EP1711916A1 - Dynamisches kontrollsystem zur automatisierten überwachung von schadensmeldungs- und anspruchskorrelationen, sowie ein entsprechendes verfahren - Google Patents

Dynamisches kontrollsystem zur automatisierten überwachung von schadensmeldungs- und anspruchskorrelationen, sowie ein entsprechendes verfahren

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Publication number
EP1711916A1
EP1711916A1 EP04805037A EP04805037A EP1711916A1 EP 1711916 A1 EP1711916 A1 EP 1711916A1 EP 04805037 A EP04805037 A EP 04805037A EP 04805037 A EP04805037 A EP 04805037A EP 1711916 A1 EP1711916 A1 EP 1711916A1
Authority
EP
European Patent Office
Prior art keywords
damage
records
central unit
dynamic control
control system
Prior art date
Legal status (The legal status is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the status listed.)
Withdrawn
Application number
EP04805037A
Other languages
English (en)
French (fr)
Inventor
Manuel Bolano
Loraine Van Eeden
Arnold Glogg
Current Assignee (The listed assignees may be inaccurate. Google has not performed a legal analysis and makes no representation or warranty as to the accuracy of the list.)
Swiss Re AG
Original Assignee
Swiss Reinsurance Co Ltd
Priority date (The priority date is an assumption and is not a legal conclusion. Google has not performed a legal analysis and makes no representation as to the accuracy of the date listed.)
Filing date
Publication date
Application filed by Swiss Reinsurance Co Ltd filed Critical Swiss Reinsurance Co Ltd
Publication of EP1711916A1 publication Critical patent/EP1711916A1/de
Withdrawn legal-status Critical Current

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    • G—PHYSICS
    • G06—COMPUTING; CALCULATING OR COUNTING
    • G06Q—INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGY [ICT] SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES; SYSTEMS OR METHODS SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES, NOT OTHERWISE PROVIDED FOR
    • G06Q10/00—Administration; Management
    • G06Q10/08—Logistics, e.g. warehousing, loading or distribution; Inventory or stock management
    • G06Q10/087—Inventory or stock management, e.g. order filling, procurement or balancing against orders
    • G—PHYSICS
    • G06—COMPUTING; CALCULATING OR COUNTING
    • G06Q—INFORMATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGY [ICT] SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES; SYSTEMS OR METHODS SPECIALLY ADAPTED FOR ADMINISTRATIVE, COMMERCIAL, FINANCIAL, MANAGERIAL OR SUPERVISORY PURPOSES, NOT OTHERWISE PROVIDED FOR
    • G06Q40/00—Finance; Insurance; Tax strategies; Processing of corporate or income taxes
    • G06Q40/08—Insurance

Definitions

  • the present invention relates to a dynamic control system for the automated monitoring of
  • Claim correlations as well as a corresponding procedure.
  • the invention relates to such systems in multi-stage damage coverage systems.
  • the dynamic control system comprises cellular, decentralized detection units with assigned areas for recording damage records or corresponding damage events based on first control parameters, wherein a damage record or damage event comprises one or more event parameters for the respective area
  • the cellular control system comprises a central unit, the central unit being bidirectionally connected to the detection units via a network, and at least event parameter data being transferable from the detection units to the central unit, the central unit comprising a filter module for selecting first and second damage records based on at least one threshold associated with each area
  • the central unit comprises an analysis module based on second control parameters for detecting and eliminating the center ls of the detection units erroneously detected ⁇ includes first damage records and that by means of the central unit, the filtered first damage records without falsely detected first damage records are transmitted to a processing device, wherein they are released for multi-stage damage coverage and wherein dynamically the thresholds associated with the respective areas are customizable.
  • the second control parameters may include, for example, at least data for the automated check of cash CaII and / or countersignature and / or policy and / or validity period and / or risk threshold for the respective area and / or grace payments (ex-gratia).
  • the dynamic control system can adapt itself or the threshold values associated with a region to a specific area in a self-organizing manner. This only allows automation of the system or the method.
  • automated monitoring, control and filtering of claims can also be carried out by second or reinsurance companies, without it being possible to control only random checks (peer reviews).
  • the automated control and monitoring of claims allows insurance and reinsurance companies to better assess the risk and adjust the premiums accordingly.
  • the system or the corresponding method is also suitable for personal injury, for example, in health and / or life insurance systems (such as deaths and / or illnesses, etc.) as well as consequences of accidents to persons etc. and not only for PNC coverages (such as daily allowance - and / or passenger and / or passenger insurance covers etc. etc.).
  • the system can be implemented fully automated and / or semi-automated, with individual modules and / or system components being executed manually in the case of semi-automation. In particular, it may make sense that, for example, the damage validation is realized manually in the system, for example due to internal work flows.
  • the components required for the system can be implemented, for example, in terms of hardware and / or software.
  • the system according to the invention can also be compared, for example, directly with the manually recorded data of a technical account, for example by means of a rapport module, and compared automatically and / or semi-automatically and / or manually. Any irregularities could then be detected and filtered out by the system, for example.
  • the control system can, however, also be used as an intermediate module in the workflows of technical accounting be without the inventive system has a direct connection to an accounting and / or billing system.
  • the system was based, for example, on the fact that certain damage records or damage events or damage cases are taken out of the technical accounting process and transferred to the system according to the invention for individual assessment. After that, the damage records would, for example, flow back into the normal technical accounting process for finishing.
  • the central unit comprises a calculation module for determining premiums for customer parameters assigned to a region.
  • this includes
  • Calculation module Means for iteratively adjusting the premiums based on the corrected first and second damage records. This has u.a. the same advantages as the previous embodiment.
  • the central unit comprises an expert module for checking medical
  • the second control parameters comprise at least one upper claim threshold, wherein all damage records above the claim threshold are automatically assigned to the first damage records.
  • the central processing unit comprises means for checking multiple claims, wherein all damage records above the claim threshold value are assigned to the first damage records. This has the advantage, among other things, that events which have been erroneously recorded, for example, twice or more times, are automatically recognized and filtered out by the system.
  • the present invention also relates to a system for carrying out this method.
  • FIG. 1 shows a block diagram which schematically shows an exemplary embodiment of a dynamic control system 40 according to the invention for automated monitoring of damage reporting and claim correlations.
  • FIG. 2 shows a block diagram which schematically illustrates an exemplary embodiment of a technical accounting according to the invention.
  • FIG. 3 shows a block diagram which schematically illustrates a claim check (reference number 209) of an exemplary embodiment of a technical accounting according to FIG. 2 or the invention.
  • Figure 4 is a block diagram schematically illustrating a dynamic control system of a reinsurer according to the invention.
  • Figure 1 illustrates an architecture that may be used to implement the invention.
  • the dynamic control system 40 includes automated monitoring of claims reporting and claim correlations in multi-level Damage coverage decentralized, cellular registration units 10/11/12 with assigned areas 50/51/52.
  • damage records or corresponding damage events for example, can be detected on a cellular basis based on first control parameters.
  • the detection units 10/11/12 can be assigned, for example, primary insurance, be fully automated or semi-automated and include appropriate hardware and / or software trained components.
  • a damage record and / or damage event may include one or more event parameters for the respective area 50/51/52.
  • the control system 40 comprises a central unit 20.
  • the central unit 20 is connected bidirectionally via a network 30 to the detection units 10/11/12.
