WO1998044858A1 - Instrumentation d'osteosynthese lombaire pour la correction du spondylolisthesis par voie posterieure - Google Patents

Instrumentation d'osteosynthese lombaire pour la correction du spondylolisthesis par voie posterieure Download PDF

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WO1998044858A1
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lever
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vertebra
transverse
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Jean-Paul Steib
Norbert Passuti
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Societe De Fabrication De Materiel Orthopedique - Sofamor
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Definitions

  • the present invention relates to lumbar osteosynthesis instrumentation for the correction of spondylolisthesis by the posterior route.
  • spondylolisthesis is the forward movement of a lumbar vertebra with respect to its lower neighbor or the sacrum.
  • this defect affects the fourth or fifth lumbar vertebra.
  • French patent 87 06 864 (2 615 095) describes a device with two rods fixed longitudinally in the vertebral column by means of pedicle screws and which each serve as a support means for two double-threaded screws, related to the corrected vertebra. These two double-threaded screws are connected transversely by a rigid plate which constitutes a bipedicular socket.
  • transverse plate which makes it possible to act on the corrected vertebra, thanks to a median hole for receiving a traction forceps thanks to which the surgeon can bring back in place, by posterior traction, the tilted vertebra.
  • Such a device has the advantage of allowing triangulation of the screws and therefore symmetrical traction on the vertebra to be straightened. It also allows a real transverse connection and provides protection for the laminectomy.
  • the correction obtained is in fact incomplete, since the traction is not accompanied by a tilting movement, so that the vertebra to be straightened abuts on the overlying or underlying vertebra or on the sacrum before you reach by rotate the target position.
  • French patent n ° 92 13 694 (2 697 991) describes an instrumentation comprising two pedicle screws with double thread, each connected to the neighboring vertebral rod by a connector. The surgeon makes the correction by screwing a nut on each double-threaded screw, alternately on one side and the other of the vertebra to be straightened.
  • the object of the invention is to provide instrumentation which makes it possible to correct spondylolisthesis without having the drawbacks set out above.
  • the instrumentation targeted by the invention comprises a first pair of sacral or pedicle screws intended to be anchored in a vertebra not affected by spondylolisthesis, a second pair of pedicle screws intended to be anchored in the vertebra affected by spondylolisthesis, these various screws being intended to receive vertebral longitudinal rods, the instrumentation also comprising means for carrying out the correction of spondylolisthesis.
  • the instrumentation comprises a lever device comprising a first part adapted to bear on the first pair of screws, and a second part adapted to be connected to the screws of the second pair, in order to exert on these last, and on the corresponding vertebra to be corrected, a combined movement of traction and rotation by tilting the lever in a sagittal plane.
  • said first part of the lever device is an end adapted to bear on the screws of the first pair
  • said second part is an area between its ends, adapted to bear on the screws of the second pair.
  • the end of the lever can rest on the lumbar vertebra L5, if the spondylolisthesis affects the lumbar vertebra L4, or on the sacrum if the spondylol listhesis affects the L5 vertebra.
  • This operating technique has the advantage of allowing neural decompression of the nerve roots pinched by spondylolisthesis and which cause pain in the subject.
  • the invention therefore has a substantial neurological advantage.
  • the rotation accompanying the translation prevents the affected vertebra from coming into abutment on the overlying or underlying vertebra or the sacrum.
  • the lever device comprises a fork with two parallel arms joined at one of their ends by a handle carrying a manual grip handle and the opposite ends of which form hooks; said device also comprises for each pair of screws, a transverse connection plate traversed by said screws, each plate being shaped to form articulated supports for the terminal hooks of the lever.
  • - Fig.l is a schematic side elevational view of the lumbar part of a spine, illustrating a spondylolisthesis
  • Fig.2 is a schematic side elevational view showing the principle of the lever device according to the invention for the correction of spondylolisthesis
  • Fig.3 is a partial perspective view of a first industrial embodiment of the osteosynthesis instrumentation according to the invention
  • - Fig.4 is a side elevational view of the instrumentation of Figure 3, illustrating the successive stages of the correction of a spondylolisthesis affecting a lumbar vertebra L5;
  • - Fig.5 is a partial end elevation view in an anteroposterior plane of the device of Figures 4 and 5;
  • - Fig.6 is an elevational view of the instrumentation lever of Figures 3 and 4;
  • - Fig.7 is a perspective view of one of the transverse plates of the instrumentation of Figures 3 to 5;
  • - Fig.8 is a longitudinal sectional view of the transverse plate of Figure 7; - Fig.9 schematically illustrates a second embodiment of the lever device according to the invention;
  • FIG. 10, 11, 12 and 13 are schematic views of the lumbosacral part of a spine of a patient, illustrating the principle of four possible implementations of the instrumentation according to the invention depending the vertebra affected by spondylolisthesis;
  • - Fig.14 is an end elevation view of instrumentation according to a second industrial embodiment of the invention.
  • FIG. 15 is a side elevational view, in a sagittal plane, of the instrumentation of Fig.14.
  • two vertebrae lumbar L4 and L5 as well as the sacrum S, the vertebra L5.1 being affected by a spondylolisthesis.
  • the movement for correcting it, illustrated by arrow F, consists in bringing it back to position L5.2 by a combined movement of translation and rotation towards the rear.
