WO2006069952A2 - Dynamisches system und verfahren zur automatisierten überprüfung und übermittlung von schadensmeldungen und schadensansprüchen - Google Patents

Dynamisches system und verfahren zur automatisierten überprüfung und übermittlung von schadensmeldungen und schadensansprüchen Download PDF

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WO2006069952A2
WO2006069952A2 PCT/EP2005/057056 EP2005057056W WO2006069952A2 WO 2006069952 A2 WO2006069952 A2 WO 2006069952A2 EP 2005057056 W EP2005057056 W EP 2005057056W WO 2006069952 A2 WO2006069952 A2 WO 2006069952A2
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WO
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damage
records
central unit
damage records
threshold
Prior art date
Application number
PCT/EP2005/057056
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English (en)
French (fr)
Inventor
Manuel Bolano
Loraine Van Eeden
Arnold Glogg
Original Assignee
Swiss Reinsurance Company
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Application filed by Swiss Reinsurance Company filed Critical Swiss Reinsurance Company
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Priority to EP05849817A priority patent/EP1831832A1/de
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    • G—PHYSICS
    • G06—COMPUTING; CALCULATING OR COUNTING
    • G06Q—INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGY [ICT] SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES; SYSTEMS OR METHODS SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES, NOT OTHERWISE PROVIDED FOR
    • G06Q10/00—Administration; Management
    • G06Q10/08—Logistics, e.g. warehousing, loading or distribution; Inventory or stock management
    • G06Q10/087—Inventory or stock management, e.g. order filling, procurement or balancing against orders
    • G—PHYSICS
    • G06—COMPUTING; CALCULATING OR COUNTING
    • G06Q—INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGY [ICT] SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES; SYSTEMS OR METHODS SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES, NOT OTHERWISE PROVIDED FOR
    • G06Q40/00—Finance; Insurance; Tax strategies; Processing of corporate or income taxes
    • G06Q40/08—Insurance

Definitions

  • the present invention relates to a dynamic system for automated checking and transmission of damage reports and claims, and a corresponding method.
  • the invention relates to verification and delivery systems used in multi-stage damage coverage systems.
  • US Pat. No. 2004/0122717 also shows a test method for claims for damages in which, in particular, claims for damage during illnesses and dental visits can be accurately recorded and passed on.
  • the method uses a first database with insurance-relevant information about the respective insured and a second database with insurance-relevant information about the respective doctors or dentists.
  • the damage claims entered are compared with the information in the respective databases, so that only the accurate data from the databases is forwarded to the insurer.
  • This method also has the disadvantage that only certain details of the recorded damage cases can be checked, while many relevant information can still not be checked automatically.
  • the system should be able to adapt dynamically.
  • the dynamic system comprises cellular, decentralized detection units with assigned areas for recording damage records based on first control parameters, wherein a damage record comprises at least one event parameter for the respective area
  • the system comprises a central unit, which central unit is bidirectionally connected to the detection units via a network, wherein at least event parameter data from the detection units to the Central unit can be transmitted
  • the central unit comprises a filter module for selecting first and second damage records based on at least one threshold assigned to the respective area
  • the central unit comprises an analysis module for detecting and eliminating first damage records erroneously detected by the detection units based on second control parameters
  • the central unit comprises a control module for dynamically adjusting and storing the thresholds associated with the respective areas based on the filtered first damage records
  • the central first unit transmits the filtered first damage records without erroneously detected first damage records to the processing apparatus, releasing them for multi-stage damage coverage become.
  • the second control parameters may include, for example, at least data for automated checking of cash CaII and / or countersignature and / or policy and / or validity period and / or risk threshold value for the respective area and / or goodwill payments (ex gratia).
  • this invention has the advantage that damage reports and claims for damage in multilevel damage coverage systems can be automatically recorded, checked and transmitted smoothly between the various system levels.
  • the invention has, inter alia, the advantage that the dynamic system can adapt itself or the threshold values assigned to a region in a self-organizing manner to a specific area. Only this allows complete automation of the system or process.
  • the system or the corresponding method is also suitable for personal injury, for example in health and / or life insurance systems (such as deaths and / or illnesses, etc.) as well as consequences of accidents to persons etc. and not only for PNC coverages (such as Example daily allowance and / or passenger and / or passenger insurance covers etc.).
  • the system can be fully automated and / or semi-automated realized with Semi-automation individual modules and / or system components are executed manually. In particular, it may make sense that, for example, the damage validation is realized manually in the system due to internal work flows.
  • the components necessary for the system can be implemented, for example, in terms of hardware and / or software.
  • Control system the system according to the invention, for example, also directly, for example by means of a Rapport istsmoduls the manually acquired data of a technical accounting are compared and automated and / or semi-automated and / or manually compared. Any irregularities could then be detected and filtered out by the system, for example.
  • the control system can also be used, for example, as an intermediate module in the workflows of technical accounting, without the system according to the invention having a direct connection to an accounting and / or billing system.
  • the system was based, for example, on the fact that certain damage records or damage events or damage cases are taken out of the technical accounting process and transferred to the system according to the invention for individual assessment. After that, for example, the damage records would flow back into the normal technical accounting process for completion.
  • the central unit comprises a calculation module for determining premiums for customer parameters assigned to a region.
  • the premiums can be automated, optimized and adapted. For the customer, the most optimal premium based on the latest data can be calculated easily and quickly at any time.
  • this includes
  • this embodiment variant has the same advantages as the preceding embodiment variant, with the iterative adaptation of the premiums representing a particularly advantageous adaptation method from the series.
  • the central unit comprises an expert module for checking medical information data, if these are assigned to a damage record.
  • this has the advantage that damage reports in the health sector can be easily and automatically monitored and controlled.
  • the second control parameters comprise at least one upper claim threshold, wherein all damage records above the claim threshold are automatically assigned to the first damage records.
  • the central processing unit comprises means for checking multiple claims, wherein all damage records above the claim threshold value are assigned to the first damage records.
  • Invention also relates to a corresponding method in addition to the inventive system.
  • FIG. 1 shows a block diagram which schematically shows an exemplary embodiment of a dynamic system 40 according to the invention for the automated checking and transmission of damage reports and claims.
  • FIG. 2 shows a block diagram which schematically illustrates an exemplary embodiment of a technical accounting according to the invention.
  • FIG. 3 shows a block diagram which schematically illustrates a claim check (reference number 209) of an exemplary embodiment of a technical accounting according to FIG. 2 or the invention.
  • Figure 4 is a block diagram schematically illustrating a dynamic system of a reinsurer according to the invention.
  • Figure 1 illustrates an architecture that may be used to implement the invention.
  • the dynamic system 40 for automated checking and transmission of damage reports and claims for multi-stage damage coverage includes decentralized, cellular detection units 10/11/12 with associated areas 50/51/52.
  • the detection units 10/11/12 damage records or corresponding damage events based on first control parameters, for example, can be detected cellularly.
  • the detection units 10/11/12 may for example be associated with primary insurances, be fully automated or semi-automated, and include corresponding hardware and / or software components.
  • a damage record and / or damage event may include one or more event parameters for the respective area 50/51/52.
  • the control system 40 comprises a central processing unit 20.
  • the central processing unit 20 is bidirectionally connected to the detection units 10/11/12 via a network 30.
  • the network 30 may comprise, for example, networks, such as local area network (LAN), wide area network (WAN) or the Internet, for example via the public switched telephone network (PSTN) or a public land mobile network (PLMN) Mobile Network) such as GSM (Global System for Mobile Communication) or UMTS (Universal Mobile Telephone System) networks, etc.
  • PSTN public switched telephone network
  • PLMN public land mobile network
  • GSM Global System for Mobile Communication
  • UMTS Universal Mobile Telephone System
  • the detection units can be uniquely identified and / or authenticated by the central unit by means of an identification module.
