BR102012018360A2 - Grampeador cirúrgico que tem um recurso de ajuste - Google Patents

Abstract

GRAMPEADOR CIRÚRGICO QUE TEM UM RECURSO DE AJUSTE. A presente invenção refere-se a um dispositivo de aplicação de fechos para fixação cirúrgica de tecidos. O dispositivo inclui um alojamento de grmapos que tem uma extremidade proximal fixada a um cabo, uma extremidade distal e um eixo longitudinal entre as mesmas. Há pelo menos um fecho dentro do alojamento. O disposiitvo inclui uma bigorna móvel dentro do alojamento de grampos. A bigorna tem uma posição proximal e uma posição distal, sendo que quando na posição distal, uma extremidade distal da bigorna se estende de modo distal até a extremidade distal do alojamento de grampos por uma distância. O dispositivo inclui adicionalmente uma porca de ajuste conectando o alojamento de grampos ao cabo, sendo que a rotação da porca de ajuste altera a distância.

Description

Relatório Descritivo da Patente de Invenção para "GRAMPEA- DOR CIRÚRGICO QUE TEM UM RECURSO DE AJUSTE".

REFERÊNCIA CRUZADA A PEDIDOS RELACIONADOS

Este pedido é a continuação, em parte, do pedido pendente US 5 13/015.977 depositado em 28 de janeiro de 2011, e reivindica a prioridade do pedido de patente US 13/015.966 depositado em 28 de janeiro de 2011, do pedido de patente US 12/690.311 depositado em 20 de janeiro de 2010, do pedido de patente US 12/690.285 depositado em 20 de janeiro de 2010, do pedido de patente US 12/608.860 depositado em 29 de outubro de 2009, 10 do pedido de patente US 12/609.336 depositado em 30 de outubro de 2009, do pedido de patente US 12/359.351 depositado em 26 de janeiro de 2009, do pedido de patente pendente US 12/359.354 depositado em 26 de janeiro de 2009, e do pedido de patente pendente US 12/359.357, depositado em

26 de janeiro de 2009.

CAMPO DA INVENÇÃO

A presente invenção refere-se, em geral, à fixação cirúrgica de tecidos. A presente invenção também se refere, em geral, à fixação cirúrgica de tecidos para o tratamento de obesidade e outras doenças metabólicas. A presente invenção refere-se adicionalmente a cirurgias equipadas com motor e cirurgias robóticas.

ANTECEDENTES DA INVENÇÃO

A obesidade é uma condição médica séria que afeta mais de 30% da população dos Estados Unidos. A obesidade afeta a qualidade de vida do indivíduo, e contribui significativamente para a morbidade e a morta 25 lidade. A obesidade é mais comumente definida pelo índice de massa corpo- ral (IMC), uma medida que leva em consideração o peso e a altura de uma pessoa para medir a gordura corporal total. É uma medida simples, rápida e barata que se correlaciona tanto com morbidade quanto com mortalidade. O sobrepeso é definido como um IMC de 25 a 29,9 kg/m2 e a obesidade como 30 IMC de 30 kg/m2. A obesidade mórbida é definida como um IMC > de 40 kg/m2 ou um sobrepeso de 45,4 kg (100 libras). A obesidade e suas co- morbidades estão orçadas em mais de US $ 100 bilhões de dólares anual- mente em custos com cuidados diretos e indiretos com a saúde. Entre as condições comórbidas que têm sido associadas com a obesidade estão dia- betes mellitus tipo 2, doenças cardiovasculares, hipertensão, dislipidemias, doença de refluxo gastroesofágico, apneia obstrutiva do sono, incontinência 5 urinária, infertilidade, osteoartrite das articulações que suportam peso, e al- guns cânceres. Estas complicações podem afetar todos os sistemas do cor- po, e dispersar a ideia errada de que a obesidade é um problema meramen- te cosmético. Estudos têm mostrado que o tratamento conservador com die- ta e exercício, por si só, pode ser ineficaz para a redução do peso corporal 10 excessivo em muitos pacientes.

Desenvolveu-se um procedimento cirúrgico para a involução da parede da cavidade gástrica para reduzir o volume do estômago como um tratamento para a obesidade. No procedimento de redução de volume gás- trico (GVR - gastric volume reduction) (por exemplo, gastroplastia de redu- 15 ção, plicatura gástrica, plicatura de curvatura maior, plicatura da superfície anterior, etc.), múltiplos pares de dispositivos de ancoramento para suturas, como âncoras T-Tag, são aplicadas através da parede da cavidade gástrica. De preferência, as âncoras de sutura são implantadas através de uma porta de diâmetro pequeno em um procedimento cirúrgico minimamente invasivo 20 para reduzir o trauma ao paciente. Após a implantação das âncoras em for- ma de T, a sutura fixada a cada par individual de âncoras é apertada para aproximar o tecido e preso para involuir a parede da cavidade entre as ânco- ras. Este procedimento é descrito em maiores detalhes nos pedidos de pa- tente copendentes U.S. n®s de série 11/779.314, 11/779.322. 12/113.829t 25 12/179.600, 12/359.351, 12/609.336, e 12/690.311, que estão aqui incorpo- rados, a título de referência, em sua totalidade. Variações de procedimento de interesse particular incluem o caso onde a involução ocorre próxima à linha mediana da superfície anterior do estômago, o caso onde a involução ocorre próximo à curvatura maior do estômago seguindo a remoção ou rela- 30 xamento dos pontos de fixação ao longo da curva maior (por exemplo, dis- secação dos vasos gástricos curtos, dissecação do omento da parede gás- trica, etc.), e combinações destes (por exemplo, a involução começa próximo à junção gastro-esofágica e se estende até próximo da curva maior e transi- ciona até a superfície anterior próxima à incisura angular). Resultados pré- clínicos referentes à durabilidade do fecho para procedimentos de plicatura gástrica em um modelo canino são discutidos em Menchaca et al. "Gastric 5 plication: preclinical study of durability of serosa-to-serosa apposition", Surg Obes Relat Dis 2011,7:8-14. Resultados clínicos que discutem diferentes procedimentos de plicatura gástrica são discutidos em Brethauer et al. "La- paroscopic gastric plication for the treatment of severe obesity", Surg Obes Relat Dis 2011,7:15-22. Um efeito do procedimento é induzir a sensação de 10 saciedade mais rapidamente, aqui definida como atingir um nível de plenitu- de durante uma refeição que ajuda a regular a quantidade de alimento con- sumido. Outro efeito deste procedimento é prolongar o efeito de saciedade que é definido na presente invenção como o atraso do início da sensação de fome após uma refeição que, por sua vez, regula a frequência do consumo 15 de alimentos. Como uma lista não limitadora de exemplos, os impactos posi- tivos sobre a satisfação e saciedade podem ser obtidos por um procedimen- to de GVR através de um ou mais dos seguintes mecanismos: redução da capacidade do estômago, rápido engate de receptores de estiramento, alte- rações na motilidade gástrica, alteração induzida por pressão nos níveis 20 hormonais do intestino e alterações no fluxo de alimento para dentro ou para fora do estômago. Como um exemplo, um estômago com uma capacidade reduzida distenderá mais rapidamente para um dado volume de alimento. Esta distensão do estômago pode desencadear receptores de estiramento que, por sua vez, desencadeiam uma sensação de saciedade. Em outro-e- 25 xemplo, o procedimento limitará a capacidade do estômago em expandir, reduzindo eficazmente sua capacidade ou volume cheio. Adicionalmente, o procedimento pode induzir um efeito hormonal benéfico causado pelo de- sencadeamento mais rápido de receptores de estiramento em certas regiões do estômago ou pela prevenção da liberação de hormônios pela eliminação 30 do engate dos mecanismos de desencadeamento na região recoberta que não mais sente o estiramento da mesma forma. Em ainda outro exemplo, o procedimento pode alterar o esvaziamento gástrico por evitar contrações do antro eficazes. Adicionalmente, a região recoberta pode proporcionar uma entrada restritiva para o estômago em posição imediatamente distai à junção esofagogástrica. Os procedimentos de GVR descritos nestas aplicações exi- gem a colocação individual de cada par de âncoras de sutura dentro do teci- 5 do da parede da cavidade e a subsequente tensão da sutura entre os pares de âncora de modo a invoíuir o tecido. Esta colocação individual das âncoras em forma de T e tensão por sutura manual é demorada, aumentando a du- ração, complexidade e custo do procedimento de GVR. Consequentemente, é desejável ter meios mais simples, mais rápidos, e menos caros para a for- 10 mação de uma dobra de tecido dentro da cavidade peritoneal.

Sabe-se usar grampos cirúrgicos para unir e prender tecidos do corpo juntos após uma anastomose, fechamento da pele ou outro procedi- mento cirúrgico. Tradicionalmente, estes grampos tinham um formato de U largo quando no estado não deformado exigindo um grande sítio de incisão 15 ou uma cânula de trocar te com diâmetro grande para acomodar os grampos e o grampeador. Os grampos e grampeadores com um perfil baixo foram desenvolvidos para uso em trocartes com diâmetro menor (isto é, 5 mm ou 10 mm). Entretanto, estes dispositivos possuem várias deficiências que os tornam impraticáveis para uso no procedimento de GVR. Em particular, tais 20 grampeadores necessitam de flexão do grampo até 180° da condição pré- implantação e empilhada no grampeador até a fechada e liberada no tecido. A obtenção deste grau de deformação plástica exige que o grampo seja composto de um material macio e dúctil, como alumínio macio. Entretanto, o uso de um material flexível e macio diminui a resistência e força de fixaçãa 25 do grampo formado, fazendo com que o grampo seja inadequado para as pressões associadas a involução da parede da cavidade gástrica sem um número não prático de grampos. Grampos que têm uma configuração trian- gular de pré-descarga também foram desenvolvidos para implantação atra- vés de um grampeador discreto. Entretanto, o formato triangular destes 30 grampos evita que eles sejam empilhados e alimentados longitudinalmente através do eixo do grampeador. Ao invés disto, os grampos são empilhados e alimentados verticalmente no interior do grampeador, o que reduz o núme- ro de grampos que podem ser implantados a partir do grampeador enquanto ainda se mantém um diâmetro de baixo perfil. Uma vez que algumas ver- sões do procedimento de GVR podem exigir um grande número de grampos para involuir a parede da cavidade, o empilhamento vertical precisaria usar 5 mais de um grampeador para completar um procedimento. Adicionalmente, os grampeadores anteriores possuem grampos flexionados em três ou me- nos pontos durante a formação e implantação, o que reduz a quantidade de encruamento e, desta forma, reforço no grampo formado.

Consequentemente, para facilitar o GVR e outros procedimentos cirúrgicos, é desejável ter um grampo e grampeador cirúrgicos aprimorados para fixação das camadas de tecido dentro da cavidade peritoneal. É dese- jável que o grampeador tenha um perfil baixo para uso através de uma porta laparoscópica de diâmetro pequeno, um único trocarte contendo múltiplas portas laparoscópicas pequenas, ou através de uma plataforma endoscópica semirrígida ou flexível (por exemplo, para uso em procedimentos cirúrgicos por orifícios naturais), mas ainda capaz de implantar grampos com um gran- de içamento de tecido. Adicionalmente, é desejável que os grampos tenham um formato dobrado retangular e que uma grande quantidade dos grampos possa ser aplicada por um único grampeador durante um procedimento. Adi- cionalmente, é desejável ter um grampeador que altera a configuração de um grampo de uma largura reduzida de baixo perfil antes da implantação para uma largura operável maior após a implantação.

BREVE DESCRICÃO DOS DESENHOS

A figura 1 é uma vista em perspectiva ísométríca de um grampe- ador cirúrgico discreto exemplifícador da presente invenção.

