WO2009026603A1 - Verfahren zum erfassen der ionenkonzentration bei citrat-antikoagulierter extrakorporaler blutreinigung - Google Patents

Verfahren zum erfassen der ionenkonzentration bei citrat-antikoagulierter extrakorporaler blutreinigung Download PDF

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WO2009026603A1
WO2009026603A1 PCT/AT2008/000305 AT2008000305W WO2009026603A1 WO 2009026603 A1 WO2009026603 A1 WO 2009026603A1 AT 2008000305 W AT2008000305 W AT 2008000305W WO 2009026603 A1 WO2009026603 A1 WO 2009026603A1
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ion concentration
blood
substitution medium
substitution
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Martin Brandl
Jens Hartmann
Karin Strobl
Dieter Falkenhagen
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Zentrum Für Biomedizinische Technologie Der Donau-Universität Krems
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    • A61M2205/33—Controlling, regulating or measuring

Definitions

  • the invention relates to a device for citrated anticoagulated extracorporeal blood purification, comprising: an extracorporeal blood purification system with an extracorporeal blood circulation comprising a dialysis unit, a blood feed to the dialysis unit for blood taken from a patient, and a blood drain from the dialysis unit for blood to be returned to the patient a controlled citrate dosing device for supplying citrate at a citrate feed site upstream of the dialysis unit, a controlled substitution medium dosing device for supplying a substitution medium at a substitution medium supply point downstream of the dialysis unit, at least one ion concentration measuring means for measuring divalent cations, and a controller is connected to the at least one ion concentration measuring means and the citrate metering device and the substitution medium metering device, wherein the controller is adapted to to regulate the dosage of the substitution medium as a function of a comparison between a desired value range and the ion concentration measured by means of the ion concentration measuring means.
  • the invention relates to a method for detecting an ion concentration of divalent cations of the blood during a citrate-anticoagulated extracorporeal blood purification, wherein a citrate supply citrate located at an extracorporeal blood circuit upstream of a dialysis unit and a substitution medium supply point located downstream of the dialysis unit a substitution medium be introduced into the extracorporeal blood circulation and the control of the dosage of the substitution medium as a function of a comparison between a desired value range and the measured ion concentration takes place.
  • Heparin can lead to complications such as HTT (Heparin Induced Thrombocytopenia) _ [Hetzel GR, Sucker C (2005), Nephral Dial Transplant, 20 (10): 2036-2042; M. Franchini (2005), Thrombosis Journal, 3 (14)], heparin binding to the adsorber or filter, or undesirable intracorporeal anticoagulation, the latter being particularly problematic in patients at increased risk of bleeding.
  • HTT Heparin Induced Thrombocytopenia
  • Concentrations used range from 2 to 7.4 mmol citrate per liter blood [Palsson R, Nues JL (1999), Kidney Int 55: 1991-1997; Böhler et al. (1996), J Am Soc of Nephral. 7 (2), 234-241], with concentrations of ionized calcium ranging from 0.25 mmol / l to 0.35 mmol / l [Kutsogiannis et al. (2000), Am J Kidney Dis, Vol. 35, 802-811; Tolwani et al. (2001), Kidney International, Vol. 60, 370-374] and ⁇ 0.4 mmol / l [Swartz et al. (2004), Clinical Nephrology, Vol. 61 (2), 134-143].
  • An extracorporeal blood circulation consists essentially of a filter unit, a blood feed from the patient to the filter unit (arterial leg) and a blood drain from the filter unit to the patient (venous leg).
  • the blood is pumped through the circulation by means of a blood pump.
  • the blood flow [ml / min], as described below, is an important parameter for the system and represents the volume of blood pumped by the blood pump per unit of time.
  • the filter unit usually includes a dialysis filter, a plasma filter or a hemofilter or a combination of them.
  • the membrane blood purification methods are based on the physical processes of diffusion and convection. In the dialysis filter is a semi-permeable membrane that separates the blood from the dialysis fluid.
  • low-molecular substances diffuse out of the blood into the dialysis fluid and are thereby removed from the blood.
  • the extent of the removal of the substances is referred to as clearance and depends on the dialysis filter as well as blood and dialysate flow.
  • the patient can also be deprived of fluid accumulated in the body by means of transmembrane pressure. This process is also referred to as ultrafiltration.
  • filtrate is collected at an ultrafiltration Pressed membrane membrane and replaced by substitution solution. The filtrate contains - depending on the filter used - low molecular weight or low and high molecular weight substances.
  • filtrate is squeezed out via a hemo- or plasma filter and recirculated in a plasma circulation, purified (eg by adsorber or MDS-Microspheres Detoxification System [EP 0776223, US 5855782] and finally returned to the extracorporeal blood circulation - Blood Purification Systems
  • adsorber e.g. adsorber or MDS-Microspheres Detoxification System [EP 0776223, US 5855782] and finally returned to the extracorporeal blood circulation - Blood Purification Systems
  • adsorber MDS-Microspheres Detoxification System
  • a dialysis filter is advantageously arranged downstream of the adsorber to - as described below - to remove the citrate partially before the re-infusion of blood from the bloodstream.
  • the Citratzuschreib carried out by means of an infusion into the arterial limb of the extracorporeal blood circulation.
  • the blood thus inhibited in its coagulation is purified in membrane or membrane / adsorption-based systems.
  • the citrate as well as the citrate-calcium complex are prepared by dialysis depending on the.
  • dialysis filters are removed from the extracorporeal blood circulation so that only a small portion of the infused citrate enters the patient's bloodstream.
  • a dialysis unit is advantageous for citrate anticoagulation.
  • Citrate is metabolized in the human body to CO2 and water, whereby the citrate load of the patient may not substantially exceed the metabolic rate in order to avoid a pathophysiologically relevant effect on the acid / base balance.
  • a calcium-containing or a calcium- and magnesium-containing substitution medium is introduced either by infusion into the venous limb of the extracorporeal blood circulation or via a separate venous access into the blood.
  • citrate anticoagulation is that - in contrast to heparin-anticoagulation - the blood clotting is inhibited exclusively in the extracorporeal circulation and unwanted intracorporeal bleeding thereby be avoided.
  • a citrate supplement significantly improves the biocompatibility of an extracorporeal blood purification system because complement activation, which requires the presence of free calcium and magnesium ions, is suppressed by complexing these ions.
  • citrate anticoagulation may be used in patients contraindicated for heparin anticoagulation (HIT). By extended Filter service life when using citrate anticoagulation is particularly suitable for long-term treatments such as in acute dialysis.
  • citrate anticoagulation is somewhat more expensive than the heparin method and on the other hand it is due to the complexity of the dosage and the lack of automation and standardization associated with a security risk, requires careful monitoring and is therefore carried out exclusively by experienced experts. If the extracorporeal blood flow changes, the citrate and substitution medium delivery rates must be adjusted manually. Incorrect dosage, caused for example by operator error, incorrect delivery rate adjustment or infusion pump failure, can lead to complications such as hypocalcaemia.
  • the dosage should be adjusted based on the determined ion concentration of the patient's blood - advantageously the calcium ion concentration. Only by a very accurate and very close-meshed or continuous measurement of the calcium ion concentration of the blood, by which an equally close-meshed or continuous adjustment of the dosage of the infusion solutions is initiated, the risk of unwanted unphysiological conditions ⁇ nimiert and ensure the safety of the patient.
  • WO 91/06326 a dialysis method with citrate anticoagulation for use in hemodialysis is presented.
  • the citrate is infused into the arterial limb of the extracorporeal blood circulation, the citrate feed rate being adjusted as a function of the blood flow rate.
  • Calcium ions are substituted via a separate venous access, the delivery rate of the Ca-ion substitution solution being adjusted by the citrate feed rate and blood samples taken at several hourly intervals.
  • a close or continuous monitoring of the Ca ion concentration does not take place in the process described in WO 91/06326, and it can therefore, as already stated above, the safety of the patient can not be fully guaranteed.
  • the lack of standardization and automation is additionally highly limiting for patient safety and a user-friendly application of the system.
  • a device and a method for citrate-anticoagulated extracorporeal blood purification can be found in US 2007/066928 A1.
  • the document discloses a means for detecting an ion concentration which inter alia measures divalent cations such as calcium and magnesium ions and is located downstream of the dialysis unit in the extracorporeal blood circulation.
  • the dosage of citrate-containing solutions, which can be infused into the extracorporeal blood circulation before and after the dialysis unit, is regulated as a function of the measured ion concentration.
  • the dosage of the calcium and magnesium-containing electrolyte solution is independent of the measured ion concentration.
  • a disadvantage of the device shown in US 2007/066928 or the method shown is, in particular, that it is not possible to infer the patient's intracorporeal physiological state. Complications such as hypocalcaemia resulting from incorrect dosing of the citrate or electrolytic solution can not be detected in time. Patient safety can therefore not be fully guaranteed.
  • US 2007/0007184 A1 discloses an extracorporeal blood purification system, but without a citrate anticoagulation system.
  • the blood purification system has a disposable sensor with which, among other things, calcium can be measured.
  • Another device and a method for extracorporeal blood purification without citrate anticoagulation is disclosed in EP 1 175 917.
  • DE 101 14 283 C2 discloses a method for determining the ion concentration of the blood of a patient in the citrate-anticoagulated hemodialysis and / or hemofiltration of the type mentioned.
  • the ions are preferably calcium and / or magnesium ions, preferably calcium ions being determined.
  • Fig. 1 shows a device suitable for this purpose, which has also become known from DE 101 14 283 C2.
  • the device has a hemodialyzer and / or hemofilter 101 and an extracorporeal blood circulation 102, which includes an arterial inflow 103 (arterial limb) from the patient to the hemodialyzer and / or hemofilter 101 and a venous drain 104 (venous limb) from the hemodialyzer and / or hemofilter 101 to the patient.
  • the inlet 103 there is a citrate supply device 105 and in the outlet 104 a substitution medium supply device 106. Furthermore, the device has a dialysis line 107, which in turn has a dialysate inlet 108 and a dialysate outlet 109.
  • the ion concentration of the blood is determined indirectly based on the ion concentration in the dialysate 109.
  • there is at least one means for detecting an ion concentration 110 in the dialysate outlet 109 which may be, for example, an ion-sensitive sensor.
  • This ion concentration detection means 110 is connected to a control unit and to the citrate and / or the substitution medium supply means.
  • the ions In order to be able to determine the ion concentration of the blood with the method described in DE 101 14 283 C2, the ions must be present in the dialysate in uncomplexed form.
  • One possibility is a temporary interruption of citrate infusion into the bloodstream.
  • the other possibility is the release of the ion from the ion-citrate complex, for example by changing the pH by infusion of acid 111 into the dialysate outflow 109 upstream of the means for detecting an ion concentration 110.
  • the great advantage of the method of DE 101 14 283 C2 is that no intervention in the blood-side part of the extracorporeal tube system is necessary for the determination of the ion concentration of the blood. This is offset by the following disadvantages.
  • a very close-meshed and advantageously continuous determination of the ion concentration of the patient's blood as accurately as possible is necessary for a safety-ensuring course of citrate anticoagulation.
  • a brief interruption of the Citratzugabe for determining the ion concentration of the blood according to the one described in DE 101 14 283 C2 procedure thus allows only a discontinuous monitoring of the ion concentration and consequently a discontinuous control of anticoagulation. Even with a short-term interruption of Citratzucht can not be fully ensured that adequate anticoagulation can be guaranteed.
  • the blood and dialysate flow must be included according to the method disclosed in DE 101 14 283 C2, since the dialysis flow during the treatment is usually greater than the blood flow and thus the ion concentration of the blood not equal to that of the dialysate.
  • the determination of the ion concentration of the blood can be done either mathematically, but this does not allow accurate determination, or advantageously - because only then is a more accurate determination possible - by reducing the dialysate and a concomitant adjustment of the ion concentration of the dialysate to those of the blood.
  • a lowering of the dialysate flow has the disadvantage that the dialysis efficiency is lowered during this time.
  • the invention arose within the framework of a research project involving the Center for Biomedical Technology of the Danube University Krems.
  • the goal of the project is to develop an automated online citrate calcium anticoagulant system for easy and safe use.
  • “Online” means continuous regulation of the patient's calcium level using a sensor and adjusting citrate and calcium infusion rates.
  • the calcium infusion is regulated by a calcium sensor.
  • a separate device - a "citrate calcium monitor" - was developed, which essentially contains two infusion pumps.
  • the citrate and calcium infusion can be controlled in a targeted manner.
  • a special algorithm calculates the calcium infusion rate as a function of the blood flow rate and the measured ionized calcium in the patient.
  • the object of the invention presented here is to improve the detection of the ion concentration of the blood when performing and monitoring the local citrate-anticoagulated extracorporeal blood purification.
  • Patient safety is in the foreground.
  • reliable determination and careful monitoring of specific blood parameters - primarily the calcium ion concentration of the blood - and the resulting strict and automated control of citrate and substitution medium delivery rates are of paramount importance.
  • the ion concentration measuring means is set up for the current generation of measured values and arranged upstream of the citrate feed point, and the controller is set up to control the dosage of the citrate and the substitution medium to carry out continuously in the controller downstream of the Citratzuchtstelle specified target value or target value range.
  • the problems that are specific to the prior art can be solved in a simple manner.
  • the invention brings particularly great advantages in terms of patient safety. Due to the continuous data acquisition, the dosage of the substitution medium can be set in very small time intervals.
  • the dosage of the citrate and the substitution medium takes place taking into account a target value or target value range which can be specified downstream of the citrate feeding point.
  • the target value or target value range can be specified in the controller and can be set by the user.
  • the target or target range may be changed or re-adjusted at any time during blood purification as needed.
  • the invention thus enables ongoing performance and monitoring of anticoagulation and substitution.
  • the Ca and Mg ions are still present in uncomplexed form and can be quantitatively determined - and naturally also qualitatively - without the need for suppression of the ion-citrate complex as in the prior art cited above.
  • the current measured value at this position in the bloodstream represents the currently determined "current ion concentration of the blood", ie those before the anticoagulation and the blood purification, and thus reflects the current intracorporeal physiological state of the patient at the time of the measurement.
  • the substitution medium is dosed as a function of a comparison between a desired value range and the measured ion concentration. Instead of a setpoint range, a setpoint can also be set.
  • the continuous monitoring of the ion concentration - preferably the C ion concentration - of the blood at this position a trend towards an undesired physiological state can be reacted by the system early and very quickly. For example, this allows a very early detection of the development of hypocalcaemia in the patient. Hypocalcemia can be very rapid in certain groups of patients and can be a life-threatening complication within a short time. Furthermore, by measuring the ion concentration of the blood in the blood-side part of the extracorporeal circuit in comparison to the prior art, not only a very close-meshed or continuous, but also - depending on the sensor used - also a very accurate quantification of the ions possible.
  • a further great advantage of this method with regard to patient safety results from the fact that a continuous and accurate measured value acquisition, in contrast to the prior art, can essentially be carried out without a metrological effect on the regional anticoagulation and / or dialysis effectiveness. Due to the low complexity of the control of the method according to the invention compared to the above-cited prior art, citrate anticoagulation can be carried out in a user-friendly and automated manner.
  • the basic idea of the invention is a continuously performed measurement of the ion concentration of the blood and a concomitant ongoing control of the citrate anticoagulation, which can be carried out automatically thanks to the invention.
  • the ion concentration of the blood is not determined indirectly as in the above-cited prior art on the basis of the ion concentration in the dialysate, but directly on the blood side in extracorporeal blood circulation.
  • the term "continuous" is understood according to the invention to be a measurement of the ion concentration of the blood at regular time intervals, the time intervals advantageously being kept sufficiently short in order to monitor the ion concentration sufficiently closely. Sufficient short time intervals are those in which it can be ensured that a development in the direction of a non-physiological condition of the patient can be detected in good time and counteracted.
  • the developments of the method according to the invention correspond to the developments of the device according to the invention.
  • the ion concentration measuring means measures calcium ions.
  • the ion concentration measuring means is an ion-sensitive sensor.
  • the ion concentration measuring means is an optical ion-sensitive sensor.
  • the ion concentration measuring means is a fluorescence-based optical ion-sensitive sensor.
  • the ion concentration measuring means is inserted into the extracorporeal blood circulation.
  • the measurement takes place in the blood-side part of the extracorporeal circuit and the ion concentration measuring means - preferably an ion-sensitive sensor - is in contact with the passing blood. Therefore, there are high demands on the nature of the sensor, since it must meet the requirements for sterility, biocompatibility and cost-effectiveness.
  • biocompatibility is understood to mean a biological compatibility between a material - according to the invention the sensor surface - and a biosystem - according to the invention the blood. At the same time, there is a need for accurate and reliable concentration values to be continuously detected by the sensor.
  • the accuracy of the measured values obtained depends on the sensor used. Sensors are already known from the prior art, which meet the above requirements and are described for example in WO 2006/029293 and US 4,344,438.
  • the sensor device described in WO 2006/029293 is provided, inter alia, especially for extracorporeal blood circuits. Particularly advantageous are also methods and sensor devices that are used in the bloodstream and capture the concentration of specific components based on their optical properties. A description of such a method and sensor device can be found, for example, in US 4,344,438.
  • a small amount of blood is diverted via at least one bypass line from the extracorporeal blood circuit and at least one ion concentration measuring means is arranged in this bypass line.
  • the requirements in terms of biocompatibility are not limiting in this embodiment, since the small amount of diverted blood after the measurement is no longer returned to the extracorporeal blood circulation, but discarded.
  • the device according to the invention can be expediently provided with additional ion concentration measuring means:
  • an additional ion concentration measuring means is arranged downstream of the citrate feed point and upstream of the dialysis unit.
  • an additional measurement of the ion concentration takes place downstream of the citrate feed point and upstream of the dialysis unit, the measured ion concentration being a control value for the citrate feed rate and being compared as the actual value with a setpoint value and / or setpoint range, and an exceeding of the setpoint value and / or setpoint range an increase the Citratzuchtrate and falls below the setpoint and / or setpoint range causes a decrease in Citratzuchtrate.
  • an additional ion concentration measuring means is arranged downstream of the dialysis unit and upstream of the substitution medium supply point.
  • additional ionic concentration measurement may be performed downstream of the dialysis unit and upstream of the substitution medium delivery site, with the measured ionic concentration being a control of the substitution medium delivery rate.
  • an additional ion concentration measuring means is provided downstream of the substitution medium supply point.
  • an additional measurement of the ion concentration takes place downstream of the substitution medium supply point, wherein the measured ion concentration is a control variable for the substitution medium supply rate and is compared as the actual value with a setpoint range, wherein exceeding the setpoint range, a reduction of the substitution onsmediums supply rate and a Fall below the setpoint range causes an increase in the substitution medium supply rate.
  • an additional ion concentration measuring means is arranged.
  • the ion concentration can additionally be measured in the plasma cycle, wherein the measured ion concentration is a control value for the Citratzuchtrate and is compared as an actual value with a setpoint and / or setpoint range and exceeding the setpoint and / or setpoint range causes an increase in the Citratzuchtrate and a Fall below the setpoint and / or setpoint range causes a reduction in Citratzuchtrate.
  • the plasma cycle is closed, because only then the ion concentration in the plasma cycle is adjusted so that reliable measurements can be obtained.
  • one of the ion concentration measuring means delivers a measured value outside of a predefinable setpoint and / or target value range
  • an alarm can be triggered and the supply of the citrate and the substitution medium can be stopped.