  • the network 30 may include, for example, networks such as local area network (LAN), wide area network (WAN), or the Internet via, for example, the public switched telephone network (PSTN) or a public land mobile network (PLMN) ) such as GSM (Global System for Mobile Communication) or UMTS networks (Universal Mobile Telephone System) etc.
  • networks such as local area network (LAN), wide area network (WAN), or the Internet via, for example, the public switched telephone network (PSTN) or a public land mobile network (PLMN) ) such as GSM (Global System for Mobile Communication) or UMTS networks (Universal Mobile Telephone System) etc.
  • PSTN public switched telephone network
  • PLMN public land mobile network
  • GSM Global System for Mobile Communication
  • UMTS Universal Mobile Telephone System
  • At least event parameter data can be transmitted from the detection units 10/11/12 to the central unit 20.
  • the detection units may be e.g. be uniquely identifiable and / or authenticated by the central unit by means of an identification module.
  • the central processing unit 20 comprises a filter module 22 for selecting first and second damage records based on at least one threshold associated with the respective area 50/51/52.
  • the central unit 20 comprises, based on second control parameters, an analysis module 21 for
  • the second control parameters may include, for example, at least data for the automated check of cash CaII and / or countersignature and / or policy and / or validity period and / or risk threshold for the respective area and / or grace payments (ex-gratia).
  • the second control parameters may comprise at least one upper claim threshold value, where all damage records above the claim threshold are automatically assigned to the first damage records.
  • the filtered first damage records are transmitted without incorrectly recorded first damage records by means of the central unit 20 to a processing device 25 and released for single and / or multi-stage damage coverage.
  • the thresholds associated with the respective areas 50/51/52 may be e.g. be adjusted dynamically by means of the central unit 20 based on the filtered first damage records.
  • the central unit 20 may e.g. also comprise a calculation module for determining premiums for customer parameters associated with an area. This allows premiums to be dynamically calculated and / or adjusted region-specific.
  • the calculation module can for this purpose include hardware and / or software configured means for iteratively adjusting the premiums based on the corrected first and second damage records.
  • the central processing unit 40 may in particular comprise means for checking multiple claims, whereby all damage records above the claim threshold value are automatically assigned to the first damage records. These means may be associated with the filter module 22 or the analysis module 21, or be implemented as an independent hardware and / or software module.
  • the system 40 In the execution, the system can be differentiated, for example, into administrative accounting and technical accounting. Of course, the two steps can be integrated, serial or parallel.
  • the system 40 first receives the notification of the detection and / or the occurrence of a damage record. This can be done, for example, by means of a detection unit 10/11/12 as an external automated or semi-automated task service, by means of an individual damage report, by means of a claim for loss (cash call), by means of other claims for damages and / or an incoming claim or claim.
  • This can include, in particular, for example, the reading of an application form, an electronic claim for damages, a notification via the Internet (eg by means of secure file transfer), a mail letter or an electronic mail, etc.
  • system 40 may include, for example, formal and administrative requirements such as signature, countersignature, data bordereaux, cash caII, etc.
  • the damage claim of the corresponding damage record is set to "notified" in the system 40, whereupon the damage amount is reserved, for example, by means of the processing device 25. Further, for example, the completeness of the required data can be checked, and if not present, take corresponding steps to supplement or reject the claim. In the same way, for example, further determinable administrative criteria can be checked by means of the system 40, such as policy insufficient or not reinsured and / or not covered by appropriate policy, premiums not paid etc.
  • the damage records which should be further examined, for example based on the following criteria: amounts of damage greater than the area limits and / or thresholds of the assigned area 50/51/52, voluntary payments or grace payments made by the primary insurer and / or claims for damages, eg over a longer period, than specified , and / or claim for damages containing clear indications of fraud and / or fraudulent intentions of the user / client or manipulation of the registration unit 50/51/52 and / or claims relating to so-called death claims (cases in which the insured person died) and Living Benefit Claims (cases where the damage Living Benefit Claims can be eg additional checks such as medical information (if available), damage check of claims within a given time limit, eg 3 years, by a damage expert etc.
  • Figure 2 shows schematically an embodiment of a technical accounting according to the invention.
  • the client primary insurer or customer of one Primary insurer
  • / or users of the dynamic control system 40 a message to the technical accounting and / or operator of the control system 40.
  • the damage record or damage event is checked for ex-gratia and 203 records the corresponding data, if it is an ex-Gratia case.
  • 205 (3rd stage) checks whether there are assignable reinsurance contracts or policies for the event. If not, the damage record or damage event is rejected 204.
  • 208 (4th stage) checks the event for a cash caII.
  • the event is forwarded directly to the 6th stage 209 for expedited processing. If it is not a cash caII 210, the central processing unit checks in stage 5 whether it is an isolated loss event or whether other loss events are related or correlated with it. If not, as described above, the transfer to the 6th stage 209 for processing or validation of the claim.
  • the validation stage 6 will be described in more detail below, in particular with FIG. If there are correlating damage records, all correlated damage records from the damage records are filtered out by means of 212. If, according to the 6th stage 209, a damage record is validated 213 as "out of order", the damage record is either rejected 204 or further information is requested or recorded 200 by the central unit 20.
  • the reference list 214 is checked With the 8th stage 215 the damage sums reserved in the system. Under determinable boundary conditions 216, a specific damage record can be passed on to further specialized expert modules 218 or other checking units 218. In particular, damage records can already be approved for payment 217, if necessary. If the damage record is released for payment, the 9th stage 219 takes over the settlement and payment of the loss. This can be automated or semi-automated. In reference number 221, the
  • the 10th level at 226 may include storing and managing classified (paid / rejected / unpaid / pending etc.) damage records.
  • the reference number 227 may include, for example, a hardware and / or software automated or semi-automated expert system which additionally checks the transmitted (eg suspicious) damage records 224. If a damage record is rejected, the data is, for example, sent directly to 226 for storage. On the other hand, if a damage record is accepted 220, the described billing procedure can begin with 219.
  • Reference number 300 checks whether all necessary information is available to system 40 for validation. If not, further information is requested 301. By means of 303 it is checked whether it is an isolated damage record or damage event 5, or whether further damage events are related thereto or correlated. If not, as above, the transfer to 302 for the collection and / or storage of damage records and for further processing or validation of the claim. If there are correlated damage records, then by means of 302 all correlating damage records from the damage records are filtered out or collected. Reference number 306 includes a random modulus for random selection of damage records. 315 checks whether the corresponding damage record can be assigned to a reinsurance contract or policy or not. If not, the damage record is rejected 309.
  • the 6th stage can be concluded 320 or it can be checked whether payments or further payments 319 are necessary, eg based on a change in the insurance benefit.
  • 316 checks whether modifications based on 319 are necessary, and if not, for example, it can be checked by means of 318 whether the case already closed can be reopened.
  • 322 verifies a possible assignment to already existing, similar cases, for example to damage records based on the same or similar thing. For example, 321 checks whether a contract that can be assigned to the damage record is legal and has been signed. If not, then, for example, 324 corresponding units can be notified and / or data transmitted to the corresponding units. 326 checks whether the policy that can be assigned to the claim is reinsured. If it is a voluntary insurance cover 327, eg. Reinforced and / or additional
  • the damage record is forwarded to the expert unit 332, which handles the further processing.
  • the expert unit 332 can be hardware and / or software, automated and / or semi-automated realized. If the damage record does not correspond to an early claim, Module 343 checks whether the damage record is adequately covered by the insurance policy. If not, the damage record is rejected 337. If the damage record is covered by the insurance policy, the system verifies that this type of insurance policy is covered by the associated registration unit 10/11/12 through a reinsurance contract 336. If not, then the damage record is rejected 337.