A figura 2 é uma vista superior de uma modalidade de grampo exemplificadora mostrada em uma condição inicial, não implantada.

A figura 3 é uma vista superior do grampo da figura 2, mostrado em uma condição de implantação intermediária.

A figura 4 é uma vista superior do grampo da figura 2, mostrado

em uma condição liberada final.

A figura 5 é uma vista explodida em perspectiva isométrica do conjunto de alojamento e implantação do grampo para o grampeador da fi- gura 1.

A figura 6 é uma vista explodida em perspectiva isométrica, par- cialmente em seção, da sapata e alojamento de grampos da figura 5.

A figura 7 é uma vista lateral parcialmente seccional da extremi-

dade distai do cabo do grampeador.

A figura 8 é uma vista em perspectiva isométrica do grampeador da figura 1, mostrado com uma porção do lado esquerdo do compartimento do cabo removida.

A figura 9 é uma vista explodida em perspectiva isométrica do

grampeador da figura 8, mostrado com o lado esquerdo do compartimento do cabo removido.

A figura 10 é uma vista explodida em perspectiva isométrica do lado direito do grampeador, mostrando vários componentes de cabo, vistos a partir da extremidade proximal inferior do grampeador.

A figura 11 é uma vista em perspectiva isométrica mais detalha- da do lado direito da junta de garra mostrada na figura 10.

A figura 12 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de im- plantação inicial.

A figura 13 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai do grampeador, mostrando o conjunto de implantação de grampos em uma condição de implantação inicial.

A figura 14 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador em uma condição de implantação inicial, mostrada com o revestimento exterior removido.

A figura 15 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai e do cabo do grampeador, mostrando os ressaltos do atuador girados distalmente para liberar o fecho da bigorna.

A figura 16 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando

a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 15, com a bigorna retraída proximalmente contra a garra. A figura 17 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 15.

A figura 18 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai e do cabo do grampeador, mostrando o formador, a bigorna e a garra em uma posição proximal máxima.

A figura 19 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 18, com um grampo pronto para sair sendo depositado no canal de descarga.

A figura 20 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 18.

A figura 21 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de im- plantação em que o atuador empurra a garra distalmente.

A figura 22 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 21, com a garra entrando em contato com a envergadura posterior de um grampo pronto para sair.

A figura 23 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 21.

A figura 24 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre-- midade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de im- plantação em que o atuador avança a garra e a bigorna distalmente.

A figura 25 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 24, com a garra empurrando o grampo pronto para sair e a bigorna distalmente através da abertura de implantação.

A figura 26 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 24.

A figura TI é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de im- plantação em que a garra e a bigorna estão presas em uma posição comple- tamente distai.

A figura 28 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 27, com a garra e bigorna completamente distais abrindo o grampo fora da abertura de implantação distai.

A figura 29 é uma vista do lado direito da extremidade proximal

do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 27.

A figura 30 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai e do cabo do grampeador mostrando uma condição de implan- tação em que o atuador é liberado aberto durante uma pausa na seqüência de implantação.

A figura 31 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 30, com a garra e bigorna completamente distais prendendo o grampo aberto fora da abertura de implantação distai.

A figura 32 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 30.

A figura 33 é uma vista lateral parcialmente seccional-da extre- midade distai e do cabo do grampeador, mostrando uma condição de im- plantação em que o atuador re-fecha e empurra o formador distalmente.

A figura 34 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 33, com o formador avançando para fechar o grampo fora da abertura de implantação distai.

A figura 35 é uma vista do lado direito da extremidade proximal do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 33.

A figura 36 é uma vista lateral parcialmente seccional da extre- midade distai e do cabo do grampeador mostrando uma condição de implan- tação em que o atuador gira até uma posição aberta para extrair o formador e se prender proximalmente a partir do grampo fechado,

A figura 37 é uma vista lateral parcialmente seccional mostrando a extremidade distai do grampeador na mesma condição de implantação da figura 36. com a garra e o formador extraídos proximalmente do grampo fe- chado.

A figura 38 é uma vista do lado direito da extremidade proximal

do grampeador com o revestimento exterior removido, mostrando a mesma condição de implantação da figura 36.

A figura 39 é uma vista histológica seccional após 8 semanas de uma porção distai (pilórica) de um local de plicatura em um modelo canino.

A figura 40 é uma vista histológica seccional de um modelo ca-

nino mostrando uma plicatura formada usando-se uma única fileira de fixa- ção de sutura.

A figura 41 é uma vista histológica seccional após 8 semanas de uma porção proximal (esofágica) de um local de plicatura em um modelo canino.

A figura 42 é uma vista seccional esquemática da superfície an- terior de uma cavidade gástrica seguindo um procedimento LGCP mostran- do uma plicatura formada com duas fileiras de fixação de grampos, e

A figura 43 é uma vista seccional esquemãtico tomada ao longo da linha 43-43 da figura 42.

DESCRICÃO DETALHADA

Com referência agora aos desenhos, onde numerais similares indicam elementos similares através das vistas, a figura 1 ilustra um disposi- tivo de aplicação de fecho ou grampeador discreto exemplificador para uso 30 em um GVR e outro local de incisão pequena de procedimentos cirúrgicos na cavidade peritoneal, incluindo, mas não se limitando a, reforço das linhas de grampo (por exemplo, "sobre costura" de uma gastrectomia vertical), fe- chamento de defeitos cirúrgicos (por exemplo, fechamento de gastrectomia), e fixação de dispositivos médicos temporários (por exemplo, retração do fí- gado) ou permanentes (por exemplo, rede de hérnia, proteção de faixa gás- trica). Conforme mostrado na figura 1, o grampeador 10 incluí um cabo 12 5 que tem um cabo de pistola 14 formado para ser pego por um cirurgião. Um gatiího ou atuador 16 é fixado de modo pivotante ao cabo 12 para ser movi- do em direção ao cabo de pistola 14 em uma plano de gatilho durante a im- plantação do grampo. Um alojamento de grampos alongado 20 que tem um eixo longitudinal estende-se distalmente a partir do cabo 12. O alojamento 10 20 tem um comprimento suficiente (na ordem de 45,7 cm (18")) para permitir seu uso com um paciente obeso em numerosos pontos de acesso de trocar- te para abordagens laparoscópicas tradicionais. De modo semelhante, o alo- jamento 20 é dimensionado para permitir passagem através de um trocarte de diâmetro pequeno (3 a 5 mm), apesar do fato de que dispositivos funcio- 15 nais de um diâmetro maior também são possíveis sem se desviar do escopo geral da invenção. Um conjunto de implantação de grampo é pelo menos parcialmente disposto no interior do alojamento 20 para descarga dos gram- pos a partir de uma abertura de implantação distai 22. Os grampos são indi- vidualmente avançados para fora da extremidade aberta do grampeador 22, 20 e abertos através da atuação do cabo. Depois que o grampo perfura, ou de outro modo se liga à seções de tecido a serem unidas, o grampeador move as pernas expandidas do grampo de volta para dentro para fechar o grampo através do tecido.

Para obter um içamento grande de tecido (que é desejávehenr 25 procedimentos de GVR) usando-se uma haste de implantação de diâmetro pequeno, o grampeador 10 libera fechos ou grampos que têm uma configu- ração dobrada, fechada em laço. Estes grampos fechados em laço ou "de caixa" têm uma largura pequena em sua condição inicial não formada. A lar- gura do grampo se expande durante a abertura e formação para permitir que 30 o grampo obtenha um içamento grande de tecido. A figura 2 ilustra um grampo de caixa exemplificador 30 para implantação a partir do grampeador

10. O grampo 30 compreende um comprimento de fio formado em uma co- roa ou envergadura posterior 32 e primeira e segunda porções de pernas 34 e 36 que se cruzam com extremidades opostas da envergadura posterior. O fio tem uma seção transversal cilíndrica, mas pode ter outros formatos (por exemplo, retangular, elíptica, etc.) para fornecer resistência ótima à aplica- 5 ção ou para auxiliar na alimentação dos grampos, e pode ou não ser unifor- me ao longo do comprimento do fio. As porções de perna 34 e 36 cruzam com a envergadura posterior 32 a um ângulo α aproximado de 90° e se es- tendem de uma forma substancialmente paralela adiante da envergadura posterior. Oposto à envergadura posterior 32, as porções de perna 34 e 36 10 são dobradas para dentro para formar os segmentos de extremidade do grampo 40, 42. Em um formato de laço, dois comprimentos de fio podem ser dispostos ao longo de um lado do formato para fechar o formato, conforme demonstrado pelos segmentos de extremidade 40, 42. As porções de pernas 34 e 36 do grampo são dobradas nos segmentos de extremidade 40, 42 pa- 15 ra fazer com que uma das porções de perna tenha pelo menos um diâmetro de fio mais longo em comprimento que a outra porção de perna. O compri- mento mais longo de uma porção de perna (isto é, a perna do grampo 34 na figura 2) permite que os segmentos de extremidade 40, 42 descansem em um plano comum com a envergadura posterior 32. As pontas dos segmentos 20 de extremidade 40, 42 são angulares para formar presas agudas 46 para perfurar o tecido.

A figura 3 mostra o grampo 30 em uma segunda condição de implantação intermediária. Neste estado intermediário, as porções de pernas 34 e 36 do grampo são dobradas para fora para descrevei' uma largura má- 25 xima entre as pontas distais das pernas de grampo. Na figura 3, as pernas 34 e 36 do grampo são mostradas abertas até aproximadamente 180° em alinhamento substancialmente lateral com a posição inicial da envergadura posterior, com os segmentos de extremidade 40 e 42 se projetando distal- mente. Entretanto, deve-se compreender que as pernas 34 e 36 do grampo 30 podem ser abertas até um ângulo menor que ou maior que 180°. As pernas 34 e 36 do grampo são dobradas para fora através da aplicação de uma for- ça de implantação (indicada pela flecha 38 na figura 2) até uma seção medi- ana da envergadura posterior 32, enquanto o grampo é mantido fixo na parte interna por intersecções entre as pernas do grampo e a envergadura poste- rior. A aplicação de força 38 contra as forças opostas e fixas das intersec- ções de perna do grampo puxa as pernas 34 e 36 do grampo para fora, a- 5 brindo o grampo, enquanto de maneira substancialmente simultânea corta o centro da envergadura posterior 32. Conforme as pernas 34 e 36 do grampo são dobradas para fora, a envergadura posterior 32 retém uma característica não linear. A flexão para fora das pernas 34 e 36 do grampo cria uma aber- tura ampliada no grampo 30 que situa-se, de preferência, na faixa de duas 10 vezes a largura do alojamento do grampeador. Sem perda de generalidade, a largura pode ser ajustada para aplicações diferentes. Por exemplo, a largu- ra pode ser menor para aplicações como fixação de uma rede.

