WO2021160942A1 - Procede d'hemodialyse a circulation alternee de deux types de dialysat et appareillage pour la mise en œuvre d'un tel procede - Google Patents

Procede d'hemodialyse a circulation alternee de deux types de dialysat et appareillage pour la mise en œuvre d'un tel procede Download PDF

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Definitions

  • Extra-renal purification is used in end-stage chronic renal failure (I RCT, in English ESRD).
  • the probability of survival of new patients treated for I RCT, from the first day of replacement therapy is 84% at one year, 65% at three years, 52% at five years, 33% at ten years and 29% at twelve years old.
  • the median survival is 134 months for patients 45 to 65 years old.
  • peritoneal dialysis Apart from the kidney transplant which concerns approximately 3,200 patients in France each year, the treatment of end-stage chronic renal failure is carried out according to different methods: peritoneal dialysis, hemodialysis (at home, autodialysis, medical dialysis, hemodialysis in center). These treatments concern around 1 1000 new patients in France each year.
  • Dialysis is a technique allowing exchanges between two liquids of different compositions, separated by a semi-permeable membrane, by diffusion and convection.
  • Peritoneal dialysis uses the peritoneum as a semi-permeable membrane. Other dialysis techniques use artificial membranes.
  • Peritoneal dialysis is rarely practiced in France: approximately
  • Autodialysis (or autonomous hemodialysis) is used even less in France, and only concerns about 4.7% of patients.
  • Self-dialysis centers allow patients domiciled in the same area to group together, with a nurse taking charge of the patients but intervening only if necessary.
  • Self-dialysis can be assisted, with the patient trained in hemodialysis and partially self-sufficient.
  • the invention relates more particularly to hemodialysis and its variants (hemofiltration, hemodiafiltration), whether this hemodialysis is carried out at home, in an autodialysis unit, or in a medical center.
  • one of the fluids is blood, the other fluid being a saline solution, called dialysis fluid or dialysate, the semi-permeable membrane being an artificial membrane.
  • solutes In the variant called hemodiafiltration, the transfer of solutes is diffusive (for substances of low molecular weight) and convective (for solutes of high molar mass), hemodiafiltration requiring both a dialysate and a solution of substitution.
  • these dialysis fluids In order to maintain or restore the electrolyte balance of the internal environment, these dialysis fluids must contain the four quantitatively most important cations in the extracellular environment (Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ ) as well as the two quantitatively the most important anions (bicarbonate HC0 3 and chloride Cl).
  • the purpose of hemodialysis is to adjust the concentrations of ionized substances in the plasma to values close to physiological levels. This is achieved by diffusive and convective exchange processes through a semi-permeable membrane, where the blood is brought into contact with the dialysate, having a composition close to the values to be reached in the patient's blood at the end of the session dialysis.
  • the body needs mineral substances such as sodium, potassium, calcium, magnesium, chlorine and phosphorus, the excess or absence of one of these elements can lead to serious problems health, especially in dialysis patients.
  • a reduction in dietary sodium intake is recommended for patients suffering from chronic renal failure, the expected benefit relating to the progression to end-stage renal failure and cardiovascular mortality ( Keller et al, Sodium, hypertension, chronic kidney diseases, and public health, Nephrology & Therapeutics, April 2018 pages S93-S98).
  • renal failure is generally responsible for hyperkalemia (> 5mmol / l), itself responsible for cardiac arrhythmias which are life-threatening (Dussol, Potassium physiology, hypokalaemia and hyperkalaemia, Nephrology & Therapeutics, June 3, 2010, pages 180-199).
  • the dialysate is conventionally produced by dilution of concentrated solutions.
  • the manufacture of the dialysate from concentrated solutions must follow detailed regulatory requirements, see in particular European Pharmacopoeia No. 1 167: water for dilution of concentrated solutions for hemodialysis; see also, for example, the NFS 93-310 standard of December 2004, relating to the requirements for the design, operation, performance and safety of water treatment and distribution systems for dilution of concentrated solutions for hemodialysis, and the NFS 93-315 standard of November 2008, relating to the requirements and recommendations for users of fluids for hemodialysis.
  • the bicarbonate ion in the presence of the calcium ion and the magnesium ion forms insoluble precipitates, which do not cross the semi-permeable membrane, thus reducing the available concentration of these elements to ensure the equilibrium. ionic in the patient.
  • pockets with two compartments When pockets with two compartments are used, these two compartments must be mixed before the start of the session, which requires additional handling by the patient or the nursing staff.
  • the bag with two compartments represents a significant additional cost compared to a bag of the same volume of sterile liquid with a single compartment.
  • Duo-Cart-Biofiltration with a dialysate containing only bicarbonate, sodium and chlorine, the substitute liquid containing chlorides of potassium, calcium and magnesium, as well as glucose.
  • the bubbling of gaseous C0 2 is an old technique which is not suitable for dialysates contained in bags, as indicated for example in document FR 2753099.
  • Acetate hemodialysis has been shown to be unsuitable for people who are thin, diabetic or elderly.
  • the addition of acetic acid leads to the production of acetate, with the known negative effects of acetate hemodialysis, in particular drop in blood pressure, muscular impatience, post-dialytic asthenia;
  • a strong acid such as hydrochloric acid involves the use of corrosion-resistant materials, for example stainless steel, for the tanks and piping and storage containers, and the hydraulic circuits of certain water monitors hemodialysis cannot tolerate the use of a strong acid such as hydrochloric acid; the addition of citric acid could lead to a decrease in the patient's ionic calcium level, a source of hypotension.
  • composition in mmol / l An example of a dialysate composition using lactate is presented in the table below (composition in mmol / l).
  • the lactate transferred to the patient is converted into bicarbonate, allowing the desired correction of the acid-base balance to be obtained.
  • reverse osmosis water is injected into the dialysate compartment of the hemodialyzer, with a risk of acute hemolysis.
  • a stasis time is present between each cycle, so that the sequence comprises an isolated filtration cycle, a stasis time, a bicarbonate diffusion cycle, a stasis time, an isolated filtration cycle , a stasis time, a calcium diffusion cycle, a stasis time.
  • the invention relates, according to a first aspect, to a hemodialysis process comprising the alternating circulation of two dialysates in the dialysate compartment of a hemodialysis machine, a first dialysate comprising solutes different from the second dialysate, the method comprising at least one operating cycle formed by a first phase of circulation of the first dialysate in the dialysate compartment, this first phase being directly followed by a second phase of circulation of the second dialysate in the dialysate compartment.
