A extremidade proximal da bigorna 52 é formada para conectar a bigorna a uma extensão de bigorna 54. A extensão de bigorna 54 se estende proxi-malmente a partir a bigorna 52, através do alojamento 20, e para dentro do cabo 12.

Uma barra ou garra de descarga de grampos 60 se estende substancialmente ao longo da superfície da bigorna 52. A garra 60 compreende uma tira alongada que tem superfícies substancialmente planas superior e inferior, e uma largura levemente mais estreita que a largura dos grampos não formados 30. A garra 60 tem, de preferência, um comprimento tão pequeno quanto necessário para cobrir a bigorna 52. A extremidade distai da garra 60 é formada para se engatar com a envergadura posterior do grampo 32 para se interconectar ao e empurrar o grampo através do formador 50. A extremidade distai da garra 60 é inclinada para dentro até uma ponta central a um ângulo de aproximadamente 45° em relação ao eixo longitudinal do grampeador, apesar do fato de que ângulos menores ou maiores podem ser usados para variar o tamanho da abertura do grampo. A ponta angular da garra inclui um raio para dentro para se unir contra a circunferência externa da envergadura posterior do grampo 32. A bigorna 52 se combina com a face distai da garra 60 e com o formador 50 para formar o canal de descarga do conjunto de implantação de grampo. Durante a sequência de implantação, a garra 60 avança distalmente dentro do canal de descarga para deformar a envergadura posterior de um grampo pronto para sair e, assim, abrir o grampo. A extremidade proximal da garra 60 é fixada a um conjunto de condução no cabo 12 através de uma extensão de garra. A extensão de garra inclui uma seção superior 64 e uma seção inferior 66. A extensão de garra superior 64 compreende uma tira plana e alongada para suportar uma pilha de grampos 70. Um rebaixo que se estende longitudinalmente 72 está situado no meio do caminho ao longo da largura da extensão superior 64, abaixo da pilha de grampos 70, e se estende da extremidade distai além da extremidade proximal da pilha de grampos. A extensão de garra inferior 66 tem uma superfície sulcada e alongada para acomodar o rebaixo 72. Um elemento de condução do grampo que compreende uma haste cilíndrica substancialmente rígida 74 é retido dentro do rebaixo 72, espaçado em relação ao plano da pilha de grampos 70. Uma pluralidade de avançadores de grampo que se projetam para fora 76 são igualmente espaçados substanci- almente ao longo do comprimento da haste 74. Os avançadores de grampo 76 se estendem até pelo menos a extremidade proximal da pilha de grampos 70 para assegurar que um avançador de grampo se liga ao grampo mais proximal na pilha. A extremidade proximal da haste de condução do grampo 74 é curva a um ângulo de aproximadamente 90° em relação ao eixo longitudinal da haste para formar um pino de controle 80. A haste 74 é retida dentro do rebaixo 72 a fim de mudar de lugar distalmente e, então, de volta proximalmente com a extensão de garra durante cada implantação de grampo. Adicionalmente, a haste 74 gira dentro do rebaixo 72 ao redor do eixo longitudinal da haste. A extensão de garra superior 64 inclui uma pluralidade de entalhes espaçados um do outro ao longo de um lado do rebaixo 72. Os entalhes são alinhados com avançadores de grampo 76 para permitir que os avançadores na haste 74 girem para fora do rebaixo 72 e acima da superfície da extensão de garra. A extremidade distai da haste 74 se estende através de uma extremidade distai aberta do rebaixo 72 para dentro da garra 60. O avançador de grampo na extremidade distai da haste 74 está situado em um sulco na extremidade proximal da garra 60. A haste 74 gira em relação à garra 60, com o avançador de grampo mais distai estendendo-se até através de um entalhe na garra. A haste 74 e os avançadores de grampo anexos 76 são avançados e retraídos pela extensão de garra para indexar a pilha de grampos 70 distalmente, a-proximadamente um grampo de comprimento durante cada implantação de grampo.

Um grampo-guia 82 está situado proximal ao formador 50 dentro do alojamento de grampos 20. O perímetro externo do grampo-guia 82 é formado para se adaptar à circunferência interna do alojamento de grampos 20 para permitir que o grampo-guia se estenda concentricamente dentro do alojamento de grampos. O grampo-guia 82 é fixo a uma extremidade proximal dentro do cabo do grampeador 12 por um pino 78 para evitar translação do guia ao longo do eixo longitudinal do alojamento durante a implantação do grampo. O coxim distai do alojamento 106, para dentro do qual o pino 78 se estende, inclui dois entalhes 108 situados a 180 graus da circunferência do coxim 106 para permitir que o grampo-guia 82 gire com o alojamento de grampos 20 ao redor do eixo longitudinal do alojamento para posicionamento das presas do grampo 46. Uma fenda 87 é formada no alojamento de grampos 20 adjacente ao pino guia 78. O pino guia 78 se estende até através da fenda 87 para permitir que o alojamento de grampos 20 seja movido ao longo do eixo longitudinal do alojamento em relação ao grampo-guia fixo 82. O grampo-guia 82 inclui uma pluralidade de braços antirrecuo flexíveis e espaçados longitudinafmente 83 (mostrados na figura 13) que se estendem na direção da pilha de grampos 70 Os braços antirrecuo se flexionam para dentro e para fora em contato com os grampos na pilha 70 para evitar que a pilha se mova proximalimente dentro do alojamento de grampos durante a sequência de implantação de grampo. Proximal aos braços an-tirrecuo, uma trajetória guia fechada e contornada (não mostrada) é formada na superfície do grampo-guia 82 voltada para o pino de controle 80. O pino de controle 80 se estende para dentro e se move ao longo da trajetória guia para mover a haste de condução de grampo 74 em relação ao grampo-guia fixo 82. Ao mesmo tempo em que o pino de controle 80 atravessa a trajetória guia, a direção angular do pino se altera. As alterações direcionais do pino de controle 80 giram a haste 74 dentro do rebaixo 72. Conforme a haste 74 gira, os avançadores de grampo 76 são girados de uma posição dentro do rebaixo 74 até uma posição acima do plano de superfície da extensão de garra superior 64. Acima da extensão de garra 64, os avançadores de grampo 76 giram até os laços fechados dos grampos na pilha 70. A trajetória guia inclui uma pista adiante, na quai o pino de controle 80 gira para girar os a-vançadores de grampo 76 para cima e para dentro dos laços dos grampos 30 para avançar a pilha de grampos, e uma pista do retorno, na qual o pino de controle 80 gira para girar os avançadores de grampo para baixo e para dentro do rebaixo 72 para permitir que os avançadores de grampo sejam retraídos abaixo da pilha de grampos avançada, de volta a posição inicial. A pilha de grampos 70 se estende longitudinalmente através do alojamento 20, entre o grampo-guia 82 e a extensão de garra 64, em um plano paralelo ao eixo longitudinal do alojamento. Os grampos 30 são movi- dos dentro da pilha 70 até a extremidade distai do grampeador antes da implantação. Dentro da pilha 70, cada grampo 30 é orientado de tal modo que segmentos de extremidade contíguos 40, 42 do grampo são posicionados o mais próximo possível da extremidade do grampeador 22. Dentro da pilha de grampos, os grampos podem ser espaçados um do outro, estar em contato com outros grampos, ou alternar entre estados de contato e espaçados. As pernas 34 e 36 de cada grampo 30 são alinhadas substancialmente paralelas as e podem estar em contato com as paredes do grampo-guia 82 para manter a orientação adiante dos grampos. Qualquer número de grampos 30 pode ser incluído na pilha 70, com a modalidade de grampeador preferencial capaz de conter 20 ou mais grampos para facilitar procedimentos, como GVR, que necessitam de um alto número de justaposições ou junções de tecido. A extremidade distai da pilha de grampos 70 é guiada ao longo da superfície da garra 60 antes da colocação de grampos individuais na bigorna 52 para implantação. A pilha de grampos 70 é adjacente à superfície interna da grampo-guia 82 para permitir que os braços antirrecuo 83 entrem em contato com os grampos dentro da pilha. Conforme mostrado nas figuras 5 e 6, um transportador ou sapata de grampos 84 se estende da extremidade distai da grampo-guia 82 até o formador 50 para transferir os grampos da pilha 70 para a bigorna 52. A sapata 84 é fixa em cantilever entre a grampo-guia 82 e o formador 50, com o ponto de pivô na extremidade proxímal dentro da grampo-guia. A extremidade distai da sapata 84 se flexiona para indexar um único grampo mais distai na pilha 70, a partir da superfície da garra 60, em uma posição pronta para sair na bigorna 52 durante cada sequência de implantação, A extremidade proximal da sapata 84 é formada para facilitar o movimento dos grampos abaixo da sapata conforme a pilha 70 é avançada através do alojamento 20 abaixo da grampo-guia 82. O avançador de grampo 76 na extremidade distai da haste de condução do grampo 74 empurra o próximo grampo na pilha 70 sob a sapata 84 durante cada ciclo de implantação. A sapata 84 inclui um canal C, indicado por 86, através do qual a extremidade distai da pilha de grampos 70 passa. Os lados inferiores do canal C 86 são co-planares com a superfície de condução do grampo da garra 60 para passar a pilha de grampos 70 através da canaleta conforme a pilha é avançada ao longo da superfície da garra. O canal C 86 auxilia na manutenção do alinhamento do grampo na extremidade distai da pilha 70, e evita que o grampo mais distai na pilha seja prematuramente inclinado no canal de descarga durante a retração da garra 60.