  • Spondylolisthesis can also affect the L4 vertebra.
  • the invention provides lumbar osteosynthesis instrumentation, the principle of a first embodiment of which is illustrated in FIG. 2.
  • the instrumentation comprises a lever device 1 comprising a ramp 2 which can be rectilinear as shown, equipped with a manual handle 3 for gripping by the surgeon.
  • the end of the ramp 2 is constituted by a curved hook 4 bearing on a transverse connecting element B between the screws 5 of a first pair schematically represented and anchored, in this embodiment, in the sacrum S.
  • the ramp 2 also rests on a transverse connecting element A secured to the two pedicle screws 7 schematically shown, anchored in the lumbar vertebra L5 affected with spondylolisthesis, at a point between the ends of the ramp 2.
  • FIG. 2 The principle of embodiment illustrated in FIG. 2 corresponds to the case of spondylolisthesis represented in FIG. 10.
  • the spondylolisthesis affects the vertebra L4 and the lever 1 is supported on transverse elements integral with screws anchored in the vertebra L5, to raise the vertebra L4.
  • the spondylolisthesis affects the L4 vertebra, but the lever 1 is supported on the sacrum S.
  • the L5 vertebra is affected by a spondylolisthesis.
  • the lever 1 is supported on the sacrum S and its end exerts a traction-rotation on the vertebra L4, which drives in its displacement the vertebra L5.
  • FIGS. 3 to 8 an embodiment of the instrumentation targeted by the invention constituting an application of the principle illustrated in FIG. 2.
  • the lever 8 comprises a handle 9 carrying a handle 11 for gripping and the opposite end of which is extended by a fork 12.
  • the latter comprises two parallel arms 13 having a directed concavity, when the lever is in the use position, of the opposite side to two pairs of screws 14 and 15 respectively anchored in the sacrum S and in the vertebra L5 affected by a spondylolisthesis.
  • the arms 13 are joined at one of their ends by a connection fitting with the handle 9, while their free ends are constituted by rounded hooks 18, the concavity of which is oriented opposite that of the arms 13.
  • the radius of curvature R of the arms 13 is chosen at an appropriate value, for example between 50 and 150mm.
  • the curvature R of the lever conditions the amplitudes of the translation-rotation movements.
  • the instrumentation also comprises a respective plate 19 for transverse connection between the two screws 14 and between the two screws 15.
  • Each plate 19 is pierced at its two ends with two eyelets or oblong holes 21 for the passage of the corresponding sacred 14 or pedicular 15 screws.
  • the end portions in which the eyelets 21 are pierced, are connected by a central portion 22 in the form of a bridge, on each side of which the end portions extend in a widely divergent manner.
  • each roller 25 can be screwed a corresponding plug 27, the spacing between the two branches 28 of a roller 25 being adjusted to allow the sliding introduction of an arm 13 of the lever 8 between the branches 28 ( Figures 3 and 4), the plug 27 preventing the exit of the arm 13 from the roller 25.
  • each plate 19 On each side of each tapped hole, each plate 19 has a rounded leave 29 whose curvature is congruent with the internal curvature of the hooks 18, in order to allow them to be articulated and to slide easily on these leaves 29.
  • the four screws 14,15 are introduced into the oblong holes 21 of the two associated plates 19.
  • the caps 27 are screwed onto the rollers 25. They are adjusted as a function of the initial position of the vertebra to be corrected.
  • the surgeon then exerts in the sagittal plane, on the handle 11, a force F which causes the arms 13 and the hooks 18 to tilt on the leaves 29 by driving in the posterior direction the screws 15 and the vertebra L5, by a combined movement of traction and rotation.
  • the instrumentation allows the surgeon to control and control the forces applied to the spine.
  • the vertebra L5 gradually returns to its correct position (solid line, Fig. 4) at the end of this maneuver, without coming into abutment against L4 or against the sacrum S, the lever 8, the screws 15 and the rollers 25 arriving in the corresponding position .
  • the two plugs 27 progressively slide over the arms 13, the concavity of which, turned away from the screws 14, 15 and the vertebrae, facilitates this sliding.
  • the surgeon sets up the vertebral rods 32 and fixes them appropriately, for example by plugs screwed inside the heads 31 in a manner known per se.
  • the lever 8 and roller 25 assembly is removed, starting with the unscrewing of the plugs 27.
  • the transverse elements 19 are left in place.
  • the screws 14 are anchored in the vertebra L5 instead of the sacrum, and the screws 15 are anchored in L4.
  • FIG. 9 illustrates another embodiment of the invention in which the directional movement of the lever 33 is a push towards the sacrum by the handle 11.
  • the direction of application of the forces on the vertebrae and the sacrum is identical to the previous achievement.
  • the fixed support is provided to the transverse element B linked to the screws 14 anchored in the sacrum S.
  • the surgeon presses the handle 11 towards the sacrum (arrow G).
  • the lever 33 rocks on the transverse element B and causes a traction-rotation on the vertebra L5 via the transverse element A linked to the screws 15.
  • the instrumentation according to the invention has the following. -
  • the rotation combined with traction, prevents the vertebra to be corrected from coming into abutment against the overlying or underlying vertebra or the sacrum, so that the vertebra can carry out the entire correction movement sought.