O grampo 30 é transformado até uma terceira forma completa- mente liberada, mostrada na figura 4, através da aplicação de uma força a pontos lateralmente espaçadas ao longo das pernas 34 e 36 do grampo. Es- ta aplicação de força é indicada pelas flechas 44 na figura 3. Na condição de implantação final, as porções de pernas 34 e 36 do grampo são movidas para trás em direção ao centro do grampo, com presas 46 novamente volta- das para dentro através do tecido entre as mesmas para penetrar e prender o tecido. O comprimento do grampo 30 diminui entre as condições de im- plantação inicial e final, com um aumento resultante na largura do grampo, de modo que a dimensão de largura final do grampo formado (descrita pela distância entre as pernas 34 e 36 do grampo) é maior que a dimensão de largura inicial. Durante a implantação, o grampo 30 transita entre as condi ções formadas inicial, intermediária e final em uma série de etapas que po- dem ser substancialmente simultâneas, mas que são, de preferência, execu- tadas seqüencialmente, de modo a primeiramente abrir o grampo 30 até a condição intermediária da figura 3, e, então, dobrar cada uma das pernas 34 e 36 do grampo de volta até sua condição formada mostrada na figura 4. Os grampos usados nesta aplicação são, de preferência, biocompatíveis, im- plantáveis e podem, opcionalmente, ser absorvíveis. Uma lista não limitado- ra de materiais adequados inclui: metais como titânio e suas várias ligas, aço inoxidável, Nitinol1 magnésio, e ferro, plásticos como PEEK, Prolene®, mate- riais absorvíveis como PDS®, Vicryl®, e ácido polilático (APL), e combina- ções desses materiais, ou estas classes de materiais. Adicionalmente, estes fechos podem conter ou ser revestidos com agentes terapêuticos que são 5 seletivamente ou imediatamente liberados ao longo do tempo para auxiliar na cura, evitar ou minimizar infecções (por exemplo, triclosan, éster etílico de α-lauroil-L-arginina), reduzir inchaço ou edema, etc.

O grampo mostrado nas figuras 2 a 4 tem por objetivo ser um exemplo não limitador de um grampo em forma fechada com pernas subs- tancialmente paralelas. Detalhes adicionais relacionados a designs de gram- po, bem como aplicadores de grampo, aplicações de procedimento, e méto- dos de uso são apresentados no pedido de patente copendente U.S. de nú- mero de série 12/359.351, depositado em 26 de Janeiro de 2009, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TISSUE FOLD", no pedido de patente copendente U.S. de nú- mero de série 12/359.354, depositado em 26 de Janeiro de 2009, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TlSSUE FOLD", no pedido de patente copendente U.S. de nú- mero de série 12/359.357, depositado em 26 de Janeiro de 2009, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TlSSUE FOLD", no pedido de patente copendente U.S. de nú- mero de série 12/608.860, depositado em 29 de Outubro de 2009, intitulado ”BOX STAPLE METHOD WHILE KEEPING SAID BACK SPAN IN SUBS- TANTIALLY ITS ORIGINAL SIZE AND SHAPE”, no pedido de patente co- pendente U.S. de número de série 12/609.336, depositado em 30 de Outu- bro de 2009, intitulado "A METHOD FOR APPLYING A SURGICAL STA- PLE", e no pedido de patente co-pendente U.S. de número de série 12/690.285, depositado em 20 de Janeiro de 2010, intitulado "APPARATUS FOR FEEDING STAPLES IN A LOW PROFILE SURGICAL STAPLER", que estão aqui incorporados, a título de referência, em sua totalidade. Ao aplicar os designs de grampo apresentados nos pedidos de patente US citados à presente invenção, os designs de grampo incluem, de preferência, uma en- vergadura posterior não linear. Em adição aos designs de grampo apresen- 5 tados aqui, é antecipado que outros designs de grampo alternativos possam também ser concebidos e usados com a presente invenção sem se afastar do escopo da invenção.

Volta-se agora para a figura 5, que mostra um conjunto de im- plantação de grampo exemplificador para implantação de grampos 30 de acordo com a invenção. Conforme mostrado na figura 5, o grampeador 10 inclui um formador de grampo 50 fixado à extremidade distai do alojamento de grampos 20 para formar e fechar grampos. A abertura de implantação do grampo 22 está situada na extremidade distai do formador 50. O formador 50 inclui uma canaleta interna (não mostrada) para guiar os grampos através do formador e para fora do grampeador durante a implantação. Os grampos são individualmente guiados através do formador 50 e através de uma distância fora da abertura distai 22 por uma bigorna 52. A bigorna 52 inclui um par de braços de mola tracionados para dentro que se estendem longitu- dinalmente, tendo dentes de sustentação de grampo curvados para cima 56 na extremidade distai. A face proximal de cada dente da bigorna 56 é, de preferência, arredondada com um raio para dentro para auxiliar no posicio- namento e retenção de um grampo nos dentes durante a implantação. Estas faces proximais podem ter um ângulo não perpendicular (por exemplo, agu- do ou rebaixado) em relação ao plano do grampo alimentado para auxiliar adicionalmente na retenção do grampo. Grampos individuais são mantidos contra os dentes da bigorna durante a passagem através do formador 50. A extremidade proximal da bigorna 52 é formada para conectar a bigorna a uma extensão de bigorna 54. A extensão de bigorna 54 se estende proxi- malmente a partir a bigorna 52, através do alojamento 20, e para dentro do cabo 12.

Uma barra ou garra de descarga de grampos 60 se estende substancialmente ao longo da superfície da bigorna 52. A garra 60 compre- ende uma tira alongada que tem superfícies superior e inferior substancial- mente planas, e uma largura ligeiramente menor que a largura dos grampos não formados 30. A garra 60 tem, de preferência, um comprimento tão pe- queno quanto necessário para cobrir a bigorna 52. A extremidade distai da 5 garra 60 é formada para se engatar com a envergadura posterior do grampo 32 para se interconectar ao e empurrar o grampo através do formador 50. A extremidade distai da garra 60 é inclinada para dentro até uma ponta central a um ângulo de aproximadamente 45° em relação ao eixo longitudinal do grampeador, apesar do fato de que ângulos menores ou maiores podem ser 10 usados para variar o tamanho da abertura do grampo. A ponta angular da garra inclui um raio para dentro para se unir contra a circunferência externa da envergadura posterior do grampo 32. A bigorna 52 se combina com a face distai da garra 60 e com o formador 50 para formar o canal de descarga do conjunto de implantação de grampo. Durante a seqüência de implanta- 15 ção, a garra 60 avança distalmente dentro do canal de descarga para defor- mar a envergadura posterior de um grampo pronto para sair e, assim, abrir o grampo.

A extremidade proximal da garra 60 é fixada a um conjunto de condução no cabo 12 através de uma extensão de garra. A extensão de gar- ra inclui uma seção superior 64 e uma seção inferior 66. A extensão de garra superior 64 compreende uma tira plana e alongada para suportar uma pilha de grampos 70. Um rebaixo que se estende longitudinalmente 72 está situa- do no meio do caminho ao longo da largura da extensão superior 64, abaixo da pilha de grampos 70, e se estende da extremidade distai além da extre- midade proximal da pilha de grampos. A extensão de garra inferior 66 tem uma superfície sulcada e alongada para acomodar o rebaixo 72. Um eie- mento de condução do grampo que compreende uma haste cilíndrica subs- tancialmente rígida 74 é retido dentro do rebaixo 72, espaçado em relação ao plano da pilha de grampos 70. Uma pluralidade de avançadores de grampo que se projetam para fora 76 são igualmente espaçados substanci- almente ao longo do comprimento da haste 74. Os avançadores de grampo 76 se estendem até pelo menos a extremidade proximal da pilha de grampos 70 para assegurar que um avançador de grampo se liga ao grampo mais proximal na pilha. A extremidade proximal da haste de condução do grampo 74 é curva a um ângulo de aproximadamente 90° em relação ao eixo longi- tudinal da haste para formar um pino de controle 80.

A haste 74 é retida dentro do rebaixo 72 a fim de mudar de lugar

distalmente e, então, de volta proximalmente com a extensão de garra du- rante cada implantação de grampo. Adicionalmente, a haste 74 gira dentro do rebaixo 72 ao redor do eixo longitudinal da haste. A extensão de garra superior 64 inclui uma pluralidade de entalhes espaçados um do outro ao 10 longo de um lado do rebaixo 72. Os entalhes são alinhados com avançado- res de grampo 76 para permitir que os avançadores na haste 74 girem para fora do rebaixo 72 e acima da superfície da extensão de garra. A extremida- de distai da haste 74 se estende através de uma extremidade distai aberta do rebaixo 72 para dentro da garra 60. O avançador de grampo na extremi- 15 dade distai da haste 74 está situado em um sulco na extremidade proximal da garra 60. A haste 74 gira em relação à garra 60, com o avançador de grampo mais distai estendendo-se até através de um entalhe na garra. A haste 74 e os avançadores de grampo anexos 76 são avançados e retraídos pela extensão de garra para indexar a pilha de grampos 70 distalmente, a- 20 proximadamente um grampo de comprimento durante cada implantação de grampo.

Um guia de grampo 82 está situado proximal ao formador 50 dentro do alojamento de grampos 20. O perímetro externo do guia de gram- po 82 é formado para se adaptar à circunferência interna do alojamento de 25 grampos 20 para permitir que o guia de grampo se estenda concentricamen- te dentro do alojamento de grampos. O guia de grampo 82 é fixo a uma ex- tremidade proximal dentro do cabo do grampeador 12 por um pino 78 para evitar translação do guia ao longo do eixo longitudinal do alojamento durante a implantação do grampo. O coxim distai do alojamento 106, para dentro do 30 qual o pino 78 se estende, inclui dois entalhes 108 situados a 180 graus da circunferência do coxim 106 para permitir que o guia de grampo 82 gire com o alojamento de grampos 20 ao redor do eixo longitudinal do alojamento pa- ra posicionamento das presas do grampo 46. Uma fenda 87 é formada no alojamento de grampos 20 adjacente ao pino guia 78. O pino guia 78 se es- tende até através da fenda 87 para permitir que o alojamento de grampos 20 seja movido ao longo do eixo longitudinal do alojamento em relação ao guia 5 de grampo fixo 82.

O guia de grampo 82 inclui uma pluralidade de braços antirrecuo flexíveis e espaçados longitudinalmente 83 (mostrados na figura 13) que se estendem na direção da pilha de grampos 70. Os braços antirrecuo se flexi- onam para dentro e para fora em contato com os grampos na pilha 70 para 10 evitar que a pilha se mova proximalmente dentro do alojamento de grampos durante a seqüência de implantação de grampo. Proximal aos braços antir- recuo, uma trajetória guia fechada e contornada (não mostrada) é formada na superfície do guia de grampo 82 voltada para o pino de controle 80. O pino de controle 80 se estende para dentro e se move ao longo da trajetória 15 guia para mover a haste de condução de grampo 74 em relação ao guia de grampo fixo 82. Ao mesmo tempo em que o pino de controle 80 atravessa a trajetória guia, a direção angular do pino se altera. As alterações direcionais do pino de controle 80 giram a haste 74 dentro do rebaixo 72. Conforme a haste 74 gira, os avançadores de grampo 76 são girados de uma posição 20 dentro do rebaixo 74 até uma posição acima do plano de superfície da ex- tensão de garra superior 64. Acima da extensão de garra 64, os avançado- res de grampo 76 giram até os laços fechados dos grampos na pilha 70. A trajetória guia inclui uma pista adiante, na qual o pino de controle 80 gira pa- ra girar os avançadores de grampo 76 para cima e para dentro dos laços dos 25 grampos 30 para avançar a pilha de grampos, e uma pista do retorno, na qual o pino de controle 80 gira para girar os avançadores de grampo para baixo e para dentro do rebaixo 72 para permitir que os avançadores de grampo sejam retraídos abaixo da pilha de grampos avançada, de volta a posição inicial.