Durante o processo de implantação do grampo, a garra 60 se move distalmente através do canal de descarga, avançando contra a envergadura posterior de um grampo 30, e prendendo o grampo entre a ponta distai da garra e os dentes da bigorna. Conforme a garra 60 avança, a extremidade distai da sapata 84 se flexiona contra uma inclinação para baixo através do contato entre a garra de avanço e as superfícies inclinadas proximais dos trilhos laterais da sapata 88. Conforme o grampo mais distai se move abaixo dos trilhos laterais da sapata 88, os trilhos laterais empurram as pernas 34 e 36 do grampo para baixo e para dentro da garra 60. O grampo permanece nesta posição, entre a sapata 84 e a garra 60, e contra a face proximal do formador 50, durante a abertura e formação do grampo anterior. Quando a garra 60 se retrai após a formação do grampo, a sapata 84 empurra o grampo para baixo e para dentro do canal de descarga entre a face distai da garra e os dentes de retração da bigorna, fazendo com que o grampo esteja pronto para sair para a próxima sequência de implantação. Na presente invenção, os componentes de implantação de grampo dentro do alojamento 20 são substancialmente do mesmo tamanho dos grampos pré-implantação 30, a fim de se maximizar o tamanho do grampo e, portanto, o içamento do tecido durante a implantação, mas mantendo um perfil pequeno (3 a 5 mm) para o grampeador. A abertura de implantação distai 22 no formador 50 é dimensionada para permitir que a garra 60, a bigorna 52, e o grampo liberado 30 passem para fora do formador durante o processo de implantação, enquanto que a face proximal do formador serve como uma extremidade de bloqueio para a pilha de grampos 70. Detalhes adicionais relacionados ao conjunto de implantação de grampo podem ser encontrados no pedido de patente US 12/359.351, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECÜRE A TISSUE FOLD", e no pedido de patente US 12/690.285, intitulado "METHOD AND APPARATUS FOR FEEDING STAPLES IN A LOW PROFILE SURGICAL STAPLER”, que foram anteriormente incorporados aqui a título de referência.

Em uma aplicação cirúrgica, o grampeador 10 é manipulado a-través de um trocarte (em um procedimento laparoscópico) ou plataforma endoscópica flexível (em procedimentos de orifício natural, endoluminal ou transluminal) de modo que a abertura de implantação 22 é adjacente à área de tecido a ser pregada. O alojamento de grampos 20 pode ser girado em relação ao cabo 12 para alterar a orientação da abertura de implantação 22. Conforme mostrado na figura 7, uma maneira de se girar o alojamento 20 é através de um botão 90 conectado ao redor da circunferência do alojamento. O botão 90 inclui um flange 92 que gira dentro de uma fenda na extremidade distai do cabo 12. O local do flange 92 no interior da fenda do cabo permite rotação do botão 90 ao redor do eixo longitudinal do alojamento, ao mesmo tempo em que previne que o botão se mova ao longo do eixo. Conforme o botão 90 é girado, o alojamento 20 é, por sua vez, girado por uma conexão entre o alojamento e o botão. Uma conexão também existe entre o botão 90 e o conjunto de implantação de grampo dentro do alojamento 20 para girar o conjunto de implantação em conjunto com o alojamento ao redor do eixo longitudinal do alojamento. Consequentemente, conforme o alojamento 20 gira, as pernas do grampo 30 giram em relação ao tecido circundante, alterando assim a posição em que as presas do grampo irão perfurar o tecido durante a implantação.

Conforme mostrado em maiores detalhes nas figuras 5 e 7, o a-lojamento de grampos 20 pode ser formado por duas seções separadas, i-dentificadas como 94, 96, conectadas por um membro de ajuste, como uma porca castelada 100. A extremidade distai do alojamento, identificada por 94, tem uma extremidade de rosca que é rosqueada na extremidade distai da porca 100. A extremidade proximal do alojamento, identificada por 96, tem, também, uma extremidade de rosca que é rosqueada na extremidade proxi- mal oposta da porca 100. Uma extremidade da porca 100 tem filamentos do lado direito, enquanto a extremidade oposta tem filamentos do lado esquerdo. O rosqueamento oposto permite que duas seções de alojamento 94, 96 sejam conectadas Juntas de modo ajustável através da porca 100. Qualquer uma das seções 94 ou 96 do alojamento de grampos pode ser girada em relação à porca 100 para aumentar ou diminuir o comprimento longitudinal eficaz do alojamento. Ajustar o comprimento eficaz do alojamento 20, por sua vez, altera a distância através da qual os grampos são movidos para fora da abertura distai do alojamento 22 pela bigorna 52. Ajustar o comprimento do alojamento de grampos 20 durante a montagem do grampeador 10 fornece tolerância para leves desvios de fabricação que podem, de outro modo, afetar adversamente a formação e fechamento dos grampos na abertura distai de implantação 22. A porca 100 inclui uma pluralidade de sulcos que se estendem longitudinalmente 102 igualmente espaçados um do outro ao redor da circunferência externa da porca. A circunferência interna do botão rotativo 90 tem pelo menos uma nervura que se estende longitudinalmente (não mostrada) dimensionada para se encaixar nos sulcos 102. Depois que o alojamento de grampos 20 é ajustado através da porca 100 até o comprimento de implantação adequado, a porca é girada levemente para alinhar o sulco mais próximo da porca 102 com um sulco 104 na parte externa do coxim distai do alojamento 106 (mostrado na figura 9). O botão 90 é então conectado sobre a porca 100 e o coxim distai do alojamento 106, com as nervuras dentro do botão alinhadas com e interconectadas com os sulcos 102 na porca 100 e os sulcos 104 no coxim 106. A interação da nervura do botão com os sulcos da porca e do coxim trava a posição angular da porca 100, e assim fixa o comprimento longitudinal do alojamento de grampos 20. A interconexão entre a nervura do botão e o sulco da porca também permite que o botão gire o alojamento ao redor do eixo longitudinal do alojamento, conforme descrito acima. O grampeador 10 é mostrado como tendo um alojamento rígido 20 para aplicações cirúrgicas abertas ou aplicações laparoscópicas que usam trocar-tes. Entretanto, em modalidades alternativas o alojamento 20 pode incluir, também, pelo menos uma junta de articulação que permite que o alojamento se desvie de uma maneira controlada do eixo primário, ou ser substancialmente flexível e de um comprimento aumentado, permitindo um acesso menos invasivo e de orifício natural (por exemplo, transoral, transvaginal, etc.) às regiões do paciente que necessitam de um tratamento (por exemplo, dentro da cavidade peritoneai do paciente). Em cada uma destas configurações, é concebido que o dispositivo pode, também, ser compatível com um único trocarte contendo múltiplas portas.

