WO2013083867A1 - Prevención y tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis renal de la vía urinaria - Google Patents

Prevención y tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis renal de la vía urinaria Download PDF

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WO2013083867A1
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coenzyme
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renal
lithiasis
coq10
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Francisco Javier PADILLO RUIZ
Julia CARRASCO VALIENTE
María José REQUENA TAPIA
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Universidad de Sevilla
Universidad de Cordoba
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Universidad de Sevilla
Universidad de Cordoba
Servicio Andaluz de Salud
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    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61K—PREPARATIONS FOR MEDICAL, DENTAL OR TOILETRY PURPOSES
    • A61K31/00—Medicinal preparations containing organic active ingredients
    • A61K31/12—Ketones
    • A61K31/122—Ketones having the oxygen directly attached to a ring, e.g. quinones, vitamin K1, anthralin
    • A—HUMAN NECESSITIES
    • A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
    • A61P—SPECIFIC THERAPEUTIC ACTIVITY OF CHEMICAL COMPOUNDS OR MEDICINAL PREPARATIONS
    • A61P13/00—Drugs for disorders of the urinary system
    • A61P13/04—Drugs for disorders of the urinary system for urolithiasis

Definitions

  • the present invention is within the field of Medicine and Pharmacy, and refers to the use of Coenzyme Q10 and pharmaceutical compositions comprising Coenzyme Q10 in the preparation of a medicament for the prevention and treatment of renal lesions associated with the urinary tract lithiasis, and previously administered to extracorporeal lithotripsy, preconditions and reduces the injuries associated with the application of shock waves.
  • Lithiasis one of the most common conditions of modern society and of which descriptions have been known since ancient times, has undergone some modifications with the westernization of world culture. The site of stone formation shifted from the lower to the upper urinary tract and the disease has ceased to affect only males to engage both sexes with increasing frequency. Lithiasic disease is an important pathology in frequency, constituting after urinary infections and prosthetic pathology, the third most common condition in the urinary tract.
  • Kidney stones are associated with an increased risk of chronic kidney disease, however, the mechanisms by which it develops are not well defined.
  • the physical process of stone formation is a complex cascade of events that develop as the glomerular filtrate crosses the nephron.
  • urine is supersaturated with stone-forming salts, such as dissolved ions or molecules that precipitate in the solution and constitute crystals or nuclei. Once formed the crystals can move with the urine or be retained in the kidney at anchor sites that promote its growth and aggregation, and then the stones are formed.
  • citrate, magnesium and pyrophosphate are jointly responsible for about 20% of the inhibitory activity of whole urine, citrate being the most important factor of the three 1 ; It acts as an inhibitor of the formation of calcium oxalate and calcium phosphate stones through several actions. First, citrate complexes with calcium and reduces the availability of ionic calcium to interact with oxalate or phosphate.
  • this substance directly inhibits the spontaneous precipitation of calcium oxalate and prevents the agglomeration of calcium oxalate crystals.
  • citrate inhibits the heterogeneous nucleation of calcium oxalate stimulated by monosodium urate.
  • cytokines such as interleukin-1a (IL-1 a ), granulocyte and macrophage colony stimulating factor or tumor necrosis factor ⁇ (TNF- ⁇ ).
  • IL-1 a interleukin-1a
  • TNF- ⁇ tumor necrosis factor ⁇
  • Inflammatory mediators such as IL-1 and TNF reduce epithelial sodium transport through an increase in PGE2 synthesis and a reduction in the expression and function of the epithelial sodium channel and / or the Na / K- pump ATPase of the basolateral membrane.
  • Catecholamines are pro-oxidants per se, and stimulate the production of RLO.
  • Ang II can generate superoxide anion release by stimulating an NADH / NADPH-dependent membrane oxidase, present in the membranes of vascular smooth muscle cells and the endothelium, as well as in circulating neutrophils increasing the expression of various factors of transcription such as TGF beta in fibroblasts, which would result in a profibrogenic effect and the most important transcription factor in inflammation: NF-Kappa B, which regulates a large number of genes related to inflammation, cell growth and apoptosis. Therefore, Ang II in addition to its role as vasoactive peptide would play an important role as cytokine with proinflammatory properties.
  • LEOC Extracorporeal shock wave lithotripsy
  • the LEOC has enabled the fragmentation of urinary tract stones through energy generated and applied externally to the human body; the fragments are subsequently removed spontaneously through the urinary tract.
  • shock wave generators There are three main types of shock wave generators; electrohydraulic (spark emission), electromagnetic and piezoelectric shock wave generators
  • LEOC is the treatment of choice in 88% of urinary stones greater than 5mm. It is generally accepted that lithiasis with a size greater than 20mm are not good candidates for lithotripsy, although each case must be assessed individually.
  • Extracorporeal shock wave lithotripsy induces various acute tissue injuries.
  • hematuria, bruises and bruises can be mentioned.
  • Hemorrhagic regions are characterized by rupture of small vessels such as thin-walled veins, glomerular and peritubular capillaries.
  • these findings correlate with the vasoconstriction observed in both treated and untreated kidneys.
  • An extensive endothelial lesion in these veins can be evidenced reflected in the loss of endothelial cells, the immediate adhesion of numerous activated polymorphonuclear cells and platelets on the luminal surface of these vessels and the appearance of vasculitis; Nephron and vessel involvement is always detected first in the renal papilla and then in the cortex.
  • Nephrons near areas with significant bleeding reveal evidence of direct injury caused by shock waves and secondary changes that appear to be related to ischemia. Such observations indicate that both the microvasculature and the nephrons are susceptible to injury from shock waves; however, the primary lesion appears to be vascular damage.
  • the LEOC promotes a transient deterioration of the glomerular fitration rate and renal plasma flow.
  • the increase in pressure initially causes an increase in renal blood flow and ureteral pressure due to a preglomerular vasodilation. This initial vasodilation is transient.
  • As the tubular intraluminal pressure increases which is due to afferent arteriolar constriction, a reduction in net filtration pressure occurs; producing a decrease in the glomerular filtration rate.
  • the vascular lesion could enhance the ischemic lesion of the renal parenchyma.
  • Tissues subject to a period of ischemia suffer morphological and functional damage, which increases during the reperfusion phase. It is considered that a mechanism that would justify the affectation of both the kidney that receives the shock waves and the contralateral one, would be that a mechanism of Ischemia-reperfusion, which would be associated with the release of oxygen free radicals in the treated organ, which determines a phenomenon of vasoconstriction in the contralateral.
  • the two hormonal systems involved in the renal vasoconstriction process are the Renin-Angiotensin-Aldosterone System and the eicosanoids (prostaglandins, thromboxanes).
  • the formation of free radicals is considered an important mechanism to explain the injury induced by shock waves.
  • the transient decrease in renal perfusion returns to normal values in a defined time and free radicals are produced during that time.
  • These initiate lipid peroxidation of cell membranes and oxidation of sulfhydryl groups of membrane proteins that cause alteration in the permeability of the cell membrane and disorders in the ionic pump.
  • the lipid peroxidation process is an oxidative conversion of polyunsaturated fatty acids into products such as lipid peroxides
  • Oxidative stress describes a state of damage caused by reactive oxygen species (EROs) as previously mentioned.
  • EROs reactive oxygen species
  • These are highly reactive compounds formed during normal oxygen metabolism in the processes of oxidoreduction, which appear in cells and tissues when a disruption in the balance that exists between prooxidants and antioxidants in favor of the former.
  • LPO lipoperoxides
  • NF-kB nuclear factor kappaB
  • TGF-b tumor necrosis factor - a
  • TGF-b is the cytokine that is mostly involved in the process of expansion and fibrosis of the tubulointerstitial space, while TNF-a is secreted by renal tubule cells, and aids in the recruitment of inflammatory cells from the renal interstitium.
  • the deposition of crystals causes cellular damage by playing free radicals associated with proinflammatory cytokines an important role.
  • free radicals have been involved as participants in said renal damage due to an indirect mechanism, with an increase in lipid peroxidation and a decrease in cellular antioxidant capacity.
  • Calcium antagonists have demonstrated their role in limiting ischemia induced by various alterations in target organs such as the heart or kidney by reducing blood pressure, primarily through vasodilation and reducing peripheral resistance by increasing the flow for the maintenance of cell physiology.
  • Various experimental works demonstrate their protective role in tubular dysfunction induced by shock waves. The exact mechanism is not well known, but some authors refer to its regulatory role in blood distribution during transient ischemia induced by LEOC. In addition to its vasodilator effect, preventing calcium from entering damaged cells may be another mechanism to mitigate kidney injury. In Mason's study, he demonstrates the role of amlodipine in stimulating the release of nitric oxide (NO).
  • NO nitric oxide
  • Citrate is a potent known inhibitor of kidney stone formation and has been used in a variety of studies as an antioxidant. "Delvecchio et al. Demonstrate the role of allopurinol as a scavenger. They also evaluate the role of citrate and vitamin E in reduction of free radicals induced by shock waves.
  • Allopurinol would protect tubular cells by inhibiting xanthine oxidase thus limiting the production of free radicals.
  • Vitamin E has proven to be an effective antioxidant by significantly reducing the increase in free radicals induced by shock waves.
  • Khaleel and cois observed that the administration of 2 capsules whose composition was vitamin A, B and C as well as some minerals such as zinc, copper, magnesium and copper 2 hours before and at 2 and 8 hours after the lithotripsy session achieved a reduction of MDA levels compared to the group that did not receive antioxidant treatment.
  • Other agents such as melatonin, mannitol, verapamil or acetylcysteine have shown their protective effect on renal damage mediated by oxidative stress generated after the administration of shock waves.
  • lithotripsy increases the expression of these mechanisms, thereby aggravating renal lesions.
  • Antioxidant and other drugs have been used to mitigate side effects, although since they are more complex mechanisms than simple oxidative imbalance, the results have not been decisive in improving renal function. So far, there is no effective treatment to prevent kidney injuries and reduce the risk involved in the application of lithotripsy.
  • coenzyme Q-10 (CoQ10 or ubiquinone), preferably in concentrations greater than 100 mg / day for 14 days, more preferably in concentrations greater than 150 mg / day for 10 days, and even more preferably at concentrations of approximately 200 mg / day for a week, it reduces the levels of oxalate in urine, a property not known so far in this ubiquinone.
  • This reduction is accompanied by a decrease in the activity of the acute inflammatory response, antioxidant and vasoactive mediators, which are the final mediators of renal injury.
  • Coenzyme Q10 reduces the glomerular and tubular damage associated with urinary lithiasis, generating a preconditioning before the application of extracorporeal lithotripsy, which translates into a reduction of the damage associated with the application of the waves crash.
  • a first aspect of the invention relates to the use of Coenzyme Q-10 in the preparation of a medicament for the prevention or treatment of renal lesions associated with urinary tract lithiasis.
  • it also refers to Coenzyme Q-10, or any of its salts, prodrugs, derivatives or analogs, or any combination thereof, for use in the prevention or treatment of renal lesions associated with urinary tract lithiasis.
  • the treatment of renal lesions associated with urinary tract lithiasis takes place after the application of extracorporeal lithotripsy.
  • Coenzyme Q-10 (CoQ10 or ubiquinone) is a naturally occurring quinone present in most aerobic organisms, from bacteria to mammals. It was first identified in 1940 and was isolated for the first time in cardiac mitochondria of bovine animals at the University of Wisconsin in 1957. Research carried out in the decades of the 60s and 70s showed that CoQ10 acts as an antioxidant and plays a fundamental role in mitochondrial oxidative phosphorylation. The form present in plants is known as plastoquinone. Animals and humans have different molecular formulations that range from coenzyme Q-6 to coenzyme Q-IO. The differences in numbered designations refer to the number of isoprene units in the molecular chain. Coenzymes 6 to 10 are found in animals, while in humans only coenzyme Q-10 is found
  • CoQ10 (2,3-dimethoxy-5-methylbenzoquinone) is classified as a liposoluble quinone ring attached to 10 isoprene side units, which structurally makes it resemble vitamin K.
  • Human CoQ10 is found in relatively higher concentrations in cells with high energy requirements such as in the heart, kidney, liver, muscle and pancreas. It has been calculated that the total CoQ10 content in the body is 0.5-1.5g. Normal blood concentrations are 0.7-1.0 ⁇ g / ml
  • coenzyme Q-10 is a compound named IUPAC 2,3-dimethoxy-5-methylbenzoquinone, CAS number No. 303-98-0, and formula (I):
  • derivative includes both pharmaceutically acceptable compounds, that is, derivatives of the compound of formula (I) that can be used in the manufacture of a medicament, such as derivatives. pharmaceutically unacceptable, since these may be useful in the preparation of pharmaceutically acceptable derivatives.
  • prodrugs of the compounds of formula (I) include any compound derived from a compound of formula (I), for example, esters, including carboxylic acid esters, amino acid esters, phosphate esters, metal salt sulphonate esters, etc., carbamates, amides, etc., which, when administered to an individual, is capable of providing, directly or indirectly, said compound of formula (I) in said individual.
  • said derivative is a compound that increases the bioavailability of the compound of formula (I) when administered to an individual or that enhances the release of the compound of formula (I) in a biological compartment.
  • the nature of said derivative is not critical as long as it can be administered to an individual and provides the compound of formula (I) in a biological compartment of an individual.
  • the preparation of said prodrug can be carried out by conventional methods known to those skilled in the art.
  • Coenzyme Q-10, or its salts, prodrugs, derivatives or the like can be administered in a substantially pure form to a mammal, and preferably a human, or can be administered as part of a more complex composition.
  • the amount of Coenzyme Q-10, or its salts, prodrugs, derivatives or the like is such that it achieves the desired effect, thus being an effective amount.
  • mixtures that these compounds may contain are, but are not limited to, dried plant extracts, cocoa powder, dehydrated food, etc.
  • food matrices are, but are not limited to: milk, yogurt, cheese, fermented milk, soy milk, pre-cooked cereals, cookies, bread, buns, butter, margarine, sausages, frying oils, vegetable oils, olive oil, oil palm, soybean oil, oil sunflower, condiments, fruit juices, syrups, ice cream, frozen products, chewing gums, and intermediate foods.
  • another aspect of the invention relates to the use of a composition comprising Coenzyme Q-10 in the preparation of a medicament for the prevention and treatment of renal lesions associated with urinary tract lithiasis.
  • a composition comprising Coenzyme Q-10, or any of its salts, prodrugs, derivatives or the like, or any combination thereof, for use in the prevention or treatment of renal lesions associated with lithiasis. of the urinary tract.
  • the composition of the invention is a food composition. More preferably, the food composition includes a nutritional supplement. Even more preferably, it further comprises suitable vehicles, such as diluents, adjuvants, excipients or vehicles in which Coenzyme Q-10 is administered, or any of its salts, prodrugs, derivatives or analogs, or combinations thereof.
  • suitable vehicles such as diluents, adjuvants, excipients or vehicles in which Coenzyme Q-10 is administered, or any of its salts, prodrugs, derivatives or analogs, or combinations thereof.
  • the composition of the invention is a pharmaceutical composition.
  • the pharmaceutical composition further comprises a pharmaceutically acceptable carrier. In another preferred embodiment, it also comprises another active ingredient.