  • These displacements of the vertebra to be instrumented require only controlled efforts, which constitutes a very significant advantage compared to the known prior devices.
  • the instrumentation according to the invention allows the channels 41 of the heads 31 of the screws 14, 15 to be left free during the correction.
  • each plate 19 is provided with both two oblong holes 21 and two tapped holes 23, makes it possible to use either one or the other, to associate them with the screws anchored to the fixed support (screws 14 in Figure 3) or the screws 15 anchored in the vertebra to be corrected. This also makes it possible to limit the number of plates required. Furthermore, the plates 19 retain the advantages of known interpedicular plates: transverse connection between the implants, symmetrical action between the vertebrae, and triangulation of the screws, which very significantly increases their resistance to tearing.
  • the diapason shape of the rollers 25 advantageously allows the arms 13 of the lever 8 to be inserted.
  • the threaded plugs 27 allow the rollers 25 to be closed and above all an anteroposterior adjustment adapted to the sliding of the vertebra. These plugs 27 also allow, by a final tightening, to complete the correction and to keep the correction in place.
  • the second industrial embodiment of the invention illustrated in FIGS. 14 and 15 comprises, like the previous one, a lever 8 with curved arms 13, but the screws 14 and 15 are here connected by a system of two pairs of pliers 35, 36 and of two cross bars 37.38.
  • each screw 14.15 has a head consisting of a body 31 defining a U-shaped channel 41 for the passage of the associated rod 32, and on the walls of which are formed lateral holes 39.
  • the latter can receive bosses complementary (not visible in Figure 15) formed on the spouts 35a., 36a. clamps 35, 36, which thus laterally tighten the bodies 31, leaving the channels 41 free.
  • the two clamps of each pair 35 and 36 are connected by a transverse turnbuckle 37, 38, including the two threaded rods 51, 52, of not opposite, are each articulated on a cylindrical sleeve 42 fixed to the corresponding clamp 35, 36.
  • Each sleeve 42 is provided with a nut 45 for locking in the chosen angular position of the clamp relative to the turnbuckle 37, 38, the tube rotation ⁇ think matter, J JO . collaborateO 98/44858
  • the clamps 35, 36 are of known type and do not require a more detailed description. Once mounted on the screws 14,15, they are in alignment with them. The two clamps 35 mounted on the screws 14, anchored on the fixed support part (sacrum or vertebra L5) are connected by the turnbuckle 38. The arms 13 of the lever 8 are introduced under the turnbuckle 37 and the hooks 18 come to bear on the turnbuckle 38.
  • the operation of the lever 8 makes it possible to raise the turnbuckle 38, which drives the screws 15 and the vertebra to be corrected, by a combined traction-rotation movement in the sagittal plane as before.
  • the lever 8 can have only one arm or ramp 13 associated with a single roller 25.
  • the arm (s) 13 can (can) be straight.

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Abstract

Cette instrumentation comprend une première paire de vis sacrées ou pédiculaires (14), une seconde paire de vis pédiculaires (15) ancrées dans la vertèbre à corriger, et des moyens pour réaliser la correction, ainsi qu'un dispositif de levier (8) adapté pour prendre appui sur la première paire de vis (14) et pour être relié aux vis (15) de la seconde paire afin de déplacer la vertèbre correspondante suivant un mouvement combiné de traction et de rotation par basculement du levier dans un plan sagittal. Le levier (8) comporte une rampe (13) et une poignée de préhension manuelle, et il est prévu des éléments de liaison transversale (19) entre les vis (14, 15). Ce dispositif permet de réaliser une correction du spondylolisthesis. Le mouvement directeur réalisé à l'aide du levier se traduit sur la vertèbre à corriger pour un mouvement combiné de traction et de rotation. La liaison entre le levier et l'élément transversal autorise un positionnement libre de la vertèbre dans le plan sagittal pendant la réduction tout en évitant les risques neurologiques.

Description

"Instrumentation d 'ostéosynthëse lombaire pour la correction du spondylolisthesis par voie postérieure".
La présente invention a pour objet une instrumentation d'ostéosynthèse lombaire pour la correction d'un spondylolisthesis par voie postérieure.
On sait que le spondylolisthesis est le déplacement en avant d'une vertèbre lombaire par rapport à sa voisine inférieure ou au sacrum.
Généralement, ce défaut affecte la quatrième ou la cinquième vertèbre lombaire.
On a jusqu'à présent proposé plusieurs dispositifs pour corriger le spondylolisthesis.
Ainsi, le brevet français 87 06 864 (2 615 095) décrit un dispositif à deux tiges fixées longitudi- nalement dans la colonne vertébrale par l'intermédiaire de vis pédiculaires et qui servent chacune de moyen d'appui à deux vis à double filetage, liées à la vertèbre corrigée. Ces deux vis à double filetage sont reliées transversalement par une plaque rigide qui constitue une prise bipédiculaire .
C'est cette plaque transversale qui permet d'agir sur la vertèbre corrigée, grâce à un trou médian de réception d'un davier de traction grâce auquel le chirurgien peut ramener en place, par traction postérieure, la vertèbre basculée.
Un tel dispositif présente l'avantage de permettre une triangulation des vis et donc une traction symétrique sur la vertèbre à redresser. Il permet aussi une véritable liaison transverse et assure une protection de la laminectomie .