Volta-se agora para as figuras 8-10, que mostram a extremidade de cabo proximal do grampeador 10 em uma posição de implantação inicial. O cabo 12 inclui um alojamento 110 que compreende um revestimento externo com uma estrutura interior moldada integralmente formada com o revestimento. O compartimento 110 pode ser formado a partir de um plástico ou outro material similar, em seções que são unidas juntas durante o processo de fabricação por qualquer um dentre vários meios adequados conhecidos na técnica. A extremidade proximal 96 do alojamento de grampos 20 se estende até o cabo 12, através do coxim distai 106, e inclui um coxim de formador 112 na extremidade proximal. Uma mola de retorno do formador 114 circunda o alojamento 20 entre a face distai do coxim do formador 112 e a extremidade proximal do coxim distai 106. A grampo-guia 82 se estende proximalmente através do alojamento 20 para dentro do cabo 12. Um bloqueio de grampo-guia 116 (mostrado na figura 5) está situado na extremidade proximal do grampo-guia 82. O bloqueio de grampo-guia 116 prende a grampo-guia 82 de modo estacionário em relação ao cabo 12. A extensão de garra inferior 66 se estende proximalmente até o cabo 12 através do coxim do formador 112. A extremidade proximal da extensão de garra inferior 66 inclui um coxim de garra 120. Uma mola de retorno de garra 122 circunda a extensão de garra 66 entre o coxim de garra 120 e um bloqueio de mola da garra 126 (mostrado na figura 12). O coxim de garra 120 é montado dentro da estrutura de uma junta de garra 124. Conforme mostrado em maiores detalhes na figura 11, a junta de garra 124 inclui uma elemento de travamento de garra, identificado por 128, em um lado oposto ao coxim de garra 120. O elemento de trava-mento de garra 128 inclui uma mola de travamento 130 que interage com uma lingueta de travamento 131 no alojamento 110 (mostrado na figura 14) durante a sequência de implantação de grampo. A interação da mola de travamento 130 com a lingueta 131 evita o travamento de um grampeador na eventualidade do atuador 16 ser disparado muito rapidamente. A junta de garra 124 inclui, também, um bloqueio de garra proximal 132 que liga um bloqueio na estrutura do cabo à garra de fixação 60 em uma posição mais proximal. Conforme mostrado nas figuras 9-10, uma garra de um fecho L 134 está situada abaixo da junta 124 e gira ao redor de um pino 136. Um mola de um fecho L 138 inclina o fecho L 134 na direção da junta 124. A extensão da bigorna 54 se estende proximalmente através da extremidade aberta do alojamento 20 e além do coxim de garra 120. A extremidade proximal da extensão da bigorna 54 inclui um bloqueio de bigorna 140, mostrado na figura 8, com um elemento de implantação de bigorna que se estende proximalmente 142. Uma mola da bigorna 144 se estende entre o bloqueio da bigorna 140 e um bloqueio distai, indicado por 146 na figura 10, formado na estrutura do cabo 12. Uma abertura 150 está situada na extremidade proximal do revestimento de cabo para acesso externo e operacional, para liberar a bigorna 142. O atuador 16 inclui uma pega de acionador em posição distai 152 que se estende para fora do alojamento do cabo 110. Oposto ao acionador 152, o atuador 16 é dividido em um par de ressaltos 154 que se estendem para dentro do corpo do cabo 12. Uma alavanca de travamento da bigorna 160 é conectada de forma articulada por um pino entre as extremidades superiores dos ressaltos 154 para se estender proximalmente a partir do atuador. Um par de pinos 162 se estende lateralmente da extremidade proximal da alavanca de travamento da bigorna 160 até uma trajetória de carne 164 formada nos lados internos do compartimento do cabo 110. Os pinos 162 são movidos ao longo da trajetória de came 164 por movimento do atuador 16. Entre os pinos 162, a alavanca de travamento 160 inclui um braço de travamento flexível 170 que tem uma extremidade com abas que se estende proximalmente. Um roda de transferência 172 que tem uma pluralidade de línguetas que se estendem para fora gira ao redor de um pino adjacente à alavanca de travamento da bigorna 160. Na condição de implantação inicial mostrada na figura 12, uma das linguetas da roda de transferência liga a aba à extremidade proximal do braço de travamento flexível 170. O contato entre o braço de travamento 170 e a roda de transferência 172 gira a roda conforme a alavanca de travamento 160 é movida distalmente ao longo da trajetória de carne 164. Uma segunda lingueta na roda de transferência 172 entra em contato com a extremidade distai de um fecho proximal da garra 180. Na posição inicial mostrada na figura 12, o fecho proximal da garra 180 prende a junta de garra 124 em uma posição adiante. Uma mola do fecho de garra 182 inclina o fecho de garra 180 para baixo na posição de bloqueio, Uma terceira lingueta da roda de transferência 172 está posicionada de modo adjacente a um detentor correspondente em um fecho da bigorna 184. Uma mola do fecho da bigorna 186 é fixada à extremidade proximal do fecho da bigorna 184 para inclinar o fecho em uma posição de bloqueio inicial, na qual o fecho aplica uma força distai contra o bloqueio da bigorna 140 para prender a bigorna adiante contra a força da mola de retorno da bigorna 144.

Um elemento de ligação 190 também é conectado de forma articulada entre os ressaltos do atuador 154, abaixo da alavanca de travamento da bigorna 160, conforme mostrado nas figuras 8-10. O elemento de ligação 190 estende-se distalmente a partir dos ressaltos do atuador 154 no interior do cabo 12. A extremidade oposta e não-fixada do elemento de ligação 190 incluí dois pinos estendendo-se lateralmente 192 que são tracionados, por, por exemplo, uma mola, para se engatar continuamente à trajetória de carne de transferência tridimensional 194. Os pinos 192 se engatam à trajetória de carne de transferência tridimensional 194 formada no interior do alojamento do cabo 110. Pinos de ligação 192 deslizam dentro da trajetória de carne 194 de modo perpendicular ao plano do acionador, seguindo a trajetória em laço tortuosa, conforme o atuador 16 é duas vezes fechado firmemente e reaberto para liberar um grampo. O movimento dos pinos 192 ao redor da tra- jetória de came 194 guia o avanço e a retração da garra e do formador durante a sequência de implantação de grampo. A trajetória de came 194 inclui uma série de quatro degraus diferentes ou alterações de elevação para ligação de transição 190 entre os diferentes estágios na sequência de implantação, conforme será descrito em detalhes abaixo, O atuador 16 inclui superfícies de came 200 formadas nas faces distais dos ressaltos 154. Carnes de atuador 200 são espaçados proximalmente em relação a mas alinhados para entrar em contato com a face proximal do coxim de garra 120, quando a pega do acionador 152 é apertada em direção ao cabo de pistola 14. Uma alavanca do formador 202 é montada entre o coxim do formador 112 e o elemento de ligação 190 para girar ao redor de um pino 204 formado no compartimento do cabo 110. A alavanca do formador 202 inclui uma superfície de came que é longitudinalmente alinhada com o coxim do formador 112 para aplicar uma força direcionada em posição distai ao coxim quando a alavanca é girada na direção distai. O atuador 16 gira ao redor de um pino 210 que se estende através do atuador 16 entre a pega do acionador 152 e os ressaltos 154. Conforme mostrado nas figuras 10 e 12, o atuador 16 inclui uma característica de travamento de cabo que compreende uma pluralidade de dentes de ca-traca, indicados por 212, terminando em um entalhe de implantação distai 214. Um lingueta acionada por mola 216 está conectada à estrutura do cabo de pistola 14. Os dentes 212 são alinhados à lingueta de captura 216 conforme os dentes se movem proximalmente sobre a lingueta. A lingueta 216 se liga a dentes de catraca contínuos 212 conforme a pega do acionador 152 é apertada, para evitar um reabertura prematura do atuador 16 na ausência de uma força de aperto. Conforme o atuador 16 gira até uma posição completamente fechada contra o cabo de pistola 14, os dentes 212 se movem proximaímente além da lingueta 216, empurrando a lingueta para dentro do entalhe de implantação 214. No entalhe de implantação 214, o topo da lingueta 216 gira no sentido horário contra o ângulo dos dentes 212, permitindo que a lingueta deslize sobre os dentes de volta a um posição mais próxima!. Uma mola de retorno 220 está conectada entre o atuador 16 a o cabo de pistola 14 para inclinar o atuador em uma posição aberta. A mola de retorno 220 está conectada de modo que a mola se expande conforme o atuador 16 é fechado firmemente. A mola 220 retorna o atuador 16 até uma condição aberta conforme a lingueta 216 alcança o entalhe de implantação 216, e a força de aperto na pega do acionador 152 é liberada.