  • the method has, according to various implementations, the following characteristics, where appropriate combined: the method comprises at least two operating cycles, each formed by a first phase of circulation of the first dialysate in the dialysate compartment, directly followed a second phase of circulation of the second dialysate in the dialysate compartment, the two cycles being directly consecutive; the circulation rate of the first dialysate in the dialysate compartment of the dialysis machine is constant; the circulation rate of the second dialysate in the dialysate compartment of the dialysis machine is constant; the flow rates of the first dialysate and of the second dialysate in the dialysate compartment of the dialysis machine are equal; the second dialysate comprises bicarbonate, and advantageously comprises neither calcium nor magnesium; the first dialysate comprises calcium and magnesium, and advantageously does not include bicarbonate;
  • the first dialysate comprises sodium, potassium, calcium, magnesium, and chlorine
  • the second dialysate comprises sodium, potassium and bicarbonate; the first dialysate and the second dialysate comprise potassium in similar amounts, in particular physiological values, adjusted to the needs of the patient.
  • the invention relates, according to a second aspect to a dialysis machine implementing the method presented above, the machine comprising a system for checking the correct functioning of the alternating circulation of the two types of dialysate.
  • the verification system ensures that the circulation times of the two dialysates comply with the set values.
  • the verification system ensures that the clamped dialysate circuit is linked to a zero dialysate flow rate upstream of the dialysate compartment, a T connector defining a first dialysate supply line and a second dialysate supply line, means being placed on these lines to ensure an alternating circulation of the first dialysate and of the second dialysate downstream of the T-connector, this machine comprising, downstream of the T-connector, a probe for measuring electrical conductivity.
  • a T connector upstream of the dialysate compartment, a T connector defines a first dialysate supply line and a second dialysate supply line, means being placed on these lines to ensure alternating circulation of the first dialysate and of the second dialysate downstream of the T-fitting, the verification system comprising continuous monitoring of the electrical conductivity of the liquid circulating in front of the T-fitting or of the flow meters installed on the lines of the two dialysates.
  • the invention relates, according to a third aspect, to machine dialysate bags presented above, the first dialysate and / or the second dialysate being in diluted form in a sterile bag, ready for use.
  • the first dialysate and / or the second dialysate are prepared from powders or concentrated liquids.
  • the invention relates, according to a fourth aspect, to a control unit of a machine for implementing the method presented above, this control unit comprising means for calculating the circulation times of the first. dialysate and the second dialysate, depending on the composition of the first dialysate and the second dialysate, so as to obtain a predefined electrolyte balance.
  • this electrolyte balance is predefined by the practitioner, in his prescription.
  • Ca is the concentration of this substance in the first dialysate Cb is the concentration of this substance in the second dialysate Ta is the breakthrough time per cycle of the first dialysate Tb is the breakthrough time per cycle of the second dialysate.
  • FIG. 1 is an overall schematic view of a hemodialysis machine according to the invention, in one embodiment
  • FIG. 2 is a schematic view of the change in the conductivity of the dialysate at the inlet of the hemodialyzer, during an implementation of a method according to the invention.
  • the hemodialyzer H shown schematically in Figure 1 comprises a cartridge 1 housing a blood compartment 2 and a dialysate compartment 3, the two compartments 2, 3 being separated by a semi-permeable artificial membrane.
  • the arrows in Figure 1 represent the direction of circulation of blood and dialysates in the machine. It is in relation to these directions of movement that the terms "upstream” and "downstream” are used. Thus, for example, the outlet of the dialysate compartment 3 is placed downstream of the inlet of this dialysate compartment 3.
  • the blood compartment 2 is connected by a first tube 4 to the arterial pathway for vascular access, and by a second tube 5 to the venous pathway for vascular access.
  • the dialysate compartment 3 of the cartridge 1 is connected by a third tube 6 to a reservoir 7 for collecting the used dialysate, and by a fourth tube 8 to a T connector 9.
  • the vascular access is for example an arteriovenous fistula or a catheter.
  • a pump 10 is placed on the first tube 4, for example a peristaltic pump PS, bringing the blood to the compartment 2.
  • Different sensors can be placed on the first tube 4, for example a hemoglobin measuring probe, a pressure sensor.
  • a bubble trap 1 1 is placed on the second tube 5.
  • a pump 12 is placed on the third tube 6 for discharging the spent dialysate. This pump 12 is for example of the Pdo peristaltic pump type.
  • a pump 13 is placed on the fourth pipe 8, between the inlet of the dialysate compartment 3 and the T connector 9.
  • This pump 13 is for example of the Pdi peristaltic pump type.
  • a first conductivity measurement probe 14 is placed on the third pipe 6, downstream of the pump 12, for measuring the conductivity of the spent dialysate.
  • a second conductivity measurement probe 15 is placed on the fourth pipe 8, upstream of the pump 13 and downstream of the T-connector 9, for measuring the conductivity of the fresh dialysate.
  • the machine comprises a calculation and control unit (not shown) connected by a man / machine interface to a user who can communicate to the calculation unit different set values, in particular blood flow, liquid flow. dialysis, duration of treatment, weight loss instructions.
  • the system shown in Figure 1 uses two types of isotonic dialysate A and B, of complementary compositions.
  • the dialysate A is placed in a first bag 20 and the dialysate B is placed in a second bag 21.
  • the two pockets 20, 21 are provided with means allowing their rapid connection to the ends of the T-connector 9.
  • the T-connector 9 carries, on each of its two branches, an alternative clamp 22, 23.
  • dialysate A contains all of the calcium and magnesium ions and the dialysate B, with bicarbonate, contains all of the bicarbonate.
  • An example of the composition of dialysates A and B (in mmol / l) is given in the table below:
  • the dialysates A and B circulate alternately in the compartment of the dialysate 3 according to consecutive operating cycles comprising a phase A and a phase B. [0102]
  • the phases A and B are shown diagrammatically in FIG. 2.
  • each cycle comprising a phase A then a phase B, is advantageously of a duration of 13 minutes, the duration Ta of phase A advantageously being 10 minutes, during which circulates the dialysate of type A, the duration Tb of phase B advantageously being 3 minutes, during which the type B dialysate circulates.
  • the hydraulic system allowing this alternating circulation advantageously comprises two separate circulation paths for the dialysates A and B, these two circulation paths converging upstream of the pump 13 for circulation of the fresh dialysate, pump 13 which controls at a constant value the flow rate of the fresh dialysate at the inlet of the cartridge 1 of the hemodialyzer.
  • An alternative clamp 22, 23 alternately closes the circulation line of the dialysates A and B.
  • a programmable electronic control connected to the control unit, adjusts the duration of opening of the circulation lines of the dialysates A and B.
  • the pump 13 for circulating the fresh dialysate is advantageously set at a constant flow rate.
  • the transfer of dissolved substances through the dialysis membrane is intended to adjust the concentrations of the ionized substances in the plasma to values close to physiological levels.
  • the effective rate acting on the ionic balance of the patient is equal to the sum of the contribution of dialysate A (duration of circulation of dialysate A multiplied by the concentration of this substance in dialysate A), and the contribution of dialysate B (duration of circulation of dialysate A multiplied by the concentration of this substance in dialysate B).
  • each dialysate feed line A and B can be verified by different methods using flow meters or pressure sensors, on the A and B dialysates tubing upstream of the 9 T connector.
  • Dialysate A has only chlorine in the anions column, and chlorine is much more mobile (therefore more effective in raising the conductivity) than bicarbonate which is the only anion present in dialysate B.