  • 342 checks whether exclusion reasons can be assigned to the damage record. If not, the damage record is also rejected here 337.
  • 343 can eg determinable parameters are checked, by means of which the billing time can be determined, ie, for example, to immediately or a definable later date.
  • the module 344 informs the associated detection unit and / or the user and / or the injured party accordingly. By means of 346, for example, the payment amount or the amount of damage can be checked. If not, the damage record, for example, can also be rejected 337 or the amount of damage redefined.
  • 333 reviews the contract limits or other contract condition parameters of the reinsurance policy. If the contract limits are exceeded, the damage claim is passed on to an expert unit 340 and / or transmitted, which takes over the further processing.
  • modules 340 and 332 may be performed by the same system unit.
  • 335 reviews the area limits or other limits associated with the area 50/51/52. If multiple coverage exists 339, this may, for example, change the 5 area limits or other limits associated with the corresponding area 50/51/52 338. If this does not affect the area limits or multi-coverage does not exist, it may be useful to have other identifiable characteristics of the damage record by means of parameters of assignable damage record types or damage event types 0 341. If suspicions can be established, this will be
  • Claim is passed on to an expert unit 340 and / or transmitted, which takes over the further processing. The same can be done in a review of the damage record by means of additional area parameters assigned to the particular area 50/51/52. 5 Reference Number 347 makes a final and / or summary review of the damage record before it is released for payment or billing 348.
  • FIG. 4 schematically shows another dynamic control system of a reinsurer according to the invention.
  • System 40 receives damage event data from a registration unit 10/11/12 (technical accountig) 400. Data of the damage record is supplemented for further processing, if necessary 401. With 402, condition parameters such as individual conditions (eg medical data, working conditions, past Activities, member agreements, employment agreements, damage event assessments or decision conditions, etc.) or general conditions (such as audits or damages, etc.). If further information is required by the customer 403, the corresponding registration unit 10/11/12 and / or the customer is informed 404 and the further information is acquired 405.
  • condition parameters such as individual conditions (eg medical data, working conditions, past Activities, member agreements, employment agreements, damage event assessments or decision conditions, etc.) or general conditions (such as audits or damages, etc.).
  • the corresponding registration unit 10/11/12 and / or the customer is informed 404 and the further information is acquired 405.
  • the corresponding instruction is sent to a medical unit 408 409, which collects the required data and transmits 409 to the system 40. If legal services and / or data are needed 413, the corresponding instruction is sent to a legal entity 414 and / or expert module, which records the necessary data and transmits 415 it to the system 40. If the claim is within the power of attorney 416, it is checked whether the system 40 can make a decision based on the data 421. If the claim is not within the power of attorney 416, a detailed check may be made by an expert module 411, for example and make decisions or process the damage record takes over. It may also request further information 406.
  • the system 40 makes the decision and informs the parties concerned.
  • the informing can be carried out automatically and / or semi-automatically, for example.
  • the corresponding outputs are made by means of output units 419, such as damage assessment data, application data, reports, reports, etc. Further, eg by means of the system 40, the corresponding data regarding billing, request for additional information, etc. to the customer and / or the detection unit 10/11/12. If no decision is possible 416, the system may transmit the damage record to a module 421 for further detailed processing.
  • module 421 may specifically validate the damage record individually, update the operating parameters of system 40 (allowing the system to be dynamically changed or adapted to a changed condition), marketing / paragraph requirements, etc. If the requirements for marketing are endangered 424, for example, further specialized verification modules such as modules for verifying large amounts of damage or ex gratia payments can be interposed. Based on their Data 422 or if paragraph requirements 424, a final decision is made by system 40 425/429. The customer can be 426 either informed directly 426 or eg by means of 430 on the associated registration unit 10/11/12. If the customer is informed directly, for example, the associated registration unit 10/11/12 can also be informed by means of 427 or via a local representative or a corresponding module 428. All the modules and units mentioned can be realized either in terms of hardware or software.

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Description

Dynamisches Kontrollsystem zur automatisierten Überwachung von
Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen, sowie ein entsprechendes Verfahren
Die vorliegende Erfindung betrifft ein dynamisches Kontrollsystem zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und
Anspruchskorrelationen, sowie ein entsprechendes Verfahren. Insbesondere betrifft die Erfindung solche Systeme bei mehrstufigen Schadensdeckungssystemen.
Jedes Jahr ereignen sich eine grosse Anzahl von Schadensfällen mit hohen Schadenssummen bei Industrie und Unternehmen, aber auch bei privaten Personen. Einerseits betrifft dies Schäden, die der Industrie und den Unternehmen durch irgendwelche äusseren Umstände, wie Unwetter (Hurrikane, Überschwemmung, Feuer, Terroranschlägen, Krieg, etc.) entstehen, anderseits betrifft dies auch Schäden, die durch Haftungstatbestände, wie z.B. Produkthaftung (z.B. Chemie, Pharmazie etc.) oder falsch und/oder unfachmännisch erbrachte Arbeiten entstehen. Durch die allgemeine Tendenz zur Globalisierung, insbesondere der damit einhergehenden Ballung von Industrie und der weltweiten Distribution von Produkten, können solche Schäden immer häufiger mehrstellige Millionen oder gar Milliardenbeträge annehmen. Damit kann das Überleben ganzer Firmen- und Unternehmenszweige von einer sorgfältigen, effizienten Deckung möglicher Schäden abhängen. Um auch die Deckung hoher Schadenssummen sicherzustellen, bestehen heute meist mehrstufige Versicherungssysteme mit Erstversichern und Rückversichern.
Technische Grundlage einer wirksamen Schadensdeckung ist das sichere Erfassen, Zuordnen bzw. Überprüfen der ereigneten Schadensfälle. Neben der Schadenssumme als solche sind zudem immer mehr Schadensfälle bei unklarer Rechtslage häufig begleitet von langwierigen und kostenintensiven Gerichtsverfahren. Solche hängigen Verfahren können zu einer grossen Verunsicherung von potentiellen Anlegern und Investoren (z.B. Börsenanleger) für die betreffende Industrie führen, wie viele Beispiele aus z.B. Chemie, Tabak- und Nahrungsmittelindustrie, aber z.B. auch Automobil- und Bauindustrie (Erdbebenbeständigkeit von Bauten etc.) belegen. Weiter ist natürlich klar, dass ein Versicherungssystem möglichst sicher vor falsch oder in betrügerischer Absicht gemeldeten Schadensfällen mit entsprechenden Forderungen sein sollte, da das Funktionieren als solches ansonsten in Frage gestellt ist. Bei der grossen Summe von Schadensfällen lässt sich der Einzelfall ohne eine effektive Automatisierung der Verfahrens kaum mehr sinnvoll überprüfen. Es entspricht deshalb einem grossen Bedürfnis der Industrie, eine funktionierende, effiziente und automatisierte Überprüfung der Fälle zu haben.