  • the central processing unit 20 comprises a filter module 22 for selecting first and second damage records based on at least one threshold associated with the respective area 50/51/52.
  • the central processing unit 20 includes an analysis module 21 for detecting and eliminating first damage records erroneously detected by the detection units based on second control parameters.
  • Filter module 22 and analysis module 21 may be realized, for example hardware and / or software.
  • the second control parameters may include, for example, at least data for the automated check of cash CaII and / or countersignature and / or policy and / or validity period and / or risk threshold value for the respective area and / or ex gratia payments.
  • the second control parameters may include at least one upper claim threshold, wherein all damage records above the claim threshold are automatically assigned to the first damage records.
  • the filtered first damage records are sent to the central unit 20 without falsely detecting first damage records
  • the threshold values assigned to the respective areas 50/51/52 can, for example, be dynamically adjusted based on the filtered first damage records by means of the control module 21 of the central unit 20.
  • the control module 21 can also be realized, for example, in terms of hardware and / or software.
  • the central processing unit 20 may also include a calculation module 23 for determining premiums for customer parameters associated with an area. This allows premiums to be dynamically calculated and / or adjusted region-specific.
  • the calculation module 23 can include corresponding hardware- and / or software-configured means for iteratively adjusting the premiums based on the corrected first and second damage records.
  • the central unit 20 may comprise an expert module 24 for checking medical information data, if these are assigned to a damage record.
  • the central unit 20 may in particular comprise means for checking multiple claims, wherein all damage records above the claim threshold are automatically assigned to the first damage records. These means may be associated with the filter module 22, the analysis module 21 or the control module 21, or be implemented as an independent hardware and / or software module.
  • the system 40 first receives the notification of the detection and / or the occurrence of a damage record. This can be done, for example, by means of a registration unit 10/11/12 as an external automated or semi-automated submission service, by means of an individual claim, by means of a claim for damages (cash call), by means of other claims for reimbursement and / or an incoming damage invoice or claim.
  • This can in particular include, for example, the reading of an application form, an electronic claim for damages, a notification via the Internet (for example by means of secure file transfer), a postal letter or an electronic mail, etc.
  • the system 40 may include, for example, administrative requirements such as signature, countersignature, date bordereaux, cash caII, etc.
  • the damage claim of the corresponding damage record is set to "notified" in the system 40, whereupon the damage amount is reserved, for example, by means of the processing device 25.
  • the completeness of the required data can be checked and, if not present, appropriate steps to supplement or reject the claim.
  • further determinable administrative criteria can be checked by means of the system 40, for example policy is not sufficiently reinsured or not at all and / or not covered by appropriate policy, premiums not paid, etc.
  • the damage records to be further examined may be based, for example, on the following criteria: amounts of damage greater than the area limit and / or threshold of the assigned area 50/51 / 52 voluntary payments or goodwill payments made by the primary insurer and / or claims for damages, for example, over a longer period than specified, and / or claim for damages, clear indications of fraud / fraudulent intentions of the user / client or manipulation of the registration unit 50/51/52 and / or claims relating to so-called death claims (cases in which the insured person dies) and living benefit claims (cases in which the amount of the damage is due to the surviving insured person) etc .
  • Living Benefit Claims For example, additional checks such as medical information (if available damage verification within a predetermined time limit, for example 3 years, by a claims expert, etc.
  • Figure 2 shows schematically an embodiment of a technical accounting according to the invention.
  • the client primary insurer or customer of a primary insurer
  • the dynamic system 40 sends and / or sends one
  • step 205 it is checked whether assignable
  • a damage record is validated as "not in order" 213, the damage record is either rejected 204 or further information is requested or recorded 200 by the central unit 20.
  • the reference list 214 is checked With the 8th stage 215 the damage sums reserved in the system. Under determinable boundary conditions 216, a specific damage record can be passed on to further specialized expert modules 218 or other checking units 218. In particular, damage records can already be approved for payment 217, if necessary. If the damage record is released for payment, the 9th stage 219 takes over the settlement and payment of the loss. This can be automated or semi-automated.
  • the damage record is released for payment, the 9th stage 219 takes over the settlement and payment of the loss. This can be automated or semi-automated.
  • the damage record is released for payment, the 9th stage 219 takes over the settlement and payment of the loss. This can be automated or semi-automated.
  • the damage record is released for payment, the 9th stage 219 takes over the settlement and payment of the loss. This can be automated or
  • the 10th level at 226 may include storing and managing classified (paid / rejected / unpaid / pending etc.) damage records.
  • the reference number 227 may include, for example, a hardware and / or software automated or semi-automated expert system that additionally reviews 224 the transmitted (for example suspicious) damage records. For example, if a damage record is rejected, the data is sent directly to 226 for storage. On the other hand, if a damage record is accepted 220, the described billing procedure can begin with 219.
  • FIG. 3 shows a possible embodiment of the
  • Reference number 300 checks whether all necessary information is available to system 40 for validation. If not, further information is requested 301. By 303 it is checked whether it is an isolated damage record or damage event or whether further damage events are related or correlated with it. If not, as above, the transfer to 302 for the collection and / or storage of damage records and for further processing or validation of the claim. If there are correlated damage records, then by means of 302 all correlated damage records from the damage records are filtered out or collected. Reference number 306 includes a random modulus for random selection of damage records. 315 checks whether the corresponding damage record can be assigned to a reinsurance contract or policy or not. If not, the damage record is rejected 309.
  • Damage records eg, fraudulently or mistakenly double or multiple recorded damage records. If the damage record was not recognized, 312 will check if the same damage record has already been recorded. If so, the damage record is rejected 305. If no, 313 checks whether the damage record has already been rejected. 314 supplements the corresponding damage record with additional information, if available in the system. By means of determinable conditions, the 6th stage can be concluded 320 or it can be checked whether payments or further payments 319 are necessary, for example based on a change in the insurance benefit. 316 checks if modifications based on 319 are necessary and if not, for example, 318 can be used to check if already closed case is reopened.
  • 322 verifies a possible assignment to already existing, similar cases, for example to damage records based on the same or similar thing.
  • 321 checks whether a contract that can be assigned to the damage record is legally valid and signed. If not, for example, 324 corresponding units may be notified and / or data transmitted to the appropriate units.
  • 326 checks whether the policy that can be assigned to the claim is reinsured. It is about voluntary insurance cover 327, for example, enhanced and / or additional terms of pay for acquisitions may be considered 330, if not 328. If the premiums allocated to the contract are not properly paid, the record of damage may be rejected 325.
  • the damage record is forwarded to the expert unit 332, which handles the further processing.
  • the expert unit 332 can be hardware and / or software, automated and / or semi-automated realized. If the damage record does not correspond to an early claim, Module 343 checks whether the damage record is adequately covered by the insurance policy. If not, the damage record is rejected 337. If the damage record is covered by the insurance policy, the system verifies that this type of insurance policy is covered by the associated registration unit 10/11/12 through a reinsurance contract 336. If not, then the damage record is rejected 337.
  • the 342 checks whether exclusion reasons can be assigned to the damage record. If not, the damage record is also rejected here 337.
  • determinable parameters can be checked by means of which the billing time can be determined, that is, for example, immediately or at a definable later point in time.
  • the module 344 informs the associated detection unit and / or the user and / or the injured party accordingly.
  • the payment amount or the amount of damage can be checked. If not, for example, the damage record can also be rejected 337 or the amount of damage redefined.
  • 333 reviews the contract limits or other contract condition parameters of the reinsurance policy. If the contract limits are exceeded, the damage is passed on to an expert unit 340 and / or transmitted, which takes over the further processing.
  • modules 340 and 332 may be performed by the same system unit.