  • dialysate A will be of the order of 15 mS / cm while that of dialysate B will be of the order of 13 mS / cm.
  • the dialysates A and B are sterile liquids (or liquid or powder concentrates diluted by the dialysis machine) and comply with the quality standards for pharmaceutical products. Their ionic composition is very precise, their conductivity is thus known with precision, prior to their use.
  • a conductivity measurement linked to an electronic processing unit, will make it possible to identify them, to guarantee their purity and to measure their passage time and thus to guarantee the safety of the process.
  • the conventional technique for measuring ionic dialysance by conductimetry uses conductivity steps made by two different dilutions of a dialysate of the same composition.
  • the two conductivity levels therefore correspond to two dialysates of the same composition, but different osmolarities.
  • the two types of dialysate providing the conductivity steps have the same osmolarity or very similar osmolarities, and it is the difference in the ionic compositions which produces the conductivity plateau, as indicated. previously.
  • the invention has many advantages. Compared to bicarbonate hemodialysis techniques using dialysate presented in sterile fluid bags, the technique presented here allows 100% bicarbonate dialysis to be performed, with single compartment dialysate bags.
  • the non-invasive automatic measurement of ionic dialysis is of practical interest as regards: the evaluation of the delivered dialysis dose, the monitoring of vascular access, the evaluation of an anti coagulation, the possibility of controlling the rate of infusion of calcium and magnesium in the venous line of the circuit as part of a dialysis technique without heparin, using dialysate without calcium and without magnesium.
  • the invention can be implemented on existing machines provided with accessories upstream and downstream of the circuit to support the functions described above. On a machine on the market, the invention will be implemented according to a well-identified operating mode, comprising procedures for safety and for calculating the electrolyte balance described above.

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Abstract

Procédé d'hémodialyse comprenant la circulation en alternance à débit constant de deux dialysats de compositions différentes et complémentaires dans le compartiment dialysat d'un hémodialyseur, un premier dialysat sans bicarbonate et un second dialysat sans calcium et sans magnésium. Le procédé comprend au moins un cycle de fonctionnement formé par une première phase de circulation du premier dialysat dans le compartiment dialysat, cette première phase étant directement suivie d'une deuxième phase de circulation du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat. La machine utilisée pour la mise en œuvre d'un tel procédé comprend une unité centrale qui détermine le temps de passage de chaque type de dialysat pour réaliser l'équilibre électrolytique correspondant à la prescription médicale.

Description

PROCEDE D’H EMODIALYSE A CI RCU LATION ALTERN EE DE DEUX TYPES DE DIALYSAT ET APPAREI LLAGE POU R LA MISE EN ŒUVRE
D’U N TEL PROCEDE [0001 ] L’invention a trait à l’épuration extra-rénale.
[0002] L’épuration extra-rénale est utilisée en cas d’insuffisance rénale chronique terminale (I RCT, en anglais ESRD).
[0003] En France, on estime à plus de 84 000 le nombre de personnes traitées pour insuffisance rénale chronique terminale, dont environ 46 000 en traitement par épuration extra rénale et environ 37 000 porteurs d’un greffon, le taux de mortalité étant de 10.4%. Les néphropathies hypertensives et vasculaire, la néphropathie diabétique représentent plus de la moitié des cas de traitement des I RCT ( Agence de biomédecine, rapport annuel 2016, REIN, Registre français des traitements de suppléance).
[0004] La probabilité de survie des nouveaux patients traités pour I RCT, à compter du premier jour de traitement de suppléance est de 84% à un an , 65% à trois ans, 52% à cinq ans, 33% à dix ans et 29% à douze ans. La médiane de survie est de 134 mois pour les patients de 45 à 65 ans.
[0005] Le traitement de l’I RCT par épuration extra-rénale peut ainsi s’étaler sur plusieurs années, et il est donc essentiel que le traitement ait le moins possible d’impact sur la qualité de vie.
[0006] En dehors de la greffe de rein qui concerne environ 3200 patients en France chaque année, le traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale est réalisé selon différentes modalités : dialyse péritonéale, hémodialyse (à domicile, autodialyse, dialyse médicalisée, hémodialyse en centre). Ces traitements concernent environ 1 1000 nouveaux patients en France chaque année. [0007] Une dialyse est une technique permettant des échanges entre deux liquides de compositions différentes, séparés par une membrane semi-perméable, par diffusion et convection . La dialyse péritonéale utilise le péritoine comme membrane semi-perméable. Les autres techniques de dialyse emploient des membranes artificielles. [0008] La dialyse péritonéale est peu pratiquée en France : environ
6% des patients traités pour insuffisance rénale chronique terminale utilisent la dialyse péritonéale, et cette proportion est en recul en France et aux Pays Bas, et en croissance en Asie du sud-est, en Amérique centrale et en Amérique du sud. La dialyse péritonéale est réalisée à domicile, mais reste perçue comme risquée, notamment vis- à-vis des infections péritonéales, ou des péritonites sclérosantes et encapsulantes (voir Rottembourg et al, La réalité de la dialyse péritonéale : 40 ans après, Nephro ther, 2018).
[0009] L’autodialyse (ou hémodialyse autonome) est encore moins utilisée en France, et ne concerne qu’environ 4.7 % des patients. Les centres d’autodialyse permettent aux patients domiciliés sur un même secteur de se regrouper, une infirmière prenant en charge les patients mais n’intervenant que si cela est nécessaire. L’autodialyse peut être assistée, le patient étant formé à l’hémodialyse et étant partiellement autonome.
[0010] La dialyse médicalisée est réalisée dans une unité accueillant les patients qui ne peuvent pas ou ne veulent pas être pris en charge à domicile ou en unité d’autodialyse et qui nécessitent une prise en charge médicale intermittente.
[001 1 ] L’essentiel des patients effectuent leurs séances de dialyse en centre d’hémodialyse (82% des nouveaux patients). Cet état de fait a des conséquences négatives sur la qualité de vie du patient : l’hémodialyse impose trois séances par semaine, durant la journée, durant chacune le plus souvent entre 4 et 6 heures. A ce temps de séance, le patient doit ajouter un temps de trajet aller-retour.
[0012] L’invention concerne plus particulièrement l’hémodialyse et ses variantes (hémofiltration , hémodiafiltration), que cette hémodialyse soit réalisée à domicile, en unité d’autodialyse, ou en centre médicalisé.
[0013] En hémodialyse, l’un des liquides est le sang, l’autre liquide étant une solution saline, appelée liquide de dialyse ou dialysat, la membrane semi-perméable étant une membrane artificielle.
[0014] En hémodialyse, le transfert des molécules est essentiellement obtenu par diffusion , sous l’effet d’un gradient de concentration, l’eau et le sodium étant éliminés par ultrafiltration .
