TW200826981A - Tissue plasminogen activator variant uses - Google Patents

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200826981 九、發明說明： 【發明所屬之技術領域】 本發明係關於組織纖維溶酶原活化劑變體之用途’其係 用以恢復功能異常血液透析導管之功能。 【先前技術】 纖維溶酶原活化劑為裂解纖維溶酶原胺基酸殘基561與 562之間的肽鍵，將其轉化為纖維溶酶之酶。纖維溶酶為 降解包括血纖維蛋白之多種蛋白質之活性絲胺酸蛋白酶。 目前，美國批准5種纖維溶酶原活化劑用以治療冠狀動 脈血栓症，但無一經FDA批准用於導管引導之血栓溶解。 在過去三年中，對於導管引導療法（CDT)已使用重組獲得 之藥劑進行大量臨床研究。技術已改進且已報導在非隨機 化、非控制觀察研究中以所有可用纖維溶酶原活化劑治療 深靜脈血栓形成（DVT)均有效且安全（Elsharawy及Elzayat， Eur· J, Vase. Endovasc. Surg·，24: 209-214 (2002) ; Semba 反 Dake, Radiology，191: 487-494 (1994) ; Chang 等人，/· Vase. 及“山·。/·, 12: 247-252 (2001) ; Castaneda 等 人，J, Vase. Interv. Radiol., 13: 577-580 (2002) i Semba等 人，Tec/z. Fasc. hierv. ，4: 99-106 (2001) ; Allie 等 人，dm. J. Card/o/.，90 (suppl 6A): 108H (2002))。一般而 言對於第三代血栓溶解藥物之概述請參見Verstraete，dm. J. MW·，109: 52-58 (2000)。 早期文獻之回顧表明以重組組織纖維溶酶原活化劑（tPA) 進行周邊動脈阻塞性疾病之血栓溶解之主要併發症率為 126382.doc 200826981 5.1% (Semba 等人，《/· Vase. Interv. Radiol,, 11: 149-161 (2000) ; Swischuk等人，/./werv· 12: 423-430 (2001) )。0·04 mg/kg/hr劑量下之tPA試驗發現13%之主要併 發症（Arepally等人，/·厂“％· /Werv. 13: 45-50 (2002)) 〇 瑞替普酶（reteplase)在治療急性下肢動脈阻塞中之初始 結果展示目前採用之0.5 u/hr低劑量方案具有6%之死亡率 (Davidian 等人，丄 Vase. Interv. Radiol., 11: 289-294 (2000))。近年來，採用用於深靜脈血栓形成之血栓溶解的 瑞替普酶初步研究報導4%之主要併發症率（前述Castaneda 事乂）。 替奈普酶（Tenecteplase)(TNK，TNKASE™, Genentech， Inc.，South San Francisco，CA)為一種組織纖維溶酶原活化 劑，其為藉由修飾天然人類組織纖維溶酶原活化劑之互補 DNA產生的527個胺基酸之無菌純化醣蛋白。該等修飾得 到在三個部位具有胺基酸取代之分子：天冬醯胺酸取代蘇 胺酸103、麵醯胺酸取代天冬醯胺酸117及四個丙胺酸取代 296-299之胺基酸（離胺酸、組胺酸、精胺酸及精胺酸）。替 奈普酶為在企纖維蛋白存在下將纖維溶酶原轉化為纖維溶 酶之絲胺酸蛋白酶，而不存在血纖維蛋白之情況下纖維溶 酶原向纖維溶酶之轉化有限。替奈普酶與血栓中之血纖維 蛋白結合且將纖維溶酶原轉化為纖維溶酶。此舉啟始與血 栓相關之血纖維蛋白之局部蛋白質水解，而全身性血纖維 蛋白原蛋白質水解有限。替奈普酶具有與阿替普酶 (alteplase)相同之作用機制且已展示有力且有效促進活體 126382.doc 200826981 外凝血溶解（Refino 等人，Thromb Haemost, 69(6):841 (1993) ； Keyt 等人。尸roc Natl Acad Sci. USA 91:3670-4 (1994) ) 〇 在臨床前研究中，與阿替普酶相比替奈普酶已證明增加 之效力、更高血纖維蛋白特異性、對纖維溶酶原活化劑抑 制劑（PAI-1)具有抗性及較快凝血溶解，而全身性血纖維蛋 白溶解、纖維蛋白溶酶原血及出血較低（Refino等人， Thromb· 70: 3 13_3 1 9 (1993);上述 Keyt 等人；

Collen等人，72: 98-104 (1994) ; Patel 等人Fasc· /wierv· 12: 559-570 (2001);

Benedict等人，C/rcw/α"·⑽，92: 3032-3040 (1995))。 在關於治療急性心肌梗塞（ami)之人類臨床試驗中，替 奈普酶證明與阿替普酶功效相似，但大失血降低22%，輸 血之需要降低23%且次要出血降低16%(新血栓溶解研究者 之安全性及功效評估（Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic Investigators，ASSENT-2) o Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double blind randomized trial. Lancet, 354: 716-722 (1999))。顱内出血率不存在顯著差異（0.9%)。患有6小時 症狀發作AMI之受檢者適合於此研究。主要目標係比較治 療後3 0天受檢者之死亡率。安全性終點包括中風、住院心 肌再梗塞或肺水腫/心原性休克、顱内出血（ICH)、大出血 (定義為要求輸血或導致血液動力學受損之出血）及嚴重性 126382.doc 200826981 出事件之比率。在所評估之患有八奶之16，州位受檢者 之組中’替奈普酶與阿替普酶之間30天的死亡率不存在差 異。另外’替奈普酶與阿替#酶治療之受檢者之間咖率 不存在差異（分別為〇·93%敎94%)。然而，相對於阿替並 酶治療之受檢者，在替奈普酶治療之受檢者中存在顯著二 少非大腦λ出血事件（分別為4.66%對5 94% ; ρ值=〇 〇〇〇2) 及更少輸血（分別為4.25%對5.49¾ ; ρ=〇·〇〇〇2)。<1〇/〇之以 替奈普酶治療的受檢者中報導過敏型反應（例如過敏反 應、血管性水腫、喉水腫、皮疹及蓴痲疹）。<〇1%之以替 奈普酶治療的受檢者十報導過敏反應；然而起因尚不確 定。 由於此研究，目前批准以範圍在3〇至5〇毫克内之重量遞 增劑量且以單一靜脈内團式注射形式給予的替奈普酶用於 降低與急性心肌梗塞（AMI)相關的死亡率。由於ami中所 見之優良安全性概況及其增加之凝血溶解功效，研究者已 探索替奈普酶在非冠狀動脈應用中作為替代血栓溶解劑之 用途（上述 Semba 等人，；Tec/2· Fasc. /价erv. (2001); Sze等人，J· 12: 1456-1457 (2001) ; Razavi等人，/· Fasc· /Werv. ，13: (2)，Part 2: S11 (Feb. 2002) ; Nehme 等人，J· TVzierv· 7?口山(9/·， 13: S109 (2002)) 〇

Allie 等人 Tenecteplase in Peripheral Thrombolysis: Initial Safety and Feasibility Experience， Society of Interventional Radiology 之摘要 48，2003年 3 月（第 S17 頁）揭 126382.doc 200826981 丁連、Λ替不普酶輸注（〇25至〇 5〇毫克/小時）為周邊化學血 栓溶解之安全且可行之治療。此外，發現稀釋至0.0125 mg/m丨溶液之替奈普酶為使阻塞之周邊動脈及靜脈血栓溶 解的可行治療其對血纖維蛋白原含量僅具有適度影響 (kart 等人，j ⑶ ι〇99 ιι〇2

c； ())且田與埃替菲巴肽（eptifibatide)組合時發現為使 急性周邊祕及靜脈阻塞血栓溶解之可行治療（㈣如等 人，义/…㈣及滅〇/，14: 729 733 (2〇〇3)) 〇

Nehme# 入，j η% 如化〜l3:si〇9 (2〇〇2)提供 ，估替奈普酶使14位《檢者之21個形成血栓之動靜脈聚四 氟乙烯HD移植物去凝血的功效之研究中的初步結果。使 用溶解及等待技術，經由血管㈣將2叫替奈普酶及3〇〇〇 U肝素注入移植物中。藥物治療之持續時間並未公開，但 作者说明平均私序時間為65分鐘。定義為完全移植物重通 之技術成功率為95%(21個移植物中2〇個）且定義為治療後 一個成功HD之臨床成功率為9〇%(21個中之19個）。在其他 機械性血栓溶解前，28%之移植物中脈搏恢復（21個中之6 個）。作者在先前移植物穿刺部位報導一個次要出血事 件0 仍#乂。丄為以· C0//· Ca心·〇/，46: 793_8 (2〇〇5)評 估85位患有慢性總阻塞>3個月且經皮冠狀動脈介入術 (PCI)重通之預先嘗試未成功的受檢者之冠狀動脈内血栓 溶解安全性及功效。受檢者接受重量調節之劑量（2_5 mg/hr)之阿替普酶（n=61)或標準劑量（〇 5 mg/hr)之替奈普 126382.doc 200826981 酶（n=24)達8小時，接著為PCI ;在引導導管與3-French冠 狀動脈輸注導管之間分配總劑量。冠狀動脈内血栓溶解 後，對重複PCI在所有受檢者（組合之兩個治療組）中之54% 中實現重通。藉由多變數分析，病變錐形（lesion tapering) 且缺少橋接側突（bridging collateral)為唯一成功預測因 子。不利事件包括血腫（所有受檢者中之8%)及要求輸血之 出血（所有受檢者中之3.5%)。 替奈普酶可以商業上提供之50 mg小瓶獲得且其經批准 用於在患有AMI之患者中單一團式投藥（TNKASE™.完整 I方臂2002醫生桌上參考手冊（2002 Physicians Desk Reference)， Thomas Medical Economics Co·， Montvale， NJ.)。當用於批准之適應症時，替奈普酶以無菌水復水以 獲得最終濃度5 mg/mL且以單一重量調節團式注射形式靜 脈内投與。 如藉由抽血之能力所評估，CATHFLC^ACTIVASE®(阿 替普酶）經指示用於恢復中心靜脈通道（CVA)裝置之功能。 批准係基於兩個關鍵Genentech發起之阿替普酶臨床試 驗，其用於恢復成人及年齡超過2歲之兒童受檢者的導管 功能。隨後，進行兒童受檢者（年齡<17歲，包括某些年齡 <2歲）之第三個試驗。所有三個研究，無論為安慰劑對 照、雙盲或開放標記試驗均證明對於至多兩次投藥，以至 多2 mg/2 mL之劑量給予阿替普酶（每次投藥後留置時間至 多120分鐘）為恢復具有阻塞之CVA導管的成人及兒童患者 之導管功能之安全且有效的治療。投與第一劑量之阿替普 126382.doc -10- 200826981 酶後，至多120分鐘之留置時間後功能障礙導管之功能的 恢復率對於22歲受檢者為73.9°/〇-76.5%且對於<2歲受檢者 為69.1 %。投與至多兩個劑量之阿替普酶後功能之恢復率 對於22歲受檢者為83·5%-89·9%且對於<2歲受檢者為 80.0%。在三個研究期間1454位受檢者中總計39位報導嚴 重不利事件。除三個外所有嚴重不利事件經判斷與阿替普 酶無關。試驗期間未報導ICH、血栓事件或阿替普酶相關 大出血。該等試驗中之最常見嚴重不利事件為膿毒病/菌 血症（18%)。 對於周邊導管引導之血栓溶解療法，以無菌水將凍乾之 替奈普酶復水（5 mg/mL)且以標準生理食鹽水進一步稀釋 (0.01 至 0.25 mg/mL)(上述 Semba 等人，Fa%· /Wav. Radiol·, (2001);上述 Allie 等人，J. Cardzo/·;上述 Razavi 等人；Semba等人，《/· Fasc· 山·〇/·，13: (2)，第二部分：S75 (2002年二月））。特定言之，前述 Razavi等人報導使用以25至50 mL/hr(0.25_0.5 mg/hr)輸入 之替奈普酶在標準生理食鹽水中的0·01 mg/mL稀釋液在動 脈及靜脈凝血溶解中產生血管造影術功效（前述Razavi等 人）。另外，Razavi 等人，J. Ther., 9:593-598 (2002)揭示該等劑量之替奈普酶在動脈阻塞及深靜脈血栓 形成之周邊導管引導血栓溶解療法中為安全且有效的。 根據美國腎資料系統（United States Renal Data System)，在2003年末美國超過440,000人患有晚期腎病（國 家衛生研究所（National Institutes of Health)，美國腎資料 126382.doc -11 - 200826981 系統USRDS 2005年度資料報告：美國晚期腎病集。 Bethesda (MD):國家衛生研究所，國家糖尿病及消化及 腎臟疾病學會（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases)(2005))。此等患者中，多數進行定期 血液透析（HD)，一般而言每週3次。該等患者中之許多經 由隧道式中心靜脈導管接受HD。對於該等患者，歸因於 内腔之血栓形成阻塞導致之低導管流速仍造成頻繁併發症 且已經估算影響所有HD治療期中之3%-10%及移除前某時 所有導管中之87%(Moss等人，dm 尤/办叮Db; 12:492-8 (1988) ; Gibson及 Mosquera，Ζ)ζ·α/ TVa似/?/⑽ί 1991; 6:269-74 (1991) ； Suhocki^ A ^ Am J Kidney Dis, 28:379-86 (1996)) 〇 血管通道之早期腎臟透析結果品質（KDOQI)臨床實施指 南（The Kidney Dialysis Outcome Quality Initiative (KDOQI) Clinical Practice Guidelines for Vascular Access) 將HD導管功能異常定義為”無法在不顯著延長hd治療之情 況下獲得及維持足以進行HD之身體外血液流速（^300 mL/min)n(國家腎臟基金會（National Kidney Foundation)， 血管通道之K/DOQI臨床實施指南·· 2000年更新。Am J Kidney Dis 37:SI37-81 (2001))。處理失效導管之KDOQI指 南推薦使用血栓溶解劑作為第一線療法。 使用内腔内留置形式之阿替普酶治療HD導管功能異常 已報導於以下文獻中：（例如）Daeihagh等人。dm J Dis 36:75-9 (2000) ； Habowski 等人。J Soc Nephrol 126382.doc -12- 200826981 11··185Α (2000) ; O’Mara等人。J dm #叩/2/^/·，11:292A (2000) ; Roberts等人。t/Xm 11:195A (2000);

Zacharias 等人。27-33 (2000);

Hammes等人。J Soc 12:290A (2001) ; Spry及

Miller, Dial Transplant 30:10-2 (2001) ； Cairoli O.

Practical application: using t-PA (Cathflo™ Activase®) overnight in catheter clearance on tunnel catheters used for hemodialysis. ^ (Proceedings of the 22nd Annual Conference on Dialysis)T2Lmpa. (FL) (2002 年 3 月 4-6) ; Eyrich 等人。dm «/ 办w P/mrm 59:1437-40 (2002) ; Little及 WalsheDz、39:86-91 (2002);反OovAing專尺。Nephrol Nurs J; 31:199-200 (2004)。以不同體積給予1至2 mg之阿替普酶劑量，其中 留置時間在20分鐘至96小時範圍内。該等研究中之多數具 有少量患者、使用不同給藥方案、具有少量安全性資訊且 具有不同之功效定義。因此，未在隨機化、充分控制之臨 床試驗中研究血栓溶解劑或其未經美國美國食品與藥品管 理署（U_S. Food and Drug Administration，FDA)批准用於 治療阻塞之HD導管。 2〇03年10月30日申請之美國專利申請案第10/697142號 揭示使用替奈普酶之稀溶液治療富含血纖維蛋白之流體 (例如發現阻塞包括HD導管之導管之流體）的病理學集合。 需要使用有效地且均一地清除含有流體之病理學集合的 HD導管之血纖維蛋白特異性纖維溶酶原活化劑。例如， 126382.doc -13 - 200826981 允許比2003年1。月3〇曰申請之美國專利申# 697142號中所閣明更高劑量之替奈普酶的臨床：^ 需要HD導管引導之血拾溶解。特定言之，需:兄中 暴露情況下向HD導管内腔局部投與血 里、= 維溶酶原W提供補救具有次優流速之㈣==纖 身性使用該藥劑相關的不利事件之風險最小 由於HD治療期之時間限制，需要諸如替奈普酶」 “效力、高▲纖維蛋白特異性及迅速溶解凝血之心 条劑。此外’對自該等肋裝置預防及移除也纖維蛋白存 在持續需要’此係由於某些細菌尤其具有有 維蛋白之結合部位。 ^ 【發明内容】 因此，本發明主張如下。在本文之本發明之一實施例 中，提供—種恢復留置於哺乳動物中之功能異常血液透析 導管之功能的方法，該導管具有小於3〇〇毫升/分鐘之血液 流速（BFR) m包含將總劑量為約3至4叫之替奈普酶 局部投與至所有導管内腔中且允許替奈普酶在導管中留置 約1小時至約72小時，以使得導管之流速不再受阻。 在一實施例中，在血液透析之前3〇分鐘期間在25〇 mmHg之動脈壓下功能異常血液透析導管另外具有比處方 BFR低至少 25 mg/ml之BFR。 替奈普酶較佳係在注射用滅菌水或注射用抑菌水之溶液 中。替奈普酶較佳留置在導管中直至導管之bfr經提高超 過技與替奈普酶前之BFR且該提高維持至少48小時。在其 126382.doc -14- 200826981 他較佳實施例中，替奈普酶係在注射用滅菌水中及/或以 約4 mg之總劑量將替奈普酶投與至所料管内月空甲，並中 較佳將約2 mg/2 mL之替奈f酶投與至兩個 一者中。 在其他較佳態樣中，將替奈普酶滴注入導管中歷時約] 小時或作為超過約1小時至約72小時之&長留[較佳留 置約2至約48小時。在另一較佳態樣中，使導管與溶液接 觸至少約5天以移除血纖維蛋白結合之血凝塊。 、在另-較佳態樣中’可重複治療，亦即投與替奈普酶超 過-次。該程序之-態樣為在哺乳動物經歷之各血液透析 治療期内投與替奈普酶。在另—較佳實施例中，未進行再 次治療’㈣替奈普酶作為初始劑量僅投與一或兩次且隨 後作為延長留置劑量投與。最佳地，替奈普酶僅投與一 次，亦即作為一個劑量。 在其他較佳態樣中，哺乳動物在投與替奈普酶後經歷血 液透析。在其他實施例中，該哺乳動物為人類。 在另-態樣中提供_種套組，其包含—容器，該容器包 含包括替奈普酶之溶液，及使用該溶液恢復留置於哺乳動 ，中之功能異常血液透析導管之功能的用法說明書，該導 官具有小於300毫升/分鐘之猶，該用法說明書指導使用 者將總劑量為約3至4毫克之替奈普酶局部投與至所有導管 内腔中且允許替奈普酶在導管中留置約1小時至約72小 時，以使得導管之流速不再受阻。 在另一態樣中，本發明係關於一種方法，其包含製造用 126382.doc -15 - 200826981 能 於恢復留置於哺乳動物中之功能異常血液透析導管之功叫 的替奈普酶’ It導管具有小於遍毫升/分鐘之金液 (BFR)。 在另-態樣中，本發明係關於用於恢復留置於哺乳動物 中之功能異常血液透析導管之功能的替奈普酶，該導管具 有小於300¾升/分鐘之血液流速（bfr)。 口此本文中之本發明提供使用替奈普酶治療被阻塞且變 得功能異常之血液透析㈣，尤其彼等歸因於留置在導管 中的*含血纖維蛋白之流體之病理學集合變得功能異常 者。 【實施方式】 定義 如本文中所用，”血液透析導管，，或，，hd導管”係指一般而 言但不必由例如聚胺基甲酸醋、聚矽氧或其他聚合物之塑 料聚合物構造之透析導管，其適用於導管引導療法（亦即 傳遞4學療法）以貫現血液透析。本文中之導管為留置導 管，諸如靜脈内或動脈血液透析導管，包括彼等隧道型導 管。導管較佳不為可植入型4、非袖套型導管或_道型 導官。HD導管較佳不植入頸靜脈中。HD導管内腔較佳不 要求逆向流動。最佳為袖套型隧道型HD導管。 如本文中所用，”功能異常"HD導管為如國家腎臟基金會 血管通道之Κ/DOQI臨床實施指南：2〇〇〇年更新。Am j