A pilha de grampos 70 se estende longitudinalmente através do

alojamento 20, entre o guia de grampo 82 e a extensão de garra 64, em um plano paralelo ao eixo longitudinal do alojamento. Os grampos 30 são movi- dos dentro da pilha 70 até a extremidade distai do grampeador antes da im- plantação. Dentro da pilha 70, cada grampo 30 é orientado de tal modo que segmentos de extremidade contíguos 40, 42 do grampo são posicionados o mais próximo possível da extremidade do grampeador 22. Dentro da pilha de grampos, os grampos podem ser espaçados um do outro, estar em contato com outros grampos, ou alternar entre estados de contato e espaçados. As pernas 34 e 36 de cada grampo 30 são alinhadas substancialmente parale- las as e podem estar em contato com as paredes do guia de grampo 82 para manter a orientação adiante dos grampos. Qualquer número de grampos 30 pode ser incluído na pilha 70, com a modalidade de grampeador preferencial capaz de conter 20 ou mais grampos para facilitar procedimentos, como GVR, que necessitam de um alto número de justaposições ou junções de tecido. A extremidade distai da pilha de grampos 70 é guiada ao longo da superfície da garra 60 antes da colocação de grampos individuais na bigorna 52 para implantação.

A pilha de grampos 70 é adjacente à superfície interna da guia de grampo 82 para permitir que os braços antirrecuo 83 entrem em contato com os grampos dentro da pilha. Conforme mostrado nas figuras 5 e 6, um transportador ou sapata de grampos 84 se estende da extremidade distai da 20 guia de grampo 82 até o formador 50 para transferir os grampos da pilha 70 para a bigorna 52. A sapata 84 é fixa em cantilever entre a guia de grampo 82 e o formador 50, com o ponto de pivô na extremidade proximal dentro da guia de grampo. A extremidade distai da sapata 84 se flexiona para indexar um único grampo mais distai na pilha 70, a partir da superfície da garra 60, 25 em uma posição pronta para sair na bigorna 52 durante cada seqüência de implantação. A extremidade proximal da sapata 84 é formada para facilitar o movimento dos grampos abaixo da sapata conforme a pilha 70 é avançada através do alojamento 20 abaixo da guia de grampo 82. O avançador de grampo 76 na extremidade distai da haste de condução do grampo 74 em- 30 purra o próximo grampo na pilha 70 sob a sapata 84 durante cada ciclo de implantação. A sapata 84 inclui um canal em C, indicado por 86, através do qual a extremidade distai da pilha de grampos 70 passa. Os lados inferiores do canal em C 86 são co-planares com a superfície de condução do grampo da garra 60 para passar a pilha de grampos 70 através da canaleta confor- me a pilha é avançada ao longo da superfície da garra. O canal em C 86 auxilia na manutenção do alinhamento do grampo na extremidade distai da 5 pilha 70, e evita que o grampo mais distai na pilha seja prematuramente in- clinado no canal de descarga durante a retração da garra 60.

Durante o processo de implantação do grampo, a garra 60 se move distalmente através do canal de descarga, avançando contra a enver- gadura posterior de um grampo 30, e prendendo o grampo entre a ponta 10 distai da garra e os dentes da bigorna. Conforme a garra 60 avança, a ex- tremidade distai da sapata 84 se flexiona contra uma inclinação para baixo através do contato entre a garra de avanço e as superfícies inclinadas pro- ximais dos trilhos laterais da sapata 88. Conforme o grampo mais distai se move abaixo dos trilhos laterais da sapata 88, os trilhos laterais empurram 15 as pernas 34 e 36 do grampo para baixo e para dentro da garra 60. O gram- po permanece nesta posição, entre a sapata 84 e a garra 60, e contra a face proximal do formador 50, durante a abertura e formação do grampo anterior. Quando a garra 60 se retrai após a formação do grampo, a sapata 84 em- purra o grampo para baixo e para dentro do canal de descarga entre a face 20 distai da garra e os dentes de retração da bigorna, fazendo com que o grampo esteja pronto para sair para a próxima seqüência de implantação. Na presente invenção, os componentes de implantação de grampo dentro do alojamento 20 são substancialmente do mesmo tamanho dos grampos pré- implantação 30, a fim de se maximizar o tamanho do grampo e, portanto, o 25 içamento do tecido durante a implantação, mas mantendo um perfil pequeno (3 a 5 mm) para o grampeador. A abertura de implantação distai 22 no for- mador 50 é dimensionada para permitir que a garra 60, a bigorna 52, e o grampo liberado 30 passem para fora do formador durante o processo de implantação, enquanto que a face proximal do formador serve como uma 30 extremidade de bloqueio para a pilha de grampos 70. Detalhes adicionais relacionados ao conjunto de implantação de grampo podem ser encontrados no pedido de patente US 12/359.351, intitulado "A SURGICAL STAPLER FOR APPLYING A LARGE STAPLE THROUGH A SMALL DELIVERY PORT AND A METHOD OF USING THE STAPLER TO SECURE A TISSUE FOLD", e no pedido de patente US 12/690.285, intitulado "METHOD AND APPARATUS FOR FEEDING STAPLES IN A LOW PROFILE SURGICAL 5 STAPLER", que foram anteriormente incorporados aqui a título de referên- cia.

Em uma aplicação cirúrgica, o grampeador 10 é manipulado a- través de um trocarte (em um procedimento laparoscópico) ou plataforma endoscópica flexível (em procedimentos de orifício natural, endoluminal ou transluminal) de modo que a abertura de implantação 22 é adjacente à área de tecido a ser pregada. O alojamento de grampos 20 pode ser girado em relação ao cabo 12 para alterar a orientação da abertura de implantação 22. Conforme mostrado na figura 7, uma maneira de se girar o alojamento 20 é através de um botão 90 conectado ao redor da circunferência do alojamento. O botão 90 inclui um flange 92 que gira dentro de uma fenda na extremidade distai do cabo 12. O local do flange 92 no interior da fenda do cabo permite rotação do botão 90 ao redor do eixo longitudinal do alojamento, ao mesmo tempo em que previne que o botão se mova ao longo do eixo. Conforme o botão 90 é girado, o alojamento 20 é, por sua vez, girado por uma conexão entre o alojamento e o botão. Uma conexão também existe entre o botão 90 e o conjunto de implantação de grampo dentro do alojamento 20 para girar o conjunto de implantação em conjunto com o alojamento ao redor do eixo longitudinal do alojamento. Consequentemente, conforme o alojamento 20 gira, as pernas do grampo 30 giram em reiaçao ao teciao circunaante, ane- rando assim a posição em que as presas do grampo irão perfurar o tecido durante a implantação.

Conforme mostrado em maiores detalhes nas figuras 5 e 7, o a- Iojamento de grampos 20 pode ser formado por duas seções separadas, identificadas como 94, 96, conectadas por um membro de ajuste, como uma 30 porca castelada 100. A extremidade distai do alojamento, identificada por 94, tem uma extremidade de rosca que é rosqueada na extremidade distai da porca 100. A extremidade proximal do alojamento, identificada por 96, tem, também, uma extremidade de rosca que é rosqueada na extremidade proxi- mal oposta da porca 100. Uma extremidade da porca 100 tem filamentos do lado direito, enquanto a extremidade oposta tem filamentos do lado esquer- do. O rosqueamento oposto permite que duas seções de alojamento 94, 96 5 sejam conectadas juntas de modo ajustável através da porca 100. Qualquer uma das seções 94 ou 96 do alojamento de grampos pode ser girada em relação à porca 100 para aumentar ou diminuir o comprimento longitudinal eficaz do alojamento. Ajustar o comprimento eficaz do alojamento 20, por sua vez, altera a distância através da qual os grampos são movidos para 10 fora da abertura distai do alojamento 22 pela bigorna 52. Ajustar o compri- mento do alojamento de grampos 20 durante a montagem do grampeador 10 fornece tolerância para leves desvios de fabricação que podem, de outro modo, afetar adversamente a formação e fechamento dos grampos na aber- tura distai de implantação 22.

A porca 100 inclui uma pluralidade de sulcos que se estendem

longitudinalmente 102 igualmente espaçados um do outro ao redor da cir- cunferência externa da porca. A circunferência interna do botão rotativo 90 tem peto menos uma nervura que se estende longitudinalmente (não mos- trada) dimensionada para se encaixar nos sulcos 102. Depois que o aloja- 20 mento de grampos 20 é ajustado através da porca 100 até o comprimento de implantação adequado, a porca é girada levemente para alinhar o sulco mais próximo da porca 102 com um sulco 104 na parte externa do coxim distai do alojamento 106 (mostrado na figura 9). O botão 90 é então conectado sobre a porca 100 e o coxim distai do alojamento 106, com as nervuras dentro do 25 botão alinhadas com e interconectadas com os sulcos 102 na porca 100 e os sulcos 104 no coxim 106. A interação da nervura do botão com os sulcos da porca e do coxim trava a posição angular da porca 100, e assim fixa o com- primento longitudinal do alojamento de grampos 20. A interconexão entre a nervura do botão e o sulco da porca também permite que o botão gire o alo- 30 jamento ao redor do eixo longitudinal do alojamento, conforme descrito aci- ma. O grampeador 10 é mostrado como tendo um alojamento rígido 20 para aplicações cirúrgicas abertas ou aplicações laparoscópicas que usam trocar- tes. Entretanto, em modalidades alternativas o alojamento 20 pode incluir, também, pelo menos uma junta de articulação que permite que o alojamento se desvie de uma maneira controlada do eixo primário, ou ser substancial- mente flexível e de um comprimento aumentado, permitindo um acesso me- 5 nos invasivo e de orifício natural (por exemplo, transoral, transvaginal, etc.) à regiões do paciente que necessitam de um tratamento (por exemplo, dentro da cavidade peritoneal do paciente). Em cada uma destas configurações, é concebido que o dispositivo pode, também, ser compatível com um único trocarte contendo múltiplas portas.

Volta-se agora para as figuras 8-10, que mostram a extremidade

de cabo proximal do grampeador 10 em uma posição de implantação inicial. O cabo 12 inclui um alojamento 110 que compreende um revestimento ex- terno com uma estrutura interior moldada integralmente formada com o re- vestimento. O compartimento 110 pode ser formado a partir de um plástico ou outro material similar, em seções que são unidas juntas durante o pro- cesso de fabricação por qualquer um dentre vários meios adequados conhe- cidos na técnica. A extremidade proximal 96 do alojamento de grampos 20 se estende até o cabo 12, através do coxim distai 106, e inclui um coxim de formador 112 na extremidade proximal. Uma mola de retorno do formador 114 circunda o alojamento 20 entre a face distai do coxim do formador 112 e a extremidade proximal do coxim distai 106. A guia de grampo 82 se estende proximalmente através do alojamento 20 para dentro do cabo 12. Um blo- queio de guia de grampo 116 (mostrado na figura 5) está situado na extre- midade proximal do guia de grampo 82. O bloqueio de guia de grampo Ilb prende a guia de grampo 82 de modo estacionário em relação ao cabo 12. A extensão de garra inferior 66 se estende proximalmente até o cabo 12 atra- vés do coxim do formador 112. A extremidade proximal da extensão de garra inferior 66 inclui um coxim de garra 120. Uma mola de retorno de garra 122 circunda a extensão de garra 66 entre o coxim de garra 120 e um bloqueio de mola da garra 126 (mostrado na figura 12).

O coxim de garra 120 é montado dentro da estrutura de uma jun- ta de garra 124. Conforme mostrado em maiores detalhes na figura 11, a junta de garra 124 inclui uma elemento de travamento de garra, identificado por 128, em um lado oposto ao coxim de garra 120. O elemento de trava- mento de garra 128 inclui uma mola de travamento 130 que interage com uma Iingueta de travamento 131 no alojamento 110 (mostrado na figura 14) 5 durante a seqüência de implantação de grampo. A interação da mola de tra- vamento 130 com a Iingueta 131 evita o travamento de um grampeador na eventualidade do atuador 16 ser disparado muito rapidamente. Ajunta de garra 124 inclui, também, um bloqueio de garra proximal 132 que liga um bloqueio na estrutura do cabo à garra de fixação 60 em uma posição mais 10 proximal. Conforme mostrado nas figuras 9-10, uma garra de um fecho L 134 está situada abaixo da junta 124 e gira ao redor de um pino 136. Um mola de um fecho L 138 inclina o fecho L 134 na direção da junta 124.