  • Coenzyme Q-10 is administered in concentrations greater than 100 mg / day for 14 days, more preferably in concentrations greater than 150 mg / day for 10 days, and even more preferably in concentrations of approximately 200 mg / day for a week.
  • medication refers to any substance used for prevention, diagnosis, relief, treatment or cure of diseases in man and animals.
  • the disease is renal lesions associated with urinary tract lithiasis.
  • active substance As used herein, the term “active substance”, “active substance”, “pharmaceutically active substance”, “active ingredient” or “pharmaceutically active ingredient active” “means any component that potentially provides a pharmacological activity or other effect different in the diagnosis, cure, mitigation, treatment, or prevention of a disease, or that affects the structure or function of the body of man or other animals.
  • the term includes those components that promote a chemical change in the preparation of the drug and are present therein in a modified form provided that provides the specific activity or effect.
  • compositions of the present invention can be formulated for administration to an animal, and more preferably to a mammal, including man, in a variety of ways known in the state of the art.
  • they can be, without limitation, in sterile aqueous solution or in biological fluids, such as serum.
  • Aqueous solutions may be buffered or unbuffered and have additional active or inactive components. Additional components include salts to modulate ionic strength, preservatives including, but not limited to, antimicrobial agents, antioxidants, chelators, and the like, and nutrients including glucose, dextrose, vitamins and minerals.
  • the compositions can be prepared for administration in solid form.
  • compositions may be combined with various inert vehicles or excipients, including but not limited to; binders such as microcrystalline cellulose, gum tragacanth, or gelatin; excipients such as starch or lactose; dispersing agents such as alginic acid or corn starch; lubricants such as magnesium stearate, glidants such as colloidal silicon dioxide; sweetening agents such as sucrose or saccharin; or flavoring agents such as peppermint or methyl salicylate.
  • binders such as microcrystalline cellulose, gum tragacanth, or gelatin
  • excipients such as starch or lactose
  • dispersing agents such as alginic acid or corn starch
  • lubricants such as magnesium stearate, glidants such as colloidal silicon dioxide
  • sweetening agents such as sucrose or saccharin
  • flavoring agents such as peppermint or methyl salicylate.
  • compositions and / or their formulations may be administered to an animal, including a mammal and, therefore, to man, in a variety of ways, including, but not limited to, intraperitoneal, intravenous, intramuscular, subcutaneous, intracecal, intraventricular, oral. , enteral, parenteral, intranasal or dermal.
  • the route of administration is oral.
  • the dosage to obtain a therapeutically effective amount depends on a variety of factors, such as the age, weight, sex, tolerance, ... of the mammal.
  • the term “therapeutically effective amount” refers to the amount of Coenzyme Q-10, or its salts, prodrugs, derivatives or analogs, or combinations thereof, that produce the desired effect and, in In general, it will be determined, among other causes, by the characteristics typical of said prodrugs, derivatives or analogs and the therapeutic effect to be achieved.
  • the “adjuvants” and “pharmaceutically acceptable carriers” that can be used in said compositions are the vehicles known to those skilled in the art.
  • excipient refers to a substance that aids the absorption, distribution or action of any of the active ingredients of the present invention, stabilizes said active substance or aids in the preparation of the medicament in the sense of giving it consistency or providing flavors. Make it more enjoyable.
  • the excipients could have the function of keeping the ingredients together such as starches, sugars or cellulose, sweetening function, dye function, drug protection function such as to isolate it from air and / or moisture, function filling a tablet, capsule or any other form of presentation such as dibasic calcium phosphate, a disintegrating function to facilitate the dissolution of the components and their absorption in the intestine, without excluding other types of excipients not mentioned in this paragraph.
  • pharmaceutically acceptable excipient refers to the excipient being allowed and evaluated so as not to cause damage to the organisms to which it is administered.
  • the excipient must be pharmaceutically suitable, that is, an excipient that allows the activity of the active ingredient or of the active ingredients, that is, that is compatible with the active ingredient, in this case, the active ingredient is any of the compounds of the present invention.
  • a “pharmaceutically acceptable carrier” refers to those substances, or combination of substances, known in the pharmaceutical sector, used in the preparation of pharmaceutical forms of administration and includes, but are not limited to, solids, liquids, solvents or surfactants.
  • the vehicle like the excipient, is a substance that is used in the medicament to dilute any of the compounds of the present invention to a certain volume or weight.
  • the pharmaceutically acceptable carrier is an inert substance or action analogous to any of the cells herein. invention.
  • the function of the vehicle is to facilitate the incorporation of other compounds, allow a better dosage and administration or give consistency and form to the pharmaceutical composition.
  • the pharmaceutically acceptable carrier is the diluent.
  • renal lesions associated with urinary tract lithiasis are selected from the list comprising:
  • the renal lesion associated with urinary tract lithiasis is the reduction in creatinine clearance, glomerular filtration rate (MDRD or Cokroft-Gault) or the increase in albumin / creatinine and protein / creatinine ratios. , expression of microalbuminuria and proteinuria, respectively.
  • composition of the invention comprising more than 90 mg of Coenzyme Q-10. More preferably, it comprises more than 150 mg, even more preferably, about 200 mg Coenzyme Q-10. In an even more preferred embodiment, Coenzyme Q-10 is in a concentration between 90 and 390 mg, in the composition of the invention.
  • the composition is a pharmaceutical composition. Even more preferably, the composition further comprises a pharmaceutically acceptable carrier. Even more preferably, the composition further comprises another active ingredient.
  • Fig. 1 Effect of Coenzyme Q10 on urinary oxalate.
  • Fig. 2. Effect of Coenzyme Q10 on glomerular filtration
  • Fig. 3. Effect of Coenzyme Q10 on B2microglobulin.
  • Fig. 4. Effect of Coenzyme Q10 on the Renal Vascular Resistance Index.
  • Fig. 5. Effect of Coenzyme Q10 on the Renin.
  • Fig. 6. Effect of Coenzyme Q10 on Aldosterone.
  • Fig. 7 Effect of Coenzyme Q10 on IL-1.
  • Fig. 8 Effect of Coenzyme Q10 on IL-6.
  • Control Group patients who were given a placebo.
  • Coenzyme Q-10 Group patients who were administered
  • Heart disease • Congestive heart failure.
  • Arrhythmias atrial, supraventricular and ventricular tachycardias.
  • Valvulopathies aortic and mitral stenosis.
  • Hepatopathies Cirrhosis, acute or chronic hepatitis.
  • Phase I.- Initial evaluation of the indication of lithotripsy in the patient Patients with lithiasis at the urinary tract level are referred to the lithotripsy unit to assess whether these lithiasis are subsidiary to treatment by shock waves according to the characteristics of the same and the patient's own.
  • a renal echo-doppler of both the kidney that was to be submitted to lithotripsy and the contralateral were performed, measuring vascular resistance indices.
  • resistance indices were measured at the level of the impact zone where the lithiasis was distant and at a distance. All this was done in outpatient Urology (3 floor of the Reina Sof ⁇ a Hospital). Next, the patient went to the Provincial Hospital where blood and urine were taken. The samples were centrifuged and aliquots. The protocol of the following appointments and instructions for taking the medication was given to the patient.
  • a minimum number of waves has been established (at least 2000, because tissue damage occurs between 1000 and 2500)
  • Blood and urine samples were taken One hour after the lithotripsy session, blood and urine samples were taken. Patients were cited again at 24 hours after the session of lithotripsy, first in the Reina Sof ⁇ a (3 to plant Consultations of Urology) Hospital for conducting eco-doppler and later in the Provincial Hospital for new take blood and urine .
  • Phase VIII.- Late phase determinations Seven days after the lithotripsy session, the patients were summoned again to perform echo-doppler first in the urology consultations of the Reina Sof ⁇ a Hospital and then they went to the Provincial Hospital for the taking of blood and urine samples and completion of the study.
  • Renal vascular resistance index by means of echo-doppler that will be carried out both in the treated area and in the area where the impact has been received.
  • Nephritic colic as a result of the obstruction of the urinary tract by calculations of the calculus, which may require complementary architectural maneuvers.
  • Blood sampling was performed after 8 hours of fasting except for that performed in the post-lithotripsy phase that was performed after one hour of treatment. Extraction was performed with the patient supine. The amount of the venous blood sample was 15 to 20 ml. Blood was distributed in aliquots of different test tubes, as required plasma, plasma with aprotinin or serum. Hematimetry was performed using an ABX PENTRA DF 120 analyzer (HORIBAABX DIAGNOSTICS).
  • Biochemical determinations for molecular spectrophotometry (glucose, urea, creatinine, ions, transaminases in blood and urea, creatinine, ions, proteins, microalbuminuria, methanephrines in urine) using the ARCHITECT I2000SR (ABBOTT DIAGNOSTICS), ARCHITECT I2000SR (ABBOTT IOT000SR (ABBOTT IOT000SR) DIAGNOSTICS) for 2 microglobulins and for zinc and copper the AA SPECTOMETER UNICAM M SERIES (THERMO ELECTROM CORPORATION) analyzer.
  • the specific activity of the enzymes was determined in red blood cells, which were lysed by a 1/9 dilution in the corresponding buffer depending on the enzymatic determination, and then centrifuged at 3500 rpm for 15 minutes and 4 ° C.
  • Blood was introduced in 2 BD vacutainer k3E 5.4mg tubes. The tube was immediately shaken so that the blood homogenized with the anticoagulant. It was centrifuged at 3500 rpm for 5 minutes at 4 ° C. The supernatant plasma was aliquoted in 1.5 ml Eppendorf tubes, in quantities of 750 ⁇ . Eppendorf type tubes were stored at -70 ° C within the first 4 hours waiting to be analyzed.
  • MDA malondialdehyde
  • Glutathione The determination of total glutathione, understood as the sum of reduced glutathione (GSH) and oxidized glutathione (GSSG) was carried out with an enzymatic test coupled to glutathione reductase (Tietze, 1969).
  • the sulfhydryl groups react with GSH DTNB (5,5-2-nitrobenzoic -ditiobis Ellman 's reagent or acid), forming the yellow compound TNB (5-thio-2- nitrobenzoic acid), which has a maximum absorbance at 412 nm.
  • Oxidized glutathione (GSSG) is reduced by GSH reductase to 2GSH.
  • the maximum rate of formation of the TNB is directly proportional to the concentration of total GSH (reduced + oxidized).
  • the determination of the GSSG was carried out in the same way as described, after blocking the reduced GSH with vinylpyridine. The reduced GSH concentration was calculated from the difference between total and oxidized GSH.
  • Glutathione Peroxidase This enzyme catalyzes the reduction of organic peroxides and hydrogen peroxide, using GSH as an electron donor. So that it plays an important role in the protection of the cell against oxidative damage avoiding lipid peroxidation
  • GSH Glutathione Peroxidase
  • the reaction mixture contained 50 mM buffer Potassium phosphate (pH 7), 0.5 mM EDTA, 1 mM GSH, 0.24 U / ml glutathione reductase yeast, 0.15 mM NADPH, 2 mM Eumene Hydroperoxide (Cu-OOH) and sample properly diluted Before adding NADPH and of the hydroperoxide, the sample was incubated for 5 min at 37 ° C. to activate peroxidase The peroxide independent oxidase activity was determined after the addition of NADPH, subtracting from that obtained in the presence of peroxide to determine the net peroxidase activity. Enzymatic reaction was measured for 5 minutes at 10-second intervals, integrating the slope observed between 0.5 and 5 minutes.
  • SOD Superoxide Dismutase
  • a total of 125 subjects distributed were studied as follows: 100 patients diagnosed with renal lithiasis considered as a study group (GE) and 25 healthy subjects taken as a healthy control group (GS). The average age of the study group was 48.27 ⁇ 12.9 years of which 51 were men and 49 women. In the control group, the mean age was 42.65 ⁇ 12 years of which 1 1 were men and 14 women. 2. Description of the lesions associated with renal lithiasis. Descriptive and comparative study between study group (GE) and healthy control group (GS)
  • the location of the lithiasis within the kidney was 50% in the lower calyx, 32% in the upper and the remaining 18% in the middle calyx. In 82% of cases the renal involvement was unilateral and in 10% it was coral stones. The lithiasis was unique in 75% of patients and multiple in the remaining 25%.
  • the albumin / creatinine ratio has been taken as a renal dysfunction dependent variable.
  • 12 predictive models of renal dysfunction expressed by the albumin / creatinine ratio have been generated.
  • the lithotripsy determined an early elevation of TNFa and I L-1 at 2 hours, without modifying IL-6 levels in this phase. While the former begin a progressive descent already at 2 hours after the application of shock waves until almost normalized a week, the IL-6 shows its highest peak in this second control, staying at levels higher than the baseline study completion (Table 17).
  • Coenzyme Q10 did not change the citrate levels a week after treatment, but in the case of oxalate, it was able to reduce them significantly with respect to the control group (Table 20).
  • Table 20 Results of citrate and oxalate levels at baseline and at one week of treatment in the control group (GC) versus the CoQ10 group (CoQ10).
  • Table 22 Results of vasoactive hormonal markers at baseline and at one week of treatment in the control group (GC) versus the CoQ10 group (CoQ10).
  • the administration of ubiquinone achieved a significant improvement in these parameters by increasing glomerular filtration and reducing the levels of the albumin / creatinine ratio and 2 microglobulin in both the intergroup and intragroup comparison.
  • the administration of CoQ10 for a week achieved a significant reduction in the vasoactive hormonal parameters associated with the renin-angiotensin axis, such as ECA, rhenia, aldosterone, normetanephrine and methanephrine as well as the values of TNFa, IL6 and PGE2.
  • vasoactive hormonal parameters associated with the renin-angiotensin axis such as ECA, rhenia, aldosterone, normetanephrine and methanephrine as well as the values of TNFa, IL6 and PGE2.
  • FENa showed no significant changes after CoQ10 administration in patients undergoing lithotripsy (table 26).
  • Table 27 Evaluation of vasoactive hormonal markers at baseline and post-treatment with LEOC in the control group (GC) and coenzyme group Q10 (CoQ10).
  • Renal lithiasis associated an elevation of oxidative stress markers and acute phase markers.
  • vasoactive hormonal markers associated with the renin-angiotensin-aldosterone axis was observed.

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Abstract

Uso de la Coenzima Q-10 y de sus composiciones en la elaboración de un medicamento para la prevención y el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria.

Description

Prevención y tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis renal de la vía urinaria.
La presente invención se encuentra dentro del campo de la Medicina y la Farmacia, y se refiere al uso de la Coenzima Q10 y a las composiciones farmacéuticas que comprenden Coenzima Q10 en la elaboración de un medicamento para la prevención y el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria, y que administrado previamente a la litotricia extracorpórea, preacondiciona y reduce las lesiones asociadas a la aplicación de ondas de choque.
ESTADO DE LA TÉCNICA ANTERIOR
La litiasis, una de las afecciones más comunes de la sociedad moderna y de la que se conocen descripciones desde la antigüedad, ha sufrido algunas modificaciones con la occidentalización de la cultura mundial. El sitio de formación de los cálculos se desplazó de las vías urinarias inferiores a las superiores y la enfermedad ha dejado de afectar solamente a los varones para comprometer a ambos sexos con una frecuencia creciente. La enfermedad litiásica es una patología importante en frecuencia, constituyendo tras las infecciones urinarias y la patología prostética, la tercera afección más frecuente en las vías urinarias.