Par contre, la correction obtenue est en fait incomplète, car la traction ne s'accompagne pas d'un mouvement de basculement, de sorte que la vertèbre à redresser vient en butée sur la vertèbre sus-jacente ou sous-jacente ou sur le sacrum avant d'avoir atteint par rotation la position visée.
De plus, il existe un risque d'arrachement des vis pédiculaires par la traction axiale qu'elles subissent, ainsi que des risques neurologiques. Enfin, le vissage exercé entraîne une réduction puissante, sans contrôle des efforts développés . Le brevet français nθ 92 13 694 (2 697 991) décrit une instrumentation comprenant deux vis pédiculaires à double filetage, reliées chacune à la tige verté- brale voisine par un connecteur. Le chirurgien effectue la correction par vissage d'un écrou sur chaque vis à double filetage, alternativement d'un côté et de l'autre de la vertèbre à redresser.
Cette instrumentation ne permet au chirurgien de travailler que suivant l'axe de chaque vis, par traction pratiquement pure. Il en résulte une correction incomplète du spondylolisthesis, car le mouvement de translation ne peut s'accompagner d'un basculement postérieur . De plus, le mouvement de la vertèbre, par déplacements alternés de chaque côté par des tractions successives, risque de provoquer un déchaussement d'une vis par rapport à la vertèbre. Il exige de très importants efforts de traction, que le chirurgien ne mesure pas réellement et qui sont susceptibles d'entraîner des risques de rupture de la vertèbre .
On connaît également par le brevet européen 0 528 177, une instrumentation de correction du spondylolisthesis avec laquelle la correction est imposée. Cette instrumentation présente une structure complexe, dont la technique de mise en oeuvre est délicate .
L'invention a pour objeb une instrumentation qui permette de corriger le spondylolisthesis sans présenter les inconvénients exposés ci-dessus. L'instrumentation visée par l'invention comprend une première paire de vis sacrées ou pédiculaires destinées à être ancrées dans une vertèbre non affectée par le spondylolisthesis, une seconde paire de vis pédiculaires destinées à être ancrées dans la vertèbre affectée du spondylolisthesis, ces différentes vis étant destinées à recevoir des tiges longitudinales vertébrales, l'instrumentation comprenant également des moyens pour réaliser la correction du spondylolisthesis. Conformément à 1 ' invention, l'instrumentation comprend un dispositif de levier comportant une première partie adaptée pour prendre appui sur la première paire de vis, et une seconde partie adaptée pour être reliée aux vis de la seconde paire, afin d'exercer sur ces dernières, et sur la vertèbre correspondante à corriger, un mouvement combiné de traction et de rotation par basculement du levier dans un plan sagittal.
Suivant un mode de réalisation possible de l'invention, ladite première partie du dispositif de levier est une extrémité adaptée pour prendre appui sur les vis de la première paire, et ladite seconde partie est une zone comprise entre ses extrémités, adaptée pour prendre appui sur les vis de la seconde paire .
Le mouvement combiné de traction et de rota- tion dans le plan sagittal, s'effectue sans contraindre la vertèbre, qui trouve son chemin en quelque sorte elle- même jusqu'à la position corrigée.
En effet, dans les dispositifs antérieurs rappelés précédemment, tous les mouvements se font par précontrainte des ligaments des tissus mous et parfois des racines nerveuses, la position finale de la vertèbre étant imposée.
L'extrémité du levier peut prendre appui sur la vertèbre lombaire L5 , si le spondylolisthesis affecte la vertèbre lombaire L4, ou sur le sacrum si le spondylo- listhesis affecte la vertèbre L5.
Cette technique opératoire présente l'avantage de permettre une décompression neurale des racines nerveuses pincées par le spondylolisthesis et qui provoquent des douleurs au sujet. L'invention présente donc un avantage neurologique substantiel.
En outre, le mouvement combiné de traction et de rotation dans le plan sagittal supprime l'effet de "coin" dû aux instrumentations ne permettant qu'essen- tiellement des tractions et donc des translations presque pures .
En effet, la rotation accompagnant la translation évite à la vertèbre affectée de venir en butée sur la vertèbre susjacente ou sous-jacente ou le sacrum.
Suivant un mode de réalisation avantageux de l'invention, le dispositif de levier comporte une fourche à deux bras parallèles réunis à une de leurs extrémités par un manche portant une poignée de préhension manuelle et dont les extrémités opposées forment des crochets; ledit dispositif comprend également pour chaque paire de vis, une plaque de liaison transversale traversée par lesdites vis, chaque plaque étant conformée pour former des appuis articulés pour les crochets terminaux du levier.
D'autres particularités et avantages de l'invention apparaîtront au cours de la description qui va suivre, faite en référence aux dessins annexés qui en illustrent plusieurs modes de réalisation à titre d'exem- pies non limitatifs.