  • 335 checks the area limits or other limits associated with the corresponding area 50/51/52. If multiple coverage exists 339, this may, for example, change the area limits or other limits associated with the corresponding area 50/51/52 338. If this does not affect the area limits or multi-coverage does not exist, it may be useful to use other determinable characteristics of the damage record 341. If suspicions can be established, the damage remedy is passed on to and / or transmitted to an expert unit 340 for further processing. The same can be done in a review of the damage record by means of additional area parameters assigned to the particular area 50/51/52. Reference Number 347 does a final and / or summary audit of the damage record before it is released for payment or billing 348.
  • FIG. 4 schematically shows another dynamic control system of a reinsurer according to the invention.
  • the reference numbers may, for example, be given as follows:
  • System 40 receives damage event data from a registration unit 10/11/12 (technical accountig) 400. Data of the damage record is supplemented for further processing, if necessary 401. With 402, conditional parameters such as individual conditions (e.g. For example, medical data, work condition data, past activities, member agreements, employment agreements, damage event estimates or decision conditions, etc.) or general conditions (such as audits or claim amount, etc.). If further information is required by the customer 403, the corresponding registration unit 10/11/12 and / or the customer is informed 404 and the further information is acquired 405.
  • individual conditions e.g. For example, medical data, work condition data, past activities, member agreements, employment agreements, damage event estimates or decision conditions, etc.
  • general conditions such as audits or claim amount, etc.
  • the corresponding instruction is sent to a medical unit 408 409.
  • the appropriate instruction is sent to a legal entity 414 and / or expert module that collects the required data and to the system 40 415.
  • the system 40 If the claim is within the power of attorney 416, it is checked whether the system 40 can make a decision 421 based on the data. If the claim is not within power of attorney 416, for example, a detailed check may be made by an expert module 411 which which carries out further steps and decisions or handles the processing of the damage record. It may also request further information 406. If a decision is possible 416, then the system 40 makes the decision and informs the parties concerned.
  • the informing can be carried out, for example, automatically and / or semi-automatically.
  • the corresponding outputs are made by means of output units 419, such as damage assessment data, application data, reports, reports etc.
  • the corresponding data regarding billing, request for additional information, etc. to the customer and / or the Registration unit 10/11/12 be transmitted.
  • the system may transmit the damage record to a module 421 for further detailed processing.
  • the module 421 may individually validate the damage record, update the operating parameters of the system 40 (thereby dynamically changing the system or adapt to the changed condition), marketing / paragraph requirements, etc.

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Description

Dynamisches System und Verfahren zur automatisierten Überprüfung und Übermittlung von Schadensmeldungen und Schadensansprüchen
Die vorliegende Erfindung betrifft ein dynamisches System zur automatisierten Überprüfung und Übermittlung von Schadensmeldungen und Schadensansprüchen, sowie ein entsprechendes Verfahren. Insbesondere betrifft die Erfindung Überprüfungs- und Übermittlungssysteme, welche bei mehrstufigen Schadensdeckungssystemen eingesetzt werden.
Jedes Jahr ereignen sich bei Industrie und Unternehmen viele Schadensfälle mit hohen Schadenssummen. Solche Schadensfälle kommen aber auch bei privaten Personen vor. Einerseits betrifft dies Schäden, die der Industrie und den Unternehmen durch irgendwelche äusseren Umstände, wie zum Beispiel Unwetter (Hurrikane, Überschwemmungen etc.), Feuer, Krieg, Terroranschläge, etc. entstehen, anderseits betrifft dies auch Schäden, die durch Haftungstatbestände, wie zum Beispiel Produkthaftung (insbesondere in der Chemie- oder Pharmaindustrie etc.) oder falsch bzw. unfachmännisch erbrachte Arbeiten entstehen. Durch die allgemeine Tendenz zur Globalisierung und der damit einhergehenden Ballung von Industrie und der weltweiten Distribution von Produkten, können solche Schäden immer häufiger mehrstellige Millionen- oder gar Milliardenbeträge annehmen. Damit kann das Weiterbestehen ganzer Firmen- und Unternehmenszweige von einer sorgfältigen, effizienten Deckung möglicher Schäden abhängen. Um auch die Deckung hoher Schadenssummen sicherzustellen, bestehen heute meist mehrstufige Versicherungssysteme mit Erstversichern und Rückversichern. Bei der Rückversicherung wird die Deckung für ein Einzelrisiko oder eine Vielzahl von Einzelrisiken mit gemeinsamen Merkmalen ganz oder teilweise von einem Erstversicherer auf einen anderen Versicherer übertragen, ohne die ursprüngliche Versicherung aufzulösen. Dadurch kann der Erstversicherer Teilbeträge der zu zahlenden Versicherungssumme auf den Rückversicherer abwälzen, weshalb die Rückversicherung auch als Versicherung der Versicherer bezeichnet wird. Nur durch das Zusammenspiel zwischen einem Erstversicherer und einem Rückversicherer kann auch für grosse Risiken und Schadensfälle die Schadensdeckung jeweils erfolgreich gewährleistet werden. Technische Grundlage einer wirksamen Schadensdeckung ist das sichere und fehlerfreie Erfassen, Zuordnen, Überprüfen und Übermitteln der ereigneten Schadensfälle. Neben der eigentlichen Schadenssumme sind zudem immer mehr Schadensfälle bei unklarer Rechtslage häufig begleitet von langwierigen und kostenintensiven Gerichtsverfahren. Solche hängigen
Verfahren führen oft zu einer grossen Verunsicherung von potentiellen Anlegern und Investoren (zum Beispiel Börsenanleger) für die betreffende Industrie, wie viele Beispiele aus der Chemie-, Tabak- und Nahrungsmittelindustrie, aber beispielsweise auch aus der Automobil- und Bauindustrie (Erdbebenbeständigkeit von Bauten etc.) belegen. Weiter ist natürlich klar, dass ein Versicherungssystem möglichst sicher vor falsch oder in betrügerischer Absicht gemeldeten Schadensfällen mit entsprechenden Forderungen sein sollte, da das Funktionieren als solches ansonsten in Frage gestellt ist. Bei der grossen Summe von Schadensfällen lässt sich der Einzelfall ohne eine effektive Automatisierung der Verfahrens kaum mehr sinnvoll überprüfen. Es entspricht deshalb einem grossen Bedürfnis der Industrie, eine funktionierende, effiziente und automatisierte Überprüfung der Fälle zu haben.