Im Stand der Technik werden heute normalerweise die einzelnen Schadensfälle nur durch den Erstversicherer geprüft. Zweit- oder
Rückversicherer prüfen die Schadensfälle meist nur bezüglich formalen Erfordernissen und dort nur stichprobenartig. Gerade aber die konventionellen Verfahren zur Schadenserfassung neigen dazu, voll von Fehlern zu sein. Dazu trägt insbesondere die manuelle Erfassung, Eingabe und Verarbeitung der Daten wesentlich bei. Meistens kann bei der Erfassung eines Schadens unter administrativen/formellen Kriterien (administrative accounting) und technischen Kriterien (technical accountig) unterschieden werden. Beide Erfassungsverfahren werden typischerweise manuell oder allenfalls halbautomatisiert durchgeführt. Dasselbe gilt für die Zweit- bzw. Rückversicherer. Bei den Rückversichern ist die Lage meist noch schwieriger, da die Rückversicherer häufig nicht ohne weiteres Zugang zu den Datenbänken des Erstversicherers haben. Damit beschränkt sich die Überprüfung der Schadensansprüche durch den Rückversicherer meistens auf eine Stichprobenprüfung.
Die Patentschrift US 6810382 zeigt ein solches Prüfverfahren für
Schadensansprüche bei Kranken- und/oder Unfallsansprüchen. In einem ersten Schritt wird ein Schadensfall erfasst, in einem zweiten Schritt werden die Daten des Anspruchs weiter verarbeitet und die Höhe der Abfindung ausgehandelt und in einem dritten Schritt werden schliesslich die Schadenssummen abgerechnet bzw. die entsprechenden Personen abgefunden. Obwohl dieses Verfahren einzelne Schritte automatisiert, erlaubt es keine vollständig automatisierte Kontrolle und Überprüfung der Schadensfälle. Ein anderes Kontrollverfahren wird in der US-Offenbarungsschrift 20040220784 vorgestellt. Dieses Verfahren erlaubt Vorhersagen der Anzahl und Grosse von Schadensfällen für eine bestimmte Versicherungspolice. Damit erlaubt dieses Verfahren indirekt ebenfalls eine bestimmte Überprüfung der Schadensfälle, auch für Zweit- bzw. Rückversicherer. Der Nachteil dieses Standes der Technik liegt darin, dass die einzelnen Schadensfälle nicht wirklich überprüft werden können, sondern die Kontrolle lediglich auf stochastischen Voraussagen beruht.
Es ist eine Aufgabe dieser Erfindung, ein dynamisches Kontrollsystem zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen vorzuschlagen, welche die oben erwähnten Nachteile nicht aufweisen. Insbesondere soll es eine Lösung sein, welche erlaubt, mehrstufige Systeme zur Schadensdeckung zu überwachen und allenfalls entsprechend anzupassen.
Gemäss der vorliegenden Erfindung wird dieses Ziel insbesondere durch die Elemente der unabhängigen Ansprüche erreicht. Weitere vorteilhafte Ausführungsformen gehen ausserdem aus den abhängigen Ansprüchen und der Beschreibung hervor.
Insbesondere werden diese Ziele durch die Erfindung dadurch erreicht, dass das dynamische Kontrollsystem zelluläre, dezentralisierte Erfassungseinheiten mit zugeordneten Gebieten zum Erfassen von Schadensrekords bzw. entsprechenden Schadensereignisse basierend auf ersten Kontrollparameter umfasst, wobei ein Schadensrekord bzw. Schadensereignis ein oder mehrere Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet umfasst, dass das zelluläre Kontrollsystem eine Zentraleinheit umfasst, wobei die Zentraleinheit über ein Netzwerk bidirektional mit den Erfassungseinheiten verbunden ist und wobei mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten auf die Zentraleinheit übertragbar sind, dass die Zentraleinheit ein Filtermodul zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet zugeordneten Schwellwert umfasst, dass die Zentraleinheit ein auf zweiten Kontrollparametern basiertes Analysemodul zum Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten fälschlich erfassteπ ersten Schadensrekords umfasst und dass mittels der Zentraleinheit die gefilterten ersten Schadensrekords ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords an eine Verarbeitungsvorrichtung übermittelbar sind, wobei sie zur mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben werden und wobei dynamisch die den jeweiligen Gebieten zugeordneten Schwellwerte anpassbar sind. Die zweiten Kontrollparameter können z.B. mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen. Die Erfindung hat u.a. den Vorteil, dass das dynamische Kontrollsystem sich bzw. die einem Gebiet zugeordneten Schwellwerte selbstorganisierend an ein bestimmtes Gebiet anpassen kann. Dies erlaubt erst eine Automatisierung des Systems bzw. des Verfahrens. Weiter kann eine automatisierte Überwachung, Kontrolle und Filterung der Schadensmeldungen auch von Zweit- oder Rückversichern durchgeführt werden, ohne dass lediglich nur Stichproben (Peer Review) kontrolliert werden können. Die automatisierte Kontrolle und Überwachung der Schadensfälle erlaubt Erst- und Rückversichern, das Risiko besser abzuschätzen und die Prämien entsprechend anzupassen. Insbesondere eignet sich das System bzw. das entsprechende Verfahren auch für Personenschäden z.B. bei Gesundheits- und/oder Lebensversicherungssystemen (wie z.B. Tod- und/oder Krankheitsfälle etc.) sowie Unfallfolgen an Personen etc. und nicht nur für PNC-Deckungen (wie z.B. Tagegeld- und/oder Mitfahrer- und/oder Soziusversicherungsdeckungen etc. etc.). Das System kann voll automatisiert und/oder halbautomatisiert realisiert sein, wobei bei Halbautomatisierung einzelne Module und/oder Systemkomponenten manuell ausgeführt werden. Insbesondere kann es sinnvoll sein, dass z.B. die Schadensvalidierung beispielsweise auf Grund interner Arbeitflüsse manuell im System realisiert ist. Die für das System notwendigen Komponenten können z.B. hardwaremässig und/oder softwaremässig realisiert sein. Als Kontrollsystem kann das erfindungsgemässe System z.B. auch direkt beispielsweise mittels eines Rapportierungsmoduls den manuell erfassten Daten eines technischen Accountings gegenübergestellt werden und automatisiert und/oder halbautomatisiert und/oder manuell verglichen werden. Allfällige Unregelmässigkeiten könnten dann z.B. von dem System erfasst und herausgefiltert werden. Das Kontrollsystem kann z.B. aber auch als Zwischenmodul in den Arbeitsflüssen des technischen Accountings verwendet werden, ohne dass das erfindungsgemässe System eine direkte Verbindung zu einem Buchhaltungs- und/oder Billingssystem hat. Dabei wurde das System z.B. darauf basieren, dass bestimmte Schadensrekords bzw. Schadensereignisse bzw. Schadensfälle aus dem technischen Accountingprozess herausgenommen werden und zur individuellen Beurteilung an das erfindungsgemässe System übergeben werden. Danach würden die Schadensrekords z.B. wieder in den normalen technischen Accounting Prozess zur Endbearbeitung zurückfliessen.
In einer Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit ein Berechnungsmodul zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet zugeordnete Kundenparameter. Dies hat u.a. den Vorteil, dass die Prämien automatisiert, optimiert und angepasst werden können. Für den Kunden kann so zu jedem Zeitpunkt die optimalste Prämie basierend auf den neusten Daten einfach und schnell errechnet werden.
In einer anderen Ausführungsvariante umfasst das
Berechnungsmodul Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords. Dies hat u.a. dieselben Vorteile wie die vorhergehende Ausführungsvariante.
In einer wieder anderen Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit ein Expertenmodul zum Überprüfen von medizinischen
Informationsdaten, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind. Dies hat u.a. den Vorteil, dass sich auch Schadensmeldungen im Gesundheitsbereich einfach und automatisiert Überwachen und Kontrollieren lassen.