- la Fig.l est une vue en élévation latérale schématique de la partie lombaire d'une colonne vertébrale, illustrant un spondylolisthesis;
- la Fig.2 est une vue en élévation latérale schématique montrant le principe du dispositif de levier selon l'invention pour la correction du spondylolisthesis; la Fig.3 est une vue en perspective partielle d'un premier mode de réalisation industrielle de l'instrumentation d' ostéosynthèse selon l'invention;
- la Fig.4 est une vue en élévation latérale de l'instrumentation de la figure 3, illustrant les étapes successives de la correction d'un spondylolisthesis affectant une vertèbre lombaire L5 ; - la Fig.5 est une vue en élévation partielle en bout dans un plan antéro-postérieur du dispositif des figures 4 et 5;
- la Fig.6 est une vue en élévation du levier de l'instrumentation des figures 3 et 4; - la Fig.7 est une vue en perspective de l'une des plaques transversales de l'instrumentation des figures 3 à 5;
- la Fig.8 est une vue en coupe longitudinale de la plaque transversale de la figure 7 ; - la Fig.9 illustre schématiquement un second mode de réalisation du dispositif de levier selon l'invention;
- les Figs .10, 11, 12 et 13 sont des vues schématiques de la partie lombo-sacrée d'une colonne vertébrale d'un patient, illustrant le principe de quatre mises en oeuvre possibles de l'instrumentation selon l'invention en fonction de la vertèbre affectée par le spondylolisthesis;
- la Fig.14 est une vue en élévation en bout d'une instrumentation selon un second mode de réalisation industrielle de l'invention;
- la Fig.15 est une vue en élévation latérale, dans un plan sagittal, de l'instrumentation de la Fig.14. On voit à la figure 1, deux vertèbres lombaires L4 et L5 ainsi que le sacrum S, la vertèbre L5.1 étant affectée d'un spondylolisthesis. Le mouvement permettant la correction de celui-ci, illustré par la flèche F, consiste à la ramener à la position L5.2 par un mouvement combiné de translation et de rotation vers l'arrière. Le spondylolisthesis peut également affecter la vertèbre L4.
Pour corriger ce défaut, l'invention prévoit une instrumentation d'ostéosynthèse lombaire dont le principe d'un premier mode de réalisation est illustré à la figure 2.
L'instrumentation comprend un dispositif de levier 1 comprenant une rampe 2 qui peut être rectiligne comme- représenté, équipée d'une poignée manuelle 3 de préhension par le chirurgien. L'extrémité de la rampe 2 est constituée par un crochet recourbé 4 prenant appui sur un élément transversal de liaison B entre les vis 5 d'une première paire schématiquement représentées et ancrées, dans cet exemple de réalisation, dans le sacrum S.
La rampe 2 prend également appui sur un élément transversal de liaison A solidaire des deux vis pédiculaires 7 schématiquement représentées, ancrées dans la vertèbre lombaire L5 affectée du spondylolisthesis, en un point compris entre les extrémités de la rampe 2.
Une fois la liaison mécanique réalisée entre les éléments transversaux A, B et les vis 5, 7, la correction du spondylolisthesis peut être obtenue en faisant basculer l'ensemble du levier 1 autour du crochet 4. Au cours de ce mouvement, la liaison avec les vis 7 entraîne la vertèbre L5 vers l'arrière, jusqu'à son emplacement L5.2. Ce mouvement de translation et de rotation dans le plan sagittal s'accompagne d'un glissement de l'élément transversal A sur la rampe 2 en direction de l'élément transversal B. Ainsi, l'élément A vient en Al et le levier vient en 1.1 à l'issue de ce mouvement combiné.
Le principe de réalisation illustré à la figure 2 correspond au cas de spondylolisthesis repré- sente à la figure 10.
Dans le cas de la figure 11, le spondylolisthesis affecte la vertèbre L4 et le levier 1 prend appui sur des éléments transverses solidaires de vis ancrées dans la vertèbre L5 , pour remonter la vertèbre L4. Dans le cas illustré à la figure 12, le spondylolisthesis affecte la vertèbre L4 , mais le levier 1 prend appui sur le sacrum S .
Enfin, dans le cas de la figure 13, la vertèbre L5 est affectée d'un spondylolisthesis. Le levier 1 prend appui sur le sacrum S et son extrémité exerce une traction-rotation sur la vertèbre L4 , laquelle entraîne dans son déplacement la vertèbre L5.
On décrira maintenant en référence aux figures 3 à 8, une forme de réalisation de 1 ' instrumenta- tion visée par l'invention constituant une application du principe illustré à la figure 2.
Le levier 8 comprend un manche 9 portant une poignée 11 de préhension et dont l'extrémité opposée se prolonge par une fourche 12. Celle-ci comporte deux bras parallèles 13 présentant une concavité dirigée, lorsque le levier est en position d'utilisation, du côté opposé à deux paires de vis 14 et 15 respectivement ancrées dans le sacrum S et dans la vertèbre L5 affectée d'un spondylolisthesis . Les bras 13 sont réunis à une de leurs extrémités par un raccord de liaison avec le manche 9, tandis que leurs extrémités libres sont constituées par des crochets arrondis 18, dont la concavité est orientée à l'opposé de celle des bras 13. Le rayon de courbure R des bras 13 est choisi à une valeur appropriée, par exemple entre 50 et 150mm. La courbure R du levier conditionne les amplitudes des mouvements de translation- rotation. Plus R est petit, plus la part de la rotation est importante par rapport à la translation. Pour chaque paire de vis 14 et 15, l'instrumentation comprend également une plaque 19 respective de liaison transversale entre les deux vis 14 et entre les deux vis 15. Chaque plaque 19 est percée à ses deux extrémités de deux oeillets ou trous oblongs 21 pour le passage des vis sacrées 14 ou pédiculaires 15 correspondantes . Les parties terminales dans lesquelles sont percés les oeillets 21, sont reliées par une partie centrale 22 en forme de pont, de chaque côté duquel les parties terminales s'étendent de manière largement divergente.