La incidencia de litiasis renal se ha incrementado en la mayoría de los países, sobre todo en los más industrializados, probablemente debido al exceso de proteínas en la dieta, mientras que la litiasis vesical sigue siendo más frecuente en los países pobres y en vías de desarrollo.
La prevalencia de la litiasis renal durante toda la vida oscila entre el 1 y el 15%, con variaciones acordes con la edad, el sexo, la etnia y la localización geográfica. En España, según el Registro del Grupo de urololitiasis de la Asociación Española de Urología la prevalencia es del 4,6%. Los cálculos en las vías urinarias superiores se presentan con mayor frecuencia en los varones con una relación de 3: 1 , excepto en el caso de la litiasis infectiva, que es más frecuente en la mujer, y los cálculos de cistina, en los que no aparecen diferencias por sexo. Estas cifras de frecuencia explican el porqué del enorme gasto en recursos sanitarios. La enfermedad litiásica se manifiesta sobre todo a partir de la tercera o cuarta década de la vida. La distribución de la enfermedad litiásica en ambos sexos varía en función de la etnia. En los individuos blancos la incidencia de cálculos en las vías urinarias superiores es mayor que en los asiáticos, los hispanos y los afroamericanos. La prevalencia de la litiasis revela variabilidad geográfica y la prevalencia más alta se observa en el sudeste. La prevalencia y el riesgo de litiasis se correlacionan de forma directa con el peso y el índice de masa corporal.
Clasificación de la litiasis
El componente más frecuente de los cálculos urinarios es el calcio, que es un constituyente principal en casi el 75% de ellos, siendo predominantes los de oxalato cálcico. Los cálculos de ácido úrico y de estruvita (fosfato amónico magnésico) se desarrollan en un 10% de los pacientes, mientras que los de cistina son raros (Tabla 1).
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Mecanismos fisiopatogénicos de lesión renal asociados a litiasis Los cálculos renales se asocian con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica, sin embargo, los mecanismos por los que se desarrolla no están bien definidos.
El proceso físico de formación de cálculos es una compleja cascada de sucesos que se desarrollan a medida que el filtrado glomerular atraviesa la nefrona. Al principio del trayecto, la orina se sobresatura de sales formadoras de cálculos, como iones disueltos o moléculas que precipitan en la solución y constituyen cristales o núcleos. Una vez formados los cristales pueden desplazarse con la orina o quedar retenidos en el riñon en sitios de anclaje que promueven su crecimiento y agregación, para luego formarse los cálculos.
En la orina, a pesar de que los productos de la concentración de los componentes formadores de cálculos, como el oxalato de calcio, superan el producto de la solubilidad, la cristalización no se produce en forma necesaria debido a la presencia de inhibidores y otras moléculas que permiten mantener concentraciones más altas de oxalato de calcio en la solución antes de la precipitación o la cristalización. En este estado de saturación, la orina se considera metaestable con respecto a la sal. A medida que las concentraciones de la sal aumentan, se alcanza el punto en el que no se puede mantener la sal en solución y se forman cristales.
La teoría del crecimiento fijo de las partículas presupone un sitio de anclaje donde se unen los cristales, lo que prolonga el tiempo durante el cual quedan expuestos a la orina sobresaturada y se facilita su crecimiento y su agregación. Sin embargo, la presencia de moléculas que aumentan la sobresaturación necesaria para desencadenar la nucleación de los cristales o reducir la velocidad de su crecimiento o de su agregación inhibe la formación de cálculos en forma sistemática. El citrato, el magnesio y el pirofosfato son responsables en forma conjunta de alrededor del 20% de la actividad inhibidora de la orina completa, siendo el citrato el factor más importante de los tres1; actúa como inhibidor de la formación de cálculos de oxalato de calcio y fosfato de calcio a través de varias acciones. En primer lugar, el citrato forma complejos con el calcio y reduce la disponibilidad del calcio iónico para que interactúe con oxalato o fosfato. En segundo lugar, esta sustancia inhibe directamente la precipitación espontánea del oxalato de calcio y previene la aglomeración de los cristales de oxalato de calcio. Por último, el citrato inhibe la nucleación heterogénea de oxalato de calcio estimulada por urato monosódico.
Existen trabajos que demuestran que el depósito de cristales causa atrofia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio. Khan y col. encontraron una elevación de marcadores de daño celular cuando administraron cargas de oxalato a animales de experimentación. El mecanismo exacto por el que se produce la lesión celular inducida por el oxalato es desconocido pero algunos estudios experimentales sugieren que los radicales libres jugarían un papel importante, asociados a citoquinas proinflamatorias de fase aguda (IL-1 , IL-6 y TNF-α) que, mediando de forma sinérgica en la lesión renal, generan daño a nivel microvascular y lesiones morfológicas añadidas con alteración de la permeabilidad y la hemodinamia glomerular. Los radicales libres generan daño celular al peroxidar los lípidos de la membrana, alterando la capacidad de transporte celular y la producción de energía.
Pacifici et al., 1990 (J Clin Endocrino! Metab 71 (1): 138-45) demostraron que los monocitos sanguíneos aislados de pacientes con hipercalciuria idiopática producen una mayor cantidad de citocinas, tales como la interleucina-1a (IL-1 a), el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrofagos o el factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Estas citocinas tienen la capacidad de incrementar la actividad osteoclástica, con la consecuencia de reducción de la densidad mineral ósea. Actualmente se desconoce la causa que estimula la producción de citocinas por parte de las células monocitarias en pacientes con hipercalciuria idiopática. Weisinger postuló una teoría que aúna los diferentes hallazgos previamente descritos. Mediadores inflamatorios como IL-1 y TNF reducen el transporte epitelial de sodio a través de un incremento de la síntesis de PGE2 y de una reducción de la expresión y la función del canal epitelial de sodio y/o de la bomba de Na/K-ATPasa de la membrana basolateral.
En el trabajo de Toblli, se encontró un aumento en la lipoperoxidación lipídica junto a una reducción del glutatión en las ratas con depósitos de cristales de oxalato calcico. Cuando se les administró un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), mostraron una reducción del estrés oxidativo así como una elevación en las concentraciones enzimas antioxidantes, tanto de glutatión como de superoxido dismutasa. La renina cataliza la producción de angiotensina I (Ang I), la cual es convertida en en angiotensina II (Ang II) por la acción de la ECA. Es conocido que el depósito de cristales ocasiona una activación del sistema simpático y del sistema renina- angiotensina, lo que se refleja en elevación de las concentraciones plasmáticas de catecolaminas y Ang II. Las catecolaminas son pro-oxidantes per se, y estimulan la producción de RLO. La Ang II puede generar liberación de anión superoxido mediante la estimulación de una oxidasa de membrana dependiente de NADH/NADPH, presente en las membranas de las células de músculo liso vascular y el endotelio, así como en los neutrófilos circulantes aumentando la expresión de diversos factores de transcripción tales como el TGF beta en los fibroblastos, lo que se traduciría en un efecto profibrogénico y el factor de transcripción más importante en la inflamación: el NF-Kappa B, que regula una gran cantidad de genes relacionados con la inflamación, el crecimiento celular y la apoptosis. Por lo tanto la Ang II además de su papel como péptido vasoactivo jugaría un papel importante como citoquina con propiedades proinflamatorias.
No se dispone de un tratamiento médico eficaz para la mayoría de las litiasis, por lo que, generalmente, la enfermedad establecida debe resolverse mediante la movilización y exteriorización de las mismas. El desarrollo de técnicas mínimamente invasivas para la resolución de la enfermedad litiásica ha facilitado su tratamiento, ofreciendo una elevada eficacia con una reducción significativa de la morbilidad asociada a la cirugía clásica. La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) ha supuesto una revolución urológica y médica de primer orden en el manejo de la mayoría de los cálculos urinarios. Su alta tasa de resolución, escasa morbilidad y la accesibilidad a todo el tracto urinario la han convertido en la técnica más utilizada en nuestro país y en el resto del mundo, para el tratamiento no invasivo de la litiasis urinaria. Actualmente, la LEOC es eficaz en el tratamiento de más del 90% de los cálculos urinarios.
La LEOC ha posibilitado la fragmentación de los cálculos del tramo urinario mediante energía generada y aplicada externamente al cuerpo humano; los fragmentos son eliminados posteriormente de forma espontánea a través de la vía urinaria.
Hay tres tipos principales de generadores de ondas de choque; electrohidráulicos (por emisión de chispas), electromagnéticos y piezoeléctricos
Actualmente, la LEOC es el tratamiento de elección en el 88% de los cálculos urinarios mayores de 5mm. De forma general se acepta que las litiasis con un tamaño superior a 20mm no son buenas candidatas para litotricia, aunque se debe valorar cada caso de manera individualizada.
Las contraindicaciones absolutas y relativas de la litotricia se han reducido con la mayor experiencia y con los nuevos equipos. En la actual idad se consideran contraindicaciones absolutas los trastornos de la coagulación no controlables, la obstrucción completa distal al cálculo que se va a tratar, el riñon no recuperable y la gestación. Sin embargo, a pesar de un procedimiento no invasivo, cuando se tratan litiasis alojadas en las cavidades renales, entre el 63% y el 85% de los pacientes tratados muestran algún tipo de daño renal dentro de las primeras 24h.
La acción de las ondas sobre el riñon no está exenta de riesgos y provoca daños en el parénquima. Los mecanismos por los cuales induce daño renal no están bien definidos. Se han propuesto los efectos de la cavitación, la disminución transitoria de la perfusión y la formación de radicales libres.
La litotricia extracorpórea por ondas de choque induce diversas lesiones agudas en los tejidos. Entre los cambios observados se pueden mencionar hematuria, contusiones y hematomas. Las regiones hemorrágicas se caracterizan por rotura de vasos pequeños como venas de pared delgada, capilares glomerulares y peritubulares. Además, estos hallazgos se correlacionan con la vasoconstricción observada tanto en los ríñones tratados como en los no tratados. Se puede evidenciar una lesión endotelial extensa en estas venas reflejada en la pérdida de células endoteliales, la adhesión inmediata de numerosas células polimorfonucleares y plaquetas activadas en la superficie luminal de estos vasos y la aparición de vasculitis; el compromiso de la nefrona y los vasos siempre se detecta en primer lugar en la papila renal y luego en la corteza. Las nefronas cercanas a áreas con hemorragia significativa revelan evidencias de lesión directa producida por las ondas de choque y cambios secundarios que parecen estar relacionados con la isquemia. Tales observaciones indican que tanto la microvasculatura como las nefronas son susceptibles a la lesión por las ondas de choque; no obstante, la lesión primaria parece ser el daño vascular. La LEOC promueve un deterioro transitorio de la tasa de fitración glomerular y del flujo plasmático renal. El aumento de presión origina inicialmente un aumento del flujo sanguíneo renal y de la presión ureteral debido a una vasodilatación preglomerular. Esta vasodilatación inicial es transitoria. A medida que la presión intraluminal tubular aumenta, la cual es debida a la constricción arteriolar aferente, se produce una reducción de la presión de filtración neta; produciéndose una disminución del índice de filtración glomerular. La lesión vascular podría potenciar la lesión isquémica del parénquima renal. Los tejidos sujetos a un periodo de isquemia sufren daño morfológico y funcional, que aumenta durante la fase de reperfusión. Se considera que un mecanismo que justificaría la afectación tanto del riñon que recibe las ondas de choque como del contralateral , estribaría en que se genera un mecanismo de isquemia-reperfusión, que se asociaría a la liberación de radicales libres de oxígeno en el órgano tratado, que determina un fenómeno de vasoconstricción en el contralateral. Los dos sistemas hormonales implicados en el proceso de vasoconstricción renal son el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y los eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos).
La formación de radicales libres se considera un mecanismo importante para explicar la lesión inducida por las ondas de choque. La disminución transitoria de la perfusión renal torna a valores normales en un tiempo definido y los radicales libres son producidos durante dicho tiempo. Estos, inician la peroxidación de lípidos de las membranas celulares y oxidación de los grupos sulfhidrilos de las proteínas de membrana que causan alteración en la permeabilidad de la membrana celular y trastornos en la bomba iónica. El proceso de peroxidación lipídica es una conversión oxidativa de ácidos grasos poliinsaturados en productos como peróxidos de lípidos
Las lesiones se han descrito h i sto patológicamente como alteraciones tubulares, vasculares e intersticiales localizadas en el plano de la onda de presión. Entre las alteraciones observadas en la microvasculatura, se ha observado dilatación de las venas con evidencia de lesión endotelial y formación de trombos, que generan cierto grado de disfunción renal que suele ser reversible.
Los índices de resistencia arterial se elevan en el riñon tratado, y se producen alteraciones en el filtrado glomerular, medido mediante radionúclidos. Diversos estudios experimentales y clínicos han puesto de manifiesto el incremento de enzimas urinarias y séricas tras el tratamiento con LEOC. Se ha informado de una disminución significativa del aclaramiento de creatinina unas horas después de la litotricia. Además, se han observado modificaciones en la tasa de filtración glomerular. Estrés oxidativo y marcadores de fase aguda en litiasis renal y litotricia. Administración de antioxidantes
El estrés oxidativo describe un estado de daño causado por las especies reactivas de oxígeno (EROs) como ya se citó anteriormente. Estas, son compuestos altamente reactivos formados durante el metabolismo normal del oxígeno en los procesos de oxidoreducción, que aparecen en células y tejidos cuando se provoca una disrupción en el equilibrio que existe entre sustancias prooxidantes y antioxidantes a favor de las primeras. Una de las consecuencias de dicho desequilibrio se manifiesta en la formación de lipoperoxidos (LPO) en las membranas celulares con la consiguiente disfunción de las mismas. El glomérulo es considerablemente más sensible a la injuria oxidativa que otros segmentos de la nefrona, tales como el túbulo proximal.
Dada la alta reactividad de las ERO, los seres vivos han desarrollado diversos mecanismos eficientes que permiten la estabilización, eliminación y protección contra sus efectos dañinos. Entre estos mecanismos destacan enzimas antioxidantes como la superóxido dismutasa (SOD), la cual requiere para su actividad biocatalítica de ciertos elementos minerales que actúan como cofactores. Resultados experimentales sustentan la hipótesis de una relación directa entre los niveles de minerales y la actividad de las enzimas antioxidantes.
El sodio juega un papel en la estimulación de las enzimas antioxidantes. De modelos experimentales se deduce que la depleción de los niveles de sodio en sí, puede ser un factor clave en la promoción de daño oxidativo renal. Varios estímulos, incluyendo los RLO, han sido identificados como promotores de la respuesta inflamatoria que ocurre en las células mesangiales. El factor nuclear kappaB (NF - kB) es claramente uno de los más importantes reguladores de la expresión de genes pro - inflamatorios. Es un factor de transcripción redox-sensible, inhibido in vitro, y probablemente también in vivo por sustancias antioxidantes. Además, también ha sido demostrado que los RLO pueden estimular esta activación en las células mesangiales. Un ejemplo de la producción de citoquinas en las células glomerulares inducida por RLO, está dada por el estímulo del TGF- b, el cual puede mediar el incremento de permeabilidad de la barrera glomerular a la albúmina. Además, se ha documentado que el radical superóxido participa en la apoptosis de las células glomerulares inducida por el factor de necrosis tumoral - a (TNF - a).