  • Any alarm from the metering devices may result in alarming the blood purification system and bring it into a safe state. This alarm can take place, for example, in the form of an acoustic and / or optical signal.
  • the dosing devices for citrate and for the substitution medium and the extracorporeal blood purification system are connected to one another via the control by means of signal connections, the controller being set up for it To include signals supplied by the extracorporeal blood purification system in their regulation.
  • Signals of extracorporeal blood circulation may be, for example, a change in the level of extracorporeal blood flow or dialysate flow, the type of dialyzer / hemofilter used, the set ultrafiltration rate, stopping the blood pump or an alarm causing the extracorporeal blood flow to stop.
  • the level of extracorporeal blood flow [ml / min] is the volume of blood pumped by the blood pump per unit of time.
  • the dosing devices for citrate and for the substitution medium and the extracorporeal blood purification system are connected to one another via the control by means of signal connections, wherein the controller is set up to include their supplied signals of the dosing devices in their regulation.
  • Such signals of the metering devices can indicate, for example, a spent citrate solution or a consumed substitution medium, a clamped hose or the presence of air bubbles in the hose.
  • the controller is adapted to change the citrate delivery rate and / or or the substitution medium feed rate to cause a proportional change in the ultrafiltration amount of the filtration device or propose an operator.
  • the patient is deprived of liquid (ultrafiltration).
  • the contribution of ultrafiltration to blood purification is insignificant and serves only to remove fluid retention in the patient. If the citrate solution used or the substitution medium solution is very low concentration, then in the course of the supply of the citrate or the substitution medium, a larger volume of fluid enters the extracorporeal blood circulation and thus into the patient, which must be removed again by ultrafiltration. In ultrafiltration, the hematocrit may change further. The hematocrit, as explained in more detail below, is an important parameter that should be considered in the delivery of the citrate and / or the substitution medium.
  • the ion concentration is measured continuously at regular intervals.
  • the time intervals should be kept as short as possible so that the monitoring and control of citrate anticoagulation is as close as possible. For most applications, a time interval of 30-60 minutes is sufficient.
  • the senor can operate either without or with interruption.
  • the sensor can be recalibrated during the interruption.
  • a close-meshed measured value detection is also made possible by a variant in which the ion concentration of two or more ion-identical ion concentration measuring means is measured alternately or in rotation, wherein a measuring signal is generated at regular time intervals.
  • the measurements can be very closely be carried out as a recalibration of each currently not measuring ion concentration measuring means, for example, by brief rinsing with a calibration solution is possible.
  • the ions can be determined not only quantitatively but also qualitatively.
  • other methods for determining the ion concentration for example a measurement by means of an ionometer, can also be used instead of sensors.
  • the initial calcium ion concentration and the hematocrit are taken into account as parameters in the dosage of the citrate and the substitution solution and the amount of extracorporeal blood flow is a control parameter for the citrate feed rate wherein a change in the level of extracorporeal blood flow causes a proportional change in the citrate delivery rate.
  • the citrate feed rate is the amount of citrate that is introduced into the extracorporeal blood circulation at a citrate feed site per unit time.
  • the citrate feed rate is adjusted and regulated in the course of treatment so that effective anticoagulation is ensured.
  • various parameters are taken into account according to the invention:
  • the initial calcium ion concentration of the patient is that calcium ion concentration that is determined once before the start of blood purification. Starting from this value, the citrate feed rate is set at the beginning of the treatment.
  • the hematocrit is also taken into account as a parameter in the setting of the required citrate dose.
  • the amount of citrate needed for effective anticoagulation is affected by the hematocrit. The reason for this is the fact that citrate can not permeate through the cell membranes of the blood cells and therefore spreads only in the plasma. In patients with low hematocrit, therefore, a higher citrate dose is necessary for effective anticoagulation and vice versa.
  • the hematocrit is determined once prior to the treatment, ie represents the initial hematocrit and is taken into account as a constant factor in the citrate feed rate.
  • the amount of extracorporeal blood flow is a control value for the Citratzubowrate, wherein a change in the amount of extracorporeal blood flow causes a proportional change in Citratzuschreibrate.
  • the citrate delivery rate is coupled to the extracorporeal blood flow via a constant factor such that a change in extracorporeal blood flow causes a change in the citrate delivery rate. As the blood flow increases, the citrate feed rate is also increased.
  • the dosage of the citrate can be adjusted very accurately, if, furthermore, the binding of the calcium ions to blood-occurring proteins is taken into account as a parameter in the dosage of the citrate.
  • the binding of the calcium ions to citrate is influenced by the proteins occurring in the blood, in particular albumin. It comes to the formation of protein-calcium complexes. For the calculation of how many calcium ions are present protein bound, the law of mass action can be used.
  • the citrate feed rate is set taking this parameter into account at the beginning of the treatment.
  • the target value and / or target value range predeterminable downstream of the citrate feeding site represents the calcium ion concentration of the anticoagulated blood which is present between the citrate feeding site and the dialysis unit.
  • the target value and / or target range is usefully the calcium ion concentration at which blood clotting in the filter is effectively prevented.
  • target values which, as the limit value of the calcium ion concentration in the anticoagulated blood, are values in the range of 0.25 to 0.35 mmol / l [Kutsogiannis et al. (2000), Am J Kidney Dis, Vol.
  • the calcium ion concentration of the anticoagulated blood in a range between 0.15 - 0.5 mmol / 1, and in particular between 0.2 - 0.4 mmol / 1 is selectable.
  • the target value can be selected individually according to the condition and needs of the patient. For example, it may be necessary for some patients to set the target to 0.15 mmol / 1, while for other patients a higher target of up to 0.5 mmol / 1 is optimal. Ideally To aim for a value of about 0.2 mmol / 1, as at this value, the complement activation is greatly reduced.
  • This target value and / or target value range is specified at the beginning of the treatment and can be set by the user. The target and / or target range may be changed and reset as needed during blood purification.
  • the citrate feed rate measured upstream is a control value for the citrate feed rate, the measured ion concentration being compared as the actual value with a setpoint range and exceeding the setpoint Setpoint range causes an increase in the Citratzuchtrate and falling below the setpoint range causes a decrease in Citratzuschreibrate.
  • the ion concentration measured upstream of the citrate feed site preferably the calcium ion concentration-reflects the patient's current intracorporeal physiological state.
  • the setpoint range therefore includes ion concentration values that correspond to a physiological state. Of course, undershooting or exceeding the setpoint range can also trigger an alarm.
  • the ion concentration measured upstream of the citrate feeding site is a regulating variable for the substitution medium supply rate, the measured ion concentration being compared as actual value with a desired value range Exceeding the setpoint range causes a decrease in the substitution medium supply rate and a fall below the setpoint range causes an increase in the substitution medium supply rate.
  • the citrate clearance and / or the calcium ion clearance of the dialysis unit may be a regulation variable for the substitution feed rate, wherein an increase of the citrate clearance or a decrease of the calcium ion clearance causes a lowering of the substitution medium supply rate, and a decrease of the citrate clearance or an increase in the calcium ion clearance causes an increase in the substitution medium delivery rate.
  • the extent of removal of the citrate, the ion-citrate complexes or the calcium ions by the dialysis filter depends on the filter used and on the blood and dialysate flow or the ratio of blood to dialysate flow.
  • the substitution medium which is downstream of the dialysis filter is introduced into the extracorporeal circulation usually usually contains Ca ions (or additionally also Mg ions).
  • the expected citrate clearance and / or calcium ion clearance can be communicated to the citrate anticoagulation system by entering the filter inserted into the system by the operator prior to initiation of treatment.
  • the clearance can be communicated by entering the filter type (High Flux / Low Flux) and the effective membrane area.
  • the filter type High Flux / Low Flux
  • the effective membrane area For the determination of the citrate clearance or the calcium ion clearance, it is essential to communicate the blood and the dialysis flow to the citrate monitor.
  • citrate feed rate is taken into account in the control of the substitution medium feed rate, wherein increasing the citrate feed rate causes an increase in the substitution medium feed rate and decreasing the citrate feed rate causes a decrease in the substitution medium feed rate. If the Citratzuzen is interrupted, for example by a pump failure, so the supply of the substitution medium is interrupted.
  • FIG. 1 shows a schematic representation of a citrate-anticoagulated blood purification, as is known from DE 101 14283 C2,
  • FIG. 2 shows a schematic representation of a first preferred embodiment of an automated citrate-anticoagulated blood purification according to the invention
  • FIG. 3 shows a diagram which shows the citrate concentration as a function of the free calcium ions and the hematocrit and is used to adjust the citrate feed rate
  • Fig. 4 is a schematic representation of a second, extended embodiment
  • Fig. 5 is a schematic representation of a third embodiment, which triggers an alarm in case of malfunction.
  • FIG. 6a-e embodiments of sensors.
  • the citrate-anticoagulated blood purification method shown schematically in FIG. 1 according to DE 101 14 283 has already been explained in detail above in the description of the prior art.
  • Fig. 2 shows a schematic representation of a preferred embodiment of an automated citrate-anticoagulated blood purification method according to the invention.
  • the blood of the patient 201 passes via an arterial access 201a into the extracorporeal blood circulation 202 with a blood inlet 203 (arterial limb), a blood outlet 204 (venous limb) and an intervening dialysis unit 205 (represented by a dashed border), and flows over one venous access 201b back into the patient.
  • the dialysis unit 205 is essentially composed of a dialysis filter 205 a, a blood pump 209, an air trap with air bubble detector 210 and a controller 206.
  • an additional blood purification element 205b for example a hemofilter, a hemofilter with a closed plasma circuit or an adsorber circuit, may be provided upstream of the dialysis filter 205a.
  • the blood is brought into contact with the dialysis fluid via a semipermeable membrane.
  • the dialysis fluid is usually produced by the dialysis machine and pumped by means of a Dialysatpumpe 207a via a Dialysatzu- run 207 in the dialysis filter 205a and derived after passage of the dialysis filter 205a via a Dialysatablauf 208 and disposed of.
  • the above-described components 202-210 form a typical embodiment of an extracorporeal blood purification system.
  • FIG. 2 further shows a citrate anticoagulation device with a controlled citrate dosing device 212 for delivering citrate to a citrate delivery site 213 upstream of the dialysis filter 205a (and blood purification element 205b, if present) and a controlled substitution medium metering device 214 for delivery of a substitution medium at a substitution medium supply point 215 downstream of the dialysis filter 205a.
  • the citrate metering device 212 comprises a citrate solution container 216, a drop detector 217, a citrate pump 218, a pressure sensor 226, and an air bubble detector 219.
  • citrate solution which is either in the form of Na3 citrate or ACD-A (acid citrate dextrose-A), which also contains citric acid and dextrose in addition to citrate
  • ACD-A acid citrate dextrose-A
  • the blood in its Coagulation inhibited.
  • the citrate solution as is the case with an ACD-A solution, for example-low concentration, results in a relatively large volume of liquid which reaches the extracorporeal blood circulation 202 per unit of time. For this reason, it is necessary to consider this in the ultrafiltration amount of the dialysis machine.
  • the substitution medium metering device 214 also includes a reservoir of substitution medium 220, a drop detector 221, a substitution medium pump 222, a pressure sensor 227 and an air bubble detector 223.
  • the substitution medium contains predominantly Ca ions or Ca and Mg ions and is infused into the extracorporeal blood circuit 202 at the Subsidiary Medium Delivery Site 215. A supply of the substitution medium via a separate venous access would also be possible, but is not desirable for safety reasons.
  • the pump speed of the pumps 218, 222 is detected and monitored by integrated in the pumps 218, 222 Hall sensors and Incrementalaufhehmern.
  • the measurement of the patient ion concentration is carried out with an ion concentration measuring means arranged upstream of the citrate feed station 213, which in the embodiment shown in FIG. 2 is a Ca ion sensor 224, with which the Ca ion concentration is measured sensitively and specifically. It is immaterial whether the Ca-ion sensor 224 is arranged downstream or upstream of the blood pump 209. For the measurement, in one variant, a small amount of blood can be diverted at regular intervals from the extracorporeal blood circuit 202 and supplied to the Ca-ion sensor 224, wherein the blood is discarded after the measurement. Of course, it is also possible to integrate a biocompatible Ca-ion sensor 224 directly into the extracorporeal blood circulation.
  • the sensor device known from WO 2006/029293 could for example be combined with a biocompatible Ca-ion-sensitive sensor surface.
  • the measurements are carried out at regular time intervals, the time interval being chosen so that a trend in the direction of a non-physiological state of the patient is detected early. For most applications, a time interval of 30-60 minutes is sufficient. In certain patient groups, eg patients with liver diseases, the interval between two consecutive measurements is a maximum of 10 minutes.
  • the two dosing devices 212, 214 and the Ca-ion sensor 224 are connected to a controller 225.
  • the controller 225 is further connected to the controller 206 of the dialysis unit 205.
  • the controller 225 In order to automate the citrate-anticoagulated blood purification process, it is provided that the controller 225, through which the Ca-ion sensor 224, the two dosing devices 212, 214 and the control of the dialysis unit (eg a Fresenius 4008/5008 dialysis machine), via a control algorithm communicate with each other.
  • the purpose of the controller 225 is to control and regulate the citrate and substitution medium pumps 218, 222, to evaluate the signals from the sensors 224, 226, 227 and detectors 217, 219, 221, 223, to trigger alarms in the event of malfunction, the pumps 218, 222 in case of malfunction, save data and communicate with the blood purification device.
  • citrate-calcium monitor developed at the Danube University Krems (Center for Biomedical Technology) and cited in the state of the art can be used.
  • the citrate supply rate Qdt is set in consideration of a target value to be set in the controller 225 taking into consideration the initial Ca ion concentration of the blood and the initial patient hematocrit in the citrate supply rate adjustment Qdt and the blood flow amount is a control amount for the citrate supply rate Qdt.
  • the initial ion concentration of the blood is determined before starting the treatment either by means of the Ca-ion sensor 224 or by means of a blood sample taken.
  • the initial hematocrit is also determined before starting the treatment with a blood sample.
  • the target value and / or target range represents that Ca ion concentration of the anticoagulated blood which is downstream of the citrate supply site 213 and upstream of the dialysis unit 205, and is usefully the Ca ion concentration at which blood coagulation in the filter is effectively prevented.
  • target values are given that indicate a Ca ion concentration of 0.25 to 0.4 mmol / l. Ideally, a value of approx. 0.2 mmol / l should be aimed for, as the complement activation is strongly reduced at this Ca ion concentration.
  • This target value and / or target value range can be specified in the controller 225 at the beginning of the treatment and can be set by the user. If necessary, the target value and / or target range can be changed and reset at any time during blood purification.
  • the setting of the citrate supply rate Qdt is based on a mathematical model which is illustrated by the diagram shown in FIG.
  • the diagram shows the characteristic curve of the citrate concentration of citrate with the citrate concentration in the blood Cdt_b lu t [mmol / l] as a function of the target concentration of the free Ca-ions Gca [mmol / l] in the anticoagulated blood and the initial Hematocrit Hct [%] is shown.
  • the initial Ca-ion concentration of the blood is with very small deviations at 1.2 mmol / 1.
  • the hematocrit values are usually in a range between 25 and 50%. The characteristics were obtained from hematocrit values of 0%, 25% and 50%, either by measurement or by calculation.
  • citrate concentration in the blood Cdt-biut for the reduction of the Ca-ion concentration by complex formation is calculated from the following empirical formula:
  • CiCa P C complex-bound Ca
  • the required citrate feed rate Qdt is determined from the depicted family of curves taking into account the level of blood flow. This is illustrated by the following calculation example:
  • the initial hematocrit Hkt is 50% and the target value of the Ca-ion concentration after citrate addition should be 0.2 mmol / l.
  • the citrate feed rate Qdt is set by adjusting the pump speed of the citrate pump 218 prior to the start of the treatment and is adjusted only to changes in the blood flow QB. If the blood flow QB does not change, the citrate feed rate Qdt remains the same throughout the treatment. In order to respond to changes in the blood flow QB, the citrate supply rate Qdt is connected to the blood flow QB via a constant factor. Stopping the blood pump 209, and thus the blood flow, is detected by the controller 206, communicated therefrom to the controller 225, which causes the citrate pump 218 to stop.
  • the control unit 225 initiates a change in the substitution medium feed rate or stops the substitution medium feed rate Blood pump 209 or the citrate pump 218, stopping the substitution medium pump 222.
  • the citrate supply rate Qdt is not set depending on the Ca ion concentration measured by the Ca ion sensor 224.
  • the Ca ion concentration measured by the Ca ion sensor 224 can also be a control variable for the citrate feed rate.
  • the initial substitution medium supply rate Qca / Mg is calculated on the basis of the citrate feed rate Qdt and the citrate clearance of the dialysis filter 205a and regulated as a function of the Ca ion concentration measured by the Ca ion sensor 224 according to the previous specification.
  • the substitution medium supply rate Qca / M g is regulated by means of the substitution medium pump 222 as a function of the Ca ion concentration of the blood measured by the Ca ion sensor 224.
  • the Ca ion concentration measured by the Ca ion sensor 224 represents the actual value and is compared with a desired value range (eg 1.1-1.3 mmol / l).
  • the citrate pump 218 is connected via the controller 225 to the substitution medium pump 222 via a factor calculated according to the above provision. If the blood flow is stopped, the control algorithm automatically stops the citrate feed and, as a result, the supply of the substitution medium. This control algorithm is of great importance for maintaining patient safety and, in the event of failure of the blood pump 209, prevents accumulation of citrate or Ca and Mg ions in the extracorporeal blood circulation 202.
  • the Ca ion concentration measured by the Ca ion sensor 224 reflects the current intracorporeal Ca ion level and thus the physiological state of the patient again. As a result, a trend towards an unphysiological state can be recognized. Thus, in case of exceeding or falling below a limit value range , an alarm can be triggered in addition to the regulation of the substitution medium supply rate Qca / Mg.
  • citrate clearance at the substitution medium delivery rate is taken into account.
  • Citrate clearance is a feature of the dialysis filter used and is dependent on blood and dialysate flow. Changes in citrate clearance cause a change in the substitution medium delivery rate.
  • the filter type is entered by the operator in the controller 225. Changes in the citrate and dialysate flow are communicated from the blood pump 209 and the dialysate pump 207a to the controller 206 and from there to the controller 225, which in turn causes an adjustment of the substitution medium supply by driving the substitution medium pump 222.
  • FIG. 4 shows a further embodiment of the invention with extensions with respect to the embodiment shown in FIG. 2.
  • the device shown in Fig. 4 corresponds to that of FIG. 2, unless otherwise stated below.
  • the extensions shown can be used individually or in combination.
  • an additional means for detecting the ion concentration - a Ca-ion sensor 224a - in the extracorporeal blood circuit 202 'between the Citratzuchtstel- Ie 213 and the dialysis unit 205' may be arranged.
  • the dialysis unit 205 v is composed of the blood pump 209 ', the dialysis filter 205a' and the controller 206 '.
  • the Ca ion sensor 224a thus measures the Ca ion concentration of the anticoagulated blood before entering the dialysis unit 205 '.
  • the measured value obtained at this position would have to have a value in accordance with the above-defined predefinable target value and / or target value range when the effective anticoagulation is upright.
  • an additional means for detecting the ion concentration - a Ca ion sensor 224b - between the dialysis unit 205 'and the substitution medium supply point 215 may be arranged. To avoid interference with the measurement by any air bubbles present, it is better to place the Ca ion sensor 224 b downstream of the air trap with air bubble detector 210.