A extensão da bigorna 54 se estende proximalmente através da extremidade aberta do alojamento 20 e além do coxim de garra 120. A ex- 15 tremidade proximal da extensão da bigorna 54 inclui um bloqueio de bigorna 140, mostrado na figura 8, com um elemento de liberação da bigorna que se estende proximalmente 142. Uma mola da bigorna 144 se estende entre o bloqueio da bigorna 140 e um bloqueio distai, indicado por 146 na figura 10, formado na estrutura do cabo 12. Uma abertura 150 está situada na extre- 20 midade proximal do revestimento de cabo para acesso externo e operacio- nal, para liberar a bigorna 142.

O atuador 16 inclui uma pega de acionador em posição distai 152 que se estende para fora do alojamento do cabo 110. Oposto ao acio- nador 152, o atuador 16 é dividido em um par de ressaltos 154 que se es- 25 tendem para dentro do corpo do cabo 12. Uma alavanca de travamento da bigorna 160 é conectada de forma articulada por um pino entre as extremi- dades superiores dos ressaltos 154 para se estender proximalmente a partir do atuador. Um par de pinos 162 se estende lateralmente da extremidade proximal da alavanca de travamento da bigorna 160 até uma trajetória de 30 came 164 formada nos lados internos do compartimento do cabo 110. Os pinos 162 são movidos ao longo da trajetória de came 164 por movimento do atuador 16. Entre os pinos 162, a alavanca de travamento 160 inclui um bra- ço de travamento flexível 170 que tem uma extremidade com abas que se estende proximalmente. Um roda de transferência 172 que tem uma plurali- dade de Iinguetas que se estendem para fora gira ao redor de um pino adja- cente à alavanca de travamento da bigorna 160. Na condição de implanta- ção inicial mostrada na figura 12, uma das Iinguetas da roda de transferência liga a aba à extremidade proximal do braço de travamento flexível 170. O contato entre o braço de travamento 170 e a roda de transferência 172 gira a roda conforme a alavanca de travamento 160 é movida distalmente ao longo da trajetória de came 164. Uma segunda Iingueta na roda de transferência 172 entra em contato com a extremidade distai de um fecho proximal da gar- ra 180. Na posição inicial mostrada na figura 12, o fecho proximal da garra 180 prende a junta de garra 124 em uma posição adiante. Uma mola do fe- cho de garra 182 inclina o fecho de garra 180 para baixo na posição de blo- queio. Uma terceira Iingueta da roda de transferência 172 está posicionada de modo adjacente a um detentor correspondente em um fecho da bigorna 184. Uma mola do fecho da bigorna 186 é fixada à extremidade proximal do fecho da bigorna 184 para inclinar o fecho em uma posição de bloqueio ini- cial, na qual o fecho aplica uma força distai contra o bloqueio da bigorna 140 para prender a bigorna adiante contra a força da mola de retorno da bigorna 144.

Um elemento de ligação 190 também é conectado de forma arti- culada entre os ressaltos do atuador 154, abaixo da alavanca de travamento da bigorna 160, conforme mostrado nas figuras 8-10. O elemento de ligação 190 estende-se distalmente a partir dos ressaltos do atuador 154 no interior 25 do cabo 12. A extremidade oposta e não fixada do elemento de ligação 190 inclui dois pinos estendendo-se lateralmente 192 que são tracionados, por, por exemplo, uma mola, para se engatar continuamente à trajetória de came de transferência tridimensional 194. Os pinos 192 se engatam à trajetória de came de transferência tridimensional 194 formada no interior do alojamento 30 do cabo 110. Pinos de ligação 192 deslizam dentro da trajetória de came 194 de modo perpendicular ao plano do acionador, seguindo a trajetória em laço tortuosa, conforme o atuador 16 é duas vezes fechado firmemente e reaberto para liberar um grampo. O movimento dos pinos 192 ao redor da trajetória de came 194 guia o avanço e a retração da garra e do formador durante a seqüência de implantação de grampo. A trajetória de came 194 inclui uma série de quatro degraus diferentes ou alterações de elevação para 5 ligação de transição 190 entre os diferentes estágios na seqüência de im- plantação, conforme será descrito em detalhes abaixo. O atuador 16 inclui superfícies de came 200 formadas nas faces distais dos ressaltos 154. Ca- rnes de atuador 200 são espaçados proximalmente em relação a mas ali- nhados para entrar em contato com a face proximal do coxim de garra 120, 10 quando a pega do acionador 152 é apertada em direção ao cabo de pistola

14. Uma alavanca do formador 202 é montada entre o coxim do formador 112 e o elemento de ligação 190 para girar ao redor de um pino 204 formado no compartimento do cabo 110. A alavanca do formador 202 inclui uma su- perfície de came que é longitudinalmente alinhada com o coxim do formador 15 112 para aplicar uma força direcionada em posição distai ao coxim quando a alavanca é girada na direção distai.

O atuador 16 gira ao redor de um pino 210 que se estende atra- vés do atuador 16 entre a pega do acionador 152 e os ressaltos 154. Con- forme mostrado nas figuras 10 e 12, o atuador 16 inclui uma característica 20 de travamento de cabo que compreende uma pluralidade de dentes de ca- traca, indicados por 212, terminando em um entalhe de liberação distai 214. Um Iingueta acionada por mola 216 está conectada à estrutura do cabo de pistola 14. Os dentes 212 são alinhados à Iingueta de captura 216 conforme os dentes se movem proximalmente sobre a lingueta. A Iingueta 216 se liga 25 a dentes de catraca contínuos 212 conforme a pega do acionador 152 é a- pertada, para evitar um reabertura prematura do atuador 16 na ausência de uma força de aperto. Conforme o atuador 16 gira até uma posição comple- tamente fechada contra o cabo de pistola 14, os dentes 212 se movem pro- ximalmente além da lingueta 216, empurrando a lingueta para dentro do en- 30 talhe de liberação 214. No entalhe de liberação 214, o topo da lingueta 216 gira no sentido horário contra o ângulo dos dentes 212, permitindo que a lingueta deslize sobre os dentes de volta a um posição mais proximal. Uma mola de retorno 220 está conectada entre o atuador 16 a o cabo de pistola

14 para inclinar o atuador em uma posição aberta. A mola de retorno 220 está conectada de modo que a mola se expande conforme o atuador 16 é fechado firmemente. A mola 220 retorna o atuador 16 até uma condição a- 5 berta conforme a lingueta 216 alcança o entalhe de liberação 216, e a força de aperto na pega do acionador 152 é liberada.

Na posição de implantação inicial mostrada nas figuras 12-14, os ressaltos superiores 154 do atuador 16 estão em uma posição mais proxi- mal, com a alavanca de travamento da bigorna 160 em uma posição mais 10 proximal interconectada com a roda de transferência 172. O fecho da bigor- na 184 está em uma posição para baixo, com o braço do fecho sendo em- purrado contra o bloqueio da bigorna 140 para prender a bigorna em uma posição mais distai, conforme mostrado na figura 13, na qua! os dentes da bigorna 56 se estendem para fora da abertura de implantação distai 22. O 15 fecho proximal da garra 180 também está em uma posição para baixo em contato com a extremidade proximal da junta de garra 124, para prender a garra 60 em uma posição adiante, dentro da abertura de implantação 22, e abaixo do grampo mais distai na pilha 70. Os trilhos laterais da sapata 88 empurram o grampo mais distai para baixo contra a superfície superior da 20 garra 60, enquanto o próximo grampo na pilha 70 é mantido dentro do canal em C 86 na superfície superior da garra. A mola de travamento da garra 130 é posicionada na superfície superior da lingueta de travamento 131, confor- me mostrado na figura 14, e o fecho L 134 é empurrado para baixo pela ex- tremidade distai da junta de garra 124. Nesta posição inicial, o elemento de 25 ligação 190 também está em uma posição mais proximal dentro da trajetória de came de transferência 194. A alavanca do formador 202 é girada para longe do coxim do formador 112, permitindo que a mola de retorno do for- mador 114 se expanda totalmente, e que o formador 50 seja retraído de vol- ta proximalmente a partir dos dentes da bigorna 56.

Para posicionar um grampo 30, o grampeador 10 é inserido a-

través de uma porta de diâmetro pequeno ou plataforma endoscópica flexí- vel para alcançar a área de tecido desejada dentro de uma cavidade corpo- ral. No local de tecido adequado, a extremidade do grampeador 22 é posi- cionada de modo adjacente ao tecido ou dobra de tecido a ser grampeado, com o botão rotativo 90 sendo virado conforme necessário para posicionar as presas do grampo 46. Com o grampeador 30 adequadamente posiciona- 5 do contra a área de tecido alvo, a pega do acionador 152 é manualmente apertada na direção do cabo de pistola 14 para iniciar a seqüência de im- plantação de grampo. Conforme a pega do acionador 152 é apertada, o atu- ador 16 gira ao redor do pino 210, fazendo com que os ressaltos superiores 154 girem distalmente no interior do cabo. Os ressaltos móveis em posição 10 distai 154 puxam a alavanca de travamento da bigorna 160 distalmente den- tro da trajetória de came da bigorna 164. Conforme a alavanca de travamen- to 160 se move distalmente, o braço de travamento 170 empurra a primeira lingueta da roda de transferência, fazendo com que a roda gire. Conforme a roda de transferência 172 gira, a segunda lingueta na roda começa a aplicar 15 uma força para baixo contra o fecho proximal da garra 180. A força para bai- xo é inicialmente insuficiente para superar a mola do fecho da garra 182 e libera a garra 60 de volta proximalmente. Simultaneamente, a terceira lingue- ta da roda de transferência aplica uma força proximal ao detentor no fecho da bigorna 184. A força no detentor do fecho da bigorna supera a força da 20 mola de fecho da bigorna 186, girando o fecho para cima e fora do contato com o bloqueio da bigorna 140, conforme mostrado na figura 15. Conforme o fecho da bigorna 184 gira para fora do bloqueio da bigorna 140, o bloqueio da bigorna é liberado para se mover proximalmente sob a força da mola da bigorna 144, movendo os dentes da bigorna 56 de volta para dentro da aber- 25 tura de implantação distai 22 e contra a face distai da garra, conforme mos- trado na figura 16. A garra 60 permanece presa nesta posição pelo fecho proximal da garra 180, evitando assim movimento proximal adicional da bi- gorna 52. Conforme os ressaltos do atuador 154 giram distalmente, o ele- mento de ligação 190 também começa a guiar os pinos 192 distalmente para 30 cima da primeira perna da trajetória de came 194, conforme mostrado na figura 17.

Conforme os ressaltos do atuador 154 continuam a girar distai- mente, a alavanca da bigorna 160 se move ainda mais distalmente dentro da trajetória de came da bigorna 164, rodando a roda de transferência 172. A roda rotativa 172 aplica uma força aumentada à extremidade proximal do fecho da garra 180, superando a força da mola de fecho da garra 182, e Iibe- 5 rando a junta de garra 124 para se retrair proximalmente sob a força da mola de retorno de garra 122, conforme mostrado na figura 18. A junta de garra 124 move a garra 60 proximalmente até que o fundo do bloqueio de garra proximal 132 se apoia contra a estrutura do cabo, conforme mostrado na figura 20. A bigorna 52 se retrai proximalmente com a garra 60 até que o 10 bloqueio da bigorna 140 alcança o bloqueio de extremidade proximal na es- trutura do alojamento, conforme mostrado nas figuras 18 e 20. Nesta posi- ção completamente retraída, a ponta da garra 60 é proximal em relação ao grampo mais distai na pilha 70 e os dentes da bigorna 56 são espaçados distalmente adiante da ponta da garra. A posição retraída da garra 60 permi- 15 te que a sapata 84 empurre o grampo mais distai para baixo e para dentro do canal de descarga e sobre os dentes da bigorna 56, conforme mostrado na figura 19. O bloqueio proximal da junta de garra 124 posiciona o coxim de garra 120 na face distai dos cames do atuador 200.