El TGF - b es la citoquina que esta mayormente involucrada en el proceso de expansión y fibrosis del espacio túbulointersticial, mientras que el TNF - a es secretado por las células del túbulo renal, y ayuda en el reclutamiento de células inflamatorias del intersticio renal. El depósito de cristales causa daño celular jugando los radicales libres asociados a citoquinas proinflamatorias un papel importante. Al igual que en las lesiones por litotricia, donde inicialmente se atribuyó el daño renal al efecto directo que causaban las ondas de choque por el efecto de la cavitación, más recientemente, se han involucrado a los radicales libres como participes en dicho daño renal debido a un mecanismo indirecto, con un incremento en la peroxidación lipídica y un descenso de la capacidad antioxidante celular.
Para reforzar la hipótesis de que la situación de disbalance oxidativo es un factor fundamental en la génesis de la disfunción renal en la patología litiasica así como en la administración de ondas de choque, diversos autores han estudiado, no sólo el estatus oxidativo, sino también su respuesta a diferentes sustancias antioxidantes.
Los antagonistas del calcio han demostrado su papel en la limitación de la isquemia inducida por diversas alteraciones en órganos diana como el corazón o riñon mediante la reducción de presión arterial, fundamentalmente a través de la vasodilatación y la reducción de resistencias periféricas al aumentar el flujo para el mantenimiento de la fisiología celular. Diversos trabajos experimentales demuestran su papel protector en la disfunción tubular inducida por las ondas de choque. El mecanismo exacto no es bien conocido, pero algunos autores hacen referencia a su papel regulador en la distribución de la sangre durante la isquemia transitoria inducida por la LEOC. Además de su efecto vasodilatador, la prevención de la entrada de calcio en las células dañadas puede ser otro mecanismo para mitigar la lesión renal. En el estudio de Masón, demuestra el papel del amlodipino en la estimulación de la liberación del oxido nítrico (NO).
El citrato es un potente inhibidor conocido de la formación de cálculos renales y ha sido usado en una variedad de estudios como antioxidante". Delvecchio et al. demuestran el papel del alopurinol como scavenger. También evalúan el papel del citrato y la vitamina E en la reducción de radicales libres inducidos por las ondas de choque.
El alopurinol protegería a las células tubulares mediante la inhibición de la xantina oxidasa limitando así la producción de radicales libres. La vitamina E ha demostrado ser un eficaz antioxidante reduciendo de forma significativa el aumento de radicales llibres inducido por las ondas de choque. Khaleel y cois, observaron que la administración de 2 capsulas cuya composición era vitamina A, B y C asi como algunos minerales tales como el zinc, cobre, magnesio y cobre 2 horas antes y a las 2 y 8 horas tras la sesión de litotricia consiguió una reducción de los niveles de MDA frente al grupo que no recibió tratamiento antioxidante. Otros agentes como la melatonina, el manitol, el verapamilo o la acetilcisteina han mostrado su efecto protector en el daño renal mediado por el estrés oxidativo generado tras la administración de ondas de choque.
Dado q ue el daño oxidativo y la depleción de defensas anti-oxidantes podrían potenciar la lesión renal, tanto a nivel glomerular como tubular generado durante la administración de litotricia extracorpórea, la administración de antioxidantes ha demostrado tener un papel en la reducción de RLO, con lo que se reduciría la probabilidad de lesión renal. Sin embargo, la mayoría de estudios han evaluado sólo la acción de estos fármacos sobre los niveles de RLOy scavengers pero no sobre la función renal
Sin embargo, los fármacos empleados hasta el momento sólo tenían como mecanismo de acción el efecto antioxidante. Hasta la fecha, no se ha estudiado ningún fármaco con propiedades farmacológicas frente a los dos mecanismos de acción fundamentales de la lesión renal en la litiasis urinaria y en la administración de ondas de choque: estrés oxidativo y mecanismo de lesión vascular. En resumen, en el estado de la técnica anterior, los enfermos con litiasis de la vía urinaria presentan cálculos en su mayoría de casos de oxalato de calcio, siendo el oxalato el elemento matriz de los núcleos. La presencia de cálculos genera lesiones renales, asociadas a mecanismos de acción en el que participan mediadores finales como los radicales libres de oxígeno, citoquinas proinflamatorias y mecanismos vasculares. Se considera que en la génesis de estos mecanismos lesiónales, el oxalato juega un papel esencial.
Además, la aplicación de litotricia incrementa la expresión de estos mecanismos con lo que se agravan las lesiones renales. Se han utilizado fármacos antioxidantes y de otro tipo para mitigar los efectos secundarios, si bien al tratarse de mecanismos más complejos, que el simple disbalance oxidativo, los resultados no han sido determinantes en la mejora de la función renal. Hasta el momento, no existe un tratamiento eficaz para prevenir las lesiones renales y reducir el riesgo que supone la aplicación de la litotricia.
DESCRIPCIÓN DE LA INVENCIÓN
Los inventores han demostrado que la administración de la coenzima Q-10 (CoQ10 o ubiquinona), preferiblemente en concentraciones superiores a 100 mg/día durante 14 días, más preferiblemente en concentraciones superiores a 150 mg/día durante 10 días, y aún más preferiblemente en concentraciones de aproximadamente 200 mg/día durante una semana, reduce los niveles de oxalato en orina, propiedad no conocida hasta el momento en esta ubiquinona. Los inventores han demostrado así mismo, que esta reducción se acompaña de un descenso en la actividad de la respuesta inflamatoria aguda, antioxidante y de los mediadores vasoactivos, que son los mediadores finales de la lesión renal. La consecuencia final, es que la administración de Coenzima Q10, reduce el daño glomerular y tubular asociado a la litiasis urinaria, generando un preacondicionamiento antes de la aplicación de litotricia extracorpórea, que se traduce en una reducción del daño asociado a la aplicación de las ondas de choque.
Por tanto, un primer aspecto de la invención se refiere al uso de la Coenzima Q-10 en la elaboración de un medicamento para la prevención o el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria. Alternativamente, también se refiere a Coenzima Q-10, o cualquiera de sus sales, profármacos, derivados o análogos, o cualquiera de sus combinaciones, para su uso en la prevención o el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria. En una realización preferida, el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria tiene lugar tras la aplicación de litotricia extracorpórea.
La coenzima Q-10 (CoQ10 o ubiquinona) es una quinona de origen natural presente en la mayoría de los organismos aerobios, desde las bacterias a los mamíferos. Se identificó por primera vez en 1940 y fue aislada por primera vez en las mitocondrias cardiacas de animales bovinos en la U niversidad de Wisconsin en 1957. Las investigaciones realizadas en las décadas de los años 60 y 70 demostraron que la CoQ10 actúa como antioxidante e interpreta un papel fundamental en la fosforilación oxidativa mitocondrial. La forma presente en las plantas se conoce como plastoquinona. Los animales y los seres humanos presentan diferentes formulaciones moleculares que oscilan de la coenzima Q-6 a la coenzima Q-IO. Las diferencias en las designaciones numeradas se refieren al número de unidades de isopreno en la cadena molecular. Las coenzimas 6 a 10 se encuentran en los animales, mientras que en los seres humanos solamente se encuentra la coenzima Q-10
Desde el punto de vista químico, la CoQ10 (2,3-dimetoxi-5-metilbenzoquinona) se clasifica como un anillo de quinona liposoluble unido a 10 unidades laterales de isopreno, lo que estructuralmente le hace parecerse a la vitamina K. En los seres humanos la CoQ10 se encuentra en concentraciones relativamente superiores en células con requisitos energéticos elevados como en el corazón, riñon, hígado, músculo y páncreas. Se ha calculado que el contenido total de CoQ10 en el organismo es de 0,5-1 ,5g. Las concentraciones normales en sangre son de 0,7-1 ,0 μg/ml
Tal y como se entiende en esta memoria, coenzima Q-10 es un compuesto de nombre IUPAC 2,3-dimetoxi-5-metilbenzoquinona, número CAS No. 303-98-0, y fórmula (I):
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Fórmula (I): o cualquiera de sus sales, profármacos, derivados o análogos, o cualquiera de sus combinaciones
Tal como aquí se utiliza, el término "derivado" incluye tanto a compuestos farmacéuticamente aceptables, es decir, derivados del compuesto de fórmula (I) que pueden ser utilizados en la elaboración de un medicamento, como derivados farmacéuticamente no aceptables, ya que éstos pueden ser útiles en la preparación de derivados farmacéuticamente aceptables.
Asimismo, dentro del alcance de esta invención se encuentran los profármacos de los compuestos de fórmula (I). El término "profármaco" tal como aquí se utiliza incluye a cualquier compuesto derivado de un compuesto de fórmula (I), por ejemplo, ésteres, incluyendo ésteres de ácidos carboxílicos, ésteres de aminoácidos, ésteres de fosfato, ésteres de sulfonato de sales metálicas, etc., carbamatos, amidas, etc., que, cuando se administra a un individuo es capaz de proporcionar, directa o indirectamente, dicho compuesto de fórmula (I) en dicho individuo. Ventajosamente, dicho derivado es un compuesto que aumenta la biodisponibilidad del compuesto de fórmula (I) cuando se administra a un individuo o que potencia la liberación del compuesto de fórmula (I) en un compartimento biológico. La naturaleza de dicho derivado no es crítica siempre y cuando pueda ser administrado a un individuo y proporcione el compuesto de fórmula (I) en un compartimento biológico de un individuo. La preparación de dicho profármaco puede llevarse a cabo mediante métodos convencionales conocidos por los expertos en la materia.
La Coenzima Q-10, o sus sales, profármacos, derivados o análogos, pueden administrarse en una forma substancialmente pura a un mamífero, y preferiblemente un humano, o puede administrarse como parte de una composición más compleja. Cuando se administra formando parte de una composición, la cantidad de Coenzima Q-10, o sus sales, profármacos, derivados o análogos, es tal que alcanza el efecto deseado, siendo por tanto una cantidad efectiva. Ejemplos de mezclas que pueden contener estos compuestos son, pero sin limitarse, extractos desecados de plantas, polvo de cacao, comida deshidratada, etc. Una persona que necesite Coenzima Q-10, o sus sales, profármacos, derivados o análogos, puede consumirlos, por tanto, como un compuesto farmacéutico, o como parte de una composición que contiene alguno de estos compuestos, o sus combinaciones, por ejemplo como un suplemento dietético, o como una matriz alimentaria en el que alguno de estos compuestos o sus mezclas se añaden en una cantidad efectiva. Ejemplos de matrices alimentarias son, pero sin limitarse: leche, yogurt, queso, leche fermentada, leche de soja, cereales precocinados, galletas, pan, bollos, mantequilla, margarina, salchichas, aceites de freír, aceites vegetales, aceite de oliva, aceite de palma, aceite de soja, aceite de girasol, condimentos, zumos de frutas, siropes, helados, productos congelado, gomas de mascar, y alimentos intermedios.
Por tanto, otro aspecto de la invención se refiere al uso de una composición que comprende Coenzima Q-10 en la elaboración de un medicamento para la prevención y el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria. Alternativamente, también se refiere a una composición que comprende Coenzima Q- 10, o cualquiera de sus sales, profármacos, derivados o análogos, o cualquiera de sus combinaciones, para su uso en la prevención o el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria.
En una realización preferida, la composición de la invención es una composición alimentaria. Más preferiblemente, la composición alimentaria incluye un suplemento nutricional. Aún más preferiblemente, además comprende vehículos adecuados, como diluyentes, adyuvantes, excipientes o vehículos en los que se administra la Coenzima Q-10, o cualquiera de sus sales, profármacos, derivados o análogos, o combinaciones de los mismos.
En otra realización preferida, la composición de la invención es una composición farmacéutica. En otra realización preferida, la composición farmacéutica comprende, además, un vehículo farmacéuticamente aceptable. En otra realización preferida, además comprende otro principio activo.
En otra realización más preferida de la invención, la Coenzima Q-10 se administra en concentraciones superiores a 100 mg/día durante 14 días, más preferiblemente en concentraciones superiores a 150 mg/día durante 10 días, y aún más preferiblemente en concentraciones de aproximadamente 200 mg/día durante una semana.
El término "medicamento", tal y como se usa en esta memoria, hace referencia a cualquier sustancia usada para prevención, diagnóstico, alivio, tratamiento o curación de enfermedades en el hombre y los animales. En el contexto de la presente invención, la enfermedad son lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria.
Como se emplea aquí, el término "principio activo", "substancia activa", "substancia farmacéuticamente activa", "ingrediente activo" ó "ingrediente farmacéuticamente activo" significa cualquier componente que potencialmente proporcione una actividad farmacológica u otro efecto diferente en el diagnóstico, cura, mitigación, tratamiento, o prevención de una enfermedad, o que afecta a la estructura o función del cuerpo del hombre u otros animales. El término incluye aquellos componentes que promueven un cambio químico en la elaboración del fármaco y están presentes en el mismo de una forma modificada prevista que proporciona la actividad específica o el efecto.
Las composiciones de la presente invención pueden formularse para su administración a un animal, y más preferiblemente a un mamífero, incluyendo al hombre, en una variedad de formas conocidas en el estado de la técnica. Así, pueden estar, sin limitarse, en disolución acuosa estéril o en fluidos biológicos, tal como suero. Las disoluciones acuosas pueden estar tamponadas o no tamponadas y tienen componentes activos o inactivos adicionales. Los componentes adicionales incluyen sales para modular la fuerza iónica, conservantes incluyendo, pero sin limitarse a, agentes antimicrobianos, antioxidantes, quelantes, y similares, y nutrientes incluyendo glucosa, dextrosa, vitaminas y minerales. Alternativamente, las composiciones pueden prepararse para su administración en forma sólida. Las composiciones pueden combinarse con varios vehículos o excipientes inertes, incluyendo pero sin limitarse a; aglutinantes tales como celulosa microcristalina, goma tragacanto, o gelatina; excipientes tales como almidón o lactosa; agentes dispersantes tales como ácido algínico o almidón de maíz; lubricantes tales como estearato de magnesio, deslizantes tales como dióxido de silicio coloidal; agentes edulcorantes tales como sacarosa o sacarina; o agentes aromatizantes tales como menta o salicilato de metilo.
Tales composiciones y/o sus formulaciones pueden administrarse a un animal, incluyendo un mamífero y, por tanto, al hombre, en una variedad de formas, incluyendo, pero sin limitarse a, intraperitoneal, intravenoso, intramuscular, subcutáneo, intracecal, intraventricular, oral, enteral, parenteral, intranasal o dérmico. Preferiblemente, la vía de administración es oral. La dosificación para obtener una cantidad terapéuticamente efectiva depende de una variedad de factores, como por ejemplo, la edad, peso, sexo, tolerancia, ... del mamífero. En el sentido utilizado en esta descripción, la expresión "cantidad terapéuticamente efectiva" se refiere a la cantidad de Coenzima Q-10, o de sus sales, profármacos, derivados o análogos, o de sus combinaciones, que produzcan el efecto deseado y, en general, vendrá determinada, entre otras causas, por las características propias de dichos profármacos, derivados o análogos y el efecto terapéutico a conseguir. Los "adyuvantes" y "vehículos farmacéuticamente aceptables" que pueden ser utilizados en dichas composiciones son los vehículos conocidos por los técnicos en la materia.