Kidney Dis 37:S137_81 (2〇〇1)所定義，在不顯著延長hd治 療情況下未能實現且維持足以進行HD之身體外血液流速 126382.doc -16- 200826981 (2300 mL/min)之導管。一般而言，該功能異常導管通常 在250 mmHg之最大負動脈壓下具有小於300毫升/分鐘之 BFR。該功能異常導管較佳在藉由本文之方法治療前7天 中至少一個HD治療期内展示等於或大於300 mL/min之經 證明之BFR。若受檢者復位後HD導管具有等於或大於300 mL/min之可持續BFR，則其並未功能異常。本文之功能異 常導管較佳不具有機械性、非血栓形成阻塞（例如導管中 之扭結或壓縮導管之縫合）或由已知血纖維蛋白鞘所引起 的阻塞之證據。 ’’恢復功能’’意謂以替奈普酶治療後使得HD至少成功地進 行一次，亦即一般而言如醫師所指定暢通無阻且以最小流 速允許HD進行。一般而言，此意謂當具有次優流速之導 管經補救且BFR經恢復至至少300毫升/分鐘時功能恢復。 儘管受檢者在治療以使恢復出現後第一次HD就診須顯示 臨床治療成功，但較佳受檢者在第1次就診後之一段時間 内展示持續導管開放。 HD成功後功能恢復之指示為在第1次就診投與之HD結束 時自基線之提高百分數。基線BFR為所獲得以確定患者是 否適合於治療之BFR量測。在一較佳實施例中，替奈普酶 在患者導管中留置約1小時之時間後，停止替奈普酶滴注 且所有患者經歷完全HD。接著，一般而言在HD之最後30 分鐘内量測BFR以評估導管功能。在此較佳模式中，認為 在HD結束時2300 mL/min之BFR持續維持至少最後約30分 鐘且自基線BFR增加225 mL/min的受檢者治療成功，且認 126382.doc -17- 200826981 為BFR2300 mL/min且自基線BFR增加$25 mL/min的受檢者 及BFR<300 mL/min的受檢者治療失敗。同樣，在一較佳 實施例中，如以替奈普酶治療後第一次HD就診時HD前後 BUN量測所評估，該等受檢者具有至少約65%之尿素降低 率（URR)。 在功能恢復之另一實施例中，替奈普酶在患者導管中留 置約1小時之時間後，患者經歷完全HD，且在HD之最後30 分鐘期間量測BFR以評估導管功能。在第1次就診HD結束 時具有》200 mL/min但<300 mL/min之BFR的受檢者得到第 二劑量滴注歷時延長之留置時間，直至第2次就診開始（至 多72小時）。在第2次就診開始時將替奈普酶之延長留置劑 量由導管抽出且在HD開始時量測BFR。患者經歷完全HD 且在HD之最後30分鐘期間再次量測BFR。在此第二較佳模 式中，認為在第一或第2次就診HD結束後2300 mL/min之 BFR持續維持至少最後約30分鐘且自基線BFR增加225 mL/min的受檢者治療成功。在第1次就診21天内HD導管再 阻塞（BFR<300 mL/min)之患者退出初步治療進程且進入再 治療過程，在再治療過程中其接受另一劑量之替奈普酶。 1小時留置時間後，患者經歷完全HD且在HD之最後30分鐘 期間量測BFR。在該種情況下，認為BFR2300 mL/min且自 基線BFR增加<25 mL/min的患者及BFR<300 mL/min的受檢 者治療及再治療失敗。 •’投與’’意謂將藥物輸注或滴注入導管中。此舉一般而言 意謂導管之内腔經替奈普酶沖洗。允許替奈普酶”留置”意 126382.doc -18- 200826981 能 般而 謂替奈普酶留在導管中以執行其恢復流速之功 言該π留置π意謂内腔内留置。 如本文中所用'’富含血纖維蛋白之流體的病理學隼人"係 指含有引起血液透析導管問題的過以纖維蛋白之聚°集汽 體。該等流體可來自任何來源，包括血液、腦脊鑛液^ 及來自，膜、胸膜或心包腔之流體，且歸因於其高血纖維 蛋白^量可以血栓溶解藥物處理。因Λ，此集合包括流體 之金管内以及非血管集合。流體之此集合含於血液透析導 管中。此流體較佳為病理學的，此係由於其造成血液透析 導管功能異常，由此限财效▲液透析。有效血液透析為 對於所治療受檢者功能正常之血液透析。 出於治療目的，術語”哺乳動物，，係指歸類為哺㈣物之 任何：物’包括(但不限於)人類1育動物、動物園動 物、龍物及馴養動物或農畜，諸如犬、貓、牛、綿羊、 豬、馬及靈長類動物，諸如猴或人類。哺乳動物較佳為人 類。本文之哺乳動物必須要求HD，且較佳必須經處方㈣ 等於或大於3〇0毫升/分鐘。治療前至少兩天，哺乳動物較 佳已將其HD導管插入。合格哺乳動物亦較佳使用相同類 型及型號之HD裝置上的相同導管’㈣至少4個連續Η。治 療期。—所治療哺乳動物較佳能夠輪注使替奈普酶滴注進入 HD導管内必需體積之流體。哺乳動物可為成年或幼年哺 乳動物（例如小於18歲之人類），但較佳為成年哺乳動物， 亦即至少18歲之人類。 如本文中所用，"治療組合物"或”組合物，，定義為包含替 126382.doc -19- 200826981 奈普酶、注射用滅菌水或注射用抑菌水以及任何可選醫藥 學上可接受之載劑，諸如礦物質、蛋白質及其他熟習此項 技術者已知之賦形劑。替奈普酶較佳呈在此等類型之水之 一者中復水的凍乾粉末之形式。 如本文中所用，”溶液”係指成份之可溶性混合物，包括 成份之完全溶劑化。

如本文中所用，術語π替奈普酶”亦稱為TNK-tPA，或 TNKASEtm牌之組織纖維溶酶原活化劑變體，係指自 Genentech，Inc.獲得稱為 T103N、N117Q、K296A、 H297A、R298A、R299A之tPA變體，其中將野生型tPA之 Thrl03改變為Asn(T103N)，野生型tPA之Asnll7改變為 Gln(N117Q)，且將野生型 tPA 之 Lys-His-Arg-Arg(SEQ ID ΝΟ:1)296-299 改 變 為 Ala-Ala-Ala-Ala(SEQ ID NO:2)(KHRR296_299AAAA)。參見本文之發明背景部分及 美國專利第5,612,029號。 如本文中所用，’1無菌注射用水”或’’SWFI”係指與美國藥 典（the United States Pharmacopeia，USP)所定義之相同的 物質，其為不含有抑菌劑、抗微生物劑或添加之緩衝液且 僅在單劑量容器中提供以稀釋或溶解藥物以便注射之注射 用水之無菌、無熱原質製劑。 ’’生理食鹽水’’係指含有0.9%氣化鈉之水的水溶液。其亦 稱為0.9%氣化鈉注射液USP，非肝素化生理食鹽水。一般 而言該鹽水在臨床上用作藉由注射投與之藥物之稀釋劑且 用作血漿代用品。 126382.doc •20- 200826981 "注射用抑菌水”或"BWFI”係指如美國藥典（usp)所定義 無其他成份之水與不同量之苄醇的混合物。 進行本發明之模式 在本文中本發明之—態樣中，提供—種恢復留置於哺乳 動物中之功能異常血液透析導f之功能的方法，該導管具 有小於300毫升/分鐘之BFR’該方法包含將總劑量為約3至 4 mg之替奈普酶局部投與至所有導管内腔申（導管中通常 存在兩個内腔）且允許替奈普酶在導管中留置約丨小時至約 72小時，以使得導管之流速不再受阻。 替奈普酶較佳留置在導管中直至導管之融經提高超過 投與替奈普酶前之贿且該提高維持至少⑼小時。在其他 車乂仏I樣巾冑替奈普酶滴注入導管中歷時約^小時或作 為超過約1小時至約72小時之延長留置。較佳留置約2至約 48小時。在另—較佳態樣中，使導管與溶液接觸至少約5 天乂移除血纖維蛋白結合之血凝塊。在其他實施例中，替 奈普酶可投與-次或_次以上且較佳僅在hd治療期後投 與。哺乳動物較佳為人類。 身又而§，在受檢者第1次就診時篩選且第一次投與替 奈普酶以便在替奈普酶治療後接著進行hd。一般而古基 於包括及排除標準篩選合格受檢者。在HD開始時（通常在 前30分鐘内）BFR<3⑽mL/min(所有職量測較佳係基於 250 mmHg之最大負動脈旬的合格受檢者接受替奈普酶。 所獲得用以確定研究適當性之腿量測為基線舰。 在實施例中，人類患者較佳接受約1 mg/mL濃度之替 126382.doc -21 · 200826981 奈普酶，其中該劑量為每内腔約2 mg/2 mL，總劑量為約4 mg。換言之，患者較佳接受約2 mg/2 mL劑量之替奈普 酶，通常滴注入HD導管之兩個内腔之每一者中。較佳在 約1小時留置時間後，停止替奈普酶滴注且所有受檢者經 歷完全HD。接著，一般而言在HD之最後30分鐘内量測 BFR以評估導管功能。在此較佳模式中，認為在HD結束時 2300 mL/min之BFR持續維持至少最後30分鐘且自基線BFR 增加225 mL/min的受檢者治療成功，且認為BFR2300 mL/min且自基線BFR增加<25 mL/min的受檢者及BFR<300 mL/min的受檢者治療失敗。 在此情況中下，在第1次就診HD結束時具有2300 mL/min之BFR的受檢者較佳不再治療。若下一次HD治療 期之開始時BFR仍<300 mL/min，則在彼時較佳以2 mL(2 mg)替奈普酶治療在第1次就診HD結束時BFR<3 00 mL/min 的受檢者。1小時留置時間後，較佳停止替奈普酶且受檢 者經歷完全HD。在HD之最後30分鐘内再次量測BFR以評 估導管功能。 在此一較佳實施例中，藉由在最終替奈普酶暴露後兩次 就診（亦即接受1劑量之替奈普酶之受檢者第二及第3次就 診及接受兩個劑量之替奈普酶的受檢者之第三及第4次就 診）之每一次量測HD開始時（前30分鐘内）之BFR，評估第 一次或第二次HD就診治療成功之受檢者的HD導管開放 性。 在第二較佳實施例中，人類患者接受至多三個劑量之替 126382.doc -22- 200826981 奈普酶。在初步治療過程中受檢者將接受一或兩個劑量， 且第1次就診21天内經受導管再阻塞之合格受檢者將接受 額外劑量作為再治療過程之部分。 特定言之，篩選患者且在初步治療過程之第1次就診時 治療患者。基於包括及排除標準篩選合格患者。以替奈普 酶治療在HD開始時（在前30分鐘内）具有<300 mL/min之 BFR(所有BFR量測係基於250 mmHg之最大負動脈壓）的合 格受檢者。基線BFR係如以上所定義。向患者給藥，其中 將2 mL(2 mg)替奈普酶滴注入HD導管之兩個内腔之每一者 中。1小時留置時間後，抽出替奈普酶且所有患者經歷完 全HD。在HD之最後30分鐘内量測BFR以評估導管功能。 認為在HD結束時2300 mL/min之BFR持續維持至少最後30 分鐘且自基線BFR增加>25 mL/min的患者治療成功。認為 BFR23 00 mL/min且自基線BFR增力口 <25 mL/min的受檢者及 BFR<3 00 mL/min的受檢者治療失敗。 在第1次就診HD結束時BFR<200 mL/min或BFR2300 mL/min且自基線BFR增加<25 mL/min的受檢者不再治療。 對於在第1次就診HD結束時具有2200 mL/min但<300 mL/min之BFR的受檢者，將2 mL(2 mg)替奈普酶滴注入其 導管之每一内腔中作為初步治療過程之部分。使劑量留置 延長時間，直至第2次就診之第二HD治療期（至多約72小時 後）。接受延長留置劑量之替奈普酶的患者在第2次就診開 始時使劑量退出其導管，且隨後在HD開始時（前3 0分鐘内） 量測BFR。受檢者經歷完全HD且在HD之最後30分鐘期間 126382.doc -23 - 200826981 再次量測BFR。 在第1或第2次就診治療成功且在第1次就診21天内hd導 管再阻塞（BFR<300 mL/min)之受檢者停止初步治療且進入 再治療過程，在再治療過程中對其再次將2 mL(2 mg)替奈 普酶滴注入每一内腔中，接著為！小時留置時間（在再治療 第 1 次就診（retreatment Visit 1)時）。 藉由在最終替奈普酶暴露後之兩次就診之每一次開 始時（前30分鐘内）量測BFR，評估在第i或第2次就診或再 治療第1次就診時治療成功之受檢者之HD導管開放性。 此第二個選項經設計以評估連續投與至多三個替奈普酶 劑量以便恢復功能異常HD導管之功能的功效，儘管第一 個選項評估連續投與至多兩個劑量之功效。 因此’本文中本發明包括不僅向彼等需要恢復血液透析 導管之功能的受檢者投與第一劑量之替奈普酶，而且亦通 常以相同量投與後續劑量之替奈普酶，但量可不同。例如 在各HD治療期開始時，此 進行一或數次。其可視需要進^^療或再治療可 HD . , ± 視而要進仃多次以確保導管開放及 H成功。較佳地，僅給予替夺普醢^ ^ Λ u / ^ ^ Β , 曰岭一或兩次（以初始滴注 或延長留置劑量形式）且最佳僅-次。 可以包含替奈普酶及適當形 或注射用抑菌水與諸如生理食鹽水二=射用減菌水 溶液形式投與替奈普酶。儘管可 :成份的穩定 用之替夺普酶、、容 可方式製備本文中適 管不曰I合液’但其較佳藉 在注射用滅菌水或Μ 管不曰鉍之凍乾粉末 U射用抑菌水中復水來製備。較佳以约 126382.doc •24- 200826981 4 mg之總劑量將替奈普酶投與至所有導管内腔中、較佳兩 個内腔中。最佳地，替奈普酶係在注射用滅菌水中。 所提供替奈普酶之量為使得在臨床或醫學環境中（以諸 如彼等於上文定義部分所闡明之臨床及技術終點）實現溶 解任何阻塞導管之凝塊及以其他方式恢復功能異常血液透 析導管之功能的量，但其量不超過將為活體内危險含量以 致引起併發症之量。主要不利事件之實例包括顱内出血 (ICH)、大出血、血栓事件、血栓症、導管相關之血流感 染（CRBSI)及導管相關之併發症以及任何程序相關之要求 其他程序的不利事件。次要出企併發症之實例包括並不要 求任何特定治療之大於5 通道部位血腫或任何部位及/ 或經保守處理而無需輸血、排泄或延長住院時間之出血。 根據本文中之本發明，復水替奈普酶經調配成約〇·乃至 l、mg/mL之濃度讀佳在如本文巾所述且視情況具有其他 成伤之水之一者中提供每個導管内腔約U mg/2 mL至2 g mL之y里。最佳地，替奈普酶經調配成約1叫/社 之濃度（以提供每個内腔2mg替奈普酶之約2 4劑量）。

尤其適於臨床投盘用以I ，、用以實知本發明之替奈普酶之組合物 匕括無菌水溶液或無菌可水合粉末’諸如;東乾蛋白質。較 1圭？’該調配物係獲自於水、較佳注射用滅菌水或注射用 二水之替奈普酶之康乾粉末。亦通常包括適當濃

二二4組合之諸如精胺酸基質的緩衝液以維持適當pH 物’ 一般而至7·5°另外或此外，諸如甘油之化合 物可包括於調配物中 幫助維持存放期。調配物較佳包含 126382.doc •25· 200826981 精胺酸、填酸及乳化劑，諸如聚氧化乙稀脫水山梨糖醇脂 肪酸酯，諸如POLYSORBATE 20TM聚氧化乙烯20脫水山梨 糖醇單月桂酸酯、POLYSORBATE 80TM聚乙烯脫水山梨糖 醇單油酸酯或POLYSORBATE 65TM聚氧化乙烯20脫水山梨 糖醇三硬脂酸酯，其在一些實施例中與凍乾之替奈普酶共 存。 在一次佳實施例中，適當量之醫藥學上可接受之鹽亦用 於調配物中以使調配物等滲。舉例而言，非凍乾型無菌溶 液可視情況而非較佳含有生理食鹽水。 替奈普酶呈於含有52.5 mg替奈普酶、0.55 g L-精胺酸、 0.17 g磷酸、4.3 mg POLYSORBATE 20TM聚氧化乙烯 20脫 水山梨糖醇單月桂酸酯之小瓶中之無菌不含防腐劑凍乾粉 末之形式市售，其連同注射用滅菌水USP之10 mL注射器 一起供應。或者，替奈普酶可連同注射用抑菌水之10 mL 注射器一起供應。本文中較佳注射用水為注射用滅菌水。 作為適當劑型之一實例，以5 0 mL注射用滅菌水將含有 約50 mg替奈普酶以及精胺酸、磷酸及POLYSORBATEtm乳 化劑之小瓶復水。 在另一實施例中，為將產物復水，將約10 mL不含防腐 劑之注射用滅菌水USP與替奈普酶粉末在無菌條件下混合 以產生約1 mg/mL之最終濃度。或者，將替奈普酶在具有 完全蛋白質生存力之BWFI(0.9%)中復水至約1 mg/mL之濃 度。未使用之復水替奈普酶可在控制室温（15-30°C)下儲存 至多8小時或在冷凍（2-8°C)下儲存24小時。 126382.doc -26- 200826981 在小瓶組態中，小瓶可含有於2 mL注射用水中之2 mg替 奈普酶。本文亦涵蓋重量及體積分別介於約丨mg與4 mg之 間及介於約1 mL與4 mL之間之小弃瓦。 由於本文使用替奈普酶之程序涉及約2-3毫克之總劑量 用於導管清除，因此復水替奈普酶可易於冷凍以便隨後使 用。許多機構復水及冷凍替奈普酶之較小等分試樣（2及5 mL注射器）以備將來使用以使浪費最小化且降低成本。

建議在稀釋後及投藥前目測溶液之沈澱物。替奈普酶不 含防腐劑且當在室溫下放置8小時以上時理論上易受細菌 污染及生化降解。儘管製造商推薦在24小時後更換溶液， 但藥物在物理上及化學上應穩定24小時。 替奈普酶可滴注入導管中，歷時至多約丨小時或約卜厂 時，或可以延長留置形式滴注超過約i小時至約72小時、 較佳約2小時至48小時之更長時間。亦可需要多於約η小 時。較佳地，量為約i小時或至多約24小時。若自導管中 移除血纖維蛋白結合之血凝塊，則可使導管與本文之^液 接觸至少約5天、較佳約6至15天。 丨 ^文之替奈普酶溶液可藉由任何合適技術滴注或輸注入 導官中。基於文獻中關於溶解劑投藥之—般知識，熟習之 實施者將能夠易於設計投與本文之溶液的方法。… 可猎由在此項技術中已知之多種檢定量測投與替夺普酶 =應，如上文定義部分所說明，諸如在第卜欠就診膨士 束時自基線BFR之提高百分數、如HD前後Β·量測所評估 之尿素降低率、溶解劑留置後HD治療之成功率等。醫師 126382.doc -27- 200826981 應持續使用最適意之基於導管之形式。 替奈音酶導致不利出血之風險因素與彼等與阿替普酶、 υκ及其他纖維溶酶原活化劑相關之因素相似。與不利出 几險相關之變數包括增加之替奈普酶劑量、輸注持續時 間、輔助抗血拴形成療法（例如肝素、阿司匹林（aspiriq或 如本文中所說明之其他抗血小板劑）、高血壓、年齡增 加、局部缺血之嚴重程度及雌性性別。醫師應知道該等風 險因素且在治療期間使用適t警示。若在輸注療法期間出 現不利出血，則應即刻終止替奈普酶且投與血液製品（新 鮮冷凍血漿或冷凝蛋白質）以逆轉低凝固性。 較佳在無任何其他活性藥物情況下投與替奈普酶。然 而’本發明包括將除替奈普酶外之活性藥物輸注入導管之 情況。該等輔劑之實例包括血液稀釋劑，諸如肝素及肝素 類似物，包括低分子量肝素，諸如亭紮肝素⑴犯邛訂化）、 舌托肝素（certoparin)、帕肝素（parnaparin)、那屈肝素 (nadroparin)、阿地肝素（ardeparin)、依諾肝素 (enoxaparin)(LOVENOX™5 Aventis Pharma, Bridgewater, NJ)、利維肝素（reviparin)、利維肝素及達肝素