Im Stand der Technik werden heute normalerweise die einzelnen Schadensfälle nur durch den Erstversicherer auf ihre Genauigkeit und Fehlerfreiheit geprüft. Zweit- oder Rückversicherer prüfen die Schadensfälle meist nur bezüglich formalen Erfordernissen und auch dort nur stichprobenartig. Gerade aber die konventionellen Verfahren zur Schadenserfassung neigen dazu, voll von Fehlern zu sein. Dazu tragen insbesondere die manuelle Erfassung, Eingabe und Verarbeitung der Daten wesentlich bei. Meistens kann bei der Erfassung eines Schadens unter administrativen bzw. formellen Kriterien (administrative accounting) und technischen Kriterien (technical accountig) unterschieden werden. Beide Erfassungsverfahren werden typischerweise manuell oder allenfalls halbautomatisiert durchgeführt. Dasselbe gilt für die Zweit- bzw. Rückversicherer. Bei den Rückversichern ist die Lage meist noch schwieriger, da die Rückversicherer häufig nicht ohne weiteres Zugang zu den Datenbänken des Erstversicherers haben. Damit beschränkt sich die Überprüfung der Schadensansprüche durch den Rückversicherer meistens auf eine Stichprobenprüfung. Im Stand der Technik sind also zahlreiche automatische oder halbautomatische Verfahren zur Überprüfung der Genauigkeit der Schadensansprüche bekannt. So zeigt beispielsweise die Patentschrift US 6,810,382 ein solches Prüfverfahren für Schadensansprüche bei Krankheits- und/oder Unfällen. In einem ersten Schritt wird ein Schadensfall erfasst, in einem zweiten Schritt werden die Daten des Schadensanspruchs weiter verarbeitet und die Höhe der Abfindung ausgehandelt und in einem dritten Schritt werden schliesslich die Schadenssummen abgerechnet bzw. die entsprechenden Personen abgefunden. Obwohl dieses Verfahren einzelne Schritte automatisiert, erlaubt es immer noch keine vollständig automatisierte Kontrolle und Überprüfung der Schadensfälle. Ein anderes Kontrollverfahren wird beispielsweise in der US-Offenlegungsschrift US 2004/0220784 vorgestellt. Dieses Verfahren erlaubt Vorhersagen der Anzahl und Grosse von Schadensfällen für eine bestimmte Versicherungspolice. Damit erlaubt dieses Verfahren indirekt ebenfalls eine bestimmte Überprüfung der Schadensfälle, auch für Zweit- bzw. Rückversicherer. Der Nachteil dieses Standes der Technik liegt darin, dass die einzelnen Schadensfälle nicht wirklich überprüft werden können, sondern die Kontrolle lediglich auf stochastischen Voraussagen beruht.
Auch in der US-Offenlegungsschrift US 2004/0122717 wird ein Prüfverfahren für die Schadensansprüche gezeigt, in welchem insbesondere Schadensansprüche bei Krankheiten und Zahnarztbesuchen akkurat erfasst und weitergegeben werden können. Dazu verwendet das Verfahren eine erste Datenbank mit versicherungsrelevanten Informationen über die jeweiligen Versicherten und eine zweite Datenbank mit versicherungsrelevanten Informationen über die jeweiligen Ärzte oder Zahnärzte. Die eingegebenen Schadensansprüche werden mit den Informationen in den jeweiligen Datenbanken verglichen, so dass jeweils nur die akkuraten Daten aus den Datenbanken an den Versicherer weiter geleitet werden. Auch dieses Verfahren hat den Nachteil, dass nur gewisse Angabe der erfassten Schadensfälle überprüft werden können, während viele relevante Angaben nach wie vor nicht automatisiert überprüft werden können.
Ein weiteres System ist in der internationalen Patentanmeldung WO 01/93173 beschrieben. Es ermöglicht eine effiziente und einfache Übermittlung von Schadensansprüchen über ein computerisiertes System. Insbesondere eignet sich dieses System für die Übermittlung von Krankheitsdaten eines Patienten von einem Arzt zur entsprechenden Versicherung. Die zu übermittelnden Daten werden jeweils an die formellen Anforderungen jedes Versicherers angepasst, so dass sie indirekt auch auf ihre Konsistenz und Genauigkeit überprüft werden. Das beschriebene System kann jedoch eine automatisierte systematische Überprüfung der zu übermittelnden Daten jedoch nicht gewährleisten. Schliesslich wird auch in der europäischen Patentanmeldung EP 1 220 131 ein Übermittlungssystem für die Schadensansprüche gezeigt, bei welchem der Schadensersatz durch Ersatzprodukte zurück erstattet wird. In diesem System werden Schadensansprüche jedoch nicht automatisiert kontrolliert.
Es ist daher eine Aufgabe dieser Erfindung, ein dynamisches System und ein entsprechendes Verfahren zur automatisierten Überprüfung und Übermittlung von Schadensmeldungen und Schadensansprüchen vorzuschlagen, welche die oben erwähnten Nachteile des Standes der Technik nicht aufweisen. Insbesondere soll es eine Lösung sein, welche erlaubt, in mehrstufigen Systemen zur Schadensdeckung, Schadensfälle zu erfassen, zuzuordnen, zu überprüfen und zu übermitteln und allenfalls entsprechend anzupassen. Gleichzeitig soll das System sich dynamisch anpassen können.
Gemäss der vorliegenden Erfindung wird dieses Ziel insbesondere durch die Elemente der unabhängigen Ansprüche erreicht. Weitere vorteilhafte Ausführungsformen gehen ausserdem aus den abhängigen Ansprüchen und der Beschreibung hervor.
Insbesondere werden diese Ziele durch die Erfindung dadurch erreicht, dass das dynamische System zelluläre, dezentralisierte Erfassungseinheiten mit zugeordneten Gebieten zum Erfassen von Schadensrekords basierend auf ersten Kontrollparametern umfasst, wobei ein Schadensrekord mindestens einen Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet umfasst, dass das System eine Zentraleinheit umfasst, welche Zentraleinheit über ein Netzwerk mit den Erfassungseinheiten bidirektional verbunden ist, wobei mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten auf die Zentraleinheit übertragbar sind, dass die Zentraleinheit ein Filtermodul zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet zugeordneten Schwellwert umfasst, dass die Zentraleinheit ein Analysemodul zum Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten fälschlich erfassten ersten Schadensrekords basierend auf zweiten Kontrollparametern umfasst, dass die Zentraleinheit ein Regelmodul zum dynamischen Anpassen und Abspeichern der den jeweiligen Gebieten zugeordneten Schwellwerte basierend auf den gefilterten ersten Schadensrekords umfasst, und dass mittels der Zentraleinheit die gefilterten ersten Schadensrekords ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords an die Verarbeitungsvorrichtung übermittelbar sind, wobei sie zur mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben werden. Die zweiten Kontrollparameter können zum Beispiel mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet und/oder Kulanzzahlungen (ex- gratia) umfassen. Diese Erfindung hat unter anderem den Vorteil, dass Schadensmeldungen und Schadensansprüche bei mehrstufigen Schadensdeckungssystemen automatisiert erfasst, überprüft und zwischen den verschiedenen Systemniveaus reibungslos übermittelt werden können. Zudem hat die Erfindung unter anderem den Vorteil, dass das dynamische System sich bzw. die einem Gebiet zugeordneten Schwellwerte selbstorganisierend an ein bestimmtes Gebiet anpassen kann. Erst dies erlaubt eine vollkommene Automatisierung des Systems bzw. des Verfahrens. Weiter kann eine automatisierte Überprüfung, Kontrolle und Filterung der Schadensmeldungen bzw. von Schadensansprüche auch von Zweit- oder Rückversichern durchgeführt werden, ohne dass lediglich nur Stichproben (Peer Review) kontrolliert werden können. Die automatisierte Kontrolle und Überwachung der Schadensfälle erlaubt Erst- und Rückversichern, das Risiko besser abzuschätzen und die Prämien entsprechend anzupassen. Insbesondere eignet sich das System bzw. das entsprechende Verfahren auch für Personenschäden beispielsweise bei Gesundheits- und/oder Lebensversicherungssystemen (wie zum Beispiel Tod- und/oder Krankheitsfälle etc.) sowie Unfallfolgen an Personen etc. und nicht nur für PNC-Deckungen (wie zum Beispiel Tagegeld- und/oder Mitfahrer- und/oder Soziusversicherungsdeckungen etc.). Das System kann voll automatisiert und/oder halbautomatisiert realisiert sein, wobei bei Halbautomatisierung einzelne Module und/oder Systemkomponenten manuell ausgeführt werden. Insbesondere kann es sinnvoll sein, dass beispielsweise die Schadensvalidierung auf Grund interner Arbeitflüsse manuell im System realisiert ist. Die für das System notwendigen Komponenten können zum Beispiel hardwaremässig und/oder softwaremässig realisiert sein. Als
Kontrollsystem kann das erfindungsgemässe System zum Beispiel auch direkt beispielsweise mittels eines Rapportierungsmoduls den manuell erfassten Daten eines technischen Accountings gegenübergestellt werden und automatisiert und/oder halbautomatisiert und/oder manuell verglichen werden. Allfällige Unregelmässigkeiten könnten dann zum Beispiel von dem System erfasst und herausgefiltert werden. Das Kontrollsystem kann zum Beispiel aber auch als Zwischenmodul in den Arbeitsflüssen des technischen Accountings verwendet werden, ohne dass das erfindungsgemässe System eine direkte Verbindung zu einem Buchhaltungs- und/oder Billingssystem hat. Dabei wurde das System zum Beispiel darauf basieren, dass bestimmte Schadensrekords bzw. Schadensereignisse bzw. Schadensfälle aus dem technischen Accountingprozess herausgenommen werden und zur individuellen Beurteilung an das erfindungsgemässe System übergeben werden. Danach würden die Schadensrekords zum Beispiel wieder in den normalen technischen Accounting Prozess zur Endbearbeitung zurückfliessen.