Na posição de implantação inicial mostrada nas figuras 12-14, os ressaltos superiores 154 do atuador 16 estão em uma posição mais proxi-mal, com a alavanca de travamento da bigorna 160 em uma posição mais proximal interconectada com a roda de transferência 172. O fecho da bigorna 184 está em uma posição para baixo, com o braço do fecho sendo empurrado contra o bloqueio da bigorna 140 para prender a bigorna em uma posição mais dista!, conforme mostrado na figura 13, na qual os dentes da bigorna 56 se estendem para fora da abertura de implantação distai 22. O fecho proximal da garra 180 também está em uma posição para baixo em contato com a extremidade proximal da junta de garra 124, para prender a garra 60 em uma posição adiante, dentro da abertura de implantação 22, e abaixo do grampo mais distai na pilha 70. Os trilhos laterais da sapata 88 empurram o grampo mais distai para baixo contra a superfície superior da garra 60, enquanto o próximo grampo na pilha 70 é mantido dentro do canal C 86 na superfície superior da garra. A mola de travamento da garra 130 é posicionada na superfície superior da lingueta de travamento 131, conforme mostrado na figura 14, e o fecho L 134 é empurrado para baixo pela extremidade distai da junta de garra 124. Nesta posição inicial, o elemento de ligação 190 também está em uma posição mais proximal dentro da trajetória de carne de transferência 194. A alavanca do formador 202 é girada para longe do coxim do formador 112, permitindo que a mola de retorno do formador 114 se expanda totaimente, e que o formador 50 seja retraído de volta proximalmente a partir dos dentes da bigorna 56.

Para posicionar um grampo 30, o grampeador 10 é inserido a-través de uma porta de diâmetro pequeno ou plataforma endoscópica flexível para alcançar a área de tecido desejada dentro de uma cavidade corporal. No local de tecido adequado, a extremidade do grampeador 22 é posí- cionada de modo adjacente ao tecido ou dobra de tecido a ser grampeado, com o botão rotativo 90 sendo virado conforme necessário para posicionar as presas do grampo 46. Com o grampeador 30 adequadamente posicionado contra a área de tecido alvo, a pega do acionador 152 é manualmente apertada na direção do cabo de pistola 14 para iniciar a sequência de implantação de grampo. Conforme a pega do acionador 152 é apertada, o atu-ador 16 gira ao redor do pino 210, fazendo com que os ressaltos superiores 154 girem distalmente no interior do cabo. Os ressaltos móveis em posição distai 154 puxam a alavanca de travamento da bigorna 160 distalmente dentro da trajetória de carne da bigorna 164. Conforme a alavanca de travamento 160 se move distalmente, o braço de travamento 170 empurra a primeira lingueta da roda de transferência, fazendo com que a roda gire. Conforme a roda de transferência 172 gira, a segunda lingueta na roda começa a aplicar uma força para baixo contra o fecho proximal da garra 180. A força para baixo é inicialmente insuficiente para superar a mola do fecho da garra 182 e libera a garra 60 de volta proximalmente. Simultaneamente, a terceira lingueta da roda de transferência aplica uma força proximal ao detentor no fecho da bigorna 184. A força no detentor do fecho da bigorna supera a força da mola de fecho da bigorna 186, girando o fecho para cima e fora do contato com o bloqueio da bigorna 140, conforme mostrado na figura 15. Conforme o fecho da bigorna 184 gira para fora do bloqueio da bigorna 140, o bloqueio da bigorna é liberado para se mover proximalmente sob a força da mola da bigorna 144, movendo os dentes da bigorna 56 de volta para dentro da abertura de implantação distai 22 e contra a face distai da garra, conforme mostrado na figura 16. A garra 60 permanece presa nesta posição pelo fecho proximal da garra 180, evitando assim movimento proximal adicional da bigorna 52. Conforme os ressaltos do atuador 154 giram distalmente, o elemento de ligação 190 também começa a guiar os pinos 192 distalmente para cima da primeira perna da trajetória de carne 194, conforme mostrado na figura 17.

Conforme os ressaltos do atuador 154 continuam a girar distalmente, a alavanca da bigorna 160 se move ainda mais distalmente dentro da trajetória de came da bigorna 164, rodando a roda de transferência 172. A roda rotativa 172 aplica uma força aumentada à extremidade proximal do fecho da garra 180, superando a força da mola de fecho da garra 182, e liberando a junta de garra 124 para se retrair proximalmente sob a força da mola de retorno de garra 122, conforme mostrado na figura 18. A junta de garra 124 move a garra 60 proximalmente até que o fundo do bloqueio de garra proximal 132 se apoia contra a estrutura do cabo, conforme mostrado na figura 20. A bigorna 52 se retrai proximalmente com a garra 60 até que o bloqueio da bigorna 140 alcança o bloqueio de extremidade proximal na estrutura do alojamento, conforme mostrado nas figuras 18 e 20. Nesta posição completamente retraída, a ponta da garra 60 é proximal em relação ao grampo mais distai na pilha 70 e os dentes da bigorna 56 são espaçados distalmente adiante da ponta da garra. A posição retraída da garra 60 permite que a sapata 84 empurre o grampo mais distai para baixo e para dentro do canal de descarga e sobre os dentes da bigorna 56, conforme mostrado na figura 19. O bloqueio proximal da junta de garra 124 posiciona o coxim de garra 120 na face distai dos carnes do atuador 200. O movimento proximal da junta de garra 124 também move a mola de travamento 130 para cima e sobre a ponta proximal da lingueta de travamento 131, conforme mostrado na figura 20. Conforme a mola de tra-vamento 130 se posiciona abaixo da lingueta de travamento 131, o elemento de travamento de garra 128 se reinicia dentro da junta de garra 124, permitindo que a junta de garra avance abaixo da estrutura adjacente do alojamento durante etapas subsequentes na sequência de implantação. Caso o atuador 16 seja movido muito rapidamente, os carnes do atuador 200 podem, em alguns casos, evitar que a junta de garra 124 (e, deste modo, a garra 60) se retraia totaimente até o bloqueio da extremidade proximal. Neste caso, a garra 60 irá permanecer adiante dentro do canal de descarga e evitar que o grampo pronto para sair seja depositado de maneira incorreta dentro da canaleta. Se o grampo pronto para sair não é depositado adequadamente no canal de descarga, um bloqueio de grampo pode ocorrer quando o garra 60 avança distalmente. Para evitar esta possibilidade, a mola de travamento 130 será presa e irá falhar em se posicionar abaixo da lingueta de travamento 131 no alojamento, se o atuador 16 é movido muito rapidamente. Neste caso, a mola de travamento 130 irá manter o elemento de travamento 128 levantado acima da superfície da junta de garra 124, evitando assim que a junta de garra avance distalmente abaixo da seção adjacente da estrutura do compartimento, indicada por 222. Para reinicializar o dispositivo para funcionamento normal, o usuário libera totalmente a pega do acio-nador 152, fazendo com que a mola de travamento 130 seja posicionada abaixo da fingueta de travamento 131, e reinicializando a sequência de descarga de prendedores.