El término "excipiente" hace referencia a una sustancia que ayuda a la absorción, distribución o acción de cualquiera de los principios activos de la presente invención, estabiliza dicha sustancia activa o ayuda a la preparación del medicamento en el sentido de darle consistencia o aportar sabores que lo hagan más agradable. Así pues, los excipientes podrían tener la función de mantener los ingredientes unidos como por ejemplo almidones, azúcares o celulosas, función de endulzar, función de colorante, función de protección del medicamento como por ejemplo para aislarlo del aire y/o la humedad, función de relleno de una pastilla, cápsula o cualquier otra forma de presentación como por ejemplo el fosfato de calcio dibásico, función desintegradora para facilitar la disolución de los componentes y su absorción en el intestino, sin excluir otro tipo de excipientes no mencionados en este párrafo.
El término excipiente "farmacéuticamente aceptable" hace referencia a que el excipiente esté permitido y evaluado de modo que no cause daño a los organismos a los que se administra.
Además, el excipiente debe ser farmacéuticamente adecuado, es decir, un excipiente que permita la actividad del principio activo o de los principios activos, es decir, que sea compatible con el principio activo, en este caso, el principio activo es cualquiera de los compuestos de la presente invención.
Un "vehículo farmacéuticamente aceptable" se refiere a aquellas sustancias, o combinación de sustancias, conocidas en el sector farmacéutico, utilizadas en la elaboración de formas farmacéuticas de administración e incluye, pero sin limitarse, sólidos, líquidos, disolventes o tensioactivos.
El vehículo, al igual que el excipiente, es una sustancia que se emplea en el medicamento para diluir cualquiera de los compuestos de la presente invención hasta un volumen o peso determinado. El vehículo farmacéuticamente aceptable es una sustancia inerte o de acción análoga a cualquiera de las células de la presente invención. La función del vehículo es facilitar la incorporación de otros compuestos, permitir una mejor dosificación y administración o dar consistencia y forma a la composición farmacéutica. Cuando la forma de presentación es líquida, el vehículo farmacéuticamente aceptable es el diluyente.
En otra realización preferida de la invención, donde las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria se seleccionan de la lista que comprende:
Reducción del aclaramiento de creatinina
Reducción del filtrado glomerular (MDRD o Cokroft-Gault)
- Incremento del cociente albúmina/creatinina, expresión de microalbuminuria Incremento del cociente proteinas/creatinina, expresión de proteinuria
Incremento de 2microglobulina como expresión de lesión glomerular.
Incremento de la Fracción de excreción de sodio como expresión de la afectación tubular, si bien traduce afectación glomerular,
o cualquiera de sus combinaciones
En una realización aún mucho más preferida, la lesión renal asociada a la litiasis de la vía urinaria es la reducción del aclaramiento de creatinina, del filtrado glomerular (MDRD o Cokroft-Gault) o el incremento de los cocientes albúmina/creatinina y proteina/creatinina , expresión de microalbuminuria y proteinuria, respectivamente.
Otro aspecto de la invención se refiere a una composición, de ahora en adelante composición de la invención, que comprende más de 90 mg de Coenzima Q-10. Más preferiblemente, comprende más de 150 mg, aun más preferiblemente, aproximadamente 200 mg Coenzima Q-10. En una realización aún mucho más preferida, la Coenzima Q-10 se encuentra en una concentración entre 90 y 390 mg, en la composición de la invención.
Más preferiblemente, la composición es una composición farmacéutica. Aún más preferiblemente, la composición además comprende un vehículo farmacéuticamente aceptable. Aún más preferiblemente, la composición además comprende otro principio activo.
A lo largo de la descripción y las reivindicaciones la palabra "comprende" y sus variantes no pretenden excluir otras características técnicas, aditivos, componentes o pasos. Para los expertos en la materia, otros objetos, ventajas y características de la invención se desprenderán en parte de la descripción y en parte de la práctica de la invención. Los siguientes ejemplos y dibujos se proporcionan a modo de ilustración, y no se pretende que sean limitativos de la presente invención.
DESCRIPCIÓN DE LAS FIGURAS
Fig. 1. Efecto de la Coenzima Q10 en el oxalato urinario. Fig. 2. Efecto de la Coenzima Q10 en el filtrado glomerular
(MDRD).
Fig. 3. Efecto de la Coenzima Q10 en la B2microglobulina. Fig. 4. Efecto de la Coenzima Q10 en el Indice de Resistencia Vascular Renal. Fig. 5. Efecto de la Coenzima Q10 en la Renina. Fig. 6. Efecto de la Coenzima Q10 en la Aldosterona.
Fig. 7. Efecto de la Coenzima Q10 en la IL-1.
Fig. 8. Efecto de la Coenzima Q10 en la IL-6.
EJEMPLOS
A continuación se ilustrará la invención mediante unos ensayos realizados por los inventores.
Materiales y métodos
Pacientes y Controles
Se ha llevado cabo un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego en pacientes con litiasis renal tratados mediante la aplicación de litotricia extracorpórea en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. 1-1. GRUPOS DE ESTUDIO:
Se incluyeron pacientes diagnosticados de litiasis renal distribuidos de forma aleatoria en dos grupos:
• Grupo Control (GC): pacientes a los que se les administró un placebo. · Grupo Coenzima Q-10 (CoQ10): pacientes a los que se administró
Coenzima Q10.
En los dos grupos, la administración fue vía oral y en los mismos tiempos en relación a la aplicación de la litotricia.
Se han evaluado parámetros de función renal, hormonales vasoactivos, de fase aguda así como de estrés oxidativo.
1-2. GRUPO DE CONTROLES SANOS:
Se ha incorporado de igual forma un grupo control de individuos sanos, similares en edad y género al grupo estudio (GS).
Este trabajo de investigación fue aprobado por la Subcomisión de Investigación y el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Criterios de inclusión
• Pacientes adultos con litiasis de vías urinarias candidatos a la aplicación de litotricia.
· Litiasis situadas en pelvis renal y lo cálices. Criterios de exclusión
Se han excluido todas aquellas situaciones patológicas que pudieran modificar la función renal o los parámetros de estrés oxidativo. De esta forma los criterios de exclusión propuestos han sido: 1. Cardiopatías: • Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Arritmias: taquicardias auriculares, supraventriculares y ventriculares.
• Existencia o necesidad de marcapasos.
• Cardiopatías congénitas.
· Valvulopatías: estenosis aórtica y mitral.
• Cardiopatía isquémica aguda o cualquier tipo de manifestación previa.
• Miocardiopatía hipertrófica.
2. Pacientes en tratamiento con bloqueadores del calcio (ya que los anti-HTA pueden interferir en las determinaciones de marcadores y en los índices de resistencia vasculares. Por otro lado, la HTA per se aumenta el daño renal relacionado con la LEOC).
3. Nefropatías:
• Insuficiencia renal aguda o crónica con diagnóstico previo a la litotricia.
• Glomerulonefritis y Síndrome nefrótico. 4. Alteraciones del equilibrio hidrosalino: Hiperaldosteronismo primario y síndrome de secreción inadecuada de ADH.
5. Insuficiencia respiratoria aguda o crónica.
6. Hepatopatías: Cirrosis, hepatitis aguda o crónica.
7. Hipertiroidismo o hipotiroidismo.
8. Asimismo se han excluido aquellos pacientes en los que las ecuaciones para la estimación de la función renal no están validadas:
• Desnutrición
• Patología muscular
• Hepatopatía grave
· Pacientes con extremidades amputadas
• Dietas especiales: vegetarianas, ricas en creatina
• F á rm acos q u e b l oq u ea n l a s ecreci ó n d e creati n i n a (ci m eti d i n a , trimetoprim). Complicaciones de la litotricia que determinen la necesidad de una intervención posterior en el periodo de estudio. 9. No suspensión de la toma de antiagregantes 3 días previos a sesión de LEOC. 10. Trastornos de coagulación no controlables. 1 1. Obstrucción completa distal al cálculo que se va a tratar.
12. Riñon no recuperable.
13. Alergia a los componentes de las medicaciones.
14. Incapacidad para comprender o mal ajuste psicosocial.
15. Negativa por parte del enfermo a participar en el estudio, mediante la revocación del consentimiento informado.
Pacientes evaluados
Se evaluaron todos los pacientes sometidos a litotricia en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. El periodo de inclusión ha sido de 18 meses, desde abril de 2009 hasta septiembre de 2010. De un total de 1 12 pacientes evaluados, fueron excluidos 12 por presentar alguno de los criterios de exclusión anteriormente expuestos, quedando el grupo de estudio formado por 100 enfermos.
También se reclutaron 25 controles sanos, igualados en edad y género al grupo de estudio. 2. Método
2-1. Diseño del estudio
Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego. El estudio ha constado de las siguientes fases:
Fase I.- Evaluación inicial de la indicación de litotricia en el paciente: Los pacientes con litiasis a nivel del tracto urinario son derivados a la unidad de litotricia para valorar si dichas litiasis son subsidiarias a tratamiento mediante ondas de choque de acuerdo a las características de las mismas y del propio paciente.
Fase II.- Establecimiento de la inclusión en el estudio:
Una vez que se ha establecido la indicación de litotricia, se han evaluado los criterios de inclusión/exclusión. Los pacientes candidatos a participar en el estudio fueron avisados telefónicamente una semana antes de la sesión de litotricia para concertar una cita donde se les explicó las características del estudio. Los pacientes que rechazaron participar en el estudio fueron sometidos al tratamiento de acuerdo al protocolo habitual.
Fase III.- Evaluación basal:
Una vez que el paciente acepta a colaborar en el estudio y firma del consentimiento informado se les realizó una eco-doppler renal tanto del riñon que iba a ser sometido a litotricia como del contralateral midiéndose índices de resistencia vascular. En el riñon enfermo, entiendose éste como el candidato a someterse a ondas de choque, se midió índices de resistencia a nivel de la zona de impacto donde se encontraba alejada la litiasis y a distancia. Todo ello se realizó en consultas externas de Urología (3a planta del Hospital Reina Sofía). A continuación el enfermo se dirigió al Hospital Provincial donde se hicieron las tomas de sangre y orina. Las muestras fueron centrifugadas y alicuotazas. Se le entregó al paciente el protocolo de las siguientes citas e instrucciones de la toma de la medicación.
Fase IV.- Inicio de intervención farmacológica: El mismo día de la evaluación basal se inició la administración doble ciego de la medicación (200mg CoQ10 diarios o el placebo), según la randomizacion realizada por el Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. La administración de la medicación/placebo se continuó durante 7 días después de la litotricia. Fase V.- Determinaciones pre-litotricia:
El día en que los pacientes fueron citados para la sesión de litotricia, se llevó a cabo la toma de muestras de sangre y orina en las 2 horas previas a dicha sesión.
Fase VI.- Sesión de litotricia extracorpórea:
Se ha utilizado un litotriptor Dornier Compact Delta de fuente electromagnética. - Todos los pacientes han escalado intensidad hasta alcanzar al menos 52 mJ
Se ha establecido un número mínimo de ondas (al menos 2000, debido a que los daños tisulares se producen entre 1000 y 2500)
Se ha canalizado una vía venosa periférica administrando suero glucosalino 500ml iv Como analgesia se ha administrado petidina a dosis de 1 ampolla iv Fase VIL- Determinaciones en fase precoz:
Se llevó a cabo la toma de muestras de sangre y orina Una hora después de la sesión de litotricia se ha llevado a cabo la toma de muestras de sangre y orina. Los enfermos fueron citados nuevamente a las 24 horas posteriores a la sesión de litotricia, primeramente en el Hospital Reina Sofía (3a planta Consultas de Urología) para la realización de eco-doppler y posteriormente en el Hospital Provincial para nueva toma de sangre y orina.
Fase VIII.- Determinaciones en fase tardía: A los siete días tras la sesión de litotricia, los pacientes fueron citados nuevamente para realización primeramente de eco-doppler en las consultas de urología del Hospital Reina Sofía y a continuación se dirijieron al Hospital Provincial para la toma de muestras de sangre y orina y finalización del estudio.
2-2. Mantenimiento básico de los enfermos Todos los pacientes se mantuvieron en idénticas condiciones de tratamiento. Durante el periodo transcurrido desde su ingreso en el área de Pruebas Funcionales de Urología hasta la toma de sangre y orina, los enfermos se mantuvieron sin fluidoterapia endovenosa para no alterar las determinaciones bioquímicas realizadas. Como analgésico, cuando fue necesario, se empleó un fármaco no inhibidor de las prostaglandinas, el Metamizol.
2-3. Parámetros analizados 2-3-1. VARIABLES DE EFICACIA
1. Determinación del filtrado glomerular: ■ MDRD abreviada: FG (ml/min/1 ,73m2) = 186 x [Creatinina plasmática (mg/dl)] - 1.154 x (edad) - 0.203 x (0,742 si mujer) x (1 ,212 si raza negra) 2. Fracción de excreción de sodio ( mEq/l)
3. Indice de Resistencias vasculares renales: mediante eco-doppler que se llevara a cabo tanto en la zona tratada como en la zona donde se ha recibido el impacto.
4. Marcadores bioquímicos de daño renal:
■ B2 microglobulina (microg/min).
■ Albúmina (g/l) en orina
5. Marcadores de estrés oxidativo
■ "Lipoperóxidos (MDA-4 HA) (nmol/g) ■ Glutation reducido (GSH) (μπιοΙ/g)
■ Superóxido dismutasa
■ Glutation peroxidasa
■ Zn
■ Cu 6. Marcadores hormonales vasoactivos
• Renina (pg/ml)
• Aldosterona (ng/dl)
• ECA
• Metanefrinas (nmol/ml)
· PGE2 orina(ng/dia)
7. Marcadores inflamatorios de fase aguda
• TNF-alfa.
• IL-1 beta
• IL-6
Composición de la orina
• Oxalato en orina (mg/L)
• Citrato en orina • Cistina en orina
2-3-2. VARIABLES DESCRIPTIVAS
1. Variables demográficas
• Edad (años).
· Sexo (H /M).
2. Localización de la litiasis
• Renal
Calicial: Superior, Medio, Inferior Piélico · Coraliforme
• UNILATERAL / BILATERAL
• MULTIPLE / UNICO
Tamaño (diámetro mayor) Potencia onda administrada Frecuencia onda administrada Número de ondas
2-3-3. VARIABLES DE SEGURIDAD
Acontecimientos adversos relacionados con la litotricia:
• Reacciones alérgicas a la medicación intravenosa, pudiendo producir shock anafiláctico, aparición de náuseas y vómitos pudiendo precisar ingreso hospitalario
• Macro-hematuria transitoria
• Hematoma renal o perirrenal, pudiendo precisar tratamiento médico y/o quirúrgico • Dolor marcado, enrojecimiento o hematoma en la zona por donde penetran las ondas de choque
• Cólico nefrítico como consecuencia de la obstrucción de la vía urinaria por fragm entos del cálcu lo pud iendo req ueri r maniobras i nstrumentales complementarias
• Infección urinaria, sepsis
• Hipertensión arterial
• Alteración función renal
Acontecimientos adversos relacionados con la administración de Co-Q10: · Si bien son ocasionales, en el ANEXO I I se presenta una descripción de los efectos adversos e interacciones medicamentosas con la utilización de coenzima Q10. Los más relevantes son:
• Alergias: picor en la piel
• Nauseas, vómitos
· Diarrea
• Molestias gástricas, acidez
• Pérdida del apetito
• Insomnio
• Cefalea, mareo
· Incremento de sensibilidad a la luz en los ojos
• Fatiga o síntomas similares a los experimentados con la gripe.