[0015] Dans la variante dite d’hémofiltration , le transfert des molécules est convectif, au travers d’une membrane de haute perméabilité, et la balance hydrique du patient est assurée en injectant dans le circuit sanguin , une solution de substitution , de composition voisine de celle d’un ultrafiltrat plasmatique normal .
[0016] Dans la variante dite d’hémodiafiltration , le transfert des solutés est diffusif (pour les substances de faible poids moléculaire) et convectif (pour les solutés de masse molaire élevée), l’hémodiafiltration nécessitant à la fois un dialysat et une solution de substitution.
[0017] L’hémofiltration et l’hémodiafiltration peuvent être effectuées en ligne.
[0018] En hémodialyse, l’épuration des toxines urémiques est obtenue par des échanges entre le plasma et des liquides de dialyse (dialysat et/ou liquides de réinjection) dépourvus de ces toxines. Afin de maintenir ou de restaurer l’équilibre électrolytique du milieu intérieur, ces liquides de dialyse doivent contenir les quatre cations quantitativement les plus importants dans le milieu extracellulaire (Na + , K+, Ca2+, Mg2+) ainsi que les deux anions quantitativement les plus importants (bicarbonate HC03 et chlorure Cl ).
[0019] En plus de l’épuration des toxines urémiques, l’hémodialyse a en effet pour objectif d’ajuster les concentrations des substances ionisées du plasma à des valeurs proches des taux physiologiques. [0020] Ceci est réalisé par des processus d’échanges diffusifs et convectifs à travers une membrane semi perméable, où le sang est mis en contact le dialysat, ayant une composition proche des valeurs à atteindre au niveau du sang du patient en fin de séance de dialyse. [0021 ] L’organisme a besoin de substances minérales telles que le sodium, le potassium, le calcium, le magnésium, le chlore et le phosphore, l’excès ou l’absence d’un de ces éléments pouvant conduire à de sérieux problèmes de santé, en particulier chez les patients dialysés.
[0022] C’est ainsi par exemple qu’une réduction de l’apport alimentaire en sodium est recommandée pour les patients souffrants d’insuffisance rénale chronique, le bénéfice attendu portant sur la progression vers l’insuffisance rénale terminale et la mortalité cardiovasculaire ( Keller et al, Sodium, hypertension, chronic kidney diseases, and public health, Néphrologie & Thérapeutique, avril 2018 pages S93-S98).
[0023] En ce qui concerne le potassium, l’insuffisance rénale est en général responsable d’une hyperkaliémie (>5mmol/l), elle-même responsable de troubles du rythme cardiaque qui engagent le pronostic vital ( Dussol , Potassium physiology, hypokalaemia and hyperkalaemia, Néphrologie & Thérapeutique, 3 juin 2010, pages 180-199).
[0024] Une composition habituelle de dialysat (en mmoles/l) est voisine des valeurs suivantes :
Figure imgf000006_0001
Tableau 1 - Composition conventionnelle du dialysat
[0025] Ces valeurs peuvent varier légèrement en fonction de prescriptions particulières selon les besoins du patient. [0026] Lorsque la dialyse est effectuée dans un centre, le dialysat est conventionnellement produit par dilution de solutions concentrées. [0027] La fabrication du dialysat à partir de solutions concentrées doit suivre des exigences règlementaires détaillées, voir notamment la pharmacopée européenne n° 1 167 : eau pour dilution des solutions concentrées pour hémodialyse ; voir aussi par exemple la norme N F S 93-310 de décembre 2004, relative aux exigences de conception, exploitation performance et sécurité des systèmes de traitement et de distribution d’eau pour dilution des solutions concentrées pour hémodialyse, et la norme N F S 93-315 de novembre 2008, relative aux exigences et recommandations aux utilisateurs des fluides pour hémodialyse.
[0028] En pratique, lorsque la dialyse est réalisée hors domicile du patient, dans des structures dédiées, le dialysat est fabriqué en continu par un générateur, au cours de la séance de dialyse, à partir d’eau ultrapure et de concentrés : le plus souvent un concentré bicarbonate et un concentré acide. Le concentré acide est habituellement livré en bidons de cinq litres environ , ou en poches de liquide. Le concentré bicarbonate est utilisé en complément du concentré acide et est habituellement livré en cartouches de poudre, permettant la production de tampon pour une séance de dialyse, typiquement 650g pour quatre heures de dialyse à 1 kg pour huit heures de dialyse.
[0029] Ces dernières années, des techniques de dialyse ont été développées pour permettre le traitement des malades à domicile avec du matériel simplifié, adapté à un environnement extra hospitalier.
[0030] Ces techniques font appel à des machines qui ne génèrent pas le dialysat à partir d’eau traitée et de concentrés, mais utilisent du dialysat stérile, à la dilution finale, en poche, prêt à l’emploi.
[0031 ] Un problème important rencontré lors de la fabrication des liquides de dialyse est de faire coexister en solution les cations divalents (calcium et magnésium) et le bicarbonate.
[0032] En présence de bicarbonate, ces cations divalents ont tendance à produire des précipités de carbonate de calcium et de magnésium.
[0033] L’ion HC03 étant en large excès par rapport aux cations divalents, cette précipitation est responsable d’une diminution de la concentration , voire d’une disparition , de ces cations divalents normalement dissous dans les liquides de dialyse.
[0034] En effet, l’ion bicarbonate en présence de l’ion calcium et de l’ion magnésium forme des précipités insolubles, qui ne franchissent pas la membrane semi perméable, diminuant ainsi la concentration disponible de ces éléments pour assurer l’équilibre ionique chez le patient.
[0035] Pour tenir compte de cette difficulté, il a été proposé : d’utiliser des agents stabilisant, par exemple la glycylglycine, comme décrit dans le document EP 277868 (Pierre Fabre) ;
- de placer le dialysat au bicarbonate dans une poche à un compartiment étanche aux gaz, comme présenté dans le document US 2003/0232093 (Baxter) ;
- de placer le dialysat au bicarbonate dans une poche à deux compartiments, l’une contenant le bicarbonate, l’autre le calcium et le magnésium, comme présenté dans le document US20031 38501 (Baxter).
[0036] Lorsque des poches à deux compartiments sont utilisées, ces deux compartiments doivent être mélangés avant le début de la séance, ce qui nécessite une manipulation supplémentaire par le malade ou le personnel soignant. [0037] De plus, la poche à deux compartiments représente un surcoût significatif par rapport à une poche d’un même volume de liquide stérile à un seul compartiment.
[0038] Pour régler ce problème de formation de précipités insolubles, plusieurs méthodes sont successivement apparues (voir Petitclerc et al, Hémodialyse sans acétate : qu’est-ce vraiment ? Néphrologie & Thérapeutique 1, 2011, pages 92-98):
- barbotage de C02 gazeux dans la cuve contenant la dialysat ; remplacement du bicarbonate par de l’acétate de sodium : (hémodialyse à l’acétate);
- ajout d’acide acétique acidifiant un concentré contenant les ions Na + , K+, Ca2+, Mg2+ : hémodialyse au bicarbonate ;
- remplacement de l’acide acétique par de l’acide chlorhydrique ou de l’acide citrique ; biofiltration sans acétate ou AFB, avec dialysat sans tampons, les ions divalents étant dans le dialysat et le bicarbonate dans le liquide de substitution ;
Duo-Cart-Biofiltration , avec un dialysat ne contenant que du bicarbonate, du sodium et du chlore, le liquide de substitution contenant des chlorures de potassium, de calcium et de magnésium , ainsi que du glucose.