  • the Ca-ion sensor 224b determines the Ca ion concentration after dialysis and thus enables the exact dosage / control of the substitution medium.
  • the additional blood purification element 205b is a hemofilter 205b 1 with a closed plasma circulation 229 and a filtrate pump 230.
  • the plasma can be determined, for example, by means of an adsorber or by means of MDS (Microsphere Detoxification System).
  • MDS Microsphere Detoxification System
  • an additional means of detecting the ion concentration - a Ca ion sensor 224c - may be disposed in the plasma loop 229. Due to the good mixing - the plasma circulates more often through the plasma circuit 229 - the Ca ion concentration in the entire plasma circuit 229 is approximately equal and consequently the Ca ion sensor 224c can be positioned anywhere in the plasma circuit 229.
  • the measured values obtained by means of the Ca-ion sensors 224a and 224c are fed to the controller 225 'and regulate the citrate feed rate Qdt by driving the citrate pump 218' of the citrate metering device 212 'by the controller 225' obtained measured values represent the actual values and are compared with a setpoint and / or setpoint range:
  • the citrate feed rate Qdt is left.
  • the citrate feed rate Qdt of the current Ca ion concentration is correspondingly increased.
  • the sensors 224a and 224c measure the actual value and control the Citratzucht so that the actual value corresponds to the preset target value.
  • the controller 225 has to check whether the Citratzuchtrate is within a defined range to avoid unwanted overdose.
  • a change in the Citratzuchtrate QDT can cause by the Subsitutionsmediumspumpe is driven 222 'from the controller 225' as already described above, a change in the substitution medium feed rate QCA / M g.
  • Increasing the citrate supply rate Qdt causes the substitution medium supply rate Qca / Mg to increase, and decreasing the citrate supply rate Qdt causes the substitution medium supply rate Qca / Mg to decrease.
  • an additional means for detecting the ion concentration - a Ca-ion sensor 224d - may be arranged downstream of the substitution medium supply point 215.
  • the measurements of the Ca-ion sensor 224d are used in another embodiment of the citrate anticoagulation for the dosage / control of the substitution medium.
  • the blood should again have physiological Ca and Mg ion values.
  • the measured values obtained by means of the Ca-ion sensor 224d are supplied to the controller 225 'and a control of the substitution medium supply rate Qca / Mg corresponding to the above-described Ca-ion sensor 224 (FIG. 2) is carried out.
  • the additional Ca ion sensor 224e may also be configured to control the function of the Ca ion sensor 224 'and to trigger an alarm in the event of a malfunction, e.g. if the measured values deviate too much from each other.
  • the Ca-ion sensor 224e may operate either with or without interruptions.
  • the Ca ion sensor 224e may also be sensitive to another type of ion. For example, due to a limit exceeding change in the ratio of the calcium and magnesium ions, with the Ca ion sensor 224 'detecting the Ca ion concentration and the C ion sensor 224e detecting the Mg ion concentration, an alarm may be triggered.
  • Fig. 5 shows a third embodiment which can trigger an alarm in case of malfunction.
  • the device shown in Fig. 5 corresponds to that of FIG. 2, unless otherwise stated below.
  • the alarm is displayed visually and acoustically.
  • an alarm can be triggered by the following malfunctions: • The failure of one of the 209 “, 218", 222 "pumps triggers an alarm and causes the remaining pumps to stop using the 206" or 225 “controls.
  • an alarm can be triggered by a signal from the Ca-ion sensor 224 "when, as described above, the Ca ion concentration has a setpoint range
  • An alarm may be further triggered by all other Ca ion sensors 224 ', 224e, 224a, 224b, 224c, 224d additionally shown in FIG.
  • Fig. 6a-e show various exemplary embodiments for Ca-ion sensors.
  • these sensors are disposable items which are placed in the above-mentioned positions (see FIG. 4) in the extracorporeal blood circulation or plasma circuit and disposed of after treatment , Of course, sterilizable sensors can be used.
  • FIG. 6 a shows a Ca ion sensor with a sensor surface 600, which is integrated in a bypass line 601.
  • a small amount of blood is branched off from the extracorporeal blood circuit 606 into the bypass line 601 and directed to the sensor surface 600.
  • the blood sample is branched off by a pump 607.
  • Ca-sensitive molecules-for example Ca-sensitive fluorophores-immobilized on the sensor surface 600 generate a signal corresponding to the Ca ion concentration (fluorescence signal).
  • a change in the calcium concentration in the ion-sensitive fluorophores leads either to a change in the fluorescence intensity or to a change in the fluorescence wavelength. length.
  • the sensor can be calibrated by adding a calibration solution which is introduced into the bypass line 601 via a calibration solution line 604.
  • a calibration solution which is introduced into the bypass line 601 via a calibration solution line 604.
  • valves 605b, 605c are arranged.
  • Fig. 6b shows another embodiment of a Ca-ion sensor, wherein also a small amount of blood from the extracorporeal blood circuit 617 is diverted via a pump 618 in a bypass line 610 and collected the blood sample after the measurement in a waste container 611 and discarded becomes.
  • the Ca-sensitive molecules e.g. Ca-sensitive fluorophores - not immobilized on a sensor surface.
  • the Ca-sensitive molecules are mixed with a blood sample anticoagulated with anticoagulant and the signal is detected via a detection window 612.
  • the anticoagulant is added via an anticoagulant line 613 and the Ca-sensitive fluorophores via a fluorophore line 614 to the blood sample in the bypass line 610.
  • the calibration solution is introduced into the bypass line 610 via a calibration solution line 615.
  • the device elements 616a, 616b, 616c, 616d may be either valves or pumps.
  • FIG. 6 c shows a further exemplary embodiment of a Ca-ion sensor which has a first sensor surface 630 and a second sensor surface 631.
  • Ca-sensitive molecules - for example Ca-sensitive fluorophores - are immobilized, which generate a signal corresponding to the Ca ion concentration (fluorescence signal).
  • a redundant or alternating measurement can be performed.
  • a small amount of blood is diverted from the extracorporeal blood circuit 639 into a bypass line 632.
  • the bypass line 632 splits into two further bypass lines 632a and 632b.
  • the bypass line at 632a and 632b are later combined again to a bypass line 632c, which opens into a waste container 633.
  • bypass lines 632a, 632b can also open directly into the waste container 633 (dashed extensions).
  • the blood passes from the extracorporeal blood circuit 639 by means of a first pump 638a in the bypass line 632 and can further either in both bypass lines 632a and 632b or via a valve 634 into either the bypass line 632a or the bypass line 632b. From there, the blood passes to the respective sensor surface 631, 630. After the measurement, the blood sample is passed into the waste container 633 and discarded.
  • Anticoagulant is introduced via an anticoagulant line 635 by means of a second pump 638b into the bypass line 632.
  • the calibration solution is introduced into the respective bypass lines 632a, 632b via two calibration solution lines 636, 637 by means of two further pumps 638c, 638d.
  • This arrangement has the advantage that a redundant or alternating measurement with only one line branching off from the extracorporeal blood circuit 202 is possible.
  • the valve 634 When the valve 634 is open for both bypass lines 632a, 632b, the blood sample flows over both sensor surfaces 630, 631 at the same time.
  • the valve 634 may also be configured to perform the measurement alternately with the blood sample alternating only into one the bypass lines 632a, 632b and thus to the respective sensor surface 630, 631 can pass.
  • the respective other bypass line 632a, 632b remains closed and the respective sensor surface 630, 631 can be mixed with calibration solution.
  • FIG. 6d Another embodiment of a Ca ion sensor is shown in FIG. 6d.
  • the sensor which has a sensor surface 620 with immobilized Ca-sensitive molecules - e.g. Ca-sensitive fluorophores - arranged on the inner wall of the extracorporeal blood circulation 622.
  • the advantage of this principle compared to the embodiment principles in FIGS. 6a, 6 and 6c is the direct measurement in the extracorporeal blood circulation 622. There is therefore no need for a bypass line. The blood does not have to be discarded after the measurement, but constantly flows past the inner wall of the extracorporeal blood circulation sensor surface 620.
  • high demands are placed on sterility and biocompatibility and the sensor should be designed so that no calibration during the treatment time is necessary.
  • the sensor known from WO 2006/029293 could also be provided with a Ca-sensitive sensor surface and used according to this sensor principle.
  • FIG. 6 e shows a further exemplary embodiment of a recalibratable blood-side Ca ion sensor.
  • the extracorporeal blood circuit 650 divides into two lines 650a, 650b, which later rejoin into one line.
  • the blood can - controlled by the valves 651, 652 - either flow only via one of the lines 650a, 650b or through both lines.
  • a sensor surface 654 is arranged, which is designed according to the sensor surface 620 described in FIG. 6c. When the sensor surface 654 is calibrated, the blood flows only via the conduit 650b.
  • the calibration solution is returned to the sensor surface 654 via a calibration solution line 653 and from there again.
  • Two additional valves 655, 656, which are closed during this process, ensure that the calibration solution only reaches the extracorporeal blood circulation in the area of the sensor surface.
  • An alternating measurement is possible if a sensor surface 657 is also arranged in the line 650b.
  • a calibration solution line 658 and two valves 659, 660 are also provided. As the blood flows over one sensor surface, the other sensor surface can be calibrated. For sensor surfaces that do not require recalibration, both sensor surfaces 654, 657 can be measured at the same time.

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Abstract

Die Erfindung betrifft eine Vorrichtung zur Citrat-antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigung, aufweisend: ein extrakorporales Blutreinigungssystem mit einem extrakorporalen Blutkreislauf (202), welcher eine Dialyseeinheit (205), einen Blutzulauf (203) und einen Blutablauf (204) aufweist, eine Citrat-Dosiereinrichtung (212) zur Zuführung von Citrat an einer Citratzufuhrstelle (213) stromauf der Dialyseeinheit (205), eine Substitutionsmedium-Dosiereinrichtung (214) zur Zuführung eines Substitutionsmediums an einer Substitutionsmedium-Zufuhrstelle (215) stromab der Dialyseeinheit (205), zumindest ein Ionenkonzentrationsmessmittel (224) zur Messung zweiwertiger Kationen und eine Steuerung (225), wobei die Steuerung (225) dazu eingerichtet ist, die Dosierung des Substitutionsmediums in Abhängigkeit eines Vergleichs zwischen einem Sollwertbereich und der mittels des Ionenkonzentrationsmessmittels (224) gemessenen Ionenkonzentration zu regeln, wobei das Ionenkonzentrationsmessmittel (224) zur laufenden Generierung von Messwerten eingerichtet und stromauf der Citratzufuhrstelle (213) angeordnet ist, und die Steuerung (225) dazu eingerichtet ist, eine Regelung der Dosierung des Citrats und des Substitutionsmediums unter Berücksichtigung eines in der Steuerung (225) stromab der Citratzufuhrstelle (213) vorgebbaren Zielwerts oder Zielwertbereichs laufend durchzuführen. Weiters bezieht sich die Erfindung auf ein Verfahren zum Erfassen der Ionenkonzentration.

Description

VERFAHREN ZUM ERFASSEN DER IONENKONZENTRAΉON BEI CΓΓRAT-ANΉKOAGULIERTER
EXTRAKORPORALER BLUTREINIGUNG
Die Erfindung bezieht sich auf eine Vorrichtung zur Citrat-antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigung, aufweisend: ein extrakorporales Blutreinigungssystem mit einem extrakorporalen Blutkreislauf, welcher eine Dialyseeinheit, einen Blutzulauf zur Dialyseeinheit für von einem Patienten entnommenes Blut und einen Blutablauf von der Dialyseeinheit für in den Patienten zurückzuführendes Blut aufweist, eine gesteuerte Citrat-Dosiereinrichtung zur Zuführung von Citrat an einer Citratzufuhrstelle stromauf der Dialyseeinheit, eine gesteuerte Substitutionsmedium-Dosiereinrichtung zur Zuführung eines Substitutionsmediums an einer Substitutionsmedium-Zufuhrstelle stromab der Dialyseeinheit, zumindest ein Ionen- konzentrationsmessmittel zur Messung zweiwertiger Kationen und eine Steuerung, welche mit dem zumindest einen Ionenkonzentrationsmessmittel sowie der Citrat- Dosiereinrichtung und der Substitutionsmedium-Dosiereinrichtung verbunden ist, wobei die Steuerung dazu eingerichtet ist, die Dosierung des Substitutionsmediums in Abhängigkeit eines Vergleichs zwischen einem Sollwertbereich und der mittels des Ionenkonzentrati- onsmessmittels gemessenen Ionenkonzentration zu regeln.
Weiters bezieht sich die Erfindung auf ein Verfahren zum Erfassen einer Ionenkonzentration zweiwertiger Kationen des Blutes während einer Citrat-antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigung, bei welchem an einem extrakorporalen Blutkreislauf an einer stromauf einer Dialyseeinheit befindlichen Citratzufuhrstelle Citrat und an einer stromab der Dialyseeinheit befindlichen Substitutionsmedium-Zufuhrstelle ein Substitutionsmedium in den extrakorporalen Blutkreislauf eingebracht werden und die Steuerung der Dosierung des Substitutionsmediums in Abhängigkeit eines Vergleichs zwischen einem Sollwertbereich und der gemessenen Ionenkonzentration erfolgt.
Bei den meisten Patienten, die einer extrakorporalen Blutreinigung bedürfen, ist eine Hemmung der Blutgerinnung erforderlich. Der Kontakt von Blut bzw. Plasma mit Fremdoberflächen führt zur Kontaktaktivierung und in weiterer Folge zu Gerinnung, Freisetzung von Kininen und zur Aktivierung des Komplementsystems. Diese Prozesse werden auch durch extrakorporale Blutreinigungsverfahren ausgelöst, da Plasma bzw. Blut im Rahmen dieser Verfahren mit Membranen und eventuell Adsorbermaterialien in Kontakt gebracht wird. Aufgrund der hohen Anforderungen an die Patientensicherheit und der hohen Prävalenz für blutreinigende Therapien, ist eine sichere, effektive und leicht handzuhabende Antikoagula- tion essenziell. Als derzeitiger Standard wird in der klinischen Behandlung von Hämodialysepatienten Heparin eingesetzt, welches durch Infusion in den arteriellen Schenkel des extrakorporalen Blutkreislaufes eingebracht wird. Heparin kann jedoch zu Komplikationen führen, wie z.B. HTT (Heparin Induced Thrombocytopenia)_[Hetzel GR, Sucker C (2005), Nephral Dial Transplant, 20 (10): 2036-2042; M. Franchini (2005), Thrombosis Journal , 3 (14)], Heparin- Bindung an den Adsorber oder Filter oder eine unerwünschte intrakorporale Antikoagulati- on, wobei letztere besonders bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko problematisch werden kann.
Eine Alternative zur Heparinmethode stellt die Antikoagulation mit Citrat dar [Janssen MJ et al. (1993), Nephral Dial Transplant, 8 (11): 1228-1233; Pinnick et al. (1983), N Engl J Med, Vol. 308, 258-261]. Die antikoagulatorische Wirkung des Citrats beruht auf dessen Komplexbildung mit freien zweiwertigen Kationen, wie Kalziumionen und Magnesiumionen. Ionisiertes Kalzium ist ein wichtiger Cofaktor im Gerinnungssystem, da es eine katalytische Wirkung auf die meisten Enzyme der Gerinnungskaskade hat. Eine Komplexierung der Kalziumionen durch Citrat führt folglich zu einer Unterbindung des Ablaufs der Gerinnungskaskade. Eingesetzte Konzentrationen reichen von 2 bis 7.4 mmol Citrat pro Liter Blut [Palsson R, Nües JL (1999), Kidney Int 55: 1991-1997; Böhler et al. (1996), J Am Soc of Nephral. 7(2), 234- 241], wobei Konzentrationen des ionisierten Kalziums von 0,25 mmol/1 bis 0,35 mmol/1 [Kutsogiannis et al. (2000), Am J Kidney Dis, Vol. 35, 802-811; Tolwani et al. (2001), Kidney International, Vol. 60, 370-374] bzw. < 0,4 mmol/1 [Swartz et al. (2004), Clinical Nephrology, Vol. 61(2), 134-143] als Zielwerte angegeben werden.
Ein extrakorporaler Blutkreislauf setzt sich im Wesentlichen aus einer Filtereinheit, einem Blutzulauf vom Patienten zur Filtereinheit (arterieller Schenkel) und einem Blutablauf von der Filtereinheit zum Patienten (venöser Schenkel) zusammen. Das Blut wird mittels einer Blutpumpe durch den Kreislauf gepumpt. Der Blutfluss [ml/ min] ist, wie weiter unten beschrieben, ein wichtiger Parameter für das System und stellt das Blutvolumen, das pro Zeiteinheit von der Blutpumpe gepumpt wird, dar. Die Filtereinheit beinhaltet üblicherweise ein Dialysefilter, ein Plasmafilter bzw. ein Hämofilter oder eine Kombination davon. Die Membran-Blutreinigungsverfahren beruhen auf den physikalischen Vorgängen der Diffusion und Konvektion. Im Dialysefilter befindet sich eine semipermeable Membran, die das Blut von der Dialyseflüssigkeit trennt. Dabei diffundieren niedermolekulare Substanzen aus dem Blut in die Dialyseflüssigkeit und werden dadurch aus dem Blut entfernt. Das Ausmaß der Entfernung der Substanzen wird als Clearance bezeichnet und ist vom Dialysefilter sowie Blut- und Dialysatfluss abhängig. Bei der Dialyse kann dem Patienten mittels Transmembrandruck auch im Körper angesammelte Flüssigkeit entzogen werden. Dieser Vorgang wird auch als Ultrafiltration bezeichnet. Bei der Hämofiltration wird Filtrat an einer Ultraf ilt- rationsmembran abgepresst und durch Substitutionslösung ersetzt. Das Filtrat enthält - je nach eingesetztem Filter - niedermolekulare oder nieder- und hochmolekulare Substanzen. Bei einem weiteren bekannten Blutreinigungsverfahren wird Filtrat über ein Hämo- oder Plasmafilter abgepresst und in einem Plasmakreislauf rezirkuliert, gereinigt (z.B. mittels Adsorber oder mittels MDS - Microspheres Detoxification System [EP 0776223, US 5855782] und abschließend in den extrakorporalen Blutkreislauf rückgeführt. Neben den Membran- Blutreinigungssystemen gibt es Adsorptionssysteme, bei welchem das Blut oder das Plasma einen Adsorber passiert und durch physikochemische Prozesse gereinigt wird. Üblicherweise besteht ein Adsorber aus einer aktiven Matrix, die unerwünschte Blutbestandteile spezifisch aus dem Blut entfernt. Selbstverständlich ist die Citrat-Antikoagulation für Adsorber- systeme ebenfalls geeignet, allerdings wird ein Dialysefilter vorteilhafterweise stromab dem Adsorberkreislauf angeordnet, um - wie weiter unten beschrieben - das Citrat vor der ReInfusion des Blutes teilweise aus dem Blutkreislauf zu entfernen.