In einer weiteren Ausführungsvariante umfassen die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Dies hat u.a. den Vorteil, dass alle Schadensmeldungen, die oberhalb einer bestimmten Schadenssumme liegen, vom System auch wirklich kontrolliert bzw. überprüft werden. In einer Ausführungsvariante umfasst die Zentraleinheit Mittel zum Überprüfen von Mehrfachansprüchen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Dies hat u.a. den Vorteil, dass Ereignisse, welche fälschlicherweise z.B. doppelt oder mehrfach erfasst wurden, vom System automatisch erkannt und ausgefiltert werden.
An dieser Stelle soll festgehalten werden, dass sich die vorliegende Erfindung neben dem erfindungsgemässen Verfahren auch auf ein System zur Ausführung dieses Verfahrens bezieht.
Nachfolgend werden Ausführungsvarianten der vorliegenden Erfindung anhand von Beispielen beschrieben. Die Beispiele der Ausführungen werden durch folgende beigelegte Figuren illustriert:
Figur 1 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein Ausführungsbeispiel eines erfindungsgemässen dynamischen Kontrollsystems 40 zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen zeigt.
Figur 2 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss der Erfindung illustriert.
Figur 3 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch eine Anspruchsüberprüfung (Referenznummer 209) eines Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss Figur 2 bzw. der Erfindung illustriert.
Figur 4 zeigt ein Blockdiagramm, welches schematisch ein dynamisches Kontrollsystem eines Rückversicherers gemäss der Erfindung illustriert.
Figur 1 illustriert eine Architektur, die zur Realisierung der Erfindung verwendet werden kann. In diesem Ausführungsbeispiel umfasst das dynamische Kontrollsystem 40 zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen bei mehrstufigen Schadensdeckungen dezentralisierte, zelluläre Erfassungseinheiten 10/11/12 mit zugeordneten Gebieten 50/51/52. Mittels der Erfassungseinheiten 10/11/12 können Schadensrekords bzw. entsprechende Schadensereignisse z.B. zellulär basierend auf ersten Kontrollparameter erfasst werden. Die Erfassungseinheiten 10/11/12 können z.B. Erstversichern zugeordnet sein, vollständig automatisiert oder halb automatisiert sein und entsprechende hardware- und/oder softwaremässig ausgebildete Komponenten umfassen. Ein Schadensrekord und/oder Schadensereignis kann ein oder mehrere Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet 50/51/52 umfassen. Das Kontrollsystem 40 umfasst eine Zentraleinheit 20. Die Zentraleinheit 20 ist bidirektional über ein Netzwerk 30 mit den Erfassungseinheiten 10/11/12 verbunden. Das Netzwerke 30 kann z.B. Netzwerke umfassen, wie LAN (Local Area Network), WAN (Wide Area Network) oder das Internet via z.B. dem öffentlichen, geschalteten Telefonnetzwerk (PSTN: Public Switched Telephone Network) oder einem Mobilfunknetz (PLMN: Public Land Mobile Network) wie z.B. GSM- (Global System for Mobile communication) oder UMTS-Netzen (Universal Mobile Telephone System) etc..
Über das Netzwerk 30 sind mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten 10/11/12 auf die Zentraleinheit 20 übertragbar. Die Erfassungseinheiten können z.B. mittels eines Identifikationsmoduls von der Zentraleinheit eindeutig identifizierbar und/oder authentifizierbar sein. Die Zentraleinheit 20 umfasst ein Filtermodul 22 zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet 50/51/52 zugeordneten Schwellwert. Die Zentraleinheit 20 umfasst basierend auf zweiten Kontrollparametern ein Analysemodul 21 zum
Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten fälschlich erfassten ersten Schadensrekords. Filtermodul 22 und Analysemodul 21 können z.B. hardware- und/oder softwaremässig realisiert sein. Die zweiten Kontrollparameter können z.B. mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen. Ebenfalls können die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden.
Die gefilterten ersten Schadensrekords werden ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords mittels der Zentraleinheit 20 an eine Verarbeitungsvorrichtung 25 übermittelt und zur ein- und/oder mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben. Die den jeweiligen Gebieten 50/51/52 zugeordneten Schwellwerte können z.B. basierend auf den gefilterten ersten Schadensrekords dynamisch mittels der Zentraleinheit 20 angepasst werden. Die Zentraleinheit 20 kann z.B. auch ein Berechnungsmodul zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet zugeordnete Kundenparameter umfassen. Damit lassen sich Prämien gebietsspezifisch dynamisch berechnen und/oder anpassen. Das Berechnungsmodul kann dazu entsprechende hardware- und/oder softwaremässig ausgestaltete Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords umfassen.
Für Anwendungen im Gesundheitssektor kann es sinnvoll sein, dass die Zentraleinheit ein Expertenmodul zum Überprüfen von medizinischen Informationsdaten umfasst, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind. Die Zentraleinheit 40 kann insbesondere Mittel zum Überprüfen von Mehrfachansprüchen umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden. Diese Mittel können dem Filtermodul 22 oder dem Analysemodul 21 zugeordnet sein, oder als eigenständiges hardware- und/oder softwaremässiges Modul realisiert sein.
In der Ausführung kann das System z.B. unterschieden werden in ein administratives Accounting und ein technisches Accounting. Selbstverständlich können die beiden Schritte integriert abfolgen, seriell oder parallel. Im Accountig erhält das System 40 zuerst die Benachrichtigung über die Erfassung und/oder das Ereignen eines Schadensrekords. Dies kann z.B. mittels einer Erfassungseinheit 10/11/12 als externer automatisierter oder halb automatisierter Aufgabedienst geschehen, mittels einer individuellen Schadensmeldung, mittels einer Schadenseinforderung (cash call), mittels anderen Schadensrückvergütungsanträgen und/oder einer hereinkommenden Schadensrechnung oder Schadensbeleg. Dies kann insbesondere z.B. das Einlesen eines Antragsformulars, einer elektronischen Schadensforderung, einer Meldung übers Internet (z.B. mittels secure file transfer), eines Postbriefs oder einer elektronischen Mail etc. umfassen. Als nächstes kann das System 40 z.B. formelle bzw. administrative Erfordernisse wie beispielsweise Unterschrift, Gegenzeichnung, Datum der Schadensmeldung (data bordereaux), Cash CaII etc. umfassen. Die Schadensforderung des entsprechenden Schadensrekords wird im System 40 auf "notified" gesetzt, worauf die Schadenssumme z.B. mittels der Verarbeitungsvorrichtung 25 reserviert wird. Weiter kann z.B. die Vollständigkeit der benötigten Daten geprüft werden, und falls nicht vorhanden, entsprechende Schritte zur Ergänzung oder Rückweisung der Schadensforderung einleiten. In gleicher weise können z.B. weitere bestimmbare administrative Kriterien mittels des Systems 40 geprüft werden, wie z.B. Police nicht genügend oder überhaupt nicht rückversichert und/oder nicht gedeckt durch entsprechende Police, Prämien nicht bezahlt etc. Die Schadensrekords, welche weiter geprüft werden sollen, können z.B. auf folgenden Kriterien basieren: Schadenssummen, deren Betrag grösser ist als die Gebietslimite und/oder Schwellwert des zugeordneten Gebietes 50/51/52, freiwillig geleistete Zahlungen bzw. Kulanzzahlungen des Erstversicherers und/oder Schadensforderungen, die z.B. sich über grosseren Zeitraum erstrecken, als festgelegt, und/oder Schadensforderung, die eindeutige Anzeichen auf Betrug und/oder betrügerische Absichten des Benutzers/Klienten oder Manipulation der Erfassungseinheit 50/51/52 enthalten und/oder Schadensfälle betreffend sog. Death Claims (Fälle, bei welchen der Versicherte verstorben ist) und Living Benefit Claims (Fälle, bei welchen die Schadenssumme an den noch lebenden Versicherten geht) etc.. Living Benefit Claims können z.B. zusätzliche Prüfungen wie medizinische Informationen (falls vorhanden), Schadensüberprüfung der Schadensforderungen innerhalb einer vorgegebenen Zeitlimite, z.B. 3 Jahre, durch einen Schadenssachverständigen etc. sein.