Conforme os ressaltos do atuador 154 continuam girando distalmente em resposta a força de aperto no acionador 152, as superfícies de carne 200 aplicam uma força de condução distai contra o coxim de garra 120, conforme mostrado na figura 21. A força distai avança a garra 60 através do canal de descarga e em contato com a envergadura posterior do grampo 32, conforme mostrado na figura 22. Conforme a garra 60 começa a avançar, a haste que move o grampo 74 gira os avançadores de grampo 76 acima da superfície da extensão de garra 64. Os avançadores de grampo 76 empurram a pilha de grampos 70 distalmente conforme a garra avança. A-lém disso, o movimento dos ressaltos 154 guia o elemento de ligação 190 adiante e acima da primeira perna da trajetória de carne de transferência 194. Na extremidade proximal do cabo, a alavanca de travamento da bigorna 160 continua se movendo distalmente ao longo da trajetória de carne da bigorna 164. O braço de travamento da bigorna 170 avança distalmente além da primeira lingueta da roda de transferência 172, conforme mostrado na figura 23, desconectando a alavanca 160 da roda de transferência, e evitando rotação adicional da roda. A implantação da roda de transferência 172 permite que a extremidade proximal do fecho da garra 180 gire para baixo sob a força da mola de fecho da garra 182. Isto posiciona o fecho da garra 180 para se engatar à face proximal da junta de garra 124 conforme a junta avança distalmente além do fecho.

Os carnes do atuador 200 continuam empurrando o coxim de garra 120 distalmente contra a força da mola de retorno de garra 122, avançando a junta de garra 124, e permitindo que o fecho da garra 180 gire para baixo e por detrás da extremidade proximal da junta de garra. O movimento distai dos ressaltos 154 move o elemento de ligação 190 dentro da trajetória de carne 194, posicionando os pinos de ligação 192 da primeira até a segunda perna de trajetória, conforme mostrado nas figuras 24 e 26. Conforme a garra 60 avança distalmente dentro do canal de descarga, o raio para dentro na ponta distai da garra engata a envergadura posterior 32 do grampo pronto para sair e empurra o grampo contra a face proximal dos dentes da bigorna 56, prendendo a envergadura posterior do grampo de modo fixo entre a garra e os dentes da bigorna. Conforme o atuador 16 continua a aplicar força ao coxim de garra 120, a garra 60 move o grampo 30 e a bigorna 52 adiante através de uma extremidade aberta do grampeador 22, conforme mostrado na figura 25. Conforme os dentes da bigorna 56 e o grampo pronto para sair 30 se movem através da abertura distai do grampeador, os dentes da bigorna permanecem inclinados para dentro, adjacentes à intersecção entre as pernas 34 e 36 do grampo e a envergadura posterior 32. Com o grampo 30 mantido fora da extremidade aberta do grampeador pela garra 60 e os dentes da bigorna 56, o fundo do bloqueio da bigorna 140 é posicionado contra o compartimento do cabo, conforme mostrado na figura 27, parando o movimento distai adicional da bigorna 52. O fecho da bigorna 184 gira para baixo em contato com a face proximal do bloqueio da bigorna 140 para prender a bigorna 52 adiante do lado de fora da extremidade aberta do grampeador.

Quando a bigorna 52 alcança sua posição distai máxima, conforme mostrado na figura 28, a envergadura posterior do grampo 30 é firmemente presa entre a ponta da garra 60 e a face proximal dos dentes da bigorna 56. Depois que a bigorna 52 alcança seu bloqueio distai, o atuador 16 continua avançando o coxim de garra 120 e, deste modo, a garra 60, em relação aos dentes fixos da bigorna. Conforme a garra 60 avança, a ponta da garra se move entre os dentes da bigorna 56, empurrando os dentes para fora contra as superfícies internas do grampo 30 nas interseções entre as pernas 34 e 36 do grampo e a envergadura posterior 32. O avanço da ponta da garra aplica uma força direcionada distalmente contra a envergadura posterior do grampo 32 entre os dentes da bigorna 56. A força direcionada distalmente da garra 60 move os braços da bigorna lateralmente para fora e deforma a envergadura posterior 32 entre os dentes da bigorna. A força de deformação da garra 60 contra a envergadura posterior fixa 32 move os dentes da bigorna 56 lateralmente para dentro das pernas 34 e 36 do grampo, expandindo o grampo 30 até uma posição aberta. Conforme o grampo 30 é aberto, as pernas 34 e 36 do grampo são flexionadas para trás contra a face distai angular da garra 60. O ângulo em que as pernas 34 e 36 do grampo se flexionam para se abrirem pode variar, dependendo do ângulo da ponta distai da garra. Conforme o grampo 30 se abre a partir de seu formato fechado inicial, as pontas das presas 46 de movem de uma posição sobreposta e para dentro até uma posição expandida e aberta descrita acima, produzindo uma dimensão de largura aumentada no grampo. O aumento substancial na largura entre a condição fechada dobrada do grampo e a condição aberta e expandida do grampo permite que o grampo obtenha uma aquisição de tecido substancial embora use uma haste de aplicação com diâmetro pequeno. A garra 60 abre o grampo 30 na extremidade distai de avanço da garra. Neste ponto, o fecho L 134 é impulsionado em engate com a junta de garra 124 para travar a garra adiante, com o grampo preso entre a garra e os dentes da bigorna. O elemento de ligação 190 avançou até a extremidade distai da segunda perna da trajetória de carne 194, conforme mostrado nas figuras 27 e 29. O avanço distai da junta de garra 124 também puxou a mola de travamento da garra 130 de volta ao redor da extremidade distai da lin-gueta de travamento 131. Conforme o grampo 30 se abre, o atuador 16 gira até uma posição completamente fechada, com a lingueta de travamento 216 avançando até o entalhe de implantação 214. No entalhe de implantação 214, a lingueta de travamento 216 se gira até se libertar dos dentes da ca-traca 212, seguindo o atuador 16 para girar até uma posição aberta sob a força da mola de retorno do atuador 220. Conforme o atuador 16 se abre novamente, o elemento de ligação 190 é movido para baixo da segunda perna da trajetória de came 194. Um degrau entre as primeira e segunda pernas da trajetória de came evita que os pinos de ligação 192 sejam revertidos de volta para a primeira perna da trajetória. Na extremidade proximal da segunda perna da trajetória de came, os pinos de ligação 192 descem até outro degrau na extremidade proximal da terceira perna da trajetória, conforme mostrado nas figuras 30 e 32. Neste ponto da sequência de implantação, o atuador 16 não retorna para sua posição inicial aberta devido a localização mais proximal dos pinos de ligação 192 na trajetória de came 194. Os pinos de ligação da bigorna 162 se retraem para dentro da trajetória de came da bigorna 164 conforme o atuador 16 gira para se abrir. Entretanto, devido ao fato de que o atuador 16 não volta para a posição aberta inicial, o braço de travamento 170 e a roda de transferência 172 premanecem desconectados. Com o grampo 30 totalmente expandido e estabilizado entre a garra 60 a os dentes da bigorna 56, conforme mostrado na figura 31, a implantação do a-tuador 16 fornece uma pausa no processo de implantação para permitir que o cirurgião manipule o grampo aberto exposto 30 para perfurar ou, de outro modo, engatar o tecido desejado.

Depois que as presas 46 do grampo expandido 30 foram inseridas em locais de tecido desejados, o grampo é formado através do tecido aplicando-se novamente pressão de aperto à pega do acionador 152. A pressão na pega 152 gira o atuador 16, fazendo com que o elemento de ligação 190 avance distalmente dentro da terceira perna da trajetória de came de transferência 194. Conforme o elemento de ligação 190 avança distalmente, a ligação aplica força contra a alavanca do formador 202, que, por sua vez, é empurrada contra o coxim do formador 112, conforme mostrado nas figuras 33 e 35. A força do elemento de ligação 190 move o coxim 112 adiante, comprimindo a mola de retorno do formador 114. O coxim do formador 112 empurra o alojamento 20 distalmente em relação ao conjunto de implantação de grampo fixo, com a fenda 87 deslizando além do pino guia 78 conforme o alojamento avança em relação à *p. 24ok guia do grampo fixo 82. O alojamento 20 move o formador 50 distalmente, movendo os sulcos da extremidade distai do formador contra as pernas 34 e 36 expandidas do grampo. O grampo expandido é mantido fixo em relação ao formador em movimento 50 pela garra 60 e os dentes da bigorna 56. A força de impulsão distai do formador 50 contra as pernas 34 e 36 expandidas do grampo força as pernas a se flexionarem adiante ao redor dos dentes fixos da bigorna 56, fechando o grampo, conforme mostrado na figura 34.