2-4. Obtención de las muestras sanguíneas
La toma de muestras de sangre se realizó tras 8 horas de ayuno salvo la realizada en la fase postlitotricia que se realizó pasada una hora del tratamiento. La extracción se realizó con el paciente en decúbito supino. La cantidad de la muestra de sangre venosa fue de 15 a 20 mi. La sangre se distribuyó en alícuotas de diferentes tubos de ensayo, según se precisase plasma, plasma con aprotinina o suero. La hematimetría se realizó mediante un analizador ABX PENTRA DF 120 (HORIBAABX DIAGNOSTICS). Las determinaciones bioquímicas para espectrofotometría molecular (glucosa, urea, creatinina, iones, transaminasas en sangre y urea, creatinina, iones, proteínas, microalbuminuria, metanefrinas en orina) mediante el anlizador ARCHITECT I2000SR (ABBOTT DIAGNOSTICS), ARCHITECT I2000SR (ABBOTT DIAGNOSTICS) para 2microglobulina y para el zinc y cobre el analizador AA SPECTOMETER UNICAM M SERIES (THERMO ELECTROM CORPORATION).
Todas las determinaciones fueron realizadas en los laboratorios del Departamento de Bioquímica y el laboratorio del Departamento Experimental del Hospital Reina Sofía de Córdoba según se detalla a continuación:
Determinaciones en orina
Cada muestra de orina se centrifugó a 2000 r.p.m. durante cinco minutos y se almacenó a -20° C hasta la realización de las técnicas analíticas correspondientes. Dichas muestras correspondieron a la totalidad de la orina de la primera micción de la mañana, medida en mililitros, lo que representaba un periodo de excreción urinaria de 6-8 horas. Para ello se empleó un analizador Super Autiaer Analizer, SA-4220. Daiichi Koyatu. Código LTS. Kioto, Japón.
Determinaciones de parámetros de estrés oxidativo
La actividad específica de las enzimas se determinó en hematíes, los cuales se lisaron med iante una di l ución 1 /9 en el buffer correspondiente dependiendo de la determinación enzimática, y después se centrifugaron a 3500 rpm durante 15 minutos y 4°C.
La sangre se introdujo en 2 tubos BD vacutainer k3E 5.4mg. Inmediatamente se agitó el tubo para que la sangre se homogenizara con el anticoagulante. Se centrifugó a 3500 rpm durante 5 minutos a 4°C. El plasma sobrenadante se alicuotó en tubos tipo Eppendorf de 1.5 mi, en cantidades de 750μΙ. Los tubos tipo Eppendorf se almacenaron a -70°C dentro de las primeras 4 horas a la espera de ser analizados.
I) El producto de la lipoperoxidación lipídica conocido como malondialdehido (MDA), fue determinado siguiendo una modificación del protocolo descrito por Lepage. La identificación y cuantificación específica del MDA-T BA se l l evó a ca b o po r Cromatografía Líquida de Alta Presión (HPLC) utilizando una columna C18 de 5μηι, 4,6mm x 150mm (Waters). Como fase móvil se utilizó metanol:agua (50:50) en gradiente ¡socrático a través del kit comercial suministrado por Bioxytech S. A. (Oxis Internacional Inc., Portland, OR, USA): LPO-586 II) Glutatión (GSH): La determinación del glutatión total, entendido como la suma del glutatión reducido (GSH) y el glutatión oxidado (GSSG) se llevó a cabo con un ensayo enzimático acoplado a la glutatión reductasa (Tietze, 1969). En resumen, tras la previa desproteinización de las muestras, los grupos sulfidrilo del GSH reaccionan con el DTNB (ácido 5,5'-ditiobis-2-nitrobenzoico o reactivo de Ellman), formándose e l compuesto amarillo TNB (ácido 5-tio-2-nitrobenzoico), que tiene un máximo de absorbancia a 412 nm. El glutatión oxidado (GSSG) es reducido por la GSH reductasa a 2GSH. En esta situación, la velocidad máxima de formación del TNB es directamente proporcional a la concentración de GSH total (reducido+oxidado). La determinación del GSSG, se llevó a cabo de igual forma a la descrita, previo bloqueo del GSH reducido con vinilpiridina. La concentración del GSH reducido se calculó de la diferencia entre el GSH total y el oxidado.
I II) Glutatión Peroxidasa (GSHPx): Esta enzima cataliza la reducción de peróxidos orgánicos y de peróxido de hidrógeno, usando GSH como donador de electrones. De forma que juega un papel importante en la protección de la célula frente al daño oxidativo evitando la peroxidación lipídica Existen diversas isoformas de la enzima que varían según su localización celular. En la sangre se han identificado dos isoformas: una intracelular presente en los eritrocitos (GSHPxl) y otra extracelular presente en el plasma la isoforma (GSHPx3). Por lo que si la muestra de plasma no ha sufrido hemolisis, la actividad GSHPx analizada se corresponderá principalmente con la de la isoforma 3.
Se midió con un ensayo acoplado en el que el glutatión oxidado (GSSG) formado por la GSHPx es reducido por un exceso de actividad glutatión reductasa (GSSGrasa) que regenera el GSH, según la reacción: GSHPx
Cu-OOH + 2 GSH ¾ Cu-OH + GSSG + H20
GSSGRasa
GSSG + NADPH + H÷ ¾ 2 GSH + NADP+
Cu-OOH + NADPH + H+ ¾ Cu-OH + NADP+ + H20 La actividad GSH Px se determinó siguiendo espectrofotométricamente a 37°C la disminución de absorbancia a 340 nm (ε =6,22 mM"1 - cm"1) debida a la oxidación del NADPH1". La mezcla de reacción contenía 50 mM tampón fosfato potásico (pH 7), 0.5 mM EDTA, 1 mM GSH, 0.24 U/ml de glutatión reductasa de levadura, 0.15 mM NADPH, 2 mM hidroperóxido de eumeno (Cu-OOH) y muestra convenientemente diluida. Antes de la adición del NADPH y del hidroperóxido, la muestra se incubó durante 5 min a 37°C para activar la peroxidasa. La actividad oxidasa independiente de peróxido se determinó tras la adición del NADPH, restándose de la obtenida en presencia del peróxido para determinar la actividad peroxidasa neta. La reacción enzimática se midió durante 5 minutos a intervalos de 10 segundos, integrándose la pendiente observada entre 0.5 y 5 minutos.
IV) Superóxido Dismutasa (SOD): Esta enzima cataliza la reacción de dismutación del anión superóxido (02 ") en H202 y 02. Esta actividad se midió con el SOD Assay Kit- WST (SIGMA). El fundamento del kit es el uso de la sal de tetrazolium WST, que en presencia de 02 " forma un compuesto que absorbe a 440nm. Dado que la absorbancia a 440nm es proporcional a la cantidad de 02 ". La actividad SOD puede ser cuantificada como inhibición de la reacción de desarrollo de color a 440nm.
2-5. Análisis de datos. Estudio estadístico
Las variables del estudio, se analizaron en una doble vertiente:
- Por un lado, un estudio comparativo intragrupo, donde se evaluaron la evolución de los parámetros de eficacia clínicos y analíticos durante el seguimiento propuesto (condiciones de seguimiento 1 y 2) frente a su propia condición basal.
- Por otro lado, un estudio comparativo intergrupo, donde se compararon los resultados en las dos condiciones de intervención: grupo estudio (Coenzima Q10) frente al grupo control (placebo). El análisis de los datos se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS (SPSS Inc) versión 18.0.0 para Windows (actualmente denominado PASW Statistic 18). Y consistirá fundamentalmente en la descripción de variables cuantitativas mediante valores medios y desviaciones estándar, y de las variables cualitativas mediante el cálculo de frecuencias y porcentajes; comparación de medias intergrupo mediante la realización de pruebas T de Student para datos independientes, comparación de medias evolutivas mediante ANOVAs de medidas repetidas, y comparación de porcentajes mediante pruebas Chi cuadrado para tablas de contingencia. Se tomarán valores estadísticamente significativos aquellos cuyo nivel de seguridad sea superior al 95% (p<0.05).
Tamaño muestral
Para la estimación del tamaño muestral se ha utilizado el programa CTM del pack C4- Study Desing (C4-SDP versión 1.1 de Glaxo-Wellcome©) y se ha tomado como referencia un estudio randomizado en el que se evalúan los cambios de la albúmina en orina como parámetro de eficacia en la protección renal tras la aplicación de litotricia en cálculos renales (Khaleel A, et al, Urol Res 2008;36:51-60).
En base a las siguientes premisas:
- Riesgo alfa del 5%,
- Potencia del 90%,
- Contraste bilateral de hipótesis
- Valor medio de la albúmina urinaria en el grupo de referencia = 0,77 g/l,
- Valor medio de la albúmina urinaria en el grupo experimental = 1 ,64 g/l
- Desviación típica de ambos grupos = 1 ,20 g/l,
- Distribución de casos/controles de 1 :1
sería necesario incluir 41 pacientes en cada grupo (n=82). Y asumiendo un porcentaje máximo de abandonos en el seguimiento del 15-20%, habría que añadir 8 pacientes más en cada grupo, por tanto, seria necesario reclutar un total de 98 pacientes (49 en cada grupo).
2-6. Tratamiento informático
Todos los datos referentes al estudio se trataron en un ordenador PC compatible con microprocesador Intel® CoreTM Dúo T2300 1.66GHz utilizando el siguiente software: · Como sistema operativo: Windows XP versión 2003
• Como procesador de textos: Microsoft® Word 2007
• Como programa estadístico para tratamiento y análisis posterior de los datos: SPSS®
18.0 para Windows. El protocolo fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital Reina Sofía de Córdoba, y de todos los participantes se obtuvo consentimiento tras la explicación verbal y escrita de los métodos empleados en el estudio.
RESULTADOS
1. Datos demográficos
Se estudiaron un total de 125 sujetos distribuidos de la siguiente forma: 100 enfermos diagnosticados de litiasis renal considerado como grupo de estudio (GE) y 25 sujetos sanos tomados como grupo control sano (GS). La edad media del grupo de estudio fue de 48,27 ± 12,9 años de los cuales 51 eran hombres y 49 mujeres. En el grupo control, la edad media fue de 42,65 ± 12 años de los que 1 1 eran hombres y 14 mujeres. 2. Descripción de las lesiones asociadas a la litiasis renal. Estudio descriptivo y comparativo entre grupo de estudio (GE) y grupo control sano (GS)
2.1. Características generales de la litiasis
La localización de la litiasis dentro del riñon fue en el 50% en cáliz inferior, 32% en superior y el 18% restante en el cáliz medio. En el 82% de los casos la afectación renal fue unilateral y en el 10% se trató de cálculos coraliformes. La litiasis fue única en el 75% de los enfermos y múltiple en el 25% restante.
El análisis de la composición de la orina mostró una disminución significativa en la excreción urinaria de citrato en el grupo de estudio (p= 0,001 ), no encontrándose diferencias en cuanto al oxalato (tabla 2)
Tabla 2. Resultados de la composición de la orina en el grupo de estudio (GE) y en el grupo control sano (GS).
GE GS
VARIABLE (n = 100) (n = 25) P
Citrato (mg/L) 488,26 ± 345 834 ± 656 0,001
Oxalato (mg/L) 21 ± 11 20,5 ± 14 0,57 Existió una correlación inversa entre el citrato y el tamaño de la litiasis (r= -0,28; p= 0,007)
2.2. Estado de los parámetros de lesión renal en la litiasis renal
Al analizar los resultados según la fórmula MDRD, no se han observado diferencias significativas entre el grupo de estudio y el grupo control sano. En ambos, las cifras de FG se han encontrado dentro de los rangos de normalidad (tabla 3). Sin embargo, diez enfermos (10%), han presentado valores de FG por debajo de 70 ml/min, mientras que en el grupo control sano, todos los evaluados presentaban valores por encima de 70 ml/min (p= 0.07).
Tabla 3. Resultados de los marcadores de función renal en el grupo de estudio (GE) y en el grupo control sano (GS).
Figure imgf000033_0001
A diferencia del MDRD, al analizar el cociente albúmina/creatinina, los niveles fueron mucho más altos en el grupo de estudio frente a los controles sanos, con diferencias estadísticamente significativas (p= 0,005) (tabla 2. Los valores más elevados se encontraron en los pacientes con mayor tamaño del cálculo (230 ± 100 mg/g vs 100 ± 90 mg/g; p= 0,02). La media de este cociente en el grupo de enfermos estudiados (133 ± 26 mg/g) se encuentra dentro del rango de microalbuminuria. Un dato relevante es que, a diferencia del grupo control sano donde no se encontró ningún paciente con valores compatibles con microalbuminuria, el 53% de los enfermos estudiados si los presentaron (p< 0.001).
Al evaluar tanto los niveles de p2microglobulina (p= 0.04) como la fracción de excreción de sodio (FENa) (p= 0,04), se encontraron niveles significativamente más elevados en el grupo de estudio con respecto al grupo control sano (tabla 3). Existió una correlación directa entre los niveles de 2microglobulina con el tamaño de la litiasis (r= 0.3; p= 0.03) De hecho, los niveles de 2microglobulina fueron significativamente mayores en los enfermos con cálculos de mayor tamaño que en el resto (2874 ± 2309 μg/L VS 1789 ± 1045 μg/L; p= 0.02).
Como cabría esperar, los niveles de citrato en orina (p= 0.026) se encontraron disminuidos de forma significativa en los pacientes con mayor daño renal expresado por la presencia de microalbuminuria (tabla 4)
Tabla 4. Resultados de los niveles de citrato y fi2microglobulina en función de la existencia de daño renal expresado por la presencia de microalbuminuria
Figure imgf000034_0001
2.3. Estado de los marcadores hormonales vasoactivos en la litiasis renal
Los enfermos con litiasis urinaria presentaron en líneas generales cifras superiores en los marcadores hormonales vasoactivos, si bien, tan sólo la normetanefrina marcó una clara significación estadística (p= 0,008) (tabla 5). Al evaluar los índices de resistencia vascular mediante eco-doppler se objetivó en el grupo de estudio unos valores superiores de forma significativa con respecto al grupo control sano (p= 0,01). Tabla 5. Resultados de los marcadores hormonales vasoactivos en el grupo de estudio (GE) y en el grupo control sano (GS).
Figure imgf000035_0001
Los pacientes con mayor tamaño del cálculo no presentaron diferencias significativas al evaluar los marcadores hormonales vasoactivos.
De forma global, en los enfermos con microalbuminuria se apreció un incremento de los parámetros hormonales vasoactivos asociados al eje renina-angiotensina, alcanzando diferencias significativas los valores de renina (p= 0,04), normetanefrina (p= 0,024), así como los índices de resistencia vascular (p= 0,05) (tabla 6)
Tabla 6. Resultados de los marcadores hormonales vasoactivos en función de la existencia de daño renal expresado por la presencia de microalbuminuria.