(dalteparin)、華法林（warfarin)(3_(a-丙酮基苄基）_4_羥基香 豆素或COUMADIN®)或阿司匹林；阻凝劑，諸如tpA ; tPA 變體，諸如瑞替普酶；尿激酶；鏈激酶；及蛇毒纖溶酶 (alfimeprase) 〇 經歷HD治療及投與替奈普酶時其他藥物可直接投與受 檢者。然而，在此時若無其他血栓溶解劑直接投與患者， 126382.doc -28 - 200826981 則較佳。 :亥等辅劑可藉由通常使用之途徑及量與替奈普酶同時或 =:奴與導管。當替奈普酶與-或多種其他藥物同時使用 日土 ：：替奈普酶外還含有該等其他藥物之醫藥單位劑型較 並a 接’、日通肝素（unfractlonated heparin)混合時替奈 、曰酶不相谷且可沈殿，應藉由獨立方式給予伴行肝素。不 透月稀釋劑指不藥物沈殿且可與功效降低相關。以對預定 目：有效之量適當地組合提供或投與該等其他分子，該量 通#小於右無替奈普酶單獨投與其所使用之量。 本毛明亦提供套組。在—實施例中，該套組包含·一容 器，其，含含有至少替奈普酶（較佳於注射用滅菌水或注 射用抑囷水中）之溶液’及使用該溶液恢復留置於哺乳動 ，中之功月b異常血液透析導管之功能的用法說明書，該導 官具有小於300毫升/分鐘之BFR，該用法說明書指導使用 者將約3至4 mg之總劑量的替奈普酶投與至所有導管内腔 中且允許替奈普酶在導管中留置約1小時至約72小時二 ^得導管，流速不再受阻。上文說明恢復方法之用法說明 3準則之較佳實施例。 該套組亦可包含再投與之用法說明書。其亦可包含另一 /、有如以上所疋義作為活性成份之輔劑與以有效量盘 溶液共同投藥之用法說明書的容器。較佳該實施例為^ 阿昔早抗（abciximab)、埃替菲巴肽㈣仙㈣心 班鹽酸峰義nhyd_hl。仙）、肝素或華法林，^ 以有效量將其與稀溶液共同投藥之用法說明書的容器： 126382.doc -29- 200826981 套組中包括之該等其他用法說明書一般而言包括關於劑 1、給藥時程及其他關於治療HD導管之指南的資訊。替 奈普酶之容器可為單位劑量、散裝（例如多劑量封裝）或子 單位劑量。 在該套組中，替奈普酶可封裝於任何便利適當封裝中。 牛例而5，若替奈普酶為冷凍乾燥之調配物，則較佳使用 ?有彈性塞子之安瓿或小瓶作為容器，以便可易於藉由經 " 子/主射/;,L體使藥物復水。具有非彈性、可移除閉塞 、曾（幻如崔封玻璃）或彈性塞子之安瓿最便利地用於備用於 ?吕中的替奈普酶之溶液。在該後者情況下，用法說明書 車又佳況明將小瓶之内容物置於用於直接傳遞之導管中。 將：下文之實例中進一步說明本發明之各種特徵及態 :· “提供该等實例以展示在本發明範疇内熟習此項技 士者如何操作’但其並不意欲以任何方式充當對本發明範 轉之限制。本^Γ由# 士 m 文中所有引用之揭示内容係以引入的方式明 確併入本文中。 貫例1 太、實例中闡明之研究的目標係檢驗與安慰劑對照相比替 不普酶恢復功能異常HD導管之功能的功效及安全性。 術語之縮寫及定義清單

不利事件 急性心肌梗塞 血液流速 126382.doc -30- 200826981 BUN 血尿素氮 CRBSI 導管相關之血流感染 CVA 中心靜脈導管 CRF 病例報告表 DMC 資料監控委員會 EC 倫理委員會 FDA 美國食品與藥品管理署 GCP 良好臨床規範 HD 血液透析 ICH 顱内出血 IND 研究性新藥 IRB 機構審查委員會 IVRS 交互式語音應答系統 KDOQI 腎透析結果品質指導 PCI 經皮冠狀動脈介入術 QLab 昆泰（Quintiles)實驗室 RT 再治療 SAE 嚴重不利事件 SDV 源貢料驗證 SWFI 注射用滅囷水 URR 尿素降低率 研究目標 •評估與安慰劑相比1小時留置時間後替奈普酶提高功能 異常血液透析（HD)導管中血液流速（BFR)之功效 •評估替奈普酶治療具有功能異常HD導管之受檢者的安 全性 研究設計 此為在美國約40個中心進行之第III期、隨機化、雙盲、 126382.doc -31 - 200826981 安慰劑對照之研究。約150位需要HD且具有經定義為在HD 前30分鐘期間在-250 mmHg之動脈壓力（或在最大負動脈壓 之機構準則下，不超過250 mmHg)下BFR<300 mL/min且比 處方BFR低至少25 mL/min之功能異常HD導管之受檢者將 登記參加該研究。受檢者將由基線BFR歸類為三個類別： 0-199 mL/min、200-274 mL/min 及 275-299 mL/min。參加 0-199 mL/min及275-299 mL/min類別之登記人數將限於各 類別中最大10%之受檢者。 基於各受檢者之定期HD時程以及一次追蹤就診，研究 將由對應於連續HD治療期之3次至4次就診組成。受檢者 將接受至多兩次研究藥物治療。提供書面知情同意書（如 可用，及兒童知情同意書）後，基於篩選就診時之包含及 排除標準篩選合格受檢者。在研究者之判斷下，筛選就診 及第1次就診可組合。在第1次就診，在HD開始時（前30分 鐘内）在-250 mmHg之動脈壓力（或在最大負動脈壓之機構 準貝ij，不超過250 mmHg)下具有<300 mL/min且比處方BFR 低至少25 mL/min之BFR的合格受檢者將以1:1比率隨機指 派以接受替奈普酶或安慰劑。視在第1次就診時所獲得以 確定研究合格性之BFR量測值為基線BFR。對於受檢者將2 mL研究藥物（亦即2 mg替奈普酶或安慰劑等效物）滴注入 HD導管之兩個内腔之每一者中。1小時留置時間後，將研 究藥物抽出且所有受檢者將如處方經歷HD或經歷HD至可 能程度。在HD開始時，此後每30分鐘，HD結束前30分鐘 及HD結束時量測BFR以評估導管功能且確定第1次就診之 126382.doc -32- 200826981 治療結果。 以2 mL(2 mg)開放標記替奈普酶治療在第2次就診開始 時BFR<300 mL/min的受檢者（無關於第i次就診之治療結 果）。1小時留置時間後，將研究藥物抽出且所有受檢者將 如處方經歷HD或經歷HD至可能程度。在HD開始時，此後 每30分鐘，HD結束前30分鐘及HD結束時量測bfr以評估 導管功能且確定第2次就診之治療結果。 藉由在最終研究藥物暴露後的兩次就診（亦即接受丨次研 究藥物治療之受檢者之第2次及第3次就診，及接受^次研

究藥物治療之受檢者之第3次及第4次就診）之每一次在HD 開始時（前30分鐘内）量測BFR執行HD導管功能之追蹤評 估。對於該等評估，力究人M將增加BFR以試圖在前％分 鐘内達成處方BFR。 若任何時候出於任何原因移除HD導管，將不再提供治 療且將不再進行功效評估（亦即bfr量測或血尿素氮[bun] y刀析）。然而，受檢者將繼續經歷安全性評估（亦即記錄不 利事件及伴行藥物及抗體測試）。具有症狀性低血壓之受 檢者可不接受研究藥物。 自治療啟始時至完成最終研究藥物暴露後之第2次就診 (亦即對於接受1次研究藥物治療之受檢者而言第3次就 診，且對於接受2次研究藥物治療之受檢者而言第4次就 診）將記錄所有受檢者之不利事件。第i次就診3〇_36天後或 研究提前終止後所有受檢者將進行抗體測試。 功效結果量測 126382.doc -33 - 200826981 該研究之治療成功將定義如下： 在0至-250 mmHg範圍内之動脈壓下，在HD結束時及HD 結束前30( 士 10)分鐘，BFR2300 mL/min且自基線BFR增加 225 mL/min(無線逆轉）。BFR2300 mL/min且自基線BFR增 加<25 mL/min的受檢者，BFR<300 mL/min的受檢者及導 . 管線逆轉之受檢者將視為治療失敗。 若研究者確定受檢者血液動力學已變得不穩定（血壓下 降或心率改變）且因此需要其BFR降低，則必須在降低BFR (^ 之前記錄BFR量測值。產生血液動力學不穩定前30分鐘内 之BFR將用以確定治療結果。 對於在第1次或第2次就診治療成功之受檢者而言，在後 續就診時維持導管功能定義為在0至-250 mmHg範圍内之 動脈壓下在HD治療期開始時（前30分鐘内）BFR2300 mL/min且自基線BFR增加225 mL/min(無線逆轉）。對於該 等評估，研究人員將增加BFR以試圖在前30分鐘内達成處 方 BFR。 I 初級功效結果量測如下： • •在第1次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢者 ; 之百分數。 二級功效結果量測如下： •對於在第1次就診治療成功之受檢者而言，在第2及第3 次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 •如第1次就診時治療前及HD後BUN量測所評估具有265% 之尿素降低率（URR)的受檢者百分數 •對於在第2次就診並不接受開放標記替奈普酶之受檢 126382.doc -34- 200826981 者，如第2次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之 URR的受檢者百分數 •在第1次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由第1次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數：<0 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50·99 mL/min、100-149 mL/min及>150 mL/min 對於在第2次就診以開放標記替奈普酶治療之受檢者而 言，二級功效結果量測亦包括以下： •在第2次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢者 之百分數 •對於在第2次就診治療成功之受檢者而言，在第3及第4 次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 •在第2次就診HD結束時BFR自基線之變化 •如在第2次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之URR 的受檢者百分數 •如在第3次就診HD前後BUN量測所評估具有仝65%之URR 的受檢者百分數 屬於藉由第2次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數·· <〇 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 mL/min 及 21 50 mL/min 安全性結果量測 初級安全性結果量測如下： 126382.doc -35- 200826981 自初步研究藥物投藥至第2次就診起始桿靶 内出血、大出血 ‘靶不利事件(顱 减毕及導总4 王 王'正、導管相關之血流 α木及導官相關之併發症）之發生率 二級安全性結果量測如下： 次就診並不接受#奈普酶之受檢者*言，自 所列舉）之發生率 成㈣不利事件（如以上

對於在第2次就診接受替奈普酶之受檢者而言，自第2次 就診起始至第4次就診完成標靶不利事件(如以上所二 舉）之發生率 •自初步研究藥物投藥至第2次就診起始，嚴重不利事件 之毛生率及所有不利事件之發生率 •:於在第2次就診並不接受替奈普酶之受檢者而言自 第2次就診起始至第3次就診完成嚴重不利事件之發生率 及所有不利事件之發生率 •對於在第2次就診接受替奈普酶之受檢者而言，自第2次 就診起始至第4次就診完成嚴重不利事件之發生率及所 有不利事件之發生率 •在基線測試為陰性之受檢者中陽性抗替奈普酶抗體測試 之發生率 安全性設計 替奈普I#經批准用於降低與急性心肌梗塞（ΑΜί)相關的 死亡率。充分描述與全身性使用劑量為3〇-5〇毫克之替奈 9 療ami相關的不利事件且其主要由包括大出血事件 126382.doc -36- 200826981 及顱内出血之出血併發症組成。 功能里當逡其a 4入 了與使用血栓溶解劑治療 力月匕異节v官血栓溶解相 ,.^ ^ ^ 聊之另一不利事件為導管相關 血挂之；k塞事件。基於替夺並 不曰酶治療AMI及CATHFLO@ ACTIVASE (阿替普酶）治療 ‘ y 脣功犯異常CVA導管之臨床經 驗，預期任何可歸因於替奈普 _之/曰在出血或血检事件很 可能在治療24小時内出現。自办 研九治療啟始至最終研究藥 物暴路後第2次就診完成記錄所有不利事件。 研究治療 上所述（參1研究设計根據肋導管功能之恢復，受 檢者將接受至多兩次研究藥物治療。第-次治療，在第i 次就診時將替奈普_安慰劑㈡所有受檢者，且第二次 治療在第2次就診時將開放標記替奈普酶給予合格受檢 者在各-人杈藥時’對於党檢者將2爪[研究藥物(亦即2 mg替奈普酶或安慰劑等效物）滴注入其HD導管之每一内腔 中〇 伴行療法及臨床規範 自第1次就診至最終研究藥物暴露後第2次就診完成禁止 使用纖維蛋白溶解劑（除研究藥物以外）、華法林（除用於預 防之低劑量華法林外）及普通或低分子量肝素（除僅在 間使用或用於預防之肝素外）。自第丨次就診至最終研究藥 物暴路後第2次就診完成，服用piavix®(克羅匹多硫酸氫鴎 (clopidogrel bisulfate))之受檢者可不增加其劑量。受檢者 可在治療醫師判斷下繼續接受其他針對其病狀投與之藥物 及標準治療。 126382.doc -37- 200826981 在研究過程中（至最終研究藥物暴露後第2次就診完成） 禁止使用纖維蛋白溶解劑（除研究藥物以外），但受檢者可 在治療醫師判斷下繼續接受針對其病狀投與之藥物及標準 治療。 統計方法 初級功效分析 計算實現治療成功之受檢者百分數，且基於精確方法提 供95°/〇置信區間。使用Cochran-Mantel-Haenszel測試比較 治療臂之間的此百分數（藉由基線BFR歸類：0_ 199 mL/min、200-274 mL/min及 275-299 mL/min) 〇 漏失資料 為分析之目的，出於任何原因研究停止未實現治療成功 (如以上所定義）之受檢者將視為治療失敗。 測定樣品大小 1 50位受檢者之樣品大小將提供使用雙邊χ2測試在0.05顯 著性水平下相對於5%之安慰劑反應率偵測25%之替奈普酶 反應率的> 90%檢定力。 期中分析 在研究期間資料監控委員會（DMC)將進行累積安全性資 料之定期審查。 詳細研究設計 此為將在多個中心進行之第III期、隨機化、雙盲、安慰 劑對照之研究。約150位、仝16歲、需要HD且具有功能異 常HD導管之受檢者將登記參加該研究。受檢者將藉由基 線 BFR歸類為三個類別·· 0-199 mL/min、200-274 mL/min 126382.doc -38- 200826981 及 275-299 mL/min。0-199 mL/min 及 275-299 mL/min 類別 之登記人數將限於各類別中最大10%之受檢者。 基於各受檢者之定期HD時程以及一次追蹤就診，研究 將由對應於連續HD治療期之各受檢者的3次至4次就診組 成。受檢者將接受至多兩次研究藥物治療。第一次治療， 在第1次就診時將替奈普酶或安慰劑給予所有受檢者，且 第二次治療，在第2次就診時將開放標記替奈普酶給予合 格受檢者。 提供書面知情同意書（如可用，及兒童知情同意書）後， 基於篩選就診時之包含及排除標準篩選合格受檢者。在研 究者之判斷下，篩選就診及第1次就診可組合。在第1次就 診時，在HD開始時（前30分鐘内）在-250 mmHg之動脈壓力 (或在最大負動脈壓之機構準則下，不超過25 0 mmHg)下具 有<3 00 mL/min且比處方BFR低至少25 mL/min之BFR的合 格受檢者將以1:1比率隨機指派以接受替奈普酶或安慰 劑。視在第1次就診時所獲得以確定研究合格性之BFR量 測值為基線BFR。對於受檢者將2 mL研究藥物（亦即2 mg 替奈普酶或安慰劑等效物）滴注入HD導管之兩個内腔之每 一者中。1小時留置時間後，將研究藥物抽出且所有受檢 者將如處方經歷HD或經歷HD至可能程度。在HD開始時， 此後每30分鐘，HD結束前30分鐘及HD結束時量測BFR以 評估導管功能且確定第1次就診之治療結果（如以上所定 義）。 以2 mL(2 mg)開放標記替奈普酶治療在第2次就診開始 126382.doc -39- 200826981 時BFR<3 00 mL/min的受檢者（無關於第1次就診之治療結 果）。1小時留置時間後，將研究藥物抽出且受檢者如處方 經歷HD或經歷HD至可能程度。在HD開始時，此後每30分 鐘，HD結束前30分鐘及HD結束時量測BFR以評估導管功 能且確定第2次就診之治療結果。 藉由在最終研究藥物暴露後的兩次就診（亦即接受1次研 究藥物治療之受檢者之第2次及第3次就診，及接受2次研 究藥物治療之受檢者之第3次及第4次就診）之每一次在HD 開始時（前30分鐘）量測BFR執行HD導管功能之追蹤評估。 對於該等評估，研究人員將增加BFR以試圖在前30分鐘内 達成處方BFR。 若任何時候出於任何原因移除HD導管，將不再提供治 療且將不再進行功效評估（亦即BFR量測或血尿素氮[BUN] 分析）。然而，受檢者將繼續經歷安全性評估（亦即記錄不 利事件及伴行藥物及抗體測試）。具有症狀性低血壓之受 檢者可不接受研究藥物。 自治療啟始時至最終研究藥物暴露後第2次就診完成（亦 即對於接受1次研究藥物治療之受檢者而言第3次就診，且 對於接受2次研究藥物治療之受檢者而言第4次就診）將記 錄所有受檢者之不利事件。第1次就診30-36天後或研究提 前終止後所有受檢者將經歷抗體測試。 此雙盲、安慰劑對照之臨床試驗經設計以評估替奈普酶 對比安慰劑恢復功能異常HD導管之功能的功效及安全 性，且其至少部分係基於CATHFLO®ACTIVASE®(阿替普 126382.doc -40- 200826981 酶）之批准劑量及CVA及HD導管中利用阿替普酶之經驗。 目前批准CATHFLO⑧ACTIVASE®(阿替普酶）用於治療功 能異常CVA裝置。在臨床試驗中，至多兩個2 mg劑量之阿 替普酶（體重<30 kg之受檢者劑量更低）（各劑量後為120分 鐘之留置時間）對於恢復功能異常CVA裝置之功能有效且 安全。

ReΠno等人。TTzromZ? //aemwi 69(6):841 (1993)使用人類 血漿進行之初始研究證明替奈普酶與tPA(阿替普酶）具有等 效相對功效。另外，Keyt等人。尸roc TVai/ dead /SW. tASyi 91:3 670-4 (1994)證明替奈普酶關於活體外系統中血漿凝血 溶解具有野生型tPA活性之82%。該等結果提示替奈普酶對 於其溶解凝血之能力而言可具有阿替普酶活性之82%-1 00% ;因此對於每一内腔替奈普酶在當前研究中之劑量 為2 mg(2 mL)，1小時留置時間後抽出。應注意，2 mg劑 量比替奈普酶治療AMI之批准全身性劑量低15-25倍。 在此研究中無全身性投藥。然而，在導管内腔尺寸未知 或小於該研究中規定劑量之替奈普酶（2 mL)情況下，存在 投與劑量之一部分（亦即2 mL與導管内腔體積之差）進入全 身循環的可能性。該給藥方案並不顯著不同於體重<30 kg 之兒童受檢者經投與等於導管内腔體積之110%的劑量之 Cathflo Activase 臨床試驗（A2055g、A2065g 及 A2404g)之給 藥方案。在全部2 mg劑量無意以靜脈内團式注射形式給予 情況下，此舉將產生0.25 pg/mL之預期最大血漿濃度。為 正確對其加以說明，2 mg阿替普酶之最大預測濃度為0.58 126382.doc -41 · 200826981 pg/mL。相比較而言，通常用於AMI之30 mg劑量之替奈普 酶將產生在5.9至7.5 pg/mL範圍内之最大血漿濃度（TIMI 10A及10B試驗之平均資料）（Cannon等人。1997，1998)。相 似地，Tanswell等人（1992)預測經由加速輸注方案給予1〇〇 mg阿替普酶之患者獲得約4 gg/mL之最大濃度。相比較而 言，已報導内源性產生之組織纖維溶酶原活化劑含量在 0.002至 0.021 pg/mL範圍内。 限制在- 250 mmHg之動脈壓下BFR<300 mL/min的受檢者 登記之基本原則係基於關於HD之血管通道的KDOQI準則 中之建議，其提示2300 mL/min之BFR需在不加限制地延 長HD治療期情況下提供充分透析。由於BFR與負動脈壓直 接相關，因此此研究設定0至-250 mmHg範圍内之動脈壓 以維持BFR測定之一致條件。另外，KDOQI準則建議 在-25 0 mmHg之動脈壓下量測BFR以確定導管功能異常。 功效結果量測 初級功效結果量測如下： •在第1次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢者 之百分數。 二級功效結果量測如下： •對於在第1次就診治療成功之受檢者而言，在第2及第3 次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 •如第1次就診時治療前及HD後BUN量測所評估具有>65% 之尿素降低率（URR)的受檢者百分數 •對於在第2次就診並不接受開放標記替奈普酶之受檢 126382.doc -42- 200826981 者，如第2次就診HD前後BUN量測所評估具有>65%之 URR的受檢者百分數 •在第1次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由第1次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數：<〇 mL/min、0-24 mL/min、25_49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 mL/min及 2150 mL/min 對於在第2次就診以開放標記替奈普酶治療之受檢者而 言，二級功效結果量測亦包括以下： •在第2次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢者 之百分數 •對於在第2次就診治療成功之受檢者而言，在第3及第4 次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 •在第2次就診HD結束時BFR自基線之變化 •如在第2次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之URR 的受檢者百分數 •如在第3次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之URR 的受檢者百分數 •屬於藉由第2次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數：<〇 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 mL/min及 2150 mL/min 安全性結果量測 初級安全性結果量測如下： 126382.doc -43- 200826981 自初步研冑藥物投藥至第2次就診起始標乾不利事件 (ICH、大出血、企栓事件、金检症、導管相關之血流感 染[CRBSI]及導管相關之併發症）之發生率 二級安全性結果量測如下： =於在第2次就診並不接受替奈普酶之受檢者而言，自 第2次就診起始至第3次就診完成標靶不利事件（如以上 所列舉）之發生率