Dans cette partie centrale 22 sont formés, de manière symétrique par rapport au centre C de la plaque 19, deux trous taraudés 23 dans lesquels peuvent venir se glisser des pions filetés correspondants 24 prévus aux extrémités de galets 25 profilés en U, en forme de diapason (figure 5) dont les parois intérieures 26 sont taraudées .
Dans chaque galet 25 peut être vissé un bouchon correspondant 27, l'ecartement entre les deux branches 28 d'un galet 25 étant ajusté pour permettre l'introduction de manière coulissante d'un bras 13 du levier 8 entre les branches 28 (figures 3 et 4), le bouchon 27 empêchant la sortie du bras 13 du galet 25.
L'introduction des bras 13 entre les branches 28 assure une liaison mécanique du levier 8 avec les galets 25, la plaque transversale 19 et les vis associées 15.
De part et d'autre de chaque trou taraudé, chaque plaque 19 présente un congé arrondi 29 dont la courbure est congruente de la courbure intérieure des crochets 18, afin de permettre à ceux-ci de s'articuler et de glisser aisément sur ces congés 29.
La mise en oeuvre de l'instrumentation qui vient d'être décrite, s'effectue de la manière suivante, dans le cadre de la correction d'un spondylolisthesis affectant la vertèbre L5 (Fig.10).
Avant d'être ancrées dans le sacrum S et dans les pédicules de la vertèbre L5 , les quatre vis 14,15 sont introduites dans les trous oblongs 21 des deux plaques associées 19.
Puis, le chirurgien met en place dans le sacrum S et dans la vertèbre L5 à redresser, représentée en traits mixtes à la figure 4, les deux paires de vis respectives 14 et 15. Ces vis peuvent être du type à tête 31 en U adaptée pour recevoir, après correction, dans le canal 41 délimité par ce U, une tige 32.
Le chirurgien visse ensuite les embouts ou pions filetés 24 de deux galets 25 sans bouchon 27 dans les trous 23 de la plaque 19 reliant les vis pédiculaires 15. Il pose ensuite les crochets 18 sur les congés 29 de la plaque 19 reliant les vis sacrées 14 et introduit les bras 13 entre les branches 28.
Les bouchons 27 sont vissés sur les galets 25. Ils sont réglés en fonction de la position initiale de la vertèbre à corriger.
A ce moment, le levier 8 est dans la position basse, représentée en traits mixtes à la figure 4.
Le chirurgien exerce alors dans le plan sagittal, sur la poignée 11, une force F qui fait basculer les bras 13 et les crochets 18 sur les congés 29 en entraînant dans la direction postérieure les vis 15 et la vertèbre L5, par un mouvement combiné de traction et de rotation. Pendant cette manoeuvre, l'instrumentation permet au chirurgien de piloter et de contrôler les efforts appliqués au rachis. La vertèbre L5 retrouve progressivement sa position correcte (trait continu, Fig.4) à l'issue de cette manoeuvre, sans venir en butée contre L4 ou contre le sacrum S, le levier 8, les vis 15 et les galets 25 parvenant dans la position correspondante .
Au cours de ce mouvement, les deux bouchons 27 glissent progressivement sur les bras 13, dont la concavité, tournée à l'opposé des vis 14,15 et des vertèbres, facilite ce glissement. Une fois le spondylolisthesis L5 corrigé, et tout en maintenant cette correction, le chirurgien met en place les tiges vertébrales 32 et les fixe de manière appropriée, par exemple par des bouchons vissés à l'intérieur des têtes 31 de manière connue en soi. L'ensemble levier 8 et galets 25 est enlevé en commençant par le dévissage des bouchons 27. Les éléments transversaux 19 sont laissés en place.
La technique opératoire qui vient d'être décrite est similaire pour les cas illustrés aux figures 11, 12 et 13.
Dans le schéma de la figure 11, les vis 14 sont ancrées dans la vertèbre L5 au lieu du sacrum, et les vis 15 sont ancrées dans L4.
Dans les schémas des figures 12 et 13, les vis 14 sont ancrées dans le sacrum S, tandis que les vis 15 sont ancrées dans la vertèbre L4.
La figure 9 illustre un autre mode de réalisation de 1 ' invention dans lequel le mouvement directeur du levier 33 est une poussée en direction du sacrum par la poignée 11. Le sens d'application des efforts sur les vertèbres et le sacrum est identique à la réalisation précédente.
L'appui fixe est fourni à l'élément transverse B lié aux vis 14 ancrées dans le sacrum S. Pour faire subir à la vertèbre L5 le mouve- ment combiné de traction-rotation nécessaire dans le plan sagittal, le chirurgien appuie sur la poignée 11 vers le sacrum (flèche G) . Le levier 33 bascule sur l'élément transverse B et provoque une traction-rotation sur la vertèbre L5 par l'intermédiaire de l'élément transverse A lié aux vis 15.