NORMAL MICROALBUMINURIA
VARIABLE (n = 47) (n = 53) P
Renina (pg/ml) 13,69 ± 14,35 20,99 ±38,65 0,04
Aldosterona (pg/ml) 177,30 ± 109,41 185,76 ± 123,76 0, 16
ECA (U/L) 32,96 ± 14,48 34,58 ± 18,36 0,08 metoxitiramina (nmol/ml) 99,23 ± 90,70 120,56 ± 203,45 0,28
Normetanefrina (nmol/ml) 807,94 ± 784,20 1034,48 ± 768,23 0,024
Indices Resistencia 0,58 ± 0,08 0,64 ± 0,09 0,05 Vascular 2.4. Estado de los marcadores de fase aguda en la litiasis renal
En los enfermos estudiados, no se apreció un incremento significativo en los marcadores de fase aguda con respecto al grupo control sano (tabla 7) Tabla 7. Resultados de los marcadores de fase aguda en el grupo de estudio (GE) y en el grupo control sano (GS).
Figure imgf000036_0001
Al igual que ocurrió con los marcadores de función renal, se observó una correlación directa entre los niveles de IL-6 en plasma y el tamaño del cálculo (r= 0.25; p= 0.01)
La asociación entre carga litiásica y activación de las citoquinas se apreció de forma más intensa en los enfermos con mayor tamaño del cálculo, en los que las cifras de TNFa (p= 0,001), IL-1 (p= 0,004), IL-6 (p= 0,004) y PGE2 (p= 0,24) fueron mayores (tabla 8).
Tabla 8. Resultados de los marcadores de fase aguda en pacientes con cálculos de mayor tamaño.
Figure imgf000036_0002
Existió una correlación entre los niveles de PGE2 y oxalato (r= 0,22; p= 0,008) Los pacientes en rango de microalbuminuria presentaron unos valores mayores de TNFa, IL-1 , IL-6 y PGE2, si bien, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (tabla 9). Tabla 9. Resultados de los marcadores de fase aguda en función de la existencia de daño renal expresado por la presencia de microalbuminuria.
Figure imgf000037_0001
2.5. Estado de los marcadores de estrés oxidativo en la litiasis renal
Los enfermos con litiasis renal presentaron cifras significativamente elevadas de radicales libres en plasma, expresados como lipoperóxidos (p= 0.03), que se acompañaron de un descenso en la actividad de las enzimas antioxidantes tales como la SOD (p= 0.03) y la GPx (p= 0.002) así como del zinc (p= 0,02) (tabla 10)
Tabla 10. Resultados de los marcadores de estrés oxidativo en el grupo de estudio
(GE) y en el grupo control sano (GS).
Figure imgf000037_0002
Ambas enzimas antioxidantes mostraron mayor actividad plasmática en los enfermos con cálculos de mayor tamaño (tabla 11), existiendo una correlación directa entre el tamaño del cálculo y la SOD (r: 0.3; p= 0.003)
Tabla 11. Resultados de los marcadores de estrés oxidativo en pacientes con mayor tamaño del cálculo..
VARIABLE LITIASIS >1 ,5 LITIASIS <1 , 5 cm P
cm
SOD (U/L) 8.1 ± 6 4.6 ± 2.4 0.001
GPx (U/L) 52 ± 37 41 ± 21 0.04 Los pacientes en rango de microalbuminuria presentaron de forma global unos valores incrementados de estrés oxidativo con un descenso en los marcadores de actividad de las defensas antioxidantes, alcanzando la significación estadística los LPO (p= 0,001) (tabla 12).
Tabla 12. Resultados de los marcadores de fase aguda en función de la existencia de daño renal expresado por la presencia de microalbuminuria.
Figure imgf000038_0001
2.5. Eval uaci ón de factores pred i ctores de d isfu nci ón renal . Anál isis multivariante
Se ha tomado como variable dependiente de disfunción renal el cociente albúmina/creatinina. En el estudio multivariante, mediante el procedimiento de selección metódica, se han generado 12 modelos predictores de disfunción renal expresada por el cociente albúmina/creatinina. Las variables que se asociaron a un mayor daño renal fueron los índices de resistencia vascular, renina plasmática, SOD e IL-6 (estadístico de Durbin- Watson = 1,964) (tabla 13).
Tabla 13. Factores predoctores de disfunción renal.
COEFICIENTES
NO SIGNIFICACI ESTADÍSTICOS
VARIABLE ESTANDARIZADOS ÓN DE
(IC 95%) COLINEALIDAD
B Error típico FIV Tolerancia FIV
Constante -0, 190 0, 134 0, 166
Indices Resistencia 0,358 0,210 0,098 0,791 1 ,264
Vascular
Renina (pg/ml) 0,002 0,001 0,047 0,804 1 ,244
SOD (U/L) -0,008 0,004 0,056 0,935 1 ,070
IL-6 (pg/ml) 0,016 0,004 0,0001 0,941 1 ,062 La fórmula predictora del coeficiente albúmina/creatinina sería:
C. Alb/Cr.: -0,190 +0,358 x IRV +0,002 x Renina(pg/ml) -0,008 x SOD(U/L) +0,016 x
IL-6 (pg/ml). 3. Descripción de las lesiones asociadas a la aplicación de litotricia
3.1. Evaluación de la composición de la orina tras la aplicación de litotricia
Al evaluar los niveles de citrato tras la administración de litotricia, se objetivó un descenso en sus niveles de forma progresiva, aunque no de forma significativa. De forma inversa, el oxalato sufrió un incremento a las 2 horas postLEOC retornando posteriormente a valores similares a los básales (tabla 14).
Tabla 14. Evaluación de la composición de la orina en situación basal y
postratamiento con LEOC.
Figure imgf000039_0001
3.2. Estado de los marcadores de lesión renal tras la aplicación de litotricia
En los enfermos sometidos a litotricia a los que tan sólo se les administró placebo, el efecto de las ondas determinó un empeoramiento significativo del FG (MDRD) en el control realizado a las 24 horas, manteniéndose alterado a la semana, donde se encontraron unos valores inferiores a los básales. De forma llamativa, en el control inmediato postliotricia de las 2 horas el FG se encontró incrementado (tabla 15). Tabla 15. Evaluación de la función renal en situación basal y postratamiento con
LEOC.
Figure imgf000040_0001
(V p= 0,01 ; {¿) p= 0,02; {ó) p= 0,01 ; w p= 0,001 comparado con valores
PRELITO.
Al evaluar el cociente albúmina/creatinina, se observa un incremento significativo de sus niveles tras la sesión de litotricia tanto a las 2 horas (p= 0,02) como a las 24 horas (p= 0,01) para luego descender significativativamente a la semana postLEOC hasta valores en torno a los básales (p= 0,001) (tabla 15).
De forma general, los niveles de p2microglobulina se encontraron incrementados tras la sesión de LEOC (tabla 15).
En el caso de la FENa no se encontraron modificaciones importantes tras la sesión de litotricia (tabla 15).
3.3. Estado de los marcadores hormonales vasoactivos tras la aplicación de litotricia En los enfermos tratados con placebo, a las 2 horas tras la sesión de litotricia, se observó una elevación precoz e intensa de los niveles de renina y aldosterona, no siendo acompañados en ese momento de elevación de las metanefrinas. A las 24 horas y al séptimo día, los niveles de renina, así como los índices de resistencia vascular, se mantuvieron en cifras superiores a los básales (tabla 16). Tabla 16. Evaluación de los marcadores hormonales vasoactivos en situación basal y postratamiento con LEOC
Figure imgf000041_0001
p= 0,001 ; {¿) p= 0,04; {ó) p= 0,07; w p= 0,04 comparado con valores
PRELITO.
3.4. Estado de los marcadores de fase aguda tras la aplicación de litotricia
La litotricia determinó una elevación precoz de TNFa y de I L-1 a las 2 horas, sin que se modificasen en esta fase los niveles de IL-6. Mientras que los primeros inician un descenso progresivo ya a las 2 horas tras la aplicación de ondas de choque hasta casi normalizarse a la semana, la IL-6 muestra su pico más alto en esta segundo control, manteniéndose en niveles superiores a los básales a la finalización del estudio (Tabla 17).
Tabla 17 Evaluación de los marcadores de fase aguda en situación basal vs postratamiento con LEOC en el grupo control (GC) y grupo coenzima Q10 (CoQ10).
Figure imgf000042_0001
(1) p= 0,02; (2) p= 0,001 ; (3) p= 0,0001 comparado con valores PRELITO.
Al igual que ocurrió con la IL1 , la PGE2 se elevó de manera marcada (p= 0,0001) tras la sesión de ondas de choque para luego disminuir de forma progresiva a la semana de la sesión (tabla 17).
3.5. Estado de los marcadores de estrés oxidativo tras la aplicación de litotricia
Tras la aplicación de litotricia, los marcadores de estrés oxidativo no presentaron modificaciones significativas, destacando un discreto descenso de la actividad del glutatión (GSH) y del zinc de manera significativa en el control de las 2 horas postLEOC (Tabla 18).
Tabla 18. Evaluación de los marcadores de estrés oxidativo en situación basal vs postratamiento con LEOC.
Figure imgf000042_0002
p= 0,007 comparado con valores PRELITO 4. Efecto de la administración de CoQ10 durante 1 semana en las alteraciones asociadas a la litiasis renal
No se han observado efectos adversos tras la administración de Coenzima Q10 a la dosis de 200 mg durante el periodo de estudio.
4.1. Evaluación basal de homogenicidad de grupos
En este apartado se incluyen y comparan los 100 enfermos diagnosticados de litiasis renal, distribuidos en GE (n= 50) a los que se les administró CoQ10 durante una semana y los que recibieron placebo durante una semana también, GC (n= 50).
Al analizar subgrupos al inicio del estudio en función del tratamiento asignado, ambos resultaron ser bastante homogéneos, no encontrándose diferencias estadísticamente significativas entre ellos (tabla 19).
Tabla 19. Características básicas de los individuos de cada grupo: CoQ10 y GC.
VARIABLE CoQ10 GC
n=50 n=50 P
COMPOSICION DE LA ORINA
Citrato (mg/24h) 508,68 ± 335 523,53 ± 512,26 0,85
Oxalato (mg/24h) 18, 13 ± 9,8 23,62 ± 30,47 0,23
MARCADORES DE LESION RENAL
FG (MDRD ml/min) 98,42 ± 17,3 93,3 ± 17,58 0,55
Albumina/Creat (mg/g) 70 ± 80 90 ± 130 0,59 p2microglobulina 1904,67 ± 1120,47 1696,52 ± 418 0,23 (microgr/L)
FENa (%) 0,74 ± 0,34 0,80 ± 0,38 0, 15
MARCADORES HORMONAL ES VASOACTIVOS
Renina (pg/ml) 1 1 ,45 ± 7,9 1 1 ,36 ± 8,35 0,57
Aldosterona (pg/ml) 171 ,9 ± 101 192,42 ± 130,7 0,51
ECA (U/L) 37,85 ± 15 33,55 ± 15,99 0,46
Normetanefrina (nmol/ml) 945,51 ± 328 918,21 ± 544,15 0,21
Metanefrina (nmol/ml) 475,78 ± 329 423,86 ± 306,77 0,82
Indices Resistencia 0,62 ± 0,08 0,63 ± 0, 11 0,23 Vascular MARCADORES DE FASE AGUDA
TNFa (pg/ml) 7,95 ±5,96 8,6 ± 11,96 0,77
IL-1 (pg/ml) 0,26 ±0,12 0,27 ±0,41 0.86
IL-6 (pg/ml) 4,28 ±4,6 5,12 ±5,57 0.42
PGE2 (pg/ml) 1165,3 ±895,74 1048,97 ±894,27 0.82
MARCADORES DE ESTRES OXIDATIVO
LPO (nmol/g) 0,22 ±0,1 0,23 ±0,1 0,77
SOD (U/L) 4,76 ± 3 5,28 ±4,34 0,44
GPx (U/L) 34,94 ± 14 36,42 ± 14,7 0,68
GSH (nmoles/ml) 4,43 ± 1,8 4,82 ±2,48 0,49
Zn (mg/L) 0,86 ±0,19 0,83 ±0,16 0,41
4.2. Efecto de la CoQ10 en la composición de la orina
La administración de Coenzima Q10 no modificó los niveles de citrato a la semana del tratamiento, pero en el caso del oxalato, consiguió reducirlos de forma significativa con respecto al grupo control (Tabla 20).
Tabla 20. Resultados de los niveles de citrato y oxalato en situación basal y a la semana de tratamiento en el grupo control (GC) frente al grupo CoQ10 (CoQ10).
Figure imgf000044_0001
1 'Significación estadística de la comparación de niveles de oxalato basal vs
seguimiento 1 entre el grupo al que se le administró placebo (GC) y el grupo al que le administró CoQ10 (CoQ10). Efecto de la CoQ10 sobre los parámetros de lesión renal en la litiasis renal
En los enfermos con litiasis renal a los que se les administró Coenzima Q10 se observó a la semana del tratamiento un incremento significativo en los valores del estado de FG (MDRD) a diferencia del grupo control donde no existieron diferencias significativas (Tabla 21).
El cociente albúmina/creatinina, tam bi én fue m enor a l a sem ana del tratamiento con CoQ10 con diferencias significativas (p= 0,01) (tabla 21).
La tendencia observada hacia una protección renal observada al analizar el FG , se observó también al evaluar los niveles de p2microglobulina que se encontraron disminuidos a la semana del tratamiento con coenzima Q10, a diferencia del gupo control donde no se encontraron diferencias significativas (tabla 21).
A diferencia de los parámetros anteriores, al evaluar la FENa, la administración de Co10 no consiguió modificar sus valores tras la semana de tratamiento (tabla 21).
Tabla 21. Resultados de los marcadores de función renal en situación basal y a la semana de tratamiento en el grupo control (GC) frente al grupo CoQ10 (CoQ10).
Figure imgf000045_0001
grupo al que se le administró placebo (GC). (2) : Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 en el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10).
(3) : Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 entre el grupo al que se le administró placebo (GC) y el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10).
4.3. Efecto de la CoQ10 sobre los marcadores hormonales vasoactivos en la litiasis renal
En los enfermos con litiasis renal a los que se les administró CoQ10 se apreció una disminución en los niveles de los parámetros hormonales vasoactivos asociados al eje renina-angiotensina, alcanzando diferencias significativas los valores de la actividad de la ECA (p= 0,02) y renina (p= 0,04). De igual forma los niveles de normetanefrina (p= 0,04) y metanefrina (p= 0,04) se encontraron disminuidos de forma significativa a la semana del tratamiento con ubiquinona. Al comparar ambos grupos, fueron los niveles de renina (p= 0,01), aldosterona (p= 0,04), normetanefrina (p= 0,01) y metanefrina (p= 0,02) los que alcanzaron diferencias significativas (tabla 22).
Tabla 22. Resultados de los marcadores hormonales vasoactivos en situación basal y a la semana de tratamiento en el grupo control (GC) frente al grupo CoQ10 (CoQ10).