對於在第2次就診接受替奈普酶之受檢者而言，自第2次 就診起始至第4次就診完成標靶不利事件（如以上所列 舉）之發生率 自初步研究藥物投藥至第2次就診起始，嚴重不利事件 之發生率及所有不利事件之發生率 對於在第2次就診並不接受替奈普酶之受檢者而言，自 第2次就診起始至第3次就診完成嚴重不利事件之發生率 及所有不利事件之發生率 對於在第2次就診接受替奈普酶之受檢者而言，自第2次 就^起始至苐*次就診完成嚴重不利事件之發生率及所 有不利事件之發生率 在基線測試為陰性之受檢者中陽性抗替奈普酶抗體測試 之發生率 安全性設計 替奈普酶經批准用於降低與AMI相關之死亡率。充分描 述/、王身性使用劑量為30·50毫克之替奈普酶治療AMI相關 的不利事件且其主要由包括大出血事件及ICH之出血併發 126382.doc -44- 200826981 症組成。替奈普酶自血漿之消除分為兩階段，平均初始半 衰期為20-24分鐘且平均最終半衰期為90-130分鐘（Modi等 人 。Journal of Clinical Pharmacology, 40: 508-515 (2000))。儘管以替奈普酶治療之患有AMI的受檢者之出血 併發症之發生率已量化，但關於與用於此研究中之較低替 奈普酶劑量相關之出血併發症之發生率的資料有限。預期 此研究中歸因於替奈普酶之ICH及大出血發生率相對低， 此係由於提出之低劑量、最少全身性暴露於替奈普酶及至 今利用CATHFLO⑧ACTIVASE®(阿替普酶）之臨床試驗經 驗，其指示未報導ICH且1432位受檢者中僅3位經歷大出 血° 可與使用血栓溶解劑治療功能異常導管相關聯之另一不 利事件為導管相關血栓之栓塞事件。該事件可引起肺栓 塞，根據肺栓塞之尺寸其可為危及生命的。基於利用尿激 酶及CATHFLO®ACTIVASE®(阿替普酶）在CVA導管中之豐 富經驗，預期與使用替奈普酶清除導管相關之臨床上重大 栓賽事件之發生率較低。 基於替奈普酶治療AMI及Cathflo Activase治療功能異常 CVA導管之臨床經驗，預期任何可歸因於替奈普酶之潛在 出血或血栓事件很可能在治療24小時内出現。 自研究治療啟始至最終研究藥物暴露後第2次就診完成 記錄所有不利事件。所有嚴重不利事件將在48小時内報導 給Genentech，無關於起因或治療途徑。 DMC將在預定間隔審查替奈普酶導管清除方案之累積安 126382.doc -45- 200826981 全性資料，且基於此資料審查過程之結果將負責向主辦者 推薦關於研究之持續安全性。 具有功能異常HD導管之受檢者適合於此研究且將使用 本文中提供之標準篩選。在評估僅内腔内滴注替奈普酶於 恢復功能異常HD導管之功能中之功效及安全性中，隨機 化接受安慰劑之受檢者將充當比較組。以隨機化、雙盲及 安慰劑對照之臨床試驗形式進行該研究以使任何偏差最小 化。 根據U.S. FDA、良好臨床規範之國際協調會議E6準則 (INTERNATIONAL CONFERENCE ON HARMONISATION E6 GUIDELINE FOR GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP)) 及任何國家要求進行此研究。 材料及方法 受檢者選擇 基於在HD前30分鐘期間之BFR之具有功能異常HD導管 (如以上所定義）之受檢者適合於此研究。多個研究點之約 1 50位受檢者登記參加。使用以下所列之包含及排除標準 篩選受檢者。 包含標準 受檢者必須滿足所有以下標準以適合於包含在研究中： •能提供書面知情同意書且在該研究之全部持續時間内服 從研究評估 •年齡216歲 •研究者認為臨床上穩定 126382.doc -46- 200826981

•使用袖套型隧道型HD導管，在250 mmHg之最大負動脈 壓下具有<300 mL/min之BFR，但在第1次就診前7天至 少一個HD治療期中具有證明為2300 mL/min之BFR • HD之處方 BFR2300 mL/min •在-25 0 mmHg之動脈壓下（或在最大負動脈壓之機構準則 下，不超過250 mmHg)具有<300 mL/min之基線BFR(HD 前30分鐘期間）（在線之任何逆轉前在慣用方向上使用導 管線；參見3.1.2.a部分） •基線BFR(在HD之前30分鐘期間）比處方BFR低至少25 mL/min •例如，HD之處方BFR為300 mL/min之受檢者必需具有 $2 7 5 mL/min之BFR以進入該研究。 •第1次就診前7天至少一個HD治療期中在0至-250 mmHg 範圍内之動脈壓下，BFR經證明2300 mL/min(在慣用方 向上使用導管線） •預期至少4個連續HD治療期在相同類型及型號之HD裝置 上使用相同導管 •能以將研究藥物滴注入HD導管所必需之體積輸注流體 (參見下文之劑量、投藥及儲存部分） 排除標準 滿足下列標準之任一者的受檢者將自研究中排除： •受檢者復位後具有持續2300 mL/min之BFR的HD導管 •篩選前HD導管插入<2天 • HD導管功能異常之機械性、非血栓形成起因（例如導管 126382.doc -47- 200826981 扭結或壓縮導管之縫合）或 的功能異常之證據 由已知血纖維蛋白稍所μ •使用可植入性埠 • HD導管植入於鎖骨下靜脈中 •在研究過程中預期使用用於 療 、任何其他類型之診 程序的導管（亦即不為HD) 所或治 •在此研究μ前經治療或任何替奈普酶導管清 •在歸選前28天内使用任何研究性藥物或綠 驗 .在第1次就診前7天内使用纖維蛋白溶解劑（例如阿秩 酶、替奈普酶、瑞替普酶或尿激酶） β普 '在篩選時已知懷孕或哺乳 •具有已知或疑似感染之HD導管 •任何顱内出血、動脈瘤或動靜脈畸形之病史 •在第丨次就診前24小時内使用任何肝素（普通或低分子 量）’除僅在HD期間或用於預防（例如肝素鎖）之肝素外 第1人就0刖7天内使用華法林，除用於預防之低劑量華 法林外 第1次就診前7天内啟始或增加Plavix@(克羅匹多硫酸氫 鹽）劑量 •在紅血球生成素之情況下，血色素>13 5 也實血色素含量之實驗室測試必須在篩選前3 0天内進 行0 血小板計數<75,000/μί 也貫血小板計數之實驗室測試必須在篩選前30天内進 126382.doc -48- 200826981 行。 •研究者認為出血事件或栓塞併發症（亦即近期肺栓塞、 深靜脈血栓形成、動脈内膜切除術或臨床上重大右向左 分流）之高風險或具有出血構成顯著危險之已知病狀 •由於症狀性低血壓導致BFR<300 mL/min •研究者認為非受控高血壓（例如收縮壓>185 mmHg且舒 張壓 > 110 mmHg) •已知對替奈普酶或調配物之任何組份具有超敏性 治療分配及盲測之方法 此為雙盲、安慰劑對照之研究。受檢者將藉由基線BFR 歸類為三個類別·· 0-199 mL/min、200-274 mL/min及 275-299 mL/min。0-199 mL/min 及 275-299 mL/min類別之登記 人數將限於各類別中最大10%之受檢者。在各類別内，使 用分層、動態算法，經由交互式語音應答系統（IVRS)執 行，將受檢者以1:1比率隨機化至替奈普酶組或安慰劑 組。 調配物 以具有DAIKYOTM塞子及易拉鋁蓋之一次性、6 CC玻璃 瓶提供替奈普酶與安慰劑。以含有2 mg蛋白質具有以下賦 形劑規格之無菌、凍乾調配物形式提供替奈普酶：104.4 mg L-精胺酸、32 mg磷酸及0.8 mg聚山梨醇酯20。以與替 奈普酶具有相同賦形劑而無活性成份之無菌、凍乾調配物 形式提供安慰劑。稀釋劑為注射用滅菌水 USP/EP(SWFI) 〇 126382.doc -49- 200826981 劑量、投藥及儲存 如3· 1部分中所述根據HD導管功能之恢復，受檢者接受 至多兩次研究藥物治療。在各次治療，對於受檢者將2 mL 之研究藥物（亦即2 mg替奈普酶或安慰劑等效物）滴注入其 HD導管之每一内腔中。若任何時候出於任何原因移除hd \ 導官’則不再提供進一步治療。具有症狀性低血壓之受檢 * 者可不接受研究藥物。 ( 在與2·2 mL SWFI一起使用前即刻使各小瓶之凍乾替奈 普酶或安慰劑復水。使用無菌技術引導SWFI直接流入研 究藥物之凍乾塊中且輕輕渦旋小瓶直至内容物溶解。不震 盈。所得溶液中替奈普酶之濃度為1 mg/mL。復水後稍微 發泡並非異常；若允許小瓶安靜靜置數分鐘則任何大氣泡 將分散。若復水之研究藥物並不立即使用，則溶液必須儲 存在2。〇8。(：（36。卜46卞）下且在復水8小時内使用。拋棄任 何未使用溶液。 ϋ 僅在投與研究藥物之前，抽出hd導管内腔中之任何流 體且嘗試以鹽水沖洗。為投與劑量，應使用無菌技術將2 mL復水之研究藥物抽入單個1〇 射器中。根據機構之 • 準則，溶液隨後應滴注入一個HD導管内腔中。導管之剩 餘體積應以生理食鹽水裝填。對第二個内腔重複。 在2°〇8它（36卞-46卞）之冷凍下儲存研究藥物之小瓶。不 儲存任何備於將來使用小瓶之未使用部分。不使用超過 tenentech提供之小瓶上或失效延長文件上失效期之研究 藥物。部分使用之小瓶、空小瓶及未復水將返回至 126382.doc -50- 200826981

Genentech 〇 劑量變更 不允許劑量變更。 伴行及排除療法 =麵不允許接受任何靜脈内療法或在研究藥物處於 經由HD導管提供血樣。僅可經由使用 接受靜脈内療法式&揭夕從& , ^ 工 — 縻忐次血樣之獲取。自第1次就診至最終 樂物暴路叙第2:欠就診完成（亦即對於接受丨 治療的受檢者而言，第3次就診，且對於接受兩= 物治療的受檢者而言’第4次就診)，禁止使用纖維蛋白： 解劑（除研究藥物以外）、華法林（除用於預防之低劑量華法 或低分子量肝素(除僅在HD期間或用於預防使 成）。自弟1次就診至最終研究藥物暴露後第2次 ，元成，服用克羅匹多硫酸氯鹽之受檢者可不增加盆劑 里。文檢者可在治療醫師判斷下繼續接 投與之藥物及標準治療。 病狀 研究評估 及=將由對應於各受檢者之連續™治療期之就診以 追縱就診組成。在研究者之判斷下，篩選就岭及第 1次就診可組合。受檢者將接受至多兩次研究筚物：庵 第一次治療，在笛】钔人研九樂物治療。 有受檢者， 广？㈣將替奈普酶或*慰劑給予所 奈普酶給療’在第2次就診時將開放標記替 將在第2:及第二。接受-次研究藥物治療的受檢者 人就§乡經歷hd導管功能之追蹤評估。接 126382.doc -51 - 200826981 受兩次研究藥物治療的受檢者將在第3次及第4次就診經歷 HD導管功能之追縱評估。^次就診3〇(至多36)天後或研 究提前終止後所有受檢者將返回以追蹤就診。 若任何時候出於任何原因移除HD導管，將不再提供治 療且將不再進行功效評估（亦㈣FR量測或_分析卜、: 而’受檢者將繼續經歷安全性評估（亦即記錄不利事件及 伴行藥物及抗體測試）。

藉由中心實驗室昆泰實驗室（QLab)提供收集BUN及抗替 奈普酶抗體樣品之實驗室套組及用法說明書。所有樣品將 就地處理且運往QLab。QLab將進行咖分析，計算丽 且將抗體樣品運往Genentech以便測試。 篩選就診 在研究者之判斷下，可在第1次就診（隨機化前）進行任 何或㈣㈣評估。任何研究特異性評估或程序執行前必 須獲传書面知情同意書/同意書。 將進行以下篩選評估及程序： •書面知情同意書/同意書 •包涵及排除標準之審查 •人口資料 劃分 包括受檢者之出生日期、性別及種族/種族 •身體檢查及病史’包括兩個最近舰值（歷史基線） 右在篩、就0時醫學上並不指示身體檢查，則可使用歷 史身體才欢查，其限制條件為其在篩選前7天内進行。 •生τ體征’包括血壓、呼吸率、溫度及脈搏(若在肋前 126382.doc -52- 200826981 後，則詳細說明） •體重（若在HD前後，則詳細說明） •若在篩選前30天内並不進行實驗室測試以證實合格性， 則取血樣以測定血色素含量（若對象係針對紅血球生成 素）及血小板計數 •伴行藥物 • HD導管病史及資訊 將記錄關於HD導管插入曰期及最後已知HD導管具有功 能（BFR23〇〇 mL/min)之日期的資訊。亦記錄HD導管内 腔尺寸、類型、體積、品牌（若已知）及放置位置。 HD處方 第1次就診 篩選後7天内必須進行第丨次就診（如上所述，在研究者 判斷下篩選就診及第1次就診可組合）。在第1次就診開始 時，應進行以下過程以證實合格性： •包涵及排除標準之審查 •伴行藥物及病史之審查（以確保自筛選以來無變化），包 括在第1次就診前7天内纖維蛋白溶解劑、華法林及克羅 匹多硫酸氫鹽之使用及在第1次就診前24小時内肝素之 使用（參見4.1.3部分） • HD處方 • HD，按處方啟始 •基線BFR，在HD開始時（前30分鐘内）量測以證實HD導 管功能異常 126382.doc -53- 200826981 在-250 mmHg動脈壓下（或在最大負動脈壓之機構準則， 不超過250 mmHg)具有<300 mL/min且比處方BFR低至少 25 mL/min之BFR(在慣用方向上使用導管線）的受檢者適 合於該研究；所有其他受檢者不適合。在第一次確定受 檢者適合於該研究時（亦即當動脈壓達到-250 mmHg時） 記錄基線BFR。 若已嘗試以逆轉線透析（亦即在選擇研究藥物治療前）， 則必須在線逆轉前記錄BFR且用作基線值。 由於總阻塞（亦即無血液抽取功能）無法量測BFR之受檢 者應視為具有0 mL/min之基線BFR。 合格受檢者將使其HD中斷。不合格受檢者可完成其處 方HD治療期且應登記為篩選失敗。 合格性已證實後，使用IVRS將受檢者隨機化且指派盲 測研究藥物套組。在第1次就診時亦執行以下評估及程 序·· •以研究藥物治療前收集用於血清抗替奈普酶抗體測試之 血樣 •在以研究藥物治療前收集用於BUN分析之血樣 •在恢復HD前盲測研究藥物投藥 如4.3.2部分中所述投與研究藥物且使其安靜地在受檢者 HD導管（兩個内腔）中留置1小時。留置1小時後，抽出研 究藥物。 具有症狀性低血壓之受檢者可不接受研究藥物。 •如所處方恢復及執行HD或恢復及執行HD至可能的程度 126382.doc -54- 200826981 •在HD開始時，此後每30分鐘，HD結束前30分鐘及HD結 束時量測BFR以確定治療結果（如3.1.2.b部分所定義） 若必需以逆轉導管線透析，則在逆轉前記錄BFR量測值 且在此HD治療期期間將不再記錄其他BFR量測值。 若研究者確定由於血液動力學不穩定性，受檢者需要降 低其BFR，則在降低BFR前記錄BFR量測值。後續BFR 將如期持續記錄。 •完成HD後收集用於BUN分析之血樣 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 •此就診期間不利事件及伴行藥物之變化 研究治療啟始後開始不利事件之監控。 第2次就診 在第2次就診時執行以下評估及程序： •最後一次就診後之不利事件及伴行藥物之變化 • HD處方 • HD前收集用於BUN分析之血樣 • HD，按處方啟始 • BFR，在HD開始時（前30分鐘内）量測以評估HD導管功能 對於該等評估，研究人員將增加BFR以試圖在前30分鐘 内達成處方BFR。 HD開始時具有2300 mL/min之BFR的受檢者將完成其處 方HD治療期。BFR<3 00 mL/min的受檢者將使其HD中斷且 執行以下評估及程序： •開放標記替奈普酶投藥 126382.doc -55- 200826981 如4.3.2部分中所述投與替奈普酶且使其安靜地在受檢者 HD導管（兩個内腔）中留置i小時。留置i小時後，抽出替 奈普酶。 具有症狀性低血壓之受檢者可不接受研究藥物。 - •如所處方恢復及執行HD或恢復及執行HD至可能的程度 ' •在110開始時，此後每30分鐘，HD結束前3〇分鐘及出^結 束時量測BFR以確定治療結果（如3 ·丨2 b部分所定義） ^........, 若必需以逆轉導管線透析，則在逆轉前記錄BFR量測值 且在此HD治療期期間將不再記錄其他bfr量測值。 若研究者確定由於血液動力學不穩定性，受檢者需要降 低其BFR，則在降低BFR前記錄BFR量測值。後續bfr 將如期持續記錄。 HD完成後所有受檢者（無關於其是否接受開放標記替奈 普酶）將執行以下評估及程序： •用於BUN分析之血樣 ( 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 •此就診期間之不利事件及伴行藥物之變化 第3次就診 在第3次就診執行以下評估及程序： 最後—人就衫後之不利事件及伴行藥物之變化 • HD處方 •對於在第2次就診僅接受開放標記替奈普酶之受檢者： HD削收集用於bun分析之血樣 •如所處方執行110或執行HD至可能的程度 126382.doc •56- 200826981 • BFR，在HD開始時（前30分鐘内）量測以評估 功能 對於4等4估，研究人員將增加BFR以試圖在前分鐘 内達成處方BFR。 •對於在第2次就診僅接受開放標記替奈普酶之受檢者： HD完成後收集用於bun分析之血樣 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 •此就診期間之不利事件及伴行藥物之變化 第4次就診 僅對於在第2次就診接受開放標記替奈普酶之受檢者要 求第4次就診。對彼等受檢者將執行以下研究評估及程 序： •最後一次就診後之不利事件及伴行藥物之變化 •對於僅在第2次就診治療成功之受檢者：在HD開始時 (前30分鐘内）量測BFR以評估HD導管功能 • HD處方 •如所處方執行HD或執行HD至可能的程度 • BFR ’在HD開始時（前30分鐘内）量測以評估hd導管功 月b °對於該等評估，研究人員將增加bfr以試圖在前3〇 分鐘内達成處方BFR變化。 •此就診期間之不利事件及伴行藥物之變化 在第30天/提前終止進行追蹤調査 在第1次就診後第30天（至多36天）或研究提前終止後抽 取所有受檢者之血液用於抗替奈普酶抗體測試。在此次就 126382.doc -57- 200826981 。若最後投與研究治療後之 則在提前終止時記錄該等不 診亦收集關於導管狀態之資訊 第2次就診前出現不利事件， 利事件。 X檢者停止 受檢者在任何時候均有權退出該研究。 研九者出於受檢者之最大丨兴 檢I if Ψ 敢大利凰方面的任何原因有權使受 才双者退出，該等原因包 妝。*认i ^間發疾病、不利事件或惡化病 狀。由於違反方案、管 ^ ^ , 原口、出於任何原因限制或終止 研九之決定或任何苴 ^ . 八有效及铋理原因，Genentech保留 要求受檢者退出之權利。 研究停止 enentech有權在任何時候終止該研究。終止研究之原 因可包括（但不限於）下列情況： 、 •㈣或其他研究中不利情況之發生率或嚴重程度表明對 文檢者具有潛在健康危害。 •受檢者登記情況令人不滿意。 •資料記錄不準確或不完整。 統計法 j機=且以研究藥物治療之所有受檢者將包括在功效及 安王刀析f。功效分析將基於受檢者之指派治療，而安 刀析將基於叉檢者之實際接受治療。所有假設測試將 在0.05顯著性水平下進行，而不針對多個終點加以調節。 統計分析之全部細節將包括在統計分析設計中。 研究執行之分才斤 126382.doc -58- 200826981 治療臂將總結登記人數、 違反、研究停止及停止之原 受檢者部署製成表格。 替奈普酶投與數量、主要方案 因。在各研究就診時治療組將