Outre les avantages exposés précédemment, l'instrumentation selon l'invention présente les suivants . - La rotation combinée à la traction, évite à la vertèbre à corriger de venir en butée contre la vertèbre susjacente ou sous-jacente ou le sacrum, de sorte que la vertèbre peut effectuer la totalité du mouvement de correction recherché. - Ces déplacements de la vertèbre à instrumenter ne nécessitent que des efforts contrôlés, ce qui constitue un avantage très sensible par rapport aux dispositifs antérieurs connus.
- L'instrumentation selon l'invention permet de laisser les canaux 41 des têtes 31 des vis 14,15 libres pendant la correction.
- le fait que les trous 21 des plaques 19 soient oblongs, dans une direction sensiblement perpendiculaire à la direction générale du levier 8, autorise avantageusement une angulation des vis dans un plan horizontal, comme illustré à la figure 5 par les deux positions représentées d'une vis 14 et autorise une variation d'entraxe lors de la mise en place des vis.
- le fait que chaque plaque 19 soit pourvue à la fois de deux trous oblongs 21 et de deux trous taraudés 23, permet d'utiliser indifféremment l'une ou l'autre, pour les associer aux vis ancrées à l'appui fixe (vis 14 sur la figure 3) ou aux vis 15 ancrées dans la vertèbre à corriger. Ceci permet également de limiter le nombre de plaques nécessaires. Par ailleurs, les plaques 19 conservent les avantages des plaques interpédiculaires connues : liaison transversale entre les implants, action symétrique entre les vertèbres, et triangulation des vis, ce qui accroît très sensiblement la résistance de celles-ci à l'arrachement .
La forme en diapason des galets 25 permet avantageusement l'insertion des branches 13 du levier 8. Les bouchons filetés 27 permettent la fermeture des galets 25 et surtout un réglage antéropos- térieur adapté au glissement de la vertèbre. Ces bouchons 27 permettent également par un serrage définitif, de compléter la correction et de maintenir la correction en place . Le second mode de réalisation industrielle de l'invention illustré aux figures 14 et 15 comporte comme le précédent, un levier 8 à bras incurvés 13, mais les vis 14 et 15 sont ici reliées par un système de deux paires de pinces 35,36 et de deux barres transversales 37,38.
Plus précisément, chaque vis 14,15 comporte une tête constituée d'un corps 31 délimitant un canal 41 en U pour le passage de la tige associée 32, et sur les parois duquel sont ménagés des trous latéraux 39. Ces derniers peuvent recevoir des bossages complémentaires (non visibles à la figure 15) formés sur les becs 35a., 36a. des pinces 35,36, qui viennent ainsi serrer latéralement les corps 31 en laissant libres les canaux 41. Les deux pinces de chaque paire 35 et 36 sont reliées par un ridoir transversal 37, 38, dont les deux tiges filetées 51, 52, de pas opposés, sont chacune articulées sur une douille cylindrique 42 fixée à la pince correspondante 35, 36. Chaque douille 42 est pourvue d'un écrou 45 de blocage dans la position angulaire choisie de la pince par rapport au ridoir 37, 38, dont la rotation du tube Λ „„,J JO.„ O 98/44858
13 central 53 écarte ou rapproche les tiges 51, 52, donc les pinces 35, 36, selon le sens de rotation.
Les pinces 35,36 sont de type connu et ne nécessitent pas de description plus détaillée. Une fois montées sur les vis 14,15, elles sont dans l'alignement de celles-ci. Les deux pinces 35 montées sur les vis 14, ancrées sur la partie d'appui fixe (sacrum ou vertèbre L5) sont reliées par le ridoir 38. Les bras 13 du levier 8 sont introduits sous le ridoir 37 et les crochets 18 viennent en appui sur le ridoir 38.
La manoeuvre du levier 8 permet de soulever le ridoir 38, qui entraîne les vis 15 et la vertèbre à corriger, par un mouvement combiné de traction-rotation dans le plan sagittal comme précédemment.
La liaison articulée et verrouillable entre les ridoirs transversaux 37-38 et les pinces 35-36 permet de maintenir l' angulation initiale des vis 14, 15 pour conserver la triangulation pendant l'application des efforts .
Une fois la correction effectuée et les tiges 32 mises en place, 1 ' instrumentation complète (8, 35, 36, 37 et 38) est retirée, ce qui présente, par rapport à la réalisation précédente, l'avantage de ne pas laisser en place sur le patient, les éléments de liaison transversale 37, 38.
En variante le levier 8 peut ne comporter qu'un seul bras ou rampe 13 associé à un galet unique 25. De même le (ou les) bras 13 peut (peuvent) être rectili- gne ( s ) .

Claims

REVENDICATIONS
1. Instrumentation d'ostéosynthèse lombaire pour la correction du spondylolisthesis par voie postérieure, comprenant une première paire de vis sacrées ou pédiculaires (14) destinées à être ancrées dans une vertèbre non affectée par le spondylolisthesis, une seconde paire de vis pédiculaires (15) destinées à être ancrées dans la vertèbre (L5 ou L4 ) affectée du spondylolisthesis et des moyens pour réaliser la correction, caractérisée en ce qu'elle comprend :
- un dispositif de levier (1 ; 8) comportant une première partie adaptée pour être liée à la première paire de vis, lesquelles sont connectées transversalement par des moyens rigides (19 ; 37) ; - et une seconde partie adaptée pour être reliée aux vis de la seconde paire, lesquelles sont également connectées transversalement par des moyens rigides (19 ; 37),
- afin d'exercer simultanément sur les vis de la seconde paire et sur la vertèbre correspondante à corriger, un mouvement combiné (F) de traction et de rotation par basculement du levier dans un plan sagittal .