O movimento proximal da junta de garra 124 também move a mola de travamento 130 para cima e sobre a ponta proximal da lingueta de travamento 131, conforme mostrado na figura 20. Conforme a mola de tra- vamento 130 se posiciona abaixo da lingueta de travamento 131, o elemento de travamento de garra 128 se reinicia dentro da junta de garra 124, permi- tindo que a junta de garra avance abaixo da estrutura adjacente do aloja- mento durante etapas subsequentes na seqüência de implantação. Caso o atuador 16 seja movido muito rapidamente, os cames do atuador 200 po- dem, em alguns casos, evitar que a junta de garra 124 (e, deste modo, a garra 60) se retraia totalmente até o bloqueio da extremidade proximal. Nes- te caso, a garra 60 irá permanecer adiante dentro do canal de descarga e evitar que o grampo pronto para sair seja depositado de maneira incorreta dentro da canaleta. Se o grampo pronto para sair não é depositado adequa- damente no canal de descarga, um bloqueio de grampo pode ocorrer quan- do o garra 60 avança distalmente. Para evitar esta possibilidade, a mola de travamento 130 será presa e irá falhar em se posicionar abaixo da lingueta de travamento 131 no alojamento, se o atuador 16 é movido muito rapida- mente. Neste caso, a mola de travamento 130 irá manter o elemento de tra- 5 vamento 128 levantado acima da superfície da junta de garra 124, evitando assim que a junta de garra avance distalmente abaixo da seção adjacente da estrutura do compartimento, indicada por 222. Para reinicializar o disposi- tivo para funcionamento normal, o usuário libera totalmente a pega do acio- nador 152, fazendo com que a mola de travamento 130 seja posicionada 10 abaixo da lingueta de travamento 131, e reinicializando a seqüência de des- carga de prendedores.

Conforme os ressaltos do atuador 154 continuam girando dis- talmente em resposta a força de aperto no acionador 152, as superfícies de came 200 aplicam uma força de condução distai contra o coxim de garra 15 120, conforme mostrado na figura 21. A força distai avança a garra 60 atra- vés do canal de descarga e em contato com a envergadura posterior do grampo 32, conforme mostrado na figura 22. Conforme a garra 60 começa a avançar, a haste que move o grampo 74 gira os avançadores de grampo 76 acima da superfície da extensão de garra 64. Os avançadores de grampo 76 20 empurram a pilha de grampos 70 distalmente conforme a garra avança. A- lém disso, o movimento dos ressaltos 154 guia o elemento de ligação 190 adiante e acima da primeira perna da trajetória de came de transferência 194. Na extremidade proximal do cabo, a alavanca de travamento da bigorna 160 continua se movendo distalmente ao longo da trajetória de came da Di- 25 gorna 164. O braço de travamento da bigorna 170 avança distalmente além da primeira lingueta da roda de transferência 172, conforme mostrado na figura 23, desconectando a alavanca 160 da roda de transferência, e evitan- do rotação adicional da roda. A liberação da roda de transferência 172 per- mite que a extremidade proximal do fecho da garra 180 gire para baixo sob a 30 força da mola de fecho da garra 182. isto posiciona o fecho da garra 180 para se engatar à face proximal da junta de garra 124 conforme a junta a- vança distalmente além do fecho. Os cames do atuador 200 continuam empurrando o coxim de garra 120 distalmente contra a força da mola de retorno de garra 122, avan- çando a junta de garra 124, e permitindo que o fecho da garra 180 gire para baixo e por detrás da extremidade proximal da junta de garra. O movimento distai dos ressaltos 154 move o elemento de ligação 190 dentro da trajetória de came 194, posicionando os pinos de ligação 192 da primeira até a se- gunda perna de trajetória, conforme mostrado nas figuras 24 e 26. Conforme a garra 60 avança distalmente dentro do canal de descarga, o raio para den- tro na ponta distai da garra engata a envergadura posterior 32 do grampo pronto para sair e empurra o grampo contra a face proximal dos dentes da bigorna 56, prendendo a envergadura posterior do grampo de modo fixo en- tre a garra e os dentes da bigorna. Conforme o atuador 16 continua a aplicar força ao coxim de garra 120, a garra 60 move o grampo 30 e a bigorna 52 adiante através de uma extremidade aberta do grampeador 22, conforme mostrado na figura 25. Conforme os dentes da bigorna 56 e o grampo pronto para sair 30 se movem através da abertura distai do grampeador, os dentes da bigorna permanecem inclinados para dentro, adjacentes à intersecção entre as pernas 34 e 36 do grampo e a envergadura posterior 32. Com o grampo 30 mantido fora da extremidade aberta do grampeador pela garra 60 e os dentes da bigorna 56, o fundo do bloqueio da bigorna 140 é posiciona- do contra o compartimento do cabo, conforme mostrado na figura 27, paran- do o movimento distai adicional da bigorna 52. O fecho da bigorna 184 gira para baixo em contato com a face proximal do bloqueio da bigorna 140 para prender a bigorna 52 adiante do lado de fora da extremidade aberta do grampeador.

Quando a bigorna 52 alcança sua posição distai máxima, con- forme mostrado na figura 28, a envergadura posterior do grampo 30 é fir- memente presa entre a ponta da garra 60 e a face proximal dos dentes da bigorna 56. Depois que a bigorna 52 alcança seu bloqueio distai, o atuador 30 16 continua avançando o coxim de garra 120 e, deste modo, a garra 60, em relação aos dentes fixos da bigorna. Conforme a garra 60 avança, a ponta da garra se move entre os dentes da bigorna 56, empurrando os dentes para fora contra as superfícies internas do grampo 30 nas intersecções entre as pernas 34 e 36 do grampo e a envergadura posterior 32. O avanço da ponta da garra aplica uma força direcionada distalmente contra a envergadura pos- terior do grampo 32 entre os dentes da bigorna 56. A força direcionada dis- talmente da garra 60 move os braços da bigorna lateralmente para fora e deforma a envergadura posterior 32 entre os dentes da bigorna. A força de deformação da garra 60 contra a envergadura posterior fixa 32 move os den- tes da bigorna 56 lateralmente para dentro das pernas 34 e 36 do grampo, expandindo o grampo 30 até uma posição aberta. Conforme o grampo 30 é aberto, as pernas 34 e 36 do grampo são flexionadas para trás contra a face distai angular da garra 60. O ângulo em que as pernas 34 e 36 do grampo se flexionam para se abrirem pode variar, dependendo do ângulo da ponta dis- tai da garra. Conforme o grampo 30 se abre a partir de seu formato fechado inicial, as pontas das presas 46 de movem de uma posição sobreposta e para dentro até uma posição expandida e aberta descrita acima, produzindo uma dimensão de largura aumentada no grampo. O aumento substancial na largura entre a condição fechada dobrada do grampo e a condição aberta e expandida do grampo permite que o grampo obtenha uma aquisição de teci- do substancial embora use uma haste de aplicação com diâmetro pequeno. A garra 60 abre o grampo 30 na extremidade distai de avanço da

garra. Neste ponto, o fecho L 134 é impulsionado em engate com a junta de garra 124 para travar a garra adiante, com o grampo preso entre a garra e os dentes da bigorna. O elemento de ligação 190 avançou até a extremidade distai da segunda perna da trajetória de came 194, conforme mostrado nas 25 figuras 27 e 29. O avanço distai da junta de garra 124 também puxou a mola de travamento da garra 130 de volta ao redor da extremidade distai da lin- gueta de travamento 131. Conforme o grampo 30 se abre, o atuador 16 gira até uma posição completamente fechada, com a lingueta de travamento 216 avançando até o entalhe de liberação 214. No entalhe de liberação 214, a 30 lingueta de travamento 216 se gira até se libertar dos dentes da catraca 212, seguindo o atuador 16 para girar até uma posição aberta sob a força da mo- la de retorno do atuador 220. Conforme o atuador 16 se abre novamente, o elemento de ligação 190 é movido para baixo da segunda perna da trajetória de came 194. Um degrau entre a primeira e a segunda pernas da trajetória de came evita que os pinos de ligação 192 sejam revertidos de volta para a primeira perna da trajetória. Na extremidade proximal da segunda perna da 5 trajetória de came, os pinos de ligação 192 descem até outro degrau na ex- tremidade proximal da terceira perna da trajetória, conforme mostrado nas figuras 30 e 32. Neste ponto da seqüência de implantação, o atuador 16 não retorna para sua posição inicial aberta devido a localização mais proximal dos pinos de ligação 192 na trajetória de came 194. Os pinos de ligação da 10 bigorna 162 se retraem para dentro da trajetória de came da bigorna 164 conforme o atuador 16 gira para se abrir. Entretanto, devido ao fato de que o atuador 16 não volta para a posição aberta inicial, o braço de travamento 170 e a roda de transferência 172 premanecem desconectados. Com o grampo 30 totalmente expandido e estabilizado entre a garra 60 a os dentes 15 da bigorna 56, conforme mostrado na figura 31, a implantação do atuador 16 fornece uma pausa no processo de liberação para permitir que o cirurgião manipule o grampo aberto exposto 30 para perfurar ou, de outro modo, en- gatar o tecido desejado.

Depois que as presas 46 do grampo expandido 30 forem inseri- das em locais de tecido desejados, o grampo é formado através do tecido aplicando-se novamente pressão de aperto à pega do acionador 152. A pressão na pega 152 gira o atuador 16, fazendo com que o elemento de li- gação 190 avance distalmente dentro da terceira perna da trajetória de came de transferência 194. Conforme o elemento de ligação 190 avança distal- mente, a ligação aplica força contra a alavanca do formador 202, que, por sua vez, é empurrada contra o coxim do formador 112, conforme mostrado nas figuras 33 e 35. A força do elemento de ligação 190 move o coxim 112 adiante, comprimindo a mola de retorno do formador 114. O coxim do for- mador 112 empurra o alojamento 20 distalmente em relação ao conjunto de implantação de grampo fixo, com a fenda 87 deslizando além do pino guia 78 conforme o alojamento avança em relação à guia do grampo fixo 82. O alojamento 20 move o formador 50 distalmente, movendo os sulcos da ex- tremidade distai do formador contra as pernas 34 e 36 expandidas do gram- po. O grampo expandido é mantido fixo em relação ao formador em movi- mento 50 pela garra 60 e os dentes da bigorna 56. A força de impulsão distai do formador 50 contra as pernas 34 e 36 expandidas do grampo força as 5 pernas a se flexionarem adiante ao redor dos dentes fixos da bigorna 56, fechando o grampo, conforme mostrado na figura 34.