Die Citratzufuhr erfolgt mittels einer Infusion in den arteriellen Schenkel des extrakorporalen Blutkreislaufes. Das derart in seiner Gerinnung gehemmte Blut wird in Membran- bzw. Membran/ Adsorption- basierten Systemen gereinigt. Das Citrat sowie der Citrat-Kalzium- Komplex werden durch die Dialyse in Abhängigkeit von dem. verwendeten Dialysefilter zum größten Teil aus dem extrakorporalen Blutkreislauf wieder entfernt, sodass nur ein geringer Teil des infundierten Citrats in den Blutkreislauf des Patienten gelangt. Für die Citrat-Antikoagulation ist somit eine Dialyseeinheit vorteilhaft. Citrat wird im menschlichen Körper zu CO2 und Wasser metabolisiert, wobei die Citrat-Belastung des Patienten die metabolische Rate nicht wesentlich übersteigen darf, um eine pathophysiologisch relevante Auswirkung auf den Säuren/ Basen-Haushalt zu vermeiden. Um das Gerinnungssystem und sonstige physiologische Funktionen von Kalzium- und Magnesiumionen im Patienten nicht zu verändern, ist eine Substitution dieser Ionen notwendig. Dabei wird ein kalziumhältiges oder ein kalzium- und magnesiumhältiges Substitutionsmedium entweder durch Infusion in den venösen Schenkel des extrakorporalen Blutkreislaufes oder über einen separaten Venenzugang in das Blut eingebracht.
Der wichtigste therapeutische Vorteil der Citrat-Antikoagulation liegt darin, dass - im Gegensatz zur Heparin- Antikoagulation - die Blutgerinnung ausschließlich im extrakorporalen Kreislauf gehemmt wird und unerwünschte intrakorporale Blutungen dadurch vermieden werden. Neben der Antikoagulation verbessert ein Citratzusatz wesentlich die Biokompatibilität eines extrakorporalen Blutreinigungssystems, da die Komplementaktivierung, die der Anwesenheit freier Kalzium- und Magnesiumionen bedarf, durch Komplexierung dieser Ionen unterdrückt wird. Weiters kann die Citrat-Antikoagulation bei Patienten, bei welchen Heparin-Antikoagulation kontraindiziert ist (HIT) eingesetzt werden. Durch verlängerte Filterstandzeiten beim Einsatz von Citrat-Antikoagulation ist diese besonders für Langzeitbehandlungen wie z.B. in der Akutdialyse geeignet.
Obwohl die Vorteile der Citrat-Antikoagulation gegenüber der Heparin-Standardmethode klar auf der Hand liegen, kommt sie in der klinischen Behandlung nur selten und nur in wenigen Blutreinigungseinrichtungen zur Anwendung. Warum sich die Methode trotz ihrer Vorteile für den Patienten noch nicht durchgesetzt hat, lässt sich durch folgende Gründe erklären: Einerseits ist die Citrat-Antikoagulation etwas aufwändiger als die Heparinmetho- de und andererseits ist sie durch die Komplexität der Dosierung und die fehlende Automatisierung und Standardisierung mit einem Sicherheitsrisiko verbunden, erfordert eine sorgfältige Überwachung und wird folglich ausschließlich von erfahrenen Experten durchgeführt. Bei Änderung des extrakorporalen Blutflusses müssen die Zufuhrraten für Citrat und für das Substitutionsmedium manuell angepasst werden. Eine falsche Dosierung, die beispielsweise durch einen Bedienungsfehler, eine fehlerhafte Einstellung der Zufuhrraten oder einen Infusionspumpenausfall verursacht wird, kann zu Komplikationen wie beispielsweise Hypokalzämie führen. Dies ist ein Zustand, der lebensbedrohliche Ausmaße annehmen kann. Die Dosierung sollte anhand der ermittelten Ionenkonzentration des Patientenblutes - vorteilhafterweise der Kalziumionenkonzentration - eingestellt werden. Nur durch eine möglichst genaue sowie sehr engmaschige oder kontinuierliche Messung der Kalziumionenkonzentration des Blutes, durch welche eine ebenso engmaschige oder kontinuierliche Anpassung der Dosierung der Infusionslösungen veranlasst wird, kann das Risiko eines unerwünschten unphysiologischen Zustande πύnimiert und die Sicherheit des Patienten gewährleistet werden. In Anbetracht der Notwendigkeit für ein Antikoagulationssystem, welches auch für Patienten geeignet ist, für die eine Anwendung der Heparinmethode nachteilig oder nicht möglich ist, und der fortschreitenden Überalterung der Bevölkerung und der damit verbundenen steigenden Prävalenz für blutreinigende Therapien, besteht daher großer Bedarf an einem verlässlichen und effektiven sowie automatisierten und standardisierten Citrat-Antikoagulationssystem, mit welchem die Patientensicherheit möglichst hoch gehalten werden kann.
hi der WO 91/06326 wird ein Dialyse verfahren mit Citrat-Antikoagulation zur Anwendung in der Hämodialyse vorgestellt. Das Citrat wird in den arteriellen Schenkel des extrakorporalen Blutkreislaufs infundiert, wobei die Citratzufuhrrate in Abhängigkeit der Blutflussrate eingestellt wird. Kalziumionen werden über einen separaten venösen Zugang substituiert, wobei die Zufuhrrate der Ca-Ionen-Substitutionslösung anhand der Citratzufuhrrate und der in mehrstündigen Zeitintervallen ermittelten Ca-Ionenkonzentration entnommener Blutproben eingestellt wird. Eine engmaschige bzw. kontinuierliche Überwachung der Ca- Ionenkonzentration erfolgt bei dem in der WO 91/06326 beschriebenen Verfahren nicht, und es kann daher, wie oben bereits ausgeführt, die Sicherheit des Patienten nicht vollständig gewährleistet werden. Die fehlende Standardisierung und Automatisierung ist zusätzlich stark limitierend für die Patientensicherheit und eine benutzerfreundliche Anwendung des Systems.
Eine Vorrichtung sowie ein Verfahren für die Citrat-antikoagulierte extrakorporale Blutreinigung ist der US 2007/066928 Al zu entnehmen. Das Dokument offenbart ein Mittel zur Erfassung einer Ionenkonzentration, welches unter anderem zweiwertige Kationen wie Calzium- und Magnesiumionen misst und stromab der Dialyseeinheit im extrakorporalen Blutkreislauf angeordnet ist. Die Dosierung Citrat-hältiger Lösungen, welche vor und nach der Dialyseeinheit in den extrakorporalen Blutkreislauf infundiert werden können, wird in Abhängigkeit der gemessenen Ionenkonzentration geregelt. Die Dosierung der Kalzium- und Magnesium-hältigen Elektrolytlösung erfolgt unabhängig von der gemessenen Ionenkonzentration. Nachteilig an der in der US 2007/066928 gezeigten Vorrichtung bzw. dem gezeigten Verfahren ist vor allem, dass es nicht möglich ist, auf den intrakorporalen physiologischen Zustand des Patienten rückzuschließen. Komplikationen wie beispielsweise eine Hypokalzämie in Folge einer Falschdosierung der Citrat- bzw. der Elektrolytlösung können nicht rechtzeitig erkannt werden. Die Patientensicherheit kann daher nicht vollständig gewährleistet werden.
Eine weitere Vorrichtung sowie ein Verfahren für die Citrat-antikoagulierte Blutreinigung ist in der US 2004/ 133145 Al gezeigt. Die Infusionsraten für das Citrat und für das Substitutionsmedium werden in Abhängigkeit gemessener Flussraten eingestellt. Auch bei dieser Vorrichtung bzw. diesem Verfahren kann die Patientensicherheit nicht vollständig gewährleistet werden.
hi der US 2007/0007184 Al ist ein extrakorporales Blutreinigungssystem, allerdings ohne Citrat-Antikoagulationssystem, offenbart. Das Blutreinigungssystem weist einen Einweg- Sensor auf, mit welchem unter anderem auch Kalzium gemessen werden kann. Eine weitere Vorrichtung sowie ein Verfahren zur extrakorporalen Blutreinigung ohne Citrat- Antikoagulation ist in der EP 1 175 917 offenbart.
hi der DE 101 14 283 C2 wird ein Verfahren zur Ermittlung der Ionenkonzentration des Blutes eines Patienten bei der Citrat-antikoagulierten Hämodialyse und/ oder Hämofiltration der eingangs genannten Art offenbart. Bei den Ionen handelt es sich vorzugsweise um Kalzium- und/ oder Magnesiumionen, wobei vorzugsweise Kalziumionen bestimmt werden. h~i Fig. 1 ist eine für diese Zwecke geeignete Vorrichtung gezeigt, das auch aus der DE 101 14 283 C2 bekannt geworden ist. Das Gerät weist einen Hämodialysator und/ oder Hämofilter 101 sowie einem extrakorporalen Blutkreislauf 102 auf, der einen arteriellen Zulauf 103 (arterieller Schenkel) vom Patienten zum Hämodialysator und/ oder Hämofilter 101 und einen venösen Ablauf 104 (venöser Schenkel) vom Hämodialysator und/ oder Hämofilter 101 zum Patienten beinhaltet. Im Zulauf 103 befindet sich eine Citrat-Zufuhreinrichtung 105 und im Ablauf 104 eine Substitutionsmedium-Zufuhreinrichtung 106. Weiters hat das Gerät eine DialysaÜeitung 107, welche wiederum einen Dialysatzulauf 108 und einem Dialysatablauf 109 aufweist. In diesem Verfahren wird die Ionenkonzentration des Blutes indirekt anhand der Ionenkonzentration im Dialysatablauf 109 bestimmt. Zu diesem Zwecke befindet sich im Dialysatablauf 109 zumindest ein Mittel zur Erfassung einer Ionenkonzentration 110, welches z.B. ein ionensensitiver Sensor sein kann. Dieses Mittel zur Erfassung einer Ionenkonzentration 110 ist mit einer Regeleinheit sowie mit den Zufuhreinrichtungen für Citrat und/ oder für das Substitutionsmedium verbunden. Um die Ionenkonzentration des Blutes mit dem in der DE 101 14 283 C2 beschriebenen Verfahren ermitteln zu können, müssen die Ionen im Dialysat in unkomplexierter Form vorliegen. Eine Möglichkeit ist eine vorübergehende Unterbrechung der Citratinfusion in den Blutkreislauf. Die andere Möglichkeit ist die Freigabe des Ions aus dem Ion-Citrat-Komplex beispielsweise durch Änderung des pH- Werts durch Infusion von Säure 111 in den Dialysatablauf 109 stromauf des Mittels zur Erfassung einer Ionenkonzentration 110.
Der große Vorteil der Methode der DE 101 14 283 C2 besteht darin, dass für die Ermittlung der Ionenkonzentration des Blutes kein Eingriff in den blutseitigen Teil des extrakorporalen Schlauchsystems vonnöten ist. Diesem stehen folgende Nachteile gegenüber. Wie oben bereits erwähnt, ist eine sehr engmaschige und vorteilhafterweise kontinuierliche sowie möglichst genaue Bestimmung der Ionenkonzentration des Patientenblutes für einen die Sicherheit gewährleistenden Ablauf der Citrat- Antikoagulation notwendig. Eine kurzzeitige Unterbrechung der Citratzugabe zur Bestimmung der Ionenkonzentration des Blutes gemäß der einen in der DE 101 14 283 C2 beschriebenen Vorgangsweise ermöglicht demnach nur eine diskontinuierliche Überwachung der Ionenkonzentration und folglich eine diskontinuierliche Steuerung der Antikoagulation. Selbst bei einer kurzfristigen Unterbrechung der Citratzufuhr kann nicht gänzlich gesichert werden, dass eine ausreichende Antikoagulation gewährleistet werden kann.
Wird gemäß der anderen Vorgangsweise in DE 101 14 283 C2 die Ionenkonzentration des Blutes über die Ionenkonzentration des Dialysats durch Freisetzung des Ions aus dem Ion- Citrat-Komplex bestimmt, ist keine Unterbrechung der Citratzufuhr notwendig. Stark limitierend für diese Ausführungsform ist der verhältnismäßig große Aufwand und vor allem die Schwierigkeit, die Ionenkonzentration des Blutes genauer zu bestimmen, da dies aufgrund der geringeren Clearance des Ion-Citrat-Komplexes im Vergleich zu freien Ionen und einer möglicherweise nicht vollständigen Freigabe der komplexierten Ionen schlichtweg nicht möglich ist. Eine ungenaue Bestimmung der Ionenkonzentration birgt daher das große Risiko einer Falschdosierung der Infusionslösungen. Zur Bestimmung der Ionenkonzentration des Blutes anhand der Konzentration im Dialysat muss gemäß dem in DE 101 14 283 C2 offenbarten Verfahren der Blut- und Dialysatfluss miteinbezogen werden, da der Dialy- satfluss während der Behandlung üblicherweise größer als der Blutfluss ist und somit die Ionenkonzentration des Blutes nicht derjenigen des Dialysats entspricht. Die Bestimmung der Ionenkonzentration des Blutes kann entweder rechnerisch erfolgen, was aber keine genaue Bestimmung zulässt, oder vorteilhafterweise - denn nur dann ist eine genauere Bestimmung möglich - durch Reduktion des Dialysatflusses und eine damit einhergehende Angleichung der Ionenkonzentration des Dialysats an jene des Blutes. Eine Erniedrigung des Dialysatflusses bringt jedoch den Nachteil mit sich, dass die Dialyseeffektivität während dieser Zeit erniedrigt ist. Hier besteht bei gewissen Patientengruppen, z.B. Patienten mit Lebererkrankungen, das Risiko einer intrakorporalen Citratakkumulation, wenn bei fortlaufender Citratinfusion der Dialysatfluss und somit auch die effektive Citratclearance reduziert werden. Darüber hinaus verlängert eine Reduktion des Dialysatflusses die Dialysedauer für den Patienten und hat, wirtschaftlich gesehen, einen vermehrten Einsatz von Ressourcen zur Folge. Somit ist eine genaue und gleichzeitig sehr engmaschige oder vorteilhafterweise kontinuierliche Bestimmung der Ionenkonzentration des Blutes bei kontinuierlich fortlaufender Dialyse mit dem Verfahren in DE 101 14 283 C2 nicht durchführbar. Zusätzlich gestaltet sich eine Automatisierung und Standardisierung der Citrat-Antikoagulation aufgrund der Komplexität des Systems schwierig.
Zusammenfassend können die gegenwärtigen Probleme der Citrat-Antikoagulation bei der klinischen Anwendung mit dem oben zitierten Stand der Technik nicht zufriedenstellend gelöst werden.
Die Erfindung ist im Rahmen eines Forschungsprojektes unter Beteiligung des Zentrums für Biomedizinische Technologie der Donau-Universität Krems entstanden. Das Ziel des Projekts ist die Entwicklung eines automatisierten Online- Citrat- Kalzium Antikoagulations- systems für eine einfache und sichere Anwendung. "Online" bedeutet eine kontinuierliche Regelung des Kalziumspiegels des Patienten mit Hilfe eines Sensors und einer Anpassung der Citrat- und Kalziuminfusionsraten. Die Kalziuminfusion wird dabei von einem Kalziumsensor geregelt. Dafür wurde ein eigenes Gerät - ein "Zitrat-Kalzium-Monitor" - entwickelt, welches im Wesentlichen zwei Infusionspumpen beinhaltet. Mittels des "Zitrat- Kalzium-Monitors" kann die Citrat- und Kalziuminfusion gezielt gesteuert werden. Ein spezieller Algorithmus berechnet die Kalziuminfusionsrate in Abhängigkeit der Blutflussrate und dem gemessenem ionisiertem Kalzium im Patienten. Eine Beschreibung eines "Zitrat- Kalzium-Monitors" ohne Kalzium-Sensor ist in [Schrefl A, Kellner KH, Hartmann J, Strobl W, Falkenhagen D (2001), A novel monitor for Anticoagulation with citrate. Int. J. Artif. Organs 24 / 8, 15] beschrieben.
Die Aufgabe der hier vorgestellten Erfindung ist die Verbesserung der Erfassung der Ionenkonzentration des Blutes bei der Durchführung und Überwachung der lokalen Citrat- antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigung. Die Patientensicherheit steht dabei im Vordergrund. Um diese zu gewährleisten, ist eine zuverlässige Ermittlung und sorgfältige Überwachung spezifischer Blutparameter - vorwiegend die Kalziumionenkonzentration des Blutes - und eine dadurch ermöglichte strikte und automatisierte Regelung der Zufuhrraten des Citrats und des Substitutionsmediums von größter Wichtigkeit.
Diese Aufgabe wird mit einer Vorrichtung der eingangs genannten Art gelöst, bei welcher gemäß der Erfindung das Ionenkonzentrationsmessmittel zur laufenden Generierung von Messwerten eingerichtet und stromauf der Citratzufuhrstelle angeordnet ist, und die Steuerung dazu eingerichtet ist, eine Regelung der Dosierung des Citrats und des Substitutionsmediums unter Berücksichtigung eines in der Steuerung stromab der Citratzufuhrstelle vorgebbaren Zielwerts oder Zielwertbereichs laufend durchzuführen.
Diese Aufgabe wird weiters durch ein Verfahren der eingangs genannten Art erfüllt, bei welchem erfindungsgemäß die Ionenkonzentration in einem Blutzulauf des extrakorporalen Blutkreislaufes zwischen Patient und Dialyseeinheit zumindest an einer Stelle stromauf der Citratzufuhrstelle laufend gemessen wird, wobei die Steuerung der Dosierung des Citrats und des Substitutionsmediums unter Berücksichtigung eines stromab der Citratzufuhrstelle vorgebbaren Zielwerts oder Zielwertbereichs laufend durchgeführt wird.
Dank der Erfindung können die Probleme, die für den Stand der Technik spezifisch sind, auf einfache Art und Weise gelöst werden. Die Erfindung bringt besonders große Vorteile hinsichtlich der Patientensicherheit mit sich. Durch die laufende Messwerterfassung kann die Dosierung des Substitutionsmediums in sehr kleinen Zeitintervallen eingestellt werden. Die Dosierung des Citrats und des Substitutionsmediums erfolgt unter Berücksichtigung eines stromab der Citratzufuhrstelle vorgebbaren Zielwerts oder Zielwertbereichs. Der Zielwert oder Zielwertbereich ist in der Steuerung vorgebbar und durch den Benutzer einstellbar. Der Zielwert oder Zielwertbereich kann während der Blutreinigung bei Bedarf jederzeit verändert oder neu eingestellt werden. Die Erfindung ermöglicht somit eine laufende Durchführung und Überwachung der Antikoagulation und der Substitution. Stromauf der Zugabestelle für Citrat liegen die Ca- und Mg-Ionen noch in unkomplexierter Form vor und können quantitativ - und natürlich auch qualitativ - bestimmt werden, ohne dass es wie im oben zitierten Stand der Technik einer Unterbindung des Ion-Citrat-Komplexes bedarf. Der laufend ermittelte Messwert an dieser Position im Blutkreislauf stellt die laufend ermittelte "aktuelle Ionenkonzentration des Blutes" dar, also jene vor der Antikoagulation und der Blutreinigung, und spiegelt folglich den aktuellen intrakorporalen physiologischen Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Messung wider. Das Substitutionsmedium wird in Abhängigkeit eines Vergleichs zwischen einem Sollwertbereich und der gemessenen Ionenkonzentration dosiert. Statt eines Sollwertbereichs kann auch ein Sollwert eingestellt werden.