No formato acabado fechado, a largura do grampo é maior que a largura anterior não implantada devido aos diferentes pontos de flexão ao longo do comprimento do grampo. Esta alteração na largura do grampo permite que ele tenha um baixo perfil durante a aplicação e um perfil maior quando formado através do tecido. Conforme as pernas 34 e 36 do grampo são flexionadas adiante, as presas 46 são movidas para trás e para dentro, içando o tecido ou material na extensão entre as presas. Conforme as presas 46 se movem para dentro, as extremidades do grampo 40, 42 atravessam um arco através do tecido, movendo o tecido para dentro do grampo fechado. Conforme as presas 46 alcançam uma posição para dentro, de pre-ferência sobreposta, em que o grampo 30 passa através do tecido içado, o formador 50 alcança sua posição mais distai. Dentro do cabo 12, a lingueta de travamento do cabo 216 avança sobre os dentes da catraca 212, evitando movimento distai do formador 50 até que o formador está em uma posição mais distai, conforme mostrado na figura 35. Na posição mais distai, a lingueta de travamento 216 alcança o entalhe de implantação 214, permitindo que o atuador 16 gire de volta a sua posição aberta sob a força da mola de retorno 220.

Conforme o atuador 16 gira até se abrir, conforme mostrado nas figuras 36 e 38, os ressaltos do atuador 154 giram de volta, puxando o elemento de ligação 190 de volta proxímalmente, e movendo os pinos de ligação 192 da terceira para a quarta perna da trajetória de came de transferência 194. Conforme o elemento de ligação 190 se move proxímalmente, a força contra a alavanca do formador 202 é removida, permitindo que a alavanca e o coxim do formador 112 sejam retraídos proxímalmente a partir de implantação da compressão na mola de retorno cfo formador 114. Conforme o formador 50 se retrai, o pino 78 se move para a extremidade distai da fenda do alojamento 87, e o formador 50 é movido para longe do grampo fechado 30, conforme mostrado na figura 37, liberando o grampo do formador. Conforme o elemento de ligação 190 continua se movendo de volta proximal-mente através da quarta perna da trajetória de carne 194, a ligação é empurrada contra a face distai angular do fecho L da garra 134, conforme mostrado na figura 36. O contato com o fecho L 134 empurra o fecho para baixo a partir da junta de garra 124, conforme mostrado na figura 38. A junta de garra 124 então se retrai de volta em contato com o fecho proximal da garra 180, puxando a garra 60 de volta proximalmente dentro do formador 50. Conforme a garra 60 se retrai, o pino de controle 80 gira os avançadores de grampo 76 para baixo e para dentro do rebaixo da extensão de garra 72. Os avançadores de grampo 76 se retraem de volta por debaixo da pilha de grampos 70, deixando a pilha em uma condição distalmente indexada. Os braços da grampo-guía 83 prendem os grampos individuais na pilha 70 dís-talmente, conforme a extensão de garra se retrai por debaixo dos grampos. Conforme a garra 60 se retrai proximalmente, os braços da bigorna se retraem de volta para dentro do grampo fechado 30, liberando a pressão dos dentes da bigorna 56 contras as pernas 34 e 36 do grampo. O grampo formado 30 permanece preso no tecido (não mostrado), e mantido contra os dentes da bigorna 56 fora da extremidade de abertura do grampeador 22. Com os braços da bigorna retraídos, o grampo 30 pode ser liberado do grampeador manobrando-se a bigorna 52 para longe do grampo. Conforme o atuador 16 gira até uma posição totalmente aberta, os pinos de ligação 192 alcançam a extremidade proximal da trajetória de carne de transferência 194, reiniciando o elemento de ligação de volta a sua posição de implantação inicial, mostrada nas figuras 12 e 14. O atuador 16 se abre totalmente até sua posição de implantação inicial, e o grampeador 10 é reinicializado de volta a sua condição de implantação inicial, com o grampo mais distai na pilha 70 novamente pronto para saída entre os trilhos laterais da sapata 88 e a garra 60, em preparação para a próxima sequência de implantação.

Se os dentes da bigorna 56 são retraídos de volta para dentro do formador 50 antes do grampo 30 ser liberado, a bigorna 52 pode ser empur- rada para fora distalmente inserindo-se um fórceps ou ferramenta similar na abertura proximal do cabo 150. Através da abertura 150, o fórceps pode ser empurrado contra o elemento de implantação da bigorna 142 para mover o bloqueio da bigorna 140 distalmente. O elemento de implantação 142 é configurado com uma superfície côncava para receber o fórceps ou ferramenta similar. Outras geometrias também podem ser empregadas para engatar a ferramenta. O elemento de implantação 142 pode ser empurrado até que o bloqueio da bigorna 140 é novamente travado adiante pelo fecho da bigorna 184, para manter os dentes da bigorna 56 fora da extremidade aberta 22 do grampeador. O elemento de implantação 142 fornece um mecanismo alternativo para o avanço da bigorna 52 independente do atuador 16.

Depois que o grampo 30 é liberado da bigorna 52, o grampeador 10 é, de preferência, movido até um segundo local alvo ao longo de uma linha de dobra desejada em uma parede de cavidade ou justaposição de tecido. Grampos adicionais são implantados, de preferência, ao longo da parede da cavidade para estender o comprimento da dobra. Detalhes adicionais relacionados a procedimentos de GVR e o uso de um dispositivo de grampe-amento, como o dispositivo de implantação de grampo da presente invenção, em um procedimento de GVR; bem como outras aplicações cirúrgicas para o dispositivo de grampeamento da presente invenção, podem ser encontrados no pedido de patente US de número de série 12/359.351, cedido à mesma requerente, que foi anteriormente incorporado, por referência, neste pedido.

Conforme mencionado acima, uma das diversas aplicações benéficas do grampeador 10 é a formação de plicaturas em um procedimento de redução de volume gástrico (GVR) como uma plicatura laparoscópica de curvatura maior (LGCP). O artigo anteriormente mencionado por Menchaca et al. apresenta um procedimento de LGCP que usa diferentes fechos e padrões para criar plicaturas duráveis em um modelo canino. A figura 39 mostra uma vista histológica de Menchaca et al., representando um primeiro padrão de fixação no qual múltiplas fileiras de sutura foram usadas para formar uma plicatura durável. Na figura 39, o numeral de referência 390 indica os locais ou espaços onde suturas foram colocadas durante a formação da pli-catura. A túnica muscularis interna 392 é denotada pela região contendo a letra ‘M’, e a túnica muscularis externa 394 é denotada pela região contendo a letra ‘m\ As superfícies serosas foram substituídas por uma cicatriz de co-lágeno densa 396 denotada pela região contendo a letra ‘S5. A figura 40 mostra uma segunda vista histológica de Menchaca et al. Na figura 40, cura fibrosa 400 da plicatura é evidente na superfície externa (serosa) do estômago. A mucosa 404 é denotada pela região contendo a letra ‘M’ e a sub-mucosa 406 é denotada pela região contendo as letras ‘SM’. A túnica muscularis 408 é denotada pela região contendo as letras TM’. Em contraste com a figura 39, um espaço seroso, indicado por 402, está presente dentro da região da dobra. A plicatura na figura 40 foi formada com uma única fileira de sutura em um padrão interrompido. A única fileira de sutura tinha um espaçamento de 2 a 3 cm. O documento Menchaca et al. relata que "pontos falhos intermitentes em justaposição serosa ocorreram em cães que receberam apenas 1 fileira de fechos; em regiões da dobra que não continham fechos, as superfícies serosas não foram ligadas". Portanto, ao mesmo tempo em que a figura 40 mostra a recuperação da serosa externa em 400, esta recuperação era intermitente e não ocorria de forma consistente ao longo do comprimento da plicatura. A figura 41 mostra uma vista histológica não-publicada de um estudo similar realizado com um grampeador descrito neste pedido. Neste estudo, três linhas de fixação ou fileiras de grampos foram usados para criar uma plicatura em um modelo canino. Conforme mostrado na figura 41, neste estudo a parede gástrica dobrada foi fundida junto por inflamação crôni-ca/fibrose 410 denotada pela região contendo a letra ‘F’ na base da dobra (base da serosa pré-existente). O procedimento foi realizado usando-se um espaçamento rústico de 2 a 3 cm entre os grampos nas duas fileiras de fixação internas e um espaçamento de aproximadamente 1 cm entre os grampos na fileira de fixação mais externa. Este estudo mostrou duas áreas de fusão de serosa na dobra interior, conforme indicado por 412, além da região de fibrose 410 que correspondeu a fileira mais externa ou final de grampos.