No formato acabado fechado, a largura do grampo é maior que a largura anterior não implantada devido aos diferentes pontos de flexão ao longo do comprimento do grampo. Esta alteração na largura do grampo 10 permite que ele tenha um baixo perfil durante a aplicação e um perfil maior quando formado através do tecido. Conforme as pernas 34 e 36 do grampo são flexionadas adiante, as presas 46 são movidas para trás e para dentro, içando o tecido ou material na extensão entre as presas. Conforme as pre- sas 46 se movem para dentro, as extremidades do grampo 40, 42 atraves- 15 sam um arco através do tecido, movendo o tecido para dentro do grampo fechado. Conforme as presas 46 alcançam uma posição para dentro, de pre- ferência sobreposta, em que o grampo 30 passa através do tecido içado, o formador 50 alcança sua posição mais distai. Dentro do cabo 12, a lingueta de travamento do cabo 216 avança sobre os dentes da catraca 212, evitan- 20 do movimento distai do formador 50 até que o formador está em uma posi- ção mais distai, conforme mostrado na figura 35. Na posição mais distai, a lingueta de travamento 216 alcança o entalhe de liberação 214, permitindo que o atuador 16 gire de volta a sua posição aberta sob a força da mola de retorno 220.

Conforme o atuador 16 gira até se abrir, conforme mostrado nas

figuras 36 e 38, os ressaltos do atuador 154 giram de volta, puxando o ele- mento de ligação 190 de volta proximalmente, e movendo os pinos de liga- ção 192 da terceira para a quarta perna da trajetória de came de transferên- cia 194. Conforme o elemento de ligação 190 se move proximalmente, a for- 30 ça contra a alavanca do formador 202 é removida, permitindo que a alavan- ca e o coxim do formador 112 sejam retraídos proximalmente a partir de libe- ração da compressão na mola de retorno do formador 114. Conforme o for- mador 50 se retrai, o pino 78 se move para a extremidade distai da fenda do alojamento 87, e o formador 50 é movido para longe do grampo fechado 30, conforme mostrado na figura 37, liberando o grampo do formador. Conforme o elemento de ligação 190 continua se movendo de volta proximalmente a- 5 través da quarta perna da trajetória de came 194, a ligação é empurrada contra a face distai angular do fecho L da garra 134, conforme mostrado na figura 36. O contato com o fecho L 134 empurra o fecho para baixo a partir da junta de garra 124, conforme mostrado na figura 38. A junta de garra 124 então se retrai de volta em contato com o fecho proximal da garra 180, pu- 10 xando a garra 60 de volta proximalmente dentro do formador 50. Conforme a garra 60 se retrai, o pino de controle 80 gira os avançadores de grampo 76 para baixo e para dentro do rebaixo da extensão de garra 72. Os avançado- res de grampo 76 se retraem de volta por debaixo da pilha de grampos 70, deixando a pilha em uma condição distalmente indexada. Os braços da guia 15 de grampo 83 prendem os grampos individuais na pilha 70 distalmente, con- forme a extensão de garra se retrai por debaixo dos grampos. Conforme a garra 60 se retrai proximalmente, os braços da bigorna se retraem de volta para dentro do grampo fechado 30, liberando a pressão dos dentes da bi- gorna 56 contras as pernas 34 e 36 do grampo. O grampo formado 30 per- 20 manece preso no tecido (não mostrado), e mantido contra os dentes da bi- gorna 56 fora da extremidade de abertura do grampeador 22. Com os braços da bigorna retraídos, o grampo 30 pode ser liberado do grampeador mano- brando-se a bigorna 52 para longe do grampo. Conforme o atuador 16 gira até uma posição totalmente aberta, os pinos de ligação 192 alcançam a ex- 25 tremidade proximal da trajetória de came de transferência 194, reiniciando o elemento de ligação de volta a sua posição de implantação inicial, mostrada nas figuras 12 e 14. O atuador 16 se abre totalmente até sua posição de im- plantação inicial, e o grampeador 10 é reinicializado de volta a sua condição de implantação inicial, com o grampo mais distai na pilha 70 novamente 30 pronto para saída entre os trilhos laterais da sapata 88 e a garra 60, em pre- paração para a próxima seqüência de implantação.

Se os dentes da bigorna 56 são retraídos de volta para dentro do formador 50 antes do grampo 30 ser liberado, a bigorna 52 pode ser empur- rada para fora distalmente inserindo-se um fórceps ou ferramenta similar na abertura proximal do cabo 150. Através da abertura 150, o fórceps pode ser empurrado contra o elemento de liberação da bigorna 142 para mover o blo- 5 queio da bigorna 140 distalmente. O elemento de liberação 142 é configura- do com uma superfície côncava para receber o fórceps ou ferramenta simi- lar. Outras geometrias também podem ser empregadas para engatar a fer- ramenta. O elemento de liberação 142 pode ser empurrado até que o blo- queio da bigorna 140 é novamente travado adiante pelo fecho da bigorna 10 184, para manter os dentes da bigorna 56 fora da extremidade aberta 22 do grampeador. O elemento de liberação 142 fornece um mecanismo alternati- vo para o avanço da bigorna 52 independente do atuador 16.

Depois que o grampo 30 é liberado da bigorna 52, o grampeador 10 é, de preferência, movido até um segundo local alvo ao longo de uma

linha de dobra desejada em uma parede de cavidade ou justaposição de tecido. Grampos adicionais são implantados, de preferência, ao iongo da parede da cavidade para estender o comprimento da dobra. Detalhes adi- cionais relacionados a procedimentos de GVR e o uso de um dispositivo de grampeamento, como o dispositivo de implantação de grampo da presente 20 invenção, em um procedimento de GVR; bem como outras aplicações cirúr- gicas para o dispositivo de grampeamento da presente invenção, podem ser encontrados no pedido de patente US de número de série 12/359.351, cedi- do à mesma requerente, que foi anteriormente incorporado, por referência, neste pedido.

Conforme mencionado acima, uma das diversas aplicações be-

néficas do grampeador 10 é a formação de plicaturas em um procedimento de redução de volume gástrico (GVR) como uma plicatura laparoscópica de curvatura maior (LGCP). O artigo anteriormente mencionado por Menchaca et al. apresenta um procedimento de LGCP que usa diferentes fechos e pa- 30 drões para criar plicaturas duráveis em um modelo canino. A figura 39 mos- tra uma vista histológica de Menchaca et al., representando um primeiro pa- drão de fixação em que múltiplas fileiras de sutura foram usadas para formar uma plicatura durável. Na figura 39, o numeral de referência 390 indica os locais ou espaços onde suturas foram colocadas durante a formação da pli- catura. A túnica muscularis interna 392 é denotada pela região contendo a letra 1M', e a túnica muscularis externa 394 é denotada pela região contendo 5 a letra'm'. As superfícies serosas foram substituídas por uma cicatriz de co- lágeno densa 396 denotada pela região contendo a letra 1S1. A figura 40 mostra uma segunda vista histológica de Menchaca et al. Na figura 40, cura fibrosa 400 da plicatura é evidente na superfície externa (serosa) do estô- mago. A mucosa 404 é denotada pela região contendo a letra 'M' e a sub- 10 mucosa 406 é denotada pela região contendo as letras 'SM'. A túnica mus- cularis 408 é denotada pela região contendo as letras 'TM'. Em contraste com a figura 39, um espaço seroso, indicado por 402, está presente dentro da região da dobra. A plicatura na figura 40 foi formada com uma única fileira de sutura em um padrão interrompido. A única fileira de sutura tinha um es- 15 paçamento de 2 a 3 cm. O documento Menchaca et al. relata que "pontos falhos intermitentes em justaposição serosa ocorreram em cães que recebe- ram apenas 1 fileira de fechos; em regiões da dobra que não continham fe- chos, as superfícies serosas não foram ligadas". Portanto, ao mesmo tempo em que a figura 40 mostra a recuperação da serosa externa em 400, esta 20 recuperação era intermitente e não ocorria de forma consistente ao longo do comprimento da plicatura.

A figura 41 mostra uma vista histológica não publicada de um estudo similar realizado com um grampeador descrito neste pedido. Neste estudo, três linhas de fixação ou fileiras de grampos foram usados para criar 25 uma plicatura em um modelo canino. Conforme mostrado na figura 41, neste estudo a parede gástrica dobrada foi fundida junto por inflamação crôni- ca/fibrose 410 denotada pela região contendo a letra 'F' na base da dobra (base da serosa pré-existente). O procedimento foi realizado usando-se um espaçamento rústico de 2 a 3 cm entre os grampos nas duas fileiras de fixa- 30 ção internas e um espaçamento de aproximadamente 1 cm entre os gram- pos na fileira de fixação mais externa. Este estudo mostrou duas áreas de fusão de serosa na dobra interior, conforme indicado por 412, além da região de fibrose 410 que correspondeu a fileira mais externa ou final de grampos. As regiões da dobra permaneceram não ligadas entre as linhas de fixação do grampo, resultando em um espaço livre, conforme indicado por 414, mas nenhum ponto de falha intermitente foi observado na superfície externa (se- 5 rosa). Portanto, o padrão do estudo mostrado na figura 41 é de modo ine- quívoco mais durável que aquele descrito em Menchaca et al, devido à eli- minação de pontos falhos que poderiam criar espaços de serosa externos indesejados. Adicionalmente, que esta durabilidade foi alcançada com a pre- sença do espaço livre entre as fileiras de fixação permite uma reversão me- 10 Ihor deste procedimento, uma vez que planos de dissecação de tecido são facilmente identificados. Isto é uma vantagem significativa observada por pacientes em potencial deste procedimento ou qualquer outro procedimento cirúrgico bariátrico.

É previsto que realizar um procedimento de LGCP similar ao es- tudo mostrado na figura 41 em um paciente humano, usando-se o grampea- dor 10 descrito acima, irá compreender as etapas a seguir. O paciente é co- locado em um posição deitada de costas e uma técnica de trocarte de cinco portas é configurada, tipicamente com o uso cinco portas de 5 mm, para a- cessar o exterior da cavidade gástrica. Uma técnica de agulha Veress ou técnica Hassan pode ser utilizada para estabelecer um pneumoperitônio. Um trocarte de 5-mm é colocado acima do umbigo e levemente à direita da linha central. O laparoscópio é inserido e o abdome é examinado. Trocartes são então colocados nos seguintes locais sob visualização direta: um trocarte de 5-mm no quadrante superior direito, um trocarte de 5-mm no quadrante su- perior direito abaixo do trocarte de 10-mm na linha auxiliar, um trocarte de 5- mm abaixo dos apêndices xifóides, e um trocarte de 5-mm no quadrante su- perior esquerdo. Garras percutâneas e sistemas de câmera guiados magne- ticamente podem ser usados para reduzir o número de trocartes usados nes- te procedimento. A curvatura maior é então solta de seus pontos de fixação. A dissecação começa no corpo distai do estômago ao longo da curvatura maior e continua proximalmente no ângulo de His. A raiz esquerda deve ser vista e o fundo movido para a esquerda da raiz. A dissecação então continua distalmente ao longo da curvatura maior até 4-6 cm dentro do piloro. Ade- sões gástricas posteriores podem ser removidas conforme necessário. Cui- dado deve ser tomado para se assegurar que a dissecação ocorre a aproxi- madamente 0,5-1,0 cm da curvatura maior para evitar lesão térmica da pa- rede gástrica.