Durch die laufende Überwachung der Ionenkonzentration - vorzugsweise der Ca- Ionenkonzentration - des Blutes an dieser Position, kann auf einen Trend in Richtung eines unerwünschten physiologischen Zustands vom System frühzeitig und sehr schnell reagiert werden. Beispielsweise wird dadurch eine sehr frühzeitige Erkennung der Entwicklung einer Hypokalzämie beim Patienten ermöglicht. Eine Hypokalzämie kann bei gewissen Patientengruppen sehr schnell auftreten und schon innerhalb von kurzer Zeit eine lebensgefährliche Komplikation darstellen. Weiters ist durch die Messung der Ionenkonzentration des Blutes im blutseitigen Teil des extrakorporalen Kreislaufes im Vergleich zum Stand der Technik nicht nur eine sehr engmaschige oder kontinuierliche, sondern gleichzeitig - in Abhängigkeit des verwendeten Sensors - auch eine sehr genaue Quantifizierung der Ionen möglich. Ein weiterer großer Vorteil dieses Verfahrens hinsichtlich der Patientensicherheit ergibt sich daraus, dass eine laufende und akkurate Messwerterfassung im Gegensatz zum Stand der Technik im Wesentlichen ohne eine messtechnisch bedingte Auswirkung auf die regionale Antikoagulation und/ oder Dialyseeffektivität durchgeführt werden kann. Aufgrund der im Vergleich zum oben zitierten Stand der Technik geringen Komplexität der Steuerung des erfindungsgemäßen Verfahrens kann die Citrat-Antikoagulation benutzerfreundlich und automatisiert durchgeführt werden.
Der Grundgedanke der Erfindung ist eine laufend durchgeführte Messung der Ionenkonzentration des Blutes und eine damit einhergehende laufend durchgeführte Regelung der Citrat-Antikoagulation, die dank der Erfindung automatisiert durchgeführt werden kann. Die Ionenkonzentration des Blutes wird dabei nicht wie im oben zitierten Stand der Technik indirekt anhand der Ionenkonzentration im Dialysat, sondern direkt blutseitig im extrakorporalen Blutkreislauf ermittelt.
Unter dem Begriff "laufend" wird erfindungsgemäß eine Messung der Ionenkonzentration des Blutes in regelmäßigen Zeitabständen verstanden, wobei die Zeitabstände vorteilhafterweise ausreichend kurz gehalten werden, um die Ionenkonzentration ausreichend engmaschig zu überwachen. Ausreichend kurze Zeitabstände sind solche, bei denen gewährleistet werden kann, dass eine Entwicklung in Richtung eines unphysiologischen Zustands des Patienten rechtzeitig erkannt und dieser entgegengewirkt werden kann. Die Weiterbildungen des erfindungsgemäßen Verfahrens entsprechen den Weiterbildungen der erfindungsgemäßen Vorrichtung.
Aufgrund der bereits erwähnten Bedeutung der Kalzium- und Magnesiumionen bei physiologischen Abläufen im menschlichen Körper ist es zweckmäßig, wenn das Ionenkonzentrati- onsmessmittel Erdalkaliionen misst.
hi Hinblick auf die Signifikanz des Kalziums bei der Antikoagulation ist es für die praktische Anwendung der Erfindung von Vorteil, wenn das Ionenkonzentrationsmessmittel Kalziumionen misst.
Für die Erfindung ist es weiters von Vorteil, wenn das Ionenkonzentrationsmessmittel ein ionensensitiver Sensor ist.
Um sowohl den Aufwand als auch die Kosten der Messung niedrig zu halten, ist es besonders praxistauglich, wenn das Ionenkonzentrationsmessmittel ein optischer ionensensitiver Sensor ist.
Bei der praktischen Durchführung hat sich eine Ausführung für zweckmäßig erwiesen, bei welcher das Ionenkonzentrationsmessmittel ein auf Fluoreszenz basierender optischer ionensensitiver Sensor ist.
In einer vorteilhaften Ausgestaltung kann vorgesehen sein, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel in den extrakorporalen Blutkreislauf eingesetzt ist. Bei dieser Ausgestaltung findet die Messung im blutseitigen Teil des extrakorporalen Kreislaufes statt und das Ionenkonzentrationsmessmittel - vorzugsweise ein ionensensitiver Sensor - steht in Kontakt mit dem vorbeiströmenden Blut. Daher ergeben sich hohe Ansprüche an die Beschaffenheit des Sensors, da dieser den Forderungen nach Sterilität, Biokompatibilität und Wirtschaftlichkeit entsprechen muss. Unter dem Begriff "Biokompatibilität" wird im Sinne der Erfindung eine biologische Verträglichkeit zwischen einem Material - erfindungsgemäß die Sensorfläche - und einem Biosystem - erfindungsgemäß das Blut - verstanden. Gleichzeitig besteht die Notwendigkeit, dass mittels des Sensors genaue und zuverlässige Konzentrationswerte laufend erfasst werden. Die Genauigkeit der erhaltenen Messwerte hängt vom verwendeten Sensor ab. Aus dem Stand der Technik sind bereits Sensoren bekannt, die die oben genannten Anforderungen erfüllen und sind beispielsweise in der WO 2006/029293 und der US 4,344,438 beschrieben. Die in der WO 2006/029293 beschriebene Sensorvorrichtung ist unter anderem besonders für extrakorporale Blutkreisläufe vorgesehen. Besonders von Vorteil sind auch Verfahren und Sensorvorrichtungen, die in den Blutstrom eingesetzt werden und die Konzentration spezifischer Komponenten anhand ihrer optischen Eigenschaften erfassen. Eine Beschreibung für ein solches Verfahren und eine Sensorvorrichtung findet sich beispielsweise in der US 4,344,438.
Gemäß einer weiteren vorteilhaften Ausgestaltung kann vorgesehen sein, dass eine geringe Menge Blut über zumindest eine Bypass-Leitung vom extrakorporalen Blutkreislauf abgezweigt wird und in dieser Bypass-Leitung zumindest ein Ionenkonzentrationsmessmittel angeordnet ist. Die Anforderungen in Bezug auf die Biokompatibilität sind bei dieser Ausgestaltung nicht limitierend, da die geringe Menge abgezweigten Blutes nach der Messung nicht mehr in den extrakorporalen Blutkreislauf zurückgeführt, sondern verworfen wird.
In Hinblick auf die Patientensicherheit kann die erfindungsgemäße Vorrichtung weiters zweckmäßigerweise mit zusätzlichen Ionenkonzentrationsmessmitteln versehen werden:
So kann vorgesehen sein, dass ein zusätzliches Ionenkonzentrationsmessmittel stromab der Citratzufuhrstelle und stromauf der Dialyseeinheit angeordnet ist. Erfindungsgemäß findet dabei eine zusätzliche Messung der Ionenkonzentration stromab der Citratzufuhrstelle und stromauf der Dialyseeinheit statt, wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist und als Istwert mit einem Sollwert und/ oder Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Erhöhung der Citratzufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Erniedrigung der Citratzufuhrrate bewirkt.
In einer weiteren Variante kann vorgesehen sein, dass ein zusätzliches Ionenkonzentrationsmessmittel stromab der Dialyseeinheit und stromauf der Substitutionsmedium- Zufuhrstelle angeordnet ist. Somit kann eine zusätzliche Messung der Ionenkonzentration stromab der Dialyseeinheit und stromauf der Substitutionsmedium-Zufuhrstelle durchgeführt werden, wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Substituti- onsmediumszufuhrrate ist.
Gemäß einer weiteren Variante kann vorgesehen sein, dass ein zusätzliches Ionenkonzentrationsmessmittel stromab der Substitutionsmedium-Zufuhrstelle vorgesehen ist. Bei dieser Variante findet eine zusätzliche Messung der Ionenkonzentration stromab der Substitutionsmedium-Zufuhrstelle statt, wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Substitutionsmediumszufuhrrate ist und als Istwert mit einem Sollwertbereich verglichen wird, wobei ein Überschreiten des Sollwertbereichs eine Verminderung der Substituti- onsmediums-Zufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwertbereichs eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt. Weiters besteht im Rahmen der Erfindung die Möglichkeit, dass in einem Plasmakreislauf ein zusätzliches Ionenkonzentrationsmessmittel angeordnet ist. Bei dieser Variante kann die Ionenkonzentration zusätzlich im Plasmakreislauf gemessen werden, wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist und als Istwert mit einem Sollwert und/ oder Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Erhöhung der Citratzufuhrrate bewirkt und ein Unterschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Reduktion der Citratzufuhrrate bewirkt. Dies ist nur von Vorteil, wenn der Plasmakreislauf geschlossen ist, da sich nur dann die Ionenkonzentration im Plasmakreislauf so einstellt, dass zuverlässige Messwerte erhalten werden können.
Liefert eines der Ionenkonzentrationsmessmittel einen Messwert außerhalb eines vordefi- nierbaren Sollwert- und/ oder Zielwertbereichs, so kann ein Alarm ausgelöst und die Zufuhr des Citrats und des Substitutionsmediums gestoppt werden. Jeglicher Alarm der Dosiereinrichtungen kann zu einer Alarmierung des Blutreinigungssystems führen und führt dieses in einen sicheren Zustand. Dieser Alarm kann beispielsweise in Form eines akustischen und/ oder optischen Signals erfolgen.
Um die Citrat-Antikoagulation automatisiert durchführen zu können und die Patientensicherheit hoch zu halten, ist es zweckmäßig, wenn die Dosiereinrichtungen für Citrat und für das Substitutionsmedium und das extrakorporale Blutreinigungssystem über die Steuerung mittels Signalverbindungen miteinander verbunden sind, wobei die Steuerung dazu eingerichtet ist, ihr zugeführte Signale des extrakorporalen Blutreinigungssystems in ihre Regelung einzubeziehen. Signale des extrakorporalen Blutkreislaufes können beispielsweise eine Änderung der Höhe des extrakorporalen Blutflusses oder des Dialysatflusses, die Art des verwendeten Dialysators/Hämofilters, die eingestellte Ultrafiltrationsrate, ein Stoppen der Blutpumpe oder ein Alarm, welcher den Stillstand des extrakorporalen Blutflusses bewirkt, sein. Die Höhe des extrakorporalen Blutflusses [ml/ min] ist das Blutvolumen, welches pro Zeiteinheit von der Blutpumpe gepumpt wird.
Weiters ist es von Vorteil, wenn die Dosiereinrichtungen für Citrat und für das Substitutionsmedium und das extrakorporale Blutreinigungssystem über die Steuerung mittels Signalverbindungen miteinander verbunden sind, wobei die Steuerung dazu eingerichtet ist, ihr zugeführte Signale der Dosiereinrichtungen in ihre Regelung einzubeziehen.
Solche Signale der Dosiereinrichtungen können beispielsweise eine verbrauchte Cirratlösung bzw. ein verbrauchtes Substitutionsmedium, ein abgeklemmten Schlauch oder die Anwesenheit von Luftblasen im Schlauch anzeigen. Darüber hinaus ist es von Vorteil, wenn bei einer Filtrationseinrichtung des extrakorporalen Blutreinigungssystems, wobei die Dosiereinrichtungen für Citrat und für das Substitutionsmedium und das extrakorporale Blutreinigungssystem über die Steuerung mittels Signalverbindungen miteinander verbunden sind, die Steuerung dazu eingerichtet ist, bei einer Änderung der Citratzufuhrrate und/ oder der Substitutionsmediumszufuhrrate eine proportionale Änderung der Ultrafiltrationsmenge der Filtrationseinrichtung zu veranlassen oder einem Bediener vorzuschlagen. Im Zuge der Dialysebehandlung kann es, wie bereits erwähnt, vorgesehen sein, dass dem Patienten Flüssigkeit entzogen wird (Ultrafiltration). Der Beitrag der Ultrafiltration zur Blutreinigung ist unwesentlich und dient allein zur Entfernung von Flüssigkeitsansammlungen im Patienten. Ist die verwendete Citratlösung bzw. die Substitutionsmediumlösung sehr niedrig konzentriert, so gelangt im Zuge der Zuführung des Citrats bzw. des Substitutionsmediums ein größeres Flüssigkeitsvolumen in den extrakorporalen Blutkreislauf und somit in den Patienten, welches durch Ultrafiltration wieder entfernt werden muss. Bei der Ultrafiltration kann es weiters zu einer Änderung des Hämatokrits kommen. Der Hämatokrit ist, wie weiter unten im Detail erläutert, ein wichtiger Parameter, welcher bei der Zufuhr des Citrats und/ oder des Substitutionsmediums berücksichtigt werden sollte.
Um die Patientensicherheit möglichst hoch zu halten ist es zweckmäßig, wenn die Ionenkonzentration laufend in regelmäßigen Zeitabständen gemessen wird. Die Zeitintervalle sollen möglichst kurz gehalten werden, sodass die Überwachung und Steuerung der Citrat- Antikoagulation möglichst engmaschig erfolgt. Bei den meisten Anwendungen ist ein Zeitintervall von 30 - 60 Minuten ausreichend.
Bei gewissen Patientengruppen, wie z.B. Patienten mit Lebererkrankungen oder Personen mit geringem Körpergewicht (vor allem Kinder) ist es ratsam, wenn der Zeitabstand zwischen zwei aufeinanderfolgenden Messungen maximal 10 Minuten beträgt.
Um eine möglichst engmaschige oder kontinuierliche Erfassung der Ionenkonzentration zu ermöglichen, ist es von Vorteil, wenn mittels eines einzigen Ionenkonzentrationsmessmittels in regelmäßigen Zeitabständen ein Messsignal generiert wird. Dem Ionenkonzentrations- messmittel oder Sensorsystem entsprechend, kann der Sensor entweder ohne oder mit Unterbrechung arbeiten. Der Sensor kann während der Unterbrechung rekalibriert werden.
Eine engmaschige Messwerterfassung wird auch durch eine Variante ermöglicht, bei welcher die Ionenkonzentration von zwei oder mehreren wesensgleichen Ionenkonzentrationsmess- mitteln alternierend bzw. turnusmäßig gemessen wird, wobei in regelmäßigen Zeitabständen ein Messsignal generiert wird. Bei dieser Variante können die Messungen sehr engma- schig durchgeführt werden, da eine Rekalibrierung des jeweils momentan nicht messenden Ionenkonzentrationsmessmittels beispielsweise durch kurzzeitiges Spülen mit einer Kalibrierlösung möglich ist.
Zusätzlich zur Quantifizierung der Ionen ist es für den Fachmann einsichtig, dass im Rahmen der Erfindung auch vorgesehen sein kann, dass die Ionen nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ bestimmt werden können. Anstelle von Sensoren können natürlich auch andere Verfahren zur Bestimmung der Ionenkonzentration, beispielsweise eine Messung mittels Ionometer, eingesetzt werden.
Um die Dosierung der Citratzufuhr einzustellen und die Citratzufuhrrate zu regeln, ist es für die Erfindung von Vorteil, wenn die initiale Kalziumionenkonzentration und der Hämatokrit als Parameter bei der Dosierung des Citrats und der Substitutionslösung berücksichtigt werden und die Höhe des extrakorporalen Blutflusses eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist, wobei eine Änderung der Höhe des extrakorporalen Blutflusses eine proportionale Änderung der Citratzufuhrrate bewirkt. Die Citratzufuhrrate ist die Menge an Citrat, die pro Zeiteinheit an einer Citratzufuhrstelle in den extrakorporalen Blutkreislauf eingebracht wird. Die Citratzufuhrrate wird dabei so eingestellt und im Laufe der Behandlung so geregelt, dass eine effektive Antikoagulation gewährleistet ist. Um die Citratzufuhrrate einzustellen, werden erfindungsgemäß verschiedene Parameter berücksichtigt:
Die initiale Kalziumionenkonzentration des Patienten ist jene Kalziumionenkonzentration, die einmalig vor Beginn der Blutreinigung bestimmt wird. Ausgehend von diesem Wert wird die Citratzufuhrrate zu Beginn der Behandlung eingestellt.
Um die verabreichte Citratdosis den individuellen Bedürfnissen des Patienten anzupassen, wird weiters der Hämatokrit als Parameter bei der Einstellung der benötigten Citratdosis berücksichtigt. Die Menge an Citrat, die für eine effektive Antikoagulation notwendig ist, wird vom Hämatokrit beeinflusst. Der Grund dafür ist die Tatsache, dass Citrat nicht durch die Zellmembranen der Blutzellen permeieren kann und sich daher nur im Plasma verteilt. Bei Patienten mit niedrigem Hämatokrit ist folglich eine höhere Citratdosis für eine effektive Antikoagulation notwendig und vice versa. Der Hämatokrit wird vor Beginn der Behandlung einmalig bestimmt, stellt also den initialen Hämatokrit dar und wird bei der Citratzufuhrrate als konstanter Faktor berücksichtigt. Natürlich wird ein Fachmann auf dem Gebiet erkennen, dass es im Sinne der Erfindung möglich ist, den Hämatokrit nicht nur eingangs, sondern während des gesamten Dialysevorgangs in Zeitabständen erneut zu ermitteln und die Citratzugabe den Hämatokritwerten entsprechend anzupassen. Um die Dosierung des Citrats und somit die lokale Antikoagulation so akkurat wie möglich zu halten, ist es weiters zweckmäßig, wenn die Höhe des extrakorporalen Blutflusses eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist, wobei eine Änderung der Höhe des extrakorporalen Blutflusses eine proportionale Änderung der Citratzufuhrrate bewirkt. Die Citratzufuhrrate ist mit dem extrakorporalen Blutfluss über einen konstanten Faktor gekoppelt, sodass eine Änderung des extrakorporalen Blutflusses eine Änderung der Citratzufuhrrate bewirkt. Bei einer Erhöhung des Blutflusses wird die Citratzufuhrrate ebenfalls erhöht. Bei einem Anhalten des Blutflusses, beispielsweise ausgelöst durch einen Ausfall der Blutpumpe, stoppt daher auch die Citratzufuhr.
Die Dosierung des Citrats kann sehr genau eingestellt werden, wenn weiters die Bindung der Kalziumionen an im Blut vorkommende Proteine als Parameter bei der Dosierung des Citrats berücksichtigt wird. Die Bindung der Kalziumionen an Citrat wird durch die im Blut vorkommenden Proteine, insbesondere Albumin, beeinflusst. Es kommt zur Bildung von Protein-Kalzium-Komplexen. Für die Berechnung, wie viele Kalziumionen Proteingebunden vorliegen, kann das Massenwirkungsgesetz herangezogen werden. Die Citratzufuhrrate wird unter Berücksichtigung dieses Parameters zu Beginn der Behandlung eingestellt.
Durch Zugabe des Citrats wird die Kalziumionenkonzentration auf einen gewünschten Zielwert und/ oder Zielwertbereich abgesenkt. Für das erfindungsgemäße Verfahren ist es daher günstig, wenn der stromab der Citratzufuhrstelle vorgebbare Zielwert und/ oder Zielwertbereich die Kalziumionenkonzentration des antikoagulierten Blutes, welche zwischen der Citratzufuhrstelle und der Dialyseeinheit vorliegt, repräsentiert. Der Zielwert und/ oder Zielwertbereich ist sinnvollerweise jene Kalziumionenkonzentration, bei welcher eine Blutgerinnung im Filter effektiv verhindert wird. In der Literatur finden sich dabei Zielwerte, die als Grenzwert der Kalziumionenkonzentration im antikoagulierten Blut Werte im Bereich von 0,25 bis 0,35mmol/l [Kutsogiannis et al. (2000), Am J Kidney Dis, Vol. 35:802- 811; Tolwani et al. (2001), Kidney International, Vol. 60:370-374] bzw. < 0,4 mmol/1 [Swartz et al. (2004), Clinical Nephrology, Vol. 61(2):134-143] angeben. Innerhalb dieses Bereiches soll die Kalziumionenkonzentration geregelt werden.