As regiões da dobra permaneceram não ligadas entre as linhas de fixação do grampo, resultando em um espaço livre, conforme indicado por 414, mas nenhum ponto de falha intermitente foi observado na superfície externa (se-rosa). Portanto, o padrão do estudo mostrado na figura 41 é de modo inequívoco mais durável que aquele descrito em Menchaca et al, devido à eliminação de pontos falhos que poderíam criar espaços de serosa externos indesejados. Adicionalmente, que esta durabilidade foi alcançada com a presença do espaço livre entre as fileiras de fixação permite uma reversão melhor deste procedimento, uma vez que planos de dissecação de tecido são facilmente identificados. Isto é uma vantagem significativa observada por pacientes em potencial deste procedimento ou qualquer outro procedimento cirúrgico bariátrico. É previsto que realizar um procedimento de LGCP similar ao estudo mostrado na figura 41 em um paciente humano, usando-se o grampeador 10 descrito acima, irá compreender as etapas a seguir. O paciente é colocado em um posição deitada de costas e uma técnica de trocarte de cinco portas é configurada, tipicamente com o uso cinco portas de 5 mm, para a-cessar o exterior da cavidade gástrica. Uma técnica de agulha Veress ou técnica Hassan pode ser utilizada para estabelecer um pneumoperitônro. Um trocarte de 5-mm é colocado acima do umbigo e levemente à direita da linha central. O laparoscópio é inserido e o abdome é examinado. Trocartes são então colocados nos seguintes locais sob visualização direta: um trocarte de 5-mm no quadrante superior direito, um trocarte de 5-mm no quadrante superior direito abaixo do trocarte de 10-mm na linha auxiliar, um trocarte de 5-mm abaixo dos apêndices xifoides, e um trocarte de 5-mm no quadrante superior esquerdo. Garras percutâneas e sistemas de câmera guiados magneticamente podem ser usados para reduzir o número de trocartes usados neste procedimento. A curvatura maior é então solta de seus pontos de fixação. A dissecação começa no corpo distai do estômago ao longo da curvatura maior e continua proximalmente no ângulo de His. A raiz esquerda deve ser vista e o fundo movido para a esquerda da raiz. A dissecação então continua distalmente ao longo da curvatura maior até 4-6 cm dentro do piloro. Ade- sões gástricas posteriores podem ser removidas conforme necessário. Cuidado deve ser tomado para se assegurar que a dissecação ocorre a aproximadamente 0,5-1,0 cm da curvatura maior para evitar lesão térmica da parede gástrica.

Conforme mostrado nas figuras 42 e 43, no procedimento de LGCP da presente invenção uma plicatura é formada ao longo da curvatura maior, de preferência usando-se pelo menos 2 linhas de fixação ou fileiras de grampos separadas. Para criar as fileiras de fixação de grampos, um en-doscópio, supositório, ou outro dispositivo de dimensionamento intraluminal ou extraluminal especializado pode ser inserido no paciente e/ou na cavidade 420 para fornecer visibilidade e dimensionamento. A curvatura maior é dobrada no interior da cavidade 420 começando no ângulo de His, indicado por 422, e continuando até 4-6 cm do piloro 424. A curvatura maior é dobrada prendendo-se e perfurando-se a superfície externa da cavidade e atingindo-se o muscuiaris da parede gástrica com as presas expostas do grampo, A primeira das presas do grampo é inserida na superfície interna da cavidade em um lado da curvatura maior. A curvatura maior é então dobrada no interior da cavidade conforme a segunda presa do grampo é colocada em contato com a cavidade da parede externa no lado oposto da curvatura maior. Conforme o grampo é formada as presas do grampo são puxadas para dentro, perfurando o muscuiaris, e justapondo de modo seguro superfícies serosas adjacentes. O primeiro grampo é, de preferência, colocado à aproximadamente 2 cm do ângulo de His. A primeira fileira de fixação de grampos é indicada pelas flechas 430. De preferência, aproximadamente 10 grampos são usados (dependendo da geometria do estômago) nesta primeira fileira de fixação, com o espaçamento entre os grampos mantido a aproximadamente 2-3 cm. Ao se criar as plicaturas, deve-se tomar cuidado para não obstruir a junção EG e a incisura angular, uma vez que estes são os sítios mais comuns de obstrução. Endoscopia intraoperacional, supositórios com características, sistemas de medição à base de pressão, etc. podem ser usados para auxiliar no dimensionamento da plicatura durante sua formação.

Para criar a segunda fileira de fixação de grampos, indicada pe- Ias flechas 432, o içamento de tecido e o processo de formação de grampos é repetido começando próximo do ângulo de His 422. O tecido é içado usando-se uma presa de grampo inserida no primeiro lado da linha de fixação anteriormente formada. A segunda presa do grampo é então inserida na parte externa da parede da cavidade no lado oposto da linha de fixação anterior, para içar as duas seções da parede de cavidade juntas ao redor da linha de fixação original e, assim, formar uma segunda dobra ao redor da primeira dobra ao longo da curvatura maior. A segunda linha de fixação prossegue, formando uma segunda dobra ao redor da primeira dobra, para estender a plicatura até a adjacência do piloro 424. Na modalidade mostrada nas figuras 42 e 43, a segunda linha de fixação 432 tem por objetivo ser a fileira de grampos final mais externa, e o espaçamento entre os grampos é, de preferência, não maior que 1 cm. É estimado que aproximadamente 30 grampos devem estar nesta fileira mais externa para um estômago humano de tamanho médio. O espaçamento de 1 cm foi determinado pelos inventores para fornecer contato ótimo de serosa a serosa para recuperação uniforme. Um espaçamento entre os grampos maior que 2 cm na fileira mais externa leva a deterioração da fixação da serosa e pontos falhos. A fileira de fixação interna fornece um grampeamento mais fácil e mais rápido da fileira mais externa, bem como um contato entre serosas maior para uma fusão de serosas externa mais eficaz e uniforme. Duas áreas de fusão de serosa são formadas correspondentes às fileiras de fixação, e regiões de espaço livre 414, mostradas na figura 43, são criadas dentro da primeira fileira de fixação e entre as duas fileiras. O espaçamento de 1 cm ou menos na fileira mais externa fornece o desenvolvimento de uma adesão de serosa uniforme ao longo da borda externa da dobra, conforme indicado por 434 na figura 43. Depois que a segunda fileira de fixação externo está no lugar, um teste de vazamento com azul de metileno pode ser realizado, ou um teste de insuflação com o endoscópio pode ser usado, para checar vazamentos. Enquanto o procedimento é descrito com um espaçamento na linha de fixação externa de não mais que 1 cm, é estimado que o espaçamento entre os grampos na linha de fixação externa pode ser expandido até não mais que 2 cm, enquanto ainda mantém a fixação de serosa a serosa e adesão uniforme desejadas. Outros métodos de agarramento como o uso de babcocks ou outros instrumentos de agarramento podem ser usados para facilitar este procedimento.