In einer Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit ein Berechnungsmodul zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet zugeordnete Kundenparameter. Diese Ausführungsvariante hat unter anderem den Vorteil, dass die Prämien automatisiert, optimiert und angepasst werden können. Für den Kunden kann so zu jedem Zeitpunkt die optimalste Prämie basierend auf den neusten Daten einfach und schnell errechnet werden.
In einer anderen Ausführungsvariante umfasst das
Berechnungsmodul Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords. Diese Ausführungsvariante hat unter anderem dieselben Vorteile wie die vorhergehende Ausführungsvariante, wobei das iterative Anpassen der Prämien eine besonders vorteilhafte aus der Reihe möglichen Anpassungsmethoden darstellt. In einer wieder anderen Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit ein Expertenmodul zum Überprüfen von medizinischen Informationsdaten, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind. Dies hat unter anderem den Vorteil, dass sich auch Schadensmeldungen im Gesundheitsbereich einfach und automatisiert Überwachen und Kontrollieren lassen.
In einer weiteren Ausführungsvariante umfassen die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Dies hat unter anderem den Vorteil, dass alle Schadensmeldungen, die oberhalb einer bestimmten Schadenssumme liegen, vom System auch wirklich kontrolliert bzw. überprüft werden.
In einer Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit Mittel zum Überprüfen von Mehrfachansprüchen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Dies hat unter anderem den Vorteil, dass Ereignisse, welche fälschlicherweise zum Beispiel doppelt oder mehrfach erfasst wurden, vom System automatisch erkannt und ausgefiltert werden, womit wesentliche zeit- und materielle Einsparungen ermöglicht werden.
An dieser Stelle soll festgehalten werden, dass sich die vorliegende
Erfindung neben dem erfindungsgemässen System auch auf ein entsprechendes Verfahren bezieht.
Nachfolgend werden Ausführungsvarianten der vorliegenden Erfindung anhand von Beispielen beschrieben. Die Beispiele der Ausführungen werden durch folgende beigelegte Figuren illustriert:
Figur 1 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein Ausführungsbeispiel eines erfindungsgemässen dynamischen Systems 40 zur automatisierten Überprüfung und Übermittlung von Schadensmeldungen und Schadensansprüchen zeigt. Figur 2 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss der Erfindung illustriert.
Figur 3 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch eine Anspruchsüberprüfung (Referenznummer 209) eines Ausführungsbeispiels eines technischen Accountings gemäss Figur 2 bzw. der Erfindung illustriert.
Figur 4 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein dynamisches System eines Rückversicherers gemäss der Erfindung illustriert.
Figur 1 illustriert eine Architektur, die zur Realisierung der Erfindung verwendet werden kann. In diesem Ausführungsbeispiel umfasst das dynamische System 40 zur automatisierten Überprüfung und Übermittlung von Schadensmeldungen und Schadensansprüchen bei mehrstufigen Schadensdeckungen dezentralisierte, zelluläre Erfassungseinheiten 10/11/12 mit zugeordneten Gebieten 50/51/52. Mittels der Erfassungseinheiten 10/11/12 können Schadensrekords bzw. entsprechende Schadensereignisse basierend auf ersten Kontrollparameter zum Beispiel zellulär erfasst werden. Die Erfassungseinheiten 10/11/12 können zum Beispiel Erstversichern zugeordnet sein, vollständig automatisiert oder halb automatisiert sein und entsprechende hardware- und/oder softwaremässig ausgebildete Komponenten umfassen. Ein Schadensrekord und/oder Schadensereignis kann ein oder mehrere Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet 50/51/52 umfassen.
Das Kontrollsystem 40 umfasst eine Zentraleinheit 20. Die Zentraleinheit 20 ist mit den Erfassungseinheiten 10/11/12 über ein Netzwerk 30 bidirektional verbunden. Das Netzwerk 30 kann zum Beispiel Netzwerke umfassen, wie LAN (Local Area Network), WAN (Wide Area Network) oder das Internet, beispielsweise via das öffentliche, geschaltete Telefonnetzwerk (PSTN: Public Switched Telephone Network) oder einem Mobilfunknetz (PLMN: Public Land Mobile Network) wie zum Beispiel GSM- (Global System for Mobile communication) oder UMTS-Netzen (Universal Mobile Telephone System) etc. Über das Netzwerk 30 sind mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten 10/11/12 auf die Zentraleinheit 20 übertragbar. Die Erfassungseinheiten können zum Beispiel mittels eines Identifikationsmoduls von der Zentraleinheit eindeutig identifizierbar und/oder authentifizierbar sein. Die Zentraleinheit 20 umfasst ein Filtermodul 22 zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet 50/51/52 zugeordneten Schwellwert. Die Zentraleinheit 20 umfasst ein Analysemodul 21 zum Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten fälschlich erfassten ersten Schadensrekords basierend auf zweiten Kontrollparametern. Filtermodul 22 und Analysemodul 21 können z.B. hardware- und/oder softwaremässig realisiert sein. Die zweiten Kontrollparameter können zum Beispiel mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwel I wert für das jeweilige Gebiet und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen. Ebenfalls können die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden.
Die gefilterten ersten Schadensrekords werden ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords mittels der Zentraleinheit 20 an eine
Verarbeitungsvorrichtung 25 übermittelt und zur ein- und/oder mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben. Die den jeweiligen Gebieten 50/51/52 zugeordneten Schwellwerte können zum Beispiel basierend auf den gefilterten ersten Schadensrekords mittels des Regelmoduls 21 der Zentraleinheit 20 dynamisch angepasst werden. Das Regelmodul 21 können beispielsweise auch hardware- und/oder softwaremässig realisiert sein. Die Zentraleinheit 20 kann zum Beispiel auch ein Berechnungsmodul 23 zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet zugeordnete Kundenparameter umfassen. Damit lassen sich Prämien gebietsspezifisch dynamisch berechnen und/oder anpassen. Das Berechnungsmodul 23 kann dazu entsprechende hardware- und/oder softwaremässig ausgestaltete Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords umfassen. Für Anwendungen im Gesundheitssektor kann es sinnvoll sein, dass die Zentraleinheit 20 ein Expertenmodul 24 zum Überprüfen von medizinischen Informationsdaten umfasst, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind. Die Zentraleinheit 20 kann insbesondere Mittel zum Überprüfen von Mehrfachansprüchen umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Diese Mittel können dem Filtermodul 22, dem Analysemodul 21 oder dem Regelmodul 21 zugeordnet sein, oder aber als eigenständiges hardware- und/oder softwaremässiges Modul realisiert sein.