U 分析治療組可比性 藉由治療臂使用平均及標準偏差或中值及連續變量之範 圍及分類變量之比例總結人口統計學及基本特徵，諸如年 齡、性別、種族、體重、導管類型及基線bfr。將不進行 治療臂之間顯著差異之統計測試。 功效分析 a·初級功效結果量測 初級功效結果量測為在第丨次就診關於BFR治療成功（如 先前所定義）的受檢者百分數。認為HD完成前停止研究或 初級結果量測不可以其他方式評估之受檢者關於初級結果 里測治療失敗。計算實現治療成功之受檢者百分數，且基 於精確方去k供95¾置信區間。使用c〇chran-Mantel-Haenszel測試比較治療臂之間的此百分數（藉由基線BFr歸 類：0-199 mL/min、200-274 mL/min及 275-299 mL/min)。 進行敏感性分析以評估替代漏失資料方法之初級結果之穩 固性’其包括完整病例分析及末次觀察推進法〇ast observation carried forward，LOCF)估算。 b·二級功效結果量測 對於在第1次就診治療成功之受檢者而言，對在第2次及 第3次就診維持導管功能（如先前所定義）之受檢者百分數進 行類似於初級功效結果量測之分析。計算各次就診時維持 126382.doc -59- 200826981 導管功能之受檢者百分數，且基於精確方法提供95%置信 區間。在第1次就診治療成功，完成第2次及第3次就診前 停止研究或在此等就診時BFR不可估算之受檢者將視為關 於二級結果量測治療失敗。 在第1次就診時，如下計算URR : (治療前 BUN)-(HD後 BUN) (治療前BUN) 在所有其他就診時，如下計算URR : (HD前 BUNHHD後 BUN) (HD前 BUN) 在第1、2、及3次就診之每一次，計算具有265%之URR 的受檢者百分數且提供95%確切置信區間。在第1次就診 時，使用Cochran-Mantel-Haenszel測試藉由透析時間點及 透析持續時間歸類比較治療組之間的具有265%之URR的 受檢者百分數。過早地停止研究或URR不可估值之受檢者 將視為對於此結果具有<65%之URR。 治療組將總結在第1次就診HD結束時BFR自基線之平均 變化，且提供95%精確置信區間。使用Cochran-Mantel-Haenszel測試藉由基線BFR歸類進行治療比較。亦使用以 下變化類別分析在第1次就診HD結束時BFR自基線之變 化·· <0 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 mL/min 及 2150 mL/min。對於該等結 果，遺漏BFR資料之受檢者具有使用LOCF方法估算之 值。使用替代估算方法（於統計分析設計中描述）評估結果 126382.doc -60- 200826981 之穩固性。 對關於在第2次就診時開放標記投與替奈普酶（參見3 3之 部分）之結果量測執行類似於上述初級及二級結果量測之 分析。對於該等分析，不可獲得治療組比較，此係由於所 有經治療受檢者接受開放標記替奈普酶。 e•子組分析

提供以下子組的初級及二級功效結果量測之估算及置信 區間及關鍵安全性結果之總結： •年齡：<18、18-65、>65歲 •性別：男性、女性 •基線 BFR : (M99 mL/min、200-247 mL/min、275_299 mL/min 安全性分析 使用MedDRA詞典，將治療緊急μ事件之字面描述轉 換成車父佳術語及身體系統術語。 以治療組及縣不利事件_概述自初步研究藥物投藥 直至第2次就診出現之標乾不利事件。經此相同間隔產生 所有不利事件及嚴重不利事件之身體系統、高水準術注及 較佳術語之相似概述°該等概述提供替奈普酶與安慰劑治 療之文檢者之間的安全性之對照比較。 對於在弟2次就診繼續接受替奈普酶之受檢者而古 ==件類別概述自第2次就診起始至第4次就:完成 出現之W不利事件。經此相同間隔產生該等患者之所有 不利事件及嚴重*利事件之身體系統、高水準術語及較佳 126382.doc 200826981 術語之相似概述。 對於在第2次就診未以替奈普酶治療之受檢者而古，以 標乾不利事件類別概述自第2次就診起始至第3次就^完成 出現之標乾不利事件。經此相同間隔產生該等患者之所有 - ㈣事件及嚴重㈣事件之身㈣統、高水準術語及較佳 \ 術語之相似概述。 - 以基線抗體狀態及替奈普酶暴露狀態將追縱調杳期間f 替奈普酶抗體測試之結果製表。 抗 漏失資料 為分析之㈣，出於任何原因停止研究、未實現治療成 力（如以上所定義）及自基線BFR增加>25 的受檢者 將視為治療失敗。 測定樣品大小 初級功效結果量測為治療成功（如以上所定義）之受檢者 刀數为1 5 0位受檢者登記參加且以1 ·_ 1比率隨機化至替 I: 奈普酶組或安慰劑組。該樣品大小提供使用雙邊χ2測試在 _ 員著陡水平下相對於5%之安慰劑成功率偵測25%之替 ， 奈普酶治療成功率的> 90%檢定力。 期中分析 形成DMC且在研究期間負責進行累積安全性資料之定期 審查。DMC獨立於主辦者及Quintiles運作，且由具有相應 ⑺療專門技術之臨床醫師及生物統計學家組成。在預 疋間隔審查替奈普酶導管清除程式之累積安全性資料，該 矛式G括功月匕異常CVA& HD導管（研究N3698g、Μ%的呂、 126382.doc -62- 200826981 N3700g及N3701g)之研究，且基於該資料審查過程之結果 將負責關於研究之持續安全性向主辦者提出建議。dmC2 特定準則及運作程序將總結於DMC章程中。 安全性評估 安全評估將由監控及記錄包括標靶AE之不利事件（AE) 及嚴重不利事件（SAE)組成。 不利事件 無關於歸因，AE為任何暫時與使用研究性（醫學）產品或 其他方案所施加之干預相關之不利及不欲的病徵、症狀或 疾病。 其包括下列情況：

•在方案規定之AE報告週期期間出現之先前在受檢者中 未觀察到之AE •併發症，其由於方案所要求之介入（例如侵襲性程序， 諸如活組織檢查）而發生 •在方案所規定之AE報告週期期間由研究者所判斷在嚴 重程度或頻率方面惡化或在性質上改變之先前存在的醫 學病狀（除所研究之病狀以外） 嚴重不利事件 若AE滿足下列標準，則將其歸類為SAE : 其導致死亡（亦即AE實際上造成或導致死亡）。 其危及生命（亦即研究者認為AE使受檢者處於死亡之直 接風險中。其並不包括若以更劇烈形式出現則可導致死 亡之AE)。 126382.doc •63 - 200826981 •其需要或延長住院病人住院治療。 •其導致持續性或明顯失能/無能力（亦即AL·導致受檢者進 行正常生活功能之能力大體上破壞）。 •其導致暴露於研究藥物之母親所生之新生兒/嬰兒具有 先天性異常/先天缺陷。 •其為由研究者基於醫學判斷所認為之重大醫學事件（例 如可危及受檢者或可需要醫學/外科手術介入以防止以 上列出結果中之一者發生）。 所有不滿足該等嚴重標準中之任一者的AE應視為非嚴 重性AE。 術語”重度”（，，severe”）及，，嚴重，，（，，⑻帽，，）不為同義詞。 嚴重程度（或強烈程度）係指特定AE之等級，例如輕度（等 級〇、中度（等級2)或重度（等級3)心肌梗塞。，，嚴重，，為管理 疋義（參見先前定義）且基於通常與對受檢者之生命或功能 &成威脅之事件相關的受檢者或事件結果或作用標準。嚴 重性（非嚴重程度）充當自發起人至適當管理機構定義管理 報告職責之指南。 田關於CRF記錄AE及SAE時應獨立地評估嚴重程度及嚴 重性。 標靶不利事件

尤其引起特定關注之事件（標靶AE)且其包括以下事件： •電腦斷層掃描成像或磁共振成像證 明之ICH 大出血，其定義為嚴重失血（>5 mL/kg)，要求輸血之失 血或造成低jk壓之失血 126382.doc -64 - 200826981 2塞’其定義為任何”嚴重，，栓塞事件，包括肺部事件、 脈事件⑼如中風、周邊栓塞或主要器官栓膽固 醇斑塊 :棱症’包括導管相關之靜脈血栓形成，其定義為由放 、成象（例如超音波、a管造影照片或磁共振）在上肢或 下肢動脈或靜脈中鑑別出之引起四肢疼痛、腫脹及/或 局部缺血之血栓 CRBSI，其進一步分類如下： 明確型：無其他明顯感染源之症狀受檢者中來自導管尖 之半定量培養物（每個導管片段>15集落形成單位）及來 自周邊或導管血樣的相同生物體 可月b型.無其他明顯感染源之症狀性受檢者中血液培養 物證實感染但導管尖未證實感染(或導管尖證實，但血 液培養物未證實）的情況τ，㈣或不移除導管情況 下’抗生素治療後症狀退熱 潛在型：無其他明顯感染源之症狀性受檢者中不存在血 流感染之實驗室確認情況下，&生素治療後或移除導管 後症狀退熱 •導管相關之併發症，其定義為沖洗或滴注藥物期間導管 破裂、留置靜脈穿孔，或要求外科手術介入（例如縫合 或以紗布包紮）之導管插入部位出血。 若標靶ΑΕ滿足如上所述之嚴重不利影響標準，則其應 歸類為SAE且應加以報導。 ' ~ 不利事件報告週期 126382.doc -65- 200826981 所有必須記錄AE及SAE之研究週期始於研究治療啟始時 且在完成最後投與研究治療後之第2次就診（亦即對於接受 一次研究藥物治療之受檢者而言，第3次就診；且對於接 受兩次研究藥物治療之受檢者而言，第4次就診）後或在受 檢者停止研究時結束（任何較先者）。 不利事件之評估 除第30天之追蹤就診外，研究者在研究期間在各受檢者 評估時間點評估AE及SAE之出現。所有無論由受檢者自主 發現，在詢問期間由研究人員所發現或經由身體檢查、實 驗室測試或其他方法所偵測到的AE及SAE將記錄於受檢者 醫療記錄中及於適當AE或SAE CRF頁面上。 各記錄AE或S AE以其持續時間（亦即開始及結束曰期）、 嚴重程度（參見表1)、（若適用）管理嚴重性標準、與研究藥 物之疑似關係（參見以下規則）及所採取措施來描述。 表1 不利事件等級（嚴重程度）尺度 嚴重程度 描述 輕度 暫時或輕度不適(<48小時）；不干擾受檢者曰常活動；無需 醫學介入/療法 中度 輕度至中度干擾受檢者曰常活動；無需或需要最小醫學介入/ 療法 重度 對受檢者曰常活動造成相當程度之擾亂；需要醫學介入/療 法；可能住院治療 註釋：無關於嚴重程度，某些事件亦可滿足管理嚴重性標準。參看本文 之SAE定義。 126382.doc -66- 200826981 為確保AE及sae起因評估之—致性，研究者應使用下列 普通準則： •是 於A E發作且投與研究藥物之間存在似是而非之暫時性 關係’且AE不能易於由受檢者臨床狀況、間發疾病或 伴隨療法說明」且/或从符合對研究藥物之反應的已知 杈式，且/或V止研究藥物或劑量減少後ae緩解或消 除，且（若適當）再激發後重現。 •非 存在以下證據：AE具有除研究藥物以外之病源（例如先 前存在之醫學病狀、潛在疾病、間發疾病或伴隨藥 物广且/或AE與投與研究性藥物不具有似是而非時 二)關係(例如在第一次給與研究藥物後2天診斷出之癌 註釋：個別AE報告之起因之研究者評估為研 之一部分。與個別八£報告之"是, 、釦 辦者將立即相對"積之產… （口 5平估無關’主 W釕於系積之產品經歷評估所有報 鑑別且向研究者及適當管理機構迅速傳達可能以 性觀測結果。 ’斤的女全 引發不利事件 心採用所有文檢者評估時間點引起之6上 -致方法。不定向詢問之實例包括以下：& °詢問之 自最後一次臨床就診以來感覺如何？，， 自取後一次就診以來具有任何新的 題嗎？” 又 < 健康問 126382.doc -67- 200826981 在CRF上記錄不利事件之特定說明書 當在CRF上記錄AE或SAE時，研究者應使用恰當醫學術 語/概念。避免俗語及縮寫。 所有AE應記錄在AE crf頁面上。此頁面上存在指定空 格以指示事件是否嚴重（Y/N)。對於SAE，亦必須完成SAE CRF頁面。 應僅將一個醫學概念記錄於及SAE CRF頁面上之事件 區域中。

a·相對於病徵及症狀之診斷 若在報導時已知，則應將診斷而非個別病徵及症狀記錄 在CRF上（例如僅記錄肝功能衰竭或肝炎而非黃疸、撲翼樣 震顫及轉胺酶升高）。然而，若在報導時病症及/或症狀之 集群不此醫學上表徵為單__診斷或症候群，則應將各個別 事件§己錄為AE CRF頁®。若隨後確定診斷，則其應報導 為追縱資訊。 b·繼其他事件後出現之不·，T ^ 一般而言’應藉由主因鑑別繼其他事件後出現之AE(例 如級聯事件或臨床續發症）。例如，若已知嚴重腹篇引起 ’則僅將腹瀉記錄為AE CRF頁面已足夠。然而，若 ^予上重大二級AE與啟始事件在時間上分離，則兩者均 應化錄為獨立事件。例如，若 右嚴重月腸出血引起腎衰竭， ' 事件應記錄為獨立AE CRF頁面。 c•持續性或復發性不利事件 持、戈性AE為受檢者評估時間 十f間點之間持續延長、無法消 126382.doc •68- 200826981 除之AE。除非嚴重程度增加，否則該等事件應僅在crf中 η己錄一次。右持續性ΑΕ變付更加嚴重，則其應在ae CRF 頁面上再次記錄。 復發性ΑΕ為出現、消除且隨後復發之αε。所有復發性 ΑΕ應記錄在AE CRF頁面上。 d·臨床實驗室異常

一般而@個別實驗室異常不在CRF上記錄為AE。僅引起 研究退出、滿足嚴重性標準、自身與臨床病症或症狀相 關，或要求醫學介入（例如要求輸血之低血色素）之臨床上 顯著實驗室異常記錄在AE CRF頁面上。 若臨床上顯著實驗室異常為疾病或症候群之病徵（例如 鹼性磷酸酶及膽紅素5倍於與膽囊炎相關之正常值上限）， 則僅診斷（例如膽囊炎）需記錄在AE (：尺17頁面上。 若臨床上顯著實驗室異常不為疾病或症候群之病徵，則 異常本身應記錄在AE CRF頁面上1實驗室異常可傳達 為臨床診斷’則診斷應記錄為AE或SAE。例如，7.0 mEq/L之高血清鉀含量應記錄為”血鉀過多，，。 各人U同臨床上顯著實驗室異常之觀測不應重複記 錄在AE CRF頁面上，哙非甘4 除非其嚴重程度、嚴重性或病原學 變化。 e·先前存在之醫學病狀 先月】存在之i學病狀為研究起始時存在之醫學病狀。該 等病狀應記錄在醫學及外科手術病史CRF頁面上。 在整個試驗_應再評估先前存在之醫學病狀且僅當研 126382.doc -69- 200826981 =病二之頻率、嚴重程度或特徵惡化時才記錄為ae = “AECRFW面上記錄該等事件時，重 如mrr詞傳達先前存在之錢6改變之概念（例 如頭疼更頻繁”）。 L死亡 無關於歸因，方案指定之AE報導週期期間出現之所有 死亡將記錄在AECRF頁面上且迅速地報導給主辦者。 當記錄社時m促叙命結果之事件或病狀應在 CRF頁面上記錄為單—醫學概念。^死亡之病因未知 且在報導時無法確定，則在AE CRF頁面上記錄”不明確死 亡"。隨彳m兄應騎各種嘗試m計病因（例 如經由主要護理醫師、屍檢報告、醫院記錄）且將死亡病 因迅速報導給主辦者。 g·醫學或外科手術程序之住院治療 ，應記錄導致住院治療或延長之住院治療的任何ae且報 導為SAE。 若由於AE導致受檢者住院以經歷醫學或外科手術程 序’則造成該程序之事件而非程序本身應記錄為sae。例 如，若受檢者住⑨以經歷冠狀動脈旁路手_，則將使旁路 成為必需之心臟病狀記錄為SAE。 出於下列原因之住院治療將不在CRF上記錄為sae : •強度或頻率方面尚未惡化且經記錄在醫學及外科手術病 史CRF上之先前存在病狀的診斷或選擇性外科手術程序 之住院治療或延長之住院治療 126382.doc -70- 200826981 •允許研究功效量測所要求之住院治療或延長之住院治療 •研究之標靶疾病的預定療法之住院治療或延長之住院 治療 實例2 此實例中闡明之研究的目標係檢驗替奈普酶恢復功能異 常HD導管之功能的功效及安全性，無安慰劑對照。 目標 該研究之目標如下： •評估替奈普酶治療患有功能異常HD導管之受檢者的安 全性 •評估替奈普酶提高功能異常HD導管之BFR的功效 研究設計 此為將在美國及加拿大約60個中心進行之第III期、開放 標記研究。約225位、6歲、需要HD且在前30分鐘HD期 間具有經定義為在-250 mmHg之動脈壓力（或在最大負動脈 壓之機構準則，不超過250 mmHg)下BFR<300 mL/min且比 處方BFR低至少25 mL/min之功能異常HD導管之受檢者將 註冊參加該研究。 該研究將由對應於各受檢者之HD治療期之就診以及一 次追蹤就診組成。受檢者將接受至多三個開放標記替奈普 酶之治療：作為初步治療過程之部分的一或兩個治療及一 個作為再治療過程（若指示）之部分的額外治療。在第1次就 診，對於所有受檢者將第一次治療之替奈普酶滴注入HD 導管之每一内腔中。1小時留置時間後，受檢者如所處方 126382.doc -71 - 200826981 經歷HD或經歷HD至可能的程度。在HD開始時，此後每30 分鐘，HD結束前30分鐘及HD結束時量測BFR以評估導管 功能且確定治療結果。在第1次就診HD結束時BFR<300 mL/min的受檢者將具有第二治療，滴注歷時延長留置時間 . 直至第2次就診起始（至多72小時）。第2次就診開始時延長 * 留置之替奈普酶將自導管抽出且受檢者如所處方經歷HD 或經歷HD至可能的程度。在HD開始時、此後每30分鐘、 HD結束前30分鐘及HD結束時量測BFR。第1次就診或第2 Γ 次就診治療成功（定義為HD結束時及HD結束前30 [士10]分 鐘在0至-250 mmHg範圍内之動脈壓下BFR2300 mL/min且 自基線BFR增加225 mL/min)且在第1次就診21天内導管功 能異常復發（在-250 mmHg[或在最大負動脈壓之機構準則 下，不超過250 mmHg]之動脈壓下HD前30分鐘期間之 BFR<300 mL/min且比處方BFR至少低25 mL/min)之受檢者 將退出初步治療過程，且進入再治療過程，在此過程中合 I 格受檢者將接受另一替奈普酶之治療（在再治療[RT]第1次 就診時）。1小時留置時間後，受檢者如所處方經歷HD或經 歷HD至可能的程度。在HD開始時、此後每30分鐘、HD結 ‘ 束前30分鐘及HD結束時量測BFR。所有受檢者將在最終研 * 究藥物暴露後之兩次就診的每一次進行HD導管功能之追 蹤評估。自治療啟始至最終研究藥物暴露後第2次就診完 成記錄所有受檢者之不利事件。第1次就診30-36天後或研 究提前終止後所有受檢者將進行抗體測試。 結果量測 126382.doc -72- 200826981 安全性結果量測 初級女全性結果量測如下： •對於在第1:欠就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言’自初步研究藥物投藥至第2次就診起始標輕不利事 件（顱内出血、大出血、血松事件、血栓症、導管相關 之血流感染及導管相關之併發症）之發生率 一級女全性結果量測如下：