Conforme mostrado nas figuras 42 e 43, no procedimento de LGCP da presente invenção uma plicatura é formada ao longo da curvatura maior, de preferência usando-se pelo menos 2 linhas de fixação ou fileiras de grampos separadas. Para criar as fileiras de fixação de grampos, um en- 10 doscópio, supositório, ou outro dispositivo de dimensionamento intraluminal ou extraluminal especializado pode ser inserido no paciente e/ou na cavida- de 420 para fornecer visibilidade e dimensionamento. A curvatura maior é dobrada no interior da cavidade 420 começando no ângulo de His1 indicado por 422, e continuando até 4-6 cm do piloro 424. A curvatura maior é dobra- 15 da prendendo-se e perfurando-se a superfície externa da cavidade e atingin- do-se o muscularis da parede gástrica com as presas expostas do grampo. A primeira das presas do grampo é inserida na superfície interna da cavida- de em um lado da curvatura maior. A curvatura maior é então dobrada no interior da cavidade conforme a segunda presa do grampo é colocada em 20 contato com a cavidade da parede externa no lado oposto da curvatura mai- or. Conforme o grampo é formada as presas do grampo são puxadas para dentro, perfurando o muscularis, e justapondo de modo seguro superfícies serosas adjacentes. O primeiro grampo é, de preferência, colocado à apro- ximadamente 2 cm do ângulo de His. A primeira fileira de fixação de gram- 25 pos é indicada pelas flechas 430. De preferência, aproximadamente 10 grampos são usados (dependendo da geometria do estômago) nesta primei- ra fileira de fixação, com o espaçamento entre os grampos mantido a apro- ximadamente 2-3 cm. Ao se criar as plicaturas, deve-se tomar cuidado para não obstruir a junção EG e a incisura angular, uma vez que estes são os 30 sítios mais comuns de obstrução. Endoscopia intraoperacional, supositórios com características, sistemas de medição à base de pressão, etc. podem ser usados para auxiliar no dimensionamento da plicatura durante sua formação. Para criar a segunda fileira de fixação de grampos, indicada pe- ías flechas 432, o içamento de tecido e o processo de formação de grampos é repetido começando próximo do ângulo de His 422. O tecido é içado usan- do-se uma presa de grampo inserida no primeiro lado da linha de fixação 5 anteriormente formada. A segunda presa do grampo é então inserida na par- te externa da parede da cavidade no lado oposto da linha de fixação anteri- or, para içar as duas seções da parede de cavidade juntas ao redor da linha de fixação original e, assim, formar uma segunda dobra ao redor da primeira dobra ao longo da curvatura maior. A segunda linha de fixação prossegue, 10 formando uma segunda dobra ao redor da primeira dobra, para estender a plicatura até a adjacência do piloro 424. Na modalidade mostrada nas figu- ras 42 e 43, a segunda linha de fixação 432 tem por objetivo ser a fileira de grampos final mais externa, e o espaçamento entre os grampos é, de prefe- rência, não maior que 1 cm. É estimado que aproximadamente 30 grampos 15 devem estar nesta fileira mais externa para um estômago humano de tama- nho médio. O espaçamento de 1 cm foi determinado pelos inventores para fornecer contato ótimo de serosa a serosa para recuperação uniforme. Um espaçamento entre os grampos maior que 2 cm na fileira mais externa leva a deterioração da fixação da serosa e pontos falhos. A fileira de fixação interna 20 fornece um grampeamento mais fácil e mais rápido da fileira mais externa, bem como um contato entre serosas maior para uma fusão de serosas ex- terna mais eficaz e uniforme. Duas áreas de fusão de serosa são formadas correspondentes às fileiras de fixação, e regiões de espaço livre 414, mos- tradas na figura 43, são criadas dentro da primeira fileira de fixação e entre 25 as duas fileiras. O espaçamento de 1 cm ou menos na fileira mais externa fornece o desenvolvimento de uma adesão de serosa uniforme ao longo da borda externa da dobra, conforme indicado por 434 na figura 43. Depois que a segunda fileira de fixação externo está no lugar, um teste de vazamento com azul de metileno pode ser realizado, ou um teste de insuflação com o 30 endoscópio pode ser usado, para checar vazamentos. Enquanto o procedi- mento é descrito com um espaçamento na linha de fixação externa de não mais que 1 cm, é estimado que o espaçamento entre os grampos na linha de fixação externa pode ser expandido até não mais que 2 cm, enquanto ainda mantém a fixação de serosa a serosa e adesão uniforme desejadas. Outros métodos de agarramento como o uso de babcocks ou outros instrumentos de agarramento podem ser usados para facilitar este procedimento.

5 Para completar o procedimento de plicatura laparoscópica da

curvatura maior (LGCP) aqui descrito, e no artigo anteriormente mencionado por Brethauer et al, usando-se o grampeador 10, é previsto que o grampea- dor deve ser capaz de disparar pelo menos quarenta grampos sem a neces- sidade de recarga do dispositivo. Adicionalmente, conforme mencionado a- 10 cima, é estimado que o grampeador 10 terá uma aplicação benéfica em di- versos outros procedimentos e terá a capacidade de disparar pelo menos vinte grampos durante estes procedimentos sem a necessidade de recarga do dispositivo. Aplicando-se um espaçamento aproximado de 1 cm ao longo de uma porção significativa da curvatura maior do estômago com um padrão 15 de sutura exige tempo e habilidades significativas. O grampeador da presen- te invenção, quando usado com o padrão de plicatura de GVR da presente invenção (por exemplo, minimamente empregando pelo menos uma fileira com aproximadamente 1 cm de espaçamento na fileira mais externa), forne- ce vantagens exclusivas e nunca antes vistas em comparação com tecnolo- 20 gias existentes. Uma plicatura durável pode ser mais rapidamente e facil- mente formada usando-se o grampeador 10 do que com métodos de sutura tradicionais. O grampeador 10 permite a simulação de um padrão de sutura interrompido com adesão externa uniforme ao longo da linha de dobra, sem a presença de pontos falhos intermifentes. A plicatura resultante com a pre- 25 sença de espaço livre entre as linhas de fixação facilita uma reversão mais fácil com técnicas laparoscópicas padrão.

De forma preferencial, a presente invenção descrita aqui será processada antes da cirurgia. Primeiro, um instrumento novo ou usado é obtido e se necessário limpo. O instrumento pode ser então esterilizado. Em 30 uma técnica de esterilização, o instrumento é disposto em um recipiente fe- chado e selado, tal como um saco plástico ou de TYVEK. O recipiente e o instrumento são então colocados em um campo de radiação que pode pene- trar no recipiente, tal como radiação gama, raios X, gás de óxido de etileno (EtO) ou elétrons de alta energia. A radiação extermina bactérias no instru- mento e no recipiente. O instrumento esterilizado pode então ser armazena- do em um recipiente estéril. O recipiente estéril mantém o instrumento estéril até que seja aberto na instalação médica.

Em adição ao recondicionamento, o grampeador 10 da presente invenção pode, também, ser carregado com uma pilha adicional de grampos para uso em múltiplos procedimentos cirúrgicos diferentes. Para recarregar o grampeador, a extremidade distai 94 do alojamento de grampos é desros- queada da porca castelada 100. O alojamento 20 é removido para expor os componentes internos do conjunto de implantação de grampos. A guia de grampo 82 e a extensão de garra 64 são, então, separadas e uma nova pilha de grampos 70 disposta em posição entre as duas partes. Depois que a pi- lha de grampos é carregada, a guia de grampo e a extensão de garra são reposicíonadas em superfícies planares opostas da pilha. O alojamento de grampos 20 é então deslizado de volta sobre o conjunto de implantação de grampos e reafixado à extremidade proximal da porca castelada 100. O alo- jamento de grampos 20 pode ser ajustado através da porca castelada 100, conforme descrito acima, para se obter um comprimento ótimo do alojamen- to de grampos para abertura e formação dos grampos durante implantação.

Qualquer patente, publicação, pedido ou outro material de des- crição, no todo ou em parte, que se diz ser incorporado à presente invenção a título de referência, é incorporado à presente invenção somente até o pon- to em que os materiais incorporados não entrem em conflito com definições, 25 declarações ou outro material de descrição existentes apresentados nesta descrição. Desse modo, e até onde for necessária, a descrição como explici- tamente aqui determinada substitui qualquer material conflitante incorporado aqui a título de referência. Qualquer material, ou porção do mesmo, que são tidos como incorporados a título de referência na presente invenção, mas 30 que entra em conflito com definições, declarações, ou outros materiais de descrição existentes aqui determinados serão aqui incorporados apenas até o ponto em que nenhum conflito surgirá entre o material incorporado e o ma- terial de descrição existente.

A descrição precedente das modalidades preferenciais da inven- ção foi apresentada para propósitos de ilustração e descrição. Essa descri- ção não pretende ser exaustiva ou limitar a invenção à forma precisa apre- 5 sentada. Modificações e variações óbvias são possíveis à Iuz dos ensina- mentos acima. As modalidades foram escolhidas e descritas para melhor ilustrar os princípios da invenção e sua aplicação prática, para permitir assim que o versado na técnica utilize melhor a invenção em várias modalidades e com várias modificações, conforme sejam convenientes ao uso particular 10 contemplado. O cabo descrito acima poderia ser facilmente removido e substituído por meios para fixação do dispositivo a um robô cirúrgico. Além disso, o dispositivo poderia ser operado por um motor através a bateria ou outras fontes de energia conhecidas. Pretende-se que o escopo da invenção seja definido pelas reivindicações até aqui anexas.

Claims (9)

1. Dispositivo de aplicação de fechos, o qual compreende: a. um alojamento de grampos que tem uma extremidade proxi- mal fixada a um cabo, uma extremidade distai e um eixo longitudinal entre as mesmas; b. pelo menos um fecho no interior do dito alojamento; c. uma bigorna móvel dentro do dito alojamento de grampos, sendo que a dita bigorna tem uma posição proximal e uma posição distai, sendo que, quando na dita posição distai, uma extremidade distai da dita bigorna se estende de modo distai até a dita extremidade distai do dito alo- jamento de grampos por uma distância; e d. uma porca de ajuste que conecta o dito alojamento de gram- pos ao dito cabo, sendo que a rotação da dita porca de ajuste altera a dita distância.

2. Dispositivo de aplicação de fechos, de acordo com a reivindi- cação 1, em que a dita porca de ajuste tem uma rosca esquerda e uma ros- ca direita na mesma.

3. Dispositivo de aplicação de fechos, de acordo com a reivindi- cação 1, em que a dita porca de ajuste tem pelo menos um sulco que se es- tende longitudinalmente ao longo de uma circunferência da dita porca de ajuste.

4. Dispositivo de aplicação de fechos, de acordo com a reivindi- cação 1, em que uma porção do dito alojamento de grampos tem uma rosca em um lado e uma porção do dito cabo tem uma rosca em um lado oposto.

5. Dispositivo de aplicação de fechos, de acordo com a reivindi- cação 1, em que o dito pelo menos um fecho tem o formato de um laço.

6. Dispositivo de aplicação de fechos, o qual compreende: a. um alojamento de grampos que tem uma extremidade proxi- mal fixada a um cabo, uma extremidade distai e um eixo longitudinal entre as mesmas; b. pelo menos um fecho no interior do dito alojamento, sendo que o dito fecho tem formato de laço fechado; c. uma bigorna móvel dentro do dito alojamento de grampos, sendo que a dita bigorna tem uma posição proximal e uma posição distai, sendo que, quando na dita posição distai, uma extremidade distai da dita bigorna se estende de modo distai até a dita extremidade distai do dito alo- jamento de grampos por uma distância; e d, uma porca de ajuste que conecta o dito alojamento de gram- pos ao dito cabo, sendo que a rotação da dita porca de ajuste altera a dita distância.

7. Dispositivo de aplicação de fechos, de acordo com a reivindi- cação 6, em que a dita porca de ajuste tem uma rosca esquerda e uma ros- ca direita.

8. Dispositivo de aplicação de fechos, de acordo com a reivindi- cação 6, em que a dita porca de ajuste tem pelo menos um sulco que se es- tende longitudinalmente ao longo de uma circunferência da dita porca de ajuste.

9. Dispositivo de aplicação de fechos, de acordo com a reivindi- cação 6, em que uma porção do dito alojamento de grampos tem uma rosca em um lado e uma porção do dito cabo tem uma rosca em um lado oposto.