Für die Patientensicherheit ist es dabei besonders empfehlenswert, wenn die Kalziumionenkonzentration des antikoagulierten Blutes in einem Bereich zwischen 0,15 - 0,5 mmol/1, und insbesondere zwischen 0,2 - 0,4 mmol/1 wählbar ist. Der Zielwert kann entsprechend dem Zustand und den Bedürfnissen des Patienten individuell gewählt werden. So kann es bei manchen Patienten notwendig sein, den Zielwert auf 0,15 mmol/1 einzustellen, während bei anderen Patienten ein höherer Zielwert von bis zu 0,5 mmol/1 optimal ist. Idealerweise ist ein Wert von ca. 0,2 mmol/1 anzustreben, da bei diesem Wert auch die Komplementaktivierung stark reduziert ist. Dieser Zielwert und/ oder Zielwertbereich wird zu Beginn der Behandlung vorgegeben und ist durch den Benutzer einstellbar. Der Zielwert und/ oder Zielwertbereich kann während der Blutreinigung bei Bedarf verändert und neu eingestellt werden.
Über- oder unterschreitet die stromauf der Citratzufuhrstelle gemessene Ionenkonzentration einen zuvor definierten Sollwertbereich, so kann es vorgesehen sein, dass die stromauf der Citratzufuhrstelle gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist, wobei die gemessene Ionenkonzentration als Istwert mit einem Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwertbereiches eine Erhöhung der Citratzufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwertbereiches eine Erniedrigung der Citratzufuhrrate bewirkt. Wie bereits erwähnt spiegelt die stromauf der Citratzufuhrstelle gemessene Ionenkonzentration - vorzugsweise die Kalziumionenkonzentration - den aktuellen intrakorpora- len physiologischen Zustand des Patienten wieder. Der Sollwertbereich umfasst daher Ionenkonzentrationswerte, die einem physiologischen Zustand entsprechen. Selbstverständlich kann Unter- oder Überschreiten des Sollwertbereiches auch einen Alarm auslösen.
Um die Dosierung des Substitutionsmediums zur Aufrechterhaltung des physiologischen Zustande des Patienten optimal einzustellen, ist es für die praktische Anwendung zweckmäßig, wenn die stromauf der Citratzufuhrstelle gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Substitutionsmediumszufuhrrate ist, wobei die gemessene Ionenkonzentration als Istwert mit einem Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwertbereiches eine Erniedrigung der Substitutionsmediumszufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwertbereiches eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt.
Weiters kann die Citrat-Clearance und/ oder die Kalziumionen-Clearance der Dialyseeinheit eine Regelgröße für die Substitutionsrnediurnszufuhrrate sein, wobei eine Erhöhung der Citrat-Clearance bzw. eine Erniedrigung der Kalziumionen-Clearance eine Erniedrigung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt, und eine Erniedrigung der Citrat-Clearance bzw. eine Erhöhung der Kalziumionen-Clearance eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt. Das Ausmaß der Entfernung des Citrats, der Ion-Citrat-Komplexe bzw. der Kalziumionen durch den Dialysefilter (Citrat-Clearance bzw. Kalziumionen-Clearance) ist abhängig vom verwendeten Filter sowie vom Blut- und Dialysatfluss bzw. dem Verhältnis von Blut zu Dialysatfluss. Folglich ist es ratsam, wenn die Citrat-Clearance und/ oder die Kalziumionen-Clearance der Dialyseeinheit bei der Substitution der Ca- und eventuell Mg- Ionen berücksichtigt werden. Das Substitutionsmedium, welches stromab des Dialysefilters in den extrakorporalen Kreislauf eingebracht wird, bernhaltet üblicherweise vorwiegend Ca- Ionen (bzw. zusätzlich auch Mg-Ionen).
Die zu erwartende Citrat-Clearance und/ oder Kalziumionen-Clearance kann dem Citrat- Antikoagulationssystem kommuniziert werden, indem vor Beginn der Behandlung dem System der eingesetzte Filter durch den Bediener eingegeben wird. Alternativ kann die Clearance durch die Eingabe des Filtertyps (High Flux / Low Flux) und der effektiven Membranfläche kommuniziert werden. Für die Bestimmung der Citrat-Clearance bzw. der Kalziumionen-Clearance ist es wesentlich, den Blut- und den Dialysafluss an den Citrat- Monitor zu kommunizieren.
Weiters ist es von großer Relevanz für die Patientensicherheit, wenn die Citratzufuhrrate bei der Regelung der Substitutionsmediumszufuhrrate berücksichtigt wird, wobei eine Erhöhung der Citratzufuhrrate eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt und eine Erniedrigung der Citratzufuhrrate eine Erniedrigung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt. Wird die Citratzufuhr unterbrochen, beispielsweise durch einen Pumpenausfall, so wird auch die Zufuhr des Substitutionsmediums unterbrochen.
Im Folgenden wird die Erfindung samt weiteren Vorzügen anhand der beigefügten Zeichnungen und nicht-einschränkender Ausführungsbeispiele näher erläutert. Die Zeichnungen zeigen:
Fig. 1 eine schematische Darstellung einer Citrat-antikoagulierten Blutreinigung, wie es aus der DE 101 14283 C2 bekannt ist,
Fig. 2 eine schematische Darstellung einer ersten bevorzugten Ausführungsform einer automatisierten Citrat-antikoagulierten Blutreinigung gemäß der Erfindung,
Fig. 3 ein Diagramm, welches die Citratkonzentration in Abhängigkeit der freien Kalziumionen und des Hämatokrits zeigt und zur Einstellung der Citratzufuhrrate herangezogen wird,
Fig. 4 eine schematische Darstellung einer zweiten, erweiterten Ausfuhrungsform, und
Fig. 5 eine schematische Darstellung einer dritten Ausführungsform, die bei Fehlfunktionen einen Alarm auslöst.
Fig. 6a-e Ausführungsbeispiele für Sensoren. Das in Fig. 1 schematisch dargestellte Citrat-antikoagulierte Blutreinigungsverfahren gemäß der DE 101 14 283 wurde bereits weiter oben in der Beschreibung des Stands der Technik eingehend erläutert.
Die Signalverbindungen der einzelnen Vorrichtungsbauteile miteinander bzw. mit den Steuerungen sind in Fig. 2, 4 und 5 durch gestrichelte Linien symbolisiert.
Fig. 2 zeigt eine schematische Darstellung einer bevorzugten Ausführungsform eines automatisierten Citrat-antikoagulierten Blutreinigungsverfahrens gemäß der Erfindung. Das Blut des Patienten 201 gelangt über einen arteriellen Zugang 201a in den extrakorporalen Blutkreislauf 202 mit einem Blutzulauf 203 (arterieller Schenkel), einem Blutablauf 204 (venöser Schenkel) und einer dazwischen liegenden Dialyseeinheit 205 (durch eine gestrichelte Umrandung dargestellt), und fließt über einen venösen Zugang 201b wieder in den Patienten zurück. Die Dialyseeinheit 205 setzt sich im Wesentlichen aus einem Dialysefilter 205a, einer Blutpumpe 209, einer Luftfalle mit Luftblasendetektor 210 und einer Steuerung 206 zusammen. Je nach Blutreinigungssystem und erforderlicher Behandlung kann stromauf des Dialysefilters 205a noch ein zusätzliches Blutreinigungselement 205b - beispielsweise ein Hämofilter, ein Hämofilter mit geschlossenem Plasmakreislauf oder ein Adsorberkreislauf - vorgesehen sein. Im Dialysefilter 205a wird das Blut über eine semipermeable Membran mit der Dialysierflüssigkeit in Verbindung gebracht. Die Dialysierflüssigkeit wird üblicherweise vom Dialysegerät hergestellt und mittels einer Dialysatpumpe 207a über einen Dialysatzu- lauf 207 in den Dialysefilter 205a gepumpt und nach Durchlauf des Dialysefilters 205a über einen Dialysatablauf 208 abgeleitet und entsorgt. Das Blut wird vom Patienten kommend mittels der Blutpumpe 209 durch den extrakorporalen Blutkreislauf 202 gepumpt, wobei über die Blutpumpe 209 die Höhe des Blutflusses QB eingestellt wird. Der Blutfluss QB [ml/ min] ist, wie weiter unten beschrieben, ein wichtiger Parameter für das System und stellt das Blutvolumen, das pro Zeiteinheit von der Pumpe gepumpt wird, dar. Typischerweise wird bei der Hämodialyse ein Blutfluss QB = 50 - 400 ml/ min eingestellt.
Bevor das Blut wieder in den Patienten 201 gelangt, passiert es noch eine Luftfalle mit Luftblasendetektor 210 zur Verhinderung einer Luftembolie. Die oben beschriebenen Bauteile 202 - 210 bilden eine typische Ausführung eines extrakorporalen Blutreinigungssystems.
Fig.2 zeigt weiters eine Vorrichtung zur Citrat-Antikoagulation mit einer gesteuerten Citrat- Dosiereinrichtung 212 zur Zuführung von Citrat an einer Citratzufuhrstelle 213 stromauf des Dialysefilters 205a (und des Blutreinigungselements 205b, wenn vorhanden) und einer gesteuerten Substitutionsmedium-Dosiereinrichtung 214 zur Zuführung eines Substitutionsmediums an einer Substitutionsmedium-Zufuhrstelle 215 stromab des Dialysefilters 205a. Die Citrat-Dosiereinrichtung 212 weist einen Behälter mit Citratlösung 216, einen Tropfendetektor 217, eine Citratpumpe 218, einen Drucksensor 226 und einen Luftblasendetektor 219 auf. Durch die Infusion der Citratlösung, welche entweder in Form von Na3-Citrat oder ACD-A (acid citrate dextrose-A), das neben Citrat auch Zitronensäure und Dextrose enthält, an der Citratzufuhrstelle 213 in den extrakorporalen Blutkreislauf 202, wird das Blut in seiner Gerinnung gehemmt. Ist die Citrat-Lösung, wie es beispielsweise bei einer ACD-A- Lösung der Fall ist - niedrig konzentriert, ergibt sich ein relativ großes Flüssigkeitsvolumen, welches pro Zeiteinheit in den extrakorporalen Blutkreislauf 202 gelangt. Aus diesem Grunde ist es notwendig, dies bei der Ultrafiltrationsmenge des Dialysegerätes zu berücksichtigen. Ahnlich der Citrat-Dosiereinrichtung 212, beinhaltet die Substitutionsmedium- Dosiereinrichtung 214 ebenfalls ein Behältnis mit Substitutionsmedium 220, einen Tropfendetektor 221, eine Substitutionsmediumspumpe 222, einen Drucksensor 227 und einen Luftblasendetektor 223. Das Substitutionsmedium enthält vorwiegend Ca-Ionen oder Ca- und Mg-Ionen und wird an der Subsitutionsmedium-Zufuhrstelle 215 in den extrakorporalen Blutkreislauf 202 infundiert. Eine Zufuhr des Substitutionsmediums über einen separaten venösen Zugang wäre ebenso möglich, ist aber aus Sicherheitsgründen nicht erwünscht.
Die Pumpendrehzahl der Pumpen 218, 222 wird mit in den Pumpen 218, 222 integrierten Hallsensoren und Inkrementalaufhehmern ermittelt und überwacht.
Die Messung der Patienten-Ionenkonzentration erfolgt mit einem stromauf der Citratzufuhrstelle 213 angeordneten Ionenkonzentrationsmessmittel, welches in der in Fig.2 gezeigten Ausführungsform ein Ca-Ionen-Sensor 224 ist, mit welchem sensitiv und spezifisch die Ca- Ionenkonzentration gemessen wird. Dabei ist es unwesentlich, ob der Ca-Ionen-Sensor 224 stromab oder stromauf der Blutpumpe 209 angeordnet ist. Für die Messung kann bei einer Variante eine geringe Menge Blut in regelmäßigen Zeitabständen vom extrakorporalen Blutkreislauf 202 abgezweigt und dem Ca-Ionen-Sensor 224 zugeführt werden, wobei das Blut nach der Messung verworfen wird. Selbstverständlich ist es auch möglich, einen biokompatiblen Ca-Ionen-Sensor 224 direkt in den extrakorporalen Blutkreislauf zu integrieren. Die aus der WO 2006/029293 bekannte Sensor-Vorrichtung könnte beispielsweise mit einer biokompatiblen Ca-Ionen-sensitiven Sensoroberfläche kombiniert werden.
Die Messungen werden in regelmäßigen Zeitabständen durchgeführt, wobei der Zeitabstand so gewählt wird, dass ein Trend in Richtung eines unphysiologischen Zustande des Patienten frühzeitig erkannt wird. Bei den meisten Anwendungen ist ein Zeitintervall von 30-60 Minuten ausreichend. Bei gewissen Patientengruppen, z.B. Patienten mit Lebererkrankungen, beträgt der Zeitabstand zwischen zwei aufeinanderfolgenden Messungen maximal 10 Minuten. Die beiden Dosiereinrichtungen 212, 214 und der Ca-Ionen-Sensor 224 sind mit einer Steuerung 225 verbunden. Die Steuerung 225 ist weiters mit der Steuerung 206 der Dialyseeinheit 205 verbunden. Um das Citrat-antikoagulierte Blutreinigungsverfahren automatisiert durchzuführen, ist vorgesehen, dass die Steuerung 225, durch welche der Ca-Ionen-Sensor 224, die beiden Dosiervorrichtungen 212, 214 und die Steuerung der Dialyseeinheit (z.B. eine Fresenius 4008/5008 Dialysemaschine) über einen Steuerungsalgorithmus miteinander in Verbindung stehen. Die Steuerung 225 hat die Aufgaben, die Citrat- und Substitutionsmediumspumpen 218, 222 zu steuern und zu regeln, die Signale der Sensoren 224, 226, 227 und Detektoren 217, 219, 221, 223 auszuwerten, bei Fehlfunktionen Alarme auszulösen, die Pumpen 218, 222 bei Fehlfunktion abzuschalten, Daten zu speichern und mit dem Blutreinigungsgerät zu kommunizieren.
Zur Dosierung des Citrats und des Substitutionsmediums kann der an der Donau- Universtität Krems (Zentrum für Biomedizinische Technologie) entwickelte und im Stand der Technik zitierte "Zitrat-Kalzium Monitor" eingesetzt werden.
Um die Citrat- Antikoagulation zu steuern, wird ein einfacher Regelkreis geschaffen:
Die Citratzufuhrrate Qdt wird unter Berücksichtigung eines in der Steuerung 225 vorgebbaren Zielwertes eingestellt, wobei die initiale Ca-Ionenkonzentration des Blutes und der initiale Patientenhämatokrit bei der Einstellung der Citratzufuhrrate Qdt berücksichtigt werden und die Höhe des Blutflusses eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate Qdt ist. Die initiale Ionenkonzentration des Blutes wird vor Beginn der Behandlung entweder mittels des Ca-Ionen-Sensors 224 oder mittels einer entnommenen Blutprobe bestimmt. Der initiale Hämatokrit wird ebenfalls vor Beginn der Behandlung anhand einer Blutprobe ermittelt. Der Zielwert und/ oder Zielwertbereich repräsentiert jene Ca-Ionenkonzentration des antikoagu- lierten Blutes, welche stromab der Citratzufuhrstelle 213 und stromauf der Dialyseeinheit 205 vorliegt, und ist sinnvollerweise jene Ca-Ionenkonzentration, bei welcher eine Blutgerinnung im Filter effektiv verhindert wird. In der Literatur finden sich dabei Zielwerte, die eine Ca-Ionenkonzentration von 0,25 bis 0,4 mmol/1 angeben. Idealerweise ist ein Wert von ca. 0,2 mmol/1 anzustreben, da bei dieser Ca-Ionenkonzentration auch die Komplementaktivierung stark reduziert ist. Dieser Zielwert und/ oder Zielwertbereich ist zu Beginn der Behandlung in der Steuerung 225 vorgebbar und durch den Benutzer einstellbar. Der Zielwert und/ oder Zielwertbereich kann während der Blutreinigung bei Bedarf jederzeit verändert und neu eingestellt werden.
Die Einstellung der Citratzufuhrrate Qdt basiert auf einem mathematischen Modell, welches anhand des in Fig. 3 dargestellten Diagramms veranschaulicht wird. Das Diagramm zeigt das Kennlinienfeld der Ca-Ionen-Absenkung mit Citrat, wobei die Citrat-Konzentration im Blut Cdt_blut [mmol/1] in Abhängigkeit der Zielkonzentration der freien Ca-Ionen Gca [mmol/1] im antikoagulierten Blut und des initialen Hämatokrits Hkt [%] dargestellt ist. Die initiale Ca-Ionenkonzentration des Blutes liegt mit sehr geringen Abweichungen bei 1,2 mmol/1. Die Hämatokritwerte liegen meist in einem Bereich zwischen 25 und 50%. Die Kennlinien wurden - ausgehend von Hämatokritwerten von 0%, 25% und 50% - entweder durch Messung oder durch Berechnung erhalten.
Die Citrat-Konzentration im Blut Cdt-biut zur Senkung der Ca-Ionen-Konzentration durch Komplexbildung errechnet sich dabei aus folgender empirischen Formel:
1) Berechnung der komplexgebundenen Kalziumionen:
Cκomplexgebundenes Ca = l,2mmθl/l - CiCa
2) 1 mmol Kalzium bindet v mmol Citrat im Komplex:
V— Komplexgebundens Citrat ~ v» Komplexgebundenes Ca V
3) Aus 1 und 2 ergibt sich:
Cfreies Citrat = Ccit_blut" (l,2mmθl/l - CiCa) * V
4) Aus dem Massenwirkungsgesetz ergibt sich:
Cfreies Citrat CiCa = P Cκomplexgebundenes Ca
=> Cfreies Citrat* Qc3 = p * (l,2mmθl/l - CiCa) => Cfreies Citrat = P * (1,2HUIlOl/! - CiCa) / CiCa
=> Ccit-biutbeiHkt=o% = p * (l,2mmol/l - C1Ca) / CiCa + v * (l,2mmol/l - Gca)
CiCa Zielwert der Konzentration freier Ca-Ionen im antikoagulierten Blut
C Komplexgebundenes Ca Konzentration komplexgebundener Ca-Ionen
Ccitj>iut Citrat-Konzentration im Blut (gesamt)
Cκonφiexgebundens atrat Konzentration komplexgebundenes Citrat
Cfreies atrat Konzentration des freien Citrats p, Ό empirisch gefundene Faktoren (p=l, v=2.5) Die Anpassung der Citrat-Konzentration im Blut an den Patientenhärnatokrit (Hkt) erfolgt dabei durch Anwendung folgender Formel:
Ccit-blutbeiHkt[%] = Cdt-blutbei Hkt=O% * (100% - Hkt[%])/100%
Zur besseren Übersicht sind die den jeweiligen Hämatokritwerten (0%, 25%, 50%) zugehörigen Kennlinien im Diagramm gekennzeichnet und beschriftet. Aus den zuvor abgeleiteten Gleichungen können natürlich beliebige Kennlinien Cdt-biut in Abhängigkeit von der iCa Zielkonzentration Gca und dem Hkt berechnet werden.