Figur 2 zeigt schematisch ein Ausführungsbeispiel eines technischen Accountings gemäss der Erfindung. In Referenznummer 201 (1. Stufe) schickt und/oder übermittelt anderweitig der Klient (Erstversicherer oder Kunde eines Erstversicherers) und/oder Benutzer des dynamischen Kontrollsystems 40 eine Mitteilung an das technische Accounting und/oder Betreiber des Kontrollsystems 40. In der zweiten Stufe (Referenznummer 202) wird das Schadensrekord bzw. Schadensereignis auf Ex-Gratia überprüft und 203 erfasst die entsprechenden Daten, falls es sich um ein Ex-Gratia Fall handelt. 205 (3. Stufe) überprüft, ob zuordenbar Rückversicherungsverträge bzw. Policen für das Ereignis bestehen. Falls nicht, wird das Schadensrekord bzw. Schadensereignis zurückgewiesen 204. 208 (4. Stufe) überprüft das Ereignis auf einen Cash CaII. Bei einem Cash CaII 207 wird das Ereignis zu einer beschleunigten Bearbeitung direkt an die 6. Stufe 209 weitergeleitet. Falls es sich nicht um einen Cash CaII handelt 210, überprüft die Zentraleinheit in Stufe 5, ob es sich um ein isoliertes Schadensereignis handelt, oder ob weitere Schadensereignisse damit zusammenhängen bzw. korreliert sind. Falls nicht, erfolgt wie oben die Weitergabe an die 6. Stufe 209 zur Bearbeitung bzw. Validierung des Anspruches (Claims). Die Validierungsstufe 6 wird weiter unten insbesondere mit Figur 3 genauer beschrieben. Existieren korrelierende Schadensrekords, so werden mittels 212 alle korrelierenden Schadensrekords aus den Schadensrekords herausgefiltert. Wird gemäss der 6. Stufe 209 ein Schadensrekord als "nicht in Ordnung" validiert 213, wird das Schadensrekord entweder zurückgewiesen 204 oder es wird von der Zentraleinheit 20 weitere Informationen angefordert oder erfasst 200. Mit der 7. Stufe 214 wird schliesslich die Referenzliste überprüft und mit der 8. Stufe 215 die Schadenssummen im System reserviert. Unter bestimmbaren Randbedingungen 216 kann ein bestimmtes Schadensrekord an weitere spezialisierte Expertenmodule 218 oder andere Überprüfungseinheiten 218 weitergegeben werden. Insbesondere können Schadensrekord bereits hier zur Zahlung freigegeben werden 217, falls notwendig. Falls das Schadensrekord zur Zahlung freigegeben ist, übernimmt die 9. Stufe 219 die Verrechung und Bezahlung der Schadenssumme. Dies kann automatisiert oder halbautomatisiert geschehen. In Referenznummer 221 ergänzt die
Zentraleinheit 20 die Daten zu den für das Billing notwendigen Informationen, In der 10. Stufe 223 können weitere Expertensysteme und/oder -module angehängt werden und die Daten zur weiteren Überprüfung 225 freigegeben werden. Die Zahlung bzw. das Billing der Schadenssumme kann z.B. in Abhängigkeit oder unabhängig von den Resultaten unter 225 durchgeführt werden. Insbesondere kann die 10. Stufe mit 226 das Speichern und Verwalten von klassifizierten (bezahlten/zurückgewiesenen/noch nicht bezahlten/hängigen etc.) Schadensrekords umfassen. Die Referenznummer 227 kann z.B. ein hardware- und/oder softwaremässig automatisiertes oder halbautomatisiertes 5 Expertensystem umfassen, welches die übermittelten (z.B. verdächtigen) Schadensrekords zusätzlich überprüft 224. Wird ein Schadensrekord zurückgewiesen, werden die Daten z.B. direkt zum Speichern an 226 übermittelt. Wird ein Schadensrekord hingegen akzeptiert 220, kann das beschriebene Billingverfahren mit 219 beginnen.
o Figur 3 zeigt ein mögliches Ausführungsbeispiel der
Validierungsstufe 6. Dabei wird in Referenznummer 300 geprüft, ob für die Validierung alle notwendigen Informationen dem System 40 verfügbar sind. Falls nicht, werden weitere Informationen angefordert 301. Mittels 303 wird geprüft, ob es sich um ein isoliertes Schadensrekord bzw. Schadensereignis 5 handelt, oder ob weitere Schadensereignisse damit zusammenhängen bzw. korreliert sind. Falls nicht, erfolgt wie oben die Weitergabe an 302 zur Sammlung und/oder Speicherung der Schadensrekords und zur weiteren Bearbeitung bzw. Validierung des Anspruches (Claims). Existieren korrelierende Schadensrekords, so werden mittels 302 alle korrelierenden o Schadensrekords aus den Schadensrekords herausgefiltert bzw. gesammelt. Die Referenznummer 306 umfasst ein Randommodul zur zufälligen Selektion von Schadensrekords. 315 überprüft, ob das entsprechende Schadensrekord einem Rückversicherungsvertrag bzw. Police zugeordnet werden kann oder nicht. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 309. Für isolierte 5 Schadensrekords gemäss 303 kann z.B. mit vorbestimmbaren Bedingungen festgelegt werden, ob das Schadensrekord einzeln geprüft werden soll oder nicht 307. Falls nicht, kann z.B. mittels 304 entschieden werden, ob das Schadensrekord anerkannt werden soll 310 oder nicht. Falls nicht, können z.B. Stichprobenhaft korrelierende Schadensrekords (z.B. in betrügerischer oder o irrtümlicher Weise doppelt oder mehrfach erfasste Schadensrekords) gesucht werden. Wurde das Schadensrekord nicht anerkannt, wird in 312 geprüft, ob das gleiche Schadensrekord bereits erfasst wurde. Falls ja, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 305. Falls nein, wird mittels 313 geprüft, ob das Schadensrekord bereits zurückgewiesen wurde. 314 ergänzt das entsprechende Schadensrekord durch zusätzliche Informationen, falls in System vorhanden. Mittels bestimmbaren Bedingungen kann die 6. Stufe damit abgeschlossen werden 320 oder überprüft werden, ob Zahlungen bzw. weitere Zahlungen 319 notwendig sind, z.B. basierend auf einer Änderung der Versicherungsleistung. 316 prüft, ob Modifikationen basierend auf 319 notwendig sind und falls nicht kann z.B. mittels 318 geprüft werden, ob bereits geschlossener Fall wieder zu öffnen ist. 322 überprüft eine mögliche Zuweisung zu bereits existierenden, ähnlichen Fällen, beispielsweise zu Schadensrekords basierend auf der gleichen oder einer vergleichbaren Sache. 321 überprüft z.B., ob ein dem Schadensrekord zuordenbarer Vertrag rechtsgültig ist und unterschrieben ist. Falls nicht, können z.B. mittels 324 entsprechende Einheiten benachrichtigt werden und/oder Daten an die entsprechenden Einheiten übermittelt werden. 326 überprüft, ob die dem Schadensereingis zuordenbare Police rückversichert ist. Handelt es sich um eine freiwillige Versicherungsdeckung 327, können z.B. verstärkte und/oder zusätzliche
Bezahlungskonditionen für die Übernahmen geprüft werden 330, falls nicht 328. Falls die dem Vertrag zugeordneten Prämien nicht ordnungsgemäss bezahlt sind, kann das Schadensrekord zurückgewiesen werden 325.