In der Ausführung kann im System 40 zum Beispiel unterschieden werden zwischen einem administrativen Accounting und einem technischen Accounting. Selbstverständlich können aber die beiden Schritte integriert abfolgen, in Serie oder parallel. Im Accountig erhält das System 40 zuerst die Benachrichtigung über die Erfassung und/oder das Ereignen eines Schadensrekords. Dies kann zum Beispiel mittels einer Erfassungseinheit 10/11/12 als externer automatisierter oder halb automatisierter Aufgabedienst geschehen, mittels einer individuellen Schadensmeldung, mittels einer Schadenseinforderung (cash call), mittels anderen Schadensrückvergütungsanträgen und/oder einer hereinkommenden Schadensrechnung oder Schadensbeleg. Dies kann insbesondere beispielsweise das Einlesen eines Antragsformulars, einer elektronischen Schadensforderung, einer Meldung übers Internet (zum Beispiel mittels secure file transfer), eines Postbriefs oder einer elektronischen Mail etc. umfassen. Als nächstes kann das System 40 beispielsweise formelle bzw. administrative Erfordernisse wie beispielsweise Unterschrift, Gegenzeichnung, Datum der Schadensmeldung (data bordereaux), Cash CaII etc. umfassen. Die Schadensforderung des entsprechenden Schadensrekords wird im System 40 auf "notified" gesetzt, worauf die Schadenssumme zum Beispiel mittels der Verarbeitungsvorrichtung 25 reserviert wird. Weiter kann zum Beispiel die Vollständigkeit der benötigten Daten geprüft werden, und falls nicht vorhanden, entsprechende Schritte zur Ergänzung oder Rückweisung der Schadensforderung einleiten. In gleicher weise können zum Beispiel weitere bestimmbare administrative Kriterien mittels des Systems 40 geprüft werden, wie zum Beispiel Police nicht genügend oder überhaupt nicht rückversichert und/oder nicht gedeckt durch entsprechende Police, Prämien nicht bezahlt etc. Die Schadensrekords, welche weiter geprüft werden sollen, können zum Beispiel auf folgenden Kriterien basieren: Schadenssummen, deren Betrag grösser ist als die Gebietslimite und/oder Schwellwert des zugeordneten Gebietes 50/51/52, freiwillig geleistete Zahlungen bzw. Kulanzzahlungen des Erstversicherers und/oder Schadensforderungen, die sich beispielsweise über grosseren Zeitraum erstrecken, als festgelegt, und/oder Schadensforderung, die eindeutige Anzeichen auf Betrug und/oder betrügerische Absichten des Benutzers/Klienten oder Manipulation der Erfassungseinheit 50/51/52 enthalten und/oder Schadensfälle betreffend sog. Death Claims (Fälle, bei welchen der Versicherte verstorben ist) und Living Benefit Claims (Fälle, bei welchen die Schadenssumme an den noch lebenden Versicherten geht) etc.. Living Benefit Claims können zum Beispiel zusätzliche Prüfungen wie medizinische Informationen (falls vorhanden), Schadensüberprüfung der Schadensforderungen innerhalb einer vorgegebenen Zeitlimite, zum Beispiel 3 Jahre, durch einen Schadenssachverständigen etc. sein.
Figur 2 zeigt schematisch ein Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss der Erfindung. In Referenznummer 201 (1. Stufe) schickt und/oder übermittelt anderweitig der Klient (Erstversicherer oder Kunde eines Erstversicherers) und/oder Benutzer des dynamischen Systems 40 eine
Mitteilung an das technische Accounting und/oder Betreiber des dynamischen Systems 40. In der zweiten Stufe (Referenznummer 202) wird das Schadensrekord bzw. Schadensereignis auf Ex-Gratia überprüft und 203 erfasst die entsprechenden Daten, falls es sich um ein Ex-Gratia Fall handelt. Im Schritt 205 (3. Stufe) wird überprüft, ob zuordenbare
Rückversicherungsverträge bzw. Policen für das Ereignis bestehen. Falls nicht, wird das Schadensrekord bzw. Schadensereignis zurückgewiesen 204. 208 (4. Stufe) überprüft das Ereignis auf einen Cash CaII. Bei einem Cash CaII 207 wird das Ereignis zu einer beschleunigten Bearbeitung direkt an die 6. Stufe 209 weitergeleitet. Falls es sich nicht um einen Cash CaII handelt 210, überprüft die Zentraleinheit in Stufe 5, ob es sich um ein isoliertes Schadensereignis handelt, oder ob weitere Schadensereignisse damit zusammenhängen bzw. korreliert sind. Falls nicht, erfolgt wie oben die Weitergabe an die 6. Stufe 209 zur Bearbeitung bzw. Validierung des Anspruches (Claims). Die Validierungsstufe 6 wird weiter unten insbesondere mithilfe der Figur 3 genauer beschrieben. Existieren korrelierende Schadensrekords, so werden mittels 212 alle korrelierenden Schadensrekords aus den Schadensrekords herausgefiltert. Wird gemäss der 6. Stufe 209 ein Schadensrekord als "nicht in Ordnung" validiert 213, wird das Schadensrekord entweder zurückgewiesen 204 oder es werden von der Zentraleinheit 20 weitere Informationen angefordert oder erfasst 200. Mit der 7. Stufe 214 wird schliesslich die Referenzliste überprüft und mit der 8. Stufe 215 die Schadenssummen im System reserviert. Unter bestimmbaren Randbedingungen 216 kann ein bestimmtes Schadensrekord an weitere spezialisierte Expertenmodule 218 oder andere Überprüfungseinheiten 218 weitergegeben werden. Insbesondere können Schadensrekord bereits hier zur Zahlung freigegeben werden 217, falls notwendig. Falls das Schadensrekord zur Zahlung freigegeben ist, übernimmt die 9. Stufe 219 die Verrechung und Bezahlung der Schadenssumme. Dies kann automatisiert oder halbautomatisiert geschehen. In Referenznummer 221 ergänzt die
Zentraleinheit 20 die Daten zu den für das Billing notwendigen Informationen. In der 10. Stufe 223 können weitere Expertensysteme und/oder -module angehängt und die Daten zur weiteren Überprüfung 225 freigegeben werden. Die Zahlung bzw. das Billing der Schadenssumme kann zum Beispiel in Abhängigkeit oder unabhängig von den Resultaten unter 225 durchgeführt werden. Insbesondere kann die 10. Stufe mit 226 das Speichern und Verwalten von klassifizierten (bezahlten/zurückgewiesenen/noch nicht bezahlten/hängigen etc.) Schadensrekords umfassen. Die Referenznummer 227 kann zum Beispiel ein hardware- und/oder softwaremässig automatisiertes oder halbautomatisiertes Expertensystem umfassen, welches die übermittelten (zum Beispiel verdächtigen) Schadensrekords zusätzlich überprüft 224. Wird ein Schadensrekord zurückgewiesen, werden die Daten zum Beispiel direkt zum Speichern an 226 übermittelt. Wird ein Schadensrekord hingegen akzeptiert 220, kann das beschriebene Billingverfahren mit 219 beginnen.