VARIABLE GRUPO BASAL 1 SEMANA P P
INTRAGRUPO INTERGRUP
Basal vs 1 O Semana GC vs
CoQ10
Renina (pg/ml) GC 1 1 ,36 ± 15,37 ± 23,97 0,2(1) 0,01 (3)
8,35
CoQ I O 1 1 ,45 ± 7,9 9,39 ± 5,5 0,04(2)
Aldosterona GC 192,42 ± 189,96 ± 0,29(1) 0,04(3) (pg/ml) CoQ/I O 130,7 1 11 , 16 0,09(2)
181 ,9 ± 101 154,88 ± 90
ECA (U/L) GC 33,55 ± 33,71 ± 13,92 0,86(1) 0, 1 (3)
15,99
ECA (U/L) CoQ/I O 37,85 ± 15 32, 15 ± 11 0,02(2)
Metanefrina GC 423,86 ± 481 ,9 ± 0,38(1) 0,02(3) (nmol/ml) CoQ/I O 306,77 387,91 0,04(2)
475,78 ± 365,45 ± 181
329
Normetanefrin GC 918,21 ± 1019,7 ± 0,45(1) 0,01 (3) a (nmol/ml) CoQ/I O 544, 15 746,42 0,04(2)
945,51 ± 739,93 ± 396
328 Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 en el grupo al que se le administró placebo (GC).
(2): Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 en el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10).
(3): Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 entre el grupo al que se le administró placebo (GC) y el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10).
4.3. Efecto de la CoQ10 sobre los marcadores de fase aguda en la litiasis renal En nuestro estudio, al comparar el grupo al que se le administró CoQ10 frente al grupo al que se le administró placebo, se objetivó una reducción significativa de los valores tanto del TNFa (p= 0,03) como de la IL6 (p= 0,02) como de la PGE2 (p= 0,05) a la semana del tratamiento. En el caso de la PGE2, el tratamiento con CoQ10, no sólo consiguió diferencias significativas al comparar intergrupo, sino que en el grupo en la que ésta se administró de forma previa, sus valores medios fueron inferiores a los básales (tabla 23).
Tabla 23. Resultados de los marcadores de lesión celular y fase aguda en situación basal y a la semana de tratamiento en el grupo control (GC) frente al grupo CoQ10
(CoQ10).
VARIABLE GRUPO BASAL 1 SEMANA P P
INTRAGRUPO INTERGRUPO
Basal vs 1 GC vs CoQ10 Semana
TNFa GC 9,67 ± 0,03(3)
8,6 ± 11 ,96 0,42(1)
(pg/mL) 12,14
CoQ I O 7,95 ± 5,96 7,47 ± 8,8 0,8(2)
IL-1 (pg/ml) GC 0,27 ± 0,41 0,27 ± 0,31 0,93(1) ns(3)
CoQ/I O 0,26 ± 0, 12 0,25 ± 0, 12 0,9(2)
IL-6 (pg/ml) GC 5, 12 ± 5,57 5,54 ± 4,47 0,29(1)
CoQ/I O 4,38 ± 4,6 3,75 ± 2,3 0,4(2) 0,02(3)
PgE2 GC 1048,97 ± 1043,18 ± 0,90(1) 0,05(3)
(pg/mL) CoQ/I O 894,27 661 ,8 0,01 (2)
1 165,3 ± 826,68 ±
895 449 Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 en el grupo al que se le administró placebo (GC).
(2): Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 en el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10).
(3): Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 entre el grupo al que se le administró placebo (GC) y el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10).
4.3. Efecto de la CoQ10 sobre los marcadores de estrés oxidativo en la litiasis renal
A diferencia de lo observado en el resto de parámetros, la administración de CoQ10 durante una semana, no se asoció a modificaciones significativas en los valores de los parámetros de estrés oxidativo. Tabla 24. Resultados de los marcadores de estrés oxidativo en situación basal y a la semana de tratamiento en el grupo control (GC) frente al grupo CoQ10 (CoQ10).
Figure imgf000048_0001
°'\ Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 en el grupo al que se le administró placebo (GC).
(2) : Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 en el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10).
(3) : Significación estadística de la comparación basal vs seguimiento 1 entre el grupo al que se le administró placebo (GC) y el grupo al que se le administró CoQ10 (CoQ10). En resumen, la administración de la Co10 durante 7 días consiguió reducir los niveles urinarios de oxalato de forma significativa.
Con respecto a los marcadores de función renal, la administración de ubiquinona consiguió una mejora significativa en dichos parámetros al incrementar el filtrado glomerular y reducir los niveles del cociente albúmina/creatinina y 2microglobulina tanto en la comparación intergrupo como intragrupo.
Igualmente, la administración de CoQ10 durante una semana consiguió una reducción significativa en los parámetros hormonales vasoactivos asociados al eje renina- angiotensina, tales como la ECA, renia, aldosterona, normetanefrina y metanefrina así como de los valores del TNFa, IL6 y PGE2.
5. Efecto de la administración de CoQ10 tras la aplicación de litotricia
No se han observado efectos adversos tras la administración de Coenzima Q10 a la dosis de 200 mg durante los 14 días en los que se llevó a cabo el estudio.
No existieron diferencias entre ambos grupos en la potencia o frecuencia de las ondas de choque administradas.
5.1. Efecto de la CoQ10 en la composición de la orina tras la aplicación de litotricia
Al evaluar los niveles de cistina, citrato y oxalato no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos tras la administración de CoQ10 en las diferentes determinaciones postLEOC.
Tabla 25. Evaluación de la composición de la orina en situación basal y postratamiento con LEOC en el grupo control (GC) y grupo coenzima Q10 (CoQ10).
VARIABLE GRUP PRELITO 2 HORAS 24 HORAS 7 DIAS
O POSTLITO POSTLITO POSTLITO
Citrato (mg/L) CoQ1 448,65 ± 334 448 ± 316 435 ± 289 426 ± 293
0
483,9 ± 322,9 471 ,79 ± 358 466 ± 266 417 ± 328
GC
Oxalato (mg/L) CoQ1 14,90 ± 6,75 21 ,4 ± 16,2 16,9 ± 1 1 ,8 18,1 ± 10,9
0
19,51 ± 10,7 20 ± 9,8 18,8 ± 10,8 18,8 ± 7,9
GC De forma anecdótica, tan sólo el valor del oxalato urinario se vió incrementado a las 2 horas de la sesión de litotricia en el grupo de enfermos tratados con Co10. Esta variación no se mantuvo a lo largo del seguimiento. 5.2. Efecto de la CoQ10 sobre los marcadores de lesión renal tras la aplicación de litotricia
En los enfermos a los que se les administró CoQ10, las curvas de FG (MDRD) y el cociente albúmina/creatinina, mostraron un comportamiento similar al observado en el grupo sin tratamiento, si bien, la repercusión fue significativamente menor, especialmente en el cociente albúmina/creatinina que mostró cifreas dentro del rango inferior de microalbuminuria (tabla 26).
Tabla 26. Evaluación de la función renal en situación basal y postratamiento con LEOC en el grupo control (GC) y grupo coenzima Q10 (CoQ10).
Figure imgf000050_0001
{ p= 0,01 ; w p= 0,004; w p= 0,02; w p= 0,01 ; w p= 0,001 comparado con valores PRELITO.
(6) p= 0,01 ; (7) p= 0,0001 ; (8) p= 0,04; (9) p= 0,008 comparado con el GC. Al evaluar los niveles de p2microglobulina, se encontraron de forma general valores incrementados en las 3 determinaciones postlitotricia en ambos grupos, si bien, dichos valores fueron superiores en el grupo al que se le administró placebo, con diferencias significativas al comparar ambos grupos a las 2 horas (p=0,01) y a la semana de la sesión de ondas de choque (p=0,008) (tabla 26).
La FENa no mostró cambios significativos tras la administración de CoQ10 en los pacientes sometidos a litotricia (tabla 26).
5.3. Efecto de la CoQ10 sobre los marcadores hormonales vasoactivos tras la aplicación de litotricia
De forma similar a lo observado con la litotricia, en los enfermos a los que se administró CoQ10, la evolución de la renina, aldosterona, metanefrinas e índices de resistencia vascular fue similar a los controles, si bien, las cifras fueron significativamente menores en todas las condiciones de seguimiento, llegando a situarse los niveles de reina, aldosterona e IRV en cifras similares a las básales (tabla 27)
Tabla 27. Evaluación de los marcadores hormonales vasoactivos en situación basal y postratamiento con LEOC en el grupo control (GC) y grupo coenzima Q10 (CoQ10).
Figure imgf000051_0001
(5) n p== 0,03; (6) p= 0,02 comparado con el GC. 5.3. Efecto de la CoQ10 sobre los marcadores de fase aguda tras la aplicación de litotricia
Las reducciones en los niveles de citoquinas obtenidos tras la administración de administración de CoQ10 prelitotricia, se mantienen a lo largo del seguimiento postlitotricia, haciéndose incluso más significativas en los controles de las 24 horas y del séptimo día (Tabla 28) .
Tabla 28. Evaluación de los marcadores de fase aguda en situación basal vs postratamiento con LEOC en el grupo control (GC) y grupo coenzima Q10 (CoQ10).
Figure imgf000052_0001
(1) p= 0,02; (2) p= 0,001 ; (3) p= 0,0001 comparado con valores PRELITO
(4) p= 0,03; (5) p= 0,01 ; (6) p= 0,006; (7) p= 0,009 comparado con el GC.
Respecto a los niveles de PGE2, se aprecia un aumento singnificativo en sus niveles en el control de las 2 horas postlitotricia, con valores mayores en el grupo tratado con CoQ10. En el resto de determinaciones, presentó unos valores mayores en el grupo placebo (tabla 28).
5.4. Efecto de la CoQ10 sobre los marcadores de estrés oxidativo tras la aplicación de litotricia
La administración de CoQ10, respecto a los controles favoreció un incremento significativo de la actividad de la SOD de forma precoz en el control de las 2 horas, objetivándose un descenso significativo de los niveles de LPO en el control posterior de las 24 horas (Tabla 29).
Tabla 29. Evaluación de los marcadores de estrés oxidativo en situación basal vs postratamiento con LEOC en el grupo control (GC) y grupo coenzima Q10 (CoQ10).
Figure imgf000053_0001
p= 0,007; (2) p= 0,05; (3) p= 0,001 comparado con valores PRELITO.
p= 0,03 comparado con el GC. De forma global, también fueron mayores en el grupo CoQ10 los niveles de otra enzima antioxidante, la GSH, aunque en este caso las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 29).
En el caso del zinc, la administración de CoQ10 consiguió igualmente, unos valores más altos frente al grupo tratado con placebo en todas las condiciones de seguimiento (tabla 29). CONCLUSIONES
• Los enfermos con litiasis renal presentaron, un mayor Indice Albúmina/creatinina, en rango de microalbuminuria, acompañada de elevación en la B2microglobulina y FexNa.
• La litiasis renal asoció una elevación de marcadores de estrés oxidativo y marcadores de fase aguda. De igual forma se objetivó una elevación de los marcadores hormonales vasoactivos asociados el eje renina-angiotensina- aldosterona.
• La administración de ondas de choque a los enfermos con litiasis renal conllevó un empeoramiento significativo de los marcadores de función renal acompañado de elevación de marcadores vasoactivos, fase aguda y estrés oxidativo.
• La administración de CoQ10 a dosis de 200 mg durante una semana, redujo los niveles de oxalato urinario, que se asoció a una mejora significativa en los parámetros de función renal. Esta mejora se acompañó de una disminución de los índices de resistencia vascular acompañados de descenso en los marcadores de fase aguda, hormonales vasoactivos y de estrés oxidativo.
• Finalmente, la administración de CoQ10 redujo el daño asociado a la litotricia, tanto en los marcadores de función renal como en el resto de parámetros evaluados en el presente estudio.

Claims

REIVINDICACIONES
1. - Uso de la Coenzima Q-10 en la elaboración de un medicamento para la prevención y el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria.
2. - Uso de una composición que comprende Coenzima Q-10 en la elaboración de un medicamento para la prevención y el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria.
3.- El uso de la composición según la reivindicación anterior, donde la composición es una composición farmacéutica.
4. - El uso de la composición según cualquiera de las reivindicaciones 2-3, que además comprende un vehículo farmacéuticamente aceptable.
5. - El uso de la composición según cualquiera de las reivindicaciones 2-4, que además comprende otro principio activo.
6. - El uso de la Coenzima Q-10 según la reivindicación 1 , o de la composición que comprende Coenzima Q-10 según cualquiera de las reivindicaciones 2-5, donde el tratamiento de las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria tiene lugar tras la aplicación de litotricia extracorpórea
7. - El uso de la Coenzima Q-10 según la reivindicación 1 , o de la composición que comprende Coenzima Q-10 según cualquiera de las reivindicaciones 2-6, caracterizado porque la Coenzima Q-10 se administra en concentraciones superiores a 100 mg/día durante 14 días.
8. - El uso de la Coenzima Q-10 según la reivindicación 1 , o de la composición que comprende Coenzima Q-10 según cualquiera de las reivindicaciones 2-6, caracterizado porque la Coenzima Q-10 se administra en concentraciones superiores a 150 mg/día durante 10 días.
9. - El uso de la Coenzima Q-10 según la reivindicación 1 , o de la composición que comprende Coenzima Q-10 según cualquiera de las reivindicaciones 2-6, caracterizado porque la Coenzima Q-10 se administra en concentraciones de aproximadamente 200 mg/día durante una semana.
10. - El uso de una composición según cualquiera de las reivindicaciones anteriores 2 a 9, donde las lesiones renales asociadas a la litiasis de la vía urinaria se seleccionan de la lista que consiste en: reducción del aclaramiento de creatinina, reducción del filtrado glomerular (MDRD o Cokroft-Gault ), incremento del cociente proteina/creatinina, expresión de proteinuria, incremento del cociente albúmina/creatinina, expresión de microalbuminuria, incremento de 2microglobulina como expresión de lesión glomerular, incremento de la Fracción de excreción de sodio como expresión de la afectación tubular, si bien traduce afectación glomerular, o cualquiera de sus combinaciones.
1 1. - El uso de una composición según cualquiera de las reivindicaciones anteriores 2 a 10, donde la lesión renal asociada a la litiasis de la vía urinaria es reducción del aclaramiento de creatinina, reducción del filtrado glomerular (MDRD o Cokroft-Gault ) o el incremento de los cocientes albúmina/creatinina y proteina/creatinina, expresión de microalbuminuria y proteinuria respectivamente,.
12.- Una composición que comprende más de 90 mg de Coenzima Q-10.
13.- La composición según la reivindicación anterior, que comprende más de 150 mg de Coenzima Q-10.
14.- La composición según cualquiera de las reivindicaciones 12-13, que comprende aproximadamente 200 mg Coenzima Q-10
15. - La composición según cualquiera de las reivindicaciones 12-14, donde la Coenzima Q-10 se encuentra en una concentración entre 90 y 390 mg
16. - La composición según cualquiera de las reivindicaciones anteriores 12 a 15, donde la composición es una composición farmacéutica.
17. - La composición según cualquiera de las reivindicaciones 12-16, que además comprende un vehículo farmacéuticamente aceptable.
18.- La composición según cualquiera de las reivindicaciones 12-17, que además comprende otro principio activo.
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