•料在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 s ’自f2次就診起始至第3次就診完成標乾不利事件 (如以上所列舉）之發生率 •對於在第1次就診接受延長留置替奈普酶之受檢者而 吕’自延長留置替奈普酶之滴注至以次就診完成標把 不利事件（如以上所列舉）之發生率 •對於進人再治療過程之受檢者，自RT替奈普酶之滴注至 RT第3次就診完成標靶不利事件(如以上所列舉)之發 生率 x •對於在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言’自初步研究藥物投藥至第2次就診之起始嚴重不利 事件之發生率及所有不利事件之發生率 •對於在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言’自第2次就診起始至第3次就診之完成嚴重不利事件 之發生率及所有不利事件之發生率 •對於在第1次就診接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言’自延長留置替奈普酶之滴注至第4次就診完成嚴重 126382.doc -73- 200826981 不利事件之發生率及所有不利事件之發生率 •對於進入再治療過程之受檢者，自RT替奈普酶之滴注至 RT第3次就診完成嚴重不利事件之發生率及所有不利事 件之發生率 •在基線測試為陰性之受檢者中陽性抗替奈普酶抗體測試 之發生率 功效結果量測 初級功效結果量測如下： •在第1次就診關於BFR治療成功（如以上所定義；參見”研 究設計π)之受檢者百分數 二級功效結果量測如下： •對於在第1次就診治療成功（如以上所定義）之受檢者而 言，在第2次及第3次就診維持導管功能（定義為在HD治 療期開始時（前30分鐘内）0至-250 mmHg範圍内之動脈壓 下BFR23 00 mL/min且自基線BFR增加225 mL/min)之受 檢者百分數 •如第1次就診時治療前及HD後血尿素氮（BUN)量測所評 估具有265%之尿素降低率（URR)的受檢者百分數 •對於在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者， 如第2次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之URR的 受檢者百分數 •在第1次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由第1次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數：<0 mL/min、0-24 126382.doc -74· 200826981 mL/min、25_49 mL/min、50-99 mL/min、 100-149 mL/min及 2150 mL/min 對於在第1次就診以延長留置替奈普酶治療之受檢者而 言，二級功效結果量測亦包括以下： •在第2次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢者 之百分數 •如在第2次就診HD前後BUN量測所評估具有仝65%之URR 的受檢者百分數 •如在第3次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之URR 的受檢者百分數 •對於在第2次就診治療成功之受檢者而言，在第3及第4 次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 •在第2次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由第2次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數：<0 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、 100-149 mL/min及 2150 mL/min 對於進入再治療過程之受檢者，二級功效結果量測亦包 括以下： •在RT第1次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢 者之百分數 •如在RT第1次就診治療前及HD後BUN量測所評估具有 265%之URR的受檢者百分數 •如在RT第2次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之 126382.doc •75- 200826981 URR的受檢者百分數 •對於在RT第1次就診治療成功之受檢者而言，在RT第2 及第3次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百 分數 •在RT第1次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由RT第1次就診HD結束時BFR自基線之變化定義 的以下類型之各者的受檢者百分數·· <0 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50_99 mL/min、100-149 mL/min及 2150 mL/min 〇 安全性設計 替奈普酶經批准用於降低與急性心肌梗塞（AMI)相關的 死亡率。充分描述與全身性使用劑量為30-50毫克之替奈 普酶治療AMI相關的不利事件且其主要由包括大出血事件 及顱内出血之出血併發症組成。可與使用血栓溶解劑治療 功能異常導管相關聯之另一不利事件為導管相關血栓之栓 塞事件。基於替奈普酶治療AMI及CATHFLO® ACTIVASE®(阿替普酶）治療功能異常中心靜脈通道導管之 臨床經驗，預期任何可歸因於替奈普酶之潛在出血或血栓 事件很可能在治療24小時内出現。自研究治療啟始至最終 研究藥物暴露後第2次就診完成記錄所有不利事件。 研究治療 如上所述（參見”研究設計’’）根據HD導管功能之恢復，受 檢者將接受至多三個劑量之開放標記替奈普酶。在各次投 藥時，對於受檢者將2 mL(2 mg)替奈普酶滴注入其HD導管 126382.doc -76- 200826981 之每一内腔中。 伴行療法及臨床規範 自第1次就診至最終研究藥物暴露後第2次就診完成禁止 使用纖維蛋白溶解劑（除研究藥物以 :==:林外)…或一二::： 間使用或用於預防之肝素外）。自第1次就診至最終研究率 物暴露後第2次就診完成，服用_⑧(克羅匹多硫酸氫 fi 鹽檢者可不增加其劑量。受檢者可在治療醫_斷 下績接X其他針對其絲投與之藥物及標準。 統計方法 初級安全性分析 #錯由身體系統、高水準術語及較佳術語概述自初步研究 :物投樂時至第2次就診起始未接受延長留置替奈普酶劑 量之受檢者中標靶不利事件之發生率。 漏失資料 為分析之目的，出於任何原因停止研究未實現BFR300 mL/mni且自基線BFR增加>25虹/論的受檢者將視為治療 失敗。 測定樣品大小 ^為225位又檢者之樣品大小足夠大以以充分精確度估 算相對常見不利事件之發生率。 期中分析 研究期間DMC將進行累積安全性資料之定期審查。 該研究中使用之縮寫與上文實例丨中所說明之縮寫相 126382.doc -77- 200826981 同。 詳細研究設計 此為在美國及加拿大約60個中心進行之第III期、開放標 記研究。約225位216歲、要求HD且具有功能異常HD導管 之受檢者將登記參加該研究。受檢者將藉由基線BFR歸類 為三個類別：0-199 mL/min、200-274 mL/min 及 275_299 mL/min。0-199 mL/min及275-299 mL/min類別之註冊人數 將限於各類別中最大1 〇%之受檢者。 該研究將由對應於各受檢者之HD治療期之就診以及一 次追蹤就診組成。在該研究期間受檢者將接受至多三個開 放標記替奈普酶治療。在初步治療過程中受檢者將接受一 或兩次治療，且第1次就診21天内導管再次變得功能異常 之合格受檢者將接受作為再治療過程之部分的額外治療。 提供書面知情同意書（及若可用，兒童知情同意書）後， 基於研究包含及排除標準（參見4.1.2及4.1.3部分）在篩選就 診時篩選合格受檢者。在研究者之判斷下，篩選就診及第 1次就診可組合。在第1次就診，以替奈普酶治療在HD開 始時（前30分鐘）在-250 mmHg之動脈壓力（或在最大負動脈 壓之機構準則下，不超過250 mmHg)下具有<300 mL/min 且比處方BFR低至少25 mL/min之BFR的合格受檢者。視在 第1次就診時所獲得以確定研究合格性之BFR量測值為基 線BFR。對於受檢者將2 mL(2 mg)替奈普酶滴注入HD導管 之兩個内腔之每一者中。1小時留置時間後，將研究藥物 抽出且所有受檢者如所處方經歷HD或經歷HD至可能的程 126382.doc -78 - 200826981 度。在HD開始時，此後每30分鐘，HD結束前30分鐘及HD 結束時量測BFR以評估導管功能且確定第1次就診之治療 結果（參見上文）。 作為初步治療過程之部分，對於在第1次就診HD結束時 BFR<300 mL/min的受檢者，將2 mL(2 mg)替奈普酶滴注入 其導管之每一内腔中。將治療留置延長時間直至第2次就 診之第二HD治療期（至多72小時後）。 對於在第2次就診開始時接受延長留置替奈普酶之受檢 者，將治療退出其導管。受檢者如所處方經歷HD或經歷 HD至可能的程度。在HD開始時，此後每30分鐘，HD結束 前30分鐘及HD結束時量測BFR以評估導管功能且確定第2 次就診之治療結果。 在第1次就診或第2次就診治療成功且在第1次就診2 1天 内具有導管功能異常復發（參見下文3· 1.2.b部分）之受檢者 將退出初步治療過程且進入再治療過程，在此過程中基於 再治療包含及排除標準（參見4.1.4及4.1.5部分）對其合格性 加以篩選且將2 mL(2 mg)替奈普酶滴注入每一内腔中，接 著留置1小時之時間（在再治療[RT]第1次就診時）。用以確 定再治療合格性之BFR量測將視為RT基線BFR。在HD開始 時，此後每30分鐘，HD結束前30分鐘及HD結束時量測 BFR以評估導管功能且確定RT第1次就診之治療結果。 藉由在最終研究藥物暴露後兩次就診之各次HD開始時 (前30分鐘内）量測BFR執行HD導管功能之追蹤評估。對於 該等評估，研究人員將增加BFR以試圖在前30分鐘内達成 126382.doc -79- 200826981 處方BFR。 若任何時候出於任何原因移除HD導管，則不再提供治 療且不再進行功效評估（亦即BFR量測或血尿素氮[BUN]分 析）。然而，受檢者將繼續經歷安全性評估（亦即記錄不利 事件及伴行藥物及抗體測試）。具有症狀性低血壓之受檢 者可不接受研究藥物。 自治療啟始時至最終研究藥物暴露後之第2次就診完成 記錄所有受檢者之不利事件。第1次就診30-36天後或研究 提前終止後所有受檢者將經歷抗體測試。 BFR評估 此研究中所有BFR之量測將在0至-250 mmHg範圍内之動 脈壓下進行。在各HD治療期期間，應增加BFR直至達成處 方BFR。然而，BFR不應增至相應動脈壓超過-250 mmHg(例如-260 mmHg)之點。 在第1-4次就診時各受檢者必須在相同類型及型號之HD 裝置上透析以保持HD期間收集之資料一致性。對於進入 再治療過程之受檢者而言，對於RT第1 -3次就診必須使用 相同類型及型號之裝置；然而裝置可不同於初步治療過程 中受檢者所用的裝置。 為適合於該研究，在HD前30分鐘期間受檢者必須具有 在-250 mmHg之動脈壓力（或在最大負動脈壓之機構準則 下，不超過250 mmHg)下具有<300 mL/min且比處方BFR低 至少25 mL/min之基線BFR。由於總阻塞（亦即無血液抽取 功能）無法量測BFR之受檢者應視為具有0 mL/min之BFR。 126382.doc -80 - 200826981 HD導管線逆轉 在該研究期間，必須使用慣用方向上之導管線收集所有 BFR資料，亦即HD導管之動脈（紅色出口）線用於血液移除 且靜脈（藍色入口）線用於血液返回。若研究者確定必需逆 轉線以實現流體移除或電解質控制，則必須在逆轉前記錄 BFR量測值。 測定治療結果、維持導管功能及復發性導管功能異常 該研究之治療成功將定義如下：在0至-250 mmHg範圍 内之動脈壓下，在HD結束時及HD結束前30(士10)分鐘， BFR>300 mL/min且自基線BFR增加225 mL/min(無線逆 轉）。BFR2300 mL/min且自基線BFR增加<25 mL/min的受 檢者，BFR<300 mL/min的受檢者及導管管線逆轉之受檢 者將視為治療失敗。 若研究者確定受檢者血液動力學已變得不穩定（血壓下 降或心率改變）且因此需要降低其BFR，則必須在降低BFR 之前記錄BFR量測值。產生血液動力學不穩定前30分鐘内 之BFR將用以確定治療結果。 對於在第1次就診或第2次就診治療成功之受檢者而言，在 後續就診時維持導管功能定義為在〇至-250 mmHg範圍内之 動脈壓下在HD治療期開始時（前30分鐘内）BFR2300 mL/min 且自基線BFR增加225 mL/min(無線逆轉）。對於該等評估， 研究人員將增加BFR以試圖在前30分鐘内達成處方BFR。 復發性導管功能異常定義為HD前30分鐘期間在-250 mmHg(或在最大負動脈壓之機構準則下，不超過250 126382.doc -81 - 200826981 mmHg)之動脈壓下BFR<300 mL/min且比處方BFR低至少25 mL/min(在慣用方向上使用導管線）。 此開放標記臨床試驗經設計以評估替奈普酶恢復功能異 常HD導管之功能的安全性及功效。所選劑量之替奈普酶 的基本原則係基於Cathflo Activase之批准劑量及在文獻中 所報導在CVA及HD導管中利用阿替普酶之經驗。 目前批准Cathflo Activase用於治療功能異常CVA裝置。 在臨床試驗中，至多兩個2 mg劑量之阿替普酶（體重<30 kg 受檢者劑量更低）（各劑量後為至多120分鐘留置時間）有效 且安全地恢復功能異常CVA裝置之功能。 在此研究中無全身性投藥。然而，在導管内腔尺寸未知 或小於該研究中替奈普酶規定劑量（2 mL)之情況下，投與 劑量之一部分（亦即2 mL與導管内腔體積之差）進入全身循 環的可能性存在。該給藥方案並不顯著不同於其中體重 <30 kg之幼年受檢者經投與等於導管内腔體積之110%的劑 量之 Cathflo Activase 臨床試驗（A2055g、A2065g 及 A2404g) 之給藥方案。在全部2 mg劑量無意以靜脈内團式注射形式 給予情況下，此舉將引起〇·25 pg/mL之預期最大血漿濃 度。為正確地對其加以說明，2 mg阿替普酶之最大預測濃 度為0.5 8 pg/mL。相比較而言，通常用於AMI之30 mg劑量 之替奈普酶將引起在5.9至7.5 pg/mL範圍内之最大血漿濃 度（TIMI 10A及10B試驗之平均資料）（Cannon等人。 Circulation 1998; 98:2805-141 Cannon等人，Circulation 1997;95:351-356)。相似地，Tanswell 等人（J Am Coll 126382.doc -82- 200826981

Cardiol. 1992年4月；19(5):1071-5)預測經由加速輸注方案 給予100 mg阿替普酶之患者可達成約4 pg/mL之最大濃 度。相比較而言，已報導内源性產生之組織纖維溶酶原活 化劑含量在0.002至0.021 pg/mL範圍内。 限制在-25 0 mmHg之動脈壓下BFR<3 00 mL/min的受檢者 登δ己之基本原則係基於關於hd之血管通道的KD0QI準則 中之建議’其提示需要23〇〇 mL/mintBFR以在不限制延 長HD治療期情況下提供充分透析。由於BFR與負動脈壓直 接相關，因此此研究設定範圍在〇至_25〇 mmHgW之動脈 壓以保持BFR測定之一致條件。另外，&£>〇卩1準則建議 在-250 mmHg之動脈壓下量測BFR以確定導管功能異常。 安全性結果量測 初級安全性結果量測如下： •對於在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言，自初步研究藥物投藥至第2次就診起始之標乾不利 事件卿、大出血、金栓事件、血检症、導管相關之血 流感染[CRBSI]及導管相關之併發症）之發生率 二級安全性結果量測如下： W酶之受檢者而 之標靶不利事件 對於在第1次就診未接受延長留置替奈普 吕，自第2次就診起始至第3次就診完成之 (如以上所列舉）之發生率 對於在第1次就診接受延長留置替並

126382.doc -83· 200826981 •對於進人再治療過程之受檢者，自RT替奈普酶之滴注至 RT第3次就診完成之標乾不利事件（如以上所列舉）之發 生率 x •對於在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言，自好W究藥物投藥至第2次就診之起始之嚴重不 利事件之發生率及所有不利事件之發生率 •對於在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言，自帛2次就診起始至第3次就診完成之嚴重不利事件 之發生率及所有不利事件之發生率 •對於在第1次就診接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言’自延長留置替奈普酶之滴注至第4次就診完成之嚴 重不利事件之發生率及所有不利事件之發生率 •對於進人㈣療過程之受檢者，自RT替奈普酶之滴注至 RT第3次就診完成之嚴重不利事件之發生率及所有不利 事件之發生 •在基線測試為陰性之受檢者中陽性抗替奈普酶抗體測試 之發生率 功效結果量測 初級功效結果量測如下·· 在第1-人就办關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢者 之百分數。 一級功效結果量测如下·· 對於在第1次就診治療成功之受檢者而言，在第2及第3 次就診維#導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 126382.doc -84- 200826981 •如第1次就診時治療前及HD後BUN量測所評估具有265% 之尿素降低率（URR)的受檢者百分數 •對於在第1次就診未接受延長留置替奈普酶之受檢者而 言，如第2次就診HD前後BUN量測所評估具有>65%之 URR的受檢者百分數 •在第1次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由第1次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數：<0 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 mL/min及 ^150 mL/min 對於在第1次就診以延長留置替奈普酶治療之受檢者而 言，二級功效結果量測亦包括以下： •在第2次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢者 之百分數 •如在第2次就診HD前後BUN量測所評估具有>65%之URR 的受檢者百分數 •如在第3次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之URR 的受檢者百分數 •對於在第2次就診治療成功之受檢者而言，在第3及第4 次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 •在第2次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由第2次就診HD結束時BFR自基線之變化定義的 以下類型之各者的受檢者百分數·· <0 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 126382.doc -85- 200826981 mL/min及 >150 mL/min 對於進入再治療過程之受檢者，二級功效結果量測亦包 括以下： •在RT第1次就診關於BFR治療成功（如以上所定義）之受檢 者之百分數 •如在RT第1次就診治療前及HD後BUN量測所評估具有 265%之URR的受檢者百分數 •如在RT第2次就診HD前後BUN量測所評估具有265%之 URR的受檢者百分數 •對於在RT第1次就診治療成功之受檢者而言，在RT第2及 第3次就診維持導管功能（如以上所定義）之受檢者百分數 •在RT第1次就診HD結束時BFR自基線之變化 •屬於藉由RT第1次就診HD結束時BFR自基線之變化定義 的以下類型之各者的受檢者百分數：<〇 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 mL/min及 >150 mL/min 安全性設計 替奈普酶經批准用於降低與AMI相關之死亡率。充分描 述與全身性使用劑量為30-50毫克之替奈普酶治療AMI相關 的不利事件且其主要由包括大出血事件及ICH之出血併發 症組成。替奈普酶自血漿之消除分為兩階段，平均初始半 衰期為20_24分鐘且平均最終半衰期為90-130分鐘（上述 Modi等人）。儘管以替奈普酶治療之患有AMI的受檢者之 出血併發症之發生率已量化，但關於與此研究中所用較低 126382.doc -86- 200826981 劑量之替奈普酶相關之出血併發症之發生率的資料有限。 預期此研究中歸因於替奈普酶之ICH及大出血發生率相對 低，此係由於提出之低劑量、最少全身性暴露於替奈普酶 及至今利用CATHFLO®ACTIVASE®(阿替普酶）之臨床試驗 經驗，其指示未報導ICH且1432位受檢者中僅3位經歷大出 血° 可與使用血栓溶解劑治療功能異常導管相關聯之另一不 利事件為導管相關血栓之栓塞事件。該事件可引起肺栓 塞，根據肺栓塞之尺寸其可為危及生命的。基於在CVA導 管中利用尿激酶及Cathflo Activase之豐富經驗預期與使用 替奈普酶清除導管相關之臨床上重大栓賽事件之發生率較 低。 基於替奈普酶治療AMI及Cathflo Activase治療功能異常 CVA導管之臨床經驗，預期任何可歸因於替奈普酶之潛在 出血或血栓事件很可能在治療24小時内出現。 自研究治療啟始至最終研究藥物暴露後第2次就診完成 記錄所有不利事件。所有嚴重不利事件將在48小時内報導 給Genentech，無關於起因或治療途徑。對於此研究之安 全性評估之全部細節參見第5部分。 資料監控委員會（DMC)DMC將在預定間隔審查替奈普酶 導管清除程式之累積安全性資料，該程式包括功能異常 CVA及 HD 導管（研究 N3 698g、N3 699g、N3 700g及 N3 701g) 之研究，且基於該資料審查過程之結果，負責向主辦者關 於研究之持續安全性提出建議。 126382.doc •87- 200826981 研究受檢者及分析組 具有功能異常HD導管之受檢者適合於此研究且將使用 本文中提供之標準篩選。該研究中不存在對照組。 遵守法律及法規 根據U.S. FDA、良好臨床規範之國際協調會議E6準則 (INTERNATIONAL CONFERENCE ON HARMONISATION E6 GUIDELINE FOR GOOD CLINICAL PRACTICE (GCP)) 及任何國家要求進行此研究。 材料及方法 研究之受檢者選擇 基於在HD前30分鐘期間之BFR之具有功能異常HD導管 (如以上所定義）之受檢者適合於此研究。美國及加拿大約 60個研究點之約225位受檢者將登記參加。受檢者將藉由 基線BFR歸類為三個類別：0-199 mL/min、200-274 mL/min 及 275-299 mL/min。0-199 mL/min 及 275-299 mL/min類別之登記人數將限於各類別中最大1 〇%之受檢 者。使用以下所列之包含及排除標準篩選受檢者。 包含標準 受檢者必須滿足所有以下標準以適合於包含在研究中： •能提供書面知情同意書且在該研究之全部持續時間内服 從研究評估 •年齡216歲 •研究者認為臨床上穩定 •使用袖套型隧道型HD導管，在250 mmHg之最大負動脈 126382.doc -88· 200826981 壓下具有<300 mL/min之BFR，但在第1次就診前7天至 少一個HD治療期中BFR經證明2300 mL/min • HD之處方 BFR2300 mL/min •在-250 mmHg之動脈壓下（或在最大負動脈壓之機構準則 下，不超過 250 mmHg)<300 mL/min 之基線 BFR(HD 前 30 分鐘期間）（在線之任何逆轉前在慣用方向上使用導管 線；參見3 · 1.2.a部分） •基線BFR(在HD之前30分鐘期間）比處方BFR低至少25 mL/min 例如，HD之處方BFR為300 mL/min之受檢者必需具有 £275 mL/min之BFR以進入該研究。 •第1次就診前7天至少一個HD治療期中在0至-250 mmHg 範圍内之動脈壓下，BFR經證明>300 mL/min(在慣用方 向上使用導管線） •預期至少接下來30天在相同類型及型號之HD裝置上使 用相同導管 •能以將研究藥物滴注入HD導管所必需之體積輸注流體 研究之排除標準 滿足下列標準之任一者的受檢者將自研究中排除： •受檢者復位後具有持續23 00 mL/min之BFR的HD導管 •篩選前HD導管插入<2天 • HD導管功能異常之機械性、非血栓形成起因（例如導管 扭結或壓縮導管之缝合）或由已知血纖維蛋白鞘所引起 的功能異常證據 126382.doc -89 - 200826981 使用可植入性埠 HD導管未植入於鎖骨下靜脈中 療 在研究過程中預期使用用於任何其他類型之 程序的導管（亦即不為HD) 3冶

中先前經治療或任何替奈普酶導管清除試驗 在:k刖28天内使用任何研究性藥物或療法 在第1次就診前7天内使用纖維蛋白溶解劑（例如 酶、替奈普酶、瑞替普酶或尿激酶） 曰 在篩選時已知懷孕或分泌乳汁 具有已知或疑似感染之HD導管 •任何顱内出血、動脈瘤或動靜脈畸形之病史 •在第1次就診前24小時内使用任何肝素（普通或低分子 虿），除僅在HD期間使用或用於預防之肝素外（例如肝素 鎖） μ •第1次就診前7天内使用華法林，除用於預防之低劑量華 法林外 •第1次就診前7天内啟始或增加Plavix®(克羅匹多硫酸氫 鹽）劑量