[0039] Chacune de ces méthodes présente des inconvénients, et la grande diversité des solutions proposées illustre qu’aucune solution n’est à ce jour considérée comme pleinement satisfaisante.
[0040] Le barbotage de C02 gazeux est une technique ancienne qui n’est pas adaptée aux dialysats contenus dans des poches, comme indiqué par exemple dans le document FR 2753099.
[0041 ] L’hémodialyse à l’acétate s’est avérée inadaptée aux personnes maigres, diabétiques ou âgées.
[0042] L’acidification des solutions par des acides minéraux (acide chlorhydrique) ou organique (acide acétique, acide lactique) conduit à différents inconvénients, en fonction de l’acide utilisé :
- l’ajout d’acide acétique conduit à la production d’acétate, avec les effets négatifs connus de l’hémodialyse à l’acétate, notamment chute de tension , impatience musculaire, asthénie post-dialytique ; - l’ajout d’un acide fort tel que l’acide chlorhydrique implique l’emploi de matériaux résistants à la corrosion , par exemple acier inoxydable, pour les cuves et tuyauteries et les contenants de stockage, et les circuits hydrauliques de certains moniteurs d’hémodialyse ne tolèrent pas l’emploi d’un acide fort tel que l’acide chlorhydrique ; l’ajout d’acide citrique pourrait conduire à une diminution de la calcémie ionique du patient, source d’hypotension.
[0043] U n exemple de composition de dialysat utilisant du lactate est présenté dans le tableau ci-dessous (composition en mmol/l).
Figure imgf000009_0001
[0044] Le lactate transféré au patient est transformé en bicarbonate, permettant d’obtenir la correction de l’équilibre acido-basique souhaitée.
[0045] Mais cette transformation n’est pas immédiate ni complète et dépend de la fonction hépatique et de la masse musculaire du patient. [0046] C’est la raison pour laquelle le taux de lactate est en général supérieur au taux de bicarbonate habituellement utilisé dans le dialysat. [0047] Par ailleurs, une minorité de patients ayant un métabolisme du lactate déficient présentent des signes d’intolérance en cours de séance, qui obligent de revenir au dialysat bicarbonate, avec les inconvénients présentés plus haut.
[0048] La demande internationale WO2017/164722 (Zamd), décrit un dispositif portable pour hémodialyse. En reprenant les termes employés dans ce document antérieur, sur le tuyau reliant le réservoir d'eau osmosée à une pompe sont montés en T deux réservoirs remplis de solutions concentrées de bicarbonate de sodium pour l'une et de chlorure de calcium pour l'autre. La connexion entre ces réservoirs et le tuyau se fait au travers de deux électrovannes contrôlées par un boîtier central auquel elles sont reliées. Le dispositif fonctionne lors des séances d'épuration extrarénale, sous le contrôle du boîtier central de façon séquentielle en alternant deux types de cycles : un cycle de filtration isolée et un cycle d'échange. Lors du cycle de filtration isolée, le sang du patient est recueilli à partir d'un accès vasculaire. Il circule sous l'effet de la pompe dans la ligne artérielle puis passe à travers l'hémodialyseur pour revenir via la ligne veineuse vers l'accès vasculaire. Lors de ce cycle de filtration , les électrovannes restent fermées sous le contrôle du boîtier central. Cette première phase est suivie d'un temps de stase au cours duquel les pompes restent au repos. Le cycle de diffusion au bicarbonate est enclenché après le temps de stase et l’eau osmosée est mélangée à la solution concentrée de bicarbonate de sodium après ouverture de l'électrovanne contrôlée par le boîtier central. La solution résultante est injectée dans l'hémodialyseur et un temps de stase s'en suit. Un deuxième cycle de filtration isolée est alors enclenché, suivi d'un temps de stase. Le cycle de diffusion au calcium est alors enclenché. Après le dernier temps de stase, la séquence « cycle de filtration isolée, cycle de diffusion au bicarbonate, cycle de filtration isolée, cycle de diffusion au calcium » se répète, jusqu'à obtention du volume de rejet désiré qui correspond au volume global de l'ultrafiltration dans les machines standard d'hémodialyse.
[0049] Le dispositif et le procédé décrits par le document WO201 7/164722 présentent de graves inconvénients.
[0050] En particulier, au cours de la phase de filtration , de l’eau osmosée est injectée dans le compartiment dialysat de l’hémodialyseur, avec un risque d’hémolyse aigüe.
[0051 ] Par ailleurs, un temps de stase est présent entre chaque cycle, de sorte que la séquence comprend un cycle de filtration isolée, un temps de stase, un cycle de diffusion au bicarbonate, un temps de stase, un cycle de filtration isolée, un temps de stase, un cycle de diffusion au calcium, un temps de stase. Le calcul de l’équilibre électrolytique résultant d’une série de telles séquences apparaît impossible et le dispositif ne peut automatiquement ajuster ses paramètres de fonctionnement pour réaliser la prescription médicale. [0052] L’invention objet de ce brevet vise à pallier les inconvénients des techniques antérieures.
[0053] A ces fins, l’invention se rapporte, selon un premier aspect, à un procédé d’hémodialyse comprenant la circulation en alternance de deux dialysats dans le compartiment dialysat d’une machine d’hémodialyse, un premier dialysat comprenant des solutés différents du deuxième dialysat, le procédé comprenant au moins un cycle de fonctionnement formé par une première phase de circulation du premier dialysat dans le compartiment dialysat, cette première phase étant directement suivie d’une deuxième phase de circulation du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat.
[0054] Le procédé présente, selon diverses mises en oeuvre, les caractères suivants, le cas échéant combinés : le procédé comprend au moins deux cycles de fonctionnement, chacun formé par une première phase de circulation du premier dialysat dans le compartiment dialysat, directement suivie d’une deuxième phase de circulation du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat, les deux cycles étant directement consécutifs ; le débit de circulation du premier dialysat dans le compartiment dialysat de la machine de dialyse est constant ; le débit de circulation du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat de la machine de dialyse est constant ; les débits de circulation du premier dialysat et du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat de la machine de dialyse sont égaux ; le deuxième dialysat comprend du bicarbonate, et ne comprend avantageusement ni calcium ni magnésium ; le premier dialysat comprend du calcium et du magnésium, et ne comprend avantageusement pas de bicarbonate ;
- le premier dialysat comprend du sodium, du potassium, du calcium , du magnésium, et du chlore ;
- le deuxième dialysat comprend du sodium, du potassium et du bicarbonate ; le premier dialysat et le deuxième dialysat comprennent du potassium en quantités voisines, en particulier des valeurs physiologiques, ajustées aux besoins du patient. [0055] L’invention se rapporte, selon un deuxième aspect à une machine de dialyse mettant en oeuvre le procédé présenté ci-dessus, la machine comprenant, un système de vérification du bon fonctionnement de la circulation alternée des deux types de dialysat. Avantageusement, le système de vérification assure que les temps de circulation des deux dialysats sont conformes aux valeurs de consigne. Avantageusement, le système de vérification assure que le circuit de dialysat clampé est lié à un débit de dialysat nul en amont du compartiment dialysat, un raccord en T définissant une ligne d’alimentation en premier dialysat et une ligne d’alimentation en deuxième dialysat, des moyens étant placés sur ces lignes pour assurer une circulation alternée du premier dialysat et du deuxième dialysat en aval du raccord en T, cette machine comprenant, en aval du raccord en T, une sonde de mesure de conductivité électrique.