Para completar o procedimento de plicatura laparoscópica da curvatura maior (LGCP) aqui descrito, e no artigo anteriormente mencionado por Brethauer et al, usando-se o grampeador 10, é previsto que o grampeador deve ser capaz de disparar pelo menos quarenta grampos sem a necessidade de recarga do dispositivo. Adicionalmente, conforme mencionado a-cima, é estimado que o grampeador 10 terá uma aplicação benéfica em diversos outros procedimentos e terá a capacidade de disparar pelo menos vinte grampos durante estes procedimentos sem a necessidade de recarga do dispositivo. Aplicando-se um espaçamento aproximado de 1 cm ao longo de uma porção significativa da curvatura maior do estômago com um padrão de sutura exige tempo e habilidades significativas. O grampeador da presente invenção, quando usado com o padrão de plicatura de GVR da presente invenção (por exemplo, minimamente empregando pelo menos uma fileira com aproximadamente 1 cm de espaçamento na fileira mais externa), fornece vantagens exclusivas e nunca antes vistas em comparação com tecnologias existentes. Uma plicatura durável pode ser mais rapidamente e facilmente formada usando-se o grampeador 10 do que com métodos de sutura tradicionais. O grampeador 10 permite a simulação de um padrão de sutura interrompido com adesão externa uniforme ao longo da linha de dobra, sem a presença de pontos falhos intermitentes. A plicatura resultante com a presença de espaço livre entre as linhas de fixação facilita uma reversão mais fácil com técnicas laparoscópicas-padrão.

De forma preferencial, a presente invenção descrita aqui será processada antes da cirurgia. Primeiro, um instrumento novo ou usado é obtido e se necessário limpo. O instrumento pode ser então esterilizado. Em uma técnica de esterilização, o instrumento é disposto em um recipiente fechado e selado, tal como um saco plástico ou de TYVEK. O recipiente e o instrumento são então colocados em um campo de radiação que pode penetrar no recipiente, tal como radiação gama, raios X, gás de óxido de etileno (EtO) ou elétrons de alta energia. A radiação extermina bactérias no instrumento e no recipiente. O instrumento esterilizado pode então ser armazenado em um recipiente estéril. O recipiente estéril mantém o instrumento estéril até que seja aberto na instalação médica.

Em adição ao recondicionamento, o grampeador 10 da presente invenção pode, também, ser carregado com uma pilha adicional de grampos para uso em múltiplos procedimentos cirúrgicos diferentes. Para recarregar o grampeador, a extremidade distai 94 do alojamento de grampos é desros-queada da porca castelada 100. O alojamento 20 é removido para expor os componentes internos do conjunto de implantação de grampos. A grampo-guia 82 e a extensão de garra 64 são, então, separadas e uma nova pilha de grampos 70 disposta em posição entre as duas partes. Depois que a pilha de grampos é carregada, a grampo-guia e a extensão de garra são reposi-cionadas em superfícies planares opostas da pilha. O alojamento de grampos 20 é então deslizado de volta sobre o conjunto de implantação de grampos e reafixado à extremidade proximal da porca castelada 100. O alojamento de grampos 20 pode ser ajustado através da porca castelada 100, conforme descrito acima, para se obter um comprimento ótimo do alojamento de grampos para abertura e formação dos grampos durante implantação.

Qualquer patente, publicação, pedido ou outro material de descrição, no todo ou em parte, que se diz ser incorporado à presente invenção a título de referência, é incorporado à presente invenção somente até o ponto em que os materiais incorporados não entrem em conflito com definições, declarações ou outro material de descrição existentes apresentados nesta descrição. Desse modo, e até onde for necessária, a descrição como explicitamente aqui determinada substitui qualquer material conflitante incorporado aqui a título de referência. Qualquer material, ou porção do mesmo, que são tidos como incorporados a título de referência na presente invenção, mas que entra em conflito com definições, declarações, ou outros materiais de descrição existentes aqui determinados serão aqui incorporados apenas até o ponto em que nenhum conflito surgirá entre o material incorporado e o material de descrição existente. A descrição precedente das modalidades preferenciais da invenção foi apresentada para propósitos de ilustração e descrição. Essa descrição não pretende ser exaustiva ou limitar a invenção à forma precisa apresentada. Modificações e variações óbvias são possíveis à luz dos ensinamentos acima. As modalidades foram escolhidas e descritas para melhor i-lustrar os princípios da invenção e sua aplicação prática, para permitir assim que o versado na técnica utilize melhor a invenção em várias modalidades e com várias modificações, conforme sejam convenientes ao uso particular contemplado. O cabo descrito acima poderia ser facilmente removido e substituído por meios para fixação do dispositivo a um robô cirúrgico. Além disso, o dispositivo poderia ser operado por um motor através a bateria ou outras fontes de energia conhecidas. Pretende-se que o escopo da invenção seja definido pelas reivindicações até aqui anexas.

Claims (10)

1. Dispositivo de aplicação de fechos, o qual compreende: a. um cabo que tem um acionador fixado de modo articulado ao cabo e móvel dentro de um plano acionador, sendo que o dito acionador tem uma porção inferior estendendo-se a partir do dito cabo e uma porção superior disposta no interior de um alojamento do dito cabo; b. um alojamento de grampos que tem uma extremidade proxi-mal fixada a um cabo, uma extremidade distai que se estende a partir do mesmo, e um eixo longitudinal entre os mesmos, sendo que o dito alojamento tem uma barra de descarga de grampos disposta dentro do mesmo, e o dito acionador é acoplado à dita barra de descarga; e c. um elemento de ligação que tem uma primeira extremidade fixada de modo articulado à dita porção superior do acionador, sendo que o dito elemento de ligação tem uma segunda extremidade que compreende um pino deslizante, o dito pino é interconectado a uma trajetória de carne tridimensional disposta no interior do dito alojamento, sendo que o dito elemento de ligação segue o movimento distai e proximal da dita porção superior do dito acionador, e o dito pino desliza de modo perpendicular ao dito plano do acionador para seguir a dita trajetória de came tridimensional.

2. Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 1, no qual a dita trajetória de came tridimensional contém degraus.

3. Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 1, no qual a dita trajetória de came tridimensional segue uma trajetória de laço tortuosa.

4. Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 1, no qual o dito pino atravessa a dita trajetória de came tridimensional com pelo menos uma atuação do dito acionador.

5. Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 1, no qual o dito pino tem uma inclinação em direção à dita trajetória de came tridimensional.

6. Dispositivo para aplicação de fechos, o qual compreende: a um cabo que tem um acionador fixado de modo articulado ao mesmo e móvel dentro de um plano acionador, sendo que o dito acionador tem uma porção inferior estendendo-se a partir do dito cabo e uma porção superior disposta no interior de um alojamento do dito cabo; b. um alojamento de grampos que tem uma extremidade proxi-mal fixada a um cabo, uma extremidade distai que se estende a partir do mesmo e um eixo longitudinal entre os mesmos, sendo que o dito alojamento tem uma barra de descarga disposta dentro do mesmo, o dito acionador é acoplado à dita barra de descarga, o dito alojamento tem pelo menos um fecho disposto no mesmo, o dito fecho compreende um laço fechado; e c. um elemento de ligação que tem uma primeira extremidade fixada de modo articulado à dita porção superior do acionador, sendo que o dito elemento de ligação tem uma segunda extremidade que compreende um pino deslizante, o dito pino é interconectado a uma trajetória de carne tridimensional disposta no interior do dito alojamento, sendo que o dito elemento de ligação segue o movimento distai e proximal da dita porção superior do dito acionador, e o dito pino desliza de modo perpendicular ao dito plano do acionador para seguir a dita trajetória de carne tridimensional.

7. Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 6, no qual a dita trajetória de carne tridimensional contém degraus.

8. Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 6, no qual a dita trajetória de carne tridimensional segue uma trajetória de laço tortuosa.

9. Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 6, no qual o dito pino atravessa a dita trajetória de carne tridimensional com pelo menos uma atuação do dito acionador.

10.Dispositivo para aplicação de fechos, de acordo com a reivindicação 6, no qual o dito pino tem uma inclinação em direção a dita trajetória de came tridimensional.