•在紅jk球生成素之情況下，血色素> 1 3.5 g/dL 證實血色素含量之實驗室測試必須在篩選前3〇天内進 行0 •血小板計數<75,000/μί 證實血小板計數之實驗室測試必須在篩選前3〇天内進 行0 126382.doc -90- 200826981 •研究者認為出血事件或栓塞併發症（亦即近期肺栓塞、 深靜脈血栓形成、動脈内膜切除術或臨床上重大右向左 分流）之高風險或具有出血構成顯著危險之已知病狀 •由於症狀性低血壓導致BFR<3 00 mL/min . •研究者認為非受控高血壓（例如收縮壓>185 mmHg且舒 - 張壓 > 110 mmHg) •已知對替奈普酶或調配物之任何組份具有超敏性 再治療過程之包含標準 受檢者必須滿足所有以下標準以適合於包含在研究之再 治療過程中： •在第1次就診或第2次就診治療成功（如以上所定義） •研究者認為臨床上穩定 •持續使用相同袖套型、隧道型HD導管（亦即初步治療過 程中受檢者之導管已就位） • HD之處方 BFR2300 mL/min I ·在-250 mmHg之動脈壓下（或在最大負動脈壓之機構準則 下，不超過250 mmHg)<300 mL/min之RT基線BFR(在線 之任何逆轉前在慣用方向上使用導管線；參見3.1.2.a部 分）

•比處方BFR低至少25 mL/min之RT基線BFR 例如，HD之處方BFR為300 mL/min之受檢者必需具有 $275 mL/min之BFR以進入該再治療過程。 •預期至少三個連續HD治療期在相同類型及型號之HD裝 置上使用相同導管 126382.doc -91 - 200826981 能夠以將研究藥物滴注入hd導管必需之體積輸注流體 再治療過程之排除標準 滿足以下標準之任一者的受檢者將自研究之 中排除·· “不 •受檢者復位後具有持續a〇0mL/min之導管 ' · HD導官功能異常之機械性、非血栓形成起因(例如導管 . 扭結或壓縮導管之縫合）或由已知血纖維蛋白勒所引: 的功能異常證據 •在研究之再治療過程中預期使用用於任何其他類型之診 斷或治療程序的導管（亦即不為hd) " • RT第1次就診前21天内使用除替奈普酶外之任何研究性 藥物或療法 • RT第1次就診前7天内在該研究中除替奈普酶外使用纖維 蛋白溶解劑（例如阿替普酶、瑞替普酶、或尿激酶） •在RT弟1次就診時已知懷孕或分泌乳汁 1/ •具有已知或疑似感染之HD導管 •任何顱内出血、動脈瘤或動靜脈畸形之病史 • •在RT第1次就診前24小時内使用任何肝素（普通或低分子 1 )’除僅在HD期間使用或用於預防之肝素外（例如肝素 鎖） μ • RT第1次就診前7天内使用華法林，除用於預防之低劑量 華法林外 • RT第1次就診前7天内克羅匹多硫酸氫鹽劑量啟始或增加 在、、工血球生成素之情況下，已知初步治療過程與rt第1 126382.doc -92- 200826981

次就診之間的血色素213 5 g/dL •已知初步治療過程與RT第丨次就診之間的血小板計數 <75?000/μΕ •研究者認為出灰事件或栓塞併發症（亦即近期肺栓塞、 珠靜脈血检形成、動脈内膜切除術或臨床上重大右向左 分流）之高風險或具有出血構成顯著危險之已知病狀 •由於低血壓症狀導致BFR<3〇〇 mL/min •研究者認為非受控高血壓（例如收縮壓>185 mmHg且舒 張壓 > 110 mmHg) •已知對替奈普酶或調配物之任何組份具有超敏性 調配物 以具有DAIKY〇™塞子及易拉鋁蓋之一次性、6 cc玻璃 瓶提供替奈普酶。以含有2 mg蛋白質具有以下賦形劑規格 之無菌、殊乾調配物形式提供替奈普酶·· 1〇4·4 mg 精胺 酸、32 mg磷酸及〇·8 mg聚山梨醇酯2〇。所用稀釋劑為注 射用滅菌水USP/EP(；SWFI；)。 劑量、投藥及儲存 根據HD導管功能之恢復，受檢者將接受至多3次替奈普 酶之治療。在各次治療時，對於受檢者將2 mL(2 mg)替奈 普酶滴注入其HD導管之每一内腔中。若任何時候出於任 何原因移除HD導管，則不再提供進一步治療。具有症狀 性低血壓之受檢者可不接受研究藥物。 在與2·2 mL BWFI—起使用前即刻使各小瓶之凍乾替奈 普酶復水。使用無菌技術引導BWFI直接流入研究藥物之 126382.doc -93- 200826981 凍乾塊中且輕輕渦旋小瓶直至内容物溶解。不震盈。所得 溶液中替奈普酶之濃度為1 mg/mL。復水後稍微發泡並非 異常；若允許小瓶安靜靜置數分鐘則任何大氣泡將分散。 若復水之研究藥物並不立即使用，則溶液必須儲存在2它_ 8°C(36°F-46°F)下且在復水8小時内使用。拋棄任何未使用 溶液。

僅在投與研究藥物之前，抽出HD導管内腔中之任何流 體且嘗試以鹽水沖洗。為投與劑量，應使用無菌技術將2 mL復水之研究藥物抽入單個1〇 mLs射器中。根據機構之 準則，溶液隨後應滴注入一個HD導管内腔中。導管之剩 餘體積應以生理食鹽水裝填。第二個腔重複。 之小瓶。不 不使用超過 在2t-8t：(36T-46T)之冷凍下儲存研究藥物 儲存任何備於將來使用小瓶之未使用部分。

Genentech提供之小瓶上或失效延長文件上失效期之研究 藥物。部分使用之小瓶、空小瓶及未復水小瓶將返回至 Genentech 〇 劑量變更 不允許劑量變更。 伴行及排除療法 、^欢者將不允許接X任何靜脈内療法或在研究藥物處於 ^ ^中才、、工由HD ^官提供血樣。僅經由使用獨立途徑可 接受靜脈内瘁法或媒4呈i g ^ m獲传血樣°自第1次就診至最終研究藥 物暴露後之第2次就令+ 士 ^ t 口乂 成，不止使用纖維蛋白溶 研究藥物以外）、華法妖、 華去林（除用於預防之低劑量華法林外）及 126382.doc -94- 200826981 普通或低分子量肝素（除僅在HD期間使用或用於預防之肝 素外）。自第1次就診至最終研究藥物暴露後第2次就診完 成’服用克羅匹多硫酸氫鹽之受檢者可不增加其劑量。受 =者可在治療醫師㈣下繼續接受其他針對其病狀投與之 藥物及標準治療。 、 研究評估 九由對應於基於各受檢者之定期HD時程之連續He 療期之就診以及—次追縱就診組成。在研究者之判斷下， 4 =就5乡及第1次就診可組合。受檢者將接受至多三次替 奈普酶治療’前兩次治療為初步治療過程之部分且一 卜&療為再治療過程之部分。在第i次就診將第一次户療 ==受檢者’其後為1小時留置時間。在第…:診 °夺，歷時延長留置時間對於合格受檢者滴注第二 =療直至第2次就診起始（至多72小時）。在第1次就診或 ，人就診治療成功且在第!次就診之21天内具 管功能異常（如上女所6 ^ ^ 、 疋義）之受檢者將退出初步治療過程 ^再治療過程，在此過程中合格受檢者將接受另—劑 二右酶’接著為1小時留置時間(在再治療第1次就 的每…％檢者將在最終研究藥物暴露後之兩次就診 物：經歷™導管功能之追蹤評估。根據對各研究藥 不同。第1次就診30(至多mm U又仏者而 檢者將返回以追縱就診。後或研究提前終止後所有受 若任何時候出於任何原因移除HD導管，將不再提供治 126382.doc •95- 200826981 療且將不再進行功效評估（亦即BFR量測或BUN分析）。然 而，文檢者將繼續經歷安全性評估（亦即記錄不利事件及 伴行藥物及抗體測試）。 猎由中心實驗室昆泰實驗室（QLab)提供收集Bun及抗替 奈音酶抗體樣品之實驗室套組及用法說明書。所有樣品將 就地處理且運往QLab。QLab將進行bun分析，計算 且將抗體樣品運往Genentech以便測試。 篩選就診 在研究者之判斷下，可在第丨次就診（註冊參加前）進行 任何或所有篩選評估。任何研究特異性評估或程序進行前 必須獲得書面知情同意書/同意書。 將執行以下篩選評估及程序： •書面知情同意書/同意書 研九包涵及排除標準之審查（參見第41·2及413部分） 資料，包括又檢者之出生日期、性別及種族/種族 劃分 身體榀查及病史，包括兩個最近URR值（歷史基線） 若在篩選就診時醫學上並不指示身體檢查，則可使用歷 史身體檢查，其限制條件為其在篩選前7天内進行。 生卩體征，包括血壓、呼吸率、溫度及脈搏（若前 後，則詳細說明） •體重（若HD前後，則詳細說明） •若在篩選前30天内並不進行實驗室測試以證實合格性， 則取血樣以測定血色素含量（若對象係針對紅血球生成 126382.doc -96- 200826981 素）及血小板計數 •伴行藥物 • HD導管病史及資訊 記錄關於HD導管插入日期及最後已知HD導管具有功能 (BFRdOO mL/min)之日期的資訊。亦記錄hd導管内腔 尺寸、類型、體積、品牌（若已知）及放置位置。 HD處方 第1次就診 篩選後7天内必須進行第1次就診（如上所述，在研究者 判斷下篩選就診及第1次就診可組合）。在第1次就診開始 時，應執行以下以證實合格性： •研究包涵及排除標準之審查（參見第4· 12及4· 13部分） •伴行藥物及病史之審查（以確保自篩選無變化），包括在 第1次就診前7天内纖維蛋白溶解劑、華法林及克羅匹多 硫酸氫鹽之使用及在第1次就診前24小時内肝素之使用 (參見4.1.3部分） • HD處方 • HD，按處方啟始 •基線BFR，在HD開始時（前3 0分鐘内）量測以證實HD導 管功能異常 在-25 0 mmHg動脈壓下（或在最大負動脈壓之機構準則 下，不超過250 mmHg)具有<300 mL/min且比處方 BFR(在慣用方向上使用導管線）低至少25 mL/min之BFR 的受檢者適合於該研究；所有其他受檢者不適合。在第 126382.doc -97- 200826981 一次確定受檢者適合於該研究時（亦即當動脈壓達 到-25 0 mmHg時）記錄基線BFR。 若已嘗試以逆轉線透析（亦即在選擇研究藥物治療前）， 則必須在線逆轉前記錄BFR且將其用作基線值。 由於總阻塞（亦即無血液抽取功能）無法量測BFR之受檢 者應視為具有0 mL/min之基線BFR。 合格受檢者將使其HD中斷。不合格受檢者可完成其處 方HD治療期且應登記為篩選失敗。 合格性已證實後，使用交互式語音應答系統（IVRS)登記 受檢者。在第1次就診亦執行以下評估及程序： •以替奈普酶治療前收集用於血清抗替奈普酶抗體測試之 血·樣 •在以替奈普酶治療前收集用於BUN分析之血樣 •在恢復HD進行前替奈普酶投藥 如4.3.2部分中所述投與替奈普酶且使其安靜地在受檢者 HD導管（兩個内腔）中留置1小時。留置1小時後，抽出替 奈普酶。 •具有症狀性低血壓之受檢者可不接受研究藥物。 •如所處方恢復及執行HD或恢復及執行HD至可能的程度 •在HD開始時，此後每30分鐘，HD結束前30分鐘及HD結 束時量測BFR以確定治療結果（如3.1.2.b部分所定義） 若必需以逆轉導管線透析，則在逆轉前記錄BFR量測值 且在此HD治療期期間將不再記錄其他BFR量測值。 若研究者確定由於血液動力學不穩定，受檢者需要降低 126382.doc -98- 200826981 其bfr，則將在降低BFR前記錄BFR量測值。後續 將如期持續記錄。 •完成HD後收集用於BUN分析之血樣 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 •此就診期間不利事件及伴行藥物之變化 研究治療啟始後開始不利事件之監控。

奈普酶治療治療在HD結 使研究藥物在受檢者HD

如4.3.2部分中所述以第二次替 束時BFR<300 mL/min的受檢者。 導管（2個内腔）中安靜地留置直至第2次就診時之第二hd治 療期（至多72小時）。具有症狀性低血壓之受檢者可不接受 研究藥物。 第2次就診 在苐2次就珍執行以下評估及程序： •最後一次就診後之不利事件及伴行藥物之變化 •對於僅在第1次就診接受延長留置替奈普 言，前自HD導管移除延長留置替奈普酶（滴== 時内） • HD處方 • HD前收集之用於BUN分析之血樣 若基於初始BFR受檢者變得適於再治療，則抛棄該血樣 (參見下文）。 Λ ' • HD，按處方啟始 ㈣’在HD開始時（前30分鐘内）量測以評估HD導管功能 對於5亥等#估，研究人員將增加抑以試圖在前％分鐘 126382.doc -99- 200826981 内達成處方BFR。 在第1次就診治療成功但具有復發性導管功能異常（如 ^ 邛刀所定義）且第2次就診開始時適合於再治療之受 ，者將使其HD中斷，$出初步治療過程且進入再治療過 (多見·5.6 口P刀）。所有其他受檢者將繼續其處方治療 期至可迠程度且執行以下評估及程序： •料僅在第1次就診時接受延長留置替奈普酶之受檢者

而a •在HD開始時，此後每30分鐘，HD結束前30分鐘 及HD結束日夺量測BFR以確定治療結果（如3丄2上部 定義） 若必需以逆轉導管線透析’則在逆轉前記錄㈣量測值 且在此HD治療期期間將不再記錄其他㈣量測值。 若研究者確定由於血液動力學不較，受檢者需要降低 其BFR，則將在降低BFR前記錄聰量測值。後續酿 將如期持續記錄。 •在HD完成後收集用kBIjn分析之血樣 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 此就診期間不利事件及伴行藥物之變化 第3次就診 在第3次就診執行以下評估及程序： •最後一次就診後之不利事件及伴行藥物之變化 • HD處方 言：HD前收集用於BuN分析之血樣 126382.doc -100 - 200826981 若基於初始BFR受檢者變得適於再治療，龍棄該 (參見下文）。 •如所處方執行HD或執行HD至可能的程度 • BFR，在HD開始時（前3〇分鐘内）量測以評估肋 功能 g 如30分鐘 對於該#評估，研究人員將增加BFR以試圖在 内達成處方BFR。 在第1人就#或第2次就診治療成功但具有復發性導管功 能異常（如3丄3.b部分所定義）且第3次就診開始時適合於再 治療之受檢者將使其HD中斷，$出初步治療過程且進人 再治療過程（參見4·5.6部分）。所有其他受檢者將繼續 方HD治療期且執行以下評估及程序·· •對：僅在第i次就診時接受延長留置替奈普酶之受檢者 而言：HD完成後收集用於BUN分析之血樣 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 此就診期間不利事件及伴行藥物之變化 第4次就診 僅在第2次就診接受延長留置替奈普酶之受檢者要求第4 次就診。彼等受檢者將執行以下研究評估及程序： •最後一次就診後之不利事件及伴行藥物之變化 • HD處方 •如所處方執行HD或執行HD至可能的程度 • BFR，在HD開始時（前30分鐘内）量測以評估^^^導管功能 對於該等評估，研究人貝將增加㈣以試圖在前3〇分^ 126382.doc -101 - 200826981 内達成處方BFR。 在第1次就診或第2次就診治療成功但具有復發性導管功 能異常（如4丄4.b部分所定義）且第4次就診開始時適合於再 治療之受檢者將使其HD中斷，退出初步治療過程且進入 - 再治療過程（參見4·5.6部分）。所有其他受檢者將繼續其處 \ 方HD治療期且執行以下評估及程序： • 此就診期間不利事件及伴行藥物之變化 再治療過程 ( 在第1次就診或第2次就診治療成功且在第1次就診21天 内具有復發性導管功能異常（如上文所定義）之受檢者將退 出初步治療過程且進入再治療過程，在此過程中基於再治 療包含及排除標準（參見上文之描述）筛選其合格性，且其 接受f一次替奈普酶治療，接著為1小時留置時間。料 所有二-人再治療就診之HD應使用相同類型及型號之HD裝 置。如本文中所描述再治療過程將由三次就診組成。、 C 冑成第2、3或4次就診（若適當）之任-者或所有前進入 #治療過程之受檢者將省略所有與初步治療過程相關之後 • 續就診且改為僅完成三個再治療(RT)就診。例如，在第i • 找診治療成功且第2次就診開始時發現具有復發性導管 功能異常之受檢者隨後將執次就診而非第2次就診 之評估及程序。因此，在此研究中，受檢者將執行第以 就診、RH-3次就診及第i次就診後3〇天追蹤之評估及程 序。 a· RT第1次就診 126382.doc -102- 200826981 使用1VRS登記適合於再治療之受檢者。在RT第1次就診 對受檢者執行以下評估及程序： •使受檢者適於再治療之BFR(RT基線BFR) •包含及排除標準之審查（參見第4· 1.4及4.1.5部分） 根據初步治療過程所概述之時程持續追蹤不滿足該等梗 準之受檢者。 Γ •更新之伴行藥物及病史 • HD處方 •在以替奈普酶治療前收集用於BUN分析之血樣 •恢復HD前投與替奈普酶 如4.3 ·2部分中所述投與替奈普酶且使其安靜地在受檢者 HD導管（兩個内腔）中留置丨小時。留置丨小時後，抽出替 奈普酶。 具有症狀性低血壓之受檢者可不接受研究藥物。 •如所處方恢復及執行HD或恢復及執行HD至可能的程度 •在HD開始時，此後每3〇分鐘，HD結束前3〇分鐘及11〇結 束時量測BFR以確定治療結果（如3.12b部分所定義） 若必需以逆轉導管線透析，則在逆轉前記錄bfr量測值 且在此HD期間將不再記錄其他b ρr量測值。 若研究者確定由於血液動力學不穩冑，受檢者需要降低 其BFR ’則將在降低BFR前記錄BFR量測值。 •完成HD後收集用於BUN分析之血樣 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 此就珍期間不利事件及伴行藥物之變化 126382.doc -103 - 200826981 b. RT第2次及第3次就診 在RT第2及第3次就診將進行以下評估及程序·· •最後-次就診後之不利事件及伴行藥物之變化 • HD處方 •僅RT第2次就診·· HD前收集用於BUN分析之血樣 •如所處方執行HD或執行HD至可能的程度 ’ BFR在HD開始時（月ί』3〇分鐘内）量測以評估肋導管功能 對於該等評估，研究人員將增加猶以試圖在前％分鐘 内達成處方BFR。 •僅RT第2次就診：HD完成後收集用於BUN分析之血樣 若導管線已逆轉，則不採集血樣。 此就診期間不利事件及伴行藥物之變化 在第30天或提前終止時進行追蹤調查 在第1次就診後第30天（至多36天）或研究提前終止後抽 取所有受檢者之A液用⑨抗替奈普酶抗體測試。在此次就 診亦收集關於導管狀態之資訊。若最後投與研究治療後之 第2次就診前出現不利事件，則在提前終止時記錄該等不 利事件。 受檢者停止 受檢者在任何時候均有權退出該研究。 研究者出於受檢者之最大利益方面的任何原因有權使受 檢者退出，該等原因包括間發性疾病、不利事件或惡化病 狀由於違反方案、管理原因、出於任何原因限制或終止 研究之決定或任何其他有效及倫理原因，Genentech保留 126382.doc -104- 200826981 要求受檢者退出之權利。 研究停止

Genentech有權在任何時候終止該研究。終止研究之原 因可包括（但不限於）下列情況： X或”他研究中不利情況之發生率或嚴重性表明對受 檢者具有潛在健康危害。 •受檢者登記情況令人不滿意。 •資料記錄不準確或不完整。 統計方法 、☆此為開放標記單臂研究。登記且以替奈普酶治療之所有 受檢者將包括在安全性及功效分析中。 研究行為之分析 主要方案違反、研 總結登記人數、替奈普酶投與數量 究停止及停止之原因。 安全性分析 使用MedDRA詞典’將治療緊急不利事件之字面描述轉 、成較佳術語及身體系統術語。 2級安全性結果量測為自初步研究藥物投藥時至第2次 =起始未接受延長留置替奈普酶劑量之受檢者中標乾不 1件之發生率。以標靶不利事件類別概述標靶不利事 件:經此相同間隔產生所有不利事件及嚴重不利事件之身 :f::、南水準術語及較佳術語之相似概述。產生自第2 訧β起始至第3次就診結束出現之標靶不利事件、所有 不利事件及嚴重不利事件的相似概述。 126382.doc -105- 200826981 :於接受延長留置劑量之替奈普酶的受檢者而言，將以 :不利事件類概述自投與延長留置劑量至第4次就診結 出現之標^利事件。經此相同間隔產生該等受檢者 之所有不利事件及嚴重不利事件之身體系、统、高水準術語 ^父佳二語之相似概述。料接受延長留置替奈普酶之受 a者而„將產生自初始替奈普酶投藥至延長留置替奈普 酶之啟始出現之標乾不利事件、嚴重不利事件及所有不利 事件之概述。