[0056] Dans une mise en oeuvre, en amont du compartiment dialysat, un raccord en T définit une ligne d’alimentation en premier dialysat et une ligne d’alimentation en deuxième dialysat, des moyens étant placés sur ces lignes pour assurer une circulation alternée du premier dialysat et du deuxième dialysat en aval du raccord en T, le système de vérification comprenant un suivi en continu de la conductivité électrique du liquide circu lant en avant du raccord en T ou des débitmètres installés sur les lignes des deux dialysats.
[0057] L’invention se rapporte, selon un troisième aspect, à des poches de dialysat pour machine présentée ci-dessus, le premier dialysat et/ou le deuxième dialysat étant sous forme diluée en poche stérile, prêts à l’emploi.
[0058] Dans certaines mises en oeuvre de ces poches de dialysat, le premier dialysat et/ou le deuxième dialysat sont préparés à partir de concentrés, en particulier de concentrés liquides.
[0059] Dans certaines mises en oeuvre de ces poches de dialysat, le premier dialysat et/ou le deuxième dialysat sont préparés à partir de poudres ou de liquides concentrés.
[0060] L’invention se rapporte, selon un quatrième aspect, à une unité de commande d’une machine pour la mise en oeuvre du procédé présenté ci-dessus, cette unité de commande comprenant des moyens de calcul des temps de circulation du premier dialysat et du deuxième dialysat, en fonction de la composition du premier dialysat et du deuxième dialysat, de manière à obtenir un équilibre électrolytique prédéfini. Avantageusement, cet équilibre électrolytique est prédéfini par le praticien, dans sa prescription .
[0061 ] Dans une mise en oeuvre avantageuse, l’unité qui comprend les moyens de calcul des temps de circulation du premier dialysat et du deuxième dialysat, utilise la concentration Ce effective de chaque substance, selon la formule
Ce = (( Ca * Ta) + ( Cb * Tb ))/ (Ta + Tb), où
Ca est la concentration de cette substance dans le premier dialysat Cb est la concentration de cette substance dans le deuxième dialysat Ta est le temps de passage par cycle du premier dialysat Tb est le temps de passage par cycle du deuxième dialysat.
[0062] D’autres objets et avantages de l’invention apparaîtront à la lumière de la description de modes de réalisation , faite ci-après en référence aux dessins annexés dans lesquels : la figure 1 est une vue schématique d’ensemble d’une machine d’hémodialyse selon l’invention , dans un mode de réalisation ; la figure 2 est une vue schématique de l’évolution de la conductivité du dialysat à l’entrée de l’hémodialyseur, lors d’une mise en oeuvre d’un procédé selon l’invention .
[0063] L’on se reporte tout d’abord à la figure 1 .
[0064] L’hémodialyseur H représenté schématiquement en figure 1 comprend une cartouche 1 logeant un compartiment sang 2 et un compartiment dialysat 3, les deux compartiments 2, 3 étant séparés par une membrane artificielle semi-perméable.
[0065] Les flèches en figure 1 représentent le sens de circulation du sang et des dialysats dans la machine. C’est par rapport à ces sens de circulation que sont employés les termes « amont » et « aval » . Ainsi, par exemple, la sortie du compartiment dialysat 3 est placée en aval de l’entrée de ce compartiment dialysat 3.
[0066] Le compartiment sang 2 est relié par une première tubulure 4 à la voie artérielle de l’accès vasculaire, et par une deuxième tubulure 5 à la voie veineuse de l’accès vasculaire.
[0067] Le compartiment dialysat 3 de la cartouche 1 est relié par une troisième tubulure 6 à un réservoir 7 de collecte du dialysat usé, et par une quatrième tubulure 8 à un raccord 9 en T. [0068] L’accès vasculaire, non représenté, est par exemple une fistule artério veineuse ou un cathéter.
[0069] Une pompe 10 est placée sur la première tubulure 4, par exemple une pompe péristaltique PS, amenant le sang vers le compartiment 2. Différents capteurs peuvent être placés sur la première tubulure 4, par exemple une sonde de mesure d’hémoglobine, un capteur de pression .
[0070] Un piège à bulle 1 1 est placé sur la deuxième tubulure 5. [0071 ] Une pompe 12 est placée sur la troisième tubulure 6 d’évacuation du dialysat usé. Cette pompe 12 est par exemple de type pompe péristaltique Pdo.
[0072] Une pompe 13 est placée sur la quatrième tubulure 8, entre l’entrée du compartiment dialysat 3 et le raccord 9 en T. Cette pompe 13 est par exemple de type pompe péristaltique Pdi.
[0073] Une première sonde 14 de mesure de conductivité est placée sur la troisième tubulure 6, en aval de la pompe 12, pour la mesure de la conductivité du dialysat usé.
[0074] Une deuxième sonde 15 de mesure de conductivité est placée sur la quatrième tubulure 8, en amont de la pompe 13 et en aval du raccord 9 en T, pour la mesure de la conductivité du dialysat frais. [0075] La machine comporte une unité de calcul et de commande, (non représentée) reliée par une interface homme/machine à un utilisateur qui peut communiquer à l’unité de calcul différentes valeurs de consigne, notamment débit de sang, débit de liquide de dialyse, durée du traitement, consigne de perte de poids.
[0076] Le système représenté en figure 1 utilise deux types de dialysat isotoniques A et B, de compositions complémentaires.
[0077] Le dialysat A est placé dans une première poche 20 et le dialysat B est placé dans une deuxième poche 21 . Les deux poches 20, 21 sont pourvues de moyens permettant leur connexion rapide aux extrémités du raccord 9 en T.
[0078] Le raccord 9 en T porte, sur chacune de ses deux branches, un clamp alternatif 22, 23.
[0079] Dans une mise en oeuvre, le dialysat A, aux chlorures, contient la totalité des ions calcium et magnésium et le dialysat B, au bicarbonate, contient la totalité du bicarbonate. [0080] Un exemple de composition des dialysats A et B (en mmol/l) est donné dans le tableau ci-dessous :
Figure imgf000015_0001
Tableau 3- Composition du dialvsat A
Figure imgf000015_0002
Tableau 4- Composition du dialvsat B
[0081 ] Les dialysats A et B circulent alternativement dans le compartiment du dialysat 3 selon des cycles de fonctionnement consécutifs comprenant une phase A et une phase B. [0082] Les phases A et B sont schématisées en figure 2.