2. Instrumentation selon la revendication 1, caractérisée en ce que ladite première partie du dispositif de levier (1;8) est une extrémité (18) adaptée pour prendre appui sur un élément transversal (19) de liaison entre les vis (14) de la première paire, et ladite seconde partie est une rampe (13) adaptée pour prendre appui sur un élément transversal (19) de liaison entre les vis (15) de la seconde paire.
3. Instrumentation selon la revendication i, caractérisée en ce que ladite seconde partie du dispositif de levier (33) est une de ses extrémités adaptée pour prendre appui sur un élément transversal (19) de liaison entre les vis (15) de la seconde paire, et ladite première partie est une zone comprise entre ses extrémités et adaptée pour prendre appui sur un élément transversal (19) de liaison entre les vis (14) de la première paire.
4. Instrumentation selon la revendication 1, caractérisée en ce que le dispositif de levier (8) comporte une rampe (13) à un seul bras ou deux bras parallèles (13) réunis à une de leurs extrémités par un manche (9) portant une poignée (11) de préhension manuelle et dont les extrémités opposées forment des crochets (18), et ledit dispositif comprend également pour chaque paire de vis (14,15), une plaque de liaison transversale (19) traversée par lesdites vis, chaque plaque étant conformée pour former des appuis articulés pour les crochets terminaux (18) du levier (8).
5. Instrumentation selon la revendication 4, caractérisée en ce qu'au moins la plaque transversale de liaison (19) entre les vis de la seconde paire de vis est équipée de moyens (25) de solidarisation avec les bras (13) du levier (8), autorisant un glissement des bras sur le levier.
6. Instrumentation selon la revendication 5, caractérisée en ce que lesdits moyens de solidarisation comprennent des trous taraudés (23) prévus dans la partie centrale de la plaque (19), adaptés pour recevoir des pions filetés correspondants (24) de galets (25) en U, dont les parois intérieures (26) sont taraudées et à l'intérieur desquelles peuvent se visser des bouchons filetés (27), l'ecartement entre les branches (28) de ces galets autorisant le passage entre elles d'un bras respectif du levier (8), entre le bouchon et le fond du U afin de lier le levier aux galets, à la plaque transversale et aux vis associées, les bras du levier pouvant ainsi coulisser dans les galets lors de mouvements combinés de traction et de rotation du levier.
7. Instrumentation selon l'une des revendications 4 à 6, caractérisée en ce que chaque plaque transversale (19) est percée de deux trous oblongs (21) pour le passage des vis pédiculaires ou sacrées (14,15) correspondantes .
8. Instrumentation selon la revendication 6, caractérisée en ce que chaque plaque (19) présente des congés arrondis (29) complémentaires des crochets terminaux (18) des bras (13) du levier (8), afin de faciliter l'appui et la rotation de ceux-ci.
9. Instrumentation selon les revendications 6 et 9, caractérisée en ce que les congés arrondis (29) s ' étendent de part et d ' autre de chaque trou taraudé (23) dans une direction transversale à la plaque (19).
10. Instrumentation selon l'une des revendications 4 à 6, caractérisée en ce que les bras (13) du levier (8) présentent une concavité dirigée du côté opposé aux vis.
11. Instrumentation selon l'une des revendications 1 et 2, caractérisée en ce que le dispositif de levier ( 8 ) comprend une rampe à un ou deux bras parallèles (13) réunis par un manche (9) et dont les extrémités libres constituent des crochets (18) des pinces (35,36) adaptées pour être montées sur chaque vis (14,15) dans le prolongement de celle-ci en laissant libres des canaux (41) de passage de tiges vertébrales longitudinales (32) associées, agencés dans les têtes (39) des vis, deux barres transversales (37,38) de liaison entre les deux paires de pinces respectives, les crochets du levier pouvant prendre appui sur l'une (37) des barres transversales tandis que les bras du levier passent au-dessous de la seconde barre transversale (38), afin de permettre le soulèvement de celle-ci et des vis associées (15) ancrées dans la vertèbre à corriger.
12. Instrumentation selon la revendication 11, caractérisée en ce que les têtes (31) des vis (14,15) étant formées de corps en U, les extrémités (18) des pinces (35,36) sont munies de bossages adaptés pour s'introduire dans des trous correspondants (39) ménagés sur les côtés des corps en U, en laissant libres les canaux (41) délimités par lesdits corps en U.
13. Instrumentation selon la revendication 2, caractérisée en ce que chaque élément transversal de liaison est un ridoir (37, 38) pourvu de deux tiges opposées réglables (51, 52), articulées sur des pinces respectives (35, 36) montées sur les vis (14, 15) et pouvant être verrouillées dans la position choisie.
14. Instrumentation selon l'une quelconque des revendications précédentes, caractérisée par le fait que le levier (1) comporte au moins une rampe rectiligne (2).
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