Ausgehend vom gewünschten Zielwert und dem initialen Hämatokritwert wird aus der abgebildeten Kurvenschar unter Berücksichtigung der Höhe des Blutflusses die notwendige Citratzufuhrrate Qdt ermittelt. Dies wird anhand des folgenden Berechnungsbeispiels veranschaulicht:
Der initiale Hämatokrit Hkt beträgt 50% und der Zielwert der Ca-Ionenkonzentration nach Citrat-Zugabe soll 0,2 mmol/1 sein. Die für eine effektive Antikoagulation notwendige Citratkonzentration im Blut Cαt_biut ist gemäß dem Diagramm in Fig. 3 daher ~ 4,5 mmol/1. Unter der Annahme, dass der Blutfluss QB = 250 ml/ min und die Citratkonzentration in der Infusionslösung Cdt = 500 mmol/1 beträgt lässt sich die Citratzufuhrrate Qdt aus dem Masseerhaltungssatz Qcit * Cdt = QB * Cdt_biut berechnen.
Figure imgf000024_0001
= (250 ml/ min * 4,5 mmol/1) / 500 mmol/1 = 2,25 ml/ min = 135 ml/h
Die Citratzufuhrrate Qdt wird - zurückkommend auf Fig. 2 - vor Beginn der Behandlung durch Einstellung der Pumpendrehzahl der Citratpumpe 218 eingestellt und nur an Änderungen des Blutflusses QB angepasst. Ändert sich der Blutfluss QB nicht, bleibt die Citratzufuhrrate Qdt während der gesamten Behandlung gleich. Um auf Änderungen im Blutfluss QB zu reagieren, ist die Citratzufuhrrate Qdt über einen konstanten Faktor mit dem Blutfluss QB verbunden. Ein Stoppen der Blutpumpe 209 und folglich des Blutflusses wird von der Steuerung 206 erkannt, von dieser an die Steuerung 225 kommuniziert, welche ein Anhalten der Citratpumpe 218 veranlasst. Dadurch wird im Sinne der Patientensicherheit verhindert, dass bei Anhalten der Blutpumpe 209 weiter Citrat in den extrakorporalen Blutkreislauf 202 gepumpt wird. Ebenso wird von der Steuerungseinheit 225 bei einer Änderung der Citratzufuhrrate eine Änderung der Substitutionsmediumzufuhrrate veranlasst bzw. bei Stoppen der Blutpumpe 209 oder der Citratpumpe 218 erfolgt ein Stoppen der Substitutionsmedium- pumpe 222.
In der beschriebenen Ausführung wird die Citratzufuhrrate Qdt nicht in Abhängigkeit der vom Ca-Ionen-Sensor 224 gemessenen Ca-Ionenkonzentration eingestellt.
Dies schließt natürlich nicht aus, dass erfindungsgemäß die vom Ca-Ionen-Sensor 224 gemessene Ca-Ionenkonzentration auch eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate sein kann.
Die initiale Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg wird ausgehend von der Citratzufuhrrate Qdt und der Citratclearance des Dialysefilters 205a berechnet und in Abhängigkeit der vom Ca-Ionen-Sensor 224 gemessenen Ca-Ionenkonzentration laut vorheriger Vorschrift geregelt.
Die Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg wird mittels der Substitutionsmediumspumpe 222 in Abhängigkeit der vom Ca-Ionen-Sensor 224 gemessenen Ca-Ionenkonzentration des Blutes geregelt. Die vom Ca-Ionen-Sensor 224 gemessene Ca-Ionenkonzentration stellt dabei den Istwert dar und wird mit einem Sollwertbereich (z.B. 1,1 - 1,3 mmol/1) verglichen.
• Liegt die Ca-Ionenkonzentration des Blutes im Bereich von 1,1 - 1,3 mmol/1, wird die Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg belassen.
• Liegt die Ca-Ionenkonzentration unter 1,1 mmol/1, so wird die Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg um 10% erhöht.
• Liegt die Ca-Ionenkonzentration über 1,3 mmol/1, so wird die Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg um 10% erniedrigt.
• Liegt die Ca-Ionenkonzentration unter 1,0 mmol/1 oder über 1,4 mmol/1, so wird eine Warnung ausgegeben und der Bediener aufgefordert, einen Arzt zu Rate zu ziehen.
Die Citratpumpe 218 ist über die Steuerung 225 mit der Substitutionsmediumspumpe 222 über einen laut obenstehender Vorschrift berechneten Faktor verbunden. Wird der Blutfluss angehalten, wird über den Steuerungsalgorithmus automatisch die Citratzufuhr und infolge dessen auch die Zufuhr des Substitutionsmediums gestoppt. Dieser Steuerungsalgorithmus ist für die Aufrechterhaltung der Patientensicherheit von hoher Wichtigkeit und verhindert bei einem Ausfall der Blutpumpe 209 eine Akkumulation von Citrat bzw. Ca- und Mg-Ionen im extrakorporalen Blutkreislauf 202.
Die vom Ca-Ionen-Sensor 224 gemessene Ca-Ionenkonzentration spiegelt den aktuellen intrakorporalen Ca-Ionen-Spiegel und somit den physiologischen Zustand des Patienten wieder. Dadurch kann ein Trend in Richtung eines unphysiologischen Zustandes erkannt werden. So kann bei Über- oder Unterschreiten eines Grenzwertbereiches zusätzlich zur Regelung der Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg ein Alarm ausgelöst werden.
Weiters wird die Citratclearance bei der Substitutionsmediumszufuhrrate berücksichtigt. Die Citrat-Clearance ist ein Merkmal des verwendeten Dialysefilters und ist abhängig vom Blut- und Dialysatfluss. Änderungen der Citrat-Clearance bewirken eine Änderung der Substitutionsmediumszufuhrrate. Dabei wird zu Beginn der Behandlung der Filtertyp vom Bediener in der Steuerung 225 eingegeben. Änderungen im Citrat- und Dialysatfluss werden von der Blutpumpe 209 bzw. der Dialysatpumpe 207a an die Steuerung 206 und von dieser an die Steuerung 225 kommuniziert, welche wiederum eine Anpassung der Substitutionsmediumszufuhr durch Ansteuern der Substitutionsmediumspumpe 222 veranlasst.
Fig. 4 zeigt eine weitere Ausführung der Erfindung mit Erweiterungen gegenüber der in Fig. 2 dargestellten Ausführungsf oπn. Die in Fig. 4 gezeigte Vorrichtung entspricht jener der Fig. 2, sofern im Folgenden nicht anders angegeben. Die dargestellten Erweiterungen können einzeln oder in Kombination zur Anwendung kommen.
So kann beispielsweise ein zusätzliches Mittel zur Erfassung der Ionenkonzentration - ein Ca-Ionen-Sensor 224a - im extrakorporalen Blutkreislauf 202' zwischen der Citratzufuhrstel- Ie 213 und der Dialyseeinheit 205' angeordnet sein. Die Dialyseeinheit 205v setzt sich aus der Blutpumpe 209', dem Dialysefilter 205a' und der Steuerung 206' zusammen. Der Ca-Ionen- Sensor 224a misst somit die Ca-Ionenkonzentration des antikoagulierten Blutes vor Eintritt in die Dialyseeinheit 205'. Der an dieser Position erhaltene Messwert müsste bei aufrechter effektiver Antikoagulation einen Wert in Übereinstimmung mit dem oben definierten vorgebbaren Zielwert und/ oder Zielwertbereich haben.
Außerdem kann ein zusätzliches Mittel zur Erfassung der Ionenkonzentration - ein Ca- Ionen-Sensor 224b - zwischen der Dialyseeinheit 205' und der Substitutionsmedium- Zufuhrstelle 215 angeordnet sein. Um Störungen der Messung durch etwaig vorhandene Luftblasen zu vermeiden, ist es besser, den Ca-Ionen-Sensor 224b stromab der Luftfalle mit Luftblasendetektor 210 anzuordnen. Der Ca-Ionen-Sensor 224b ermittelt die Ca- Ionenkonzentration nach der Dialyse und ermöglicht somit die exakte Dosierung/Steuerung des Substitutionsmediums.
Beispielsweise ist das zusätzliche Blutreinigungselement 205b ein Hämofilter 205b1 mit einem geschlossenen Plasmakreislauf 229 und einer Filtratpumpe 230. In Plasmakreisläufen kann das Plasma beispielsweise mittels eines Adsorbers oder mittels MDS (Microsphere Detoxification System) gereinigt werden. Wenn der Plasmakreislauf 229 geschlossen ist und das Plasma gut durchmischt wird, kann ein zusätzliches Mittel zur Erfassung der Ionenkonzentration - ein Ca-Ionen-Sensor 224c - im Plasmakreislauf 229 angeordnet sein. Aufgrund der guten Durchmischung - das Plasma zirkuliert des öfteren durch den Plasmakreislauf 229 - ist die Ca-Ionenkonzentration im gesamten Plasmakreislauf 229 annähernd gleich und folglich kann der Ca-Ionen-Sensor 224c überall im Plasmakreislauf 229 positioniert werden. Bei Blutreinigungssystemen mit einem Plasmakreislauf 229, bei welchen eine Messung der Ca-Ionenkonzentration zwischen der Citratzufuhrstelle 213 und dem Dialysefilter 205a' vorgesehen ist, kann diese mittels des Ca-Ionen-Sensors 224c zusätzlich oder statt einer Messung mit einem Ca-Ionen-Sensor 224a erfolgen.
Die mittels der Ca-Ionen-Sensoren 224a und 224c erhaltenen Messwerte werden der Steuerung 225' zugeführt und wirken regelnd auf die Citratzufuhrrate Qdt, indem die Citratpum- pe 218' der Citrat-Dosiereinrichtung 212' von der Steuerung 225' angesteuert wird, wobei die erhaltenen Mess werte die Istwerte darstellen und mit einem Sollwert und/ oder Sollwertbereich verglichen werden:
• Liegt die Ca-Ionenkonzentration in einem gewünschten Konzentrationsbereich, in welchem eine effektive Antikoagulation und eine Unterbindung der Komplementaktivierung gewährleistet ist (z.B. 0,2 mmol/1), wird die Citratzufuhrrate Qdt belassen.
• Liegt die Ca-Ionenkonzentration über dem gewünschten Konzentrationsbereich, in welchem eine effektive Antikoagulation gewährleistet ist (z.B. > 0,2 mmol/1), so wird die Citratzufuhrrate Qdt der aktuellen Ca-Ionenkonzentration entsprechend erhöht.
• Liegt die Ca-Ionenkonzentration unter dem gewünschten Konzentrationsbereich, so wird die Citratzufuhrrate Qdt der aktuellen Ca-Ionenkonzentration entsprechend reduziert.
Die Sensoren 224a und 224c messen dabei den Istwert und steuern die Citratzufuhr so, dass der Istwert dem voreingestellten Zielwert entspricht. Die Steuerung 225' hat zu überprüfen ob die Citratzufuhrrate innerhalb eines definierten Bereiches liegt um eine unerwünschte Überdosierung zu vermeiden.
Aus Sicherheitsgründen kann eine Änderung der Citratzufuhrrate Qdt wie oben bereits beschrieben eine Änderung der Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg veranlassen, indem die Subsitutionsmediumspumpe 222' von der Steuerung 225' angesteuert wird. Eine Erhöhung der Citratzufuhrrate Qdt bewirkt eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg und eine Erniedrigung der Citratzufuhrrate Qdt bewirkt eine Erniedrigung der Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg. Gemäß einer weiteren in Fig. 4 dargestellten Erweiterung, kann ein zusätzliches Mittel zur Erfassung der Ionenkonzentration - ein Ca-Ionen-Sensor 224d - stromab der Substitutions- mediumszufuhrstelle 215 angeordnet sein. Die Messwerte des Ca-Ionen-Sensors 224d werden in einer weiteren Ausführung der Citrat-Antikoagulation für die Dosierung/ Steuerung des Substitutionsmediums verwendet. An dieser Position im extrakorporalen Blutkreislauf 202' soll das Blut wieder physiologische Ca- und Mg-Ionenwerte aufweisen. Die mittels des Ca-Ionen-Sensors 224d erhaltenen Messwerte werden der Steuerung 225' zugeführt und eine Regelung der Substitutionsmediumszufuhrrate Qca/Mg entsprechend dem oben beschriebenen Ca-Ionen-Sensor 224 (Fig. 2) durchgeführt.
Große Variationsmöglichkeiten bietet auch die Anordnung der Sensoren. Besonders wichtig für die Umsetzung der Erfindung ist eine möglichst engmaschige Messung einer Ionenkonzentration stromauf der Citratzufuhrstelle 213, welche gemäß der Ausführungsform in Fig. 2 der Ca-Ionen-Sensor 224 ist. Bei der Verwendung eines Ca-Ionen-Sensors, der in regelmäßigen Abständen kalibriert werden muss, kann ein zweiter wesensgleicher Ca-Ionen-Sensor 224e, stromauf der Citratzufuhrstelle 213 angeordnet sein (Fig. 4). Die Ca- Ionenkonzentration wird von den beiden Ca-Ionen-Sensoren 224', 224e alternierend gemessen, wobei einer der Sensoren kalibriert wird, während der andere ein Messsignal generiert. Der zusätzliche Ca-Ionen-Sensor 224e kann auch dazu eingerichtet sein, die Funktion des Ca- Ionen-Sensors 224' zu kontrollieren und bei einer Fehlfunktion einen Alarm auszulösen, z.B. wenn die Messwerte zu stark voneinander abweichen. Der Ca-Ionen-Sensor 224e kann entweder ohne oder mit Unterbrechungen in Betrieb sein. Selbstverständlich kann der Ca- Ionen-Sensor 224e auch für eine andere Ionenart sensitiv sein. Beispielsweise kann aufgrund einer einen Grenzwert überschreitenden Änderung des Verhältnisses der Kalzium- und Magnesiumionen, wobei der Ca-Ionen-Sensor 224' die Ca-Ionenkonzentration und der Ca- Ionen-Sensor 224e die Mg-Ionenkonzentration erfasst, ein Alarm ausgelöst werden.
Fig. 5 zeigt eine dritte Ausführungsform, die bei Fehlfunktionen einen Alarm auslösen kann. Die in Fig. 5 gezeigte Vorrichtung entspricht jener der Fig. 2, sofern im Folgenden nicht anders angegeben. Um die Sicherheit für den Patienten möglichst hoch zu halten ist erfindungsgemäß auch vorgesehen, dass die einzelnen Module - die Citrat-Dosiereinrichtung 212", die Substitutionsmedium-Dosiereinrichtung 214" und das extrakorporale Blutreinigungssystem (= die Dialyseeinheit 205") - so miteinander verbunden sind, dass ein Alarm, welcher von einer der Dosiereinrichtungen 212", 214" bzw. der Dialyseeinheit 205" ausgelöst wird, von den jeweils anderen Modulen erkannt wird und entsprechend darauf reagiert wird. Die Kommunikation zwischen den einzelnen Modulen erfolgt über die Steuerungen 206", 225". Der Alarm wird optisch und akustisch angezeigt. Ein Alarm kann beispielsweise durch die folgenden Fehlfunktionen ausgelöst werden: • Der Ausfall einer der Pumpen 209", 218", 222" löst einen Alarm aus, und bewirkt mittels der Steuerungen 206" bzw. 225" ein Anhalten der restlichen Pumpen.
• Das Abklemmen eines Schlauches in den Dosiervorrichtungen 212", 214" wird durch die Drucksensoren 226", 227" erkannt, welche das Signal an die Steuerung 225" weiterleiten und ein Anhalten der Pumpen 218", 222" bewirken. Über die Steuerung 225" wird das Signal an die Steuerung 206" kommuniziert, welche ein Abschalten der Blutpumpe 209" bewirkt.
• Ist die Citratlösung oder das Substitutionsmedium verbraucht, wird von den Tropfendetektoren 217", 221" ein Alarm ausgelöst, welcher von der Steuerung 225" erkannt wird und ein Abschalten der Pumpen 218", 222" bewirkt. Über die Steuerung 225" wird das Signal an die Steuerung 206" kommuniziert, welche ein Abschalten der Blutpumpe 209" bewirkt.
• Ähnlich den Tropfendetektoren 217", 221", kann von den Luftblasendetektoren 210", 219", 223" ein Alarm ausgelöst werden, welcher von der Steuerung 225" bzw. der Steuerung 206' erkannt und an die jeweils anderen Module weiterkommuniziert wird.
• Weiters kann ein Alarm durch ein Signal des Ca-Ionen-Sensors 224" ausgelöst werden, wenn - wie oben beschrieben - die Ca-Ionenkonzentration einen Sollwertbereich
• unter- oder überschreitet. Dadurch wird ein Trend in Richtung eines unphysiologischen Zustande signalisiert.
• Ein Alarm kann weiters von allen anderen zusätzlich in Fig. 4 gezeigten Ca-Ionen- Sensoren 224', 224e, 224a, 224b, 224c, 224d ausgelöst werden.
Fig. 6a-e zeigen verschiedene Ausfuhrungsbeispiele für Ca-Ionen-Sensoren. Um den hohen Anforderungen an die Sterilität gerecht zu werden, ist es besonders empfehlenswert, wenn diese Sensoren Einwegartikel sind, die vor Beginn der Behandlung an den oben genannten Positionen (siehe Fig. 4) im extrakorporalen Blutkreislauf oder Plasmakreislauf angeordnet und nach der Behandlung entsorgt werden. Selbstverständlich können auch sterilisierbare Sensoren verwendet werden.
Fig. 6a zeigt einen Ca-Ionen-Sensor mit einer Sensoroberfläche 600, der in einer Bypass- Leitung 601 integriert ist. Eine geringe Menge Blut wird dabei vom extrakorporalen Blutkreislauf 606 in die Bypass-Leitung 601 abgezweigt und auf die Sensoroberfläche 600 geleitet. Die Abzweigung der Blutprobe erfolgt durch eine Pumpe 607. Auf der Sensoroberfläche 600 sind Ca-sensitive Moleküle - beispielsweise Ca-sensitive Fluorophore - immobilisiert, die ein der Ca-Ionenkonzentration entsprechendes Signal (Fluoreszenzsignal) generieren. Eine Änderung der Calciumkonzentration führt bei den ionensenitiven Fluorophoren enweder zu einer Änderung der Fluoreszenzintensität oder zu einer Änderung der Fluoreszenzwellen- länge. Nach der Messung wird die Blutprobe nicht mehr in den extrakorporalen Blutkreislauf 606 rückgeführt, sondern wird in einem Abfallbehältnis 602 gesammelt und anschließend verworfen. Ein Ventil 605a verhindert einen Rückfluss der Blutprobe in den extrakorporalen Blutkreislauf 606. Wird dieses Prinzip bei dem in Fig. 2 beschriebenen Ca-Ionen- Sensor 224, der stromauf der Citratzufuhrstelle 213 angeordnet ist, angewendet, ist eine Antikoagulation aufgrund der niedrigen Blutflussraten in der Bypass-Leitung 601 notwendig. Dies kann durch eine Einspritzung von Antikoagulans über eine Antikoagulans-Leitung
603 in die Bypass-Leitung 601 erfolgen. Der Sensor kann mittels Zugabe einer Kalibrierlösung, welche über eine Kalibrierlösungsleitung 604 in die Bypass-Leitung 601 eingebracht wird, kalibriert werden. In der Antikoagulans-Leitung 603 und der Kalibrierlösungsleitung
604 sind Ventile 605b, 605c angeordnet.