[0083] Dans une mise en oeuvre, chaque cycle, comprenant une phase A puis une phase B, est avantageusement d’une durée de 13 minutes, la durée Ta de la phase A étant avantageusement de 10 minutes, durant lesquelles circule le dialysat de type A, la durée Tb de la phase B étant avantageusement de 3 minutes, durant lesquelles circule le dialysat de type B.
[0084] Le système hydraulique permettant cette circulation alternée comporte avantageusement deux voies de circulation distinctes pour les dialysats A et B, ces deux voies de circulation convergeant en amont de la pompe 13 de circulation du dialysat frais, pompe 13 qui commande à une valeur constante le débit du dialysat frais à l’entrée de la cartouche 1 de l’hémodialyseur.
[0085] Un clamp alternatif 22, 23 obture alternativement la ligne de circulation des dialysats A et B. [0086] Une commande électronique programmable, reliée à l’unité de commande, règle la durée d’ouverture des lignes de circulation des dialysats A et B. [0087] La pompe 13 de circulation du dialysat frais est avantageusement réglée à un débit constant.
[0088] Le transfert des substances dissoutes à travers la membrane de dialyse est destiné à ajuster les concentrations des substances ionisées du plasma à des valeurs proches des taux physiologiques.
[0089] Pour chaque substance, le taux effectif agissant sur l’équilibre ionique du patient est égal à la somme de la contribution du dialysat A (durée de circulation du dialysat A multipliée par la concentration de cette substance dans le dialysat A), et de la contribution du dialysat B (durée de circulation du dialysat A multipliée par la concentration de cette substance dans le dialysat B).
[0090] Pour chaque substance, la concentration Ce effective est donnée par la formule :
Ce = (( Ca * Ta) + ( Cb * Tb ))/ (Ta + Tb) (1 ) [0091 ] La formule (1 ) permet de déterminer la concentration de chaque substance dans les dialysats A et B ainsi que les temps de circulation (ici en minutes) des dialysats A et B.
[0092] Un exemple de ces calculs est donné dans le tableau ci- dessous.
Figure imgf000016_0001
[0093] La sécurité du procédé est assurée notamment par la garantie que les temps de circulation des dialysats A et B sont conformes à la prescription et que l’occlusion des vannes du clamp alternatif 22, 23 est bien complète, pour avoir des dialysats A et B purs pendant leur phase de circulation .
[0094] L’occlusion de chaque ligne d’alimentation en dialysat A et B peut être vérifiée par différents procédés utilisant des débitmètres ou des capteurs de pression , sur les tubulures des dialysats A et B en amont du raccord 9 en T.
[0095] L’occlusion de chaque tubulure d’alimentation en dialysat A et B peut aussi être vérifiée par identification des dialysats A et B sur la tubulure du dialysat frais, au moyen d’une mesure de conductivité, par la sonde 15 en aval du raccord 9 en T.
[0096] Cette identification des dialysats A et B par la mesure de la conductivité est rendue possible grâce aux propriétés physiques de chacun de ces fluides, qui bien qu’ayant une osmolarité très voisine ont une conductivité très différente.
[0097] Le dialysat A n’a que du chlore dans la colonne des anions, et le chlore est beaucoup plus mobile (donc plus efficace pour élever la conductivité) que le bicarbonate qui est le seul anion présent dans le dialysat B.
[0098] La conductivité du dialysat A sera de l’ordre de 15 mS/cm alors que celle du dialysat B sera de l’ordre de 13 mS/cm.
[0099] Les sondes de conductivité actuellement commercialisées ont une précision supérieure à 0,01 mS/cm .
[00100] Les dialysats A et B sont des liquides stériles (ou des concentrés liquides ou en poudre dilués par la machine de dialyse) et sont conformes aux normes de qualité des produits pharmaceutiques. Leur composition ionique est très précise, leur conductivité est ainsi connue avec précision , préalablement à leur utilisation .
[00101 ] Une mesure de conductivité, liée à une unité de traitement électronique, permettra de les identifier, de garantir leur pureté et mesurer leur temps de passage et ainsi de garantir la sécurité du procédé.
[00102] Toute erreur observée liée à un problème sur le circuit hydraulique (poche vide, fonctionnement défectueux du clamp alternatif) sera immédiatement détectée et produira un arrêt de la circulation du dialysat.
[00103] Les caractéristiques originales des dialysats A et B en ce qui concerne leur relation osmolarité / conductivité offrent une autre possibilité intéressante : la mesure en ligne, répétée, automatique et non invasive de la dialysance ionique au cours de la séance.
[00104] Pour une présentation du concept de dialysance ionique, on peut se reporter par exemple au document suivant : Mercadal La dialysance ionique : applications d’un nouveau concept, ITBM-RBM, octobre 2001, pages 279-287. Les machines d’hémodialyse sont pourvues de moyens de mesure de dialysance ionique (voir par exemple Diascan de la société Hospal-Gambro, et OCM de la société Frésenius). [00105] L’expérience acquise sur les générateurs utilisés en hémodialyse chronique montre que lorsqu’un palier de conductivité d’amplitude E est réalisé sur le dialysat d’entrée, il produit un palier de conductivité S sur le dialysat de sortie, d’amplitude plus faible.
[00106] Cette diminution est due au transfert des substances ionisées dans le sens du gradient entre le compartiment sang et le compartiment dialysat. La technique conventionnelle de mesure de la dialysance ionique par conductimétrie utilise des paliers de conductivité réalisés par deux dilutions différentes d’un dialysat de même composition . Les deux paliers de conductivité correspondent donc à deux dialysats de même composition , mais d’osmolarités différentes. Dans le procédé et l’appareillage de la présente invention, les deux types de dialysat réalisant les paliers de conductivité ont la même osmolarité ou des osmolarités très voisines, et c’est la différence des compositions ioniques qui produit le palier de conductivité, comme indiqué précédemment.
[00107] La mesure de ces gradients E et S permet le calcul de la dialysance ionique DI avec la formule :
DI = ((E -S)/ E) * Qd Qd étant le débit du dialysat effluent.
[00108] L’installation d’une sonde de conductivité 14 sur la tubulure d’évacuation du dialysat usé, reliée à une unité de traitement de données munie d’un algorithme adéquat, permet le calcul automatique de la dialysance ionique, à chaque cycle de fonctionnement, c’est à dire toutes les 13 minutes dans l’exemple présenté plus haut.
[00109] La possibilité d’y associer une mesure non invasive de la dialysance ionique est une garantie supplémentaire dans le contrôle de la qualité du traitement délivré au patient.