Kann die Bezahlung der Prämie oder Prämien vom System 40 zugeordnet werden 329, kann in einem nächsten Schritt mit 331 z.B. überprüft werden, ob es sich um einen sog. "Early Claim" handelt. Kann die Zuordnung vom System 40 nicht durchgeführt werden, wird das Schadensrekord an die Experteneinheit 332 weitergereicht, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Die Experteneinheit 332 kann hardware- und/oder softwaremässig, automatisiert und/oder halbautomatisiert realisiert sein. Entspricht das Schadensrekord nicht einem Early Claim, überprüft Modul 343, ob das Schadensrekord durch die Versicherungs-Police genügend gedeckt ist. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 337. Ist das Schadensrekord durch die Versicherungs-Police gedeckt, überprüft das System, ob diese Art von Versicherungs-Policen von der zugeordneten Erfassungseinheit 10/11/12 durch einen Rückversicherungsvertrag gedeckt ist 336. Falls nicht, wird das Schadensrekord zurückgewiesen 337. 342 überprüft, ob Ausschlussgründe dem Schadensrekord zugeordnet werden können. Falls nicht, wird das Schadensrekord ebenfalls hier zurückgewiesen 337. Mittels 343 können z.B. bestimmbare Parameter geprüft werden, mittels welchen der Billing-Zeitpunkt festgelegt werden kann, d.h. z.B. auf unmittelbar oder einen definierbaren späteren Zeitpunkt. Das Modul 344 informiert die zugeordnete Erfassungseinheit und/oder den Benutzer und/oder Geschädigte entsprechend. 5 Mittels 346 kann z.B. die Zahlungshöhe bzw. die Schadenssumme überprüft werden. Falls nicht, kann das Schadensrekord z.B. ebenfalls zurückgewiesen werden 337 oder die Schadenssumme neu festgelegt werden. 333 überprüft die Vertragslimiten oder andere Vertragskonditionsparameter der Rückversicherungs-Police. Sind die Vertragslimiten überschritten, wird das o Schadensereingis auf eine Experteneinheit 340 weitergereicht und/oder übermittelt, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Modul 340 und 332 können z.B. durch die gleiche Systemeinheit durchgeführt werden. 335 überprüft die Gebietslimiten oder andere dem entsprechenden Gebiet 50/51/52 zugeordnete Grenzwerte. Falls Mehrfachdeckungen existieren 339, kann dies z.B. die 5 Gebietslimiten oder andere dem entsprechenden Gebiet 50/51/52 zugeordnete Grenzwerte verändern 338. Falls dies keinen Einfluss auf die Gebietslimiten hat oder eine Mehrfachdeckung nicht existiert, kann es sinnvoll sein, weitere bestimmbare Charakteristiken des Schadensrekord mittels Parameter von zuordenbaren Schadensrekordtypen bzw. Schadensereignistypen zu prüfen 0 341. Können Verdachtsmomente festgestellt werden, wird das
Schadensereingis auf eine Experteneinheit 340 weitergereicht und/oder übermittelt, die die weitere Verarbeitung übernimmt. Das Gleiche kann bei einer Überprüfung des Schadensrekords mittels zusätzlicher dem bestimmten Gebiet 50/51/52 zugeordneten Gebietsparametern durchgeführt werden. 5 Referenznummer 347 macht eine abschliessende und/oder zusammenfassende Prüfung des Schadensrekords, bevor es zur Bezahlung bzw. dem Billing 348 freigegeben wird.
Figur 4 zeigt schematisch ein weiteres, dynamisches Kontrollsystem eines Rückversicherers gemäss der Erfindung. Die Referenznummem können o z.B. wie folgt angegeben werden: System 40 erhält Schadensereignisdaten von einer Erfassungseinheit 10/11/12 (technisches Accountig) 400. Daten des Schadensrekords werden für die weitere Verarbeitung ergänzt, falls notwendig 401. Mit 402 werden Bedingungsparameter wie individuelle Bedingungen (z.B. medizinische Daten, Arbeitsbedingungsdaten, zeitlich zurückliegende Tätigkeiten, Mitgliedervereinbarungen, Anstellungsvereinbarungen, Schadensereignisabschätzungen oder Entscheidungsbedingungen etc.) oder allgemeine Bedingungen (wie z.B. Rechnungsprüfungen oder Schadenssumme etc.). Wird weitere Information vom Kunden benötigt 403, wird die entsprechende Erfassungseinheit 10/11/12 und/oder der Kunde informiert 404 und die weiteren Informationen erfasst 405. Werden weitere medizinische Dienste und/oder Daten benötigt, erfolgt die entsprechende Anweisung an eine medizinische Einheit 408, die die benötigten Daten erfasst und an das System 40 übermittelt 409. Werden juristische Dienste und/oder Daten benötigt 413, erfolgt die entsprechende Anweisung an eine juristische Einheit 414 und/oder Expertenmodul, die die benötigten Daten erfasst und and das System 40 übermittelt 415. Liegt der Schadensanspruch innerhalb der Vollmacht 416, wird geprüft, ob das System 40 basierend auf den Daten eine Entscheidung durchführen kann 421. Liegt der Schadensanspruch nicht innerhalb der Vollmacht 416, kann z.B. eine detaillierte Überprüfung durch ein Expertenmodul 411 erfolgen, das die weiteren Schritte und Entscheidungen durchführt bzw. die Verarbeitung des Schadensrekords übernimmt. Ebenfalls kann es weitere Informationen 406 einfordern. Ist eine Entscheidung möglich 416, dann führt das System 40 die Entscheidung durch und informiert die betroffenen Parteien. Das Informieren kann z.B. automatisch und/oder halbautomatisch durchgeführt werden. Insbesondere werden die entsprechenden Ausgaben mittels Ausgabeeinheiten gemacht 419, wie z.B. Schadensabschätzungsdaten, Anwendungsdaten, Reporte, Berichte etc.. Weiter können z.B. auch mittels des Systems 40 die entsprechenden Daten betreffend Billing, Request für zusätzlich Informationen etc. an den Kunden und/oder die Erfassungseinheit 10/11/12 übermittelt werden. Ist keine Entscheidung möglich 416, kann das System das Schadensrekord an ein Modul 421 zur weiteren detaillierten Verarbeitung übermittelt werden. Das Modul 421 kann bei der Verarbeitung 420 z.B. insbesondere das Schadensrekord einzeln validieren, die Betriebsparameter des Systems 40 updaten (wodurch das System dynamisch veränderbar wird bzw. sich an veränderte Bedingung anpassen kann), Marketing/Absatz Voraussetzungen geschaffen werden können, etc. etc.. Falls die Absatzvoraussetzungen gefährdet sind 424, können z.B. weitere spezialisierte Überprüfungsmodule wie Module zur Überprüfung grosser Schadenssummen oder Ex-Gratia-Zahlungen zwischengeschaltet werden. Basierend auf deren Daten 422 oder falls Absatzvoraussetzungen 424, wird eine endgültige Entscheidung mittels des Systems 40 erreicht 425/429. Der Kunde kann mittels 423 entweder direkt informiert werden 426 oder z.B. mittels 430 über die zugeordnete Erfassungseinheit 10/11/12. Wird der Kunde direkt informiert, kann z.B. die zugeordnete Erfassungseinheit 10/11/12 mittels 427 ebenfalls informiert werden oder über einen lokalen Vertreter oder ein entsprechendes Modul 428. Alle erwähnten Module und Einheiten können erfindungsgemäss entweder hardware- oder softwaremässig realisiert sein.