Figur 3 zeigt ein mögliches Ausführungsbeispiel der
Validierungsstufe 6. Dabei wird in Referenznummer 300 geprüft, ob für die Validierung alle notwendigen Informationen dem System 40 verfügbar sind. Falls nicht, werden weitere Informationen angefordert 301. Mittels 303 wird geprüft, ob es sich um ein isoliertes Schadensrekord bzw. Schadensereignis handelt, oder ob weitere Schadensereignisse damit zusammenhängen bzw. korreliert sind. Falls nicht, erfolgt wie oben die Weitergabe an 302 zur Sammlung und/oder Speicherung der Schadensrekords und zur weiteren Bearbeitung bzw. Validierung des Anspruches (Claims). Existieren korrelierende Schadensrekords, so werden mittels 302 alle korrelierenden Schadensrekords aus den Schadensrekords herausgefiltert bzw. gesammelt. Die Referenznummer 306 umfasst ein Randommodul zur zufälligen Selektion von Schadensrekords. 315 überprüft, ob das entsprechende Schadensrekord einem Rückversicherungsvertrag bzw. Police zugeordnet werden kann oder nicht. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 309. Für isolierte Schadensrekords gemäss 303 kann zum Beispiel mit vorbestimmbaren Bedingungen festgelegt werden, ob das Schadensrekord einzeln geprüft werden soll oder nicht 307. Falls nicht, kann beispielsweise mittels 304 entschieden werden, ob das Schadensrekord anerkannt werden soll 310 oder nicht. Falls nicht, können zum Beispiel Stichprobenhaft korrelierende
Schadensrekords (z.B. in betrügerischer oder irrtümlicher Weise doppelt oder mehrfach erfasste Schadensrekords) gesucht werden. Wurde das Schadensrekord nicht anerkannt, wird in 312 geprüft, ob das gleiche Schadensrekord bereits erfasst wurde. Falls ja, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 305. Falls nein, wird mittels 313 geprüft, ob das Schadensrekord bereits zurückgewiesen wurde. 314 ergänzt das entsprechende Schadensrekord durch zusätzliche Informationen, falls in System vorhanden. Mittels bestimmbaren Bedingungen kann die 6. Stufe damit abgeschlossen werden 320 oder überprüft werden, ob Zahlungen bzw. weitere Zahlungen 319 notwendig sind, zum Beispiel basierend auf einer Änderung der Versicherungsleistung. 316 prüft, ob Modifikationen basierend auf 319 notwendig sind und falls nicht kann zum Beispiel mittels 318 geprüft werden, ob bereits geschlossener Fall wieder zu öffnen ist. 322 überprüft eine mögliche Zuweisung zu bereits existierenden, ähnlichen Fällen, beispielsweise zu Schadensrekords basierend auf der gleichen oder einer vergleichbaren Sache. 321 überprüft beispielsweise, ob ein dem Schadensrekord zuordenbarer Vertrag rechtsgültig ist und unterschrieben ist. Falls nicht, können zum Beispiel mittels 324 entsprechende Einheiten benachrichtigt werden und/oder Daten an die entsprechenden Einheiten übermittelt werden. 326 überprüft, ob die dem Schadensereingis zuordenbare Police rückversichert ist. Handelt es sich um eine freiwillige Versicherungsdeckung 327, können zum Beispiel verstärkte und/oder zusätzliche Bezahlungskonditionen für die Übernahmen geprüft werden 330, falls nicht 328. Falls die dem Vertrag zugeordneten Prämien nicht ordnungsgemäss bezahlt sind, kann das Schadensrekord zurückgewiesen werden 325.
Kann die Bezahlung der Prämie oder Prämien vom System 40 zugeordnet werden 329, kann in einem nächsten Schritt mit 331 zum Beispiel überprüft werden, ob es sich um einen sog. "Early Claim" handelt. Kann die Zuordnung vom System 40 nicht durchgeführt werden, wird das Schadensrekord an die Experteneinheit 332 weitergereicht, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Die Experteneinheit 332 kann hardware- und/oder softwaremässig, automatisiert und/oder halbautomatisiert realisiert sein. Entspricht das Schadensrekord nicht einem Early Claim, überprüft Modul 343, ob das Schadensrekord durch die Versicherungs-Police genügend gedeckt ist. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 337. Ist das Schadensrekord durch die Versicherungs-Police gedeckt, überprüft das System, ob diese Art von Versicherungs-Policen von der zugeordneten Erfassungseinheit 10/11/12 durch einen Rückversicherungsvertrag gedeckt ist 336. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 337. 342 überprüft, ob Ausschlussgründe dem Schadensrekord zugeordnet werden können. Falls nicht, wird das Schadensrekord ebenfalls hier zurückgewiesen 337. Mittels 343 können zum Beispiel bestimmbare Parameter geprüft werden, mittels welchen der Billing-Zeitpunkt festgelegt werden kann, das heisst zum Beispiel auf unmittelbar oder einen definierbaren späteren Zeitpunkt. Das Modul 344 informiert die zugeordnete Erfassungseinheit und/oder den Benutzer und/oder Geschädigte entsprechend. Mittels 346 kann zum Beispiel die Zahlungshöhe bzw. die Schadenssumme überprüft werden. Falls nicht, kann das Schadensrekord zum Beispiel ebenfalls zurückgewiesen werden 337 oder die Schadenssumme neu festgelegt werden. 333 überprüft die Vertragslimiten oder andere Vertragskonditionsparameter der Rückversicherungs-Police. Sind die Vertragslimiten überschritten, wird das Schadensereingis auf eine Experteneinheit 340 weitergereicht und/oder übermittelt, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Modul 340 und 332 können zum Beispiel durch die gleiche Systemeinheit durchgeführt werden. 335 überprüft die Gebietslimiten oder andere dem entsprechenden Gebiet 50/51/52 zugeordnete Grenzwerte. Falls Mehrfachdeckungen existieren 339, kann dies beispielsweise die Gebietslimiten oder andere dem entsprechenden Gebiet 50/51/52 zugeordnete Grenzwerte verändern 338. Falls dies keinen Einfluss auf die Gebietslimiten hat oder eine Mehrfachdeckung nicht existiert, kann es sinnvoll sein, weitere bestimmbare Charakteristiken des Schadensrekord mittels Parameter von zuordenbaren Schadensrekordtypen bzw. Schadensereignistypen zu prüfen 341. Können Verdachtsmomente festgestellt werden, wird das Schadensereingis auf eine Experteneinheit 340 weitergereicht und/oder übermittelt, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Das Gleiche kann bei einer Überprüfung des Schadensrekords mittels zusätzlicher dem bestimmten Gebiet 50/51/52 zugeordneten Gebietsparametern durchgeführt werden. Referenznummer 347 macht eine abschliessende und/oder zusammenfassende Prüfung des Schadensrekords, bevor es zur Bezahlung bzw. dem Billing 348 freigegeben wird.