[001 10] Dans l’exemple présenté ici, le potassium est présent à une concentration proche de la valeur de prescription dans le dialysat A et dans le dialysat B. Cette disposition est avantageuse : la présence de potassium dans les deux types de dialysat réduit les fluctuations de la kaliémie au cours du traitement. Ces fluctuations, qui pourraient survenir si le dialysat au bicarbonate était dépourvu de potassium, seraient certes faibles, mais seraient redoutées chez les patients présentant une fragilité au niveau cardiaque.
[001 1 1 ] L’invention présente de nombreux avantages. Par rapport aux techniques d’hémodialyse au bicarbonate utilisant du dialysat présenté en poches de liquide stérile, la technique présentée ici permet d’effectuer une dialyse 100% bicarbonate, avec des poches de dialysat à un seul compartiment.
[001 12] Par rapport aux poches de dialysat bicarbonate à deux compartiments, qui sont la règle pour les techniques utilisant du dialysat au bicarbonate stérile en poches, les poches à un seul compartiment présentent un avantage au niveau économique (coût de consommable réduit), ergonomique (manipulation plus aisée), et enfin de la sécurité (en éliminant le risque d’oubli du mélange des deux compartiments avant le début de la séance). Tous ces inconvénients des poches de dialysat au bicarbonate à deux compartiments constituent un frein à la diffusion de la dialyse à domicile avec des dialysats stériles.
[001 13] Un autre avantage des poches à un compartiment est la possibilité de les conditionner à des volumes plus importants que cinq litres.
[001 14] Il existe actuellement une machine ( PureFlow SL water and dialysate préparation System, NxStage) qui intègre un traitement d’eau et un système de dilution de concentré et qui permet de fabriquer des sacs de 60 litres de dialysat stérile au domicile des malades. Cette machine ne fabrique que du dialysat au lactate qui ne nécessite pas de préparation à deux compartiments, mais est totalement inadaptée au dialysat au bicarbonate. Les dialysats A et B de l’invention décrite peuvent être préparés avec cette machine, ce qui réduirait encore considérablement les coûts et les difficultés logistiques de la dialyse bicarbonate à domicile avec du dialysat stérile.
[001 15] La mesure automatique non invasive de la dialysance ionique présente un intérêt pratique en ce qui concerne : l’évaluation de la dose de dialyse délivrée, la surveillance de l’accès vasculaire, l’évaluation d’une stratégie d’anti coagulation , la possibilité de piloter le débit de perfusion de calcium et de magnésium dans la ligne veineuse du circuit dans le cadre d’une technique de dialyse sans héparine, utilisant du dialysat sans calcium et sans magnésium. [001 16] L’invention peut être mise en place sur des machines existantes munies d’accessoires en amont et en aval du circuit permettant de prendre en charge les fonctions décrites plus haut. [001 17] Sur une machine commercialisée, l’invention sera mise en oeuvre selon un mode de fonctionnement bien identifié, comportant des procédures de sécurité et de calcul de l’équilibre électrolytique décrites plus haut.

Claims

REVEN DICATIONS
1 . Procédé de fonctionnement d’une machine de dialyse comprenant la circulation en alternance de deux dialysats dans un compartiment dialysat d’une machine de dialyse, un premier dialysat comprenant des solutés différents d’un deuxième dialysat, le procédé étant caractérisé en ce qu’il comprend au moins un cycle de fonctionnement formé par une première phase de circulation du premier dialysat dans le compartiment dialysat, cette première phase étant directement suivie d’une deuxième phase de circulation du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat.
2. Procédé selon la revendication 1 , caractérisé en ce qu’il comprend au moins deux cycles de fonctionnement, chacun formé par une première phase de circulation du premier dialysat dans le compartiment dialysat directement suivie d’une deuxième phase de circulation du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat, les deux cycles étant directement consécutifs.
3. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 ou 2, caractérisé en ce que le débit de circulation du premier dialysat dans le compartiment dialysat de la machine de dialyse est constant.
4. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 3, caractérisé en ce que le débit de circulation du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat de la machine de dialyse est constant.
5. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 4, caractérisé en ce que les débits de circulation du premier dialysat et du deuxième dialysat dans le compartiment dialysat de la machine de dialyse sont égaux.
6. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 5, caractérisé en ce que le deuxième dialysat comprend du bicarbonate.
7. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 6, caractérisé en ce que le premier dialysat comprend du calcium et du magnésium .
8. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 7, caractérisé en ce que le premier dialysat comprend du sodium, du potassium, du calcium , du magnésium, et du chlore.
9. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 8, caractérisé en ce que le deuxième dialysat comprend du sodium, du potassium et du bicarbonate.
10. Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 9, caractérisé en ce que le premier dialysat et le deuxième dialysat comprennent du potassium en quantités voisines.
1 1 . Procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 10, caractérisé en ce qu’il comprend une étape de calcul de la dialysance ionique à chaque cycle de fonctionnement.
12. Machine de dialyse mettant en oeuvre le procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 1 1 , la machine comprenant un système de vérification du bon fonctionnement de la circulation alternée des deux dialysats, assurant que les temps de circulation des deux dialysats sont conformes à des valeurs de consigne.
13. Machine de dialyse selon la revendication 12, caractérisée en ce qu’en amont du compartiment dialysat (3), un raccord (9) en T définit une ligne d’alimentation en premier dialysat et une ligne d’alimentation en deuxième dialysat, des moyens étant placés sur ces lignes pour assurer une circulation alternée du premier dialysat et du deuxième dialysat en aval du raccord (9) en T, le système de vérification comprenant un suivi en continu de la conductivité électrique du liquide circulant en amont du raccord (9) en T, ou des débitmètres installés sur les lignes des deux dialysats.
14. Poches de dialysat pour machine selon la revendication 12 ou 13, le premier dialysat et/ou le deuxième dialysat étant sous forme diluée en poche stérile, prêts à l’emploi.
15. Poches de dialysat pour machine selon la revendication 12 ou 13, le premier dialysat et/ou le deuxième dialysat étant préparés à partir de concentrés liquides.
16. Poches de dialysat pour machines selon la revendication 12 ou 13, le premier dialysat et/ou le deuxième dialysat étant préparés à partir de poudres ou de liquides concentrés.
17. Unité de commande d’une machine pour la mise en oeuvre du procédé selon l’une quelconque des revendications 1 à 1 1 , cette unité de commande comprenant des moyens de calcul des temps de circulation du premier dialysat et du deuxième dialysat, en fonction de la composition du premier dialysat et du deuxième dialysat, de manière à obtenir un équilibre électrolytique prédéfini.
18. Unité de commande selon la revendication 17, caractérisée en ce qu’elle utilise la concentration Ce effective Ce de chaque substance,
Ce = (( Ca * Ta) + ( Cb * Tb ))/ (Ta + Tb),
Où Ca est la concentration de cette substance dans le premier dialysat Cb est la concentration de cette substance dans le deuxième dialysat Ta est le temps de passage par cycle du premier dialysat Tb est le temps de passage par cycle du deuxième dialysat.
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