Claims

Patentansprüche
1. Dynamisches Kontrollsystem (40) zur automatisierten Überwachung von Schadensmelduπgs- und Anspruchskorrelationen bei mehrstufigen Schadensdeckungssystemen, dadurch gekennzeichnet,
dass das Kontrollsystem (40) dezentralisierte, zelluläre
Erfassungseinheiten (10/11/12) mit zugeordneten Gebieten (50/51/52) zum Erfassen von Schadensrekords basierend auf ersten Kontrollparameter umfasst, wobei ein Schadensrekord ein oder mehrere Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet (50/51/52) umfasst,
dass das Kontrollsystem (40) eine Zentraleinheit (20) umfasst, wobei die Zentraleinheit (20) über ein Netzwerk (30) bidirektional mit den Erfassungseinheiten (10/11/12) verbunden ist und wobei mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten (10/11/12) auf die Zentraleinheit (20) übertragbar sind,
dass die Zentraleinheit (20) ein Filtermodul (22) zum Selektieren von ersten und zweiten Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet (50/51/52) zugeordneten Schwellwert umfasst,
dass die Zentraleinheit (20) basierend auf zweiten
Kontrollparametern ein Analysemodul (21) zum Detektieren und Eliminieren von mittels der Erfassungseinheiten fälschlich erfassten ersten Schadensrekords umfasst, und
dass mittels der Zentraleinheit (20) die gefilterten ersten Schadensrekords ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords an eine Verarbeitungsvorrichtung (25) übermittelbar sind, wobei sie zur mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben werden und wobei dynamisch die den jeweiligen Gebieten (50/51/52) zugeordneten Schwellwerte basierend auf den gefilterten ersten Schadensrekords anpassbar sind.
2. Dynamisches Kontrollsystem (40) nach Anspruch 1 , dadurch gekennzeichnet, dass die Zentraleinheit (20) ein Berechnungsmodul (23) zum Bestimmen von Prämien für einem Gebiet (50/51/52) zugeordnete Kundenparameter umfasst.
3. Dynamisches Kontrollsystem (40) nach Anspruch 3, dadurch gekennzeichnet, dass das Berechnungsmodul (23) Mittel zum iterativen Anpassen der Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords umfasst.
4. Dynamisches Kontrollsystem (40) nach einem der Ansprüche 1 bis 3, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet (50/51/52) und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen.
5. Dynamisches Kontrollsystem nach einem der Ansprüche 1 bis 4, dadurch gekennzeichnet, dass die Zentraleinheit ein Expertenmodul zum Überprüfen von medizinischen Informationsdaten umfasst, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind.
6. Dynamisches Kontrollsystem nach einem der Ansprüche 1 bis 5, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden.
7. Dynamisches Kontrollsystem nach einem der Ansprüche 1 bis 6, dadurch gekennzeichnet, dass die Zentraleinheit Mittel zum Überprüfen von
Mehrfachansprüchen umfasst, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den ersten Schadensrekords zugeordnet werden.
8. Dynamisches Kontrollverfahren zur automatisierten Überwachung von Schadensmeldungs- und Anspruchskorrelationen bei mehrstufigen Schadensdeckungen, dadurch gekennzeichnet,
dass mittels dezentralisierte Erfassungseinheiten (10/11/12) eines zellulären Kontrollsystem (40) in zugeordneten Gebieten (50/51/52)
Schadensrekords basierend auf ersten Kontrollparameter erfasst werden, wobei ein Schadensrekord ein oder mehrere Ereignisparameter für das jeweilige Gebiet (50/51/52) umfasst,
dass eine Zentraleinheit (20) des zellulären Kontrollsystems (40) über ein Netzwerk (30) bidirektional mit den Erfassungseinheiten (10/11/12) verbunden wird, wobei mindestens Ereignisparameterdaten von den Erfassungseinheiten (10/11/12) auf die Zentraleinheit (20) übertragen werden,
dass mittels eines Filtermoduls (22) der Zentraleinheit (20) erste und zweite Schadensrekords basierend auf mindestens einem dem jeweiligen Gebiet (50/51/52) zugeordneten Schwellwert selektiert werden,
dass mittels eines Analysemoduls (21) der Zentraleinheit (20) basierend auf zweiten Kontrollparametern mit den Erfassungseinheiten (10/11/12) fälschlich erfasste erste Schadensrekords ausgefiltert werden,
dass mittels der Zentraleinheit (20) die gefilterten ersten Schadensrekords ohne fälschlich erfasste erste Schadensrekords an Verarbeitungsmodule (25) übermittelt werden, wobei sie zur mehrstufigen Schadensdeckung freigegeben werden und wobei dynamisch die den jeweiligen Gebieten (50/51/52) zugeordneten Schwellwerte anpasst werden.
9. Dynamisches Kontrollverfahren nach Anspruch 8, dadurch gekennzeichnet, dass mittels eines Berechnungsmodul (23) Prämien basierend auf einem Gebiet (50/51/52) zugeordnete Kundenparameter bestimmt werden.
10. Dynamisches Kontrollverfahren nach Anspruch 9, dadurch gekennzeichnet, dass mittels eines Berechnungsmodul (23) Prämien basierend auf den korrigierten ersten und zweiten Schadensrekords iterativ angepasst werden.
11. Dynamisches Kontrollverfahren nach einem der Ansprüche 8 bis 10, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens Daten zur automatisierten Überprüfung von Cash CaII und/oder Gegenzeichnung und/oder Police und/oder Gültigkeitsdauer und/oder Risikoschwellwert für das jeweilige Gebiet (50/51/52) und/oder Kulanzzahlungen (ex-gratia) umfassen.
12. Dynamisches Kontrollverfahren nach einem der Ansprüche 8 bis 11, dadurch gekennzeichnet, dass mittels eines Expertenmodul (24) medizinische Informationsdaten überprüft werden, falls diese einem Schadensrekord zugeordnet sind.
13. Dynamisches Kontrollverfahren nach einem der Ansprüche 8 bis
12, dadurch gekennzeichnet, dass die zweiten Kontrollparameter mindestens einen oberen Anspruchschwellwert umfassen, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den zweiten Schadensrekords zugeordnet werden.
14. Dynamisches Kontrollverfahren nach einem der Ansprüche 8 bis
13, dadurch gekennzeichnet, dass mittels der Zentraleinheit (20) die Schadensrekords auf Mehrfachansprüche überprüft werden, wobei alle Schadensrekords oberhalb des Anspruchschwellwertes automatisch den zweiten Schadensrekords zugeordnet werden.
EP04805037A 2004-12-27 2004-12-27 Dynamisches kontrollsystem zur automatisierten überwachung von schadensmeldungs- und anspruchskorrelationen, sowie ein entsprechendes verfahren Withdrawn EP1711916A1 (de)

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