Figur 4 zeigt schematisch ein weiteres, dynamisches Kontrollsystem eines Rückversicherers gemäss der Erfindung. Die Referenznummern können beispielsweise wie folgt angegeben werden: System 40 erhält Schadensereignisdaten von einer Erfassungseinheit 10/11/12 (technisches Accountig) 400. Daten des Schadensrekords werden für die weitere Verarbeitung ergänzt, falls notwendig 401. Mit 402 werden Bedingungsparameter wie individuelle Bedingungen (zum Beispiel medizinische Daten, Arbeitsbedingungsdaten, zeitlich zurückliegende Tätigkeiten, Mitgliedervereinbarungen, Anstellungsvereinbarungen, Schadensereignisabschätzungen oder Entscheidungsbedingungen etc.) oder allgemeine Bedingungen (wie zum Beispiel Rechnungsprüfungen oder Schadenssumme etc.). Wird weitere Information vom Kunden benötigt 403, wird die entsprechende Erfassungseinheit 10/11/12 und/oder der Kunde informiert 404 und die weiteren Informationen erfasst 405. Werden weitere medizinische Dienste und/oder Daten benötigt, erfolgt die entsprechende Anweisung an eine medizinische Einheit 408, die die benötigten Daten erfasst und an das System 40 übermittelt 409. Werden juristische Dienste und/oder Daten benötigt 413, erfolgt die entsprechende Anweisung an eine juristische Einheit 414 und/oder Expertenmodul, die die benötigten Daten erfasst und and das System 40 übermittelt 415. Liegt der Schadensanspruch innerhalb der Vollmacht 416, wird geprüft, ob das System 40 basierend auf den Daten eine Entscheidung durchführen kann 421. Liegt der Schadensanspruch nicht innerhalb der Vollmacht 416, kann zum Beispiel eine detaillierte Überprüfung durch ein Expertenmodul 411 erfolgen, das die weiteren Schritte und Entscheidungen durchführt bzw. die Verarbeitung des Schadensrekords übernimmt. Ebenfalls kann es weitere Informationen 406 einfordern. Ist eine Entscheidung möglich 416, dann führt das System 40 die Entscheidung durch und informiert die betroffenen Parteien. Das Informieren kann zum Beispiel automatisch und/oder halbautomatisch durchgeführt werden. Insbesondere werden die entsprechenden Ausgaben mittels Ausgabeeinheiten gemacht 419, wie zum Beispiel Schadensabschätzungsdaten, Anwendungsdaten, Reporte, Berichte etc.. Weiter können z.B. auch mittels des Systems 40 die entsprechenden Daten betreffend Billing, Request für zusätzlich Informationen etc. an den Kunden und/oder die Erfassungseinheit 10/11/12 übermittelt werden. Ist keine Entscheidung möglich 416, kann das System das Schadensrekord an ein Modul 421 zur weiteren detaillierten Verarbeitung übermittelt werden. Das Modul 421 kann bei der Verarbeitung 420 zum Beispiel insbesondere das Schadensrekord einzeln validieren, die Betriebsparameter des Systems 40 updaten (wodurch das System dynamisch veränderbar wird bzw. sich an veränderte Bedingung anpassen kann), Marketing/Absatz Voraussetzungen geschaffen werden können, etc. Falls die Absatzvoraussetzungen gefährdet sind 424, können zum Beispiel weitere spezialisierte Überprüfungsmodule wie Module zur Überprüfung grosser Schadenssummen oder Ex-Gratia-Zahlungen zwischengeschaltet werden. Basierend auf deren Daten 422 oder falls Absatzvoraussetzungen 424, wird eine endgültige Entscheidung mittels des Systems 40 erreicht 425/429. Der Kunde kann mittels 423 entweder direkt informiert werden 426 oder zum Beispiel mittels 430 über die zugeordnete Erfassungseinheit 10/11/12. Wird der Kunde direkt informiert, kann beispielsweise die zugeordnete Erfassungseinheit 10/11/12 mittels 427 ebenfalls informiert werden oder über einen lokalen Vertreter oder ein entsprechendes Modul 428. Alle erwähnten Module und Einheiten können erfindungsgemäss entweder hardware- oder softwaremässig realisiert sein.

Claims

Patentansprüche
1. Dynamisches System (40) zur automatisierten Überprüfung und Übermittlung von Schadensmeldungen und Schadensansprüchen bei mehrstufigen Schadensdeckungssystemen, wobei Schadensrekords erfassbar und an eine Verarbeitungsvorrichtung (25) übermittelbar sind, dadurch gekennzeichnet,
dass das System (40) dezentralisierte, zelluläre Erfassungseinheiten (10/11/12) mit zugeordneten Gebieten (50/51/52) zum Erfassen von Schadensrekords basierend auf ersten Kontrollparametern umfasst, wobei ein Schadensrekord mindestens einen Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet (50/51/52) umfasst,
dass das System (40) eine Zentraleinheit (20) umfasst, welche Zentraleinheit (20) über ein Netzwerk (30) mit den Erfassungseinheiten (10/11/12) bidirektional verbunden ist, wobei mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten (10/11/12) auf die Zentraleinheit (20) übertragbar sind,
dass die Zentraleinheit (20) ein Filtermodul (22) zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet (50/51/52) zugeordneten Schwellwert umfasst,
dass die Zentraleinheit (20) ein Analysemodul (21 ) zum Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten (10/11/12) fälschlich erfassten ersten Schadensrekords basierend auf zweiten Kontrollparametern umfasst,
dass die Zentraleinheit (20) ein Regelmodul (21 ) zum dynamischen Anpassen und Abspeichern der den jeweiligen Gebieten (50/51/52) zugeordneten Schwellwerte basierend auf den gefilterten ersten Schadensrekords umfasst, und dass mittels der Zentraleinheit (20) die gefilterten ersten Schadensrekords ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords an die Verarbeitungsvorrichtung (25) übermittelbar sind, wobei sie zur mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben werden.
2. Dynamisches System (40) nach Anspruch 1 , dadurch gekennzeichnet, dass die Zentraleinheit (20) ein Berechnungsmodul (23) zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet (50/51/52) zugeordnete Kundenparameter umfasst.
3. Dynamisches System (40) nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass das Berechnungsmodul (23) Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords umfasst.
4. Dynamisches System (40) nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet (50/51/52) und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen.
5. Dynamisches System (40) nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass die Zentraleinheit (20) ein Expertenmodul (24) zum Überprüfen von medizinischen Informationsdaten umfasst, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind.
6. Dynamisches System (40) nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden.
7. Dynamisches System (40) nach einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, dass die Zentraleinheit (20) Mittel zum Überprüfen von Mehrfachansprüchen umfasst, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden.
8. Dynamisches Verfahren zur automatisierten Überprüfung und Übermittlung von Schadensmeldungen und Schadensansprüchen bei mehrstufigen Schadensdeckungen, wobei Schadensrekords erfasst und an eine Verarbeitungsvorrichtung (25) übermittelt werden, dadurch gekennzeichnet,
dass mittels dezentralisierten Erfassungseinheiten (10/11/12) eines zellulären Systems (40) basierend auf ersten Kontrollparametern Schadensrekords in zugeordneten Gebieten (50/51/52) erfasst werden, wobei ein Schadensrekord mindestens einen Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet (50/51/52) umfasst,
dass eine Zentraleinheit (20) des zellulären Systems (40) über ein Netzwerk (30) mit den Erfassungseinheiten (10/11/12) bidirektional verbunden wird, wobei mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten (10/11/12) auf die Zentraleinheit (20) übertragen werden,
dass mittels eines Filtermoduls (22) der Zentraleinheit (20) erste und zweite Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet (50/51/52) zugeordneten Schwellwert selektiert werden,
dass mittels eines Analysemoduls (21 ) der Zentraleinheit (20) basierend auf zweiten Kontrollparametern die mit den Erfassungseinheiten (10/11/12) fälschlich erfasste erste Schadensrekords ausgefiltert werden,
dass mittels eines Regelmoduls (21 ) der Zentraleinheit (20) die den jeweiligen Gebieten (50/51/52) zugeordneten Schwellwerte basierend auf den gefilterten ersten Schadensrekords dynamisch angepasst und abgespeichert werden, und
dass mittels der Zentraleinheit (20) die gefilterten ersten Schadensrekords ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords an die Verarbeitungsvorrichtung (25) übermittelt werden, wobei sie zur mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben werden.
9. Dynamisches Verfahren nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, dass mittels eines Berechnungsmoduls (23) Prämien für einem Gebiet (50/51/52) zugeordnete Kundenparameter bestimmt werden.
10. Dynamisches Verfahren nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, dass mittels eines Berechnungsmoduls (23) Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords iterativ angepasst werden.
11. Dynamisches Verfahren nach einem der Ansprüche 8 bis 10, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet (50/51/52) und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen.
12. Dynamisches Verfahren nach einem der Ansprüche 8 bis 11 , dadurch gekennzeichnet, dass mittels eines Expertenmoduls (24) medizinische Informationsdaten überprüft werden, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind.
13. Dynamisches Verfahren nach einem der Ansprüche 8 bis 12, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den zweiten Schadensrekords zugeordnet werden.
14. Dynamisches Verfahren nach einem der Ansprüche 8 bis 13, dadurch gekennzeichnet, dass mittels der Zentraleinheit (20) die
Schadensrekords auf Mehrfachansprüche überprüft werden, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den zweiten Schadensrekords zugeordnet werden.
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