Fig. 6b zeigt ein weiteres Ausgestaltungsbeispiel eines Ca-Ionen-Sensors, wobei ebenfalls eine geringe Menge Blut aus dem extrakorporalen Blutkreislauf 617 über eine Pumpe 618 in eine Bypass-Leitung 610 abgezweigt wird und die Blutprobe nach der Messung in einem Abfallbehältnis 611 gesammelt und verworfen wird. Im Gegensatz zu der in Fig. 6a gezeigten Ausgestaltung sind die Ca-sensitiven Moleküle - z.B. Ca-sensitive Fluorophore - nicht auf einer Sensoroberfläche immobilisiert. Die Ca-sensitiven Moleküle werden mit einer mit Antikoagulans antikoaguHerten Blutprobe vermischt und das Signal über ein Detektions- fenster 612 erfasst. Das Antikoagulans wird über eine Antikoagulans-Leitung 613 und die Ca-sensitiven Fluorophore über eine Fluorophor-Leitung 614 der in der Bypass-Leitung 610 befindlichen Blutprobe zugegeben. Die Kalibrierlösung wird über eine Kalibrierlösungsleitung 615 in die Bypass-Leitung 610 eingebracht. Die Vorrichtungselemente 616a, 616b, 616c, 616d können entweder Ventile oder Pumpen sein.
In Fig. 6c ist ein weiteres Ausführungsbeispiel eines Ca-Ionen-Sensors gezeigt, welcher eine erste Sensoroberfläche 630 und eine zweite Sensoroberfläche 631 aufweist. Auf den Sensoroberflächen 630, 631 sind Ca-sensitive Moleküle - beispielsweise Ca-sensitive Fluorophore - immobilisiert, die ein der Ca-Ionenkonzentration entsprechendes Signal (Fluoreszenzsignal) generieren. Mit einem derart ausgestalteten Sensor kann eine redundante bzw. alternierende Messung durchgeführt werden. Bei dieser Ausführung wird eine geringe Menge Blut aus dem extrakorporalen Blutkreislauf 639 in eine Bypass-Leitung 632 abgezweigt. Die Bypass- Leitung 632 teilt sich in zwei weitere Bypass-Leitungen 632a und 632b. Die Bypass-Leitung an 632a und 632b werden später wieder zu einer Bypass-Leitung 632c vereinigt, welche in einem Abfallbehältnis 633 mündet. In einer anderen Variante können die Bypass-Leitungen 632a, 632b auch direkt in das Abfallbehältnis 633 münden (gestrichelte Verlängerungen). Das Blut gelangt aus dem extrakorporalen Blutkreislauf 639 mittels einer ersten Pumpe 638a in die Bypass-Leitung 632 und kann weiters entweder in beide Bypass-Leitungen 632a und 632b oder über ein Ventil 634 entweder in die Bypass-Leitung 632a oder in die Bypass- Leitung 632b geleitet werden. Von dort gelangt das Blut zu der jeweiligen Sensoroberfläche 631, 630. Nach der Messung wird die Blutprobe in das Abfallbehältnis 633 geleitet und verworfen. Antikoagulans wird über eine Antikoagulans-Leitung 635 mittels einer zweiten Pumpe 638b in die Bypass-Leitung 632 eingebracht. Die Kalibrierlösung wird über zwei Kalibrierlösungsleitungen 636, 637 mittels zwei weiterer Pumpen 638c, 638d in die jeweiligen Bypass-Leitungen 632a, 632b eingebracht. Diese Anordnung hat den Vorteil, dass eine redundante oder alternierende Messung mit nur einer vom extrakorporalen Blutkreislauf 202 abzweigenden Leitung möglich ist. Ist das Ventil 634 für beide Bypass-Leitungen 632a, 632b offen fließt die Blutprobe zur gleichen Zeit über beide Sensoroberflächen 630, 631. Das Ventil 634 kann auch dazu eingerichtet sein, dass die Messung alternierend durchgeführt werden kann, wobei die Blutprobe abwechselnd nur in eine der Bypass-Leitungen 632a, 632b und somit zur jeweiligen Sensoroberfläche 630, 631 gelangen kann. Die jeweils andere Bypass- Leitung 632a, 632b bleibt verschlossen und die jeweilige Sensoroberfläche 630, 631 kann mit Kalibrierlösung versetzt werden.
Ein weiteres Ausführungsbeispiel eines Ca-Ionen-Sensors ist in Fig. 6d dargestellt. Hier ist der Sensor, welcher eine Sensoroberfläche 620 mit immobilisierten Ca-sensitiven Molekülen - z.B. Ca-sensitive Fluorophore - aufweist, an der Innenwand des extrakorporalen Blutkreislaufes 622 angeordnet. Der Vorteil dieses Prinzips gegenüber den Ausführungsprinzipien in Fig. 6a, Fig. 6 und Fig. 6c ist die direkte Messung im extrakorporalen Blutkreislauf 622. Es besteht daher keine Notwendigkeit für eine Bypass-Leitung. Das Blut muss nach der Messung nicht entsorgt werden, sondern fließt beständig an der Innenwand des extrakorporalen Blutkreislaufs befindlichen Sensoroberfläche 620 vorbei. Bei dieser Ausführungsform ergeben sich hohe Anforderungen an die Sterilität und Biokompatibilität und der Sensor sollte so geschaffen sein, dass keine Kalibration während der Behandlungsdauer notwendig ist. Wie oben bereits erwähnt, könnte auch der aus der WO 2006/029293 bekannte Sensor mit einer Ca-sensitiven Sensorfläche versehen werden und gemäß diesem Sensorprinzip zur Anwendung kommen.
Die Fig. 6e zeigt ein weiteres Ausführungsbeispiel eines rekalibrierbaren blutseitigen Ca- Ionen-Sensors. Die extrakorporale Blutkreislauf 650 teilt sich in zwei Leitungen 650a, 650b, die sich später wieder zu einer Leitung vereinigen. Das Blut kann dabei - gesteuert über die Ventile 651, 652 - entweder nur über eine der Leitungen 650a, 650b oder durch beide Leitungen fließen. In der Leitung 650a ist eine Sensoroberfläche 654 angeordnet, die gemäß jener in Fig. 6c beschriebenen Sensoroberfläche 620 ausgeführt ist. Wird die Sensoroberfläche 654 kalibriert, fließt das Blut nur über die Leitung 650b. Die Kalibrierlösung wird über eine Kalibrierlösungsleitung 653 zur Sensoroberfläche 654 hin- und von dort wieder abgeleitet. Zwei weitere Ventile 655, 656, die bei diesem Vorgang geschlossen sind, sorgen dafür, dass die Kalibrierlösung nur im Bereich der Sensoroberfläche in den extrakorporalen Blutkreislauf gelangt. Eine alternierende Messung ist möglich, wenn auch in der Leitung 650b eine Sensoroberfläche 657 angeordnet ist. Zur Kalibrierung der Sensoroberfläche 657 sind ebenfalls eine Kalibrierungslösungsleitung 658 und zwei Ventile 659, 660 vorgesehen. Während das Blut über die eine Sensoroberfläche fließt, kann die andere Sensoroberfläche kalibriert werden. Bei Sensoroberflächen, die keiner Rekalibrierung bedürfen, kann mit beiden Sensoroberflächen 654, 657 zur gleichen Zeit gemessen werden.
Selbstverständlich sind die in Fig.6a-e dargestellten Ausgestaltungsbeispiele ebenso für die Ca-Ionen-Sensoren wie sie in Fig. 4 dargestellt sind anwendbar.
Die oben beschriebenen Verwirklichungen der Erfindung sind nur Beispiele unter Vielen und sind folglich nicht als einschränkend zu betrachten.
Wien, den

Claims

ANSPRÜCHE
1. Vorrichtung zur Citrat-antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigung, aufweisend: ein extrakorporales Blutreinigungssystem mit einem extrakorporalen Blutkreislauf (202), welcher eine Dialyseeinheit (205), einen Blutzulauf (203) zur Dialyseeinheit (205) für von einem Patienten (201) entnommenes Blut und einen Blutablauf (204) von der Dialyseeinheit (205) für in den Patienten (201) zurückzuführendes Blut aufweist, eine gesteuerte Citrat-Dosiereinrichtung (212) zur Zuführung von Citrat an einer Citratzu- fuhrstelle (213) stromauf der Dialyseeinheit (205), eine gesteuerte Substitutionsmedium-Dosiereinrichtung (214) zur Zuführung eines Substitutionsmediums an einer Substitutionsmedium-Zufuhrstelle (215) stromab der Dialyseeinheit (205), zumindest ein Ionenkonzentrationsmessmittel (224) zur Messung zweiwertiger Kationen und eine Steuerung (225), welche mit dem zumindest einen Ionenkonzentrationsmessmittel (224) sowie der Citrat-Dosiereinrichtung (212) und der Substitutionsmedium-Dosiereinrichtung (214) verbunden ist, wobei die Steuerung (225) dazu eingerichtet ist, die Dosierung des Substitutionsmediums in Abhängigkeit eines Vergleichs zwischen einem Sollwertbereich und der mittels des Ionenkonzentrationsmessmittels (224) gemessenen Ionenkonzentration zu regeln, dadurch gekennzeichnet, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel (224) zur laufenden Generierung von Messwerten eingerichtet und stromauf der Citratzufuhrstelle (213) angeordnet ist, und die Steuerung (225) dazu eingerichtet ist, eine Regelung der Dosierung des Citrats und des Substitutionsmediums unter Berücksichtigung eines in der Steuerung (225) stromab der Citratzufuhrstelle (213) vorgebbaren Zielwerts oder Zielwertbereichs laufend durchzuführen.
2. Vorrichtung nach Anspruch 1, dadurch gekennzeichnet, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel (224) Erdalkaliionen misst.
3. Vorrichtung nach Anspruch 1 oder 2, dadurch gekennzeichnet, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel (224) Kalziumionen misst.
4. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel (224) ein ionensensitiver Sensor ist.
5. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel (224) ein optischer ionensensitiver Sensor ist.
6. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel (224) ein auf Fluoreszenz basierender optischer ionensensitiver Sensor ist.
7. Vorrichtung einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, dass das Ionenkonzentrationsmessmittel (620) in den extrakorporalen Blutkreislauf (622) eingesetzt ist.
8. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, dass eine geringe Menge Blut über zumindest eine Bypass-Leitung (601, 610, 632) vom extrakorporalen Blutkreislauf (606, 617, 639) abgezweigt wird und in dieser Bypass-Leitung (601, 610, 632) zumindest ein Ionenkonzentrationsmessmittel (600, 630, 634) angeordnet ist.
9. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 8, gekennzeichnet durch ein zusätzliches Ionenkonzentrationsmessmittel (224a) stromab der Citratzufuhrstelle (213) und stromauf der Dialyseeinheit (2051).
10. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 9, gekennzeichnet durch ein zusätzliches Ionenkonzentrationsmessmittel (224b) stromab der Dialyseeinheit (205') und stromauf der Substitutionsmedium-Zufuhrstelle (215).
11. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 10, gekennzeichnet durch ein zusätzliches Ionenkonzentrationsmessmittel (224d) stromab der Substitutionsmedium-Zufuhrstelle (215).
12. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 11, gekennzeichnet durch einen Plasmakreislauf (229) mit einem zusätzlichen Ionenkonzentrationsmessmittel (224c).
13. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 12, dadurch gekennzeichnet, dass die Dosiereinrichtungen (212",214") für Citrat und für das Substitutionsmedium und das extrakorporale Blutreinigungssystem über die Steuerung (225") mittels Signalverbindungen miteinander verbunden sind, wobei die Steuerung (225") dazu eingerichtet ist, ihr zugeführte Signale des extrakorporalen Blutreinigungssystems in ihre Regelung einzubeziehen.
14. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 13, dadurch gekennzeichnet, dass die Dosiereinrichtungen (212",214") für Citrat und für das Substitutionsmedium und das extra- korporale Blutreinigungssystem über die Steuerung (225") mittels Signalverbindungen miteinander verbunden sind, wobei die Steuerung (225") dazu eingerichtet ist, ihr zugeführ- te Signale der Dosiereinrichtungen (212", 214") in ihre Regelung einzubeziehen.
15. Vorrichtung nach einem der Ansprüche 1 bis 14, gekennzeichnet durch eine Filtrationseinrichtung (205, 205b) des extrakorporalen Blutreinigungssystems, wobei die Dosiereinrichtungen (212,214) für Citrat und für das Substitutionsmedium und das extrakorporale Blutreinigungssystem über die Steuerung (225) mittels Signalverbindungen miteinander verbunden sind, und wobei die Steuerung (225) dazu eingerichtet ist, bei einer Änderung der Citratzufuhrrate und/ oder der Substitutiorismediurnszufuhrrate eine proportionale Änderung der Ultrafiltrationsmenge der Filtrationseinrichtung (200, 205b) zu veranlassen oder einem Bediener vorzuschlagen.
16. Verfahren zum Erfassen einer Ionenkonzentration zweiwertiger Kationen des Blutes während einer Citrat-antikoagulierten extrakorporalen Blutreinigung, bei welchem an einem extrakorporalen Blutkreislauf (202) an einer stromauf einer Dialyseeinheit (205) befindlichen Citratzufuhrstelle (213) Citrat und an einer stromab der Dialyseeinheit (205) befindlichen Substitutionsmedium-Zufuhrstelle (215) ein Substitutionsmedium in den extrakorporalen Blutkreislauf (202) eingebracht werden und die Steuerung der Dosierung des Substitutionsmediums in Abhängigkeit eines Vergleichs zwischen einem Sollwertbereich und der gemessenen Ionenkonzentration erfolgt,
dadurch gekennzeichnet, dass
die Ionenkonzentration in einem Blutzulauf (203) des extrakorporalen Blutkreislaufes (202) zwischen Patient (201) und Dialyseeinheit (205) zumindest an einer Stelle stromauf der Citratzufuhrstelle (213) laufend gemessen wird, wobei die Steuerung der Dosierung des Citrats und des Substitutionsmediums unter Berücksichtigung eines stromab der Citratzufuhrstelle (213) vorgebbaren Zielwerts oder Zielwertbereichs laufend durchgeführt wird.
17. Verfahren nach Anspruch 16, dadurch gekennzeichnet, dass die Ionenkonzentration laufend in regelmäßigen Zeitabständen gemessen wird.
18. Verfahren nach Anspruch 16 oder 17, dadurch gekennzeichnet, dass der Zeitabstand zwischen zwei aufeinanderfolgenden Messungen maximal 10 min beträgt.
19. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 18, dadurch gekennzeichnet, dass mittels eines einzigen Ionenkonzentrationsmessmittels (224) in regelmäßigen Zeitabständen ein Messsignal generiert wird.
20. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 18, dadurch gekennzeichnet, dass die Ionenkonzentration von zwei oder mehreren wesensgleichen Ionenkonzentrationsmessmit- teln alternierend bzw. turnusmäßig gemessen wird, wobei in regelmäßigen Zeitabständen ein Messsignal generiert wird.
21. Verfahren nach Anspruch 16 bis 20, dadurch gekennzeichnet, dass die initiale Kalziumionenkonzentration und der Hämatokrit des Patientenbluts als Parameter bei der Dosierung des Citrats berücksichtigt werden und die Höhe des extrakorporalen Blutflusses eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist, wobei eine Änderung der Höhe des extrakorporalen Blutflusses eine proportionale Änderung der Citratzufuhrrate bewirkt.
22. Verfahren nach Anspruch 21, dadurch gekennzeichnet, dass die Bindung der Kalziumionen an im Blut vorkommende Proteine als Parameter bei der Dosierung des Citrats berücksichtigt wird.
23. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 22, dadurch gekennzeichnet, dass der stromab der Citratzufuhrstelle (213) vorgebbare Zielwert oder Zielwertbereich die Kalziumionenkonzentration des antikoagulierten Blutes, welche zwischen der Citratzufuhrstelle (213) und der Dialyseeinheit (205) vorliegt, repräsentiert.
24. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 23, dadurch gekennzeichnet, dass die Kalziumionenkonzentration des antikoagulierten Blutes in einem Bereich zwischen 0,15 - 0,5 mmol/1, und insbesondere zwischen 0,2 - 0,4 mmol/1 wählbar ist.
25. Verfahren nach Anspruch 24, dadurch gekennzeichnet, dass die Kalziumionenkonzentration des antikoagulierten Blutes auf 0,2 mmol/1 eingestellt ist.
26. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 25, dadurch gekennzeichnet, dass die stromauf der Citratzufuhrstelle (213) gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist, wobei die gemessene Ionenkonzentration als Istwert mit einem Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwertbereiches eine Erhöhung der Citratzufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwertbereiches eine Erniedrigung der Citratzufuhrrate bewirkt.
27. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 26, dadurch gekennzeichnet, dass die stromauf der Citratzufuhrstelle (213) gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Substitutionsmediumszufuhrrate ist, wobei die gemessene Ionenkonzentration als Istwert mit einem Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwertbereichs eine Erniedrigung der Substitutiorismediurriszufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwertbereichs eine Erhöhung der Substitutionsrnediuinszufuhrrate bewirkt.
28. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 27, dadurch gekennzeichnet, dass die Citrat-Clearance und/ oder die Kalziumionen-Clearance der Dialyseeinheit eine Regelgröße für die Substitutionsrnediurnszufuhrrate ist, wobei eine Erhöhung der Citrat-Clearance bzw. eine Erniedrigung der Kalziumionen-Clearance eine Erniedrigung der Substitutionsmedi- umszufuhrrate bewirkt, und eine Erniedrigung der Citrat-Clearance bzw. eine Erhöhung der Kalziumionen-Clearance eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt.
29. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 28, dadurch gekennzeichnet, dass die Citratzufuhrrate bei der Regelung der Substitutionsmediumszufuhrrate berücksichtigt wird, wobei eine Erhöhung der Citratzufuhrrate eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate und eine Erniedrigung der Citratzufuhrrate eine Erniedrigung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt.
30. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 29, gekennzeichnet durch eine zusätzliche Messung der Ionenkonzentration stromab der Citratzufuhrstelle (213) und stromauf der Dialyseeinheit (205'), wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist und als Istwert mit einem Sollwert und/ oder Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Erhöhung der Citratzufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Erniedrigung der Citratzufuhrrate bewirkt.
31. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 30, gekennzeichnet durch eine zusätzliche Messung der Ionenkonzentration stromab der Dialyseeinheit (205') und stromauf der Substitutionsmedium-Zufuhrstelle (215), wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Substitutionsmediumszufuhrrate ist.
32. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 31, gekennzeichnet durch eine zusätzliche Messung der Ionenkonzentration stromab der Substitutionsmedium-Zufuhrstelle (215), wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Substitutionsmediumszufuhrrate ist und als Istwert mit einem Sollwertbereich verglichen wird, wobei ein Überschreiten des Sollwertbereichs eine Verminderung der Substitutionsmediums-Zufuhrrate und ein Unterschreiten des Sollwertbereichs eine Erhöhung der Substitutionsmediumszufuhrrate bewirkt.
33. Verfahren nach einem der Ansprüche 16 bis 32, gekennzeichnet durch eine zusätzliche Messung der Ionenkonzentration in einem Plasmakreislauf (229), wobei die gemessene Ionenkonzentration eine Regelgröße für die Citratzufuhrrate ist und als Istwert mit einem Sollwert und/ oder Sollwertbereich verglichen wird und ein Überschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Erhöhung der Citratzufuhrrate bewirkt und ein Unterschreiten des Sollwerts und/ oder Sollwertbereichs eine Reduktion der Citratzufuhrrate bewirkt.
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