C:) ^於因復發性導管功能異t㈣奈普酶再治療之受檢者 而吕，以標無不利事件類別概述自投與RT替奈普酶至RT 第3次就診結束時出現之躲不利事件。經此相同間隔產 士該等患者之所有不利事件及嚴重不利事件之身體系統、 高水準術語及較佳術語之相似概述。 功效分析 a·初級功效結果量測 初級功效結果量測為在第i次就診關於咖治療成功（如 上文所定義）的受檢者百分數。認為HD完成前停止研究或 初級結果量測不彳評估《受檢者關於初級結果量測治療失 敗。計算實現治療成功之受檢者百分數，且基於精確方法 提供95%置信區間。進行敏感性分析以評估替代漏失資料 方法之初級結果之穩固性，其包括完整病例分析及末次觀 察推進法（LOCF)估算。 b·二級功效結果量測 對於在第1次就診治療成功之受檢者而言，將對在第2次 126382.doc -106- 200826981 及第3次就診維持導管功能（如上文所定義）之受檢者百分數 進行類似於初級功效結果量測之分析。計算各次就診時維 持導管功能之受檢者百分數，且基於精確方法提供95%置 信區間。在第1次就診治療成功，完成第2次及第3次就診 前停止研究或在此等就診時BFR不可估算之受檢者將視為 關於此二級結果量測治療失敗。 在第1次就診及RT第1次就診時，如下計算URR ·· (治療前 BUN)-(HD後 BUN) (治療前BUN) 在所有其他就診時，如下計算URR : (HD前 BUN)-(HD後 BUN) (HD前 BUN) 在第1-3次就診及RT第1及2次就診，計算具有265%之 URR的受檢者百分數且提供95%確切置信區間。過早地停 止研究或URR不可估值之受檢者將視為對於此結果具有 <65%之URR。 總結在第1次就診HD結束時BFR自基線之平均變化，且 提供95%精確置信區間。亦將使用以下變化類別分析在第 1次就診HD結束時BFR自基線之變化：<0 mL/min、0-24 mL/min、25-49 mL/min、50-99 mL/min、100-149 mL/min 及>1 50 mL/min。對於該等結果，遺漏BFR資料之受檢者 將使用LOCF方法對值加以估算。使用替代估算法評估結 果之穩固性。 對關於投與延長留置替奈普酶及替奈普酶再治療之結果 126382.doc -107- 200826981 量測進行類似於上述初級及二級結果量測之分析。 C·子組分析 提供以下子組的初級及二級功效結果量測之估算及置信 區間及關鍵安全性結果之總結： •年齡：<18、18-65、>65歲 •性別：男性、女性 •基線 BFR : 0-199 mL/min、200-247 mL/min、275-299 mL/min 漏失資料 為分析之目的，出於任何原因停止研究、未實現治療成 功（如本文所定義）的受檢者將視為治療失敗。 測定樣品大小 登記約225名受檢者。認為此樣品大小足夠大以以充分 精確度估算相對常見不利事件之發生率 期中分析 形成DMC且在研究期間負責執行累積安全性資料之定期 審查。DMC將獨立於主辦者及Quintiles運作，且將由具有 相應治療專門技術之臨床醫師及生物統計學家組成。DMC 在預定間隔審查替奈普酶導管清除方案之累積安全性資 料，該方案包括功能異常CVA及HD導管（研究N3698g、 N3 699g、N3700g及N3 701g)之研究，且基於該資料審查過 程之結果負責向主辦者關於研究之持續安全性提出建議。 DMC之特定準則及運作程序將總結於DMC章程中。 資料品質保證 126382.doc -108- 200826981

Quintiles提供此研究之病例報告表（CRF)。QuintUes負責 此試驗之資料管理，包括雙重資料登記及資料之品質檢 查。在矛盾資料情況下，Quintiles將要求解決場所澄清資 料。Quintiles將產生描述待對CRF資料進行之品質檢查的 資料品質設計（Data Quality Plan)。CRF及校正文件將編索 引且成像。儲存在Quintiles之資料之系統備份及研究資料 之記錄保存將符合Quintiles之標準程序。使用QuintiieSi 標準程序實驗’將資料直接發送至Quintiles以處理且加工 該等資料之電子傳輸。

Genentech將監督該試驗之資料管理，包括Quintnes資料 管理及資料品質設計之批准。資料將定期自Quintiles電子 傳輸至Genentech，且使用Genentech之標準程序處理及加 工该資料之電子傳輸。 安全性評估 安全性評估將由監控及記錄包括標靶AE之不利事件 (AE)及嚴重不利事件（SAE)組成。 不利事件 無關於歸因，AE為任何暫時與使用研究 # 〖酋予）產品或 兵他方案所施加之干預相關之不利及不 咗、广甘的病欲、症狀或 疾病。其包括下列情況： •在方案規定之AE報告週期期間出現之先前人 未觀察到之AE ^文檢者中 性程序， 併發症，其由於方案所要求之介入（例如侵襲 諸如活組織檢查）而存在 & 乂 126382.doc 200826981 •在方案所規定之AE報告週期期間由研究者所判斷在嚴 重程度或頻率方面惡化或在性質上改變之先前存在的醫 學病狀（除所研究之病狀以外） 嚴重不利事件 若AE滿足下列標準，則將其歸類為SAE : •其導致死亡（亦即AE實際上造成或導致死亡）。 •其危及生命（亦即研究者認為八£使受檢者處於死亡之直 接風險中。其並不包括若以更嚴重形式存在則可導致死 亡之AE)。 •其需要或延長住院病人住院治療。 •其導致持續性或明顯失能/無能力（亦即AE導致受檢者進 行正常生活功能之能力大體上破壞）。 •其導致暴露於研究藥物之母親所生之新生兒/嬰兒具有 先天性異常/先天缺陷。 •其為由研究者基於醫學診斷所認為之重大醫學事件（例 如可危及受檢者或可需要醫學/外科手術介入以防止上 列結果之一者發生）。 斤有不滿足該等嚴重標準中之任一者的AE應視為非嚴 重性AE。 0術語”重度"（"severe”）及”嚴重”（”seri〇us，，）不為同義詞。 嚴重程度(或強烈程度)係指特定八£之等級，例如輕度“等 級丨）、中度（等級2)或重度（等級3)心肌梗塞。，，嚴重，，為管理 =義（參見先前定義）且基於通常與對受檢者之生命或功能 造成威脅之事件相關的受檢者或事件結果或作用標準。嚴 126382.doc -110- 200826981 重性（非嚴重程度）充當自發起人至適當管理機構定義管理 報告職責之指導。 當在CRF上記錄人£及SAE時應獨立評估嚴重程度及嚴重 性。 標靶不利事件

將尤其引起特定關注之事件（標靶AE)且其包括以下： •電細斷層掃描成像或磁共振成像證明之ICH 大出血，其疋義為嚴重失血（>5 mL/kg)，要求輸血之失 血或造成低灰麼之失血 •栓塞，其定義為任何”嚴重”栓塞事件，包括肺部事件、 動脈事件（例如中風、周邊栓塞或主要器官栓塞）或膽固 醇斑塊 •企栓症’包括導管相關之靜脈血栓形成，其定義為由放 射成象(例如超音波、血管造影照片或磁共振)在上肢或 下肢動脈或靜脈中鑑別出之引起四肢疼痛、腫脹及/或 局部缺血之血^栓 • CRBSI，進一步分類如下： 明確μ:無其他明顯感染源之症狀受檢者中來自導管尖 之半定量培養物（每個導管片段>15集落形成單位）及來 自周邊或導管血樣的相同生物體 可％型·無其他明顯感染源之症狀性 物證實感染但導管尖未證實感染(或導管尖證實，：： 液培養物未證實）的情況下，移除或不移除導管情況 下，抗生素治療後症狀退熱 126382.doc -111 - 200826981 潛在型：無其他日月顯感染源之症狀性受檢者中不存在血 流感染之實驗室確認情況下，抗生素治療後或移除導管 後症狀退熱 導吕相關之併發症，其定義為沖洗或滴注藥物期間導管 破裂、留置靜脈之穿孔，或要求外科手術介入(例如縫 合或以紗布包紮）之導管插入部位出血。 、右‘靶AE滿足5丄2部分中所概述之標準，則其應歸類 為SAE，且應如5 4部分中所述加以報導。 評估且記錄安全性變數之方法及時間選擇 研究者負責確保研究期間觀察到或報導之所有八丑及 SAE。 不利事件報告週期 所有AE及SAE必須記錄之研究週期始於研究治療啟始時 且在完成最後投與研究治療後之第2次就診後或在受檢者 停止研究時結束（任何較先者）。 不利事件之評估 除第30天之追蹤就診外，由研究者在研究期間在各受檢 者-平估時間點評估AEA SAE之出⑨。所有無論由受檢者自 主發現，在詢問期間由研究人員所發現或經由身體檢查、 實驗室測試或其他方法所偵測到的AE及SAE將記錄於受檢 者醫療記錄中及於適當AE或SAE CRF頁面上。 发各記錄之AE或SAE將以其持續時間（亦即開始及結束曰 』）、嚴重程度（參見表1}、（若適當）管理嚴重性標準、與 研究樂物之疑似關係（參見以下規則）及採取措施來描述。 126382.doc -112- 200826981 表1 不利事件等級（嚴重程度）尺度 嚴重程度 描述 輕度 暫時或輕度不適(<48小時）；不干擾受檢者曰常活動；無需 醫學介入/療法 中度 輕度至中度干擾受檢者曰常活動；無需或需要最小醫學介 入/療法 重度 對受檢者日常活動造成相當程度之擾亂；需要醫學介入/療 法；可能住院治療 註釋：無關於嚴重程度，某些事件亦可滿足管理嚴重性標準。參看第 5.1.2部分之SAE定義。 為確保AE及SAE起因評估之一致性，研究者將使用下列 普通指南： •是 於AE發作及投與研究藥物之間存在似是而非之暫時性 關係，且AE不能易於由受檢者臨床狀況、間發疾病或 伴隨療法說明；且/或AE符合對研究藥物之反應的已知 模式；且/或停止研究藥物或劑量減少後AE緩解或消 除，且（若適當）再激發後重現。 •非 存在以下證據：AE具有除研究藥物以外之病源（例如先 前存在之醫學病狀、原發疾病、間發疾病或伴隨藥 物）；且/或AE與投與研究性藥物不具有似是而非之暫時 性關係（例如在第一次給與研究藥物後2天診斷出之癌 症）。 126382.doc -113 - 200826981 1 5艽文件過 程之一部分。與個別AE報告之，，是丨丨或，，非f，如门 之因評估無關， 主辦者將立即相對於累積之產品經歷評

τ拓所有報導之SAE 以確疋且向研究者及適當管理機構迅速傳達可能 6 觀測結果。 此之新安全 引發不利事件 不定向詢問之 變之健康問題

應採用所有受檢者評估時間點引起八£之 一致方法。不定向詢問之實例包括以下： π自最後一次臨床就診以來感覺如何？，， 自最後一次就診以來具有任何新的或改 嗎？" 在CRF上記錄不利事件之特定說明書 §在CRF上記錄ΑΕ或S ΑΕ時，研穷去旛你卩上 ^ τ 舛九肴應使用恰當醫學術 語/概念。避免俗語及縮寫。 所有ΑΕ應記錄^AE CRF頁面上。此頁面上存在指定* 格以指示事件是否嚴重（γ/Ν)。對於sae，亦必須完成㈣ CRF頁面。 僅一個醫學概念應記錄於AE及SAE CRF頁面上之事件區 域中。 a•相對於病徵及症狀之診斷 右在報導時6知’則診斷而非個別病徵及症狀應記錄在 ^上（例如僅"己錄肝功能衰竭或肝炎而非黃疸、撲翼樣震 員及轉胺酶升局）。然而，若在報導時病症及/或症狀之集 群不肖b面予上表徵為單一診斷或症候群，則各個別事件應 126382.doc -114- 200826981 己錄在AE CRF頁面上。若隨後確定診斷，則其應報 追蹤資訊。 b·繼其他事件後出現之不利事件 —般而言’應藉由主因鑑別繼其他事件後出現之Μ(例 如級聯事件或臨床續發症）。例如，若已知嚴重腹渴引起 脫水，則僅將腹瀉記錄在AE CRF頁面已足夠。然而，若 醫學上重大二級AE與啟始事件在時間上分離，則兩者均 應記錄為獨立事件。例如，若嚴重胃腸出血引起腎衰竭， 則兩個事件應記錄在獨立AE CRF頁面上。 e•持續性或復發性不利事件 持績性AE為受檢者評估時間點之間持續延長、無法消 除之AE。除非嚴重程度增加，否則該等事件應僅在c叩中 記錄一：欠。若持續性AE變得更加嚴i，則其應《Μ咖 頁面上再次記錄。 復發性AE為出現、消除且隨後復發之AE。所有復發性 AE應記錄在AE CRF頁面上。 d·臨床實驗室異常 瓜而a個別實驗室異常不在CRF上記錄為AE。僅將引 起研究退出、滿足嚴重性標準、自身與臨床病症或症狀相 關，或要求醫學介入（例如要求輸血之低血色素）之臨床上 顯著實驗室異常記錄在AE CRF頁面上。 若臨床上顯著實驗室異常為疾病或症候群之病徵（例如 鹼性磷酸酶及膽紅素5倍於與膽囊炎相關之正常值上限）， 則僅診斷（例如膽囊炎）需記錄在Ae CRF頁面上。 126382.doc -115- 200826981 若臨床上顯著實驗室異常不為疾病或症候群之病徵，則 異常本身應記錄在AE CRF頁面上。若實驗室異常可傳達 為臨床診斷，則診斷應記錄為八£或sae。例如，7 〇 mEq/L之高血清鉀含量應記錄為，，血鉀過多，，。 各次就診相同臨床上顯著實驗室異f之觀測不應重複記 錄在AE CRF頁面上’除非其嚴重程度、嚴重性或病原學 變化。 e·先前存在之醫學病狀 先前存在之醫學病㈣研究起始時存在之醫學病狀。該 等病狀應記錄在醫學及外科手術病史cRF頁面上。 ^ 在整個試驗期間應再評估先前存在之醫學/病狀且僅當研 究期間病狀之頻率、嚴重程度或特徵惡化時才記錄為ΑΕ 或SAE。當在AE CRF頁面上記錄該等事件時，重要的為藉 由包括適用描述詞傳達先前存在之病狀已改變之概念 如·’頭疼更頻繁”）。 f.死亡 無關於歸因，方案指定之AE報告週期期間出現之所有 死亡將記錄在AE CRF頁面上且迅速地報導給主辦者。 當記錄死亡時，造成或促成致命結果之事件或病狀應在 AE CRF頁面上記錄為單一醫學概念。若死亡之病因未知 且在報導時無法確冑，則在AE CRF頁面上記錄”不明確死 亡，，。隨後該情況應進行各種嘗試以立刻鑑定死亡病因（例 如經由主要護理醫師、屍檢報告、醫院記錄）且將死亡病 因迅速報導給主辦者。 126382.doc -116· 200826981 g.醫學或外科手術程序之住院治療 的任何AE且報 應記錄引起住院治療或延長之住院治療 導為SAE。 二於AE受檢者住院以經歷醫學或外科手術程 =该程序之事件而㈣序本身應記料_。例如，若 2 =院以經歷冠狀動脈旁路手術，則將使旁路成為必 而之心醎病記錄為SAE 〇

出於下列原a之住院治療料在CRF上記錄為編：

、、二记錄在醫學及外科手術病史CRF 二入I <无則存在病狀的

b斷或選擇性外科手術程序之住院治療或延長之住p 治療 A 允許研究功效㈣所要“住院治療歧長之住院治療 研究之標靶疾病的預定療法之住院治療或延長之住院户 療 70/0 h·妊娠 若接受研究藥物時或最後劑量之研究藥物後9 〇天内女性 受檢者懷孕，則應完成妊娠報告CRF且迅速地提交給主辦 者以有助於結果追蹤調查。 無論偶然性、治療性或自發性流產應始終規類為嚴重 性，記錄為SAE且迅速報導給主辦者。相似地，應記錄暴 露於研究藥物之女性受檢者所生產的兒童之任何先天性異 常/先天缺陷且報導為SAE。 i•研究後不利事件 若歸因於先前研究藥物暴露，則研究者應藉由電話迅速 126382.doc •117- 200826981 地通知醫學監控者（Medical Monitor)受檢者完成或停止研 究參與後出現之任何S AE。 若研究者發覺參與該研究的女性受檢者之隨後孕育之後 代發生癌症或先天性異常，則亦應通知醫學監控者。

126382.doc 118- 200826981 序列表 <11〇>美商建南德克公司 <120>組織纖維溶酶原活化劑變體之用途

<130> 39766-0242.TW <140〉096142107 <141> 2007-11-07 <150> 60/983,489 <151> 2007-10-29 <150> 60/864,758 <151> 2006-11-07 <160>2 <170> FastSEQ for Windows Version 4.0 <210> 1 <211>4 <212> PRT <213>人工序列 <220> <223>人工序列 <400> 1

Lys His Arg Arg

<210 2 <211>4 <212> PRT <213>人工序列 <220> <223>人工序列 <400〉2 Ala Ala Ala Ala 1 126382.doc

Claims (1)

1. 200826981 十、申請專利範圍： 1. 一種套組，其包含一容器，該容器包含包括替奈普酶 (tenecteplase)之溶液，及使用該溶液恢復哺乳動物中存 在之功能異常血液透析導管之功能的用法說明書，該導 管具有小於300毫升/分鐘之血液流速（BFR)，該用法說明 書“導使用者將總劑量為約2至4 mg之替奈普酶局部投 與至所有導管内腔中且允許替奈普酶在該導管中留置約 1小時至約72小時，以使得該導管之該BFR不再受阻。 2·如請求項1之套組，其中在該血液透析之前3〇分鐘期 間’在-250 mmHg之動脈壓下該功能異常血液透析導管 另外具有比處方BFR低至少25 mg/ml之BFR。 3·如請求項1之套組，其中替奈普酶之總劑量為約4 mg。 4·如请求項1至3中任一項之套組，其中該哺乳動物為人 類。 5. 一種方法，其包含製造用於恢復留置於哺乳動物中之功 能異常血液透析導管之功能的替奈普酶，該導管具有小 於3 00毫升/分鐘之血液流速(^1^)。 6·如請求項5之方法，其中在該血液透析之前3〇分鐘期 間，在-250 mmHg之動脈壓下該功能異常血液透析導管 另外具有比處方BFR低至少25 mg/ml之BFR。 7·如請求項5之方法，其進一步包含指導將總劑量為約2至 4 mg之替奈普酶局部投與至所有導管内腔中，且使其在 該導管中留置約1小時至約72小時，以使得該導管之該 BFR不再受阻。 126382.doc 200826981 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 如請求項5至7中任一項之方法，其中該哺乳動物為人 類。 一種替奈普酶，其係用於恢復留置於哺乳動物令之功能 異常血液透析導管之功能，該導管具有小於3〇〇毫升/分 鐘之血液流速（BFR)。 如喷求項9之替奈普酶，其中在該血液透析之前分鐘 期間，在-250 mmHg之動脈壓下該功能異常血液透析導 官另外具有比處方Bfr低至少25 mg/mliBFR。 如：求項9之替奈普酶，其中該替奈普酶係處於注射用 滅菌水或注射用抑菌水之溶液中。 如明求項9之替奈普酶，其中該替奈普酶留置在該導管 中直至該導管之該BFR經提高至超過投與替奈普酶前I 該BFR且該提高維持至少48小時。 如請求項9之替奈普酶，其中該替奈普酶係處 滅菌水中。 Θ 如請求項9之替奈普酶，其中替奈普酶之總劑量為約4 mg。 :請求項9之替奈普酶，其中該替奈普酶係滴注入該導 管中，歷時約1小時。 如：求項9之替奈普酶，其中該替奈普酶係以經I小時 至約72小時之延長留置形式滴注入該導管中。 :请求項16之替奈普酶，其中該留置為約2至約小 如5月求項9之替奈普酶’其中該替奈普酶係投與—次以 126382.doc 200826981 19. 如請求項18之替奈普酶，复 經歷之各 ; 中係在该哺乳動物 人’文透析治療期時投與該替奈普酶。 酶係投與一或 20. 如請求項9之替奈普酶，其中該替奈 次0 21 ·如明求項2〇之替奈普酶，其中該替奈普酶係投與一次。 22·如請求項9之替奈普酶，其中在投與該替奈普酶後，該 哺乳動物經歷血液透析。 23·如請求項9至22中任一項之替奈普酶，其中該哺乳動物 為人類。 126382.doc 200826981 七、指定代表圖·· (一) 本案指定代表圖為：（無） (二) 本代表圖之元件符號簡單說明： f 八、本案若有化學式時，請揭示最能顯示發明特徵的化學式： (無） 126382.doc